Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Радионуклидная и ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы

од

На правах рукописи

БЫЧКОВ Юрии Павлович

РАДИОНУКЛИДНАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.05 — внутренние болезни

14.00.19—лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 1997 год

Работа выполнена в Центральном научно-исслсдонатель-ском институте гастроэнтерологии.

Н а у ч -н ы с к о л с у л ь т анты:

Академик РАМН А. С. ЛОГИНОВ,

доктор ■медицинских наук, профессор Н. Н. Ходарев.

О ф и ц и а л ь н ы с о п п о н е и т ы:

доктор медицинских наук, профессор В. Б. Сергиенко, доктор медицинских наук, профессор И. В. Дворяковский, доктор медицинских наук Г. Н. Соколова

В ед у щ ее у ч р е ж д е н и е:

Российский государственный медицинский университет имени Н. И. Пирогова.

Защита состоится « » . . . . . 1997 года

в /¿'¿Лас. ма заседании диссертационного совета Д-074.27.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии. (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « $$. » . ¿¡¿¿^/Ц-*-^ . 1997 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. И. Парфёнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Диагностика заболевания поджелудочной железы является одной из наиболее сложных проблем в гастроэнтерологии. Несмотря на больное количество различных лабораторных и инструментальных методов исследований, не существует э настоящее время сбюепринятого и однозначного метода исследования,результата которого можно было бы расценивать как полностью достоверный и однозначный для определения структурно-морфологических или функциональных изменений поджелудочной железы.

Необходимо отметить, что все методы исследования этого органа можно разделить на д£в группы- методе оценивающие функциональнее состояние поджелудочной железы и методы выявляющие различные структурно -морфологические изменения железы.

К первым относится оценка секреторной функции поджелудочной железы, основанная на определении её ферментов в крови и дуоденальном содеряскмоц, ко вторым- различные рентгенологические и ультразвуковые исследования, ецкнтиграфия, коыпызтерная томография, ЯМР - томография.

Каждый из этих методов имеет евви возможности и ограничения, поэтому в современной клинике для диагностики заболеваний поджелудочной железы, как правило, используется сочетание двух, трёх из них, а зачастую и весь комплекс методов, которыми распологает данное лечебноь учреждение.

При этом необходимо подчеркнуть, что возможности и значение некоторых из инструментальных методов диагностики изучены и использованы ещё не в полной мере и необходимо длительное исследование для окончательного решения вопроса об юс диагностической информативности.

Это положение полностью относится к методу сцинтиграфии поджелудочной делези.

Принципиальные возможности радионуклидной диагностики - выявление одновременно как органических так и функциональна изменений исследуемых органов и систем, использованы при исследовании поджелудочной железы недостаточно. В частности это объясняется тем обстоятельством, что при разработке и использовании метода сканирования и сцинтиграфии поджелудочной железы не учитывались некоторые физиологические аспекты- например особенности ацинарно-го цикла её, существенно влияющие на результаты исследования. Недостаточно проводилось целенаправленных и углублённых исследований с использованием нагрузочных и функциональных проб и тестов, изменяющих ферментообразовательную и ферментовыделительную функ-" цип поджелудочной* железы.

До настоящего времени отсутствуют обобщающие работы посвя-кённые анализу результатов комплексного применения различные ра-дионухлидных и инструментальных методов исследований поджелудочной железы.

Недостаточно полно разработаны и обоснованы диагностические критерии радконуклидных и ультразвуковых методов исследований поджелудочной железы и их количественные показатели.

Цель исследования.Изучить диагностические возможности и значение различных радконуклидных и ультразвукового ызтодов исследований при различных заболеваниях поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Определение сканографичесхой семиотики хронического панкреатита и опухолевого поражения поджелудочной железы при динамическом сканировании её.

2. Определение достоверности и соответствия результатов динамического сканирования и сцкитигрсфки состоянии внешнес«приторной функции поджелудочной железы. ^

3. Обоснование признака повышенной фиксации ^метионина

- 3 -

в тонком кгаечннке при хроническом панкреатите.

4. Определение возможности использования панкреозкмин-секре-тинового теста для повышения эффективности динамической сцинти-графии поджелудочной железы.

5. Разработка ультразвуковой семиотики различных заболеваний поджелудочной железы.

6. Оценка диагностической возможности и значимости сочетан-ного применения ультразвукового исследования и сцинтиграфии при заболеваниях поджелудочной железы.

Новизна научных результатов.

- Впервые разработана и обоснована семиотика динамического сканирования и сцинтиграфии при хронических панкреатитах и опухолевых поражениях поджелудочной железы.

- Впервые в отечественной практике воспроизведена методика дуоденальной радиометрии и динамического сканирования с учётом особенностей ацкнарного цикла поджелудочной железы.

- Впервые обоснованы патофизиологические аспекты и диагностическое значение признака повышенной фиксации радионуклида в кишечнике при динамическом сканировании и сцинтиграфии при хронических панкреатитах.

- Впервые определены сравнительные дифференциально-диагностические критерии методов сцинтиграфии и ультразвукового исследования при хронических панкреатитах и очаговых поражениях поджелудочной железы.

- Епервы'е предложены, разработаны и обоснованы количественные показатели динамической компьютерной сцинтиграфии поджелудочной железа для диагностики хронических панкреатитов и опухолевых поражениях поджелудочной яелезы.

- Разработаны и обоснованы принципы сочетанного применения

методов функционального и структурно-анатомического исследования при различных заболеваниях поджелудочной железы.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.

- Определены и предложены диагностические критерии скано-спин-тиграфических изменений, выявленных при динамическом сканировании и сцинтиграфии характерные для хронических панкреатитов и опухолевого поражения поджелудочной железы.

- Разработаны количественные показатели фармакохинетики iS*£ метионина при динамической компьютерной сцинтиграфии для диагностики хронических панкреатитов и опухолевых поражений поджелудочной железы.

- Обоснованы критерии оценки патогномоничного скано и сцинти-графичэского признака повышения фиксации радионуклида в .тонком кишечнике.

- Определены количественные показатели радиометрии дуоденального содержимого для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом воспалительном и опухолевой процессах её.

- Предложены принципы сочетанного использования различных инструментальных методов исследования существенно повышающих эффективность диагностики различных заболеваний поджелудочной железы путём выявления как органических, так и функциональных поражений этого органа.

- Ыетоды радионуклидкых и ультразвукового исследований поджелудочной велезы внедрены в практику работы ЦНШГастроэнтерологии, Центральной Республиканской больницы МЗ РФ, HIM педиатрии АМН РФ, Центральной больницы экспертизы лётно-испытательного состава Министерства авиационной промышленности PS, в клинике Андижанского медицинского института,в медико-санитарной части ¥22 АО "Ыоскабель".

Результаты проведенных исследований опубликованы в медицинской печати и доступны широким кругам клиницистов, радиологов и специалистов по ультразвуковой диагностике.

Основные положения, выносимые на защиту.

- Значение комплексного использования радионумидкъэс и ультразвукового диагностических методов исследования для определения формы, степени и тяжести заболевания поджелудочной железы.

- Обоснование необходимости динамической сцинтиграфии поджелудочной железы с учётом особенностей её физиологического ацинарно-го цикла.

- Эффективность япределенкя наруаений внешнесекреторной функции поджелудочной железы методом дуоденальной радиометрии.

- Разработка и использование количественных показателей динамики ¿еметионина по "зонам интереса" при.различных заболеваниях поджелудочной железы.

- Разработка и эффективность использования диагностической ультразвуковой семиотики при различных заболеваниях поджелудочной железы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научных сессиях ЦНИИГастроэнтерологии в Москве (ежегодно с 1970 по 1995 гг),на IX и XI Всесоюзных съездах рентгенологов и радиологов в Тбилиси (1970г).Таллине (1984г), на П научно-практической конференции по применен»® методов радиоиндикации при врачебно-трудовой экспертизе в Москве (1971г), на научной сессии ВНИИГастроэнтероло-гии МЗ СССР и кафедры пропедевтики терапии 1ШИ в Ыоскве (1971г), на пленуме правления Всесоюзного общества гастроэнтерологов в Черновцах (1971г),на I и Ш научных конференциях:"Ультразвук в физиологии а медицине" в Ростове на Дону С1972), в Ташкенте (1980г), на П-м Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в Ленинграде (1978г),

на 1-м пленуме Всероссийского научно-медипинского общества гастроэнтерологов в Калининграде (1979г), на семинаре радиологов и врачей общего профиля в Москве (1979г), на П-й научно-практической конференции МЗ ГССР в Боржоми (1979г), на П-м пленуме правления ВНОГ в Саратове (1930г), на УП-й Республиканской конференции рентгенологов и радиологов в Кишинёве (1980г), на научно-практической конференции по применении радиоизотопной диагностики в клинической практике и научных исследованиях в Москве (1982г), на 1-м Всероссийском съезде научного общества гастроэнтерологов в Свердловске (1983г), на Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам ультразвуковой диагностики в Вильнюсе (1986г), на 1-й Всесоюзной юколе по ультразвуковой диагностике в онкологии в Москве (1987), на Всесоюзной научной конференции по актуальным проблемам организации к повышению качества ультразвуковой диагностики опухолей в Москве (1990г), на У1-Й Всероссийской конференции рентгенологов и радиологов в Самаре (1992г), на 1-м и П-м съездах ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в Москве (1992,1995гг), на Симпозиуме по ядер. ной медицине в Москве (1992г), на конференции по применению ядерной медицины в клинике в Москве (1993г), на конференции по ядерной диагностике в Москве (1994т).

Публикации.Па теме диссертации опубликовано НО научных работ. Получено Удостоверение М 13444 за достигнутые успехи в развитии народного хозяйства по научно-исследовательской теме "Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы по данным радиоизотопного метода исследования", отмеченные бронзовой медалью ВДНХ СССР в 1985 г.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на ЗУ?

страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав,включающих обзор литературы, характеристику методов исследований и клинических наблюдения, результаты собственна наблюдений, обсуждение полученных'результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 375 источников, из них 160 работ отечественных и 215 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована ЭО-ю таблицами и 32 рисунками.

Материал и мегоды исследований

В работе анализируются результаты комплексного обследования поджелудочной жел0"« проведенного у 100 человек контрольной группы я 639 больных с различными заболеваниями поджелудочной железы, находивякхся на обследовании и лечении в ЦКЭДГастроэнтерологии.

Из обследованных 639 больных в возрасте от 20 до 69 лет мужчин било 279, женщин 360. Среди больных преобладали женщины и му-ячины в возрасте от 31 года до 50 лег.

Длительность заболевания от начала его клинических проявлений представлена в таблице * I.

содержание диссертации

Таблица » I

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

тело больных

до 2 - х лет от 2 - х до 5 лет от 5 до 10 лег

свше 10 лет

151 194

176 118

ВСЕГО 639

Распределение больных по заболеваниям поджелудочной железы

и методам исследований представлено в таблице * 2.

Таблица » 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ К-зо МЕТОДИКИ К-во

б-ых исследований

1.Хр.холепанкреатит 212 I.Фотосканирование СП

2.Хр.панкреатит ал- 54 2.Радиометрия дуоденаль-

когольной этиологии ного содержимого со 200

сканированием

З.Хр.панкреатит неяс- 320 3. "Ангиосканирование" 3

ной этиологии

4.Опухоль поджелудочной железы 4.Динамическая сцинтигра-

46 фия с компьютерной об- 160

работкой результатов

б.Кистозное поиажение 5.Ультразвуковое исследо- 491

поджелудочной железы 7 вание

ИТОГО '639 999

Наряду с общепринятыми клиническими и биохимическими методами, обследование больных включало в себя исследование суточного глике-мического профиля, определение толерантности к глюкозе по методу Штауб-Трауготта, а также определение активности панкреатических ферментов в сыворотке крови ( трипсина, ингибитора трипсина, липазы). Последнее исследование входило в комплексное обследование ло разработанной методике и проводилось V значительной части больных.

Обследованные больные были разделены нами на 4 группы:

1 группа больных хроническим холепанкреатитом С 212 больных ) ,*

2 группа больных хроническим алкогольным панкреатитом ( 54 больных );

3. группа больных хроническим рецидивирующим панкреатитом неясной этиологии ( 320 больных );

4 группа больных с опухолевым С 46 больных ) и кистозньм ( 7 больных ) поражениями поджелудочной железы.

При исследовании больных использовались следующие методики: радиоизотопного бинуклидного статического и динамического фото-

сканирования;"ангиосханировэния"; сканирования поджелудочной же-лелезы с одновременной радиометрией дуоденального содержимого;динамической сцинтиграфии с компьютерной обработкой; ультразвуковое исследование.

При проведении сканирования и сцинтиграфии применялось одно-

75

временное внутривенное введение изотонического раствора ¿е ме-

тионина кз расчёта 148 кБк на I кг пассы тела и коллоидного раст-

193 -99м

вора Аи 37 кЕк/кг или Тс 370 кБк/кг. Для проведения мето-

дихи фотосканирования применяли универсальный сцинтясканер РДА-103-3 фирмы "Т02ИБА"(Япония) с регистрацией изображения на бумаге и фотоплёнке.Для сциитиграфки поджелудочной железы использовалась гамма-каиера "Дайна камера" 4/15 фирмы "ГИКЕ?" ( диаметр кристалла 33 см) и компьютер ЦДЛ 11/40 фирмы "ДЭХ." Применялся вы-сокоразрешзваий коллиматор для средних энергия. Информацию записывали на магнитный диск в компьютер для последующей обработки.

Применялась специально разработанная программа автоматического выделения изображения поджелудочной железы из суммарного изображения печени, кииечккка и поджелудочной железы.

Сцкитяграфюэ проводили в течении 2-х и 4-х часов. В последнем случае: 2 часа в базальных условиях и 2 часа после стимуляции паякресзнминои и секретином.

Исследование начинали сразу послее введения радионуклида. На 120 я 140-й минутах внутривенно соответственно вводили панкреози-мин и секретин производства фирбы'БООТС"(Англия) в дозе 3 ед на кг массы тела.

Запись данных сцинтиграфии производили дискретно с интервалом 5 минут. Продолжительность исследования обусловливалась длительностью рабочего цихла ацинарной клетки поджелудочной железы, что давало возможность оценить качественно и количественно динамическую сцинтиграфическую картину органа за 2 его рабочих цикла.

Обработка результатов динамических исследований включала в себя: воспроизведение сцинтиграмм на 20,50,120, а при применении стимуляторов и на 140,170 и 240 минутах; вызов изображения из оперативной памяти мааины на цветной дисплей и последовательный динамический анализ выбранных участков изображения; коррекцию неравномерности поля камеры; сглажизание, контрастирование изображения, вычитание органо- тканевого фона.

Одновременно с оценкой анатомо-топографического состояния поджелудочной железы выделяли следующие "зонЬ! интереса": вся поджелудочная железа (А); головка (В); тело (С); хвост (Д); нисходящая часть 12-ти перстний кидки у головки железы (Е); тонкий кизечник у хвоста и части тела железы (Р); органо-тканевой фон(С);печень(Н).

Для проведения методики фракционной радиометрии дуоденального содержимого одновременно со сканированием мы использовали колодезный счётчик фирмыТАША" (ВНР).

Накануне дня исследования к обычному рациону больного, примерно за 16-18 часов до исследования добавляли ЭООг творога. Утром натощак больной выливал I стакан сладкого чая, и через 2- 2,5 часа больному вводили 2-х канальный гастродуоденальный зонд (типа Лагерлофа). Оливу двухканального зонда устанавливали-в нижне-гори-зонтальноы отделе 12-ти перстной хиаки под ретгЕВОЛогическиы контролем, в этом случае отверстия желудочного канала зонда располога-лись в препилорическом и фундальноы отделах желудка.

После введения препаратов производилось непрерывное отхачива-ние раздельно'дуоденального и желудочного содержимого с помощью водоструйного насоса. Дуоденальное содержимое откачивали фракцион-но последовательными 10-ю минутными порциями в пробирки которые содержались в термостате со льдом.

Через 20 минут после введения начинали сканирование с осуществлением контроля за динамикой накопления и выведения радионуклида.

Необходимо отметить, что продолжительности исследования 4ча-са определялась тем, что полный рабочий никл ацинарных клеток поджелудочной железьг, установленный цитсфизиологами (Н.Н.Пернчковым и ссавт.,1871,1973 гг) равен в среднем 90-120 минутам. Исходя из этого исследование проводилось 2 часа в базэльных и 2 часа после стимуляции поджелудочной железы панкреоэимином и секретином.

На 120-й минуте с момента введения радионуклида внутривенно вводили панкреозимин, на 140-й - секретин.

Перзд введением стимуляторов внешней секреции поджелудочной железы проводился забор крови для исследования активности трипсина, его ингибитора, липазы.

После измерения объёма каждой фракционной порции, 10& три-хлоруксусной кислотой а соотношении I : I осаждали белок полученного сока. Центрифугировали, и затем отсасывали безбелковую фракцию (надосадочная жидкость), а в другой флакон переносили белковую фракцию (осадок) дуоденального содержимого. Осадок отмывался и затем разбавлялся дистиллированной водой до обаего объёма 10мл, Надосадочная жидкость также доводилась до объёма 10 мл.

В колодезном счётчике проводилась раздельная (фракционная) радиометрия фракций дуоденального содержимого.Радиоактивность сока в абсолютных величинах активности 5е ыетионина, а также процентное соотношение к вводимой дозе радионуклида расчитывалась нами после измерения стандарта в колодезном счётчике.

В наших исследованиях использовались ультразвуковые диагностические системы"ШИРАД" (США) ДОШИЕА САЛ-50" (Япония) ."СИЫ-5000" (Италия), сложного сканирования с получением изображений в оттенках серого цвета.

Ультразвуковое исследование проводилось с учётом топографо-анатомических особенностей исследуемой области в каждом конкретном случав,анамнеза и данных клинико-лабораторных исследований.

Больные исследовались в состоянии натощак после предварительного очищения ккяечника, в положении больного лёжа на спине,животе и боку.

Результаты исследований

Оотосханирование поджелудочной железы. В контрольной группе (19 человек) произведено 202 сканограмм и 206 фотосканограмм.

Визуальная оценка сканограым поджелудочной железы производилась по двум параметрам.Первый - статический, характеризующий форму, локализацию, размеры органа, степень контрастирования к характер распределения радионуклида. Второй- динамический, определяющий характер распределения, время и степень накопления, динамику выведения в жел'езе, а также, время и степень фиксации радионуклида кизечкиком.

Такая интерпретация сканограым позволила определить анатомо-топографические особенности исследуемого органа и одновременно дать оценку функциональной способности поджелудочной железы.

В группу больных хроническим панкреатитом вошло 107 человек. Из них у 65 был диагностирован хронический холопанкреатит, у 33 - хронический панкреатит неясной этиологии, у 8 - хронический панкреатит алкогольной этиологии. В этой группе было произведено и проанализировано 1016 скано и фотосканограмм.

За основу оценки сканограмм были взяты сканограммы 15-ти больных у которых диагноз этого заболевания был доказан на операции.

Анализ клинико-лабораторных и сханографических сопоставлений позволил опровергнуть диагноз опухоли поджелудочной железы у 8 больных и кист поджелудочной железы у 2-х больных.

При сканировании больных этой группы.лишь в одном случае, изображение поджелудочной железы получить не удалось.

Анализ результатов сканирования 107 больных хроническим пан-

креатитом позволил нам выработать сканографическу» семиотику при

этом заболевании, основными из которых являются :

75

I.пониженное накопление 5г ыетионина в поджелудочной железе, отмечаемое на всей серии проведенных в динамике сканограмм;

2.замедленное ( до 2-х часов после введения радионуклида )на-75г

копление о* метион^а в органе ;

3.диффузное (генерализованное)или диффузное неравномерное (локальное) снижение штриховки на сканограыиах,т.е.распределение радионуклида во всех отделах органа неравномерное,негомогенное ;

4.нечёткость контуров, с сохранением формы и расположением относительно окружавших органов,и в большинстве случаев с сохранением размеров поджелудочной железы ;

б.поЕыиенная фиксация радионуклида кишечником которое практически всегда констатируется на первой и последующих скано-граыыах ;

б.участки пониженного накопления радионуклида не носят характер стойких "дефектов"("холодных" зон гипофиксации)и при динамическом исследовании выявляется непостоянство низкого уровня избирательного накопления радиоактивного препарата. Тахая интерпретация полученных фстосканограмм поджелудочной железы позволила определить анатомо-топографическив особенности и одновременно дать оценку функциональной способности органа.

Получение 4-х последовательных сканограым за 2 часа исследования позволила определить кинетику радионуклида в органе за пол-;гуй рабочий цикл ацкнарных клеток его и сканографические признаки, определённые наьм как достовернее для хронического панкреатита и очагових псрахекиЯ подделудочиой железы, сравнительно с контрольной группой, основиваяись именно на их динамических изменениях.

Была предпринята попытка диагностической оценки только по одной, отдельно взятой из серии полученных сканограмм, однако оказалось, что при этом достоверность радиоизотопного заключения, сравнительно с клиническим диагнозом, резко снижался.

Обращает на себя внимание тот факт, что практических у всех больных хроническим панкреатитом на сканограммах неизменно визуально определялось повьпение накопления радионуклида в области тонкого ккгзчника.

В связи с этим мы сцитали целесообразным и необходимым более всесторонне изучить характер нарушения кинетики &метионина в подаелудочной железе при хронических панкреатитах и выяснить причины и особенности'накопления радионуклида в кишечнике.

Именно с этой целью мы провели исследования методами "анги-осканирования" и дуоденальной радиометрии.

Сочетанная дуоденальная радиометрия и сканирование поджелудочной железы.Этим методом исследовано 90 больных и 10 человек контрольной группы.

В группе больных 22 обследованных было с хроническим холепан-. креатитом, 19 больных с алкогольным панкреатитом, 34- с хроническим рецидивирующим панкреатитом неясной этиологии и 15 - с очаговыми поражениями поджелудочной железы.

Оценка результатов радиометрии дуоденального содержимого производилась по показателям :

1. средняя удельная радиоактивность дуоденального сока ;

2. радиоактивность дуоденального содержимого выделенного за I минуту;

3. суммарная радиоактивность Дуоденального содержимого, выде-деленного за 1-й и 2-й час в. базальных условиях; за 20 минут после введения панкреозимина; в течении 60 минут после введения секрзтина;за период с I по 30 минуту и за период

с 31 по 60 минуту ;

4-5. соотноаение удельной радиоактивности дуоденального содержимого, его белковой и безбелковой фракции в процентах.

Количественные показатели результатов измерений радиоактивности дуоденального содержимого у исследуемых контрольной группы представлены в таблице № 3.

. Б базальном периоде количественные показатели результатов радиометрии определялись продолжительностью секреторного цикла поджелудочной железы, а периода после нагрузки панкреозимином и секретином- продолжительностью их раздельного и сочетанкого действия.

Анализ показателей сукммарной и удельной радиоактивностей дуоденального содержимого за 1-й час исследований з базальных условиях показывает,что минимальные количественные показатели их обусловлены компонентами дуоденального содержимого не панкреатического происхождения (килечный сок, желчь), при этом в безбелковой фракции содержится более чем 70 % радиоактивности.

По данным цитофизиологов минимальное время выделения меченых аминокислот в 12-ти перстнув кишку равно 1,5-2 часа. Эти данные не противоречат материалам наших исследований.

Суммарная радиоактивность дуоденального содержимого выделенного за 20 минут после введения ланкреозимина сравнительно со 2-м часом в базальных условиях, возрастает более, чем в 20 раз, причём 22,4 % радиометки содержится в безбелковой, а 77,6 % в белковой фракции.

После введения секретина суммыарная радиоактивность дуоденального содержимого, полученного за первые ЭО минут, почти не отличается от показателя периода после стимуляции панкреозкминоы ( 36926 ± 3552 и 35816 ± 2146 Бк ).

Механизм повышения радиоактивности дуоденального содержимого

Таблица 3

Результаты измерений радиоактивности дуоденального содержимого (ДС) у исследуемых контрольной группы

ПОКАЗАТЕЛИ

| исследование в базальних условиях

} за 1-й час за 2-й час РАДИОАКТИВНОСТИ ! /°~'Юм11Н'/ /60-120мкн/

исследование посла стимуляции панкреозкмином и секретином

секретином средние суммарные

,___- .Л?кн/ /140-170мин/ /170-200м/показатели показатели

/ I - 20мин/ / I - ЗОмин/ / 31-60м /за 60 мин за СО мин

стимуляции стимуляции

1.Средняя удельная радиоакти- , . . вноегь ДС/Бк/мл/ 13,1 ±1,11 66,6 118,5

2.Радиоактивность

ДС,выделенного . .

в минуту 11,1 ±1,11 29,6 ± 3,7

3.Суммарная

радиоактивность . .

ДС, /Бк/ 703 ±74 1766 ± 296

4.Процент удельной радиоактивности

белковой фракции . .

ДС 29,3 ±5,1 44,2 ± 3,1

5.Процент удельной радиоактивности

оезбелковой фра- . ,

кции ДС 7#,7 ±2,8 55,8 ± 3,1

954$ ±151,7 425,5±40,1 2Ю,9±25 529,1±74

1842 ±177,6 1191 ±33,3 455,1±70 1080 ±59

36926^3552 35816±2146 13727±2183 -

77,6 ± 3,8 63,6 ± 2,2 55,8 ± 2,7 65,7±2,9

22,4 ± 3,8 36,4 ± 2,2 44,2 ± 2,7 34,3±2,9

86395±4440

в периоды стимуляции панхреозиминсм и секретином различен.Панкре-озимин, стимулирующий ферыентообразоватсльну» я ферментовыделите-льнул функции поджелудочной железы увеличивает радиоактивность дуоденального содержимого преимущественно за счёт резко выраженного возрастания удельной радиоактивности белковой фракции сока,при значительно меньшей степени увеличения объёма сока.

После введения секретина, действие которого преимущественно направлено ка возрастание скорости секреции жидких компонентов сока, возрастание суммарной радиоактивности обусловлено повышением объёма выделенного сока э 2,1 раза, при снижении удельной радиоактивности в 2,2 раза.

В последующие 30 икнут исследования суммарная радиоактивность порции понижается в 2,6 раза, причём удельная радиоактивность снижается в 2 раза по сравнения с предыдущим периодом (первые 30 минут после нагрузки секретином), и объём порции уменьшается у 1,6 рэза. Происходит и фракционное изменение распределения радисахти-вности дуоденального содержимого- постепенное снижение процента удельной радиоактивности белковой и соответствующее повышение процента удельной радиоактивности безбелковой фракции.

В периоде после стимуляции пгнкреозиыиноа и секретином средний пояязатель удельной радиоактивности белковой фракции соответствует 65,7 i 2,9 %.

Для получения и сопоставления различий периода до и после стимуляции мы проводили определение радиоактивности дуоденального содержимого, выделенного в I минуту.

Как видно из таблицы 9 3 показатель радиоактивности дуоденального содержимого выделяемого в I минуту за период от 60 до 120 минуты в базальних условиях равен 29,6 i 3,7 Бк/ыин, а за 80 минут в периоде после стимуляции средний показатель выделения радиоактивности равен 1080,4 ±59,2 Бк/мин.

С целью определения достоверности и унифицирования полученных результатов вычисляли показатель соотношения радиоактивности дуоденального содержимого в процентах от введённой дозы радионух-лида. В контрольной группе этот средний показатель за 2 часа в Назальных условиях составлял 0,02% ± 0,003$ в периоде после стимуляции за 80 минут исследования он составлял 0,93« - 0,05$. По всей контрольной группе минимальный показатель выделенной радио-' активности в процентах от введённой дозы радионуклида равен 0,8$, максимальный - 1,1 %.

Результаты исследования показателей радиометрии дуоденального содержимого у 22 больных хроническим холепанкреатитом (Ы £ м) представлены в таблице № 4.

Из результатов приведенных в таблице № 4, видно, что в течении первого часа исследования базальных условий суммарная радиоактивность сока в 2 раза превышает показатели контрольной группы ( Р<0,01), при этом 54,8$ радиоактивности содержится в белковой фракции (Р<0,01). Средняя удельная радиоактивность в 4 раза превышает показатель контрольной группы, и радиоактивность выделенная за I минуту в 2 раза превышает показатели контрольной группы ( Р < 0,01).

В течении второго часа исследования базального периода, суммарная радиоактивность всего полученного сока возрастает в 2,5 раза, по сравнению с первым часом, и в 3 раза превышает аналогичные показатели лиц контрольной группы (Р< 0,01).

Средний показатель удельной радиоактивности за этот-же период времени исследования возрастает по сравнению с первым часом в б раз, по сравнению с показателями контрольной группы в 2,6 С Р< 0,01). Причём распределение радиоактивности по фракциям почти не меняется.

Таблица 4

Результаты измерений радиоактивности дуоденального содержимого (ДС) в группе больных хроническим холепанкреатито!

ПОКАЗАТЕЛИ РАДИОАКТИВНОСТИ исследование в базальных! исследование после стимуляции панкроозиминсм и секретином условиях I

за 1-й час /0-60 мин/ за 2-й час! панкреози- ! мином /60-120минК 1 / I -20м / секретином /Ш-1'Ш/ /17и-^иим/ '" / I - ЭОм/ / 31 -60м / средние показатели за 80 мин стимуляции суммарные показателя за 80 мин стимуляции

¡.Средняя удель- 44,4±7,4 170,2±25,9 296±48,1 181,3^5 I88,7Í37 222±37

ная радиоактивность ДС/Бк/мл/Р<0,001 Р^0,01

2.Радиоактивность 222 ¿3,33 08,8 ¿22,2 ДС,выделенного

в минуту Р<0,01 Р (0,01

3.Суммарная 12831214,6 532811269 радиоактивность

ДС, /Бк/ Р<0,01 Р<:0,01

4.Процент удель- .

ной родиоакти- 54,816,3 53 * 4,0 вности белковой

фракции ДС Р< 0,01 Р< 0,1

5.Процент удель- . . ной рпдиоакти- 45,2^6,3 47,014,0 вяости беэбол-

ковой фракции

ДС Р<"0,01 Р<0,1

Р<0,001 ЗЭ1±81,4

Р< 0,001 764411628

Р<0,01

61,6±3,3 Р< 0,01

38,4^3,3

Р< 0,001 229,4±29

Р^ 0,001

69561207

Р<0,001

58,012,0 ?< 0,05

42,012,0

Р < 0,2 251,6140,7

Р < 0,02 758511239

Р< 0,02

46,512,2 Р< 0,02

53,512,2

Р ( 0,01 Р< 0,05 Р < 0,02

Р<Г 0,001 277,5159,2

Р< 0,001

55,312,5 Р< 0,05

44,713,7 Р< 0,05

22163±3145 Р< 0,01

Р - достоверность различия с показателями контрольной группы

- 20 -

Радиоактивность сока, выделенного за 1 минуту 2-го часа ба-зельного периода в 3 раза превышает таковую у лиц контрольной группы ( Р< 0,01 ).

Процент удельной радиоактивности белковой фракции у больных с хроническим холепанкреатитом превышает аналогичный показатель безбелковой фракции, в контрольной группе соотношение этих показателей обратное.

После нагрузки ланкреозимином наблюдается повышение радиоактивности сока, так по сравнению со 2-м часом базального периода удельная радиоактивность в среднем возрастает в 2 раза,а радиоактивность сока за I минуту возрастает в 3,4 раза, при этом удельная радиоактивность белковой фра:щии повышается до 61,6$ ¿ 3,3$, а безбелковой до 33,4$ ^ 3,3$, т.е. удельная радиоактивность белковой фракции значительно снижена.

Введение панкреозиыина вызывает повышение показателей радиоактивности дуоденального содержимого. В случае больных с хроническим холепанкреатитом в этом периоде повышение показателей радиоактивности достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы. Так суы-. мерная радиоактивность всей порции в 4,8 раза ниже показателей контрольной группы ( 0,001), удельная радиоактивности порции ниже в 3,2 раза (Р< 0,001).радиоактивность дуоденального содержимого выделенного за I ы;иуту ниже в 4,8 раза.

Таким образом качественный критерий выделенного сока различается, что свидетельствует о качественной адекватной реакции на стимуляцию и снижение количественной реакции на стимулятор.

По сравнению с предыдущим периодом (постпанкреовиминовыы) первые 30 минут после введения секретина характеризуются равно-меркцы снижением как суммарной радиоактивности всего сока, так и показателя радиоактивности дуоденального содержимого полученного за I минуту.

Удельная радиоактивность почти в 2 раза ниже по сравнению с предыдущим периодом исследования, при этом удельная радиоактивность белковой фракции снижается до 58^ ± 7%, тогда как радиоактивность безбелковой фракции ( 42% - 2% ) пропорционально возрастает.

Удельная радиоактивность этой первой 30-минутной порции полученной после введения секретина у большое этой группы в 2,3 раза ниже, чем в контрольной группе (Р< 0,001), суммараная радиоактивность дуоденального содержимого и радиоактивность полученная за одну минуту этой пробы снижена в 5,2 раза (Р< 0,001) .

Во вторые 30 минут после введения сехретина (31-60 минуты), по сравнения с первыми 30 минутами исследования все показатели радиоактивности возрастах«, так удельная радиоактивность порции возрастает (188,7 1 37 Бк/мл),в то время как аналогичный показатель контрольной группа снижается более, чем в 2 раза.Различие показателей удельной радиоактивности во вторые 30 минут исследования после введения секретина, недостоверно; суммарная же радиоактивность и радиоактивность сока за I минуту достоверно ниже, чем в контрольной группе { Р<0,02 ),

Причём процент удельной радиоактивности белковой фракции снижен ( Р<0,02 ),при соответствующем повышении безбелковой фракции ( Р< 0,02 ).

За весь 80-ти минутный период исследования после стимуляции суммарная радиоактивность всей порции и средний показатель радиоактивности дуоденального содержимого выделенного за I минуту у больных этой группы в 3,9 раза ниже, чей в контрольной группе (Р< 0,001 ).

Средний показатель удельной радиоактивности этого периода (80 минут ) снижен в 2,4 раза по сравнения с аналогичным показателем контрольной группы ( Р< 0,001 ). Цроцент удельной радиоактивности белковой фракции за этот период исследования понижен (55,Й

ï 2,5% ) .

Следует отметить, что суммарная радиоактивность дуоденального содержимого, полученная за 2-Я час базальных условий составляет 0,06% t 0,013% от введённой дозы радионуклида. В период же после введения стимуляторов этот показатель возрастает до 0,25% ± 0.03&. Т.е. степень повышения показателей радиоактивности дуоденального содержимого в периоде после стимуляции достоверно снижена ( Р< 0,001 ).

Результаты количественных измерений радиоактивности дуоденального содержимого по всем пяти оцениваемым признакам у 19 больных хроническим панкреатитом алкогольной этиологии и 34 больных с хроническим панкреатитом неясной этиологии представлены соответственно в таблицах # 5 и * 6 .

Анализ результатов данных этих группп исследуемых показал, что у больных хроническим панкреатитом, независимо от этиологии процесса показатели радиоактивности дуоденального содержимого мало чем отличались.

Так например радиоактивность дуоденального содержимого выде-. ленного за 2-й час, в базальных условиях превышали показатели контрольной группы (Р<Г 0,001). Повышение радиоактивности сока происходит в более ранние сроки от момента введения радионуклида, с 60 -70 минуты, в контрольной группе возрастает на IIQ-I20 минуте.

После введения стимуляторов суммарная радиоактивность выделенного сока значительно снижена во всех группах больных хроническим панкреатитов (Р< 0,001), при этом, процент радиоактивности белковой фракции достоверно снижен, безбелковой повышен. Реакция на секретин не изменена. После его введения, за один час, суммарная и удельная радиоактивность сока достоверно снижены.Процентное содержание радиоактивности безбелковой фракции повышено.Снижена количественно и растянута во времени реакция на секретин.

Таблица 5

Результаты измерений радиоактивности дуоденального содержимого ( ДС ) в группе больных хроническим алкогольным

панкреатитом

исследование в базальных 'условиях

ПОКАЗАТЕЛИ РАДИОАКТИВНОСТИ

за 1-й час /0-60 мин/

исследование после стимуляции панкреозимином и секротином

за 2-й час /60-120шш/

панкреозимином секротином

/120-140м/ / I - 20м/ /140-170м/ | /170-2С0м/ / I - 30м/ I / 31- 60м/

средние показатели за СО мин стимуляции

| суммарные ■показатели ¡за 60 мин | стимуляции

¡.Средляя удельная радиоактивность ДС /Бк/мл/

2.Радиоактивность ДС,выделенного в минуту

3.Суммарная радиоактивность ДС, / Бк /

4.Процент удельной радиоактивности белковой фракции ДС

5.Процент удельной радиоактивности оеьбалкозой фракции ДС

25,9 ¿3,7 Р< 0,001 22,2 ±3,7 Р<0,01 1443 ¿222 Р<0,01 22,9 ¿3§9

Р > 0,2 77,1 -3,9

Р У 0,2

136,9^1,1 Р<0,01 81,4 ±18,5 Р<0,01 5069 ¿1147 Р<0,01 40,7 - 3,1

Р>0,2 59,3 ^ 3,1

Р7 0,2

255,3^33,3 Р< 0,001 455,1^88,8 Р< 0,001 5103 ¿1776 Р< 0,001 64,2 ± 4,3

Р <0,05 35,8 ± 4,3

?< 0,05

136,9*22,2 Р< 0,001 318,2£55,5 Р< 0,001 9546 ¿1739 Р< 0,001 52,8 1 4,7

Р < 0,02 47,2 ± 4,7

Р<" 0,02 •

159,1±22,2 101,3±25,9

Р/0,2 Р<0,001

307,1±51,8 333,0¿25,9

Р ( 0,2 Р< 0,001

9324 ¿1628 -

Р ( 0,2

41,4 ¿ 5,4 52,8 ¿ 4,8

Р <0,05 Р< 0,05

58,6 ± 5,4 47,2 ¿ 4,8

Р ( 0,05 Р< 0,05

26899¿2145 Р< 0,001

Р - достоверность различия показателей с контрольной группой

Таблица б

Результаты измерений радиоактивности дуоденального содержимого ( ДС ) в группе больных хроническим рецидивирующим панкреатитом неясной этнологии

г,«,,.^.™.™. ¡исследование в базалыплс ПОКАЗАТЕЛИ | условиях исследование после стимуляции панкрсозимином и секретином

|за 1-й час | за 2-й час РАДИОАКТИВНОСТИ ¡/0-60 мин/ ' /60-120мин/ ! 1 1 панкреоэи- " секретином мином ! 1 средние ¡суммарные показатели ¡показатели за 80 мин ¡за 60 мин стимуляции ютимуляции 1

/120-140м/ ! /140-170м/ ! /170-200м/ / I - 20м/ 1 / I - 30м/ ! / 31- 60м/

1.Средняя удельная

. радиоактивность

ДС /Бк/'мл/

2.Радиоактивность ДС,выделенного в минуту

3.Суммарная радиоактивность ДО. /Бк/

4.Процент удельной радиоактивности белковой фракции ДС

5.Процент удельной радиоактивности Оезбелковой фракции ДС

20,8- 3,3 Р( 0,001 14,8± 3,7 Р> 0,2 965,7±229,4 Р> 0,2 30,9 ± 2,7

Р > 0,2 69,1 ± 2,7

Р> 0.2

162,6± 14,8 Р<0,001 77,7 * 7,4 РС 0,001 4010-592 Р< 0,001 50,7+5,2

р<:о,2

49,3 -5,г

р<о,г

321,9±33,3 Р< 0,001 414,4^59,2 Р^ 0,001 8288* 1221 Р<0,001 59, I* 4,6

185,0*29,6 Р <0,001 314,5*33,3 Р<"0,001 9435 ¿1073 Р<0,р01 53,0 * 3,5

166,5*14,8 Р> 0,2 325,6±44,4 Р >0,2 9953 ¿1406 Р ¡>0 ,2 46,2 * 4,0

р/о,о1 р^о.м р;о,2

40,9 * 4,6 47,0 * 3,5 53,8 * 4,0

Р< 0,01

Р<0,01

Р< 0,2

247,9*25,9 Р (0,001 344,1*44,4 РС0.001

52,7 +4,0

Р <0,02 47,3 * 4,0

р^о.ог

27528^2146 Р< 0,001

Р - достоверность различия с показателями контрольной группы

Показатели радиоактивности сока и его объёма выделенного в период (1-60 минуты ) после введения секретина, но отличаются.

Таким образом покиличественно-хачественным критериям опенки реакция на стимуляторы однотипна во всех группах больных с хроническими панкреатитами, а суммарная радиоактивность сока достоверно ниже показателей контрольной группы ( ?< 0,001 ).

После стимуляции средний показатель радиоактивности,т.е. показатель средней удельной радиоактивности безбелковой фракции повышен на 10 - 12% у больных с хроническим панкраатитом.

Радиометрия дуоденального содержимого обеих фракций позволила выявить качественные изменения выделяемого панкреатического соха у больных с храническими панкреатитами в виде повызения радиоактивности безбелковой фракции.

Нами выявлены четыре степени расстройства внешнесекреторной функции поджелудочной жзлезы в группе больных с хроническими панкреатитами : 1-я - тяжёлая - когда показатель ( суммарная радио -активность выделенного сока за 80 мину? постпанкреозиминсекрети-нового периода ) ниже 0,2% от введённой дозы радионуклида; 2-я .средней тяжести, когда показатель равен 0,25% - 0,6% ; 3-я - лёгкая степень - с показателем 0,6% - 0,8% ; 4-я -гилерсекреция -выше 1,1 %.

Оценивая экзокриннув функцию поджелудочной железы при хрони-чесяих панкреатитах нами выделено четыре типа реакции её на стимуляторы : 1-й - тотальный тип эхзохринной недостаточности, характеризующийся резкие снижением реакции на стимуляторы.хогда удельная радиоактивность осадка и объёма сока проявляется' в выраженном их снижении ; 2-й - гипосекреторный, наиболее часто встречав-цийся тип, характеризуется пониженной реакцией на панкресзииин и сохранной реакцией на секретин, когда удельная радиоактивность осадка сока снижена при неизменённом его объёме; 3-й - обтураци-

оннкй тип, характеризуется сохранной реакцией на панкреозимин и пониженной реакцией на секретин, когда при нормальной удельной радиоактивности осадка происходит снижение объёма выделенного сока; 4-й - гиперсекреторный тип характеризуется повышенной реакцией на стимуляторы.

Результаты полученные нами при сопоставлении и анализе данных сканирования и дуоденальной радиометрии при их сочетанном применении, как в базальных условиях исследования так и после стимулирования панкреозимином и секретином показали, что скано-графическая семиотика при динамическом исследовании в достаточной степени достоверно отражает закономерности изменения экскреторной функции поджелудочной железы, выявляемые методом радиометрии дуоденального содержимого. Это, в свою очередь, привело нас к мысли использовать компьютерную сшштиграфюэ для того, что-бы связать количественные показатели получаемые при дуоденальной радиометрии с качественными динамическими критериями оценки сканограыы.

Динамическая компьютерная сцинтиграфия поджелудочной железы. Сцинтиграфическое исследование поджелудочной железы на гамма-камере е компьютером било произведено нами у 160 человек которые распределились следующим образом: контрольная группа - 30 человек; больные с хроническим панкреатитом - 121 человек; больные с опухолевым поражением поджелудочной железы - 9 человек.

В результате анализа сцинтиграым поджелудочной железы у лиц контрольной группы нами было отмечено достаточно активное, интенсивное и в 25 случаях (83,4%) равномерное распределение радионуклида в паренхиме органа, в 5 случаях (16,6^) включение радиометки во всех отделах хзлезы было равномерное, за исключением физиологических зон "гипофиксации".

Налими исследованиями было установлено, что степень накопления радионуклида в поджелудочной железе зависит от времени иссле-

дования. Анализируя сцинтиграммы контрольной группы ад пришли к выводу, что время максимального накопления радиометки з железе определялось в-пределах 40 - 50 минуты. Анализируя динамику степени накопления препарата в железе в базальных условиях за 2 часа исследования, мы выявили, что на первой сцинтиграмме ( за первые 20 минут исследования ) степень накопления была умеренной, а за промежуток с 50-Я никуты вплоть до окончания исследования - выраженной, но меньсе чем максимальная.

Таким образом динамический параметр степени накопления и статический параметр характера распределения радионуклида в железе даёт возможность достаточно полно и чётко судить о функциональной способности её и дифференцировать нормальное состояние от патологического.

Одним из главных и на нал взгляд наиболее информативным сцин-тиграфическим признаком состояния поджелудочной железы является та или иная степень фиксации, её характер распределения радионуклида в кишечнике.

Этот сцинтиграфический признак был рассмотрен также с позиции динамического и статического параметров оценки сцинтиграмм.

При анализе сцинтиграмм лиц контрольной группы нами было отмечено, что у всех 30 исследуемых на сцкнтиграмыах за первые 20 минут исследования фиксация радионуклида в кишечнике не определялась, с 20 до 50 минуты степень её была слабо выраженная и практически визуально ке определялась.

На сцкнтиграммах за промежуток о 50 минуты до конца исследования степень фиксации радиометки в кишечнике незначительная, по сравнению с предыдущим периодом исследования несколько более выраженная.

В результате наших исследований мы не выявили каких либо особых специфических сцинтиграфических признаков хронического

панкреатита в зависимости от этиологии заболевания. Всвязи с этим мы сочли целесообразным провести анализ результатов исследования всех больных с хроническим панкреатитом в одной группе.

."з 121 обследованных больных, у 18-ти диагноз был подтверждён на операции, у остальных с помощью общепринятых клинических, лабораторных и инструментальных методов, а также длительным (не менее 2-х лет) наблюдением за больными, с учётом клинических проявления определяющих клинику хронического панкреатита.

При анализе результатов радионуклидной панкреатосцинтиграфии с компьютерной обработкой данных, нами оценивались и сравнивались динамические изменения степени накопления радионуклида по восьми "зонам интереса

Анализировались и сопоставлялись как абсолюные значения изменения активности этих зон, так и соотношения между ними - напри-

иаг, поджелудочная железа р килечник

Компьютерная обработка позволила провести оценку результатов исследования по количественным параметрам. Количественная оценка степени накопления радионуклида определялась измерением излучения в ют/мин в "зонах интереса" с вычетом показателей фоновой зоны, по числу импульсов за определённое время.

При этом мы исходили из тех соображений, что результаты исследований, проведенных нами методом дуоденальной радиометрии, с несомненностью свидетельствуют о достоверном изменении метаболизма ^е ыетионина в аиинарных клетках поджелудочной железы при хроническом панкреатите и качественных изменениях секреторного цикла железы.

Поэтому мы считали, что определение фармакодинамики радионуклида не только во всей железе, но и в различных её частях ( по "зонам интереса") позволит с большей степенью вероятности выявить эти изменения при динамической сцинтиграфии.

Наиболее чёткие и достоверные различия между показателями динамической спинтиграфии в контрольной группе и у больных хроническим панкреатитом выявились по' динамике накопления препарата в подаелудочной железе и в кгссечнике.

При анализе результатов у больных хроническим панкреатитом сравнительно с контрольной группой по "зоне интереса А" (вся железа) оказалось, что в базальных условиях за первые 20 минут исследования накопление радионуклида в контрольной группе на 63 $ визе,в интервале исследования с 20-Я по 50-в минуту на 67$ выше, т.е. фиксация метки неизменённой поджелудочной железой почти в 1,5 раза выше.

Такле демонстративна разница между показателями накопления радионуклида поджелудочной железой в контрольной группе и при хроническом панкреатите за период 2-го часа исследования в базальных условиях. Так, в контрольной группе зти количественные показатели на 68$ выше, за период о 50-й по 120-о минуту исследования, чем в группе больных с хроническим панкреатитом, т.е. фиксация радионуклида нормальной железой за этот период в 1,46 раза больше.

После введения стимуляторов значительно возрастает разница между степень» накопления радионуклида в подаелудочной железе в контрольной группе и у больных хроническим панкреатитом в одних к тех же интервалах исследования.

Так в базальных условиях, сгн.оаение накопления радионуклида в контрольной группа сравнительно с хроническим панкреатитом за период с 0 - 20 , 20 - 50, и 50 - 120 минуты равно соответственно 1,56 - 1,48 - 1,47, а после введения панкреозимина и секретина за период 120 - 140, 140 - 170, 170 - 240 минут как 1,92 - 2,11 -2,05 ( Р< 0,001, 0,001, ?< 0,001 ).

Наиболее чёткие и достоверные различия между количественными показателями накопления радионуклида в поджелудочной железе в

контрольной группе и в группе больных хроническим панкреатитом выявились в динамике накопления препарата за период исследования, проведенного после нагрузки панкреозиминсм и секретином.

Анализ результатов динамической сцинтиграфии по "зонам интереса" В,С,Д ( головка, тело, хзост ) железы выявил, что количественные показатели накопления радионуклида по этим зонам за первые 20 минут исследования в базальнкх условиях соответственно на 33%, 23%, 23% выае, сравнительно с аналогичными показателями больных хроническим панкреатитом, т.е. накопление препарата железой в среднем в 1,3 раза вьше у исследуемых контрольной группы.

Едё более показательной была разница в степени накопления радионуклида за период исследования с 20 - 50 минуты в анализируемых группах.В контрольной группе количественные показатели накопления радионуклида по "зонам интереса" (В,С,Д) в интервале с 20-й по 120-ю минуты соответственно на 23%, 33%, и 36% были вьше, чем в группе больных с хроническим панкреатитом.

При использовании панкреозимин-секретиноього теста оказалось, что после нагрузки количественные показатели накопления в головке, тело и хвосте в течении 20 минут после введения панкреозимина.в контрольной группе соответственно по "зонам интереса" в среднем в 2,03 раза превышает аналогичные показатели группы больных хроническим панкреатитом ( Р< 0,01, Р< 0,05, Р<0,05 ).

В контрольной группе эти количественные показатели степени накопления радионуклида частный гелезы соответственно по "зонам интереса В,С,Д " на 51%, 53%, 47,5% выше, чем в группе больных хронически» панкреатитом.

Достоверной оказалась ра'зница в реакции поджелудочной железы по анализируемы« "зонам интереса" на стимуляции секретином после его введения у исследуемых контрольной группы и у больных хроническим панкреатитом.

- 31 -

Так количественные показатели радиоактивности "зон интереса В,С,Д " контрольной группы з интервале исследования с 20-й по 50-п минуты соответственно по "зонам интереса" в 2,4; 2,2; 2,1 раза выше ( Р<0,01, Р<0,05, Р<0,05 ) аналогичных количественных пока-.зателей больных хроническим панкреатитом.Т.е. разница в фиксации радиометки неизменённой поджелудочной железой и у больных хроническим панкреатитом несомненна и Бьше в соответствующих зонах на 58^, 56%, 54$ в среднем 56,2%, степень этих показателей достоверна.

Количественные показатели включения радионуклида в головке, теле и хвосте поджелудочной железа в контрольной группе после нагрузки, за ."риод ясслемования со 170 по 240 минуты, сравнительно с аналогичными показателями группы больнзх хроническим панкреатитом за тот-же период в 2,3; 2,2; 2,1 раза выие ( Р< 0,01, Р< 0,05, Р< 0,01). Накопление радионуклида частями поркелудочной железы з контрольной группе за 2-Я час исследования после стимуляции оказалось соответственно по "зонам интереса В,С,Д " на 56%, 55%,53?5 вьше, чем в группе больных хроническим панкреатитом.

Таким образом, показательной и достоверной определяется разница в степени накопления радионуклида в поджелудочной железе [её частях) на стимуляцию панкреозимином и секретином в контрольной группе и у больных хроническим панкреатитом.

Резюмируя данные полученных результатов, представленных по "зонам интереса А, В, С, Д " следует сказать, что применяемых метод оценки включения радиометки в поджелудочной железе в динамике по "зонам интереса" заметно увеличивает информативность сцинти-графии и возможность диагностики хронических панкреатитов.

В результате проведенных нами исследований было установлено, что достаточно информативным и показательным сциьтиграфическим признаком хронических панкреатитов является повышенная фиксация

радионуклида кишечником. Этот характерный признак в 100 % случаев определяется на всех проведенных в динамике сцинтиграммах у больных с хроническим панкреатитом.

Это подтверждается проведенными нами анализами результатов количественной оценки степени накопления радионуклида по "зонам интереса" килечника ( Е, Е + Г ). При зтом оказалось, что в контрольной группе в базальных условиях, за два часа исследования отмечается постепенное накопление радионуклида в этих зонах достигающее максимальное значение в период с 50 по 120 минуту.

Эта тенденция значительно более выражена в группе больных хроническим панкреатитом, причём радиоактивность "зоны интереса Р" всегда превалирует над "зоной интереса Е" в среднем в 5,2 раза.

Количественные показатели накопления радиоактивности по "зонам интереса Е и Г" в группе больных хроническим панкреатитом за первые 20 минут исследования в базальных условиях соответственно на 24$ - 37% выше, сравнительно с аналогичными показателями контрольной группы, т.е. накопление радионуклида в кишечнике в среднем в 1,5 раза вьпе у больных хроническим панкреатитом.

Показательной была разница в степени накопления радионуклида га следуваий период исследования, с 20 - 50 минуты в сравниваемых группах.

Так в группе больных хроническим панкреатитом, количественные показатели накопления препарат в "зонах интереса Е и Р "соответственно на 3456, 5356 Еьое, чем в контрольной группе, т.е. в 1,36 раза интенсивней.

За период 2-го часа исследований ( 50 - 120 минуты ) в базальных условиях эти количественные показатели в исследуемых зонах на 26/6 и 31% выше, чем в контрольной группе, т.е. в среднем в 1,7 раза интенсивней накопления радионуклида в контрольной группе.

Если анализировать суммарные количественные показатели накопления радионуклида "зон интереса Е и Р" т.е. Е + Г, то разница между ними по сравниваемым группам будет также показательной.

Так в гру: пе больных хроническим панкреатитом радиоактивность суммарной зоны кишечника ( Е +■ Г ) за первые 20 минут исследования превыдает аналогичные показатели контрольной группы на 35$ (т.е. в 1,3 раза), за 2-й час на 30,6$ ( а 1,7 раза ).

Введение панкреозимнна и секретина в группе больных хроническим панкреатитом вызывает выраженное повышение накопления радионуклида в кишечнике сравнительно с баэальным периодом исследования.

Чёткими и достоверными оказались различия з количественных показателях степени накопления радионуклида в кишечнике в контрольной группе и в группе больных хроническим панкреатитом. Эта показательная разница была выявлена в динамике за период исследования проведенного после нагрузки панкреозимином и секретином.

Особенно демонстративна эта разница в отношении количественных показателей соотношения --- контрольной группы, срав-

Е + Р

нительно с группой больных хроническим панкреатитом.

Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний

поджелудочной железы.

До сих пор не решены или являются спорными ряд вопросов методического характера и трактовки результатов исследования.

Наиболее трудной проблемсй ультразвукового исследования является диагностика хронических панкреатитов.

Нами было обследовано 290 больных с заболеваниями поджелудочной железы и 41 человек контрольной группы.Ультразвуковое исследование произведено больным со следующими клиническими диаг-ноземи: хронический панкреатит - 280 больных; опухоль поджелудочной железы - 4 больных;киста поджелудочной железы-6 больных.

Результаты ультразвукового исследования сопоставлялись с результатами клинико-лабораторных и инструментальных данных, в 34 случаях с данными оперативных находок, в 4-х случаях с результатами аутопсии.-

Для определения размеров органа исследовался максимальный передне-задний размер частей железы, который подвергался статистической обработке. В результате исследований установлено, что тскина головки железы превышала размеры тела и хвоста, а размер хвоста превышал размер тела у всех исследуемых.

Эхоструктура нормальной подаелудодаой железы представляется гомогенной, внутренние эхосигналы одинаковой интенсивности равномерно распределяются по всей железе,которая достаточно чётко выявляется на эхотомограымах, чему в значительной степени способствует дифференциация сосудистых ориентиров.

В груше больных с хроническим панкреатитом в стадии обострения ( 65 случаев ) оказалось, что каких либо особых ультразвуковых признаков зависящих от нозологической формы панкреатита выявить не удалось.

По визуальному восприятию эхогенности паренхиш, эхографи-ческие признаки различных патологических состояний поджелудочной келезы классифицированы нами по нескольким основным типам.

При хроническом панкреатите в стадии обострения мы выделяли 2 типа изменения эхоструктуры : I тип - характеризуется низкой интенсивности редкими, диффузно разбросанными или чаще с полным отсутствием эхо-сигналов ( выявлен в 80% случаев); 2 тип - характеризуется сочетанием зон низкой эхогенности паренхимы (встречается более часто), с «нами высокой эхогенности ( выявлен в 17%).

У всех обследованных больных этой группы ( 65 человек ),нами было выявлено увеличение размеров железы с соответстзугтаим изменением её формы. Только в 6 случаях было трудно определить

контур поджелудочной железы. Во всех остальных случаях контур органа определялся достаточно чётким для интерпретации его размеров.

Статистическая обработка данных о размерах подтелудочкой железы в контрольной группе и у больных хроническим панкреатитом показала высокую степень достоверности этих изменений.

При исследовании 215 больных с хроническим панкреатитом в стадии ремиссии нами были выявлены 3 основмк типа изменения эхо-структуры паренхимы поджелудочной железы: I тип- характеризуется однородным диффузным усилением эхогенности ( повкзенная эхоген-ность),паренхима представлена преимущественно с преобладанием оттенков белого цвета ( у 45% больных ); 2 тип - характеризуется неоднородным, гетераенным усилением эхогенности, преимущественно в виде единичных, разбросанных по всему органу или на определённых, ограниченных зонах паренхимы участками с повыгенной зхогенно-стыо, паренхима представлена чёрным, белым и сернм оттенком ( у 20% больных ); 3 тип - характеризуется неоднородным усилением интенсивности эхосигналсв, на эхотомограмыах, это выглядит как участки, разбросанные по осей железе, со средней и повышенной степень» усиления эхогенности паренхимы органа.

В группе больных с хроническим панкреатитом в стадии ремиссии определяется чрезвычайно разнообразная по акустической характеристике паренхима поджелудочной железы, что зависит от стадии и течения воспалительного процесса на разных участках железы.

Нами проведен анализ изменений эхографической структуры поджелудочной железы в сопоставлении с продолжительностью панкреатического анамнеза и характера течения этого заболевания.

В резулыате было устаноЕлено, что первый тип изменения эхо-структуры железы характерен для больных с длительным анамнезом хронического панхреатита ( более 5 лет ) и с нечастыми рецидивами заболевания, а также для больных с I - 2-х годичным панкреа-

тическим анамнезом, но с более частыми обострениями, чем у первых.

У больных с панкреатическим анамнезом от I до 5 лет и с нечастыми обострениями наиболее часто встречались 2 и 3 тип изменения эхоструктуры поджелудочной железы.

В группе больных с хроническим панкреатитом в состоянии ремиссии у больаинстэа обследованных ( 205 наблюдений ) железа оказалась нормальных размеров. В 8-ми случаях отмечалось увеличение передне-заднего размера железы. Увеличение головки в 2-х случаях, головки и тела в 2-х ; хвоста в 2-х; всей железы у 2-х больных.

При определении перкке-заднего размера поджелудочной железы в группа больных хроническим панкреатитом в стадии ремиссии максимальный размер всех частей железы подвергался статистической обработке'. Показатели этой группы не превышали аналогичные показатели лиц контрольной группы и совпадали с результатами аналогичных исследований большинства других авторов.

Таким образом из вышеизложенного материала по ультразвуковой диагностике хронических панкреатитов следует, что ультразвуковое исследование является методом выбора. Он позволяет дифференцировать стадии воспалительного процесса, его тяжесть, локализацию, распространённость, осложнения, иногда определять этиологию развития процесса.

Обладая таким рядом существенных достоинств, как неинвазиа~ ность, безвредность, безболезненность, возможность проведения исследования в тяжёлом состоянии больного, достаточная диагностическая информативность, метод может служить не только как отсеивающий, но, с неменьшим успехом, как метод позволяющий определить патологию и соответственно выбрать правильную тактику ведения больного.

Проведенный анализ зхотомограмм при различной патологии поджелудочной железы позволил нам классифицировать ультразвуковые

признаки, на две основные группы, прямые и косвенные и выработать критерии оцэнки изменения эхоструктуры.

Результат-анализа нашего материала показал, что обе группы признаков являются одинаково достоверными, и использование их позволяет дифференцировать стадии заболевания, локализацию процесса, тяжесть, распространённость, а иногда и определить и его этиологию.

Как уже указывалось одной из наших задач являлась сравнительная оценка различных радионуклидных и ультразвукового исследований поджелудочной железы для диагностики различных заболеваний поджелудочной железы.

Для этого каки проведен сравнительный анализ раздельного и комплексного исследования : фотосканирование и дуоденальная радиометрия; динамическая сцинтиграфия и ультразвуковое исследование. Чувствительность и специфичность фотосканирования в наших исследованиях соответственно равнялась 82$ и 74,5% ; дуоденальной радиометрии 99,2$ и 95$ ; динамической сцинтиграфии 90$ и 79$ ; динамической сцинтиграфии с использованием панкреозимин-секретинового теста 96$ и 83,4$, ультразвукового исследования 83,5$ и 75$.

Сочетание фотосканирования с дуоденальной радиометрией практически во всех случаях позволяет уверенно диагностировать хронический панкреатит у больных.

При сочетанном применении динамической сцинтиграфии и ультразвукового исследования чувствительность равнялась 94$, а яри использовании панкреозимин-секретинового теста повышалась до 98$.

Таким образом несомненным представляется сочетание различных радионуклидных и ультразвукового метода, что существенно повышает эффективность диагностики заболеваний, вследствки того, что каждый из них является в большей или ыенывей степени чувствительным для выявления различных по характеру и степени функциона-.

. -зальных или структурных нарушений поджелудочной железы.

Эти положения позволяет нам сформулировать выводы наших исследований.

ВЫВОДЫ

1. Радионуклидние и ультразвуковые исследования являются высокоэффективными методами диагностики различных заболеваний поджелудочной железы. Комплексное использование этих методов позволяет достаточно надёжно выявлять хронические панкреатиты и определять в ряда случаев форму, степень и тяжесть заболевания.

2. Особенности ацинарного цикла поджелудочной железы обуславливают необходимость динамического сканирования или сцинтигра-фии за период не менее 1,5-2 часов, что позволяет выявить достоверные изменения характера и степени не только органических,но и функциональных нарушений поджелудочной железы при хроническом панкреатите и очаговом поражении органа.

3. Методика дуоденальной радиометрии является эффективным способом выявления нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы позволяющая достоверно выявить нарушения секреции характерные для хронического панкреатита.

4. Одним из основных, существенным патогноыоничикы признаком хронического ранкреатита является повышенная фиксация меченого ме~ тионина тонким кивечником,наблюдающаяся у всех больных хроническим воспалительным процессом поджелудочной железы.

5. Применение панкреозишн-секретинового теста при радио-нуклидных методах исследований поджелудочной железы существенно повывает возможность выявления хронических панкреатитов путём сопоставления функциональной активности железы в базальных условиях и в условиях её стимуляции.

6. Основными показателями радиснуклидных исследований для

диагностики хронических панкреатитов являются : характер и степень нарушения кинетики радионуклида в различных частях поджелудочной железы в динамике, структурные изменения выявляемые на сканограммах или сцинтиграммах, выявление повышенной фиксации радионуклида в кишечнике, характер и степень изменения радиоактивности дуоденального содержимого.

7. Количественные показатели динамики радионуклида по "зонам интереса" поджелудочной железы и кишечника при компьютерной сцинтиграфии позволяют объективизировать радионуклидную семиотику хронического панкреатита и оценку внезнесехреторной функции поджелудочной железы.

8. Ссьивпьыи признаками хронического панкреатита при ультразвуковом исследовании являются изменение эхоструктуры паренхимы, а в некоторых случаях изменение размеров, формы поджелудочной железы, однако необходимо учитывать, что ультразвуковое исследование позволяет в основном выявлять структурно-морфологические,а не функциональные изменения подхелудочной железы.

9. Чувствительность радионуклидных методов для диагностики хронических панкреатитов колеблется от 82 % до 99,2 %, а ультразвукового исследования 93,5$. Сочетание ультразвукового исследования с одним из радионуклидных исследований повышает чувсвитель-ность до 93%, что обуславливает необходимость использования в клинической практике -сочетанного применения радионуклидных и ультразвукового диагностических методов.

ПР-АКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты наших исследований позволяют определить и рекомендовать для практического использования ряд положений основными из которых являются :

1. Эффективная диагностика заболеваний поджелудочной железы возможна только преимущественно при комплексном применении двух и более диагностических методов из которых предпочтительно, один должен быть направлен на исследование функциональных возможностей органа, а другой на исследование структурно-морфологических изменений при различных состояниях его.

2. Достаточно простым и доступным для большинства лечебных учреждений, из функциональных диагностических методов, является радиометрия дуоденального содержимого, позволяющая выявить изменения внеонесекреторной функции поджелудочной железы и динамическая сцинтиграфия с помощью которой уточняются различные, многообразные патологические изменения подкелудочной железы.

3. Наиболее эффективным, направленным на изучение структурно-морфологического состояния поджелудочной железы, диагностическим методом является ультразвуковое исследование, позволяющее выявить с высокой степенью точности эти изменения исследуемого органа при острых, хронических и очаговых поражениях, а также при нормальном его состоянии.

4. Основной особенностью предложенных в нашей работе функциональных методов диагностики различных заболеваний поджелудочной железы, является оценка их результатов с учётом особенностей физиологического ацинарного цикла поджелудочной железы, что позволяет достоверно выявлять не только функциональные но и патогенетические особенности различных поражений поджелудочной железы.

5. Дяя повышения чувствительности и специфичности метода дуоденальной радиометрии желательно применение нагрузочного теста позволявшего сопоставить функциональную активность поджелудочной железы хак в базальных условиях С исследование без стимуляции ))

так и в условиях её стимуляции ( в наших исследованиях с использованием панкреозимин-секретинового теста ).

5. Разработанные и обоснованные показатели диагностических методов исследования представленных в диссертации позволяют с высокой степенью достоверности использовать их в практической работе большинства лечебных учреждения.

список работ, опубликованных по тем2 диссертации

1. Скеннирование поджелудочной железы при хронических панкреатитах //Матер.IX Всесоюз.съезда рентген, и радиол.-Тбилиси.-1970.-с. 304-305. / в соавт. с A.C.Логиновым, H.H.Ходаревым,E.H.Денисовым/

2. Скеннирование поджелудочной железы с меченым селен-метионином // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - .М. ,1971.- М,- С. 443-443. /в соавт.с А.С.Логиновым,H.H.Ходаревым, Е.Н.Денисовым/

3. Анатомо-топографическая ориентировка скеннограмм при хронических заболеваниях печени и поджелудочной железы//Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - М.,1971,- £4.- С.3с5-390. / в соавт. с H.H. Ходаревым, А.Н.Регинским, 3.В,Пантелеевым /

4. Скеннирование поджелудочной железы с меченым селенометионином// Матер.пленума правления Бсесоюз. научн.ыедиц.сб-за гастроэнтерологов. -Черновцы.-1972.-С,24-25. /в соавт.А.С.Логиновым, H.H.Ходаревым, E.H.Денисовым/

5. Методика скеннироеания поджелудочной железы с одновременным введением коллоидного золота-195 и селен-75метионина//Применение радиоакт.индикаторов при врач.-трудовой экспертизе.-М.,1973.-

№ 2. - С. I09-II5. /в созет. с А.С.Логиновым, H.H.Ходаревым, E.H. Денисовым/

6. 'Радиоиэотопное скеннирование поджелудочной железы//Актуальные вопросы гастроэнтерологии.- М. ,1973.- №6. - С.341-345. /в соавт. с H.H.Ходаревым, Е.Н.Денисовым, А.С.Логиновым, А.Н.Регинским /

7. Применение радиоизотопного метода для диагностики заболеваний поджелудочной железы// Актуальные вопросы гастроэнтерологии и кардиологии. Ы.,1973. Т.XXXI.- С.226-237 /в соавт. с Н.Н.Хода-реЕым, Е.Н.Денисовым /

6. Диагностические критерии скеннограмм поджелудочной железы// Актуальные вопросы гастроэнтерологии.- К.,1974.- № 7.- С.164-167. / в совят, с Н.Н.Ходаревыы, А.Н.Регинским, Ю.П.Франк /

9. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы по данным радиоизотопного исследования// П Всесоюз. съезд гастроэнтерологов.-И.-Л.,1978.-Т.I.- С. 268-259 / в соавт.с А.С.Логиновым, Н.Н.Ходаревыы, 3.С.Исаковой, Г.Д.Тимошенко, Е.Н.Денисовым /

.10.Комплексное исследование поджелудочной железы методами скенниро-вания и дуоденальной радиометрии// П Всесоюз.съезд гастроэнтерологов.-М. -Л. ,197В.-Т.2.- С. 151-152 / в соавт.с Н.Н.Ходаревыы, Е.Н.Денисовым, Г.Д.Ткмошенко Г

II.Оценка функции поджелудочной железы с помощью селен-75селеноме-тионина// Матер. I Пленум.Правл. Всероссийск.научн.мед.об-ва гастроэнтерологов. М.-Калининград. ,1979.- Т.2. -С. 155-158 / в соавт.с А.С.Логиновым, Н.Н.Ходаревым,Г.Д.Тимошенко,Е.Н.Денисовым/

12.Скеннироваиие поджелудочной железы// Актуальные вопросы гастро-энтеродогии.'-М. ,1979. - М1- С.39-51. / в соавт. с А.С.Логиновым, Н.Н.Ходаревым, Е.Н.Денисовым /

13.Диагностика заболеваний подаелудочной железы// Матер. П-й науч.-практич.конференции МЗ ГССР. - Боржоми.,1979. - С. 81-84 / в соавт, с Н.Н.Ходаревым, Е.Н.Денисовым /

14.Диагностические возможности, ультразвукового скеннированид при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы// Актуален.вопросы заболев, печени, желчевыводядкх путей и поджелудочной железы. -Днепропетровск.,1979.- С.56-57. / а соавт: с А.С.Логиновым, Н.Н.Ходаревым, А.С.Топорковым /

15. Опенка внешнесекреторной функции поджелудочной железы по данным биохимического и радиоизотопного методов исследования у больных раком поджелудочной железы// Актуальные вопросы гастроэнтерологии. -М., 1979. - № II,- С. 73-80. / в соавт. с Г.Д.Тимошенко /

16. Сканкирующзя сонография при заболеваниях печени, жэлчевыводя-иих путей и поджелудочной железы// Актуальные вопросы гастроэнтерологии,- М.,1980.- № 12.- С. 61-68./ в соавт. с А.С.Логиновым, Н.Н.Ходаревкм, А.С.Топорковым /

17. Ультразвуковая диагностика при заболеваниях желче-выделительной системы м поджелудочной железы// Матер. И Всесопз. конференции: "Ультразвук, а физиологии и медиш;не".- Ташкент.,1980.- С. 100101. / в соаэт. с А.С.Логиновым, Н.Н.Ходасевич,А.С.Топорковым/

18. Состояние экскреторной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы по даннь-ы радиоизотопного метода исследования// Актуальные вопросы гастроэнтерологии.- М.,1930.- № 12.- С.47-58. / в соавт. с А.С.Логино-вьы, Н.Н.Ходаревыы, Г.Д.Тимошенко /

19. Ультразвуковое сканиирование поджелудочной железы// Матер. Ш Все-союзн.конференции :"Ультразвук в физиологии и медицине".- Ташкент., 1960,- С. 101-102. / в соавт. с Н.Н.Ходаревыы /

20. Диагностические возможности ультразвукового сканирования при заболеваниях печени, желчевыводядих путей и поджелудочной железы// Терапевтический архив.- 1980.- № 8,- С. 134-136. / в соавт. с А.С.Логиновым, Н.Н.Ходаревыы, А.С.Топорковым /

21. Ультразвуковая семиотика заболевания поджелудочной железы// Те-• зисы П Пленума правлен. Всероссийского научн. об-ва гастроэнтерологов.- Саратов.,1980.-С.78. / в соавт. с А.С.Топорковыи /

22. Радиоиэотопная диагностика заболеваний поджелудочной железы//

Тезисы науч.-практ.конференции по применению радиоизотопной диагностики в клинической практике.- М.,1951. -С.102-105/ в соавт. с Н.Н.Ходаревым, Г.Д.Тимошенко, Е,Н.Денисовым /

23. Ультразвуковая семиотика заболеваний поджелудочной железы // Бопросы практической гастроэнтерологии. Сб.научн.трудов.-М., 1931. №3.- С. 135-186 / в соавт. с А.С.Топорковым / ' 24. Ультразвуковая диагностика кист поджелудочной железы// Актуальные вопросы гастроэнтерологии,- М.,1981. - № 13.- С.59-63. / в соавт. с А,С.Логиновым, Н.Н.Ходаревым /

25. Исследование экзокринной функции поджелудочной железы селен-75 метиокином//Медицшская радиология.1983.1.-С. 40-47./ в соавт. с А.С.Логиновым, Н.Н.Ходаревым, Г.Д.Тимоиенко, Е.Н.Денисовым/

26. Диагностическое значение компьютерной сцинтиграфии при хроническом панхреатите//Матер.I Всероссийск.съезда научн. об-ва гастроэнтерологов,- Свердловск.1983.- С. 63-65./в соавт. с Н.Н.Ходаревым /

27. функциональное состояние поджелудочной железы при хронических заболеваниях тонкой киаки//Матер. Респуб, науч.конференции гастроэнтерологов при участии Всесоюзн. научн. об-ва гастроэнтерологов. Гастроэнтерология - 83. - Вильнюс.-1983.- С. 26-27.

/ в соавт. с А.С.Логиновым, Л.М.Крумс /

28. Динамическая сцинтиграфия поджелудочной железы с панкреозимин-секретиновым тестом при хронических панкреатитах// Матер. XI Всесоюзн. съезда рентгенол. и радиол..-Обнинск.-1984.-С.363-389

29. Результаты комбинированного рентгенорадионуклидного исследования поджелудочной железы// Матер. Республик, конфер. по лучевой диагностике заболеваний органов брюшной полости.-Кишииёв.- 1984. - С. 112-113.

30. Комплексное исследование поджелудочной железы методами дуоденальной радиометрии и сканирования// Экспозиция на ВДНХ СССР, Бронзовая медаль. Удостоверение Я 13444. М.- 1985

31. Радионуклидная диагностика хронических панкреатитов// Терапевтический архив.-1985.-№2.-С.95-100./в соавт.с Н.Н.Ходаревым/

32. Сонография при заболеваниях желчевыделительной системы и поджелудочной железы//Матер.Ш Всесоюз.съезда терапевтов.-Ташкент. 1983.-С.98-99./в соавт.с Н.Н.Ходаревым,А.С.Топорковым /

33. Роль нарушения секреции панкреатических ферментов, желчи и бактериального обсеменения тонкой кишки в патогенезе диареи у больных цилиакией//Клиническая медицина.- 1989. - №11.- С. 81-85./в соавт. с А.С.Логиновым, 0.И.Парфёновым, Л.М.Круыс /

34. Оценка экскреторной функции поджелудочной железы с помощью меченого 5е метионина/УСборник научн.трудов и-та Биофизики АМН СССР.- М. -1989.- С. 87-91. /в соавт. с Н.Н.Ходаревым, Т.В.Фе-ДОСОЕОЙ /

35. Действие ингибитора из ткани поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите//Бюлл.эксперин.биол.и мед. -1990.-Л1 10. -С. 445-448./ в соавт. с О.Д.Чернояровой, Н.Ш.Амировьгм, Е.Ф. Егоровой, С.Д.Шепелевой, А.С.Логиновым /

36. Сравнительная оценка диагностической ценности радионуклидаого и ультразвукового методов диагностики при заболеваниях поджелудочной железы// Матер.1У Всесоюзн.съезда гастроэнтерологов.- М,-Л.-1990.-Т.2.-С. 290-291./ в соавт. с А.С.Топорковьм /

37. Исследование внепнесекреторной функции поджелудочной железы с помощью ноеых рздиофармпрепаратов// Матер. 1У Всесоюзн.съезда

•гастроэнтерологов.- П.-Л.-1990.- Т.2.- С.398-400. / в соавт. с Н.Н.Ходаревым, Т.В.Федосовой /

33. Диагностическое значение ультрасонографии и компьютерной сцинти-

графии при заболеваниях поджелудочной железы//Матер. 1УВсесоюзн. съезда гастроэнтерологов.-М.-Л.-1990.- Т.2.- С. 394-395. / в соавт. с А.С.Топорковым /

39. Drug regulation of serum ingibitory valus and pancrcatic tissue sintetical properties//Contituent Congress international

Society for pathophysiogy. i.:oscow,l'.ay 28 yune 1, 1991. P.87 /O.D.Cb.erno3arowa, E.F.Egorowa, N.G.Balabashev.itch. /

40. Ультразвуковая и радионуклкдаая диагностика заболеваний поджелудочной железы// Труды 1 съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-M.-I99I. - С. 87. / в соавт. с А.С.Топорковым /

41. Ультразвуковая диагностика холелитиаза//Труды П съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-Ы,-1995. - С. 85/ в соавт. А.С.Логиновым, А.С.Топорковым /