Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные аспекты дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы

Г6 он

•. г КВГ «

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА Наталья Федоровна

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии N 1 Российского государственного медицинского Университета.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор С.Г. Шаповальянц

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук.

профессор В.М. Буянов - доктор медицинских наук, доцент В.П. Глабай

Ведущая организация - Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится "_" _ 1996 года в_часов

на заседании диссертационного совета К. 0884.14.01 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869, Москва, ул.Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А. П. Чадаев

доктор медицинских наук

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы является одной из самых сложных и важных проблем в хирургии (М.М. Богер, 1982; М.В. Данилов и соавт. 1995; М.И. Кузин и соавт. 1985; А.Б. Итин и соавт. 1993; С.А. Шалимов и соавт. 1991; Рг1пг Н. е1 а1. 1991).

Особенно важна проблема в связи с тем, что рак поджелудочной железы обнаруживается у больных, имеющих хронический панкреатит. С другой стороны, нередки случаи, когда рак поджелудочной железы продолжительное время протекает под маской острого панкреатита. (М.В. Данилов и соавт. 1995; А.С. Логинов и соавт. 1992; В. И. Филин и соавт. 1991.; К.Е. Ваккеуо1с1 е1 а1. 1992; Р. Вапзо1 е1 а1. 1995; А. ЕкЬош еХ, а1. 1994; Т. ОЬага е1 а1. 1991).

Низкая выявляемость рака поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита в резектабельной стадии, указывает на неудовлетворительность существующего алгоритма дифференциальной диагностики этой категории больных.

В последнее десятилетие широко внедрены в клиническую практику современные диагностические методы - УЗИ, КТ. ЭРХПГ, чрес-кожная пункция поджелудочной железы и пункция желчного пузыря под контролем ультразвука, аспирация панкреатического секрета. Каждый из них не расширил возможности современного радикального лечения, не снизил актуальности проблемы дифференциального диагноза опухолевых и воспалительных заболеваний поджелудочной железы, как на ранних стадиях, так и на поздних.

Существующие методы гистологического и цитологического исследования материала, полученного как при пункции поджелудочной железы под контролем ультразвука, так и при эндоскопической аспирации панкреатического секрета, имеют в литературе разноречивую оценку ( Ю.Н. Богин и соавт. 1990; А.С. Логинов и соавт. 1992; В.Е. Медведев и соавт. 1988; В.М. Самойленко и соавт. 1988; В.П. Харченко и соавт. 1992; Л.М. Веаг1еу еХ, а1. 1988, в. Еауего е1 а1. 1988; А. Кака1зшп1 е1 а1. 1992).

Новые перспективы в улучшении качества дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных заболеваний поджелудочной железы, а также прогнозирования их течения открывают иммуноцито-химические методы. Известно, что наибольшую информативность в

1

диагностике рака поджелудочной железы имеет опухолевый маркер СА 19-9. но отмечается низкая его специфичность (Г. А. Ткачева и со-авт. 1985; С.К. Вельбри и соавт. 1992; С.- Nlderau et al. 1992). Использование опухолевых маркеров в практике проводится, как правило. хаотично и до настоящего времени отсутствует четкая программа. какие опухоли должны контролироваться маркерами, а для каких локализаций динамические исследования нецелесообразны. Нет четко разработанного сочетанного применения опухолевых маркеров (СА 125, АФП. РЭА. MCA, Ferritin, СА 125) и не установлена их роль в прогнозировании резектабельности опухоли, а также место в комплексной.дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний.

Таким образом, перспективным направлением для улучшения результатов дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы является комплексный подход на основе применения современных методов исследования.

Цель работы. Улучшение дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы на основе современного комплексного обследования больных, включающего иммуноци-тохимические методы исследования.

Задачи исследования.

1. Выявить группу риска рака поджелудочной железы у больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

2. Уточнить возможности дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы пе данным ультразвукового исследования и ЭРХПГ.

3. Определить место цитологического исследования материала, полученного при: а) эндоскопической аспирации чистого панкреатического сока, б) тонкоигольной пункции поджелудочной железы под контролем ультразвука, в) изучение желчи, полученной при микрохо-лецистостомии.

4. Определить клиническую информативность й чувствительность опухолевых маркеров СА 19-9. СА 125. РЭА. MCA, Ferritin АФП в дифференциальной диагностике заболеваний поджелудочной железы.

5. Составить алгоритм дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы на основе комп-. лексного обследования больных.

2

Научная новизна работы.

На клиническом материале впервые проведена оценка комплекс-й дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака джелудочной железы, включающего современные методы исследова-я (УЗИ, ЭРХПГ, определение опухолевых маркеров, цитологическая рификация материала, полученного различными методами). Изучена ль опухолевых маркеров СА 19-9, СА 125, РЭА, MCA, Ferritin, П при различных формах хронического панкреатита и стадиях ост-го панкреатита, а также в дифференциальной диагностике опухо-вых и воспалительных заболеваний поджелудочной железы. Уставлена зависимость уровня СА 19-9 от стадии онкологического оцесса и гистологического типа опухоли. Впервые проведена енка опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике желтух показана независимость его уровня от степени тяжести печеноч-й недостаточности.

Впервые, при исследовании сочетанного применения опухолево-маркера СА 19-9 и эндоскопической панкреатохолангиографии, казана высокая чувствительность этой комбинации в выявлении ка поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита. Ана-гичные результаты получены при исследовании сочетанного приметя маркера СА 19-9 и УЗИ.

Определена высокая диагностическая ценность цитологического следования материала, полученного путем чрескожной пункции цжелудочной железы под контролем ультразвука в дифференциаль-i диагностике рака.

Практическая ценность.

Рак поджелудочной железы выявлен у 8% больных, поступивших диагнозом острый панкреатит, и у 17% больных хроническим пан-затитом. Это дало возможность выделить группу "риска" и прово-гь динамическое наблюдение для раннего выявления малигнизации. здложено использование опухолевых маркеров для прогнозирования зектабельности опухоли и динамического наблюдения больных хро-иским и острым панкреатитом для выявления рака.

Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики хрони-жого панкреатита и рака поджелудочной железы, включающий сов-ленные методы исследования, позволил поставить диагноз рак в 9% и 93,3% случаев в зависимости от комбинации методов обсле-зания. Применение опухолевых маркеров подтвердило диагноз рак Ш больных с учетом всех его гистологических форм и у 9655 с

3

аденокарциномой поджелудочной железы.

Выявлено, что чрескожная тонкоигольная биопсия поджелудо ной железы под контролем ультразвука, с последующим цитологиче ким исследованием материала обладает наибольшей чувствител ностью среди примененных методов морфологической верификации з болевания и подтверждает рак поджелудочной железы до операции 75% наблюдений.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практ ческую работу хирургических отделений городской клиническ больницы N 15 и института хирургии им. A.B. Вишневского. Резул таты диссертации включены в практические занятия студентов £ курса лечебного факультета Российского государственного ме; цинского университета.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации до; жены на:

- Первом московском международном конгрессе хирургов. Мое ква, 9 августа 1995 г..

- международной конференции "Новые технологии в диагноста и в хирургии .органов билиопанкреатодуоденальной зоны", РУД Российская ассоциация эндоскопической хирургии, Москва, 15 но* ря 1995 г..

- совместной научной конференции кафедры госпитальной > рургии N 1 Российского государственного медицинского универсич та и сотрудников городской клинической больницы N 15 от 31 j кабря 1995 г.,

- совместной научной конференции кафедры госпитальной j рургии N 1 Российского государственного медицинского универсм та и сотрудников городской клинической больницы N 15 от 29 f 1996 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные i боты, 3 работы приняты в печать.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа из. жена на /00 страницах машинописи и состоит из введения. обз< литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомен; ций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таб. цами и 9 графиками. Библиография содержит работ отече< венных и 1&1/ работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала.

В основу работы положены данные клинического, инструмен-иьного, лабораторного обследования и лечения 332 больных, пос-швших в стационар по поводу хронического панкреатита, рака ^желудочной железы, острого панкреатита и механической желту-Исследовались следующие группы больных: 1) пациенты, имеющие с поджелудочной железы - 70, 2) хронический панкреатит - 200 з них выявлен рак у 35 больных), 3) острый панкреатит - 62 (из с выявлен рак у 5 больных).

Кроме указанных групп, для оценки опухолевых маркеров (CA -9. CA 125, АФП, РЭА, Ferlttin) были обследованы 56 больных с долевыми поражениями другой локализации, они представлены в ювном опухолевыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта:20 тьных имели рак толстой кишки. 16 - опухоль гепатобилиодуоде-тьной области. 8 - рак желудка и пищевода.

Проведено обследование 89 пациентов с желтухой доброкачест-шого генеза: механического происхождения - холедохолитиаз, 1ангит - 53 пациента; гепатоклеточного генеза - острый гепатит ' - 2 и.хронический гепатит - 6, цирроз печени - 28 наблюдений )упноузловой - 6, мелкоузловой - 14 и смешанный - 8). Добро-гественные опухолевые заболевания представлены гемангиомой nein, лейомиомой 12-перстной кишки и аденомой БДС (по 2 наблюде-0.

В группе больных раком поджелудочной железы преобладали па-¡нты в возрасте от 40 до 70 лет (70,9%). Соотношение мужчин и [щин в возрасте до 60 лет составило 2,2:1, а в старших воз-¡тных группах - 1:1.7. В более молодой возрастной категории ' 20 до 40 лет) значительно преобладали пациенты мужского пола ютношение составило 3.5:1).

Больные поступали в стационар в сроки от 1 до 3 месяцев от [вления клинических признаков заболевания. Первым или превали-)щим клиническим признаком рака поджелудочной железы у 67% [ьных являлась механическая желтуха. У 14 пациентов в анамнезе [ечались ежегодные приступы острого панкреатита. И больных едали хроническим панкреатитом на протяжении от 7 до 28 лет. ламнезе 37 (30.9%) больных наблюдалось злоупотребление алко-[ем.

Группа больных с хроническим панкреатитом составила 165 I циентов с различной морфологической степенью выраженности щ цесса. Псевдотуморозный панкреатит имели 39 (23.156) пациенте хронический панкреатит с псевдокистами - 29 (17.5%) и хронич« кий рецидивирующий панкреатит - 97 (58,9%). Отмечено преобла; ние лиц мужского пола 97 (58,955) в возрастной категории от 30 60 лет.

Наибольшее число пациентов 67 (40,7%) злоупотребляли ал голем. Заболевания большого дуоденального сосочка имели 35 бо. ных (стенозы - 15, полипы - 14. папиллит - 6). Желчнокамеш болезнь, холедохолитаз наблюдались у 32 (19,45?) пациентов.

В группе больных с острым панкреатитом основную часть а тавили мужчины 58.1%, чаще в возрастной категории от 21 до лет и женщины 45.9%. в основном, в возрасте от 60 до 70 лет анамнезе 46.8% больных отмечалось злоупотребление алкоголем. 25,8% наблюдений острому панкреатиту предшествовал холедохол тиаз. Исследовались больные в различных клинических стадиях болевания: отечная - 40 наблюдений, панкреонекроз - 22 (жиро: - з. геморрагический - 12. гнойный панкреатит - 7).

Анализ клинических признаков у больных хроническим панкр титом и раком поджелудочной железы представлен в таблице N 1.

Таблица N 1

Клинические признаки рака поджелудочной железы и хронического панкреатита.

1 Хрон: панкреатит | РПЖ

(п = 165) | (п = 11

NN Клинический признак | Число больных

абс. 1 % 1 1 1 1 абс. | 1

1.Боль 165 1 1 100,0 1 93 8

2.Механическая желтуха 19 11.5 74 6

3. Снижение веса 44 26,6 58 5

4. Диспептические расстройстве 151 91.5 62 5

5. Сахарный диабет 33 20.0 44 4

6. Повышение температуры И 6.6 13 1

беих групп отмечалась идентификация клинических признаков.

При оценке биохимические показателей в исследуемых группах [ьных выявлены следующие особенности. В установлении рака отладочной железы большую роль играло увеличение щелочной фосфо-' >ы, гамма-глютамил-транспептидазы (ГГТ), так как их уровень не исел от наличия механической желтухи. Общий белок был снижен, ровень амилазы в пределах нормы или незначительно повышался. : хроническом панкреатите отмечались достоверные различия (Р < 6) в группах больных с механической желтухой и без нее ito дующим показателям: щелочная фосфотаза, лактат-дегидрогеназа, '. ACT, АЛТ. Отмечалось значительное их увеличение при явлени-холестаза и снижение после его разрешения. Это являлось отли-■ельным признаком хронического панкреатита от рака поджелудоч-: железы. Отмечалось также незначительное снижение среднего :азателя общего белка, и амилазы сыворотки крови (Р > 0,05).

Средний уровень некоторых биохимических показателей у боль: с острым панкреатитом достоверно отличался в зависимости от дай заболевания. Уровень ГГТ у больных с отечным Панкреатитом ; достоверно выше, чем при панкреонекрозе (Р < 0,01). Средний :азатель щелочной фосфотазы при отечном панкреатите достоверно :е. чем при гнойном (Р < 0.05). Уровень общего белка уменьшался ¡ависимости от прогрессировать заболевания (Р < 0.01). Пока-•ели холестаза (общий билирубин, АЛТ. ACT) изменялись в соот-■ствии с явлениями печеночной недостаточности.

Методы исследования.

Определение уровня иммунологических маркеров (СА 19-9. СА ¡. РЭА. АФП. Ferritin) опухолей человека. ИммуноФерментный .лиз сыворотки крови больных.

Использовался иммуноферментный анализатор фирмы "R0CH" и :т системы фирмы "Диа-Плюс". конструктивный принцип- которой :лючается в использовании моноклональных антител как детекто-| опухольассоциированных антигенов, с применением "сэндвич" [ификации твердофазного иммуноанализа. Уровень дискриминацион-[ концентрации сывороточных опухолевых маркеров соответствовал [ СА 19-9 - 0-37.0 Е/мл. СА 125 - 0-35,0 Е/мл. МСА - 0-11 [л, РЭА - 0-2 Нг/мл. АФП - 0-10 МЕ/мл, Ферритин - до 474 Нг/мл.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиограФия.

•Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию выпол-

няли фиброэндоскопами с боковш расположением оптики фир "Olympus" (Япония) марки JF- В 30. Для катетеризации устья Е использовали катетеры марки PR- 4Q. В качестве контраста испол зовался 30% раствор верографина.

Эндоскопическая аспирация панкреатического сока и его шн логическое исследование.

Эндоскопическая аспирация чистого панкреатического сс производится с помощью фибродуоденоскопа с боковой оптикой фщ "Olympus" (Япония), марки JF- В 30, катетеров для глубокой Kai теризации протока и сосуда для сбора секрета. Проводилась акта ная аспирация.

Диагностическое ультразвуковое исследование. Пункция подл лудочной железы под контролем ультразвука, цитологическое hccj дование материала. Пункция желчного пузыря с цитологическим ис ледование первой порции желчи.

Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатодуо; нальной области проводилось, с использованием аппарата Echo cari ra SSD-630 фирмы "Aloka" (Япония) с набором линейного конвек« го датчика - UST-935 N5 и линейного мультикристаллического де чика - UST-5024 N2.5, в режиме реального времени с использованием серой шкалы. Метод сканирования - контактный, лолипозицис ный. Результаты исследования фиксировались на тепловом видес принтере SSZ-300 с проведением необходимых измерений на экра! монитора.

Для пункции поджелудочной железы использовались специалы пункционные датчики UST-5018 Р-3.5 МГц, UST-5024 N 2.5 МГц атравматические иглы Chiba G-18, G-20.

Пункция поджелудочной железы проводилась в положении бо. ного на спине по строго заданным траекториям (через край ле: доли печени, желудок, llgamentum gastro-collcum, llgamen gastro-llenalls и малый сальник).

Пункция желчного пузыря и дренирование производились по i щепринятой методике через правую долю печени или дно пузыр; аспирированием первой порции желчи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГ-СТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Нами проведена сравнительная оценка прямых и косвенных изнаков рака поджелудочной железы в группах больных с опухоле-м и воспалительным поражением, а также при сочетании их. для явления характерного дифференциально-диагностического симптомо-мплекса указанных заболеваний.

Проведен сравнительный анализ прямых ультразвуковых признав опухоли в группах- больных раком поджелудочной железы, хрони-¡ским и острым панкреатитом, в сочетании рака с хроническим щкреатитом. Полученные данные представлены в таблице N 2.

Таблица N 2.

>авнительная оценка прямых ультразвуковых признаков опухолевого и юпалительного поражения поджелудочной железы.

1 РПЖ РПЖ + ХП 1 ХП | оп

Признаки 1 (п=70) (п=40) (11=148) | (п=62)

абс . % абс. % абс % | абс. %

Интенсивность отражения!

«сигнала (эхогенность). |

тип - повышенная 1 9 12,8 5 12,5 55 37,1| 12 19,3

[ тип - пониженная | 43 61,4 15 37,5 22 14.8| 29 46,7

[I тип - смешанная | И 15,7 8 20,0 55 37,1! 14 22,5

.Эхонегативные включения! 2 2.8 2 5,0 5 3.3| 3 4.8

.Границы: - четкие 1 26 37,1 8 11,4 55 37.11 14 22,5

- нечеткие | 30 42.8 11 27,5 27 18,21 19 30,6

.Размеры:- увеличены | 59 84,2 24 60,0 84 56.7| 50 80,6

- уменьшены |

- не изменены 1 13 18,5 4 10,0 61 41.21 12 19,3

.Контуры:- ровные 1 7 10,0 3 7,5 35 23.61 9 14,5

- неровные | 53 75,7 16 40,0 72 48,61 34 54,8

. Очаговые образования | 42 60,0 9 22,5 30 20,2| И 17,7

.Структура:- однородная | 11 15,7 2 5.0 20 13,51 2 3.2

- неоднородная! | 35 50.0 19 47,5 102 т 68,9| 1 48 77,4

Прямые ультразвуковые признаки рака поджелудочной железы

наблюдались и у больных с воспалительными изменениями поджелудочной железы. Существенным отличием хронического панкреатита от рака явилось: смешанная или повышенная эхогенность ткани, сохраненные нормальные размеры органа с четкостью и неровностью егс границ. Основным критерием рака на фоне хронического панкреатите отмечалось сочетание следующих показателей: очаговость образования. пониженной эхогенности, с неровными контурами и нечетким* границами, неоднородной структуры.

Косвенные ультразвуковые признаки опухоли поджелудочной железы представлены в таблице N 3.

Таблица N 3.

Сравнительная оценка косвенных ультразвуковых признаков опухолеЕ и воспалительного поражения поджелудочной железы.

Признаки i - - г 1 РПЖ | 1 (п-70) 1 1 абс. % | РПЖ + ХП | (П-40) I абс. % | i ХП | (11=148) | абс. % | оп (n-6í абс.

1.Панкреатикоэктазия. 1 30 42,8 | 12 30 | 46 31.0| 1

2.Панкреатолитиаз. 1 2 2,8 | 4 ю I 18 20.91 -

3.Холангиоэктазия. I 56 80,0 | 19 47.51 16 Ю.8| 7 i

4.Увеличение желчного 1 45 64.2 | И 15.7| И 7,7| 5

пузыря

5.Сдавление/прорастание 1 8 11.4 | 6 8.5| И 7.4| -

крупных сосудов

6.Увеличение л/узлов:

- парапанкреатических 1 1 1,4 | 1 2.5| 3 2,0| -

- гепатодуоден-й связки 1 з 4.2 | 2 5.0| - - | -

- парааортальных 1 4 5,7 | 1 2.5| 1 0.6| -

7.Метастазы печени 1 8 i 11.41 6 1.51 i - i —

Достоверными косвенными признаками рака поджелудочной железь соответствовали: панкреатикоэктазия, наличие увеличенных пара-аортальных лимфоузлов и в области гепатодуоденальной связки, метастазы печени. Наличие холестаза свидетельствовало об увеличении размеров головки поджелудочной железы, но не определяло характер процесса.

Чувствительность метода для рака поджелудочной железы ж фоне хронического панкреатита составили 76%. Наиболее информа-10

тивным метод оказался при поражении тела поджелудочной железы -80%. Менее информативным - в области хвоста - 60%. и тотальном поражении - 53%. Полипозиционность УЗИ, применение специальных приемов позволило высказаться о стадийности онкологического заболевания. Чаще всего диагностирован рак больших размеров (2 стадия - 6, 3-я - 45. 4-я - 59 пациентов). Специфичность метода составила - 87%. точность 83%.

2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПАНКРЕАТОГРАММ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ И ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Для уточнения дифференциально-диагностических признаков хронического панкреатита и рака поджелудочной железы проведена сравнительная оценка панкреатограмм и холангиограмм в трех группах больных : 1) 90 - пациенты с хроническим панкреатитом. 2) 34 - пациенты, имеющие рак поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита, 3) 36 больных раком поджелудочной железы. Исследование проводили на втором этапе комплексного обследования при отрицательных или сомнительных результатах УЗИ. Оценку холангио-панкреатограмм производили по общепринятым признакам (очаговым и диффузным) изменений протоков для хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Типичная ланкреатографическая картина для хронического панкреатита (изменение Вирсунгова протока - сужение и расширение его, расширением его боковых ветвей) наблюдалась у 74 пациентов с хроническим панкреатитом и у 30 пациентов раком поджелудочной железы в сочетании с хроническим панкреатитом. Степень тяжести изменения протоков (по Кембриджской классификации) была от умеренной до тяжелой.

Наличие камней в главном панкреатическом протоке и в ткани поджелудочной железы отмечалось у 15 больных с хроническим панкреатитом и у 4 пациентов раком поджелудочной железы на фоне панкреатита.

Локализованные сужения главного панкреатического протока, протяженностью от 1,0 см до 2.5 см, и сопровождаемые выраженной деформацией стенки протока и его боковых ветвей в области головки поджелудочной железы были обнаружены у 20 пациентов . имеющих рак. Стенозирование дистального отдела общего желчного протока протяженностью от 0,5 см до 1,0 см наблюдалось у 7 пациентов с хроническим панкреатитом. У 16 пациентов раком поджелудочной же-

11

лезы отмечалось более протяженное стенозирование (до.2,5 см). В группе больных раком на фоне хронического панкреатита также отмечался протяженный стеноз дистального отдела холедоха.

При проведении ЭРХПГ имелись неудачные случаи контрастирования Вирсунгова протока у 6 пациентов, что было связано с блоком дистального его отдела, а также деформацией 12 перстной кишки. Подобные изменения расценивали как косвенные признаки неопе-рабельности.

Таким образом, морфологические признаки рака поджелудочной железы (блокада, стенозирование. -сужение, расширение боковых ветвей панкреатического протока), а также признаки хронического панкреатита (от умеренной до тяжелой степени) присутствовали на панкреатограммах пациентов . имеющих рак поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита. Эта группа пациентов отличалась от пациентов с хроническим панкреатитом по наличию протяженных стриктур (более 1 см) и тяжести изменения главного панкреатического протока и его ветвей, а также более протяженный стеноз дистального отдела холедоха. Присутствие кальцинатов в ткани и протоках поджелудочной железы не влияло на дифференциальный диагноз. С помощью ЭРХПГ удалось локализовать рак поджелудочной железы: в области головки -железы - 45. тела - 3. хвоста - 4, тотальное поражение - 12.

Чувствительность ЭРХПГ в группе больных раком поджелудочной железы в сочетании с хроническим панкреатитом составили - 12%, специфичность - 8535. точность - 9635. Осложнений исследования не наблюдалось.

В связи с учетом низкой чувствительности ультразвука в области хвоста и тотальном поражении органа (особенно в сочетании рака и хронического панкреатита), рекомендуется комбинировать его с ЭРПХГ. Сочетание этих методов позволило улучшить диагностику рака у больных с хроническим панкреатитом на 755.

3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ МЕТОДОВ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ

ВЕРИФИКАЦИИ ПОРАЖЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В нашем исследовании проводилась сравнительная оценка до-операционных методов верификации заболеваний поджелудочной железы. При получении материала, для цитологического его исследования использовались следующие методы: тонкоигольная биопсия поджелудочной железы под контролем ультразвука, эндоскопическая 12

аспирация панкреатического секрета, пункция желчного пузыря под контролем ультразвука с аспирацией первой порции желчи.

В результате, при сравнительной оценке методов получения материала для цитологической верификации рака (Таблица N 4), наиболее чувствительным методом является чрескожная пункция поджелудочной железы. Именно этот метод дооперационно позволяет определить органную принадлежность объемного образования и характер процесса с высокой достоверностью, чувствительность метода 75%. специфичность 95%. точность исследования - 88%.

Таблица N 4.

Сравнительная оценка чувствительности, специфичности, точности (%) методов морфологической диагностики рака поджелудочной железы,

Методы Чувствительность 1 ■ 1 - 1 1 Специ- | | |фичность|Точность!

1. Чрескожная пункция поджелудочной 75 1 1 95 1 88

железы под контролем ультразвука

2.Эндоскопическая аспирация пан- 33,3 90 72.5

креатического. секрета

3.Исследование первой порции желчи 5.5 88 80

при микрохолецистостомии

4. РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ СА 19-9. СА 125, МСА. РЭА. ФЕРРИТИН. АФП В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 4.1. ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

Определение опухолевых маркеров СА 19-9. СА 125, РЭА, МСА. АФП. Ферритина и оценка их уровней проводилась у больных с острым панкреатитом. При анализе результатов установлено, что для острого панкреатита характерно в 55% наблюдений увеличение СА 19-9, причем изменение его зависит от стадии заболевания. Самый высокий средний уровень присутствовал у пациентов в отечную стадию (108,9 + 16,5 Е/мл), далее, в стадию некроза, он снижался до 63.8 + 9.5 Е/мл. и при гнойных осложнениях достигает самого низкого значения 13,4 ±3.0 Е/мл. Обратная последовательность наблюдалась при исследовании маркера СА 125, увеличение которого присутствовало у 33% пациентов. При динамическом наблюдении, на

13

фоне консервативной терапии при отечной стадии острого панкреатита. уровень СА 19-9 снижался в течение 10 дней, причем длительность нормализации уровня зависела от площади поражения и применения цитостатиков. Другие опухолевые маркеры: РЭА. Ferritin изменяли уровень в 10% наблюдений, существенную роль в дифференциальном диагнозе не играли. Маркер МСА у 50% пациентов увеличивался в стадию некроза, в другие стадии только у 11% больных. Применение АФП не показано, так как его показатели не изменялись.

4.2. ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

При изучении опухолевых маркеров при хроническом панкреатите. получили следующие результаты. Повышение уровня СА 19-9 при хроническом панкреатите с учетом его форм наблюдалось у 20% -40% больных, причем средний уровень колебался от 65.0 + 10.6 Е/мл до 165.0 ± 37.0 Е/мл в группе с псевдотуморозным панкреатитом и у пациентов хроническим панкреатитом с псевдокистами. В процессе динамического наблюдения, на фоне консервативного или оперативного лечения, значение маркера уменьшалось, что свидетельствовало о воспалительном процессе в поджелудочной железе. Снижение его отмечалось в более длительные сроки по сравнению с острым панкреатитом. Среди других маркеров обращает на себя внимание МСА. Его изменение отмечалось в 5% - 31.2% наблюдений, со средним уровнем от 14.5 + 2.9 Е/мл до 18.2 + 1.2 Е/мл у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом. Это являлось дифференциальным признаком хронического панкреатита от острого панкреатита. поскольку на фоне лечения уровень его снижался незначительно. Увеличение СА 125 свидетельствовало о наличии кист или выпота (асцита) в брюшной полости, а также не исключало хронический гепатит, цирроз печени, что указывало на неспецифичность этого маркера. Определение маркера РЭА существенной роли не имело. Повышение Ferritin чаще наблюдалось у пациентов хроническим псевдотуморозным панкреатитом (12,5%) и определяющего значения в дифференциальной диагностике не имело. АФП не изменялся даже в присутствии сопутствующих воспалительных заболеваний печени, его применение у больных хроническим панкреатитом нецелесообразно.

4.3. ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. РОЛЬ ИХ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ ОПУХОЛИ.

При исследовании выявлено, что уровень опухолевых маркеров СА 19-9. СА 125. РЭА зависит от размера опухоли и распространения (то есть, от стадии заболевания). Причем, вначале наблюдалось возрастание СА 19-9 при размерах опухоли до 6 см, затем отмечалось снижение, но в этот момент значительно увеличивались другие маркеры СА 125, РЭА. что свидетельствовало об инвазии рака в соседние органы. Отсюда следует, что сочетание вышеуказанных маркеров может позволить высказаться до операции о стадии заболевания, а соответственно- о резектабельности ее. После радикальной операции уровень маркера СА 19-9 нормализовался в первые сутки. Следует учитывать, что уровень СА 19-9 зависит от степени дифференцировки аденокарциномы (высокодифференцированная имеет более высокие показатели). При плоскоклеточном и анапластическом раке изменение уровня опухолевого маркера СА 19-9 не наблюдалось. Уровень этого маркера не зависит от локализации опухоли.

Определение МСА и Ferritin существенную роль не играет, но при их увеличении с большей уверенностью можно констатировать рак и присутствие его муцинозного компонента. Определение АФП не целесообразно, в связи с его неинформативностью. С помощью опухолевых маркеров диагноз рак поджелудочной железы подтвержден у 46 больныхУиз поступивших с диагнозом острый панкреатит выявлено 5(8%) больных страдающих раком поджелудочной железы, в группе пациентов с длительным анамнезом лечения хронического панкреатита у 11 (1795) определен рак.

4.4. РОЛЬ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЖЕЛТУХ.

Исследовались больные с желтухами холестатического и гепа-токлеточного происхождения. Анализировалось изменение уровня опухолевого маркера СА 19-9 в зависимости от степени печеночной недостаточности (по общепринятой классификации) и в сравнении с группой больных данной нозологии без желтухи.

Полученные результаты показали, что у больных, имеющих механическую желтуху на фоне рака поджелудочной железы, средний уровень опухолевого маркера СА 19-9 не зависел от степени тяжести печеночной недостаточности, а был обусловлен наличием опухолевого процесса.

При воспалительных заболеваниях поджелудочной железы уровень СА 19-9 не зависел от степени тяжести печеночной недостаточности. а также от присутствия механической желтухи. В результате исследования выявлено в 70% наблюдений значительное увеличение уровня маркера у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и холангитом. Увеличение опухолевого маркера в этой группе больных, вероятно, связано с освобождением гликопротеидов из эпителия желчных протоков. При мониторинге, на фоне комплексного лечения, уровень СА 19-9 нормализовался в сроки от 1 недели до 2 месяцев. Другие опухолевые маркеры у этой категории больных не увеличивались.

При исследовании больных с желтухой гепатоклеточного происхождения отмечалось значительное увеличение уровня опухолевого маркера СА 19-9 у 86% больных циррозом печени, 50% острым гепатитом "В", и 30% хроническим активным гепатитом. Это свидетельствует о том. что определение опухолевого маркера СА 19-9 не может служить дифференциально-диагностическим методом при желтухах гепатоклеточного происхождения, но при динамическом наблюдении на фоне купирования ее при холестазе. является главным дифференциальным признаком опухоли поджелудочной железы.

Исследование опухолевых маркеров в группах больных доброкачественными и злокачественными опухолями различной локализации показало, что уровень СА 19-9 не повышался при доброкачественных опухолях. Отмечалось значительное увеличение его показателей при аденокарциноме общего желчного протока, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, ободочной кишки, почки, желудка, опухоли забрюшинного пространства, печени. При лимфоме и плоскоклеточном раке желудка и пищевода увеличивались другие маркеры -РЭА и СА 125. Таким образом, повышение показателей опухолевых маркеров зависело от гистологического типа опухоли и показывало их низкую органоспецифичность.

Изучая группы больных с воспалительными и опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы, мы выявили группу риска. К ней о: носятся больные с хроническим псевдотуморозным панкреатитом, с длительностью заболевания от 3 до 10 и более лет. а также пациенты с острым рецидивирующим панкреатитом, мужчины молодого возраста с частыми обострениями и злоупотребляющие алкоголь. Эта категория больных требует более тщательного обследования и наблюдения с применением информативных методов для ранней диагнос-16

тики рака.

5. ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ КОМБИНАЦИЙ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Такие методы, как ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, цитологическое исследование материала, полученного различными методами, определение сывороточных опухолевых маркеров, не могут каждый в отдельности решить задачу дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита. Мы провели оценку комбинированного применения методов УЗИ и опухолевых маркеров, а также- ЭРХПГ и опухолевых маркеров в сравнении с каждым из них в отдельности. Результаты исследования представлены в таблице N 5 и N 6.

Таблица N 5.

Чувствительность (в %) методов УЗИ, определение опухолевого маркера СА 19-9 и их сочетание в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы (РПЖ) и хронического панкреатита (ХП) (для СА 19-9 представлены результаты при различных гистологических формах и при аденокарциноме поджелудочной железы).

Заболевание г ------1 | УЗИ 1 1 1 1 1" 1 СА 1 1 19-9 | 1 УЗИ + СА 19-9 | 1

1. РПЖ 1 1 87,0 1 83,0 1 / 93,5 1 94.0

2. РПЖ + ХП 62,5 74,1 / 96.0 85,0

3. ХП 78.0 78,2 90.0

Таким образом, оценивая комбинацию УЗИ и определение опухолевого маркера СА 19-9 в группах больных раком поджелудочной железы, сочетания рака и хронического панкреатита, хроническим панкреатитом, можно констатировать увеличение общей чувствительности. по сравнению с каждым из этих методов в отдельности. Кроме того, сочетание УЗИ и СА 19-9 улучшило эффективность дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита, особенно при одновременном присутствии этих заболеваний.

При сочетании ЭРХПГ и определения опухолевого маркера СА 19-9 в группе больных раком поджелудочной железы диагноз подтвержден в 93,3% наблюдений, что повысило возможность выявления рака на 10%.

Комбинация современных методов исследования больных при дифференциальной диагностики рака может быть различной, так как для конкретного пациента необходим индивидуальный подход с уче-

17

том длительности заболевания, локализации процесса, хорошей переносимости метода больным, наличие специалиста, владеющего техникой и опытом интерпретации полученных результатов.

Таблица N 6.

Чувствительность (в 55) методов ЭРХПГ. определение опухолевого маркера СА 19-9 и.их сочетание в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы (РПЖ) и хронического панкреатита (ХП).

1 Заболевание | 1 1 ЭРХПГ | 1 1 1 | СА 19-9 | 1 | I ЭРХПГ + СА 19-9 | I |

1. РПЖ 2. РПЖ + ХП 3. ХП 1 83.0 73,0 90.0 1 1 83, 0 / 93,5 74,1 / 96,0 78,2 1 1 93,3 84,0 93,0 1

Применяя современные методы исследования в комплексной дифференциальной диагностике рака и хронического панкреатита, позволяют с высокой чувствительностью выполнить задачи: 1) определение локализации процесса. 2) оценка размеров и распространение его. 3) установление характера поражения., то есть, его морфологическая верификация. Как показывает практика, наибольшая чувствительность достигнута при реализации полного диагностического комплекса, включающего малоинвазивные методы исследования.

При таком комплексном обследовании выявлена локализации опухоли поджелудочной железы: в области головки - 74.535, тела -9.1%. в области хвоста - 0, 935 . тотальном поражении - 8.235. головка + тело - 5.535. тело + хвост - 7. 335 наблюдений.

В результате комплексного обследования больных раком поджелудочной железы и пациентов, имеющих рак на фоне хронического панкреатита, определена стадия заболевания. В основном, наблюдались 3 и 4 стадии опухолевого процесса, что соответствовало -40,935 и 53.635 наблюдений. Радикальные операции произведены 17 (15,535) пациентам, паллиативные - 52 больным и симптоматическая терапия - 41. Вторую стадию онкологического процесса диагностировали у 6 пациентов. Больных первой стадии не наблюдалось.

ВЫВОДЫ.

1. Ультразвуковое сканирование обладает низкой чувствительностью (62,535) в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита. Достоверность е^о воз-18

стает до 75% при дополнении метода пункцией поджелудочной-же-зы под контролем УЗИ.

2. ЭРХПГ позволяет диагностировать рак поджелудочной железы 75% наблюдений, что позволяет использовать ее в дифференциаль-й диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреа-та.

3. Цитологическое исследование аспирата сока поджелудочной лезы в 33% позволяет морфологически верифицировать рак.

4. Роль опухолевого маркера Са 19-9 велика в дифференциаль-й диагностике рака поджелудочной железы И хронического панкре-ита. Уровень его коррелирует с гистологической формой опухоли, змером ее, стадией заболевания и не зависит от степени тяжести ченочной недостаточности. Чувствительность для аденокарциномы ставляет 93%. Маркеры Са 125, РЭА, MCA, Ferritin позволяют в четании с СА 19-9 определить резектабельность опухоли.

5. При обследовании группы больных, где имеется сочетание ка и хронического панкреатита чувствительность лучевых методов агностики и УЗИ низкая (60-65%), но в комбинации с определени-

опухолевого маркера Са 19-9 возможность диагностики рака воз-стает до 85 %.

6. Рак поджелудочной железы выявлен у 17 % больных, страда-их хроническим панкреатитом свыше 10 лет и у 8% пациентов, ступивших с диагнозом острый панкреатит. Поэтому указанные задевания следует выделить как фактор риска развития рака.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные, имеющие длительный анамнез хронического и пов-рные рецидивы острого панкреатита составляют группу "риска" звития рака поджелудочной железы.

2. Для исключения рака у больных с хроническим и острым якреатитом показано комплексное обследование с применением на рвом этапе диагностическое ультразвуковое сканирование и опре-пение опухолевых маркеров СА 19-9, СА 125, МСА. РЭА. Ферритин. четание этих методов позволит выявить рак у 85% больных.

3. Сочетанное применение ЭРПХГ й определение опухолевых ркеров целесообразно при дифференциальной диагностике рака у льных с хроническим панкреатитом, так как позволяет диагности-вать рак в 84% наблюдений.

4. Для определения резектабельности аденокарциномы поджелу-

19

дочной железы до операции необходимо определение комбинации оп холевых маркеров - CA 19-9 и РЭА.

5. С целью верификации характера процесса до операции, п казано цитологическое исследование материала, полученного путе а) чрескожной тонкоигольной биопсии поджелудочной железы п контролем ультразвука, б) эндоскопической аспирации панкреат ческого секрета.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностическая значимость опухолевого маркера .CA 19-S дифференциальной диагностике воспалительных и злокачествен^ заболеваний поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. Сб. трудов "Актуальные вопросы неотложной хирургии", Плещ проблемной комиссии по . неотложной хирургии. Ярославль, 19S С. 43-45 (соавт. Ю.А. Нестеренко. С.Г. Шаповальянц, H.H. Фе; лова, H.A. Авдюхова).

2. Опухолевый маркер CA 19-9 в дифференциальной диагност! заболеваний панкреатобилиарной области, осложненных механичеы желтухой. - Сб. трудов первого московского международного koi ресса хирургов. Москва, 1995. С. 329-331 (соавт. С. Г. (Hanoi льянц, H.A. Авдюхова).

3. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики хронич< кого панкреатита и рака поджелудочной железы. - Сб. трудов м< дународной конференции "Новые технологии в диагностике и в : рургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны". Москва. 19! С. 33-34 (соавт. С.Г. Шаповальянц, В.А. Бурова).

4. Роль ЭРХПГ и CA 19-9 в дифференциальной диагностике : болеваний поджелудочной железы. - Российский журнал гастроэн1 рологии. гепатологии. колопроктологии. 1995. том V. N 3.

С.. 258 (соавт. С.Г. Шаповальянц, В.А. Бурова).