Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ультрасонографическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава, врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ С.-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р. Р. ВРЕДЕНА

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

14.00.22. — Травматология и ортопедия

На правах рукописи УД К 616.728.2-001.6-053.1 -073.432.19

ЯНАКОВА

Ольга Михайловна

АВТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С.-ПЕТЕРБУРГ — 1994

. Работа .выполнена в Санкт-Петербургском ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г. И. Турнсра.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. Л. Андрианов, научный консультант — доктор медицинских наук, профессор В. И. Садофьева.

Защита диссертации состоится

22 февраля в 13.00 на заседании Специализированного Совета Д 084.20.01 в Санкт-Петербургском НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (197046 Санкт-Петербург. Парк им. В. И. Ленина, д. 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Э. В. УЛЬРИХ, доктор медицинских наук, профессор В. И. КАРПЦОВ

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия им. С. М. КИРОВА

Автореферат

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук Э. Г. ГРЯЗНУХИИ

Актуальность проблемы. Дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра относятся к числу наиболее распространенных видов врожденной патологии опорно-двигательного аппарата у детей первого года жизни, встречающаяся в 7—25 случаях на 1000 новорожденных (Горбунова Р. Л., 1976 г., Мирзоева И. И. с соавт. 1985 г., Петрик А. И. с соавт. 1988г.). Клиническая картина нередко не обеспечивает распознавание данной патологии, приводящей, в дальнейшем, к тяжелым ана-томо-функциональным нарушениям в суставе. Несвоевременно начатое лечение, а тем более его отсутствие, приводит к тяжелым анатомо-функциональным нарушениям, с развитием в 10—16% такого тяжелого заболевания, как диспластический коксартроз (Корж А. А. с соавт. 1986 г., Тихоненков Е. С. с соавт. 1986 г.).

В тоже время проведение функционального консервативного лечения с первых дней жизни ребенка в 90% случаев, а у детей, начавших лечение с 6-месячного возраста, в 80% случаев, заканчивается полным анатомо-функциональным восстановлением сустава. При начале лечения в более поздние сроки, в 50% случаев возникают показания к оперативному вмешательству. (Гончарова М. Н. 1961 г., Бровкина Т. А. 1969 г., Мирзоева И. И. с соавг. 1981 г.).

Приведенные данные обуславливают необходимость ранней диагностики дисплазии тазобедренных суставов, врожденного вывиха бедра.

До настоящего времени существовало два традиционных метода исследования тазобедренных суставов: клинический и рентгенологический. Если клиническая диагностика вывиха бедра достаточно четкая, то выявление подвывихов и дисплазии тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни вызывает определенные трудности. Ведущая роль в диагностике нарушений развития тазобедренного сустава отводилась рентгенологическому методу исследования. Однако сопутствующая ему лучевая нагрузка не позволяет применять данный метод исследования у детей до 3-месячного возраста. Кроме того, на рент-

генограмме не получают отображения неоссифицированные части головки бедренной кости, крыши вертлужной впадины, составляющие у детей первого года жизни большую часть названных анатомических образований. Следствием этого является невозможность выявления нарушений энхондрального формирования, являющегося иногда ведущим проявлением дисплазии тазобедренных суставов. Применение же метода искусственного контрастирования сустава достаточно трудоемко и небезопасно для ребенка.

В последние 15 лет ортопедами всего мира ведется поиск новых методов раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов различной степени тяжести у детей первого года жизни. В 1977 году Р. Граф успешно применил для этой цели ультразвук, с помощью которого оказалось возможным получать отображение как костных, так и хрящевых структур сустава. Однако, автором было представлено исследование тазобедренного сустава, направленное на выявление нарушений анатомических соотношений, без указания методики и критериев оценки степени соответствия норме строения хрящевых компонентов сустава. Кроме того Р. Граф использует для диагностики врожденного вывиха бедра сонографическую картину, полученную только в одной проекции. Между тем, по современным представлениям, анатомический симптомокомплекс дисплазии тазобедренных суставов, врожденного вывиха бедра далеко не исчерпывается нарушением пространственных соотношений в суставе, он включает еще один компонент — нарушение энхондрального формирования. Пренебрежение последним является причиной возникновения так называемых «поздних» вывихов.

Учитывая приведенные недостатки сонографического исследования тазобедренных суставов по методике Р. Графа, целью настоящей работы являлось:

Усовершенствование системы ранней ультрасонографической (УСГ) диагностики врожденного вывиха бедра различной степени тяжести у детей первого года жизни.

Задачи исследования.

1. Разработать оригинальную методику УСГ исследования тазобедренных суставов с использованием дополнительной плоскости исследования, обеспечивающей максимальную информацию при минимальном количестве проекций.

2. Выявить информативную ценность каждой из предлагаемых проекций для выявления особенностей анатомического строения тазобедренного сустава.

3. Определить УОГ динамику развития тазобедренного сустава у детей первого года жизни.

4. Разработать УСГ симптомокомплекс различных вариантов врожденного вывиха бедра.

5. Сопоставить диагностические возможности УСГ, клинического и рентгенологического методов исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на изучении 700 практически здоровых тазобедренных суставов, 294 суставов с достоверным Диагнозом врожденного вывиха бедра различной степени тяжести у новорожденных и детей первого года жизни. Осмотрено 100 беременных женщин на 22—40 неделе беременности, 17% из которых имели отягощенный акушерско-гииекологический анамнез и были отнесены в группу риска.

Использованы УСГ, клинический и рентгенологический методы исследования, статистический метод обработки полученных результатов. УСГ исследование производилось в 2 плоскостях:' во фронтальной, по усовершенствованной нами методике Р. Графа и, в разработанной нами методике получения отображения сустава, сагиттальной плоскости. Клинический метод исследования включил оценку стандартных признаков при врожденном вывихе бедра, дисплазии тазобедренных суставов. Рентгенологический метод включал рентгенографию тазобедренных суставов в задней проекции.

Статистический метод использовался при обработке полученных данных.

Научная новизна исследования.

Впервые разработана оригинальная методика УСГ исследования тазобедренных суставов у детей:первого года жизни в сагиттальной плоскости и усовершенствована методика исследования сустава во фронтальной плоскости, предложенная Р. Графом. Разработаны критерии оценки состояния хрящевых н оссифицированных участков головки бедренной кости и верт-лужной впадины, параметры нормального развития компонентов тазобедренного сустава в различные сроки на первом году жизни ребенка. Выделена форма дисплазии тазобедренных суставов, проявляющаяся только нарушением энхондрального формирования сустава, без нарушений анатомических соотношений. Определен УСГ симптомокомплекс для дисплазии та-

зобедр'енных суставов," подвывиха,' врождённого" вывиха' бедра у детей первого года жизни.

Научно-практическая значимость работы.

Материалы данного исследования внедрены и используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и учебных заведений. Результаты исследования внедрены в проект Государственной программы «Дети-инвалиды».

Разработанные методики УСГ исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни внедрены в практику работы межрайонных детских ортопедических кабинетов г. Санкт-Петербурга (Пушкинский р-н., Колпинский р-н), Ставропольского края г. Невинномысск, детских ортопедических отделений санатория министерства обороны г. Евпатория, ортопедического отделения Республиканской клинической больницы г. Петрозаводска (Республика Карелия), детских ортопедических отделений научпо-учебно-производственного объединения на базе реабилитационного центра «Детская ортопедия» г. Владимир.

Внедрены в учебный процесс кафедры «Ортопедия и травматология детского возраста» С.-Петербургской академии последипломного образования врачей, в учебный процесс кафедры «Детская хирургия с ортопедией» Кубанского медицинского института г. Краснодара.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методика УСГ исследования тазобедренных суставов с получением отображения в 2 анатомических плоскостях: фронтальной и сагиттальной.

2. Методика интерпретации УСГ картины тазобедренного сустава с критериями оценки формы, структуры, размеров хрящевых и оссифицированных компонентов сустава, позволяющих судить о степени зрелости, и проводить дифференциальную диагностику нормы и патологии развития тазобедренного сустава.

3. УСГ симптомокомплекс дисплазии тазобедренных суставов без нарушения анатомических соотношений, подвывиха, врожденного вывиха бедра.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы вошли в доклады и обсуждены на межобластных научно-практических кон-

ференциях: г. Владимир 1988 г., г. -Ростов-на-Дону 1989 г., г. Вологда 1990 г., Псков, Пушкинские Горы 1991 г., г. Сыктывкар 1992 г., г. Череповец 1993 г., на заседании С.-Петербургского общества травматологов-ортопедов 1992 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, сделана заявка на изобретение.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников, включающего 177 источников, из них 91 работа иностранных авторов. Работа иллюстрирована 37 рисунками, 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Ультразвуковая диагностика основана на принципе эхолокации, т. е. излучении зондирующего импульса ультразвука и приеме сигналов, отраженных от поверхности раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими свойствами. Сигналы, отражаемые от акустически неоднородных структур, преобразуются на экране телевизионного дисплея, формируя пространственное двухмерное изображение. В ортопедии используется ультразвуковое излучение, равное пороговой интенсивности, т. е. такой, когда не возникает проницаемости клеточных мембран, и не запускаются в клетках регуляторно-репаратив-ные процессы, направленные на ликвидацию последствий, вызванных этими изменениями. По данным многих исследователей этот порог совпадает с порогом кавитации, т. е. с такими параметрами ультразвука, которые не. превышают температуры биологической среды до катастрофических для биологических объектов значений.

Для проведения исследования тазобедренных суставов использовали ультразвуковые аппараты фирмы «Aloka» «Toshiba». Линейные датчики с частотой 3,5—5 МНЦ, сочетающие хорошую разрешающую способность с достаточной глубиной проникновения. Настройку ультразвукового аппарата проводили таким образом, чтобы интенсивность излучения, его продолжительность давали возможность получить отображение гиали-

нового хряща головки бедренной кости на мониторе в виде «акустической дыры», т. е. совсем не отражающим, или слабо отражающим звуковой сигнал. Размер изображения должен позволять производить необходимые измерения на сонограмме, рекомендуемый масштаб увеличения 1:2. Отображение па сонограмме считается верным, когда «акустическая тень» подвздошной кости располагается параллельно краю экрана монитора.

Для проведения УСГ (ультрасонографического) исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни при-. меняли усовершенствованную нами методику исследования во фронтальной плоскости, предложенную Р, Графом, а также разработанную нами дополнительную плоскость исследования — сагиттальную. Исследование проводится в положении ребенка на боку с согнутыми под углом 90° коленными и тазобедренными суставами, бедро слегка ротировано внутрь. Использование модифицированной методики позволило установить неизвестные ранее параметры анатомических соотношений компонентов тазобедренного сустава, оценить состояние процесса энхонд-ралыюго формирования в возрастном аспекте. Отображение тазобедренных суставов на сонограмме во фронтальной плоскости аналогично таковому, полученному при исследовании сустава рентгенологически, в стандартной передне-задней проекции. Для получения более полной информации о процессе энхонд-рального формирования всех компонентов сустава использовали разработанную нами методику получения отображения в сагиттальной плоскости, соответствующую рентгеновскому отображению, полученному в крестцово-вертлужной проекции. Исследование тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости дает возможность судить не только о бедренном компоненте, а также о состоянии дна вертлужной впадины, ее переднего и заднего отделов, У-образном хряще, покровных хрящах дна вертлужной впадины и головки бедренной кости. Качественной и количественной оценке, благодаря усовершенствованию методики исследования тазобедренных суставов, подвергались:

— хрящевая головка бедренной кости, ее форма, размеры, наличие центра оссификации, его размеры, структура, форма, локализация;

—■ оссифицированная часть крыши вертлужной впадины, ее размеры по отношению к хрящевой ее части, форма, угол наклона;

— протяженность хрящевой части крыши вертлужной впадины, соотношение с головкой бедренной кости как хрящевой, так и костной частей впадины (степень хрящевого покрытия, степень костного покрытия);.

— протяженность переднего и заднего отделов вертлужной впадины, их соотношение с головкой бедренной кости;

— толщина У-образного хряща;

— состояние покровных хрящей дна вертлужной впадины, их соотношение с У-образным хрящом.

Кроме скрининг осмотра тазобедренных суставов у новорожденных и детей первого года жизни нас заинтересовала возможность получения отображения тазобедренных суставов у плодов, сроки внутриутробного развития плода, обеспечивающие проведение качественной и количественной оценки компонентов развивающегося сустава. С этой целью было осмотрено 100 беременных женщин в возрасте 25—36 лет, на 22—40 неделе беременности, 17% из которых были отнесены в группу риска, (имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез). Отображение тазобедренных суставов получили на 22 неделе внутриутробного развития, но вследствие недостаточной дифференциации компонентов сустава на ранних сроках, качественную и количественную оценку компонентов производили на сроках ближе к 40 неделе внутриутробного развития. Качественной оценке подвергались: оссифицированная часть крыши вертлужной впадины, хрящевой головки бедренной кости, бедренная кость. Количественные измерения производились только хрящевой головки бедра по методике предложенной Zieger. Также производилось соотношение темпов роста хрящевой головки бедра и оссифицированной части крыши вертлужной впадины. Проведя исследование тазобедренных суставов у 350 детей (700 практически здоровых тазобедренных суставов) от 1 до 12 месяцев жизни, во фронтальной плоскости, нам удалось установить, что граница костно-хрящевого раздела шейки бедренной кости у детей до 6-месячного возраста всегда имеет плавную округлую форму, в более старшем возрасте она приобретает заостренную форму, структура ее всегда однородна. Хрящевая головка бедренной кости, во всех без исключения случаях, имела округлую форму, в центре которой уже с момента рождения определяются высокоэхогенные вкрапления формирующегося центра оссификации. У детей до 5-месячного возраста высокоэхогенные вкрапления в виде «единичного и множественного» штриха являются вариантом нормального формирования центра оссификации. В более старшем возрасте происходит оформление центра оссификации, составляющем уже 1/3—1/4 диаметра хрящевой головки бедра (ДХГ), структура его всегда однородна. Локализация центра оссификации весьма вариабельна. На 8—12 месяце жизни ребенка наиболее характерно латеральное его расположение, связанное, вероятно, спо-

явлением статических нагрузок. Оссифицированная часть крыши вертлужной впадины значительным изменениям не подвергается, и к 5-месячному возрасту ее величина равна 0,3—0,9 по отношению к протяженности хрящевой ее части. Структура ос-сифицированной части крыши вертлужной впадины, кроме первого месяца жизни, однородна на всем протяжении. В своем развитии форма оссифицированной части вертлужной впадины проходит 3 этапа: от «выпуклой» к «прямолинейной» и, наконец, к 5-месячному возрасту «вогнутой» форме. Величина угла наклона оссифицированной части крыши вертлужной впадины по отношению к горизонтали варьирует от 35° в период новорожденное™, до 18—30° к 5-месячному возрасту. Степень костного покрытия (СКП) равна на всем протяжении первого года жизни 1/2, степень хрящевого покрытия (СХП) 1,0. Также, в ходе исследования, производилось сопоставление величины протяженности оссифицированной части крыши вертлужной впадины по горизонтали и угла ее наклона к горизонтали, отражающая темпы развития крыши в продольном направлении, показавшее отсутствие связи между названными процессами. Что касается хрящевой модели крыши вертлужной впадины, то во всех 700 тазобедренных суставах она имела вогнутую форму.

Исследование тазобедренных суставов, проводимое в сагиттальной плоскости, выявило важные преимущества УСГ исследования перед рентгенологическим, а именно: в отличие от последнего, на сонограмме оказалось возможным получить отображение как переднего, так и заднего краев вертлужной впадины. Обнаружилось, что уже с момента рождения эти анатомические образования частично оссифицированы, что определяет их высокую степень эхогенности, и отображение на сонограмме. Задний край вертлужной Впадины на сонограмме представлен мощной вогнутой линией, покрывающей значительную часть хрящевой головки бедренной кости. Структура переднего и заднего краев вертлужной впадины характеризуется некоторой неоднородностью, расцененной нами у детей до 4-месячного возраста как «физиологическая» неоднородность, встречающаяся в нормально развивающемся тазобедренном суставе в 30% случаев, а в группе более старших детей, встречающаяся только в 2% исследований. Независимо от возраста ребенка, протяженность переднего и заднего краев такова, что линия АВ, проведенная через их нижние края, отсекает 1/2 окружности хрящевой головки бедренной кости. Толщина У-образного хряща равна сумме величин покровных хрящей дна вертлужной впадины и головки бедренной кости! Таким образом, проведя исследование тазобедренных суставов как во фронтальной, так

п в сагиттальной плоскостях, мы получаем возможность производить наиболее полную оценку всех компонентов тазобедренного сустава, имеющему в норме несколько анатомических плоскостей, и представленных, преимущественно, хрящевой тканыо.

К 5-месячному возрасту ребенка отмечается определенная стабилизация всех показателей и здоровый тазобедренный сустав характеризуется следующими параметрами:

— хрящевая головка бедренной кости правильной округлой формы, центр оссификации равен 1/3—1/4 ДХГ, структура его однородна;

— величина оссифицированной части крыши вертлужной впадины равна 0,3—0,9 по отношению к протяженности хрящевой ее части;

— угол наклона оссифицированной части крыши вертлужной впадины равен 30°, форма ее вогнутая, структура однородна;

— протяженность переднего и заднего краев вертлужной впадины такова, что линия АВ, соединяющая их нижние края, отсекает 1/2 окружности головки бедренной кости;

— толщина У-образного хряща равна толщине покровных хрящей дна вертлужной впадины и головки бедренной кости;

— степень костного покрытия 1/2, степень хрящевого покрытия 1,0.

Знание нормы облегчило и внесло достоверность в определение УСГ показателей ¡¡рожденного вывиха бедра различной степени тяжести. Так, в процессе исследования 294 тазобедренных суставов, имеющих как клинические, так и рентгенологические признаки дисплазии тазобедренных суставов, врожденного вывиха бедра, подтверждено наличие двух форм дисплазии тазобедренных суставов:

— дисплаз ии тазобедренных суставов, сопровождающейся нарушением пространственных соотношений;

— дисплазии тазобедренных суставов, сопровождающейся только нарушением энхондрального формирования его компонентов.

В группе исследуемых детей 50% исследуемых суставов имели нарушения пространственных соотношений, 50% имели только нарушение процесса энхондрального формирования компонентов сустава. Данная ситуация требует привлечения особого внимания ко второй форме дисплазии тазобедренных суставов.

В ходе исследования показатели нарушения строения тазобедренного сустава располагались в следующей убывающей по-

следовательности: увеличение угла наклона оссифицированной части крыши вертлужной впадины, нарушение структуры оссифицированной части хрящевой головки бедренной кости, нарушение формы оссифицированной части вертлужной впадины, нарушение ее структуры, нарушение энхондрального формирования переднего отдела вертлужной впадины, задержка осси-фикации хрящевой головки бедренной кости.

Все признаки нарушения энхондрального формирования компонентов тазобедренного сустава нами разделены на три группы:

1. Достоверные, встречающиеся более чем у 2/3 исследований, включающие увеличение угла наклона оссифицированной части крыши вертлужной впадины, нарушение структуры центра оссификации хрящевой головки бедренной кости, нарушение энхондрального формирования переднего отдела вертлужной впадины, нарушение формы оссифицированной части крыши вертлужной впадины, недостаточную оссификацию вертлужной впадины по горизонтали.

2. Вспомогательные, встречающиеся приблизительно у 1/2 исследованных суставов, включающие нарушение оссификации вертлужной впадины, задержку процесса оссификации хрящевой головки бедренной кости.

3. Признаки, имеющие значение только в комплексе с достоверными: увеличение толщины У-образного хряща, нарушение формы хрящевой головки бедренной кости.

Выявление хотя бы одного из достоверных признаков, является достаточным основанием для постановки диагноза врожденного вывиха бедра, либо дисплазии. Вспомогательные признаки и признаки, имеющие место только в комплексе с достоверными, позволяют оценить степень тяжести диспластичес-кого процесса. Проведенное нами определение наиболее типичных проявлений 3-х основных форм врожденного вывиха бедра (полного вывиха, подвывиха, дисплазии) позволило выделить следующую картину:

— Врожденный вывих бедра: для него типичным оказалось наличие всех достоверных признаков нарушения формирования сустава, при высокой частоте встречаемости — нарушение пространственных соотношений 96%, увеличение угла наклона оссифицированной части вертлужной впадины более чем на 10° выше нормы 92%, нарушение формы оссифицированной части вертлужной впадины 77%, нарушение энхондрального формирования переднего края вертлужной впадины 68%. Вспомогательные признаки 46%, 40%, признаки, имеющие место только в комплексе с достоверными 2%, 3%.

Педвывих бедра: для него безусловно характерным являются нарушение оссификации крыши всртлужной впадины по вертикали и недоразвитие переднего отдела вертлужной впадины, однако наблюдающиеся с меньшей частотой, чем при врожденном вывихе бедра (68% и 66% по сравнению с 83% и 73% при полном вывихе бедра).

3. Дисплазия тазобедренных суставов в целом характеризуется значительно меньшей выраженностью проявлений нарушения энхондралыюго формирования, из которых на первое место по частоте выявляемости выходит нарушение энхондраль-пого формирования переднего края вертлужной впадины 68,7%, а также в достаточной мерс характерным можно считать нарушение формы оссифицированпой части и хрящевой головки бедра, нарушение их структуры (60% и 17% соответственно).

Помимо исследования тазобедренных суставов с проявлением клинических и рентгенологических признаков врожденного вывиха бедра, нами проведено УСГ исследование тазобедренных суставов у 100 плодов, а различные сроки внутриутробного развития. Исследованы 100 беременных женщин, на 22—40 неделе беременности, 17% из которых составляли женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (группа риска). В ходе исследования выявилось, что начиная с 22 недели внутриутробного развития возможно получение отображения тазобедренного сустава. Четкая дифференциация компонентов сустава возможна на 35—40 неделе внутриутробного развития. Проведенная качественная и количественная оценка хрящевой головки бедренной кости и оссифицированпой части крыши вертлужной впадины, позволила говорить о том, что на всем протяжении беременности темпы роста хрящевой головки бедренной кости несколько опережают темпы роста оссифицированпой части вертлужной впадины. У плода на 40 неделе внутриутробного развития возможно получение отображения формирующегося центра оссификации, имеющего в некоторых случаях к моменту рождения, параметры новорожденного ребенка. При исследовании тазобедренных суставов у плодов в группе риска выявлено, что бедро у плода во всех случаях находилось в положении латеропозиции. В дальнейшем, при исследовании новорожденных у данной группы женщин, эго предположение подтвердилось (87% родившихся детей имели в различной степени выраженные отклонения в строении тазобедренного сустава). Учитывая, что применение исследования тазобедренных суставов у плода связано с определенными техничргки-ми трудностями, вызванными движением плода, требующих от исследователя достаточных навыков в работе, данная мето-

дика не может быть рекомендована для проведения скрининг осмотров, но учитывая возможность выявления грубых нарушений в тазобедренном суставе, она прнемлима при исследовании беременных женщин из группы риска, с прогностической целью.

ВЫВОДЫ

1. Ультрасонография является высокоинформагивным, не-инвазивным методом, позволяющим получить отображение не только костных, но и хрящевых структур тазобедренного сустава.

2. Получение достоверной информации возможно только на основании исследования сустава в 2-х плоскостях: соответствующей фронтальной анатомической плоскости, детализированной нами, и разработанной нами методике исследования сустава в сагиттальной плоскости, соответствующей анатомической сагиттальной.

3. Достоверная дифференциация нормы и патологии строения тазобедренного сустава, кроме констатации нарушений анатомических соотношений, проводится на основании детальной оценки процесса энхондрального формирования, проведенной нами, позволяющей в раннем возрасте прогнозировать развитие сустава, подчеркивающей и являющейся неотъемлемым признаком симптомокомплекса дисплазии тазобедренного сустава.

4. Основные показатели нормального формирования тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни весьма вариабельны и достигают стабильности к 5-месячному возрасту. В более ранние сроки жизни ребенка необходима ориентация при оценке энхондрального формирования на нижние границы возрастной нормы, выделенные нами в процессе исследования.

5. В ходе исследования подтверждено наличие двух форм дисплазии тазобедренных суставов: с нарушением пространственных соотношений и сопровождающейся только нарушением энхондрального формирования.

6. Признаки нарушения энхондрального формирования при незначительно выраженной клинике, разделены на 'А группы:

— достоверные, включающие: увеличение угла наклона осси-фицированной части вертлужной впадины, нарушение структуры центра оссификации головки бедренной кости, нарушение оссификации переднего и заднего отделов вертлужной впадины, нарушение формы оссифицированной части крыши;

— вспомогательные: нарушение оссификации вертлужной впадины, задержка оссификации хрящевой головки бедренной кости;

" — имеющие значение только в комплексе с доСтоверньГми: увеличение толщины У-образного хряща, нарушение формы хрящевой головки бедренной кости.

7. Получение отображения тазобедренного сустава плода, с проведением качественной оценки его компонентов, возможно на 35—40 неделе внутриутробного развития.

8. Диангостическая значимость УСГ достаточно велика, что объясняется возможностью в максимально ранние сроки диагностировать врожденный вывих бедра, прогнозировать дальнейшее развитие сустава, исключая запоздалую диагностику и гипердиагностику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование тазобедренного сустава во фронтальной плоскости проводится в положении ребенка на боку, с согнутыми до 90° коленными и тазобедренными суставами, бедро слегка ротировано внутрь, липсйш/й датчик с частотой 5 МНЦ устанавливается на область большого вертела, направление луча датчика строго параллельно продольной оси шейки бедренной кости.

2. Правильность отображения на сонограмме во фронтальной плоскости достигнуто в том случае, если «акустическая тень» крыла подвздошной кости располагается на сонограмме параллельно краю экрана монитора.

Оценке подлежат: граница костно-.хрящевого раздела шейки бедренной кости, хрящевая головка бедренной кости, оссифици-рованная часть крыши вертлужной впадины, ее соотношение с хрящевой головкой бедра, хрящевая часть вертлужной впадины, ее соотношение с головкой бедренной кости.

3. «Акустическая дыра» У-образного хряща на сонограмме в сагиттальной плоскости располагается параллельно краю экрана монитора. Оценке подлежат: толщина У-образного хряща, протяженность переднего и заднего краев вертлужной впадины, их соотношение с окружностью хрящевой головки бедренной кости, толщина покровных хрящей вертлужной впадины и головки бедра, их соотношение.

4. При исследовании тазобедренного сустава у плода линейный датчик с частотой 3,5 МНЦ установлен в кранио-каудаль-ном направлении. Получив отображение бедренной кости плода, производим исследование тазобедренного сустава во фронтальной плоскости.

5. На сонограмме тазобедренного сустава плода производится только качественная оценка оссифицированной части верт-

лужной впадины, хрящевой огловки бедренной кости, их соотношение. Данное исследование проводится у беременных женщин из группы риска.

СПИСОК РАБОТ АВТОРА, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Янакова О. М. Система организации раннего выявления и лечение детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата//Профилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. — Владимир, 1988. — С. 58.

2. Янакова О. М. Опыт работы по раннему выявлению и лечению детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Организация ортопедо-трав-матологической помощи детям, профилактика и раннее лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата. — Ленинград, 1988. — С. 63.

3. Янакова О. М., Камоско М. М., Яковлева Т. А. Диагностическое значение Н-рефлекса у детей раннего возраста при нестабильности тазобедренного сустава//Заболевания и повреждения нижних конечностей у детей. — Ленинград, 1990. — С. 148—151.

4. Янакова О. М., Камоско М. М., Яковлева Т. А. Роль Н-рефлекса в диагностике нестабильного тазобедренного сустава и связочно-мышечной недостаточности у детей первых месяцев жизни // Амбулаторная помощь детям с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательпого аппарата. — Ленинград, 1990. — С. 68—71.

5. Янакова О. М. К проблеме раннего выявления лечения дисплазии тазобедренных суставов, врожденного вывиха бедра // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями ОДА. — С.-Петербург, 1991. — С. 46—48.

6. Янакова О. М., Гашитова С. А., Демидов В. И. Применение ультразвука для исследования тазобедренных суставов у плодов в различные сроки внутриутробного развития // Ортопед, травматол. 1990, № 10. — С. 14—17.

7. Янакова О. М. Применение ультрасонографии для исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни //Тезисы докладов всесоюзной научно-практической конференции. — Псков. Пушкинские Горы, 1991.—• С. 66—68.

8. Янакова О. М. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов у плодов//Проблемы травматологии и ортопедии. VI съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских республик, 1990. — С. 63—65.

9. Янакова О. М., Садофьева В. И. Процесс формирования тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни по данным сонографии // Ортопед. травматол. 1992, № 1. — С. 25—28.

10. Янакова О. М. Нормальное развитие тазобедренного сустава новорожденного в сонографическом изображении // Саратов, 1992. — С. 36—38. Организация помощи и вопросы клиники в детской ортопедии.

11. Янакова О. М. Нормальное развитие тазобедренного сустава у новорожденных и детей первого года жизни в сонографическом отображении // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. С.-Петербург, 1993. — С. 101.

12. Янакова О. М., Андрианов В. Л., Садофьева В. И. Ультрасонографи-ческая диагностика дисплазии тазобедренных суставов, врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни // Ортопед, .травматология России.