Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор методов операций при венозных трофических язвах нижних конечностей

На правах рукописи

АВГОНОВ Умеджон Махмадшарипович

ВЫБОР МЕТОДОВ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия и 14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОКТ 2013

Душанбе - 2013

005535222

Работа выполнена в Республиканском научном центре сердечнососудистой хирургии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии им. Абуали ибни Сино, Султанов Джавли Давронович

Официальные оппоненты:

Член-корр. HAH KP, доктор медицинских наук, профессор Намазбеков Мамбет Намазбекович

доктор медицинских наук, Рахматуллоев Рахимджон

Ведущее учреждение ФГБУ «Института хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России

|^ига состоится _2013 г., в

/2? часа на заседании диссертационной совета Д 737.005.01 в Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино (734003, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

Автореферат разослан " $ " 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Д.М.Н.

Назаров Ш.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей в настоящее время представляет важную социально-экономическую проблему для индустриально-развитых стран как вследствие своей большой распространенности, так и в силу затрат на диагностику и лечение. Венозные трофические язвы встречаются в 0,3% случаев среди-взрослого населения европейских стран. Общая частота открытых и заживших трофических язв венозной этиологии равна 1% [Покровский А.В.,2003]. Общий прогноз по заживлению венозных трофических язв и на сегодняшний, день остается пессимистическим: только 50% из них заживают в течение ближайших 4 месяцев, 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, 8% не заживает при 5 летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6-15%. 12,5% пациентов с данным осложнением вследствие снижения трудоспособности вынуждены оставить привычную работу [Савельев B.C. и соавт., 2001; Nicolaides A. etal.2008].

Обследование больных с ХВН, имеющих открытые трофические язвы, и определение показаний к хирургическому лечению, особенно пациентов с посттромботической болезнью, является одной из ответственных задач хирургической флебологии. Так, Сотниченко Б.А. и др. (2008) считают, что хирургическое лечение тяжелых форм ВБ и ГГГБ по возможности, должно осуществляться путем одномоментной коррекции вертикального и горизонтального рефлюкса. Для уменьшения числа гнойных осложнений у больных с трофическими язвами хирурги вынуждены разделять оперативные вмешательства на два этапа, когда первоначально выполняется флебэк-томия на бедре, а после заживления язвы и стабилизации трофических расстройств, через 2-3 месяца проводится флебэктомия на голени с пересечением перфорантных вен [Э.ДЛайршс и др., 1998]. Недостатком такой тактики авторы считают, что имеет место длительная, в течение 6-8 месяцев, нетрудоспособность больных. Кроме того, первая операция устраняет только вертикальный рефлюкс, что заметно не сказывается на улучшении гемодинамики и ликвидации трофических нарушений при существующем горизонтальном рефлюксе.

В настоящее время с появлением высокой технологии в большинстве случаях открытого способа перевязки коммуникантных вен заменил эндоскопическое субфасциальное пересечение перфорантных вен [Э.Н. О.А.Алуханян и др., 2003, Б.А. Сотниченко и др., 2008, Ш.Ю.Валиев и др., 2011, Pietravallo А. 2003] . Имеются значительные противоречия в показаниях к выполнению ЭСППВ. Полная непроходимость глубоких вен является абсолютным противопоказанием, поскольку в этой ситуации

перфорангные вены служат необходимыми путями коллатерального венозного оттока [166].

Особое место среди операций резекции глубоких вен, которая не потеряла свое значение до настоящего времени, занимает дистальная резекция задних берцовых вен [А.Н.Веденский, 1986, АБ.Гавриленко, 1997,

B.C. Савельев, 2001].

Современными направлениями в лечении венозных трофических язв являются: компрессионная терапия и хирургическое лечение [A.Fletcher, 1997]. Для ликвидации трофической язвы рекомендуют иссечение язвы с измененными тканями: подкожную клетчатку, фасции, мышцы (Shave therapy) с последующей свободной аутодермопластикой растепленным кожным лоскутом [R.M.Dunn et al., 1994, В.Ю.Богачев и др., 2003]. Рамазанов М.Р. и соавт. сообщили о применении для закрытия поверхности обширных трофических язв аутовенозных лоскутов, из удаленных расширенных подкожных вен в сочетании с корригирующими венозное кровообращение операциями. Сроки заживления язв составили 20 дней при варикозной и 23 - при ПТБ, и достигли заживления язв в 100% случаях.

Основой лечения венозных трофических язв является коррекция патологических рефлюксов и устранение патологической венозной емкости хирургическим путем [L. Blomgren et al., 2005]. Однако многие хирурги предпочитают выполнять оперативные вмешательства после полного закрытия язвенного дефекта на фоне купирования воспалительного процесса в окружающих тканях [E.M.Masuda, 1994, S.Raju, J.D.Hardy, 1997], что требует длительного времени и больших затрат, при этом не всегда удается закрыть трофические язвы.

Необходимо отметить, что в современной литературе много полярных мнений по поводу патогенеза ХВН, в классификации и в выборе метода хирургической коррекции нарушенного венозного кровотока. Мнение подавляющего большинства авторов совпадает в принципе хирургического лечения ХВН, где необходимо провести коррекцию венозного кровотока во всех трех венозных системах, по показаниям их сочетать с консервативными методами.

Следовательно, поиск путей улучшения результатов лечения, достижения полного заживления язв, минимизация рецидивов язвы, снижение инвалидизации больных являются актуальной проблемой, имеющее не только научно-практическое, но и социальное значение.

Все эти вышеизложенные послужили целью настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

Задачи исследования

1. Изучить венозную гемодинамику у больных с трофическими язвами при ХВН методами УЗДГ и дуплексного сканирования

2. Разработать способ хирургического лечения венозной трофической язвы

3. Дать сравнительную оценку различных методов корригирующих операций при ХВН

4. Оценить эффективности разработанного способа операции изучением отдаленных послеоперационных результатов в сравнительном аспекте с другими методами.

Научная новизна.

На основании изучения венозной гемодинамики ультразвуковыми методами диагностики определены факторы, поддерживающие венозную гипертензию в области язв.

Оптимизирован комплекс методов оперативных вмешательств при ХВН, осложнившихся трофическими язвами варикозной и посттром-ботической этиологии.

Разработан патогенетический обоснованный способ операции иссечение притекающих вен под язвой и доказана его высокая эффективность изучением отдаленных послеоперационных результатов.

Практическая значимость

Исследование венозной гемодинамики методами УЗДГ и УЗДАС и топическая диагностика позволяют выбрать оптимальные способы операции, корригирующие венозную гемодинамику.

Разработанный способ операции иссечение притекающих вен под язвой приводит к сокращению сроков и заживлению трофических язв.

Предложенные меры профилактики гнойных осложнений после операции: санация трофической язвы, совместное консервативное лечение с дерматологом параязвенного дерматита, экземы и целлюлита до операции, длительное активное дренирование послеоперационных ран с орошением антисептическими растворами и использование антибиотиков широкого спектра действия, способствуют уменьшению послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор методов операции у больных с трофическими язвами варикозной и поспромботической этиологии осуществляется на основании изучения венозной гемодинамики и топической диагностики методами УЗДГ и УЗДАС.

2. Регионарная венозная гипертензия при ХВН обусловлена:

- при ВБ: рефлюксом по стволу большой подкожной вены различной протяженности, перфорантной недостаточностью и притекающими венами в области язвы,

- при ПТБ: нарушением венозного оттока в результате посттром-ботического поражения глубоких вен, вертикальным рефлюксом по задт ней болыпеберцовой вене, горизонтальным рефлюксом по перфорантным венам голени, патологический расширенными притекающими венами в области язвы;

- кроме того, при обеих патологиях - прекапиллярное шунтирование крови по естественным артериовенозным сообщениям между берцовыми артериями и венами.

3. При иссечении притекающих вен под язвой достигается:

- ликвидация регионарной венозной гипертензии в тканях вокруг язвы в результате изоляции язвы от притекающих вен, устранения реф-люксов и улучшения венозного оттока

- прекращение выделения плазматической жидкости из язвы

- ускорение процессов регенерации язвы.

4. Высокая эффективность предложенного способа операции подтверждается отдаленными послеоперационными результатами: в основной группе хорошие результаты с регрессом ХВН и без рецидива трофической язвы составили 95,7%, в контрольной - 76,9%. Удовлетворительный результат - 2,9% и 3,9%; неудовлетворительный результат - 1,4% и 19,2% соответственно.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии, используются на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля и на лекции по теме «Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XVI ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН и Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2010); годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2010,2011,2012); Ш

съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2009); 58-й, 59-й научно-практических конференциях 1ГМУ (Душанбе, 2010,2011,); на I съезде сосудистых хирургов Кыргызыстана (Бишкек, 2011); на V съезде хирургов Таджикистана; 90-м конгрессе сердечнососудистых хирургов Европы (Москва 2011). Обсуждена на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, протокол №4 от 14.03.2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналов ВАК РФ и получено 1 удостоверение на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 182 источников, в том числе 83 на русском и 99 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 97 больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложнившихся трофическими язвами. Все эти больные наблюдались и были оперированы в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии с 2001 по 2011 гг.

Этиологическими факторами трофической язвы у 52 больных явилась варикозная болезнь, а у 45 - посттромботическая болезнь нижних конечностей.

Возраст больных колебался от 23 до 75 лет. Средний возраст составил 42+2,2 года (рис. 1). Наибольшее количество больных, 61 человек (65,5%) были в возрасте от 31 до 50 лет, то есть наиболее трудоспособная категория населения. Мужчины составили 77 (79,4%), женщины - 20 (20,6%). Отмечается явное преобладание больных мужского пола и это объясняется, вероятно, активным образом жизни мужчин, тяжелой физической нагрузкой, небрежным отношением к своему здоровью по сравнению с женщинами.

Длительность существования язвы варьировала от 3 недель до 3 лет. У 93 больных язвы возникли впервые на фоне прогрессирования ХВН. При этом после флебэктошга в результате прогрессирования ХВН -у 4, после операции Лгагтона - у 1, после видеоэндоскопической диссек-ции перфорантных вен - у 2 больных, развились язвы. Рецидивные язвы

после флебэктомии отмечались у 2, после операции Пальма-Эсперона и коррекции надлобковых коллатеральных вен - у 2, после видеоэвдоско-пической диссекции перфорантных вен у 1 больного. Эти больные ранее были оперированы по поводу ХВН с трофическими язвами нижних конечностей, но в результате прогрессирования ХВН, или, не эффективности проведенной операции вновь открылись язвы.

Только лишь 32 (33,3%) больных периодически наблюдались у ангиохирурга и получали регулярное лечение до возникновения язвы, а 64 (66,7%) больных обращались первично к специалисту. Следует отметить, что среди женщин с заболеваниями вен нижних конечностей ранняя вы-являемость была значительно выше, чем по сравнению мужчин, по той причине, что они оперируются до появления язв. Так, если из всех 20 больных женщин 12 раньше обращались к специалисту, то среди мужчин 56 (73,7%) впервые обратились с развившимися трофическими язвами.

При оценке тяжести ХВН мы в своей практике использовали Международную клиническую классификацию СЕАР. Согласно этой классификации зажившие язвы С5 класса были отмечены у 27, открытые язвы С6 класса - у 70 больных. В том числе при ВБ: С5 -13, Q - 39, при ГТГБ: С5 - 14, Сб - 31. Среди всех 97 больных у 85 язвы возникли впервые, у 6 -рецидивные язвы после флебэктомии, у 2 - после операции Пальма - Эс-перона, у 1 - после операции Лингона и у 3 они развились после видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен.

Всем 97 больным были выполнены различные виды корригирующих венозную гемодинамику операции. Основным видом обезболивания явилась спинальная анестезия. Общий эндотрахеальный наркоз, местная анестезия применялись в редких случаях. При выполнении оперативного вмешательства исходили из принципа: одноэтапность, устранение основных патогенетических механизмов развития ХВН.

Методы исследования. Кроме общеклинических методов исследования больным в догоспитальном и дооперационном периодах проведен комплекс методов исследования, включавший ультразвуковую допплеро-графию (УЗДГ), ультразвуковую дуплексную ангиосканированию (УЗ-ДАС) и у части больных флебография.

Полученные данные подвергали обработке на ПК в программе MS Excel с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа.

Ультразвуковая допплерография.

Для исследования больных методом УЗДГ применялся аппарат СД-ЮО "Вингмед" фирмы "Medata" (Швеция), с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 Мгц. Всего УЗДГ была выполнена у всех 97 больных до и 64 - после операции. Исследование проведено в

отделение функциональной диагностики РНЦССХ профессором Султановым Д. Д.

Ультразвуковое цветовое дуплексное ангаосканироваиие.

Цветовое дуплексное ангиосканирование (ЦДК) венозной системы нижних конечностей проводилась на ультразвуковом - аппарате с высокой разрешающей способностью PHILIPS SD 800 (США) с использованием В-режима, импульсного допплеровского режима, режимов с цветовым доплеровским картированием скорости и энергии кровотока.

Данным методом обследовано 41 больной. Исследование проведено в отделение функциональной диагностики РНЦССХ врачом высшей категории Курбановой М.А..

Флебография. Рентгеноангиографическое исследование было произведено на ангиографической системе «Infunix СС» фирмы Toshiba-Япония, снабженный двухпроекционным сериографом АОТ. Флебография всего была произведена у 18 больных с постгромботической болезнью.

Данное исследование проведено руководителем отделения Рентге-ноэндоваскулярной хирургии к.м.н., доцентом Баратовым А.К.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Варикозной болезнью наблюдались 52 больных, а постгромботической болезнью - 45. Длительность заболевания варикозной болезнью явно преобладала по сравнению с постгромботической болезнью, т.е., она колебалась от 10 лет до 31 года, напротив - от 4 до 25 лет. Длительность существования язвы составила от 6 недель до 3 лет.

При поступлении у 39 больных отмечались открытые язвы с размерами от 0,5 до 3 см в диаметре (С 6 класс), у 13 - зажившие язвы (С 5 класс). В 39 случаях язвы были локализованы в типичных местах, т.е. на н/3 медиальной поверхности голени, в 5 случаях она локализовалась на уровне средней трети голени, в 3 - медиальной поверхности стопы и в 7 случаях - по латеральной поверхности н/3 голени в над лодыжечной области. У 12 больных отмечались множественные (2 и более) язвы. У 16 больных открытыми язвами при поступлении язвы были покрьггы сухими корками с умеренными воспалениями вокруг них. У 13 больных на месте бывшей язвы имелись белесоватые рз'бцы (шлопигментация). У 13 больных имелись параязвенная экзема и дерматит, которым проводилось амбулаторное лечение совместно с дерматологом в дооперационном периоде.

При Ш Ь (45 больных) длительность существования язвы колебалась от 6 недель до 4 лет. У 13 больных язва существовала от 1 года до 4 лет. Открытые язвы (С 6 класса) имелись у 31 (68,2%), а зажившие - у 14

(31,8%) наблюдавшихся больных. Обычная локализация язвы на н/3 голени имела места у 37 больных, а у 8 больных латеральная локализация язвы, причем у 4-х из них также были медиальные язвы. Размеры язвы у большинства больных были до 3 см. У 12 больных размеры язвы превышали 3 см. Множественные язвы (2 и более) отмечались у 13 больных из 44. У большинства (38) больных язвы были поверхностными, а у 7 глубокие язвы с подрытыми краями, некротическим дном. Параязвенная экзема была отмечена у 12 (27,3%) пациентов.

Следует отметить, что трофические язвы при посттромботической болезни по сравнению с варикозной болезнью характеризовались более выраженными явлениями целлюлита, индурации, воспаления и болевым синдромом.

Методика ультразвукового ангиосканирования в режиме дуплексного сканирования позволяла выявить как изменения анатомии поверхностных, глубоких и перфорантных вен, так и клапанную недостаточность указанных вен путем регистрации патологического венозного рефлюкса. На основании этого, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в режиме ЦДК мы использовали как основной метод топической диагностики осложненных форм ВБ и 111 Б.

У всех обследованных больных с ВБ регистрировали сафено-бедренный рефлюкс, свидетельствующий о недостаточности остального клапана большой подкожной вены. Перфорантная недостаточность была зарегистрирована во всех случаях с варикозной болезнью. Наибольшее количество несостоятельных перфорантных вен выявлялось в нижней трети голени по медиальной поверхности, при этом диаметр их варьировал от 0,5 до 1,0 см.Вертикальный рефлюкс в задней болыпеберцовой вене при ВБ не был характерным, он выявлялся только лишь у 4 больных.

Результаты ультразвуковых методов исследования у больных с ПТБ приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты ультразвуковых методов исследования больных с ПТБ _глубоких вен нижних конечностей_

Патологический кровоток Количество больных

Окклюзия подвздошной вены 8

Стеноз подвздошной вены 3

Окклюзия поверхностной бедренной вены 4

Рефлюкс в поверхностной бедренной вене 19

Расширение коммупикантных вен и горизонталь- 44

ный рефлюкс

Рефлюкс в задней болыпеберцовой вене 40

Посттромботические изменения подколенной вены 9

Окклюзия подколенной вены 2

Среди 11 больных с поражениями подвздопшо-бедренного сегмента при обследовании в В-режиме у 3 больных выявлено сужение подвздошной вены до 50%, а у 8 - окклюзия подвздошной вены. Вертикальный рефлкжс в поверхностной бедренной вене наблюдался только у 2 больных с стенозом подвздошной вены.

В группе больных (23) с поражениями бедренно- подколенно-берцового сегментов у 17 поверхностная бедренная вена была ре канализована, регистрировался монофазный кровоток не изменяющейся во время дыхательных циклов. Посттромботические изменения вены выражались в виде: утолщения, деформация стенки вены, ригидность при компрессии, уменьшения диаметра сосуда (от 5 до 10 мм). У них регистрировался вертикальный рефлюкс по поверхностной бедренной вене различной степени интенсивности и продолжительности. У 4 обследованных больных поверхностная бедренная вена была облитерирована (обтураци-онная форма ГГГБ), просвет сосуда не определялся, и кровоток не регистрировался.

Флебография в этой группе была произведена только лишь 18 больным. На основании изучения венозной гемодинамики ультразвуковыми методами диагностики определены факторы, поддерживающие венозную гипертензию в области язв. Этими факторами при ВБ являются:

- рефлюкс по стволу большой подкожной вены различной протяженности, перфорантная недостаточность и притекающие вены в области язвы;

При ПТБ: нарушение венозного оттока в результате посттромбо-тического поражения глубоких вен, вертикальный рефлюкс по задней большеберцовой вене, горизонтальный рефлюкс по перфорантным венам голени, патологический расширенные притекающие вены в области язвы. Кроме того, при обеих патологиях - прекапиллярное шунтирование крови по естественным артериовенозным сообщениям между берцовыми артериями и венами.

Таким образом, при ВБ, осложнившихся трофическими язвами во всех случаях была выявлена перфорантная недостаточность, распространенный рефлюкс по стволу большой подкожной вены. Вертикальный рефлюкс в задней большеберцовой вене не был характерным. При ПТБ тяжесть хронической венозной недостаточности, выраженности трофических нарушений голени были в прямой зависимости от характера и распространенности постгромботических изменений глубоких вен. В диагностике ВБ и ПТБ ведущую роль отводится дуплексному сканированию, которая дает достаточную информацию о состоянии глубоких вен всех уровней, степени реканализации, состояния коллатерального кровообра-

щения. Флебография показана лишь при обтурационных формах ПТБ для уточнения путей венозного оттока, уровня облитерации вен.

Одним из сложных разделов современной флебологии является хирургическое лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Всем 97 больным с трофическими язвами были произведены различные корригирующие венозную гемодинамику операции. С 2003 г. нами в практику сосудистого отделения была внедрена методика иссечение притекающих вен под язвой, направленное на ликвидацию регионарной венозной гипертензии в тканях вокруг язвы, а также изоляцию язвы от венозных сосудов (патент РТ на изобретение №Т1 395. От 06.12.2010г.). Больные, которым была применена данная методика (71 больной), составили основную группу нашего клинического материала. Остальные 26 больных, которым были произведены различные операции без применения данной методики, составили контрольную группу.

Техника выполнения операций. Первый вариант. Операция выполняется под спинальным обезболиванием. Первоначально выполняются комбинированный способ флебэктомии, по показаниям один из способов диссекции перфорантных вен голени. Далее на 1,5-2 см отступя от краев язвы, где наименьшие трофические изменения кожи, производится полукружной разрез. Поднимается кожный лоскут, выделяются притекающие вены: идущие в вертикальном направлении, обращенные концом к язве, или же не редко, проходящие продольно под язвой. Все эти вены иссекаются и перевязываются.

Второй вариант. Под спинальным обезболиванием производится комбинированная флебэктомия. Далее по способу Савельева - Константиновой в н\3 голени в области лодыжки по заднему краю язвы производится разрез, длиной 15 - 20 см. Вскрывается субфасциалъное пространство и на медиальной поверхности до средней трети голени находят и перевязывают расширенные перфорантные вены. Если предусматривалось выполнение резекции задней болыпеберцовой вены, то из этого же доступа производится резекция. Далее, если язва располагается вблизи от разреза, то из этого же доступа под язвой выделяются притекающие вены и иссекаются.

Корригирующие операции при ХВН в сочетании с иссечением притекающих вен под язвой (основная группа).

В данную группу вошли 39 больных с варикозной болезнью и 32 с ПТБ нижних конечностей с трофическими язвами. При варикозной болезни, так как отмечалось расширение ствола большой подкожной вены, обязательным этапом операции являлась флебэктомия комбинированным способом. Всем больным с верифицированным сафено-феморальным

рефлюксом, выполнялись операции Троянова-Тренделенбурга, Бебкокка, Нарата, проводилась тщательная обработка истоков большой подкожной вены (БПВ), а в случае низкого вено-венозного сброса, и перевязка несостоятельных вен на стопе. При этом у 32 больных с варикозной болезнью ствол большой подкожной вены были удалены на всем протяжении методом Бэбкока. В 7 случаях из-за хронического варикотромбофлебита на голени ствол большой подкожной вены был облитерирован. Тромбиро-ванные, плотные венозные конгломераты были иссечены широкими разрезами по Нарату на голени. У 17 больных кроме стволового расширение подкожных вен наблюдалось варикозно измененные боковые аберрантные вены на голени и бедра. Как правило, аберрантные вены имели змеевидную форму, которым был применен способ мини-флебэктомия, т.е., множественными небольшими кожными насечками (0,5 см) были удалены аберрантные вены на всем протяжении. Строгое показание какой-либо одной из видов диссекции перфорангных вен не существовало.

Виды выполненных операций у больных с варикозной болезнью приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Виды выполненных комбинированных операций у больных с вари-

козной болезнью.

№ п/п Название операции Количество операций

1 Флебэкгомия+субфасциальная перевязка перфорангных вен по Савельеву - Константиновой + резекция задней тибиальной вены + иссечение 16

2 притекающих вен под язвой Флебэктомия + надфасциальная перевязка перфорантных вен по Кокету + иссечение 20

3 притекающих вен под язвой Флебэктомия + иссечение притекающих вен под язвой 3

Всего 39

В основную группу вошли также 32 больных, оперированных по поводу ПТБ. У больных с ПТБ ХВН отличалась более выраженными трофическими изменениями, зачастую индуративным целлюлитом, выраженным отеком, вторичным лимфостазом, т.е., всеми неблагоприятными условиями для оперативного вмешательства. Большинство больных нуждались до операции проведения консервативной терапии, направленные на уменьшения воспалительного процесса, улучшения свертывающей системы крови, очищения язвы до госпитализации, нередко и в стационарных условиях. Виды выполненных операций приведены в табл. 3

Как видно из таблицы 3, что преобладающими видами оперативного вмешательства явились комбинированные операции: флебэктомия голени, субфасциальная диссекция перфорангных вен по Савельеву -Константиновой, резекция задней болыпеберцовой вены и иссечение притекающих вен под язвой, которые были выполнены у 26 больных. Тогда как при варикозной болезни у большинства больных (у 20 из 39) была выполнена менее травматичная операция - над фас циальная перевязка перфорантных вен.

Таблица 3.

Виды выполненных комбинированных операций у больных с по___сгтромботической болезнью.__

№ Название операции Количество

п/п операций

1 Флебэктомия голени+субфасциальная перевязка 26

перфорантных вен по Савельеву - Константино-

вой+резекция задней тибиальной вены+иссечение

притекающих вен под язвой

2 Флебэктомия голени+надфасциальная перевязка 5*

перфорантных вен по Кокету+ иссечение

притекающих вен под язвой Флебэктомия голени+ 1

3 иссечение притекающих вен под язвой

Всего 32

Примечание: * - у 2 больных с окклюзией подвздошной вены в этой группе также была выполнена коррекция надлобковых коллатералей

Так как, после операции риск нагноения послеоперационных ран высокий имели особенности послеоперационного ведения этих больных. Субфасциальное пространство дренировался резиновыми выпускниками длительно в течение 3-4 дней, активно промывались антисептическими растворами дпмексидом, декасаном. Назначались антибиотики широкого спектра действия: ципрофлоксацин по по 100 мл в сочетании метрогилом по 50 мл растворов 2 р в день в/в капельно или же цефтриаксон по 1,0 в/м 2 р в день.

Следует отметить, что в данной группе 12 больных ранее перенесли различные операции, и они были оперированы повторно. Так, флебэк-томшо перенесли 6 больных, видеоэндоскопическую диссекцию - 3, операцию Пальма-Эсперона - 2 и операцию Линтона -1.

Таким образом, при иссечении притекающих вен под язвой достигается:

- ликвидация регионарнои венозной гипертензии в тканях вокруг

язвы

- прекращение выделения инфицированной плазматической ясид-кости из язвы

- ускорение процессов регенерации язвы.

Корригирующие операции при ХВН без иссечения притекающих вен под язвой (контрольная группа).

. В контрольную группу вошли 26 больных с ХВН трофическими язвами, которым были произведены различные корригирующие операции, но разработанный нами метод иссечение притекающих вен под язвой не были произведены. Эти больные в основном были оперированы в начальных этапах нашего исследования, когда четкая хирургическая тактика в отношении их не была разработана.

В данной группе 13 больных были с варикозной болезнью, и еще 13 с ПГБ. Виды выполненных операций приведены в таблице 4. В этой группе по показаниям у 14 больных кроме флебэктомии на голени были выполнены различные виды диссекции перфорантных вен: надфасциаль-ная перевязка - 3, операция Линтона - 6, видеоэндоскопическая диссек-ция - 5.

Таблица 4.

Виды выполненных операций у больных контрольной группы (п=26).

№ п/п

Название операции

Количество операций

Флебэктомия голени+надфасциальная перевязка перфорантных вен по Кокету Субфасциальная перевязка перфорантных вен по Линтону в модификации Фельдера Видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен

Флебэктомия голени+ иссечение язвы с Z — пластикой

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование

по Пальма-Эспероиу

Флебэктомия

Флебэктомия + обтурация задней болыпеберцовой вены

Остальным 12 больным были выполнены операции: флебэктомия в сочетании с иссечением язвы и пластикой местными тканями - 5, только флебэктомия - 4, обтурация задней болыпеберцовой вены - 1 и операция Пальма - Эсперона - 2. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование было произведено больным с окклюзией подвздошной вены, хотя у них

были выраженные нарушения венозной гемодинамики с перфорантной недостаточностью на голени. Очевидно, что этим больным было показано устранение горизонтального рефлюкса диссекцией перфорангных вен.

Более радикальной в этой группе, на наш взгляд являлась операция Линтона. Более травматичный, но эффективный метод операции, последние годы в нашей практике применяется крайне редко. Среди наших больных в 4 случаях из 6 выполнялась при тяжелой форме 11ГБ. Показаниями к данной операции в настоящее время считаем выраженный, инду-ративный целлюлит, который является противопоказанием для эндоскопической диссекщш. Не вполне оправданным, по нашему мнению, является также выполнение видеоэндоскопической диссекции в изолированном виде при ХВН (которая была выполнена у 5 пациентов в контрольной группе), осложнившихся трофической язвой, когда оставляются вторично расширенные подкожные вены на голени. Более оправданным и эффективным методом в этой группе являлась флебэктомия в сочетании с иссечением язвы и закрытием дефекта кожи пластикой местными тканями. Однако этот метод представляет риск развития некроза лоскута при больших язвах.

Таким образом, при варикозной болезни методом выбора является флебэктомия в сочетании с одними из методов диссекции перфорантных вен и иссечением притекающих вен под язвой. При этом предпочтение отдается таким операциям, как миниинвазивная технология, видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен. При ГГГБ предпочтение отдается комбинированному способу: флебэктомия голени+субфасциальная перевязка перфорантных вен по Савельеву-Константиновой+резекция задней тибиальной вены+иссечение притекающих вен под язвой.

Ранний послеоперационный период отражает непосредственные послеоперационные результаты. Учтены все послеоперационные осложнения, такие как: кровотечение, гематома, лимфорея, краевой некроз и нагноение раны.

Для изучения отдаленного результата больные выписывались строгой рекомендацией на амбулаторное лечение. Контрольный осмотр назначался не реже одного раза в год. Назначались курсы консервативной терапии по рекомендации ангиохирурга 2 раза в год.

Результат оценивался по 3-х балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. При хорошем результате отмечался значительный регресс признаков ХВН, заживление язвы, отсутствие рецидива язвы за период наблюдения, улучшение качества жизни, восстановление трудоспособности, при УЗДГ - отсутствие патологических реф-люксов. Больные считали, что операция им значительно помогло. Удовлетворительный результат считался тогда, когда незначительный регресс

симптоматики ХВН, уменьшение отека конечности, субъективное улучшение состояния, уменьшение трофических нарушений, заживление и отсутствие рецидива язвы. При УЗДГ отмечалась улучшение коллатерального кровотока, усиление кровотока в бедренной вене чем, до операции. Больные считали, что операция несколько облегчило их состояния. Неудовлетворительный результат считался в тех случаях, когда признаки ХВН не регрессировали, а наоборот отмечалось прогрессирование ХВН, рецидив трофической язвы. Больные отмечали отсутствие эффекта-от проведенной операции.

Ранний послеоперационный период включал сроки от момента операции до выписки из стационара.

Всего ранние осложнения в 1-й группе отмечалось в 8 (11,2%) случаях. Характер осложнений приведено в таблице 5. К специфическим осложнениям раннего послеоперационного периода больных мы относили: краевой некроз послеоперационной раны, кожно-фасциального лоскута вокруг язвы, лимфорея. Неспецифическим осложнениям были отнесены: гематома, нагноение раны.

В контрольной группе (26 больных) ранние послеоперационные осложнения в виде краевого некроза лоскута после иссечения язвы с пластикой местными тканями отмечался у 1 (3,8%) больной с варикозной болезнью.

Таблица 5.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в основной группе . _(п=71)_

Ип\п Характер осложнений Количество

больных

Абс. %

1 Лимфорея из раны 2 2,8

2 Краевой некроз послеопера- 4,2

ционной раны 3

3 Нагноение раны 2 2,8

4 Гематома 1 1,4

Всего 8 11,2

Отделенные послеоперационные результаты изучались в процессе диспансерного наблюдения, при повторном обращении больных в антологическом кабинете поликлинического отдела РНЦССХ. Сроки наблю-

дения составили от 6 месяцев до 5 лет. В отдаленном периоде практически все больные прослежены в сроках от 1 года до 5 лет и более. При этом до 1 года наблюдались 23, до 2 лет - 22, до 3 лет - 12, до 4 лет - 12, до 5 лет и более - 28 больных.

Отдаленные результаты прямо зависели от исходной тяжести хронической венозной недостаточности. У всех больных в основной группе отмечался переход степени ХВН из одного класса в другую, т.е. из класса Сб в С5 по клинической классификации СЕАР. У всех 71 больного отмечалось заживление язвы. При этом только у 2 больных язва зажила в более поздних сроках до 2 месяцев. У остальных больных в сроках от 10 до 20 дней. В данной группе за период наблюдения у 69 больных рецидива трофической язвы не отмечался.

В основной группе хорошие результаты с регрессом ХВН и без рецидива трофической язвы наблюдались у 67 (94,2%) из 71 больного. Удовлетворительный результат был у 2 (2,9%) и неудовлетворительный результат также - у 2 (2,9%). На рисунке 1 представлена диаграмма отдаленных результатов в основной группе. Положительные послеоперационные результаты в отдаленных сроках по данным ряда авторов колеблется в пределах 76 - 86% [Э.ДЛайрик и др.,1998; ИВе^ап, & а1, 1996]. Другие авторы сообщают о том, что при консервативной терапии 20% язв не заживает в течение 2 лет, а 66% больных отмечают регулярные рецидивы трофической язвы на протяжении 5 лет и более [А. 1а\у1еп, 2003; С.Х Мо1> с! а1, 2004].

Рис. 1. Диаграмма отдаленных послеоперационных результатов в основной группе.

В контрольной группе отдаленный период изучался у всех 26 больных. При этом у 14 больных были выполнены диссекция перфорант-

ных вен по одной из методик, а у 12 - диссекция комму пикантных вен не была выполнена. На рисунке 1 представлена диаграмма отдаленных результатов в контрольной группе.

В контрольной группе отдаленный период изучался у всех 26 больных. При этом у 14 больных были выполнены диссекция перфорант-ных вен по одной из методик, а у 12 - диссекция коммуникантных вен не была выполнена. На рисунке 2 представлена диаграмма отдаленных послеоперационных результатов в контрольной группе.

Рис. 2. Диаграмма отдаленных послеоперационных результатов в контрольной группе.

В контрольной группе рецидив язвы отмечался у 5(19,2%) больных. Удовлетворительный результат с прогрессированием ХВН, но без развития язвы отмечался у 1(3,9%) больного. Хорошие результаты отмечался у 20 (76,9%) больных. Хороший результат в основном наблюдался у больных, которым были произведены диссекция перфорантных вен, и иссечение трофической язвы с г-пластикой дефекта кожи.

Таким образом, разработанный способ является высокоэффективным методом, который способствует заживлению язвы за короткий срок и позволяет улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами при ХВН нижних конечностей.

выводы

1. По данным ультразвуковых методов исследования факторами, поддерживающими регионарную венозную гипертензию являлись:

- рефлюкс по стволу большой подкожной вены различной протяженности и перфорантная недостаточность при ВБ.

- нарушение венозного оттока в результате посттромботического поражения глубоких вен, вертикальный рефлюкс по задней болыпеберцо-вой вене, горизонтальный рефлюкс по перфорантным венам голени, патологически расширенные притекающие вены в области язвы при ПТБ.

2. Разработанный способ иссечение притекающих вен под язвой является одним из компонентов комплексного хирургического лечения ХВН и направлено на устранение регионарной венозной гипертензии.

3. Оптимальным методом операции при ВБ являются комбинация флебэктомии, диссекции перфорантных вен и иссечение притекающих вен под язвой.

4. При ПТБ методом выбора можно считать сочетания операций флебэктомии на голени, субфасциальной диссекции перфорантных вен по Савельева-Константиновой с резекцией задней болыпеберцовой вены и иссечение притекающих вен под язвой.

4.1. При ПТБ подвздошно-бедренного сегмента целесообразно выполнение отдельным этапом, по показаниям операции Пальма-Эсперона или коррекция надлобковых вен, переключающие операции на поверхностной бедренной вене.

5. В основной группе в отдаленном периоде хорошие результаты с регрессом ХВН и без рецидива трофической язвы составили 95,7%, в контрольной - 76,9%. Удовлетворительный результат - 2,9% и 3,9%; неудовлетворительный результат -1,4% и 19,2% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковые методы диагностики с исследованием регионарной венозной гемодинамики позволяют оптимально выбрать методы корригирующих операций при осложненных формах ХВН.

2. В комплексном хирургическом лечении ХВН, осложненной трофическими язвами важным этапом является диссекция перфорантных вен.

3. Иссечению притекающих вен под язвой можно произвести отдельным окаймляющим разрезом вблизи от язвы, либо из доступа субфасциальной перевязки перфорантных вен по Савельеву-Константиновой.

4. С целью профилактики гнойных осложнений после операции рекомендуется санация трофической язвы, совместное консервативное

лечение с дерматологом параязвенного дерматита, экземы и целлюлита до операции, длительное активное дренирование послеоперационных ран с орошением антисептическими растворами и использование антибиотиков широкого спектра действия.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВИ - артериовенозный индекс

ВБ - варикозная болезнь

ГТГБ - посттромботическая болезнь

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХВННК - хроническая венозная недостаточность нижних

конечностей

ХЗВ - хронические заболевания вен

ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки

УСАМ-1 - сосудистая молекула адгезии

1САМ - иммуноглобулин молекулы адгезии

ТАФ - тромбоцит - активизирующего фактора

ММР - матриксная металлопротеиназа

нцссх - научный центр сердечно-сосудистой хирурги!

РНЦССХ - Республиканский научный центр

ТАБС сердечно-сосудистой хирургии

- трансатлантический международный консенсус

УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

УЗДГ - ультразвуковая до пплеро графия

цдк - цветовое дуплексное картирование

РКФГ - рештеноконтрастная флебография

ЭСППВ - эндоскопическое субфасциальное пересечение

перфорантных вен

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Султанов Д.Д., Авгонов У.М., Азизов А.А.Резекция задней боль-шеберцовой вены в лечении ХВН нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы XIV ежегодная сессия научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых

. ученых. Москва 16-18 мая 2010г. Том 11. №3 май - июнь 2010г.

2. Султанов Д.Д. Авгонов У.М. Новый способ лечения венозной трофической язвы нижних конечностей. 58-я годичная научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Внег дрение достижений современной науки в медицину», посвященная 100-летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева. Душанбе 2011г.

3. Султанов Д.Д., Авгонов У.М., Хомидов Ф.Б. Современные аспекты лечения венозной трофической язвы нижних конечностей. Годичная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино «Проблемы и достижения современной медицины», посвященная «20-летию независимости Республики Таджикистан». Душанбе 29 апреля 2011г.

4. Султанов Д.Д., Авгонов У.М. Камолов А.Н. Комбинированное лечение венозной трофической язвы нижних конечностей. Материалы V-ro съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. 14 октября 2011г.

5. Авгонов У.М. Выбор способа хирургического лечения венозной трофической язвы при ХВН. Материалы годичной научно- практическая конференции молодых ученных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием «Современная медицина в Таджикистане: Проблемы, достижения и перспективы развития», посвященная 90-летию профессора С.И. Рахимова. Душанбе. 18 мая 2012г. Стр. 227.

6. Авгонов У.М. Ультразвуковые методы исследование венозной гемодинамики у больных с осложненными формами ХВН нижних конечностей. Материалы годичной научно-практическая конференции молодых ученных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с между народным участием «Современная медицина в Таджикистане: Проблемы, достижения и перспективы развития», посвященная 90-летию профессора С.И. Рахимова. Душанбе. 18 мая 2012г. Стр.-227 - 228.

7. Авгонов У.М., Азизов A.A. Резекция задней болылеберцовой вены в лечении венозной трофической язвы. Годичная научно-

практическая конференция молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино «Современная медицина и новые технологии», посвященная «Году образования и технической культуры». Душанбе - 2010г. Стр. 11-13.

8. Султанов Д.Д., Авгонов У.М., Азизов A.A. Некоторые вопросы патогенеза хронической венозной недостаточности при посттром-ботической болезни. Вестник Авиценны. №1. 2010г. Стр. 134 -143.

9. Султанов Д.Д. Авгонов У.М. Современный подход в лечении венозных трофических язв нижних конечностей. Годичная научно-практическая конференция ТГМУ имени Абуали ибни Сино «Роль медицинской науки в оздоровлении общества», посвященная «20-летию государственной независимости Республики Таджикистан». Душанбе. 17-18 ноября 2011г.

10. Султанов Д.Д., Авгонов У.М. Способ хирургического лечения венозной трофической язвы при ХВН. Центрально-Азиатский журнал Сердечно-сосудистой Хирургии №1. 2011г. Стр. 119.

11. Султанов Д.Д., Авгонов У.М. Камолов А.Н. Патогенетические принципы хирургичекого лечения посттромботической болезни. Центрально-Азиатский журнал Сердечно-сосудистой Хирургии №3. 2009г. Стр. 96 - 99.

12. Султанов Д. Д., Авгонов У.М., Абдужаббаров А.А.Новое в лечении венозной трофической язвы.

13. Комбинированные операции при венозной трофической язве. Д.Д. Султанов, У.М. Авгонов, A.A. Абдужаббаров, A.A. Азизов, М.С. Саидов. Известия Академии наук Республики Таджикистан. 2013.№1 (182). Стр. 57-64.

14. D.D. Sultanov, U.M. Avgonov, A.N. Kamolov. Patogenetic principles of surgical treatment of post-thrombiotic disease. Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery vol. 12suppl. 1. 2011. May 15. Moscow, Russia. P -171.

15. D.D. Sultanov, U.M. Avgonov, U.A. Gulov, A.N. Kamolov Surgical treatment of complicated forms of chronic venosus insufficiency. Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery vol. 12suppl. 1. 2011. May 15. Moscow, Russia. P - 169.

Патенты на изобретения

Султанов Д.Д., Авгонов У.М., Камолов А.Н., Гулов У.А., Саидов М.С. Патент TJ № 395. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РТ 06 декабря 2010г. «Способ хирургического лечения венозной трофической язвы нижних конечностей».

Подписано к печати 20.06.2012г. формат 60/84 Бумага офсетная вО'/м2. Объём 1,5 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 60.