Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультрасонографическая оценка венозного рефлюкса в выборе метода хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей

На правах рукописи

ШУМСКАЯ Виктория Вячеславовна

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЕНОЗНОГО РЕФЛЮКСА В ВЫБОРЕ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Коровин Александр Яковлевич.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Кизименко Николай Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Алуханян Овик Арменович; доктор медицинских наук профессор Кунцевич Галина Ивановна.

Ведущая организация:

Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится «_24 »_декабря 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 038 01 при Кубанской государственной медицинской академии (350063, г.Краснодар, ул Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 22 »_ноября

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

2?Ч6Ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая венозная недостаточность (ХВН), ассоциированная с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) является самой распространенной сосудистой патологией нижних конечностей, особенно у женщин (Савельев B.C. и др., 1972; Введенский А.Н., 1983; Дауде-рис Й.П., 1984, Яблоков Е.Г и др., 1999; Константинова Г.Д. и др., 2000; Савельев B.C., 2001; Доброгаев О.И. и др., 2003; Мартемьянов C.B. и др, 2003; Шаламова И.В и др , 2003; Madar G. и др., 1986; Bosanquet N. и др., 1996; Jimenez Cossio J.А., 1995, 1996; Jantet G., 1997).

За последние 10 лет отмечается значительное увеличение числа публикаций, посвященных современным ультразвуковым методам в диагностике венозной патологии нижних конечностей (Савельев B.C., 1996,2001; Кириенко А .И., 1998; Зубарев А.Р. и др., 1999; Новиков Ю.В., 1999; Яблоков Е.Г. и др., 1999; Константинова Г.Д. и др., 2000; Алекперова Н.Г. и др., 2000-2003; Nicolaides А., 1991; De Palma R.G. и др., 1992; Kupinski A.M. и др., 1993; Phillips G.W. и др., 1995; Goldman M., 1995; Schadeck M., 1995). Не обсуждены такие важные моменты, как надежность и достоверность результатов полученных с помощью различных диагностических проб, их возможности в выявлении патологии различных подкожных и глубоких венозных сегментов. Вследствие этого имеется существенное расхождение в данных о частоте сафено-феморального (С-Ф) рефлюкса. Основное внимание уделяется выявлению различных вено-венозных рефлюксов, однако не уделено должного внимания методикам ультразвуковой оценки диаметров стволов подкожных и глубоких вен нижних конечностей в различных положениях тела, изменению этих параметров при различной выраженности ХВН.

Ультразвуковые критерии, характеризующие различные типы распространения патологических рефлюксов, диаметр вен, состояние клапанного аппарата и эластичность венозной стенки, должны являться основой для выбора оптимальной хирургической коррекции ХВН, ассоциированной с ВБНК, что определяет актуальность исследования.

!'>,)1ЬНАЯ f КА

Цель исследования: Улучшить результаты лечения ВБНК и ассоциированной с ней ХВН нижних конечностей путем выбора оптимальной хирургической тактики на основе объективных ультразвуковых диагностических критериев.

Основные задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь клинических проявлений ХВН, ассоциированной с ВБНК и ультразвуковой симптоматики (ретроградный кровоток, диаметр подкожных вен, несостоятельность клапанов глубоких вен);

2. Дать сравнительную оценку различным ультразвуковым динамическим пробам в диагностике венозных рефлюксов при ХВН;

3. Получить количественную оценку венозного рефлюкса при ХВН,

4. Определить значение индекса эластичности в оценке состояния глубоких вен нижних конечностей,

5. Определить оптимальную тактику хирургического лечения у больных с различными стадиями ХВН и ВБНК.

Новизна результатов исследования. Проведена стандартизация функциональных ультразвуковых динамических проб для исследования вен нижних конечностей. Установлена взаимосвязь между клинической картиной и состоянием перфорантных вен у больных с различными путями распространения вертикального венозного рефлюкса. Предложены ультразвуковые критерии для количественной оценки стадии ХВН.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о различных путях распространения вертикального венозного рефлюкса и позволяют установить взаимосвязь ультразвуковой симптоматики с клиническими проявлениями хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ретроградный кровоток, диаметр подкожных вен, несостоятельность клапанов глубоких вен).

Практическая значимость исследования. Использование функциональных проб при ультразвуковом обследовании вен нижних конечностей позволяет повысить эффективность обследования больных ХВН. Определены наиболее значимые ультразвуковые критерии, позволяющие дифференциро-

вать формы и стадии ХВН и ВБНК, диагностировать патологию глубоких и поверхностных вен при сокращении длительности обследования больных. Повышена возможность прогнозирования клинического течения ВБНК и ХВН и на этой основе возможен оптимальный выбор лечения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (213 источников на русском языке и 165 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 49 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее исследование включены данные 727 различных ультразвуковых исследований, проведенных в клинике госпитальной хирургии КГМА и диагностическом отделении хирургического центра г. Анапа с 2000 по 2003 год при ХВН и ВБНК, ее рецидивах и посттромботической болезни. В диссертации анализируются результаты обследования и лечения 583 больных (647 конечностей), с различными формами ВБНК, из которых 489 (83,9%) были женщины и 94 (16,1%)- мужчины в возрасте от 18 до 73 лет (41,1+1,8).

Для оценки результатов эффективности различных ультразвуковых методов обследования больных ВБНК и ХВН формировались отдельные группы, исходя из поставленных в работе задач исследования. Характеристика групп больных представлена в таблице 1.

Исследование носило проспективный характер.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Клинический: жалобы, анамнез, осмотр.

• Ультразвуковые- допплерография, дуплексное сканирование (с манжеточной и мануальными компрессионными пробами и пробами Вальсапьвы и Сигела).

• Статистический.

Таблица 1

Характеристика групп больных, которым проведены различные ультразвуковые исследования вен нижних конечностей

Группы больных (виды проведенных исследований) Кол-во б-х Пол Среди ий возр Стадии ХВН (СЕАР) (кол-во конечностей)

м ж I 2 3 4 5-6

1 Сравнительная оценка различных динамических проб 54 - 54 37,0 +2,3 - 14 31 5 4

2 Сравнительная количественная оценка венозного рефлюкса 33 (40) 7 26 44,8 ±2,1 - 11 21 5 3

3 Оценка скорости ретроградного кровотока в БПВ до- и после эластического бинтования 30 10 20 53,0 ±0,8 20 3 7

4 Сравнительная оценка клинических симптомов ВБ и максимальной скорости ретроградного кровотока при манжеточной пробе 33 (40) 7 26 44,8 ±2,1 11 21 5 3

5 Ультразвуковое измерение диаметра ПБВ и расчет индекса эластичности (ИЭ) 61 (74) 12 49 41,0 ±1,7 24 16 16 14 4

6 Исследование протяженности венозного рефлюкса по БПВ и МПВ 187 35 152 37,0 ±2,3 - 104 58 18 7

7 Исследование протяженности рефлюкса и диаметра вен Коккета 33 (35) 5 28 48,3 ±2,1 - 14 4 10 7

8 Оценка диаметра БПВ и стадий ХВН»* 80 - 80 41,0 ±3,5 20 12 8 14 6

9. Оценка диаметра БПВ в динамике 33 (40) 7 26 44,8 ±2,1 - 11 21 5 3

10 Выявление ретроградного кровотока в глубоких венах (вертикального рефлюкса по глубоким и поверхностным венам) 64 (93) 13 51 42,4 ±2,0 22 46 7 18

11 Исследование рефлюкса у больных строфическими нарушениями 23 (30) 7 16 52,8 ±3,0 - - - 2 28

12 Выявление клапанной недостаточности глубоких вен после операций на поверхностных венах 18 (24) 5 13 39,8 ±3,6 1 14 1 8

Всего пациентов (конечностей) 583 (647) 94 489

Всего исследований 727

- в скобках указано количество обследованных конечностей, * - исследования в группах 2,4,9 проведены у одних и тех же больных, ** - включено 20 здоровых женщин для оценки исходного диаметра БПВ

Оценка стадии ХВН проводилась по классификации принятой на Совещании экспертов по разработке стандартов лечения ВБНК (Москва, 2000) и IX Всероссийским съезде хирургов (Волгоград, 2000). Клинические проявления оценивали по классификации ХВН (система СЕАР), 1994 г.

Методы лечения

Лечение проведено 353 больным. Комбинированные хирургические методы лечения провели у 243 больных, что составило 68,8% от общего числа; хирургические в сочетании со склерооблитерацией у 78 больных (22,1%), инъекционная микросклерооблитерация выполнена у 32 пациентов (9,1%) (таб 2).

Таблица 2

Способы лечения больных варикозной болезнью_

Способы лечения Количест во конечностей

Комбинированная флебэктомия Комбинированная флебэктомия + 135 62

эндоскопическая диссекция перфорантов на голени (SEPS) Комбинированная флебэктомия + операция Фельдера-Линтона Комбинированная флебэктомия + коррекция клапанов ПБВ Микрофлебэктомия по Варади 5 5 36

Всего хирургических 243

Частичная флебэктомия или инвагинационная окклюзия ствола БПВ 24

на бедре и ретроградная катетерная склерооблитерация Частичная флебэктомия или инвагинационная окклюзия ствола БПВ 24

на бедре и ретроградная катетерная склерооблитерация (при несостоятельности клапанов) Кроссэктомия +инъекционная склерооблитерация 30

Всего хирургических в сочетании со склеротерапией 78

Инъекционная микросклерооблитерация 32

ВСЕГО. 353

Методика комбинированной флебэктомии была стандартной (кроссэкто-мия, Бэбкокка, Нарата). SEPS выполняли по стандартной методике из 2 доступов в верхней и средней трети голени. При микрофлебэктомии использовали минидоступы и специальный инструмент.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка различных ультразвуковых динамических проб в диагностике венозных рефлюксов при ХВН и ВБНК.

Проведена сравнительная оценка возможности манжеточного метода с мануальными компрессионными пробами и пробой Вальсальвы в выявлении патологического рефлюкса (табл 3).

Таблица 3

Частота выявления рефлюкса у больных варикозной болезнью при ис-______пользовании различных динамических проб_

Количество конечностей

Венозный ствол Проба Пробы Манжеточная

Вальсальвы Сигела проба

абс % абс % абс %

Общая бедренная вена (п=54) 11 20,4 0 - 6 11,1

Большая подкожная вена (п=54) 40 74,1 34 63,0 48 88,9

Поверхностная бедренная вена (п=54) 5 9,3 1 1,9 4 7,4

Подколенная вена(п=54) 0 - 4 7,4 5 9,3

Малая подкожная вена (п=54) 1 1,9 7 13,0 5 9,3

Задние-большеберцовые вены (п=54) 0 - 5 9,3 1 1,9

Всего (абс) 59 51 67

Использование пневматической манжеточной пробы создает возможность стандартной нагрузки на клапанный аппарат вен нижней конечности (табл. 4).

Таблица 4

Частота совпадения данных о наличии венозного рефлюкса между ультразвуковыми динамическими пробами Вальсальвы и Сигела _с пневматической манжеточной пробой._

Процент совпадения диагнозов

Венозный ствол Проба Вальсальвы Пробы Сигела

Общая бедренная вена (п=54) 96 88

Большая подкожная вена (п=54) 88 66

Поверхностная бедренная вена (п=54) 91 84

Подколенная вена (п=54) 70 84

Малая подкожная вена (п=54) 82 89

Задние-большеберцовые вены (п=54) 98 88

Результаты выявления рефлюкса сопоставимы при низкой частоте встречаемости рефлюкса в глубоких венах, однако манжеточный метод более эффективен. Проба Вальсальвы чувствительна к патологии клапанов в бедренно-подвздошном сегменте, в дистальных сегментах эффективность ее снижается

из-за невозможности эффективного повышения давления при наличии проксимально расположенных полноценных клапанов.

Манжеточный метод наиболее эффективен для получения информации о состоянии клапанного аппарата. При проведении этой пробы устанавливается единое время физиологического закрытия венозного клапана продолжительностью 0,5 с Важным стандартным условием с целью эффективного выявления рефлюкса, как в подкожных, так и глубоких венах является скорость падения давления в манжете в течение 0,3-0,5 с.

Количественная оценка венозного рефлюкса при ВБНК Использовали пробу с пневматической манжеткой с периодом падения давления 4-6 с Провели сравнительную проверку надежности и воспроизводимости количественной оценки максимальной скорости рефлюкса в БПВ, выявляемого с помощью пробы Вальсальвы и манжеточной пробы Для этого было обследовано 40 конечностей у 33 больных ВБНК в бассейне БПВ с различными стадиями ХВН (табл 5)

Таблица 5

Скорость ретроградной волны, регистрируемая в стволе БПВ с

помощью различных динамических проб при повторных исследованиях

Тип динамической пробы Макс скорость реф тюкса 1-е измерение (см/сск) Макс скорость рефлюкса 2-е измерение (см/сек) Макс скорость рефлюкса 1 -е и 2-е измерение (см/сек) Коэффициент вариации

Пневматическая манжеточная проба 27,37 + 2,3 5=11.4 п=40 26,93 + 2,3 5=11,3 п=40 29,23+1,3 5=9,2 п=80 31%

Проба Вальсальвы 23,09 + 2.5 5=11,79 л=40 25,01 +3,0 5=13,97 п=40 26,09 + 3,9 5=19,8 п=80 76%

Р >0.05 >0,05 >0,05

При повторном исследовании максимальной скорости рефлюкса коэффициент вариации значительно ниже при пневматической манжеточной пробе (31%), что означает лучшую воспроизводимость метода в сравнении с пробой Вальсальвы и позволяет использовать данный показатель для количественной оценки ретроградной скорости кровотока в динамике. Проба Вальсальвы из-за значительного различия в силе натуживания имеет больший разброс значений

скорости рефлюкса, поэтому не может эффективно использоваться с этой целью.

Увеличение скорости падения давления в манжете практически до мгновенной (0,3 с), приводит к снижению коэффициента воспроизводимости (с 6,5% до 19%), из-за увеличения разброса данных максимальной скорости рефлюкса Для количественной оценки скорости ретроградного кровотока можно рекомендовать использование манжеточной пробы со скоростью снижения давления в манжетке 4-6 с.

Индекс эластичности (ИЭ) в оценке состояния глубоких вен

Была проведена оценка соотношения диаметра бедренной вены в ор гостазе и положении лежа при различных стадиях ВБНК для разработки простого ультразвукового теста для объективного подтверждения декомпенсированных форм ВБНК Провели 74 измерения диаметра ПБВ у 61 больного в ортостазе и положении лежа (табл. 6).

Таблица 6

Значение индекса эластичности поверхностной бедренной вены в зависи-

мости от класса ХВН

Класс ХВН (по СЕАР) С1 (п=24) С2 (п=16) сз (п=16) С4 (п=14) С5 (п-=4)

Значения ИЭ 1,51+0,02 1,57+0,06 1,69+0,09 1,30+0,04 1,12+0,05

Коэффициент Фишера И = 8,055 Р = 0,0001

Значение коэффициента Стьюдента С1-С2 Т=0 05 С2-СЗ Т=0,12 СЗ-С4 Т=4,52 Р<0 05 С4-С5 Т=1,32 СЗ-С5 Т=4,30 Р<0,05

При ХВН 4-6 происходит выравнивание диаметра бедренной вены в ортостазе и горизонтальном положении тела из-за увеличения объема застойной крови, что приводит к достоверному уменьшению ИЭ.

Взаимосвязь клинических проявлений ХВН, ассоциированной с ВБНК и ультразвуковой симптоматики (Пути распространения ретроградного кровотока и клиническая картина ХВН и ВБНК)

Обследовано 187 конечностей у 131 больного с первичной ВБНК. В 162 случаях в изменения вовлекался бассейн большой подкожной вены (БПВ), в 25 только МПВ. Локальный рефлюкс по глубоким венам был в 9,7% случаев. По

протяженности рефлюкса выделены 5 групп больных. Из 162 случаев первичной ВБНК в бассейне БПВ, в 78,4% рефлюкс по основному стволу определялся через С-Ф соустье до нижней трети бедра; сканографически характерно расширение С-Ф соустья и всего ствола БПВ. У 36,8% рефлюкс был обнаружен на всем протяжении ствола до медиальной лодыжки; по данным УЗИ у всех этих пациентов имелось расширение ствола БПВ на бедре и на голени более 0,3см. В 17,9% случаев протяженность рефлюкса ограничивалась верхней или средней третью бедра, далее клапаны были состоятельны; на сканограммах распространение рефлюкса в расширенные подкожные ветви. Рефлюкс регистрировался только в зоне С-Ф соустья в 3,7% случаев, ретроградная волна распространялась по расширенным кожным притокам бедра. Деление на ствол БПВ с нормальными клапанами и расширенные подкожные ветви регистрируется уже в зоне С-Ф соустья. 5-й тип рефлюкса - через перфорант Додта при состоятельном С-Ф соустьи.

В МПВ из 25 случаев в 19 (76%) рефлюкс определяется только в зоне са-фено-поплитеального соустья, не затрагивая основной ствол. В 6 случаях (24%) зарегистрирован рефлюкс вдоль ствола МПВ до нижней трети голени.

Число больных с осложненными формами ХВН 4-6 стадии в зависимости от протяженности рефлюкса по подкожным венам в таблице 7.

Таблица 7

Количество случаев ВБНК, осложненных трофическими расстройствами _кожи при различной протяженности рефлюкса по БПВ_

Количество Количество

Протяженность случаев случаев Всего

рефлюкса ХВН 1 сг ХВН 2-3 ст

абс % абс % абс %

Вдоль всего бедра 106 83,5 21 16,5 127 100

До границы между верхней и средней 28 95,6 1 4,3 29 100

третями бедра

Только у сафено-феморального соустья 6 100 0 - 6 100

или перфорант Додта.

Итого: 140 86,4 22 13,6 162 100

Статистический критерий Х2= 16,126 6=0,0001

У пациентов с первичной ВБНК локализация несостоятельных клапанов в основных подкожных стволах различна. Количество больных с трофическими расстройствами зависит, во многом, от протяжённости распространения реф-люкса по основному подкожному стволу.

При ВБНК с рефлкжсом вдоль всего бедра или только на ограниченном участке ствола БПВ пациенты не отличались между собой по возрасту, стадии болезни, диаметру ствола БПВ, однако, было различие по диаметру вены Ко-кетта - у пациентов с рефлкжсом вдоль всего ствола БПВ диаметр больше (0,52+0,04 см), при ограниченном рефлюксе - 0,32+0,03 см (р<0,001).

Рефлюкс, распространяющийся вдоль всего ствола БПВ больше влияет на диаметр вены Кокетта Если несостоятельные клапаны имеются на ограниченном участке ствола вены, ретроградный ток крови распространяется в кожные притоки ствола, которые варикозно изменяются, снижается повышенное гидродинамическое давление, а рефлюкс крови доходи! до перфорантных вен голени не напрямую, а опосредовано и, потому, диаметр вены Кокетта изменяется в меньшей степени.

Ультразвуковые методы позволяют определить характерные признаки у больных с различной протяженностью недостаточности клапанного аппарата в основном стволе БПВ и МПВ, получить достоверные различия в зависимости от стадии ХВН. Ультразвуковые признаки распространения венозного рефлюк-са помогают в выборе тактики и методов лечения, а так же прогнозе развития болезни и осложнений ХВН и ВБНК.

Значение диаметра подкожных вен в развитии ХВН

Выявлена связь между диаметром основного ствола БПВ в различных ее отделах по данным ультразвукового сканирования и стадией ХВН, ассоциированной с ВБНК (табл. 8).

Выявлено увеличение диаметра БПВ у больных с более высокими стадиями ХВН. Статистически значимым оказалось различие между диаметром БПВ в зоне С-Ф соустья и на границе между верхней и средней третями бедра во всех группах от контрольной до пациентов с ХВН 2-3 ст.

Таблица 8

Диаметр ствола большой подкожной вены у больных ВБНК _в ортостазе при различных стадиях ХВН _

Диаметр БПВ (см) Контрольная группа Стадия ХВН Критерий Фишера

0 1-3 4-6 Критерий Стьюдента

Сафено-фемора-льное соустье 0,57+0,03 п=20 0.75+0,04 п=20 0,89+0,04 п=20 1,2+0,04 п-20 Р=36,57 Р<0,001

Верхняя-средняя треть бедра 0,39+0,01 п=20 0,49+0,01 п=20 0,65+0,02 п=20 0,89+0,05 п=20 Р=64,94 Р<0,001

Р <0,001 <0,001 <0<001 <0,001

Влияние несостоятельности клапанов глубоких вен на развитие ХВН Обнаружена высокая частота (24%) несостоятельности клапанов в глубоких венах при ВБНК В ортостазе при проведении манжеточной пробы реф-люкс в глубоких венах выявлялся хорошо как при цветном картировании кровотока, так и в графическом режиме. Для относительной несостоятельности клапанов бедренной вены характерен поздний рефлюкс.

Сравнение зависимости частоты несостоятельности клапанов в глубоких венах от стадии ХВН дало следующие результаты (табл. 9).

Таблица 9

Количество больных с рефлюксом по глубоким венам в зависимости от __класса хронической венозной недостаточности_

Класс ХВН Количество Количество конечностей

(по СЕ АР) конечностей с рефлюксом по глубоким венам

абс %

С2-СЗ 68 8 11,8

С4-С6 25 14 56,0

ВСЕГО 93 22 23,7

Статистическая значимость X2 = 9,14 р=0,002

Анализ представленных в таблице результатов говорит о достоверном увеличении числа выявляемых рефлюксов в поверхностной бедренной и подколенных венах с увеличением тяжести ХВН.

Анализ частоты выявления несостоятельности клапанов в глубоких венах в зависимости от путей дистапьного распространения рефлюкса по стволу БПВ

(табл.10) показал, что наибольшее число случаев несостоятельности клапанов глубоких вен встречается при распространении рефлюкса вдоль основного ствола от сафено-феморального соустья до медиальной лодыжки. В молодом возрасте у пациентов отчетливо регистрировался ретроградный ток крови по глубоким вена бедра и голени.

Таблица 10

Количество конечностей с рефлюксом по глубоким венам в зависимости от распространенности рефлюкса по большой подкожной ве-

__не______

Виды Кол-во конечностей

распространения рефлюкса с рефлюксом

по глубоким венам

Рефлюкс от С-Ф соустья до медиальной лодыжки (п=28) 9 32,2

Рефлюкс от С-Ф соустья до нижней трети бедра (,п=25) 2 8,0

Рефлюкс от С-Ф соустья до средней-верхней трети бедра (п= 14) 1 7,2

Рефлюкс через С-Ф соустье (п=4) - -

ВСЕГО (п=71) 12 16,9

Статистическая значимость 7= 2,62 Р=0,009

Динамическая манжеточная проба, проводимая в вертикальном положении тела, позволила эффективно выявлять несостоятельность клапанов глубоких вен нижних конечностей.

У большинства пациентов, имевших трофические расстройства в 95,5% определялся рефлюкс по стволу БПВ. При обследовании 30 больных было установлено, что у них имеется значительное расширение ствола БПВ от средней трети бедра (0,88+0,03 см) до медиальной лодыжки (0,47+0,02 см), при этом в 97% случаев ретроградный кровоток распространялся до уровня стопы при проведении проб с манжеткой и Вальсальвы в ортостазе. У 93% пациентов имелось расширение до 0,51+0,02 см и несостоятельность перфорантной вены Кокетта. Рефлюкс по ПБВ вене наблюдался в 40% случаев, в подколенной вене в 47%, в 20% рефлюкс имелся в обеих венах. Заднебольшеберцовые вены были расширены до 0,42+0,02 в 83 % всех случаев, однако рефлюкс по ним выявлен только однажды.

Подобная ультразвуковая картина ВБНК возможна при постепенном расширении имеющихся путей ретроградного тока крови по БПВ с бедра на го-

голень или из проксимальных отделов голени в дистальные отделы по ходу МПВ. Пути ретроградного сброса крови формируются в направлении перфо-рантных вен или неизмененных поверхностных вен.

Принципы выбора метода лечения ХВН, ассоциированной с ВБНК

Современные принципы выбора оптимальной тактики и объема комбинированного лечения ВБНК должны основываться на следующих положениях: для оптимального выбора типа комбинированного лечения ВБНК в современных условиях необходима полная информация о путях дистального распространения вертикального и горизонтального рефлюкса, диаметре основных подкожных, перфорантных и глубоких венозных стволов, состоянии клапанного аппарата бедренной и подколенной вен.

Полученные в ходе исследования ультразвуковые данные позволили уточнить некоторые положения о выборе методов лечения ХВН, ассоциированной с ВБНК. Ультразвуковые критерии выбора метода лечения представлены в таблице 11.

Выявляемые виды рефлюкса при ультрасонографическом исследовании до операции и его детализация явились основой для выбора метода лечения.

• При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ до стопы считали показанным выполнение комбинированной флебэктомии (кроссэктомия и флебэктомия по Бебкокку, Нарату). Операция выполнялась при отсутствии горизонтального рефлюкса и трофических нарушений. У 135 больных выполнена стандартная комбинированная флебэктомия. При клинической оценке результатов оперативного лечения в сроки от 6 месяцев до 3 лет не выявлено рецидивов ВБНК, проявления ХВН регрессировали.

• При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ до уровня в/з-с/з бедра, расширении сафено-бедренного соустья и ствола БПВ (на бедре до 0,75+0,05 см) считали показанным частичную флебэктомию или инвагинацион-ную окклюзию БПВ с катетерной стволовой инвагинацией Операция выполнялась при отсутствии горизонтального рефлюкса и трофических нарушений и была альтернативой методам Бэбкокка и Нарата. Операции выполнены у 24

24 больных с хорошими функциональными и косметическими результатами -проявления ХВН регрессировали, рецидивов не выявлено.

Таблица 11

Выбор методов лечения на основании выявленных

Ультразвуковые критерии выбора метода лечения Методы лечения

Виды рефлюкса Показатели

Рефлюкс вдоль основного с 1 вола БПВ (магистральный) [нет горизонтального рефлюкса] • Рефлюкс до стопы при манжеточной пробе и пробе Вальсальвы в ортостазе - в 97% случаев • Максимальная скорость рефлюкса при манжеточной пробе - 32,6+1,6 см/сек, после эластическою бинтования-17,4+1,5 см • Расширение С-Ф соустья и ствола ЬПВ (на бедре - 0,69+0,03 см, на голени > 0,3 см,вена Коккета - 0,52+0,04 см ) Комбинированная фпебэктомия

• Рефлюкс до в/з - с/з бедра расширение С-Ф соустья и ствола БПВ (на бедре -0,75+0,05 см, вена Коккета -0,32+0,03 см) Частичная флебэкто-мия или инвагинаци-онная окклюзия БПВ + катетерная склеро-облитерация

• Несостоятельность клапанов (БПВ МПВ, ПБВ, ПВ)

• Диаметр БПВ < 0,5 см • Рефлюкс в зоне С-Ф соустья в подкожные ветви М икроф лебэктом ия Кроссэктомия + склерообли герация подкожных ветвей

Неустраненный при флебэктомии вертикальный рефлюкс по ПБВ + горизонтальный рефлюкс (реци-дивирование трофических язв и варикозной болезни) • Индекс эластичности < 1,3 Коррекция клапанов ПБВ

Вертикальным рефлюкс + горизонтальный рефлюкс (трофические нарушения на голени) • Диаметр БПВ (с/з бедра - 0,88±0,03, медиальная лодыжка - 0,47+0,02) • Индекс эластичности < 1,3 Комбинированная флебэктомия +5ЕР5

Горизонтальный рефлюкс (без трофических язв) • Индекс эластичности > 1,5 Комбинированная флебэктомия + операция Фельдера-Лингона

• При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ с несостоятельностью клапанов БПВ, МПВ, ПБВ, ПВ; рефлюксе до уровня в/з-с/з бедра, расширении сафено-бедренного соустья и ствола БПВ (на бедре до 0,75+0,05 см) считали показанным выполнение частичной флебэктомии или инвагинационной окклюзии БПВ с катетерной стволовой инвагинацией Операция выполнялась при отсутствии гopизoFlтaльнoгo рефлюкса и трофических нарушений. Подобные операции выполнены у 24 больных.

• При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ в зоне сафено-феморального соустья и в подкожные ветви, диаметре БПВ менее 0,5 см считали оптимальным методом лечения микрофлебэктомию, которую выполнили у 36 пациентов, и кроссэктомию со склерооблитерацией БПВ и ветвей, выполненую у 30 пациенток с диаметром ствола БПВ - 0.5\±0,02 см.

Рецидивов варикозной болезни нет, признаки ХВН регрессировали.

• Инъекционная микросклеротерапия была высоко эффективна в лечении те-леангиэктазий и склерозировании мелких притоков в 32 случаях ее применения дала хороший косметический эффект.

• В случаях выявления неустраненного при флебэктомии вертикального рефлюкса по ПБВ и горизонтального рефлюкса у 5 больных (прогрессирование рефлюкса и ХВН) дополнительно определяли индекс эластичности, который был меньше 1,3. В этой ситуации считали показанным коррекцию клапанов ПБВ, которая была выполнена всем больным.

Ультразвуковая картина больных с ВБНК, осложненной трофическими изменениями кожи, имела свои особенности. В результате обследования 30 таких больных установлено, что имеется значительное расширение ствола БПВ от средней трети бедра (0,88+0,03 см) до медиальной лодыжки (0,47+0,02 см), при этом в 97% случаев ретроградный кровоток отчетливо распространялся до уровня стопы при проведении проб с манжеткой в ортостазе У 93% пациентов имелось расширение до 0,51+0,02 см и несостоятельность перфорантной вены Кокетга. Рефлюкс по ПБВ вене наблюдался в 40% всех случаев, в подколенной вене в 47% случаев, в 20% рефпюкс имелся в обеих этих венах. Заднебольшеберцовые вены были рас-

ширены до 0,42+0,02 в 83 % всех случаев, но рефлюкс по ним выявлен только однажды.

У подавляющего большинства пациентов имевших трофические расстройства в 95,5% определялся рефлюкс по стволу БПВ. В 6 случаях ВБНК сочеталась с постромботическими изменениями подколенной и поверхностной бедренных вен. У 5 пациентов венозная недостаточность усугублялась выраженным лимфостазом после перенесенных рожистых воспалений.

• При наличии вертикального и горизонтального рефлюкса с трофическими нарушениями на голени, диаметре БПВ на уровне с/з бедра - 0,88+0,03 см и медиальной лодыжки - 0,47+0,02 см, индексе эластичности менее 1,3 - патогенетически обоснованным считали выполнение комбинированной флебэктомии в сочетании с субфасциальной эндоскопической диссекцией перфорантных вен на голени.

Основываясь на данных венозной гемодинамики, характерной для осложненных форм ВБНК можно предположить, что эффективное лечение этих больных возможно при соблюдении трех главных условий: удаление или облитерация варикозно-измененного ствола подкожной вены, устранение патологической емкости варикозно-расширенных притоков, ликвидация путей горизонтального рефлюкса Данный подход диктует необходимость обязательной ликвидации горизонтального рефлюкса, что лучше всего достигается путем эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, именно при лечении больных с трофическими расстройствами кожи.

Больных с ХВН, ассоциированной с ВБНК, у которых имелись трофические расстройства было 67, из них 62 выполнена комбинированная флебэктомия с эн-додиссекцией перфорантных вен на голени, в сроки до 2-х лет удовлетворительные результаты получены у 58 пациентов (93,6%).

• Операция Фельдера-Линтона, выполненная у 5 больных (до внедрения SEPS), сопровождалась раневыми осложнениями у всех больных. Удовлетворительные отдаленные результаты получены у 3 пациентов, в двух случаях трофические нарушения сохранялись. Показания к операции Фельдера-Линтона считали крайне ограниченными при наличии горизонтального рефлюкса без трофических язв, при индексе эластичности более 1,5.

Принципы выбора методов лечения должны исходить из положений:

- инъекционная склеротерапия может иметь ограниченное применение как самостоятельный метод при диаметре подкожных вен менее 0,5 см одномоментно с кроссэктомией, а так же в виде микросклеротерапии при телеангиэктазиях;

- метод ретроградной катетерной склерооблитерации является патогенетически обоснованным и дает хорошие результаты, но при этом возобновление ретроградного тока крови через перфорант Додта на бедре с последующей реканализацией ствола может стать причиной рецидива ВБНК.

- кроссэктомия с частичным удалением или инвагинационной облитерацией ствола подкожной вены с ретроградной катетерной склерооблитерацией на голени обеспечивает достаточную эффективность и может применяться при различном диаметре основных подкожных стволов,

- для эффективного лечения ВБНК с трофическими расстройствами необходимо устранение горизонтального рефлюкса, что является определяющим при сохраняющихся или прогрессирующих трофических расстройствах. Лучшим способом является эндоскопическая субфасциапьная диссекция перфорантных вен на голени. Показания к ней устанавливаются одновременно или после ликвидации вертикального вено-венозного рефлюкса.

- Лечение больных с рефлюксом по глубокой венозной системе должно носить этапный характер, т.к. в большинстве случаев основным звеном патогенеза ВБНК, влияющим на все звенья венозной гемодинамики, является вертикальный вено-венозный рефлюкс по подкожным венам. При сохраняющемся рефлюксе по глубоким венам бедренно-подколенного сегмента после устранения рефлюкса по подкожным венам показана экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены.

Ультразвуковая оценка результатов лечения ХВН, ассоциированной с ВБНК с несостоятельностью клапанов глубоких вен

Из 24 конечностей пораженных варикозной болезнью, в которых был выявлен рефлюкс до операции, после лечения через 7 дней ретроградный сброс выявлялся только в 5 случаях, т.е. в 20%. Исследование тех же венозных сегментов через 3 месяца дали тот же результат. Статистическая обработка данных с использование биноминального распределения показала, что с вероятностью 95% оперативное лечение может приводить к исчезновению в глубоких венах бедренно-

подколенного сегмента патологического рефлюкса с частотой от 20 до 24%. Значения не изменилась через 3 месяца после флебэктомии. Наряду с этим существует группа больных, у которых сохраняется рефлюкс по глубоким венам бедренно-подколенной зоны. Эти больные нуждаются в дальнейшем активном лечении, где приоритет должен быть отдан качественному компрессионному трикотажу, стимуляции мышечно-венозной помпы голени, медикаментозной поддержке. Показания к пластике клапанов глубоких вен могут быть при наличии часто рецидивирующих язв, когда все виды консервативного лечения оказались неэффективны. Таких больных было 5 - всем им выполнена коррекция клапанов ПБВ с хорошими результатами, подтвержденными УЗИ.

Возможности современных ультразвуковых методов, таких как дуплекс-сканирование с цветным картированием кровотока в диагностике патогенетических механизмов ВБНК во многом зависят от двух моментов' использования оптимальных динамических проб и выявления наиболее диагностически значимых ультразвуковых симптомов ВБНК, т.е. таких признаков, которые коррелируют с клинической картиной заболевания. Подобный подход положен в основу принципов оптимизации ультразвуковой диагностики для решения ряда важных практических задач - определения тактики и выбора методов лечения больных с ВБНК иХВН.

Ультразвуковые методы диагностики позволяют выявлять патологические рефлюксы и сталировать заболевание. Выявление зон распространения рефлюкса определяет выбор хирургической или склеротерапевтической коррекции, что позволяет улучшить результаты лечения.

В диагностике ХВН, ассоциированной с ВБНК, наиболее важным является: повышение надежности и воспроизводимости результатов исследования рефлюкса; значительная экономия времени; получение новой информации о патологической венозной емкости; определения факторов, влияющих на клиническое течение болезни; повышение объективизма в оценке стадии ХВН, ассоциированной с ВБНК, т.е. информации, на основании которой возможно осуществить выбор оптимального вида и объема лечения.

21

ВЫВОДЫ

1. Проба со стимуляцией вертикального рефлюкса пневматической манжетой дает возможность количественно оценить ретроградный кровоток в венах, позволяет оптимизировать методику и повысить эффективность ультразвукового исследования.

2 Различия в путях дистапьного распространения рефлюкса и диаметре основных подкожных стволов, выявленные дуплексным сканированием при проведении дистальной манжеточной пробы, позволяют уточнить стадию ХВН и состояние перфорантных вен.

3. Значение индекса эластичности «1,3» является пороговым и дальнейшее его снижение объективно отражает нарастающую декомпенсацию венозного оттока при ХВН, ассоциированной с ВБНК.

4. Максимальная скорость венозного рефлюкса, косвенно отражающая объем патологической венозной емкости и тип дистапьного распространения вертикального рефлюкса - являются объективными критериями в выборе методов лечения ХВН и ВБНК.

5 Наиболее стойкий эффект лечения наблюдается при надежном устранении вертикального рефлюкса - удалении стволов подкожных вен, и горизонтального рефлюкса - эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен голени. При ХВН 4-6 стадии возможно выполнение катетерной склерооблитерации в сочетании с кроссэктомией.

6. Альтернативным методом комбинированного оперативного лечения ВБНК при различных стадиях ХВН является частичное удаление вен или инваги-национная облитерация ствола БПВ с ретроградной катетерной склерооб-литерацией.

7. Лечение пациентов ВБНК и ХВН с выявленным рефлюксом по глубоким венам бедренно-подколенного сегмента должно состоять в первоначальном устранении вертикального рефлюкса по подкожным венам, что в 79,2% таких случаев приводит к компенсации рефлюкса по глубокой венозной системе. При прогрессировании рефлюкса в отдаленном периоде, показана коррекция клапанной несостоятельности глубоких вен.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шумская В.В Ультрасонография в топической диагностике и оценке стадий течения варикозной болезни // В сб.: Всероссийская научно-пракгическая конференция хирургов, посвященная 200-летию КМВ. Кисловодск, 2003.-С. 147-148.

2. Коровин А.Я., Шумская В В., Выступец В.В., Кулиш В.А. Сравнительная оценка миниинвазивных и традиционных методов хирургического лечения варикозной болезни // В сб.' Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию КМВ, Кисловодск, 2003.-С. 148-149.

3. Коровин А.Я , Шумская В.В., Андреев А.В., Кулиш В.А Ультразвуковое ан-гиосканирование в эндохирургической анатомии варикозной болезни //' В сб.. Малоинвазивная хирургия в клинике и эксперименте- Пермь,2003.-С.82-83.

4. Коровин А Я , Шумская В.В., Андреев А.В.Топическая сонографическая диагностика варикозной болезни // Эхография,- 2003.- №2.- С. 192-193.

5. Korovin A.Y., Shumskaya V.V. Endoscopie subfacial dissection of the perforant vein in the treatment of the varicose diseasse //11-th International Congress of the European Association for Endoscopie Surgery E.A.E.S Glasgow, Scotland 15-18 June, 2003, P.315-316.

6. Коровин А.Я., Шумская В.В., Базлов С.Б. Эндоскопическая диссекция пер-форантных вен голени у больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей при сахарном диабете // В сб: Хирургическая инфекция и малоинвазивная хирургия,- Барнаул,2004.-С. 65-66

Подписано в печать 19.11,2004 г. Формат А5. Заказ 714. Гарнитура Times У.п.л. 1,5 Отпечатано методом ризографии в типографии «Авант-Принт»

РНБ Русский фонд

2006-4 3464

Актуальность проблемы. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей ассоциированная с варикозной болезнью, является одним из самых распространенных сосудистых заболеваний нижних конечноt стей. Во всех основных научных работах, посвященных ВБНК отмечается ее широкая распространенность, особенно у женщин (Савельев B.C., Думпе' Э.П., Яблоков Е.Г., 1972; Введенский А.Н., 1983; Даударис Й.П., 1984; Яб-' локов Е.Г. и соавт., 1999; Константинова Г.Д. и соавт., 2000; Савельев B.C., 2001; Доброгаев О.И. и соавт., 2003; Мартемьянов С.В. и соавт., 2003; Новиков Ю.В. и соавт., 2003; Шаламова И.В. и соавт., 2003; Madar G. и соавт., 1986; Bosanquet N. и соавт., 1996; Jimenez Cossio J.А., 1995, 1996; Jantet G., 1997). ВБНК оказывает заметное влияние на качество жизни людей, особенно, в цветущем работоспособном возрасте, вызывает значительное число осложнений. По данным Савельева B.C., 1996 ВБНК в разных формах страдает от 35 до 38 млн. российских граждан, из них около 15% имеют трофические нарушения кожи, открытые или рецидивирующие язвы. В докладе международной согласительной комиссии по лечению хронических заболеваний вен нижних конечностей (1999) констатируется, что распространённость ВБ1IK среди взрослого населения западных стран составляет 25-33% для женщин и 10-20% для мужчин; а 1% населения страдает язвами венозной этиологии. При этом только половина язв заживает в течение четырех месяцев, а большинство язв подвержено рецидиву не реже 1 раза в год.

Распространенность ВБНК превращает проблему из чисто медицинской в серьёзную социально-экономическую. По данным Lafuma А. и соавт., 1983; Le Penn С., Levy Е., 1993 во Франции расходы только на веноактивные препараты составляли 2,8 млрд. франков в год, а общие расходы, включая диагностику и лечение, превышают 18 млрд. франков. В Германии расходы / 1 4 I на диагностику, физиотерапию и лечение среди 35 млн. рабочих страдающих венозной недостаточностью составили 1,3 млрд. марок (Laing W., 1992). По данным академика В.С.Савельева, 1996 в России убытки из-за ВБНК и связанных с ней осложнений превосходят взятые вместе убытки от сахарного диабета, туберкулёза и транспортного травматизма.

За последние 10 лет отмечается значительное увеличение числа публикаций посвященных современным ультразвуковым методам в диагностике венозной патологии нижних конечностей (Савельев B.C., 1996; Кириенко А.И., 1998; Алекперова Н.Г. и соавт., 2000-2003; Nicolaides А., 1991; De Palma R.G. и соавт., 1992; Kupinski A.M. и соавт., 1993; Phillips G.W. и соавт., 1995; Goldman М., 1995; Schadeck М., 1995). Основное внимание в этих исследованиях уделено выявлению различных вено-венозных рефлюксов и, напротив, не уделяется должного внимания методикам ультразвуковой оценки диаметров стволов подкожных и глубоких вен нижних конечностей в различных положениях тела, изменению этих параметров при различной выраженности XBII.

Работами Костенко И.Г., Константиновой Г.Д., Шкуро А.Г. (1980, 1981) установлено, что наблюдаемые при ВБНК патологические рефлюксы существенно меняют функцию мышечно-венозной помпы голени. Каралки ным А.В. и соавт., 1996, 1998 показано, что даже полноценно выполненное 1 хирургическое вмешательство далеко не сразу восстанавливает нормальное I функционирование задне-болынеберцовых вен при «запущенной» ВБНК.

Поэтому в большинстве современных монографии, посвященных лечению 1

ХВН, подчеркивается значение комплексного подхода, включающего в себя I не только оперативное пособие, но и современные методы эластической компрессии, а также использование нового поколения флеботоников (Ябло| ков Е.Г. и соавт., 1999). |

Основным методом лечения ВБНК и связанной с ней ХВН остается хирургический. Технические его аспекты непрерывно совершенствуются. Традиционное хирургическое вмешательство остаётся длительной и достаточно травматичной процедурой, которую не всегда возможно использовать в амбулаторных условиях, поэтому важно определять показания к удалению того или иного фрагмента вены, основываясь, в том числе и на ультразвуковом обследовании.

Работами Савельева B.C., 1996, Константиновой Г.Д., 1996, Яблокова Е.Г. и соавт., 1999 в практику отечественной флебологии была внедрена комплексная методика лечения различных стадий ВБНК. Она подразумевает сочетание малотравматичных, патогенетически обоснованных хирургических вмешательств с различными спрсобами склеротерапии, вместе с тем, результаты использования методики склерохирургии не подвергались серьезному отдаленному анализу (Константинова Г.Д. и соавт., 1996, Серажит-динов А.Ш. и соавт., 1998; Кунгурцев В.В. и соавт., 2000).

Проблемным является выбор хирургической тактики у пациентов с ВБНК при выявленном рефлюксе по глубоким венам. Наиболее распространённый подход к лечению такой патологии в нашей стране сформулирован А.Н.Введенским в 1983 году. Подобный подход нашёл многих последователей (Шевченко ЮЛ. и соавт., 1999; Константинова Г.Д. и соавт., 2000; Ас-керханов Г.Р. и соавт., 2001). Однако в литературе не прослеживаются исследования, где бы была дана оценка изменчивости несостоятельного клапанного аппарата и вертикального рефлюкса по глубоким венам после ликвидации основных звеньев патогенеза ВБНК и ХВН. Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН и планом

НИР Кубанской государственной медицинской академии и кафедры госпитальной хирургии КГМА.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения ВБНК и ассоциированной с ней ХВН нижних конечностей путем выбора оптимальной хирургической тактики на основе объективных ультразвуковых диагностических критериев.

Основные задачи исследования.

1. Установить взаимосвязь клинических проявлений ХВН, ассоциированной с ВБНК и ультразвуковой симптоматики (ретроградный кровоток, диаметр подкожных вен, несостоятельность клапанов глубоких вен);

2. дать сравнительную оценку различным ультразвуковым динамическим пробам в диагностике венозных рефлюксов при ХВН;

3. получить количественную оценку венозного рефлюкса при ХВН;

4. Определить значение индекса эластичности в оценке состояния глубоких вен нижних конечностей;

5. Определить оптимальную тактику хирургического лечения у больных-с различными стадиями ХВН и ВБНК.

Научная новизна. Проведена стандартизация функциональных ультразвуковых динамических проб для исследования вен нижних конечностей. Установлена взаимосвязь между клинической картиной и состоянием пер-форантных вен у больных с различными путями распространения вертикального венозного рефлюкса. Предложены ультразвуковые критерии для количественной оценки стадии ХВН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ультразвуковые функциональные динамические пробы позволяют эффективно оценивать состояние венозной системы при ХВН.

2. При ультразвуковой диагностике изменений венозного кровотока при ХВН важнейшими являются количественные параметры: максимальная скорость вертикального рефлюкса и диаметр стволов большой и малой подкожных вен.

3. Наиболее эффективным способом устранения горизонтального рефлюкса у больных с трофическими нарушениями является эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен на голени.

4. У больных ВБНК и ХВН с несостоятельностью клапанов глубоких вен на первом этапе необходимо устранить патологический рефлюкс в системе БПВ и избыточную емкость подкожных варикозно-расширснных вен хирургическим путем, что в большинстве случаев проводит к восстановлению функции относительно несостоятельных клапанов бедренной и подко-леннных вен, а затем, путем динамического ультразвукового контроля решать вопрос о необходимости коррекции клапанов.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о различных путях распространения вертикального венозного рефлюкса и позволяют установить взаимосвязь ультразвуковой симптоматики с клиническими проявлениями хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ретроградный кровоток, диаметр подкож- •* пых вен, несостоятельность клапанов глубоких вен).

Практическая значимость исследования. Использование функциональных проб при ультразвуковом обследовании вен нижних конечностей позволяет повысить эффективность обследования больных. Определены наиболее значимые ультразвуковые критерии, позволяющие дифференцировать стадии ХВН и ВБНК, диагностировать патологию глубоких и поверхностных вен при сокращении длительности обследования больных. Повышена возможность прогнозирования клинического течения ХВН и ВБНК и на этой основе возможен оптимальный выбор лечения.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации (см. приложение 1). Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы ГЦСМП г.Краснодара, хирургического центра г.Анапа Краснодарского края. Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии Кубанской ГМА. По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ (см. приложение 2). Методика устранения горизонтального рефлюкса внедрена в практику работы БСМП г. Краснодара ( см. приложение 3 ).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему научному руководителю - доктору медицинских наук профессору Александру Яковлевичу Коровину за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения.

выводы

1. Проба со стимуляцией вертикального рефлюкса пневматической манжетой дает возможность количественно оценить ретроградный кровоток в венах, позволяет оптимизировать методику и повысить эффективность ультразвукового исследования.

2. Различия в путях дистального распространения рефлюкса и диаметре основных подкожных стволов, выявленные дуплексным сканированием при проведении дистальной манжеточной пробы, позволяют уточнить стадию ХВН и состояние перфорантных вен.

3. Значение индекса эластичности «1,3» является пороговым и дальнейшее его снижение объективно отражает нарастающую декомпенсацию венозного оттока при ХВН, ассоциированной с ВБНК.

4. Максимальная скорость венозного рефлюкса, косвенно отражающая объем патологической венозной емкости и тип дистального распространения вертикального рефлюкса — являются объективными критериями в выборе методов лечения ХВН и ВБНК.

5. Наиболее стойкий эффект лечения наблюдается при надежном устранении вертикального рефлюкса - удалении стволов подкожных вен, и горизонтального рефлюкса - эндоскопической субфасциалыюй диссекции перфорантных вен голени. При ХВН 4-6 стадии возможно выполнение катетерной склерооблитерации в сочетании с кроссэктомией.

6. Альтернативным методом комбинированного оперативного лечения ВБНК при различных стадиях ХВН является частичное удаление вен или инваги-национная облитерация ствола БПВ с ретроградной катетерной склерооб-литерацией.

7. Лечение пациентов ВБНК и ХВН с выявленным рефлюксом по глубоким венам бедренно-подколенного сегмента должно состоять в первоначальном устранении вертикального рефлюкса по подкожным венам, что в 79,2% таких случаев приводит к компенсации рефлюкса по глубокой венозной системе. При прогрессировании рефлюкса в отдаленном периоде, показана коррекция клапанной несостоятельности глубоких вен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ХВН, ассоциированная с ВБНК является самой известной и распространенной сосудистой патологией нижних конечностей.

Методы ультразвуковой диагностики ХВН и ВБНК получили широкое распространение. Однако процедура остается длительной и трудоемкой. Отсутствие единых стандартов при использовании различных динамических проб не позволяло сравнить результаты диагностики, проведенные в различных клиниках и оценить истинную эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Целыо настоящего исследования было - улучшить результаты лечения ВБНК и ассоциированной с ней ХВН нижних конечностей путем выбора оптимальной хирургической тактики на основе объективных ультразвуковых диагностических критериев.

В работе были поставлены следующие задачи: установить взаимосвязь клинических проявлений ХВН, ассоциированной с ВБНК и ультразвуковой симптоматики (ретроградный кровоток, диаметр подкожных вен, несостоятельность клапанов глубоких вен); дать сравнительную оценку различным ультразвуковым динамическим пробам в диагностике венозных рефлюксов при ХВН; получить количественную оценку венозного рефлюкса при ХВН; определить значение индекса эластичности в оценке состояния глубоких вен нижних конечностей; определить оптимальную тактику хирургического лечения у больных с различными стадиями ХВН и ВБНК.

В диссертации проанализированы результаты обследования и лечения 583 больных (647 конечностей), с различными формами ВБНК, из которых 489 (83,9%) были женщины и 94 (16,1%) - мужчины в возрасте от 18 до 73 лет (в среднем 41,1+1,8). Исследования проведены в 12 группах больных, которые были созданы для решения конкретных задач.

Лечение проведено 353 больным. Комбинированные хирургические методы лечения провели у 243 больных, что составило 68,8% от общего числа; хирургические в сочетании со склерооблитерацией у 78 больных (22,1%), инъекционная микросклерооблитерация выполнена у 32 пациентов (9,1%).

Использованы методы статистической обработки полученных данных.

Сравнительная оценка наиболее распространенных динамических проб стимуляции венозного кровотока Вальсальвы, Сигела и манжеточной пробы в различных положениях тела у больных ВБНК позволила нам установить, что наиболее быстрый и простой способ ультразвукового обследования - метод вертикальной стимуляции рефлюкса пневматической манжетой. Мы выявили линейную зависимость между максимальной скоростью рефлюкса при проведении пробы с пневматической манжеткой и клиническими проявлениями ХВН, ассоциированной с ВБНК.

Для объективной оценки декомпенсации венозного оттока рассчитывали индекс эластичности (ИЭ) (отношение диаметра ПБВ вены в ортостазе к ее диаметру в горизонтальном положении тела), измеряя не общую, а ПБВ, т.к. ее диаметр более стабилен. Показатель у больных с декомпенсирован-ными формами ВБНК имел отчетливую тенденцию к уменьшению 1,5-1,6 при С1-СЗ классе XBII до 1,3-1,1 при С4-С6. Это связано с выравниванием диаметра бедренной вены в ортостазе и горизонтальном положении тела из-за увеличения объема крови, что приводит к достоверному уменьшению ИЭ.

Применение манжеточной пробы в ортостазе у больных позволило выявить связь между путями дисталыюго распространения ретроградного рефлюкса и клиническими проявлениями ВБНК. Было установлено, что пациенты, страдающие ВБНК в бассейне БПВ могут быть разделены на 5 основных типов по характеристикам дисталыюго распространения рефлюкса: с тотальным рефлюксом от паха до лодыжки - 36% (1 тип) и от паха до границы нижней трети бедра или верхней трети голени - 34% (2 тип), от паха до грашщы верхней и средней трети бедра - 20-22% (3 тип), рефлюкс только через несостоятельный остиальный клапан с распространением его по кожным притокам - 5% (4 тип) и клинические случаи, когда мы регистрируем ретроградный кровоток через несостоятельные перфоранты в нижней трети бедра при неизмененном сафено-феморальном соустье - 6% (5 тип). В бассейне МПВ вены распространение рефлюкса в 70% случаев ограничивалось зоной сафено-поплитеального соустья и начальными отделами подкожного ствола. Было установлено, что различие в путях дисталыюго распространения рефлюкса оказывает существенное влияние на внешние проявления ВБНК, стадия ХВН и состояние перфорантных вен голени. При 1 и 2 типах распространения вертикального рефлюкса по стволу БПВ частота осложненных форм оказалось достоверно выше, чем при распространении ретроградного тока крови по части основного ствола бедра с переходом в кожные притоки на бедре и голени. Аналогичная закономерность сохраняется и при исследовании конечностей с ВБНК в бассейне МПВ. Распространение рефлюкса от паха до медиальной лодыжки оказывало более сильное патологическое влияние на состояние перфорантных вен Кокетта и на выраженность ХВН. В этой группе диаметр этих перфорантных вен составил 0,52 см , т.е. оказался достоверно больше, чем 0,32 см в тех случаях, года патологический вертикальный рефлюкс распространялся по стволу БПВ от паха до средней или верхней третей бедра. Это обусловлено более тесной связью основного подкожного ствола с глубокими венами, что позволяет патологическим объемам крови перемещаясь ретроградно в дистальном направлении по основному стволу подкожной вены, перегружать глубокие вены через систему перфо-рантов, что постепенно приводит к их несостоятельности. При полноценных клапанах части основного ствола БПВ ретроградные потоки крови демпфируются в варикознорасширенные кожные ветви, связь которых с перфорантам и более опосредована. Влияние на вены Кокетта значительно меньше, что совпадает с меньшим числом осложненных форм ВБНК.

В оптимизации диагностики ХВН, ассоциированной с ВБНК важную роль играет выделение наиболее существенных ультразвуковых признаков, которые помогли бы объективизировать клиническую картину. Одним из признаков, помогающих дифференцировке является максимальная скорость вертикального рефлюкса по подкожным стволам. Этот показатель при косметическом характере ВБНК колеблется в пределах 3-15 см/с, при ХВН 1-3 ст. - достигает 20-30 см/с, а при выраженном венозном застое - ХВН 4-6 -превышает 40-50 см/с. Значение скорости имеет существенные колебания при повторных измерениях, что отражается на коэффициенте воспроизводимости. На количественную оценку этого критерия оказывают влияние такие факторы как скорость падения давления в манжетке, наличие рядом расположенных перфорантных вен или притоков, особенности дисталыюго распространения рефлюкса. Подобных недостатков лишен такой морфологический признак как диаметр ствола подкожной вены. Его значения в вертикальном и горизонтальном положении тела достоверно коррелировали со стадиями ХВН. У здоровых людей без рефлюкса по венам нижней конечности средний диаметр БПВ в ортостазе составил 0,39 см, у пациентов с ХВН 1-3 стадии - 0,65см, а при наличии трофических расстройств - ХВН 4-6 стадии - 0,89 см. Особое внимание должно быть уделено детальной оценке глубоких вен, если у пациента, имеющего трофические расстройства кожи, диаметр ствола БПВ не превышает 0,5 см,

Комплексное исследование венозной системы нижних конечностей с использованием манжеточной пробы показало, что рекомендуемые ранее критерии выявления клапанной недостаточности в глубоких венах на основании эхо-оптических феноменов "птичьего гнезда" и "задымления" просвета сосуда в горизонтальном и вертикальном положении тела не позволяют получить истинное число больных ВБНК, имеющих достоверный рефлюкс по бедренной и подколенной венам. По нашим, данным на 93 обследованных с помощью триилексного сканирования конечности глубокий рефлюкс выявлен на 22 конечностях (23,6%). При дальнейшем статистическом анализе выявлена достоверно более высокая частота встречаемости рефлюкса при нарастании признаков ХВН. Установлено, что рефлюкс в ПВ (22,5%) встречается почти вдвое чаще, чем в ПБВ (14%). Достоверно чаще рефлюкс по глубоким венам сочетается с клапанной несостоятельностью в бассейне МПВ (58%). Ретроградный кровоток по глубоким венам чаще наблюдался при дистальпом распространении рефлюкса от паха до медиальной лодыжки, т.е. почти у каждого третьего больного этой группы. Подобная картина косвенно подтверждает предположение, что большая часть случаев ВБНК, сопровождающихся рефлюксом по ПВ и ПБВ возникает из-за перегрузки глубокой венозной системы, поэтому можно считать, что недостаточность клапанов глубоких вен часто носит относительный характер.

Гистоморфологические исследования структуры венозной стенки в сравнении с клинической картиной и ультразвуковыми данными, полученными до операции позволили установить, что даже при отсутствии признаков ХВН. при небольшом увеличении диаметра ствола БПВ (до 0,45-0,6 см), у больных ВБНК происходят воспалительные и дегенеративные изменения в интиме, особенно в зоне клапанного валика. Причиной служит лейкоцитарная агрегация интимы с последующим мукоидным и фибриноидным ее набуханием; происходит значительная гипертрофия гладкомышечного слоя и диффузное разрастание элементов соединительной ткани в срединной оболочке. С увеличением диаметра подкожных вен происходят изменения вязкости крови, что увеличивает ее эхоплотность и делает возможным визуальный анализ венозной гемодинамики без применения допплера в В-режиме.

Следует согласиться с мнением большинства флебологов, что, несмотря на повышение эффективности инъекционной склеротерапии основным методом лечения ВБНК остается хирургический. При этом миниивазивность, хороший эстетический результат, возможность амбулаторного лечения таких пациентов немыслимы без современных комбинированных подходов и должны опираться на данные ультразвуковых исследований. Большинство передовых флебологических центров отказались от традиционной хирургической тактики в пользу селективной хирургии варикозной болезни с активным использованием катетерной флебосклерооблитерации. Поэтому, актуальным является систематизация и уточнение критериев для выбора того или иного типа комбинированного лечения в зависимости от диаметра основных подкожных стволов, путей дистального распространения вертикального рефлюкса, наличия трофических расстройств и патологии глубокой венозной системы.

Полученные в ходе исследования ультразвуковые данные позволили уточнить некоторые положения о выборе методов лечения ХВН, ассоциированной с ВБНК.

Выявляемые виды рефлюкса при ультрасонографическом исследовании до операции и его детализация явились основой для выбора метода лечения.

• При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ до стопы считали показанным выполнение комбинированной флебэктомии (кроссэк-томия и флебэктомия по Бебкокку, Нарату). Операция выполнялась при отсутствии горизонтального рефлюкса и трофических нарушений. У 135 больных выполнена стандартная комбинированная флебэктомия. При клинической оценке результатов оперативного лечения в сроки от 6 месяцев до 3 лет не выявлено рецидивов ВБНК, проявления ХВН регрессировали.

• При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ до уровня в/з-с/з бедра, расширении сафено-бедренного соустья и ствола БПВ (на бедре до 0,75+0,05 см) считали показанным частичную флебэктомию или инваги-национную окклюзию БПВ с катетерной стволовой инвагинацией. Операция выполнялась при отсутствии горизонтального рефлюкса и трофических нарушений и была альтернативой методам Бэбкокка и Марата. Операции выполнены у 24 больных с хорошими функциональными и косметическими результатами - проявления ХВН регрессировали, рецидивов не выявлено.

• При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ с несостоятельностью клапанов БПВ, МПВ, ПБВ, ПВ; рефлюксе до уровня в/з-с/з бедра, расширении сафено-бедренного соустья и ствола БПВ (на бедре до 0,75+0,05 см) считали показанным выполнение частичной флебэктомии или инвагинационной окклюзии БПВ с катетерной стволовой инвагинацией. Операция выполнялась при отсутствии горизонтального рефлюкса и трофических нарушений. Подобные операции выполнены у 24 больных.

• При магистральном рефлюксе вдоль основного ствола БПВ в зоне са-фено-феморального соустья и в подкожные ветви, диаметре БПВ менее 0,5 см считали оптимальным методом лечения микрофлебэктомию, которую выполнили у 36 пациентов, и кроссэктомию со склерооблитерацией БПВ и ветвей, выполненую у 30 пациенток с диаметром ствола БПВ - 0,51+0,02 см.

Рецидивов варикозной болезни нет, признаки ХВН регрессировали.

• Инъекционная микросклеротерапия была высоко эффективна в лечении телеангиэктазий и склерозировании мелких притоков в 32 случаях ее применения дала хороший косметический эффект.

• В случаях выявления неустраненного при флебэктомии вертикального рефлюкса но ПБВ и горизонтального рефлюкса у 5 больных (прогрессирова-ние рефлюкса и ХВН) дополнительно определяли индекс эластичности, который был меньше 1,3. В этой ситуации считали показанным коррекцию клапанов ПБВ, которая была выполнена всем больным.

Ультразвуковая картина больных с ВБНК, осложненной трофическими изменениями кожи, имела свои особенности. В результате обследования 30 таких больных установлено, что имеется значительное расширение ствола БПВ от средней трети бедра (0,88+0,03 см) до медиальной лодыжки (0,47+0,02 см), при этом в 97% случаев ретроградный кровоток отчетливо распространялся до уровня стопы при проведении проб с манжеткой в ортостазе. У 93% пациентов имелось расширение до 0,51+0,02 см и несостоятельность перфорантной вены Кокетта. Рефлюкс по ПБВ вене наблюдался в 40% всех случаев, в подколенной вене в 47% случаев, в 20% рефлюкс имелся в обеих этих венах. Заднебольшеберцовые вены были расширены до 0,42+0,02 в 83 % всех случаев, но рефлюкс по ним выявлен только однажды.

У подавляющего большинства пациентов имевших трофические расстройства в 95,5% определялся рефлюкс по стволу БПВ. В 6 случаях ВБНК сочеталась с постромботическими изменениями подколенной и поверхностной бедренных вен. У 5 пациентов венозная недостаточность усугублялась выраженным лимфостазом после перенесенных рожистых воспалений.

• При наличии вертикального и горизонтального рефлюкса с трофическими нарушениями на голени, диаметре БПВ на уровне с/з бедра -0,88+0,03 см и медиальной лодыжки - 0,47+0,02 см, индексе эластичности менее 1,3 - патогенетически обоснованным считали выполнение комбинированной флебэктомии в сочетании с субфасциальной эндоскопической дис-секцией перфорантных вен на голени.

Основываясь на данных венозной гемодинамики, характерной для осложненных форм ВБНК можно предположить, что эффективное лечение этих больных возможно при соблюдении трех главных условий: удаление или облитерация варикозно-измененного ствола подкожной вены, устранение патологической емкости варикозио-расширеиных притоков, ликвидация путей горизонтального рефлюкса. Данный подход диктует необходимость обязательной ликвидации горизонтального рефлюкса, что лучше всего достигается путем эндоскопической субфасциальиой диссекции перфорантных вен, именно при лечении больных с трофическими расстройствами кожи.

Больных с ХВН, ассоциированной с ВБНК, у которых имелись трофические расстройства было 67, из них 62 выполнена комбинированная флебэктомия с эндодиссекцией перфорантных вен на голени, в сроки до 2-х лет удовлетворительные результаты получены у 58 пациентов (93,6%).

• Операция Фельдера-Лннтона, выполненная у 5 больных (до внедрения SEPS), сопровождалась раневыми осложнениями у всех больных. Удовлетворительные отдаленные результаты получены у 3 пациентов, в двух случаях трофические нарушения сохранялись. Показания к операции Фельдера-Линтона считали крайне ограниченными при наличии горизонтального рефлюкса без трофических язв, при индексе эластичности более 1,5.

Ретроградное введение склерозанта в сочетании с максимально возможным иссечением ствола БПВ из пахового доступа показывает лучшие отдаленные результаты. Причиной рецидива при использовании техники ретроградной катетерной флебосклерооблитерации, так же как и в случае с антеградным введением катетера, является сохранение ретроградного кровотока по стволу через перфоранты в нижней трети бедра при неполноценном склерозировании ствола или его последующей реканализации.

Оптимальным объемом оперативного лечения является селективная флебэктомия или инвагинациопная окклюзия ствола подкожных вен в сочетании с ретроградной катетерной флебосклерооблитерацией - данные, полученные при ультразвуковом исследовании зафиксировали отсутствие ретроградного кровотока в стволе БПВ у 97% больных. Технические детали инва-гинационной окклюзии или селективной флебэктомии мы определяли на основации данных ультразвукового сканирования. В большинстве случаев варикозной трансформации ствола БПВ, ее дистальный отдел на голени остается интактным, поэтому часто достаточно выполнения короткого (селективного) стрнппинга от паха до различных отделов на бедре.

Лечение больных ВБНК с ХВН 4-6 стадии является одной из наиболее сложных задач современной флебологии. Наиболее стойкий эффект наблюдался при методах лечения, где ствол БПВ на бедре либо удалялся или эффективно инвагинационно окклюзировался. Это подтверждает важное значение в развитии трофических расстройств вертикального подкожного рефлюкса. Качественно выполненная селективная флебэктомия или инваги-национная окклюзия не приводила к восстановлению ретроградного кровотока, что является одной из главных причин хороших отдаленных результатов. На наш взгляд, в подавляющем большинстве случаев перфорантные вены расширяются вторично, из-за необходимости постоянного дренирования в глубокую венозную систему ретроградно поступающих в подкожный ствол дополнительных объемов крови. После устранения вертикального ретроградного кровотока и сохранении горизонтального рефлюкса через 3- 6 месяцев после основной операции, мы выполняли отдельные сеансы пункци-онной склерооблитерации под контролем ультразвукового сканирования. Это позволило добиться успешной облитерации расширенной вены Кокетта.

Основываясь на данных венозной гемодинамики, характерной для ХВН 4-6 стадии можно предположить, что эффективное лечение этих боль-пых возможно при соблюдении трех главных условий: удаление или облитерация варикозно-измененного ствола подкожной вены, устранение патологической емкости варикозно-расширенных притоков, ликвидация путей горизонтального рефлюкса

Данный подход диктует необходимость обязательной ликвидации горизонтального рефлюкса, что лучше всего достигается путем эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, именно при лечении больных с трофическими расстройствами кожи.

При ультразвуковой оценке результатов лечения ХВН, ассоциированной с ВБНК с несостоятельностью клапанов глубоких вен было выявлено, что из 24 конечностей пораженных варикозной болезнью, в которых был выявлен рефлюкс до операции, после лечения через 7 дней ретроградный сброс выявлялся только в 5 случаях, т.е. в 20%. Исследование тех же венозных сегментов через 3 месяца дали тот же результат. Статистическая обработка данных с использование биноминального распределения показала, что с вероятностью 95% оперативное лечение может приводить к исчезновению в глубоких венах бедренно-подколепного сегмента патологического рефлюкса с частотой от 20 до 24%. Значения не изменилась через 3 месяца после фле-бэктомии. Наряду с этим существует группа больных, у которых сохраняется рефлюкс по глубоким венам бедренно-подколенной зоны. Эти больные нуждаются в дальнейшем активном лечении, где приоритет должен быть отдан качественному компрессионному трикотажу, стимуляции мышечно-венозной помпы голени, медикаментозной поддержке. Показания к пластике клапанов глубоких вен могут быть при наличии часто рецидивирующих язв, когда все виды консервативного лечения оказались неэффективны. Таких больных было 5 - всем им выполнена коррекция клапанов ПБВ с хорошими результатами, подтвержденными УЗИ.

В заключении выражаю свои искреннюю признательность моему научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору кафедры госпитальной хирургии Кубанской ГМА Александру Яковлевичу Коровину и научному консультанту, доктору медицинских наук Николаю Николаевичу Кизименко за руководство и поддержку, а так же сотрудникам кафедры госпитальной хирургии КГМА, ГКЦСМП г. Краснодара и Хирургического центра г. Анапа за активное участие в выполнении работы.