Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений

Актуальность исследования. В нашей стране различными формами венозной недостаточности страдает более 35 млн. человек, причем у 15 % из них имеются трофические изменения кожи [82, 91]. Это совпадает с данными по США, где указано на 27 % взрослого населения, которые имеют различные степени венозной недостаточности нижних конечностей, проявляющиеся наиболее часто в виде варикозного расширения поверхностных вен или телеангиоэктазий с инвалидизацией пациентов в 11,2% случаев [132].

В России более 5 млн. человек страдает трофическими язвами венозной этиологии, что представляет важную не только медицинскую, но и социальную проблему вследствие ежегодной временной (80-100%) и стойкой (1-3%) утраты трудоспособности этими людьми [71]. У большинства больных с варикозным расширением вен нижних конечностей к моменту их обращения к врачу, как правило, имеется III и более запущенные стадии хронической венозной недостаточности, нередко уже с трофическими расстройствами [43]. Даже, несмотря на прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности в последние 10-15 лет, этот показатель остается стабильным.

Лечение больных варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами, до настоящего времени остается открытой проблемой, так как рецидив язв после операции составляет 10-30%, а у абсолютного большинства больных сохраняются те или иные симптомы хронической лимфовенозной недостаточности, снижающие качество их последующей жизни [160]. Во многом это обусловлено тем, что во время операции не устраняются полностью нарушения мышечно-венозной помпы нижних конечностей, приводящие к развитию трофических язв. В 75-90% случаев причиной развития трофических язв являются варикозная и постгромботическая болезни.

Осложнения хронической венозной недостаточности в виде трофических язв, хронических дерматитов, тромбофлебитов, кровотечений из расширенных вен снижают трудоспособность, часто приводят к временной ее утрате, а в 10-67% случаев являются причиной инвалидности. Случаи рецидива (7 - 69%) играют немалую роль в определении значимости венозной патологии [47].

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с трофическими расстройствами нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью.

Задачи исследования'.

1. Разработать диагностический алгоритм у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений.

2. Определить показания и противопоказания к различным видам хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений.

3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с трофическими нарушениями нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью.

4. На основании проведенного анализа полученных результатов выработать оптимальную тактику лечения больных с трофическими нарушениями нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью.

Научная новизна. Изучены механизмы, вызывающие нарушения гемодинамики в мышечно-венозной помпе нижних конечностей, определен объем и разработаны патогенетически обоснованные способы оперативного лечения этой патологии. Дополнена методика функциональной реовазографии нижних конечностей для определения степени нарушения каждого мышечно-венозного насоса по дефициту венозного возврата после функциональной нагрузки. Усовершенствована ретроградная флебография нижних конечностей для выявления • состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей. Предложен способ лечения варикозной болезни нижних конечностей, безопасный для лимфатического коллектора и подкожных нервов, включающий эндовачальную аутовенозную окклюзию большой и малой подкожных вен и устранение патологических емкостей крови в мышечно-венозной помпе голени путем резекции венозных синусов камбаловидной и икроножной мышц. Разработана методика окклюзии задних большеберцовых вен, позволяющая производить операцию вне зоны трофических расстройств, а также предупреждать дальнейшее, развитие восходящего тромбоза задних большеберцовых вен.

Практическая значимость работы. Предложенный способ функциональной реовазографии нижнюс конечностей позволяет определить степень нарушения каждого мышечно-венозного насоса в отдельности по дефициту венозного возврата после создания функциональной нагрузки на мышечный отдел помпы. Применение предложенного способа ретроградной флебографии нижних, конечностей позволяет объективизировать исследование; повысить точность и избежать ложноположительных результатов при выявлении патологических нарушений клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей. Способ лечения высокого вено-венозного рефлюкса при склеротерапии варикозного расширения вен нижних конечностей позволяет повысить эффективность лечения путём создания достаточно длительной экспозиции, склерозирующего вещества, чем достигается надёжная склерооблитерация. Эндовазальная аутовенозная окклюзия стволов ч большой и малой подкожных вен, кроме улучшения функции мышечно-венозной помпы менее травматичным способом, позволяет сохранить полную иннервацию конечности и не нарушить лимфатический дренаж. Применение предложенного способа коррекции патологических нарушений гемодинамики в глубоких венах голени, включающий в себя аутовенозную обтурацйю задних большеберцовых вен на протяжении сухожильной части голени, позволяет ликвидировать вертикальный рефлюкс крови в плантарные вены и горизонтальный в прямые коммуникантные вены нижней трети голени, избежать тромбоза оккпюзируемого венозного сегмента, уменьшить травматизм операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамические нарушения в системе поверхностных вен в виде низкоинтенсивного рефлюкса необходимо устранять методом склеротерапии, а высокоинтенсивный — кроссэктомии. Вены, эктозированные более 8мм и допускающие умеренный ретроградный кровоток, подлежат склерохирургическому вмешательству.

2. Эндовазальная аутовенозная окклюзия стволов большой и малой подкожных вен, кроме улучшения функции мышечно-венозной помпы менее травматичным способом, позволяет сохранить полную иннервацию конечности и не нарушить лимфатический дренаж.

3. При наличии трофических изменений кожи и несостоятельных перфорантных вен диаметром более 5мм, показана их субфасциальная перевязка с применением эндоскопической техники. При недостаточности интрамускулярных перфорантных вен показана их дистальная резекция.

4. Стойкие положительные результаты хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей можно достичь лишь при устранении нарушений гемодинамики в поверхностных, перфорантных и глубоких венах.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии хронических нарушений внедрены в практическую деятельность кафедры госпитальной хирургии КБГУ, Республиканской клинической больницы (отделение реконструктивной хирургии сосудов); они включены также в курс лекций для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2003, 2004г.г. Основные положения диссертации доложены на:

- Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик, 2002-2004).

- Заседании научного хирургического общества (Нальчик 2005).

- Третьей научно-практической конференции поликлинических хирургов г. Москвы и Московской области (Москва, декабрь 2002).

- Первой научно-практической конференции хирургов Южного округа г. Москвы (Москва, апрель 2003).

- Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2004», г. Нальчик. Научно-практической конференции хирургов, травматологов и анестезиологов (Владикавказ, 2005).

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а также врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г. Нальчика и хирургического отделения городской клинической больницы №1 (Нальчик, 25.02.2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ; из них одно пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 103 отечественных и 132 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 6 таблицами и 19 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим методом диагностики гемодинамических расстройств в системе подкожных вен у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей является ультразвуковая допплерография. При; подозрении на гемодинамически значимые растройства в бсдренно-подколенном сегменте глубоких вен и перфорантных вен показано ультразвуковое: ангиосканирование. Для оценки бассейна; внутренней подвздошной вены, мышечных вен голени и> глубоких вен стопы ультразвуковое' ангиосканирование необходимо дополнять рентгеноконтрастной флебографией.

2. Гемодинамические нарушения в системе поверхностных вен в виде низкоинтенсивного рефлюкса необходимо устранять методом склеротерапии, а высокоинтенсивный - кроссэктомии. Вены, эктозированные более 8мм и допускающие умеренный ретроградный кровоток, подлежат склерохирургическому вмешательству.

3. При наличии трофических изменений кожи и несостоятельных перфорантных вен диаметром более 5мм, показана их субфасциальная перевязка с применением, эндоскопической техники. При недостаточности интрамускулярных перфорантных вен показана их дистальная резекция.

4. Наличие: синдрома сублодыжечнош венозной- недостаточности и ретроградного кровотока; в- плантарных венах, подтвержденного; флебографически, является показанием к аутовенозной окклюзии дистальной части из доступа, выполненного вне зоны трофических расстройств.

5. Традиционные методы флебэктомии в 38,0% случаев^ осложняются неврологическими расстройствами, в 62,0% - лимфатическими отеками^ что значительно снижает качество жизни больных и требует длительного периода их реабилитации.

6. Предложенная тактика лечения варикозной болезни IV-VI ст. заболевания патогенетически обоснована. Она значительно снижает вероятность повреждения паравазальных структур, что исключает развитие отеков, неврологических расстройств, существенно улучшает качество жизни пациентов после операции. Предложенные методы лечения высокоэффективны, малотравматичны и позволяют в 95,0 % случаев получить стойкие положительные результаты в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей помимо общеклинических обследований в качестве скринингового метода диагностики необходима ультразвуковая допплерография.

2. При наличии варикозного расширения вен атипичных локализаций (лобка, половых органов, промежности, задней поверхности бедер) и болей в области таза следует использовать ретроградную контрастную флебографию.

3. При запущенных поражениях мышечно-венозной помпы необходимо исключать патологию суральных и икроножных вен, для чего следует применять ретроградную флебографию с пневмокомпрессией глубоких вен выше места пункции.

4. Выбор метода хирургической коррекции нарушений венозной гемодинамики у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей должен быть строго индивидуальным, патогенетически обоснованным и предусматривать использование современных миниинвазивных и малотравматических хирургических технологий.