Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв

/98 о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. А. СЕМАШКО

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

(Клиническое и экспериментальное исследование) 14.00.27 — «ХИРУРГИЯ»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

КУТУКОВ ВЛАДИМИР ЕВГЕНЬЕВИЧ

УДК 616-002.45-089.15

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. А. СЕМАШКО

На правах рукописи КУТУКОВ ВЛАДИМИР ЕВГЕНЬЕВИЧ

УДК 616-002.45-089.15

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

(Клиническое и экспериментальное исследование) 14.00.27 — «ХИРУРГИЯ»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Астраханском государственном медицинском институте им. А. В. Луначарского

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевич

2. Доктор медицинских наук, профессор Н. С. Утешев

3. Доктор медицинских наук, профессор В. И. Самохвалов

Ведущее учреждение — Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно - исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита состоится « _» _1989 г. в 14 часов

на заседании специализированного совета Д 084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко (Москва, ул. Ву> четича, д. 10-а).

Автореферат разослан «_ » _ '_ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета, ,

доктор мед. наук, профессор И. В. ЯРЕМА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Учение о прободных гастродуоденальных язвах прошло большой и сложный путь. Подробно изучены клиническая картина, диагностика прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, определены показания к оперативному лечению; принцип ранней госпитализации и ранней операции приобрел решающее значение в деле выздоровления больного.

Но ничто не вызвало в проблеме лечения перфоративных гастродуоденальных язв таких дискуссий, как методы хирургического лечения. Именно глава хирургических методов лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки оказалась наиболее сложной и дискутабельной.

Смертность больных колеблется в широких пределах (В. И. Лапинскас, 1963, — 12,4%; Д. П. Чухриенко с соавт., 1968,-3%; И. И. Бачев, 1982, — 5,3%; G. О. Tutt, I. А. Heerden, 1976, — 23,4%; I. R. Siewert, 1982, — 15—30%; S. Truong, 1987, — 10,8%), а отдаленные результаты в ряде случаев можно считать не вполне удовлетворительными.

До сих пор самой распространенной операцией остается ушивание перфоративного отверстия. Все способы ушивания перфорации просты в техническом отношении и доступны каждому хирургу. И если в этой группе операций, по признанию всех авторов, занимающихся проблемой перфоративных гастродуоденальных язв, смертность больных остается наиболее высокой, то это никак не может быть связано только лишь с самой операцией, т. к. именно в эти группы операций входят наиболее запущенные и тяжелые случаи. После ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимость в повторных, более радикальных, операциях возникает у довольно обширной группы больных (К. И. Макаров, 1977, — 25%; G. I. Nemanich, 1970, — от 35 до 46%"; W. Schweizer, С. Muller, 1986, — 39%). ............. - •

Применение традиционных способов ушивания перфоратив-ных язв, а также создание и внедрение новых операций, которые смогли бы улучшить ближайшие и отдаленные результаты ущивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, нам представляется не только возможным, но и целесообразным.

Резекция желудка носит характер радикальной операции в лечении перфоративных язв и приводит к выздоровлению большей части больных. Но наиболее часто применяемые способы резекции желудка технически сложны, что значительно снижает ее ценность в условиях ургентной хирургии. Существенное упрощение основных этапов этой операции без нарушения самого принципа резекции желудка способно улучшить исходы ее. '

Немаловажное значение имеют и способы ведения послеоперационного периода, профилактика и лечение различных осложнений в ближайшие сроки после операции. - Гастроэнтероанастомоз в сочетании с ушиванием перфора-тивного. отверстия применяется при перфорации стенозирующих пилородуоденальный канал язвах при наличии противопоказаний к радикальной операции или условий для ее выполнения.

Усовершенствование методики и техники исполнения этой операции, разработка некоторых дополнительных положений о ней и принципов применения могут способствовать тому, что при определенных ситуациях эта операция может быть применена для лечения перфоративных гастродуоденальных язв. -' . Дальнейшее улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки может быть достигнуто созданием и внедрением надежных, простых по исполнению операций, с учетом патогенетических звеньев язвенной болезни, индивидуальным подбором оперативного пособия, четкостью ведения послеоперационного периода.

; Высказанные положения явились исходными моментами для данной работы.

с1 ' •

Цель исследования

Обосновать, разработать, в условиях эксперимента и внедрить в клиническую практику, речения перфоративных язв желудка .и двенадцатиперстной кишки операций, с использрванием-серозно - мышечного, лоскута, желудка на сосудистой нож1>е. Выделить и. изучить -группу. << в ы 1! у;ж др ш I о г, о »у Щ и в ани я. перфоративных язв. ,Усовершенствовать осчовные этапы первичцой резекции желудка, гастроэнтероанастомоза. Провести адализ-4

внедренных в практику хирургического лечения перфоративных язв оперативных пособий с целью повышения их эффективности. к

Основные задачи исследования

1. Разработать показания к простому ушиванию перфоративных гастродуоденальных язв с изучением непосредственных и отдаленных результатов.

2. Разработать и внедрить в практику ушивания трудных язв метод иссечения с наложением сквозных швов, которые повысили бы надежность герметизации оперируемого органа й предотвратили бы его деформации.

3. Обосновать, разработать и внедрить пластическое ушивание перфоративных язв серозно-мышечным лоскутом желудка, выкроенным из его большой кривизны на сосудистой ножке в трех вариантах.

4. Провести сравнительную оценку у однотипных групп больных результатов простого и пластического ушивания язв.

5. Внедрить в практику первичной резекции желудка усовершенствованные этапы операции (метод погружного' кисетного шва при обработке культи двенадцатиперстной кишки, метод пластического укрытия ее, метод гофрирующих швов при создании гастроэнтероанастомоза) с разработкой ряда способов профилактики и лечения наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений.

6. Определить возможность и выработать методику раннего перорального питания больных после резекции желудка.

7. Определить роль гастроэнтероанастомоза в лечении перфоративных гастродуоденальных язв с разработкой новых технических приемов этой операции.

8. Обобщить результаты различных операций, примененных в лечении перфоративных язв, и дать практические рекомендации по их индивидуальному применению.

Научная новизна

Научная новизна вытекает из поставленных задач. Проведены клинико - экспериментальные исследования по обоснованию и возможности применения в лечении перфоративных гастродуоденальных язв новых операций, методов активного ведения послеоперационного периода.

Разработан и внедрен метод иссечения язвы с наложением сквозных швов, который исключает не только нарушение функции оперированного органа, но и значительно повышает надежность швов- в первые сутки после операции.

Разработанные и внедренные нами методы пластического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв серозно -мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке могут быть использованы в любой операционной ситуации, способны значительно повысить отдаленные результаты простого ушивания язв. Методы ушивания перфоративных язв серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке являются принципиально новыми, нигде в мире не применявшимися.

В практику первичной резекции желудка внедрены способы погружного кисетного шва для обработки культи двенадцатиперстной кишки без предварительного ушивания ее просвета, а в трудных случаях—укрытие линии швов серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, взятым из удаляемой части желудка. Эти способы являются новыми и повышают надежность швов.

Способ гофрирования желудка по линии создания гастро-энтероанастомоза значительно упрощает этот этап резекции желудка, предотвращает возможное кровотечение.

Принцип раннего (с первых суток) перорального питания больных после резекции желудка с переходом на общий стол уже в стационаре является новым и эффективным методом активного ведения послеоперационного периода.

Предложения пдУкомплексной профилактике пареза кишечника и его лечение с включением внутривенного введения питуитрина достаточно эффективны и несут в себе значительный элемент новизны.

Разработана новая методика наложения гастроэнтероанасто-моза с одновременным пластическим ушиванием перфоративной язвы серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке.

Выработаны показания и даны практические рекомендации по индивидуальному применению различных операций в лечении перфоративных гастродуоденальных язв.

Основные положения, выносимые на защиту

Выработаны показания к простому ушиванию перфоративных язв. Соблюдение разработанных положений позволило прогнозировать необходимость повторных операций.

Применение желудочного лоскута для пластического ушивания перфоративных язв позволило резко увеличить количество больных с хорошими отдаленными результатами, т. к. желудочный лоскут на сосудистой ножке обладает хорошими пластиче-6

сними, реваскуляризирующими свойствами, не подвергается рубцеванию.

Серозно - мышечный лоскут желудка на сосудистой ножке является хорошим пластическим материалом для укрепления «линии швов дуоденальной культи при первичной резекции желудка.

Метод погружного кисетного шва для ушивания культи двенадцатиперстной кишки, способ гофрирования культи желудка при формировании гастроэнтероанастомоза во время первичной резекции желудка значительно упрощают саму операцию и предотвращают ряд осложнений.

Раннее пероральное питание больных после резекции желудка с переходом на общий стол способствует ранней реабилитации больных.

Гастроэнтеростомия по разработанной методике улучшает конечный результат операции.

Разработанные показания, новые операции и приемы, способ ведения послеоперационного периода имеют прямую практическую направленность и могут быть широко использованы в хирургии перфоративных гастродуоденальных язв.

Практическая ценность

Практическое значение работы состоит в том, что экспериментальная разработка и внедрение в практику различных новых операций и усовершенствование существующих позволило улучшить непосредственные и особенно отдаленные результаты оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные операции внедрены и в течение ряда лет широко и успешно применяются в хирургических отделениях г. Астрахани (Больница скорой медицинской помощи, Центральная бассейновая больница Нижне - Волжского водного бассейна, Отделенческая больница ст. Астрахань I Прив. ж. д.), в хирургическом отделении МСЧ-144 г. Ленинграда, в хирургических отделениях клиники хирургических болезней Калининского мединститута. Материалы работы используются для обучения студентов, аспирантов, ординаторов. Диссертация послужила основанием для планирования новых научных тем.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены:

1. На заседании Астраханского областного научного общества хирургов (1982).

,2. На заседании Астраханского областного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (1979).

3. На Всероссийской научно - практической конференции по эндоскопии (Саратов, 1980).

4. На VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем работы

Работа представлена в виде машинописного текста на 315 листах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов. В тексте 22 таблицы и 118 рисунков. Указатель литературы включает 426 отечественных и 156 зарубежных источников.

Содержание работы

В работе проводится анализ 550 больных, оперированных на кафедре хирургии № 2 Астраханского медицинского института за период с 1976 года по 1985 год. Среди оперированных было 13 женщин (2,4%) и 537 мужчин (97,6%). Перфорация язвы встречалась во всех возрастиЫх группах населения, но основную группу составили лица от 20 до 40 лет (73,5%). Из всего количества перфораций, по нашим данным, отмечено незначительное преобладание перфоративных язв желудка — 313 больных (56,9%) — над дуоденальными — 237 (43,1%). Подавляющее большинство больных (70,4%) госпитализированы до 6 часов с момента перфорации, в пределах 12 часов в стационар поступило 22,5% больных. Но нельзя не отметить, что еще нередки случаи поздней госпитализации (7,1%), причинами которой были в основном поздняя обращаемость и реже диагностические ошибки врачей скорой помощи.

Больные подверглись следующим операциям: простое ушивание перфоративного отверстия—269 случаев, из которых в 5 случаях произведено иссечение язвы с наложением сквозных щвов, в 65 случаях произведено пластическое ушивание перфоративного отверстия за счет серозно - мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке, выкроенного из большой кривизны желудка, в 28—произведено иссечение язвы с последующим пластическим ушиванием образовавшегося дефекта, в 2 случаях после иссечения язвы возникший дефект ушит полнослойным серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, 167 больным_ произведена первичная резекция желудка, 19 больным произведено ушивание язвы с наложением гастроэнтеро-8

анастомоза (из них в 11 случаях ушивание язвы произведено се-розно - мышечным лоскутом желудка с последующей гастро-энтеростомией по выработанной в клинике методике). Всего умерли 27 больных, что составило послеоперационную смертность, равную 4,9%.

Все новые операции, принципы их выполнения были разработаны после экспериментальных исследований на 151-м животном (собаки).

Существующие методы радикальных оперативных вмешательств при перфоративных гастродуодеиальных язвах не всегда могут быть выполнены, а в ряде случаев не оправданы. Различия во взглядах на выбор основного способа оперативного лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки не мешают оставаться ушиванию самой распространенной операцией (В. П. Заболотникова, 1968; В. Г. Астапенко, 1983; I. Bahnini, 1985, и др.). Вполне понятно, что ушивание перфора-тивного отверстия не несет в себе патогенетического начала излечения больного от язвенной болезни, и основная критика этой операции направлена именно на неудовлетворительные отдаленные результаты. Но все же при этом наблюдается неоспоримый факт, что часть больных после ушивания перфоративной язвы или навсегда, или в течение длительного времени считает себя практически здоровыми людьми. Эта операция не может быть исключена из арсенала операций при прободных язвах. Необходим дифференцированный подход к целям и задачам, стоящим перед этой операцией, не требовать большего, чем она может дать.

Нами проанализированы 269 случаев ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Для снижения возможных ошибок в оценке полученных результатов больные подбирались в группы с возможно одинаковым течением язвенной болезни.

Тактическое решение вопроса о характере предполагаемой операции было обусловлено двумя задачами — спасением жизни больного и улучшением отдаленных результатов.

Ушивание перфоративной язвы осуществлялось у лиц с коротким язвенным анамнезом, не леченных или недостаточно леченных в прошлом. Перфорация язвы не превышала 0,2 —■ 0,3 см в диаметре, а сама язва не имела рубцово измененных краев. Таким образом, первую группу больных (180 человек) с лерфоративными гастродуоденальными язвами составили лица, у которых сохранилась надежда на последующее излечение. Остальные 89 человек составили вторую группу, где ушивание было вынужденной операцией, т. к. у этих больных из-за нали-

чия перитонита (67 человек) и сопутствующих заболеваний (22 человека) ограничились простым ушиванием, несмотря на длительное существование язвенной болезни.

Обычно было вполне достаточно ушить язву двухрядным щвом с последующей перитонизацией большим сальником. Но иногда язву ушить трудно, не вызвав деформации органа, а из-за воспалительной инфильтрации краев язвы возникает опасность прорезывания швов. В 5 таких случаях мы поступили следующим образом. Овально иссекали язву так, чтобы направление иссечения совпадало с осью желудка, а затем, отступив на 1—2 см от края иссечения, через все слои желудочной стенки накладывали мелкими стежками 3—4 шва. Растягивали последние в противоположном направлении и нити противоположных сторон связывали. Иссеченные края плотно соприкасаются и хорошо удерживаются. Поверх накладывали обычные сероз-но - мышечные швы. В этом способе мы усмотрели несколько положительных сторон,: а) иссекается язва — источник антигенного раздражения; б) в условиях инфильтрации сквозные швы после иссечения язвы удерживают язвенные края в плотном соприкосновении; в) не происходит грубой деформации органа; г) не происходит стенозирования пилородуоденального канала.

После ушивания перфоративных гастродуоденальных язв умерли 20 человек, что составило 7,4% смертности.

В отдаленные сроки обследовано 83,1% выписанных из стационара больных. При обследовании в отдаленные сроки у больных первой группы получены интересные результаты. Больные в возрасте до 20 лет через год с момента перфорации не имели плохих исходов, а хорошие были в пределах 84,4%; в возрасте от 20 до 29 лет наступило некоторое снижение хороших исходов до 78,8%. Чем старше был возраст больных, тем стремительнее росло количество больных с плохими исходами уже через год после ушивания перфоративной язвы. Но все же через год после ушивания количество больных с плохими исходами было всего 14, что составило 9,4% от всех обследованных. Лучшие результаты были выявлены при ушивании перфоративной язвы пилорического отдела желудка (80,2% хороших результатов) и язвы двенадцатиперстной кишки (75%). Много плохих результатов через год после ушивания обнаружено при перфо-радии пилородуоденальной язвы (20%) и малой кривизны желудка (11,1%). Через 5 лет с момента операции происходило значительное увеличение количества больных с плохими результатами, и процент больных с плохими исходами вырос до 22,1%. По возрастным группам к пятилетнему сроку в первой

группе больных получены неодинаковые результаты. Так, если язва ушита до 20-летнего возраста больного, то хорошие исходы получены у 71,9% больных, удовлетворительные — у 12,5% н плохие — у 15,6%. У больных до 30-летнего возраста хорошие исходы получены в 64,8% случаев, удовлетворительные — в 16,9%, плохие — в 18,3%. Худшие результаты ушивания перфо-ративных язв выявлены у лиц старше 40 лет, что, несомненно, указывает на необходимость применения более радикальной операции у лиц этой возрастной группы.

Итак, в первой группе больных, т. е. больных, которым выполнено ушивание в надежде на возможное выздоровление, через 5 лет 61,1% больных признаны практически здоровыми, в 16,8% случаев результат операции расценен как удовлетворительный и в 22,1 % случаев исход операции признан плохим.

Мы считаем совершенно неоправданными какие-либо попытки радикальных вмешательств при разлитом перитоните. Любая попытка радикализма в ущерб ближайшим послеоперационным исходам должна быть оставлена, перенесена на более поздний срок.

В отдаленные сроки в группе больных с так называемым вынужденным ушиванием в 100% случаев получены плохие результаты.

Таким образом, при строгом отборе больных к ушиванию перфоративной язвы после этой операции не нуждаются в повторных, более радикальных, вмешательствах 77,9% больных. Однако остается еще довольно большой процент (22,1%) больных, у которых надежда на выздоровление не оправдалась.

Все это навело на мысль о необходимости поисков более надежных для этих ситуаций методов операций.

Как выход из затруднительной ситуации при ушивании перфоративной гастродуоденальнон язвы существует достаточно большое количество так называемых пластических способов (А. А. Пономарев, 1969; В. А. Баскаков, 1973; 1969; 1974, и др.). Авторы, применяющие пластические способы ушивания, отмечают, что они позволяют не только с честью выйти из затруднительного положения, но и улучшить отдаленные результаты простого ушивания.

В связи с рядом определенных недостатков, свойственных существующим пластическим методам ушивания перфоратив-ных язв, мы в эксперименте разработали и успешно применили в клинике свой способ пластического ушивания перфораций серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке. При этом к методу предъявлялись следующие требования: 1. Метод не должен быть сложным по исполнению. 2. Этим ме-

тодом можно было, бы ушить перфорационное отверстие больших размеров и любой локализации, не вызывая функциональных и органических нарушений оперируемого органа. 3. Метод должен создавать надежную герметизацию оперируемого органа. 4. Пластический материал обладал бы хорошими реваску-ляризирующими свойствами, особенно в отдаленном периоде, 5. Используемые ткани не должны подвергаться рубцеванию.

В эксперименте на животных и в клинике у 95 больных доказано, что серозно - мышечный лоскут желудка на сосудистой ножке обладает большими пластическими и реваскуляризирую-щими свойствами и им можно укрыть язву без риска возникновения недостаточности наложенных швов больших размеров и в любом отделе желудка.

Техника операции состоит в следующем. После выполнения верхней срединной лапаротомии уточнялись локализация язвы, ее размер, характер краев, наличие и выраженность рубцово -спаечного процесса, т. е. по морфологическим особенностям в сочетании со сроками язвенного анамнеза принималось решение о характере предстоящей операции. Если язва не превышала размера 0,3 см в диаметре, а инфильтративный вал практически отсутствует, то края язвы сближали —2 кетгутовыми швами (62 больных). Если же язва была несколько больших размеров, Края ее склонны к омозолению, мы считали возможным ромбовидно иссечь язву и сшить ее края однорядными швами в поперечном направлении к оси желудка или двенадцатиперстной кишки (28 человек). Этим приемом мы стремились убрать рубцово измененные края язвы, т. к.. рубец препятствует не только эпителизации, но и срастанию краев ушитого перфоратив-ного отверстия. Кроме того, иссечение язвы приводит к исчезновению источника антигенного раздражения (И. Н. Ломачен-ко, 1966). Затем на большой кривизне желудка выбиралось место для выкраивания серозно-мышечного лоскута на сосудистой ножке. После перевязки 4—5 коротких ветвей правой желудоч-но - сальниковой артерии, подходящих к стенке желудка, овальным разрезом вначале на передней, а затем на задней стенке желудка по его большой кривизне рассекался серозно - мышечный покров до слизистой оболочки. При этом выявлялась богатая сосудами подслизистая оболочка, на уровне которой и производилось ножницами или скальпелем отсечение серозно-мышечного лоскута. Размеры лоскута могли колебаться в зависимости от размеров язвы. Следует помнить, что лоскут после выкраивания несколько сокращается в размерах. Этот этап операции осуществляется легко, без вскрытия просвета желудка на уровне подслизистого слоя. Донорский участок ушивается

»тдельньган узловыми швами в один ряд. Поверх ранее нало-кенных на язву или после ее иссечения швов прикладывала ¡ыкроенный лоскут и пришивали его по периметру в пределах ¡доровых тканей желудка или двенадцатиперстной кищки. В ■рех случаях ни сближения краев язвы, ни ее иссечения мы не фонзводили ввиду больших размеров перфорации при невозможности выполнения радикальной операции.

В двух случаях после иссечения перфоративной язвы мы обра-ювавшийся дефект ушили полнослойным серозно - мышечным юскутом желудка на сосудистой ножке. При этом часть сли--¡истой большой кривизны желудка (размер ее соответствовал эазмеру иссеченной язвы) оставался на лоскуте. В образовавшая дефект после иссечения язвы укладывался лоскут желудка, и слизистые оболочки сшивались непрерывным кетгутовым цвом, а затем серозно - мышечная часть лоскута подшивалась /зловыми швами.

Показания к пластическому ушиванию перфоративной язвы лало чем отличались от показаний к простому ушиванию, и мы троизводили операцию: 1. В случаях перфорации у молодых тюдей, не имеющих длительного язвенного анамнеза и грубых изменений самой язвы. 2. В случаях язв нелеченных, когда во время операции обнаруживалась язва небольших размеров без каллезных краев и значительного перипроцесса. 3. В случаях, грудных для обычного ушивания язв, когда ушить язву обычным методом не удавалось, а радикальная операция по различным тричннам противопоказана.

Разрабатывая показания к этому методу ушивания перфо-ративных язв, мы никогда не считали его способным ни в коей мере заменить радикальную операцию. При переходе на пла-:тический метод мы рассчитывали не только на надежную герметизацию оперируемого органа, предотвращение перитонита, не только на достойный выход из затруднительного положения при перфорации трудных для обычного ушивания язв, но и на улучшение отдаленных результатов, т. к. проведенные эксперименты убедительно показали, что серозно - мышечный лоскут желудка на сосудистой ножке обладает большими пластическими и реваскуляризирующими свойствами.

Мы считаем, что дополнительный приток крови к язве — зоне с нарушенным кровообращением — за счет сосудов серозно - мышечного лоскута желудка должен способствовать усилению репаративных процессов и повышению защитных свойств слизистой этой зоны.

Ни одного осложнения в послеоперационном периоде, связанного с методом операции, не было.

В отдаленные сроки после операции получены следующие результаты. Из 62 человек первой группы в отдаленные сроки 51 (82,3%) признаны практически здоровыми, результаты у 6 человек (9,6%) расценены как удовлетворительные и у 5 (8,1%) наступил рецидив язвы. Из 28 человек, которым перед ушиванием произведено иссечение язвы, 24 человека (85,7%) здоровы, у 2 (7,1%)—исход операции удовлетворительный и у 2 больных (7,1%) — плохой. У трех больных, которым серозно-мышечный лоскут желудка на сосудистой ножке был применен как выход из трудного положения при наличии противопоказаний к радикальной операции, в отдаленные сроки результаты были признаны плохими, т. е. у всех у них не наступило заживления язвы. Но в этих случаях мы и не могли ожидать иных результатов. Двое больных с иссечением язвы и ушиванием дефекта полно-слойным лоскутом желудка признаны здоровыми. Лишь небольшое количество наблюдений не позволяет делать обобщающих выводов об этой операции, хотя и оставила она благоприятное впечатление.

Итак, из 95 оперированных больных в отдаленные сроки 81,1% больных имели хорошие результаты пластического ушивания перфоративной язвы, в 8,4% случаев результат был удовлетворительным и в 10,5%—плохим. При этом в плохие исходы вошли больные с вынужденным ушиванием, где любой метод ушивания не способен дать улучшения здоровья в отдаленные сроки.

Анализ отдаленных результатов в зависимости от локализации язвы показал следующее. При язве желудка хорошие исходы наблюдались в 87,5% случаев, после же ушивания дуоденальной язвы хорошие результаты получены в 76,4%; удовлетворительные—соответственно в 12,5% и в 5,5% случаев. Лучшие результаты пластического ущивания перфоративных язв желудка в сравнении с дуоденальными могут косвенно указывать, что одной из важных причин возникновения и существования язвы желудка может служить именно нарушение регионарного кровообращения в стенке желудка.

Сравнивая отдаленные результаты простого ущивания перфоративных гастродуоденальных язв и пластического, мы на 20% при пластическом ушивании получили лучшие исходы. Из этого следует, что в большинстве случаев при одинаковых показаниях следует отказаться от обычного ушивания в пользу пластического серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке. Следует отдавать предпочтение предварительному иссечению язвы с последующим укрытием линии швов лос-14

кутом желудка. Перспективной операцией следует считать вживление полнослойного лоскута в иссеченную язву.

4 Если при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки вопрос ставить только с позиции спасения жизни больного, предотвращения развития перитонита, не задумываясь о дальнейшей судьбе больного, возможных повторных операциях, осложнениях незаживших язв, то проблема хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв не вызвала бы столь длительных и упорных дискуссий и множества предложений. Ни одно из существующих предложений по ушиванию перфоративных язв в определенных ситуациях не может заменить радикальной операции при этой патологии.

В лечении язвенной болезни альтернативой классической резекции желудка возникла и стала развиваться ваготомия с дренирующими желудок операциями, с легкостью перенесенная и в лечение перфоративных язв (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1972; В. С. Маят, Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1978; I. R. Siewert, Н. I. Castrop, 1982 и др.).

Не отвергая роль дискуссий, признавая обоснованность поисков нового, мы считаем, что резекция желудка, особенно при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, не исчерпала своих возможностей как в смысле ближайших, так и отдаленных результатов. Подавляющее большинство методов резекции желудка широко известно хирургам, поэтому считаем необходимым поделиться широко применяемым способом в нашей клинике.

Нами рассматриваются 167 больных с перфоративными га-стродуоденальными язвами, которым выполнена первичная резекция желудка. К общему числу операции первичная резекция желудка составила всего лишь 30,4%. Возраст больных колебался в широких пределах, но основную группу составили лица в возрасте от 30 до 49 лет. Язва локализовалась в желудке у 72 и в двенадцатиперстной кишке — у 95 человек.

Показаниями к первичной резекции желудка служили:

1. Длительный, не менее нескольких лет, язвенный анамнез в сочетании с грубыми морфологическими изменениями язвы.

2. «Немые» язвы, когда при лапаротомии обнаруживается язвенный кратер не менее 0,5—0,6 см в диаметре с каллезными краями и массивным рубцово - спаечным процессом.

3. Перфорация стенозирующих язв.

4. Множественные язвы, одна из которых перфорировала.

5. Сочетание перфорации и кровотечения из той же или другой язвы.

6. Язва желудка у лиц старше 40 лет, если картина язвы указывает на хроническое ее течение.

7. Повторные перфорации.

После выполнения верхней срединной лапаротомии, ориентации в операционной ситуации и принятого решения начинаем мобилизацию желудка, которая осуществляется по общеизвестным правилам. Наиболее сложный и ответственный этап операции — это закрытие культи двенадцатиперстной кишки. После окончания ее мобилизации накладываем кисетный шов через все слои дуоденальной стенки с захватом слизистой оболочки. После наложения зажима на удаляемую часть и обкладывания салфетками отсекаем желудок, а затем неушитую предварительно, открытую культю двенадцатиперстной кишки погружаем в ранее наложенный кисетный шов. Не следует при этом опасаться кровотечения из сосудов подслизистого или слизистого слоя, т. к. кисетный шов накладывается через все слои дуоденальной стенки. После погружения открытой дуоденальной культи в кисетный шов накладываем несколько серозно-мышечных шелковых швов. Подобная методика прошла многолетнюю клиническую апробацию в нашей клинике.

Сравнительная экспериментальная оценка предлагаемого способа обработки дуоденальной культи со способом С. И. Спасокукоцкого, Г. С. Топровера, при котором предварительно просвет культи ушивается, показала, что при погружном кисетном шве регенераторные процессы начинаются в более ранние сроки и протекают значительно интенсивнее, а к 13 суткам наблюдается практически полная регенерация слизистого и подслизистого слоя. Плотное соприкосновение на большом протяжении серозного покрова стенок инвагината способствует проявлению асептических свойств брюшины, а отсутствие замкнутого пространства предотвращает развитие в нем гнойника. Эксперименты показали, что проникающая по кисетному шву в случаях обработки культи погружным кисетным швом инфекция попадает в неблагоприятные условия и не имеет тенденции распространяться в сторону шелковых швов.

Для укрытия дуоденальной культи необходимо иметь всего 0,5 — 0,7 см свободной по периметру стенки двенадцатиперстной кишки. Культя получается конусовидной формы, ее серозный покров соприкасается на значительном протяжении, что способствует быстрому срастанию и образованию прочного рубца. Отсутствие замкнутого пространства предотвращает прорыв гнойника в свободную брюшную полость по одной причине, что гнойник не образуется. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки возникла всего у одного больного (0,6%).

Наша методика, прошедшая серьезные экспериментальные и клинические испытания, удобна, проще многих, требует меньшего количества тканей, но все же не исключает в особо трудных" случаях подкрепления линии швов за счет капсулы поджелудочной железы. А это всегда неприятно.

У нас разработан пластический метод укрытия культи двенадцатиперстной кишки. Появление его обусловлено недостатком или полным отсутствием одной из стенок двенадцатиперстной кишки вследствие ее поражения язвой и перфорацией или анатомическими особенностями, когда приходится применять атипичные методы ушивания дуоденальной культи.

Для пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки решили использовать серозно-мышечиый лоскут желудка на сосудистой ножке, выкраиваемый из большой кривизны удаляемой части желудка. Эта методика использована у 8 больных при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки со значительным перипроцессом и дефицитом дуоденальной стенки. Во всех случаях вопрос о применении серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке решался после осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки до начала мобилизации желудка по его большой кривизне. При использовании этого метода отпадала необходимость в дополнительной мобилизации патологически измененной стенки двенадцатиперстной кишки, не вовлекалась в шов капсула поджелудочной железы и тем самым уменьшалась-травматичность операции. Выкраивание лоскута производилось во время мобилизации желудка по большой кривизне с учетом сократимости трансплантата и анатомо-топографических особенностей дуоденальной культи в каждом отдельном случае. Обычно трансплантат стараемся взять ближе к антральному отделу желудка, т. к. мышечный слой здесь более мощный, нежели в остальных отделах большой кривизны. Предварительно обработав культю ранее описанным способом (кисетный шов), накрывали ее сформированным лоскутом желудка на сосудистой ножке, который фиксировался в центре, а затем по периферии узловыми швами.

В послеоперационном периоде никаких осложнений, связанных с применением описанной методики, не было, но получала дополнительную надежду на повышение прочности наложенных

ШЕОВ.

После закрытия культи двенадцатиперстной кишки приступаем к формированию позадиободочного на короткой приводящей петле гастроэнтероанастомоза с гофрированием культи желудка.. Тонкую кишку подшиваем к малой кривизне на 3—4 см выше будущего анастомоза. Отводящий конец тонкой кишки пришиваем:

к большой кривизне с таким расчетом, чтобы при создании анастомоза последний имел вертикальное или близкое к нему расположение. Затем накладываем задний ряд серозно-мышечных швов от малой до большой кривизны желудка. Следующий этап — гофрирование желудка. Со стороны большой кривизны параллельно наложенной линии швов и выше их на 1—2 см делаем вкол иглой в просвет желудка и выкол со стороны серозного покрова. Нить завязываем, и первым (со стороны большой кривизны) швом гофрируется 2—3 см желудочной стенки. Второй и последующие швы начинаются с выкола предыдущего, но берется большее, чем первым швом желудочной стенки. Гофрирование ■осуществляется до малой кривизны. Затем точно такие же швы накладываем и завязываем по передней стенке желудка. При завязывании всех швов (на одной стороне не более 4—5 швов) культя желудка сборивается примерно до просвета отводящей петли тонкой кишки. Отсекаем вначале переднюю, а затем заднюю стенку желудка, при этом ассистент держит оставшуюся культю желудка за гофрирующие швы, чтобы имеющееся в желудке содержимое не попало в брюшную полость. Затем по общехирургическим принципам анастомозируем петлю тонкой кишки с гофрированной культей желудка. По мере наложения швов ассистент срезает длинные нити гофрирующего шва, оставляя узелки между первым и вторым рядом швов. Таким образом, гофрирующие швы входят в просвет анастомоза и в последующем при заживлении его отторгаются. В области малой кривизны двумя-тремя швами подшиваем приводящую петлю тонкой кишки выше анастомоза к культе желудка.

Особенностью метода является то, что культя желудка, постепенно суживаясь, переходит в анастомоз без образования карманов, слепых мешков. Пользуясь в течение многих лет описанной методикой резекции желудка, мы отметили следующие ее достоинства перед другими. Во-первых, мы совершенно не пользуемся жомами на оставшихся частях желудка, двенадцатиперстной кишки, т. к. в этом нет необходимости. Техника ■формирования гастроэнтероанастомоза значительно упрощена, нет кровотечения из тканей как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Методика создает строго коническую культю, равномерно переходящую в отводящую петлю тонкой кишки. Ввиду значительного упрощения основных этапов резек-. ции желудка продолжительность операции существенно сокращается, что не безразлично вообще для больного, а особенно в условиях ургентной хирургии.

Следует коротко остановиться на вопросе объема резекции, т. к. объем резекции существенным образом может отразиться 18

на состоянии больного в отдаленные сроки. Во всех без исключения случаях мы не считаем возможным и необходимым придерживаться классической рекомендации об обязательном удалении 2/3 желудка. Исходя из этиопатогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, желудка, установленных различий в течение этих заболеваний, различий в секреторной функции желудка, собственного опыта хирургического лечения язвенной болезни, мы придерживаемся следующих правил. При перфорации язв желудочной локализации, а также у лиц с многолетним язвенным анамнезом в сочетании с возрастом старше 40 лет при язве любой локализации мы считаем вполне возможным ограничиться удалением не более 1/2 желудка. У лиц до 40 лет с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке наиболее правильным представляется удаление 2/3 желудка. Обоснованность этих положений, приобретенных в результате определенного опыта и длительного наблюдения за больными, подтверждается результатами изучения отдаленных исходов первичной резекции желудка, выполненной по поводу перфоративных гастро-дуоденальных язв.

Послеоперационный период после первичной резекции желудка мало чем отличается от такового после планового оперативного вмешательства. Существенным вопросом в ближайшие сроки после резекции желудка является питание больных. В последние годы наибольшее распространение получило чрез-зондовое питание (В. Д. Комаров, 1976; Тамазашвили, 1985; М. Б. ИотЬеаи, 1931 и Др.), сторонники которого отмечают благотворное влияние такого питания как на перистальтическую деятельность желудочно - кишечного тракта, так и на обменные процессы. Но нельзя ли полностью отказаться в целях раннего послеоперационного питания от зонда? Нами 279 человек подвергнуты целенаправленному исследованию. Из них 52 человека после резекции желудка не получали раннего перорального питания и составили контрольную группу, у 227 человек соб-' людался принцип раннего перорального питания, они вошли в состав основной группы. Кроме того, проведены эксперименты на 48 собаках, на которых после резекции желудка в условиях раннего кормления животных методами электрогастрографии и серийной рентгенографии изучено состояние эвакуаторной функции культи желудка. Установлено, что эвакуация содержимого желудка в день операции начинается через 6—12 часов с момента резекции желудка, в последующие дни — через 5—20 минут после кормления. В процессах эвакуации пищевых масс непосредственное и активное участие принимает культя желудка. Исходя из сроков начала эвакуации желудочного содержи-

мого, мы через 15—16 часов с момента операции всем больным однократно толстым зондом промываем желудок для эвакуации скопившегося за эти сроки содержимого, и последующее питание осуществляем дробно, малыми порциями до 6 раз в сутки. На 6-е сутки послеоперационного периода рацион максимально приближается к общему столу. Методика питания представлена схемой. Принимаемая пища в 1-е сутки обеспечивает поступление в организм 1070 — 1100 ккал (255 — 262 кДж), постепенно нарастая к 6-м суткам до 2800 — 3000 ккал (668 — 741 кДж). Предлагаемый набор продуктов нередко меняется в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Однако в первые сутки принимаемая пища имеет пюреобразную консистенцию, т. к. нами замечено, что такой консистенции пища в условиях относительной гипотонии культи желудка эвакуируется полноценнее, чем жидкость. Всего в исследуемых группах больных мо-торно - эвакуаторные нарушения со стороны культи желудка наблюдались в 8,3% случаев (23 человека). В 91,7% случаев нарушений эвакуации желудочного содержимого не выявлено (256 больных). При сопоставлении обеих групп замечено, что в контрольной группе нарушения эвакуации различной степени отмечены у 11 человек из 52 (21,1%), а в основной — у 12 больных из 227, что составило всего 5,3%. Анализ моторно - эвакуа-торных нарушений со стороны культи желудка показал, что при равных условиях у больных, получавших раннее пероральное питание, эта патология послеоперационного периода встречалась значительно реже и была меньшей интенсивности, нежели у больных, не получавших его.

Нами прослежен характер изменений со стороны белкового и минерального обмена в обеих группах больных в течение 2 недель после резекции желудка и установлено, что в основной группе больных в отличие от контрольной не возникало патологических отклонений в этих видах обмена, не было необходимости в их коррекции. Клинические наблюдения показали, что больные, с первых дней получавшие пероральное питание, выглядят бодрее и активнее больных контрольной группы. У них быстрее восстанавливается масса тела, показатели периферической крови, а в дальнейшем — трудоспособность. Разнообразие принимаемой пищи оказывает регулирующее воздействие на функциональное состояние печени, поджелудочной железы, что достаточно выясняется при биохимических исследованиях. Каких-либо неблагоприятных явлений или осложнений, связанных с применением раннего перорального питания больных, после резекции желудка не было. 20

Схема раннего перорального питания больных после резекции желудка

Первые Вторые Третьи Четвертые Пятые

сутки сутки сутки сутки сутки

Первый завтрак

Второй завтрак

Обед

Кефир—100 г, сахар—10 г

Кефир—200 г, сахар—20 г

Полдник

Ужин

Второй ю Ужин

10% манная ка- 1 сырое

ша—150 г, 1 яйцо

Картофельное шоре—150 г, масло—10 г, кефир—100 г

10% манная каша—150 г

Овощное пюре — 150 г, 1 сырое яйцо

Кефир—100 г сахар—10 г

яйцо, чаи

Суп с поджар, мукой—200 г, карт, пюре — 100 г, томатный сок—50 г.

Кефир—200 г, с ахав—20 г, 1 яйцо

Овощное пюре — 200 г, 1 сырое яйцо

Кефир—200 г, сахар—20 г

Мясной буль. ом— 200 г, сухари—50 г

Кефир—200 г, сахар—20 г, 1 яйцо

Бульон с тефтелями — (50 г мяса), сухари—50 г, сливочн. масло—20 г

Картофельное шоре—200 г, масло—20 г, 1 яйцо -

Картофельное пюре—200 г, масло—20 г, 1 яйцо

Фруктовый кисель—200 г, сухари

Кефир—200 г, сухари—50 г, сливочное масло—20 г

Кофе—200 г, сухари—50 г, сливочное масло—20 г

Мясной суп — 300 г, карт, пюре—200 г, сливочное масло—20 г

Кефир-сухари -

-200 г, -50 г

Картоф. пюре —100 г, мясной фарш—50 г.

Одно яйцо, чай

Кофе —200 г, хлеб—100 г, масло—20 г, 1 яйцо

Кефир—200 г, хлеб—100 г

Мясной суп— 350 г, карт, пюре—200 г, сливочн. масло—20 г, мясной фарш _

50 г

1 яйцо, компот—200 г, хлеб

Творог—100 г, сметана—50 г, сахар—20 г, хлеб

Кефир—200 г, яйцо, хлеб

Итак, при сравнительном анализе двух методов послеоперационного ведения больных выявляются существенные преимущества раннего перорального питания перед методикой, предусматривающей отказ от приема пищи в первые дни после резекции желудка. Раннее питание не только целесообразно, но и возможно. Оно должно проводиться дробно, с первых суток после операции, т. к., являясь адекватным физиологическим раздражителем, оказывает благотворное влияние на функциональное состояние желудочно - кишечного тракта, в частности, на эвакуа-торпую функцию культи желудка, способствует уменьшению возникающих после операции нарушений со стороны белкового, минерального обмена. Опасность раннего приема пищи преувеличена, а преимущества несомненны.

Особое место в послеоперационном периоде занимает napea кишечника, ибо он наблюдается у многих больных и может способствовать возникновению достаточно серьезных осложнений. Кроме того, клинические проявления пареза тесно связаны с нарушениями эвакуаторной функции культи желудка, с механической формой непроходимости кишечника. Дифференциальная диагностика нередко затруднительна.

В ряде случаев парез не требовал каких-либо мероприятий, кроме введения газоотводной трубки или обычной очистительной клизмы. Однако у 33 больных парез оказался довольно стойким. Поэтому даже при отсутствии значительных признаков пареза со второго дня после операции назначаем инъекции церукала по 2 мл 3 раза в сутки. Если к 3 суткам полноценно не восстанавливается перистальтика, держатся признаки пареза кишечника, поступаем следующим образом. Внутривенно вводим 40—60 мл 10% раствора хлористого натрия вместе с 2 мл питуитрина. За 15—20 минут до введения питуитрина производим инъекцию 2 мл прозерина. Гипертоническая клизма производится по окончании внутривенного введения питуитрина. После этого, как правило, обильно отходят газы на фоне бурной перистальтики. Если же на фоне бурной перистальтики возникают резкие схваткообразные боли в животе, а газы отходят плохо и не в достаточном количестве, необходимо думать, что в данном случае причиной пареза является механическое препятствие. Наряду с общеизвестными способами диагностики механической непроходимости кишечника в раннем послеоперационном периоде введение питуитрина, вызывающего бурную перистальтику, значительно облегчает задачу по дифференциальной диагностике причины паретического состояния кишечника.

Всего умерло после первичной резекции желудка 5 больных, что составило 2,9%. Причиной смерти больных послужили раз-

личные осложнения послеоперационного периода, и один больной умер от нераспознанного до операции днсссмшшроваиного туберкулеза легких.

При изучении отдаленных результатов мы старались выяснить, оказывает ли влияние длительность страдания язвенной болезнью, характер изменений самой язвы на отдаленные результаты. Исследования показали, что лучшие исходы в отдаленном периоде после первичной резекции желудка получены у больных с длительным язвенным анамнезом. Чем длительнее существовала язва, чем грубее ее изменения, тем лучше результаты. При сочетании нескольких осложнений практически в 100% случаев результат операции расценен как хороший. Оценивая отдаленные результаты первичной резекции желудка, выполненной по поводу перфоративных язв, мы в 91,4% случаев получили хорошие, в 4,9%'—удовлетворительные и в 3,6%—плохие исходы. В улучшении отдаленных результатов достаточно большой удельный вес занимают организационные меры, в чем мы убедились па собственном опыте. Создание бригады, занимающейся этой проблемой, резко уменьшило количество тактических и технических погрешностей, что отразилось и на отдаленных результатах.

До середины 40-х годов гастроэнтероанастомоз был широко распространен и являлся операцией выбора в лечении язвенной болезни. Но плохие отдаленные результаты заставили отказаться от этой операции как самостоятельной. Сейчас она изредка используется в качестве дренирующей желудок операции при различных видах ваготомии.

Мы всего в 19 случаях прибегли к наложению гастроэнтеро-анастомоза (3,4% от всех операций). Единственным показанием к этой операции была перфорация стенозирующей пилородуоде-нальный канал хронической язвы при наличии противопоказаний к резекции желудка. Возраст больных: 40—49 лет — 2 человека, 50—59 лет — 5 человек, 12 человек были старше 60 лег. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки наступила у 8 человек, у 9 язва расценена как пилородуоденальная и лишь у 2 больных язва локализовалась в пплорическом отделе желудка, но привела к непреодолимым рубцово - спаечным изменениям этого отдела желудка с отчетливыми нарушениями эвакуации-желудочного содержимого. Все больные госпитализированы в сроки до 12 часов с момента перфорации. У одного допущена диагностическая ошибка, что обусловило задержку с операцией на 5,5 часов. У этой больной (81 год) во время операции обнаружена язва начального отдела двенадцатиперстной кишки, почти циркулярно охватывающая всю переднюю стенку с перфорацией до 0,8 см, со значительным стенозированием пилородуоденаль-

лого канала. Ушивание перфорационного отверстия еще больше сузило просвет двенадцатиперстной кишки, в силу чего наложен гастроэнтероанастомоз по Гакксру.

Подобные же операции примерно в одинаковых операционных ситуациях выполнены у 7 больных. У остальных II способ ушивания и наложения гастроэнтероанастомоза был изменен.

Учитывая благоприятные непосредственные, а также отдаленные исходы пластического укрытия перфоративных язв се-розно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, мы решили применить, методику укрепления линии наложенных на перфорационное отверстие швов серозно - мышечным лоскутом желудка, а место забора лоскута использовать для наложения гастроэнтероанастомоза. При этом мы всегда накладывали задний вертикальный гастроэнтероанастомоз, максимально близко расположенный к пилорическому жому (вне рубцово измененных тканей) на короткой приводящей петле. Ушиваем перфорационное отверстие, а затем на месте расположения будущего гастроэнтероанастомоза выкраиваем серозно-мышечный лоскут желудка, питающийся за счет правой желудочно-сальниковой артерии. Техника формирования лоскута и укрытия линии швов ничем не отличается от ранее описанной. Затем пролябирую-щую слизистую желудка (место забора лоскута) иссекаем и по периметру возникшего отверстия накладываем гофрирующие швы. Такие же гофрирующие швы накладываем по краям рассеченной анастомозируемой петли тонкой кишки. Гофрирующие швы на желудке и на петле тонкой кишки связываем между собой. Так заканчивается наложение внутренних швов, после чего остается наложить второй ряд серозно-мышечных швов. Анастомоз всегда подшиваем в окне мезоколон.

Применяя серозно-мышечный лоскут желудка на сосудистой ножке, мы, во-первых, укрепляем линию наложенных на перфорационное отверстие швов и устраняем возможность развития их несостоятельности, что вполне возможно при сшивании рубцово измененных тканей, и, во-вторых, учитывая его хорошие реваскуляризирующие свойства, улучшаем регионарное кровообращение, что немаловажно, особенно у лиц пожилого возраста. Изменения технических особенностей формирования самого гастроэнтероанастомоза связано с упрощением техники его исполнения, отсутствием кровотечения как в момент операции, так и в послеоперационном периоде, созданием в отдаленном периоде условий для ритмичной и порционной эвакуации желудочного 24

содержимого не только вследствие двигательного взаимодействия анастомозированных желудка и тонкой кишки, но и формирующегося вокруг анастомоза мышечного валика, напоминающего по гистологической структуре мышечный жом.

Во всех случаях ушивания перфоративной язвы с добавлением гастроэнтероанастомоза единственным показанием была перфорация стенозирующей язвы при явных противопоказаниях к резекции желудка. При этом само ушивание усиливало стенози-рование, а иссечение язвы с последующим выполнением пилоро-пластики было чревато возникновением несостоятельности швов, в силу рубцовых и воспалительных изменений пилородуоденаль-ной зоны, да и само иссечение не ликвидировало достаточно полно стеноза.

Умерли 2 человека — оба от прогрессирующего перитонита.

Отдаленные результаты изучены лишь у 9 человек. Из них у 4 больных ушивание перфорационного отверстия было обычным с наложением гастроэнтероанастомоза по Гаккеру, у 5 — па нашей методике. Двое больных после обычного ушивания с га-строэнтероанастомозом чувствовали себя хорошо, а у двух возникла язва анастомоза. Из 5-ти обследованных в отдаленные сроки больных с пластическим ушиванием перфоративной язвы хорошее самочувствие отмечено у 4.

У всех наших больных в отдаленные сроки эвакуация осуществлялась не только через соустье, но и по пилородуоденальному каналу. Вероятно, проведенное лечение в послеоперационном периоде, улучшение эвакуации из желудка способствует рассасыванию инфильтрации в зоне язвы, воспаление уменьшается, что и приводит к восстановлению проходимости, хотя и стенозиро-ванного привратника.

Таким образом, анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что в случаях, когда необходимо использовать операцию гастроэнтеростомии, следует отдавать предпочтение пластическому ушиванию язвы с укреплением линии швов сероз-но-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, а сам анастомоз необходимо накладывать максимально близко к пи-лорнческому жому на короткой приводящей петле.

При несомненных успехах желудочной хирургии лечение пер-форативных язв остается трудной задачей. Улучшение ближайших и отдаленных результатов связано с разумным использованием уже известных и разработкой более совершенных и обоснованных операций, выработкой к ним индивидуальных показаний,, совершенствованием ведения послеоперационного периода, организационными мерами.

выводы

1. Ушивание перфоративной язвы остается наиболее распространенной операцией и выполнена нами в 66,2% случаев. Эта

операция в отдаленные сроки позволила получить 61,1% хороших, 16,8%—удовлетворительных и 22,1%—плохих исходов. В группе больных моложе 20 лет количество хороших исходов возросло до 71,9%.

2. Вынужденное ушивание перфорации хронической язвы в 100% случаев приводит к плохому отдаленному результату.

3. Разработанные три метода пластического ушивания пер-•форативных гастродуоденальных язв серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке являются новыми операциями. Эти методы просты по исполнению, создают надежную герметизацию оперируемого органа и могут быть применены в любой операционной ситуации. Серозно-мышечный лоскут желудка устойчив к переваривающему действию желудочного сока, создает мощную зону васкуляризации, не рубцуется в отдаленные сроки.

4. Пластический метод ушивания перфоративных язв по сравнению с простым при одинаковых показаниях на 20% дает лучшие отдаленные результаты. Иссечение язвы с замещением дефекта полнослойным желудочным лоскутом на сосудистой ножке является новой перспективной операцией.

5. Способ ушивания дуоденальной культи прн первичной резекции желудка кисетным погружным швом, исключающим возникновение замкнутого септического пространства, надежен л прост по исполнению. В особенно трудных ситуациях дополнительное укрытие линии швов серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, выкроенным из удаляемой части желудка, повышает прочность дуоденальной культи.

6. Гофрирование культи желудка сквозными швами значительно упрощает первичную резекцию желудка, предотвращает развитие ряда осложнений в ранние сроки после операции, способствует формированию мышечного валика в области анастомоза, принимающего активное участие, наряду с культей желудка и отводящей петлей тонкой кишки, в порционной эвакуации желудочного содержимого.

7. Режим раннего перорального питания больных после резекции желудка является активным методом ведения послеоперационного периода. Метод безопасен, оказывает благотворное влияние на течение послеоперационного периода, основные виды обмена.

8. Разработанные принципы профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта являются достаточно эффективными.

9. Клинические исследования показали, что при перфорации дуоденальных язв у лиц моложе 40 лет объем резекции желудка целесообразно выполнять в пределах 2/3. При перфорации язв желудка, а также у лиц с многолетним язвенным анамнезом в сочетании с возрастом старше 40 лет считаем возможным ограничиться удалением не более 1/2 желудка. Оценка отдаленных результатов первичной резекции желудка выявила 91,4% хороших, 4,9%—удовлетворительных и 3,6%—плохих исходов.

10. Ушивание перфоративной язвы в сочетании с гастроэнте-роанастомозом применимо лишь в случаях перфорации стенози-рующих язв при наличии противопоказаний к резекции желудка. Пластическое ушивание перфоративной язвы серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке в сочетании с гастроэн-тероанастомозом по нашей методике предпочтительнее простого ушивания перфоративного отверстия с гастроэнтеростомией по Гаккеру.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ показаний к простому ушиванию перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет прогнозировать отдаленные результаты операции.

2. Пластическое ушивание серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке перфоративной язвы небольших размеров без воспалительного вала следует производить с предварительным сближением краев перфоративного отверстия 1—2 кетгутовьтми швами.

3. При язвах с воспалительным валом показано предварительное иссечение с наложением сближающих края дефекта швов и последующим их укрытием серозно-мышечным лоскутом желудка.

4. При иссечении перфоративных язв пилородуоденальной зоны рекомендуется образовавшийся дефект ушить полнослойным серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке.

5. В трудных случаях ушивания перфоративных язв больших размеров может быть выполнено укрытие перфоративного отверстия серозно - мышечным лоскутом желудка без предварительного сшивания краев язвы или ее иссечения.

6. Серозно - мышечный лоскут желудка следует выкраивать вместе с подслизистой оболочкой с минимальной травматизацией •сосудистой сети.

7. В условиях разлитого перитонита ушивание перфорации больших размеров может быть осуществлено иссечением язвы с наложением на края иссечения сквозных швов с последующим их

завязыванием в поперечном направлении к оси желудка и двенадцатиперстной кишки.

, 8. У ослабленных больных при перфорации стенозирующих пилородуоденальный канал язв пластическое ушивание дополняется гастроэнтеростомией.

9. При выполнении первичной резекции желудка для укрытия культи двенадцатиперстной кишки следует широко применять метод погружного кисетного шва без предварительного ушивания просвета двенадцатиперстной кишки. Метод не сложен в техническом отношении и надежен.

10. В атипичных случаях ушивания культи двенадцатиперстной кишки наложенные швы для повышения их надежности могут быть укрыты серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, выкроенным из удаляемой части желудка. При этом вопрос о пластическом укрытии дуоденальной культи должен быть решен до начала мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки.

11. Гофрирование культи желудка сквозными узловыми швами должно осуществляться до размеров, равных диаметру отводящей петли тонкой кишки.

12. Раннее пероралыюе питание больных после резекции желудка может начинаться через 16—18 часов с момента операции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые вопросы предоперационной подготовки, обезболивания и ведения послеоперационного периода// Вопросы клинической и экспериментальной хирургии желудка. — Саратов, 1977. — С. 29—47 (соавт. Ю. Ф. Чичков, Ю. М. Толстов, А. А. Морозов).

2. К использованию большой кривизны желудка в пластической хирургии// Тез. докл. Всерос. научно-практич. конф. хирургов. — Саратов, 1980. — С. 194 — 195 (соавт. В. Г. Вальтер, В. А. Зурнаджъянц).

3. О пластическом закрытии перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки// Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1978. — № 6. — С. 21—23 (соавт. В. Г. Вальтер, Ю. Ф. Чичков).

4. О зашивании перфоративных гастродуоденальных язв// Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1984. — № 9. — С. 121 — 123 (соавт. Ю. И. Кузнецов, В. А. Зурнаджъянц).

5. Тактика хирурга при перфоративных гастродуоденальных язвах //Материалы к VI Всерос. съезду хирургов. — Воронеж, 1983. — С. 121 — 123 (соавт. Ю. Ф. Чичков, В. Г. Вальтер).

в. Экспериментальные и клинические данные об использовании сегмента большой кривизны желудка в пластической хирургии// Клин, хирургия. — 1982. — № 8. — С. 60—62 (соавт. В. Г. Вальтер и др.).

7. Применение серозно - мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке при перфоративной язве желудка// Неотложная хирургия. — Иркутск, 1983. — С. 189—191 (соавт. Ю. Ф. Чичков и др.).

8. Раннее пероральное питание больных после резекции желудка //Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1987. — № 1. — С. 23—26 (соавт. В. Г. Вальтер, Ю. Ф. Чичков и др.).

9. Морфологическая характеристика большой кривизны желудка и ее использование для пластических целей и реваскуляризации некоторых органов //Вопросы морфогенеза и регенерации. — Саратов, 1981. — С. 52—56 (соавт. В. Г. Вальтер, В. В. Сучков и др.).

10. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв //Актуальные проблемы современной клинической хирургии. — Чебоксары, 1981. — С. 84—87 (соавт. В. Г. Вальтер, Н. Е. Фетисов).

11. Ушивание как метод хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. — Курск, 1985.—С. 14—16 (соавт. В. Г. Вальтер, В. А. Зурнаджъянц).

12. Отдаленные результаты хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв //Тез. юбилейного заседания Астраханского об-ва хирургов. — Астрахань, 1982. — С. 6 (соавт. Э. Г. Атанасов.С. Ю. Бара-нович).