Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Ранняя ультрасонографическая диагностика и лечение дисплазии тазобедренного сустава (ДТС) у детей первых месяцев жизни

На правахрукописи

ЕРОФЕЕВ Владислав Николаевич

РАННЯЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

14.00.35 - детская хирургия

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Чепурной Геннадий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Бабаев Михаил Вартанович

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук Франциянц Калуст Геворкович

доктор медицинских наук, профессор Тухбатуллин Мунир Габдулфатович

Ведущая организация:

Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится « 2004 г. в /'/'часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Е. А. Ставская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре всех врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) встречается наиболее часто: до 38 случаев на 1000 новорожденных (А.И. Петрик с соавт., 1988; А.Я. Вов-ченко, 1995; Ю.И. Поздникин, 1998; Д.Б. Вашкевич, 1999). По данным литературы при существующей ранее системе организационных и лечебных мероприятий (клиническое и рентгенологическое обследование детей в возрасте до 6 мес.) ранняя выявляемость ДТС и врожденного вывиха бедра (ВВБ) остается низкой и составляет всего 30-40% (О.М. Янакова, В.И. Садофьева, 1992).

Основным методом диагностики патологии тазобедренного сустава до последнего времени являлась рентгенография. Однако ее применение до 3-месячного возраста нецелесообразно из-за лучевой нагрузки и затруднения интерпретации рентгенограмм в связи с преобладанием в этом возрасте хрящевой ткани в проксимальном конце бедренной кости и крыше вертлужной впадины, невозможностью их визуализации и выявления отклонений в их строении (М.А. Филлипкин с соавт., 1991; И.В. Леванова с соавт., 1998; Н.С. Махо-тина с соавт., 1998; Н.Т. Maгcne et а1., 1984; F. Motta, 1989; S.B. Mшpy et ¿1., 1995).

Относительно новым альтернативным методом, расширяющим диагностические возможности оценки состояния развития тазобедренных суставов у новорожденных и детей первых месяцев жизни, является ультрасонография (УСГ), которая дает возможность визуализации мягкотканных компонентов тазобедренного сустава (О.М. Янакова, 1994; И.Ю. Добровольская, О.И. Тар-тынская, 1996; Я.Б. Куценок, А.Я. Вовченко, 1996; F. Мойа, 1989; К.Я. Воегее et а1., 1994; А. СаИега1, 1994). Неоспоримыми преимуществами данного метода также являются: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность регулярного применения, отсутствие противопоказаний и осложнений, высокая информативность. Известные способы ультразвуковой диагностики патологии тазобедренного сустава являются весьма разноречивыми и недостаточно объективными. Диагностические схемы громоздки, не имеют метрической системы и сложны в применении.

Основной целью лечения детей с ДТС является максимально раннее анатомическое и функциональное восстановление тазобедренного сустава. Достижение этой цели возможно у подавляющего большинства больных при условии выполнения ранней диагностики и раннего лечения с первых дней жизни. Установлено, что в раннем возрасте процент хороших результатов лечения обратно пропорционален возрасту больного. При выявлении данной патологии и начале ее лечения в возрасте до 3 месяцев удается получить отличные и хорошие результаты у 97% детей. Среди детей, начавших лечение после 3 и до 6 месяцев, такие результаты достигаются у 82%, а во втором полугодии жизни хорошие - только у 30% (А.Ф. Левицкий с соавт., 1988). Известно, что при неадекватном или позднем лечении данной патологии у большинства больных впо-

следствии развивается диспластический

фекты развития тазобедренных суставов, а также высок риск возникновения осложнений в виде дистрофических изменений в головке бедренной кости (И.Ф. Ахтямов, 1993; Е.Е. Цыганкова, 1995; Г.М. Гитинов, А.А. Аскеров, 1998). На сегодняшний день не существует единого мнения по поводу сроков начала лечения, его продолжительности, целесообразности его проведения при неос-ложненных формах ДТС. Отсутствуют принципы избирательного подхода к выбору тактики адекватного консервативного лечения различных видов дис-плазии тазобедренного сустава. Также нет единого мнения в отношении показаний к ранней оперативной коррекции данной патологии. Большинство авторов склонны оперировать только после безуспешных попыток закрытого вправления, не ранее 2 - 3-х летнего возраста ребенка (Г.М. Тер-Егизаров с со-авт., 1985). За рубежом некоторые авторы стремятся производить открытое вправление вывиха максимально рано, как только установлена невозможность закрытого вправления (E.W. Somerville, 1982). Показаниями к оперативному лечению ВВБ до настоящего времени являются: подавляющее большинство вывихов у детей старше 2 лет, невправимые вывихи у детей 1-2 лет, а также поздние релюксации и другие осложнения после ранее вправленных консервативными методами вывихов (М.В. Волков, В.Д. Дедова, 1980; М.В. Пермяков, 1998).

Значимость проблемы раннего выявления и лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей в неонатальном периоде определяется высокой частотой данной патологии, трудностью клинической диагностики, связанной с бедностью клинической симптоматики у новорожденных и, как следствие, несвоевременностью начатого лечения, значительным количеством неудовлетворительных результатов лечения, несвоевременно начатого из-за поздней диагностики, отсутствием четких показаний к различным видам консервативного лечения, неопределенностью в длительности консервативного лечения и отсутствием показаний к раннему оперативному лечению данной патологии.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы - оптимизация способа ультрасонографической диагностики ДТС и улучшение результатов лечения ДТС у детей раннего возраста.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать новый, более совершенный и объективный способ ультразвуковой диагностики ДТС, основанный на более упрощенной, но более точной графической схеме определения правильности соотношения компонентов тазобедренного сустава.

2. Детально изучить ультразвуковую картину нормального сустава, произвести метрическую оценку его анатомических образований и определить возрастные параметры нормы.

3. Определить критерии ультрасонографической оценки различной степени дисплазии тазобедренного сустава с четкой дифференцировкой ее патологических вариантов.

4. Разработать показания к адекватному консервативному лечению в зависимости от степени нарушения соотношений элементов тазобедренного сустава.

5. Определить оптимальную продолжительность консервативного лечения индивидуально для каждого больного и тем самым предупредить развитие осложнений (аваскулярный некроз головки бедра, диспластический коксартроз и т.д.).

6. Определить показания к раннему хирургическому лечению ДТС на основании разработанных ультрасонографических признаков патологии тазобедренного сустава, при которых консервативное лечение неэффективно.

Научная новизна исследования

Разработан, научно обоснован и внедрен в практику новый неинвазивный высокоинформативный способ диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей раннего возраста (Решение о выдаче патента на изобретение от 17 июля 2004 г. по заявке № 2003102542; от 30.01.03.).

Уточнена анатомо-сонографическая картина взаимоотношений элементов тазобедренного сустава в динамике его развития в первые месяцы жизни ребенка.

Создана метрическая система оценки ультрасонографических показателей зрелости и стабильности тазобедренного сустава. Получены новые знания в дифференциальной ультразвуковой диагностике заболеваний тазобедренного сустава.

На основе полученных качественных и количественных показателей разработаны объективные критерии границ нормы.

Сформированы синдромы лучевой нормологии и патологии тазобедренного сустава в рассматриваемой возрастной группе.

Разработан способ индивидуального подхода и оптимизации консервативного лечения.

Определено влияние отводящего приспособления на развитие тазобедренного сустава в норме и при различной степени дисплазии.

Определены показания к ранней хирургической коррекции различных видов врожденной патологии тазобедренного сустава у детей до 1 года.

Практическая значимость работы

Новый способ ультрасонографической диагностики позволил выявлять врожденную патологию тазобедренного сустава в более ранние сроки, своевременно начинать лечение и добиваться выздоровления в кратчайшие сроки без хирургического вмешательства. Снижен риск развития возможных осложнений (аваскулярный некроз головки бедра, коксартроз и др.), возникающих при неуверенности в диагнозе и назначении отводящих приспособлений на здоровый сустав с «профилактической» целью. Благодаря возможности прогнозирования развития патологического процесса существенно ограничились показания к консервативному лечению дисплазии тазобедренного сустава, а также значительно сократилась продолжительность данного лечения. Возможность визуализации органических препятствий для вправления вывиха бедра в первые месяцы и даже дни жизни ребенка определила показания к раннему оперативному лечению некоторых форм ДТС.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность МЛПУЗ «Детская городская поликлиника № 1», отделения ультразвуковой диагностики РостГМУ, детского травматолого-ортопедического отделения Городской клинической больницы № 20, хирургического отделения Областной детской клинической больницы, лечебно-диагностического центра «Авиценна» г. Ростова-на-Дону.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и лекционный материал кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии РостГМУ, курса детской хирургии кафедры хирургических болезней № 4 ФПК РостГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Новый способ ультрасонографической диагностики дисплазии тазобедренного сустава позволяет точно определить степень поражения тазобедренного сустава от наиболее легкой - диспластический предвывих бедра, до наиболее тяжелой - высокий подвздошный диспластический вывих бедра. Заявляемый способ неинвазивен, не сопряжен с лучевой нагрузкой, может использоваться при массовых осмотрах детей, высоко информативен, т.к. позволяет не только достоверно определять степень дислокации головки бедренной кости, обеспечивая метрическую характеристику, но и осуществлять динамический контроль над эффективностью проводимого лечения.

2. Многообразие форм дисплазии тазобедренного сустава, соответствующих сонографическим критериям степени патологоанатомических изменений в суставе, требует индивидуального подхода к выбору тактики лечения.

3. Консервативное лечение простых форм дисплазии тазобедренного сустава следует начинать при отсутствии положительной ультрасонографической динамики процесса. Лечение осложненных форм дисплазии тазобедренного сустава необходимо начинать немедленно по установлению диагноза, т.к. в данных случаях самостоятельной нормализации сустава не происходит и выжидательная тактика неприемлема. В случае стойкой тенденции к нормализации показателей стабильности сустава лечение может быть прекращено, т.к. имеет место статистически подтвержденное явление «инерции в стабилизации».

4. Возможность визуализации органических препятствий для вправления вывиха бедра определила показания к раннему оперативному лечению, что исключает травму сустава безуспешными многократными попытками закрытого вправления, приводящими к тяжелым дистрофическим изменениям элементов сустава.

Апробация работы

Сделаны доклады на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (Курган, 2003); 56-й и 57-й Итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 20022003); пленарных заседаниях 4-й научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону,2004); 1-м заседании Ростовского областного хирургического общества (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в центральной и местной печати, получено решение о выдаче патента на изобретение.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 178 источников, из них 96 отечественных и 82 иностранных. Диссертация иллюстрирована 63 рисунками и 1 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Материалом для настоящей работы послужили данные многократного комплексного клинико-ультрасонографического обследования 60 детей в течение первых 8 месяцев жизни на базе МЛПУЗ «Детская городская поликлиника № 1» г. Ростова-на-Дону, в период с 2001 по 2003 гг. Проанализировано 1920 ультрасонограмм 120 тазобедренных суставов на разных этапах развития в норме и при различной степени дисплазии, от простых форм до высокого подвздошного тератогенного вывиха бедра. Ультрасонография тазобедренных суставов выполнялась каждые 2 недели от 0,5 до 8 месяцев жизни, причем исследовались как свободно развивающиеся суставы, так и суставы, находящиеся под влиянием отводящего приспособления, используемого в процессе консервативного лечения.

При обследовании 24 мальчиков и 36 девочек (120 суставов) выявлено 29 (24%) нормальных суставов, 37 (32%) суставов в состоянии предвывиха бедра, 34 (28%) - подвывиха, 16 (13%) - вывиха и 4 (3%) - в состоянии высокого дис-пластического вывиха бедра.

ДТС слева выявлена у 19 детей, справа - у 9 детей, с двух сторон поражение одинаковой или различной степени установлено у 32 детей.

Предварительный диагноз был поставлен всем детям в возрасте 2 недель. Окончательный диагноз устанавливался на основании клинического и ультра-сонографического обследования в течение первых 1,5 месяцев жизни ребенка.

В процессе консервативного лечения дисплазии тазобедренного сустава отводящее приспособление мы были вынуждены применить у 27 детей.

Методы исследования

Клинический метод Все дети были обследованы клинически впервые в возрасте 2 недель, затем каждые 2 недели в течение 8 месяцев. Обследование включало в себя осмотр, во время которого особое внимание обращалось на асимметрию кожных складок нижних конечностей, относительное укорочение конечности и наружную ротацию стоп. Для определения патологической подвижности в тазобедренных суставах мы пользовались приемом перекрещивания бедер, описанным Ettore (1927) в модификации P. Erlacher (1955). Все дети были обследованы на наличие симптома Маркса - Ortolani (1935) в модификации T.G. Barlow (1962).

Ультрасонографический метод Независимо от результатов клинического исследования всем детям выполнялась ультрасонография тазобедренных суставов с той же периодичностью: в 0,5 месяца, далее каждые 0,5 месяца до возраста 8 месяцев. Ультразвуковое исследование осуществлялось с применением линейных высокочастотных датчиков, а при необходимости и конвексных (криволинейных) датчиков с более низкой частотой генерируемого звука. Использовалось следующее оборудование:

- Цифровой ультразвуковой сканнер «ACUSON 128 ХР/10», США. Линейный мультичастотный датчик 5-10 МГц и конвексный датчик с частотой 3,5 МГц.

- Цифровой ультразвуковой сканнер «ESAOTE», Италия. Линейный широкополосный мультичастотный датчик 5-12 МГц.

- Цифровой ультразвуковой сканнер «Pie Medical 100 LC», Нидерланды, оснащенный программами определения результирующих углов по R. Graf. Линейный мультичастотный датчик 6-8 МГц, конвексный мультичастотный датчик 3,5-5 МГц.

- Видеографический принтер «SONY UP-890 СЕ», Япония.

- Термобумага «SONY UPP-110 HD», Япония.

Ультразвуковое сканирование выполнялась в В-режиме, дающем двухмерное секционное анатомическое изображение.

Статистический метод При анализе одной ультрасонограммы учитывалось 8 параметров. Общее количество цифровых показателей к окончанию исследования достигло 15 360.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере PC/AT с использованием пакета статистических программ STATIS-TICA 6.0 фирмы Stat Soft на основании вычисления коэффициентов корреляции (R) методом Спирмена, парного критерия Вилконса - Манна -Уитни (U), а также критерия достоверности Стьюдента (t); статистически значимым считалось различие при р<0,05.

Способ ультрасонографической диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни При положении ребенка на боку с согнутой нижней конечностью в тазобедренном суставе под углом 20°-30° в среднефизиологическом положении ротации и приведения выполняют ультрасонографию сустава датчиком линейного сканирования с частотой 10 МГц. Датчик устанавливают во фронтальной плоскости в проекции большого вертела. На ультрасонограмме тазобедренного сустава устанавливают горизонтальную базовую линию, проходящую по наружному краю подвздошной кости через точку верхне-наружного костного края вертлужной впадины, представляющую собой ось абсцисс (ось X) и имеющую каудальное направление. Перпендикулярно оси X через точку верх-не-наружного костного края вертлужной впадины проводят вертикальную линию, являющуюся осью ординат (ось Y) и направленную латерально. Оси X и Y разделяют ультрасонограмму на 4 квадранта, которые обозначаются сле-

дующим образом: I - нижне-внутренний, II - нижне-наружный, III - верхненаружный, IV - верхне-внутренний (подвздошная кость).

Условный центр головки бедренной кости определяется путем проведения в метаэпифизарной зоне линии, соединяющей наружный и внутренний края головки, и, восстанавливая перпендикуляр из ее середины к контуру суставной поверхности головки бедренной кости, находят середину данного перпендикуляра, являющуюся искомым условным центром (рис. 1).

Рис. 1. Система координат. Схема ультрасонограммы тазобедренного сустава ребенка 1 мес, разделенная на квадранты.

Х-ось абсцисс (базовая линия), Y-ось ординат, 1-подвздошная кость, 2-наружный край подвздошной кости, 3-точка верхне-наружного костного края вертлужной впадины, 4-контур суставной поверхности головки бедренной кости, 5-условный центр головки, 6-контур суставной поверхности вертлужной впадины, !-нижне-внутренний квадрант, И-нижне-наружный квадрант, Ш-верхне-наружный квадрант, ^-верхне-внутренний квадрант.

В зависимости от положения условного центра головки бедренной кости и контура ее суставной поверхности на плоскости квадрантов определяют степень дисплазии тазобедренного сустава (рис. 2).

914848532348535323482353

Рис. 2. Пространственное расположение элементов тазобедренного сустава в системе координат: а - в норме, б - при диспластическом предвывихе бедра, в - при диспластическом подвывихе бедра, г - при диспластическом вывихе бедра, д - при высоком диспластическом вывихе бедра.

Данный способ является более информативным по сравнению с аналогами, т.к. позволяет точно определить степень поражения тазобедренного сустава от наиболее легкой - диспластический предвывих бедра, до наиболее тяжелой -высокий подвздошный диспластический вывих бедра. Заявляемый способ не-инвазивен, не сопряжен с лучевой нагрузкой, может использоваться при массовых осмотрах детей, высоко информативен, т.к. позволяет не только достоверно определять степень дислокации головки бедренной кости, обеспечивая метрическую характеристику, но и осуществлять контроль над эффективностью проводимого лечения.

Общаяхарактеристика параметровультразвуковой оценки тазобедренного сустава Интерпретация данных ультрасонографии основывалась на оценке качественных и количественных характеристик тазобедренного сустава. Качественными характеристиками являются индивидуальность анатомического строения сустава, а именно, особенности формы, положения и эхоструктуры его элементов. Оценивались костная и хрящевая части вертлужной впадины, выраженность наружного ее выступа, эхоструктура, форма и положение лим-буса, форма головки бедренной кости, большого вертела, степень оссификации головки, форма и расположение ядер окостенения, соответствие суставных поверхностей, равномерность суставной щели, характеристика суставной капсулы и периартикулярных тканей. Количественная характеристика тазобедренного сустава формируется из значений шести ультрасонографических параметров:

Параметр X характеризует перемещение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины в краниальном и каудальном направлениях. Значение X, фактически, является расстоянием в миллиметрах от условного центра головки бедренной кости до оси ординат, проходящей через точку верхне-наружного костного края вертлужной впадины.

Параметр Y характеризует перемещение головки бедренной кости в латеральном и медиальном направлениях. Значение Y представляет собой расстояние в миллиметрах от условного центра головки бедренной кости до оси абсцисс X, проходящей по наружному краю подвздошной кости через точку верхне-наружного края вертлужной впадины.

ПКП (процент костного покрытия) характеризует степень покрытия головки бедренной кости костной частью вертлужной впадины. ПКП является производной и может быть вычислен двумя способами: ПКП = длина участка головки, покрытого костной крышей / поперечный размер головки, либо при помощи предложенной нами формулы:

0,5 х ПР-У

ПР

х 100 = ПКП (%),

где ПР — поперечный размер головки. В норме ПКП всегда более 50%. Данный показатель обратно пропорционален значению Y, важен при оценке нормы, предвывиха бедра, малоинформативен при подвывихах и вовсе неинформативен при оценке вывиха бедра, т.к. при симптоме «пустой вертлужной впадины» ПКП равен нулю.

Параметр 8 - это угол, образованный линией, проходящей по наружному краю подвздошной кости (осью X) и касательной линией, проходящей через точку верхне-наружного костного края вертлужной впадины и ее дно -У-образный хрящ. Параметр характеризует степень развития суставной впадины. На данный показатель оказывает влияние степень окостенения хрящевой части

крыши вертлужной впадины или выраженность ее выступа (эркера), который оссифицируется в направлении лимбуса, т.е. латерально и каудально. Таким образом, в указанном направлении перемещается точка верхне-наружного костного края вертлужной впадины. У-образный хрящ, разделяющий подвздошную, лобковую и седалищную кости, расположенный в центре дна впадины, остается неподвижным и служит ориентиром для проведения касательной, образующей с осью абсцисс угол

Параметр РГ (размеры головки) характеризует размеры головки бедренной кости в миллиметрах: РГ 1 - поперечный размер головки, РГ 2 - продольный размер головки. С целью определения параметра РГ на ультрасонограмме тазобедренного сустава в метаэпифизарной зоне проводится линия, соединяющая наружный и внутренний края головки. Длина данной линии соответствует поперечному размеру головки бедренной кости РГ 1. Длина перпендикуляра из середины данной линии до суставной поверхности головки соответствует продольному размеру РГ 2. Соотношение РГ 1 и РГ 2 дает представление о форме головки бедренной кости, что важно для оценки конгруэнтности суставных поверхностей и степени зрелости сустава.

Параметр ОГ (окостенение головки) используется для оценки степени оссификации головки бедренной кости, а именно наличия или отсутствия окостенения в виде множественного разбросанного гиперэхогенного штриха, наличия, размеров и сроков появления ядра окостенения головки. Параметр ОГ характеризует зрелость тазобедренного сустава.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате тщательного изучения 1920 ультрасонограмм тазобедренных суставов детей в возрасте от 2 недель до 8 месяцев, компьютерной обработки 15 360 значений различных параметров оценки зрелости и стабильности сустава, анализа динамики усредненных величин данных параметров в процессе роста и развития сустава в норме и при различной степени патологии, а также изучения статистически значимых различий между группами, где применялось лечение и без такового, нами были разработаны ультрасонографические синдромы нормы и различной степени патологии тазобедренного сустава.

Ультрасонографическая картина тазобедренного сустава в норме

Нормальная ультрасонографическая картина тазобедренного сустава следующая: округлая форма головки и суставной впадины, полная конгруэнтность суставных поверхностей, начало формирования эркера вертлужной впадины в возрасте 3 мес. Условный центр головки бедренной кости расположен в нижневнутреннем квадранте; показатель X имеет положительное значение и не превышает половины продольного размера головки более чем на 2 мм, У всегда отрицателен, ПКП превышает 50%, угол 5 - более 55°, размеры головки, сроки оссификации и размеры ядер окостенения соответствуют возрастным нормам (рис. 3).

Рис. 3. Схема ультрасонограммы нормального тазобедренного сустава ребенка 3 мес.

1-головка бедренной кости, 2-подвздошная кость, 3-костная часть вертлужной впадины, 4-наружный край подвздошной кости, 5-хрящевая часть вертлужной впадины, 6-лимбус, 7-срез малой ягодичной мышцы, 8-поверхностная фасция, 9-подкожная жировая клетчатка, 10-срез средней ягодичной мышцы, 11-наружный край головки бедренной кости, 12-шейка бедренной кости, 13-болыиой вертел, 14-метафиз бедренной кости, 15-внутренний край головки бедренной кости, 16^-образный хрящ, 17-седалищная и лонная кости.

Следует добавить, что показатели стабильности сустава (X, У, ПКП, 5) имеют четкие критерии и применимы ко всем представителям данной возрастной группы. Что касается показателей зрелости тазобедренного сустава (размеры головки, сроки появления и размеры ядер окостенения), то данные параметры не имеют единых норм и зависят от половой и этнической принадлежности ребенка, а также наследственных и географических факторов.

Ультрасонографическая картина тазобедренного сустава при диспластическом предвывихе бедра

Особенности ультрасонографической картины тазобедренного сустава при диспластическом предвывихе бедра следующие: проекция хрящевой части крыши вертлужной впадины на более коротком расстоянии, чем в норме, расширение и укорочение лимбуса, увеличение угла его наклона, начало формирования эркера вертлужной впадины в возрасте 4-5 мес, овальная форма суставной поверхности вертлужной впадины, асимметрия суставной щели в виде расширения в области дна и сужения в области наружного отдела вертлужной впадины (рис. 4).

Условный центр головки бедренной кости расположен на границе нижневнутреннего и нижне-наружного квадрантов, либо в нижне-наружном квадранте, но значение У находится в пределах 0 - 2,0 мм, показатель X имеет положительное значение и не превышает половины продольного размера головки более чем на 2 мм. ПКП в пределах 37 - 50%, угол 5 - 48 - 55°, округлая форма головки в 6 -6,5 мес, сроки оссификации головки бедренной кости -2-3 мес.

у

Рис. 4. Схема ультрасонограммы тазобедренного сустава ребенка 1 мес. при диспластическом предвывихе бедра.

Х-ось абсцисс (базовая линия), Y-ось ординат, 1-подвздошная кость, 2-наружный край подвздошной кости, 3-точка верхне-наружного костного края вертлужной впадины, 4-контур суставной поверхности головки бедренной кости, 5-условный центр головки (точка С), 6-контур суставной поверхности вертлужной впадины, 7-седалищная и лонная кости. 1-нижне-внутренний квадрант, Н-нижне-наружный квадрант, Ш-верхне-наружный квадрант, IV-верхне-внутренний квадрант.

Применение отводящего приспособления сказывалось на динамике роста головки, в большей степени в продольном направлении. Причиной данного явления, по видимому, являлась компрессия, оказываемая вертлужной впадиной в каудальном направлении, что привело к задержке роста головки бедренной кости в продольном направлении и ее уплощению. К 8 месяцам во всех наблюдениях отмечалось отставание в развитии, определенно связанное с применением отведения.

Ультрасонографическая картина тазобедренного сустава при диспластическом подвывихе бедра

Особенности ультрасонографической картины тазобедренного сустава при диспластическом подвывихе бедра следующие: скошенность крыши, уплощение наружного края вертлужной впадины, утолщение и укорочение лим-буса, нечеткие контуры и неправильная форма головки, латерализация головки с деформацией лимбуса, оттеснением мышц кнаружи и натяжением суставной капсулы, неравномерность суставной щели (рис. 5).

Рис. 5. Схема ультрасонограммы тазобедренного сустава ребенка 1,5 мес. при диспластическом подвывихе бедра.

1-головка бедренной кости, 2-подвздошная кость, 3-костная часть крыши вертлужной впадины, 4-верхненаружный костный край вертлужной впадины, 5-наружная поверхность подвздошной кости, 6-лимбус, 7-капсула сустава, 8-малая ягодичная мышца, 9-средняя ягодичная мышца, 10-подкожная жировая клетчатка, 11 -грубоволокнистая соединительная ткань, 12-наружный край головки бедренной кости, 13-шейка бедренной кости, 14-метаэпифизар-ная зона, 15-внутренний край головки бедренной кости, 16-У-образный хрящ, 17-седалищ-ная кость, 18-лонная кость.

Условный центр головки определяется в нижне-наружном квадранте. Значение X превышает половину продольного размера головки не более чем на 1 мм. Y всегда положителен, его значение превышает 2 мм. ПКП в пределах 20 - 34%. Угол 8 в пределах 34 - 40°. Округлая форма головки в 7,5 - 8 мес. Сроки появления ядер окостенения головки бедренной кости - 3,5 - 4 месяца.

Ультрасонографическая картина тазобедренного сустава при диспластическом вывихе бедра

Особенности ультрасонографической картины тазобедренного сустава при диспластическом вывихе бедра следующие: резкая скошенность крыши вертлужной впадины, уплощение и закругление наружного края впадины, отсутствие эркера, гипоплазия или аплазия лимбуса, нечеткость и неровность очертаний головки бедренной кости и неоднородность ее эхоструктуры, линейная форма суставной поверхности вертлужной впадины, симптом «пустой ацетабулярной ямки», структурная перестройка периартикулярных тканей (рис. 6). Условный центр головки определяется в нижне-внутреннем квадранте, при этом контур суставной поверхности головки пересекает ось ^ Значение X всегда меньше половины продольного размера головки. Y имеет всегда положительное значение, не превышающее половину поперечного размера головки. ПКП в пределах 15° -27°. Угол 5 в 0,5 мес. не превышает 35°. Оссификация головки в 3,5 мес. Отсутствие динамики окостенения головки (эффект «плато») в период с 4 до 5 мес.

Рис. в. Схема ультрасонограммы тазобедренного сустава ребенка 3,5 мес. при диспластическом вывихе бедра.

1-головка бедренной кости, 2-подвздошная кость, 3-костная часть крыши вертлужной впадины, 4-наружный край вертлужной впадины, 5-наружная поверхность подвздошной кости, 6-лимбус, 7-малая ягодичная мышца, 8-средняя ягодичная мышца, 9-кожа, 10-подкожная жировая клетчатка, 11-шейка бедренной кости, 12-метаэпифизарная зона, 13-ядро окостенения головки бедренной кости, 14-внутренний край головки бедренной кости, 15 - седалищная кость.

Ультрасонографическая картина тазобедренного сустава при высоком диспластическом вывихе бедра

Особенности ультрасонографической картины тазобедренного сустава при высоком подвздошном диспластическом вывихе бедра следующие: полный выход головки бедренной кости из суставной впадины и ее выраженное краниальное смещение, деформация головки, неоднородность ее эхоструктуры за счет разряжения внутренней части, отсутствие эркера, лимбуса, невозможность визуализации костной части вертлужной впадины. Нередко присутствует симптом «ложной» суставной впадины, сформированной окружающими тканями в результате их морфологической перестройки. Условный центр головки бедренной кости определяется в верхне-наружном квадранте. X всегда имеет отрицательное значение. Значение У не превышает половины поперечного размера головки. Процент костного покрытия головки бедренной кости равен нулю. Угол 5 определялся с 1,5 мес. и в этом возрасте не превышал 34,8°. Появление оформленного ядра окостенения в 3 мес. Ускоренные темпы роста головки бедренной кости после 5 месяцев жизни (рис. 7).

Рис. 7. Схема ультрасонограммы тазобедренного сустава ребенка 1,5 мес. при высоком диспластическом вывихе бедра.

1-головка бедренной кости, 2-наружный край подвздошной кости, 3-контур суставной поверхности головки бедренной кости, 4-ложная суставная впадина, 5-средняя ягодичная мышца, 6-малая ягодичная мышца,7-шейка бедренной кости, 8-метаэпифизарная зона.

РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

Принципы избирательного подхода к выбору тактики адекватного леченияразличныхвидов дисплазии тазобедренного сустава

Мы наблюдали 21 нормальный сустав без воздействия на него отводящего приспособления, 9 суставов в норме, на которые вынужденно влияло отводящее приспособление, используемое для лечения контралатерального сустава при одностороннем поражении. Количество суставов в состоянии предвы-виха без лечения составило 28, с лечением - 10.

Количество пролеченных суставов с диспластическим подвывихом равнялось количеству таковых без лечения и составило по 16 суставов. Вывихов в суставах насчитывалось 12, но ни в одном случае самостоятельной нормализации не произошло, все они подверглись лечению. То же можно сказать о высоком диспластическом вывихе бедра, наблюдавшемся в 3-х суставах, где применялось лечение отводящим приспособлением. Более наглядно количественные данные представлены на рис. 8.

Комплексное консервативное лечение детей с ультрасонографически подтвержденным диспластическим предвывихом бедра мы начинали при условии отрицательной динамики или при отсутствии таковой в показателях зрелости и стабильности сустава в результате первых трех ультрасонографий: в 0,5; 1 и 1,5 месяца.

К-во

суставов

Норма Предвывих Подвывих Вывих Выс вывих

Рис. 8. Распределение суставов по степени выраженности патологии и необходимости лечения.

Лечение проводилось с использованием подушки Fгejka, в качестве отводящего приспособления, повторяющихся курсов массажа мышц ягодиц и бедер, физиотерапии и лечебной гимнастики. Лечение отводящим приспособлением прекращалось на основании стойкой тенденции к улучшению ультрасонографических показателей в результате трех последовательных исследований, не дожидаясь полной нормализации. Факт становления сустава на путь стабилизации в условиях отведения достаточен для дальнейшего самостоятельного излечения даже при прекращении всякого рода воздействия на сустав - «инерция в стабилизации».

Из общего числа выявленных ДТС значительная часть суставов вообще не подвергалась лечению. Суставы нормализовались и созревали самостоятельно, без каких-либо внешних воздействий. Единственным условием такого подхода являлся постоянный, качественный и количественный ультрасо-нографический контроль над развивающимся тазобедренным суставом.

В результате данной тактики подхода к лечению ДТС отводящее приспособление применялось лишь у 35,7% суставов в состоянии предвывиха, тогда, как ранее все они подверглись бы лечению. В данном случае принятая нами выжидательная тактика была полностью оправдана. Максимальная продолжительность лечения отведением составила 3 месяца, минимальная - 2 месяца. Как правило, через месяц суставы полностью стабилизировались.

Тактика лечения врожденного диспластического подвывиха бедра в основном не отличалась от тактики лечения предвывиха. В случае установления диагноза «предвывих бедра» на основании данных ультрасонографии в возрасте 0,5 мес. лечение не начиналось. Ребенок находился под наблюдением до 1,5 мес. Каждые 2 недели выполнялась ультрасонография тазобедренных суставов. При наличии положительной динамики ультрасонографических показателей стабильности сустава, свидетельствующей о самостоятельной нормализации, лечение не проводилось. Давались общие рекомендации по уходу за ребенком, гимнастике конечностей, массажу, свободному пеленанию. УСГ вы-

полнялась каждые 2 недели до достижения ребенком 8 месяцев.

В 50% суставы в состоянии диспластического предвывиха бедра, выявленного в результате УСГ в возрасте 0,5 мес, нормализовались самостоятельно без лечения. Другая половина суставов с данной патологией подвергалась воздействию отводящего приспособления в процессе функционального лечения. Лечение подушкой Ргд'ка начиналось на основании отрицательной динамики ультрасонографических показателей стабильности или отсутствия таковой в результате первых трех исследований в 0,5, 1 и 1,5 мес. Максимальная продолжительность лечения составила 3 месяца, минимальная - 2 месяца.

Тактика лечения врожденного диспластического вывиха бедра у детей отличалась от тактики лечения более легких форм ДТС. Решающее значение при дифференцированном подходе к лечению имеют показатели X, У, 5 и ПКП. В начале исследования нами была избрана выжидательная позиция. При костном покрытии головки бедренной кости вертлужной впадиной более чем на 30%, положительной динамике значения У, значении угла 5 более 40° лечение не проводилось, и выполнялся УСГ — контроль каждые 2 недели. До возраста 1,5 мес. динамика показателей стабильности либо не изменялась, либо становилась отрицательной. Далее мы не имели возможности наблюдать развитие сустава в состоянии вывиха, и лечение было начато немедленно. Ни в одном суставе самостоятельной нормализации не произошло. Таким образом, мы пришли к выводу, что при наличии УСГ - признаков диспластического вывиха бедра лечение следует начинать немедленно, по установлении диагноза.

Итак, во всех случаях врожденного вывиха и врожденного высокого вывиха бедра нами применялась подушка Fгejka в качестве отводящего приспособления.

Влияние отводящего приспособления наразвитие тазобедренного суставав норме и приразличной степени дисплазии

Имея на вооружении новый способ ранней ультрасонографической диагностики ДТС, мы изучали влияние отводящего приспособления на развитие тазобедренного сустава в норме и при различной степени ДТС.

Показатель У - один из основных для характеристики процесса лечения. Какова динамика его изменения после снятия отводящего устройства? Мы измерили скорость изменения У непосредственно перед наложением устройства, в первой половине его действия, во второй половине и, наконец, непосредственно сразу после его снятия. Результаты расчетов на рис. 9.

Как видно из рисунка, достоверных различий динамики У не было ни в норме, ни в случаях предвывиха. При подвывихе были статистически значимые различия (р<0,05) между 1 и 2 этапами и между 2 и 3; при вывихе - между 1 и 2. Это доказывает отсутствие заметных изменений в динамике У после снятия устройства (между 3 и 4 этапами). Таким образом, при наличии нужной динамики показателя У можно снимать устройство, не дожидаясь полной нормализации показателей стабильности сустава.

норма ду предвывих

1114 <214

1-скорость изменения Удо наложения отводящего устройства.

2-скорость изменения У в первой половине периода действия отводящего устройства.

3-скорость изменения У во второй половине периода действия отводящего устройства

4-скорость изменения У после снятия отводящего устройства.

* - статистически значимые различия между последовательными этапами (р<0,05) Рис. 9. Скорость изменения параметра У под влиянием отводящего устройства в норме и на различных этапах лечения ДТС.

В результате проведенных нами исследований сформированы определенные принципы подхода к лечению ДТС.

Во-первых, не следует применять отводящее приспособление у всех больных при подозрении на ДТС. Отведение с целью профилактики не оправдано, т.к. подавляющее большинство суставов при простых формах ДТС стабилизируются самостоятельно, без какого либо лечения. Форма сустава создается под влиянием физиологических и механических воздействий, и, наоборот, влияние нефизиологических моментов может привести к созданию патологической формы. Неестественные условия развития здорового или потенциально здорового сустава в отводящем приспособлении определенно отрицательно влияют на его дальнейшее формирование. В случае выявления простой формы ДТС рекомендован 2-3-кратный контроль с интервалом 2 недели с целью определения динамики процесса. Лечение следует начинать лишь при отсутствии динамики или ухудшении показателей стабильности сустава. Учитывая недостаточный опыт применения высокоточных методов УСГ, нами выявлены лишь некоторые закономерности развития тазобедренного сустава, позволяющие точно диагностировать ДТС в первые дни жизни ребенка, постоянно контролировать процесс развития суставов, избирать оптимальную тактику лечения и неоднократно изменять ее в зависимости от динамики патологического процесса. Точное прогнозирование развития сустава на основании нескольких исследований в раннем возрасте не представляется возможным до тех пор, пока не будет накоплен многолетний опыт интерпретации ультрасонограмм и выявления новых закономерностей в развитии патологического процесса.

Во-вторых, в случае выявления врожденного диспластического вывиха, более того, высокого вывиха бедра, лечение рекомендовано начинать немедленно. Исследования показали, что прогноз развития сустава в состоянии вы-

виха неблагоприятный; самостоятельной нормализации не происходит, и выжидательная тактика в данном случае неприемлема. Явление «инерции в стабилизации» тазобедренного сустава, отмеченное во всех наблюдениях, свидетельствует о том, что использование ортеза до полной нормализации показателей стабильности нецелесообразно. Наличие положительной динамики является показанием к отмене отводящего приспособления. Также отмечено, что незрелые, нестабильные тазобедренные суставы после нормализации часто опережают в развитии здоровые контралатеральные суставы. Таким образом, используя новый способ УСГ, мы добились существенного ограничения показаний к консервативному лечению ДТС, а также значительного сокращения продолжительности данного лечения.

Наконец, возможность визуализации органических препятствий для вправления вывиха бедра в первые месяцы и даже дни жизни ребенка определила показания к раннему оперативному лечению некоторых форм ДТС.

Ультрасонографические показания для раннего оперативного лечения дисплазии тазобедренного сустава Показанием к раннему хирургическому лечению может являться наличие непреодолимых препятствий для бескровной репозиции головки бедра. Использование УСГ расширяет возможности выявления невидимых на рентгенограмме мягкотканых препятствий для вправления головки бедренной кости в суставную впадину в первые месяцы жизни ребенка.

Большинство патологических образований в полости сустава хорошо визуализируется в виде гиперэхогенных структур. В частности, гипертрофированная соединительнотканная подушка вертлужной впадины (рис. 10).

Рис. 10. Схема ультрасонограммы тазобедренного сустава ребенка 1,5 мес. Диагноз: гипертрофированная соединительнотканная подушка вертлужной впадины. 1-подвздошная кость, 2-наружный край подвздошной кости, 3-лимбус, 4-головка бедренной кости, 5-гипертрофированная соединительнотканная подушка вертлужной впадины, 6-шейка бедренной кости, 7-костная часть вертлужной впадины, 8-лонная и седалищная кости.

При низкой эхогенной плотности препятствия его визуальное определение весьма затруднительно. В данном случае поставить диагноз позволяет интерпретация изменений количественных ультрасонографических показателей стабильности тазобедренного сустава. Наиболее достоверно отражают патологическую картину следующие параметры: X, угол 5, размеры головки бедренной кости РГ.

Интерпозиция лимбуса также является препятствием для вправления головки бедренной кости в суставную впадину. Лимбус при невысоких вывихах значительно утолщается и заворачивается в полость сустава. Ввернутый в полость сустава лимбус может быть спаян с дном вертлужной впадины. За лимбу-сом может следовать спаянная с ним суставная капсула, образующая дополнительное препятствие для вправления головки. Также как и при наличии других препятствий для полного вправления головки во впадину, особую информативность несут изменения показателей X, б, РГ.

Срастание суставной сумки с крылом подвздошной кости встречается у детей с высоким диспластическим вывихом бедра. Суставная сумка на протяжении нескольких сантиметров тесно прирастает к кости над верхним краем суставной впадины.

При лечении отводящим приспособлением репозиция головки в таких случаях, как правило, не удается. Более того, головка смещается по крылу подвздошной кости еще далее кзади, и поэтому кажется, что состояние сустава ухудшилось вследствие применения ортеза. Иногда попытка бескровного вправления может закончиться удачно, но в дальнейшем, при переходе бедра в положение экстензии, суставная сумка по задней поверхности сустава оказывается столь короткой, что сдавливает область основания шейки, откуда отходят сосуды к шейке и головке бедренной кости. Сдавление питающих сосудов, как правило, впоследствии вызывает асептический некроз головки бедренной кости.

В настоящее время гистологически доказано, что при одномоментной репозиции вывихнутая головка серьезно повреждается, что ведет к возникновению тяжелых остеохондропатий. Мы защищаем принцип, по которому сопоставление суставных поверхностей должно произойти под влиянием физиологических воздействий.

Мы считаем, что обнаружение вышеперечисленных патологических форм дисплазии тазобедренного сустава может являться показанием к оперативному лечению вследствие потенциальной неэффективности консервативных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Использование нового способа ультрасонографической диагностики дис-плазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни позволило выявлять данную патологию на самых ранних этапах развития, точно определять ее формы и стадии.

2. Детальное изучение ультрасонографической картины тазобедренного сустава, разработка метрической системы оценки степени зрелости и стабильно-

сти сустава позволило получить новые знания в нормологии и патологии тазобедренного сустава, определить возрастные нормы и критерии ультрасо-нографической оценки различной степени дисплазии тазобедренного сустава, четко дифференцировать патологические варианты.

3. Разработанные ультрасонографические признаки ДТС предоставляют возможность прогнозирования дальнейшего развития заболевания и его исхода. Динамическое наблюдение в процессе лечения ДТС исключает неоправданное применение ортопедических приспособлений в тех случаях, когда пластических резервов сустава достаточно для его самостоятельной стабилизации и своевременного созревания.

4. Обнаружение признаков положительной динамики процесса на фоне консервативного лечения позволяет прекратить его, не дожидаясь полной нормализации ультрасонографических показателей зрелости и стабильности, тем самым снизить продолжительность отрицательного воздействия отводящего приспособления на развивающийся сустав.

5. Определение органических препятствий вправлению вывиха бедра и иной патологии, при которой консервативное лечение не только неэффективно, но и чревато осложнениями, позволило сформулировать показания для ранней хирургической коррекции ДТС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное клинико-ультрасонографическое исследование тазобедренных суставов необходимо проводить всем новорожденным и детям до

1 месяца.

2. В случае выявления простых форм ДТС (диспластического предвывиха и подвывиха бедра) обязательны регулярные контрольные сонографии 1 раз в

2 недели до возраста 8 мес, рекомендации по широкому пеленанию, гимнастика нижних конечностей, массаж спины, ягодиц, бедер.

3. Лечение отводящим приспособлением простых форм ДТС следует начинать только при наличии отрицательной динамики или отсутствии таковой в результате трех последовательно выполненных ультрасонографий с интервалом в 2 недели.

4. Лечение врожденного диспластического вывиха и высокого вывиха бедра необходимо начинать немедленно по установлению диагноза.

5. Прекращать лечение рекомендуется при стойкой положительной динамике стабилизации в результате трех последовательных ультрасонографий, не дожидаясь полной нормализации показателей стабильности.

6. Все дети с ДТС, независимо от степени патологии, нуждаются в динамических УСГ 1 раз в 2 недели до возраста 8 мес. В случае нормализации показателей стабильности сустава УСГ рекомендуется выполнять 1 раз в месяц.

7. При обнаружении органических препятствий для вправления вывиха бедра необходимо решать вопрос о возможности проведения раннего оперативного лечения.

8. Ультразвуковой скрининг и учет показателей зрелости и стабильности тазобедренного сустава целесообразно выполнять по предложенной нами методике.

9. Методика ультрасонографической диагностики дисплазии тазобедренного сустава может быть рекомендована для использования в родильных домах, отделениях патологии новорожденных, детской травматологии и ортопедии, детской хирургии, детской неврологии, детских амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ерофеев В.Н. Ранняя ультрасонографическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни // 56-я Итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов: аннотации докл. и материалов Дня науки студентов, молодых ученых и специалистов. - Ростов н/Д., 2002,- С. 83.

2. Ерофеев В.Н. Сравнительный анализ результатов раннего и сверхраннего лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни // 56-я Итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов: аннотации докл. и материалов Дня науки студентов, молодых ученых и специалистов. - Ростов н/Д., 2002.- С. 83.

3. Ерофеев В.Н. Использование ультрасонографии с целью обоснования тактики раннего лечения дисплазии тазобедренного сустава // 57-я Итоговая научная конференция молодых ученых: аннотации докл. и материалов Дня науки молодых ученых. - Ростов н/Д., 2003.- С. 99.

4. Ерофеев В.Н. Новый способ ультрасонографической диагностики дис-плазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни // 57-я Итоговая научная конференция молодых ученых: аннотации докл. и материалов Дня науки молодых ученых. - Ростов н/Д., 2003.- С. 100.

5. Чепурной Г.И., Бабаев М.В., Ерофеев В.Н. Приоритет ультрасонографии в диагностике и оценке эффективности консервативного лечения дисплазии тазобедренного сустава // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2003.- С. 163-164.

6. Ерофеев В.Н. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни // Детская хирургия,- 2004,- № 2.- С. 46-49.

7. Чепурной Г.И., Бабаев М.В., Ерофеев В.Н. Способ ультрасонографической диагностики дисплазии тазобедренного сустава: заявка 2003102542 Рос.Федерация: МПЮА61В8/00.- №2003102542/14(002689); заявл. 30.01.2003; опубл. 27.07.2004, Бюл. № 21 (I ч.).-2 с.

8. Ерофеев В.Н. Ультрасонографическая диагностика различной степени дисплазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни // Труды 4-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов н/Д., 2004.- С. 290-291.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 328. Тираж 130 экз. Отпечатано в КМЦ «КОГШЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

Р23 092

В структуре всех врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) встречается наиболее часто. В настоящее время дисплазия тазобедренного сустава встречается в 0,7 -38 случаях на 1000 новорожденных, а в экологически неблагоприятных районах отмечается тенденция к увеличению частоты данного заболевания [14, 18, 29, 73, 75]. Раннее выявление детей с врожденной дисплазией и врожденным вывихом бедра (ВВБ) является важнейшей задачей современной детской ортопедии. Установлено, что в раннем возрасте процент хороших результатов лечения обратно пропорционален возрасту. При выявлении данной патологии и начале ее лечения в возрасте до 3 месяцев удается получить отличные и хорошие результаты у 97% детей. Среди детей, начавших лечение после 3 и до 6 месяцев, такие результаты достигаются у 82%, а во втором полугодии жизни хорошие - только у 30% [53].

По данным литературы при существующей ранее системе организационных и лечебных мероприятий (клиническое и рентгенологическое обследование детей в возрасте до 6 мес.) ранняя выявляемость врожденной дис-плазии и вывиха бедра остается низкой и составляет всего 30-40% [95]. За последние годы достигнуты некоторые успехи в организации раннего выявления дисплазии тазобедренного сустава. Средний возраст детей, у которых впервые была выявлена патология тазобедренного сустава, снизился до 2 - 4 месяцев, однако начатое в этом возрасте лечение считается запоздалым, поскольку не обеспечивает полноценного развития суставов. Известно, что при неадекватном или позднем лечении данной патологии у большинства больных впоследствии развивается диспластический коксартроз, остаются различные дефекты развития тазобедренных суставов, а также высок риск возникновения осложнений в виде дистрофических изменений в головке бедренной кости [7, 22, 24, 89]. Выявление дисплазии тазобедренного сустава должно осуществляться в первые дни жизни ребенка, однако диагностика данной патологии в столь раннем возрасте бывает весьма затруднительной из-за бедности клинической симптоматики. При постановке диагноза важны анамнестические данные (сведения о протекании беременности, родов, пред-лежании плода, наличия заболеваний у матери, наследственности) и некоторые клинические признаки, ведущими из которых являются симптом соскальзывания, описанный еще О.В. Марксом и I. Ortolani в 1934 и 1935 гг, асимметрия кожных складок бедер и ограничение отведения бедер. Нарушения развития тазобедренного сустава часто встречаются у новорожденных, страдающих врожденной косолапостью, кривошеей, укорочением конечности и др. [25, 28, 42, 162, 155, 170].

Основным методом диагностики патологии тазобедренного сустава до последнего времени являлась рентгенография (РГ). Однако ее применение до 3-месячного возраста нецелесообразно из-за лучевой нагрузки и затруднения интерпретации рентгенограмм в связи с преобладанием в этом возрасте хрящевой ткани в проксимальном конце бедренной кости и крыше вертлужной впадины, невозможностью их визуализации и выявления отклонений в их строении [52, 63, 87, 152, 157, 158].

В последнее время ведется активный поиск новых методов раннего выявления дисплазии тазобедренного сустава и раннего лечения с целью максимального снижения процента возможных осложнений данной патологии. Относительно новым альтернативным методом, расширяющим диагностические возможности оценки состояния развития тазобедренных суставов у новорожденных и детей первых месяцев жизни, является ультрасонография (УСГ). Использование УСГ дает возможность визуализации мягкотканных компонентов тазобедренного сустава [35, 48, 96, 105, 108, 157]. Неоспоримыми преимуществами данного метода таюке являются: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, отсутствие специальной подготовки, возможность неоднократного и регулярного применения, проведения массового обследования, быстрота исполнения, отсутствие противопоказаний и осложнений, оптимальный возрастной диапазон обследуемых - от 0 до 8 месяцев. Проведенный патентный поиск существующих на сегодняшний день диагностических способов и схем выявил, что помимо преимуществ все они имеют целый ряд серьезных недостатков. Различные способы ультразвуковой диагностики патологии тазобедренного сустава являются весьма разноречивыми и недостаточно объективными. Диагностические схемы громоздки, не имеют метрической системы и сложны в применении. Существующие классификации болезни содержат множество типов и подтипов, имеющих больше научное, нежели практическое значение.

С 1969 года после второго Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов наметилась тенденция к функциональному лечению дисплазии тазобедренного сустава, способному обеспечить ненасильственное вправление вывиха и снижение процента осложнений [14, 59]. Сохраняющаяся даже при раннем функциональном консервативном лечении угроза развития асептического некроза головки бедра, наличие определенного устойчивого процента так называемых невправимых вывихов, а также значительные успехи анестезиологии побудили ортопедов искать решение этих проблем в раннем оперативном лечении ВВБ [4, 46, 86, 100, 104, 172, 174]. Но некоторые исследователи считают, что операция показана только в тех случаях, когда исчерпаны пластические резервы тазобедренного сустава и возможности нормализации взаимоотношения его компонентов консервативным путем [58, 69]. Ухудшение результатов лечения осложненных форм ДТС с течением времени отмечают и другие авторы [36, 40, 49, 109].

По данным отечественных и ряда зарубежных авторов, после проведенного функционального консервативного лечения ДТС оперативному лечению подвергаются 12,2% больных. Из них только 50% оперируется из-за неэффективности ранее проводимого лечения, остальные - вследствие позднего выявления патологии. Кроме того, операции у подавляющего большинства детей производятся в возрасте старше 3-х лет [14, 82, 86, 93].

Показаниями к оперативному лечению ВВБ в настоящее время являются: подавляющее большинство вывихов у детей старше 2 лет, невправимые вывихи у детей 1-2 лет, а также поздние релюксации и другие осложнения после ранее вправленных консервативными методами вывихов [23].

Актуальность проблемы раннего выявления и лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей в неонатальном периоде определяется высокой частотой данной патологии, трудностью клинической диагностики, связанной с бедностью клинической симптоматики у новорожденных и, как следствие, несвоевременностью начатого лечения, значительным количеством неудовлетворительных результатов лечения, несвоевременно начатого из-за поздней диагностики, отсутствием четких показаний к различным видам консервативного лечения, неопределенностью в длительности консервативного лечения и отсутствием показаний к раннему оперативному лечению данной патологии.

Цель исследования: оптимизация способа ультрасонографической диагностики ДТС и улучшение результатов лечения ДТС у детей раннего возраста.

Задачи исследования:

1. Разработать новый, более совершенный и объективный способ ультразвуковой диагностики ДТС, основанный на более упрощенной, но более точной графической схеме определения правильности соотношения компонентов тазобедренного сустава.

2. Детально изучить ультразвуковую картину нормального сустава, произвести метрическую оценку его анатомических образований и определить возрастные параметры нормы.

3. Определить критерии ультрасонографической оценки различной степени дисплазии тазобедренного сустава с четкой дифференцировкой ее патологических вариантов.

4. Разработать показания к адекватному консервативному лечению в зависимости от степени нарушения соотношений элементов тазобедренного сустава.

5. Определить оптимальную продолжительность консервативного лечения индивидуально для каждого больного и тем самым предупредить развитие осложнений (аваскулярный некроз головки бедра, диспластический коксар-троз и т.д.).

6. Определить показания к раннему хирургическому лечению ДТС на основании разработанных ультрасонографических признаков патологии тазобедренного сустава, при которых консервативное лечение неэффективно.

Клинический материал и методы исследования.

Работа основана на анализе данных многократного комплексного кли-нико-ультрасонографического обследования 60 детей в течение первых 8 месяцев жизни на базе МЛПУЗ «Детская городская поликлиника № 1» г. Ростова-на-Дону, в период с 2001 по 2003 гг. Для данного исследования производился отбор детей с клиническими и ультрасонографическими проявлениями дисплазии тазобедренного сустава. Проанализировано 1920 ультрасонограмм 120 тазобедренных суставов на разных этапах развития в норме и при различной степени дисплазии, от простых форм до высокого подвздошного тератогенного вывиха бедра. Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере PC/AT с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0 фирмы Stat Soft.

Научная новизна исследования.

Разработан, научно обоснован и внедрен в практику новый неинвазив-ный высокоинформативный способ диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей раннего возраста (Решение о выдаче патента на изобретение от 17 июля 2004г. по заявке № 2003102542; от 30.01.03.).

Уточнена анатомо-сонографическая картина взаимоотношений элементов тазобедренного сустава в динамике его развития в первые месяцы жизни ребенка.

Создана метрическая система оценки ультрасонографических показателей зрелости и стабильности тазобедренного сустава. Получены новые знания в дифференциальной ультразвуковой диагностике заболеваний тазобедренного сустава.

На основе полученных качественных и количественных показателей разработаны объективные критерии границ нормы.

Сформированы синдромы лучевой нормологии и патологии тазобедренного сустава в рассматриваемой возрастной группе.

Разработан способ индивидуального подхода и оптимизации консервативного лечения.

Определено влияние отводящего приспособления на развитие тазобедренного сустава в норме и при различной степени дисплазии.

Определены показания к ранней хирургической коррекции различных видов врожденной патологии тазобедренного сустава у детей до 1 года.

Практическая значимость работы.

Новый способ ультрасонографической диагностики позволил выявлять врожденную патологию тазобедренного сустава в более ранние сроки, своевременно начинать лечение и добиваться выздоровления в кратчайшие сроки без хирургического вмешательства. Снижен риск развития возможных осложнений (аваскулярный некроз головки бедра, коксартроз и др.), возникающих при неуверенности в диагнозе и назначении отводящих приспособлений на здоровый сустав с «профилактической» целью. Благодаря возможности прогнозирования развития патологического процесса существенно ограничились показания к консервативному лечению дисплазии тазобедренного сустава, а также значительно сократилась продолжительность данного лечения. Наконец, возможность визуализации органических препятствий для вправления вывиха бедра в первые месяцы и даже дни жизни ребенка определила показания к раннему оперативному лечению некоторых форм ДТС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Новый способ ультрасонографической диагностики дисплазии тазобедренного сустава позволяет точно определить степень поражения тазобедренного сустава от наиболее легкой - диспластический предвывих бедра, до наиболее тяжелой - высокий подвздошный диспластический вывих бедра. Заявляемый способ неинвазивен, не сопряжен с лучевой нагрузкой, может использоваться при массовых осмотрах детей, высоко информативен, т.к. позволяет не только достоверно определять степень дислокации головки бедренной кости, обеспечивая метрическую характеристику, но и осуществлять динамический контроль над эффективностью проводимого лечения.

2. Многообразие форм дисплазии тазобедренного сустава, соответствующих сонографическим критериям степени патологоанатомических изменений в суставе, требует индивидуального подхода к выбору тактики лечения.

3. Консервативное лечение простых форм дисплазии тазобедренного сустава следует начинать при отсутствии положительной ультрасонографической динамики процесса. Лечение осложненных форм дисплазии тазобедренного сустава необходимо начинать немедленно по установлению диагноза, т.к. в данных случаях спонтанной нормализации сустава не происходит и выжидательная тактика неприемлема. В случае стойкой тенденции к нормализации показателей стабильности сустава лечение может быть прекращено, т.к. имеет место статистически подтвержденное явление «инерции в стабилизации».

4. Возможность визуализации органических препятствий для вправления вывиха бедра определила показания к раннему оперативному лечению, что исключает травму сустава безуспешными многократными попытками закрытого вправления, приводящими к тяжелым дистрофическим изменениям элементов сустава.

Апробация работы.

Сделаны доклады на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» в г. Кургане, 56-й и 57-й Итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов РостГМУ, пленарных заседаниях 4-й научной сессии РостГМУ, 1-м заседании Областного хирургического общества в г. Ростове-на-Дону.

Внедрение.

Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность МЛПУЗ «Детская городская поликлиника №1», отделения ультразвуковой диагностики РостГМУ, детского травматолого-ортопедического отделения Городской клинической больницы № 20, хирургического отделения Областной детской клинической больницы, лечебно-диагностического центра «Авиценна» г. Ростова-на-Дону

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и лекционный материал кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, кафедры луче.-вой диагностики и лучевой терапии РостГМУ, курса детской хирургии кафедры хирургических болезней № 4 ФПК РостГМУ.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в центральной и местной печати, получено решение о выдаче патента на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 178 источников, из них 96 отечественных и 82 иностранных. Диссертация иллюстрирована 63 рисунками и 1 таблицей.

ВЫВОДЫ

1. Использование нового способа ультрасонографической диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни позволило выявлять данную патологию на самых ранних этапах развития, точно определять ее формы и стадии.

2. Детальное изучение ультрасонографической картины тазобедренного сустава, разработка метрической системы оценки степени зрелости и стабильности сустава позволило получить новые знания в нормологии и патологии тазобедренного сустава, определить возрастные нормы и критерии ультрасонографической оценки различной степени дисплазии тазобедренного сустава, четко дифференцировать патологические варианты.

3. Разработанные ультрасонографические признаки ДТС предоставляют возможность прогнозирования дальнейшего развития заболевания и его исхода. Динамическое наблюдение в процессе лечения ДТС исключает неоправданное применение ортопедических приспособлений в тех случаях, когда пластических резервов сустава достаточно для его спонтанной стабилизации и своевременного созревания.

4. Обнаружение признаков положительной динамики процесса на фоне консервативного лечения позволяет прекратить его, не дожидаясь полной нормализации ультрасонографических показателей зрелости и стабильности, тем самым снизить продолжительность отрицательного воздействия отводящего приспособления на развивающийся сустав.

5. Определение органических препятствий вправлению вывиха бедра и иной патологии, при которой консервативное лечение не только неэффективно, но и чревато осложнениями, позволило сформулировать показания для ранней хирургической коррекции ДТС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное клинико-ультрасонографическое исследование тазобедренных суставов необходимо проводить всем новорожденным и детям до 1 месяца.

2. В случае выявления простых форм ДТС (предвывиха, подвывиха) обязательны регулярные контрольные сонографии 1 раз в 2 недели до возраста 8 мес., рекомендации по широкому пеленанию, гимнастика нижних конечностей, массаж спины, ягодиц, бедер.

3. Лечение отводящим приспособлением простых форм ДТС следует начинать только при наличии отрицательной динамики или отсутствии таковой в результате трех последовательно выполненных ультрасонографий с интервалом в 2 недели.

4. Лечение врожденного диспластического вывиха и высокого вывиха бедра необходимо начинать немедленно по установлению диагноза.

5. Прекращать лечение рекомендуется при стойкой положительной динамике стабилизации в результате трех последовательных ультрасонографий, не дожидаясь полной нормализации показателей стабильности.

6. Все дети с ДТС, независимо от степени патологии, нуждаются в динамических УСГ 1 раз в 2 недели до возраста 8 мес. В случае нормализации показателей стабильности сустава УСГ рекомендуется выполнять 1 раз в месяц.

7. При обнаружении органических препятствий для вправления вывиха бедра необходимо решать вопрос о возможности проведения раннего оперативного лечения.

8. Ультразвуковой скрининг и учет показателей зрелости и стабильности тазобедренного сустава целесообразно выполнять по предложенной нами методике.

9. Методика ультрасонографической диагностики дисплазии тазобедренного сустава может быть рекомендована для использования в родильных домах, отделениях патологии новорожденных, детской травматологии и ортопедии, детской хирургии, детской неврологии, детских амбулаторно-поликлинических учреждениях.