Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивные технологии в лечении хронической венозной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Полторак Матвей Леонидович

Миниинвазивные технологии в лечении хронической венозной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 20&5

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

ДИБИРОВ Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, профессор,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

КИРИЕНКО Александр Иванович

КРОТОВСКИЙ Георгий Сергеевич

Ведущее учреждение: Институт хирургии

им. A.B. Вишневского РАМН Защита диссертации состоится « 23 » декабря 2005 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ БПО Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 127473, г. Москвауул; Делегатская д: 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 125206, г. Москва, ул.Вучетича д. 10а.

Автореферат разосланному » /7_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

^жшг

MQizl

1263300

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте. В России различными ее формами страдают около 40 миллионов человек (B.C. Савельев, 1999; Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, 2001). Среди них около 50% - лица старте 60 лет. Эта патология у геронтологических больных сопровождается стойкими отеками, болевым синдромом, частыми тромбофлебитами, трофическими язвами, в результате чего существенно снижается качество жизни больных. При отсутствии квалифицированной врачебной помощи данная патология у 60-70% лиц пожилого и старческого возраста осложняется тромбофлебитами, инфекцией мягких тканей и трофическими расстройствами. Высокий риск выполнения радикальных хирургических вмешательств вынуждает у лиц пожилого и старческого возраста искать малоинвазивныс методы лечения (Луцевич Э.В. и соавт., 2004).

Лечение хронической венозной недостаточности представляет комплекс различных лечебных мероприятий (B.C. Савельев, Г.Д. Константинова, В.Ю. Богачев, С.М. Игнатенко 2002г.), включающий в себя консервативную терапию, стандартное хирургическое лечение, миниинвазивные операции и склеротерапию. Роль первых двух методов вполне определена, что трудно сказать о миниинвазивных операциях и о склеротерапии.

Миниинвазивные методы лечения хронической венозной недостаточности начали широко распространяться в последние 10-15 лет и широко используются в косметологических клиниках и центрах пластической хирургии у лиц молодого возраста. У лиц пожилого и

старческого возраста и, особенно при развитии трофических язв эти методы используются очень редко.

Склеротерапия может проводиться в амбулаторных условия, т.к. не требует обезболивания и хорошо переносится больными. Благодаря этому склеротерапия составляет важное дополнение хирургическому лечению (А.И. Кириенко, 2004 г.). Однако доминирование хирургического способа лечения в нашей стране является причиной низкой осведомленности врачей в отношении консервативных мероприятий (B.C. Савельев 1999), в частности - склеротерапии, в сочетании с миниинвазивными методами операций.

Основным принципом действия склеротерапии является облитерация варикозно расширенной вены введением в ее просвет склерозирующего препарата, после чего вена превращается в соединительно-тканный тяж (М.Р. Goldman 1995).

Адекватное и правильное сочетание миниинвазивных методов операций и склеротерапии может значительно улучшить результат, качество жизни, снизить травматизм оперативного вмешательства и позволяет избавить геронтологических больных от тяжелых осложнение (трофических язв и тромбоза).

При этом сохраняется нерешенность многих аспектов этой проблемы. Нет четких показаний и противопоказаний к сочетанному проведению миниинвазивных операций и склерозирования варикозных вен у геронтологических больных. Не решены вопросы сроков и последовательности сочетания склеротерапии и оперативных методов лечения. До конца не отработана единая методика проведения процедуры, нет единства мнения о длительности проведения эластической компрессии. Слабо разработаны показания и методика склеротерапии перфорантных вен у лиц пожилого и старческого возраста. Вышеперечисленные нерешенные вопросы определили характер настоящей работы.

Цель работы: Улучшить эффективность лечения хронической венозной недостаточности у геронтологических больных применением миниинвазивных технологий.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания и технику различных методов

I '

миниинвазивных операций у геронтологических больных с различными стадиями хронической венозной недостаточности.

2. Оценить ультрасонографически и клинически эффективность сочетания склеротерапии и миниинвазивных операций при лечении трофических язв у больных пожилого и старческого возраста.

3. Изучить эффективность проведения склерооблитерации перфорантных вен при трофических язвах.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты склеротерапии в комплексном лечении хронической венозной недостаточности.

Научная новизна: Обосновано использование различных методик склерозирования в зависимости от стадии и формы хронической венозной недостаточности у геронтологическйх больных.

Доказана эффективность метода эхосклеротерапии недостаточных перфорантных вен в лечении осложненной варикозной болезни и трофических язв у геронтологических больных с высоким риском операции. Выявлены преимущества сочетания миниинвазивных операций и склеротерапии при лечении хронической венозной недостаточности у геронтологических больных.

Впервые изучены отдаленные результаты склеротерапии с позиций доказательной медицины методом ультразвукового ангиосканирования (УЗАС).

Практическая ценность: На основании клинических данных оценена эффективность сочетания различных методик склеротерапии и миниинвазивных операций у геронтологических больных. Выработаны показания к склеротерапии подкожных варикозных вен и эхосклеротерапии перфорантных вен при различных стадиях хронической венозной недостаточности.

Произведена оценка эффективности миниинвазивных операций при трофических язвах.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты миниинвазивных технологий при лечении хронической венозной недостаточности.

Впервые изучена эффективность склеротерапии недостаточных перфорантных вен под контролем ультрасонографии.

Определено место склеротерапии и миниинвазивных операций в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Миниинвазивные операции (кроссэктомия, склеротерапия и короткий стриппинг на бедре) достаточно эффективно устраняют вертикальный рефлюкс при трофических язвах.

2. Для ликвидации горизонтального рефлюкса у лиц пожилого и старческого возраста наиболее эффективны: эндоскопическая диссекция, эхосклерооблитерация и локальная перевязка через мини доступ.

3. Сочетание различных миниинвазивных технологий позволяет у большинства больных достичь заживления трофических язв в ближайшем и отдаленном периодах.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГВВ № 1, ГКБ № 81 и 50 г. Москвы и

Центральный госпиталь МВД РФ. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-• стоматологический университет федерального агентства по / здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

I

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

1. V конференции ассоциации флебологов России, Москва, 2004.

2. X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2004.

3. Конференции хирургов. Ярославль, 2004.

4. Межрегиональной конференции хирургов «Миниинвазивные технологии в хирургии», Махачкала, 2005.

5. Ш Всероссийской конференции хирургов. Ростов-на-Дону, 2005.

Публикации по материалам диссертации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 63 работы отечественных и 91 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 45 рисунками.

Содержание работы.

В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и лечения 134 геронтологических больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей в период с 1998 по 2005 годы. Возраст

больных составлял от 60 до 86 лет. Склеротерапия проводилась и как элемент комплексного лечения и как самостоятельный метод. Из 134 больных женщин было 99 (75%), мужчин - 35 (25%) соотношение 3:1. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1.

Распределение пациентов по возрасту (п = 134)

Таблица I.

Возраст Количество

61 -74 43 (32%)

75-80 60 (45%)

>80 31 (23%)

Всего 134(100%)

Как видно из таблицы, основная масса пациентов (68%) представлена лицами старше 75 лет, которым выполнить стандартную хирургическую методику (флебэктомия в полном объеме, под наркозом перевязка перфорантных вен из широкого доступа) для лечения венозной недостаточности из-за высокого риска было невозможно.

При оценке клинической стадии варикозной болезни у пациентов мы руководствовались в первую очередь выраженностью проявления хронической венозной недостаточности нижних конечностей и состоянием пожилого человека, для чего проводилось полноценное обследование по органам и системам организма.

Для определения степени хронической венозной недостаточности нижних конечностей мы использовали классификацию, предположенную Совещанием экспертов от16 июня 2000 г. (Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Стандарты диагностики и лечения, 2000).

Распределение пациентов по степени хронической венозной недостаточности нижних конечностей представлено в таблице 2.

Распределение пациентов по степени хронической венозной недостаточности (и = 134) (100%)

Таблица 2

Степень ХВН Количество пациентов

ХВН - 1 степени 2(1,5%)

ХВН - 2 степени 42 (31,3%)

ХВН - 3 степени 50 (37,3%)

ХВН-4 степени 40 (29,8%)

Как видно из данной таблицы, подавляющее число геронтологических больных в исследовании были с выраженными признаками хронической венозной недостаточности - 3-4 степени (67%). Контрольная группа составила группа из 50 больных старше 60 лет, которым выполнялись традиционные хирургические вмешательства без склеротералии.

Для обследования венозной системы и определения метода операции наряду с клиническими и функциональными методами использованы следующие специальные методы исследования:

1. Ультразвуковая допплерография.

2. Дуплексное ангиосканирование в В-режиме и энергетическое.

3. Цветное доплеровское картирование вен.

4. Ультразвуковая флебография.

Ультразвуковая диагностика позволяет решить основные диагностические задачи при обследовании пациента с варикозной болезнью нижних конечностей:

1. Выяснить причину варикозного синдрома (имеется ли поражение глубоких вен?).

2. Обнаружить рефлюкс через сафено-феморальное и сафено-попяитеальнее соустья.

3. Установить точную локализацию сафено-поплитеального соустья.

4. Определить состояние клапанного аппарата большой подкожной вены и малой подкожной вены.

5. Выявить патологический рефлюкс и локализацию несостоятельных клапанов подкожных вен.

Ультразвуковое ангиосканирование с оценкой кровотока в режиме цветового доплеровского картирования дает высококачественную и количественную информацию о состоянии венозной системы. В настоящее время этот метод исследования признан «золотым стандартом» при диагностике хронической венозной недостаточности.

Ангиосканирование позволяет в режиме реального времени и стоп-кадра визуально наблюдать движения створок клапана в покое и во время функциональной пробы. В бедренном сегменте в качестве патологического расценивали РК, продолжительность которого >0,7 сек в вертикальном, и >1,7 сек в горизонтальном положении пациента. После изучения состояния глубоких вен исследовались подкожные вены стандартные зоны для ангиосканирования приведены в таблице 5.

Стандартные ультразвуковые «окна» для флебосканирования

Таблица 5.

Ультразвуковые «окна» Обследуемые сосуды Частота датчика, МГц

В/3 бедра, медиальнее Бедренной артерии ОБВ, СФС, приустьевой отдел БПВ ~ 7,5

Граница верхней и средней трети бедра Бифуркация ОБВ, ПБВ и ГБВ, ствол БПВ на бедре 7,5 7,5-10

Подколенная ямка ПКВ и суральные вены, устье МПВ 7,5-10

Медиальная поверхность голени ПВ зоны Кокета 10

Медиальная поддодыжечная ямка Задние болынеберцовые вены, подлодыжечные ПВ 10

Помимо основных критериев регистрировался диаметр стволов

подкожных вен в покое и на высоте пробы Валсальва на разных уровнях в положении лежа и стоя.

При ультразвуковом исследовании выявлено, что у 72 (46%) из 134 был вертикальный рефлюкс по сафенофеморальному соустью, у 45(34%) горизонтальный по недостаточным перфорантным венам и у 27 (20%) -смешанный рефлюкс по вертикальному и горизонтальному типу.

Распределение больных по характеру патологического вено-венозного рефлюкса и стадии заболевания.

Таблица 6.

Стадии

Рефлюкс 1 2 3 4 всего

Вертикальный 62(46%) 0 10 37 15 62

Горизонтальный 45(34%) 0 14 7 24 45

Смешанный 27(20%) 0 3 6 18 27

134 0 27 50 57 134

При вертикальном рефлюксе важно во время ультразвуковой флебографии определить уровень распространения патологического рефлюкса, что очень важно при выборе метода операции и лечения.

Из 89 больных, у которых был выявлен вертикальный рефлюкс 44(49%) больных по системе большой подкожной вены, у 36 (41%) по большой и малой и только у 9(10%) чисто по малой подкожной вене.

Распространение вертикального РК по БПВ

Таблица 7.

Нижняя граница распространения РК по БПВ Кол-во II группа Р*

До верхней трети бедренного сегмента 17 (21%) р=0,96

На протяжении бедренного сегмента 46 (58%) р=0,36

До средней трети голенного сегмента 12(15%) Р~0,1

На всем протяжении (от паха до лодыжки) 5 (6%) р=0,82

Всего 80(100%)

Изучение горизонтального рефлюкса и недостаточности перфорантных вен по данным ультразвуковой флебографии цветного дуплексного картирования выявило следующее распределение мест патологического рефлюкса, что приведено в таблице 8.

Локализация горизонтального РК у пациентов клинических групп.

Таблица 8.

Локализация и количество перфорантной вены

Зона Коккета 1 29(41,52%)

2 20(21,18%)

3 8(9,32%)

Медиальная подлодыжечная область 1 4(3,38%)

2 3(2,54%)

ПВДодца 34(28,81%)

ПВБойда 8(6,77%)

ИВ Хантера 2(1,69%)

Задняя поверхность голени 18(15,25%)

Латеральная поверхность голени 16(15,08%)

Всего перфорантов 181 у 72 больных.

Исходя из полученной картины ультразвуковой флебографии и клинических данных мы полагаем, что больных с венозной недостаточностью с высоким риском необходимо разделить на следующие группы:

I группа. Больные с вертикальным рефлюксом на бедре и горизонтальным рефлюксом на голени. Этой группе больных обязательно выполняется кроссэктомия, локальная склеротерапия или короткий

стриппинг на бедре. На голени эхосклеротерапия (ЭСТ) или эндоскопическая диссекция (ЭД) или локальная перевязка (пересечение) (ЛИ) перфорантных вен.

П группа. Больные с вертикальным рефлюксом на бедре и голени и горизонтальным рефлюксом. При этом выполняется КЭ + комбинированная флебэктомия или катетерная склерооблитерация с обработкой перфорантных вен одним из трех способов миниинвазивных технологий, приведенных выше (ЭСТ, ЭД, ЛП).

III группа. Больные (п - 47) с горизонтальным рефлюксом на голени без вертикального рефлюкса. В таких случаях выполняется обработка только перфорантных вен (ЭСТ, ЭД, ЛП).

IV группа. Больные с недостаточностью малой подкожной вены. Показана склеротерапия.

V группа. Больные со смешанными поражениями. Выбор метода лечения в зависимости от преобладающего фактора беспокойства и причины трофических нарушений.

Характер оперативных вмешательств в основной группе

1. Кроссэктомия (КЭ) + миниинвазивная флебэктомия (короткий стриппинг) + этапная склеротерапия бедра и голени - 50.

2. Кроссэктомия минифлебэктомия + эндоскопическая диссекция перфорантных вен - 26.

3. Кроссэктомия (КЭ) + катетерная стволовая склеротерапия + эхосклеротерапия перфорантных вен - 25.

4. КЭ + короткий стриппинг на бедре + склеротерапия п/к вен голени + обработка перфорантных вен из мини-доступа - 18.

5. Склеротерапия -15.

Всего больных: 134

Характер послеоперационных осложнение в основной группе

Таблица 9.

Гематома Инфильтрат Нагноение Аллерг. реакция Всего

КФЭ + эндоск. диссекция перфорантных вен (п - 26) 1 2 1 0 4

КЭ + склеротералия п/к вен (п -50) 2 2 0 1 5

КЭ + склеротералия п/к вен эхосклеротерапия перфорантных вен (п - 24) 2 1 0 0 3

КЭ + короткий стриппинг + склеротералия п/к вен + обработка перфорантных вен из мини доступа - 18 1 1 1 0 3

Склеротерапия отдельных участков (п- 15) 1 1 0 1 3

134 больных Всего - 18 (13%)

У больных пожилого и старческого возраста применение сгандар!ных (классических) оперативных вмешательств приводит к развитию большого количества (56%) осложнений. В основной группе было всего 13% осложнений. Из них 80% осложнений в виде гематомы, инфильтрата на месте введения склерозанта в основной группе носили технический характер из-за нарушения методики введения.

Самой часюй необходимой и эффективной для ликвидации вертикального рефлюкса при варикозной болезни является операция кроссэкюмия. Эту операцию и геронтологических больных можно выполнить под местной анестезией через разрез кожи длиной 2-3 см.

Из 134 больных кроссэктомия выполнена у 89. Из 89 случаев кроссэктомии только у 4 отмечены осложнения. У 3-х больных имелся инфильтрат и только у одного нагноение раны.

Обработка перфорантных вен для ликвидации горизонтального рефлюкса произведено у 72 больных. При этом обработаны и ликвидирован рефлюкс по 128 перфорантным венам.

Из 72 больных эндоскопическая диссекция выполнена у 26 больных. Обработано через эндоскоп 66 перфораятных вен. Доя этого через разрез в в/з голени через разрез кожи и фасции 2-2,5 см в субфасциальное лространство вводился эндоскоп, и проводилось клипирование ■перфорантных вен. Осложнения отмечены у 4 (гематома - 1, инфильтрат -12, нагноение в области введения эндоскопа - 1).

Эхосклеротерапия перфорантных вен выполнена у 40 больных. У 15 больных облитерация перфорантных вен путем введения склерозанта под контролем УЗИ выполнена как основной метод комплексного лечения. У этих больных был только горизонтальный рефлюкс при посттромбофлебическом синдроме. Из 15 больных полное самостоятельное заживление язвы отмечено у 10.

Оставшимся 5 больным выполнена пересадка кожи с полным приживлением кожных лоскутов у 3-х больных. Только у 2 больных заживить трофическую язву не удалось.

Эхосклерооблитерация перфорантных вен в сочетании с другими миниинвазивными технологиями (КЭ, короткий стриппинг, комбинированная флебэктомия) выполнена у 25 больных. Из 25 больных у 14 имелась трофическая язва. У остальных 11 имелась П и Ш степени ХВН. После лечения у 11 из 14 трофические язвы полностью зажили. У 3-х больных достичь заживления язвы не удалось. От пересадки кожи больные отказались и они были выписаны на амбулаторное лечение. Из 11 больных со П и III степенями ХВН у всех достигнут хороший результат. Из 25 больных осложнения отмечены у 2 (гематома у 1 и инфильтрат в паховой области у 1).

Из накопленного опыта эхосклерооблитерации перфорантных вен у 40 больных следует, что наиболее благоприятны для эхосклеротерапии следующие условия:

1. Диаметр перфорантной вены 3-5 мм.

2. Длина перфорантной вены 2-5 см.

3. Извитая перфорантная вена.

4. Крючковидная перфорантная вена.

5. Хорошая визуализация при флебоангиосканировании.

Противопоказания к эхосклеротерапии перфорантных вен:

1. Короткий ствол до 2 см

2. Диаметр больше 5 мм

3. Недостаточная (нечеткая) визуализация.

Для ликвидации рефлюкса по перфорантным венам при невозможности или неудачной эндоскопической диссекции (УЗ) и неудачной эхосклеротерапии у 18 больных выполнена субфасциальная обработка перфорантной вены под язвой через мини-доступ. Разрез кожи и фасции длиной 3-4 см выполнялся отступя от края язвы на 3-4 см в пределах здоровых участков кожи (см. рисунки). Такая методика позволила избежать гнойно-некротические осложнения у большинства больных и только у одного пациента было нагноение. Операции по ликвидации рефлюкса по перфорантным венам, выполняемые через мини-достун можно выполнить под местной, внутривенной или эпидуральной (спиномозговой) анестезией в зависимости от характера и тяжести сопутствующей патологии. Различные варианта обработки перфорантных вен через мини-доступ.

Из 14 больных с трофическими язвами у 11 удалось их полностью заживить (у б после пересадки кожных лоскутов). Трое больных выписались с незажившими язвами. Они отказались от пересадки кожи. Но у них язвы очистились от гнойно-некротических тканей и значительно уменьшились в размерах.

При ХВН на почве вертикального рефлюкса с расширением вен на бедре и голени у 50 больных выполнены различные сочетания мини и н вазивных технологий, состоящие из кроссэктомии,

миниинвазивной флебэктомии через мелкие разрезы, короткий стриппинг отдельных подкожных вен с диаметром больше 0,8 -1 см.

1 группа больных. Операция кроссэктомия + минифлебэктомия + - склерооблитерация подкожных вен выполнены у 50 больных. Из них у 18

имелись трофической язвы. Показаниями служили хроническая венозная

1 ,

: недостаточность П - Ш - IV степени нарушения венозного оттока. Из 50 больных хороший эффект в ближайшем периоде отмечен у 36 (72%), удовлетворительный у 2 (4%). В отдаленном периоде через 3 года обследовано 34 из 50 больных. Хороший 3-х летний эффект отмечен у 24 (70%) из 34, удовлетворительный - 6(18%), у 4(12%) больных отмечен рецидив венозной недостаточности с образованием трофической язвы у 2-х больных.

2 группа. Операция по Троянову-Тренделенбургу (кроссэктомия + флебэктомия + эндоскопическая диссекция перфорантных вен) выполнена у 26 больных. У этих больных имелся магистрально-стволовой тип варикозной болезни с вертикальным и горизонтальным рефлюксом. При этом провести топкий гибкий зонд через 2 разреза (в паховой области и у медиальной лодыжки) удалось у 18 и у 8 флебэктомия с помощью зонда выполнена через 3 небольших разреза (в паховой, лодыжечной и в области препятствия зонду на голени или бедра). В ближайшем послеоперационном периоде из 26 больных у 4 отмечены осложнения (гематома на бедре 2, инфильтрат паховой области 2 и нагноение раны в паховой области у 1). Эти осложнения не имели никаких последствий и не потребовали повторных оперативных вмешательств. После консервативной терапии и физиотерапевтических процедур осложнения были ликвидированы и больные выписаны на амбулаторное наблюдение.

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен из-за тяжелого рубцового процесса под язвенном пространстве не удалась у 3 больных. Им выполнена ликвидация перфорантных вен через мини-доступ.

Из 26 больных с эндоскопической диссекцией ближайший хороший эффект отмечен у 14, удовлетворительный - 4 (больные с осложнениями). Через год обследовано 15 и у 14 больных имелся хороший косметический и клинический эффект и у 1 удовлетворительный. Через 3 года обследовано 8 и у 6 отмечен хороший эффект и у 2 удовлетворительный. У 10 больных этой группы имелись трофические язвы. У 8 больных отмечено заживление язвы (см.рис. в гл.Ш). Пересадка кожи выполнена у 5 больных.

3 группа больных. Группа больных, которым проводилась кроссэктомия, катетерная склерооблитерация подкожных вен и эхосклерооблитерация перфорантных вен состояли из 25 пациентов.

Из 25 пациентов у 14 имелась трофическая язва у 5 предъязвенное состояние. Из 14 пациентов у 11 язвы были заживлены после консервативной терапии. У всех больных имелись функционирующие перфорантные вены в зоне трофических нарушений. Всем 25 пациентам во время эхосклсротерагаш удалось облитерировать от 2 до 4 перфорантных вен, и были выписаны в хорошем состоянии с зажившими язвами у всех 4-х больных.

При обследовании через год из 20 обследованных выявлено, что стойкая облитерация перфорантных отмечена у 16, у 2-х пациентов имелась полная и у 2-х частичная реканализация. Этим 4-м пациентам произведена перевязка перфорантов через минидоступ.

Примерно такая же ситуация отмечена через 3 года. Из 16 обследованных у 3 отмечен рецидив.

У 10 больных достичь полной облитерации недостаточной перфорантной вены не удалось. Однако в 5 случаях их диаметр уменьшился примерно в два раза. У 3 из этих 5 больных удалось полностью склерозировать перфорант повторной инъекцией. У 3 пациентов причина неудачного склерозирования была связана с короткими прямыми церферантными венами большого диаметра (более 6 мм, в

среднем 8,4 мм). В настоящее время мы при диаметре более 7 мм и коротком стволе эхосклеротерапию не выполняем.

Перфорантные вены в 61 случаях полностью склерозированы после первичной инъекции.

При контрольных исследованиях отмечалось, что через 10-12 суток по перфорантной вене нет патологического кровотока и эффект сохраняется в срок до 6 месяцев у 80%. Через 6 месяцев у 20% отмечена частичная реканализация, которая была ликвидирована повторной инъекцией.

У прослеженных нами больных с обширными трофическими язвами отмечено, что на 10-12 сутки после склеротерапии, то есть без дополнительного лечения язвы сокращались по площади на 30-40%, глубина язв значительно уменьшалась, появлялись свежие грануляции. У всех 4 больных удалось добиться заживления обширных язв в срок от 1 до 2 месяцев.

4 группа больных. Больных, которым для ликвидации горизонтального вено-венозного рефлюкса выполнена обработка перфорантных вен через мини-доступ составили 18 человек.

У 14 больных имелись трофические язвы. Малые язвы были у - 4, средние - 7, большие - 3 больных. Пересадка кожи во время и после операции выполнено у 8.

После операции в течение месяца отмечено полное заживление язв у 11 больных. Трое больных выписаны с открытыми язвами.

Через год из обследованных 16 у 14 отмечен хороший результат и у 2-х больных отмечен рецидив язвы.

При обследовании через 3 года из 13 больных у одного имелась трофическая язва.

5-я группа больных, которым выполнялась только эхосклеротерапия перфорантпых вен. При небольших язвах достаточна сютерооблитерация 1 или 2 перфорантных вен и при этом можно достичь стойкого заживления

трофической язвы в отдаленные сроки. При больших и при гигантских язвах для профилактики рецидива необходимо склерозировать (в некоторых случаях и повторно) все перфорантные вены голени. Для облегчения эхосклеротерапии предварительно все перфорантные вены картируются на кожу с помощью дуплексного ангиосканирования. На рисунках представлена динамика заживления большой трофической язвы после эндоскопической диссекции 6 перфорантных вен. По данной методике оперировано 15 больных. У всех 15 имелись трофические язвы. После лечения (склерооблитерации) у 10 язва зажила самостоятельно.

До выписки из стационара из 15 больных у 13 отмечено заживление язвы. Из них 5 была произведена пересадка кожи с полным приживлением пересаженной кожи (УЗ). Двое больных были выписаны на амбулаторное долечивание с неполностью зажившими язвами. Из них у 3-х была произведена неудачная пересадка кожи. Кожные лоскуты некротизировались, вследствие чего они были удалены.

Через год обследовано 12 больных из 15. У 8 больных отмечен хороший результат. Рецидив трофической язвы отмечен у 2-х больных, у которых после выписки из стационара произошло лизирование кожного лоскута с обильным лимфоистечением из поверхности язвы.

Рецидив язв у этих больных мы связываем с декомпенсацией оттока лимфы в результате хронической лимфовенозной недостаточности.

Через 3 года обследовано 8 больных. У 5 из 8 отмечен хороший результат и у 2-х имелся рецидив язвы.

19

Выводы

1. Сочетание миниинвазивных технологий: кроссэктомия, короткий стриипинг на бедре, склеротерапия подкожных вен на бедре и голени являются эффективными методами ликвидации вертикального патологического венозного рефлюкса.

2. Для стойкой ликвидации горизонтального рефлюкса по псрфорантным венам и лечения трофических нарушений методами выбора у геронтологических больных являются: эхосклерооблитерация, эндоскопическая диссекция и обработка перфорантных вен через мини-доступ, выполняемые под местной и проводниковой или внутривенным обезболиванием.

3. Эффективная эхосклерооблитерация перфорантных вен возможна при их диаметре до 5-7 мм. При большем диаметре перфорантной вены через 3 года у 50% больных отмечается частичная или полная реканализация.

4. При II - III степенях венозной недостаточности операция кроссэктомия, миниинвазивная флебэктомия (короткий стриппинг) + склеротерапия подкожных вен бедра и голени дает положительный эффект у 96% больных.

5. Применение миниинвазивных технологий при лечении трофических язв позволяет достичь стойкого заживления в ближайшем периоде у 77%, через год 80% и через три года у 83% больных.

6. При изолированном горизонтальном рефлюксе эхосклеротерапия перфорантных вен является самостоятельным и эффективным способом лечения.

Практические рекомендации

1. При лечении хронической венозной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста следует применять малоинвазивные хирургические пособия, направленные на ликвидацию патологических (вертикального и 1 оризонтального) венозных рефлюксов.

2. Для ликвидации вертикального рефлюкса следует применять кроссэктомию через разрез 2-3 см под местной анестезией.

3. При патологически расширенной подкожной вене бедра и недостаточности ее клапанов необходимо выполнить короткий стриппинг или катетерную склерооблитерацию.

4. Для ликвидации горизонтального веновенозного рефлюкса по перфорангным венам необходимо применять их эхосклеротерапию под контролем УЗ - сканера или субфасциальное эндоскопическое клиппирование или субфасциальную открытую обработку через мини-доступ.

5. Доступ к перфорантным венам в целях профилактики гнойно некротических осложнений следует проводить вне зоны трофических нарушений.

6. В зависимости от, количества применяемых миниинвазивных методов и их различных комбинаций операция по ликвидации хронической венозной недостаточности и сс осложнений у больных с большим риском выполняются под местной, внутривенной или проводниковой (эпидуральная, спинальная) анестезией.

Список опубликованных работ диссертации:

1 Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Полторак М.Л., Мутаев Ш.М. Склеротерапия в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Материалы V конференции ассоциации флебологов России. М., 2004, с. 195-196.

2. Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Полторак М.Л. Применение лазера в флебологической практике. Материалы V конференции ассоциации флебологов России. М., 2004, с. 348-349.

3. Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Полторак М.Л. Эхофлебосклерооблитерация в комплексном лечении хронической венозной недостаточности. Материалы V конференции ассоциации флебологов России. М., 2004, с. 350-351.

4. Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Полторак М.Л. Комплексное лечение больших трофических язв голеней у больных старческого возраста. Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М. 204, с. 107.

5. Дибиров М.Д. Полторак М.Л., Швидко B.C. Методы ликвидации патологического рефлюкса при тяжелых формах венозной недостаточности. Материалы конференции хирургов. Ярославль, 2004., с.254-255.

6. Дибиров М.Д., Мутаев Ш.М , Полторак М.Л. Меры профилактики тромбоэмболических осложнений у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы конференции хирургов. Ярославль, 2004., с.84-85,

7. Дибиров М.Д., Полторак М.Л., Мутаев Ш.М. Профилактика острых венозных и тромбоэмболических осложнений. Материалы межрегиональной конференции хирургов, «Миниинвазивные технологии в хирургии». Махачкала, 2005, с. 83-85.

8. Дибиров М.Д., Швидко B.C., Полторак М.Л. Хирургическое лечение патологического рефлюкса при тяжелых формах венозной недостаточности. Материалы III Всероссийской конференции хирургов. Ростов-на-Дону, 2005, с. 270-271.

9. Дибиров М.Д., Рамазанова Ю.И., Мутаев Ш.М., Полторак М.Л. Профилактика острых венозных тромбозов при лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста. Сборник научных трудов, посвященный 50-летию городской клинической больницы № 50 г. Москва. «Актуальные вопросы клинической медицины», 2005 г., т.2, с. 42-44.

10. Дибиров М.Д., Габибулаев Г.Ф., Магомедова М.Г., Полторак М.Л. Выбор метода лечения трофических язв при варикозной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста. Сборник научных трудов, посвященный 50-летию городской клинической больницы № 50 г. Москва. «Актуальные вопросы клинической медицины», 2005 г., т.2, с. 73-84.

»25725

РНБ Русский фонд

2006-4 29921

Формат А 5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. i* Тираж ¡30 экз. Заказ № ЧЧ

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1