Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ультразвуковая диагностика хронических заболеваний поджелудочной железы

H» правах рукописи

Бшкфотсв Петр Валентинович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Мосол, 1996 год.

Работа выполнена, в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (директор — академик РАМН, профессор Логинов А. С.). Научные руководители:

— академик РАМН, профессор Логинов А. С.

— доктор медицинских наук Сад сжав В. М.

Официальные оппоненты:

— доктор медицински* наук, профессор Маев И, В.

— доктор медицинских наук Звенигородская Л. А.

Ведущая организация' — Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 1996 года в часов на заседании

диссертационного совета Д.074.27.01 Центрального тучно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Адрес; 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 66.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86).

Автореферат разослан 2Ъ 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Парфенов А. И.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ультразвуковое исслсдошшис (УЗИ) используется в клинической практике уже более 20 лет. Важным этапом в развитии метода было создание в 1975 году приборов, дающих изображение "серой шкалы", т.е. отражающее действительное соотношение плотностей визуализируемых тканей, а также конвертера цифрового высокоскоростного сканирования в 1978 году, посредством которого возможно получение высококачественного изображения в реальном масштабе времени. В результате дальнейших усовершенствований сонография стала достаточно надёжным и широко распространённым методом исследования. Компьютерная томография (КТ) не заменила УЗИ, а скорее дала новый импульс его развитию, так как признаки, используемые обоими методами, во многом схожи и, следовательно, их разработка и исследование идут параллельно.

При УЗИ органов пищеварительной системы визуализация поджелудо'люй железы (ПЖ) занимает одно из важнейших мест. В случае использования современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев посредством ультразвукового (УЗ) исследования возможна качественная визуализация всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы. Вследствие этого, а также относительной простоты диагностической процедуры, УЗИ получило очень широкое распространение в клинике как при обследовании больных с заболеваниями ПЖ, так и лиц без признаков патологи» В связи с этим во многих работах поднимается вопрос чёткого определения ¡возможностей и ограничений сонографии в диагностике и дифференциальной диагностике хронических диффузных и очаговых поражений ПЖ, о месте УЗЙ в формировании современного подхода к определению и классификаций Панкреатита, то есть подхода, основанного не на симптома*, а на описании специфического характера патологии ПЖ.

Кроме того, в литературе, а ещё больше в практической работе, поднимается, приобретший актуальность в связи с массовым скриниитовым применением сонографии, вопрос об интерпретации бессимптомных изменений со стороны ПЖ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать критерии УЗ диагностики и дифференциальной диагностики различных клинических форм хронического панкреатита (ХП) и рака поджелудочной железы,

ЗАДАЧИ

1. Изучить варианты УЗ картины НЖ у практическй здоровых людей. ,

2. Выявить характер, частоту, степень изменения ПЖ при наиболее распространённых заболеваниях органов пищеварения (хронические заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, язвенная болезць с локализацией процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке).

3. Провести сравнительный анализ УЗ картины ПЖ в зависимости от это. « *

логни и клинической формы ХП.

4. Определить возможности УЗИ для оценки динамики течения ХП.

5. Изучить возможность дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ по данным УЗИ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые:

. 1) исследована зависимость УЗ картины ПЖ от этиологической формы ХП;

2) рассмотрены изменения, выявляемые при УЗИ ПЖ, но не являющиеся достоверными признаками ХП; > • ;

3) исследована УЗ картина ПЖ у бальных с заболеваниями других органов пищеварения;

4) рассмотрена возможность динамического УЗ контроля в различные фазы течения XII для оценки эффективности терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Наделены признаки, характеризующие нормальную ПЖ;

2. Выделены признаки, которые могут встречаться при XII, но не достаточны для его диагностики только по данным УЗИ;

3. Указаны признаки, достаточные для диагностики XII поданным УЗИ;

Выявлены изменения, характерные преимущественно для ХП алкогольной отологии, в огличие (»г панкреатитов других этиологических форм.;

5, Указаны возможноеш и ограничения динамическою УЗ контроля за состоянием ПЖ при XII.

АПРОБАЦИИ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии в 1991, 1992, 1993, 1994 и 1995 юдах

Но теме днссертции опубликованы две научные работы и методические рекомендации.

ОЬЬЯМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из ииеления, чечирех глав, выводов и практических рекомендаций. В работе имеется 15 таблиц, 31 иллюстрации, 2 диаграммы. Библиографический укатель литературы содержит 125 работ, опубликованных на русском и иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дня решения поставленных задач УЗИ ПЖ проводилось » сопоставлении с клиническими данными, а также с данными лабораторных и других инструментальных методов обследования. УЗИ проводилось нами по стандартной методике, на эхокамере Л1ока БвО-бЗО производства Яноиии с использованием кон-вексного датчика электронного сканирования с рабочей частотой 3,5 Мгц. Визуализация органов брюшной полости проводилась в режиме "серой шкалы". При необходимости проводилась цифровая обработка уже полученного изображения посредством встроенного процессора.

Оценка состояния ПЖ проводилась по следующим критериям: 1) расположение н общая (¡юрма, наличие крупных выбуханий, дисгармонии различных ее отделов; 2) состояние контуров ПЖ — прослеживаются ли они на иссм протяжении, являются ли ровными и чёткими; 3) размеры головки, тела и хвоста Г1Ж; 4) сонографичсскаи структура паренхнмы — общая □хогснность (плотность) но сравнению с ахогенностыо паренхимы печени и распределение отраженных эхо-сш жшои (диффузное или неравномерное), а также наличие локальных участков изменённой эхогснности — пониженной или повышенной; 5) состолше ГПП — его диаметр и толщшш сменок; 6) состояние окружающих анатомических структур — аорты, верхней брыжеечной н селезёночной 'артерий, нижней полон, верхней брыжеечной, УелииМоЧнпй 1! Воротной вены, забркшшнных и парааор-тальпых лимфоузлов; 7) состояние общего желчного протока (прежде всего диаметр) па возможно большем протяжении.

Для реШеШШ Поставленных задач было выделено 7 групп обеждоШПШЛ

лиц.

1. Контрольная группа практически здоровых лиц, насчитывающая 62 человека в возрасте от 18 до 60 лет.

2. Группа больных с дискииезией желчевыводяишх путей и хроническим холециститом — 275 человек, находившихся на лечении в стационаре.

- s3. Больные желчнокаменной болезнью (с конкрементами в желчном нулы-ре) — 43 человека.

4. Больные, перенесите холсцисгзктомию — 811 человек.

5. Бопыте с язяенной болезнью желудка (21 человек), наблюдавшиеся в фазе обострения и ремиссии. '

6. 122 Человек» с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, также наблюдавшиеся в фазе обострения и ремиссии.

7. Больные хроническим панкреатитом — 280 человек. Из них с алкогольной этиологией заболевания — 50 «еловек а возрасте от 32 до 60 лет; с холепан-креатитом — 174 человека в возрасте от 30 до 60 лет и с идиоматическим панкреатитом — 56 человек в возрасте от 30 до 55 лет.

Днзшоз ХП ставился на основании данных анамнеза, клинических проявлений. данных лабораторных исследований и данных инструментальных мстолон обследования.

При обследовании контрольной группы (62 человека) были напучены следующие результаты.

1. Форма желези во всех случаях была обычной для данного органа, то есть при наибольшем размере голошеи тело имело меньшую толщину и хлост ещё меньшую или w/кт несколько толще тела.

2. Контуры железы у всех обследованных были ровные, но у 8 человек (13%) — («сдолысо нечёткие.

J. У обследованных здоровых лиц средний размер головки cocraim.i 2ДШМ0 см, тела 1,92±0,22 см, хвоста 2,2110,89 см. Толщина головки 3,0 см, приводимая многими авторами в качестве верхней границы нормы. была превышена только у одного обследованного (3,2 см).

4. У всех обследованных из, контрольной группы отмечалось диффузное распределение отражённых эхосигиалов ткани железы, то есть yxoicimocu. сё была равномерной. При этом она была повышена (но сравнению с axoicmio-

cTi.io паренхимы печени) у 32% обследованных. Однако в старшей возрастной группе (17 человек старше 50 лет) ахогенность была повышена у 53% обследованных, что достоверно выше, чем улиц в группах от 18 до 50 лет. В 13% случаев отмечена нечёткость контуров ПЖ. ■

Таким образом, для всех здоровых лиц контрольной группы были характерны следующие признаки: контуры ПЖ ровные; толщина головки не более 3,0 см; ахогенность паренхимы гомогенная. У части здоровых лиц отмечалась нечёткость контуров ПЖ и равномерное повышение эхогенности сё паренхимы.

Нами было обследовано 275 больных с диекмнезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом. Исследования лроподились два раза — при поступлении в стационар и при Ьыпискс. Ни в одном случае сонографической динамики состояния ПЖ не отмечено.

Бы;ш получены следующие результаты.

1. Форма ПЖ у всех больных не имела отклонений от нормы.

2. Контуры ПЖ во всех случаях были ройные, без выступов и впадин. При этом в 19Тс случаев контуры были нечеткие, а в остальных случаях чёткие. Таким образом, достоверной разницы по сравнению с контрольной группой не аг-

3. При оценке размеров железы мы обращали внимание, прежде всего, на толщину головки; принимая во внимание, что железа во всех случаях имела правильную форму— размеры тела и хвоста варьировались соответственно размерам головки. Учитывая, что большинство авторов используют величину 3,0 см в качестве верхней границы нормы толщины головки, мы тзкже сочли возможным использовать сё, как дающую оптимальное соотношение чувствительности и специфичности.

В группе больных с дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом размер тловки более 3,0 см отмечен у 4,0% больных, ни в одном из

этих случаев он не превышал 3,5 см. Эти данные достоверно не отличаются от полученных при обследовании контрольной группы.

4. При оценке эхоструктуры ткани железы больных с днекинезией желче-выводявдих путей и хроническим холециститом учитывались два параметра; общая эхогенность паренхимы по сравнению с эхогенностью паренхимы печени и характер распределения отражённых эхосигналов (диффузный или неоднородный).

Распределение отражённых эхосигналов у всех 275 больных этой группы было диффузным. Эхогенность ткани была равномерно повышена у 30,1% больных, что не отличается от соответствующего показателя в контрольной группе.

Таким образом, картина ПЖ у больных с дискинезией желчевыводяших путей и хроническим холециститом была стабильной при динамическом наблюдении и достоверно не отличалась от картины, наблюдавшихся у практически здоровых лиц в контрольной группе..

Обследовано 43 человека с наличием конкрементов в желчном пузыре. При исследовании с учётом тех же критериев, что н в предыдущей группе были получены следующие результаты.

1. Нечёткие контуры ПЖ отмечались в 12% случаев.

2. Размер головки ни в одном случае не превышал нормальную величину.

3. Эхогенность паренхимы была во всех случаях диффузная и в 19% случаев повышена.

Таким образом, сонографическая картина ПЖ у больных с желчнокаменной болезнью достоверно не отличалась от контрольной группы по каждому из трёх вышеуказанных критериев.

При обследовании 811 больных, перенесших холецистэктомию, для опенки состояния ПЖ мы использовали те же критерии, что и в предыдущих группах.

Были получены следующие результаты.

1. Нечеткие контуры ПЖ выявлены в 15% случаев.

— 8 -

2. Размер головки превышал норму у 4% больных.

Эхогепность ткани ПЖ была во всех случаях равномерной. Повышена она была в 26% случаев.

Таким образом, в данной группе обследованных не отмечено достоверного отличия УЗ картины ПЖ от контрольной группы (по каждому из трёх вышеуказанных критериев). Эти резултаты совпадают с полученными при обследовании больных с другими заболеваниями желчевыводящих лугей: дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью.

При обследовании 21 больного с язвенном болезнью желудка получены следующие данные.

1. Контуры НЖ были нечеткие п 10% случаев.

2. Размер головки ни у одного больного из 21 не превышал норму. •

3. Эхогепность ПареИХИМЫ Железы была во всех случаях гомогенная и в 14% случаев повышена.

Полученные данные не имеют достоверных отличий от контрольной группы.

У всех больных псс.адотшпе Проводилось два раза — в фазе обострения (при поступлении в стационар) и в фазе ремиссии, доказанной данными ЭГДС. При этом ни в одном случае сопографическая картина 11Ж не претерпела никаких изменений.

При обследовании больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки получены следующие данные.

1. Контуры ПЖ были нечёткие в 12% случаев.

2. Размер гсшовки превышал норму в 3% случаев.

♦ 3. Эхогепность паренхимы ПЖ была равномерная у всех больных и в 31% наблюдений повышена.

Эти данные, также, как и данные полученные при обследовании больных с язвенной болезныо двенадцатиперстной юшки, не имеют достоверных отличий от полученных при исследовании контрольной группы.

У всех больных исследование проводилось также дважды. — в фазе обострения при поступлении в стационар и а фазе доказанной данными ЭГДС ремиссии. Сонографическая картина ПЖ во всех случаях оставалась неизменной.

Очаговых изменений, псевдокист, кальцификатов ни у одного из обследованных из указанных выше групп выявлено не было.

В наших исследованиях оказалось практически возможным провести различие между топографической картиной ПЖ при ХП трёх этиологических форм: алкогольного, холепанкреатита и идиолатичсского. Прежде всего, дело в том, что, на основании анамнестических данных, по нашему мнению, представляется возможность выделить лишь эти три группы — панкреатит, имеющий связь с<з злоупотреблением спиртным в течение длительного времени, либо связанный с заболеваниями желчевыводящих путей (прежде всего желчнокаменной болезнью) либо не имеющий очевидной для нас причины. Во-вторых, сонографиче-ские различия нами выявлены именно между этими тремя группами, причём наиболее характерные особенности отмечены в случае панкреатита алкогольной этиологии. Более того, на основании данных сонографии мы считали возможным с высокой долей вероятности высказываться в пользу алкогольной этиологии ХП (и, следовательно, о наличии иной этиологии в случае отсутствия характерных для алкогольного панкреатита признаков).

Для панкреатита алкогольной этиологии были характерны грубые изменения паренхимы ПЖ, которые очень надёжно выявляются при УЗИ. К ним относятся:

• неровные контуры ПЖ, во многих случаях неровные до такой степени, что нарушается общая форма железы, хотя признаки очагового образования отсутствуют;

• локальное увеличение какого-либо отдела железы, чаще всего головки;

• значительное уменьшение размеров ПЖ;

• выраженная неравномерность распределения эхосишалов, отражённых паренхимой ПЖ — чередование участков пониженной эхогенности, на которых полностью отсутствуют эхоеиталы, с пшерэхогеньши зонами, то есть участками с высокой интенсивностью отражённых эхосишалов, причем речь здесь идёт об участках фиброза, а не о кальцнфикатах;

• обнаружение кальцификатов л паренхиме ПЖ, что, по нашему мнению, является основным в этой группе признаков (размеры и характер расположения кальцификатов подвержены значительным вариациям);

• расширение ГИП с утолщением, уплотнением и резкими изгибами стенок, часто с наличием кальцификатов в его просвете;

• наличие осложнений в виде псевдокнст, псевдотуморозных очагов, сдавленна общего желчного протока.

В случае холепанкреатигов и идиопатическнх панкреатитов указанные выше признаки встречались гораздо реже, а многие (кальцификаты, расширение ГПП, осложнения в пидс псевдокнст, псевдсггуморозных очагов, сдавлепия общего 'желчного протока) встречались настолько редко, что носили почти казуи-стичесий характер. По сонографическим характеристикам ПЖ идиопатический XII стоит очень близко к холепанкреатиту. В связи с этим мы в большинстве случаев сочли возможным проводить сравнения лишь между двумя группами: ХП алкогольной этиологии и панкреатитхми другой, неалкогольной этологии, куда вошли холепанкреатит и идиопатический панкреатит.

При обследовании 280 больных ХП были получены следующие результаты.

1. Форма ПЖ была правильной, обычной для данного органа во всех случаях, за исключением 4 больных с пссвдотуморознмм панкреатитом и 2 больных , с наличием кальцификатов в головке ПЖ. В этих 6 случаях головка представлялась непропорционально большой по сравнению с телом Г1Ж.

— и —

2. Контуры ПЖ были неровные в 39,6% случаев, что достоверно отличается от контрольной группы, где контуры были ровные во всех случаях. Кроме того, отмечена достоверная связь состояния контуров ПЖ с этиологической формой ХП: в группе больных с алкогольными панкреатитами неровные контуры ПЖ отмечены в 78% случаев, что достоверно больше, чем в группе с панкреатитами других этиологических форм (31%).

3. Была произведена также оценка размеров головки ПЖ. При оценке этого показателя у всей группы больных ХП, по сравнению с контрольной группой, получены следующие данные: в группе ХП размер головки ПЖ превышал нормальную величину 3,0 см в 24,0% случаев, что достоверно отличается от соответствующего показателя контрольной группы, где он составил 1,6%.

Выявлена зависимость размера головки ПЖ от этиологической формы ХП.

В данном случае мы взяли пограничную величину размера головки равную 3,5 см, как даюшую возможность выявить разтнлу между панкреатитами алкогольной этиологаи и других этиологических форм. Кроме того, нн один из известных нам авторов не поднимал верхнюю границу нормальной толщины головки ПЖ выше 3,5 см. При анализе наших результатов размер головки при алкогольном панкреатите превысил 3,5 см в 18,0% случаев (9 больных), что достоверно превышает аналогичный показатель 6,5% в группе панкреатитов другой этиолопш.

Нужно отмстить, что из 9 больных с увеличенной головкой ПЖ у 6 отмечено осложнённое течение заболевания (у 3 — псевдотуморозная форма панкреатита, у 2 — псевдокнсты и кальцификаты и у 1 — псевдокисты в головке ПЖ). В группе панкреатитов пеалкоголыюй этиолопш подобных осложнений не отмечено.

Размер головки менее 1,5 см отмечен нами лишь у 2 больных с алкогольной этиологией панкреатита.

4. Эхогенность паренхимы ПЖ была повышена у всех больных XII (в контрольной группе она была диффузно повышена в 32% случаев). Различие досто-

верно. Однако характер распределения отражённых эхосигналов изменялся в зависимости от этиологической формы ХП. Так, в группе алкогольных панкреатитов эхогенность паренхимы ПЖ была повышена неравномерно в 82% случаев, в то время, как при панкреатитах другой этиологии в большинстве случаев (97%) отмечено диффузное её повышение.

5. Кальцнфякатм в паренхиме ПЖ выявлены у 10% больных с алкогольным XII (в большинстве случаев — в головке), при этом в группе неалкогольных панкреатитов калъцификаты выявлены в 1 случае из 230.

* 6. Кисты в паренхиме ПЖ встречались только у больных с алкогольной

этиологией заболевания (8 случаев) и в 5 случаях сочетались с кальцификатами в головке ПЖ.

7. Расширение ГПП в сочетании с уплотнением его стенок также наблюдалось только при алкогольном панкреатите (14 случаев). В 2 случаях эти изменения сочетались со сдавленней общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ с его дистальным расширением.

Исследования ПЖ у больных XII проводились нами в фазе обострения заболевания и после его стихания, а также через несколько месяцев после выписки из стационара. При этом (за исключением случаев с кистами в паренхиме ПЖ) какой-либо динамики УЗ картины не отмечено.

Таким образом, на основании полученных данных, можно утверждать, что УЗ картина ПЖ больных с ХП достоверно отличается от контрольной группы по таким показателям, как состояние контуров, размеры, эхогенность паренхимы железы. Для ХП характерна неровность контура ПЖ, увеличение её размеров (преимущественно при' наличии осложнений в виде калъцификатов и псевдокист), гетерогенное повышение эхогенности паренхимы.

Анализируя картину ПЖ в группе ХП, можно сделать вывод, что неоднородность понятия "хронический панкреатит" проявляется уже при УЗ оценке состояний ПЖ, а именно: с алкогольной этиологией ХП достоверно связана неравномерность, негомогенноеть УЗ свойств паренхимы 11Ж,-более частое и вы-

раженное увеличение размеров головки Г1Ж, неровность её контуров, образопа-ние кальцификатов в паренхиме, а также развитие осложнений в виде кист, расширения ГПП, сдавления общего желчного протока.

Среди обследованных нами больных выявлено 19 человек с наличием очаговых образований ПЖ, иных, чем кисты. Из них у 11 выявлен ХП с наличием локального отёка головки, а у 8 — опухоли ПЖ.

В 4 случаях из 8 диагноз рака ПЖ не представлял затруднений уже при однократном УЗИ, даже без учёта клинической картины и данных дополнительных методов исследования: очаговое образование представляло собой участок слабо повышенной зхогснности в паренхиме ПЖ почти округлой формы с наличием пшоэхогенного венчика, полости распада в центре, либо с многочисленными выступами, внедряющимися в окружающую клетчатку в виде "пссвдоподий". То есть отмечалась типичная картина злокачествешюй опухоли, что и было подтверждено другими методами исследования (прежде всего — КТ).

В других 4 случаях УЗ картина не отличалась от полученной нами при достоверно установленном диагнозе ХП, вследствие чего на основании лишь УЗИ мы не решились однозначно высказаться за злокачественный характер процесса и диагноз был поставлен только после комплексного обследования: помимо данных УЗИ учитывалась клиническая картина, данные биохимических анализов крови, рентгенологического исследования и КТ.

Во всех 8 случаях диагноз рака был подтверждён в конечном inore либо результатами биопсии во время оперативного вмешательства, либр секционными данными.

Таким образом, в случае наличия очагового образования, нередко полное •ходство УЗ изображения опухоли и изменений при панкреатите. При получе-нш картины очаговоЬо образования без характерных для злокачественного роста признаков следует полагать равными возможности наличия опухоли или псевдо-гуморозного панкреатита. Наличие же характерных признаков атокачественного

роста дасг полную уверенность в наличии опухоли, даже без привлечения дополнительных методов исслсдовашм.

Стмым надёжным признаком .опухоли, по нашему мнению, было наличие пшоэхогенпого венчика вокруг очага с очень слабо повышенной (практически соответствующей ткани ПЖ) эхогекностью; также характерно выявление в центре такого очагового образования зоны с неровными, ио чёткими краями (участок распада). •

Что же касается других признаков (визуализация части ГЛП в пределах подозрительного участка, размытость контуров образования, инфильтрация окружающих тканей, наличие увеличенных забрюшишшх лимфоузлов), то они, во-первых, недостаточно специфичны и, во-вторых, несколько субъективны, за исключением, разве что, первого, но он признаётся не всеми авторами.

Таким образом, сонографичеекая структура нормальной ПЖ характеризуется ровными контурами — то есть не имеющими зазубрин или гладких выступов ("горбов"). Это, однако, не означает, что они должны быть чёткими. Некоторая нечёткость контуров ни в коей мерс не указывает на наличие штояолш; она, скорее, связана с состоянием окружающих тканей. Нормальная сонографичеекая структура ткани ПЖ — гомогенная. При этом интенсивность отражённых эхо-сигналов имеет меньшее значение по сравнению с характером их распределения — диффузным или неравномерным. У большинства здоровых лиц в наших исследованиях топографическое изображение паренхимы ПЖ было гомогенным, состоящим из множества мелких, плотно расположенных эхосигналов, а по интенсивности эти сигналы незначительно превышали эхогснность паренхимы печени, чго вполне соответствует нормальной картине, описанной в литературе. Но примерно в 1/3 случаев наблюдалось пыраженпое повышение эхогсниости паренхимы, при котором она, однако, оставалась гомогешюй. Лее эти случаи пришлись па щоропых лиц старшей возрастной группы. В данных случаях оче-вплно наличие нмрл.тцнй нормальной сонографической картины ПЖ, которые

могут быть снятии с ожирением, г: трастом или иными факторами, которые мы не можем учесть.

При оценке размера головки нами была взята перхняя граница нормы 3,0 см как дающая возможность провести различие между группами. Также принимались во внимание литературные данные. Ныбраиная величина не превышалась ни у одного обследованного из контрольной группы. Размеры хвоста н тела ПЖ, хотя и измерялись, по не указаны а настоящей работе. В этом не было необходимости, так как во всех наблюдениях в-контрольной группе, а также в группах больных с заболеваниями органов пищеварения (но не ПЖ), форма железы была гармоничной, правильной и размеры тела и хвоста варьировались и соответствии с размерами головки.

При обследовании больных с заболеваниями органов пишеваршельной систсмы: с дискинезисй желчевыводящих путей и хроническим холециститом, с желчнокаменной болезнью (наличием конкрементов в желчном пузыре), перенесших холецистактомию (с так называемым постхо.чсипстуктоиичссют синдромом), с язвенной болезныо желудка и двенадцатиперстной кишки — были получены принципиально такие же характеристики ПЖ, как и в контрольной группе, что подтверждено статистическими расчётам«. Кроме того, обследование всех больных проводилось, по меньшей мерс, два раза — в фазу обострения (при поступлении в стационар) и перед выпиской. При этом шгсаких изменений в зависимости от фазы течения заболевания выявлено не было.

При обслсдовашш больных ХП по ряду признаков наблюдалось чёткое, статистически достоверное отличие топографической картины ПЖ от таковой и контрольной группе, а следовательно, и в группах с заболеваниями других органов пищеварения. Следует отметить также и значительное разнообразие признаков, встречавшихся внутри самой группы больных ХП. Такие признаки, как неровность контуров, нарушение общей формы, негомогепноеть топографических свойств паренхимы ПЖ. расширение ГПП, кальциноз редко удавалось встретить все у одного бального даже в группе ХП алкогольной этиологии.

Неровные контуры ПЖ встречались у 78% больных с ХП алкогольной этиологии. Это достоверно чаще, чем в группе больных с холепанкреатитом и идиопатичееким Панкреатитом. Однако и в-этой группе выявление данного признака все-таки не было редкостью — встречался почти у трети обследованных. В группах же больных с дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом, с желчнокаменной болезнью, перенесших холенистэктомию и с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки такого признака, как неровность контуров ни в одном случае отмечено не было. Таким образом, указанный признак характерен для ХП, может служить критерием для диагностики; однако, хотя он и отмечен нами достоверно чаще у больных ХП алкогольной этиологии по сравнению с группой больных с холепанкреатитом и идиопатичееким панкреатитом, тем не менее в дифференциальной диагностике различных видов ХГ1 использовать его было бы трудно, так как он встретился нам Практически в трети наблюдений в группе больных с холепанкреатитом и идиопатичееким панкреатитом.

Мы должны отметить также важность учёта режима работы эхокамеры при проведении сравнительной оценки контуров ПЖ у разных пациентов, а именно: режимы должны быть одинаковыми или хотя бы близкими.

Нарушешш общей формы ПЖ отмечены нами у 6 больных ХП — все алкогольной этиологии. Во всех этих случаях головка ПЖ представлялась непропорционально большой по сравнению с другими отделами (прежде всего телом) железы. В 2 случаях в увеличенной головке выявлены кальцификаты. Несомненно, что указанный признак имеет диагностическую значимость — он никогда не встречался ни у лиц без клинически выраженного панкреатита, ни у больных с холепанкреатитом и идиопатичееким панкреатитом.

При проведении наших' исследований, мы измеряли все отделы ПЖ, но, учитывая, что во иссх случаях, кроме вышеуказашпдх 6 исключений, железа имела правильную, гармоничную общую форму, при проведении статистических расчётов орпеширонатнеь на размер головки. Для сравнения эхографической

картины ПЖ бальных ХП и контрольной группы мы взяли в качестве максимальной величины размера головки цифру 3,0 см. При этом головка оказалась увеличенной у больных ХП достоверно чаще по сравнению с контрольной группой, где увеличение отмечено всего у 1 из 62 обследованных. Размер головки в этом единственном случае составил 3,2 см.

Для сравнения размеров головки ПЖ у больных с ХП алкогольной этнологии с одной стороны и с холепанкреатитом и идиопатическим панкреатитом с другой мы сочли возможным увеличить пограничную величину размера головки до 3,5 см, что существенно повысило специфичность этого показателя и дало возможность выявить разницу между группами. В группе больных XII алкогольной этиологии головка была увеличена достоверно чаще, чем у больных с холепанкреатитом и идиопатическим панкреатитом. Из 9 больных с увеличенной головкой железы в группе ХП алкогольной этиологии у 6 отмечено осложненное течение 'заболевания (у 3 — псевдотуморозная форма панкреатита, у 1 — псевдокисты и кальцификаты и у 1 — псевдокисты в головке ПЖ). Таким образом, не будет ошибкой связать увеличение размеров головки с развитием осложнений ХП. Это подтверждается и тем, что п группе больных с холепанкреатитом и идиопатическим панкреатитом осложнений не отмечено. По-видимому, характер сонографической картины ПЖ у больных с панкреатитом алкогольной этиологии связан с более тяжёлым течением и более частым развитием осложнений при этой нозологической форме — ведь появление псевдокист, кальцифнкатов или псевдотуморозных очагов является осложнением ХП.

В двух случаях ХП алкогольной этиолопш нами выявлено существенное уменьшение размеров головки ПЖ. Два случая из 50 — это, конечно, немного, но если учесть, что у 250 больных с холепанкреатитом и идиопатическим панкреатитом подобных изменений не было выявлено ни разу, то можно говорите о том, что этот признак характерен для ХП алкогольной этнологии.

При исследовании эхогснности ткани ПЖ у всех больных ХП, независимо от его формы, было выявлено ее повышение. Здесь имеется .достоверное отли-

чие от контрольной группы, где в 68% случаев эхогенность ткани железы была нормальной. В контрольной группе если и выявлялось повышение акустической •плотности ткани, то только равномерное,'гомогенное. Какой же характер носило это повышение при ХП?

У абсолютного большинства (82%) больных с алкогольной этиологией заболевания повышение было неравномерным, негомогенным. Степень выраженности такой неравномерности была различной в зависимости от характера отражённых тканью железы эхосигналов и их распределения: от многочисленных мелких, равномерно разбросанных по всему объёму участков повышенной эхогенности, между которыми определялась нормальная сонографическая структура ткани, до единичных крупных (до 1,0 см) эхосигналов с участками пощаженной эхогенности между ними. Это крайние формы, между которыми отмечался ряд изменений с различным распределением отраженных эхосишалов. Здесь не идёт речь о случаях с наличием кальцификатов н псевдокист в ткани железы, о которых будет сказано ниже.

У больных с холепанкреатитом и идиопатическим панкреатитом наблюдалась принципиально иная картина: в большинстве случаев (97%) выявлено диффузное повышение акустической Плотности ткани ПЖ. То есть оно носило такой же характер, какой отмечен и у некоторых здоровых лиц из контрольной группы, но встречалось достоверно чаще.

Анализируя полученные данные, можно прийти к заключению о том, что:

— неравномерный характер повышения акустической плотности ткани ПЖ не встречается у здоровых лиц и, следовательно, является признаком, патог-номоничным для ХП;

— диффузное повышение акустической плотности ткани ПЖ характерно для XII, но оно встречается также и у здоровых лиц, хотя и достоверно реже, следовательно не может однозначно указывать на наличие патологии ПЖ;

— неравномерное повышение акустической плотности ткани ПЖ характерно

/

преимущественно для ХП алкоголыюй этиологии, но оно встречается, хотя

и достоверно реже, при других формах ХП.

Ни у одного обследованного из контрольной группы не выявлено кальци-фикатов в ткани ПЖ; в группе больных с холепанкреатитом и идиоматическим панкреатитом из 230 человек кальцификаты выявлены у одного, а при ХП алкогольной этиологии кальцификаты обнаружены у 10% больных — различие очевидно и без статистических расчётов. По-видимому, появление одного случая кальциноза в группе больных с холепанкреатитом и идиопатическнм панкреатитом носило случайный характер. Не будет ошибкой связать развитие кальциноза при ХП алкогольной этиологии с более тяжёлым течением заболевания в этом случае, но возможно эта тенденция также отражает прямое токсическое воздействие этанола на ткань ПЖ. В любом случае наличие кальцтюза ПЖ указывает на высокую (хотя и не стопроцентную) вероятность алкогольной этиологии за-

Кисты ткани ПЖ выявлены нами только при алкогольной этиологии заболевания, в 5 случаях из 8 им сопутствовало наличие калъцификатов. Следовательно, приведённые выше рассуждения относительно диашостической ценности выявления кальциноза ПЖ относятся в полной мере и к кистам.

Также только лри алкогольном ХП было выявлено расширение ГПП с уплотнением его стенок. Этот признак достоверно указывает на наличие XII, вероятно алкогольной этиологии, однако нельзя отрицать, что при большем, чем в нашем исследовании, числе наблюдений он может встретиться и при панкреатитах других форм.

Важно отметить, что за пределами наших исследований остались XII, возникшие вследствие закрытых травм или проникающих ранений брюшной Ш-лоети, при которых патология ПЖ отражает характер непосредственного физического повреждающего воздействия.

Исходя из полученных результатов, можно говорить о наличии двух групп признаков. Первая — это признаки, которые достаточны для диагностики ХП: неровные контуры ПЖ; .

увеличение её размеров (говоря о норме, здесь следует помнить о её относительности, зависимости от желаемого соотношения специфичности и чувствительности);

— неравномерное, нсгомогеннос повышение эхогенности ткани железы;

— наличие осложнений, таких, как калыдиноэ, пссвдокнсты, расширение П1П.

Обнаружение этих признаков даёт возможность диагностировать ХП уже по данным УЗИ, до получения результатов других методов исследования.

Однако есть другой ряд признаков:

■— нечёткость контуров ПЖ;

— незначительное увеличение размеров по сравнению со средней нормой (мы сочли возможным определить "незначительное" увеличение головки диапазоном от 3,0 до 3,5 см);

— диффузное повышение эхогенности ткани ПЖ.

Эга признаки, хотя и встречаются чаще у больных с ХП, но нередки также и у здоровых лиц, вследствие чего не могут служить диагностическими критериями.

Неоднородность понятия "хронический панкреатит" проявляется уже при УЗИ ПЖ. Для алкогольной этиологии заболевания характерны такие выраженные изменения сонографической структуры ткани ПЖ, как неравномерное сё повышение, неровность контуров железы, наличие кальциноза, псевдокист, расширения 1 ЛИ с уплотнением и неровностью его стенок.

При динамическом наблюдении нами не было отмечено изменения сонографической сгрук|уры ПЖ ни в одном случае, за исключением случаев с кистами ь ткани ПЖ. Лаже при наблюдении с интервалом в 1 год, в течение которою у больного значительно усилились и участились болевые приступ)?), развил-.

ся сахарный диабет, сонографичсская картина ПЖ оказалась стабильной, хотя и со значительными патологическими изменениями. Это и понятно — ведь острые Панкреатиты не вошли в наНШ Исследования, а для ХП характерно длительное, в течение многих лет, прогрессивно«; развитие изменений (если не рассматривать остро возникающие осложнения, например псевдокисты).

При обследовании больных с опухолями ПЖ по данным соиографии диагностика была'уверенной при типичной картине опухоли. При этом не требовалось проведения каки: -либо дополнительных методов исследования. Сомнения возникали в случаях, когда опухоль'по внешнему виду напоминала картину ХП. В тагатх случаях диагноз можно было поставить лишь с привлечением дополнительных методов исследования. Дополнительные методы также необходимы (Даже при типичной соНогряфичсской картине рака ПЖ) для более достоверного определения распространённости опухолевого процесса, наличия метастазов, вовлечённости в процесс регионарных лимфоузлов.

ВЫВОДЫ

1. У практически здоровых лиц контрольной группы поджелудочная железа ■ имела ровные контуры, гармоничную общую форму, толщину головки не более 3,0 см и гомогенную сонографическую структуру ткани. При этом в некоторых случаях возможно равномерное повышение эхогенносги ткани поджелудочной железы и нечёткость её контуров

2. У больных с дисюшезней желчепыводящнх путей, хроническим холециститом, с желчнокаменной болезнью, перенесших холецнстэктомию, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (при отсутствии во всех указанных Группах клинических проявлений панкреатита) встречались такие признаю!, как нечёткость контуров поджелудочной железы, незначительное увеличение размера головки и равномерное повышение эхогенносги паренхимы. Частота

этих признаков достоверно не отличалась от полученной при исследовании лиц ко1ггрольной группы.

3. Ультразвуковая картина поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом достоверно отличалась err таковой у лиц контрольной группы по наличию следующих признаков: неравномерность, нсгомо1снность сонографиче-ских свойств паренхимы железы, увеличение её размеров, неровность контуров, наличие кальцификатов в паренхиме, расширение главного панкреатического протока, сдавление общего желчного протока.

4. Для хронического панкреатита алкогольной этнологии характерны выраженные изменения размеров поджелудочной железы, её контуров и структуры паренхимы, расширение главного панкреатического протока. С другой стороны, в группе больных с холепанкреатитом и идиоиатическим панкреатитом основными сонографическими признаками были: дифрузное повышение эхои-нности паренхимы поджелудочной железы, нечёткие (но ровные) её контуры; для этой группы не характерно существенное увеличение размеров железы, неровность её контуров, наличие кальцификатов, пссвдокпст, расширение главного панкреатического протока.

5. При динамическом контроле в процессе консервативного лечения, несмотря на улучшение клинических показателей, сонографическая картина поджелудочной железы у большинства больных хроническим панкреатитом оставалась стабильной и не могла быть использована для контроля за эффективностью лечения. Исключение составили. Сольные с выраженным локальным отёком поджелудочной железы и формирующимися псевдокистами: в этих случаях со-но1 рафия отмечала динамику развития патологического процесса.

6. Поданным ультразвукового исследования поджелудочной железы можно выделить две группы признаков.

Д. Прпшлки, патогномоничиые для хронического панкреатита, обнаружение коюрых лает возможность диагностирован» его на основании соно-|рафнчсс1.ой i.apiniiu: неровное!!, контуров поджелудочной железы, уве-

личение толщины головки более 3,5 см; неравномерное повышение эхо-генности паренхимы; калышфикати, псевдокнеты в паренхиме поджелудочной железы; расширение главного панкреатического протока.

Б. Признаки, не указывающие достоверно на наличие патологических изменений со стороны поджелудочной железы, которые могут быть использованы для диагностики лишь в комплексе с друтми инструментальными, лабораторными и клиническими данными: нечёткость контуров поджелудочной железы; незначительное увеличение толщины гсшовкн по сравнению со средней нормой; диффузное повышение эхогенности паренхимы поджелудочной железы.

7. Достоверная диагностика рака поджелудочной железы по дашплм ультразвукового исследования возможна при наличии таких признаков опухоли, как плотная эхоструктура образования, эхогенность которого лишь немного отличается от нормальной ткани железы, наличие шпоэхогенного венчика по краям или полости распада в центре образования. В случае, если сонографическая картина напоминает хронический панкреатит (наличие участка пониженной эхогенности, не имеющего жидкостного характера и указанных выше характерных для опухоли признаков и не отграниченного четко от окружающей ткани железы), дифференциальный диагноз по данным ультразвукового исследования невозможен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы следует помнить о вариантах нормальной сонографической картины поджелудочной железы: не всякое отклонение от средней нормы является признаком патологии. Такие признаки, как нечёткость контуров и равномерное повышение акустической плотности ткани железы не обязательно указывают на наличие патологии — они могут встречаться и в норме. .

Нечёткие контуры поджелудочной железы и равномерное повышение эхо-гснности паренхимы, выявляемые у части больных с дискинезией желчевыво-дяших путей и хроническим холециститом, с желчнокаменной болезнью (наличием конкрементов в желчном пузыре), перенесших холецистэктомию (с гак называемым постхолецистэктомичсским синдромом), с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки находятся в пределах вариаций нормальной топографической картины и не указывают на вовлечение поджелудочной железы в патолошческий процесс.

Выраженные изменения контуров, эхогениости ткани поджелудочной железы, главного панкреатического проггока, наличие осложнений в виде калъцифи-катов и пседдокист являются достоверным! признаками хронического панкреатита, имеющими высокую диагностическую ценность. Однако они характерны преимущественно для панкреатита алкогольной этиологии, а у больных с хоЯе-панкреаплом и вдиопатическим панкреатитом встречаются реже.

Сонографичеекая картина поджелудочной железы при хроническом панкреатите стабильна и, следовательно, данные ультразвукового исследования, у большинства больных, не могут служить критерием эффективности лечения (за исключением случаев с выраженным локальным отеком или формирующейся нсевдокистой, когда <х>и«графиче£ка* картин» ч£тко отражает динамику патологического процесса),

Надёжная диагностика рака роджелудочной жстш |к> шиш ультразвукового исследования возможна при наличии т»ю« приямков опухоли, как плотная эхоструктура образования, хадтснность которого лишь немного ниже эхогениости нормальной паренхимы, наличие пшоэхогенного венчика вокруг или полости распада и Петре образования. В случае, если сонографичеекая картина схожа с таковой при хроническом панкреатите, дифференциальный диагноз посредством только ультразвукового исследования невозможен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Логинов А. С., Садоков В. М., Бмшфатов П. В. Изменения поджелудочной железы при хронических заболеваниях органов пищеварения по данным ультразвукового исследования. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-толопш. ~ 1994. - № 3. - С. 32-35.

2. Банифатов П. В. Особенности эхоструктуры поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1995. - №1.-С. 27-30.

3. Ультразвуковая диагностика хронических заболеваний поджелудочной железы. Методические рекомендации. Логинов А. С., Садоков В. М., Банифатов П. В. - М., 1995.