Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Ультрафиолетовая модификация при критических состояниях инфекционной природы у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ПЕШКОВ Александр Альбертович

УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ МОДИФИКАЦИЯ АУТОКРОВИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯ! ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ У ДЕТЕЙ

14.00.37 - анесгегаологвя в реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьюв-1992

работа выполнена в Харьковском институте усовершенствования врачей (ректор - профессор Н.И.Хвисюк)

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки Украины,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Аркатов

Научный консультант - доктор медицинских наук З.А. Ткачук Официальные оппоненты - Член-корреспондент АН Украины,

Ведущее учреждение - Киевский институт усовершенствования

врачей ИЗ Украины

на заседании специализированного совета К 074.25.01 Харьковского института усовершенствования врачей (Харьков, 810176, ул.корчагинцев, 58 ).

С диссертацией иоаао ознакомиться в библиотеке Харьковского института усовершенствования врачей

Автореферат разослан " п _ 1992г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

доцент З.А.Ткачук

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Усенко

- доктор медицинских наук, профессор Н.И.Оболенцев

часов

- V j 0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Инфекционные болезни у детей раннего возраста занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости к летальности /Учайкия В.Ф., 1987/. Основное значение имеют респираторные вирусные заболевания - 62,4$, затеи сладует иенингококко-вая и кишечные инфокция - 16,4$ и 14,-/Цинзерлинг А.В.,1983/. Клинически они характеризуются стремительностью развития критических состояний, заруиениямк кровообращения, дыхания, нарастанием эндогенной интоксикации /Пзпаян А.,В., Цибулькин g.К., 1984, Marchant в. , 1987, Ткачук S.A., 1991/, что переплетается со сниженной реактивностью датского организма, икекщей отрицательную тенденцию в связи с назревающий экологическим лизисом, социальной дестабилизацией, угрозой эпидемии СПИД /Hughes w. , 1987/.

Следствием этих факторов является генерализация даже условно-патогенных инфекционных процессов, протекающих нередко молниеносно к опасных летальными исходами / Тимофеева Г.А., 1985, Радзи-вил Г.Г., 1989/.

Традиционные методы критической медицины, направленные на коррекцию отдельных функциональных систем, не позволяют интег-. рально корригировать нарушенный гомеостаз, существенно снизить летальность и улучшить социальный прогноз /Зэнгеров Ю.А., 1981, Bull.'ïHO , 1985 /.

Перспективным в этом отноиении методой является ультрафиолетовое облучение чрови (УФОК), оказывающее выраженное и многофакторное действие на многие системы организма. Значительный интерес представляют исследования авторов /Трещинский А.И.,Шейман Б.С, 1984, T.98S, Слепцов 8.П., Гарячев В.З., 1984/, применивших квантовую гемотерапию при тяжелых состояниях у детей, вызванных гнойко-септинескмш процессами различной локализации. Доказано

выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее, метаболическое действие, существенное снижение летальности и времени лечения пациентов.

Несмотря на положительные сторсны, методу присущи и нежелательнее аффекты: гемолиз эритроцитов при высокой дозе -облучения /щейман B.C., 1989, Marshall Р! ■ 1362/', снижение активности нвй-трофилов после сеанса У<ТОК /Лирцыав И.В.,1991/, ухудшение состояния больных с нарушениями мозгового кровообращения, болезнями крови /Марочков А.З., IS90/.

В проблеме изучения ультрафиолетового облучения крови, влияния его на отдельные система и организм з целой много неизученнйх вопросов. Не установлены биоэффективные дозы и оптимальные области спектра УФ-лучей для поцучения того или иного эффекта, при выборе показаний к применению УФОК немало эмпиризма и отсутствует научно обоснованные рекомендации, разноречивы данные о периодах заболеваний, в которые метод наиболее эффективен, не найдены достоверные критерии эффективности.

В своей работе мы попытались ответить на некоторые из вышеприведенных вопросов, примениз метод аутогрансфузий ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) в практике детской инфекционной реанимации •

цель работы: Изучить механизмы устранения гокеостаткческих расстройств при критических состояниях инфекционной природы у детей с помощью УФОК и разработать тактику его на этапах интенсивной тералш:.

садами исследования:

1. Изучить уровень нарушении ачтипзрекисйого гокеостаза у. степень повреждения мембранных структур при критических состояниях и влияние на них лу»0К.

2. Установить детокеикаииснные зйсТекты ието-^.

5. Определить влияние ЕвантавоХ гемотерапии на факторы неспецифического иммунитета.

■±. Изучить воздействие метода на центральную гемодинамику и определить его противострессовые возможности.

5. Определить эффективность ультрафиолетовой модификации аутокрэви и разработать тактику ее применения в критическом периоде инфекционного процесса.

Основные положения, подлежащие рассмотрению и защите.

1. Критические состояния инфекционной природы сопровождаются значительно;*; активацией перзкисного окисления липидов на фоне сникения естзсгвенкых антиоксидантянх резервов организма, а ведущим механизмом УФОК является активация эндогенных антиокислительных систем с последующим сни.гением уровня пероксидации липидов и стабилизацией нарушенной структуры цитоиембран.

2. Метод квантовой гемотерапии целесообразно включать в комплексную терапию критических состояний инфекционной природа у детей. При его использовании необходим дифференцированный подход: эффективность КОК зависит от исходного уровня нарушения антипе-рекиского гомеостаза. При крайнем истощении антиоксидантных резервов организма применение ультрафиолетовой модификации крови колет быть неэффективно и потенциально опасно.

Научная новизна. Предложена концепция влияния метода ультрафиолетового облучения крови на организм: кванты ультрафиолета активируют заштные антиоксиданткые системы организма, в результате чего снижается интенсивность процессов пзрзкисного окисления липидов цитомембрая. ¿.то ограничивает мембранодзетрукцню и альте-рецкю тканей. Логическим следствием это»5 концепции ягляются выявленные нами клинические эффекты метода - детоксикационный, метаболический, гемодинамичеокий, имыунокорригирущий, противострес-совий.

Впервые, на основании проведенных исследований, научно обоснованы и сформулированы относительные противопоказания к применению метода при критических расстройствах гомеостаза.

Практическая значимость работы и реализация результатов исследования.

Доказана целесообразность применения метода аутотрансфузий ультрафиолетом облученной крови при критических состояниях инфекционной природы у детей. Выявлены наиболее оптимальные сроки использования метода, научно обоснованы показания и противопоказания к нему.

Разработана оригинальная методика проведения процедуры, учитывающая малые объемы облучаемой крови (в среднем, 5-15 мл); определены оптимальные величины лучевой нагрузки при облучении крови. предложен способ прогнозирования эффективности АУФОК после первого проведенного сеанса. Установлена прямая корреляционная связь мевду тяжестью состояния больного и степенью нарушения ан-типерекисного гомеостаза, что позволяет использовать последний как четкий критерий тяжести и эффективности проводимой терапии.

Показано, что включение метода АУФОК в комплексную терапию критических состояний инфекционной природы у детей приводит к сокращению сроков пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в стационаре в целом, к снижению летальности.

Рекомендации по проведению квантовой УФ-гемотерапии при критических состояниях у детей, основанные на результатах исследования и лечения, внедрены в практику реанимации детской инфекционной клинической больницы № 8 г.Харькова, 16-й детской клинической больницы г.Харькова, детской клинической дорожной больницы г.Харькова, 7-й детской клинической больницы г.Харькова.

Материал диссертации используется в лекциях и практических

занятиях циклов усовершенствования и специализации врачей по детской анестезиологии и реаниматологии, детским инфекционным болезням.

Апробация .работы. Основные пополнения работы доложены на 1-й Всесоюзной конференции токсикологов СССР. - Баку, 1989; Областной научно-практической конференции молодых ученых-медиков. -Харьков, 1989; Всесоюзной научно-практической конференции "Применение УФ-облучения в медицине, и ветеринарии". - Ленинград, 1989; Менобластной конференции молодых ученых "Актуальные вопросы ане-. стезиологии и реаниматологии". - Донецк, 1990; Научно-практической конференции "Интенсивная терапия инфекционных заболеваний". -Благовещенск, 1991; на П съезде анестезиологов-реаниматологов Республики Беларусь. - Минск, 1991.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Получены удостоверения на 5 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, двух глав обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель содержит 165 отечественных и IIS. зарубежных источников. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 10 рисунками, 2 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОШ

Материал и методы исследований

Клиническая часть работы выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии 8-й детской инфекционной больницы г.Харькова, являющемся базовым отделением кафедры анестезиологии и реаниматологии Харьковского института усовершенствования врачей. 3 период с 1988 по 1991гг. обследован 281 пациент с критическими состояния-

ми инфекционной природы. Основную группу составили 184 ребенка, в комплексную интенсивную терапии которых ш включали аутотрансфуаии "ультрафиолетом облученной крови (АУФОК). Детям сравнительной группы - 97 больных - проводилась традиционная интенсивная терапия,без включения эфферентных методов-и направленных средств антиоксидант-ного и иммуностимулирующего действия, все больные распределялись по 8ти о логическому фактору. Репрезентативные группы составили пациенты с вирусяо-бактериальной респираторной инфекцией - 122 ребенка, кишечной инфекцией - 92, менингококковой инфекцией - 67 больных. ,

В обеих группах (основная и сравнительная) преобладали пациенты первых 3-х лет жизни - 253 ( 90$) ребенка, грудного возраста -154 (54,3$). Отягощенный преморбидный фон отмечался у 96% обследуемых. В первые сутки заболевания поступили лишь 13% пациентов, ,на 2-е сутки - ЗТ^и 50% детей доставлены в стационар на 3-й и более 3-х суток с момента заболевания.

Критические состояния были обусловлены генерализованным инфекционным процессом и проявлялись наличием у каждого пациента сочетания трех и более патологических синдромов (острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, острая церебральная недостаточность и др.).

Используемые методы исследования предполагали оценку тяжести состояния пациентов, степени декомпенсации витальных функций,были направлены на изучение механизмов воздействия ультрафиолетового облучения на кровь и организм в целом. Кроме традиционных кли-нико-лабораторных исследований и тестов токсичности применялись и специальные биохимические и физико-химические методы контроля.

По данным многих исследователей /Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1974; Прайор У.,1974; Зельтищев Ю.Е., 1982/, в основе раз-

личных патологических синдромов и состояний лежат процессы мем-бранодеструкции, протекающие вследствие интенсификации процессов пероксидации липидов мембран при сниженных защитных резервах организма, и сопровождающиеся накоплением высокотоксичных метаболитов и "свободных радикалов", вызывающих инактивацию ферментов, окисление сульфгидрильных групп, повреждение ДНК клеток и цитолиз. ..

Наш предполагалось, что шогофакторная агрессия, приводящая к развитию критического состояния (гипоксия, ишемия,, воспаление, токсемия, аутоиммунные процессы), также приведет к усилению процессов перекисного окисления липидов и выраженным изменением структуры мембран. ,

Для подтверждения этого определялось исходное содержание и 1 динамика на этапах УФОК наиболее токсичного продукта "ПОЛ-малоно- __ >

ч "

вого диальдегида (МДА), ключевых ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) организма-глютатионпероксидазы (ГЛП) и гл'ютатионредук-тазы (ГЛР). Высокодостоверным методом электронного парамагнитного резонанса (8ПР) изучалось влияние квантовой УФ-гемотерапии на концентрацию "свободных радикалов", метгемоглобина, трансферрина -и церулоплазмина.

Защитно-адаптационные, противострессовые возможности УФОК определяли методом вариационной пульсометрии (ВП) /Баевский P.M., 197Э/, основанным на анализе сердечного ритма, и позволяющим характеризовать степень напряжения регуляторных систем и выраженность стресса.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением достоверности различий между сравниваемыми группами по критерию Стьюдента-Фишера. Расчет выполнен на ЬВМ 3C-I035.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно данный проведенных исследований, у всех больных, независимо от этиологии инфекционного процесса, отмечался высокий уровень эндогенной интоксикации, липопероксидации и меибраноде-струкции, варьировавших только по тяжести состояния, а также критические нарушения функций органов и систем организма, обеспечивающих гомеостаз. это подтверждалось повышением уровня "средних молекул" в 2-3 раза (0,580-0,630 усд.ед.), нарастанием лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИЦ) до 4,8-5,5, увеличением концентрации лактата более чем в 2 раза.

Уровень ВДА был повышен в 2-3 и более раз и составлял 613 нмоль/мл, а активность ферментов ГЛП и ГЛР достоверно снижалась, соответственно до 300 ык8(/мин и 15 мк^мин.

Методом ЭПР выявлено нарушение соотношения других антиокси-дантов - трансферрина и церулоплазшша, повышение амплитуда сигнала "свободных радикалов" и метгемоглобина. Данные электрофореза мембранных белков эритроцитов свидетельствовали о нарушении структурной целостности цитомембран в организме в целом. Причем, тяжесть состояния больных коррелировала с уровнем процессов ПОЛ и активностью ферментов антиоксидантной защиты. Это позволило нам разделить всех больных, независимо от этиологии процесса, на три группы - по степени нарушения антиперекисного гомеостаза, что отражено в таблице I.

I ст. отмечалась у 78(27,??:) пациентов, Пет. - у 169 (60%) и Шст. была выражена у 34(12,3^) больных, ш степени соответствовал самый тяжелый контингент больных (декомпенсированный шок при ме~ нингококцемии, генерализованные формы сальмонеллеза, деструктивные процессы в плевральной полости при осложненных респираторных инфекциях).

Таблица I

Характеристика нарупений ангиперекисного гоизостава

Степень нарушения Концентрация ВДА Активность ГЛП

1ст.- средней тяжести 5-8 ниоль/мд 380-350 мкЦ/мин

Пет.- тяжелая 9-11 нмоль/мл 305-825 мкЦ/мин

Шст.- крайне тяжелая 12 н/моль/ыл и более 300 мкЫ/мин и менее

Таким образом, было доказано, что у больных всех изучаемых групп имели место: эндогенная интоксикация, имеющая многофактор-яую природу; нарушения антиперевсисного гомеостаза, обусловленные снижением противоокислительных систем защиты и интенсификацией свободно-радикального перенясного окисления липидов и, вызываемые всеми вышеперечисленными факторами, нарушения структурной целостности цитомембран. Го есть, в многофакторной структуре патогенеза критических состояний инфекционной природы существенное значение имеют мэмбранодестабилизирующие процессы, это позволяет нан рассматривать развитие, клинические проявления этих заболеваний с позиций мембранной патологии, что зажно при изучении и внедрении в практику новых методов терапии, в частности, ультрафиолетового обдучения аутокрови.

Использование метода УФ01 в практике детской инфекционной реанимации.

Показаниями к применении метода у бо льнах с критическими состояниями инфекционной природы саджили:

- отсутствие эффекта от проводимой терапии или отчетливой тенденции к улучшению состояния в течении первых суток пребывания в отделении реанимации;

- высокий уровень эндогенной интоксикации, определяемый как

клинически, так и лабораторно;

- значительная активация процессов перекисного окисления ли-пидов наряду со сниженной активностью антиоксидантной защиты организма;

- наличие вторичного иммунодефицита, проявляющегося дефицитом клеточных факторов иммунитета, а также высокий уровень аутоиммунных реакций (по уровню ЦИК).

Всего за время работы (I988-IS9Irr.) проведено 28S сеанса УФОК 184 пациентам, число сеансов - от одного до трех. Необходимость и кратность повторных сеансов зависела от выраженности клинического эффекта первого, динамики показателей эндогенной интоксикации и антиперекисиого гоыеостаза. При ухудшении состояния больного в течении суток после первого применения УФОК повторных сеансов не проводили, даже если это ухудшение нельзя было пряно связать с использованием метода.

Облучение проводилось аппаратом "Изольда-ВД 73М". Оптимальной, с точки зрения энергетической нагрузки на организм, считаем методику, при которой объем крови для облучения определяется из расчета - 1,5 мл/кг массы ребенка, а скорость перфузии при заборе и возврате - 18 мл/мин. При этом экспозиционная доза УФИ, в среднем, составляла от 2000 до 4000дж/м2, в зависимости от массы тела.

Метод УФОК применяли только после устранения гиповолемии, проведения респираторной коррекции, если она была необходима,купирования угрожающих расстройств гемостаза.

При изучении влияния метода на антиперекисный гомеостаз на различных этапах облучения получены данные, имеющие однонаправленный характер во всех нозологических группах:

- в облученной порции крови, полученной непосредственно из аппарата, отмечается снижение уровня калонового диальдегида

(ВДА) о 10,9+0,9 нмоль/мл до 6,8+0,75 нмоль/мл (Р< 0,05), что свидетельствовало о прямом действии УФ-издучения на этот продукт ПОЛ;

- через сутки концентрация ВДА снижается также статистически достоверно - до 7,36+0,91 нмоль/мл (Рс 0,05), а активность глюта-типнпероксидазы (ГЛП) повышалась с 309,416,8 мкМ/шн до 376+

9,2 мкЫ/ша (Р ■< 0,05);

- к моменту перевода больных в отделение реабилитации отмечалось еще более выраженное снижение уровня ВДА, хотя он и не достигал нормальных значений; активность ГЛП в этот период приближалась к должным значениям. Активность второго фермента глютатио-нового пула - глютатионредуктазы достигала значений близких к норме только перед переводом пациентов (16,2+2,1 мкМ/мин - исходно, 26,1+1,6 мкЭД/мин - после курса УФОК, Р<0,05).

У пациентов сравнительной группы концентрация ВДА снижалась значительно медленнее и к моменту перевода пациентов в отделение реабилитации достоверных ее изменений не обнаружено. Активность ГЛП и ГЛР нарастала медленно и не в такой степени, как в основной группе (различия с исходными показателями не достоверны, Р 0,05).

Снижение интенсивности свободно-радикального ПОЛ и нормализация антиоксидантных систем организма подтверждаются также и методом электронного парамагнитного резонанса (ЗПР). Полученные данные свидетельствуют о снижении после УФОК уровня "свободных ради-калоз", иницирущих реакции пероксидации, на 30°;,, уровня ыетгемо-глобина на 46£>, нормализации соотношения антиоксидантов - металло-протеинов: трансферрин/церулоплазмин.

Все показанные выше эффекты квантовой гемотерапии проявлялись независимо от этиологии критического состояния, что позволило нам сделать вывод о не специфичности метода в отношении восстановления активности антиоксидантных систем .организма. Следстви-

ей этого воздействия УФОК явилась нормализация исходно нарушенного содержания и соотношения основных мембранных белков: актина, спектрина, адкирина, белка полосы 8, доказанная нами методом электрофореза мембранных белков эритроцитов. По этим показателям можно судить о выраженности мембранной патологии в организме в цело$г/велъадев Ю.Е., 1982; Владимиров Ю.А.,Козлов Ю.П.,199О/.

Таким образом, установлено, что нормализация структурной целостности цитоиембран происходила наряду с активацией эндогенных противоокислительных систем и, очевидно, была ее следствием.

Схематично действие АУФОК представляется нам в виде такой ■ схемы: АУФОК—*■ активация АОС организма —»■ снижение интенсивности процессов ПОЛ —- уменьшение концентрации высокотоксичных продуктов ПОЛ —снижение и предотвращение мембраноде-струкции и альтерации тканей, восстшовление структурных свойств мембран, следствием чего является большинство остальных, проявляющихся клинически, благоприятных эффектов метода.

Опосредованное детоксикационное воздействие хетода АУФОК проявляется в снижении уровня "средних молекул" через I час после сеанса - на 11-13$, через сутки - на 30-35% и к моменту перевода больных в отделение реабилитации - на 45-53$. У больных сравнительной группы темпы снижения этих маркеров эндотоксикоза были значительно ниже, и уровень их оставался довольно высоким, снижаясь лишь на 25-30%.

Направленность влияния квантовой гемотерапии на показатель ЛИИ зависела от исходного его значения. У больных с высокой исходной величиной ЛИИ (4,4-5,6) отмечалось достоверное снижение ее после курса УФОК. А при исходно низком значении ЛИИ (0,6 и менее), что говорило о выраженной анергии, использование метода приводило, наоборот, к повышению его до величин, адекватных нормальной реактивности организма в условиях тяжелой инфекции.

Свидетельством метаболического эффекта УФОК, активации окислительно-восстановительных реакций, улучшения тканевой перфузии служит динамика лактата: исходный показатель - 4.68+0,33 ммоль/л, через I час после сеанса - 4,01+0,37 миоль/л (Р> 0,05), через сутки - 3.5+0,23 ммоль/л <Р< 0,05). То есть, через I час после процедуры отмечается тенденция н снижению уровня молочной кислоты, а через сутки - уменьшение его уге статистически достоверно.

При изучении иммунного гошостаза на этапах квантовой гемотерапии выявлено, что у больных с исходно сниизнеьш со дерзанием Т-лимфоцитов УС-ОК приводило уже череа сутки к достоверному росту их урознл, а к моменту юревода больных содержание т-лиафоцитоз было близким к нормальный значениям. На уровень В-лиыфоцитов метод влияния не оказывал. До УФОК - т-лимфоциты: 83,1+2,5^, через I час - 42,3±2,15% (Р>0,05), череа сутки - 49,1±3,1% (Р<0,05), перед переводом - 54,8^2,8^ (Р < 0,05). У больных же с показателями клеточного иммунитета близкими к нормальным значениям, лрих<э-нение квантовой аутогештерапии стимуляции и повышения их уровня не вызывало, что свидетельствует об иммунокорригирущец характере метода.

Под воздействием ультрафиолетового облучения крови достоверно, уже через сутки, снижалось содержание циркулирующих иммунных комплексов: исходно - 0,41+0,048 ед.опт.пл..через I час после сеанса - 0,38+0,034 ед.опт.пл.(Р> 0,05), через сутки - 0,238+ 0,04 ед.опт.пл (Р<0,05). Эти данные свидетельствуют о благотворном влиянии метода на аутоиммунный статус при }.ритических состояниях инфекционной природы у детей.

Статистически достоверного влияния ультрафиолетовой аутоге-мотерапии на содержание основных классов иммуноглобулинов не отмечено ни в одной из нозологических групп.

Изучая исходные показатели центральной гемодинамики и влияние на них У ФОК получены следующие результаты: до процедуры сердечный индекс (СИ) составлял 76$ от возрастной нормы, ударный индекс (УК) - 67/о, ударный объем (У0) - 54/-, оицее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) - 186^, частота сердечных сокращений (ЧСС) -138%. Через 30 мин после сеанса отмечено повышение СИ на 27%, УИ на 19%, У0 на 26?0, ОПСС и ЧСС снижались соответственно на 18$ и 19$. Все отличия от исходных значений статистически достоверны (Р <. 0,05).

Такое выраженное влияние метода на показатели центральной гемодинамики слонво объяснить каким-либо одним механизмом. Вероятно, имеет значение сумма факторов: улучшение реологических свойств крови, периферическая вазодалятация, повышение тканевой перфузии, в част, ости, в миокарде, комплексное защитно-компенсаторное воздействие на все важнейшие функциональные системы организма.

Влияние УФОК на защитно-адаптационные, противострессовые возможности организма пациентов показано нами с помощью метода вариационной пульсометрии (ВЮ. На различных этапах процедуры определялась динамике основного показателя ВП - индекса напряжения (Ш. Зыявлено два варианта влияния ультрафиолетового облучения крови на его значение: снижение или повышение вскоре после сеанса. ретроспективный анализ позволил выявить следующую закономерность: у детей с выявленным впоследствии благоприятным эффектом У<ЮК ИН снижался вскоре после сеанса (через 15-30 мин.); а при повышении ИН ь течении этого времени после процедуры в дальнейшем ш констатировали, что улучшения состояния больного в результате использования квантовой гемотерапии не происходит (табл.2).

Сделано заключение, что УФОК -обладает способностью повышать за-цнтно-адаптационные, противострессовые резервы организма, а тот

факт, что у детей с отсутствием впоследствии признаков благоприятного воздействия квантовой гемотерапии вскоре после сеанса растет величина вд, можно использовать для прогнозирования эффективности метода в каждом конкретном случае.

Таблица 2

Влияние УФОК на индекс напряжения в группах с различным клиническим эффектом метода

Значение КН До УФОК После УФОК

У больных с благоприятным эффектом УФОК (п =12) 1221+46,2 416,6+36,2 (Р <0,05)

У больных с отсутствием признаков благоприятного влияния УФОК (п = 17) 1320+56,1 1741,7+51,2 (Р< 0,05)

Благоприятное влияние ультрафиолетового облучения крови на организм маленьких пациентов отмечено нами у 157 (85>ь) больных. Клинически оно заключалось з улучшении общего состояния, снижении температуры тела, уменьшении одышки, тахикардии, исчезновении ак-роцианоза, уменьшении глубины мозговой комы, купировании судорожного синдрома, увеличении диуреза.

Проведен клишко-лабораторный анализ 27 (15>) случаев применения УФОК без последующего улучшения состояния. Обнаружено, что у этих больных отмечалась отрицательная динами-ка патологического процесса, критические нарушения гомеостаза, развитие синдрома полиорганной недостаточности, да состояния сопровождались резким повышением интенсивности процессов ПОЛ и крайним истощением активности ферментов антиоксидантной защиты организма. По предложенной нами рабочей классификации нарушений антиперекисного гомеостаза эти пациенты были отнесены к П степени - крайне тяжелой.

То есть, у них уке исходно имели место выраженные процессы мембра-нодеструкции и альтерации тканей. Применение квантовой гемотерапии в этих условиях приводило к еще большему нарастанию фотоиндуциро-ванной пероксидации липидов, угнетению и истощению АОС организма и усугублению мембранной патологии. А клинически это проявлялось отсутствием признаков благоприятного воздействия ызтода или же ухудшением состояния.

Таблица 3

Влияние УФОК на показатели антиперекисного гомеостаза у .

пациентов с отсутствием благоприятного эффекта метода (гь=25)

Показатель До УФОК После УФОК (через сутки)

Малоновый диальдегид (нмо ль/мл) 12,1+0,82 15,2±0,9 (Р< 0,05)

Активность глютатион-пероксидазы (шМ/шв) 301,6+9,9 264,1+12,1 (Р <0,05)

Вышеприведенные данные позволили нам сформулировать относительные противопоказания к применению метода квантовой гемотерапии в практике детской инфекционной реанимации: крайне тяжелое состояние с прогрессированием патологического процесса, сопровождающееся развитием декомпенсированного шока, синдрома полиорганной недостаточности; токсико-дистрофичзские состояния, протекающие на фоне резкого истоЕения антиоксидантных резервов организма и длительной и интенсивной пероксидации липидов бяомембран. На основании проведенных исследований наш разработана методика прогнозирования эффективности метода УФОК после однократного сеанса: если после процедуры квантовой гемотерапии (через- час и через сутки) сохраняется высокой или даже повышается концентрация малонового диальдегида, а также сохраняется низкой или еще

снижается активность фермента глютатионпероксидазы, то можно заключить, что дальнейшее применение метода нецелесообразно и, вероятно, опасно.

Но даже при положительной динамике показателей антиперекисно-го гомеостаза и благоприятном клиническом эффекте проводить более трех сеансов УФОК мы не рекомендуем ввиду возможности истощения эндогенной антиоксидантной системы, повыивния фотоиндуцированно-го ПОЛ и срыва адаптации.

При изучении зависимости эффекта квантовой гемотерапии от сроков ее использования с момента заболевания и поступления в стационар определено, что чем раньиэ применен метод, тем больше вероятность благоприятного его воздействия на организм (табл.4).

Таблица 4

Зависимость эффекта УФОК от времени проведения его с момента заболевания

Сроки проведения УФОК Благоприятный эффект (число больных уф) Отсутствие эффекта (число больных и?ь)

1-3 сутки 135 (73,4?*) 6 (3,3/4.)

4-5 сутки 19 (10,37=) 3 (4,ЗД

6-7 и более 3 (.1,6%) 12 (6,5%)

Интегральным показателем благотворного влияния метода на организм больных мы считаем сокращение сроков пребывания больных в отделение реанимации (табл.5).

лак видно, наибольший эффект по этому критерии получен при кишечных инфекциях и стенозиругацих ляринготрахеитах.

Таблица 5

Влияние. УФОК на сроки пребывания больных в отделении реанимации

Нозологическая форма Традиционная ИТ Традиционная ИТ + УФОК разница в койко-днях

Кишечные инфекции 4,2 2,5 1,7

Менингококковая инфе кция 3,9 2,7 1.2

Вирусно-бактериальная респираторная инфекция 5,1 4,1' 1,0

Стенозирукщие ляринготра-хеиты 6,5 4,4 2,1

ВЫВОДЫ

1. Критические состояния инфекционной природа у детей сопровождаются резким снижением активности антиоксидантных систем защиты организма и интенсификацией процессов перекисного окисления липидов биомембран с накоплением высокотоксичных продуктов, это усугубляет развитие синдрома эндогенной интоксикации, вызывает мембранодеструкцию и грубые нарушения гомеостаза. Возникающие при этом биохимические и патофизиологические сдвиги идентичны и однонаправлены во всех нозологических группах больных.

2. Выявлена прямая зависимость взкду концентрацией продуктов пероксидации липидов, активностью антиоксидантных ферментов и степенью тяжести критического состояния. На основании клинико-ла-бораторных исследований установлены три степени нарушения анти-перекисного гомеостаза (средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая), реально отражающих тяжесть состояния пациентов и служащих для определения показаний и противопоказаний к методу АУФОК.

3. Метод квантовой гемотерапии оказывает выраженное мембрано-

протекторное действие, заключающееся в активации эндогенных анти-оксидантных систем и уменькенин интенсивности процессов перекис-ного окисления липидов цйтомембрал, что сопровождается снижением уровня эндогенной интоксикации, активацией обменных процессов, иммуномодудяцией, повышением защитно-адаптационных, противосурес-совых резервов организма. ' 4

Влияние ультрафиолетового облучения аутокрови в различных нозологических группах неспецифично и проявляется однонаправленными биохимическими и физиологическими реакциями.

4. При прогрессировали критического состояния, развитии синдрома полиорганной недостаточности, декомпенсированного шока,сопровождающихся декомпенсацией анти перекиси ого гомео стаз а, метод ультрафиолетового облучения крови не стимулирует антиоксидантные системы и даже может их угнетать, что свидетельствует о неэффективности квантовой гемотерапии у данной категории пациентов.

То есть, изучение динамики показателей антигерекисного гомео-стаза на этапах УФОК может быть использовано для прогнозирования эфбекта метода и определения целесообразности его пришнения в каждом конкретном случае.

5. При дифференцированном подходе метод аутотрансфузий ультрафиолетом облученной крови в сочетании с базисной интенсивной терапией достоверно улучшает состояние больных, благотворно воздействуя на системы жизнеобеспечения организма, способствует быстрейшей компенсации нарушенных функций, сокращению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

I. При критических состояниях инфекционной природы у детей в комплекс интенсивной терапии целесообразно включать метод квантовой аутогемотерапии. Показаниями к его использованию являются:

- отсутствие аффекта от проводимой терапии или отчетливой тенденции к улучшению состояния в течении первых суток пребывания больного в отделении реанимации;

- высокий уровень эндогенной интоксикации, определяемы! как клинически, так и лабораторно (по концентрации "средних молекул", ЛИИ, уровню лактата и пирувата);

- значительная активация процессов пароксидации липидов наряду со сниженной активностью антиоксидантных ферментов (I-П степень нарушения антиперекисного гомеостаза-уровень малонового диальде-гида - 5-II нмоль/мл, активность глютатионпероксидазы - 805350 мк1Ц/шв);

- наличие вторичного иммунодефицита, проявляющегося недостаточностью клеточного звена (преимущественно Т-лимфоцитов), а также высокий уровень аутоиммунных реакций (по уровню ЦИК). ,

2. Операцию АУФОК следует проводить только после устранения гиповолеши, респираторной коррекции (при необходимости), ликвидации угрожающих расстройств гемостаза.

Экспозиционная доза ультрафиолетового излучения при облучении крови определяется исходя из следующих параметров: объем облучаемой крови - 1,5 мл/кг массы тела ребенка, скорость перфузии при заборе и возврате крови - 18 мл/мин.

3. Объективными критериями эффективности квантовой гемотерапии являются показатели ыалонового диальдегида и активности глютатионпероксидазы (ГЛП). Снижение уровня ЩА и повышение активности ГЛП в течении суток после сеанса является признаком благоприятного влияния АУФОК на организм больного.

4. При росте уровня ВДА и падении активности фермента ГЛП в течении суток после сеанса дальнейшее применение ультрафиолетового облучения крови нецелесообразно ввиду возможности усугубления мембранодеструктивных процессов. Учитывая прямую корреляци-

\

онную связь мезду содержанием малонового диальдегида и показателем вариационной пульсомзтрин -- индексом напряжения (ИН) ,* определяемым с помощью традиционной электрокардиографии в одном отведении, предлагаем простую методику прогнозирования эффективности АУФОК у постели больного: необходимо определять величину ИН на этапах облучения, и в случае роста ее после первого сеанса (в течении часа) можно предположить, что повторное применение метода нецелесообразно. В дальнейшем, с цель» уточнения происходящих биохимических изменений, следует произвести исследование показателей антиперекисного гоыеостаза, эндогенной интоксикации, иммунного статуса.

5. У на!более тяжелого контингента больных, с прогрессирова-нием критического состояния и декомпенсацией антиперекисного го-меостаза (Ш степень нарушения - уровень наловсвого диальдегида -12нмоль/мл и более, активность глютатконпероксидазы - ЗООмкМ/мин и менее) применение метода ультрафиолетового облучения крови противопоказан ввиду его неэффективное 1И и возможности развития негативных биохимических и патофизиологических реакций.

Список печатных работ? опубликованных по теме диссертации.

1. этапы гекосорбционяой подготовки детей с острой инфекционной патологией //научно-практическая конференция "Научно-технический прогресс в медицине". Тез.докл.- Харьков,1988.- С.67-68.--Со авт.Георгиями !.'.А., эдемская М.А.

2. использование УФОК у детей о критическими состояниями инфекционной природг //.'.¡ежобласткая конференция молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". - Тез.докл. -Лонецк,1990. - С.21. -Соавт.Молочкоз В.Т.

5. Использование метода ультрафиолетового облучения крови в практике де?схо;; инфекционной реанимации // Научно-практичес-

кая конференция "Интенсивная терапия больных с инфекционными заболеваниями". Благовещенск, 1991. - С.43-44. -Соавт.Ткачук З.А., Супруненко К.А.

4. Гелокароошрфуэия при критических состояниях инфекционной этиологии у детей //Тез.докл. П съезда анестезиологов и реаниматолог Респ.Беларусь. - Минск,I9SI. - C.2ÖI. -Соавт.Ткачук З.А., Георгиянц М.А., Серебряков Т.Н.

5. Нетод ультрафиолетового облучения крови в лечении тяжелых форм инфекционных заболеваний у детей // Тез.докл. П съезда анестезиологов и реаниматологов Респ.Беларусь. - Шнек, 1991. -

С.135. - С-оавт.Георгиявц U.A.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ применения У ФОК при тяжелых формах кишечной инфекции у детей. Удостоверение К? 1976, 1390г. .УИУВ.

2. Способ применения УФО крови при декомпенсированных ляринго' трахеитах у детей. Хдостоверение К 1904, 1990. УИУВ.

S. Способ проведения УФО крови детям грудаого возраста аппаратов "Изольда". Удостоверение te 1905, 1990. УИУВ.

4. Способ контроля эффективности УФОК с помощью эхокардио-скопа "3X0-02". Удостоверение К IS75, 1990. УИУВ.

5. Способ применения вариационной пульсометрии для контроля эффективности УФОК. Удостоверение Р- 2120, 1991. УИУВ.