Укрепление пищеводно-кишечных анастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке

Абдалла, Ваэль

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Укрепление пищеводно-кишечных анастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абдалла, Ваэль Астрахань 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Укрепление пищеводно-кишечных анастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке

На правахрукописи

Ваэль Абдалла

УКРЕПЛЕНИЕ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫХ

АНАСТОМОЗОВ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТЫМ ЛОСКУТОМ ЖЕЛУДКА НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ (экспериментальное исследование) 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кутуков Владимир Владимирович научный консультант:

доктор медицинских наук Моталин Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малярчук Валерий Иванович. доктор медицинских наук, профессор Одишелашвили Гиви Доментиевич.

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «2^» 2004 года

в /^/^часов на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией -можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов. По данным ряда авторов, процент этих осложнений высок и достигает 25-50%, что приводит к послеоперационной летальности в 35-85% и даже выше (В.И.Русаков, 1990; В.А.Аникин, 1996; Г.К.Жерлов; 2000; J.RDelattre, 2000; T.Asao йа1, 2001).

В настоящее время существует несколько способов формирования эзофагоеюноанастомозов: ручной шов, механический шов, компрессионный метод соединения пищевода и кишечника, а также различные варианты укрепления линии швов пищеводно-кишечного соустья.

Основная задача при наложении различных швов на органах пищеварительного тракта - профилактика несостоятельности линии соединения. Именно эта проблема до сих пор не решена, несмотря на большое количество исследований. Помимо разработанных ручных и механических швов, не менее важное место занимают многочисленные виды пластического укрепления соустий различными материалами. Кроме того, в последнее время большое значение уделяется поиску новых видов шовного материала: Для пластического укрепления линии анастомоза используются различные биологические ткани (сальник, париетальная и консервированная ксенобрюшина, диафрагма, твердая мозговая оболочка и др.), синтетические материалы и клеящие вещества (В.И.Зяблов, К.Д.Тоскин, 1982; В.Г.Лубянский, 1996; Е.Ю.Левчик, 1999; J.P.Guerra, 1997; D.Shinhar, 1998).

Однако, как показывает практика, далеко не всегда подобные методы и приемы могут быть использованы. Так, применяемый в пластических целях сальник (изолированный или на питающей ножке) не может полностью обеспечить физическую и биологическую герметичность соустий, а в отдаленные сроки подвергается рубцеванию и склерозированию, что может вызвать стеноз и деформацию области операции. Кроме того, в ряде случаев большой сальник не может быть применен - при его недоразвитии или рубцовой дегенерации. Такие биологические

ЮС НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА

материалы, как париетальная брюшина, твердая мозговая оболочка, диафрагма также не в полной мере отвечают предъявляемым к ним требованиям, склерозируются в отдаленном периоде и не всегда могут быть использованы. Ни один из предлагаемых ранее методов не отвечает в полной мере предъявляемым к ним требованиям: высокая надежность и техническая простота, возможность использования в любой, даже крайне затруднительной, операционной ситуации.

Таким образом, до настоящего времени нет надежного способа профилактики несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов, а исследования в этом направлении вполне целесообразны и оправданы.

На наш взгляд, простым и безопасным является метод укрепления пищеводно-кишечных анастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка, выкроенным из его большой кривизны, на сосудистой ножке. Считаем возможным использование предлагаемой-методики при гастрэктомии, выполняемой по поводу доброкачественных заболеваний желудка - синдром Золлингера-Эллисона, большие кардиальные язвы, диффузный полипоз.

Хорошие пластические, свойства желудка, имеющиеся экспериментальные и клинические работы по использованию части его стенки в пластических целях (А.И.Горбашко, 1964; В.Г.Вальтер, 1982; В.А.Зурнаджьянц, 1987), а также топографо-анатомические взаимоотношения «пищевода и желудка явились исходным моментом для данной работы.

Цель исследования. Улучшить процессы заживления пищеводно-кишечных анастомозов для профилактики несостоятельности швов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности регенерации пищеводно-кишечных анастомозов, укрытых серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка, выкроенного из его большой кривизны на сосудистой ножке.

2. Изучить влияние уровня микроциркуляции регенерирующих структур на характер заживления, силу биологической консолидации и процессы склерозирования пищеводно-

кишечных анастомозов, укрытых серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке.

3. Определить целесообразность применения пластического способа укрепления пищеводно-кишечных анастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке и дать практические рекомендации.

Научная новизна исследования. Впервые в эксперименте для укрепления пищеводно-кишечных анастомозов, сформированных конец-в-конец, использован серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка, выкроенный из его большой кривизны на сосудистой ножке.

Впервые проведена оценка микроциркуляции регенерирующих структур и жизнеспособности серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке методом лазерной доплеровской флоуметрии с использованием аппарата ЛАКК-01.

Определена целесообразность использования серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке для пластического укрепления пищеводно-кишечных анастомозов.

Основные положения, выносимые на защиту. Формирование пищеводно-кишечных анастомозов с укреплением линии швов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке обеспечивает оптимальные условия для заживления соустья.

Применение серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке позволяет выполнять пищеводно-кишечный анастомоз однорядным швом, особенно в условиях возможного натяжения тканей.

Практическая ценность работы

1. Показано, что разработанная методика укрепления линии швов пищеводно-кишечного соустья с использованием серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке повышает надежность наложенных швов и улучшает ближайшие результаты гастрэктомий.

2. Определены основные этапы операции и технические приемы формирования серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка и его сосудистой ножки, однорядного пищеводно-

кишечного анастомоза и укрытия линии соустья желудочным трансплантатом.

3. Проведенные экспериментальные исследования дают возможность использовать в клинической практике серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке как пластический материал для укрепления линии швов эзофа-гоеюноанастомозов.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы работы используются при проведении занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и аспирантами на кафедрах госпитальной хирургии, онкологии, хирургических болезней педиатрического факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, а также при обучении слушателей кафедры хирургических болезней факультета последипломного обучения Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на:

1. 79-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, 2002);

2. 80-й Юбилейной научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, 2003);

3. IV Международной научно-практическая конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003);

4. Республиканской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (Махачкала, 2003);

5. Всероссийской конференции хирургов (Тюмень,

2003);

6. Научно-практической конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения», посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 2003);

7. Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск,

2003);

8. Совместном заседании кафедр хирургических болезней педиатрического факультета, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, госпитальной хирургии, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, общей хирургии, оперативной хирургии с топографической анатомией, медицинской реабилитации ФПО, медицинской биологии и генетики, нормальной анатомии человека, инфекционных болезней, иностранных языков лечебного факультета, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, получено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 106 листах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 6 таблицами, одной диаграммой и 35 рисунками. Список литературы включает 144 отечественных и 83 зарубежных источника.

Содержание работы. Эксперименты выполнены на 19 беспородных собаках обоего пола, массой тела 8-15 кг, в возрасте 1-7 лет. Животным производилась гастрэктомия с созданием вертикального пищеводно-кишечного анастомоза конец-в-конец с дополнительным укрытием линии швов соустья серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на левой желудочно-сальниковой артерии. Желудочный трансплантат выкраивался из большой кривизны ближе к дну удаляемого желудка. На этот способ получено рацпредложение № 1223 от 23.10.2000.

Экспериментальные исследования на животных выполнялись с соблюдением этических норм и соответствовали базисным нормативным рекомендациям Комитета по экспериментальной работе с использованием животных при Минздраве России и рекомендациям ВОЗ. Все операции производились с соблюдением правил асептики и антисептики, антибиотики в до- и послеоперационном периоде не применялись. В течение 15 суток после операции животные получали внутривенную ин-фузионную терапию в объеме 400-800 мл, а также ненаркотические обезболивающие препараты.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ

Под эндотрахеальным наркозом срединным разрезом вскрывается брюшная полость, осматривается желудок с питающими его сосудами и пищевод. Вначале формируется сосудистая ножка будущего трансплантата за счет левой желудочно-сальниковой артерии. Это осуществляется перевязкой и пересечением 4-6 коротких сосудистых веточек, идущих от артерии к стенкам большой кривизны желудка.

После создания сосудистой ножки необходимой длины из большой кривизны желудка ближе к дну в продольном направлении выкраивается серозно-мышечно-подслизистый трансплантат. Для этого овальным разрезом вначале на передней, а затем на задней стенке желудка рассекается серозно-мышечный покров до слизистой. Отсечение самого лоскута производится ножницами с захватом богатого сосудами подсли-зистого слоя, причем последний остается на лоскуте. Слизистая желудка при этом не вскрывается. Кровотечение из подслизи-стого слоя лоскута останавливается лигированием или коагуляцией.

Рис. 1 Отсеченный желудочный трансплантат на сосудистой ножке. Дефект стенки желудка ушит.

Необходимо отметить, что длина сосудистой ножки (левая желудочно-сальниковая артерия) у собак достигает 12-16 см, у человека - 17-20 см, но за счет подвижности селезенки относительная длина сосудистой ножки трансплантата значительно увеличивается.

После формирования серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка и его сосудистой ножки производится гастрэк-томия с сохранением селезенки. Анастомоз пищевода с тонкой кишкой накладывается конец-в-конец, а дуоденоеюнальный - по Ру. Мы специально в эксперименте пищеводно-кишечное соустье формировали одним рядом редких узловых швов без подбора шовного материала, чтобы создать неблагоприятные условия для заживления анастомоза.

Следующим этапом операции является укрытие зоны анастомоза выкроенным желудочным трансплантатом на сосудистой ножке, который фиксируется по центру за подслизистый слой оставшимися нитями швов.

Рис.2 Подшивание серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка к линии швов пищеводно-кишечного анастомоза.

Окончательным этапом операции является фиксация желудочного лоскута узловыми швами к пищеводу и кишке. Таким образом получается, что желудочный трансплантат охватывает линию анастомоза наподобие «муфты». При этом необходимо следить за положением сосудистой ножки трансплантата во избежание перекручивания или сдавления ее окружающими органами и тканями. Иногда приходится фиксировать сосудистую ножку желудочного лоскута 1-2 узловыми швами к окружающим органам.

Рис.3 Окончательный вид операции.

Операция заканчивается введением в корень брыжейки тонкой кишки раствора новокаина с целью профилактики послеоперационного пареза кишечника. Брюшная полость зашивается наглухо, без дренирования.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В послеоперационном периоде осуществлялось динамическое наблюдение за животными в сроки 1,3,5,7 суток, 2,3 недели, 1 и 6 месяцев; Оценивалось их общее состояние, поведение, отношение к пище и воде. В первые два дня животные получали только воду в небольшом количестве, на 3-5 сутки -

жидкую кашу. В последующие дни диета расширялась и к 6-7 суткам после операции собаки получали обычный корм.

В послеоперационном периоде в сроки от 1 суток до 6 месяцев экспериментальным животным были произведены следующие исследования: рентгенография пищевода и кишечника; ангиография препарата; анализ капиллярного кровотока области анастомоза, пищевода и тощей кишки методом лазерной допле-ровской флоуметрии; пневмокомпрёссия препаратов; гистологическое исследование с окраской срезов гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону.

Для проведения прижизненной рентгенографии использовался водный раствор сульфата бария, который вводился в пищевод через зонд. Снимки делались при тугом наполнении и через 15 минут после введения контраста рентгеновским аппаратом «Актюбрентген-12П5» при напряжении 56 кВ, силе тока 25 мА, экспозиции 0,4 сек.

Прижизненное изучение кровотока области пластики производилось с помощью аппарата ЛАКК-01 с последующей обработкой данных на компьютере «Intel Pentium 233 ММХ».

Механическая прочность и физическая герметичность препаратов проверялась методом пневмокомпрессии на 1,3,5,7 сутки после операции, а также через 2, 3 недели и 1 месяц после пластики. Для этого герметично зажимался один конец препарата, а во второй устанавливалась канюля, соединенная с пневматическим нагнетателем и манометром. Подготовленный таким образом препарат погружался на дно сосуда с водой и в его просвет нагнетался воздух. По мере появления пузырьков воздуха из-под линии швов на манометре фиксировалось давление, измеряемое в мм рт ст.

Ангиография препаратов производилась контрастной массой Гауха, приготовленной на свинцовом сурике, разведенном в скипидаре с добавлением вазелинового масла до молочной консистенции. Контраст вводился в артерию сосудистой ножки желудочного лоскута под давлением 60-80 мм рт ст с помощью шприца. После окончания наливки сосуды перевязывались и препарат укладывался на заряженную рентгеновскую кассету. Снимки производились аппаратом «Актюбрентген-

12П5» при напряжении 50 кВ, силе тока 25 мА, экспозиции 0,25 сек.

Процессы заживления анастомоза, срастания тканей и желудочного лоскута с подлежащими органами изучались с помощью гистологических исследований. Окраска срезов производилась гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Морфологическая часть работы консультирована профессором кафедры нормальной анатомии человека Астраханской государственной медицинской академии доктором медицинских наук С.Б.Моталиным.

Для расчета необходимого числа наблюдений использована формула И.С.Случанко (1974), статистическая обработка результатов производилась с помощью программ пакета «Windows"98» на компьютере «Intel Pentium 233 ММХ». Достоверными считались результаты при Р<0,05.

Собаки выводились из опыта внутривенным введением 10-15 мл 10% тиопентал-натрия (после предварительной преме-дикации и вводного наркоза рометаром) через 1,3,5,7 суток, 2,3 недели, 1 и 6 месяцев после операции. Распределение животных по срокам наблюдения представлено в таблице.

Таблица 1

Распределение животных по срокам наблюдения

НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ' ВСЕ ГО

1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 14 сут 3 нед мес 6 мес

Гастрэктомия с пластическим укрытием эзофагоею-ноанастомоза 3 3 3 2 2 2 2 2 19

№№ опытов 3,9, 13 2, 12, 14 1,8, 16 и, 19 4,10 7,15 6, 18 5, 17 1-19

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Следует отметить, что большинство собак плохо переносили ранний послеоперационный период - в первые 3-4 суток были вялыми, адинамичными, пищу и воду принимали неохотно

и в малом количестве; животным проводилась ннфузионная терапия в объеме 400-800 мл. К концу недели собаки становились более активными, охотно поедали любой корм, мало отличаясь от здоровых животных. Однако, в отдаленном послеоперационном периоде (6 месяцев) дефицит массы тела составил, в среднем, около 1,5 кг. В послеоперационном периоде погибло две собаки. Одна собака погибла на 7 сутки после гастрэктомии от пневмонии, другая - в первые сутки после операции от осложнений наркоза. У остальных экспериментальных животных послеоперационный период протекал гладко, осложнений не отмечено, диспепсических явлений не было.

Несмотря на то, что в эксперименте мы создавали неблагоприятные условия для заживления пнщеводно-кишечного анастомоза наложением одного ряда узловых швов, несостоятельности соустья не отмечено ни в одном случае.

Для изучения герметичности и механической прочности пластических пищеводно-кишечных анастомозов нами использован метод пневмокомпрессии. При этом установлено, что пластический анастомоз, сформированный по предлагаемой методике, через сутки после операции выдерживает давление в 180±30 мм рт ст. Через 5 и 7 суток после операции пищеводно-кишечные соустья с трансплантированным серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке герметичны при давлении 450±30 и 470±10 мм рт ст. Через 2 недели после пластики механическая прочность анастомозов составила 560±10 мм рт ст, что значительно превышает максимальное давление в области анастомоза, развивающееся в эти сроки послеоперационного периода.

С целью изучения процессов возможного стенозирова-ния области пищеводно-кишечного соустья в отдаленные сроки после операции (6 месяцев) нами применялась прижизненная эзофагография. При этом обнаружено, что в эти сроки наблюдения область операции практически не определяется, деформаций и патологических сужений нет. Проходимость пищеводно-кишечного соустья сохранена.

Для изучения процессов реваскуляризации зоны пище-водно-кишечного анастомоза нами применялась ангиография

препарата. Контрастное вещество вводилось в артерию сосудистой ножки желудочного трансплантата, после чего производилась контрастная рентгенография. Установлено, что прорастание сосудов лоскута и анастомозирование их с сосудами пищевода и тощей кишки происходит к первому месяцу после операции. Через полгода после пластики сеть сосудистых анастомозов между серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка и стенками кишки и пищевода хорошо развита, что указывает на достаточно хорошее кровоснабжение в зоне эзофагоеюноана-стомоза. Проведенные рентгенологические методы исследования (эзофагография, ангиография) показали, что желудочный лоскут, трансплантированный на область пищеводно-кишечного анастомоза, не деформирует и не стенозирует область соустья в отдаленном послеоперационном периоде. Являясь носителем дополнительного кровоснабжения в зоне своего приживления, желудочный лоскут способствует улучшению кровоснабжения зоны эзофагоеюноанастомоза.

Для изучения процессов реваскуляризации области пи-щеводно-кишечного анастомоза с трансплантированным сероз-но-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке нами использован метод Лазерного определения кровотока с помощью аппарата ЛАКК-01. Исследования произведены 6 экспериментальным животным до операции, через 2 недели, 1 и 6 месяцев после гастрэктомии. Были получены следующие результаты. У собак перед гастрэктомией при исследовании стенки желудка показатель микроциркуляции составил 14,4+1,15 перфузионных единиц. Показатель миогенного тонуса микро-циркуляторного русла желудочной стенки составил 103,2 ко-леб/мин; нейрогенный тонус - 380,6 колеб/мин; реологический показатель микрониркуляции - 19,7 колеб/мин. Индекс эффективности микроциркуляторного русла желудочной стенки у здоровых животных составил 1,18. Изучались эти же показатели при установке датчика аппарата ЛАКК-01 на стенку тощей кишки (около 8-10 см от связки Трейца) и стенку абдоминального отдела пищевода (2-3 см ниже диафрагмы). Обнаружено, что показатель микроциркуляции стенки желудка выше, нежели аналогичные показатели пищевода и стенки тощей кишки, что лишний раз свидетельствует о хорошем внутриорганном крово-

обращении желудка. У экспериментальных животных через 2 недели, 1 и 6 месяцев после гастрэктомии с дополнительным укреплением линии швов эзофагоеюноанастомоза СМПЛЖ на сосудистой ножке изучался уровень микроциркуляции не только стенки пищевода и стенки тощей кишки, но и самого серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка, фиксированного на линии швов пищеводно-кишечного соустья (рис 4).

Рис.4 ЛДФ-грамма СМПЛЖ на сосудистой ножке, трансплантированного на область пищеводно-кишечного анастомоза, через 2 недели после операции

Как показали проведенные исследования, уровень микроциркуляции области пищеводно-кишечного анастомоза с трансплантированным серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка (показатели микроциркуляции, миогенного и ней-рогенного тонуса, реологический и расчетный показатель эффективности) через 2 недели, 1 и 6 месяцев после операции приближаются по своим величинам к исходному уровню (до операции). В то же время имеется повышение показателя эффективности микроциркуляторного русла через 1 месяц после операции во всех исследуемых органах, но через полгода отмечается снижение индекса эффективности. Причиной подобного повышения показателя эффективности на наш взгляд, следует считать бурные процессы реваскуляризации области анастомоза, прорастание в эти сроки вновь образованных сосудов в зоне приживления желудочного трансплантата. Через 6 месяцев процессы образования новых капилляров, артериол и венул уже закончились, в связи с чем показатель эффективности микроцир-куляторного русла приближается к исходным цифрам. Однако,

показатель эффективности микроциркуляции серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке в сроки 1 и 6 месяцев после операции значительно превышает подобный при исследовании стенки не оперированного желудка.

Динамика расчетного показателя эффективности микроциркуляции представлена на диаграмме.

Динамика расчетного показателя эффективности микроциркуляции

Проведенные макроскопические исследования указывают, что практически с первых часов после операции происходит сначала слипание, а затем и срастание желудочного лоскута со стенками абдоминального отдела пищевода и тощей кишки. Воспалительная реакция, начиная с пятых суток после операции, постепенно уменьшается и к 21 суткам макроскопически практически не определяется. Плотное сращение СМПЛЖ с подлежащими тканями происходит уже к третьим суткам послеоперационного периода, то есть раньше критических сроков развития несостоятельности швов. Заживление же самого анастомоза, несмотря на грубые дефекты его создания, происходит в течение 7 суток. Несмотря на то, что в эксперименте мы сознательно накладывали на пищеводно-кишечное соединение редкие узловые швы, обрекая соустье на практически обязательную не-

состоятельность, желудочный трансплантат предотвратил развитие недостаточности швов у всех экспериментальных животных.

Гистологические исследования подтвердили наличие реактивного воспаления умеренной интенсивности в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте желудка и пищеводно-кишечном анастомозе, которое начинает стихать с 5-7 суток и практически полностью купируется к 30 суткам послеоперационного периода. В эти же сроки происходит образование соединительнотканных волокон между трансплантатом и стенками пищевода и кишки. Гистологически СМПЛЖ в течение всего срока наблюдения (от 1 суток до 6 месяцев) полностью сохраняет свое строение, сохраняется интрамуральный нервный аппарат. Грубых рубцовых изменений зоны анастомоза и серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка не было обнаружено ни в одном случае.

К сожалению; в клинике гастрэктомия с укреплением пищеводно-кишечных анастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке не выполнялась, так как не было случая доброкачественного поражения желудка при наличии показаний к гастрэктомии. Как только представится подходящий клинический случай; предлагаемая операция обязательно будет выполнена. Техника операции отработана на 5 трупах людей. Все манипуляции выполнялись через срединный доступ с использованием ранорасширителей М.З.Сигала.

Исследования на трупах людей выявили некоторые непринципиальные особенности при производстве предлагаемой операции в отличие от экспериментов на животных. Во-первых, стенка тонкой кишки у собак очень ригидная, поэтому отмечались некоторые затруднения при создании пищеводно-кишечных и межкишечных анастомозов. Во-вторых, диаметр тонкой кишки у собак составляет 1,5-2,0 см, поэтому дуоденое-юнальный анастомоз иногда формировался не конец-в-бок, а бок-в-бок. В-третьих, абдоминальный отдел пищевода у человека составляет не 2-Зсм, как у собак, а несколько больше, и его стенка значительно толще, что облегчает создание пищеводно-кишечного анастомоза. Кроме того, сам желудочный трансплан-

тат у человека выкраивается значительно проще, чем у собаки, размеры желудочного трансплантата и длина его сосудистой ножки у человека намного больше.

Исходя из вышеизложенного, можно отметить, что методика пластического укрепления пищеводно-кишечных анастомозов по предлагаемому способу обладает рядом положительных особенностей. Серозно-мышечно-подслизистый лоскут, выкроенный из большой кривизны желудка на сосудистой ножке, может быть использован для укрепления пищеводно-кишечных анастомозов. Желудочный трансплантат хорошо кро-воснабжается, не рубцуется в отдаленном периоде и значительно улучшает местное кровоснабжение в области своего приживления.

Разработка в эксперименте описанной методики позволяет рекомендовать в клиническую практику способ укрепления пищеводно-кишечных соустий серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке для профилактики несостоятельности швов при гастрэктомиях, выполняемых по поводу доброкачественных заболеваний желудка.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования выявили, что после пластического укрытия эзофагоеюноанастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке практически сразу же после операции анастомоз герметичен, а заживление его происходит в течение 7 суток. Воспалительные явления в зоне приживления желудочного трансплантата купируются в течение месяца после операции.

2. Отмечено повышение показателя эффективности микроциркуляции трансплантированного на пищеводно-кишечный анастомоз серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке через 1 месяц после операции. Через 6 месяцев после пластики этот показатель несколько снижа-

' ется, хотя и остается сопоставимым с исходными значениями уровня микроциркуляции желудочной стенки.

3. Изучение физической и механической герметичности пластических пищеводно-кишечных анастомозов выявило, что

уже через сутки после пластики соустье выдерживает давление, значительно превышающее пороговый показатель в области анастомоза.

4. Применение серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке повышает надежность пищевод-но-кишечных анастомозов и может быть использовано в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Размеры серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка должны несколько превышать длину окружности пищевода, а выкраивать трансплантат необходимо по богатому сосудами подслизистому слою, что способствует быстрейшему его приживлению и улучшению микроциркуляции.

2. Для укрепления пищеводно-кишечных анастомозов наиболее удобен серозно-мышечно-подслизистый лоскут, выкроенный из большой кривизны ближе к дну и кровоснабжаю-щийся за счет левой желудочно-сальниковой артерии, хотя возможно использование для пластики желудочного трансплантата на правой желудочно-сальниковой артерии.

3. При трансплантации серозно-мышечно-подслизистого лоскута для необходимо, чтобы лоскут укрывал линию анастомоза наподобие «муфты», а фиксирующие швы должны накладываться без натяжения: При фиксации трансплантата необходимо следить, чтобы не произошло деформации, пе-рекрута или сдавления сосудистой ножки серозно-мышечно-подслизистого лоскута.

4. Разработанный способ укрепления пищеводно-кишечных анастомозов с использованием серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке может быть рекомендован для применения в клинической практике при гастрэктомии, выполняемой по поводу доброкачественных заболеваний желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ формирования пищеводно-кишечного соустья // «Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения».- Труды Астраханской государственной медицинской академии.- Астрахань, 2002.- С.391-395 (соавт. В.В.Кутуков).

2. Способ пластического укрытия эзофагоеюноанастомоза // IV Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке».- Москва, 2003.- С.366 (соавт. В.В.Кутуков).

3. Морфологическая картина заживления пищеводно-кишечных анастомозов // IV Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке».- Москва, 2003.- С.366-367 (соавт. В.В.Кутуков).

4. Укрепление эзофагоеюноанастомозов // «Неотложная хирургия» Материалы Республиканской научно-практической конференции.- Махачкала, 2003.- С. 172-174 (соавт.

B.В.Кутуков).

5. Пластическое укрепление эзофагоеюноанастомоза в эксперименте // «Актуальные вопросы хирургии».- Труды Астраханской государственной медицинской академии.- Астрахань, 2003.- С.38-40 (соавт. В.В.Кугуков).

6. Профилактика перитонита при операциях на пищеводе // Всероссийская конференция хирургов.- Тюмень, 2003.- С.48 (соавт. В.Е.Кутуков, Ю.В.Кучин, В.В.Кутуков, Р.Д.Мустафин).

7. Профилактика несостоятельности эзофагоеюноанастомозов // «Современные проблемы развития регионального здравоохранения».- Сборник научных трудов, посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан.- Казань, 2003.-

C.265 (соавт. В.В.Кутуков, И.В.Ночевнова, А.Н.Шафигул-лин, Р.Р.Асадуллин).

8. Способ укрепления эзофагоеюноанастомозов // «Клинические вопросы современной медицины».- Труды Астраханской государственной медицинской академии.- Астрахань,

2003.- С. 194-200 (соавт. В.А.Зурнаджьянц, Ю.В.Кучин, В.В.Кутуков).

9. Пластическое укрепление пищеводно-кишечных анастомозов // Всероссийская конференция хирургов.- Кисловодск, 2003.- С.94-95 (соавт. ВАЗурнаджьянц, В.В.Кутуков).

]И 0 б в 1

Подписано в печать 23.04.04. Тираж 100 экз. Заказ № 920 Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Оглавление диссертации Абдалла, Ваэль :: 2004 :: Астрахань

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА

ГЛАВА.

ГЛАВА

ГЛАВА 4 4.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Абдалла, Ваэль, автореферат

Актуальность темы

Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов. По данным ряда авторов, процент этих осложнений высок и достигает 25-50%, что приводит к послеоперационной летальности в 35-85% и даже выше [4,32,47,7 4,84,112,151,167].

Основная задача при наложении различных швов на органах пищеварительного тракта - профилактика несостоятельности линии соединения. Именно эта проблема до сих пор не решена, несмотря на большое количество исследований. Помимо разработанных ручных и механических швов, не менее важное место занимают многочисленные виды пластического укрепления соустий различными материалами. Кроме того, в последнее время большое значение уделяется поиску новых видов шовного материала. Для пластического укрепления линии анастомоза используются различные биологические ткани (сальник, париетальная и консервированная ксенобрюшина, диафрагма, твердая мозговая оболочка и др.), синтетические материалы и клеящие вещества [16,42,53, 74,78,97,111,175,213].

Однако, как показывает практика, далеко не всегда подобные методы и приемы могут быть использованы, особенно в ургентной хирургии. Так, применяемый в пластических целях сальник (изолированный или на питающей ножке) не может полностью обеспечить физическую и биологическую герметичность соустий, а в отдаленные сроки подвергается рубцеванию и склерозированию, что может вызвать стеноз и деформацию области операции. Кроме того, в ряде случаев большой сальник не может быть применен - при его недоразвитии или рубцовой дегенерации. Такие биологические материалы, как париетальная брюшина, твердая мозговая оболочка, диафрагма также не в полной мере отвечают предъявляемым к ним требованиям, склерозируются в отдаленном периоде и не всегда могут быть использованы. Ни один из предлагаемых ранее методов не отвечает в полной мере предъявляемым к ним требованиям: высокая надежность и техническая простота, возможность использования в любой, даже крайне затруднительной, операционной ситуации.

На наш взгляд, простым и безопасным является метод укрепления пищеводно-кишечных анастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка, выкроенным из его большой кривизны, на сосудистой ножке. Считаем возможным использование предлагаемой методики при гастрэктомии, выполняемой по поводу доброкачественных заболеваний желудка - синдром Золлингера-Эллисона, большие кардиальные язвы, диффузный полипоз.

Хорошие пластические свойства желудка, имеющиеся экспериментальные и клинические работы по использованию части его стенки в пластических целях [19,35,43,52,105,106,141], а также топографо-анатомические взаимоотношения пищевода и желудка явились исходным моментом для данной работы.

Цель исследования

Улучшить процессы заживления пищеводно-кишечных анастомозов для профилактики несостоятельности швов.

Задачи исследования

2. Изучить влияние уровня микроциркуляции регенерирующих структур на характер заживления, силу биологической консолидации и процессы склерозирования пищеводно-кишечных анастомозов, укрытых серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке.

Научная новизна

Впервые в эксперименте для укрепления пищеводно-кишечных анастомозов, сформированных конец-в-конец, использован сероз-но-мышечно-подслизистый лоскут желудка, выкроенный из его большой кривизны на сосудистой ножке.

Впервые проведена оценка микроциркуляции регенерирующих структур и жизнеспособности серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке методом лазерной допле-ровской флоуметрии с использованием аппарата ЛАКК-01.

Определена целесообразность использования серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке для пластического укрепления пшцеводно-кишечных анастомозов.

Основные положения, выносимые на защиту

Формирование пищеводно-кишечных анастомозов с укреплением линии швов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке обеспечивает оптимальные условия для заживления соустья.

Практическая ценность работы

2. Определены основные этапы операции и технические приемы формирования серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка и его сосудистой ножки, однорядного пищеводно-кишечного анастомоза и укрытия линии соустья желудочным трансплантатом.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы работы используются при проведении занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и аспирантами на кафедрах госпитальной хирургии, онкологии, хирургических болезней педиатрического факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, а также при обучении слушателей кафедры хирургических болезней факультета последипломного обучения Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены на:

1.7 9-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, 2002) ;

2.80-й Юбилейной научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, 2003);

3.IV Международной научно-практическая конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003);

4. Республиканской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (Махачкала, 2 003);

5. Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003);

7. Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 2003);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, получено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 106 листах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован б таблицами, одной диаграммой и 35 рисунками. Список литературы включает 144 отечественных и 83 зарубежных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Укрепление пищеводно-кишечных анастомозов серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке"

ВЫВОДЫ

3. Изучение физической и механической герметичности пластических пищеводно-кишечных анастомозов выявило, что уже через сутки после пластики соустье выдерживает давление, значительно превышающее пороговый показатель в области анастомоза.

4. Применение серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке повышает надежность пищеводно-кишечных анастомозов и может быть использовано в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для укрепления пищеводно-кишечных анастомозов наиболее удобен серозно-мышечно-подслизистый лоскут, выкроенный из большой кривизны ближе к дну и кровоснабжающийся за счет левой желудочно-сальниковой артерии, хотя возможно использование для пластики желудочного трансплантата на правой желудочно-сальниковой артерии.

3. При трансплантации серозно-мышечно-подслизистого лоскута для необходимо, чтобы лоскут укрывал линию анастомоза наподобие «муфты», а фиксирующие швы должны накладываться без натяжения. При фиксации трансплантата необходимо следить, чтобы не произошло деформации, перекрута или сдавления сосудистой ножки серозно-мышечно-подслизистого лоскута.

4. Разработанный способ укрепления пищеводно-кишечных анастомозов с использованием серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке может быть рекомендован для применения в клинической практике при гастрэкто-мии, выполняемой по поводу доброкачественных заболеваний желудка.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Абдалла, Ваэль

1. Агафонов A.A. Дальнейшая разработка послойных оперативныхвмешательств на стенке желудка // Клин.хир.-1972.- №3.- С.8-11.

2. Акопов Э.М., Брехов Е.И., Сухоруков В.А. Использование отечественных ушивателей органов типа УДО при наложении «триангулярных» анастомозов эвертированным швом // Хирургия.- 1988.- №12.- С.102-107.

3. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии.-Киев.-1958.-189 с.

4. Аникин В. А., Беневский А. И. Хирургическое лечение рака пищевода за рубежом // Хирургия.- 1996.- №6.- С. 98102.

5. Артемьева JI.O. Сравнительная оценка эффективности способовискусственного лечебного питания в интенсивной терапии больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Пенза.- 1990.- 21с.

6. Астрожников Ю.В., Еремина Г.В., Гуреева Х.Ф. Некоторые перспективы использования микрохирургической техники в абдоминальной хирургии // Вест.хир.- 1982.- №3. -С.144-147.

7. Бабанин A.A., Отурин Е.П., Зайченко А.И., Федоренко H.A.

8. Морфологические аспекты повышения надежности кишечных швов при окутывании их твердой мозговой оболочкой головного мозга // Труды Крымского медицинского института.- Симферополь.- 1984.- Т.103.-С.114-116.

9. Бачев И. И. К выбору метода неотложной операции при осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вест.хир.- 1982.- №1.- С.57-59.

10. Белов И.Н., Бабовников В.Г., Заболотнов Ю.Я., Кнутова Т.В.

11. Перитонит после плановых абдоминальных операций // Вест.хир.- 1985.- №11.- С.52-55.

12. Березкин Н.Ф. Медиастинолапаротомия как опыт оперативного подхода к кардии и нижнему отрезку пищевода // Хирургия.- 1937.- №11.- С.119-121.

13. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка.- М.,- 197 6.- 184 с.

14. Березовская И.В. Регламентация содержания лабораторныхживотных в токсикологическом эксперименте // Лани-малогия.- 1993.- №1.- С.42-43.

15. Беркутов А.Н. Внутрикишечное кормление больных при язвенной болезни и некоторые вопросы техники резекции желудка // Вест.хир,- i960.- №3.- С.50-54.

16. Берлин A.A., Басин В.Е. Основы адгезии полимеров.- М.1. Химия.- 1974.- 176с.

17. Бочаров A.A. Итоги работы хирургической клиники профессора С.С.Юдина // Анналы института Склифосовско-го.- М.- 1943.- Т.З.- кн.1.— С.265-325.

18. Бурцев А.Н. Об использовании сальника для создания пищеводно-кишечного анастомоза: Дис.канд.мед.наук.- Донецк.- 1953.- 237с.

19. Бусалов A.A., Коморовский Ю.Т. Патологические синдромыпосле резекции желудка.- М.,- 1966.- 238с.

20. Буценко В.Н., Джерелей Б.Н., Ахрамеев В. Б. Профилактиканесостоятельности швов анастомоза конец-в-конец // Клин.хир.- 1989.- №2.- С.35-37.

21. Вальтер В.Г., Кутуков В.Е., Зурнаджьянц В.А. Экспериментальные и клинические данные об использовании сегмента большой кривизны желудка в пластической хирургии // Клин.хир.- 1982.- №8.- С.60-62.

22. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Корчак A.M. Язва кардиального отдела желудка.- М. : Медицина.- 1982.- 144с.

23. Вахтангишвили Р.Ш., Беляев М.В. Способ наложения швовпри операциях на органах желудочно-кишечного тракта // Хирургия.- 1987.- №4.- С.121-123.

24. Вилянский М.П., Желнина A.M., Хазан Е.А. Методы соединения тканей в хирургии органов брюшной полости / / Хирургия.- 1977.- №4.- С.36-40.

25. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта.- М.- Медицина.- 1988.- 112с.

26. Вишневский A.A. К технике наложения анастомоза между пищеводом и тонкой кишкой // Сов. мед.- 1942.- №9.-С.26-28.

27. Воробьев Г.И., Минц Я.В., Веселов В.В. и др. Комплекснаяоценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде // Хирургия.- 1989.-№2.- С.47-51.

28. Воюцкий С.С. Диффузная теория адгезии // в кн.: Клеи итехнология склеивания.- М.- Оборонгиз.- 1960.-С.24-36.

29. Гаврилиу Д. Новые тенденции в хирургии рака пищевода

30. Бухарест) // Хирургия.- 1956.- №3.- С.33-34.

31. Галкин P.A., Гусев В.И., Калиничеснко O.A. Прецизионноеформирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике // Хирургия.- 1997.- №8.- С.37-39.

32. Гальперн Я. О. К вопросу о пластике пищевода // Хирургия.- 1913.- №33.- С.115-120.

33. Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия.- Киев.- Здоров"я.1988.- 328с.

34. Гирголав С. С. Экспериментальные данные к вопросу о применении изолированного сальника в брюшной полости // Русский хирургический архив.- 1907.-№2.-С.281-286.

35. Глущенков В. А. Повышение эффективности профилактики илечения несостоятельности пищеводных анастомозов: Автореф.дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону.-1991.- 19 с.

36. Годжелло Е.А., Галлингер Ю.И. Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур пищеводных анастомозов после эзофагопластики // Хирургия.- 1998.- №6.- С.26-28.

37. Гончаренко О.В. Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника // Клин.хир.- 1997.- №9-10.- С.24-25.

38. Горбашко А.И., Рогозова Л.И., Федоткин Д.В. Топографияосновных сосудов желудка и их значение в хирургии // Вест.хир.- 1964.- №3.- С.49-52.

39. Горфинкель И.В., Чирков Ю.В. О технике анастомозов нажелудочно-кишечном тракте // Хирургия.- 1991.-№3.- С.72-75.

40. Денисов Л.Е. Сравнительная оценка соустий с пищеводомпосле проксимальной резекции желудка и гастрэкто-мии // Эксперим.хир.- 1967,- №6.- С.34-37.

41. Дерягин Б.В., Кротова H.A., Смигла В.П. Адгезии твердыхтел.- М.- Наука.- 1973.- 122с.

42. Джалагония P.A. Компрессионные бесшовные анастомозы вхирургии желудочно-кишечного тракта: Автореф.дис. . канд.мед.наук.- М.- 197 9.- 16 с.

43. Дин Р.Б. Химическая адгезия // Химия и технология полимеров.- 1966.- №5.- С.124-135

44. Дробни Ш. Хирургия кишечника.- Пер. с венг.- Будапешт.1. АН Венгрии.- 1983.- 592с.

45. Елисеев Н.Т., Елисеева А.П., Хлебутина Т.А. Морфологическое и функциональное состояние тканей при трансплантации консервированной брюшины (экспериментальное исследование) // Здравоохранение Казахстана.- 1981.- №2.- С.46-49.

46. Еломенко С.Н., Семенько П.Д. Артериальные сосуды желудкаи их значение при трансплантации // Труды научной сессии.- Омск.- 1972.- С.189-191.

47. Ершов В.В., Кукош М.В., Рябинский А. Д. Гастрэктомия влечении желудочных кровотечений // Вест.хир.-1999.- №5.- С.57-59.

48. Ефетов В.М., Проценко A.B. Оценка непосредственного результат выполнения ' эзофагогастропластики // Клин.хир.— 1998.- №11.- С.34-36.

49. Жерлов Г.К. Радикальное хирургическое лечение больныхраком желудка // Клин.хир.- 1992.- №5.- С.24-26.

50. Жерлов Г.К. с соавт. Пути улучшения качества жизни пациентов после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка // Клин.мед.-2000№9.- С.66-68.

51. Житнюк Р.И., Катаева Г.А. Профилактика послеоперационного пареза кишечника введением новокаина в брюшную полость // Вест.хир.- 1969.- №7.- С.50-53.

52. Зайцев В.Т., Донец Н.П., Дерман А.И. и др. Гастрэктомияна высоте желудочного кровотечения // Клин.хир.-1992.- № 8.- С.29-31.

53. Запорожец A.A. Послеоперационный перитонит.- Минск.

54. Наука и техника,- 1974,- 184с.

55. Запорощенко A.B. Принципы выбора шовных материалов длякишечного шва (экспериментально-клиническое исследование) : Автореф.дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 2002.- 17 с.

56. Зурнаджьянц В.А. Использование сегмента большой кривизныжелудка в пластической хирургии // Вестн.хир.-1987.- №6.- С.94-96.

57. Зяблов В.И., Тоскин К.Д., Шаповалов Ю.Н. и др. Твердаямозговая оболочка как пластический материал в хирургии // Хирургия.- 1982.- №8.- С.113-118.

58. Измайлов Г. А. цит.Антипов Н.В. Экспериментальноморфологическое обоснование использования диафрагмы в пластических целях; Дис. . канд.мед.наук.-Донецк.- 1975.- 289с.

59. Индронова С.В., Алимова А.Я. Герметизация кишечных швовс применением биологических полимеров в эксперименте // Патология органов пищеварения.- Нальчик.-1983.- С.34-37.

60. Казанский В.И. Хирургия рака пищевода.- М.,- 1973.343с.

61. Калинина T.B. Применение аппарата КЦ-28 // Хирургия.1976.- №3.- С.137-141.

62. Каншин H.H., Каншин А.Н., Липатов В.А. Механический компрессионный пищеводно-кишечный лассо-анастомоз ко-нец-в-конед // Современные аспекты неотложной хирургии.- Ростов-на-Дону.- 1996.- С.51-56.

63. Каншин H.H., Максимов Ю.М., Николаев A.B. и др. Аспирационно-промывное лечение при несостоятельности швов анастомозов и культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка // Вест.хир.- 1992.- № 4.-С.27-32.

64. Карякин A.M., Барсуков А.Е., Иванов М.А. и др. Контрольза состоянием анастомозируемых сегментов пищеварительного тракта // Вест.хир.- 1995.- №1.- С.28-29.

65. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы." М.: Медицина.- 1964.- 185с.

66. Клименко Г.А., Клименко В.Н., Груша В.А. Однорядный шовпроволокой в желудочно-кишечной хирургии // Вест, хир.- 1984.- №5.- С.58-59.

67. Коваленко П.П., Степанов B.C., Чепурной Г.И. Восстановление пищевода при рубцовых сужениях. Ростов-на-Дону.- 1970.- 159 с.

68. Ковальчук Л.А. Хирургические аспекты регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия." 1984.- №2.- С.34-38.

69. Колченогов П.Д. К технике абдоминальной гастрэктомии по

70. К.П.Сапожкову с применением муфты из мезоколон // Вест.хир.- 1957.- №6.- С.23-27.

71. Краснов JT.B. К вопросу о кровоснабжении мобилизированного и склетизированного желудка // Вест.хир.-1957.- №8.- С.35-40.

72. Краснокуцкий H.A., Белов E.H., Журавлев Г.Ю. Кишечныешвы в хирургической гастроэнтерологии // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии,- Новосибирск,-1998.- С.65-66.

73. Крук И.Н. В защиту однорядного внутрипросветного шва Пирогов а -Мат ешука // Хирургия.-1978.-№10.-С.111-114.

74. Крыштальская JI.P., Кущ О.О., Мандзюк В.Д., Приймык М.Е.

75. Опыт использования однорядного шва в желудочно-кишечной хирургии //Вест.хир.-1984.-№3.-С.100-101.

76. Кузина Е.В. Аппаратный прецизионный шов (экспериментальное исследование): Автореф.дис. . канд. мед. наук. -Ростов-на-Дону.-1995.- 17с.

77. Кузнецов В.А., Агеев А.Ф., Федоров И.В. Способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после экстирпации желудка // Вест.хир.- 1992.- № 4.-С. 53-54.

78. Кузнецов В.А., Агеев А.Ф., Федоров И.В. Способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после экстирпации желудка // Вестн.хир,- 1992,- №4.-С.53-54.

79. Кузнецов В.К. Статистическая обработка результатов наблюдения // Вопросы ревматизма.- 1975.-№12.- С. 5861.

80. Левчик Е.Ю., Абоянц Р.К., Истранов Л.П. Способ защитышвов на желудке и кишечнике // Хирургия.- 1999.-№9.- С.13-15.

81. Либерманн-Мефферт О., Уайт X. Большой сальник.- Пер. сангл.- М.: Медицина.- 1989.- ЗЗбс.

82. Липатова Т.Э., Пхакадзе Г. А. Медицинские клеи.- Киев.

83. Наукова думка.- 1979.- 44с.

84. Лихачев Ю.П. цит,Антипов Н.В. Экспериментальноморфологическое обоснование использования диафрагмы в пластических целях: Дис. . канд.мед.наук.-Донецк.- 1975.- 289с.

85. Лубянский В.Г., Устинов Д.Н., Леонтьев С.В., Князев О.И.

86. Профилактика осложнений, связанных с несостоятельностью швов анастомоза после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка // Актуальные вопросы онкологии.- Барнаул,- 1996,- С.209-211.

87. Лурье A.C. О некоторых причинах недостаточности шва вхирургии рака желудка и пищевода // Вест.хир.-1974.- №2.- С.28-31.

88. Луцевич О.Э., Петров В.И., Берченко Г.Н., Матвеева Е.А.

89. Использование низкочастотного ультразвука и слож-нокомпонентной коллагеновой пленки для профилактики несостоятельности кишечного шва // Сов.мед.-1984.- №3.- С.54-58.

90. Малхасян В. А. Техника типических операций на желудке.

91. Ереван.-Армучпедгиз.- 1963.-82с.

92. Мариев А.И. Желудочно-кишечные и межкишечные анастомозы.- Петрозаводск.- 1990.- 47с.

93. Матешук В.П., Сабуров Е.Я. Техника резекций и анастомозов с применением однорядного внутриузелкового шва.- Ярославль.- 1962.- 110с.

94. Махов Ж.А., Игнатов Г.И., Юдин Е.В. Новый способ эзофагоэнтероанастомоза при гастрэктомии // Вест.хир.-1996.- №2.- С.86-78.

95. Маянская К.А. Функциональные взаимоотношения органов пищеварения." Л.- Наука.- 1970.- 121с.

96. Мельник В.М., Пойда А.И., Заверный А.Г. и др. Применениеаппаратного шва в хирургии желудка и кишечника // Клин.хир.— 1996.- №9.- С.37-40.

97. Мирошников В.И., Лабазанов М.М., Ананьев Н.В., Белый

98. Г.А., Смирнова Н.А. Спонтанный разрыв пищевода // Вест.хир.- 1998.- №2.- С.74-76.

99. Мирошников В.И., Лабазанов М.М., Каливо Е.А., Павелец

100. К.В. Определение уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения // Хирургия.-1996.- №6.- С.4-8.

101. Мирошников В.И., Лабазанов М.М., Каливо Е.А., Павелец

102. К.В. Определение уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения // Хирургия.- 1996.- № 6.- С.4-8.

103. Мустафин Р. Д. Несостоятельность пищеводно-желудочныханастомозов при различных вариантах эзофагогастро-пластики // Актуальные вопросы современной хирургии." Астрахань.- 1996.- Т.6.- С.31-33.

104. Мышкин К. И., Долгушин Н.Е., Франкфурт Л.А. Использованиеоднорядного шва в хирургии желудочно-кишечноготракта // Хирургия.- 1991.- №3,- С.57-59.

105. Напалков П.Н., Баскакова З.И. Опыт хирургического лечения рака кардиального отдела желудка // Вест.хир.- 1975,- №6.- С.36-43.

106. Овчинников В. А., Меньков A.B. Выбор способа хирургического лечения пептических язв оперированного желудка // Хирургия.- 2000.- № 11.- С.15-18.

107. Овчинников В.А., Меньков A.B. Выбор способа хирургического лечения пептических язв оперированного желудка // Хирургия.- 2000,- №11.- С.15-18.

108. Ольшанецкий A.A. К хирургической анатомии венозной системы желудка: Автореф.дис. . канд. мед. наук. Киев.- 1951.- 18с.

109. Отурин Е.П., Лушпай В.П., Вдодобич В.М. и др. К вопросуо профилактике несостоятельности межкишечных швов // Труды Крымского медицинского института.- Симферополь.- 1985.- Т.106.- С.67-68.

110. Педченко В. В. Компрессионные пищеводно-кишечные анастомозы: Автореф.дис. . канд .мед .наук. М,- 1990.-23с.

111. Перловская В.В. Состояние кровотока в зоне кишечногоанастомоза и меры профилактики его несостоятельности (клинико-экспериментальное исследование): Автореф.дис. . канд .мед. наук. Иркутск.- 1995.- 21с.

112. Петерсон Б.Е. Анастомозы при гастрэктомии и резекции пищевода.- М.- 1962.- 167с.

113. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка.- М. :1. Медицина.- 1972.- 216с.

114. Петровский Б.В. Успехи хирургического лечения рака пищевода и кардии // Анналы научного центра хирургии-1993.- №2.- С.3-6.

115. Петровский Б.В., Каншин H.H., Николаев Н.Ю. Хирургиядиафрагмы.- Л., 1966.- 336 с.

116. Плотников В.В., Мысливцев C.B., Чинарев Ю.Б. Аппаратысерии АКА опыт применения, преимущества и недостатки // Проблемы медицины и биологии,- Курган.-1996,- С.77-79.

117. Полоус Ю.М., Напастюк В.Л., Белых С.И. Использованиебиосовместимой полимерной пленки для профилактики несостоятельности кишечного шва в условиях перитонита // Вест.хир.- 1985.- №3.- С.55-57.

118. Пролиско C.B. Реваскуляризация почки серозно-мышечнымжелудочным лоскутом на сосудистой ножке: Авто-реф.дис, . канд. мед. наук. Астрахань,- 1970,- 21с.

119. Пролиско Э.И. Реваскуляризация миокарда серозно-мышечнымлоскутом желудка из его большой кривизны на сосудистой ножке: Автореф. дис. . канд. мед .наук. Астрахань.- 1974.- 18с.

120. Пьянков Ю.П., Одишелашвили Г.Д. Методы обработки дуоденальной культи //Актуальные вопросы хирургии. Труды Астраханской государственной медицинской академии.- Астрахань.- 1998.- Том XII.- С.68-71.

121. Разгулов М.М. Циркулярный шов кишок и пищевода универсальным сшивающим аппаратом (экспериментальные исследования) // Хирургия.- 1997.- №7.- С.31-39.

122. Рейнберг Г.А., Копциновская A.C. О прочности швов // Советская медицина.- 1933.- №3-4.- С.382-391.

123. Робак А.Н., Робак Н.К. Синдром несостоятельности анастомозов внутрибрюшных органов // Проблемы медицины и биологии.- Курган.- 1996.- С.87-90.

124. Романенко Н.Я. Использование сальника и париетальнойбрюшины при операциях на органах брюшной полости // Хирургия.- 1980.- №7.- С.33-35.

125. Русаков В.И. Несостоятельность пищеводных анастомозов:причины, профилактика, лечение.- Ростов-на-Дону.-1990.- 128 с.

126. Русин В.И., Готько Е.С., Шнитцер Р.И. и др. Эзофагоеюнодуоденальная пластика после выполнения тотальной гастрэктомии // Клин.хир.- 1996.- №1.- С.49-51.

127. Савиных А.Г. О создании анастомоза с пищеводом // Хирургия.- 1957.- №5.- С.33-39.

128. Сигал М.З., Рамазанов М.Р. О методике межкишечных анастомозов конец-в-конец // Вест.хир.- 1987.- №9.-С.119-121.

129. Сидорина Ф.И., Полонский Г.М. Протоколы XXII Всесоюзногосъезда хирургов (25.05 29.05 - 1932).- М.-1934.- 22с.

130. Случанко И. С. Методика санитарно-статистического исследования.- М.- Медицина.- 1974,- 268с.

131. Соколов Ю.Н. О несостоятельности критериев злокачественности при изъязвлении желудка у лиц пожилого возраста // Клин.мед.- 1972.- №5.- С.15-23.

132. Соломко A.B., Костромин A.C., Дейнека C.B. Экспериментально-клиническое применение однорядного рассасывающегося шва в абдоминальной хирургии // Клин.хир.- 1986.- №1.- С.4-6.

133. Столяров В.И., Симонов H.H., Щукин В.В. Результаты одномоментных резекции и эзофагопластики при раке пищевода на этапах клинического внедрения // Вопр.онкол.- 1998.- №2,- С.190-195.

134. Стуккей Л.Г. Пуговка Мерфи и ее видоизменения,- С-Пб.1903,- 120с.

135. Тоскин К.Д., Бабанин A.A., Отурин Е.П. Герметизация швовжелудка и кишечника твердой оболочкой головного мозга // Клиническая хирургия.-1988.-№1.- С.40-42.

136. Хамад Т.М. Повышение жизнеспособности желудочного трансплантата при эзофагопластике с применением перфто-рана: Автореф.дис. . канд. мед. наук.- Астрахань.-2000.- 22с.

137. Хамидов А.И. Компрессионное соединение тканей в хирургииорганов брюшной полости / / Клин.хир.- 1989.- №2 . -С.43-46.

138. Цацаниди К.Н., Богданов A.B. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы,- М.- Медицина.-1969.- 175с.

139. Червяк П.И. Основные принципы наложения швов на желудкеи кишечнике // Клин.хир,- 1987,- №8.- С.38-39.

140. Черноусов А.Ф./ Андрианов В.А., Сташинскас A.B. Профилактика недостаточности швов пищевода // Хирургия.- 1991.- N'3.- С.3-8.

141. Черноусов А.Ф., Киладзе М.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеальной области // Хирургия.- 1995.- №2.- С.6-9.

142. Чернышев В.Н., Александров И.К. Классификация язв желудка и выбор способа операции // Хирургия.- 1992,-№9-10.- С.3-8.

143. Чернышов В.Н., Александров И.К. Классификация язв желудка и выбор способа операции // Хирургия,- 1992.- № 9-10.- С. 3-8.

144. Шалимов A.A., Гоер Я.В., Фурманов Ю.А, и др. Испытание иприменение рассасывающейся синтетической хирургической нити на основе целлюлозы // Клин.хир.-1981.- №1.- С.1-5.

145. Шалимов A.A., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки.- Киев: 1972.- 355с.

146. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич JI.B. Руководство по экспериментальной хирургии.- М.- Медицина.- 1989.- 272с.

147. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров

148. В.Г. Гнойный перитонит.- М., 1992.- 144 с.

149. Шухер Б.И. Пластика мочевого пузыря изолированным сегментом большой кривизны желудка на сосудистой ножке: Автореф.дис. .канд.мед.наук.-Астрахань .-1973.-21с.

150. Юдин Е.В. Результаты применения нового способа формирования антирефлюксного пищеводно-кишечного анастомоза // Нижегородский медицинский журнал.- 1994.-№2.- С.69-70.

151. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии,- М.- 1955.- 264с.

152. Яковлев С.И. Компрессионные анастомозы в желудочнокишечной хирургии (клиническое и экспериментальное исследование): Автореф.дис. . докт. мед. наук. М.-1995.- 23с.

153. Akiyama S., Kodera Y., Sekiguchi H. et all. Use of thedouble-stapling technique in esophageal surgery // Surg-Today.- 1995.- N. 25(11).- P. 989-991.

154. Akiyama S., Kodera Y., Sekiguchi H. et all. Preoperativeembolization therapy for esophageal operation // J-Surg-Oncol.- 1998.- Dec.- N 69(4).- P. 219-223.

155. Alford E.L. Free jejunal transfer // Facial-Plast-Surg.-1996.- N. 12(1).- P. 69-73.

156. Altorjay A., Kiss J., Voros A. Significance of a modified decompression method in enhancing the safety of esophagus operations // Hepatogastroenterol-ogy.- 1996.- Jul-Aug.- № 43(10).- P. 851-853.

157. Asao T., Hosouchi Y., Nakabayashi T. et all. Laparoscopically assisted total or distal gastrectomy with lymph node dissection for early gastric cancer // Br-J-Surg.- 2001.- Jan.- N.I.- P. 128-132.

158. Balbo G., Fiora U., Garino M. Et all. Gastro-digiunoanastomosi su ansa ad Y secondo Roux // G-Chir.-1992.- N.4.- P. 223-224.

159. Baulieux J., Adham M., de-la-Roche E. et all. Carcinomaof the oesophagus. Anastomotic leaks after manual sutures—incidence and treatment // Int-Surg.-1998.- Oct-Dec.- N 83(4).- P. 277-279.

160. Bonavina L., DeMeester T., Mason R. et all. Mechanicaleffect of the Angelchik prosthesis on the competency of the gastric cardia: pathophysiologic implications and surgical perspectives // Dis-Esophagus.- 1997.- N. 10(2).- P. 115-118.

161. Bozzetti F., Bonfanti G., Castellani R. et all. Comparing reconstruction with Roux-en-Y to a pouch following total gastrectomy // J-Am-Coll-Surg.-1996.- N. 183(3).- P. 243-248.

162. Budisin N., Budisin E., Golubovic A. Early complicationsfollowing total gastrectomy for gastric cancer // J-Surg-Oncol.- 2001.- N. 77(1).- P. 35-41.

163. Buhl K., Lehnert T., Schlag P., Herfarth C. Reconstruction after gastrectomy and quality of life // World-J-Surg.- 1995.- Jul-Aug.- N. 19(4).- P. 558564.

164. Chen L., Zhang Y., Du X., Wang Q. Biomedical materialfor sutureless esophagogastrostomy. Analysis of 31 cases // Chin.Med.J.Engl.-1995.- Oct.108.- N.10.-P.750-753.

165. Cillet D., Ledaguenet P., Perissat J. Traitiment desfistules gastrectomie. A propos de 4 observations // J.Chir.Paris.- 1995.- Nov.132.- N.ll.- P.430-433.

166. Collard J.M., Romagnoli R., Otte J.B., Kestens P.J. Thedenervated stomach as an esophageal substitute is a contractile organ. // Ann-Surg.- 1998.- Jan.- № 227 (1).- 33-39.

167. Cordero J.A., Kuehler D.H., Fortune J.B. Distal esophageal rupture after external blunt trauma: report of two cases // J-Trauma.- 1997.- N. 42(2).- P. 321322.

168. Cossu M.L., Coppola M., Fais E. et all. The use of the

169. Valtrac ring in the upper and lower gastrointestinal tract, for single, double, and triple anastomoses: a report of 50 cases // Am-Surg.- 2000.- N. 66(8).- P. 759-762.

170. Cui Y., Urschel J.D. Omentoplasty reinforcement ofesophagogastric anastomoses in rats // Ann-Thorac-Cardiovasc-Surg.- 2000.- N. 6(6).- P. 361-362.

171. Damanakis K., Kantartzis M., Schenk R., Wissenberg V.

172. Erfahrungen mit 216 osophagusanastomosen per Hand und mit maschineller ein- und zweireihiger Nahttechnik (SPTU, EEA, ILS) bei Magenmalignomen // Zentralbl-Chir.- 1992.- N. 117(11).- P. 583-588.

173. D'Amico D., Ranzato R., D'Amico C. et all. Ii trattamento del cancro gastrico avanzato: la gastrec-tomia totale "allargata" di necessita // Ann-Ital-Chir.- 1992.- Nov-Dec.- N. 63(6).- S. 783-790.

174. De-Koster E. Physiopathologie du reflux gastrooesophagien // Rev-Med-Brux.- 2000.- N. 21(1).-P.53-54.

175. Delattre J.F., Avisse C., Marcus C., Flament J.B. Functional anatomy of the gastroesophageal junction // Surg-Clin-North-Am.- 2000.- N. 80(1).- P. 241-260.

176. Detweiler M.B., Verbo A., Kobos J.W., Granone P. et all

177. Sliding, absorbable, reinforced ring an axially driven stent placement device for sutureless fibrin glue gastrointestinal anastomosis // J. Invest.Surg.- 1996.- Nov.-Dec.- N.6.- P.494-504 .

178. Fuchs K.H., Thiede A., Engemann R., Deltz E. et all. Reconstruction of the food passage after total gastrectomy: randomised trial // World J.Surg.-1995.- Sep-Oct.19.- N.5.- P.698-705.

179. Fujiwara Y., Kusunoki M., Nakagawa K. et all Evaluationof J-pouch reconstruction after total gastrectomy: rho-double tract vs. J-pouch double tract // Dig-Surg.- 2000.- N. 17(5).- P. 475-482.

180. Giurovski A., Rusinov N., Raichev I. Et all. Sluchai nasindrom na Zollinger-Ellison, lekuvan po operativen put // Khirurgiia-Sofiia.- 1993.- N. 46(2).-C. 43-46.

181. Glasgow R.E., Swanstrom L.L. Hand-assisted gastroesophageal surgery // Semin-Laparosc-Surg.- 2001.-Jun.- N. 8(2).- P. 135-144.

182. Arch-Chir-Suppl-Kongressbd.- 1996.- P. 113169113172.

183. Ikeda Y., Minagawa S., Koyanagi N., Tateishi H., Sugimachi K. Esophagojejunostomy with manual single layer suturing after a total gastrectomy for gastric cancer // J-Surg-Oncol.- 1997.- Oct.66.-N.2.- P.127-129.

184. Jacobi C.A., Zieren H.U., Zieren J., Muller J.M. Is tissue oxygen tension during esophagectomy a predictor of esophagogastric anastomotic healing? // J-Surg-Res.- 1998.- Feb.l.- № 74(2).- P. 161-164.

185. Jiany J. Gastrjenterotomic und Oesophagoplastic //

186. Dtsch.Z.Chir.- 1912,- N.118.- P.383-385.

187. Johansson J., Zilling T., von-Holstein C.S. et all. Anastomotic diameters and strictures following esophagectomy and total gastrectomy in 256 patients // World-J-Surg.- 2000.- N. 24(1).- P. 7884; discussion 84-85.

188. Kanya L., Farras J., Bezsilla J. Sutureless anastomosisin the surgery of the gastrointestinal tract // Acta.Chir.Hung.- 1997.- N.l-4.- P.162-163.

189. Ke Y., Wang Y., Cai D. Esophagogastrostomy covered bysero-muscular flap of gastric wall in the treatment of gastric cardia cancer in 100 cases // Chung.Hua.Chung.Liu.Tsa.Chin.- 1995.-Sep.17.1. N.5.- P.391-393.

190. Klein H., Williamson M., Sue-Ling H.M. et all. Esophageal rupture associated with the use of the Combi-tube // Anesth-Analg.- 1997.- N. 85(4).- P. 937939.

191. Liebermann-Meffert D. Chirurgische Anatomie des Oesophagus und Magens zum Verständnis fur den Magenhochzug // Langenbecks-Arch-Chir-Suppl-Kongressbd.- 1998.- P. 115951-115954.

192. Lutphen L.F., Baumans V., Beynen A.C. Principles oflaboratory animal sicience // Amsterdam: Elsevier.- 1993.- 389 p.

193. Machado M.A., Herman P., Montagnini A.L., et all. Modified technique for esophagojejunostomy after total gastrectomy // J-Surg-Oncol.- 2001.- N. 78(2).- P. 148-150.

194. Maillard I., Goeyer B., Lortat-Jacob J. Gastrectomy andsubtotal gastrectomy // Ann.Chir.- 1971.- N.25.-P.569-572.

195. Matsushita K., Sugiyama A., Saito H. et all. A modified stapling technique for esophagojejunostomy after total or proximal gastrectomy // J-Am-Coll-Surg.-1997.- May 184.- N.5.- P.513-517.

196. Murphy J.B. Cholecysto-intestinal, gastro-intestinal,entero-intestinal anastomosis and approximation with out sutures // New-York Medical report.-1892.- V.42.- N. 24.- P.665-676.

197. Nagawa H., Seto Y., Nakatsuka T. et all. Microvascularanastomosis for additional blood flow in reconstruction after intrathoracic esophageal carcinoma surgery // Am-J-Surg.- 1997.- Feb. N. 173(2).- P. 131-133.

198. Nakayama K. Atlas of gastrointestinal Surgery.- Tokyo.1968.- 165p.

199. Nozoe T., Anai H., Sugimachi K. Usefulness of reconstruction with jejunal pouch in total gastrectomy for gastric cancer in early improvement of nutritional condition // Am-J-Surg.- 2001,- Mar.- N. 181 (3) P. 274-278.

200. Olah T., Horvath O., Zentai G. Korroziv gastrointestinalis serulesek akut ellatasa // Orv-Hetil.-1992.- May 3.- N. 133(18).- P. 1099-1102.

201. Purvanov P., Damianov N., Dimitrov A., Stoianov G. Gastrektomiia pri stomashna iazva // Khirurgiia-Sofiia.- 1998.- N. 51(2).- P. 45-46.

202. Quintigliano D., Forlini A., Paganelli C. et all. Esofagite alcalina dopo gastrectomia totale // G-Chir.-1993.- N. 14(3).- P. 159-163.

203. Rydberg L., Ruth M., Lundell L. Mechanism of action ofantireflux procedures // Br-J-Surg.- 1999.- N. 86(3).- P. 405-410.

204. Santini L., Conzo G., Caraco C. Ricostruzione meccanicadopo gastrectomia totale. Analisi dei risultati // Minerva-Chir.- 1999.- N. 54(6).- P. 389-394.

205. Scandroglio I., Armiraglio L., Branchini L. Et all. Esofago-digiunostomia alla Roux dopo gastrectomia totale // G-Chir.- 1992.- N. 13(4).- P. 268-269.

206. Schardey H.M., Kramling H.J., Cramer C. et all. Risikofaktoren und pathogene Mikroorganismen bei Patienten mit insuffizienter Ösophago-Jejunostomie nach Gastrektomie // Zentralbl-Chir.- 1998.- N. 123(1).- P. 46-52.

207. Shinhar D., Finaly R., Niska A., Mares A.J. The use ofcollagen-coated vicryl mesh for reconstruction ofthe canine cervical esophagus. // Pediatr-Surg-Int.- 1998.- N. 13(2-3).- P. 84-87.

208. Siewert J.R., Böttcher K. Osophagojejunoplikatio in Stapler-Technik. Ergebnisse einer kontrollierten Studie // Langenbecks-Arch-Chir.- 1992.- N.3.- P. 186-189.

209. Sugimoto K., Hirota S., Imanaka K. Et all. Applicationof self-expanding metallic stents to malignant stricture following mechanically stapled esophago-jejunostomy: report of two cases // Radiat-Med.-2000.- Mar-Apr.- N. 18(2).- P. 133-137.

210. Sun Y., Ding B., Zhou N. Stapled anastomosis in esophageal resections with Chinese staplers: a retrospective study of 1965 consecutive cases // Chin-Med-J- (Engl).- 1998.- N. 111(10).- P. 867-869.

211. Takeyoshi I., Ohwada S., Ogawa T. et all. Esophageal anastomosis following gastrectomy for gastric cancer: comparison of hand-sewn and stapling technique // Hepatogastroenterology.- 2000.- N. 47 (34) P. 1026-1029.

212. Tanomkiat W., Galassi W. Barium sulfate as contrast medium for evaluation of postoperative anastomotic leaks // Acta-Radiol.- 2000.- N. 41(5).- P. 482485.

213. Thornton E.J., Barbul A. Healing in the gastrointestinaltract // Surg.Clin.North Am.- 1997.- Jun.77.-N.3.- P.549-573.

214. Tokunaga Y., Ryo J., Kitaoka A. et all. Jejunal pouch toavoid stricture after esophagojejunostomy withcircular stapler // J-Am-Coll-Surg.- 1999.- N. 189(5).- P. 466-469.

215. Voros A., Ender F., Jakkel T. et all. Nyelocso anasztomozisokrol: 1460 mutet tapasztalata alapjan // Magy-Seb.- 2001.- N. 54(3).- S. 132-137.

216. Wu C.C., Fang T.H., Yang M.D. et all. Gastrectomy foradvanced gastric carcinoma with invasion to the serosa // Int-Surg.- 1992.- N. 77(3).- P. 144-148.

217. Zuo W., Li M., Liu Q. Gastro-intestinal reconstruction by substitution of "O" shaped jejunum after total gastrectomy // Zhonghua-Yi-Xue-Za-Zhi.- 1998.- N. 78 (9) .- P. 677-678.