Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием

На правах рукописи

ПАСХИНА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У МАТЕРЕЙ В СОЧЕТАНИИ С МНОГОВОДИЕМ

14.00.09. - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.П. Пономарева

доктор медицинских наук Н.В. Орджоникидзе

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Яцык

доктор медицинских наук Е.Н. Байбарина

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт Педиатрии и детской хирургии МЗ России

Защита диссертации состоится « »................2004 года в.....часов

на заседании Диссертационного совета К 001.053.01 при ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Состояние здоровья новорожденного - одна из главных проблем современной перинатологии. Ведущее воздействие на внутриутробного «пациента» оказывают особенности течения и осложнения беременности, а также различные заболевания у матери. Одной из форм акушерской патологии является многоводие, характеризующееся избыточным (более 1,5 л) накоплением в амниотической полости околоплодных вод. Его частота в общей популяции колеблется от 0,12 до 3 % (Каттаходжаева М.Х., 1983, Гусева О.И., 1992, Кондратьева ЕЛ., 1999). Многоводие осложняет течение беременности и родов, приводя к невынашиванию, угрозе преждевременных родов, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, хронической гипоксии, анте- и интранатальной гибели плода, преждевременному или раннему излитою околоплодных вод, аномалиям родовой деятельности, кровотечению, реализации внутриутробной инфекции (ВУИ) у плода и новорожденного.

Важное место в этиологии многоводия принадлежит бактериальным и вирусным инфекциям (Кондратьев А.А., 2001, Ушницкая Е.К.). Однако в современной литературе скудными и разрозненными являются данные об исходах беременности, состоянии плода и новорожденного при данной патологии. А сведения о связи многоводия с ВУИ плода и новорожденного достаточно разноречивы. Опубликованные данные характеризуют, в основном, факт высокой частоты аномалий развития и ВУИ в этой группе детей. Так, установлено, что при инфицировании матерей ВУИ развивается у 27-75% детей, рожденных живыми, и мертворожденность достигает 14,9-16,8% (Айламазян Э.К., 1995, Федорова М.В. и соавт., 1997, Самсыгина ГА, 1997,Лозовская Л.С. и соавт., 1998, Ткачева И.И. и соавт., 1999, Кулаков В.И. и соавт., 2001).

Внутриутробное инфицирование плода различными видами возбудителей не означает неизбежного развития специфической инфекции у новорожденного, но может привести к. аномалиям развития, невынашиванию, преждевременным родам, мертворождению, осложнениям в родах, инфекционным заболеваниям у

новорожденного и его соматической рождение и

з

БИБЛИОТЕКА

здорового ребенка. Исходы беременности для плода и новорожденного при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием определяются не только особенностями инфекции, сроком гестации, но и уровнем защитных сил матери и внутриутробного «пациента». В связи с этим, важным представляется изучение состояния здоровья и параметров клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных этой группы. Значимым является и выявление ранних диагностических и прогностических маркеров состояния новорожденных этой популяции.

Вышеотмеченное позволит в дальнейшем разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности в данной группе новорожденных.

Цель исследования: Оценка состояния здоровья новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием для выбора тактики ведения и прогноза развития детей.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ исходов беременности и родов для плода и новорожденного при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием для выявления факторов риска и частоты развития патологических состояний.

2. Дать клиническую характеристику новорожденным при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием.

3. Изучить биохимические параметры пуповинной крови новорожденных, отражающие степень эндогенной интоксикации и разработать критерии для выделения группы детей, угрожаемых по нарастанию тяжести состояния.

4. Исследовать показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, особенности интерферонового статуса у новорожденных данной группы.

5. Разработать алгоритм обследования новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием и

определить систему организационно-профилактических мероприятий для снижения уровня перинатальной заболеваемости и смертности.

Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья новорожденных, родившихся у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в сочетании с многоводием, выявлены факторы риска развития осложнений, подробно описан спектр перинатальной патологии.

Впервые определены параметры продуктов деструкции тканей в пуповинной крови у здоровых новорожденных, а также у детей, родившихся у матерей с острыми и/или рецидивами хронических инфекционных заболеваний (в том числе осложненных многоводием). Показана их диагностическая и прогностическая значимость.

У детей матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в сочетании с многоводием впервые выявлены особенности клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, интерферонового статуса, свидетельствующие о дисбалансе механизмов противоинфекционной защиты и склонности к развитию у них в раннем неонатальном периоде инфекционных заболеваний. Впервые разработаны шкала балльной оценки состояния этих детей при рождении и алгоритм их обследования и ведения, позволяющие стандартизировать оценку состояния новорожденных и прогнозировать риск возникновения перинатальной патологии.

Практическая значимость:

Выделение значимых факторов риска перинатальных осложнений у плода и новорожденного при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием диктует необходимость их тщательного клинико-лабораторного обследования с первых часов жизни для исключения аномалий развития, реализации ВУИ, неврологических нарушений.

Изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета и усиление процессов катаболизма позволяют прогнозировать срыв адаптационных механизмов и развитие инфекционных заболеваний у новорожденных данной группы.

Разработанный алгоритм ведения новорожденный у матерей с инфекцией и многоводием дает возможность своевременно выделять группу детей, угрожаемых по нарастанию тяжести состояния в периоде ранней неонатальной адаптации, и определять тактику их ведения. Использование алгоритма позволит снизить риск неблагоприятного течения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, частоту перинатальной заболеваемости и смертности.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Инфекционно-воспалительные заболевания у матерей в сочетании с многоводием являются фактором высокого риска перинатальной патологии, роста частоты осложнений беременности и родов для матери, плода и новорожденного. Новорожденные составляют группу повышенного риска по формированию аномалий развития (больших — у 14,3%), реализации внутриутробной инфекции (52,9%), перинатальных поражений центральной нервной системы (стойких - 10%, а транзиторных - 60%) и срыву адаптационных механизмов.

2. Высокие значения продуктов деструкции тканей (КФНК, СМ, ТБК-ап, показателей ЭИ и ферментов гликолиза) в пуповинной крови, свидетельствующие об усилении процессов катаболизма у новорожденных, а также дисбаланс в клеточном и гуморальном звеньях их иммунитета и интерфероногенезе являются диагностическими и прогностическими маркерами тяжести состояния детей.

3. Разработанные балльная шкала оценки и алгоритм обследования и ведения новорожденных у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в сочетании с многоводием позволяют стандартизировать оценку состояния детей, прогнозировать риск возникновения перинатальной патологии и предупреждать ее тяжелые исходы (снизить частоту тяжелых форм инфекции и ее осложнений, необходимость перевода в отделения реанимации, интенсивной терапии и патологии новорожденных и др.).

Апробация диссертационного материала

Результаты работы были представлены на Поволжской региональной

научно-практической конференции (2002), на V Российском Форуме «Мать и

6

дитя» (Москва, 2003), XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics (Santiago, Chile, 2003), 36 Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза (Москва, 2004). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании неонатального и акушерского отделов Государственного Учреждения Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии (ГУ НЦАГиП) РАМН, на заседании Апробационной комиссии ГУ НЦАГиП РАМН. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования состояния матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в сочетании с многоводием и основные принципы оценки и ведения их новорожденных внедрены в клиническую практику акушерских и неонатальных отделений ГУ НЦАГиП РАМН.

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 228 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 73 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 211 литературных источников, из которых 137 работ отечественных и 74 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для выполнения поставленных цели и задач работа проводилась в три этапа. На I этапе работы был проведен ретроспективный анализ 300 историй развития новорожденных детей и их матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в сочетании с многоводием, находившихся под наблюдением в ГУ НЦАГиП РАМН за период 1997-2001гг. Изучали анамнез женщин, особенности течения беременности и родов, состояние плодов и течение раннего неонатального периода у новорожденных в 3-х альтернативных группах по степени тяжести многоводия у матерей с острой или рецидивом хронической инфекции во время беременности.

Группу 1 составили 33 новорожденных и их матери с инфекционно-воспалительными заболеваниями в сочетании с многоводием выраженной (III) степени тяжести; группу 2-176 детей и их матери с инфекцией и многоводием умеренной (II) степени тяжести; группу 3-91 новорожденный и их матери с инфекционными заболеваниями и многоводием легкой (I) степени тяжести.

На II этапе было проведено проспективное исследование, включающее 177 новорожденных и их матерей. Все дети родились в ГУ НЦАГиП РАМН в 20022003гг. и поступили в различные неонатальные отделения, где находились под наблюдением до выписки или перевода в специализированный стационар. Критериями для включения в группы исследования являлось возникновение у матери во время беременности острого или рецидива хронического инфекционного заболевания, увеличение количества околоплодных вод.

Основную группу составили 70 детей, которые родились у матерей с острыми или рецидивами хронических инфекционных заболеваний в сочетании с многоводием. В группу сравнения вошли 70 новорожденных, матери которых имели острые или рецидивы хронических инфекций во время беременности; но без увеличения количества околоплодных вод.

Для более объективной' оценки характера адаптации и разработки нормативных значений биохимических показателей в группе контроля были обследованы 37 детей, матери которых во время беременности не имели острых или обострения хронических инфекционных заболеваний и изменения количества околоплодных вод.

На Ш этапе в катамнезе было обследовано 66 детей в возрасте до 1 месяца. Их них 27 детей входили в основную, 25 - группу сравнения и 14 - контрольную.

Для выполнения поставленных задач в работе были использованы следующие методы исследования: общеклинические, специальные (биохимические, иммунологические, методы лучевой диагностики) и статистические.

• Определение содержания общего белка, мочевины, аспартатамино-трансферазы (АСАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гидрпоксибутиратдегидро-геназы (ГБДГ) в сыворотке артериальной и венозной крови пуповины

осуществлялось на биохимическом анализаторе «Ультра» фирмы «КОНЕ» (Финляндия) с использованием стандартных компьютерных программ и реактивов.

•Исследование средних молекул (СМ) в артериальной и венозной крови пуповины проводили скрининговым методом; ответ получали в единицах, численно равных показаниям спектрофотометра, умноженным на 100. Эндоток-сический индекс (ЭИ) является расчетной величиной с включением в формулу расчета показателей белка, мочевины, АСАТ и СМ (при длине волны 254 и 280нм). Определение кислоторастворимой фракции нуклеиновых кислот (КФНК), экстрагируемых из сыворотки артериальной и венозной крови пуповины хлорной кислотой (НС1О4), проводили спектрофотометрически. Количество КФНК выражалось в единицах оптической плотности (ОП 260-320) на 1 мл сыворотки крови. Исследование активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап) в артериальной и венозной крови пуповины проводили по методу Jagi в модификации M.Ishihara (1978).

• У новорожденных оценивали отдельные параметры гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Материалом служила кровь из вены пуповины при рождении и из периферической вены ребенка на 5-7 день жизни. Изучалась фенотипическая характеристика лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19) с использованием моноклональных антител методом проточной цитофлуоро-метрии. Определение концентрации общих иммуноглобулинов классов «G», «А» и «М» проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

•Для характеристики функционирования системы интерферона (ИФН) определяли уровень сывороточного ИФН, уровень спонтанного синтеза ИФН лейкоцитами крови, а также продукцию альфа- и гамма-ИФН клетками крови под воздействием индукторов (вирус болезни Ньюкасла и митоген Кон А).

• Новорожденным проводили клинические исследования крови, ультразвуковые - структур головного мозга и внутренних органов, по показаниям - рентгенологические обследования органов грудной клетки.

•Качественные и количественные показатели были обработаны на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ

«Microsoft Exel 2000». Результаты исследований представлены данными

9

итоговой статистики: М+т, достоверность оценивалась с помощью двухвыбо-рочного 1-теста и критерия Стьюдента. Проведен корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение Для определения в современных условиях факторов риска развития патологии, частоты формирования врожденных аномалий, реализации ВУИ, перинатальных поражений центральной нервной системы и нарушений процессов адаптации у новорожденных в зависимости от степени тяжести инфекционного многоводия у матерей был проведен ретроспективный анализ 300 историй развития новорожденных, родившихся в Центре за 1997-2001гг. По нашим данным, к наиболее значимым факторам риска формирования перинатальной патологии при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием относятся: острые или рецидивы хронических инфекционных процессов в гестационном периоде с отсутствием адекватной противовоспалительной терапии; ранние сроки возникновения, длительность и выраженная степень тяжести многоводия.

□дети женщин с многоводием Нпопуляционные данные по Росси!

Рис. 1. Спектр патологических состояний и заболеваний в периоде ранней неонатальной адаптации

Спектр перинатальной патологии детей этой группы сравнивался с популяционными данными (рис.1). Установлено, что поздняя диагностика инфекционных заболеваний у матерей в сочетании с многоводием, запоздалая и/или

ю

неадекватная терапия сопровождались высоким уровнем перинатальной смертности(23,3%о в отличие от 15,8%о по России) и нарушения процессов неонатальной адаптации, что позволило отнести этих детей в группу высокого перинатального риска. Следует отметить, что у детей женщин с выраженным (III степени) многоводием частота и степень тяжести выявленной патологии были достоверно (Р<0,05) выше, чем при умеренном (II ст.) и незначительном (I ст.) многоводии.

Проспективное обследование 177 новорожденных и их матерей, помимо анамнестического и клинического анализа, включало выявление биохимических и иммунологических маркеров инфекции, создание балльной шкалы оценки новорожденных при инфекционных заболеваниях и многоводии у матерей и разработку алгоритма их ведения в периоде ранней неонатальной адаптации.

Проведенный анализ показал, что практически все матери в основной группе имели отягощенный анамнез: соматический - в 87,1%, акушерско-гинеколо-гический — в 85,7%, инфекционный - в 92,9% (в группе сравнения - соответственно 80,0%, 87,1% и 92,9%) случаев. Течение беременности у всех матерей основной группы было осложненным. Острые или рецидивы хронических инфекционных процессов во время настоящей беременности встречались у 40,0% беременных в I, у 55,7% - во II и у 91,4% - в III триместрах. Из выявленных возбудителей достоверно (Р<0,05) чаще встречались цитомегаловирус (17,1%), бактерии (28,6%), генитальные микоплазмы и уреаплазмы (14,3%). Однако противо-инфекционную (антибактериальную, противовирусную и/или иммуно-) терапию получали только 11,4% беременных в 1,37,1% - во II и 51,4% - в III триместрах.

Осложнением инфекционных процессов в данной группе матерей явилось

многоводие. У 15,7% беременных оно было выявлено до 28 недель гестации, а у

61,4% - на 37-41 неделе. По степени выраженности многоводия только у 6,0%

беременных отмечалась III степень тяжести, у 18,3% - П, а у большинства (75,7%)

была I степень. При ретроспективном анализе выявляли обратное: III степень

многоводия была почти в два раза чаще (в 11,0%), у большинства (58,7%)

диагностировали II степень и только у 30,3% - I степень данной патологии.

Снижение частоты III степени многоводия при проспективном исследовании

свидетельствует в пользу своевременной диагностики и адекватной терапии

11

инфекционных процессов до и во время беременности. Так, 35,7% беременных с многоводием получали патогенетически обоснованную комплексную (антибактериальную, дезинтоксикационную, метаболическую, десенсибилизирующую, иммунокорригирующую) терапию, из них у 68% отмечался положительный эффект в виде снижения или исчезновения симптомов многоводия.

Неинфекционные осложнения периода гестации (угроза прерывания, гестоз, хроническая плацентарная недостаточность и др.) у беременных с многоводием встречались достоверно (Р<0,05) чаще, чем в других группах, в основном, во П (в 80,0%) и Ш (в 98,0%) триместрах. Отмечался высокий (30,0%) процент внутриутробной гипоксии плода и преждевременных родов (7,1%) у беременных с инфекцией и многоводием. 54,3% беременных основной группы были родоразре-шены операцией кесарева сечения, в 22,9% случаев - по экстренным показаниям. Обвитое пуповины вокруг шеи и туловища плода (44,3%) и его острая гипоксия в родах (10,0%) в основной группе также отмечались чаще, чем в других.

Большинство (91,5%) детей основной группы родились доношенными и 58,6% не имели выраженных нарушений в функционировании жизненно важных органов и систем. Новорожденных с низкой (1500-2500г) массой тела в основной группе было всего 4,3% (и, как правило, это были недоношенные дети), а с массой при рождении больше 4000г — 18,6%, что согласуется с литературными данными. Тем не менее, именно в основной группе 15,7% детей были со ЗВУР и недостаточностью питания, из них 4,3% - с диспластическим типом. Частота асфиксии при рождении у этих детей также была высокой - 24,3%, из них тяжелой степени — 4,3%, среднетяжелой — 1,4% и легкой - 18,6%. 18,6% новорожденных нуждались в госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии, а более трети (35,7%) были переведены в отделение патологии новорожденных. Только среди детей женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями и многоводием были выявлены 3 летальных случая в возрасте до 1 месяца (врожденные пороки развития, врожденная генерализованная ЦМВ-инфекция).

В спектре патологических состояний в раннем неонатальном периоде в основной группе обращала внимание достоверно (Р<0,05) высокая частота врожденных аномалий развития (37,1%): больших - у 14,3% детей (40% которых операбельны), малых - у 22,8%, что обуславливает необходимость ранней и адекватной терапии инфекционных процессов у матери как вне, так и во время беременности, и повторных ультразвуковых исследований плода и новорожденного Чаще выявлялись аномалии центральной нервной, сердечнососудистой и мочеполовой систем (рис.2).

14,60% 19,50%

нЦНС ЯССС о МПС ПЖКТ ■ костные Огрызки

Рис.2. Структура аномалий развития у новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием

Более половины (52,9%) детей основной группы в раннем неонатальном периоде развили инфекционный процесс, тяжелое течение которого встречалось в 20,0% случаев, средней тяжести - в 18,6%, что достоверно (Р<0,05) выше, чем в других группах. В структуре инфекционно-воспалительной патологии отмечалась высокая частота пневмонии (40,5% среди всех форм ВУИ), энцефалита (2,7%), гнойного трахеобронхита (5,4%), воспалительных изменений в сердце (8,1%). У 40% новорожденных основной группы были выявлены воспалительные изменения в гемограмме, из них у 31,9% - уже в первые сутки жизни. Нормализация этих показателей на фоне терапии происходила в среднем к 7,8+1,1 суткам жизни.

Клинические симптомы церебральной ишемии различной степени выраженности (возбуждение и/или угнетение ЦНС, вегето-висцеральные нарушения, судорожный синдром и др.) достоверно чаще наблюдались у новорожденных в I

и II группах (Р<0,001). Стойкие патологические проявления имели 10% новорожденных основной группы, транзиторные (в виде церебральной ишемии I-П степени) - 60%. При этом не учитывались клинические проявления церебральной ишемии, купировавшиеся в течение 1-2х суток. В основной группе выявлено 5 новорожденных с церебральной ишемией III степени и 2 - с церебральной комой, один из которых погиб в первые сутки жизни.

У новорожденных основной группы чаще встречались такие неспецифические клинические признаки, как гипербилирубинемия (78,6%), отечный синдром (41,4%), дискинезия желудочно-кишечного тракта (30%), свидетельствующие о напряженном состоянии адаптационных механизмов.

Полученные данные указывают на негативное влияние острых или рецидивов хронических инфекций у матери в сочетании с многоводием на состояние плода и новорожденного, что согласуется с результатами биохимического и иммунологического обследований детей.

Новорожденные матерей основной группы не имели достоверных различий в показателях продуктов деструкции тканей (ПДГ) по сравнению с другими, так как по состоянию самих детей группы были гетерогенны. Однако в них прослеживались общие тенденции к достоверному ухудшению этих параметров, как в артериальной, так и в венозной крови при нарастании тяжести состояния ребенка вследствие инфекционно-воспалительного заболевания и при поражении ЦНС. Так, в артериальной и венозной крови мы отметили достоверно высокие значения СМ у детей в тяжелом состоянии: при тяжелых формах инфекции -внутриутробной пневмонии (СМ254 - 0,322+0,01 и 0,312+0,01 Ед.ОП, СМ280 -0,382+0,02 и 0,386+0,03 Ед.ОП); а также при крайне тяжелой церебральной ишемии - коме (СМ254 - 0,365 и 0,315 Ед.ОП, а СМ280 - 0,405 и 0,345 Ед.ОП соответственно в артериальной и венозной крови). В венозной крови у детей в тяжелом состоянии происходило достоверное нарастание СМ254 и СМ280, которые, возвращаясь к матери и проходя через плаценту, все равно сохраняли достоверно повышенные значения и в артериальной крови. Соотношение СМ280 в венозной крови по отношению к артериальной было достоверно ниже у детей в

тяжелом состоянии (0,95+0,03), так как после прохождения через плаценту их

14

уровень не снижался, а возрастал, что может быть связано с воспалительными изменениями в самой плаценте.

При высоких концентрациях СМ происходит нарушение синтеза гемоглобина, чем могла быть вызвана относительно большая частота (11,4%) анемий при более выраженной их тяжести у новорожденных основной группы. Также высокие значения СМ вызывают нарушения функции тромбоцитов и микроциркуляции, что способствует достоверно (Р<0,05) большей частоте и тяжести геморрагических нарушений у новорожденных основной группы таких, как кожно-геморрагический синдром (31,4%) и кефалогематома (2,8%). Желудочные (6,2%) и легочные (1,4%) кровотечения, субарахноидальные (1,4%) и субретинальные (1,4%) кровоизлияния встречались только в этой группе детей.

Возможно, с нейротропными, психотропными свойствами и повреждающим действием высоких показателей СМ связана достоверно большая частота (70%) церебральной ишемии и других проявлений перинатального поражения ЦНС у детей матерей с инфекцией и многоводием.

Значения ТБК-ап, позволяющих судить об интенсивности свободно-радикальных реакций перекисного окисления липидов, были достоверно более высокими у новорожденных с тяжелыми формами инфекции и церебральной ишемии, как в артериальной, так и в венозной крови. При пневмонии они имели значения 0,85+0,04 и 0,91+0,03 ммоль/мл, а при церебральной ишемии Ист. -0,90+0,02 и 0,92+0,04 ммоль/мл.

Не было выявлено достоверных различий в содержании КФНК во всех группах, однако соотношение КФНК в венозной крови к артериальной было достоверно (Р<0,05) выше у детей в тяжелом состоянии от матерей с инфекцией (1,25+0,14), чем у детей контрольной группы (0,91+0,06). Это может указывать на наличие воспалительно-некротического процесса в организме плода.

Достоверных различии между группами новорожденных по содержанию ЛДГ, ГБДГ и их соотношению не было определено как в артериальной, так и в венозной крови, хотя отмечалась отчетливая тенденция к нарастанию уровня ферментов у детей в тяжелом состоянии.

Оценивая показатели ЭИ, можно отметить их достоверное снижение у детей в тяжелом состоянии, как в артериальной, так и в венозной крови. Это происходило за счет уменьшения уровня общего белка при одновременном росте АСАТ, мочевины и СМ обеих фракций. Так, общий белок был достоверно ниже в артериальной и венозной крови у детей с тяжелыми инфекционными заболеваниями (при пневмонии соответственно - 48,00+1,62 и 50,33+1,74 г/л, при энцефалите у 1 ребенка - 42 и 45 г/л, гнойном трахеобронхите у 1 - 39 и 40 г/л) и при тяжелых формах церебральной ишемии (при Ш ст. - до 39,50+0,71 и 49,67+7,08 г/л). У этих же детей имелась тенденция к увеличению значений АСАТ без достоверных различий между группами. При этом рост значений мочевины был достоверным: при пневмонии - до 3,88+0,42 (арт.) и 3,91+0,57 ммоль/л (вен.), при церебральной ишемии Шст. - до 5,4+2,97 и 6,00+2,64 ммоль/л, а при церебральной коме у 1 ребенка - до 7,5 и 10,3 ммолъ/л соответственно. Поэтому значения ЭИ были достоверно ниже в артериальной и венозной крови у новорожденных, как с тяжелыми формами инфекции, так и при церебральной ишемии. Так, ЭИ254 был низким при пневмонии - до 1,82+0,40 и 1,68+0,39, при церебральной ишемии Шст. - до 1,43+1,68 и 1,01+1,08, а при церебральной коме у 1 новорожденного - до 0,24 и 0,24. Аналогичная ситуация наблюдалась при анализе показателей ЭИ280.

Полученные данные свидетельствуют об усилении процессов катаболизма у новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями и поражением ЦНС, особенно при нарастании тяжести их состояния. Выявленные результаты исследований ПДТ позволяют сразу же после рождения ребенка получить дополнительную информацию об изменениях его гомеостаза и степени выраженности эндогенной интоксикации.

Комплексные исследования иммунитета (его гуморального и клеточного

звеньев, интерферонового статуса) выявили особенности, характерные для

большинства детей у матерей с инфекцией и многоводием. В пуповинной крови

отмечалось достоверное (Р<0,05) снижение абсолютного и относительного

содержания Т-лимфоцитов (СБ3), больше за счет Т-хелперов (СБ4), при

тенденции к росту В-лимфоцитов (СБ19) и достоверно высоких (Р<0,05)

16

значениях естественных киллеров (СБ16). На 5-7 сутки жизни соотношения в клеточном пейзаже менялись за счет роста общего количества Т-лимфоцитов (СБ3), Т-хелперов (СБ4) и соотношения СБ4/СБ8, которые приближались к контролю. В это же время происходило снижение высоких при рождении значений естественных киллеров (СБ19).

Изменения в клеточном звене иммунитета тем более выражены, чем тяжелее течение инфекции. У новорожденных с легкими формами инфекции клеточное звено иммунитета практически не страдало. Группы детей с легкими формами инфекции и без нее мало отличались по субпопуляционному составу лимфоцитов, как при рождении, так и в конце периода ранней адаптации. В то же время у новорожденных в тяжелом состоянии, вызванном инфекционным процессом, по сравнению с «условно здоровыми» детьми, отмечается достоверно (Р<0,05) низкое содержание Т-лимфоцитов (СБ3), особенно Т-хелперов (СБ4), при высоких значениях В-лимфоцитов (СБ 19) и очень высоких - естественных киллеров (СБ 16). К 5-7 суткам жизни на фоне адекватной терапии и улучшения состояния детей эти соотношения выравниваются. Выявленные особенности клеточного иммунитета у детей с тяжелым течением инфекционного процесса могут свидетельствовать о том, что эти показатели являются маркерами тяжести ВУИ.

Поскольку аналогичные изменения мы наблюдали в группе новорожденных у матерей с острыми или рецидивами хронических инфекций без многоводия, то очевидно, эти исследования служат дополнительным подтверждением инфекционной природы многоводия у матерей основной группы.

К 5-7 суткам жизни рост содержания Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, при снижении В-лимфоцитов и естественных киллеров происходил самостоятельно у новорожденных, не реализовавших ВУИ. У детей с ВУИ, в том числе с внутриутробной пневмонией, показатели клеточного (в том числе СБ3, СБ4 и др.) и гуморального звеньев иммунитета (^в, ИФН) нормализовались на фоне адекватной комплексной антибактериальной и иммунотерапии.

Новорожденные у матерей с инфекцией и многоводием имели в пуповинной крови более низкое содержание (у 32% детей при рождении был менее

700мг%) и более высокое - ^М и Это согласуется с высоким уровнем инфекционных заболеваний в основной группе детей.

У детей основной группы было выявлено повышение в 2-3 раза содержания сывороточного ИФН. Также отмечалось подавление синтеза альфа- и, особенно, гамма-ИФН как в момент рождения (5,9±0,7 и 6,8±0,7ед/мл против 9,7+1,4 и 13,1±2,3ед/мл в группе контроля), так и в конце периода ранней неонатальной адаптации (соответственно 17,4±2,0 и 11,5±0,9ед/мл против 27,8±2,9 и 20,8±1,8 ед/мл). У новорожденных с тяжелой степенью ВУИ отмечалась высокая сывороточная активность ИФН (12,5±1,бед/мл) при резко сниженной способности к синтезу как альфа- (5,5±1,2ед/мл), так и гамма-ИФН (6,6±1,0ед/мл). В дальнейшем у детей основной группы ИФН-продуцирующая активность лимфоцитов сохранялась сниженной, хотя и возрастала в 2-4 раза по сравнению с пуповинной кровью.

Таким образом, отмечая у детей матерей с инфекцией и многоводием изменения в клеточном звене иммунитета, дисиммуноглобулинемию по типу гипериммуноглобулинемии А и М на фоне гипоиммуноглобулинемии в, высокую сывороточную активность ИФН и сниженную ИФН-тродуцирующую активность клеток крови, можно говорить о дисбалансе звеньев их иммунного статуса, который зависит от тяжести состояния новорожденных.

Для выбора тактики ведения неонатального периода значимыми являются оценка степени тяжести детей при рождении и прогнозирование течения периода ранней неонатальной адаптации. Для выделения группы прогностически неблагополучных детей, угрожаемых по нарастанию тяжести состояния, мы разработали балльную шкалу оценки прогноза течения раннего неонатального периода (см. табл.1). При инфекционном многоводии у новорожденных, находившихся в тяжелом состоянии, вызванном инфекционным процессом, средние значения их балльной оценки составили 22,3±2,4, у «условно здоровых» детей -10,6±2,1 баллов.

Комплексные исследования 370 новорожденных, родившихся у матерей с инфекцией и многоводием позволили разработать алгоритм их обследования и ведения (см. рис.3).

Таблица 1

Балльная шкала оценки прогноза течения раннего неонатального периода у детей при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей

в сочетании с многоводием

Признаки Баллы

0 1 2 3

Форма инфекции, частота и длительность обострений у беременной хрони-ческое носитель-ство 1-2 рецидива хроничес-кой инфекции острая инфекция или 3 и более рецидивов■ хроничес-кой Выражен-ные признаки острой, 3 и более рецидивов хроничес-кой инфекции

Степень многоводия нет многоводия I степень Пстепень Ш степень

Сроки возникновения многоводия >.37 недель гестацни 33-36 недель гестации 28-32 недели гестации < 28 недель гестации

Влияние осложнений беременности (инфекционных и неинфекционных) на состояние в/у плода нарушений нет признаки хроничес-кой в/у гипоксии задержка внутриутробного развития плода РВУР) хроническая ъ!у гипоксия плодаиЗВУР

Масса новорожденного >3000г 2500-2999Г 1500-2499г (низкая масса тела) <1500г(очень и экстремально низкая масса тела)

Состояние при рождении нет асфиксии асфиксия легкой^ степени асфиксия средней степени тяжелая асфихсия

пдт (из вены пуповины) СМ254 <0,21 0,22-0,24 0,25 - 0,27 >0,28

ЭИ254 >3,70 2,80-3,69 1,81 -2,79 <1,80

ТБК-ап <0,70 0,71-0,76 0,77-0,82 >0,83

Параметры иммунитета (из вены пуповины)_ СШ (%) >33,00 25,6032,99 18,01 -25,59 < 18,00

СБ 16, кк <6,00 6,01-11,00 11,0115,99 >16,00

Прогностически благополучные новорожденные - от 0 до 12 баллов, новорожденные группы риска- от 13 до 19 баллов, прогностически неблагополучные новорожденные - 20 баллов и более.

Рис.3. Алгоритм ведения новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием

Выводы:

1. При использовании современных диагностических и лечебных технологий у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в сочетании с многоводием 91,5% новорожденный рождаются доношенными и 58,6% из них не имеют выраженных нарушений в функционировании жизненно важных органов и систем. Однако 18,6% детей в неонатальном периоде нуждаются в проведении реанимационных мероприятий или интенсивной терапии и 35,7% детей — в переводе в отделение патологии новорожденных.

2. Основными факторами риска формирования патологии новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием являются: отсутствие адекватной противовоспалительной терапии в гестационном периоде при острых или обострениях хронических инфекционных процессов; ранние сроки возникновения, длительность и выраженная степень тяжести многоводия.

3. Частота больших аномалий, развития среди новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с много-водием достигает 14,3% (из них 40% - операбельны), малых аномалий развития — 22,8%. В структуре аномалий отмечается большая доля аномалий центральной нервной (29,3% всех аномалий), сердечно-сосудистой (19,5%) и мочеполовой систем (14,6%).

4. Дети, родившиеся у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в сочетании с многоводием, относятся к группе высокого перинатального риска по реализации внутриутробной инфекции, которая выявляется у 52,9% (в том числе у 21,4% - пневмония, у 2,9% - гнойный трахеобронхит, у 1,4% - энцефалит, а также дакриоцистит, ринит, конъюнктивит и др.) и срыву механизмов адаптации. Стойкие неврологические расстройства гипоксически-ишемического генеза имеют место у 10% новорожденных, а транзиторного характера (церебральная ишемия I и II степени) - у 60%.

5. При биохимическом скрининге в пуповинной крови продуктов деструкции

тканей (КФНК, СМ, ТБК-ап, показателей ЭИ и ферментов гликолиза) определены

признаки усиления процессов катаболизма у новорожденных с инфекционно-

21

воспалительными заболеваниями и поражением ЦНС: повышенные значения средних молекул и ТБК-активных продуктов при достоверно низких показателях эндотоксического индекса, что коррелирует с тяжестью патологических процессов. Эти изменения позволяют сразу после рождения выделить группу детей, угрожаемых по нарастанию тяжести состояния.

6. Маркерами тяжести внутриутробной инфекции являются выявленные при рождении изменения в иммунном статусе, такие как снижение в крови содержания Т-лимфоцитов (СБ3), в основном, за счет Т-хелперов (СБ4), при росте В-лимфоцитов (СБ 19) и естественных киллеров (СБ 16), а также высокий уровень сывороточного интерферона при сниженной интерферонпродуцирующей активности клеток.

7. Разработаны балльная шкала оценки и алгоритм ведения новорожденных у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями- в сочетании с многоводием. Это позволяет стандартизировать оценку состояния детей и прогнозировать риск возникновения перинатальной патологии, предупреждая ее тяжелые исходы.

Практические рекомендации:

1.При инфекционно-воспалительных заболеваниях в сочетании с много-водием наиболее целесообразно ведение беременности и родоразрешение матерей в условиях Перинатальных центров для профилактики перинатальных осложнений и своевременной высококвалифицированной помощи новорожденным.

2. Рекомендуется использовать разработанную балльную шкалу оценки новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием для выделения группы детей, угрожаемых по нарастанию тяжести состояния, прогнозирования течения периода ранней неонатальной адаптации и выбора тактики их ведения.

3. Маркерами тяжести внутриутробной инфекции являются показатели продуктов деструкции тканей, клеточного и гуморального иммунитета в крови из вены пуповины, которые целесообразно включать в стандарт обследования новорожденных.

4. Использование алгоритма ведения новорожденна у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями в сочетании с многосодием позволит распределить детей в первые часы жизни в зависимости от прогноза нарастания тяжести их состояния.

5. Принимая во внимание, что в данной группе новорожденных отмечается высокая частота инфекционно-воспалительных заболеваний после выписки из родовспомогательного учреждения, необходимо дальнейшее диспансерное наблюдение за этими детьми для своевременной профилактики инфекционных осложнений.

Список публикаций:

1. Особенности перинатального периода новорожденных при многоводии инфекционного генеза у матерей. /Актуальные вопроси педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии.//Тезисы Поволжской региональной научно-практической конференции. - Ульяновск, 2002. — с. 125-127 (соавт.: Л.П.Пономарева, Н.В.Орджоникидзе).

2. Роль многоводия в генезе перинатальной патологии у новорожденных.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. -т.2., №4. — с. 38-42 (соавт.: Л.П.Пономарева, Н.В.Орджоникидзе).

3. Проблемы перинатального периода при многоводии инфекционного генеза.//Матер. V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - с.542-543.

4. Obstetrical and perinatal aspects of infectious polyhydramnion.//XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. - Santiago, Chile, 2003. - P. 62 (with E.K.Ushnitskaya, N.V. Ordgjonikidze, N.E.Kan, S .J.Danielian).

5. Формирование околоплодной среды в норме и при многоводии.//Пробл. беременности. - 2003. - №8.- с.6-11 (соавт.:Н.В.Орджоникидзе, Л.П.Пономарева).

6. Перинатальные инфекции и многоводие.//Акуш. и гинек. - 2004. - №3. - с. (соавт.: Н.В.Орджоникидзе, Л.П.Пономарева).

7. Акушерские и перинатальные исходы при многоводии инфекционного генеза. //Журнал Российского общества акуш.-гинек. - 2004. - № 1. - с.13-18. (соавт.: Л.П.Пономарева, Н.В.Орджоникидзе).

8. Перспективы диагностики ВУИ. //Тезисы 36 Ежегодного Конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. — 2004. — с.80. (соавт.: Н.Е.Кан, Н.В.Орджоникидзе, Е.К.Ушницкая).

9. Проблема внутриутробной инфекции в аушерстве. //Тезисы 36 Ежегодного Конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. - 2004. - с. 164. (соавт.: Н.В.Орджоникидзе, Н.Е.Кан,, Е.К.Ушницкая, Р.А.Жигатова).

10. Биохимический мониторинг продуктов деструкции тканей в пуповинной крови новорожденных при инфекционно-воспалительных заболеваниях у матерей.//Проблемы репродукции. - 2004. - №3. - с. (соавт.: В.А.Бурлев, Л.П.Пономарева, Н.В.Орджоникидзе, И.И.Лапшина).

Формат А5 Тираж 100 экз. Заказ 01-06/01. Полиграфические работы -Центр полиграфических услуг «Радуга» ПБОЮЛ «Гайнуллин» Лицензия: серия ИД № 06137 от 24.04.2000 г. Москва, Малый Могильцевский пер., 3 Тел.: 241-36-06

»13610