Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гемодинамика печени при хроническом бронхите

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ОРЛОВСКАЯ Татьяна Георгиевна

ГЕМОДИНАМИКА ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ

14.00.05—внутренние бояезнп М.00.43 — пульмонология

А в то реф е рвг диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских игу*

Владивосток, 199?

Работа выполнена во Владивостокской государственном медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.Д.Татаркина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г'. И. Суханова

кандидат медицинских наук Д.Н.11анфилов

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский институт

Запита состоится " 'и " /¿/^/¿¿-С- 1992 г. в " /V "часов на заседании специализированного совета К 084.24.03 при Владивостокском государственном медицинском институте (690600, г.Владивосток, пр. Острякова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского института

Автореферат разослан " /У" ¿ЗсЬ' 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г.И.Холошина

.■•;;.г;- •

Яо.-т I

¿АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последнее время отмечается прогрессирующий рост хронических неспецифических заболеваний легктх; частота их удваивается каждые 5-10 лет (Цутоыу Федосеев, 1934; Сильвестров, 1985), составляя в н_стояпее время до 14,2$ среди обследованного населения (Алейников, 1583). Хронический бронхит составляет 90% неспецифических заболеваний легких (ТышецкИ^, 1980), оставаясь по-прежнему одной из важнейших проблей сояремзнной клиники внутренних болезней, исследованию которой уделяется большое внимание (Палеев, 1985; Кокосов, 1986). Несмотря на это, патогенез заболевания не может считаться полностью раскрытым.

Нерешенными остаются вопросы формирования легочной ги-пертензии (Гусейнов, 1982; Уопув, 1979; Пошепчет, 1980), нет четкого представления об участии прессорных и депрессор-ннэс агентов - ренин, ангиотензины, кзлликреин, кинины, гиста-нинв простагландины - в ее патогенетических Механизмах (Боа-ров, 1985; Бережницкий, 1988; Волкова, 1988, Гапонова, 1936).

Идет своего разрешения давно поставленный на повестку дня вопрос о дифференциальной трактовке начальных проявлений сердечной недостаточности по правожелудочковому типу при так называемом хроническом легочном сердце (Палеев, Г983; ОаЪпег 1985), развитие которого отмечается у 65 - ЙС# больно хроническим бронхитом (Мухарлямов, 1973; Ег*ез, 1989). Многочисленны и противоречивы взгляды на ганез гепатомегалии. Ряд чв-тороэ связывает ее в первую очередь с зкстракардиэ.пьньши факторами (Александров, 1987; Данилой, 1907). Б литературе последних лет недостаточно освэяен вопрос о характере и последаза-тельности нарушений крозообрагония печени, агэ взаимосвязи с системной гемодинамикой, состоянием прессг-тых и депроссор.чых

механизмов, что побудило нас выполнить данное исследование.

ЦЕДЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить состояние кровообращения печени при хроническом бронхите, влияние на изе центральной гемодинамики , калликреин-кининовой, ренин-ангиотензин-альдосте-роновой систем; обосновать применение каптоприла - ингибитора АПФ у больных хроническим обструктивным бронхитом со стабильной легочной гипертензией.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Исследовать кровообращение печени у больных хроническим бронхитом методом реогепатографии в динамике.

2. Исследовать состояние центральной гемодинамики при хроническом бронхите.

3. Изучить состояние калликреин-кининовой системы у больных хроническим бронхитом в динамике.

4. Изучить состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у этих же больных.

5. Провести корреляционный анализ изучаемых показателей и установить характер взаимозависимости между ними.

6. Проанализировать характер изменений гемодинамики печени, калликреин-кининовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем под влиянием ингибитора АПФ - каптоприла при хроническом обст-руктивном бронхите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые установлена последовательность нарушений печеночного кровообращения при хроническом бронхите, в том числе на ранних его клинических стадиях. Установлена роль в генеэе данных нарушений центральной гемодинамики, назо-активных систем, тем самым уточнены некоторые патогенетические механизмы формирования гепатомегалли при хроническом легочном сердце. Показано, пто при хроническом непбструктивном бронхите 4

и хроническом обструктивном бронхите с транзиторной легочной гипертензией имеет место связь между параметрами печеночного кроэообрпления и центральной гемодинамикой; при стабилизации легочной гипертензии на печеночный кровоток существенное влияние оказывают калликреин-кининовая и ренин-ангиотензин-альдо-стероновая системы. Нарушения венозного оттока крояи из печени появляются на фоне сохраненной сократительной способности миокарда правого желудочка до появления клинических признаков хронического легочного сердца и связаны со степенью обструкции бронхов, повышением внутригрудного давления.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Патогенетически обосновано вклкъ чение в комплекс лечебных мероприятий ингибитора АПФ - капто-прила у больных хроническим бронхитом с синдромом компенсированного хронического легочного сердца.

Рекомендовано исследование печеночной, системной гемодинамики у больных хроническим обструктивным бронхитом в плаче диспансерного наблюдения за ними с целью обоснованной коррекции лечебных и профилактических мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЧДВИГАЕШВ НА ЗАЩИТУ. .

1. При хроническом бронхита имеют место нарушения печеночной гемодинамики, развивающиеся последовательно по мере нарастания легочно-сердечной недостаточности от увеличения артериального . кровенаполнения до венозной гиперзолемии.

2. Центральная гемодинамика у больнах хроническим бронхитом меняется в зависимости от стадии заболевания: гиперкинетяческий тип при хроническом необструктиьном бронхите сменяется аучина-тическим и гипокинетическим при обструктипном бронхите с синдромом хронического легочного сердца.

3. Активность ренин-ангиотвнэин-альдосгврочовой системы при

хроническом бронхите нарастает последовательно по мере формирования и декомпенсации хронического легочного сердца.

4. Активность калликреин-кининевой системы максимальна при хроническом необструктивном бронхите. С ростом дыхательной

и сердечной недостаточности отмечается истощение системы, заключающееся в снижении уровня прекалликреина, активности кал-ликреина и его ингибиторов.

5. Имеет место связь мекду параметрами печеночного кровообращения и центральной гемодинамики при хроническом кеобструк.тив-ном бронхите и хроническом обструктивком бронхите с транзитор-ной легочной гиг.ертензией. При стабилизации легочной гипертен-зиа и синдроме хронического легочного сердца на печеночный кровоток оказывают влияние -каляикреин-кининовая п реник-йнгио-тензш.-альдостероновая системы.

6. Патогенетически обосновано включение в комплекс лечебных мероприятий ингибиторов ЛПФ у больньа хроническим обструктив-ным бронхитом с синдромом компенсированного хронического легочного сердца.

АПРОБАЦИЯ РАБОТУ. Материалы диссертации изложены на научно-практической конференции главного госпиталя Тихоокеанского флота (Владивосток, 1989); основные положения диссертации представлены на 2-ом Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания и опубликованы в сборнике резюме (Челябинск, 1991); материалы диссертации доложены на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням Владивостокского государствечного медицинского института (1992); результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения БМСЧ рыбаков.

ПУБЛИКАЦИИ, По теме диссертации опубликовано б научных работ. 6

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глап, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, изложена на 159 страницах машинописного текстаs иллюстрирована 7 рисунками, 6 диаграммами, содержит 18 таблиц. Указатель литературы включает ссылки на 330 источников - 179 отечественных и 151 иностранного авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведено наблпдение за 140 больными хроническим бронхитом (ХБ): у 25 из них (17,9%) диагностирован хронический кеобструктивный бронхит (ХКБ); у 57 (40,7$) - хронический обструктикный бронхит (ХОБ); у 35 -(25%) - хронический обструктиЕный бронхит с синдромом компенсированного хронического легочного сердца (ХЛСЮ; у 23 (26,4%) - хронический обструктивный бронхит с синдромом декомпенсиро-вянного хронического легочного сердца (ХЛСЮ. В постановке диагноза ХБ мы руководствовались определением ВОЗ и классификацией ВШИЛ. Возраст пациентов колебался от 20 до 76 лет. Мужчин было 123 (88$), женщин - 17 (12%).

Для оценки внутрипеченочной гемодинамики применен метод тетраполярной реографм в модификации Н.С.Каллан, 1983 г. на реоплетизмографе РПГ-2-02 и регистрирующем устройстве "ЭЛКАР". Для оценки системной гемодинамики использовался метод Кубичека и соавт., 1966 г. в модификации D.Т.Пушкаря с соавт., 1981 г.

Об активности ренин-ангиотензин-алъдостероновой систем (РААС) судили по уровням ангиотенэина I (AI) и альдостерона (Ал), которые с помощью радиоиммунных наборов фирм Aldoctk 2 aorin Biomedica, Oris Industrie (Франция, Италия) определяли в радиоизотопной лаборатории ТИБОХ- ДВО РАН. Состояние калли-креин-кининовой системы (iCKC) характеризовали активность кал-ликреина (К) и содержание в плазме прекаляикреина (ПК). Их

определение проводилось при спектрофотометрировании по методике Т.С.Паехкной, А.В.КринскоЙ, 1984 г. Основной ингибитор , ККС - &2"Макрогпобулин (а0-МГ) исследовали унифицированным Екзиматическиы методом В.Ф.Нартиковой, Т.С.Пасхиной, 1979 г., позволяющим параллельно определять в плазме и уровень aj-инги-бигора протеаз la^-Pi), который использовался нами для оценки состояния антипротеаэной активности плазмы, а также пак один иа показателей белковосинтетической функции печени. Все исследования проводились в динамике. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Проведено комплексное изучение внутрипеченочной, системной, легочной гемодинамики, . степени активности некоторых регулирующих кровоток систем (ККС, .. РААС-) у 140 больных ХБ на различных этапах легочно-сердечной недостаточности (ЛСН). При анализе полученных данных оказалось, что кровообращение печени по мере стабилизации легочной гипер-тензии и формирования хронического легочного сердца претерпевает ряд последовательных изменений. На начальных стадиях ХБ геыодинамические сдвиги носят компенсаторный характер и играют адаптивную роль; в дальнейшем - при стабилизации легочной гипертензии - они приобретают патологические черты, усугубляющие клиническое течение заболевания.

Обострение ХКБ сопровождалось повышением удельного печеночного кровотока до 29,В + 0,3 мл/минУЮОсм^, норма - 23,8 + 3,8. Высокая интенсивность печеночного кровообращения обусловлена значительным увеличением артериального притока, на что указывают достоверно повыоенные амплитуда систолической волны А¡г 0,064 * 0,005 Ом, норма. - 0,04В + 0,006, максимальная скорость быстрого кровенаполшняя ^мах - 0,5с + 0,02 Оад/с, норма

- 0,46 + 0,07, амплитудно-частотный показатель АЧП - 0,59 + 0,03, норма - 0,51 + 0,08. Увеличение кровенаполнения органа в систол"/ сопровождалось повышением напряжения всех ветвей печеночной артерии - увеличены 0. - а/йР' (0,18 + С,03, норма

- 0,14 + 0,1), ИЛС (0,59 + 0,03, норма - 0,Ь5 + 0,С7). 3 динамике при уменьшении кровенаполнения и артериального притока нормализовался и сосудисты" тонус, все показатели кровообращения печени вернулись к уровню контрольной группы.

При обострении ХОБ с транзиторной легочной гипертензией (уровень давления в легочной артерии определялся с помощью прекардиальной реографии по Ю.Т.Пушкарю) &не меняется -25,4 + 1,8 мл/мин/100см^. АЧП, Умах в пределах нормы, но достоверно ниже, чем в предыдущей группе. Снижение ИПС до 0,42 + 0,03, увеличение а^/ИН'до 13,2 + 0,6 свидетельствуют о расслаблении тонуса мелких ветвей печеночной артерии, арте-риол и замедлении кровотока, на наш взгляд, способствующего более полной утилизации кислорода з условиях появляющейся при обострении заболевания гипоксии. При стихании обострения ХОБ с транзиторной легочной гипертензией (ХОБ,А) параметры печеночной гемодинамики полностью нормализуются.

Для больных ХОБ со стабильной легочной гипертензией (подгруппа ХОБ,Б) было характерно значительное снижение удельного печеночного кровотока: (Х- 15,8 + 2.0 мл/кин/100см , Р<0,05, обусловленного снижением артериального притока - именно з этой группе больных самые тезгчг показатели Р.^ (0,027 + 0,004 Ом), АЧП (0,37 + 0,06). Максимально выражено в данной группе больных замедление кровенаполнения органа в систол: Умах 0,31 + 0,04 0к/с, аг/1Т'- 5,7 ^ (¡¡лзипто с папн-

шением тонуса крупных печечо-лмс чргерк^, ? катогю* пвчу^гя.чь-

отеуют повышенные Ol- a/SE' (0Д8 0,02) и аУБК'114,1 + 1,1). ИПС ниже, чем в предццущей группе, что характеризует вазоди-лятацию периферического сосудистого русла (0,39 + 0,19). Качественно новый признак, появившийся з данной группе больных, - снижение коэффициента Ag/A^ дс 1,14 + 0,18 при норме 1,58 + 0,15 - указывает на формирование нарушения венозного оттока. В динамике АЧП, Ag, а'ЯЕ', \'иах вернулись к параметрам контрольной группы. Тонус rte мелких артерий у больных ХСБ,Б, равно как и венозный отток, оставались сниженными и после проведенного лечения. Указанные патологические сдвиги гемодинамики печени у больных до формирования хронического легочного сердца, т.е. при отсутствии гипертрофии и дилятации правого желудочка, вероятнее всего, возникают вследствие экстракардиальных факторов, например, повышения рдутригрудного давления; затруднение венозного оттока среди наблюдаемых больных были выражены более резко у лиц со значительными нарушениями вентиляции легких по обструктивноыу типу. Нал вывод подтверждает, мнение А.Л.Александрова, 1987, В.Е.Перлей, 1991, Н.И.Егурнова, 1991.

У больных ХОБ с синдромом XJIC подъем амплитуды А4 (0,042 + 0,005 Ом), снижение коэффициента Ag/A^ (1,08 + 0,15) расценены как проявление венозного полнокровия. Максимальное снижение ИПС (0,27 + 0,07) давало основание предполагать наступление полной регионарной ваэодялятации. Признаки артериальной гиповолечии исчезли: увеличены по сравнению с предыдущей группой показатели Ag (0,039 + 0,007 Ом), а(20,3 + 4,6 нл/мин/100), АЧП (0,52 + 0,09). Этот факт трактовался нами кая проявление частичной разгрузки венозной системы печени через открытие артерио-венозных анастомозов. После проведенного лечения венозное полнокровие печени несколько уменьшилось, но полной раа-

грузки венозной системы не достигалось.

При ХЛСД изменения показателей реогепатсграммы указывали на нарастающий венозной застой. Амплитуда А^ в три раза превышала норму и в два раза этот показатель при ХЛСК (0,095 + 0,006) А^/А^ - 0,93 + 0,16, А^/А^ - 0,43 + 0,11, что в два раза ниже нормы (0,84 + 0,15) и указывает на затруднение венозного оттока. Показатели артериального притока, тонуса мелких печеночных артерий не изменены. Значительной положительной динамики после проведенного лечения в этой группе больных не наблюдалось..

Выявленные наш признаки ярко выраженного венозного застоя печени, имеющегося у'больных ХБ с синдромом ХЛС к нарастающего по мере декомпенсации последнего, полностью подтверждают данные авторов, обнаруживших подъем венозного давления, застой в печеночных венах (Гурин, 1980; Сахарчук, 1988; Недо-года, 1974). Подобные гемодинамические сдвиги на данном этапе легочно-сердченой недостаточности нельзя считать компенсаторно-положительными, так как они сопровождаются изменениями морфоструктуры органа («Гп, 1987; 1988), способствуют

нарастанию гипоксии печени, снижению ее функциональных способностей - синтетических, дезинтоксикационных и других (Федоров, 1986; СиеггШ, 1979).

Исходя из поставленной перед собой задачи - уточнить ге-нез нарушений кровообращения печени, мы проанализировали состояние некоторых регулирующих кровоток систем, в частности центральной гемодинамики, ККС, РААС, и выявили следующие закономерности.

У больных ХНБ при обострении заболевания имелись четкие признаки сформировавшегося гиперкинетического типа ЦГД - значительно выше, чем в контрольной группе СИ (3,30 + 0,1, в кон-

троле - 4,26 + 0,64), УИ (43,9 + 3,2, в контроле - 41,8 + 3,3), МОК (6,II + 0,?, в контроле - 4,2о +. 0,64); недостоверно снижены ОЛС (1503,2 + 298,9, контроль - I7G2 + 307,9), УПС (41,9 + 42,4 + 5,9). Из показателей сократительной способности миокарда изменен только ИНМ (увеличен до 41,6 + 4,2 при норме 33,9 + 1,9). ККС испытывает выраженную активацию: уровень К - 164,32 + 7,96 нмоль/мин/мл, норма - 87,13 + 3,1; уровень ПК нормален (365,15 + 10,19), что демонстрирует хорошее сохранение синтетических возможностей печени. Значительное повышение активности ингибиторов протеаз является, по мнению ряда авторов (Соколова, 1931, Шмыкова, 1987, Степаненко, 1991), закономерной реакцией на обострение заболевания и подчеркивает их острофазовую воспалительную природу: aj-Pi- 41,48 + 1,21 при норма 30,87 +, 1,98 ИЕ/мл; а2-МГ - 2,54 + 0,13 при норме -2,47 + 0,14 ИЕ/мл. В динамлке при клинической ремиссии ХНБ активность К снизилась, но не до контрольных цифр (99,17 + 2,56 нмоль/мин/мл). Ингибиторы протеаз нормализовались полностью.

По имевшимся в литературе данным, повышение ингибиторного потенциала плазмы при XF обусловлено активацией протеаз, ККС и других биохимических факторов (Веремеенко, 1977, Еутовец, 1990) Наше исследование подтверждает это мнение. В частности, мы выявили прямую положительную зависимость уровня К от содержания ингибиторов протеаз (корреляция с a^-Fi +0,57, с а^-МГ -+0,62). При стихании воспалительного процесса нормализация уровня К обусловлена воздействием на него преимущественно ag-MT (коэффициент корреляции -0,83).

Параметры РААС у больных ХНБ практически не изменялись.

Зк»»ч'вна .сильные голснигэлыше сзяги. уровня AI с Ml i+C,"^

и СДЛА (+0,70), что объясняется, возможно, инотропнш влиянием AI на миокард. Выявлено и влияние КНС на состояние ЦГД -имеются полоиительные корреляции К с ЧСС (+0,74) и МОК (+0,70). Таким образом, данные системы, наряду с симпатоадреналовой и другими, участвуют в формировании компенсаторного гиперкинетического типа ЦГД, который в свою очередь на данном этапе ХВ является определяющим в изменениях кровообращения печени: корреляция между GL и МКБ +0,55, ag/RR и СИ +0,78, Vcp и ОПС -0,62, А4 и СИ +0,77, ИПС и СДПА +0,68, ИПС и ОПС -0,63. Повышение тонуса мелких сосудов печени, протекавшее однонаправ-ленно с реакцией сосудов малого круга кровообращения, может объясняться гемодинамическим рефлексом В.В.Парина на фоне снижения сопротивления большого круга, либо местными рефлекторными механизмами в ответ на-увеличение кровенаполнения органа в систолу.

Группа больных ХОВ характеризовалась различным состоянием ЦГД, ККС, РААС в зависимости от уровня давления в МКК.

У лиц с преходящей легочной гилертензией в сравнении с ХНБ уменьшились МОК (4,96 + 0,64 л/мин), СИ (2,75 + 0,18 л/мин/

о

м ), УИ (41,7 + 3,0 мл/мин). Имело тенденцию к повышению ОПС - 2313,6 + 313,7 дин/с/см5. Параметры ККС не отличались от показателей при ХНБ, уровень aj-Pi был достоверно ниже - 35,02 + 0,52 И?</ыл. Активность AI и Ал была достоверно выше, чем при ХНБ (4,43 + 0,22 нг/мд/ч и 62,98 + 2,08 пг/мл соответственно).

Выявлена тесная взаимозависимость изучаемых систем. Корреляция между AI и К (+0,72), AI и ПК (+0,52), AI и ОЛС (+0,60), К и СДЛА (-0,62), К и ОЛС (-0,72). РААС, таким образом, играет определенную роль в генззе легочной гипертензии и провоцирует усилеп/:з синтеза ПК, необходимого для повышения кининогрнеза.

ККС жз является тем противодействующим звеном, который способствует поддержанию СДЛА на нормальном уровне. Нашу гипотезу подтверждает мнение и других исследователей, отмечавших снижение тонуса гладких кольцевых мышц легочной артерии под влиянием кикинов и падение давления в МКК у животных при внутривенном введении брадиккнинг. и каллидина (Чернух, 1979, collier, 1970, Hocian, I98B). С другой стороны, выявленная корреляционная зависимость AI и К может объясняться способностью калли-. креина активировать ренин ( jjerx , 1979). С появлением тран-зиторной легочной гипертензии у больных ХОБ наметилась зависимость между AI и ОПС (+0,54). Влияние же РААС на сердечный выброс ослабевало - корреляция с УИ (+0,63), МОК (+0,53). То есть, уменьшение сердечного выброса, незначительное повышение ОПС, обусловленное в том числе и влиянием РААС, у данного контингента больных ведут к снижению удельного печеночного кровообращения за счет падения артериального притока. В динамике почти г 5е показатели изучаемых систем вернулись к уровню контрольной группы, нормализовалась и гемодинамика печени, что еще раз подчеркивает компенсаторно-приспособительный характер имеющихся сдвигов при обострении заболевания.

У больных ХОБ со стабильной легочной гипертензией прежде всего обращали на себя внимание высокие цифры ОПС и УПС -2922,3 + 212,4 дин/с/см5 и 63,5 +7,1 усл. ед., сочетающиеся с. заметным снижением сердечного выброса (СИ - 1,71 + 0,12 л/ мин/и2; УИ - 24,4 + 3,1 ил/мин2; МОК - 3,06 + 0,17 д/ыин). 'Высокие СДЛА и ОЛС (41,2 + 2,4 мм рт. ст. и 543,8 + 59,2 дин/ с/см^) увеличивали постнагрузку на миокард правого желудочка - Ркд - 5,13 + 0,48 ш рт. ст. при норме 1,72 + 0,23. Нормальная СС1Ш обеспечивается напряжением энергетических систем -

РЭ повышен до 13,8 0,6 при норме 12,0 + 0,2 Вт/л. В состоянии ККС выявлены качественно новые изменения: активность К 127,55 + 2,18 нмоль/мин/мл, что значительно ниже, чем при ХНБ и Х0Б,А и поддерживается на данном уровне за счет определенного напряжения синтетической функции печени - уровень ПК после купирования обострения снижается до 320,16 + 10,61 толь/ мин/мл. Ниже нормального уровня и ингибиторы протеаз. РААС характеризовалась дальнейшим нарастанием активности АХ (4,91 + 0,26) и Ал (67,16 + 2,29 пг/мл). Влияние ее на сосудистый тонус малого и большого кругов кровообращения усиливалось нарастала сила связей А1 и ОПС (+0,72), ОЛС (40,77). Наряду с этим, участие РААС в регуляции УО, МОК по сравнении с Х0Б,А уменьшается, корреляционные связи ослабевают (с УИ -'-0,52, с МОК +0,49), что свидетельствует о намечающемся истощении компенсаторно-физиологического воздействия РААС на ЦГД: повышение сердечного выброса не сопровождается снижением сосудистого сопротивления. Таким образом, имеющаяся на данном этапа дыхательной недостаточности гиповолемия печени вследствие уменьшения артериального притока связана не столько со снижением сердечного выброса (а^КЕ'о СИ -0,46), сколько о увеличением напряжения крупных сосудов печени, тонус которых повышается однонаправленно с сосудами большого и малого кругов кровообраяения (ар/Рй'и ОПС +0,64, и ОЛС +0,6?) под действием одних и тех же гуморальных агентов. Об этом свидетельствуют корреляции А1 и кг, (-0,63), а^/КВ' (-0,69), Умах (-0,60), Тонус же мелких сосудов печени и собственно печеночный кровоток автономен, не зависит от уровня А1, но связан с состоянием ЯКС (корреляция К и ИПС увеличивается до -0,63). Это .закономерно, так как установлено ранее ¡Гэлснв*, что 1рчди-

18

кинин обладает прямым действием на терминальное кровообращение.

Следовательно, по нашим данным, появляющийся венозный застой в печени у больных Х0Б,Б связан с влиянием экстра-кардиальных факторов - повыиением внутригрудного давления, ККС, ибо снижения ССПМ мы в данной ситуации не выявили.

Центральная гемодинамика больных ХОБ с синдромом XJICK характеризовалась дальнейшим нарастанием ОПС - 2331,5 + 282,1, УПС - 79,9 ± 3,7, снижением УИ - 24,6 4 3,8 мл/мин2; появление тахикардии (ЧСС - 85,7 уд/мин) поддерживало МОК на нормальном уровне. Наиболее же заметные сдвиги по сравнению с ХОБ отмечались в показателях, характеризующих ССПМ: снижены ШС (85,2 + 6,5, норма - 106,0 + 11,2 мк/с); МКБ (1,19 + 0,17 при норме 2,02 + 0,16); ВСП (63,9 + 2,3, норма - 78,1 + 1,36); ' повышен ШМ (42,1 + 3,2, норма - 33,9 + 1,9%), то ость имеется синдром гиподинамии миокарда, причем адекватного повышения РЭ здесь уже нет - энергетические запасы миокарда истощены.

Активность К выше контроля, но не столь существенно, как на предыдущих этапах заболевания вследствие исходно сниженного синтеза ПК - 268,01 + 12,83 нмоль/мин/мл. Уровни ингибиторов протеаз значительно снижены как при обострении заболевания, так и в ремиссию. Активность РААС нарастает: AI - 5,917 + 0,15, Ал - 152,7 + 7,44 пг/мл. Ремиссия не сопровождалась нормализацией РААС. Депрессорное воздействие ККС на малый круг кровообращения ослабевает - связи с СДЛА и QJIC недостоверны. Влияние РААС на сосудистый тонус максимально: корреляция с ОПС (+0,83), с ОЛС (+0,81), с А2 (-0,71), с aj/PR'C-O^), с Vmsx (-0,65), то есть сосуды БКК и МКК реагуируют на высокую активность РААС одинаково. Этим объясняется в какой-то степени значительное повышение СДПА с сохранением его зависимости от уровня AI (+0,87)

и значительная артериальная гиповоле.-ия печени. Связи А^ и СДЛА (+0,55), А^ и ОЛС (+ 0,61) подчеркивают определяющую роль гемодинамики малого круга в нарушении венозного оттока, связь с Ркд (+, 0,73) указывает на роль давления в правом желудочке, препятствующего полноценному опорожнению нижней полой вены. В генезе имеющегося венозного застоя при ХЛСК большое значение имеет и ККС, ее влияние на регионарный кровоток максимально именно у этих больных: коэффициенты корреляции К с ИГЮ -0,77, V ср -0,62, А4 +0,64. Большой силы положительные корреляционные связи ККС с показателями, отражающими венозное полнокровие печени, указывают на участие ККС в компенсаторном открытии артериовенозных шлюзов для оттока из переполненных венозных сосудов. В ремиссию данные связи ослабевали, но сохранялись. Снижение зависимости ИПС и ОЛС до +0,52, корреляция мемду а^/й?' и ОПС -0,52, Уср и ОПС +0,58 позволяют сделать вывод, что вазодилятация на фоне повышенного ОПС и ОЛС характерна только для системы кровообращения печени, и следовательно, он регулируется на уровне органа, а не целого организма.

Выявленный нами на этом этапе легочной-сердечной недостаточности дисбаланс в системе РААС - ККС и опосредованные им гемодинамические сдвиги позволили нам предположить целесообразность включения в традиционный комплекс лечении ХБ препаратов - ингибиторов АПФ.

Нами проведено лечение 12 больных ХЛСК обычным комплексом препаратов с применением капотена в дозе 75 - 100 мг в сутки. Через две недели отмечено -значительное снижение альдостерсна, ангиотензина I, повышение прекалликреина. Данные биохимические сдвиги благотворно сказались ка покаэа-

17

гелях гемодинамики, из которых следует отметить увеличение МОК, УИ, снижение ОПС, У11С, ОЛС, СДМ. Уменьшились артериальная гиноволемия печени, венозное полнокровие - достоверно повысились А^, АЧП,Vмах, 01- а/йР^ снизились А^, ШС.

Таким образом, тенденция к восстановлению равновесия во взаимодействии РАЮ и ККС, существенно улучшающая гемодинамические параметры большого и малого кругов кровообрашенкя у больных ХЛСК, получавших напотен, патогенетически обусловливает цедесоооразность применения ингибиторов ангиотензин-преврашающего фермента при данной патг.лсгии.

У больных ХЛСД показатели ДГД достоверно не отличались от предццупей группы. Еще более снизился СИ - 1,87 + 0,1 л/мин /м2, повысилось С'ПС - 2345,1 + 285,9 дин/с/см^. Нарастающая тахикардия (ЧСС - 89,7 + 7,2 уд/шн) поддерживала МОК на достаточном уровне (3,62 + 0,35), Сократительная способность миокарда оставалась сниженной, значительно падала мощность сердечные сокращений I Ы - 2,21 + 0,39 Вт). Снижение в этой группе больных Ркд создавало условия для развития истиной сердечной недостаточности, и как следствия ее - застойных явлений в большом круге кровообращения.

Активность К резко снижена - 63,52 + 4,99 нмоль/мин/мл, компенсаторные возможности печени исчерпаны - уровень ПК меньше нормального при обострении (227,64 + 9,64 нмоль/мин/мл) и практически не менялся в ремиссию заболевания. Очевидно, за счет этого Н8 восстанавливалась и активность К при купировании клинического обострения ХБ. ИнгибиторныЙ потенциал плазмы рчзко угнетен: а1-Р1 - 13,36 г 0,84, а^-МТ -. 1,63 + 0,11 Ш/т, Показатели РААС при ХЛСД самые, высокие среди всех обследованных больных: А1 - 6,719 + 0,15, Ал - 207,87 + 12,79 пг/мл. 10

На этом этапе ХБ усиливается корреляция между Ал и ПК (-0,70). Данная зависимость объясняется, вс-роятио, угнетением бслково-синтетической и девинтокоикационной функции печени: при гепа-томегалии, обусловленной XJI0, синтез ПК снижается, инактивация Ал уменьшается, что сопровождается явлениями вторичного аль-достерснизма (Алмазов, ISQ3). Прессорное воздействие РАДО на сосуды большого и малого кругов кровообращения максимально, влияние на миокард извращается - коэффициенты корреляции с СИ и КОК меняют знак на противоположный. Зависимость между К и регионарным печеночным кровотоком исчезает - корреляции не достоверны. Венозный застой коррелирует с параметрами большого круга и сердечного выброса: А4 и ОГО (+0,74), А4 и СИ (-0,65), а^ш'и СИ (-0,69), а^Рй' и 0П0 (+0,58), а£/№"'и ОЛС- (+0,60). Следовательно, венозное полнокровие печени увеличивается при снижении сердечного выброса и повышении тонуса периферических сосудов, в том числе, посткашшэтрнкх сфинктеров.

Обобщая вышесказанное, можно заключить, что комплексное исследование печеночной, центральной, легочной гемодинамики, состояния РААС, ККС у больных ХБ позволяет уточнить вяакмоот-ношенио отдельных звеньев патогенеза нарушений печеночного кровообращения последовательно на различных этапах легопно-сердечной недостаточности.

Гепатомогалия при декомпенсации XJ1C - финал имевших место гемодинамгоеских сдвигов. Начальные же признаки венозного застоя, артериальной гиповолемнк появляются задолго до формирования ХЛС и обусловлены экетракардпальнымн факторами, в том числе активацией ККС, РААС. Провепе!шч реогепвтогра^ии у больных АБ необременительно для больного, не исклвчительнс важно г раннея выявлении гекодинамичеоккх едвигоа а ксррехцу* ух.

выводы

1. При хроническом необструктивном бронхите печеночная гемодинамика характеризуется увеличением артериального притока, обусловленным гиперкинетическим типом центральной гемодинамики, исчезающим в фазу ремиссии.

2. У больных хроническим обструктивным бронхитом с транзи-торной легочной гипертензией на фоне эукинетического типа центральной гемодинамики отмечаются снижение тонуса артериол печени и замедление артериального кровотока. В динамике печеночное кровообращение нормализуется.

3. При хроническом обструктивнсм бронхите со стабильной легочной гипертензией гемодинамика печени характеризуется уменьшением артериального притока и венозной гиперволемией, которые нарастают по мере формирования хронического легочного сердца и его декомпенсации. Изменения печеночного кровообращения носят стойкий характер и не исчезают после лечения.

4. Начальные проявления затруднения венозного оттока из печени у больных хроническим бронхитом появляются до формирования хронического легочного сердца на фоне сохраненной 'сократительной способности миокарда правого желудочка, связаны со степенью выраженности обструктивного синдрома.' Вазодиляти-рующее влияние калликреин-кининовой системы способствует разгрузке венозной системы печени.

5. Активность калликреин-кининовой системы при хроническом бронхите повышена, в максимальной степени при хроническом необструктивном бронхите. У больных с декомпенсацией хронического легочного сердца отмечено истощение калликреин-кининовой системы. В динамике нормализация калликреин-кининовой системы характерна только для больных необструктивным бронхитом.

6. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы повышена у больных хроническим обструктивным бронхитом, в максимальной степени при декомпенсации хронического легочного сердца сне зависимости от степени выраженности и характера воспалительного процесса в бронхиальном дереве. При хроническом необструктивном бронхите параметры ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы в пределах нормы.

7. Применение каптоприла в комплексном лечении больных хроническим бронхитом с синдромом хронического легочного сердца эффективно. Оно обосновано патогенетически в связи с высокой активностью ренин-ангкотензин-альдостероновой системы

и истощением калликреин-кининовой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается проведение исследования печеночной и системной гемодинамики у больных хроническим обструктивным бронхитом в плане диспансерного наблюдения за ними с целью обоснованной коррекции лечебных и профилактических мероприятий.

2. Целесообразно включение в традиционный комплекс терапии хронического бронхита с синдромом хронического легочного сердца препаратов, ингибируших ангиотензинпревращаюший фермент.

3. Рекомендуется включить материалы данной диссертации в раздел патогенеза хронического бронхита и легочного сердца курса внутренних болезней медицинского института.

..СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Состояние центральной, легочной и печеночной гемодинамики на этапах развития легочно-сердечной недостаточности //Сов. медицина. 1991. № 4. С. 5 - 8. (В соавторстве с Татар-киной Н.Д., Лидеезой Е.В.).

2. Состояние калликреин-кининовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем при хроническом обструктивном бронхите II П Всесоюз. конгр. по болезням органов дыхания: Резюме. Челябинск, 1991. С. 317.

3. Центральная, легочная и печеночная гемодинамика при хроническом бронхите // П Всесоюз. конгр. по болезням,органов дыхания: Резюме. Челябинск, 1991. С. 320. (В соавторстве с Татаркиной Н.Д., Авдеевой Е.В,).

4. Реогепатография при хроническом бронхите (качественные и количественные изменения) // Актуальные аспекты терапии. Владивосток, Г991. С. 60 - 64, (В соавторстве с Авдеевой Е.В.К

5. Сравнительная характеристика клинических и инструментальных признаков бронхиальной обструкции И Актуальные вопросы терапии: Тез. науч.-практич. конф. Владивосток, 1990.

С. 6 - 8.

6. Электрокардиографическая диагностика легочной гипер-тензии // Актуальные вопросы терапии: Тез. науч.-практич. конф. Владивосток, 1990. С. 10 - 12. (В соавторстве с Авдеевой Е.В.,; Шыькобой И.К.).