Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение врожденной дисплазии и вывиха бедра у детей младшего возраста

003474296

На правах рукописи

ЧИРКОВА НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ И ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2009

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Макушин Вадим Дмитриевич

доктор медицинских наук Солдатов Юрий Петрович

доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится « _^^_2009

года на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедии» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова.

Автореферат разослан »_^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

А. Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Из всех ортопедических заболеваний детского возраста наиболее распространенной и тяжелой является врожденная дисплазия тазобедренного сустава и вывих бедра, удельный вес которых составляет от 2 до 16 на 1000 новорожденных (С.Э. Кралина, 2002). По данным разных авторов до 82,2% случаев после консервативного и оперативного лечения данной патологии развивается деформирующий коксартроз, приводящий к инвалидности до 64% больных (В. В. Агаджанян, 1998; И. Ф. Ахтямов, 1992; И. В. Грибова, 2002; М. М. Камоско, 1995; А. П. Крисюк, 1986; О. А. Малахов, 2005; И. В. Мусихина, 2006; Е. Г. Набиев, 2003; О. Н. Обгаидзе, 1987; Ю. И. Поздникин, 2005; Е. С. Тихоненков, 1982; П. Я. Фищенко, 2005; R. Santore, 2002).

Несмотря на успешное вправление вывиха функциональными методами на первом году жизни в 8-57% случаев в процессе роста ребенка обнаруживаются остаточные дефекты развития компонентов тазобедренного сустава (М. Кадыров, 1993; А. А. Оноприенко, 1980; И. С. Рухман, 2001; Е. С. Тихоненков, 1981, 1993).

В настоящее время одной из причин развития диспластического процесса в тазобедренном суставе принято считать первичную дисплазию сосудов данного бассейна (А. А. Абакаров, 1986; А. 3. Бовтунов, 2000; А. П. Джалилов, 2003, 2004; С. Э. Кралина, 2002). Внимание многих исследователей привлекает концепция трофо-стимулирующего эффекта и репаративного неоангиогенеза после применения методик туннелизации и остеоперфорации (Г. П. Видяев, 2000; Е. А. Волокитина, 2003; В. С. Гринюк, 2000; Ф. Н. Зусманович, 1996; Ю. М. Ишенин, 2000; В. И. Шевцов с соавт., 1996, 1998, 2000, 2006; В. Д. Макушин с соавт., 2000,2002, 2004, 2006; Е. Т. Скляренко, 1981; А. А. Ларионов, 2004; М. П. Тепленький, 1999, 2005; В. И. Тропин, 1999; А. Beck, 1929; М. Bonfiglio, 1968). Однако методики туннелизации для лечения врожденной дисплазии тазобедренного сустава у детей первых лет жизни не разработаны, отсутствуют дифференцированные показания к их использованию, эффективность применения достаточно не изучена.

По данным разных авторов, от 2 до 26% вывихов остаются неизлеченными к достижению ребенком возраста 2-3 лет и более (М. М. Камоско, 1995; В. И. Шевцов с соавт., 2005; И. Ю. Поздникин, 2003; Ю. И. Поздникин, 1983; И. С. Рухман, 2001; J. Albinana et al., 2004; A. Catterall, 1990; А. В. Ferguson, 1973), когда единственным методом восстановления анатомических соотношений в тазобедренном суставе является оперативное вмешательство (В. И. Шевцов с соавт., 2005; Э. А. Рулла, 1982; А. Catterall, 1990; G. Р. Mitchell, 1981). Перспективным направлением в решении проблем лечения врожденного вывиха бедра, по мнению ряда ортопедов, является внедрение в практику аппаратов внешней фиксации (И. Ф. Ахтямов, 1992; X. 3. Гафаров, 1994, 1995, 1996; Ж. Б. Эржанов, 1993; М. D. Inan et al., 2004). Наибольший вклад в проблему применения аппарата Илизарова в лечении данной патологии внесли ученые

нашего Центра в своих работах (В. И. Шевцов с соавт. 2006, В. Д. Макушин с соавт. 2000, 2004, 2005, М. П. Тепленький, 1999, 2006).

Вместе с тем, анализ литературы показал, что формирование и развитие компонентов тазобедренного сустава после различных реконструктивных вмешательств окончательно не изучен. Требуют усовершенствования способы профилактики дистрофических изменений после реконструктивных вмешательств. Целесообразна дальнейшая разработка классификации врожденной дисплазии. Необходимо также разработать тактику и методики лечения детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава первых лет жизни с позиции возможности стимулирования доразвития компонентов сустава и лечения имеющихся осложнений (асептического некроза головки бедра) после предшествующего лечения. Определить дифференцированные показания к использованию данных методик в зависимости от возраста, степени анатомо-функциональных нарушений, изучить и обосновать их эффективность. Необходимо также изучить тактику послеоперационного ведения больных, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений. Актуальность решения вышеизложенных положений, необходимость улучшения результатов лечения детей младшего возраста с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра легли в основу настоящей диссертационной работы.

Цель исследования: улучшение анатомо-функциональных результатов лечения детей младшего возраста с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра путем дифференцированного применения методов спицевого туннелирования вблизи ростковых зон и методик реконструкции компонентов тазобедренного сустава с применением аппарата Илизарова Задачи:

1. Изучить анатомо-функциональные нарушения у детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и на основе данных исследования разработать классификацию врожденной дисплазии

2. Разработать методики спицевой туннелизации в зависимости от формы дисплазии, наличия осложнений предшествующего лечения, определить показания к их применению

3. Уточнить особенности формирования вертлужной впадины и проксимального отдела бедра при врожденной дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра после применения методик туннелирования и реконструктивных операций с использованием аппарата Илизарова

4. Усовершенствовать способы поддержания постоянства суставной щели с целью профилактики дистрофических изменений в головке бедра в условиях реконструкции тазового компонента с помощью аппарата Илизарова

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, выявить причины неудач и осложнений, разработать способы их профилактики

Положения, выносимые на защиту:

1. Методики закрытого спицевого туннелирования при лечении детей от 8 месяцев до 3 лет с врожденной дисплазией тазобедренного сустава стимулируют доразвитие компонентов тазобедренного сустава,

2. У детей от 2,5 до 7 лет с врожденным подвывихом и вывихом бедра закрытая центрация головки бедра во впадине и последующая реконструкция компонентов сустава с применением аппарата Илизарова при создании режима постоянства суставной щели приводит к дальнейшему биомеханическому формированию тазобедренного сустава.

Научная новизна н практическая значимость работы

Усовершенствована классификация врожденной дисплазии. Разработаны и обоснованы методики закрытой спицевой туннелизации, уточнены показания к ним в зависимости от характера анатомо-функциональных нарушений. Изучена динамика формирования компонентов тазобедренного сустава после различных вариантов туннелизации и реконструктивно-восстановительных операций с использованием аппарата Илизарова. Разработано устройство на базе аппарата Илизарова для профилактики асептического некроза после выполнения остеотомии подвздошной кости, позволяющее регулировать постоянство суставной щели и одновременно управлять положением ацетабулярного фрагмента. В процессе исследования сделаны предложения по усовершенствованию диагностики врожденного вывиха бедра, технологии оперативного вмешательства и остеосинтеза. Предложена интегральная система оценки анатомо-функциональных изменений и определения эффективности лечения на основе показателей, характеризующих динамику развития компонентов сустава. Получены 2 патента РФ. В процессе исследования сделаны 8 рационализаторских предложений. Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 24-25 мая 2007 г.), на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» (г. Екатеринбург, 19-21 сентября 2007 г.), на II съезде ортопедов-травматологов Уральского Федерального округа «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины» (г. Курган, 2425 сентября 2008 г.), Курганском обществе ортопедов-травматологов (2005 г.) Публикации и внедрение результатов исследования Разработанные методики внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО» и используются на кафедре усовершенствования врачей в учебной программе. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ. Получено 2 гранта губернатора Курганской области (2003, 2008 гг.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 173 машинописных страницах основного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 37 таблицами. Список литературы включает 281 работу, из них отечественных —181, зарубежных-100.

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Предлагаемая работа выполнялась на базе отделения патологии суставов Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия». Изучался процесс реабилитации 103 больных (137 суставов) в возрасте от 8 месяцев до 7 лет, с врожденной дисплазией тазобедренного сустава, подвывихом и вывихом бедра в период с 1992 по 2007 год. Использовали клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию), сонографический, физиологический (электромиография), параметрический и непараметрический статистические методы обработки результатов исследования.

Для оценки результатов лечения больных была разработана система индексной оценки, состоящая из набора признаков патологии: клинических, рентгенографических, сонографических. Данную систему индексной оценки использовали и для оценки выраженности патологии у поступивших больных. Ближайшие анатомо-функциональные результаты оценивали в период наблюдения до одного года, отдаленные свыше одного года.

Оценивали результаты следующим образом: СИП 2,4-3,0 - хороший результат лечения, 1,8-2,39 - удовлетворительный, менее 1,8 -неудовлетворительный результат.

Основные положения работы

Среди больных, поступивших на лечение, лиц женского пола было 88 (85,4%), мужского - 15. У 74 детей (71,8%) патология была односторонней, у 29 двусторонней. Из 74 детей с односторонней патологией у 41 (55,4%) была левосторонняя локализация. У четырех больных подвывих сопровождался вывихом противоположного бедра.

Получали лечение по месту жительства до поступления в клинику 66 больных (66,1%). У 57 детей ортопедическое лечение заключалось во вправлении вывиха бедра различными способами, наиболее часто с предварительным скелетным вытяжением - 27 больных (47,4%). У 12 больных вправление вывиха производили многократно, часто с использованием разных способов.

У 8 больных с подвывихом бедра и у 10 с вывихом возникали боли в тазобедренных суставах, связанные с физической нагрузкой, у 27 больных повышенная утомляемость мышц нижних конечностей. У 64 больных (91,4%), из них 44 с вывихом бедра, отмечали хромоту, нарушение походки. 25 детей не

ходили вследствие фиксации нижних конечностей у 15 кокситной гипсовой повязкой, у девяти абдукционной шиной. Трое детей ходили при фиксации нижних конечностей абдукционной шиной. Симптом Тренделенбурга определяли только у 69 больных, из них положительный симптом выявили у 65 больных (81 сустав) (94,2%), из них у всех 46 больных (55 суставов) с вывихом бедра, у 19 больных (26 суставов) с подвывихом бедра.

Относительное укорочение нижней конечности определяли у 53 больных (51,5%), из них 39 больных с вывихом бедра. Величина укорочения составила от 0,5 до 5 см. Наиболее часто наблюдали укорочение в пределах 0,5-1 см - 21 больной (39,6%). При одностороннем поражении относительное укорочение соответствовало величине смещения большого вертела относительно линии Яогег-ЫеЫоп.

При исследовании амплитуды движения в тазобедренных суставах выявлены различной степени ограничения пассивного отведения и разгибания бедра. Ограничение разгибания в тазобедренном суставе отмечали у 20 больных (26 суставов), из них 16 больных (21 сустав) с вывихом бедра. Дефицит разгибания не превышал 20° у 19 больных, только у одного больного (1 сустав) с вывихом бедра наблюдали ограничение разгибания до 150°. Ограничение отведения в тазобедренном суставе выявили у 38 больных (48 суставов), из них 25 больных (35 суставов) с вывихом бедра. Наиболее часто величина ограничения отведения была 110° - 15 больных (20 суставов). Ограничение отведения до 90 -100° определяли у шести больных (7 суставов) с вывихом бедра. У восьми детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава отведение в тазобедренном суставе определяли при сгибании в коленном и тазобедренном суставах под 90°, ограничение отведения у них составляло 5-10°.

При рентгенометрическом обследовании ацетабулярный индекс (АИ) более 31°, свидетельствующий о выраженном недоразвитии и уплощении вертлужной впадины отмечали в наибольшем количестве суставов - 67 суставов (48,9%), из них 45 суставов у больных с вывихом бедра. Индекс толщины дна впадины (ИТДВ) 1,5-1,9 и менее свидетельствующий о выраженном уменьшении глубины впадины определяли в подавляющем количестве суставов - 101 суставов (73,7%), из них 49 суставов у больных с вывихом бедра. Выраженное уменьшение объема суставной ямки в виде уменьшения коэффициента глубины вертлужной впадины (КГВ) 0,2 и менее наблюдали в 54 суставах (39,4%), из них 34 сустава у детей с вывихом бедра. Ацетабулярный коэффициент (АцК) 70% и менее, свидетельствующий о выраженном отставании в развитии вертлужной впадины определяли в большинстве суставов - 59 суставов (43,1%), из них 36 суставов у детей с вывихом бедра.

Ядро окостенения головки бедра отсутствовало в четырех суставах. Умеренное снижение высоты эпифиза - ЭИ 0,41-0,5 наблюдали в 40 суставах (30,1%). Выраженное снижение высоты эпифиза вследствие нарушения оссификации - ЭИ 0,4 и менее определяли в 21 суставе (15,8%), из них 13 суставов при подвывихе бедра. Эпифизарный коэффициент (ЭК) 71-80%, 81-

90%, свидетельствующий об умеренном недоразвитии проксимального эпифиза бедра определяли в наибольшем количестве суставов - 57 суставов (42,9%), из них детей с подвывихом бедра и вывихом бедра было поровну (по 21 суставу) и 15 суставов у детей с врожденной первичной и остаточной дисплазией тазобедренного сустава. Угловые величины проксимального отдела бедра оценивали только у больных с подвывихом и вывихом бедра. Деформацию проксимального отдела бедра с увеличением шеечно-диафизарного угла (ИЩУ) больше 135° определили в 37 суставах, из них 24 сустава у детей с подвывихом бедра. Увеличение угла антеверзии (УА) более 30° наблюдали в 76 суставах (85,4%), среди которых 49 суставов у детей с вывихом бедра.

Измерение угла Виберга (УВ) и степени покрытия головки впадиной (СПГВ) проводили у 37 больных (49 суставов) с подвывихом бедра и у тех детей с врожденной первичной и остаточной дисплазией, у которых не производилась фиксация нижних конечностей кокситной гипсовой повязкой или абдукционной шиной и присутствовал проксимальный эпифиз бедра. Выраженную децентрацию головки бедра во впадине - угол Виберга 10° и менее отмечали в большинстве суставов - 30 суставов (61,2%), из них 21 сустав у детей с подвывихом бедра. В 38 суставах СПГВ был менее 86%. Степень смещения головки бедра в проксимальном направлении оценивали по непрерывности или степени прерывания линии Шентона. В 56 суставах отмечали прерывание линии Шентона более 0,5 см.

У больных с вывихом бедра оценивали взаиморасположение вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. Наибольшее количество детей были с надацетабулярным вывихом бедра - 25 суставов (45,5%), из них у двоих детей вывих был двусторонним. В 20 суставах (36,4%) отмечали высокий подвздошный вывих бедра.

Компьютерная томография (KT) тазобедренных суставов позволила уточнить характер соотношения компонентов сустава и степень недоразвития отделов вертлужной впадины. KT тазобедренных суставов выполнили 42 больным (53 сустава).

Сонографическое исследование, выполненное до операции у 49 больных в 68 суставах на ультразвуковом аппарате «SONOLINE» SL-450 и «SONODIAGNOST-360» фирмы «S1MENS» (Германия) датчиками с частотой 5 и 7,5 МГц. Данные сонографического исследования позволили уточнить характер имеющихся анатомо-структурных изменений в тазобедренном суставе, в большей степени рентгенонегативных тканей. Сонографическое исследование по методике Graf у детей до 1 года провели у пяти больных (9 суставов). У 42 детей (59 суставов) сонографию проводили по общепринятой методике при стандартном сканировании и сканировании вдоль оси бедра. Дистрофические изменения различной степени выраженности, связанные с имеющейся патологией выявили в большинстве обследованных суставов.

Для определения функционального состояния ягодичных мышц у больных с врожденным подвывихом и вывихом бедра у 29 больных (36 суставов)

проводили электромиографическое обследование на электромиографе «018А-1500» (фирма «Оап1ес», Дания) при максимальном произвольном напряжении с помощью накожных биполярных электродов (диаметр электрода 0,7 см, межэлектродное расстояние 1,5 см). Выявили исходную функциональную недостаточность ягодичных мышц, с наибольшей степенью выраженности на стороне поражения и зависимость функциональной недостаточности ягодичных мышц от тяжести анатомических нарушений, степени дислокации головки бедра.

Комплексный анализ клинического, рентгенологического, сонографического обследования позволил сделать заключение, что при выборе тактики лечения большое значение имеют возраст больного, анатомо-структурные изменения компонентов тазобедренного сустава, в том числе и после ранее проведенного лечения, функциональные нарушения в виде нестабильности сустава, ограничения движений в нем (см. классификацию).

34 больным (48 суставов) с врожденной первичной и остаточной дисплазией тазобедренного сустава в возрасте от 8 месяцев до 3 лет использовали методики туннелизации.

Методика закрытой нериацетабулярной спицевой туннелизации

(Способ лечения врожденной дисплазии вертлужной впадины : пат. 2311884 Рос. Федерация. №200611051/14 ; заявл. 18.04.2006 ; опубл. 10.12.2007, Бюл. №34. 6 с.) применена у 20 больных (31 сустав) с врожденной дисплазией тазобедренного сустава, у 11 больных методику выполнили с двух сторон. Показаниями к применению методики были: возраст ребенка от 6 месяцев до 2,5-3 лет, форма дисплазии - первичная и остаточная (без децентрации и с децентрацией), рентгенометрические данные - ацетабулярная форма дисплазии при АИ свыше 25-30°, но не более 35°, ИТДВ менее 2,0-2,2, но более 1,5, КГВ менее 0,24, но более 0,15, АцК менее 81%, отсутствии вальгусной, вальгусно-торсионной деформации и дистрофических изменений в проксимальном отделе бедра. Обязательным условием для выполнения методики у больных с врожденной первичной дисплазией с децентрацией головки бедра являлось: достигнутая центрация головки бедра во впадине в положении сгибания в тазобедренном суставе не более 70° (положение Лоренц-11), срок после вправления вывиха не более 4-7 мес.

Методика закрытой комбинированной спицевой туннелизации (Способ лечения асептического некроза при остаточной дисплазии тазобедренного сустава у детей младшего возраста : удостоверение №89/2007 на рац. предпложение) применена у 14 больных (16 суставов), из них у двух больных с двух сторон. Показания к применению методики были: возраст ребенка от 6 месяцев до 2,5-3 лет, форма дисплазии - первичная и остаточная (без децентрации и с децентрацией), рентгенометрические данные - бедренная форма дисплазии, комбинированная форма дисплазии, задержка оссификации головки бедра позже 9 месяцев жизни (при наличии ядра окостенения головки бедра контрлатеральной конечности в случае односторонней патологии), позже

12 мес. жизни при двусторонней патологии, наличие дистрофических изменений в проксимальном эпифизе бедра НУ степени (по Топшз).

Классификация вро>кдснной дисплазии

После закрытой периацетабулярной спицевой туннелизации в период от 3 месяцев до 4 лет улучшение рентгенометрических показателей вертлужной впадины происходило разными темпами при различной кратности туннелирования и при различных видах врожденной дисплазии тазобедренного

сустава. Наблюдали выраженное улучшение показателей вертлужной впадины после первой туннелизации - АИ на 3-12° в 84% случаев (21 сустав), ИТДВ на 0,1-0,6 в 84% случаев (21 сустав), КГБ на 0,01-0,04 в 80% случаев (20 суставов), АцК на 5-20% в 80% случаев (20 суставов). При любой кратности туннелирования наиболее выражено происходило улучшение АИ и КГВ во все сроки наблюдения - снижение АИ от 3 до 15° и увеличение КГВ от 0,01 до 0,06 через 3 месяца в ближайшем периоде наблюдения, снижение АИ на 3-5°, увеличение КГВ на 0,01-0,03 через 6-12 месяцев в отдаленном периоде. У трех больных (4 сустава) детей с врожденной остаточной дисплазией тазобедренного сустава развитие вертлужной впадины происходило более медленными темпами и не так выражено - уменьшение АИ на 2-3°, увеличение ИТДВ на 0,1-,0,2, КГВ на 0,02-0,04, АцК на 5-10% через 6 месяцев в ближайшем периоде наблюдения, уменьшение АИ на 3-5°, увеличение ИТДВ на 0,2-0,3, КГВ на 0,02-0,04, АцК на 5-15% в год в отдаленном периоде наблюдения. Мы связываем такие данные с большим возрастом детей, длительно существующими диспластическими изменениями в суставе, ятрогенным повреждением структур тазобедренного суставе при ранее проводимом лечении. У детей с врожденной первичной дисплазией тазобедренного сустава без децентрации головки бедра в возрасте до 1 года (4 больных (8 суставов), а также у детей с врожденной первичной дисплазией с децентрацией головки бедра (подвывих и вывих бедра), если вправление производилось до 1 года и туннелизацию выполнили в первые 4-7 месяцев (9 больных (12 суставов) развитие впадины происходило более активно и выражено - снижение АИ от 3 до 15°, увеличение ИТДВ на 0,2-0,5, КГВ на 0,01-0,05, АцК на 5-20% через 3-6 месяцев в ближайшем периоде наблюдения, снижение АИ на 3-5°, увеличение ИТДВ на 0,2-0,4, КГВ на 0,01-0,04, АцК на 515% через 6-12 месяцев в отдаленном периоде наблюдения.

После закрытой комбинированной спицевой туннелизации в срок от 3 месяцев до 2,5 лет наблюдали улучшение рентгенометрических показателей проксимального отдела бедра - ЭИ и ЭК. Данные показатели наиболее выражено улучшались в первые 6 месяцев после туннелизации - ЭИ на 0,03-0,06, ЭК на 58% в 62,5% случаев (10 суставов), а затем, в 75% случаев (12 суставов), постепенно ухудшались за счет преобладающего увеличения продольного размера эпифиза над высотой эпифиза. У детей до 1,5 лет с дистрофическими изменениями в проксимальном отделе бедра (6 больных (7 суставов) и у 1 больного (1 сустав) с врожденной первичной дисплазией тазобедренного сустава при гипоплазии эпифиза улучшение показателей ЭИ и ЭК происходило более выражено - ЭИ на 0,03-0,08, ЭК на 5-10% через 3-6 месяцев в ближайшем периоде наблюдения, ЭИ на 0,02-0,04, ЭК на 5-8% через 6-12 месяцев в отдаленном периоде наблюдения.

Показатели, характеризующие вертлужную впадину, также улучшались, но менее значительно, чем у пациентов после закрытой периацетабулярной спицевой туннелизации. Такие данные мы связываем с более выраженными диспластическими изменениями в суставе, большим возрастом детей на начало

лечения, ятрогенным повреждением структур суставе в результате проведенного ранее лечения.

Анализируя ближайший результат лечения (сроки наблюдения до одного года) 34 больных (48 суставов) с врожденной первичной и остаточной дисплазией, которым применили методики закрытой спицевой периацетабулярной и комбинированной туннелизации, мы отметили, что дети, не ходившие ранее, начали ходить, но 7 из них в абдукционной шине. У большинства детей (94,1%) отмечали полный объем движений в тазобедренном суставе. У 91,2% детей отсутствовало укорочение. В 31 суставе после закрытой спицевой периацетабулярной туннелизации отмечали статистически достоверное увеличение СИП во всех группах больных. В 17 суставах после закрытой спицевой комбинированной туннелизации определяли статистически достоверное увеличение СИП в группах детей с врожденной первичной дисплазией. При изучении корреляционной связи СИП после туннелизации с исходным уровнем СИП выявлена прямая статистически достоверная корреляционная связь во всех группах больных. После закрытой периацетабулярной спицевой туннелизации в 25 случаях (80,6%) наблюдали улучшение рентгенометрических показателей с увеличением СИП, результат расценили как хороший. В шести случаях (19,6%) отмечали незначительное улучшение и увеличение СИП, результат оценили как удовлетворительный. Неудовлетворительных результатов не было. Таким образом, после закрытой периацетабулярной спицевой туннелизации в 100% получили положительный результат. После закрытой комбинированной спицевой туннелизации в восьми случаях (47,1%) получили хороший результат, в шести случаях (35,3%) удовлетворительный. В трех случаях (17,6%) получили неудовлетворительный результат. Таким образом, после закрытой комбинированной спицевой туннелизации в 82,4% получили положительный результат. В целом у детей, для лечения которых использовали методики туннелирования, в 93,8% получили положительные ближайшие результаты лечения.

Отдаленные результаты лечения (сроки наблюдения более одного года) изучили у 13 пациентов (19 суставов) с врожденной первичной и остаточной дисплазией тазобедренного сустава после использования методик закрытого спицевого туннелирования. Все больные ходили самостоятельно без абдукционных шин. В 92,3% жалобы и клиническая симптоматика отсутствовала. Сравнивая СИП, полученный в ближайшем периоде наблюдения с СИП в отдаленном периоде наблюдения, обнаружили его прирост во всех группах больных после периацетабулярной туннелизации, что мы связываем с дальнейшим развитием сустава. Изучая корреляционную связь СИП после туннелизации с длительностью наблюдения после последней туннелизации, выявили прямую статистически достоверную корреляционную связь в группе детей с врожденной первичной дисплазией тазобедренного сустава. После закрытой периацетабулярной спицевой туннелизации в отдаленном периоде наблюдения определяли в 13 наблюдениях (86,7%) хорошие результаты, в 2

случаях (13,3%) удовлетворительные, т.е. также в 100% положительные результаты. После закрытой комбинированной спицевой туннелизации в отдаленном периоде наблюдения только в одном случае (25%) отмечали хороший результат, в остальных трех (75%) удовлетворительный. В целом у детей, для лечения которых использовали методики туннелирования, в 100% случаев получили положительные отдаленные результаты лечения.

Анализ результатов сонографического исследования пациентов с врожденной дисплазией до и после лечения показал, что после туннелизации наблюдается улучшение показателей стабильности сустава - увеличения латерального покрытия головки. Дистрофические изменения в проксимальном отделе бедра, присутствовавшие у ряда больных, не прогрессировали. У тех больных, у которых их не было, структура головки оставалась прежней. Это свидетельствовало о нетравматичности использованных методик.

27 больным (34 сустава) с подвывихом бедра и четырем больным с подвывихом бедра на одной стороне и вывихом контрлатеральной конечности в возрасте от 2,5 до 7 лет, у которых при отведении и внутренней ротации центрация головки бедра во впадине восстанавливалась или значительно улучшалась, выполнили методику одномоментной закрытой центрации головки бедра в вертлужной впадине с коррекцией тазового и бедренного компонентов сустава и использованием чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Необходимость и способ коррекции компонентов тазобедренного сустава устанавливали в зависимости от рентгенометрических показателей.

У девяти детей (13 суставов) из данной группы больных при рентгенографических показателей вертлужной впадины - АИ не более 30°, ИТДВ не менее 1,7, КГВ не менее 0,22, АцК не менее 70%, овальной форме вертлужной впадины, обязательном условии - возможность центрации головки бедра во впадине путем отведения и внутренней ротации, при этом линия Шентона должна стать непрерывной, угол Виберга не менее 15°, СПГВ не менее 85%, выполнен первый вариант методики - одномоментная закрытая центрация головки бедра во впадине с периацетабулярной пролонгированной спицевой туннелизацией и коррекцией бедренного компонента. У всех детей данной группы при наличии вальгусно-торсионной деформации проксимального отдела бедра - ИЩУ более 130°, УА более 30° коррекция бедренного компонента произведена путем межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии.

18 больным (21 сустав) из данной группы при рентгенографических показателях вертлужной впадины - АИ более 30°, ИТДВ менее 1,7, КГВ менее 0,22, АцК менее 70%, плоской или овальной форме вертлужной впадины; уменьшении степени покрытия головки бедра впадиной менее 65%, в центрированном положении головки бедра во впадине угол Виберга оставался менее 10°, линия Шентона прерывалась на 0,5 см и более, СПГВ менее 80%, выполнен второй вариант методики - одномоментная закрытая центрация головки бедра во впадине с остеотомией подвздошной кости и коррекцией

бедренного компонента. Коррекцию бедренного компонента производили при следующих показателях проксимального отдела бедра - вальгусио-торсионная деформация проксимального отдела бедра ШДУ более 130°, У А более 30° путем межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии (13 суставов), при изолированной торсионной деформации с нормальным значением ШДУ и УА более 30° путем надмыщелковой деторсионной остеотомии (7 суставов), при дистрофических изменениях в головке бедра и нормальных значениях ШДУ и УА путем пролонгированной спицевой туннелизации шейки бедра (1 сустав).

Лечение различных формы вывиха бедра проведено у 48 больных (55 суставов) в возрасте от 2 лет 2 месяца до 7 лет 7 месяцев. Во всех случаях выполняли постепенную закрытую цеитрацию головки бедра во впадине с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Необходимость и способ коррекции компонентов тазобедренного сустава устанавливали в зависимости от рентгенометрических показателей.

У трех больных (3 сустава), при АИ не более 30°, ИТДВ не менее 1,7, КГВ не менее 0,22, АцК не менее 70%, овальной форме вертлужной впадины и показателях проксимального отдела бедра - ШДУ не более 130°, УА не более 30° выполнили первый вариант методики постепенной закрытой центрации головки бедра во впадине с коррекцией тазового компонента путем периацетабулярной пролонгированной спицевой туннелизации. Коррекцию бедренного компонента не производили.

9 больным (10 суставов) при АИ более 30°, ИТДВ менее 1,7, КГВ менее 0,22, АцК менее 70%, плоской или овальной форме вертлужной впадины и показателях проксимального отдела бедра - ШДУ не более 130°, УА не более 30° выполнили второй вариант методики постепенной закрытой центрации головки бедра во впадине с коррекцией тазового компонента путем остеотомии подвздошной кости. Коррекцию бедренного компонента не производили.

У трех больных (3 сустава) при АИ не более 30°, ИТДВ не менее 1,7, КГВ не менее 0,22, АцК не менее 70%, овальной форме вертлужной впадины выполнили первый вариант методики постепенной закрытой центрации головки бедра во впадине с коррекцией тазового компонента путем периацетабулярной пролонгированной спицевой туннелизации и коррекцией бедренного компонента. Коррекцию бедренного компонента производили при следующих показателях, проксимального отдела бедра - вальгусно-торсионная деформация проксимального отдела бедра ШДУ более 130°, УА более 30° путем межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии (3 сустава), при изолированной торсионной деформации с нормальным значением ШДУ и УА более 30° путем надмыщелковой деторсионной остеотомии (1 сустав).

33 больным (39 суставов) при АИ более 30°, ИТДВ менее 1,7, КГВ менее 0,22, АцК менее 70%, плоской или овальной форме вертлужной впадины выполнили второй вариант методики постепенной закрытой центрации головки бедра во впадине с коррекцией тазового компонента путем

остеотомии подвздошной кости и коррекцией бедренного компонента. Коррекцию бедренного компонента производили при следующих показателях проксимального отдела бедра - вальгусно-торсионная деформация проксимального отдела бедра ИЩУ более 130°, УА более 30° путем межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии (8 суставов), при изолированной торсионной деформации с нормальным значением ШДУ и УА более 30° путем надмыщелковой деторсионной остеотомии (31 сустав).

У пациентов при выполнении остеотомии подвздошной кости для поддержания постоянства суставной щели тазобедренного сустава при изменении пространственного положения вертлужной впадины с центрированной головкой бедра, обеспечения раздельного динамического управления положением суставных элементов нами было разработано устройство (Устройство для профилактики асептического некроза при оперативном лечении врожденного вывиха бедра : свидетельство Рос. Федерация. №2005132738/22 ; заявл. 24.10.05 ; опубл. 27.08.06, Бюл. №24. 2с.), включающее установление промежуточной дуги между тазовой и бедренной опорами.

После реконструктивно-восстановительных операций в послеоперационном периоде в сроки от 3 месяцев до 12 лет 8 месяцев после снятия аппарата наблюдали улучшение всех рентгенометрических показателей вертлужной впадины, кроме КГВ и АцК у детей с подвывихом бедра, которым выполняли одномоментную закрытую центрацию головки бедра во впадине с пролонгированной периацетабулярной туннелизацией и коррекцией бедренного компонента сустава. Наиболее значительно улучшение рентгенометрических показателей вертлужной впадины происходило у тех детей, которым выполняли остеотомию подвздошной кости за счет изменения реориентации вертлужной впадины. В последующие сроки наблюдения для всех групп было характерно снижение всех показателей вертлужной впадины, кроме КГВ и АцК, которые улучшались в течение периода наблюдения во всех группах, за исключением детей с вывихом бедра, которым коррекцию тазового компонента выполняли путем периацетабулярной туннелизации. В данной группе снижение указанных показателей было значительное и к концу наблюдения средние их значения были хуже послеоперационного значения. Динамика ухудшения рентгенометрических показателей вертлужной впадины была наименее выражена у детей после остеотомии подвздошной кости и наиболее выражена у детей с вывихом бедра после периацетабулярной туннелизации.

Таким образом, после остеотомии подвздошной кости у детей с подвывихом и вывихом бедра в течение периода наблюдения происходила незначительная потеря коррекции, но наблюдалась перестройка, формирование и развитие реконструированной впадины, углубление ее, за счет чего обеспечивалась стабильность и функция сустава. После периацетабулярной туннелизации у детей с подвывихом бедра наблюдали незначительное доразвитие костей тазобедренного сустава, наиболее выраженное у детей с

наименьшим дефицитом развития. У детей с вывихом бедра с высокой степенью диспластических изменений в суставе туннелизация практически не оказывала стимулирующего доразвитие эффекта.

Снижение показателей проксимального отдела бедра, а именно ЭИ и ЭК наблюдали во всех группах. Из этого можно сделать вывод, что любые реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе сопровождаются в той или иной мере выраженными дистрофическими изменениями в головке бедра.

Анализируя динамику ИЩУ в течение всего периода наблюдения (от 3 месяцев до 12 лет 8 месяцев), начиная непосредственно после снятия аппарата и заканчивая последним контрольным осмотром по группам больным в зависимости от способа коррекции бедренного компонента, выявлены следующие данные. Наибольший процент патологических изменений значений ШДУ - 35,1% случаев наблюдали у больных после МДВО. С меньшей частотой - 23,7% у больных после НДО и 14,3% у детей, которым не производили коррекцию бедренного компонента. Наибольшую величину вальгизации также отмечали у больных после МДВО. И наибольший процент случаев варизации, а также наибольшие ее значения наблюдали после МДВО. Такие полученные данные мы связываем в первую очередь с величиной исходной деформации, которая была наибольшей в тех суставах, в которых было показано выполнение МДВО, т.е. комбинированная или вальгусно-торсионная. И во вторую очередь с большей травматичностью МДВО, т.к. выполнение вмешательства в проксимальном отделе бедра вызывает более выраженные повреждения мягкотканого компонента, приводит к рубцовым изменениям, остеопорозу.

Снижение угла антеверзии было характерно для всех групп больных, что соответствовало нормальному физиологическому процессу.

Ухудшение показателей центрации тазобедренного сустава отмечали во всех группах больных, но оно было незначительное и оставалось в пределах нормы. Исключение составили больные с вывихом бедра, которым выполняли периацетабулярную туннелизацию. У них показатели центрации ухудшались значительно, достигнув значений ниже возрастной нормы.

Анализируя ближайший результат лечения (сроки наблюдение до одного года) 69 больных (89 суставов) с подвывихом и вывихом бедра после реконструктивно-восстановительных операций с использованием аппарата Илизарова, мы отметили, что у большинства больных (68 больных - 98,6%) отсутствовали боли в тазобедренном суставе, в 91,3% не было выраженного ограничения движений, в 95,7% восстановлены хорошие пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе. Наблюдали выраженное, статистически значимое увеличение среднего индекса патологии во всех группах детей. Изучая корреляционную связь СИП после реконструктивно-восстановительных операций с исходным уровнем СИП, выявили прямую статистически достоверную корреляционную связь во всех группах детей с врожденным подвывихом и вывихом бедра. При подвывихе бедра результаты

лечения были лучше, чем в группе детей с вывихом бедра и среди общего контингента больных. Так, хороших результатов получили 82,4% (при вывихе бедра 70,9%), удовлетворительных результатов - 14,7% (при вывихе бедра 25,5%), неудовлетворительных результатов - 2,9% (при вывихе бедра 3,6%). В целом у детей с подвывихом и вывихом бедра после реконструктивно-восстановительных операций в условиях чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова в ближайшем периоде наблюдения в 67 случаях (75,3%) получили хороший результат, в 19 случаях (21,3%) удовлетворительный результат, т.е. 96,6% положительных результатов и только в трех случаях (3,4%) неудовлетворительный резул ьтат.

Отдаленные результаты лечения (сроки наблюдения более одного года) изучили у 52 пациентов (60 суставов) с врожденным подвывихом и вывихом бедра после реконструктивно-восстановительных операций с использованием аппарата Илизарова. В 90,4% случаев боли в тазобедренных суставах отсутствовали, у 92,3% больных не было выраженного ограничения движений в оперированном суставе. В 95% суставов отсутствовали клинические признаки нестабильности. Анализируя изменение СИП в отдаленном периоде наблюдения относительно СИП в ближайшем периоде наблюдения, в группе детей с подвывихом бедра выявлено увеличение СИП в отдаленном периоде наблюдения у больных, коррекцию тазового компонента которым выполняли путем пролонгированной периацетабулярной туннелизации, что связано с продолжающимся развитием костей тазобедренного сустава. В группе детей с вывихом бедра, для лечения которых использовали методику постепенной закрытой центрации головки бедра во впадине с коррекцией тазового и бедренного компонентов, значительное увеличение СИП наблюдали в группе детей, коррекцию тазового компонента которым выполняли путем остеотомии подвздошной кости. Изучая корреляционную связь СИП после реконструктивно-восстановительного лечения с длительностью наблюдения после снятия аппарата, выявили прямую статистически достоверную корреляционную связь во всех группах детей. В отдаленном периоде наблюдения хорошие результаты определяли у детей с подвывихом бедра в 14 наблюдениях (70%), детей с вывихом бедра в 31 случае (77,5%), при подвывихе бедра в 6 случаях (30%), а при вывихе бедра в 7 случаях (17,5%) удовлетворительные. В двух наблюдениях (5%) у детей с вывихом бедра результат лечения признан неудовлетворительным. В целом, у детей с подвывихом и вывихом бедра после реконструктивно-восстановительных операций в отдаленном периоде наблюдения в 96,7% случаев получены положительные результаты.

Анализируя полученные при сонографии тазобедренных суставов после реконструктивно-восстановительных операций с использованием аппарата Илизарова данные, можно сделать вывод, что закрытая центрация головки бедра во впадине с оперативной коррекцией компонентов сустава вызывала дистрофические изменения в проксимальном эпифизе бедра и мягкотканом компоненте тазобедренного сустава. Однако данные изменения были

незначительно выражены, что позволило расценивать их как адаптационный процесс в ответ на восстановление пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе.

Анализ электромиографического обследования показал, что в отдаленные сроки наблюдения (свыше 1 года) после снятия аппарата биоэлектрическая активность ягодичных мышц имеет тенденцию к нормализации. Такие данные свидетельствуют о том, что использованные для лечения детей с врожденным подвывихом и вывихом бедра методики не приводят к значительному нарушению функционального состояния мышечного компонента тазобедренного сустава.

Мы не наблюдали осложнений в группе детей, которым для лечения применялись методики спицевой туннелизации, что подчеркивает их малотравматичность.

У детей с подвывихом и вывихом бедра, пролеченных по методикам одномоментной и постепенной закрытой центрации головки бедра во впадине с использованием аппарата Илизарова, отмечено 36 осложнений у 24 больных (28 суставов). В 61,1% (22 наблюдения) осложнения не повлияли на результат лечения. Наиболее часто возникали осложнения воспалительного характера, составившие 3,6% (6%) к числу лечившихся и 16,7% - к числу имевшихся осложнений. Осложнения, повлиявшие на результат лечения, отмечены в 14 случаях и составили 10,2% (15,7%) к числу пролеченных больных.

Релюксация выявлена у двух больных, что составило 2,2% от числа больных, которым производили реконструктивные операции с использованием аппарата Илизарова, остаточная дисплазия вертлужной впадины выявлена у трех пациентов в четырех суставах, что составило 4,5%, асептический некроз у одной больной, что составило 1,1%, контрактура тазобедренного сустава у трех больных (5 суставов), что составило 6%.

Причиной развития осложнений, которые ухудшили результат лечения, были ошибки предоперационного планирования - выбор неадекватного имеющейся патологии метода оперативной коррекции, технологические ошибки при выполнении остеотомии подвздошной кости, нарушение рекомендованного режима - преждевременная нагрузка на оперированную конечность после снятия аппарата.

Таким образом, проведенное исследование доказывает достаточную эффективность и низкую травматичность предложенных методик лечения детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава путем спицевого туннелирования и лечения детей с подвывихом и вывихом бедра методиками чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Положительные анатомо-функциональные результаты лечения детей младшего возраста, имеющих врожденную дисплазию тазобедренного сустава и вывих бедра после использования методик спицевой туннелизации достигнуты в 93,8% случаев в ближайшем периоде наблюдения и в 100% случаев в отдаленном периоде наблюдения, а при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе с применением аппарата

Илизарова они составляют у детей 96,6% в ближайшем периоде наблюдения и 96,7% в отдаленном периоде наблюдения. Что служит основанием для рекомендации применяемых методик к более широкому внедрению в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1. Классификация врожденной дисплазии тазобедренного сустава включает первичные и остаточные анатомо-функционалъные формы заболевания, которые проявляются в ацетабулярном, бедренном, смешанном вариантах структурных изменений с децентрацией или без децентрации компонентов, что позволяет определять дифференцированные показания к применению различных методик спицевого туннелирования у детей от 8 месяцев до 3 лет и реконструктивных технологий с применением аппарата Илизарова у детей от 2,5 до 7 лет.;

2. Детям от 8 месяце до 3 лет при ацетабулярной форме врожденной первичной или остаточной дисплазии без децентрации, когда отсутствуют дистрофические изменения в проксимальном отделе бедра, показана закрытая спицевая периацетабулярная туннелизация. При комбинированной форме дисплазии, либо сочетании ацетабулярной формы с дистрофическими изменениями в проксимальном отделе бедра показана закрытая спицевая комбинированная туннелизация;

3. Закрытая периацетабулярная спицевая туннелизация приводит к улучшению рентгенометрических показателей вертлужной впадины, которые выражены после первой туннелизации. Активнее происходит развитие впадины у детей с врожденной первичной дисплазией тазобедренного сустава без децентрации головки бедра в возрасте до одного года. У детей с децентрацией головки бедра развитие впадины происходит, если центрация головки произведена до одного года, а туннелизация выполнена в первые 4-7 месяцев после вправления;

4. Закрытая комбинированная спицевая туннелизация улучшает рентгенометрические показатели проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, особенно в первые 6 месяцев после туннелизации. Выраженное улучшение рентгенометрических показателей проксимального отдела бедра происходит у детей до 1,5 лет с асептическим некрозом головки бедра первой и второй степени и у детей с врожденной первичной дисплазией тазобедренного сустава при гипоплазии эпифиза;

5. Пролонгированная спицевая периацетабулярная туннелизация у детей 2,57 лет с подвывихом бедра улучшает рентгенометрические показатели вертлужной впадины у детей с наименьшим дефицитом развития. У детей старше 2,5 лет с вывихом бедра туннелизация не эффективна в силу незначительного стимулирующего эффекта. После остеотомии подвздошной кости у детей 2,5-7 лет с подвывихом и вывихом бедра в течение периода наблюдения рентгенометрические показатели вертлужной впадины остаются в пределах возрастной нормы;

После реконструктивных операций у детей 2,5-7 лет с подвывихом и вывихом бедра выявляются различной степени выраженности дистрофические процессы в проксимальном отделе бедра, что выражается в отклонении от нормы динамики показателей ЭИ и ЭК - преобладании роста эпифиза в ширину над его высотой;

Осложнение в виде остаточной дисплазии вертлужной впадины наблюдается в 4,5% случаев и связано с нарушением предоперационного проектирования - выбором неадекватного способа коррекции тазового компонента и технологии остеотомии подвздошной кости. Релюксация отмечается в 2,2% случаев, асептический некроз головки бедра в 1,1%. Воспаление мягких тканей вокруг спиц составляет 6%;

Положительные анатомо-функциональные результаты лечения детей младшего возраста, имеющих врожденную дисплазию тазобедренного сустава и вывих бедра после использования методик спицевой туннелизации достигнуты в 93,8% случаев в ближайшем периоде наблюдения и в 100% случаев в отдаленном периоде наблюдения, а при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе с применением аппарата Илизарова они составляют у детей 96,6% в ближайшем периоде наблюдения и 96,7% в отдаленном периоде наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выбор методики лечения детей младшего возраста с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра следует определять индивидуально, в зависимости от возраста и степени анатомо-функциональных нарушений. У детей от 8 месяцев до 3 лет с врожденной первичной или остаточной дисплазией без децентрации бедра, а у детей с децентрацией бедра до 2 лет, показано использование методик спицевой туннелизации. Обязательным условием в последнем случае является предварительное восстановление взаимоотношений в тазобедренном суставе консервативным способом и поддержание достигнутой центрации с помощью кокситной гипсовой повязки или абдукционной шины. У детей 2,5-7 лет при подвывихе бедра следует применять одномоментную закрытую центрацию головки бедра во впадине, а у детей с вывихом бедра постепенную закрытую центрацию, с помощью аппарата Илизарова с последующей оперативной коррекцией компонентов тазобедренного сустава.

У детей до 2 лет с врожденной первичной дисплазией с децентрацией бедра целесообразно применение методик спицевой туннелизации не позднее, чем через 4-7 месяцев после репозиции. При стабильном вправлении вывиха, возможности уменьшения угла сгибания в тазобедренных суставах до 70° через 2-3 месяца после репозиции, в данный срок следует произвести первую периацетабулярную туннелизацию.

3. При ацетабулярной форме врожденной дисплазии у детей до 3 лет - АИ 25° и более, ИТДВ 2,0 и менее, КГВ 0,25 и менее, АцК менее 90%, показатели проксимального отдела бедра соответствуют норме или верхней границе нормы, отсутствуют дистрофические изменения в проксимальном отделе бедра, показано применение закрытой периацетабулярной спицевой туннелизации. При комбинированной форме дисплазии - сочетание ацетабулярной и бедренной дисплазии (задержка появления ядра окостенения головки бедра (позже 9 месячного возраста) или гипоплазия проксимального эпифиза - ЭИ менее 0,5, ЭК 80% и менее), наличии дистрофических изменений в проксимальном отделе бедра, показано применение закрытой комбинированной спицевой туннелизации.

4. Кратность туннелизации следует определять в зависимости от анамнестических данных, возраста, выраженности анатомо-структурных нарушений, динамики рентгенометрических показателей. При нерезкой выраженности изменений (АИ не более 30°, ИТДВ не менее 2,0, КГВ не менее 0,23, АцК не менее 75-80%, ЭИ не менее 0,4, ЭК не менее 75-80%, время от начала появления дистрофических изменений не более 1 года), возрасте ребенка до 1,5 лет, срок после вправления вывиха не более 8-12 месяцев, выраженной положительной динамики рентгенометрических показателей через 3 месяца (АИ на 3-5°, ИТДВ на 0,2 и более, КГВ на 0,10,2 и более, АцК на 5% и более, ЭИ на 0,05 и более, ЭК на 5% и более, увеличении ядра окостенения проксимального эпифиза бедра в размерах, повышении его плотности) допустима двукратная туннелизация. Перерыв между туннелизациями во время одной госпитализации должен составлять 2 недели. При необходимости повторной туннелизации 2-3 месяца. В промежутках между туннелизациями обязательно назначение курса физиопроцедур, массажа.

5. У детей старше 2,5 лет при закрытой центрации головки бедра во впадине при помощи аппарата Илизарова необходимо произвести коррекцию компонентов тазобедренного сустава, характер которой определяется в зависимости от анатомо-структурных нарушений. Коррекция бедренного компонента при ШДУ более 130°, УА более 30° путем межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии, при ШДУ равном 130° и менее, УА более 30° путем надмыщелковой деторсионной остеотомии.

6. Коррекцию тазового компонента у детей 2,5-7 лет с подвывихом бедра при умеренном недоразвитии крыши вертлужной впадины (АИ не более 25°) и достаточной глубине (ИТДВ в пределах 2,5, КГВ 0,27, АцК более 85%) возможно произвести путем пролонгированной спицевой периацетабулярной туннелизации. При более выраженной дисплазии вертлужной впадины и у детей с вывихом бедра показана реориентирующая остеотомия подвздошной кости.

7. При выполнении остеотомии подвздошной кости монтаж аппарат необходимо производить таким образом, чтобы обеспечить раздельное управление положением ацетабулярного фрагмента и величиной суставной щели для увеличения или уменьшения наклона фрагмента, декомпрессии и поддержания постоянства суставной щели.

8. После завершения лечения за пациентами необходимо осуществлять динамическое наблюдения и проводить контрольные осмотры не реже одного раза в 3 месяца до перехода к полной нагрузке на ноги без абдукционной шины у больных после туннелизации и до полного восстановления амплитуды движений в тазобедренном суставе и перехода к полной нагрузке на оперированную конечность у больных после реконструктивных операций с использованием аппарата Илизарова.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Чрескостный остеосинтез при дисплазии вертлужной впадины у детей дошкольного возраста // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : мат. науч.-практ. конф., Курган, 2004. С. 161-162.

2. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Модификация остеотомии таза при лечении врожденного подвывиха бедра у подростков // // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : мат. науч.-практ. конф.. Курган, 2004. С. 163-164.

3. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Оперативное лечение дисплазии вертлужной впадины у детей // Человек и его здоровье : мат. 9-го конгресса, СПб., 2004. С. 138.

4. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Новые технологии в лечении врожденной дисплазии тазобедренного сустава у детей младшего возраста методом чрескостного остеосинтеза // Современные технологии в медицине : материалы 6 науч.-практ. конф., Нягань, 2004. С. 51-52.

5. Шевцов В. И., Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Лечение детей с врожденным вывихом бедра по технологиям Российского научного центра «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова // Современные технологии в медицине : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию ХМАО, Нягань, 2005. С. 96-97.

6. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Влияние спицевой периацетабулярной туннелизации на формирование вертлужной впадины // Современные аспекты реабилитации в медицине : мат. II международ, конф., посвящ. 75-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА, Ереван, 2005. С. 138.

7. Тепленький М. П., Макушин В. Д., Чиркова Н. Г. Остеотомия подвздошной кости по Солтеру при дисплазии вертлужной впадины у детей младшего возраста с применением аппарата Илизарова // Первый съезд травматологов-

ортопедов Уральского Федерального округа : мат. конференции, Екатеринбург,

2007. С. 315-316.

8. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Оценка развития костей тазобедренного сустава после периацетабулярной спицевой туннелизации // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : мат. Всероссийской науч.-практ. конф., Курган, 2007. С. 115-116.

9. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Модификация операции Salter при лечении врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : мат. Всероссийской науч.-практ. конф., Курган, 2007. С. 118-120.

10. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Лечение детей дошкольного возраста с врожденным вывихом бедра с применением аппарата Илизарова //Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии : мат. науч.-практ. конф. детских травматол.-ортопедов России с международным участием, Екатеринбург, 2007. С. 250-251.

11. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Парфенов Э. М., Чиркова Н. Г., Раловец Н. Э. Рентгенометрические показатели компонентов тазобедренного сустава после реконструктивных вмешательств у детей школьного возраста // Симпозиум детских травматол.-ортопедов : мат. конф., Казань, 2008. С. 414-415.

12. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Раловец Н. Э., Парфенов Э. М., Чиркова Н. Г. Лечение детей младшего возраста с врожденной дисплазией тазобедренного сустава методом периацетабулярной спицевой туннелизаии // Симпозиум детских травматол.-ортопедов : мат. конф., Казань, 2008. С. 297-298.

13. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Раловец Н. Э., Чиркова Н. Г., Парфенов Э. М. Проектирование опорной остеотомии бедренной кости при подвздошных вывихах бедра // Симпозиум детских травматол.-ортопедов : мат. конф., Казань,

2008. С. 297-298.

14. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Развитие вертлужной впадины после закрытого вправления врожденного вывиха бедра у детей дошкольного возраста // Гений ортопедии. 2004. №1. С. 93-97.

15. Шевцов В. И., Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Рентгенанатомическая диагностика дисплазии вертлужной впадины у детей // Гений ортопедии. 2006. Лге1. С. 115-119

16. Макушин В. Д., Тепленький М. П., Чиркова Н. Г. Лечение комбинированной деформации проксимального отдела бедренной кости // Гений ортопедии. 2007. №2. С. 96-98.

17. Устройство для профилактики асептического некроза при оперативном лечении врожденного вывиха бедра : свидетельство №55575 Рос. Федерация.

№2005132738/22 ; заявл. 24.10.05 ; опубл. 27.08.06, Бюл. №>24. (соавт. В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, М. П. Тепленький).

18. Способ лечения врожденной дисплазии вертлужной впадины : пат. 2311884 Рос. Федерация. КЬ200611051/14 ; заявл. 18.04.2006 ; опубл. 10.12.2007, Бюл. №34. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький).

19. Шевцов В. И., Макушин В. Д., Чиркова Н. Г. Лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава у детей младшего возраста с использованием периацетабулярной и комбинированной спицевой туннелизации // Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова. 2009. №2. С. 55-59.

Технические решения

1. Устройство для профилактики асептического некроза при оперативном лечении врожденного вывиха бедра : свидетельство №55575 Рос. Федерация. №2005132738/22 ; заявл. 24.10.05 ; опубл. 27.08.06, Бюл. №24. (соавт. В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, М. П. Тепленький).

2. Способ лечения врожденной дисплазии вертлужной впадины : пат. 2311884 Рос. Федерация. №200611051/14 ; заявл. 18.04.2006 ; опубл. 10.12.2007, Бюл. №34. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький).

3. Способ определения необходимого угла наклона вертлужной впадины в сагиттальной плоскости : удостоверение на рац. предложение №64/2003. (соавт. М. П. Тепленький).

4. Способ определения необходимого угла наклона вертлужной впадины во фронтальной плоскости : удостоверение на рац. предложение №>65/2003. (соавт. М. Г1. Тепленький).

5. Способ выполнения остеотомии лонной кости : удостоверение на рац. предложение №66/2003. (соавт. М. П. Тепленький).

6. Способ фиксации ацетабулярного фрагмента тазовой кости : удостоверение на рац. предложение №67/2003. (соавт. М. П. Тепленький).

7. Способ профилактики эпифизеолиза головки бедренной кости при закрытом вправлении врожденного вывиха бедра : удостоверение на рац. предложение №39/2005. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький).

8. Способ стимуляции остеогенеза при удлинении шейки бедра : удостоверение на рац. предложение №40/2005. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький).

9. Способ диагностики врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста : удостоверение на рац. предложение Х«41/2005. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький).

10. Способ лечения асептического некроза при остаточной дисплазии тазобедренного сустава у детей младшего возраста : удостоверение на рац. предложение №89/2007. (соавт. М. П. Тепленький).

Актуальность проблемы

Из всех ортопедических заболеваний детского возраста наиболее распространенной и тяжелой является врожденная дисплазия тазобедренного сустава и вывих бедра, удельный вес которых составляет от 2 до 16 на 1000 новорожденных [48]. По данным разных авторов до 82,2% случаев после консервативного и оперативного лечения данной патологии развивается деформирующий коксартроз, приводящий к инвалидности до 64% больных [8. 43, 52, 75, 84, 85, 103, 104, 108, 141, 142, 260].

Сегодня в 01ечественн0Й ортопедии утвердились принципы ранней диагностики заболевания и его лечения с первых дней жизни ребенка функциональными методами [28]. Однако, несмотря па успешное вправление вывиха функциональными методами на первом году жизни в 8-57% случаев в процессе роста ребенка обнаруживаются остаточные дефекты развития компонентов тазобедренного су с шва [39, 41, 47, 92. 113, 130, 155].

Актуальность необходимости лечения врожденной дисплазии без нарушения центрации головки бедра во впадине или так называемой стабильной дисплазии не вызывает сомнений, т. к. по данным ряда авторов от 40 до 80% коксартрозов являются следствием нелеченной дисплазии тазобедренного сустава [4, 73, 83, 88, 89, 137]. В литературе имеются сведения только о консервативном лечении детей первых лет жизни при данной патологии с использованием эмпирически подобранного комплекса физиопроцедур, массажа, ортопедических шин, устройств.

В настоящее время одной из причин развития диспластичсского процесса в тазобедренном суставе принято считать первичную дисплазию сосудов данного бассейна, вызывающую нарушение микроциркуляцин и венозный стаз, что в последующем приводит к задержке развития костных схруктур [1, 13, 30, 34, 48]. Поэтому внимание многих исследователей привлекает концепция трофо-стнмулирующего эффекта и репаративного пеоангиогенеза после применения меюдик туннелизации и остеопсрфорации [16, 18, 29, 35, 37, 58, 62, 65, 68, 116, 120, 126, 138, 147, 149, 171, 176, 177. 190, 193]. Однако методики туннелизации для лечения врожденной дисплазии тазобедренного сустава у детей первых лет жизни не разработаны, отсутствуют дифференцированные показания к их использованию, эффективность применения достаточно не изучена.

Наиболее частым и грозным осложнением вправления вывиха, по мнению абсолютного большинства ортопедов, является асептический некроз головки бедра. Лечение которого представляет одну из сложных проблем современной ортопедии, а неблагоприятные исходы достигают 40-80% [1]. Оперативные методики лечения, представленные в литературе применимы только у детей двух лет и старше.

Многие исследователи изучали различные рентгенометрические параметры после консервативного, различных методов оперативного лечения [2, 3, 12, 39, 47, 58, 65, 79, 89, 92, 123, 126. 141, 181, 184, 254, 278].

По данным разных авгоров, от 2 до 26% вывихов остаются-неизлеченными к достижению ребенком возраста 2-3 лет и более [43, 59, 96, 104, 113, 183, 196; 210], когда единственным меюдом восстановления анатомических соотношений в тазобедренном суставе является-оиеративное вмешательство [59, 112, 196, 239].

Перспективным направлением в решении проблем лечения врожденного вывиха бедра, по мнению ряда ортопедов; является внедрение в практику аппаратов внешней фиксации [8. 19, 20, 21, 155; 225. 246]'. В литературе имеются сообщения об эффекгивном лечении детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра при помощи аппаратов внешней фиксации [5, 9, 14, 19, 21, 24, 28, 45, 48, 56, 69, 72. 77, 95, 107, 109, 128, 131, 140, 143, 146, 163, 170, 205, 216- 225, 246]. Наибольший вклад в проблему применения? аппарата Илизарова в лечении данной патологии внесли ученые нашего Центра в своих работах [58; 123, 126].

Вместе с тем, анализ лшерагуры показал, что формирование и развитие компонентов тазобедренного, сустава1- после различных реконструктивных вмешательств окончательно не изучен. Требуют усовершенствования способы профилактики дистрофических изменений после реконструктивных вмешательств. Целесообразна дальнейшая разработка классификации врожденной дисплазии. Необходимо также разработать тактику и методики лечения детей с врожденной дисплазией' тазобедренного сустава первых лет жизни с позиции возможности стимулирования доразвития компонентов сустава и лечения имеющихся осложнений (асептического некроза головки бедра) после предшес1вующего лечения. Определить дифференцированные показания к использованию данных методик в зависимости от возраста, степени анатомо-фупкциональных нарушений, изучить и обосновать их эффективность. Необходимо также изучить тактику послеоперационного ведения больных, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений. Актуальность решения вышеизложенных положений, необходимость улучшения результатов лечения детей младшего возраста с врожденной дисплазией тазобедренного суства и вывихом бедра привели к изучению данной проблемы и легли в основу настоящей диссертационной работы.

Цель исследования: улучшение апатомо-функциональных результатов лечения детей младшего возраста с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра пу1.ем дифференцированного применения методов спицевого туннелирования вблизи ростковых зон и- методик реконструкции компонентов тазобедренного сустава с применением аппарата Илизарова Задачи:

1. Изучить анатомо-фушсциональные нарушения у детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и разработать классификацию врожденной дисплазии на основе данных исследования

2. Разработать методики спицевой туннелизации в зависимости от формы дисплазии, наличия осложнений предшествующего лечения, определить показания к их применению

3. Уточнить особенности формирования вертлужной впадины и проксимального отдела бедра* при врожденной дисплазии тазобедренного сустава н вывиха бедра после применения меюдик туннелирования и реконструктивных операций с использованием аппарата Илизарова

4. Усовершенствовать способы поддержания постоянства сусгавной щели с целью профилактики дистрофических изменений в головке бедра в условиях реконструкции тазового компонента с помощью аппарата Илизарова

5. Изучитьl ближайшие и отдаленные результаты лечения, выявить причины неудач и осложнений, разработать способы их профилактики Положения, выносимые на защиту:

1. Методики закрытого спицевого туннелирования при лечении детей от 8 месяцев до 3 лет с врожденной дисплазией тазобедренного сустава стимулируют доразвитие компонентов тазобедренного сустава,

2. У детей от 2,5 до 7 лет с врожденным подвывихом и вывихом бедра закрытая центрация головки бедра во впадине и последующая реконструкция компонентов сустава' с применением аппарата Илизарова при создании режима постоянства суставной щели приводит к дальнейшему биомеханическому формированию тазобедренного сустава.

Материал и методы исследования

Предлагаемая работа выполнялась на базе отделения патологии суставов Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий». Изучался процесс реабилитации 103 больных (137 суставов) в возрасте от 8 месяцев до 7 лет с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра в период с 1992 по 2008 год. Использовали клинический, рентгенологический (включая компьютерную iомографию и морфорентгенометрию), сонографических, физиологический (электромиография), параметрические и непараметрические методы статистической обработки результатов исследования.

Научная новизна и практическая значимость работы

Усовершенствована классификация врожденной дисплазии. Разработаны и обоснованы методики закрытой спицевой туннелизации, уточнены показания к ним в зависимости от характера анатомо-фупкциональных нарушений. Впервые изучена динамика формирования компонентов тазобедренного сустава после различных вариантов туннелизации и реконструктивно-восстановительных операций с использованием аппарата Илизарова. Разработано устройство на базе аппарата Илизарова для профилактики асептического некроза после выполнения остеотомии подвздошной кос т. позволяющее регулировать постоянство суставной щели и одновременно управля i ь положением ацегабулярного фрагмента. В процессе исследования сделаны предложения по усовершенствованию диагностики врожденного вывиха бедра, технологии оперативного вмешательства и остеосинтеза. Предложена интегральная система оценки апатомо-функциональных изменений и определения эффективности лечения на основе показателей, характеризующих динамику развития компонентов сустава.

Предложения защищены 2 пагентами РФ и восьмью удостоверениями на рационализаторское предложение (РП):

1. Устройство для профилактики асептического некроза при оперативном лечении врожденного вывиха бедра : свидетельс1во №55575 Рос. Федерация. №2005132738/22 ; заявл. 24.10.05 ; опубл. 27.08.06, Бюл. №24. 2 с. (соавт. В. И. Шевцов,* В. Д. Макушин, М. П. Тепленький)

2. Способ лечения врожденной дисплазии вертлужной впадины.: пат. 2311884 Рос. Федерация. №200611051/14 ; заявл. 18.04.2006 ; опубл. 10.12.2007, Бюл. №34. 6 с. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький)

3. Способ определения необходимого угла наклона вертлужной впадины в сагиттальной плоскости : удостоверение на рац. предложение №64/2003. (соавт. М. П. Тепленький)

4. Способ определения необходимого угла наклона вертлужной впадины во фронтальной плоскости : удостоверение на рац. предложение №65/2003. (соавт. М. П. Тепленький)

5. Способ выполнения остеотомии лонной кости : удостоверение на рац. предложение №66/2003. (соавт. М. П. Тепленький)

6. Способ фиксации ацетабулярного фрагмента тазовой кости : удостоверение на рац. предложение №67/2003. (соавт. М. П. Тепленький)

7. Способ профилактики эпифизеолиза головки бедренной кости при закрытом вправлении врожденного вывиха бедра : удостоверение на рац. предложение №39/2005. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький)

8. Способ стимуляции осгеогеиеза при удлинении шейки бедра : удостоверение на рац. предложение №40/2005. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький)

9. Способ диагностики врожденного вывиха бедра у дегей грудного возраста : удостоверение на рац. предложение №41/2005. (соавт. В. Д. Макушин; M. П. Тепленький)

10. Способ лечения асептического некроза при остаточной дисплазии тазобедренного сустава у детей младшего возраста : удостоверение на рац. предложение №89/2007. (соавт. M. П. Тепленький)

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на:

1. Курганском обществе ортопедов-травматологов (2005 г.)

2. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган. 24-25 мая 2007 г.)

3. Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» (г. Екатеринбург, 19-21 сентября 2007 г.)

4. II съезд ортопедов-травматологов Уральского Федерального округа «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины» (г. Курган, 24-25 сентября 2008 г.)

Публикации и внедрение результатов исследования:

1. Разработанные методики внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО» и используются на кафедре усовершенствования врачей в учебной программе

2. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ

3. Получены гранты Администрации (Правительства) Курганской области на научные исследования по темам: «Разработка средств диагностики и лечения дегей раннего возраста с врожденной дисплазией и вывихом бедра в Курганской области» - 2003 г., Чиркова Н. Г. - соисполнитель; «Лечение детей младшего возраста при дисплазии костей тазобедренного сустава» - 2008 г., Чиркова Н. Г. - руководитель работы.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 173 машинописных страницах основного текста, иллюсгрирована 32 рисунками и 37 таблицами. Список литературы включает 281 работу, из них отечественных - 181. зарубежных - 100.

ВЫВОДЫ

1. Классификация врожденной дисплазии тазобедренного сустава включает первичные и остаточные анатомо-функциопальные формы заболевания, которые проявляются в ацстабулярном, бедренном, смешанном варнашах структурных изменений с децентрацией или без децентрации компонентов, что позволяет определять дифференцированные показания к применению различных методик спицевого туннелирования у детей от 8 месяцев до 3 лет и реконструктивных технологий с применением аппарата Илизарова у детей от 2,5 до 7 лет.;

2. Детям от 8 месяцев до 3 лет прп ацетабулярной форме врожденной первичной или остаточной дисплазии без децентрации, когда отсутствуют дистрофические изменения в проксимальном отделе бедра, показана закрытая спицевая перпацетабулярная туннелизация. При комбинированной форме дисплазии, либо сочетании ацетабулярной формы с дистрофическими изменениями в проксимальном отделе бедра показана закрытая спицевая комбинированная туннелизация:

3. Закрытая периацетабулярная спицевая туннелизация приводит к улучшению рентгенометрических показателей вертлужной впадины, которые выражены после первой туннелизации. Активнее происходит развитие впадины у детей с врожденной первичной дисплазией тазобедренного сустава без децентрации головки бедра в возрасте до одного года. У детей с децентрацией головки бедра развитие впадины происходит, если центрация головки произведена до одного года, а туннелизация выполнена в первые 4-7 месяцев после вправления;

4. Закрытая комбинированная спицевая туннелизация улучшает рентгенометрические показатели проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, особенно в первые 6 месяцев после туннелизации. Выраженное улучшение рентгенометрических показателей проксимального отдела бедра происходит у детей до 1,5 лет с асептическим некрозом головки бедра первой и второй степени и у детей с врожденной первичной дисплазией тазобедренного сустава при гипоплазии эпифиза;

5. Пролонгированная спицевая периацетабулярная туннелизация у детей 2,5-7 лет с подвывихом бедра улучшает рентгенометрические показатели вертлужной впадины у детей с наименьшим дефицитом развития. У детей старше 2,5 лет с вывихом бедра туннелизация не эффективна в силу незначительного стимулирующего эффекта. После остеотомии подвздошной кости у детей 2,5-7 лет с подвывихом и вывихом бедра в течение периода наблюдения рентгенометрические показатели вертлужной впадины остаются в пределах возрастной нормы;

После реконструктивных операций у детей: 2,5-7 лет с подвывихом : и вывихом бедра выявляются различной степени выраженности дистрофические процессы в проксимальном отделе гбедра, что выражается в отклонении от нормы динамики показателей ЭИ и ЭК - преобладании роста эпифиза в ширину над его высотой;

Использование предложенного устройства для профилактики асептического некроза при реконструкции тазового компонента сустава у детей 2,5-7 лет с подвывихом и вывихом бедра существенно снижает риск развития дистрофических изменений в проксимальном отделе бедра. Осложнение в виде.остаточной дисплазии вертлужной впадины наблюдается в 4,5% случаев и связано с нарушением предоперационного проектирования - выбором неадекватного способа коррекции тазового компонента и технологии остеотомии подвздошной кости. Релюксация отмечается в 2,2% случаев, асептический некроз головки бёдра в, 1^1%. Воспаление мягких тканей вокруг спиц составляет 6%;

Положительные^ анатомо-функциональные результаты лечения детей младшего возраста, имеющих врожденную, дисплазию тазобедренного сустава и вывих бёдра после использования методик спицевой туннелизации достигнуты в 93,8% случаев в ближайшем периоде наблюдения и в 100% случаев в отдаленном периоде наблюдения, а при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе с применением аппарата Илизарова они составляют у детей 96,6% в ближайшем периоде наблюдения и,96,7% в отдаленном периоде наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор методики лечения детей младшего возраста с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра следует определять индивидуально, в зависимости от возраста и степени анатомо-функциональных нарушений. У детей от 8 месяцев до 3 лет с врожденной первичной пли остаточной дисплазией без децентрации бедра, а у детей с децентрацией бедра до 2 лет, показано использование методик епицевой туннелизации. Обязательным условием в последнем случае является предварительное восстановление взаимоотношений в тазобедренном суставе консервативным способом и поддержание достигнутой цен фации с помощью кокситной гипсовой повязки или абдукционной шины. У детей 2,5-7 лет при подвывихе бедра следует применять одномоментную закрытую центрацию головки бедра во впадине, а у детей с вывихом бедра постепенную закрытую центрацию, с помощью аппарата Илизарова с последующей оперативной коррекцией компонентов тазобедренного сустава.

2. У детей до 2 лет с врожденной первичной дисплазией с децентрацией бедра целесообразно применение методик епицевой туннелизации не позднее, чем через 4-7 месяцев после репозиции. При стабильном вправлении вывиха, возможности уменьшения угла сгибания в тазобедренных суставах до 70° через 2-3 месяца после репозиции, в данный срок следует произвести первую периацетабулярную туннелизацию.

3. При ацетабулярной форме врожденной дисплазии у детей до 3 лет — АИ 25° и более, ИТДВ 2,0 и менее, КГВ 0,25 и менее, АцК менее 90%, показатели проксимального отдела бедра соответствуют норме или верхней границе нормы, отсутствуют дистрофические изменения в проксимальном отделе бедра, показано применение закрытой периацетабулярной епицевой туннелизации. При комбинированной форме дисплазии - сочетание ацетабулярной и бедренной дисплазии (задержка появления ядра окостенения головки бедра (позже 9 месячного возраста) или гипоплазия проксимального эпифиза - ЭИ менее 0,5, ЭК 80% и менее), наличии дистрофических изменений в проксимальном отделе бедра, показано применение закрытой комбинированной епицевой туннелизации.

4. Кратность туннелизации следует определять в зависимости от анамнестических данных, возраста, выраженности анатомо-структурных нарушений, динамики рентгенометрических показателей. При нерезкой выраженности изменений (АИ не более 30°, ИТДВ не менее 2,0, КГВ не менее 0,23, АцК не менее 75-80%, ЭИ не менее 0,4, ЭК не менее 75-80%, время от начала появления дистрофических изменений не более 1 года), возрасте ребенка до 1,5 лет, срок, после вправления вывиха не более 8-12 месяцев, выраженной' положительной динамики рентгенометрических показателей через 3 месяца (АИ'на 3-5°, ИТДВ на 0,2 и более, КГВ на 0,1-0,2 и более, АцК на 5% и более. ЭИ на 0,05 и более. ЭК на 5% и более, увеличении ядра окостенения- проксимального эпифиза бедра в размерах, повышении его плотности) допустима двукратная* туннелизация. Перерыв между туннелизациями-во время одной госпитализации должен составлять 2 недели. При необходимости повторной туннелизации 2-3 месяца. В* промежутках между туннелизациями обязательно назначение курса физиопроцедур, массажа.

5. У детей старше 2,5 лет при закрытой центрации головки бедра во впадине при помощи^ аппарата Илизарова необходимо произвести коррекцию1 компонентов тазобедренного сустава, характер которой определяется в зависимости от анатомо-структурных нарушений. Коррекция1 бедренного- компонента при* ШДУ более 130°, УА более 30° путем, межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии, при ШДУ равном 130° и менее; УА^ более 30° путем надмыщелковой'Деторсионной остеотомии.

6. Коррекцию тазового компонента у детей 2,5-7 лет с подвывихом- бедра при умеренном недоразвитии' крыши вертлужной впадины. (АИ не более 25°) и достаточной глубине (ИТДВ в пределах 2,5, КГВ 0,27. АцК более 85%) возможно произвести путем пролонгированной спицевой периацетабулярной туннелизации: При- более выраженной дисплазии вертлужной впадипы и у детей с вывихом бедра показана реориентирующая остеотомия подвздошной кости.

7. При выполнении остеотомии подвздошной кости монтаж аппарат необходимо производить таким образом, чтобы обеспечить раздельное управление положением ацегабулярного фрагмента и величиной суставной щели для увеличения или уменьшения наклона фрагмента, декомпрессии и поддержания постоянства суставной щели.

8. После завершения лечения за пациентами необходимо осуществлять динамическое наблюдения и проводить контрольные осмотры не реже одного раза в 3 месяца до перехода к полной нагрузке на ноги без абдукционной шины у больных после туннелизации и до полного восстановления амплитуды движений в тазобедренном суставе и перехода к полной нагрузке на оперированную конечность у больных после реконструктивных операций с использованием аппарата Илизарова.