Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Лазерная терапия и новые перевязочные материалы в лечении детей с верхнечелюстными синуситами

На правах рукописи

Хрыкова Анна Георгиевна

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ И НОВЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМИ СИНУСИТАМИ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007г.

003061527

Работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. МФ Владимирского и детской поликлинике №3 МУЗ ДКБ №3 г Ярославля

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Поляков Сергей Дмитриевич Доктор медицинских наук, профессор Хан Майя Алексеевна

Ведущее учреждение: ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России

Защита состоится « ЛЬ сентября 2007г в_^/^ас. на заседании Диссертационного совета Д 208 072 07 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, дом 1

Автореферат разослан июля 2007года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Иванова Галина Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Особенности анатомического строения J10P органов в детском возрасте являются одним из предрасполагающих факторов развития и рецидивирующего течения верхнечелюстного синусита, возникновения тяжелых осложнений (Будяков С В ,2002, Борзов А В , 2002, Денисова О А, 2003, Гаращенко ТИ, 2000, Герасимов К В , 2002, Козлов В С , Шиленкова В В , 2003, Ezeanolue В ,2000, Haapamemi J , 2001, Kristo А , 2003, Paju S , 2003, Wilhams J , 2003,).

В комплексном лечении широко назначают УВЧ-терапию, УФО, лазерное излучение, ультрафонофрез, электрофорез (Гофман В Р ,2004, Исаев В М ,2004 , Карпова Е А , 2004, Трещалина Ю В 2004, Усеня JIИ , 2004, Холлов Ш Ш, 2002) В клинической практике нашел применение новый физико-фармакологический метод - фотофорез, позволяющий значительно повысить эффективность комплексного лечения различных заболеваний (Васильева Е В ,2002, Герасименко М Ю, 2000-2007, Прикулс В Ф , 2001, Стрельцова Е Н ,2002, Хохлова Ж В , 2007, Ямашев ИГ и соавт, 2005)

Для введения лекарств методом фотофореза стали использоваться новые перевязочные материалы — колетекс, что позволило пролонгировать выход лекарственных препаратов из медицинского текстиля при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области (Малыченко Н В , 2005) В лечении гнойных процессов эффективно применение метронидазола, димексида, мексидола, в том числе и при местном применении (Николаева Е Н, 2005, Поздний А Ю и соавт , 2000)

Дальнейшая разработка лекарственного фотофореза с использованием атравматических салфеток колеткс является актуальным и перспективным направлением в разработке новых технологий в реабилитации детей с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита

Цель исследования - разработать дифференцированный подход к назначению лекарственного фотофореза из атравматических салфеток колетекс в лечении детей с верхнечелюстными синуситами в зависимости от этиопатогенеза

Задачи исследования.

1 Обосновать физико-фармакологические основы и выявить проникающие способности лазерного излучения через салфетки колетекс в эксперименте и клинике

2 Выявить особенности течения и микрофлоры полости носа с определением чувствительности к препаратам, введенным в колетекс при комплексном лечении детей с верхнечелюстным синуситом

3 Разработать технологию лекарственного фотофореза из атравматических салфеток колетекс, отработать параметры процедуры, длительность курса в различных возрастных группах при верхнечелюстных синуситах у детей

4 Провести сравнительную оценку влияния лазерной терапии и лекарственного фотофореза из колетекса на клинические, физиологические, иммунологические, микробиологические и цитологические параметры в курсе лечения и отдаленном периоде

5.Обосновать критерии дифференцированного выбора фармпрепарата при фотофорезе в зависимости от исходного состояния микрофлоры полости носа, аллергостатуса и стадии заболевания

6 Обосновать показания и противопоказания к назначению каждого из них

Научная новизна исследования.

Впервые проведены физико-химические обоснования нового физико-фармакологического метода лекарственного фотофореза из атравматических салфеток колетекс и показаны возможности его применения в стандартных параметрах лазерного облучения в клинике

Обоснована и доказана форетичность фармпрепаратов, входящих в колетекс под действием разных длин волн лазерного излучения в эксперименте и на волонтерах Разработан алгоритм выбора фармпрепарата, введенных в салфетку колетекс, на основании бактериологического и цитологического исследования отделяемого из полости носа при фотофорезе в комплексном лечении детей с верхнечелюстными синуситами. Отработана технология фотофореза в зависимости от этиопатогенеза заболевания и возраста ребенка Практическая ценность исследования Разработаны новые патогенетически обоснованные технологии восстановительного лечения детей с верхнечелюстным синуситом, показания и противопоказания к назначению лекарственного фотофореза салфетками колетекс Доказана целесообразность и разработана доступная технология проведения фотофореза для улучшения терапевтического эффекта за счет выраженного противовоспалительного действия в комплексном лечении детей, больных верхнечелюстным синуситом, улучшения дренажных функций полости носа, предотвращения развития острых отитов и снижения слуха, что является профилактикой развития кондуктивного компонента Показана роль тимпанометрии как способа объективного контроля состояния полости носа до и после проведенного лекарственного фотофореза салфетками колетекс

Достигнуто сокращение сроков нетрудоспособности на 2-3 суток, предотвращение развития хронизации воспалительного процесса верхнечелюстной пазухи

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Вне зависимости от длины волны активизирует массперенос фармпрепаратов из атравматических салфеток колетекс при стандартных условиях лазерного излучения

2 Доказана необходимость дифференцированное назначения фармпрепаратов, введенных в салфетку колетекс при фотофорезе в комплексной реабилитации детей с верхнечелюстным синуситом, в зависимости от стадии заболевания, возбудителя, с целью купирования воспаления, санации полости носа, восстановления дренажной функции околоносовых структур и слуховой трубы

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на конференции « Аптека-2006» (Москва, 24-27 октября 2006г), на заседании Ярославского областного научно-практического общества отоларингологов (Ярославль, 15 марта 2006г), на заседании научно-практического общества физиотерапевтов Ярославской области (Ярославль, 22 мая 200бг) Диссертация апробирована на совместном заседании отделения физиотерапии и реабилитации, лазерной лаборатории МОНИКИ им М Ф Владимирского 12 апреля 2007 года (протокол №4)

Внедрение в практику Разработанные методики применения фотофореза колетекса используются для лечения и реабилитации детей, больных верхнечелюстным синуситом, в отделении физиотерапии МУЗ ДКБ №3 , отделении профилактики и реабилитации поликлиники №3 МУЗ ДКБ №3 г Ярославля, физиотерапевтическом отделении МСЧ ОАО «Автодизель», МУЗ санатории «Ясные зори» Ярославской области, ОАО РЖД на станции Ярославль Главный, в отделении физиотерапии и реабилитации МОНИКИ Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Структура и объем диссертации Работа изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 работы

отечественных и 69 иностранных авторов Текст иллюстрирован 31 рисунком и 6 таблицами

МА ТЕ РИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблюдением находилось 220 детей в возрасте от 1 года до 15 лет в остром периоде и в стадии обострения хронического верхнечелюстного синусита

Таблица 1

Распределение детей с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита по возрасту и полу

Возраст детей Острый синусит Хронический синусит

мальчики девочки мальчики девочки

1-3 года 10-12% 11-14% 0 0

4-6 лет 25-38% 26-42% 0 0

7-10 лет 36-29% 34-27,4% 2-8,6% 2-8,6%

11-14 лет 9-7,2% 15-13% 5-21,7% 9-35,2%

15 лет 10-8,1% 20-16,1% 3-13,04% 3-13,04%

Всего 90 106 10 14

Выявлены следующие сопутствующие заболевания сахарный диабет (2,2%), поллиноз (3,6%), нейродермит (5,45%), компенсированный порок сердца (1,36%), хронический бронхит (5%), бронхиальная астма (7,7%), тубинфицирование (20%), дискинезия желчевыводящих путей (20,45%)), хронический пиелонефрит (8,18%), хронический гастрит(5%)

Все пациенты получали стандартные медикаментозный курс лечения (антибиотикотерапию, в составе капель и системных антибиотиков амоксиклав, аугментин, супракс и др., капли деконгенсанты називин, виброцил, иммуномодулирующие препараты имудон, ликопид, антигитстаминные препараты эриус, парлазин) Дети были разделены на 3 группы Первая - контрольная группа - 20 детей,

получала плацеболазеротерапию (лазерный аппарат не включался) Вторая группа-20 человек - с применением лазеротерапии В третьей группе - у 180 пациентов применен лекарственный фотофорез из атравматических салфеток колетекс с фармпрепаратами, входящими в состав медицинского текстиля (метронидазолом- 20 детей, фурагином-30, прополисом-30, гидрокортизоном- 20, димексидом - 30, мочевиной - 30, хлоргексидином -20 пациентов)

Для объективизации результатов проводились клинические, эндоскопические («Азимут» d=2,7 мм, 4мм, под углом 0° и 75°), рентгенологические, ультразвуковые (Acusón X Р-Ю), микробиологические, цитологические исследования, тимпанометрия (АТ-235), методика Накатани «Риодараку», тесты САН и компьютерный тест Люшера Пациенты обследованы до и после курса лечения, а также в отдаленном периоде через 10-12 месяцев

Методика проведения процедур: предварительно проводилась санация полости носа по необходимости, промывание полости носа водоструйным методом по Политцеру

- при проведении плацеболазеротерапии аппарат не включался

- при лазеротерапии воздействие производилось на 4 поля (на область проекции верхнечелюстной пазухи, проекции небной миндалины) по 1-2,5 мин на поле, в зависимости от возраста ребенка Курс лечения составил 6-10 ежедневных процедур При дозе на 1 процедуру от 592 мДж до 1,46 Дж, суммарно на курс лечения от 3,552 Дж до 14,6 Дж Использовали лазерный аппарат « Изель»

- при лекарственном фотофорезе из атравматичнских салфеток колетекс турунды, увлажненные в физрастворе, вводили детям в средний носовой ход и на слизистые оболочки полости рта над Fossa Canini с обеих сторон, затем проводили лазерное облучение Фотофорез проводился в тех

же параметрах, что и лазеротерапия После окончания процедуры салфетки оставляли в полости носа и на слизистых полости рта еще на 20-30 минут

Результаты исследования.

При проявлении хроматограмм в ультрафиолетовом свете пятна новых примесей отсутствовали, что свидетельствует о стабильности фармакологических препаратов к воздействию лазерного излучения высоких интенсивностей

Установлено, что салфетки колетекс с введенными в них препаратами прозрачны для лазерного луча при спектрофотометрии во всех используемых световых диапазонах и зависят от используемого фармвещества (рис 1)

Рис 1 Прохождение лазерного луча через салфетки колетекс в зависимости от вида введенного фармпрепарата при лазерной спектрометрии

Изучена динамика масспереноса фармпрепаратов из салфетки колетекс (рис 2 ) Выявлено, что при аппликации в течение 3 часов фармпрепарат стабильно проходит внутрь тканей, а под действием физических факторов (фотофорезе, электорофорезе, ультрафонофорезе)

увеличивается пролонгированный массперенос фармвещества из салфетки при 3-х часовом наблюдении (рис 2)

Рис 2 Динамика масспереноса фурагина из салфеток колетекс под действием физических факторов

1 аппликация в течение 3 часов

2 электрофорез при плоти ости тока 0,2мА/см2 и 1-20мин

3 ИК-лазерное облучение, мощность на выходе 5мВт, Г,=5мин

4 ультрафонофрез, интенсивность 0,2Вт/см2, режим непрерывный, ^=5 мин

Отмечено, что под воздействием лазерного обучения разных интенсивностей салфетка колетекс в сухом виде практически не прозрачна для лазерного луча, при равномерном увлажнении пропускная способность салфеток возрастает до 92%, а при смачивании кровью - до 95% с сохранением линейных характеристик (рис 3) Гель-альгинат натрия как растворитель повышает степень прозрачности гелевой формы за счет увеличения массовой доли индифферентной гелевой основы По-видимому, возникает возможность переизлучения при низких

концентрациях действующего лекарственного вещества и тонком слое геля салфетки,

прошедшее излучение, мВт

Рис. 3. Прохождение лазерного излучения через салфетки колетекс.

Клинический этап работы проводился на 50 здоровых добровольцах. Установлено, что при лазерном излучении через толщину тканей шеки и уха проходит лишь незначительный объем падающей энергии, что объясняется рассеиванием луча внутри тканей {рис.4). При наложении блажной салфетки на ухо, щеку пропускающие способности лазерного излучения начинают резко возрастать. Это можно объяснить взаимодействием с биологическим объектом введенного в салфетку лекарственного препарата и лазерного излучения. При этом пик поглощения колеблется в диапазоне от 5 до 15 мВт подводимого лазерного излучения. Можно сделать вывод, что под действием лазерного излучения проникающие способности препаратов в ткани из салфеток колетекс превышают простую диффузию, что позволяет отнести данный метод к

физико-фармакологическим факторам, а также использовать стандартные подходы к лазерной терапии.

излучение, кчВг-, 14

30 ^

20 25 Задающее излучение ^

О с гндрокэргизоном и димексилом

□ с м 1лроницв:1и_-х)Ч

□ с фурагикоч

О с прополисом М с ююргскс клином

Рис .4. Лазерное излучение, прошедшее через ухо пациента и колетекс с лекарственными препаратами.

На клиническом этапе работы установлено, что у детей с верхнечелюстным синуситом выявлено нарушение дыхания, обоняния, вплоть до аносмии, повышенное СОЭ (8,4*0,4 мм/ч) И лейкоцитоз (8,4±0.4 Ю'9/л). Л при эндоскопическом исследовании полости носа выявлен резкий отек слизистых полости носа с наличием в среднем носовом ходе отделяемого от серозного до гнойного.

Рентгенологические проявления верхнечелюстного синусита были вариабельны - от пристеночного до тотального затемнения верхнечелюстной пазухи. Компьютерная томография проводилась в осложненных случаях для исключения анатомических особенностей околоносовых структур, полипозных и кистозных процессов.

Ультразвуковая диагностика коррелировала с рентгенологической картиной, использовалась в диагностических целях у детей до 3 лет и для контроля динамики Тимпанометрия показала высокий кондуктивный компонент со стороны слуховой трубы и наличие выпота в среднее ухо При бактериологическом исследовании секрета из полости носа выявлены^ Аигеиз(40%), Наето1Шса(30%), ЕркЗк11Ш15+дрожжи(7%) С1еЬ51е11а(14%), Сапс1к1а(7%), другие(2%)

При цитологическом исследовании мазков из полости носа установлен лейкоцитоз (от 5 до 15 в поле зрения), наличие в препарате эозинофилов, тучных клеток, нитей мицелия, что дифференцировало наличие воспалительной реакции, аллергических проявлений, а также наличие грибковой флоры и позволяло дифференцировать выбор фармпрепарата

После плацеботерапии улучшение наступило после 8-10-й процедуры у 63% детей с сохранением у 15% детей серозных и слизистых выделений еще в течение 7-10 дней У 2% детей данной группы ринорея носила затянувшийся характер - до 14 дней После 8-10-й процедуры плацеботерапии санация полости носа отмечена в 61,4% случаев Базисное лечение позволило уменьшить СОЭ до 6,8±0,8 мм/ч и количество лейкоцитов до 6,2±0,810"9/л Характерно, что структура микробного пейзажа из полости носа достоверно не изменилась, но снизилось количество колоний и частота встречаемости микроорганизмов

После курса ИК - лазерного излучения, объективное улучшение наступило после 5-6-й процедуры в виде восстановления функции носового дыхания Характерно, что вначале усиливаются слизисто-гнойные выделения, что расценивается как адекватная реакция на процедуру, активизирующуя санацию полости носа и придаточных пазух Выделения прекращались к 8-10-й процедуре у 82% детей, у 18%) детей сохранялось серозное отделяемое Уменьшилось СОЭ до 4,8±0,3 мм/ч и

контрольная лазерная группа герапия

¡ ' | ' ' метрон ндкал х лоргексндн

ФурАГИН прополис ГИЛрОКартизо*

СЗЗ до лечения ¿г 1 снижение симптомов

I купирование симптомов --без данам яки

I без динамики

□ снижение

симптомов а р

h И

IH». И*

□ купир^вани

с фнтральнвдаэерндоетромидо^ргекснлфурлг ин пршюлнцдр^кортнтюн

симптомов 'РУ"' герапия:

Рис.5. Регресс симптомов после курса лечения в зависимости от проводимой терапии.

количество лейкоцитов до 5,4±0,5 10'9/л При проведении лазеротерапии отмечено снижение роста в монокультурах и роста в ассоциации на 1-2 порядка

Дети, получающие лекарственный фотофорез, отметили улучшение состояния после 3-4-й процедуры, к 5-6-й процедуре у 92% детей воспалительный процесс купирован, и только у 8% детей сохранялись скудные серозные выделения, преимущественно при аллергическом процессе Достоверно снизилось СОЭ до 4,2±0,5 мм/ч и количество лейкоцитов до 4,6±0,5 10"9/л (Р<0,05 от показателей группы, получавшей плацебо) Регресс клинических симптомов зависел от используемого при фотофорезе препарата (рис5)

При выборочном осмотре детей эндоскопическая картина изменялась в сторону регресса быстрее после фотофореза слизистые полости носа имели розовый блестящий цвет на 5-7 сутки Следует отметить, что после фотофореза при цитологическом исследовании мазков из полости носа после применения фотофореза антисептиков (фурагина, хлогексидина, метронидазола) цитологическая картина расценивалась как вариант нормы, лишь у 22 детей отмечены единичные лейкоциты (до лечения 7-15 в поле зрения) После фотофореза метронидазола (у 3 детей) и прополиса (у 2 пациентов) сохранились единичные эозинофилы и тучные клетки (до лечения по 8-12 в поле зрения) После фотофореза гидрокортизона эозинофилы и тучные клетки отсутствовали в поле зрения (против 10-12 в поле зрения), что расценено как выраженный противовоспалительный и противоаллергический эффект После фотофореза мексидола не выявлено эозинофилов и тучных клеток ни у одного пациента, имелись лишь единичные лейкоциты в поле зрения у 2 детей

Анализ микробиологического исследования отделяемого из полости носа показал, что количество проб с отсутствием роста

увеличилось на 85%, в 2,5 раза снизилась частота встречаемости стрептококков При этом концентрация выделенных микроорганизмов снизилась на 2-3 порядка После фотофореза антисептиков (фурагина, хлогексидина, метронидазола) элиминировал золотистый стафилококк, а нитей мицелия не выявлено ни в одном контрольном мазке Данные результаты были рассмотрены как клиническое излечение, вариант нормы

Если после плацеботерапии пристеночное затемнение сохранялось лишь у 5% детей, после лазеротерапии - только у 2% После фотофореза рентгенологические и ультразвуковые проявления верхнечелюстного синусита купировались к 5-7 суткам у 92% детей

По данным импедансометрии, после плацебо - терапии у 2 пациентов выявлена тимпанометрия- тип «В» с отсутствием акустических рефлексов, у 18 детей - тип «С», а акустические рефлексы были резко снижены или отсутствовали После лазеротерапии у 12 детей установлен тип «А» и акустические рефлексы в норме, у 8 пациентов - тип «С», фиксировались нормальные акустические рефлексы у 70% детей, и сохранилось снижение регистрации акустических рефлексов только у 30% детей Тип «В» в данной группе отсутствовал

После фотофореза тип тимпанометрии «А» выявлен у 139 детей, акустические рефлексы фиксировались на всех допустимых частотах, что расценивалось как выздоровление Следует отметить, что после прополиса, мексидола и гидрокортизона установлено исчезновение кондуктивного компонента с объективным улучшением слуха В то время как после фотофореза антисептиков в случаях обострения хронического воспалительного процесса сохранялся тип тимпанограммы «С» с небольшим кондуктивным компонентом, характерным для вялотекущего воспаления и аллергического процесса, что потребовало проведения второго этапа лечения Нормальные слуховые рефлексы выявлены у 125

детей, и только у часто болеющих детей сохранилось незначительное снижение слуховых рефлексов Через 3-6 месяцев детям со сниженными слуховыми рефлексами и небольшим кондуктивным компонентом назначали фотофорез гидрокортизона при преобладании аллергических проявлений или мексидола при вялотекущем воспалительном процессе

По данным рефлексодиагностики Накатани «Риодораку» установлено, что плацеботерапия оказывает незначительное влияние на адаптационные возможности целостного организма, по-видимому, обусловленное применением системных антибиотиков Лазерное облучение способствует уменьшению разброса меридианных показателей за счет общерегулирующего влияния на функциональные резервы организма, купирует дисбаланс энергетических показателей Фотофорез повышает адаптационные возможности организма, что подтверждается положительной динамикой показателей меридианной диагностики и проявляется улучшением общего самочувствия пациентов Следует отметить, что в зависимости от преобладания заинтересованного меридиана в сочетании с клинической картиной можно оптимизировать выбор фармперапарата для фотофореза В частности, при наличии гиперфункции меридиана печени и желчного пузыря с выраженными клиническими аллергическими проявлениями целесообразнее назначать фотофорез метронидазола, что показало наличие лямблиоза при дальнейшем обследовании пациента во всех случаях

Если до лечения по данным теста Люшера у больных отмечалось преобладание цветовой гаммы - (серый, черный, коричневый), что выражалось в следующей цифровой характеристике 0,7,6, то после лазеротерапии зафиксирована тенденция к выбору основных цветов более светлой цветовой гаммы (зеленый, красный, желтый), что выражалось в следующей цветовой характеристике 2,3,4 У детей, получающих лекарственный фотофорез, выбор оранжевого цвета получен после

проведения 5-6 процедуры, что можно расценивать как косвенный признак стимуляции иммунитета, что особенно важно при рецидивирующих воспалительных процессах

Если до лечения сумма показателей «САН» у пациентов с верхнечелюстным синуситом составляла С=2,8+0,2, А=2,7+0 2, Н=2 9+0,3, а средняя суммарная оценка 8 4+0,7, то после курса фотофореза соответственно составила С=3,9+0,3, А=4,0+0.2, Н=3,6+0,2, сумма 11,5+0,3 После курса лекарственного фотофореза с дифференцированным выбором фармпрепарата купируются болевой синдром и воспалительный компонент, восстанавливается дренажная функция полости носа и слуховой трубы, объективно улучшается слух Исследование позволило разработать алгоритм выбора фармперапарата при фотофорезе (рис 6)

О социально-экономической значимости проводимого лечения и об эффективности проводимых мероприятий, целесообразности включения дифференцированного подхода к фотофорезу можно судить по срокам дней нетрудоспособности

У детей, получающих фотофорез, нами констатировано сокращение дней нетрудоспособности на 3-4 дня по сравнению с контрольной группой и на 2-3 дня по сравнению с группой детей, получающих лазеротерапию

Через 6 и 12 месяцев проведено контрольное обследование пациентов, подтвердившее сохранение достигнутого клинико-функционального результата после курса фотофореза Рецидив развивался только у 7,2% детей через 10-12 месяцев Заболевание имело более легкое течение и менее яркие проявления верхнечелюстного синусита После курса лазерной терапии также отмечен пролонгированный эффект, но рецидив отмечен у 3 детей (15%), а при в плацеботерапии повторно обратились в первые 6 месяцев 30% (6 детей) и в течение 1 года 60% (12 детей)

IV

Лекарственный ■ фотофорез из салфеток : Колетекс :

Р

Верхнечелюстной синусит, острый или обострение хронического.

Выбор препарата

/

I / Фурагин - при наличии ГР(+),

II ГР(-) устойчивых к антибиотикам 11 и сульфаниламидам бактериальные , I штаммы, за счет наличия в

\ боковой цепи ядра аминогидаптона

'У

/ Мочсвнна - при

; выраженном отечном V синдроме и

Хлоргекснднн - при смешанной флоре, осложненных случаях, невозможности подбора адекватного антибиотика

Метронидозол - при

аллергическом компоненте, связанного с лямблиозом, высоком эоинофилезе

Прополис - при вялотекущих процессах, при ослабленном иммунитете

Гидрокортизон - при

сопутствующих поллинозах, круглогодичных аллергических риносинуситах

Мексидол - при

сопутствующих атрофических риносинуситах, вялотекущем воспалительном процессе и частых обострениях

Рис. 6. Алгоритм выбора фармпрепарата при фотофорезе из салфеток Колетекс при лечении детей с верхнечелюстным синуситом

Следовательно, комплексное физико-фармакологическое воздействие является взаимодополняющим и потенцирующим методом в комплексном лечении детей с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом Фотофорез показан как самостоятельный способ лечения больных с вялотекущим воспалительным процессом и рецидивирующим течением, с поливалентной аллергией, когда не требуется применения системных антибактериальных препаратов

Следует учитывать появление дискомфорта во время процедуры, особенно у детей первых 2-х лет жизни, обусловленной обтурацией среднего носового хода турундами из колетекса

Преимуществом лекарственного фотофореза из салфеток колетекс перед остальными формами введения лекарственных средств является простота проведения процедуры, возможность пролонгированного выхода фармпрепарата, адсорбция на салфетку гнойного и слизистого секрета из носовых ходов, возможность уменьшения медикаментозной нагрузки, гигиеничность и достаточно низкая себестоимость лечения

ВЫВОДЫ

1 Фармпрепараты, введенные в атравматическую салфетку колетекс, стабильны к воздействию лазерного излучения, при равномерном увлажнении пропускная способность колетекса возрастает до 92%, при фотофорезе, электрофорезе, ультрафонофорезе увеличивается пролонгированный массперенос фармвещества

2 Для детей с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита характерно наличие в секрете носовых ходов микрофлоры Аигеи5(40%), Наето1Шса(30%), ЕрнЬЛпш+дрожжи (7%), С1еЬз1е11а(14%), СапсЬс1а(7%), другие(2%), лейкоцитов, эозинофилов, тучных клеток, нитей мицелия.

3 Дифференцированный подход к выбору фармпрепаратов при лекарственном фотофорезе способствует регрессу воспалительного компонента, рентгенологических, ультразвуковых, цитологических проявлений верхнечелюстного синусита и купированию болевого синдрома, восстанавливает дренажную функцию носа и слуховой трубы, улучшает слух, приводит к санации полости носа и элиминации золотистого стафилококка

4 Введение фармпрепаратов из салфеток колетекс под влиянием лазерного облучения обуславливают дозированный и пролонгированный выход лекарственного средства, индивидуализированный подход, обладая синергизмом действия с лазерным облучением, усиливают терапевтический эффект, сокращая количество дней нетрудоспособности на 2-4 суток

5 Обоснованием к выбору фармпрепарата для фотофореза являются клинико-микробиологические и цитологические данные наличие бактериальных штаммов ГР(+), ГР(-), устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам —фурагин, при смешанной флоре, осложненных случаях, невозможности подбора адекватного антибиотика хлоргексидин, при выраженном отечном синдроме и затрудненном дыхании - мочевина, при аллергическом компоненте, высоком эозинофилезе, связанного с лямблиозом - метронидазол, при вялотекущих процессах, при ослабленном иммунитете - прополис, при сопутствующих поллинозах, круглогодичных аллергических риносинуситах -гидрокортизон, при сопутствующих атрофических риносинуситах, вялотекущем воспалительном процессе - мексидол

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выбора фармпрепарата при фотофорезе и контроля за проводимым лечением показано ультразвуковое сканирование,

бактериологическое и цитологическое исследование содержимого из полости носа, тимпанометрия, определение лейкоцитарной реакции и СОЭ Динамику клинических показателей необходимо отслеживать на 5, 10 сутки и через месяц после курса лечения

2 Для профилактики хронизации верхнечелюстного синусита лекарственный фотофорез или лазерную терапию целесообразно назначать со дня первого обращения в поликлинику и установки диагноза

3 Лазерная терапия выполняется по следующей методике облучаются проекции верхнечелюстной пазухи и небных миндалин с двух сторон по 1-2,5 мин на поле, в зависимости от возраста ребенка Курс лечения 8-10 процедур, ежедневно

4 При лекарственном фотофорезе салфетки колетекс увлажняются в дистиллированной воде или физрастворе, вводятся в средний носовой ход с двух сторон, а также над областью fossa canini на слизистые полости рта над клыком Затем проводят лазеротерапию по аналогичным параметрам Салфетки остаются в полости носа и на слизистых полости рта еще на 2030 минут после процедуры

5 Во время проведения процедуры фотофореза возможно затруднение носового дыхания у ребенка, что не является показанием для отказа от проведения процедуры

6 Противопоказания общие к лазерной терапии, эпилепсия, гидроцефалия, психические заболевания, неадекватное поведение детей во время процедуры Противопоказаниями к назначению колетекса являются аллергические реакции на препараты, введенные в его состав и компоненты геля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1 Герасименко М Ю, Олтаржевская Н Д, Хрыкова А Г Комплексный лечебный текстиль и физические факторы //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация - 2006-№3 с -32-36

2. Герасименко М Ю, Хрыкова А Г Новая технология восстановительного лечения больных с острыми синуситами// Паллиативная медицина и реабилитация - 2006 -32-с -40

3 Герасименко М Ю , Хрыкова А Г Лазерная терапия и колетекс при лечении детей с верхнечелюстными синуситами // Медицина и качество жизни - 2006-№4 -с 33

4 Герасименко М Ю., Олтаржевская Н.Д Атравматические салфетки и физические факторы - В сб Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины РеаСпоМед, 27 февраля-1 марта - М - 2007 -с 63.

5. Хрыкова А Г Лекарственный фотофорез из салфеток колетекс при лечении детей с верхнечелюстными синуситами - В сб Новые технологии восстановительной медицины и курортологии Материалы 11 международного симпозиума 29 сентября -6 октября 2006г - Греция Салоники - 2006-с 130-131

6 Герасименко М Ю, Хрыкова А Г., Комплексный подход к лечению верхнечелюстного синусита у детей //Российская оториноларингология 2007.- Приложение-с 214-218

Отпечатано в ЗАО «Компания «Ассистент» тел 684-82-10,684-91-22 Заказ № 216 от 25 07 2007 Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,40 Тираж 100 экз

В настоящее время ведущей патологией, с которой приходится сталкиваться врачам педиатрам, оториноларингологам, физиотерапевтам являются болезни носа и околоносовых пазух. До 50% больных обращаются в первичное звено [166-170]. Хронические риносинуситы занимают от 1 до 1,3 % в структуре общей заболеваемости [3, 16, 22, 45, 58, 72, 87, 222, 240, 252, 271]. Согласно эпидемическим исследованиям отмечается тенденция к хронизации данной патологии, которая возросла в два раза. [41, 50, 247].

Сложное анатомо-физиологическое строение верхнечелюстной пазухи и близость жизненно важных органов обуславливают особенности течения воспалительного процесса и возможность возникновения тяжелых осложнений [151].

Слизистая оболочка пазух является продолжением слизистой оболочки носа, которая состоит из мерцательного эпителия и включает довольно много слизистых желез. Нормальная слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи обладает высокой местной сопротивляемостью к инфекциям, вследствие чего воспаление, возникшее в пазухе, может бесследно исчезнуть при ликвидации причин [21, 35, 36, 39, 55, 63, 72, 122, 206, 210, 216, 228]. Остается до конца не изученным вопрос о степени реактивности изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, о необходимости и достаточном объеме вмешательства на разных стадиях острого и хронического синусита [182]. Риногенные синуситы возникают в основном по причине гноеродной инфекции. Ведущими инфекционными агентами являются гемолитические стрептококки, пневмококки, стафилококки, а также условно патогенные кишечные бактерии [273]. При остром верхнечелюстном синусите обнаруживается преимущественно однородная бактериальная, а при хроническом - смешанная флора [7, 15, 28, 47, 63, 82, 86, 109, 178, 187, 230, 233, 235, 236, 246]. Вместе с тем, является важным факт идентичности микрофлоры полости рта и верхнечелюстных пазух [27, 37, 64, 134, 167, 178, 207, 212, 223, 232, 253, 263, 270]. Но, по мнению И.Вернадского и И.И. Заславского (2003), такие синуситы в большинстве случаев могут быть обратимыми. Накапливающийся экссудат может играть роль неспецифического раздражителя и аллергена, способного вызвать сенсибилизацию организма и слизистой верхнечелюстной пазухи, ослабляя местный иммунитет, он провоцирует развитие в ней воспаления [1,59,99,101,139,180,185,208,214,220,234]. В комплексном лечении широко используются физические факторы: УВЧ - терапию, УФО, лазерную терапию, лекарственный электрофорез, ультрафонофорез [4, 80, 89, 242, 248, 251, 253]. Лазерная терапия, обладая выраженным противовоспалительным, обезболивающим, регенераторным действием, и применяется в комплексном лечении синуситов [10,13, 32, 91,108, 143, 150, 152, 177, 188, 251,253]. В клинической практике на современном этапе нашел применение новый физико-фармакологический метод - фотофорез, позволяющий значительно повысить эффективность комплексного лечения различных заболеваний [40, 52-53,175,195. 198]. Впервые для пролонгированного введения лекарств методом фотофореза стали использоваться новые перевязочные материалы - колетекс в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области [134]. Следует отметить преимущество медицинского текстиля колетекс, что обусловлено его адсорбционными способностями при лечении экссудативных процессов и возможностью выбора необходимого фармпрепарата [155-158]. В лечении гнойных процессов эффективно назначение метронидазола, димексида, мексидола и других антисептиков при местном применении [174,241].

Дальнейшая разработка лекарственного фотофореза с использованием атравматических салфеток колетекс является актуальным и перспективным направлением в разработке новых технологий в реабилитации детей с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом в стадии обострения.

Цель настоящего исследования.

Разработать дифференцированный подход к назначению лекарственного фотофореза из атравматических салфеток колетекс в лечении детей с верхнечелюстными синуситами в зависимости от этиопатогенеза.

Задачи исследования.

1 .Обосновать физико-фармакологические основы и выявить проникающие способности лазерного излучения через салфетки колетекс в эксперименте и клинике.

2.Выявить особенности течения и микрофлоры полости носа с определением чувствительности к препаратам, введенным в колетекс при комплексном лечении детей с верхнечелюстным синуситом.

3.Разработать технологию лекарственного фотофореза из атравматических салфеток колетекс, отработать параметры процедуры, длительность курса в различных возрастных группах при верхнечелюстных синуситах у детей.

4.Провести сравнительную оценку влияния лазерной терапии и лекарственного фотофореза из колетекса на клинические, физиологические, иммунологические, микробиологические и цитологические параметры в курсе лечения и отдаленном периоде.

5.Обосновать критерии дифференцированного выбора фармпрепарата при фотофорезе в зависимости от исходного состояния микрофлоры полости носа, аллергостатуса и стадии заболевания.

6.На основании оценки эффективности примененных комплексов обосновать показания и противопоказания к назначению каждого из них.

Научная новизна исследования.

Впервые проведены физико-химические обоснования нового физико-фармакологического метода лекарственного фотофореза из атравматических салфеток колетекс и показаны его возможности применения в стандартных параметрах лазерного облучения в клинике. Обоснована и доказана форетичность фармпрепаратов, входящих в колетекс под действием разных длин волн лазерного излучения в эксперименте и на волонтерах. Разработан алгоритм выбора фармпрепаратов, введенных в салфетку колетекс, на основании бактериологического и цитологического исследования отделяемого из полости носа при фотофорезе в комплексном лечении детей с верхнечелюстными синуситами. Отработана технология фотофореза в зависимости от этиопатогенеза заболевания и возраста ребенка.

Практическая ценность исследования.

Разработаны новые патогенетически обоснованные технологии восстановительного лечения детей с верхнечелюстным синуситом у детей, показания и противопоказания к назначению лекарственного фотофореза салфетками колетекс. Доказана целесообразность и разработана доступная технология проведения фотофореза для улучшения терапевтического эффекта за счет выраженного противовоспалительного действия в комплексном лечении детей, больных верхнечелюстным синуситом, улучшения дренажных функций полости носа, предотвращения развития острых отитов и снижения слуха, что является профилактикой развития кондукгивного компонента. Показана роль тимпанометрии как способа объективного контроля состояния полости носа до и после проведения лекарственного фотофореза салфетками колетекс.

Сокращение сроков нетрудоспособности на 2-3 суток, предотвращение развития хронизации воспалительного процесса верхнечелюстной пазухи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вне зависимости от длины волны активизируют массперенос фармпрепаратов из атравматических салфеток колетекс при стандартных условиях лазерного излучения.

2. Дифференцированное назначение фармпрепаратов, введенных в салфетку колетекс при фотофорезе, в комплексной реабилитации детей с верхнечелюстным синуситом в зависимости от стадии заболевания, возбудителя, с целью купирования воспаления, санации полости носа, восстановления дренажной функции околоносовых структур и слуховой трубы.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на конференции «Аптека-2006» (Москва, 24-27 октября 2006г.), на заседании Ярославского областного научно-практического общества отоларингологов (Ярославль, 15 марта 2006г.), на заседании научно-практического общества физиотерапевтов Ярославской области (Ярославль, 22 мая 2006г.).

Диссертация апробирована на совместном заседании отделения физиотерапии и реабилитации, лазерной лаборатории МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 12 апреля 2007 года (протокол №4).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6. печатных работ, из них 3 в рекомендованных ВАК журналах.

Структура и объем работы.

Работа изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 работы отечественных и 69 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 31 рисунком и 6 таблицами.

Внедрение в практику.

Разработанные методики применения фотофореза колетекса используются для лечения и реабилитации детей, больных верхнечелюстным синуситом, в отделении физиотерапии МУЗ ДКБ №3 , отделении профилактики и реабилитации поликлиники №3 МУЗ ДКБ №3, г. Ярославля, физиотерапевтическом отделении МСЧ ОАО «Автодизель», МУЗ санатории «Ясные зори», Ярославской области. ОАО РЖД на станции Ярославль Главный, в отделении физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Возникновение синуситов у детей носит полиэтиологический характер, чаще всего встречаются бактериальная инфекция и вирусные заболевания, в частности грипп. По данным ФГ Эпштейна (1983), причиной поражения околоносовых пазух в результате гриппа выявлено у 62,7% пациентов среди всех исследованных [2, 16, 24, 39, 41, 64, 66, 72, 106, 127, 164, 192, 209, 211, 217]. Развитию синуситов способствует длительные и частые простуды. Считается, что среди детей дошкольного возраста эти причины обнаруживаются чаще - у 83% от всех наблюдаемых больных с острыми синуситами [14,21,30, 83,95, 97,136, 171,218,219]. Отмечается определенная сезонность при синуситах: весной болеют 32.9%, летом-13,3%, осенью - 27.1% и зимой - 26,7% [2,8,14,15,50,58,221,224,]. Заболевание преимущественно возникает на фоне воспаления слизистых оболочек полости носа и носоглотки и в раннем детском возрасте, как правило, бывает стойким и рецидивирующим [24,42,45,50,60,67,70,85,225,226].

Поражение околоносовых пазух носа при ОРВИ можно наблюдать даже у детей грудного возраста, хотя известно, что пазухи у них еще недостаточно развиты [83,87,126,130,141,148,153,169,200,254,257]. При этом патологический процесс в придаточных пазухах характеризуется меньшей интенсивностью изменений, чем в полости носа. Клинически это проявляется в виде или слизисто- катарального, или гнойно-катарального воспаления. Помимо анатомических особенностей в развитии синусита в детском возрасте большую роль играют аденоидные вегетации. Происходит нарушение аэродинамики в полости носа, застойные явления, приводят к развитию отека слизистых оболочек полости носа и выводных соустий пазух, активизируется патогенная флора [43,44,110,112,121,123,259,262,266]. Главное место занимает экзогенная инфекция, проникающая в пазуху через естественное соустье [34, 49, 72, 87, 132, 153, 159, 231, 237, 238, 249, 255]. За последние годы значительно изменился как количественный, так и качественный состав микрофлоры. У детей при хронических синуситах преобладает полифлора, а при острых отмечается моноинфекция [1, 8, 22, 36, 50, 51, 63, 64, 86, 95, 113, 128, 133, 140, 166, 187, 239, 244, 260]. Нормальное функционирование околоносовых пазух происходит в условиях постоянной аэрации и дренирования. Нарушение какой-либо стороны указанных функций приводит к созданию условий для развития патологического процесса в околоносовых пазухах [12,15, 24,28, 49,65, 71, 245, 250]. Большую роль в развитии синусита, в формировании патологических изменений в пазухе отводится нарушению состояния дренажно-вентиляционной функции естественных соустий пазухи [12,18, 24,100,116,258,259]. При закупорке соустий синуса играет роль отрицательное давление. Вследствие этого в слизистой оболочке происходят различные изменения, вызванные расширением вен с развитием стаза. В измененной пазухе падает парциальное давление кислорода и увеличивается концентрация углекислоты, изменяется рН, что способствует активации определенных видов факультативных анаэробов и аэробных бактерий [11, 43, 104, 113, 119, 122, 126, 138, 145, 163, 182, 256, 260]. В результате широкого применения антибиотиков, начиная с раннего детского возраста, с первых дней жизни в процессе лечения различных форм ринитов и острых синуситов изменился не только количественный, но и качественный состав микрофлоры. Появилось большое количество бактериальных штаммов, не чувствительных к антибиотикам. Во многих случаях, даже при явно гнойных изменениях, не наблюдается роста микроорганизмов в посеве отделяемого из полости носа [23,26,221,261,272]. По данным исследований многих авторов, асептическое воспаление пазух экзогенная инфекция, проникающая в пазуху через естественное соустье [34, 49, 72, 87, 132, 153, 159, 231, 237, 238, 249, 255]. За последние годы значительно изменился как количественный, так и качественный состав микрофлоры, У детей при хронических синуситах преобладает полифлора, а при острых отмечается моноинфекция [1, 8, 22, 36, 50, 51, 63, 64, 86, 95, 113, 128, 133, 140, 166, 187, 239, 244, 260]. Нормальное функционирование околоносовых пазух происходит в условиях постоянной аэрации и дренирования. Нарушение какой-либо стороны указанных функций приводит к созданию условий для развития патологического процесса в околоносовых пазухах [12,15, 24,28, 49,65, 71, 245, 250]. Большую роль в развитии синусита, в формировании патологических изменений в пазухе отводится нарушению состояния дренажно-вентиляционной функции естественных соустий пазухи [12,18, 24,100,116,258,259]. При закупорке соустий синуса играет роль отрицательное давление. Вследствие этого в слизистой оболочке происходят различные изменения, вызванные расширением вен с развитием стаза. В измененной пазухе падает парциальное давление кислорода и увеличивается концентрация углекислоты, изменяется рН, что способствует активации определенных видов факультативных анаэробов и аэробных бактерий [11, 43, 104, 113, 119, 122, 126, 138, 145, 163, 182, 256, 260]. В результате широкого применения антибиотиков, начиная с раннего детского возраста, с первых дней жизни в процессе лечения различных форм ринитов и острых синуситов изменился не только количественный, но и качественный состав микрофлоры. Появилось большое количество бактериальных штаммов, не чувствительных к антибиотикам. Во многих случаях, даже при явно гнойных изменениях, не наблюдается роста микроорганизмов в посеве отделяемого из полости носа [23,26,221,261,272]. По данным исследований многих авторов, асептическое воспаление пазух встречается у 42,1 %-41,8% детей. Однако следует помнить, что отсутствие роста микрофлоры в отделяемом из полости носа и патологически измененной пазухи можно объяснить ограниченностью микробиологического исследования. При данном исследовании возможны и технические погрешности в процессе исследования. Поэтому крайне необходимо при окончательной оценке состояния пазухи не использовать однократно микробиологическое исследование посева из полости носа, а проводить это исследование неоднократно. Не менее важную проблему, часто в связи с длительным применением антибиотиков, в последние годы составляет группа больных с поражением околоносовых пазух носа грибами, до 93% [7,24,36,40,50,55,62;74,77,86,101,117,135,154,178,244,256,267]: Как правило, преобладают грибы рода Candida, тем не менее некоторые авторы не склонны придавать грибковой этиологии воспалений околоносовых пазух носа большое значение [193,194,202,221,236]. Несмотря на ведущую роль инфекционного фактора в этиологии заболеваний околоносовых пазух, в последние годы уделяется большое внимание аллергической природе как причине возникновения, а также поддержания длительного течения воспаления верхнечелюстной пазухи [7, 14, 25, 33 45, 55, 122, 131, 185, 189, 256, 272]. Многие авторы связывают переход острого процесса в хронический именно с аллергической природой. Известно, что инфекция снижает барьерную функцию слизистой оболочки полости носа и его околоносовых структур, способствует проявлению аллергической реакции, подготовленной предшествующим острым процессам [199,247,273]. У детей часто встречаются синуситы, которые клинически характеризуются элементами отека, частыми рецидивами и неэффективностью терапии. Отсутствие четкой клинической картины: гнойного содержимого, вялое течение и ослабление общего состояния ребенка говорят, как правило, о выраженном аллергическом компоненте заболевания околоносовой пазухи, в данном случае верхнечелюстной [7,33,48,139,265,266,]. Большинство исследователей в последние годы в этиологии возникновения хронических синуситов отмечают высокую роль ауто - и бактериальной аллергии. По данным П.В.Сергиенко (1971) положительные бактериальные и аллергические пробы обнаружены у 76,8% обследованных им больных хроническим синуситом. В настоящее время количество аллергизированных пациентов возросло, что и отразилось на этиопатогенезе верхнечелюстного синусита у детей и достигло уровня 82,7% от общего количества больных с данной патологией [17,18,24,76,220,238,243,268,270]. Ведущее место в процессе сенсибилизации при синуситах отводят микробной полиаллергии. Нарушения слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух протекают на фоне выраженных иммунологических сдвигов в организме более чем у 59,9% больных [39,42,60,250,254]. При этом аутоаллергические процессы составляют явно неблагоприятное патологическое звено в развитии и течении синусита, утяжеляя и пролонгируя заболеваемость [69,75,84,242,264]. Отмечена повышенная чувствительность преимущественно к аллергенам гемолитического стрептококка, стафилококка и кишечной палочки. А.Г. Балабанцев (1974) наблюдал бактериальную аллергию у больных хроническим воспалением околоносовых пазух носа к гемолитическому стрептококку у 79,2% обследованных, а полиаллергизацию - у 82,3%. Развитию аллергических изменений, как в слизистой оболочке околоносовых пазух носа, так и всего организма в целом способствуют различные нарушения во многих системах организма. Значительную роль в механизме возникновения хронического синусита на аллергическом фоне отводят нарушению обмена веществ, в частности образованию гистамина [98,235,241,269]. Появляются гистаминэргические реакции, даже при небольших количествах активного гистамина в крови и тканях [109,133,256]. Не менее важна роль нейрогуморального фактора, особенно его влияние на проницаемость сосудистой стенки в тканях слизистой оболочки околоносовых пазух. Серьезное влияние на возникновение и развитие патологического процесса в пазухах оказывает влияние функции щитовидной железы, что в значительной мере отражает деятельность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Как стало известно в последние годы, при аллергических заболеваниях околоносовых пазух носа наблюдается повышение концентрации ^ Ев сыворотке крови [25,180,189,256,273]. Понижение содержания ^ Е в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух уменьшает их защитные функции, способствуя сенсибилизации и развитию аллергических реакций. Выявлена дисфункция и гипофункция коры надпочечников [76,131,133,138,204]. Возникновению патологических изменений в околоносовых пазухах у детей способствует нарушение питания и усвоения витаминов, в частности авитаминоз А [136].

Для правильного понимания механизма патологических проявлений необходимо учитывать возрастные особенности, знать анатомо-физиологические предпосылки течения воспалительного процесса. Это помогает не только правильно оценить клинику заболевания, но и провести целенаправленную терапию, восстановить функцию органа. Возникновение воспалительного процесса околоносовых пазух возможно уже во внутриутробном периоде, например, при сепсисе матери.

У детей симптомы и проявления синусита весьма вариабельны и редко специфичны. Основными жалобами, как правило, являются длительный упорный кашель, усиливающийся при пробуждении, гнусавость, затрудненное носовое дыхание, общая слабость, длительный субфебрилитет, потеря аппетита, быстрая утомляемость. Головные боли наблюдаются редко, в основном у детей старше 10 лет [40,67,69,81,207,215]. Поэтому при первичном осмотре ребенка симптомы синусита можно не заметить или спутать с общими проявлениями ОРВИ [7,17,18,24,27,28,30,55,219,221]. По данным детских оториноларингологов, число детей с острыми синуситами неуклонно увеличивается, так как в детском возрасте защитно-барьерная функция эпителия полости носа нарушается значительно легче, чем в старшем [17,28,55,130,159,224,257,271]. Все вышеперечисленное затрудняет диагностику и лечение синуситов у детей. Синуситы у новорожденных и детей раннего грудного возраста протекают наиболее тяжело. Нередко симптоматика нарастает в течение очень короткого времени [18,32,101,225,240,267]. Бурное развитие и тяжесть токсических проявлений, далее с картиной септического процесса, часто сопровождается очень скудными ринологическими данными, что создает определенные трудности диагностики. Это может приводить к развитию гнойно-некротического процесса и возникновению остеомиелитов верхней челюсти, внутриорбитальных и черепных осложнений [1, 2, 14, 28, 30, 44, 67, 69, 90, 102, 148, 151, 160, 225, 231].

Ключевым звеном в патогенезе острых синуситов является блокада соустий околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки. Одним из направлений симптоматической (а в некотором смысле и патогенетическом) терапия острых синуситов является восстановление проходимости этих соустий, являются сосудосуживающие средства (декогенсанты). Деконгесанты могут назначаться как местно в виде капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально. В детской практике применяются такие препараты как називин, назол, цинк - адреналиновые капли, ксимелин и др. При длительном местном применении развивается синдром «рикошета», так называемого медикаментозного ринита. Поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями, не более [7,8,14,26,38,51,94,97,128,239,253]. В этом плане выгодно отличается от остальных препарат виброцил [25,119].

Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов. Перед применением спреев рекомендуется провести санацию полости носа и околоносовых пазух водоструйным методом по Политцеру [119,129,248].

В большинстве руководств по лечению острых синуситов системная антибиотикотерапия относится к средствам первого ряда в лечении данного заболевания. В детской практике используются такие препараты как аугментин, супракс, амоксикпав, следует отметить возрастные ограничение в применении группы фторхинолонов и цефалоспоринов, до 12-15 лет [1,8,15,22,38,50,74, 95, 105, 128, 260, 262]. В оториноларингологии широко назначаются в настоящее время в качестве местной противовоспалительной терапии синуситов глюкокортикостероиды местного действия (назонекс, тафен, флексоназа). Антигистаминные препараты применяют при лечении острых синуситов (эриус, зиртек, и др.). Физиологически важное мукоцилиарное очищение обеспечивается единством функционирования ресничек мерцательного эпителия [23,98,131,139,141,158,171,183,231, 265].

Лазерная терапия рекомендована к применению при большом количестве заболеваний, начиная с рождения, это очень важно в детской практике, об эффективном применении в неонатологии говорит Ицкович А.И. (1999г.), в том числе и при верхнечелюстных синуситах [4,10,89, 91,108,160,173,188,191,208].

Лазерное излучение - одно из направлений фототерапии, имеющие особенные параметры: когерентность, поляризацию, интенсивность, направленность, монохроматичность [9, 13, 31, 61, 73, 89, 91, 93,107, 197, 224, 248.] Лазерные аппараты генерируют излучение световой природы, не обладая вредными воздействиями на ребенка, а также свет в определенном участке спектра, охватывающий широкий диапазон от красного до фиолетового в видимом и невидимом (инфракрасном и ультрафиолетовом) диапазоне [177, 197, 224, 248]. Базисом взаимодействия лазерного излучения и пациента лежат биохимические и биофизические реакции, связанные с резонансным поглощением света тканями и разрушением межмолекулярных связей и передача воспринятого эффекта лазерного облучения жидкими средами организма другими тканями [9, 224, 248].

Основой фотобиологии является постулат, говорящий, что биоэффект вызывает лишь та длина волны, которая способна поглотить молекула или фотрецептор в структуре клетки [9, 13 31, 33, 78, 93, 120, 248]. Изучена способность микрососудистого русла к фотовоздействию, отмечена возможность фотодилятации и активации микроциркуляторного русла в тканях организма [19, 78, 143, 147, 149, 152, 173, 177, 224]. Одними из объектов при лазерном воздействии могут служить миоциты в стенках микрокапиллярного русла. Под воздействием лазерного луча происходит активирование метаболизм а> в окружающих эти сосуды клетках, повышение устойчивости гистагематического барьера, что приводит к восстановлению микроциркуляторного русла после воспалительных проявлений [78, 149, 177,189,248].

При непосредственном и опосредованном действии на биообъект лазерным излучением, меняются энергетические параметры внутренней среды организма, запускается механизм саморегулирования за счет внутренних резерв. Это отмечается и клиническими показателями. Все изменения (метаболические, энергетические, функциональные) повышают устойчивость организма, помогает справиться с воспалительными проявлениями [13,31,73,149].

Значительный спектр биовоздействия и высокая терапевтическая эффективность обусловлена их уникальными физическими и биологическими качествами лазерного излучения [6,20,107,144].

При низкоинтенсивном лазерном излучении отмечено повышение поглощения кислорода в тканях, с повышением количества эритроцитов, на фоне снижения лейкоцитов, увеличение их фагоцитарной активности [177, 248] и снижения вязкости крови.

Данный вид излучения обладает противовоспалительным и противоотечным действием, стимулирует обменные процессы, улучшает трофику тканей, снижает гипоксию тканей, обладает нейротропным и анальгезирующим действием [13,31,73,149].

Широко известны биологические проявления действия низкоинтенсивного лазерного излучения и его роль в механизме стимуляции репаративных процессов [ 73, 147,195].

И. Койнпап с соавторами (1982) использует антибиотикотерапию в сочетании с лазерной акупунктурой при лечении детей с обострением хронического верхнечелюстного синусита. Авторы пришли к выводу, что положительное действие лазерного излучения на течение воспалительных заболеваний околоносовых пазух связано не с антимикробным, а с биостимулирующим эффектом.

Зенгер В.Г. и соавт.(2002) при воспалительных процессах верхнечелюстной пазухи проводил непосредственное облучение слизистой оболочки пазухи излучением гелий-неонового лазера через пункционное отверстие после предварительного ее дренирования: мощность излучения 3-20 мВт, плотность мощности от 0,8 до 10- мВт/ см2. Время экспозиции 2-10 мин., курс лечения 5-10 процедур [145,149].

Трещалина Ю.Б. (2004) показала комбинированное применение лазеротерапии у больных бронхиальной астмой с сопутствующим хроническим риносинуситом. Емельяненко Л.М. (2001) разработала эффективную методику применения лазерофореза антибиотиками при лечении хронического гнойного синусита.

В;А. Буйлин (2005) рекомендует сочетать облучение проекций пазух инфракрасным лазером при острых синуситах с применением над - или внутрисосудистого облучения крови и лазеропунктурой.

Лечение больных с различными заболеваниями уха, горла и носа воздействием лазерного излучения как самостоятельно, так и в комплексе с традиционными методами в настоящее время получило широкое применение [14, 32, 49, 63,90, 97, 120, 143, 173, 190, 253].

Анатомо-топографические особенности уха, горла и носа, которые объединяет единая воздухоносная система, определили своеобразие и разнообразие методик лазеротерапии заболеваний этих органов [41,79,124,145,146,160,182]. При лазеротерапии, облучаемые ткани предварительно должны быть освобождены от свободного гноя, слизи [62,119,129,191,236,260,].

Целесообразно лазерную терапию проводить курсом от 6 до 10 процедур, проводимых ежедневно или с промежутком 1-2 дня в зависимости от тяжести течения болезни и от возраста пациента [7,10,11,92,106,107,192,193].

Фотофорез является сочетанным методом лазерного излучения и наносимых на кожу или слизистые оболочки фармакологических препаратов[19,52,53,54,175,195,198,199,266].

Лекарственные препараты должны быть устойчивыми к воздействию сочетанного с ним физического фактора, иметь выраженное фармакотерапевтическое действие при минимальных концентрациях, хорошо проникать через неповрежденные слизистые, оболочки и кожные покровы [19,52,155,175,198].

A.A. Миненков в докторской диссертации впервые обосновал возможности проведения лазерофореза и посвятил свои исследования возможности усиления терапевтического эффекта за счет физико-фармакологического воздействия [143,144].

За последние годы все больше исследований посвящены лекарственному фотофорезу. Высокая эффективность показана при фитолазерофорезе для лечения пневмоний у детей. Было отмечено, что лазерофорез обладает более выраженным терапевтическим действием, чем при аппликациях, электрофорезе, фонофорезе.

Этот метод широко применяется при различных заболеваниях, входя в комплексное лечение больных при стоматологических заболеваниях, широко применяется в травматологии [148,155, 156, 157,197]. Высокая эффективность фотофореза выявлена при включении метода в комплексное лечение больных с бронхиальной астмой, с неврологическими проявлениями дорсопатай, при псориазе, склеродермии, при специфических заболеваниях крови и иммунной системы [4,57, 59,60,192]. При ряде исследований установлена более высокая эффективность лекарственного фотофореза, по сравнению с электрофорезом, ультрафонофорезом. Отмечено, что применение составляющих фотофореза в отдельности не оказывает такого выраженного эффекта при лечении данной патологии.

Лебедев О.И.(1989) экспериментально обосновал метод лазерной гельфиффузии. В.П. Прикулс (2001) показал, что метод может использоваться и в стоматологии для лечения больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом.

Результаты применения фотофореза характеризуются более выраженным противовоспалительным, противоотечным, анальгезирующим действием, ускорением регенерации, более длительной ремиссией по сравнению с классическим лечением и лазерным облучением без применения фармпрепаратов. М.Ю. Герасименко, Г.С. Хамитова, В.Ф. Барыбин (2003) показали активацию регенерации костных тканей у пациентов с переломами нижней челюсти. Н.В. Малыченко (2005) впервые применила фотофорез колетекса в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Показана оптимизация подхода к назначению фотофореза колетекса в зависимости от бактериологического исследования гнойного отделяемого из флегмон и абсцессов. Отмечено уменьшение сроков приема антибактериальных препаратов, ускорение эпителизации ран.

Хохлова Ж.В. (2007) разработала применение лекарственного фотофореза нейротропных препаратов в лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом.

В настоящее время Герасименко М.Ю., Сковородько С.Н. и др. (2005) обоснованы особенности реализации оптического активационного механизма в условиях комбинированного лазерно-медикаментозного лечения. Установлено, что комплексное воздействие фармпрепарата+лазерное излучение следует дифференцировать на ряд эффектов: фотофорез, световое давление (деформация геометрии молекул мазей и "разгон" за счет светового импульса), а также фотодинамический эффект. Для расчета состояний возбужденных молекул фармвещества в мазях и гелях под действием лазерного излучения авторами была использована полуэмпирическая квантово-механическая программа МОРАС- 2002. Показано изменение геометрических и энергетических характеристик молекулы оксолина и етилурацила под воздействием лазерного излучения, В триплетном (возбужденном) состоянии энергия молекулы оксолина составляет -2.14 эВ, что на 1.62 эВ выше основного состояния с искажением геометрии. А молекула метилурацила в основном состоянии плоская с энергией -3.39 эВ и симметрией С1 и массой молекулы 126.0. В триплетном (возбужденном) состоянии молекула имеет энергию -0.97 эВ, что на 2.42 эВ выше основного. Показано, что в данном случае происходит разрыв связи 1чГ-Н, а также образование заряженной молекулы (-1 ), путем депротонирования того же атома азота. В заряженном состоянии энергия молекулы выше энергии в основном состоянии на 15.3 эВ. В дублетном состоянии энергия также выше на 18.6 эВ. Если теперь учесть расходимость пучка и. долю световой энергии, приходящуюся на молекулу, то в итоге получим, что эквивалентная масса молекул оксолина и метилурацила будет составлять ~8*1(Г13 дин и ~5*10-13 дин соответственно. Таким образом, сила светового давления превышает вес частицы приблизительно в 10б раз. Эти оценки показывают, что силы светового давления даже в слабых световых пучках могут быть достаточно велики [53].

Фотофорез лекарственных препаратов является перспективным направлением сочетанного физико-фармакологического метода и нуждается в дальнейшей разработке [52,53].

В связи с вышеприведенным, мы сочли целесообразным обосновать сочетанное применение атравматических салфеток колетекс и лазерного излучения, как нового физико-тфармакологического метода, влияющего на этиопатогенез заболевания с целью оптимизированного и индивидуализированного лечения детей с верхнечелюстными синуситами как в остром периоде, так и при обострении хронического процесса.

выводы

1. Фармпрепараты, введенные в атравматическую салфетку колетекс, стабильны к воздействию лазерного излучения; при равномерном увлажнении пропускная способность колетекса возрастает до 92%; при фотофорезе, электрофорезе, ультрафонофорезе увеличивается пролонгированный массперенос фармвещества.

2. Для детей с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита характерно наличие в секрете носовых ходов микрофлоры: 81. Аигепз(40%), 51:. Наето1Шса(30%), Ер1сЦс11гш8+дрожжи (7%), С1еЬз1е11а(14%), СапШа(7%), другие(2%), лейкоцитов, эозинофилов, тучных клеток, нитей мицелия.

3. Дифференцированный подход к выбору фармпрепаратов при лекарственном фотофорезе способствует регрессу воспалительного компонента, рентгенологических, ультразвуковых, цитологических проявлений верхнечелюстного синусита и купированию болевого синдрома, восстанавливает дренажную функцию носа и слуховой трубы, улучшает слух, приводит к санации полости носа и элиминации золотистого стафилококка.

4. Введение фармпрепаратов из салфеток колетекс под влиянием лазерного облучения обуславливает дозированный и пролонгированный выход лекарственного средства, индивидуализированный подход, обладая синергизмом действия с лазерным облучением, усиливает терапевтический эффект, сокращая количество дней нетрудоспособности на 2-4 суток.

5. Обоснованием к выбору фармпрепарата для фотофореза являются клинико-микробиологические и цитологические данные: наличие бактериальных штаммов ГР(+), ГР(-) устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам - фурагин; при смешанной флоре, осложненных случаях, невозможности подбора адекватного антибиотика хлоргексидин; при выраженном отечном синдроме и затрудненном дыхании - мочевина; при аллергическом компоненте, высоком эозинофилезе, связанного с лямблиозом - метронидазол; при вялотекущих процессах, при ослабленном иммунитете - прополис; при сопутствующих поллинозах, круглогодичных аллергических риносинуситах - гидрокортизон; при сопутствующих атрофических риносинуситах, вялотекущем воспалительном процессе - мексидол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для выбора фармпрепарата при фотофорезе и контроля за проводимым лечением показано ультразвуковое сканирование, бактериологическое и цитологическое исследование содержимого из полости носа, тимпанометрия, определение лейкоцитарной реакции и СОЭ. Динамику клинических показателей необходимо отслеживать на 5, 10 сутки и через месяц после курса лечения.

2.Для профилактики хронизации верхнечелюстного синусита лекарственный фотофорез или лазерную терапию целесообразно назначать со дня первого обращения в поликлинику и установки диагноза.

3.Лазерная терапия выполняется по следующей методике: облучаются проекции верхнечелюстной пазухи и небных миндалин с двух сторон по 1-2,5 минуты на поле в зависимости от возраста ребенка. Курс лечения 8-10 процедур, ежедневно.

4.При лекарственном фотофорезе салфетки колетекс увлажняются в дистиллированной воде или физрастворе, вводятся в средний носовой ход с двух сторон, а также над областью Fossa Canini на слизистые полости рта над клыком. Затем проводят лазеротерапию по аналогичным параметрам. Салфетки остаются в полости носа и на слизистых полости рта еще на 20-30 минут после процедуры.

5.Во время проведения процедуры фотофореза возможно затруднение носового дыхания у ребенка, что не является показанием для отказа от проведения процедуры.

6.Противопоказания: общие к лазерной терапии, эпилепсия, гидроцефалия, психические заболевания, неадекватное поведение детей во время процедуры. Противопоказаниями к назначению колетекса являются аллергические реакции на препараты, введенные в его состав и компоненты геля.