Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Ультрафонофорез и фотофорез остеорегенераторных препаратов при травматических повреждениях лицевого скелета

На правах рукописи

Хамитова Галия Садитовна

Ультрафонофорез и фотофорез остеорегенераторных препаратов при травматических повреяедениях лицевого скелета.

14.00.51- «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 год

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Илларионов Валерий Евгеньевич

Доктор медицинских наук, профессор Цикунов Михаил Борисович. Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 2005 года в 14 часов

на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.07 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997,

г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Автореферат разослан « / ^ » 2005г. Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова

m^L mi

1ЪЪ91 i

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Количество травм челюстно-лицевой области постоянно увеличивается, о чем свидетельствуют многочисленные данные как отечественных (Александров H.A., Аржанцев П.З., 1986; Бодаченко К.А., Кривенко С.Н., 2003; Вернадский Ю.И. 1999; Левенец A.A., Григорьян A.C. 2000) так и зарубежных авторов (Evans G.R.. Clare N.,1995; Jagger, 1995; Lumberg M.A. 2001).

По данным различных авторов, переломы нижней челюсти составляют среди травм лицевого скелета от 70 до 85% (Алексеев С.Б. 2003; Вернадский Ю.И, 2003; Робустова Т.Г., Губин М.А.. 1995; Laskin D. 2003).

Проблема повышения остеорегенерации при травматических повреждениях костей лицевого скелета остается в наши дни актуальной в связи с высокой распространенностью этой патологии среди населения. Известно, что 60 - 80% переломов нижней челюсти локализуются в пределах зубного ряда являются открытыми. Ряд зарубежных авторов (Al-Shawi А. 1995, Berge Т. I., Вое О. Е. 1994, Cole R.D., Broune J.D., 1994, Konry М.Е., Perrott, 2004), называют такие переломы осложненными из-за инфицирования костной раны патогенной микрофлорой полости рта.

Проведенные исследования (Беляев А.Н., Атясов Н.И. 1999; Лаврищева Г.И., Горохова Г.П. 2003; Ткаченко Б.И., Мазуркевич Г.С., 1993; Maloney P.L. et all., 2003) показали, что важным патогенетическим звеном в развитии воспалительных осложнений при переломе нижней челюсти являются нарушения регионарного кровообращения.

Переломы нижней челюсти в 90% случаев сопровождаются

повреждением нижнего альвеолярного нерва (HAH), что является

неблагоприятным фактором, "тичтпутг-"" "к??нгяк"чнм"° на исходе

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА

■■■■— *

их заживления (Сайткулов К.И., Челышев Ю.А. 1997; Федотов С.И., Кошелев В.Н. 1996; Широков В.Ю. 1997).

В настоящее время, в челюстно-лицевой травматологии широко используются различные физические факторы, гальванизация (Бодаченко К.А., Кривенко С.Н., 2003, Cordes J., Arnold W., 1990); магнитотерапия, уменьшающая отечность тканей, лазеротерапия (Дерябин Е.И. 2001; Купеев В.Г. 2000; МиненковА.А. 1989; Филатова Е.В. 2001; Fucs В.,Berlien.,Philipp С. 1999); ультразвуковая терапия (Сосин И.Н., Буявых А.Г. 1996; Течиев С.К. 1999; Федотов С.Н., Минин Е.А. 2000; Cordes J., Arnold W., 1990).

С целью стимулирующей и противовоспалительной терапии при лечении переломов нижней челюсти предложено значительное количество фармакологических средств. Появление многочисленных аллергических и побочных реакций организма, в результате медикаментозной терапии, в определенной мере явилось основанием для более широкого использования физических и физико-фармакологических методов лечения. Мазь «ХОНДРОКСИД» содержит хондропротектор (хондроитинсульфат), -высокомолекулярный мукополисахарид, замедляющий резорбцию костной ткани и снижающий потерю кальция. Хондроитинсульфат улучшает фосфорно-кальциевый обмен. Диметилсульфоксид оказывает противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие, способствует лучшему проникновению хондроитинсульфата через клеточные мембраны. В последние годы в клинической практике нашел применение новый физико-фармакологический метод -фотофорез, позволяющий увеличить эффективность проводимого лечения (Герасименко М.Ю. 2000; Миненков A.A., 1988; Прикулс В.Ф., 2001; Стрельцова E.H., 2002; Васильева Е.В. 2002; Жданов Е.В. 2004).

Поэтому в настоящее время сохраняет актуальность разработка неинвазивного и эффективного метода реабилитации пациентов с переломами нижней челюсти, потенцирующего терапевтический эффект НИЛИ и фармакологическое действие хондропротектора «Хондроксид»

Цель исследования - обосновать физико-фармакологические возможности фотофореза и ультрафонофореза 5% хондроксида и провести их сравнительное изучение у больных с переломами нижней челюсти. Задачи исследования:

1. Обосновать физико-фармакологические основы фотофореза хондроксида в эксперименте. Выявить проникающие способности ИК-лазерного излучения через мазь хондроксид и ее составляющие в эксперименте и на здоровых добровольцах.

2. Изучить форегачность хондроксида под действием разных интенсивностей ультразвука.

3. Оценить основополагающие составляющие реализации механизма действия и разработать дифференцированные показания к назначению фото- и ультрафонофореза хондроксида в зависимости от особенностей клинико-функционапьного течения патологического процесса и преобладающего симптомокомплекса.

4. Определить основные противопоказания к назначению каждого фактора и комплексного воздействия у больных с переломами нижней челюсти.

Научная новизна

1. Впервые проведено физико-химическое обоснование нового физико-фармакологического метода фотофореза хондроксида и показана его возможность применения в стандартных параметрах лазерного облучения в клинике. Впервые установлена форегачность хондроксида под

действием разных интенсивностей ультразвука в эксперименте, что позволяет широко использовать при общепринятых дозах озвучивания.

1. Впервые разработана методика и выявлена целесообразность назначения лазерного излучения и фотофореза хондроксида в раннем посттравматическом периоде у больных с переломами нижней челюсти, в том числе осложненных острым одонтогенным воспалительным процессом и с наличием открытой линии перелома.

2. Впервые выявлено влияние ультрафонофореза хондроксида на процессы иннервации, функциональную активность нервно-мышечного аппарата, микроциркуляцию, общие биохимические показатели активности остеорегенерации, обусловленные синергизмом действия фактора и остеорепаративного препарата

3. Установлено, что необходим дифференцированный подход к назначению физико-фармакологических воздействий на ведущие звенья симптомокомплекса при переломах нижней челюсти.

4. Впервые определены дифференцированные показания и противопоказания для использования фотофореза и ультрафонофореза 5% хондроксида при лечении больных с переломами нижней челюсти, отработаны методики и параметры процедур.

Практическая значимость:

1. Разработаны методики воздействия, показания и противопоказания к назначению фотофореза и ультрафонофореза хондроксида в ранние сроки после иммобилизации переломов нижней челюсти в зависимости от преобладающих клинико-функциональных нарушений.

2. Обоснована целесообразность проведения фотофореза хондроксида для уменьшения болевого синдрома, купирования воспалительного компонента за счет нормализации микроциркуляции и репаративных процессов, в том числе и при развитии острых воспалительных осложнений и при открытых переломах

3. Разработана доступная методика проведения лекарственного ультрафонофореза хондроксида при лечении больных с переломами нижней челюсти осложненных нейропатией тройничного нерва.

4. Применение новых физико-фармакологических методов позволяет ускорить остеорепаративные процессы в костной ткани и значительно сократить общие сроки реабилитации пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Физико-фармакологическое обоснование фотофореза и ультрафонофореза хондроксида.

2. Необходимость дифференцированного назначения фотофореза и ультрафонофореза хондроксида в ранние сроки после перелома нижней челюсти для профилактики воспалительных, нейротрофических осложнений, активизации остеорепаративных процессов и уменьшения сроков стационарной и амбулаторной реабилитации больных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании 10-й научно-практической конференции "Новейшие технологии физиотерапии и восстановительной медицины" (Москва 26 мая 2004). 11-й научно-практической конференции "Новейшие технологии физиотерапии и восстановительной медицины" (Москва 6 апреля 2005). Диссертация апробирована на совместном заседании отделений физиотерапии и реабилитации, челюстно-лицевой хирургии, лазерной лаборатории МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Публикация работы. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 работа в центральном журнале. Внедрение в практику. Разработанная методика фотофореза хондроксида используется для лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти в отделении физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ Коломенская ЦРБ, отделении

восстановительного лечения поликлиники №2 г. Коломны, городской стоматологической поликлиники.

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 158 работ отечественных и 61 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 8 рисунками и 9 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 272 пациентов с установленным и подтвержденным диагнозом перелом нижней челюсти, в возрасте от 20 до 46 лет, было мужчин - 187, женщин - 85. Переломы челюсти были в типичных местах (угол и тело нижней челюсти), при этом около 86% переломов были открытыми, т.е. линии перелома проходили через зубной ряд. У 54 больных были удалены зубы из линий переломов. Больные обращались на 1 — 3 сутки после травмы. Всем больным проведена репозиция отломков и иммобилизация. При необходимости больные были проконсультированы нейрохирургом, отоларингологом для исключения или комплексного лечения сопутствующей патологии.

Таблица 1

Распределение пациентов по патологии и методам лечения

Перелом нижней челюсти Контро льная группа ИК-лазерная терапия Фотофорез 5% мази «Хоидроксид» УЗТ-терапня Ультрафонофо рез 5% мази «Хоидроксид»

в области угля 12 22 68 14 34

В области тела 4 16 64 12 26

Итого 16 38 132 26 60

Оценка эффективности лечения проводилась на основании клинических показателей, лабораторных данных (общий и биохимический анализ крови, показатели кальция и неорганического фосфора, щелочной фосфатазы, общего белка); выраженности и длительности болевого синдрома: определения дискриминационной чувствительности, электродиагностики (аппарат «Нейроимпульс»), электромиографии (аппарат МВ-2302 фирмы «Медикор»), локальной термометрии, пробы Шиллера-Писарева, реографии (РПГ-2-02), стандартных методик рентгенологического обследования, компьютерного цветового теста Люшера, визуальной аналоговой шкалы боли по тесту Мелзака в модификации Степанченко A.B., теста «САН.

Во всех группах проводилось стандартное медикаментозное лечение, включая назначение рациональной антибиотикотерапии, противовоспалительных и остеорегенерирующих препаратов, витаминотерапии.

Инфракрасное лазерное облучение проводилось в области проекции перелома нижней челюсти и интактной стороны в постоянном режиме, длина волны излучения 0,85 мкм, при выходной мощности ЮмВ, по 5 минут на каждое поле, не более 4 полей за процедуру. Курс лечения 810 процедур, ежедневно. При фотофорезе предварительно наносили тонкий слой мази «Хондроксид».

Ультразвуковая терапия назначалась от аппарата УЗТ-101 (880кГц), излучающая головка 4 см, перемещалась в проекции перелома нижней челюсти, подчелюстной и жевательных областях, лабильно, через контактную среду. Интенсивность воздействия 0,2 Вт/см2 режим подачи ультразвука импульсный, с длительностью посылок Юме. Озвучиванию подвергали ткани с обеих сторон по 4 минуты. Курс 8-10 процедур, проводимых ежедневно. Ультрафонофорез хондроксида проводили по

такой же методике, предварительно наносили мазь на озвучиваемые области.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартной статистической программы на персональном

компьютере. Проводилось определение средней, сравнение исследуемых групп статистическими методами: среднее, достоверность различий в группах определялась по критерию Стьюдента для оценки достоверности различия между попарно связанными вариантами и независимыми выборками, использовался корреляционный анализ ФИЗИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ. Первоначально выявили устойчивость хондроксида к лазерному облучению в красном и инфракрасном диапазонах и ультразвуку. Облучали мазь при выходной мощности 100 мВт по 30 мин. Кроме того, мазь была озвучена при интенсивности 1,2 Вт/см2 в течение 20 мин. При проявлении хроматограмм в ультрафиолетовом свете (254нм) пятна новых примесей отсутствовали, что позволило говорить о стабильности хондроксида при облучении лазером и к ультразвуковому воздействию.

При выходной мощности 5-15 мВт через 2 минуты процент проникновения хондроитинсульфата через полупроницаемую мембрану под воздействием лазерного излучения выше по сравнению с аппликационной методикой на 6-8%, а через 10 минут на 12-15%. При выходной мощности 25-30мВт составляет 16-17% через 2 минуты, и доходит до 19-20% при 10 минутной экспозиции. Основную роль играет длительность облучения и мощность падающего излучения, а не диапазон (красный или инфракрасный). Дальнейшее увеличение времени облучения более 10 минут процент проникновения мази повышается незначительно. Уже после 2-минутного облучения сохраняется усиленное проникновение мази через полупроницаемую

□ хондроксид 1 см О хондроксид 0,5см В хондроксид 0,2см В Вазелин 1 см 0 Вазелин 0,5см

И Дячрпин А 'Ус.и

1 2 3 5 10 15 20 25 30 40 50 падающее излучение мВт

Рис.1. Прохождение ИК-лазера через слой мази

■ хондроксид щека 3 вазелин щека

■ щека непрерывно ""хондроксид ухо

- вазелин ухо ■ухо непрерывно

10 15 20 25 30 50

падающее излучение мВт

Рис.2. Прохождение ИК-лазера у добровольцев

мембрану, что позволило нам говорить, что это метод физико-фармакологического воздействия. Определяющий вклад в поглощение лазерного излучения вносит хондроитинсульфат и демитилсульфоксид, при этом коэффициент пропускания мази и ее составляющих носит стабильный характер, не имея выраженной зависимости от длины волны падающего излучения, и закономерно увеличивается с повышением мощности падающего излучения, а так же уменьшением толщины мази (рис.1). Под влиянием ультразвуковой терапии при интенсивности 0,2 Вт/см2 через 2 минуты проницаемость хондроитинсульфата и демитилсульфоксида через полупроницаемую мембрану увеличивается на 5-7%, через 10 минут на 16-18% . При проведении клинического этапа работы на 10 здоровых добровольцах установлено, что при прохождении лазерного луча через биоткань (ухо, щеку) максимальный подъем приходится на выходную мощность 5-15мВт (рис.2). Изменение линейных характеристик позволяет предположить, что мазь взаимодействует с биообъектом и при определенных условиях ее проникновение в ткани превышает простую диффузию. Это позволило нам считать, что применение фотофореза мази «Хондроксид» возможно и в клинических условиях при стандартных параметрах лазерного излучения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

При поступлении в стационар у всех больных имелся инфильтрат в

области перелома, отмечалась нормальная или субфебрильная температурная реакция 37,2±0,4°С без выраженных симптомов интоксикации. Переломы нижней челюсти у 87% больных были открытыми за счет разрыва неподвижной слизистой оболочки и надкостницы и/или повреждения периодонта зуба, находящегося в линии перелома. На рентгенограммах выявляли одинарный или множественные переломы тела, угла или альвеолярного отростка

нижней челюсти, либо оскольчатые переломы. У 48% больных диагностирован травматический неврит ветвей тройничного нерва, обусловленный травматическим отеком, который характеризовался парестезией, гипер- или анестезией зубов, нижней губы и т. д. Перелом нижней челюсти сопровождался появлением осложнений в виде развития отека, воспалительных явлений у 89%. У пациентов отмечены признаки посттравматической реакции (отек, болезненность, субфебрилитет), лейкоцитоз, повышение СОЭ. Выявленная гиперкальциемия свидетельствует об усилении резорбции костной ткани в области повреждения при незначительном сдвиге концентрации фосфора (в пределах границ установленной нормы), пониженное содержание общего белка (табл.2).

У больных с переломом нижней челюсти в зоне перелома снижена электровозбудимость по количественному типу в мимических мышцах и веточках лицевого нерва в нижней и средней зонах лица, а также в височной и двубрюшной мышцах. В жевательной и медиальной крыловидной мышцах электровозбудимость изменяется по типу А РЧП. Дискриминационная чувствительность снижена в нижней (до 32±4мм) и средней (до 16±3мм) зонах лица.

У всех больных проводилось традиционное медикаментозное лечение (антибиотикотерапия, десенсибилизирующая терапия и т.д.). У 13 больных был проведен остеосинтез мини-пластинами, у 19 -остеосинтез проволочным швом, остальным пациентам были наложены индивидуальные шины Тигерштедта.

Клинические проявления регрессировали во всех группах, но активность уменьшения проявлений отека, инфильтрации и болевого синдрома четко зависела от проводимого лечения. При этом назначение физиотерапевтических факторов влияло на активность проявления воспалительного компонента, о чем свидетельствовала проба Шиллера-

Писарева. Следует отметить и динамику уменьшения количества лейкоцитов и СОЭ в курсе лечения (таб.2). При этом показатели лейкоцитов, СОЭ, общего белка после лечения были выше во всех группах, чем в группе, получающих фотофорез 5% мази «Хондроксид». Следует особо подчеркнуть, что наиболее активно на динамику проявлений воспалительного процесса влияет именно лазерная терапия и фотофорез хондроксида, что подчеркивает необходимость назначения излучения лазера при склонности к воспалительным явлениям. Об активности восстановления минерального обмена в костной ткани и активности остеорегенерации можно судить по биохимическим сдвигам крови, что представлено в таб.2. Видно, что введение хондроксида физическими факторами активизирует процесс костеобразования, что положительно сказывается и на клинических и рентгенологических данных. После проведенного комплексного лечения в группах, получавших ультразвуковую терапию и ультрафонофорез хондроксида заметно снижались через десять процедур показатели щелочной фосфатазы нейтрофилов со 197,3±1,5 Ед/л до 111,8±2,3 и 103,4±2,1 Ед/л (соответственно) с тенденцией к нормализации ферментативной активности в отдаленном периоде. Через месяц актийность щелочной фосфатазы нейтрофилов составила 70,9±1,3 и 67,6±2,3 Ед/л. При лазерной терапии и фотофорезе хондроксида динамика показателей была более выраженная. Если до лечения было 197,3+1,3, то к концу курса уже 109,1+1,2 и 101,9± 1,5 Ед/л, то к 1 месяцу- 75,5+1,2 и 64,8±2,3 Ед/л соответственно, через 6 месяцев показатели цитохимической активности практически приблизились к норме.

Рентгенологически в плоскости перелома чаще выявлялась тень костной мозоли слабой интенсивности. После проведенного

% - —

Таблица 2.

Динамика клинических и биохимических показателей в зависимости от курса лечения

Показатели Группы больных с осложненным течением перелома, получающие

Стандартное лечение Лазеротерапию Фотофорез хондроксида Ультразвуковую терапию Ультрфонофорез хондроксида

Длительность болевого синдрома (дней) 9,2+0,5 7,2+0,8* 6,3+0,6* 7,4+ 0,5* 6,5 + 0,6*

Интенсивность болевого синдрома ( от 0 до 10 баллов) до в через 14 дней До лечения 9,2±_0,6

5,6 + 0,3 3,1+.0,6* 2,1 + 0,5* 2,4 + 0,5* 1,2+.0,4*

Срок рассасывания воспалительного инфильтрата (дней) 9,6*0.5 6,7±0,8* 6,2±0,б* 7,9±0,7 6,5*0,5*

Срок иммобилизация (дней) 20,2±0,7 17,8±0,6 16,4±0,6* 19Д+-0.6 17.3+-0.7

Длительность Госпитализации (дней) 24,4±0,5 22,2±0,4 18,4±1,.2 20,7±0,5 18,8±0,7

Длительность нетрудоспособности (дней) 26,3±0,6 22,4±0,6 19,8±0,6 22,7±0,51 19,8±0,7

СОЭ До лечения 14,4 ±1,5

6,8±0,8 | 4,8±0,б | 4,2±0,5* | 5Д±0,4 | 4,3±0,6*

Количество лейкоцитов Д о лечения 8,4±0.4

6,2±0,8 | 5,4±0,3 4,б±0,5 I 5,6±0,5 | 4,8±0,8

Кальций общий крови (2,152,20 ммоль/л) До лечения 3,16±0,14

1,45±0,16 | 1,28±0,16 | 1Д±0,16 | 2,24±0,14 | 2,20±0,12

Кальций ионизированный крови (1,08-1,31 ммоль/л) До лечения 1,52±0,18

1,45±0,1б | 1,28±0,16 | 1,1±0,1б | 2,24*0,14 | 2,20±0,12

Фосфор неорганический крови (0,65-1,45 ммоль/л) До лечения 0,86±0,12

0,88±0,07 | 1,18±0,12 | 1,42±0,08* | 1,09±0,14 | 1,38±0,18*

Общий белок (60-80г\л) До лечения 53,2±0,8

58,4±0,7 | 76,3±3,5 | 88,1±2,4* | 72,2±2,4 | 84,2±,3*

* - Р <0.05-0.01 от показателей группы, получавшей стандартное лечение

комплексного лечения на месте удаленного зуба определялась легкая тень регенерата, рельефно соединенная кпереди и кзади с альвеолярной частью нижней челюсти. Щель перелома не контрастно видна, отмечается этом пространстве построение костных балок. После фотофореза и ультрафонфореза хондроксида через месяц щель излома не видна, т.к. формируется костная мозоль. Продолжительность перестройки костного регенерата составила 6 месяцев, тень костной мозоли была выраженной интенсивности в группах, в комплексном лечении которых применялись физические факторы. По данным реографических исследований выявлены нарушения периферического кровообращения в зоне перелома нижней челюсти. Динамика положительных сдвигов зависит от используемых физических факторов (таб.2).

Повышается индекс эластичности, снижается индекс периферического сопротивления сосудов и периферический тонус сосудов, которые под влиянием курсового физиотерапевтического лечения возвращаются к показателям нормы в отдаленном периоде, что не наблюдается в контрольной группе. При этом наиболее значимые и быстрые сдвиги наблюдаются после курса лазерной терапии и фотофореза хондроксида. О функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата позволяет судить динамика показателей электровозбудимости жевательных, мимических мышц, а так же состояние электровозбудимости нижнечелюстного нерва (рис. 3-4). При сравнительном изучении отмечается лучшая динамика всех показателей в группе пациентов, в комплексном лечении которых применяли ультрафонофорез хондроксида - после окончания курса лечения мимические мышцы, иннервируемые скуловой и щечной веточками лицевого нерва,

восстанавливают свою сократительную способность (по данным нервно-мышечной диагностики до верхних границ нормы). На стороне

Таблица 3

Динамика реографических индексов в зависимости от курса

лечения

До лечения 5 процедур 10 процедур бмес 12мес

Ю(норма 77,1 ±0,2)

Контрольная группа 56ОД2 59,5М),6 66,1±0,3*

ИК-лазерная терапия 52,Ш,2 65,1±0,6* 72,4ЫЦ* 75,4Н»3* 76ЗДЗ*

Фотофорез 52,Ш,2 70,4±0,4* 75^0,5 76ЗД6* 77^0,4*

УЗТ-терапия 52Д±0Д 65,4±0,3* 71^2* 74^=0,4*

Ультрафонофорез 52,1±0,2 64,5±0,4* 75*4±0,5*

ИПС (норма 18,7±0,7)

Контрольная группа 122ЗД8 120£Я),8 105ДО5 983*0/>

ИК-лазерная терапия 122,5±08 Щ1±03 954ШМ* 82Д±Д6*

Фотофорез 122,5403 105,1±М 92Д±Д,7* 82Д±Ю,5* 82,ИОА*

УЗТ-терапия 122, 114,Ш^б 86,4Н),5* 85£ь0,5

Ультрафонофорез 122ДШЗ 112,9±0,7 100Д±07, 85,1±0,5* 85,1±0,8*

ГГГС (норма 15,8 ±0,18)

Контрольная группа 23.75ШД7 22Д5ШД4 20ДОД4 18Д40Д6*

ИК-лазерная терапия 23,75±ЛД7 19,5*0,15 18£Ш,17* 17/4НЩ* 16/ШЦ4*

Фотофорез 23,75*0,17 18ЗД17* 18Д±0Д4* 1фШД5* 15^0,15**

УЗТ-терапия 23,75±0,17 20,1±0,14 19Д±Й,16* 16£±Ю,17*

Ультрафонофорез 23,75*ЛД7 19/ШЩ* 18ЗД15* 17ДШД7* 16Д±0Д2**

- Р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения ** - Р<0,05 по сравнению с показателями контроля

перелома качественных изменений электровозбудимости в жевательной и медиальной крыловидной мышцах не фиксируется, хотя незначительно увеличение порога сохраняется. Одноименные мышцы интактной половины, височные и двубрюшные мышцы сокращаются при силе тока, равной верхней границы нормы.

В курсе физиотерапевтического лечения достоверно улучшались числовые значения по тесту САН (суммарное значение после лазерной 11,6±1,2, после фотофореза результаты были выше 12,3±0,4, что явилось лучшим показателем у исследуемых пациентов, после ультразвуковой терапии 11,5+0,3, после ультрафонофореза - 11,9±0,4, когда в контроле только 9,6±1,1.). В то же время достоверное улучшение через месяц сохранялось только после фотофореза и составило 13,5+0,4. Тест Люшера подтверждал эту положительную тенденцию. Предпочитаемыми цветами к концу уже курса лечения становились цвета теплых оттенков.

О социально-экономической значимости проводимого лечения и об эффективности проводимых мероприятий, целесообразности включения физических факторов в реабилитационные мероприятия можно судить по срокам иммобилизации, длительности нетрудоспособности пациентов, что представлено в таблице 2. При сопоставлении изучаемых клинико-функциональных данных выявлены различия в действии физико-фармакологических методов. Фотофорез хондроксида способствует быстрому регрессу воспалительного компонента и купированию болевого синдрома, ускорению остеорегенерации, активизации микроциркуляции (по данным реографии жевательной мышц, т.е. снижают периферическое сопротивление сосудистой стенки и повышают ее эластичность). Ультрафонофорез хондроксида влияет на восстановление проводимости нижнечелюстного нерва, закономерно сниженной за счет

О Норма

□ Ультрафоно

форез ПВ УЗТ-терапия

Э Фотофорез

В ИК-лазерная

терапия Я Контрольная

Рис.6. Дтамика экспоненциального тока у больньк с переломами нижней челюсш (на стороне поражения) в зависимости от едзса лечения

'I

"Ш и ■ о €

1 т ' С I

ш о

0 Норма

□ Улырафоно форез

Ш УЗТ-терапия

ШФотофорез

□ ИК-лазерная

" "Ш -рольная группа

Рис.7. Динамика прямоугольного тока (Ш ветвь У п. ЧМН) в зависимости от курса лечения

травмы, отека и асептического воспалительного процесса в линии перелом, способствует нормализации функциональной активности мышц. Так же способствует активизации остеорегенераторных и трофических процессов в проекции перелома нижней челюсти. Физиотерапевтическое введение хондроксида при переломах оправдано тем, что мазь стабильна и форетична, содержит в своем составе хондропротектор (хондроитинсульфат), - высокомолекулярный мукополисахарид, замедляющий резорбцию костной ткани и снижающий потерю кальция. Хондроитинсульфат улучшает фосфорно-кальциевый обмен. Диметилсульфоксид оказывает

противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие, способствует лучшему проникновению хондроитинсульфата через клеточные мембраны.

Следовательно, при выборе физиотерапевтического метода следует учитывать клинико-функциональное состояние, преобладающую картину, заинтересованность тройничного нерва.

ВЫВОДЫ

1. Хондроксид устойчив к лазерному облучению в красном и инфракрасном диапазонах. При выходной мощности 5-15 мВт через 2 минуты процент проникновения хондроитинсульфата через полупроницаемую мембрану под воздействием лазерного излучения выше при сравнении с аппликационной методикой на 6-8%, через 10 минут на 12-15%. При выходной мощности 25-30мВт - составляет 1617% через 2 минуты, и доходит до 19-20% при 10 минутной экспозиции.

2. Под воздействием ультразвука высоких интенсивностей хондроитинсульфат сохраняет свою стабильность. Под влиянием ультразвуковой терапии при интенсивности 0,2 Вт/см2 через 2 минуты

проницаемость хондроитинсульфат и демитилсульфоксид через полупроницаемую мембрану увеличивается на 5-7%, через 10 минут на 16-18%.

3. Фотофорез 5% хондрокисида способствует быстрому регрессу воспалительного компонента и купированию болевого синдрома, ускорению остеорегенерации, активизации микроциркуляции (снижается периферическое сопротивление сосудистой стенки и повышается ее эластичность).

4. Ультрафонофорез хондроксида влияет на восстановление проводимости нижнечелюстного нерва, закономерно сниженной за счет травмы, отека и асептического воспалительного процесса в линии перелома, способствует нормализации функциональной активности мышц.

5. Введение хондроксида физическими факторами обеспечивает синергизм их влияния на активизацию остеорегенераторных и трофических процессов в проекции перелома нижней челюсти.

6. Противопоказаниями к назначению лазерного облучения являются: общие противопоказания к назначению фактора, выраженные нарушения свертываемости крови, индивидуальная непереносимость. Противопоказания к ультразвуковой терапии: общие для физиотерапии, острый гнойный процесс, открытый перелом нижней челюсти, выраженная мацерация кожи в зоне воздействия. Противопоказаниями физико-фармакологическому введению хондроксида будет индивидуальная чувствительность к компонентам препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерная терапия и фотофореза хондроксида проводят по следующей методике: ИК - лазерная терапия на проекцию перелома

нижней челюсти и интактную сторону. Инфракрасное лазерное облучение проводилось в постоянном режиме, длина волны излучения 0,85 мкм, при выходной мощности ЮмВ, по 5 минут на каждое поле, не более 4 полей за процедуру. Курс лечения 8-10 процедур, ежедневно. При фотофорезе хондроксида предварительно наносили тонкий слой мази в проекции линии перелома.

2. Ультразвуковую терапию проводят с аппарата УЗТ-101 (880КГЦ), излучающая головка 4см, перемещалась в проекции перелома нижней челюсти, подчелюстной и жевательных областях, лабильно, через контактную среду. Интенсивность воздействия 0,2вт/см2 режим подачи ультразвука импульсный, с длительностью посылок Юме. Озвучиванию подвергали ткани с обеих сторон по 4 минуты каждую. Курс включал 810 процедур, проводимых ежедневно

Ультрафонофорез 5% мази «Хондроксид» проводили по такой же методике, предварительно наносили мазь на озвучиваемые области. 3. Для отслеживания - контроля результатов остеорегенерации наиболее показательными данными будут динамика биохимических показателей (СОЭ, общий и ионизированный кальций, неорганический фосфор, общий белок и щелочная фосфатаза), электровозбудимость жевательных и мимических мышц и нижнечелюстного нерва, реографические исследования, которые рекомендуется проводить через 5, 10 суток и через 1 месяц после перелома нижней челюсти.

4. Для профилактики развития послеоперационных воспалительных осложнений, при начинающемся остеомиелите, открытых переломах нижней челюсти и для активизации остеорегенерации со вторых суток после иммобилизации перелома целесообразно назначать лазерную терапию и фотофорез хондроксида.

5. При развитии нейропатии тройничного нерва, при переломах со смещением фрагментов для активизации регенерации нервной и

костной ткани и уменьшения болевого синдрома наиболее адекватно проведение ультразвуковой терапии и ультрафонофореза хондроксида со вторых суток после шинирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Герасименко М.Ю, Хамитова Г.С., Байков М.А., Васильева Е., Филатова Е.В. Лазерная терапия и фотофорез при травмах челюстно-лицевой области и их последствиях. // Медицинский алфавит. -2002г.№4 - с. 10-12.

2. Байков М.А.,Хамитова Г.С., Филатова Е.В., Кувшинов Е.В., Троянский И.В. Введение хондроксида физическими факторами в лечении переломов нижней челюсти. - В сб.: 7-я междун. научно-практическая конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 28-30 мая 2002, - с. 23,24.

3. Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Хамитова Г.С., Байков М.А., Васильева Е.В.. Лазерная терапия и фотофорез при травмах челюстно-лицевой области и их последствиях.- В сб.: Конференция «Актуальные аспекты лазерной медицины»- Калуга. 3-5 октября 2002г. - с.57-58.

4. Хамитова Г.С. Герасименко М.Ю. Филатова Е.В. Байков М.А. Лазеротерапия и фотофорез хондроксида в комплексном лечении переломов нижней челюсти. - В сб.: Многопрофильная больница: проблемы и решения. Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения. «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ. 4-5 сентября 2003. Ленинск-Кузнецкий. - с. 65-66.

5. Хамитова Г.С., Филатова Е.В., Герасименко М.Ю. Ультрафонофорез хондроксида в комплексном лечении переломов

нижней челюсти. - В сб.: Многопрофильная больница: проблемы и решения. Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения. «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ. 4-5 сентября 2003. Ленинск-Кузнецкий, - с. 110.

6. Февралева А.Ю., Герасименко М.Ю., Хамигова Г.С., Жданов ЕВ. Фотофорез хондроксида - фактор активации остеорегенерации. - Пятый конгресс с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" С 19 по 26 апреля 2003. Египет.// Паллиативная медицина и рабилитация №2.-2003.- с.113.

7. Хамитова Г.С., Герасименко М.Ю Ультрафонофорез и фотофорез хондроксида в комплексном лечении переломов нижней челюсти. - В сб.: I Российский конгресс «Реабилитационная помощь населению в России». - Москва. 30.10.03-01.11.03- М.2003 - с.268-269.

8. Герасименко М.Ю. Февралева А.Ю. Хамитова С.Г Жданов Е.В. Варава A.C. Лазерная терапия и фотофорез хондроксида. - В сб.: Материалы 3-го Российского научного форума РеаСпоМед. - М., «Аиаиздат», 2003, - с.37.

9. Хамитова Г.С., Барыбин В.Ф., Герасименко М.Ю. Лазеротерапия и фотофорез хондроксида в комплексном лечении

переломов нижней челюсти. - В сб.: IX международный симпозиум «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина). Марокко, г. Агадир, 2003,21-28 ноября. - с. 189-192.

10. Герасименко М.Ю, Хамитова Г.С., Банков М. А. Ультрафонофорез и фотфоорез мази хондроксид в комплексном лечении переломов нижней челюсти. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, М., 2004, №4, - с.36-38

И. Хамитова Г.С., Герасименко М.Ю., С.Н.Сковородько. Хондроксид в комплексном лечении переломов нижней челюсти. - В сб.: 10-я научно-практическая конференция «Новейшие технологии физиотерапии и восстановительной медицины». Москва, 2004г.- с.12-13 12. Хамитова Г.С., Сковородько С.Н., Герасименко М.Ю. Ультрафонофорез и фотофорез хондроксида в комплексном лечении переломов. - В сб.: 11-научно-практическая конференция «Новейшие технологии физиотерапии и восстановительной медицины». Москва, 2005г.- с.32-34.

J

РНБ Русский фонд

2006-4 13392

Проблема повышения остеорегенерации при травматических повреждениях костей лицевого скелета остается в наши дни актуальной в связи с высокой распространенностью этой патологии среди населения. Известно, что 60 - 80% переломов нижней челюсти локализуются в пределах зубного ряда [40, 56, 159]. Слизистая оболочка десны прочно спаяна с надкостницей альвеолярного отростка, что вызывает ее разрыв в момент нарушения целости нижней челюсти, поэтому все переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда являются открытыми. Ряд зарубежных авторов [166, 176, 197] называют такие переломы осложненными из-за инфицирования костной раны патогенной микрофлорой полости рта. При переломах в области угла нижней челюсти нередко возникает ущемление жевательных мышц, что приводит к зиянию щели между отломками. Проведенные исследования показали, что важным патогенетическим звеном в развитии воспалительных осложнений при переломе нижней челюсти являются нарушения регионарного кровообращения [8, 61, 62, 88, 93, 128, 207]. Ввиду наличия большой сети кровеносных сосудов, переломы нижней челюсти часто сопровождаются образованием гематомы. Излившаяся кровь является благоприятной средой для развития инфекции. По мнению ряда авторов, гематома в области щели перелома замедляет процесс мозолеобразования [97, 98, 104, 117, 175].

Переломы нижней челюсти в 90% случаев сопровождаются повреждением нижнего альвеолярного нерва (HAH), что является неблагоприятным фактором, отрицательно сказывающимся на исходе их заживления [38, 119, 140, 155]. Столь частые повреждения HAH обусловлены расположением его в канале нижней челюсти, через который наиболее часто проходит щель перелома. Рядом авторов [83, 141, 165] установлена связь между степенью повреждения HAH и исходами заживления переломов нижней челюсти.

В настоящее время, в челюстно-лицевой травматологии широко используются различные физические факторы, гальванизация [16]; магнитотерапия, уменьшающая отечность тканей [26]; лазеротерапия [19, 42, 43, 51, 73, 83, 89, 173]; ультразвуковая терапия [30, 135, 142]. С целью снижения степени воспаления использовались физиотерапевтические воздействия - магнитотерапия и магнитолазерное излучение на проекции перелома [12, 25, 29, 43, 47, 49, 66, 108, 109, 145]; электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение, электрофорез хлористого кальция [28, 100, 104, 117, 134, 137, 158]. Лечебные методы, направленные на восстановление проведения импульса по нервному волокну, как чувствительному, так и двигательному, применяются очень широко. При невритах лицевого нерва различной этиологии применяют: ЭП УВЧ в слаботепловой дозировке; СВЧ; ПеМП; инфракрасное облучение на область сосцевидного отростка и точки выхода ветвей лицевого нерва; лазеротерапию на места выхода нерва и его ветвей; СМТ [120, 123, 138, 145, 158].

С целью стимулирующей и противовоспалительной терапии при лечении переломов нижней челюсти предложено значительное количество фармакологических средств, методов физического воздействия. Появление многочисленных аллергических и побочных реакций организма, в результате медикаментозной терапии, в определенной мере явилось основанием для более широкого использования физических и физико-фармакологических методов лечения [19,27, 29].

Мазь «ХОНДРОКСИД» содержит хондропротектор (хондроитинсульфат), способствующий ■ ускорению процессов восстановления и торможению процессов дегенерации в хрящевой ткани, и противовоспалительный препарат (диметилсульфоксид), хорошо проникающий через биологические барьеры и способствующий проникновению хондроитинсульфата через кожу. Основным действующим веществом препарата является хондроитинсульфат -высокомолекулярный мукополисахарид, замедляющий резорбцию костной ткани и снижающий потерю кальция [85]. Хондроитинсульфат улучшает фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, ускоряет процессы ее восстановления, тормозит процессы дегенерации хрящевой ткани. Диметилсульфоксид оказывает противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие, способствует лучшему проникновению хондроитинсульфата через клеточные мембраны. В последние годы в клинической практике нашел применение новый физико-фармакологический метод — фотофорез, позволяющий увеличить эффективность проводимого лечения [19, 27, 28, 51, 75, 101, 102, 113, 124].

Поэтому в настоящее время сохраняет актуальность разработка неинвазивного и эффективного метода реабилитации пациентов с переломами нижней челюсти, потенцирующего терапевтический эффект НИЛИ и фармакологическое действие хондропротектора «Хондроксид».

При гнойно-воспалительных осложнениях в 2-3 раза увеличиваются сроки нетрудоспособности. Поэтому совершенствование методов лечения пострадавших с переломами нижней челюсти, профилактика и ранее лечение воспалительных осложнений остается также актуальной проблемой челюстно-лицевой области [12, 17, 42,168].

Цель исследования — обосновать физико-фармакологические возможности фотофореза и ультрафонофореза "5% хондроксида и провести их сравнительное изучение у больных с переломами нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Обосновать физико-фармакологические основы фотофореза хондроксида в эксперименте. Выявить проникающие способности ИК-лазерного излучения через мазь хондроксид и ее составляющие в эксперименте и на здоровых добровольцах.

2. Изучить форетичность хондроксида под действием разных интенсивностей ультразвука.

3. Оценить основополагающие составляющие реализации механизма действия и разработать дифференцированные показания к назначению фото- и ультрафонофореза хондроксида в зависимости от особенностей клинико-функционального течения патологического процесса и преобладающего симптомокомплекса.

4. Определить основные противопоказания к назначению каждого фактора и комплексного воздействия у больных с переломами нижней челюсти.

Научная новизна

1. Впервые проведено физико-химическое обоснование нового физико-фармакологического метода фотофореза хондроксида и показана его возможность применения в стандартных параметрах лазерного облучения в клинике.

Впервые установлена форетичность хондроксида под действием разных интенсивностей ультразвука в эксперименте, что позволяет широко использовать при общепринятых дозах озвучивания.

1. Впервые разработана методика и выявлена целесообразность назначения лазерного излучения и фотофореза хондроксида в раннем посттравматическом периоде у больных с переломами нижней челюсти, в том числе осложненных острым одонтогенным воспалительным процессом и с наличием открытой линии перелома.

2. Впервые выявлено влияние ультрафонофореза хондроксида на процессы иннервации, функциональную активность нервно-мышечного аппарата, микроциркуляцию, общие биохимические показатели активности остеорегенерации, обусловленные синергизмом действия фактора и остеорепаративного препарата

3. Установлено, что необходим дифференцированный подход к назначению физико-фармакологических воздействий на ведущие звенья симптомокомплекса при переломах нижней челюсти.

4. Впервые определены дифференцированные показания и противопоказания для использования фотофореза и ультрафонфореза 5% хондроксида при лечении больных с переломами нижней челюсти, отработаны методики и параметры процедур.

Практическая значимость:

1. Разработаны методики воздействия, показания и противопоказания к назначению фотофореза и ультрафонофореза хондроксида в ранние сроки после иммобилизации переломов нижней челюсти в зависимости от преобладающих клинико-функциональных нарушений.

2. Обоснована целесообразность проведения фотофореза хондроксида для уменьшения болевого синдрома, купирования воспалительного компонента за счет нормализации микроциркуляции и репаративных процессов, в том числе и при развитии острых воспалительных осложнений и при открытых переломах

3. Разработана доступная методика проведения лекарственного ультрафонфореза хондроксида при лечении больных с переломами нижней челюсти осложненных нейропатией тройничного нерва.

4. Применение новых физико-фармакологических методов позволяет ускорить остеорепаративные процессы в костной ткани и значительно сократить общие сроки реабилитации пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Физико-фармакологическое обоснование фотофореза и ультрафонофореза хондроксида.

2. Необходимость дифференцированного назначения фотофореза и ультрафонофореза хондроксида в ранние сроки после перелома нижней челюсти для профилактики воспалительных, нейротрофических осложнений, активизации остеорепаративных процессов и уменьшения сроков стационарной и амбулаторной реабилитации больных.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании 10-й научно-практической конференции "Новейшие технологии физиотерапии и восстановительной медицины" (Москва 26 мая 2004). 11-й научнопрактической конференции "Новейшие технологии физиотерапии и восстановительной медицины" (Москва 6 апреля 2005).

Диссертация апробирована на совместном заседании отделений физиотерапии и реабилитации, челюстно-лицевой хирургии, лазерной лаборатории МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Публикация работы.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 работа в центральном журнале.

Внедрение в практику.

Разработанная методика фотофореза хондроксида используется для лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти в отделении физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ Коломенская НРБ, отделении восстановительного лечения поликлиники №2 г. Коломна, стоматологической поликлиники г. Коломна, Сергиевской участковой больницы.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

По данным ВОЗ, проблема травматизма остается одной из наиболее актуальных в медицине. Все возрастающая его интенсивность позволяет считать, что для людей в возрасте до 60 лет травматизм сегодня более опасен, чем сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные опухоли.

Количество травм челюстно-лицевой области постоянно увеличивается, о чем свидетельствуют многочисленные данные как отечественных [2,22,56], так и зарубежных авторов [206, 183], где основными причинами челюстно-лицевого травматизма являются дорожно-транспортные происшествия, спортивная и бытовая травмы, в меньшей степени производственные травмы [20, 71, 77, 174, 182,194].

Согласно данным различных авторов, челюстно-лицевые повреждения сочетаются с переломами костей мозгового черепа в 11.470.2% случаев [22,81,186]. Это придает им необыкновенно тяжелое течение, нередко со смертельным исходом [55, 98, 160, 163, 188].

Актуальность проблемы обусловлена наметившейся тенденцией к росту травматизма с преобладанием тяжелых клинических форм и осложнений, молодым возрастом пострадавших [159,191].

Из всех видов черепно-мозговых повреждений наиболее часто встречаются черепно-лицевые травмы, удельный вес которых достигает 34%.

По данным Hand и соавторов [189], большинство переломов лицевых костей черепа зарегистрировано у лиц мужского пола в возрасте от 16 до 30 лет. Установлено соотношение переломов нижней челюсти, скуловой кости и верхней челюсти - 6:2:1. Нападения и автодорожные аварии были основной причиной переломов костей лицевого черепа и повреждения мягких тканей, сочетающихся с неврологическими нарушениями и травмами опорно-двигательного аппарата. Автодорожные аварии были наиболее частой причиной сочетанной травмы.

Стали нередкими переломы нижней челюсти в детском и юношеском возрасте на почве спорта, игр, быта [78, 79, 191, 193].

Среди травм костей лицевого скелета ведущее место занимают переломы нижней челюсти. По данным различных авторов, переломы нижней челюсти составляют среди травм лицевого скелета от 70 до 85% [22, 117, 205,]. По-прежнему число воспалительных осложнений у пострадавших с переломами нижней челюсти остается высоким и составляет до 40% [4, 21, 23, 126,167,172].

Известно, что 60 - 80% переломов нижней челюсти локализуются в пределах зубного ряда [40, 56, 159]. Слизистая оболочка десны прочно спаяна с надкостницей альвеолярного отростка, что вызывает ее разрыв в момент нарушения целости нижней челюсти, поэтому все переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда являются открытыми. Ряд зарубежных авторов [166, 176, 197] называют такие переломы осложненными из-за инфицирования костной раны патогенной микрофлорой полости рта. При переломах в области угла нижней челюсти нередко возникает ущемление жевательных мышц, что приводит к зиянию щели между отломками. Проведенные исследования показали, что важным патогенетическим звеном в развитии воспалительных осложнений при переломе нижней челюсти являются нарушения регионарного кровообращения [8, 61, 62, 88, 93, 128, 207].

Качественные и количественные показатели реограммы мы дают возможнность определять степень функциональных и органических нарушений в сосудистой системе, характеризовать тонус, эластичность, степень кровенаполнения периферических сосудов [81, 83, 106, 107, 116, 157].

Для исследования периферического кровообращения в клинике широко применяется термометрия как простой, объективный и высокочувствительный метод. Интенсивность тканевого кровотока обмена веществ и величины тканевой темпера тесно связаны между собой. Изменение тканевого кровотока неизбежно ведет к изменению температуры [87, 88, 204].

Ввиду наличия большой сети кровеносных сосудов, переломы нижней челюсти часто сопровождаются образованием гематомы. Излившаяся кровь является благоприятной средой для развития инфекции. По мнению ряда авторов, гематома в области щели перелома замедляет процесс мозолеобразования [97, 98, 104, 117, 215, 220].

Переломы нижней челюсти в 90% случаев сопровождаются повреждением нижнего альвеолярного нерва (HAH), что является неблагоприятным фактором, отрицательно сказывающимся на исходе их заживления [119, 140, 155]. Столь частые повреждения HAH обусловлены расположением его в канале нижней челюсти, через который наиболее часто проходит щель перелома. Рядом авторов [83, 141, 165] установлена связь между степенью повреждения HAH и исходами заживления переломов нижней челюсти. В связи с анатомической близостью лицевого и мозгового скелета переломы нижней челюсти часто сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой, что утяжеляет общее состояние пострадавших и осложняет их заживление [3, 99, 154, 177].

Вследствие травмы нижней челюсти происходят значительные биохимические сдвиги в организме. Сразу после перелома преобладают катаболические процессы, выражающиеся в распаде белков, жиров и углеводов, отмечается отрицательный азотистый балланс, может изменяться углеводный обмен в сторону ацидоза [40, 44, 87, 92, 118, 195].

Изучение белкового, жирового, углеводного обмена и других показателей метаболических процессов при переломах костей человека актуально, поскольку непосредственно с этими параметрами связано восстановление целостности кости [55, 69, 120, 146, 148, 203]. У большинства больных при переломе нижней челюсти повреждается третья ветвь тройничного нерва поэтому представляется важным изучить у них особенности молекулярных механизмов минерализации кости. В этом плане интересны щелочная и кислая фосфатаза (ЩФ), участвующие в формировании апатита в органического матрикса, а также в резорбции кости [1, 45, 63, 65, 82, 178].

Установлено, что в ответ на перелом отмечается повышенный выход кальция и фосфора из кости как локально, так и из отдаленных отделов скелета [5, 95]. Снижению минеральной насыщенности костной ткани в области дефекта способствует наличие местного ацидоза, возникающего вследствие острого воспалительного процесса как в самой КМ, так и в окружающих ее тканях. Все это приводит к развитию гиперкальциемии, степень выраженности которой зависит от тяжести метаболических нарушений в поврежденной кости [69, 97, 128, 129, 161].

Дистрофические процессы в костной ткани и развитие воспалительных осложнений зависят также от нарушения трофической функции нижнеальвеолярного нерва (HAH). Показано, что деафферентация НЧ вызывает закономерные изменения минерального обмена, а также структурную перестройку кости в динамике посттравматической регенерации, что обусловливает торможение замещений первичной костной мозоли высокодифференцированной костной тканью [63, 141, 209].

Факторами, предрасполагающими к инфекционно-воспалительным осложнениям, являются также сопутствующие заболевания пострадавшего, его возраст и нервно—психическое состояние, состояние крови, функция эндокринной системы, несоблюдение больными лечебного режима и др. [4, 74, 78, 79, 81, 98, 104, 162].

Исследования больных с челюстно-лицевой патологией показывают, что наличие дефектов и деформаций челюстно-лицевой области оказывает влияние на личность, изменяет характер и поведение людей [54, 57,71, 153].

Для оптимизации остеогенеза разработаны и с успехом при меняются консервиронные эмбриональные ткани и костный мозг. Имеются данные о благоприятном влиянии на минерализацию кости ингибиторов протеолитических ферментов. В лечении пострадавших с переломами нижней челюсти применяются иммобилизированные протеолитические ферменты. Успешно применяются для улучшения заживления костной раны мумие-ассиль, апилак. С целью усиления процессов регенерации костной ткани предложено применение антиоксидантов (альфа-токоферола, аскорбиновой кислоты и др.) в травматологии челюстно-лицевой области [8, 22, 25, 40, 44, 55, 56, 59, 74, 79].

В эксперименте доказана высокая эффективность животного полисахарида - хонсурида, который оказывает благоприятное влияние на процессы репаративного остеогенеза челюстей, обладает хорошими кровеостанавливающими и противовоспалительными свойствами [83, 85]. Клинические исследования показали, что введение метилурацила ведет к ускорению синтеза белка и снижению воспалительной реакции в области повреждения нижней челюсти [19,28, 29].

Немаловажную роль в процессе регенерации поврежденных тканей играют витамины и минеральные вещества. Организм не в состоянии полностью компенсировать эти потери за счет питания и собственных ресурсов и поэтому необходимо насыщать организм пострадавших витаминами, белками и минеральными солями [140, 144, 148 155].

Важное значение в комплексе лечебно-реабилитапионных мероприятий у пострадавших с переломами нижней челюсти отводится физическим факторам. Особенно возросла их роль, в виду резкого увеличения аллергических проявлений к лекарственным препаратам.

В настоящее время в челюстно-лицевой травматологии широко используются различные физические факторы: гальванизация [16, 179, 201], электрофорез препаратов, предотвращающих развитие соединительной ткани - лидазы, ронидазы. Гипотермия, уменьшающая ишемию тканей, оказывающая анальгезирующее и противовоспалительное действие. Магнитотерапия, уменьшающая отечность тканей [26]. Лазеротерапия [19, 42, 43, 51, 73, 83, 89, 145, 185], соллюкс, электрофорез новокаина, ультразвуковая терапия, микроволновая терапия [30, 50, 53, 68, 127, 142, 143]. Чрезкожная нейроэлектростимуляция, электростимуляция жевательных мышц экспоненциальным током и диадинамическими токами, гидротерапия полости рта, инфракрасное излучение [26, 122, 123, 132, 135, 138, 145, 158]. Тепловые и холодовые аппликации в области жевательных мышц, пеллоидотерапия, массаж лица, шеи, воротниковой области [3, 35, 37, 53, 66, 80, 96, 97, 100, 156]. Длительно существующие нарушения активности измененных мышц и смещение центров напряжения при жевании, разговоре и мимике, создают условия функциональной перегрузки мимической и жевательной мускулатуры не только на стороне поражения, но и на интактной стороне. Нервные окончания обладают высокой регенеративной способностью, которая напрямую связана с функциональной нагрузкой [104,115,119].

Течение и исход регенерации скелетной мускулатуры и ее взаимоотношение с соединительной тканью не могут не зависеть от регулирующего влияния нервной системы, а вместе с тем от установления связей между регенерирующими мышечными элементами и нервными волокнами [149, 154, 214]. Если сохраняется тело клетки, т.е. нейрон, то возможна регенерация нервного волокна по неповрежденной эндоневральной трубке. Однако восстановлению структуры нервных проводников препятствует развитие посттравматического рубца, опережающего восстановление полноценных нервных волокон [60, 115, 116]. Нервные окончания обладают высокой способностью к регенерации и гиперплазии. Они быстро восстанавливаются после повреждения. В течение 35 дней восстанавливаются наименее дифференцированные формы рецепторов, принадлежащие тонким проводникам, а производные мякотных волокон в течение 4-5 месяцев [33, 67,149].

С целью снижения степени воспаления использовались физиотерапевтические воздействия - магнитотерапия и магнитолазерное проекции перелома [12, 25, 26, 29, 43, 47, 49, 66, 108, 109], электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение, электрофорез хлористого кальция [100, 104, 117, 134, 137]. Лечебные методы, направленные на восстановление проведения импульса по нервному волокну, как чувствительному, так и двигательному, применяются очень широко. При невритах лицевого нерва различной этиологии применяют: ЭП УВЧ в слаботепловой дозировке, СВЧ, ПеМП, инфракрасное облучение на область сосцевидного отростка и точки выхода ветвей лицевого нерва; лазеротерапию на места выхода нерва и его ветвей, СМТ [120, 123, 138,

145, 158], интерференционные токи, диадинамические токи, щадящий массаж через 7-10 дней [135,154].

Лазерная терапия показана и высокоэффективна при большом перечне заболеваний, в том числе при переломах нижней челюсти.

Простота и безопасность метода позволяет широко применять его в лечебных целях [58,198,217].

ЛИ является разновидностью фототерапии, которая давно и широко применяется, отличаясь от неё следущими уникальными физическими характеристиками: когерентностью, поляризацией, интенсивностью, направленностью и монохроматичностью [112, 211]. Лазерные аппараты генерируют излучение световой природы, не обладающее вредными воздействиями на организм человека, а также свет в определенном участке светового спектра, охватывающей широкий диапазон от красного до фиолетового в видимом и невидимом (инфракрасном и ультрафиолетовом) диапазоне [89, 108, 131]. В основе взаимодействия ЛИ с биообъектами лежат биохимические и биофизические реакции, связанные с резонансным поглощением света тканями и нарушением (разрывом) слабых межмолекулярных связей, а также восприятие и передача эффекта лазерного облучения жидкими средами организма другим тканям [19,46, 89, 94,108,199].

Основной закон фотобиологии гласит, что биологический эффект вызывает излучение лишь такой длины волны, которое поглощается молекулами или фоторецепторами тех или иных структурных компонентов клеток [7, 18]. Известно, что микрососуды обладают чувствительностью к фотовоздействию [61, 93, 128, 200]. Показан эффект лазерного воздействия на микрососуды и возможность их фотодилатации [58, 62, 202], а также активации микроциркуляции в тканях [18, 27, 46, 171, 185]. Возможными точками приложения лазерного воздействия могут быть гладкие миоциты в стенке микрососудов. Под действием лазерного излучения происходит активация метаболизма в окружающих микрососуды клетках, повышение устойчивости гистогематического барьера, а также активация неоваскулогенеза, что ведет к реконструкции поврежденных звеньев микроциркуляторного русла [58, 93, 212].

В результате непосредственного и опосредованного действия на биологический объект ЛИ меняются энергетические параметры внутренней среды организма, активизируются процессы саморегуляции за счет энергетической подкачки. Конечный фотобиологический эффект находит отражение в клинических показателях [17, 83, 89, 196]. Все происходящие под влиянием ЛИ изменения метаболического, энергетического, функционального характера способствуют повышению резистентности, жизнеспособности и, в целом, нормализации деятельности поврежденной ткани [199].

Полупроводниковые лазеры (ПЛ), генерирующие свет с длиной волны от 0,63 до 0,89 мкм, обладают большой глубиной (свыше 50 мм) проникновения в ткани и мощным лечебным эффектом [108, 208]. Широкий диапазон биологического действия и высокая лечебная эффективность ПЛ обусловлена их уникальными физическими и биологическими свойствами [6, 89, 108, 131, 185, 218, 219].

Возможность изменения частоты генерации светового потока при выборе оптимальных параметров для определения лечебных целей.

Работа в непрерывном режиме, адекватным энергетическим параметрам клеток тканей. При БИЛИ отмечено повышение утилизации кислорода в тканях, а также повышение количества эритроцитов и некоторое снижение лейкоцитов и вязкости крови, увеличение фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение содержания ионов кальция в эритроцитах и других клетках [49, 169].

НИЛИ обладает противоспалительным и противоотечным действием, нормализует микроциркуляцию, снижает проницаемость сосудистых стенок, уменьшает кровоточивость слизистой оболочки, обладает тромболитическим действием, стимулирует обменные процессы и трофику тканей, включая кислородный режим, снижает гипоксию тканей, обладает нейротропным и аналгезирующим действием [19,41,46, 89,170,180].

В последние годы в клинической практике нашел применение метод лазерного излучения с наружным применением фармакологических препаратов, позволяющий увеличить эффективность проводимого лечения [19, 27, 51, 101, 102, 113, 124]. Фотофорез - это сочетанное применение лазерного излучения и наносимых на кожу или слизистые оболочки лекарственных веществ. Возможности повышения эффективности лазеротерапии за счет ее сочетания с физико-фармакологическими воздействиями были посвящены исследования A.A. Миненкова [93]. Высокая эффективность при сравнении с традиционными методами терапии выявлена при включении в комплексное лечение больных с фибринозно-кистозной мастопатией и с кистозным поражением почек, с окклюзей бедренной артерии на фоне атеросклероза, трофических язвах, при лечении пневмоний у детей фитолазерофореза [72, 73]. Было отмечено, что лазерофорез обладает более выраженным терапевтическим эффектом, чем введение экстрактов лекарственных растений путем аппликаций, втираний, инъекций, электрофореза, фонофореза, а также и то, что применение составляющих лазерофореза по отдельности не оказывает столь выраженного эффекта при лечении указанной патологии [75, 76, 216].

В офтальмологии экспериментально обоснована методика лазерной гель - диффузии, при этом отмечено, что низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера усиливает диффузию лекарственных веществ в гелях и тканях глаза, часть из которых обладает прозрачностью [76,]. Следовательно, указанная методика может с успехом использоваться не только в офтальмологии, но и при лечении заболеваний других органов. В.Ф. Прикульс (2001) показал, что метод фотофореза 0,25% оксолиновой мази является патогенетическим, характеризуется более выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом, ускорением регенерации и более длительной ремиссией по сравнению с медикаментозным лечением и лазеротерапией в комплексном лечении больных с фибринозной и гландулярной формами хронического рецидивирующего афтозного стоматита [19, 51, 61, 104, 105].

Как указывает В.С.Улащик (1994), важнейшие требованиями к физико-фармакологическим методам могут быть сформулированы в нижеследующих положениях:

Лекарственные препараты должны А) хорошо проникать через неповрежденную кожу и слизистые оболочки, Б) быть устойчивыми к действию сочетаемого с ними физического фактора сохранять свои специфические свойства, В) проявлять выраженное фармакотерапевтическое действие при низких концентрациях, Г) быть максимально чистыми, содержать только подлежащие введению в организм препараты.

Процедуры должны проводится при условиях и терапевтических параметрах, обеспечивающее максимальное поступление лекарств в организм [132,133,134, 137].

Ультразвуковая терапия была введена в 1938 г. РоЫап. Который сконструировал ультразвуковой излучатель и предложил терапевтическую частоту — 800 кГц, общепринятую в настоящее время. В последующем были накоплены данные о широких возможностях лечебного применения ультразвука [15, 20, 60, 100]. В настоящее время ультразвук с успехом применяется при лечении заболеваний периферической нервной системы, мышц, костей и суставов.

Большое число исследований посвящено изучению сосудистых реакций организма на воздействие ультразвука.

Установлено, что малые дозы высокочастотного ультразвука Установлено, что малые дозы высокочастотного ультразвука (0,2-1 у 2

Вт/см ) вызывают сосудорасширяющий эффект, большие дозы (3 Вт/см и более) - сосудосуживающий [12]. Изменения происходят на клеточном, молекулярном и субмикроскопическом уровнях тканей, вызывая «перестройку физиологических реакций, нейрогуморальных, обменных процессов. [30, 68, 192].

Распространение ультразвуков из одной среды в другую подчиняется законам распространения света: часть энергии проходит во вторую среду, а часть - отражается. Отражение зависит от акустического сопротивления сред [147].

Специальные исследования были проведены Ludwig (1950), который установил, что акустическое сопротивление тканей животного и человека почти одинаково и близко к акустическому сопротивлению воды, что объясняется высоким содержанием жидкости в биологических тканях.

Вследствие этого, ультразвуковые колебания хорошо распространяются из воды в биологические ткани, и наоборот, плохо проходят из воздуха в ткани.

Следует отметить, что совершенно не подчиняется общим закономерностям поглощение ультразвука в биологических тканях. В биологических тканях существует не квадратичная, а линейная зависимость поглощения от частоты. Это объясняется большой неоднородностью тканей. Неоднородностью биологических тканей обусловлена и разная степень поглощения ультразвука. Распространение

УЗ-волн вглубь тканей обусловлено и особенностями строения тканей. Больше всего поглощает УЗ-волны костная ткань, затем мышечная и нервная ткани, минимально - жировая ткань. Глубина проникновения УЗ-энергии в кость составляет 0,3 см, в мышцы около 5 см, в жировую ткань до 10 см. [122, 179,192].

Своеобразный эффект наблюдается при воздействии ультразвука на костную ткань. Это послужило основанием для применения ультразвуковых колебаний при лечении переломов. Ультразвуку свойственен ряд эффектов, которые проявляются при распространении его в той или иной среде. Основными из них являются: механический, термический и физико-химический эффекты [132, 133, 135].

Прохождение ультразвука в средах сопровождается их нагреванием вследствие превращения акустической энергии в тепловую в результате поглощения ультразвука. Кроме того, образование тепла обусловлено физическими явлениями, вызывающими так называемый эффект пограничных поверхностей. Сущность его заключается в усилении действия ультразвука на границе раздела двух сред. Особенно это сказывается на тепловом эффекте, который может усиливаться в несколько раз [9, 179].

Тепловой эффект неразрывно связан с механическим действием ультразвука, т.к. одной из возможностей теплообразования является превращение механической энергии в тепловую в результате поглощения. Механический эффект, в свою очередь, обусловлен самой природой ультразвука, представляющего собой волновое движение газообразных, жидких и твердых сред, и связан с переменным акустическим давлением во время сжатия и растяжения среды и силами, развивающимися вследствие ускорения частиц.

Одним из важных компонентов в механизме биологического действия ультразвука, по мнению некоторых авторов [192, 201], является образование микропотоков внутри клеток. Эти изменения повышают функциональную активность клетки и чувствительность ее к физическим и химическим факторам. Поэтому при совместном применении лекарств и ультразвука можно ожидать усиления лечебного эффекта вследствие суммации их действия [132,135].

Из физико-химических явлений, присущих ультразвуку, следует отметить и ультразвуковой капиллярный эффект, открытый в 1973 г. белорусским академиком Е.Г. Коноваловым. Сущность его состоит в том, что ультразвук способен при определенных условиях резко увеличивать перемещение жидкости в капиллярах. Поскольку кожа по своему строению относится к капиллярнопористым телам, то этот эффект также можно считать важной теоретической предпосылкой к использованию ультразвука для лекарственного фонофореза [136, 137].

Увеличение проницаемости кожи и клеточных мембран, усиление диффузионных процессов под влиянием ультразвуковых колебаний наряду с активацией в организме физиологических процессов послужили основанием к использованию ультразвука для введения лекарственных веществ через неповрежденную кожу и слизистые оболочки. Начало исследованиям фонофореза было положено в 1936 г. работами РоЫтап.

Таким образом, ультразвуковые колебания вызывают сложные физико-химические реакции в тканях. Они ускоряют перемещение биологических молекул в клетках. Что увеличивает вероятность их участия в метаболических процессах. В последующем активируются механизмы неспецифической иммуннологической резистентности организма за счет повышения связывания биологически активных веществ (кининов, гистамина) белками крови и расщепления их ферментами. Из-за значительного поглощения энергии ультразвуковых колебаний в тканях, содержащих молекулы с большими линейными размерами, происходит повышение температуры тканей на 1°С [14, 100, 122, 135].

Ультразвук обладает выраженным обезболивающим, спазмолитическим, противовоспалительным, противоаллергическим, десенсибилизирующим, и общетонизирующим действием. Он стимулирует крово- и лимфообращение за счет расширения кровеносных сосудов и усиление кровотока в них; стимулирует образование коллатералей, поэтому ускоряются восстановительные процессы, улучшается питание тканей; активизирует репаративные процессы, регенерацию костной и нервной ткани, обладает разволокняющим и разрыхляющим действием, рассасывает экссудаты и инфильтраты. Резко повышая сорбционные свойства воспаленной ткани, ультразвук купирует воспалительную реакцию. Согласно современным представлениям, при УЗ-терапии возникают иммунокорригирующие эффекты, которые хорошо дополняют противовоспалительное и репарирующее действия ультразвука [11,13,36,68, 80,201].

Лекарственный ультрафонофорез — сочетанное воздействие на организм ультразвуковых колебаний и вводимых с их помощью лекарственных веществ. Если на пути лекарственного вещества находятся биологические ткани, то его частицы будут проникать вглубь них и оказывать лечебное воздействие. Вызываемое ультразвуком повышение проницаемости кожи и других гистогиматических барьеров создает благоприятные условия для проникновения через них молекул лекарственных веществ [192, 201]. При использовании данного метода к перечисленным выше механизмам биологического действия ультразвуковых колебаний добавляются лечебные эффекты конкретного лекарственного вещества. За счет значительного радиационного давления ультразвука (достигающего 10 Па) молекулы лекарственных веществ приобретают большую подвижность и реакционную способность. Это существенно увеличивает количество лекарственного вещества, поступающего в организм, и эффективность его терапевтического действия. Форетируемые в ультразвуковом поле лекарственные препараты проникают в эпидермис и верхние слои дермы через выводные протоки сальных желез. В силу выраженной липофильности они достаточно легко диффундируют в интерстиций и проходят через поры эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов. В кровь они начинают поступать через 1 час после процедуры, достигают максимальной концентрации через 12 часов и находятся в тканях в течение 2-3 суток. В результате сочетанного действия потенцируются лечебные эффекты сосудорасширяющих, противовоспалительных и рассасывающих веществ, а также ослабляются их побочные эффекты [14, 68, 123, 133,179].

Одной из актуальных проблем современной фармакологии является поиск новых эффективных лекарственных средств, оказывающих целенаправленное патогенетическое воздействие.

Следует учитывать, что далеко не все фармпрепарты не распадаются под действием ультразвука, что требует использования тщательно изученных лекарственных форм [52,127,134,136, 137,138].

Среди препаратов для местной терапии надо отметить хондроксид, который содержит хондропротектор (хондроитинсульфат); — высокомолекулярный мукополисахарид, замедляющий резорбцию костной ткани и снижающий потерю кальция. Хондроитинсульфат улучшает фосфорно-кальциевый обмен. Диметилсульфоксид оказывает противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие, способствует лучшему проникновению хондроитинсульфата через клеточные мембраны. Это обусловило целесообразность и необходимость разработки нового дифференцированного подхода при лечении больных с переломами нижней челюсти, с использованием фотофореза и ультрафонофореза 5% мази «Хондроксид».

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ВЫВОДЫ

1. Хондроксид устойчив к лазерному облучению в красном и инфракрасном диапазонах. При выходной мощности 5-15 мВт через 2 минуты процент проникновения хондроитинсульфата через полупроницаемую мембрану под воздействием лазерного излучения выше при сравнении с аппликационной методикой на 6-8%, через 10 минут на 12-15%. При выходной мощности 25-30 мВт - составляет 1617% через 2 минуты, и доходит до 19-20% при 10 минутной экспозиции.

2. Под воздействием ультразвука высоких интенсивностей хондроитинсульфат сохраняет свою стабильность. Под влиянием А ультразвуковой терапии при интенсивности 0,2 Вт/см через 2 минуты проницаемость хондроитинсульфата и демитилсульфоксида через полупроницаемую мембрану увеличивается на 5-7%, через 10 минут на 16-18%.

3. Фотофорез 5% хондрокисида способствует быстрому регрессу воспалительного компонента и купированию болевого синдрома, ускорению остеорегенерации, активизации микроциркуляции ( снижается периферическое сопротивление сосудистой стенки и повышается ее эластичность).

4. Ультрафонофорез хондроксида влияет на восстановление проводимости нижнечелюстного нерва, закономерно сниженной за счет травмы, отека и асептического воспалительного процесса в линии перелома, способствует нормализации функциональной активности мышц.

5. Введение хондроксида физическими факторами обеспечивает синергизм их влияния на активизацию остеорегенераторных и трофических процессов в проекции перелома нижней челюсти.

6. Противопоказаниями к назначению лазерного облучения являются: общие противопоказания к назначению фактора, выраженные нарушения свертываемости крови, индивидуальная непереносимость. Противопоказания к ультразвуковой терапии: общие для физиотерапии, острый гнойный процесс, открытый перелом нижней челюсти, выраженная мацерация кожи в зоне воздействия. Противопоказаниями физико-фармакологическому введению хондроксида будет индивидуальная чувствительность к компонентам препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерная терапия и фотофорез хондроксида проводятся по следующей методике: ИК - лазерная терапия на проекцию перелома нижней челюсти и на интактную сторону. Инфракрасное лазерное облучение проводилось в постоянном режиме, длина волны излучения 0,85 мкм, при выходной мощности ЮмВ, по 5 минут на каждое поле, не более 4 полей за процедуру. Курс лечения 8-10 процедур, ежедневно. Фотофорез 5% мази «Хондроксид» проводили по такой же методике. Перед процедурой наносили тонкий слой мази «Хондроксид» на нижнюю челюсть. В дальнейшем параметры лазерного излучения использовали такие же, как и при лазеротерапии.

2. Для назначения ультразвуковой терапии и ультрафонофореза хондроксида используется следующая методика: ультразвуковую терапию проводили с аппарата УЗТ-101 (880КГЦ), излучающая головка 4см в диаметре, перемещалась лабильно в проекции перелома нижней челюсти, подчелюстной и жевательных областях, через контактную среду. Интенсивность воздействия 0,2Вт/см режим подачи ультразвука импульсный, с длительностью посылок Юме. Озвучиванию подвергали ткани с обеих сторон по 4 минуты каждую. Курс включал 8-10 процедур, проводимых ежедневно. Ультрафонофорез 5% мази «Хондроксид» проводили по такой же методике, предварительно наносили мазь на озвучиваемые области.

3. Для отслеживания - контроля результатов остеорегенерации наиболее показательными данными будут динамика биохимических показателей (СОЭ, общий и ионизированный кальций, неорганический фосфор, общий белок и щелочная фосфатаза), электровозбудимость жевательных и мимических мышц и нижнечелюстного нерва, реографические исследования, которые рекомендуется проводить через 5, 10 суток и через 1 месяц после перелома нижней челюсти.

4. Для профилактики развития послеоперационных воспалительных осложнений, при начинающемся остеомиелите, открытых переломах нижней челюсти и для активизации остеорегенерации со вторых суток после иммобилизации перелома целесообразно назначать лазерную терапию и фотофорез хондроксида.

5. При развитии нейропатии тройничного нерва, при переломах со смещением фрагментов для активизации регенерации нервной и костной ткани и уменьшения болевого синдрома наиболее адекватно проведение ультразвуковой терапии и ультрафонофореза хондроксида со вторых суток после шинирования.