Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Реконструктивная хирургия околоносовых пазух при травматических повреждениях

005531970

На правах рукописи/

ВАСИЛЕНКО Ирина Петровна

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-8 АВГ 2013

Москва-2013

005531970

Дайхес Николай Аркадиевич

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы

народов Минобрнауки России» Поладнж Валентин Иванович

Ведущая организация: Московский научно-практический центр оториноларингологии им.

Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится » — 2013 года в часов

на заседании Диссертационного Совета Д208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр

оториноларингологии» ФМБА России по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе,

д.30/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального

Свистушкин Валерий Михайлович

Магомедов Магомед Малаевич

медико-биологического агентства России

Автореферат разослан «

■2013 года

Ученый Секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Наумова И.В.

иг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На фоне общего роста травматизма вследствие интенсивной урбанизации, возрастания темпов и ритма жизни, механизации, ухудшения криминогенной обстановки, отмечается увеличение частоты и тяжести краниофациальных и сочетанных повреждений [Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М., 1975; Вернадский Ю.И., 1975; Александров Н. М и соавт., 1986; Панина О.Л., 1986; Пушков A.A., 1998; Тимофеев А.А, 1998; Николаев М.П., 1999; Сысолятин П.Г., 1999; Швырков М Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р., 2001; Трунин Д.А., 2001; Едранов С.С. и соавт. 2005; Бельченко В.А., 2006; Караян A.C., 2008 и др.]. В 10-70% случаев травматические повреждения лицевого черепа ассоциируются с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести [Благовещенская Н.С., 1972]. В возрастном аспекте, основной пик травматизма отмечается в период между 20 и 40 годами и приходится на самую социально-значимую и трудоспособную часть населения [Медведева Ю.А., 1992; Бельченко В.А., 1996,2006 и др.].

Околоносовых пазухи занимают центральное положение как в верхней так и средней зонах лица и всегда оказываются вовлеченными в травму. Нарушения целостности верхнечелюстного синуса при травматических повреждениях средней зоны лица встречаются в подавляющем числе травм [Бесшапочный С.Б., 1976; 1984; Бупокова В.А., 1977; 1979; Зуев В.П., Гусев Э.П., 1988; Трунин Д.А., 2001 и др.] в связи особенностями топографического расположения и архитектоники. Формирующийся гемосинус при нарушении целостности стенки синуса всегда приводит к нагноению в связи с бактериальной контаминацией с высокой вероятностью развития посттравматического гайморита и остеомиелита. По данным Д.А. Трунина (2001), все переломы верхней челюсти следует считать открытыми и первично инфицированными, так как имеется сообщение с околоносовыми пазухами и полостью носа. При посттравматических деформациях верхней и средней трети лица выраженные воспалительные изменения в верхнечелюстных синусах выявляются более чем в 30% [H.A. Рабухина и соавт. 1996].

Недооценка состояния околоносовых синусов при травме краниофациальной зоны, а зачастую и полное исключение их из диагностического алгоритма приводит к ошибкам в тактике лечения, что является прямым следствием развития посттравматических и послеоперационных осложнений, значительно снижающих качество жизни пациентов [Ярославский В.П., 1947; Баронов А.И., 1975; Бупокова В.А., 1977; Тарасова Ф.И., 1983; Лобатый А.П. 1998; Николаев М.П., 1999; Трунин Д.А., 2001; Бельченко В.А., 2006].

Лечение травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух представляет значительные трудности, так как данная проблема

является «междисциплинарной патологией» вследствие анатомо-функциональной специфики области и, следовательно, заинтересованности специалистов различных профилей - оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов, нейрохирургов - каждый их которых имеет свой алгоритм лечения. Как следствие, отсутствует единый алгоритм действий и схема консервативных и хирургических мероприятий, касающихся сроков, показаний и методов лечения данной патологии, что снижает эффективность лечения и ведет к развитию как ранних, так и поздних осложнений.

В связи с вышесказанным, очевидна необходимость углубленного изучения современных аспектов травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух, совершенствования диагностического алгоритма и лечебной тактики для оптимизации эффективности лечения.

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики, тактики и комплекс лечебных мероприятий для повышения эффективности лечения травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух и их последствий.

Задачи исследования

1. Изучить этиопатогенез и особенности современной краниофациальной травмы.

2. Определить особенности краниофациальных повреждений в зависимости от биомеханических аспектов травмы и разработать классификацию травматических повреждений верхней и средней зон лица в зависимости от биомеханики травмы.

3. Проанализировать особенности травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух и разработать классификацию травмы по остроте.

4. Разработать алгоритм диагностических методов для оценки повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух.

5. Обосновать эффективность использования современных отечественных биосовместимых имплантационных материалов в реконструктивной хирургии краниофациальной зоны.

6. Разработать современную тактику лечебных мероприятий и определить оптимальные сроки выполнения реконструктивных операций при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух.

7. Усовершенствовать и разработать технологию реконструктивной хирургии краниофациальных травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух с учетом использования биосовместимых имплантационных материалов.

8. Исследовать процессы остеонеогенеза после облитерации лобных пазух методами

лучевой диагностики и эмиссионной компьютерной томографии.

9. Оценить клиническую эффективность предложенного комплекса лечебно-

диагностических мероприятий при травматических повреждениях верхней и средней

зон лица с вовлечением околоносовых пазух.

Научная новизна исследования

Впервые предложен анатомически-ориентированный алгоритм диагностики и лечения травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух.

Впервые разработана технология реконструктивной хирургии краниофациальных травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух с использованием отечественных современных биосовместимых имплантационных материалов - гидроксиапатита, колапола, биокерамических плазмонапыленных титаново-сетчатых имплантов.

Впервые предложена методика облитерации лобных пазух биокомпозиционными материалами с предварительной стерилизацией воздушно-плазменными потоками с целью оптимизации эффекта облитерации и профилактики развития поздних осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые предложен способ волюметрической реконструкции нижней и медиальной стенок орбиты при травматических повреждениях комбинированным трапециевидным имплантом на основе биокерамического титаново-сетчатого импланта и колапола.

Теоретический вклад

Впервые краниофациальные травматические повреждения верхней и средней зон лица проанализированы и классифицированы исходя из биомеханических аспектов травмы.

Впервые научно обоснована и предложена классификация травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух по остроте травмы на основании стадийности патогномоничных структурных морфологических изменений, возникающих в синусе, оказавшемся вовлеченным в зону травмы.

Практическая значимость

Изучены особенности современной краниофациальной травмы в зависимости от энергии травмирующей силы и определены коррелятивные связи между биомеханическими аспектами травмы и сочетанной черепно-мозговой травмой. Выявлены особенности клинического течения и диагностики травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух. Разработан алгоритм диагностических мероприятий при обследовании пациентов с травматическими повреждениями верхней и

средней зон лица. Выработана лечебная тактика, определены сроки и показания к применению хирургического лечения при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух в зависимости от тяжести и локализации повреждения. Предложены методики реконструктивно-пластических операций при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух с использованием современных биосовместимых имплантационных материалов.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения оториноларингологии ГКБ №67 (г. Москва), ДГКБ №9 (г. Москва), Астраханского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России (г. Астрахань), Хабаровского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России (г. Хабаровск).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры оториноларингологии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, кафедры пластической хирургии ФПКМР ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: 8-й научно-практической конференции оториноларингологов г. Москвы (1998); Международной конференции молодых ученых (Санкт-Петербург (2002)); Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва (2002)); XX Международном конгрессе оториноларингологов ISIAN (Seoul (Korea), (2003)); XXI Международном конгрессе оториноларингологов ISIAN (Istanbul (Turkey) (2004); V Международном конгрессе оториноларингологов EUFOS (Rhodes (Greece) (2004); V Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery (Kaunas (Lithuania) (2005)); XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород (2006); Конгрессе Российского общества ринологов (Москва (2006); I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва (2008); Congresso ASSECCE (Associazione Europea di Chirurgia Estetica) 2008 "Face and Body. What's new in Aesthetic Surgery" (Milan, (Italy) (2008); Annual Conference in the 31th Year of the EAFPS (European Academy of the Facial Plastic Surgery) (Dusseldorf (Germany) (2008)); Конгрессе Российского Общества Ринологов (Оренбург (2009)); Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы патологии уха и верхних дыхательных путей» (Астана (Казахстан) (2009)); Annual conference in the 32rd year of the European Academy of Facial Plastic Surgery (EAFPS) (Porto (Portuguese) (2009)); III научно-практической конференции оториноларингологов

Центрального федерального округа Российской Федерации конференции «Актуальное в оториноларингологии» (Москва (2009); VIII Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва (2009); Юбилейной конференция Российского общества оториноларингологии «Прикладная и фундаментальная наука российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург (2010); Конгрессе Российского общества ринологов (Ярославль (2010); Annual conference in the 33rd year of the European Academy of Facial Plastic Surgery (EAFPS) (Antalya (Turkey) (2010)); I Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва (2011)); Конгрессе Российского общества ринологов (Казань (2011)); Annual conference in the 34rd year of the European Academy of Facial Plastic Surgery (EAFPS) (Brugge (Belgium) (2011)).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании Ученого совета и научно-практической конференции ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» 25.10. 2012 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 13 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, зарубежной печати - 9. Получены 2 патента на изобретения: «Способ волюметрической реконструкции нижней стенки орбиты при травматических повреждениях» (патент РФ на изобретение № 2432930 от 10.11.2011); «Способ облитерации лобной пазухи» (патент РФ на изобретение № 2476171 от 27.02.2013).

Личный вклад автора

Отбор, обследование, хирургическое лечение больных, анализ литературы и статистическая обработка полученного материала проведены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 414 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы. Библиография включает 531 источник, в том числе 148 отечественных и 383 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 72 таблицами и 110 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер, особенности и глубина травматических повреждений верхней и средней зон

лица - отражение биомеханических аспектов современной травмы и особой архитектоники краниофациалыюй зоны.

2. Зависимость остроты травмы верхней и средней зон лица от патогномоничных

посттравматических изменений околоносовых пазух.

3. Оптимальный объем диагностического алгоритма у пациентов с травматическими

повреждениями верхней и средней зон лица.

4. Черепно-мозговая травма - доминирующая составляющая сочетанных

краниофациальных повреждений.

5. Последовательность и сроки проведения консервативно-хирургического лечения

травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух в зависимости от остроты травмы и наличия сочетанной черепно-мозговой травмы.

6. Анатомически-ориентированный алгоритм хирургических вмешательств при

краниофациапьной травме.

7. Комплексное хирургическое лечение травматических повреждений верхней и средней

зон лица с вовлечением околоносовых пазух с использованием различных техник, приемов и имплантационных материалов как рациональный подход в лечении пациентов в периодах острой и подострой травмой и развившихся постгравматических осложнений и деформаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных пациентов Предметом работы является клинический материал 174 пациентов в возрасте от 15 до 94 лет с изолированными, множественными и сочетанными травмами верхней и средней зон лица, наблюдавшихся в отделении оториноларингологии Городской клинической больницы им. С. П. Боткина (Москва) и клиническом отделении Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России. Наибольший процент составляли молодые люди трудоспособного возраста (135 (77,5%)) с абсолютным превалированием в гендерном профиле мужчин в соотношении 3:1 (мужчины - 146 (83,1%), женщины - 28 (16,1%)) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту

Возраст Всего

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60

Число пациентов 33 57 43 27 8 6 174

% отношение 19 32,6 24,7 15,5 4,6 3,4 100

Пациенты поступали по разным каналам госпитализации с безусловным преобладанием госпитализации по экстренным показаниям по скорой медицинской помощи (СМП) и нарядам из лечебно-профилактических учреждений (таблица 2).

Таблица 2

Каналы госпитализации пациентов

Каналы госпитализации пациентов Число пациентов % соотношение

Скорая медицинская помощь 42 24,1

Наряды из других ЛПУ 60 34,4

Самотек 16 9,2

Перевод из других ЛПУ 14 8,1

План 42 24,1

Всего: 174 100%

Этиопатогенетические аспекты травмы складывались из различных факторов (таблица 3).

Таблица 3

Этиопатогенетические аспекты краниофациалыюй травмы

Этиопатогенетические аспекты травмы Число %

пациентов отношение

Криминальная травма (избиение на улице неизвестными, драки с участием одного или более лиц, нанесение повреждений на бытовой основе) 98 56,3

Автотравма (удар об руль, о торпеду, о подголовник впереди стоящего сидения) 38 21,8

Бытовая травма (падение в квартире или на улице с высоты собственного тела) 21 12,1

Производственная травма 7 4

Спортивная травма (удар коленом или нокаут в классической борьбе или каратэ) 6 3,4

Падение с высоты 4 2,3

Всего: 174 100%

В зависимости от энергии травмирующей силы травмы КФЗ мы подразделяли на низкоэнергетические (НЭТ), среднеэнергетические (СЭТ), и высокоэнергетические (ВЭТ) для оценки патогенетического механизма травмы, в основе которого лежат два основополагающих фактора: закон сохранения энергии и инерция (таблица 4). Абсорбция энергии силы, приводящей объект в движение, является патогенетическим механизмом, вызывающим травматические повреждения в организме. Кинетическая энергия, передаваемая от одного тела другому при ударе, приводит к повреждениям анатомических структур, степень и глубина которых определяется скоростью, поверхностью травмирующего объекта и плотностью тканей принимающих на себя энергию травмирующей силы. В КФЗ представлены все три среды различной плотности: воздушная (околоносовые пазухи), жидкостная (мягкие ткани, сосуды, содержимое орбиты), твердая (кости лицевого черепа), которые реагируют на травму по разному. Чем выше плотность

ткани, тем больше травмирующей кинетической энергии она адсорбирует и, соответственно, повреждается в большей степени.

Таблица 4

Биомеханические аспекты краниофациалыюй травмы

Биомеханический аспект краниофациапьной травмы Число пациентов % отношение

Низкоэнергетическая травма 21 12,1

Среднеэнергетическая травма 104 59,8

Высокоэнергетическая травма 49 28,1

Всего: 174 100%

На основании количества энергии травмирующей силы можно представить характер, глубину и степень вызываемых ею травматических повреждений.

К НЭТ (п=21(12,1%)) мы относили травмы, полученные в результате действия низкой кинетической энергии. В биомеханике травмы лежит кинетическая энергия собственного тела и в большинстве случаев травма является следствием падения с высоты собственного тела. Травмирующая сила небольшой энергии приводит к повреждениям в основном мягких тканей (ссадины, гематомы, ушибы), травме костей лицевого скелета с наименьшей травморезистентностью (кости носа), линейным переломам без смещения, в том числе по линиям скуловых контрфорсов. Характер травмы определяется так же поверхностью предмета на линии траектории падения.

СЭТ (п=104(59,8%)) - травма, полученная в результате действия средней кинетической энергии. В биомеханике травмы лежит направленное воздействие, приложенное с ускорением (удар в спортивной или криминальной травме). Целенаправленное воздействие кинетической энергии объекта определенной массы приложенное с ускорением в КФЗ приводит не только с повреждению мягких тканей с большим их размозжением, но и к большей травматизации костного каркаса с повреждением лицевых контрфорсов. В ВЗЛ это переломы передней стенки лобной пазухи со смещением. В СЗЛ при фронтальной травме - травмы НЭК/НЭОК, орбиты («чистые» взрывные переломы или сочетанные переломы нескольких стенок орбиты), переломы верхней челюсти, при боковом ударе - различные виды переломы скуловой кости и СМК. Возможны сочетанные повреждения нескольких смежных анатомических областей при распространении энергетической волны. СЭТ сопровождается легкой или средней степенями закрытой черепно-мозговой травмы.

ВЭТ (п=49(28,1%)) - травма, полученная в результате действия высокой кинетической энергии, где энергия, сообщенная телу, превосходит во много раз его энергию, имеющуюся в вертикальном положении при действии силы тяжести. В этиопатогенезе травмы лежит автотравма и падение с высоты. Это самая тяжелая форма травмы, носящая всегда

множественный и сочетанный характер. Обширные повреждения лицевого скелета с множественными переломами по линиям основных контрфорсов сопровождаются более тяжелой открытой или закрытой ЧМТ.

В нашем исследовании преобладала СЭТ (59,8% (п=104), что указывает на изменение этиологии современной краниофациальной травмы, где на первый план выходит травматизм вследствие урбанизации и возрастающей агрессии в обществе.

Пациенты с травматическими повреждениями ВЗЛ и СЗЛ с вовлечением ОНП поступали в различные сроки после травмы (таблица 5). В 1 сутки по каналам экстренной госпитализации госпитализировано 52 пациента (29,9%).

Таблица 5

Сроки госпитализации

Сроки госпитализации пациентов и периоды травмы Число пациентов % отношение

Острая травма (1 — 14 сутки) 106 60,9

Подострая травма(15-21 сутки) 15 8,6

Хронический посттравматический синусит и посттравматическая деформация (>21 суток) 53 30,5

Всего: 174 100

Травматические повреждения ВЗЛ и СЗЛ с вовлечением ОНП классифицировались нами как: острая травма (1-14 сутки); подострая травма (14-21 сутки); хронический посттравматический синусит и посттравматическая деформация (> 21 суток). В основу классификации положены результаты экспериментальных патоморфологических исследований, проведенных Едрановым С. С. (2005), согласно которым постгравматический воспалительный процесс, развивающийся в слизистой оболочке ВЧП, имеет выраженный альтеративно-экссудативный характер и неизбежно переходит в хроническую форму синусита. Перелом костных стенок ВЧП приводит к развитию острого постгравматического синусита на 3-4 сутки после травмы, переходящего в хроническую форму воспаления к концу 2-й, началу 3-й недели. Наибольшие изменения наблюдаются в эпителии слизистой, непосредственно прилежащей к линии перелома. К концу 2-й недели после травмы возникает продуктивное воспаление, проявляющееся образованием полиповидных элементов, что говорит о переходе воспаления в хроническую стадию. На основании результатов экспериментальных исследований установлено, что ранний посттравматический период ограничивается 3 сутками; острый постгравматический верхнечелюстной синусит -4-14 сутками; период хронизации воспалительного процесса - 14-21 сутками. В этой связи мы полагаем, что при травматических повреждениях ВЗЛ и СЗЛ с ОНП в классификации травмы по остроте следует руководствоваться, в первую очередь, патогномоничными

структурными морфологическими изменениями, возникающими в синусе, оказавшимся вовлеченным в зону травмы, а не стадийностью репаративного остеогенеза. Изменения в ОНП являются основным источником развития посттравматических осложнений и хронизации процесса и одним из основных критериев в выборе соответствующего алгоритма лечения.

Клшшко-лабораторные методы исследования.

Клиническое и лабораторное исследование включало общий осмотр пациента, изучение обстоятельств получения травмы, характер повреждения, его степень и распространенность. Особое внимание уделяли выраженности болевого синдрома, его локализации, функциональным нарушениям, локальным сенсорным нарушениям, постгравматическим косметическим дефектам. Комплексное обследование выполняли по общепринятой схеме. Все пациенты консультированы смежными специалистами (невропатологом, офтальмологом, челюстно-лицевым хирургом, нейрохирургом, терапевтом) на этапе диагностического поиска и в динамике.

Для оценки состоянии лицевого скелета, степени повреждения ОНП и наличия сочетанной патологии использованы следующие методы лучевой диагностики: обзорная рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Рентгенологическое исследование проводилось на стационарном рентгеновском аппарате «Ренекс» в условиях рентгеновского отделения в стандартных укладках. Базовыми исследованиями являлись рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях, рентгенография ОНП. При необходимости выполняли исследования в специальных укладках: рентгенография орбиты и рентгенография канала зрительного нерва по Ризе, рентгенография дуги скуловой кости, рентгенография костей носа в боковой проекции. Компьютерная томография (KT) ОНП с денситометрией выполнялась на шаговом компьютерном томографе «CT-Max» (General Electric) и спиральном компьютерном томографе «Hi-Speed» "Siemens CRT" (Siemens) с матрицей 256 элементов изображения (kV - 120, mAs - 175-200; шаг томографирования 1-3 мм при толщине среза 1-3 мм). В целях более точной диагностики и планирования хирургического вмешательства в сложных случаях выполнялись трехмерные реконструкции. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили с использованием магнитно-резонансного томографа «Signa Contour» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла. KT в режимах костного и мягкотканого окон и МРТ позволяли оценить состояние костных структур лицевого скелета (ОНП, целостность стенок орбит), глазных яблок (расположение, контуры, структуру, плотность), зрительных нервов (ход, диаметр, структуру), ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц и

выявить изменения в веществе головного мозга и мягких тканей (отек, кровоизлияния, гематомы).

Радионуклидное исследование ОНП выполнено на эмиссионном компьютерном томографе (гамма-камера) STARCAM-4000 (General Electric) через 24 часа после внутривенного введения Тс-99м-технофор в дозе 555-740 метабеккерелей (Диамед, Россия) в пересчете на массу тела пациента. Сбор информации осуществлялся с 64 позиций в объеме движения детектора 360 градусов и временем набора информации с каждого изображения в течение 30 секунд. Суммарное время исследования составляло 32 минуты. Последующая математическая реконструкция включала получение трансаксиальных, коронарных и сагиттальных срезов различной толщины с последующей количественной обработкой и вычислением относительного коэффициента наполнения.

Параметры исследования заносились в электронные таблицы Microsoft Excel 2002/2007 с последующей статистической обработкой результатов исследования с использованием математической компьютерной программы (10. 2705. 5 2635) (О. Ю. Ребров, 2002). Использовались общепринятые методики статистической обработки результатов: вычисление средне арифметических (М), стандартного отклонения (±т), дисперсии. Оценку достоверности проводили методом Стьюдента с поправкой Иетса. Определяли критерий согласия Х2 и непараметрические методы статистики. Различие средних показателей считали достоверным при р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты экспериментальных исследований и их обсуждение

Одним из ключевых аспектов реконструктивно-пластической хирургии КФЗ является выбор материала для пластики дефектов в связи с ограниченными возможностями использования местных тканей. Имплантируемый материал должен соответствовать следующим критериям: неизменяемости физических свойств в рецепиентой зоне под воздействием контакта с мягкими тканями; неспособности провоцировать и индуцировать воспалительные реакции и местные/общие реакции организма на введение; аллергические реакции и состояние гиперчувствительности; химической инертностью; отсутствием канцерогенных свойств; высоким сопротивлением к деформации; пластичностью и легкостью моделирования; возможностью стерилизации с сохранением всех физико-химических свойств; доступностью.

В нашем исследовании мы использовали современные биоматериалы отечественного производства, обладающие максимальной биоинтеграцией: титан, гидроксиапатит, коллаген, сверхвысокомолекулярный полиэтилен.

Гидроксиапатит - структурный аналог главной неорганической составляющей костной ткани, имеет тот же химический состав и обладает идеальной биосовместимосгью, высокими остеоиндуктивными и остекондуктивными свойствами. Мы применяли Гидроксиапол (ЗАО НПО «Полистом» (Москва)) - фирменное название гидроксиапатита, технология синтеза разработана в ИОНХ им. Н.С. Курнакова АН СССР. Препарат отвечает международному стандарту ASTM-F1185-88 (Standard Specification for Composition of Hydroxylapatite for Surgical Implants), по микробиологической чистоте соответствует стандарту ГФ XI, относится к малотоксичным веществам (IV класс токсичности), не вызывает нарушений функции жизненно важных органов (по тесту хронической токсичности), не оказывает местнораздражающего действия и разрешен к промышленному выпуску и клиническому применению приказом МЗ РФ (№302 от 30.12.94 г.).

Колапол - композиция органических (коллаген) и неорганических (ГА) составляющих матрикса твердых тканей (ЗАО НПО «Полистом» (Москва), разрешен к промышленному выпуску и клиническому применению приказом МЗ РФ №178 от 20.06.95 г., РУ №98/71 РФ). Обладает высокой биосовместимостью с тканями, при заполнении дефектов кости -выраженным остеопластическим действием.

Для реконструкции стенок ОНП и осгеосинтеза применялись импланты на основе титана: титановые пластины, титаново-сетчатые импланты с напылением биоситаллом. Выбор материала определялся особой биомеханикой зоны имплантации. В реконструктивной хирургии B3JI и C3JI с заинтересованностью ОНП, импланты, с одной стороны, могут относиться к категории малонагружаемых имплантов без высоких усталостных нагрузок, а с другой должны обладать высокими прочностными характеристиками. Основные преимущества титана перед другими конструкционными металлами заключаются в сочетание лёгкости, прочности, высокой коррозионной стойкости и биоинертности. Для остеосинтеза использовались стандартные титановые пластины различной формы и титановые винты («Конмет» (Москва)). Изделия разрешены к серийному производству Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ (соответствие стандартам используемого титана ASTM F67-00 (Standard Specification for Unalloyed Titanium for Surgical Implant Applications)) и стандартам качества BS EN ISO 9001:2000 и ISO 13485:2003 Британского Института стандартов (BSI) (Великобритания).

Для улучшения качественных характеристик титановых сеток и придания им биоактивных, остеоиндуктивных свойств в Государственном научно-производственном предприятии ГНПП «Квант» на медицинском плазмотроне «Пласт» (разрешенном МЗ РФ для применения в медицинской практике (протокол №4 от 25.05.1993 г.) производилось напыление биоситаллом. Экспериментальные исследования по обоснованию применения

сетчатых титановых имплантов с напылением биоситаллом в хирургической стоматологии и оториноларингологии [Кассин В.Ю., 1997; Новиков C.B., 1997; Николаев P.M., 1999; Кассин В.Ю. с соавт., 2000] показали, что импланты отвечают медико-биологическим, химическим и механическим требованиям для имплантации и решения задач реконструкции в КФЗ.

При реконструктивных операциях нами использовались перфорированные импланты из сверхвысокомолекулярного полиэтилена (СВМП) зарегистрированной марки CHIRULEN (Quadrant M EPP (ISO 5834-2 (Implants for Surgery-Ultra-high molecular weight polyethylene, ASTM F648-07 (Standard Specification for Ultra-High-Molecular-Weight Polyethylene Powder and Fabricated Form for Surgical Implants) (МП "Синко", приказ МЗ РФ от 20 июля 1998 г. N 219ü"0 разрешении к применению в медицинской практике □ новых медицинских изделий). Применялся СВМП низкого давления ТУ 6-05-1886-80 с молекулярной массой >1000000. Биомеханические свойства СВМП: низкая плотность 927-944 (кг/мЗ); стабилизированность; отсутствие токсичности (USP Class VI); отсутствие канцерогенное™ (USP Class VI); высокая чистота материала; биосовместимость; низкий коэффициент трения; высокая ударная прочность; высокая износоустойчивость; полная трассируемость.

Для изучения биосовместимости СВМП и титановой сетки с напылением биоситаллом нами проведено экспериментальное исследование, заключавшееся в постановке двух серий опытов на 60 самцах крыс породы Вистар массой 150±2,0 г. В одной серии опытов проводилась имплантация пластины СВМП размерами 1,0x1,0 см подкожно в область лопатки. В контрольной группе в качестве трансплантата использовались пластины такого же размера из ГА. Во второй серии опытов титановые сетки с напылением биоситаллом имплантировали поднадкостнично в область черепа крыс. В контрольной группе применялись титановые сетки с аналогичными параметрами, но без напыления. Все операции выполнялись в условиях эфирного наркоза. В обеих сериях опытов удаление имплантов для проведения микроскопического исследования производили через 2 недели, 1, 2 и 3 месяца также в условиях эфирного наркоза. Импланты выделялись с окружающими тканями, по возможности наиболее полно отделяясь от кости с последующей декальцинацией последней. Перед выделением титановой сетки производилось закрепление ручного динамометра за один ее конец для фиксирования показаний в момент отрыва сетки от тканей реципиента, по которым впоследствии производилась оценки степени адгезии импланта с костью. Образцы тканей помещали в 10 % р-р нейтрального формалина, декальцинировапи, заливали в воск-парафин, делали серию срезов толщиной 5-8 мкм и окрашивали гематоксилин-эозином по Ван Гизон.

Экспериментальное исследование выявило минимальную тканевую реакцию в месте введения имплантата, что являлось подтверждением высокой толерантности костной ткани и периоста на материал (рис. 1 - 4).

Рис. 1. Капсула вокруг импланта из СМВП через 1 месяц состоит из 8-10 слоев фиброцитов, небольшого количества фибробластов, единичных моноцитов, нейтрофильных лейкоцитов. Коллагеновые волокна утолщены, количество мелких сосудов уменьшено (х 200). Окраска гематоксилин-эозином

Рис. 2. Соединительнотканная оболочка вокруг импланта из СМВП через 2 месяца.

Оболочка истончена, основная ее масса представлена зрелыми утолщенными коллагеновыми

волокнами, между ними единичные фибробласты, мало сосудов (х 200). Окраска гематоксилин-эозином

Рис. 4. Соединительнотканная капсула вокруг титановой сетки с покрытием биоситаллом через 3 месяца представлена зрелыми грубыми извитыми коллагеновыми волокнами красного цвета (х 250). Окраска по Ван Гизон

Рис. 3. Соединительнотканная капсула вокруг титановой сетки с покрытием биоситаллом через 2 месяца. Грануляционная состоит из параллельно расположенных коллагеновых волокон и клеток (фибробластов, фиброцитов) (х160)

Окраска гематоксилин-эозином

В процессе остеоинтеграции материалов отмечалась минимальная реакция со стороны окружающих тканей, что снижало риск развития фиброзной капсулы вокруг импланта и, следовательно, сохраняло непосредственную структурную и функциональную связь между костью и имплантом.

Результаты экспериментальных исследований позволили прийти к заключению о высокой биосовместимости титаново-сетчатых и полимерных имплантов и возможности их применения в реконструктивно-пластической хирургии КФЗ.

Результаты клинических исследований и их обсуждение

В зависимости от локализации повреждений пациенты были подразделены на группу с травматическими повреждениями ВЗЛ с вовлечением лобных пазух и группу с травматическими повреждениями СЗЛ с выделением в ней трех подгрупп по преимущественным областям повреждений: назоэтмоидального /назоэтмоидоорбитапьного комплекса (НЭК/НЭОК), орбиты, скуломаксиллоорбитального комплекса (СМК/СМОК). Во всех группах пациентов обращало на себя внимание преобладание пациентов молодого трудоспособного возраста, что выводит проблему лечения этих пациентов в разряд социально значимых.

В связи в особой архитектоникой ВЗЛ, зоны с высокой травморезистентностью, локализация травматических повреждений (п=62) носила, как правило, множественный характер и находилась в прямой зависимости от энергии травмирующей силы. Изолированные травмы лобных пазух диагностированы в 58,1% (п=36). В 41,9% (п=26) имела место множественная краниофациальная травма с вовлечением СЗЛ и НЗЛ. Травма ВЗЛ с вовлечением лобных пазух ассоциировалась чаще всего (27%(п=17)) с травмой центральной части СЗЛ. В 47% (п=29) выявлялась сочетанная ЧМТ различной степени тяжести, в 29% (п=18) - сенсорные нарушения в зонах иннервации I и 11 ветвей N. trigeminus (С5).

Передняя стенка лобного синуса подвергалась наибольшему повреждению, являясь амортизирующим экраном для задней стенки и передней черепной ямки. Выраженное преобладание левосторонней локализации (45%(п=28)) по сравнению с правосторонней (34%(п=21)) и двусторонней (21%(п=13)) объяснялось особенностью этиопатогенеза с доминированием криминальной травмы (нападение и избиение группой лиц с особой жестокостью), составлявшей 44% (п=27), где определяющую роль играла праворукость нападающего/нападающих.

Алгоритм комплексного обследования позволял оценить не только характер, степень травматических повреждений и постгравматических осложнений в области лобных пазух, но и выявить наличие и глубину сочетанной травмы, степень вовлечения близлежащих структур, уровень зональных постгравматических парестезии, принимая во внимание как биомеханические свойства ВЗЛ, так и специфику этиопатогенеза травмы.

НЭТ (12,9%(п=8)) характеризовалась изолированным повреждением лобного синуса (передней стенки выше линии лобного контрфорса), небольшим процентом сочетанной

ЗЧМТ легкой степени и сенсорными нарушениями. Своевременная госпитализация с адекватной оценкой состояния лобного синуса, наличия сочетанной патологии и проведение комплекса лечебных мероприятий при такой травме могут являться залогом полной реабилитации пациентов.

СЭТ (54,8%(п=34)) характеризовалась большей деструкцией лобной пазухи с вовлечением передней, задней (2,9%(п=1)) и орбитальной стенок (14,6%(п=5)); ассоциированными травматическими повреждениями СЗЛ (41%(п=14)); сочетанной ЗЧМТ различной степени тяжести (43,9%(п=15)) и более выраженными сенсорными нарушениями (32,4%(п=11)).

Проникающая энергия травмирующей силы при ВЭТ (32,2%(п=20)) приводила в большей деструкции как передней, орбитальной (25%(п=5)), так и задней (30%(п=6)) стенок лобного синуса с открытой травмой (10%(п=2)), а также СЗЛ (55%(п=11)) и более тяжелой сочетанной ЧМТ (50%(п=10)). Энергия травмирующей силы определяла характерные особенности повреждений: высокая энергия и локальное «точечное» приложение, приводящие с одной стороны, к травме самого мощного горизонтального лицевого контрфорса (лобного) с деструкцией носолобного канала, с другой - прямая или опосредованная травма задней стенки лобной пазухи вследствие высокой пенетрирующая способности.

Цель хирургического лечения травм лобных пазух - профилактика угрозы развития интракраниальных и посттравматических инфекционных осложнений и устранение косметического дефекта путем восстановления эстетической целостности передней стенки лобной пазухи.

Основными задачами хирургического лечения травм лобных пазух являлись: 1) создание барьера между лобным синусом и передней черепной ямкой; 2) создание «безопасного» синуса для профилактики ранних и поздних осложнений; 3) восстановление эстетической целостности контура лба; 4)восстановление по возможности нормального функционирования лобной пазухи.

Алгоритм лечения носил анатомически-ориентированный характер и базировался на 5 основных критериях состояния лобного синуса: 1) состоянии передней стенки; 2) состоянии задней стенки; 3) состоянии носолобного канала; 4) степени фрагментации передней и/или задней стенок лобного синуса; 4) наличии разрыва твердой мозговой оболочки (присутствие ликвореи).

На основании разработанного алгоритма были определены показания и применены следующие тактики лечения: консервативное лечение с динамическим наблюдением (п=6

(9,8%)), открытая ревизия с репозицией и внутренней фиксацией (п=36 (59%)), облитерация лобной пазухи (п=19 (31%) (таблица 6).

Таблица 6

Тактика лечения травматических повреждений ВЗЛ с вовлечением лобных пазух

Тактика лечебных мероприятий Показания Доступы

Консервативное лечение с динамическим наблюдением Линейные изолированные переломы (передней и/или задней стенок лобной пазухи) без смещения костных отломков или с минимальным их смещением (1-2 мм), без косвенных признаков травмы носолобного соустья, а также без выраженного косметического дефекта лба

Открытая ревизия с репозицией и внутренней фиксацией (ОРРВФ) ■ переломы передней стенки лобной пазухи со смещением отломков и ущемлением слизистой оболочки • переломы передней стенки лобной пазухи с выраженным размозжением •переломы лобных пазух с распространением на верхнеорбитальный край •через травму кожных покровов •по брови •по естественной кожной складке лба

Облитерация лобной пазухи Подозрение на травму соустья лобной пазухи при: -повреждениях передней стенки лобной пазухи в медиальных отделах •переломах верхнеорбитального края -переломах НЭОК -травмах дна лобной пазухи -срединный доступ по естественной кожной складке лба -коронарный доступ

Основным критерием в решении вопроса о выборе закрытой или открытой тактики лечения даже при линейных переломах передней стенки лобной пазухи являлось состояние слизистой оболочки. При нарушении ее целостности, разрывах и ущемлениях между костными отломками предпочтение отдавалось ОРРВФ. Термин «открытая ревизия с репозицией и внутренней фиксацией» (ОРРВФ) в реконструктивной хирургии лобных пазух при травмах, на наш взгляд, является наиболее оправданным и полностью отражающим суть хирургического вмешательства: предпочтение открытому доступу отдается в связи с необходимостью тщательной оценки состояния синуса после травмы, обеспечивает выполнение ревизии в полном объеме и диагностику состояния носолобного канала, внутренняя фиксация предполагает использование имплантационных материалов для фиксации костных отломков и создания условий для направленного остеогенеза.

Применены следующие способы внутренней фиксации и пластики передней стенки лобной пазухи в зависимости от общей площади зоны перелома, степени фрагментации и размера отломков:

- при обширных дефектах большие костные фрагменты фиксировались как между собой, так и к лобной кости титановыми пластинами и винтами;

- фиксация костных фрагментов по типу мозаики к титановой сетке с напылением биоситапом, которая укладывалась поднадкостнично над дефектом;

- укрытие зоны перелома сверху титановой сеткой при адекватной редрессации костных фрагментов и хорошей их фиксации на слизистой;

- при наличии дефекта между костными фрагментами >5мм - пластика передней стенки титановой сеткой, укладываемой строго субпериостально с ушиванием периоста над сеткой;

- при наличии дефекта между костными фрагментами <5мм - можно не выполнять пластику и ограничиться послойным ушиванием раны.

Реконструкция орбитальной стенки при переломе по типу «blow in" выполнялась техникой армирования с восполнением дефекта комбинированным имплантом из титановой сетки+КП-3 при условии интактности лобного-носового соустья.

При отсутствии возможности восстановления нормального функционирования лобной пазухи, мы считаем целесообразным выполнение облитерации. Основным критерием, определяющим хирургическую тактику (ОРРВФ или облитерация) является состояние лобного-носового соустья. Выявление на серии предоперационных томограмм таких повреждений, как:

- комбинированный перелом передней и нижней стенок лобной пазухи;

- комбинированный перелом передней стенки лобной пазухи и перелом передних клеток решетчатого лабиринта;

- комбинированный перелом передней, нижней стенок лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта;

- наличие завуалированное™ в области носолобного кармана

может указывать на высокую вероятность травмы носолобного канала и необходимость выполнения облитерации синуса. При невозможности предоперационной оценки состояния лобного-носового соустья, необходимо проведение интраоперационной диагностики.

В качестве материала для облитерации лобной пазухи мы применяли ГАП, что позволило модифицировать технику облитерации. При обнажении передней стенки лобного синуса с выявлением многооскольчагого перелома, костные фрагменты, при условии последующей облитерации ГАП, могут быть удалены, так как отсутствует необходимость в сохранении передней стенки пазухи единым блоком, что является необходимым условием при облитерации лобной пазухи аутогенным жиром.

Сформулированы основные принципы облитерации лобной пазухи:

1. обязательное удаление внутреннего кортикального слоя с использованием деликатных боров для удаления слизистой оболочки из диплоитических каналов Бреше и профилактики развития мукоцеле в отдаленном послеоперационном периоде;

2. обязательное удаление слизистой оболочки со всех костных фрагментов передней стенки лобной пазухи при планировании их использования в последующей реконструкции;

3. обязательно удаление слизистой оболочки из верхних отделов носолобного канала с подворачиванием ее в полость носа.

Одним их основных залогов эффективности облитерации является «пломбирование» пазухи перманентной окклюзией лобного-носового соустья материалом, вызывающим образование фиброзного слоя, что предотвращает смещение имплантированного материала из полости пазухи, препятствует циркулярному врастанию слизистой оболочки и восходящей инфекции из полости носа. Перманентную окклюзию выполняли постановкой комбинированного обтуратора из титановой сетки и колапола по типу «сэндвич». В целях повышения адгезии ГАП к стенкам синуса и профилактики развития послеоперационных осложнений после облитерации предложен метод коагуляции и стерилизации стенок пазухи воздушно-плазменными потоками («Способ облитерации лобной пазухи» патент РФ на изобретение № 2476171 от 27.02.2013). Восстановление передней стенки пазухи после облитерации ГАП проводили с учетом степени ее фрагментации и размозжения, используя комбинацию методик - внутреннюю фиксацию и пластику титановой сеткой. Перед послойным ушиванием раны проводилась ревизия контуров передней стенки для исключения возможных неровностей, которые могли бы приводить к неудовлетворительному эстетическому результату в послеоперационном периоде, особенно у пациентов с тонкой кожей.

Согласно разработанной классификации остроты травмы, хирургические вмешательства выполнены в различные сроки после получения травмы (таблица 7).

Таблица 7

Сроки хирургических вмешательств при травмах ВЗЛ с вовлечением лобных пазух

Период травмы Число пациентов % отношение

Острая травма (1-14 сутки) 25 45,5

Подострая травма (14-21 сутки) 19 34,5

Постгравматическая деформация и хронический посттравматический синусит (> 21 суток) 21 38,1

Всего: 55 100

В 25,4% (п=14) течение травмы было осложнено развитием постгравматического фронтита с рецидивированием, формированием мукоцеле и фистулы орбитальной стенки.

Относительно высокий процент пациентов, оперированных в периоде развитая посттравматического синусита и деформации определялся как поздними сроками госпитализации, так и недооценкой степени и тяжести травмы на догоспитальном этапе.

У пациентов с острой и подострой травмой проводили по показаниям курс противоотечной, ноотропной, седативной терапии в комплексе с предоперационной антибактериальной терапией. Подобная тактика лечения приводила к понижению посттравматической реактивности ЦНС и служила профилактикой развития посттравматического невроза и цефалгического синдрома.

Ассоциированные травмы органа зрения по типу контузии (11%(п=6)) также требовали проведения курса консервативной предоперационной подготовки.

У 15 пациентов (26,7%) с множественной острой и подострой травмой произведены комбинированные вмешательства на ВЗЛ и СЗЛ.

Эффективность проведенного лечения оценивалась клинически, методами лучевой диагностики и эмиссионной КТ. Анализ результатов КТ позволил нам определить критерии состоятельности облитерации лобных синусов ГА: при условии нормально протекающего послеоперационного процесса ГА выявляется как однородная гиперденсивная зона высокой плотности, между стенками пазухи и ГА выявлялась тонкая периферическая гиподенсивная зона по типу контура просветления. Начиная с 6 месяца после операции по мере прогрессирования процесса остеоинтеграции гиподенсивная зона может истончаться и исчезать, что говорит о завершении процесса. Наличие неоднородности в структуре ГА и расширение периферического контура просветления указывает на несостоятельность облитерации и возможно текущем воспалительном процессе. Использование спиральной КТ с последующей ЗО-реконструкцией позволяло контролировать в послеоперационном периоде состояние всех стенок лобного синуса с целью исключения вялотекущего воспалительного процесса. КТ в режиме костного окна является информативным методом оценки состояния костных полостей, облитерированных ГАП.

В оценке состояния облитерированных полостей радионукпидное исследование является физиологичным и неинвазивным методом, хорошо переносится больными, что позволяет многократно использовать его в послеоперационном мониторинге. Радионуклидные исследования проведены через 1, 2, 3, 4, 6 недель и через 6 и 12 месяцев после облитерации лобных пазух. Во всех случаях получено изображение участка гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП) в зоне облитерации. Через неделю после операции участок гиперфиксации имел кольцевидный характер с отсутствием накопления РФП в центре. Признак отражает наличие транспорта РФП в зону операции и является свидетельством кровотока, а не развития метаболической активности в имплантате.

Коэффициенты накопления (КН) в этот период в среднем составляли 2,8. Эти значения коэффициентов были получены из средних показателей на аксиальных и коронарных срезах. В последующие 4-6 недель гиперфиксации носили гомогенный характер, что свидетельствовало о нарастании метаболической активности и хорошем кровотоке в объеме (КН=2,65-3,65). В различные сроки после операции отмечалась общая тенденция к снижению захвата РФП и, соответственно, коэффициента накопления в следующей последовательности - 2,05 - 1,73 - 1,49 в сроки 2, 6 месяцев и 1 года после операции.

В применении к полученным нами данным, выявлены следующие закономерности послеоперационных изменений при облитерации ГА:

1. В конце первой недели после операции накопление препарата в зоне облитерации достаточно высокое. В ряде случаев перфузия этого участка осуществляется еще не в полном объеме, о чем свидетельствует такой признак, как отсутствие препарата в центре участка гиперфиксации.

2. Через 4-6 недель происходит гомогенное заполнение препаратом зоны облитерации. Количественные показатели отражают повышение захвата препарата, что свидетельствует о росте метаболической активности.

3. При клинически благоприятном состоянии пациента после операции уровень метаболизма в импланте при исследовании близок к таковому в нативной костной ткани, но остается более высоким.

4. Повышение захвата препарата через 1 год свидетельствует больше о воспалительном процессе в оперированной пазухе, чем о высоком уровне обмена.

Эмиссионная КТ, применяемая для оценки метаболической активности импланта, позволяет оценить как на ранних сроках, так и в динамике метаболические изменения в облитерированной зоне, а, следовательно, эффективность операции. Преимущества ГАП при облитерации лобной пазухи:

пластичность и легкость в скульптурной пластике дефекта, учитывая сложный рельеф лобных пазух, позволяет полностью заполнить все карманы и бухты;

процесс консолидации материала изотермический, что делает возможным применение материала непосредственно на твердую мозговую оболочку; высокая остеоинтеграция без потери объема; высокая прочность и структурная стабильность;

сокращение времени операции и дополнительных затрат, связанных с операцией; отсутствие токсичности, бактериальной и вирусной трансмиссии; возможность контроля за динамикой состояния облитерированного синуса методами лучевой диагностики и эмиссионной КТ;

доступность материала для использования в любом количестве, определяемым целями и объемом операции;

экономическая обоснованностью применения.

Для профилактики развития послеоперационных воспалительных осложнений при облитерации лобного синуса ГАП необходимо выполнение следующих условий:

полная изоляция лобной пазухи от окружающих структур перед выполнением облитерации, разграничение лобного синуса от орбиты при наличии деструкции верхней стенки орбиты с удалением всех свободно лежащих костных фрагментов и кариозно-измененной кости с армированием дефекта имплантом из титана;

ревизия прилежащих клеток решетчатого лабиринта на наличие сообщений с лобной пазухой, особенно у ранее оперированных больных;

тщательная окклюзия лобно-носового соустья в целях профилактики восходящей инфекции из полости носа и врастания слизистой оболочки;

обоснованный подход к использованию костных фрагментов для остеосинтеза в контурной пластике передней стенки лобного синуса

Хороший клинический эффект в ранние сроки после травмы (1-6 мес) достигнут в 57,4% (п=35), удовлетворительный в 42,6% (п=26), что расценивали как эффективный, принимая во внимание характер, множественность и сочетанность травмы. В отдаленные сроки наблюдения (от 6 месяцев до 7 лет) отмечалась положительная динамика и хороший клинический эффект в 83,6% (п=51), удовлетворительный в 9,8%, (п=6), неудовлетворительный в 3,3% (п=2).

Хорошим результатом лечения считали купирование всех жалоб, восстановление функции и контура пазухи с косметическим эффектом, восстановление архитектоники лобных пазух по результатам лучевой диагностики.

Результат лечения считали удовлетворительным при сохранении посправматического цефалгического синдрома, сенсорных нарушений, косметического дефекта в виде контурируемого рубца. Ни в одном случае наших наблюдений не было отмечено формирование мукоцеле в послеоперационном периоде.

Анализ полученных результатов лечения в динамике показал положительную тенденцию к купированию посправматического цефалгического синдрома (регресс с 9,8% (п=6), в раннем п/о периоде, до 4,9% (п=3) в позднем), при этом головные боли носили умеренный разлитой характер с определенной метеозависимостью. Развитие стойкой посттравматической цефалгии мы отмечали у пациентов, состояние которых не было адекватно оценено на догоспитальном этапе, в связи с чем они не госпитализировались в

специализированное ЛПУ и, соответственно, им вовремя не проводилось необходимое консервативное постконтузионное лечение.

В динамике сенсорных нарушений возникших после травмы также отмечалась четкая положительная тенденция (регресс с 37,7% (п=23) в раннем п/о периоде, до 11,5% (п=7) в позднем).

Умеренный косметический дефект с выраженным улучшением состояния рубца отмечался у пациентов с открытым переломом лобных пазух, обусловивших расположение швов по линиям травмы кожных покровов или ранее неоднократно оперированных по поводу посттравматического фронтита.

Анализируя динамику изменения состояния пациентов, следует отметить, что реабилитация пациентов с множественной и сочетанной травмой B3J1 должна носить последовательный и комплексный характер, так как даже при абсолютно успешно выполненной реконструктивной операции, качество жизни пациента может значительно снижаться за счет постгравматического цефалгического синдрома или сенсорных нарушений, проявляющихся в области лба не только парестезиями, но и локальными болями, имитирующими клинику фронтита. Определяющим моментом в прогнозировании исхода хирургического лечения является правильная оценка состояния носолобного канала.

Травматические повреждения C3J1 различной локализации диагностированы в 68,4% (п=119). Исходя из специфической архитектоники C3J1, являющейся одним из факторов, определяющих травматические изменения в тканях в ответ на воздействие энергии и точку приложения травмирующей силы, мы считаем целесообразным выделение в СЗЛ трех анатомически значимых блоков (рис.5):

1. Центральная часть СЗЛ, ограниченная двумя горизонтальными контрфорсами (лобным и скуловым) и латерально - медиальными назомаксиллярными вертикальными контрфорсами. Амортизационными полостями являются полость носа и клетки решетчатого лабиринта. Следствием травмы являются травмы НЭОК, часто сочетающиеся с травмами лобных пазух и ВЗЛ, и пирамиды носа.

2. Срединная часть СЗЛ, заключающая 3 горизонтальных контрфорса (лобный, скуловой и верхнечелюстной) и 2 вертикальных - медиальный назомаксиллярный и латеральный скуломаксиллярный контрфорсы. Амортизационными полостями служат орбита и верхнечелюстная пазуха. Следствием травмы являются травмы верхнечелюстной пазухи, орбиты и верхней челюсти.

3. Латеральная часть СЗЛ, заключающая 3 горизонтальных контрфорса (лобный, скуловой и верхнечелюстной) и 2 вертикальных - латеральный скуломаксиллярный и задний максиллярный контрфорсы. Основным анатомическим образованием латеральной части

СЗЛ является скуловая кость. Следствием травмы являются травмы СМК/СМОК и скуловой кости.

Г

ф <

Ч-л <**■ ж

у;— Г

ш

Рис 5. Разделение средней зоны лица на анатомически значимые блоки: 1 - центральная часть СЗЛ; 2 - срединная часть СЗЛ; 3 - латеральная часть СЗЛ

Принимая во внимание особенности современной биомеханики травмы, в большом проценте случаев имело место сочетание травм различных частей СЗЛ (п=48 (40,3%)): центро-срединные (п=6 (5%)), срединно-латеральные (п=28 (23,5%)), центро-латеральные переломы (п=14 (11,8%)). Знание особенностей биомеханики травмы, особенно на первом этапе диагностического поиска, а также применение разделения СЗЛ на анатомически значимые блоки с использованием в качестве сетки-шаблона при анализе данных лучевой диагностики, улучшает качество диагностики и дает возможность более глубокого и комплексного видения последствий травмы. Наиболее тяжелыми являются центро-латеральные переломы, вследствие, как правило, ВЭТ с латеральным направлением удара, при котором скуловые контрфорсы амортизируют на себя основную энергию травмирующей силы, которая далее передается ударной волной через воздушную среду ВЧП и мягкотканую орбиты с повреждающим воздействием на пирамиду носа, носовую перегородку и клетки решетчатого лабиринта.

Вовлечение центральной части СЗЛ приводящей к травме НЭО/НЭОК и пирамиды носа выявлено у 42 пациентов (24,1%) с преобладанием пациентов молодого и среднего трудоспособного возраста (32 мужчин (76,2%) и 10 женщин (23,8%)).

В 64,3% (п=27) травмы НЭОК и пирамиды носа были ассоциированы с другими травматическими повреждениями ВЗЛ и СЗЛ: в 25,9% (п=7) с травмами ВЗЛ с вовлечением лобных пазух, в 22,2% (п=6) - центро-срединные переломы с травмами орбиты, в 51,8% (п=14) - центро-латеральные с травмами СМОК. Определяющим фактором в характере травматических изменений играла биомеханика травмы, в которой доминировали СЭТ (50%(п=21)) и ВЭТ (50%(п=21)). Характерными клиническими признаками острой травмы или постгравматической деформации НЭК/НЭОК являлись уплощение спинки носа (27%(п=11)), западение корня носа со сглаживанием и углублением носолобного (50%(п=21))

и увеличением носогубного углов (50%(п=21)), седловидная (37,5%(п=15)) и сколиотическая деформация носа (100%(п=42)), разная степень выраженности травматического телекантуса, увеличение межкантапьного расстояния, укорочение глазной щели (28,6%(п=12)). Для выявления стабильности медиальной кантальной связки при острой травме проводили тест «тетивы» (Furnas) (положительный в 11,9%(п=5)). Подвижность костей ската носа и стабильность медиальной кантальной связки определяли также бимануальным исследованием по методу Paskert (положительный в 11,9% (п=5)).

Особое место в предоперационном алгоритме отводили анализу лицевых пропорций и результатам лучевой диагностики, где особое внимание уделяли состоянию и степени деструкции в области медиального назомаксиллярного контрфорса, а также лобного кармана и лобного-носового соустья.

У пациентов с травматическими повреждениями C3J1 с вовлечением НЭК/НЭОК сочетанная ЧМТ различной степени тяжести выявлялась в 57,1% (п=24), что обусловливается специфической архитектоникой центральной части C3J1, в которой для травмы мощных лобного и назомаксиллярного контрфорсов необходимо приложение силы высокой энергии. В наших наблюдениях не было выявлено пациентов с повреждением слезоотводящих путей вследствие травмы.

Основными целями хирургического вмешательства при травмах НЭО/НЭОК является репозиция и фиксация в анатомическом положении костных фрагментов при острой травме и восстановление нормальной архитектоники и функций при сформированной постгравматической деформации.

Согласно разработанной классификации остроты травмы, хирургические вмешательства выполнены в различные сроки после получения травмы (таблица 8).

Таблица 8

Сроки хирургических вмешательств при травмах НЭО/НЭОК

Период травмы Число пациентов % отношение

Острая травма (1-14 сутки) 18 42,8

Подострая травма (14-21 сутки) 8 19

Посттравматическая деформация и хронический постгравматический синусит (> 21 суток) 16 38,1

Всего: 42 100

В группе пациентов с острой и подострой травмой хирургические вмешательства выполнялись на фоне курса предоперационной подготовки и стихания постгравматических реактивных явлений.

Для достижения целей операции использовались различные доступы или их комбинации (эндоназальный, вестибулярный, трансорбитальный, разрез-прокол, доступ по Converse, по брови или по естественной кожной складке лба, через повреждения мягких тканей при открытой травме). При сочетанном повреждении НЭК/НЭОК с ВЧП или лобной пазухой, СМОК, реконструкция проводилась вторым этапом только после репозиции и фиксации переломов вышеуказанных пазух.

Ключевым моментом операции как при острой травме, так и посттравматической деформации НЭО/НЭО комплекса является риносептопластика. Эндоназальный доступ с гемитрансфикционным разрезом являлся базовым доступом для работы на носовой перегородке и пирамиде носа. Уровень диссекции тканей находился под SMAS, что давало возможность атравматичного выделения костной и хрящевой пирамид носа и не вызывало длительного послеоперационного лимфостаза в центральной части C3J1, так как пути лимфоотгока оказывались интактными вне слоя хирургической диссекции.

Основными факторами получения оптимального функционально-эстетического результата при мобилизации пирамиды носа являлись: 1)полная мобилизация костной пирамиды выполнением всего спектра остеотомий; 2) работа в области nasion для медиализации костной пирамиды носа; 3) комбинация приемов эндоназальных и чрезкожных остеотомий; 4) использование широкого спектра долот для остеотомий; 5) выполнение асимметричных и множественных остеотомий при выраженной асимметрии костной пирамиды.

Остеотомии выполняли согласно определенной последовательности: 1) парамедиапьная (вдоль перпендикулярной пластинки os etmoidalis до уровня носолобного шва); 2) латеральная (или нескольких линий остеотомий на одной стороне, что определялось степенью сколиоза) с траекторией «высокая-низкая-высокая» и окончанием на уровне медиальной кантальной связки; 3)поперечная с началом на уровне медиального кантуса.

Хороший клинический эффект в ранние сроки (1-6 месяц) достигнут в 52,4% (п=22), удовлетворительный в 47,6% (п=20), что расценивалось эффективным, принимая во внимание характер, множественность, сочетанность и специфику травмы. В отдаленные сроки (1-7 и более лет) хороший клинический эффект достигнут в 80,1% (п=34), удовлетворительный в 19,9% (п=8).

Хорошим результатом считали купирование всех симптомов, восстановление функции и архитектоники ВЗЛ/СЗЛ по данным лучевой диагностики.

Результат лечения считали удовлетворительным при сохранении постгравматического цефалгического синдрома, локальной парестезии, болевого синдрома, изменения функций, косметического дефекта (деформации носа, эно- и гипофтальма).

Результат расценивался как неудовлетворительный при ухудшении функций (носового дыхания, зрительных, артикуляции), развитии воспалительных процессов в ОНП в ранние или поздние сроки.

Осложнения являлись не столько следствием травмы НЭОК, сколько ассоциированной травмы ВЗЛ/СЗЛ. Высокий процент осложнений как в раннем послеоперационном периоде (33,3% (п=14)), так и в отдаленном (16,7% (п=7)) составляли сенсорные нарушения в зоне иннервации N. supraorbital (вследствие травмы лобного контрфорса) и N. infraorbitalis. Диплопия в раннем п/о периоде выявлялась в 14,3% (п=6) преимущественно у пациентов с центро-латеральными травмами, при этом отмечалась выраженная положительная динамика с уменьшением интенсивности диплопии и сохранением ее только в краевых отведениях.

В отдаленном п/о периоде полное купирование диплопии отмечено в 92,9% (п=39). На фоне проведенного лечения мы отмечали положительную динамику функционального состояния полости носа. Небольшое затруднение носового дыхания отмечали 8 пациентов (19,4%) с центро-латеральными переломами. В отдаленном п/о периоде восстановление нормального носового дыхания после комплексных корригирующих операций в полости носа достигнуто у всех пациентов. Все пациенты отмечали хороший эстетический результат операции.

Вовлечение различных стенок орбиты в травматические повреждения ВЗЛ/СЗЛ выявлено в 64,4% (п=112): 37,9% (п=66) при изолированных или комбинированных переломах орбиты; 9,2% (п=16) при переломах верхней стенки орбиты по типу «blow in" в структуре травм лобного синуса; 17,2% (п=30) в структуре травм СМК/СМОК. Высокая частота травмы орбиты (изолированной, комбинированной или сочетанной) в структуре травм КФЗ определяется низким энергетическим порогом орбитальной травмы относительно большинства кинетических энергий.

Несмотря на то, что процент поступления пациентов с травмой орбиты в стационар в состоянии острой травмы был достаточно высок (68,1% (п=45)), обращал на себя внимание низкий процент поступления в 1 сутки - 9% (п=6), а также высокий процент (27,2% (n= 18)) поступления в состоянии хронизации процесса или развития посттравматической деформации, что являлось неблагоприятным прогностическим признаком, приводило к развитию постгравматических осложнений и влияло на прогноз и возможности реабилитации после травмы. Отмечалось доминирование криминальной травмы (71,2%%(п=47)). В 30,3% (п=20) - прицельно удар кулаком.

Алгоритм диагностики травматических повреждений СЗЛ с вовлечением орбиты и ОНП базировался на выявлении определенных клинических признаков и систематизации их

по определенным группам для оптимизации выбора лечебной тактики принимая во внимание сложных характер травмы и необходимость и междисциплинарного подходя в решении проблемы. Семиотику травматического повреждения орбиты мы разделяли на следующие симптомологические группы: симптомы изменения объема орбиты и диспозиции глазного яблока (100% (п=66)); симптомы нарушения окуломоторики и ограничения подвижности глазного яблока (77,6% (п=52)); симптомы нарушения зрительных функций (95,5% (п=64)); симптомы зональных лицевых посттравматических нарушений чувствительности (49,2% (п=33)); симптомы контузии глазного яблока и периорбитальных мягких тканей (67,1% (п=45)); симптомы нарушения целостности околоносовых пазух (17,9% (п=12)). Отмечалось резкое превалирование левосторонней симптоматики (п=46 (70%)) в связи с особенностями биомеханики травмы, где лидирующее место занимала криминальная травма с нанесением прицельного удара рукой, преимущественно с правой стороны.

У пациентов с травматическими повреждениями СЗЛ с вовлечением орбиты и ОНП сочетанная ЧМТ различной степени тяжести выявлялась в меньшем проценте (28,7% (п=19)) по сравнению с группой пациентов в травмой ВЗЛ, что обусловливается как специфической архитектониковй СЗЛ с меньшей травморезистентностью, так и резким доминированием в этиопатогенетическом профиле СЭТ (криминальной), при которой имело место точечное приложение меньшей по энергии силы (таблица 9).

Таблица 9

Биомеханические аспекты травмы СЗЛ с вовлечением орбиты

Биомеханика травмы Число пациентов % отношение

Низкоэнергетическая травма 8 11,9

Среднеэнергетическая травма 48 72,7

Высокоэнергетическая травма 10 14,9

НЭТ орбиты (11,9%(п=8)) характеризовалась отсутствием сочетанности и проявлялась локальными повреждениями с выраженной клиникой контузии органа зрения (50%(п=4)) и высоким процентом сенсорных нарушений (75%(п=6)) вследствие точечного приложения травмирующей силы, вызывающей резкое повышение гидравлического давления в орбите с формированием изолированного перелома нижней/нижне-медиальной стенок по типу "blow out".

СЭТ орбиты (72,7%(п=48)) характеризовалась преобладанием изолированного перелома нижней и нижнемедиальной стенок орбиты по типу "blow out" (81,6%(n=39)), комбинированным переломом нижней и нижне-медиальной стенок орбиты и нижнеорбитального края (18,3%(п=9)), высокой долей контузии глазного яблока (57,1% (п=28)), ассоциированной травмой ОНП (26,5%(п=13)), осложненной развитием

посправматического гаймороэтмоидита (8,3%(п=4)), ЗЧМТ (28,6%(п=14)), зональными парестезнями в зоне иннервации N. ¡п&аогЬкаН5 (40,8%(п=20)).

При ВЭТ (14,9%(п=10)) у пациентов в большем проценте отмечалась сочетанная ЧМТ (50%(п=5)) и сенсорные нарушения в зоне иннервации N. ¡пГгаогЬкаНз (70%(п=7)), являвшиеся следствием не только повреждения канала N. шбаогЬйаНз в области нижней стенки орбиты, но и многооскольчатого перелома передней стенки ВЧП (50%(п=5)). Высокая энергия травмирующей силы приводила к контузии глазного яблока (80%(п=8)). Однако, характер костных травматических повреждений орбиты отличался преобладанием комбинированных переломов нижней и медиальной стенок и нижнеорбитального края (60%(п=6)) вследствие воздействия предмета большей площади на большей скорости по сравнению со СЭТ орбиты.

На основании анализа биомеханики травмы орбиты можно говорить о существовании обоих биомеханизмов орбитальной травмы с разницей в энергии приложенной травмирующей силы: меньшая сила удара, но с приложением в глазное яблоко, приводит к более обширным переломам по «гидравлической теории» (перелому нижней и/или медиальной стенок орбиты за счет повышения интраорбитального гидравлического давления с пролапсом интраорбитальных тканей в полость ВЧП). Большая сила удара с точкой приложения в нижнеорбитальный край приводит к меньшим разрушениям нижней стенки орбиты за счет костной трансмиссии. Высокий процент частоты интраокулярной патологии при изолированной травме объясняется тем, что резкое повышение интраорбитального давления приводит не только к перелому нижней стенки орбиты, но и оказывает сильное контузионное действие непосредственно на само глазное яблоко, в то время, как при комбинированном переломе энергия удара адсорбируется костным массивом орбитального края.

Адекватная лечебная тактика определяется полнотой спектра диагностических мероприятий на основании которого устанавливаются показания к консервативному или хирургическому лечению, а также сроки и объем необходимого хирургического вмешательства и выбор материала для реконструкции.

Консервативное лечение (18,1% (п=12)) проводили в течение первых 14 суток после получения травмы, так как признаки травмы орбиты могут являться следствием контузии и посправматического отека. Показаниями являлись диплопия, гипофтальм, энофтальма (< 2мм) небольшой степени выраженности, отсутствие признаков ущемления экстраокулярных мышц. Отсроченная тактика позволяла решить две задачи: избежать необоснованного хирургического вмешательства при уменьшении диплопии и восстановлении нормального

положения глазного яблока в орбите на фоне проводимой комплексной консервативной терапии; подготовить пациента к операции при отсутствии положительной динамики.

Показаниями к хирургическому лечению изолированных переломов орбиты служили: 1) стойкая диплопия с ограничением подвижности глазного яблока по вертикали с положительным результатом тракционного теста и рентгенологическими признаками ущемления мягких тканей орбиты в зоне перелома; 2) обширный дефект нижней стенки орбиты, составляющий более 50% ее площади с пролапсом содержимого орбиты в ВЧП, приводящий к стойкому выраженному энофтальму и гипофтальму (>2 мм); 3) обширный дефект нижней стенки орбиты составляющий более 1/3 ее площади в сочетании с переломом медиальной стенки; 4) отсутствие положительной динамики и сохранение диплопии и энофтальма на фоне консервативной терапии.

Основными задачами реконструкции орбиты являются: 1) освобождение ущемленных мягких тканей орбиты в зоне перелома; 2) репозиция в физиологическое положение глазного яблока с целью воссоздания анатомической проекции орбиты и реконструкции ее физиологического объема; 3) восстановление анатомической целостности орбитальных стенок.

Оптимальными сроками для выполнения хирургического вмешательства являются первые 2 недели после получения травмы, так как по истечении этого времени начинается активный процесс фиброза ущемленных мягких тканей с развитием рубцовой контрактуры.

В качестве доступов использовались антероградный (трансорбитальный), ретроградный (трансантральный) доступы или их комбинация. Критическим анатомическим образованием в ревизии орбиты и постановке импланта вне зависимости от доступа является задне-верхняя ангуляция нижней стенки и задний костный выступ, образующийся вследствие травмы. Имплант должен повторять силуэт нижней стенки орбиты и фиксироваться на задний выступ, что обеспечивает возмещением объема в задних отделах и предотвращает развитие позднего послеоперационного энофтальма.

Для повышения эффективности лечения травматических повреждений орбиты был предложен способ реконструкции нижней и медиальной стенок орбиты при переломе постановкой комбинированного двойного трапециевидного импланта, состоящего из титановой сетки с напылением биоситаплом и фиксированных к ней пластин колапола КП-ЗЛМ (патент РФ № 2432930 от 10.11.2011 «Способ волюметрической реконструкции нижней стенки орбиты при травматических повреждениях»).

Для реконструкции обширных переломов дна орбиты мы использовали трансантральный доступ в комбинации с трансорбитальным, так как выполнить адекватную репозицию и постановку импланта из одного трансантрального доступа не представляется

возможным без адекватного визуального контроля зоны перелома. Комбинация 2-х доступов (антероградного трансорбитального и ретроградного трансантрального) целесообразна при сроках травмы превышающих 3 недели. Двойной доступ обеспечивает более полную и безопасную диссекцию и освобождение ущемленных, рубцово измененных тканей из зоны перелома и фиброзно измененного синуса в связи с различной визуализацией нижней стенки орбиты в зависимости от доступа. Антероградный доступ позволяет оценить состояние нижней стенки орбиты сверху с хорошей визуализацией передних отделов нижней стенки орбиты и малой визуализацией задних из-за анатомических изгибов. Ретроградный доступ позволяет оценить состояние нижней стенки орбиты из трансантрального доступа с хорошей визуализаций задних отделов нижней стенки, что является ключевым моментом в адекватной постановке импланта (рис.6 - 7).

Рис. 6. Зона оптимального визуального Рис. 7. Зона оптимального визуального контроля из антероградного контроля из ретроградного трансантрального трансорбитального доступа доступа

При переломе нижне-медиальной стенки орбиты с пролапсом в ВЧП целесообразно выполнение трансантрального или комбинированного доступа для репозиции и пластики, в связи с тем, что костные фрагменты, сохраняя прикрепление в области медиальной стенки орбиты, смещаются в ВЧП по типу «приоткрытой двери» с ротацией в направлении естественного соустья ВЧП. Реактивные изменения слизистой ВЧП и орбитальных тканей на травму и механическое препятствие для нормальной аэрации ВЧП с последующим блоком являются провоцирующими условиями для развития посттравматического верхнечелюстного синусита.

Показания к выполнению трансантрального доступа:

1. невозможность адекватного и безопасного выделения ущемленных мышц (прямой и нижней косой) из зоны перелома посредством трансорбитального доступа;

2. значительный пролапс орбитальной клетчатки и костных фрагментов в ВЧП

Хирургические вмешательства (п=54) в объеме пластики нижней стенки орбиты (59,2%(п=32)), пластики нижней стенки орбиты с остеосинтезом нижнеорбитального края (18,5%(п=10)) и пластики нижней стенки орбиты в комбинации с другими реконструктивными вмешательствами на ВЧП и НЭК (22,4% (п=12)) выполнены в различные сроки после получения травмы согласно разработанной классификации остроты травмы (таблица 10).

Таблица 10

Сроки хирургических вмешательств при травмах СЗЛ в вовлечением орбиты и ОНП

Период травмы Число пациентов % отношение

Острая травма (1-14 сутки) 18 33,3

Подострая травма (14-21 сутки) 13 24,1

Посттравматическая деформация и хронический посттравматический синусит (>21 суток) 23 42,6

Всего: 54 100

Отличительными особенностями интраоперационных находок пациентов оперированных в сроки >21 суток после травмы являлись выявляемые как на КТ, так и интраоперационно, выраженные полипозные изменения в ВЧП (3-4 неделя после травмы) с переходом впоследствии в фиброзные, возникающие в ответ на травму. Выявленные нами макро- и микроскопические структурные изменения слизистой оболочки ВЧП в ответ на нарушение целостности ее стенок при орбитальной травме полностью коррелировали с экспериментальными данными патоморфологических исследований, проведенных Едрановым С.С. (2005). Выраженные фиброзно-полипозные изменения в ВЧП с выполнением 1/3-1/2 объема пазухи диагностированы в 47,8% (п=26).

Хороший клинический эффект в ранние сроки достигнут в 61,1% (п=33), удовлетворительный в 38,9% (п=21). В отдаленные сроки проведенное лечение расценено как эффективное в 81,4% (п=45), неудовлетворительное в 16,6% (п=9).

Хорошим результатом лечения считали купирование всех симптомов, восстановление зрительных функций, окуломоторики и архитектоники СЗЛ по данным лучевой диагностики.

Результат лечения считали удовлетворительным при сохранении посттравматического цефалгического синдрома, локальной парестезии, болевого синдрома, изменении зрительных функций и окуломоторики, косметическом дефекте (эно- и гипофтальме, контурирующемся рубце).

Результат расценивался как неудовлетворительный при ухудшении зрительных функций, усугублении диплопии, эно- и гипофтальма, ухудшении окуломоторики, развитии воспалительного процесса в ОНП.

Высокий процент последствий травмы как в раннем п/о периоде (38,8%(п=38)), так и в отдаленном (29,6%(п=1б)) составляли сенсорные нарушения в зоне иннервации N. infraorbitalis. В отдаленном п/о периоде полное купирование диплопии отмечено в 90,1% (п=49). Сохраняющаяся диплопия в 9,2% (п=5) определялась у пациентов с выраженной деструкцией орбитальных стенок (нижней и медиальной), характеризовалась как легкая в крайних отведениях (кверху кнаружи) и не оказывала значительного влияния на качество жизни. Восстановление окуломоторики в раннем п/о периоде достигнуто в 85,2% (п=46). В отдаленном п/о периоде умеренное ограничение подвижности сохранялось в 11,1% (п=6) и отмечалось у пациентов с выраженным предоперационным отеком экстраокулярных мышц в 21,7% на фоне развития постгравматического гнойного гаймороэтмоидита, оперированных в периоде развития постгравматических осложнений и деформации. Присоединение постгравматического гнойного синусита резко осложняет течение травмы, создавая неблагоприятные условия в орбите, приводя к реактивному отеку экстраокулярных мышц уже вовлеченных в травму, что усугубляет уровень тканевой гипоксии орбитальной клетчатки. Условия длительно существующей гипоксии создают условия для развития фиброза и непредсказуемой резорбции орбитальной клетчатки.

Косметический дефект по типу резидуального гипо- и энофтальма в раннем п/о периоде отмечался в 11,1% (п=6), в отдаленные сроки в 16,6% (п=9) у пациентов с травмой нескольких стенок орбиты и значительным дефицитом костной ткани, окуломоторики, выраженным эно- и гипофтальмом, выраженными пролапсом содержимого орбиты в полость ВЧП и фиброзными изменениями. Условиями для профилактики развития резидуального эно- и гипофтальма являются госпитализация в стационар в как можно ранние сроки для адекватной оценки степени и уровня травмы и проведения комплексной терапии, использование комбинированного доступа (антеро-ретроградного) для оптимальной визуализации как передних, так и задних отделов орбиты, замещение дефекта с обязательной фиксацией его краниального края за задним выступом нижнеорбитальной стенки для профилактики развития эно- и гипофтальма.

Профиль травматических повреждений СМК/СМОК (п=31) был представлен изолированными, комбинированными и сочетанными травмами, а также постгравматической деформацией. Алгоритм диагностики базировался на выявлении определенных клинических признаков и систематизации их по определенным группам для оптимизации выбора лечебной тактики принимая во внимание, как правило, сложных характер травмы и необходимость и целесообразность междисциплинарного подходя в решении проблемы.

Семиотику травматического повреждения СМК/СМОК мы подразделяли на: 1) симптомы мальпозиции скуловой кости; 2) симптомы нарушения целостности верхней

челюсти; 3) симптомы изменения объема орбиты и диспозиции глазного яблока; 4) симптомы нарушения окуломоторики и ограничения подвижности глазного яблока; 5) симптомы нарушения зрительных функций; 5) симптомы зональных лицевых посттравматических нарушений чувствительности; 6) симптомы контузии глазного яблока и периорбитальных мягких тканей.

Патогномоничным признаком травмы СМК (77,4% (п=24)) являлось изменение 3D характеристик латерального контура лица с появлением сглаженности вследствие выраженного отека в периоде острой или подострой травмы (25,8%(п=8)) или уплощения в отдаленном периоде травмы (51,6%(п=16)). Западение скулового бугра визуально приводило к уплощению щеки. Смещение скуловой кости книзу характеризовалось также опущением латерального кантуса. Симптомы изменения объема орбиты и диспозиции глазного яблока выявлены в 90,3% (п=28), что являлось, следствием травмы нескольких стенок орбиты. Нарушение окуломоторики и ограничение подвижности глазного яблока выявлено в 77,4% (п=24) с превалированием ограничения движений вверх (45,1%(п=14)), вверх и кнаружи (12,9%(п=4)) вследствие смещенной в полость орбиты латеральной стенки. Диплопия определялась в 90,3% (п=28) и являлась следствием постгравматического отека в ранние сроки после травмы (16,1%(п=5)) или ущемления перимускулярных тканей и/или самой экстраокулярной мышцы в зоне перелома и/или пролабирования мягких тканей орбиты в полость ВЧП (74,2%(п=23)). Левосторонняя симптоматика (71%(п=22)) резко превалировала над правосторонней (29%(п=9)), что определялось особенностями биомеханики травмы с превалированием криминальной травмы (58%(п=18)). Зональные парестезии проявлялись в зоне иннервации N.infraorbitalis и N. zygomaticofacial (N. Trigeminus (V2)). Нарушение целостности околоносовых пазух (ВЧП и клеток решетчатого лабиринта) приводило к развитию подкожной (22,5%(п=7)) эмфиземы, эмфиземы и крепитации век (41,9%(п=13)). У пациентов с травматическими повреждениями СМОК сочетанная ЧМТ различной степени тяжести выявлялась в 80,6%(п=25), что определялось как особой архитектоникой зоны, так и биомеханикой травмы. Для травмы мощных латеральных контрфорсов было необходимо приложение травмирующей силы средней и высокой энергии, что, в свою очередь, приводило к сильной коммоции головного мозга.

Степень вовлечения лицевых и скуловых контрфорсов при травме СМК/СМОК носила различный характер. Травмы по одному из скуловых контрфорсов выявлялась в 16,1% (п=5), по двум - в 9,7%(п=2), по трем - в 32,3%(п=10), вовлечение в травму всех четырех скуловых контрфорсов с формированием перелома по типу тетрапоидного выявлялось в 25,8%(п=8). Наименее травморезистентными являлись скуломаксиллярный и нижнеорбитальный контрфорс, переломы которых отмечались в 100%, скулолобный

контрфорс был вовлечен в травму в 51,6%, скуловая дуга и скуловисочный контрфорс в 16,1% и 3,2% соответственно.

НЭТ (16,1%(п=5)) носила прицельный характер и являлась следствием падения с высоты роста лицом вниз с точечным ударом о статический предмет и характеризовалась переломом по одному из контрфорсов с минимальным смещением или его отсутствием, линейными переломами передней и латеральной стенок ВЧП, отсутствием сочетанности. Тактика лечения заключалась в динамическом наблюдении. Схема консервативной терапии аналогична проводимой консервативной терапии у пациентов с травмой орбиты. Принимая во внимание заинтересованность, как правило, нескольких стенок ВЧП в травме, и признаки контузии органа зрения для повышения эффективности лечения целесообразна ранняя госпитализация для проведения комплексной терапии, направленной на купирование постгравматических реактивных явлений, полной реабилитации пациентов после травмы и профилактики создания условий для развития хронического верхнечелюстного синусита.

СЭТ (41,9%(п=13)) характеризовалась нарушением целостности по скуловым контрфорсам с легким или умеренным смещением, формированием оскольчатых переломов, высоким процентом сочетанной ЧМТ (84,6%(п=11)) и ассоциацией с центральными переломами СЗЛ (травмы костей носа и НЭОК (38,4%(п=5)). Выявлялся перелом со смещением 4 из 5 стенок ВЧП (верхней (100%(п=13)), передней (84,7%(п=11)), латеральной (15,4%(п=2)), медиальной (7,7%(п=1)).

ВЭТ (41,9%(п=13)) характеризовалась вовлечением практически всей СЗЛ в травму с преобладанием центро-латеральных переломов (69,2%(п=9)). В 92,3% (п=12) отмечалась сочетанная ЧМТ. В 92,3% (п=12) сенсорные нарушения в зоне иннервации N. тГгаогЬкаНз, как вследствие повреждения канала N. ¡пГгаогЬка^ в области нижней стенки орбиты, так и многооскольчатого перелома передней стенки ВЧП (76,9%(п=10)). В 61,6% (п=8) диагностированы сенсорные нарушения в зоне иннервации N. zygomaticofacialis. Высокая энергия травмирующей силы приводила к контузии глазного яблока в 76,9% (п=10). В 100% определялось вовлечение двух и более скуловых контрфорсов в травму с выраженной дислокацией и фрагментированием. При травме с латеральным направлением удара имело место смещение СМК в нижне-медиальном направлении. При фронтальном ударе -смещение СМК в заднем направлении или книзу. Основные вертикальные контрфорсы СЗЛ (медиальный (назомаксиллярный), задний (крыломаксиллярный), латеральный (скуломаксиллярный)) обеспечивают проекцию скуловой кости и являются основными «шоковыми адсорберами» энергии травмирующей силы, что объясняло наиболее частый характер перелома скуловой кости при боковом ударе по типу единого блока по основным швам скуловой кости. Степень фрагментации определялась энергией травмирующей силы.

Повреждения ВЧП различной степени тяжести и локализации при травме СМК диагностированы в 93,5% (п=29). Травмы центральной части СЗЛ с вовлечением назоэтмоидоорбитального комплекса и пирамиды носа - в 45,1% (п=14).

Основной задачей хирургического лечения переломов СМК/СМОК являлось выполнение адекватной и стабильной репозиции, восстановление нормальной 30 архитектоники СЗЛ и минимизация эстетических деформаций. Оптимальным являлось выполнение операции через несколько дней после травмы на фоне разрешившегося посттравматического отека. Эффективность операции зависела от адекватности доступа, обеспечивающего хорошую визуализацию СМК, прецизионной репозиции, надежной и стабильной фиксации.

Согласно разработанной классификации остроты травмы, хирургические вмешательства выполнены в различные сроки после получения травмы (таблица 11).

Таблица 11

Сроки хирургических вмешательств при травмах СМК/СМОК

Период травмы Число пациентов % отношение

Острая травма (1 - 14 сутки) И 42,3

Подострая травма (14 - 21 сутки) 5 19,2

Посттравматическая деформация и хронический посттравматический синусит (>21 суток) 10 38,5

Всего: 26 100

Ревизия основных скуловых контрфорсов давала представление о смещении всего СМК/СМОК: смещение СМК по вертикальной и горизонтальной осям определяло состояние скуломаксиллярного, скулолобного и нижнеорбитального контрфорса.

Ревизию и остеосинтез СМК выполняли комбинацией доступов в определенной последовательности, что давало возможность ревизии всех основных скуловых контрфорсов и выполнения остеосинтеза в условиях «трехмерной» точности: скуломаксиллярный контрфорс - I точка фиксации; скулолобный контрфорс - II точка фиксации; нижнеорбитальный контрфорс - III точка фиксации; дуга скуловой кости - IV точка фиксации. Остеосинтез обеспечивал оптимальную фиксацию костных фрагментов, восстанавливая 3D стабильность лицевого скелета, минимизируя смещение костных фрагментов, обеспечивая оптимальные механические условия для сращения перелома и восстановления биомеханических свойств кости и функциональных возможностей поврежденного сегмента. Необходимую стабильности СМК достигали фиксацией минимум в 2-х точках (по скуломаксиллярному и скулолобному контрфорсу), что обеспечивало стабильную фиксацию СМК и предотвращало возможность ротации скуловой кости по

вертикальной оси. Репозицию и остеосинтез нижнеорбитального края выполняли третьим этапом при необходимости репозиции по 3-м скуловым контрфорсам. Репозиция и остеосинтез скуловой дуги по IV точке фиксации применялся, как правило, при ВЭТ, приводящей к тетрапоидному перелому СМК.

Примененный диагностический алгоритм и комплекс лечебных мероприятий позволил достичь хорошего клинического эффекта в ранние сроки в 54,9% (п=17), удовлетворительного в 45,1% (п=14).

В отдаленные сроки хороший клинический эффект отмечен в 77,4% (п=24), удовлетворительный в 22,6% (п=7), что расценено как эффективный, принимая во внимание характер, множественность, сочетанность и специфику травмы.

Хорошим результатом считали купирование всех симптомов, восстановления функции и архитектоники СЗЛ по данным лучевой диагностики.

Результат считали удовлетворительным при сохранении постгравматического цефалгического синдрома, локальной парестезии, болевого синдрома, изменении функций и моторики, косметическом дефекте (асимметрия лица, эно- и гипофтальм, контурирущийся рубец).

Результат расценивался как неудовлетворительный при ухудшении функций (зрительных, артикуляции, носового дыхания), присоединении воспалительных процессов в ОНП в ранние или поздние сроки.

Высокий процент осложнений травмы как в раннем п/о периоде (92,2%(п=24)), так и в отдаленном (42,2% (п=11)) составляли сенсорные нарушения наиболее часто проявлявшиеся онемением в зоне иннервации N. тГгаогЬкаШ. Полное восстановление чувствительности в зоне иннервации N. т&аогЬкаН5 и N. гу^отаПсоГаааПз ограничивалось особенностями прохождения линий переломов при травме, при которых в зоне прямого повреждения находились каналы одноименных нервов и места выхода. Диплопия в раннем послеоперационном периоде выявлялась в 11,5% (п=3) с выраженной положительной динамикой и уменьшением ее интенсивности. Сохраняющаяся диплопия в 11,5% (п=3) в отдаленном п/о периоде характеризовалась как легкая в крайних отведениях (кверху кнаружи) и определялась у пациентов с тяжелой сочетанной ВЭТ, центро-латеральными переломами СЗЛ. Операции выполнялись в период формирования постгравматической деформации, сопровождавшейся выраженным фиброзированием с рубцеванием и атрофией экстраокулярных мышц. На фоне проведенного лечения отмечена положительная динамика в течении диплопии и сохраняющаяся легкая диплопия в крайних отведениях не оказывала значительного влияния на качество жизни пациентов.

Эффективность лечения пациентов с травматическими повреждениями ВЗЛ и СЗЛ с вовлечением ОНП складывается из многих факторов - этиопатогенеза и биомеханики травмы, ее множественности и сочетанности, сроков госпитализации и спектра используемого диагностического алгоритма, комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.

Качество жизни пациентов определяется последствиями травмы - психологическими, функциональными, эстетическими, на которые не всегда может повлиять хирургическое вмешательство исходя их специфики травмы. Основная задача лечения - выбор оптимально рациональной хирургической тактики исходя из особенностей каждого индвидуального случая и комплексный подход в ведении и реабилитации пациента после травмы.

Выводы

1. Уникальная анатомо-функциональная организация различных зон лицевого скелета и возрастающие темпы урбанизации определяют особенности и характер современной краниофациапьной травмы с вовлечением околоносовых пазух, являющейся наиболее сложной в реконструктивной хирургии и характеризующейся высоким процентом осложнений и посттравматических деформаций.

2. Биомеханические аспекты травмы верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух с разделением травм по разработанной классификации на низко-, средне- и высокоэнергетические играют важную роль как на этапе диагностического поиска, так и в прогнозировании эффективности проводимых лечебных мероприятий и возможностей достижения полноценной реабилитации после травмы.

3. Разработана классификация травм при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух по остроте, которая, в первую очередь, отражает патогномоничные структурные морфологические изменения, возникающие в синусе, вовлеченным в зону травмы, а не стадийность репаративного остеогенеза. Изменения в околоносовых пазухах являются основным источником развития постгравматических осложнений и хронизации процесса и одним из основных критериев в выборе соответствующего алгоритма лечения.

4. Прогнозирование успешного исхода комплексного лечения при травматических повреждениях краниофациальной области зависит от оптимального выбора алгоритма диагностических тестов и консервативно-хирургической тактики лечебных мероприятий. Алгоритм комплексного системного обследования должен определять не только характер, степень травматических повреждений и постгравматических осложнений непосредственно в зоне травмы, но и выявлять наличие и глубину сочетанной травмы, степень вовлечения близлежащих структур, уровень зональных

сенсорных нарушений, принимая во внимание как биомеханические свойства каждой из областей, так и специфику этиопатогенеза травмы, что обусловливает применение различной тактики лечения.

5. Имплантационные материалы на основе титановой сетки и напылением биоситалом и сверхвысокомолекулярного полиэтилена обладают высокой биосовместимостью, что определяет возможности их применения в реконструктивно-пластической хирургии краниофациальной области.

6. Разработана тактика лечебных мероприятий и объем хирургических вмешательств при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух, которая определяются степенью деформации, множественностью и сочетанностью повреждения, функциональными нарушениями и косметическими дефектами исходя из биомеханики травмы.

7. Высокая эффективность современных отечественных биосовместимых имплантационных материалов в реконструкции трехмерных характеристик восстанавливаемых структур обеспечивает их прочность и стабильность, что является особо значимым в краниофациальной хирургии для восстановления утраченной нормальной архитектоники и, соответственно, функций.

8. Эмиссионная компьютерная томография является эффективным методом оценки метаболической активности импланта в зоне, облитерированной гидроксиапатитом, позволяя оценить эффективность операции и метаболические изменения в динамике в облитерированной зоне. Компьютерная томография в режиме костного окна с последующей ЗО-реконструкцией является информативным методом оценки состояния костных полостей, облитерированных гидроксиапатитом.

9. Апробация предложенного комплекса лечебно-диагностических мероприятий при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух показала его высокую клиническую эффективность.

Практические рекомендации

1. При травматических повреждениях ВЗЛ/СЗЛ с вовлечением ОНП оптимальным является выполнение хирургических вмешательств в остром и подостром периодах травмы.

2. У пациентов с острой и подострой травмой целесообразно проведение по показаниям предоперационного курса противоотечной, ноотропной, седативной терапии в комплексе с антибактериальной терапией с целью снижения посттравматической реактивности ЦНС и профилактики развития постгравматического невроза и цефалгического синдрома.

3. Алгоритм лечения при травмах лобных пазух должен носить анатомически-ориентированный характер. Основным критерием в решении вопроса о выборе закрытой или открытой тактики лечения даже при линейных переломах передней стенки лобной пазухи является состояние слизистой оболочки. Нарушение ее целостности является показанием к ОРРВФ. При травме носолобного канала целесообразно выполнение облитерации лобного синуса.

4. При облитерации лобной пазухи обязательным является удаление не только слизистой оболочки со стороны пазухи и всех костных фрагментов передней стенки (при планировании их использования в последующей реконструкции), но и внутреннего кортикального слоя с использованием деликатных боров с целью профилактики развития мукоцеле в отдаленном послеоперационном периоде.

5. При сочетанием повреждении НЭК/НЭОК и верхнечелюстной или лобной пазухи, скуломаксиллярного комплекса реконструкцию целесообразно проводить вторым этапом, только после репозиции и фиксации переломов вышеуказанных пазух.

6. Основными факторами получения оптимального функционально-эстетического результата при мобилизации пирамиды носа являются: полная мобилизация костной пирамиды выполнением всего спектра остеотомий; обязательная работа в области паэюп для медиализации костной пирамиды носа; комбинация приемов эндоназальных и чрезкожных остеотомий; использование широкого спектра долот для остеотомий; выполнение асимметричных и множественных остеотомий при выраженной асимметрии костной пирамиды.

7. Оптимальными сроками для реконструкции орбиты при травме являются первые 2 недели после получения травмы. Показаниями к выполнению трансантрального доступа служат невозможность адекватного и безопасного выделения ущемленных мышц из зоны перелома посредством трансорбитального доступа, значительный пролапс орбитальной клетчатки и костных фрагментов в ВЧП. При сроках травмы, превышающих 3 недели, оптимальным является использование комбинации двух доступов -антероградного трансорбитального и ретроградного трансантрального.

8. Основными задачами хирургического лечения переломов СМК/СМОК является выполнение адекватной и стабильной репозиции, восстановление нормальной ЗЭ-архитектоники СЗЛ и минимизация эстетических деформаций.

9. Реабилитация пациентов с травмами ВЗЛ и СЗЛ должна носить последовательный и комплексный характер, так как даже при абсолютно успешно выполненной реконструктивной операции качество жизни пациента может значительно снижаться за счет посттравматического цефалгического синдрома или сенсорных нарушений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Николаев М П., Николаев P.M., Титова Л.А., Василенко И.П. Мастоидопластика гидроксиаппатитом и коллаполом у больных хроническим гнойным отитом // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии". - Москва. - 1998. - С.129 -131.

2. Николаев P.M., Титова Л. А., Василенко И.П. К вопросу об облитерации лобных пазух // Материалы 8-й научно-практической конференции оториноларингологов. - Москва. - 1998.-С. 45-46.

3. Николаев М.П., Николаев P.M., Титова Л.А., Василенко И.П. Колапол как средство для пластики свищевых ходов у больных с перфоративным одонтогенным гайморитом // Материалы 8-й научно практической конференции оториноларингологов. - Москва. - 1998. - С. 46-46.

4. Николаев М. П., Заричанский В. А,. Кассин В.Ю., Николаев Р. М,. Титова Л. А., Василенко И.П. Пластика стенок орбиты у больных с повреждением средней зоны лица // Материалы 8-й научно-практической конференции оториноларингологов. -Москва.- 1998.-С.48-49.

5. Николаев М.П., Василенко И.П., Дармаков В.В., Куренкова В.О., Пурясев А.С., Зайцев В.М., Аразов Р.С., Бражкина Н.Б., Николаев P.M. Перспективы использования плазменных потоков н экзогенного оксида азота в оториноларингологии // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии». - «Вестник Оториноларингологии». - 2002. - № 5. приложение. - С. 351-350. (ВАК)

6. Николаев М.П., Николаев P.M., Василенко И.П. Полимерные и металлокераиические материалы в реконструктивно-пластической хирургии посттравматических краниофациальных повреждений // Российская оториноларингология. - 2003. - № 4(7). - С. 86-90. (ВАК)

7. Nikolaev М.Р., Vassilenko I.P., Nikolaev R. M. New Prothetic Biocompatible Materials for the Frontal Sinus Reconstructive Surgery // Abstract Book of the XX ISIAN Congress. -Seoul (Korea). - 2003. - P. 152.

8. Vassilenko I.P., Nikolaev R.M. An Alternative Method of frontal sinus obliteration: reflection on technique and new biocompatible materials // Folia Otorhinolaryngologica, Vol.8, (2002), N. 3-4. - P.25-27.

9. Nikolaev R.M., Nikolaev M.P., Vassilenko I.P. Surgical Options for the Frontal Sinus Trauma Management // Abstract Book XXI ISIAN Congress. - Istanbul (Turkey). - 2004. -P. 54-55

10. Pavluchenko L.L., Vassilenko I.P., Scherbakov K.G. Aesthetic septorhinoplasty for the asymmetrical nose management // Abstract Воок XXIISIAN Congress. - Istanbul (Turkey).

- 2004. - P. 85

П.Щербаков К.Г., Павлюченко Jl.Jl., Василенко И.П. Фотодокументация в эстетической ринопластике // Эстетическая медицина. - 2004. - Том III. - № 3. - С. 233-237.

12. Vassilenko I.P., Palma Р. Illusions in Septorhinoplasty //Abstract Book 5Ш EUFOS congress.

- Rhodes (Greece). - 2004. - P.42.

13. Павлюченко Л.Л., Василенко И.П., Щербаков К.Г. Роль септоринопластики в коррекции асимметричного носа // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - №4. - С. 125-126. (ВАК)

14. Павлюченко ЛЛ., Василенко И.П., Щербаков К.Г. Объективная оценка результатов эстетической ринопластики // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - №4. - С.163. (ВАК)

15. Павлюченко Л.Л., Василенко И.П., Щербаков К.Г. О методике фотографирования при эстетической ринопластике // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - №4. - С. 70 - 74. (ВАК)

16. Михайленко НЛО., Строганова Е.Е., Батрак И.Г., Николаев М.П., Николаев Р.М., Василенко И.П. Титановые импланты с покрытием биоситалом в реконструктивно-пластическоЯ хирургии околоносовых пазух и носовой перегородки // Российская оториноларингология. - 2005. - №3(16), - С. 53-57. (ВАК)

17. Николаев М.П., Кассин В.Ю., Ролик И.С., Василенко И.П. Изучение ревитализирующей эффективности органопрепарата Найиммун в предупреждении гипертрофического рубца на лице при травматических повреждениях его средней зоны // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - Н. Новгород. - 2006 г. - С. 531 - 532. (ВАК)

18. Павлюченко Л.Л., Василенко И.П., Щербаков К.Г. Компьютерная ринометрия - метод объективного анализа пропорций носа в ринопластике // Эстетическая медицина. -Том V, -№ 1. - 2006г. - С. 23-31.

19. Николаев М.П., Василенко И.П., Дайхес Н.А. Наш опыт реконструкгивно-пластических операций при травматических повреждениях лобных пазух // Российская ринология. - 2006. - №2. - С.20. (ВАК)

20. Павлюченко Л.Л., Сомов И. В., Василенко И.П. Применение Медпора при пластике носа // Материалы I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». -

Альманах Института хирургии имени А. В. Вишневского. - Т.З, №2(1). - 2008. - С.73-74.

21. Palma Р., Vassilenko I.P. Endonasal Approaches for the Challenging Tip // Abstract Book Congresso Internazionale di Medicina Estética. - Milán (Italy). - 2008. - P. 120.

22. Palma Р., Vassilenko I.P. El paciente insatisfecho en rinoplastia // Ponencia Oficial del LVIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvicofacial. Riesgos y complicaciones en la cirugia ORL y de cabeza y cuello. Prevención e tratimento. - 2008. - P. 277-280.

23. Николаев М.П., Кассин В.Ю., Ролик С.И., Василенко И.П Экспериментально-клиническое изучение противовоспалительного эффекта препарата Найнормин при травматических повреждениях средней зоны лица в послеоперационном периоде // Медицинская консультация. - 2008. - №2. - С. 30 - 33.

24. Василенко И.П., Николаев М.П., Дайхес Н.А., Заричанский В.А. Алгоритм лечения травматических повреждений средней зоны лица // Российская ринология. - 2009.- №2. - С. 25 - 26. (ВАК)

25. Василенко И.П., Николаев М.П., Дайхес Н.А., Заричанский В.А. К вопросу о тактике лечения травматических повреждений верхней и средней зон лица // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы патологии уха и верхних дыхательных путей».- Оториноларингология Хирургия Головы и шеи. - Астана. - 2009. - №1-2. - С. 49 - 51.

26. Василенко И.П., Николаев М.П., Дайхес Н.А., Кастельнуово П., Заричанский В.А. Современные концепции в лечении травматических повреждений верхней и средней зон лица // Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии». -Москва. - 2009. - С. 238-240.

27. Василенко И.П., Палма П., Дайхес Н.А Неудовлетворительные результаты ринопластики: анализ и алгоритм действий // Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии». - Москва. - 2009. - С. 85-86.

28. Василенко И.П., Николаев М.П., Дайхес Н.Л., Кастельнуово П., Заричанский В.А. Травматические повреждения и посттравматические деформации верхней и средней зон лица: современное состояние вопроса // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. -«Вестник оториноларингологии». - 2009. - № 5. Приложение. - С.11-12. (ВАК)

29. Василенко И.П., Палма П., Дайхес H.A. Вторичная ринопластика: анализ неудовлетворительных результатов и алгоритм действий вопроса // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. -«Вестник оториноларингологии». - 2009. - № 5. Приложение. - С.154-156. (ВАК)

30. Василенко И.П. Лечебно-диагностический алгоритм при травматических повреждениях средней зоны лица с вовлечением орбиты // Российская оториноларингология. - 2010. Приложение №2. - С. 84-88.

31. Василенко И.П. Диагностический алгоритм и лечебная тактика при травматических повреждениях лобных пазух // Российская оториноларингология. - 2010. -Приложение №2. - С. 135-139.

32. Василенко И.П., Дайхес H.A., Николаев М.П. Травматические повреждения верхней и средней зон лица: диагностический алгоритм и современная тактика лечения // Российская ринология. - 2010. -N 3. - С. 38. (ВАК)

33. Василенко И.П., Дайхес H.A., Николаев М.П. Риносептопластика при посттравматнческих деформациях носа: нюансы и детали // Российская ринология. - 2010. - N. 3. - С. 37-38. (ВАК)

34. Василенко И.П., Дайхес H.A., Николаев М.П. Биосовместимые современные материалы в реконструктивной хирургии верхней и средней зон лица при травматических повреждениях с вовлечением околоносовых пазух // Материалы национального конгресса «Пластическая хирургия».- Москва. - 2011. - С. 65 - 66.

35. Павлюк-Павлюченко Л.Л., Ганьшин И.Б., Василенко И.П., Дубинин С.А. Эволюция метода эстетической сегтторинопластики // Материалы национального конгресса «Пластическая хирургия». - Москва. - 2011. С. 177 - 178.

36. Pavlyuchenko L.L., Vassilenko I.P. Dubinin S.A. Revision facial aesthetic surgery: medical, psychological, social aspects of the phenomenon //Abstract book of the Annual conference in the 34rd year of the European Academy of Facial Plastic Surgery (EAFPS). - Brugge (Belgium). - P. 34.

37. Павлюк-Павлюченко Л.Л., Василенко И.П., Дубинин С.А Современная эстетическая септоринопластика // Эстетическая медицина. - 2011. -Т.8. -№ 4. - С. 589-596.

Патенты на изобретения:

1 «Способ волюметрической реконструкции нижней стенки орбиты при травматических повреждениях» (патент РФ № 2432930 от 10.11.2011).

2 «Способ облитерации лобной пазухи» (патент РФ на изобретение № 2476171 от 27.02.2013).

Список сокращений

B3JI - верхняя зона лица

ВЭТ - высокоэнергетическая травма

ВЧП - верхнечелюстная пазуха

ГА - гидроксиапатиг

ГАП - гидроксиапол

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма КП - колапол

КТ - компьютерная томография

КФЗ - краниофациальная зона

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МКР - межкантальное расстояние

МРТ - мапшгно-резонансная томография

H3J1 - нижняя зона лица

НЭК - назоэтмоидальный комплекс

НЭОК - назоэтмоидоорбитальный комплекс

НЭТ - низкоэнергетическая травма

ОНП - околоносовые пазухи

ОРРВФ - открытая ревизия с репозицией и внутренней фиксацией

ОЧМТ - открытая черепно-мозговая травма

П/о - послеоперационный

РФП - радиофармпрепарат

C3J1 - средняя зона лица

СМК - скуломаксиллярный комплекс

СМОК - скуломаксиллоорбитальпый комплекс

СЭТ - среднеэнергетическая травма

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

SMAS - поверхностная мышечно-апоневротическая система

Подписано в печать:

10.06.2013

Заказ № 8585 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru