Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ФГБУ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. Н.И.ПИРОГОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ

05201350770

На правах рукописи

МАЗАИШВИЛИ КОНСТАНТИН ВИТАЛЬЕВИЧ

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинский наук, профессор Ю.Л.Шевченко

Москва - 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений. Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Этапы развития венозной системы в онто- и филогенезе -ключ к пониманию нарушений венозного оттока у человека. Анатомические и биомеханические аспекты обеспечения венозного оттока из нижних конечностей. Распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей.

1.2. Основные этапы развития диагностики и хирургического лечения заболеваний вен нижних конечностей. Уход от концепции радикализма. Парадигма миниинвазивной и органосохраняющей хирургии в лечении больных варикозной болезнью.

1.3. Биофизические основы успешной эндовенозной термооблитерации.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, материалов и методов исследований.

2.1 Характеристика клинического материала.

2.2.Исследование вариантной анатомии поверхностной венозной сети.

2.3.Клиническая и ультразвуковая диагностика варикозной болезни.

2.4.Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Моделирование процессов термооблитерации вен.

3.1. Установление фазности процессов, происходящих в вене, во время ЭВЛО.

3.2. Температурные параметры денатурации коллагена при эндовенозной термооблитерации.

3.3. Оптические свойства тканей венозного комплекса. 107

3.4. Математическое моделирование эндовенозной лазерной 112 облитерации.

3.5. Изучение причин и условий образования перфораций 116 венозной стенки во время ЭВЛО.

Глава 4. Современные минимально инвазивные хирургические 124

технологии устранения патологических рефлюксов крови в лечении больных варикозной болезнью.

4.1 Комбинированная флебэктомия. 124

4.2 Эндовенозная лазерная облитерация. 126

4.3 Эндовенозная радиочастотная облитерация. 141

4.4 Стволовая склеротерапия. 143

4.5 Способы устранения варикозно-расширенных притоков. 147 4.6. Способы ликвидации рефлюкса крови по перфорантным венам 148

Глава 5. Минимально инвазивные хирургические подходы к 153 устранению рефлюкса при различных вариантах анатомии и путей распространения патологического рефлюкса в поверхностной венозной сети. 0.1. Анатомические варианты и патофизиология сафено- 155

феморального соустья. Современные минимально инвазивные подходы к устранению патологического рефлюкса. 0.2. Анатомические варианты и патофизиология бассейна большой 175

подкожной вены. Современные минимально инвазивные подходы к устранению патологического рефлюкса. 0.3. Анатомическая классификация вариантов строения и 202

патологических рефлюксов зоны сафено-поплитеального соустья и бассейна малой подкожной вены. Современные минимально инвазивные подходы к устранению рефлюкса.

0.4. Анатомия и пути распространения рефлюксов крови в 210

латеральной венозной системе. Современные минимально инвазивные подходы к устранению рефлюкса. Глава 6. Результаты комплексного лечения больных варикозной 218

болезнью вен нижних конечностей с использованием минимально инвазивных хирургических технологий.

6.1 Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде 218 при использовании минимально инвазивных хирургических

технологий.

6.2 Результаты комбинированной флебэктомии. 219

6.3 Результаты стволовой склеротерапии. 221

6.4 Результаты эндовенозной лазерной облитерации. 224

6.5 Результаты эндовенозной радиочастотной облитерации 234 Глава 7. Ошибки, опасности и осложнения современной 236 минимально инвазивной хирургии вен нижних конечностей.

7.1 Ошибки, опасности и осложнения современных видов 236 комбинированной флебэктомии.

7.2 Ошибки, опасности и осложнения стволовой склеротерапии. 240

7.3 Ошибки, опасности и осложнения эндовенозной 242 термооблитерации.

Заключение. 254

Выводы. 270

Практические рекомендации. 271

Список литературы. 273

Список принятых сокращений

БПВ - большая подкожная вена

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВБВНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей

ВРВНК - варикозное расширение вен нижних конечностей

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ГВБ - глубокая вена бедра

ГВГ - генерация второй гармоники

ДСК - дифференциальная сканирующая калориметрия

ЗДБПВ - задняя добавочная большая подкожная вена

МПВ - малая подкожная вена

НСВ - наружная срамная вена

НЯВ - нижняя ягодичная вена

ОБВ - общая бедренная вена

ОБА - общая бедренная артерия

ПкВ - подколенная вена

ПДБПВ - передняя добавочная большая подкожная вена

ПВОПК - поверхностная вена, окружающая подвздошную кость

ПНВ - поверхностная надчревная вена

РЧО - радиочастотная облитерация

СПС - сафено-поплитеальное соустье

СФС - сафено-феморальное соустье

ТД - температура денатурации

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХЗВНК - хронические заболевания вен нижних конечностей

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭВЛО - эндовенозная лазерная облитерация

ЭВЛОПВ - эндовенозная лазерная облитерация перфорантных вен ЭТ - эндовенозная термооблитерация

ЭКМС - эхо-контролируемая микропенная склерооблитерация ДНД - тепловой эффект денатурации коллагена

Введение

Актуальность проблемы.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему общемирового масштаба. В России варикозное расширение вен нижних конечностей наблюдается у 25-33% женщин и у 10-20% мужчин. Этим заболеванием старадают преимущественно люди работоспособного возраста (В.С.Савельев, 2001; Ю.Л.Шевченко, 2005; J.J. Bergan, 2007; A.A. Ramelet, 2008; В. Eklöf, 2012). Органы здравоохранения и страховые компании развитых стран следят за экономическими потерями, которые приносят заболевания вен и их осложнения. Бывшие рутинными еще 10-15 лет назад методы лечения, требующие относительно длительной госпитализации, теперь уже не удовлетворяют ни учреждения здравоохранения, ни самих больных. Как следствие, в повседневную клиническую практику интенсивно вводятся новые методы. К сожалению, скорость, с которой они внедряются в клинику, порой значительно опережает их научное обоснование. Особенно это актуально для так называемых методов эндовенозной термооблитерации, которые были взяты на вооружение флебологами уже более десяти лет назад, но до сих пор не утихают споры о механизме их действия.

На сегодняшний день накоплен значительный теоретический и экспериментальный материал о физиологии и патофизиологии венозной системы нижних конечностей (B.C. Савельев, 2001; A.M. Шулутко, 2003; А.И.Кириенко, 2007; Ю.Л. Шевченко, 2006; П.Г. Швальб, 2009; A.N. Nicolaides, 2000; J.J. Bergan, 2007; A.A. Ramelet, 2008; F.Lurie, 2009). Концепция венозной гипертензии является наиболее распространенной в патофизиологической интерпретации варикозной болезни вен нижних конечностей, поэтому фундаментальные и прикладные исследования в этой области направлены, в основном, на изучение воздействия силы тяжести на венозный отток из нижних конечностей. Однако, несмотря на многие, казалось бы, незыблемые

положения, некоторые из них пересматриваются с новых позиций (Б.С. Суковатых с соавт., 2000; Ю.Т. Цуканов, 2001; А.И. Кириенко с соавт., 2002; Ю.Л.Шевченко, 2005; П.Г. Швальб, 2009; J.J. Bergan, 2007; A.A. Ramelet, 2008; F.Lurie, 2009). В частности, до сих пор не известно, имеется ли вклад фасциальных оболочек, в которые заключены вены, в механику обеспечения активного оттока крови из нижних конечностей. Изучение проявлений эндотелиальной дисфункции при варикозной болезни позволило бы получить интегральный маркер, определяя который у данного больного можно строить совершенно определенный прогноз течения заболевания.

Учитывая значительную индивидуальную вариабельность взаимоотношений венозных стволов, перфорантных вен и соединений между надфасциальными, межфасциальными, внутримышечными и глубокими венами, оправданной и верной является тактика индивидуального обследования каждого пациента, страдающего варикозной болезнью. Уже более двадцати лет, как ультразвуковое ангиосканирование вышло на первый план диагностики, но только в последние годы это исследование при заболеваниях вен получило по-настоящему широкое распространение. Это связано, прежде всего, с появлением относительно дешевых сканеров, имеющих возможности разных вариантов допплеровского ангиосканирования. Современные ультразвуковые сканеры позволяют установить вклад отдельных вен в развитие патологии на момент обследования больного. Ультразвуковое выявление межвенозных перетоков, вертикальных и горизонтальных рефлюксов подкупает, прежде всего, своей неинвазивностью и возможностью многократной перепроверки. Возрастающее количество публикаций по ультразвуковой диагностике (Д.А. Чуриков, 2006; C.B. Лавренко, 2007; A. Cavezzi, 2006 и другие) свидетельствует не только о достижениях, но и о наличии нерешенных проблем. В настоящее время требуется уже не столько расширение информационного массива, сколько уточнение реальной клинической значимости отдельных эхографических признаков, выяснение степени их соответствия анатомическим

структурам и патофизологическим изменениям. Ультразвуковое исследование позволяет по-новому взглянуть на анатомию венозной системы нижних конечностей. В старых анатомических атласах основной упор делался на артериальный компонент сосудистой системы, при этом венозной системе почти всегда уделялось незаслуженно мало внимания. К настоящему моменту окончательно назрела необходимость создания анатомического атласа вен нижних конечностей, удовлетворяющего как современным возможностям визуализации, так и новым минимально инвазивным хирургическим методам лечения.

За последние годы радикально пересмотрен подход к тактике лечения больных варикозной болезнью. Перед хирургом сегодня стоит задача, решение которой предполагает не только радикальное устранение патологических очагов, но и получение в ходе лечения хорошего эстетического эффекта. Вариабельность анатомического строения венозной сети нижних конечностей, многообразие клинических форм и стадийность развития варикозной болезни затрудняют стандартизацию её лечения. Возможность выявления начальных нарушений флебогемодинамики в отдельных сегментах венозной системы способствовала формированию нового превентивного направления в хирургии вен, направленного на коррекцию гемодинамики на ранних стадиях развития ВБВНК. Учитывая необратимый характер течения ВБВНК, и ее стадийность, оперативные вмешательства в раннем периоде заболевания предупреждают прогрессирование патологического процесса с развитием хронической венозной недостаточности и способствуют хорошим косметическим результатам лечения. Самым высоким эстетическим требованиям соответствуют новые технологии, применяемые в лечении больных с патологией вен: эндовенозная лазерная и радиочастотная облитерация вен, компрессионное склерозирующее лечение, миниинвазивные хирургические вмешательства, использование лечебного компрессионного трикотажа, рациональное применение современных медикаментозных средств (В.В.

Кунгурцев, 2000; В.С.Савельев, 2001; Ю.М. Стойко с соавт., 2002; A.M. Шулутко, 2003; Ю.Л.Шевченко, 2005; А.И. Кириенко, 2007; П.Г. Швальб, 2011; J.J. Bergan, 2002; F.A. Allaert, 2011). Все виды лечения больных ВБВНК направлены на ключевые звенья патогенеза и, прежде всего, на ликвидацию или минимизацию патологических вено-венозных сбросов.

Стремление минимизировать операционную травму привело к возникновению методов внутрипросветного теплового воздействия на стенку вены с целью облитерации её просвета. В конце XX века была разработана технология эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Новый метод быстро нашел приверженцев во всем мире благодаря своей миниинвазивности, радикальности, возможности проведения в амбулаторных условиях, косметичности. Однако в его технике остаются многочисленные спорные вопросы, ответы на которые еще не найдены. При использовании лазерных аппаратов с длинами волн 810-1064 нм, основным хромофором воздействия которых является гемоглобин, нет единого обоснованного мнения по количеству энергии, подаваемой в сосуд и достаточной для полного и надежного закрытия вены (Ю.М. Стойко,2007; R. Ravi,2009; Т.М. Proebstle,2002; N. Nwaej ike,2009). То же касается и получивших распространение в последние несколько лет лазеров с «водопоглощаемыми» длинами волн (около 1500 нм). Вызывает споры механизм воздействия лазерного излучения на венозную стенку, процесс облитерации просвета вены, источники реканализации и др. До сих пор продолжаются дискуссии, свыше каких диаметров подкожных вен выполнять ЭВЛО и РЧО нецелесообразно. Отсутствие стандартов методов термооблитерации затрудняет возможность проведения сравнительных исследований, позволяющих оценить их эффективность. Изучение фундаментальных основ термооблитерации позволило бы осуществлять точный расчет количества энергии, которое необходимо подать в ту или иную вену, после чего её восстановление станет невозможным, но при этом не будут повреждены окружающие её ткани.

Разработка стандартизированной методики на основании такой информации позволила бы создать новое оборудование и устранить элемент субъективизма в ходе операции.

В настоящее время уверенно заняло свою нишу флебосклерозирующее лечение (Е.Г. Градусов, 2000; А.И. Кириенко, 2000; В.В. Кунгурцев, 2000; А.И. Шиманко, 2000; И.А.Золотухин с соавт., 2002; J.J. Guex, 2000; A. Cavezzi, 2006). Однако определить грань между возможным применением склеротерапии или иной хирургической тактики, до сих пор однозначно не удаётся. Несмотря на многочисленные доклады и дискуссии, этот вопрос не нашел решения ни на последнем Всемирном конгрессе Международного союза флебологов, имевшего место 14-17 сентября 2011 г. в Праге, ни на проходившем 28-30 июня 2012 г во Флоренции Европейском венозном форуме.

Оглядываясь на видимые реальные успехи флебологии последних лет, не сложно отметить, что многие вопросы остаются малоизученными, а результаты лечения различных форм ВБВНК на сегодняшний день в полной мере не удовлетворяют. Для стандартизации диагностических подходов и выбора адекватных методов лечения различных форм варикозной болезни и другой патологии вен нижних конечностей разработаны и постоянно обновляются международные рекомендации. В России основные положения международных рекомендаций нашли отражение в документе «Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен», который был опубликован в журнале "Флебология" (2009, Т. 3, № 3). Несмотря на значительный прогресс, клинические методы исследования анатомии и функционирования вен нижних конечностей ещё во многом субъективны и зачастую сводятся только к качественному или количественному анализу малоинформативных и сомнительных показателей, не имеющих практического применения.

Основными задачами современной диагностической программы при ВБВНК является не только констатация факта наличия заболевания, но и

определение характера и объёма поражения венозной сети, оценка выраженности гемодинамических нарушений, а также прогнозирование результатов лечения. Поэтому поиск путей оптимизации диагностики, позволяющей комплексно оценить «глубину и ширину» поражения венозной сети нижних конечностей, наряду с поиском интегральных решений для современных минимально инвазивных методов хирургической коррекции при различных анатомо-физиологических вариантах у больных с варикозной болезнью послужил основанием для выполнения этой работы.

Цель исследования: на основании комплексного клинического и анатомо-физиологического изучения нарушений венозного оттока определить место минимально инвазивных хирургических технологий в лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Задачи:

1. Изучить особенности ультразвуковой функциональной анатомии венозной системы нижних конечностей при различных вариантах распространения патологических рефлюксов у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

2. Выработать оптимальные алгоритмы диагностики и комплексного хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, в зависимости от вариантов анатомического строения и функциональных качеств венозной сети нижних конечностей.

3. Изучить механизмы эндовенозной лазерной облитерации в хирургическом лечении больных варикозной болезнью с учетом физических параметров лазерного излучения и свойств венозной стенки