Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов

На правах рукописи

МАКАЕВ Марат Ильгизович

АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-ТОНКОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

14.01.17 - Хирургия 14.03.01 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005558811

Оренбург - 2015

005558811

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учрежден высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинск университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Абрамзон Олег Моисеевич доктор медицинских наук, Ляшенко Сергей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тимербулатов Махмуд Вилевич заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Гелашвили Павел Алексеевич заведующий кафедрой морфологии и патологии НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » J-t^PTd 2015 г. в «(О» часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Телефон: (3532) 77-24-59, e-mail: orgma ds2@esso.ru. официальный сайт: http://orgma.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7.

Автореферат разослан «J_ £ » 2015г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

О.В. Бугрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Исходы оперативных вмешательств на пищеводе и желудке, заканчивающиеся формированием различных пищеводно-кишечных анастомозов, в значительной степени зависят от результатов заживления последних (Давыдов М.И. и соавт., 2001). Техника их наложения различна, что указывает на неудовлетворенность авторов результатами лечения (Кузин Н.М. и соавт., 1991; Дёмин Д.И. и соавт., 2002). Вместе с тем, число выполняемых анастомозов растет наряду с успехами хирургии и анестезиологии в лечении злокачественных опухолей пищевода и желудка, а также неонкологических заболеваний и повреждений указанных органов (Мерабишвили В.М., 2001; Поликарпов С.А. и соавт., 2008; Истомин Ю.В., 2010). Операции, заканчиваемые формированием пищеводных анастомозов, считаются наиболее трудными, а одной из основных причин летальности остается их несостоятельность (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004).

Методы восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии и резекции пищевода различны, но большинство отечественных и зарубежных хирургов отдают предпочтение методике Ру (Конюхов Г.В., 2006; Fein М. et al„ 2001; Rea Т. et al., 2005). Даже при тщательном соблюдении всех факторов, влияющих на заживление анастомозов, случаи нарушения их герметичности отмечаются при всех вариантах оперативных вмешательств. Несостоятельность анастомозов носит полиэтиологический характер, но одной из главных причин является применение макрохирургической техники, при которой герметичность и прочность шва полых органов пищеварительного тракта достигается вворачиванием стенок и сопоставлением серозных поверхностей (Куликов Е.П., 2000). Последняя есть только в абдоминальной части пищевода, что ухудшает ситуацию при формировании соустий с другими его отделами.

Со второй половины 80-х годов XX века на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии проводятся исследования, направленные на .изучение возможности применения микрохирургической техники для формирования анастомозов различных полых органов, в том числе - и пищеварительного тракта (Коновалов Д.Ю., 1993; Каган И.И., 1996; Третьяков A.A., 1998; Иджян И.Р., 2002; Воронов Д.Ю., 2004; Коновалов Д.Ю., 2009; Курмашев А.Р., 2010; Попов А.Б., 2012; Самойлов П.В. и соавт., 2014). Все работы основываются на детальном изучении микрохирургической анатомии полых органов, футлярности строения их стенок (Кирпатовский И.Д., 1964) и пяти принципах микрохирургического кишечного шва (Каган И.И., 1996) с последующим анатомо-клиническим или анатомо-экспериментапьным обоснованием предложенных анастомозов. Авторы отмечают высокую герметичность анастомозов, возможность их заживления первичным натяжением с образованием нежного рубца и точного сопоставления слоев сшиваемых органов. Вместе с тем, перед хирургами, оперирующими на пищеварительном тракте, стоит не только задача формирования герметичного анастомоза, но и сохранения, по возможности, его функции, в частности, создания клапано- и сфинктероподобных структур (Карабасов А.Е., 2000; Щетинин А.Ф., 2002; Никитенков А.Г., 2004),

Работ, изучающих морфологическое и функциональное состояние микрохирургических пишеводно-кишечных анастомозов, в настоящее время нет. Выяснение вопросов их заживления позволит разработать новую методик)' операции, уменьшить количество грозных осложнений в раннем послеоперационном периоде и создать благоприятные функциональные условия в отдалённые сроки лечения. Настоящая диссертационная работа выполнена в русле проводимых в Оренбургском государственном медицинском университете исследований.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - разработка и анатомо-экспериментальное обоснование способа формирования лищеводно-тонкокишечного анастомоза с применением микрохирургической техники.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Провести сопоставительный анализ макро- и микроанатомических параметров различных отделов пищевода и кишечника человека.

2. Разработать на секционном материале, полученном от трупов людей, способ формирования микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза с созданием сфинктероподобной структуры.

3. Создать у собак экспериментальную модель пищеводно-тонкокишечного анастомоза.

4. Изучить в эксперименте на животных особенности заживления микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов со сфинктероподобной структурой.

5. Обосновать на основании полученных данных наиболее рациональную методику формирования микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза.

Научная новизна полученных результатов

На основании проведенных макро- и микроанатомических исследований секционного материала, полученного от трупов людей, отмечена наибольшая сопоставимость тощей кишки с различными отделами пищевода.

С учётом данных микроанатомии показано, что наиболее рациональным является пищеводно-тонкокишечный анастомоз, сформированный двухрядным микрохирургическим швом без захвата слизистой оболочки, при котором, первым рядом соединяются идентичные по толщине подслизистые основы сшиваемых органов, вторым рядом - наружные футляры, с наворачиванием серозной (адвентициальной) и мышечной оболочек пищевода на соответствующие кишечные.

Доказано, что слои стенки пищевода и тощей кишки человека достаточны по толщине для наложения анастомозов микрохирургическим шовным материалом, соответствующим условному номеру 6/0-7/0.

Показано, что применение микрохирургического двухрядного шва без захвата слизистой оболочки при формировании анастомозов тощей кишки с абдоминальным и нижнегрудным отделами пищевода обеспечивает более высокую степень их механической прочности, по сравнению с традиционной макрохирургической техникой.

Для изучения эзофаго-энтероанастомоза впервые разработана экспериментальная модель пищеводно-желудочной тонкокишечной вставки у собак без гастрэктомии.

В эксперименте на животных в динамике показано заживление микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза первичным натяжением.

Микроанатомически отмечена и в эксперименте на трупных комплексах и собаках подтверждена возможность создания микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза со сфинктероподобной структурой.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные в ходе работы морфометрические данные углубляют сравнительную анатомическую оценку различных отделов пищеварительного тракта и расширяют представления о возможностях микрохирургии.

Разработанная in vivo экспериментальная модель эзофагоэнтероанастомоза путем создания пишеводно-желудочной тонкокишечной вставки на сосудистой ножке позволит в дальнейших исследованиях у собак сохранять желудок и избегать

возникновения пневмоторакса.

Создание нового микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза со сфинктероподобной структурой позволит внедрить разработанную методику в клинике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Двухрядный непрерывный микрохирургический шов без сшивания слизистых оболочек обеспечивает герметичность и заживление пищеводно-тонкокишечного анастомоза по типу первичного натяжения.

2. Подслизистые основы пищевода и тощей кишки по своему макро-микроскопическому строению и толщине полностью сопоставимы.

3. Различия в толщине наружного футляра стенки пищевода и тонкой кишки позволяют при наложении микрохирургических пшцеводно-тонкокишечных анастомозов формировать сфинктероподобную структуру.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и клинической анатомии имени С.С. Михайлова ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России, а также на курсах усовершенствования врачей и в Научно-исследовательском институте микрохирургии и микрохирургической анатомии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9 межрегиональной конференции хирургов (Челябинск, 2012); Ш международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (Актобе, Казахстан, 2013); конференции «Новые технологии в хирургии», посвященной 65-летию со дня рождения заслуженного врача РФ, профессора А.Е.Борисова (Санкт-Петербург, 2013); конференции «Современные технологии в хирургии» (Омск, 2013); международном научно-практическом форуме студентов и молодых ученых, посвященном 70-летию Оренбургской государственной медицинской академии «Наука и культура»

(Оренбург, 2014); объединенном XII Конгрессе Международной ассоциации морфологов и VII Съезде Российского научного медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Тюмень, 2014); совместном заседании проблемных комиссий по хирургии и морфологии Оренбургской медицинской академии (Оренбург, 2014).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 — в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объём диссертации

Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 135 отечественных и 52 иностранных источника. Иллюстрации представлены 37 рисунками, в том числе 31 цветной макро- и микрофотографией, и 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Морфологические исследования по теме диссертации, экспериментальные разделы работы на животных и трупных органокомплексах выполнены на базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова (зав. — проф. С.В. Чемезов), Научно-исследовательского института микрохирургии и микрохирургической анатомии (руководитель - Заслуженный деятель науки РФ, проф. И.И. Каган) Оренбургской государственной медицинской академии Минздрава России и ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Оренбургской области (начальник - к.м.н. В.К. Филиппов).

Исследование выполнено на 93 объектах: 64 трупах людей и 29 экспериментальных животных (собаках). Изучение макроскопической и микрохирургической анатомии пищевода, тонкой и толстой кишки человека в норме исполнено на органокомплексах, полученных от трупов 40 мужчин и 24 женщин в возрасте от 42 до 70 лет (второй зрелый и пожилой возраст по классификации ВОЗ, 1965), не оперированных на брюшной полости и умерших от заболеваний, не связанных с патологией пищеварительного тракта. Основными причинами смерти были болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Проведено измерение наружного диаметра пищевода, тонкой и толстой кишки, брыжейки тощей, подвздошной и поперечной ободочной кишки, морфометрия толщины слоев вышеуказанных органов, а также формирование макро- и микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов, их морфологическое исследование и определение герметичности методом гидропрессии. Распределение материала представлено в таблице 1.

Таблица I. Общая структура исследования на органокомплексах человека

1 Количество ! Раздел исследования | исследований 1

Изучение макроскопической и микрохирургической анатомии ] 20 пищевода, тонкой и толстой кишки !

Формирование макрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов и их морфологическое изучение 10

Формирование микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов и их морфологическое изучение 10

Исследование макро- и микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов методом гидропрессии 24

Экспериментальная часть исследования in vivo выполнена на 29 животных -беспородных собаках обоего пола, весом 6-11 кг. У них изучена макро-микроанатомия абдоминального отдела пищевода и тонкой кишки. Моделирован микрохирургический эзофаго-энтероанастомоз, заключающийся в создании тонкокишечной вставки между пищеводом и желудком, восстановлении непрерывности тонкой кишки и выполнении пилоропластики. Проведено морфологическое изучение анастомозов, нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода с тощей кишкой в послеоперационном периоде (таблица 2).

Таблица 2. Общая структура исследования на животных

Раздел исследования

Изучение макро- и микрохирургической анатомии абдоминального отдела пищевода и тонкой кишки_______________________________________

Создание модели пишеводно-тонкокишечного анастомоза

Формирование микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов и их морфологическое изучение на 1 сутки после операции

Формирование микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов и их морфологическое изучение на 3 сутки после операции_____________________________________

Количество животных

Формирование микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов и их морфологическое изучение на 7 сутки после операции

Формирование микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов и их морфологическое изучение на 21 сутки после операции______________________________

Исследование на собаках выполнено в соответствии с «Правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г.), положениями Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, 1964 г. (дополнена в 1975, 1983, 1989 и 2000 гг.), Федеральным законом РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.12.1999 г., «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей», Страсбург, 1985 г. Животных выводили из опыта передозировкой наркозного средства. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России.

Методики формирования пищеводно-тонкокишечных анастомозов на трупных органокомплексах

Пищеводно-тонкокишечные анастомозы формировались на трупных органокомплексах с использованием микрохирургической техники и по традиционной методике. Между тощей кишкой, взятой в 60-70 см от связки Трейтца, сформировано 22 анастомоза с нижнегрудным (11 микрохирургических и 11 традиционных) и 22 - с абдоминальным (11 микрохирургических и 11 традиционных) отделами пищевода. Анастомозы накладывали сразу после вскрытия и извлечения органокомплекса, до его фиксации в формалине.

Методика формирования микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов

Микрохирургический этап операции выполняли под бинокулярной лупой «Медилен», с увеличением 6 крат, с использованием микрохирургических инструментальных наборов (иглодержатели, ножницы, пинцеты). Применяли микрохирургические оперативные приёмы. В качестве шовного материала использовали пролен на атравматической игле, соответствующий условному номеру 6/0-7/0 (толщина нити 69-99 мкм). На способ формирования микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза со сфинктероподобной структурой получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1392 от 25.12.2013 г. Первым непрерывным рядом швов соединяли встык подслизистую основу пищевода и кишки: вкол иглы производили на границе мышечной оболочки и подслизистой основы кишки, выкол -через подслизистую основу, без захватывания слизистой оболочки тощей кишки; на пищеводе эти этапы повторяли в обратном порядке. Вторым непрерывным рядом швов соединяли наружные футляры (мышечный и серозный или адвентициальный слои) анастомозируемых органов, создавая из избыточного мышечного слоя пищевода сфинктероподобную структуру. Шаг стежка в обоих рядах составил 1 -1,5 мм.

Методика формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза с применением традиционной техники

Выполняли двухрядный шов монофиламентной нитью (пролен) с атравматической иглой длиной 26 мм, с условным номером 4/0 (толщина нити 0,150-0,199 мм). Анастомозы формировали двухрядным непрерывным швом по Альберту-Шмидену.

Модель пишеводно-тонкокишечного анастомоза у экспериментальных животных

Суть модели эзофаго-энтероанастомоза состоит в сохранении гастрального этапа пищеварения путём создания тонкокишечной вставки на сосудистой ножке между пищеводом и желудком (рисунок 1). На создание экспериментальной модели для разработки пишеводно-тонкокишечного анастомоза получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1396 от 25.02.2014 г.

Рисунок 1. Модель пишеводно-тонкокишечного анастомоза у собак

1 - пищевод, 2 - тонкокишечная вставка, 3 - желудок,

А - ушитая рана желудка, Б - пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

Животным выполняли верхнесрединную лапаротомию. до 12 см длиной. В 20-30 см от дуоденоеюнального перехода формировали 10-сантиметровую петлю тонкой кишки (будущую вставку) на сосудистой ножке, путём её пересечения. На пищевод накладывали круговые нити-держалки. Проксимальнее кардиального жома пищевод пересекали лезвием. С оральным концом тонкокишечной вставки накладывали двухрядный микрохирургический эзофаго-энтероанастомоз конец в конец. Рану в желудке ушивали наглухо двухрядным швом (викрил 4/0 на атравматической игле 15 мм). С аморальным концом тонкокишечной вставки в области верхней трети тела желудка формировали прецизионный двухрядный гастро-энтероанастомоз конец в бок (подслизистая основа и наружный футляр) непрерывной викриловой нитью 4/0 на атравматической игле 15 мм. Далее восстанавливали непрерывность тонкой кишки между пересеченными ранее отделами путём формирования прецизионного двухрядного анастомоза конец в конец (подслизистая основа и наружный футляр) непрерывной викриловой нитью 4/0 на атравматической игле 15 мм. Накладывали отдельные швы на брыжейку тонкой кишки. Учитывая пересечение блуждающих нервов, для профилактики острого расширения желудка выполняли пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Лапаротомную рану ушивали послойно, наглухо.

Методика формирования микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза на животных

Микрохирургические этапы операции выполняли под увеличением 6-15 крат операционного микроскопа «А8КО», с использованием микрохирургических инструментальных наборов (иглодержатели, ножницы, пинцеты, лезвиедержатели). В качестве шовного материала использовали пролен на атравматической игле, соответствующий условному номеру 6/0-7/0. Методика выполнения анастомоза соответствовала методике его формирования на трупных комплексах.

Методы морфологического исследования

В настоящем исследовании применялись следующие методы:

а) макроскопическое изучение пищевода и кишечника, брыжейки тощей, подвздошной и поперечно-ободочной кишки человека;

б) гистотопографический метод исследования и морфометрия стенки пищевода, тонкой и толстой кишки человека, абдоминального отдела пищевода и тонкой кишки собак;

в) макромикроскопическое изучение эзофаго-энтероанастомозов;

г) метод гидропрессии;

д) гистотопографическое исследование нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода у животных в послеоперационном периоде.

До извлечения органокомплекса на нефиксированном материале проводили определение диаметра пищевода вне его анатомических сужений на четырех уровнях (средняя треть шейного, верхнегрудного, нижнегрудного, абдоминального отделов), тощей кишки в 60-70 см от связки Трейтца, подвздошной кишки в 1 м от илеоцекального угла, восходящей ободочной, поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишки в средней трети в области гаустр. Для этого измеряли длину окружности полого органа пищеварительного тракта сантиметровой лентой, после чего диаметр находили по формуле ]=2лг, откуда

<3 = 2г = 1/л, где: с! - диаметр полого органа, г - его радиус, I - длина окружности, л - натуральное число, равное 3,14 (математическая константа, выражающая отношение длины окружности к ее диаметру). Далее проводили измерение сантиметровой лентой длины брыжейки от корня до брыжеечного края органов, имеющей ее: тощей, подвздошной и поперечной ободочной кишки.

Изучена морфология стенки пищевода и кишечника человека, а также абдоминального отдела пищевода и тощей кишки собак. Для этого забирали комплексы пищевода, тонкой и толстой кишки на изучаемом протяжении, длиной от 2 до 10 см, перевязывали один конец и наполняли формалином до расправления просвета, далее перевязывали второй конец. Затем материал фиксировали в 4%, 8%, 12% нейтральном формалине, и после стандартной проводки в спиртах возрастающей концентрации заливали в целлоидин. После фиксации, проводки и заливки из полученных блоков изготавливали поперечные и продольные ультратонкие срезы, окрашенные гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону.

Герметичность микрохирургических и макрохирургических анастомозов изучена методом гидропрессии (Иджян И.Р., 2002; Курмашев А.Р., 2010).

в г

Рисунок 2. Слои стенки пищевода человека

Поперечные гистотопограммы, окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-9. Окуляр 6. Объектив 1. А - шейный отдел пищевода, прот. № 3; Б - верхнегрудной отдел пищевода, прот. № 7; В - нижнегрудной отдел пищевода, прот. № 17; Г - абдоминальный отдел пищевода, прот. № 5. 1 - слизистая оболочка; 2 - подслизистая основа; 3 - циркулярный слой мышечной оболочки; 4 - продольный слой мышечной оболочки; 5 - адвентициальная (серозная в абдоминальном отделе) оболочка.

Поперечные гистотопограммы, окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-9. Окуляр 6. Объектив 1. А - тощая кишка, прот. № 4; Б - подвздошная кишка, прот. № 17; 1 - слизистая оболочка; 2 - подслизистая основа; 3 - циркулярный слой мышечной оболочки; 4 - продольный слой мышечной оболочки; 5 - серозная оболочка.

В

Рисунок 4. Слои стенки толстой кишки человека

Поперечные гистотопограммы, окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-9. Окуляр 6. Объектив 1. А - восходящая ободочная кишка, прот. № 1; Б - поперечная ободочная кишка, прот. № 12; В - нисходящая ободочная кишка, прот. № 7; 1 - слизистая оболочка; 2 - подслизистая основа; 3 - циркулярный слой мышечной оболочки; 4 - продольный слой мышечной оболочки; 5 - серозная оболочка.

Рисунок 5. Микрохирургический эзофаго-энтероанастомоз.

А - макрофотография. Вид со стороны слизистых оболочек пищевода и кишки. 1 - пищевод, 2 - тощая кишка. Стрелкой показана линия анастомоза. Б - Продольная гистотопограмма, окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-9. Окуляр 6. Объектив 1. Стрелками обозначены: первый ряд швов, наложенных на подслизистые основы; второй ряд швов, наложенных на внешний футляр стенок сшиваемых органов.

А Б

Рисунок 6. Наложение эзофагоэнтероанастомоза. Этапы операции.

А - Мобилизация пищеводно-кардиальной области у собак. 1 - пищевод, 2 - желудок, 3 - кардиапьный жом, 4 - ножки диафрагмы с окружающими тканями. Б - Наложен двухрядный эзофаго-энтероанастомоз конец в конец. 1 - тощая кишка, 2 - абдоминальный отдел пищевода, 3 - линия анастомоза, 4 - нити-держапки.

В Г

Рисунок 7. Микрохирургический пищеводно-тонкокишечный анастомоз у собак.

Продольные гистотопограммы. Окраска гематоксилином-эозином. Фотография через МБС-9. Окуляр 6. Объектив 1. А - 1-е сутки после операции, Б - 3-е сутки после операции, В - 7-е сутки после операции, Г-21-е сутки после операции.

А Б

Рисунок 8. Нижнегрудной отдел пищевода собаки на 21-е сутки после операции.

Поперечные гистотопограммы. Окраска гематоксилином-эозином. Фотография через МБС-9. А - Окуляр 6. Объектив 1, Б - Окуляр 6. Объектив 2.

Животных выводили из опыта на 1, 3, 7 и 21 сутки после операции передозировкой средств для наркоза. После вскрытия оценивали наличие выпота, спаек в брюшной полости. Макроскопически изучали зону анастомоза, наличие кровоизлияний, зон некроза слизистой и серозной оболочек. После стандартной гистологической проводки изготавливали продольные гистотопограммы, окрашенные гематоксилином-эозином и по Ван Гизону. Изучение анастомозов проводили под стереоскопическим микроскопом МБС - 10 (окуляр 6, объектив 1 и 2), при увеличении от 8 до 32-х крат; морфометрию слоев стенки проводили окуляром-микрометром МОВ-1-15х.

Для выявления возможных признаков рефлюкс-эзофапгга выполнено изучение гистотопограмм среднегрудного и нижнегрудного отделов пищевода, полученных от 6 собак, выведенных из опыта на 21-е сутки. После стандартной гистологической проводки с заливкой в парафин изготовлено и окрашено гематоксилином-эозином 12 гистотопографических препаратов. Определяли наличие воспаления и его выраженность: степень лейкоцитарной инфильтрации, отек, расширение капилляров, наличие эрозий и язв, реактивную гиперплазию эпителия.

Методы статистической обработки

Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке с помощью персонального компьютера IBM PC Pentium core 2 duo в программе Microsoft Excel 2010. Описание количественного признака проводили с помощью средней арифметической величины (М), разнообразие признака характеризовали с помощью ошибки средней (т), стандартного отклонения (о); минимальных (min) и максимальных (max) значений. Для сравнения двух групп данных рассчитывали и оценивали t-критерий Стьюдента. Различия средних величин признавали статистически значимыми (достоверными) при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первым этапом настоящего исследования было анатомическое обоснование микрохирургического пишеводно-тонкокишечного анастомоза. На трупных органокомплексах изучали возможность наложения микрохирургического шва. Вторым этапом анатомического раздела стало обоснование формирования микрохирургического эзофаго-энтероанастомоза у экспериментальных животных.

Сопоставительный анализ микрохирургической анатомии пищевода и кишечника человека

Среднее значение наружного диаметра пищевода на измеряемых участках остается относительно стабильным на протяжении шейного, верхнегрудного и нижнегрудного отделов, с некоторым увеличением его к абдоминальному, от 2,0±0,05 см до 2,3±0,08 см. Диаметр тощей кишки составил 3,3±0,18 см, подвздошной -2,2±0,08 см. Отмечается больший диаметр толстой кишки, особенно в начальных его отделах: восходящей ободочной - 4,6±0,11 см; поперечной ободочной - 3,9±0,14 см; нисходящей ободочной - 3,5±0,17 см.

Далее проведено измерение слоев стенки различных участков пищевода, тонкой и толстой кишки.

При морфометрии стенки пищевода и ее слоев выявлены следующие особенности. В пищеводе средняя толщина слизистой оболочки, подслизистой основы, адвентициальной

(серозной) оболочки колеблется в небольших пределах. Мышечная оболочка утолщается от шейного отдела в дистальном направлении, достигая максимума в абдоминальном. При этом возрастает размер как циркулярного (до 1160,0±53,4 мкм), так и продольного (до 934,0±51,8 мкм) слоев - рисунок 2.

Средние значения слизистой оболочки, подслизистой основы и мышечной оболочки тощей и подвздошной кишки мало отличаются друг от друга, толщина серозной оболочки подвздошной кишки (81,0±3,7 мкм) больше соответствующего значения тощей кишки (65,0±1,9 мкм) - рисунок 3.

При сопоставлении средних значений толщины подслизистых основ тощей, подвздошной кишки, шейного, верхнегрудного, нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода достоверных различий не выявлено. Вместе с тем, определяется значительное превалирование мышечных и адвентициальных (серозных) оболочек пищевода, по сравнению с тощей и подвздошной кишкой.

Слои стенки различных отделов ободочной кишки иллюстрированы на рисунке 4. В дистальном направлении слизистая оболочка ободочной кишки становится толще, достигая максимума в нисходящем отделе. Наиболее выражена подслизистая основа в поперечной ободочной кишке. Более мощная мышечная оболочка (905,0±27,6 мкм), как продольного (376,0±21,6 мкм), так и циркулярного (499,5±32,7 мкм) слоев, оказалась в нисходящей ободочной кишке. В дистальном направлении увеличивается и размер серозной оболочки толстой кишки.

Проведен сопоставительный анализ толщины слоев различных отделов ободочной кишки и пищевода. При этом выявлено достоверно меньшее (р<0,01) значение подслизистых основ, мышечных слоев, серозных оболочек стенок различных отделов ободочной кишки, по сравнению с пищеводными.

При измерении брыжейки тощей кишки в 60-70 см от связки Трейтца ее длина составила 14,2±0,5 см, подвздошной кишки в 1 м от илеоцекального угла - 10,3±0,8 см, поперечной ободочной кишки - 11,1±0,5 см.

Полученные данные позволяют обосновать возможность замещения желудка или части пищевода как тонкой, так и толстой кишкой. Однако диаметр последней значительно превышает диаметр пищевода, а наличие длинной брыжейки, даже по сравнению с подвздошной кишкой, делает тощую кишку оптимальным пластическим материалом. Кроме того, подслизистая основа ободочной кишки во всех отделах значительно тоньше, чем в пищеводе, что может затруднить их сопоставление. Толщина слоев пищевода и тощей кишки достаточны для формирования микрохирургических анастомозов атравматическим шовным материалом с нитью диаметром 69-99 мкм и тоньше, что соответствует условному номеру 6/0-7/0.

Сопоставительный анализ микрохирургической анатомии пищевода и кишечника собаки

На 6 собаках изучили морфологию слоев стенки абдоминального отдела пищевода и тонкой кишки в 20-30 см от дуоденоеюнального перехода (место формирования пшцеводно-тонкокишечного анастомоза).

Толщина слизистой оболочки пищевода собак составила 230,0±21,7 мкм, подслизистой основы - 750,0±73,2 мкм, мышечной оболочки - 883,3±101,3 мкм, серозной оболочки - 95,8±4,8 мкм; в тонкой кишке - 1466,0±99,9 мкм, 333,3±40,1 мкм, 569,1±97,1мкм и 75,0±8,1 мкм соответственно. Таким образом, выявлено значимое

превышение толщины подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек пищевода над соответствующими слоями стенки кишки. При этом слизистая оболочка кишки оказалась толще пищеводной (р<0,01).

Таким образом, выполненные анатомические и микроанатомические исследования на трупных комплексах человека определили наиболее подходящий отдел для формирования микрохирургического анастомоза с нижнегрудным и абдоминальным отделами пищевода - тощую кишку. Данные сравнительной микроанатомии позволили обосновать, как наиболее рациональный, двухрядный анастомоз, без прошивания слизистой оболочки, а превалирование толщины наружного футляра пищевода над тонкокишечным предоставили возможность формировать сфинктероподобную структуру. Следует отметить, что у собак, также как и у человека, толщина мышечного и серозного слоев абдоминального отдела пищевода превалирует над тонкокишечными, что даёт возможность выполнить двухрядный микрохирургический эзофагоэнтероанастомоз и у животных, соединив внутренним рядом подслизистые основы, а наружным - серозный и мышечный слои, с формированием сфинктероподобной структуры за счёт избытка наружного футляра стенки пищевода.

Микрохирургические пищеводно-тонкокишечные анастомозы были моделированы на трупных комплексах и у экспериментальных животных.

Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургических эзофаго-энтероанастомозов на трупных комплексах

На рисунке 5А показан вид микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза изнутри, где отмечается ровная линия соединения без сужения его просвета с сопоставлением слизистых оболочек.

Далее, после завершения наложения соустий, из 20 полученных анастомозов (10 микрохирургических и 10 макрохирургических - по 5 с нижнегрудным и абдоминальным отделами пищевода) после стандартной гистологической проводки, идентично вышеописанному, изготовлено 40 продольных гистотопограмм. На последних, при использовании микрохирургических швов, отмечается точное сопоставление слизистой оболочки и подслизистой основы сшиваемых органов, ровная линия анастомоза, без деформации и сужения его просвета. Вследствие значительного превышения толщины серозного и мышечного слоев пищевода над тонкокишечным происходит формирование сфинктероподобной структуры (рисунок 5Б).

При изучении макрохирургических пишеводно-тонкокишечных соустий отмечается нарушение взаимоотношения всех слоев пищевода и кишки в анастомозе, деформация его с сужением просвета, что в дальнейшем будет приводить к образованию ригидного соединительнотканного рубца, нарушающего функцию анастомоза.

При изучении герметичности выполненных соустий методикой гидропрессии получены следующие результаты (таблица 3).

Из приведенных данных следует, что при наложении микрохирургических анастомозов тощей кишки с нижнегрудным и абдоминальным отделами пищевода создаются предпосылки для заживления их по типу первичного натяжения, что обеспечивается сопоставлением однородных тканей с минимальной травматизацией стенки. Избыток тканей наружного футляра пищевода позволяет при этом создавать

сфинктероподобную структуру. Полученные микрохирургические анастомозы обладают достаточной герметичностью, значительно превышающей таковую при использовании традиционных швов.

Таблица 3. Показатели физической герметичности пищеводно-тонкокишечных анастомозов, сформированных микрохирургическим швом и по традиционной методике.

Вид анастомоза Параметры герметичности микрохирургического анастомоза, мм рт.мт. М±т Параметры герметичности макрохирургического анастомоза, мм рт.мт. М±т

Анастомоз между нижнегрудным отделом пищевода и тощей кишкой 150,8±2,6* 130,0±4,0

Анастомоз между абдоминальным отделом пищевода и тощей кишкой 170,0±2,9** 140,8±3,3

М - средняя арифметическая, m - средняя ошибка средней величины,

* - р<0,05; ** - р<0,01 для сравниваемых групп.

Экспериментальное обоснование микрохирургических эзофаго-энтероанастомозов у животных

Материалом для проведения эксперимента in vivo стали 29 беспородных собак обоего пола, весом 6-11 кг, так как они больше других животных подходят для моделирования и изучения результатов операций на пищеводе (Шалимов С.А. и соавт., 1989).

После недельной предоперационной подготовки была создана модель пищеводно-кишечного анастомоза без гастрэктомии. Специальное моделирование потребовалось для сохранения желудочного этапа пищеварения, которое имеет важное значение у собак.

С учётом особенностей анатомического строения кардиоэзофагеальной зоны у собак, когда ножки диафрагмы вместе с тонкими, в виде плёнок, листками париетальной плевры прикрепляются к области кардии, а по задней поверхности - даже дистальнее её, особое внимание уделяли профилактике возникновения пневмоторакса. Для этого при выполнении верхнесрединной лапаротомии, как правило, длиной до 12 см, разрез не должен был заходить проксимальнее верхушки мечевидного отростка, как слева, так и справа. После отведения желудка вправо и каудально, мобилизацию пищевода на 1,5-2 см от кардии выполняли путём наложения 3-4 зажимов на окружающую ткань (вместе с париетальной плеврой и, частично, с ножками диафрагмы) с её прошиванием Z-образным швом викриловой нитью 4/0 на атравматической игле, длиной 15 мм (рисунок 6А). Окончательный вид микрохирургического пишеводно-тонкокишечного анастомоза представлен на рисунке 6Б.

В течение 12-24 часов после операции животные оставались вялыми, постепенно выходя из наркоза. На вторые сутки после операции собаки самостоятельно передвигались по клетке в поисках корма, реакция на звуковой и болевой раздражитель была сохранена. У большинства животных в этот период происходил

первый акт дефекации. На третьи сутки собаки выглядели внешне здоровыми, активно передвигаясь по клетке, сохранялась адекватная реакция на болевой и звуковой раздражитель. Пробная дача воды на третьи сутки, в первоначальном объёме 50 мл, а затем и молока, не вызывала неприятных ощущений, также, как и жидкая каша в первоначальном объёме 50 мл, назначенная на пятые сутки послеоперационного периода. В течение последующих двух суток животные переводились на обычный временной и объёмный режим питания, исключающий лишь употребление костей.

4 собаки были выведены из опыта в первые сутки после операции. В брюшной полости следы сукровичного выпота. Спаечный процесс отсутствует. Зона эзофаго-энтероанастомоза свободно проходима, определяется умеренно выраженный воспалительный валик. В области анастомоза наблюдаются незначительные точечные кровоизлияния в слизистую оболочку, признаков некроза не отмечается, края слизистых оболочек пищевода и кишки слиплись. Серозная оболочка утолщена, в ней отмечаются мелкие одиночные кровоизлияния. На гистотопограмах, выполненных продольно относительно оси пищевода и кишки, в подслизистой основе, в обоих слоях мышечной оболочки анастомозируемых органов кровоизлияний нет. В зоне наложения микрохирургических швов все слои стенки пищевода и тощей кишки отечны, утолщены. По линии шва четко сопоставлены слизистые оболочки и подслизистые основы. Мышечная оболочка пищевода накладывается на мышечную оболочку кишки. В результате наложения второго ряда швов, в этой зоне мышечная оболочка значительно утолщена и несколько вдавливает слизисто-подслизистый футляр кишки внутрь, что по строению напоминает нормальное строение кардиального сфинктера. Серозные оболочки по линии контакта двух отделов пищеварительного тракта слипшиеся, утолщены (рисунок 7А).

На третьи сутки наблюдения из опыта выведены 4 животных. В брюшной полости выпота не было, отмечались единичные рыхлые спайки в области пищеводно-тонкокишечного и межкишечного анастомозов, легко разделяемые. Области сформированных соустий были легко проходимы, с умеренно выраженным воспалительным валом. Макроскопическая картина меняется незначительно, на гистотопограммах четко видно срастание слизистых оболочек. Линия стыка четкая, без деформаций, наползаний и некроза, высота слизистой оболочки составляет половину высоты соседних интактных участков. Подслизистая основа остается несколько отечной, утолшеной. Подслизистое сосудистое сплетение не застойное, не отличается от картины в норме. Сопоставление слоев остается аналогичным предыдущему сроку. Отек мышечной оболочки на третьи сутки не изменяется, отечными остаются оба слоя, как в пищеводе, так и в тощей кишке. Серозная оболочка утолщена (рисунок 7Б).

На 7-е сутки после операции 6 животных были выведены из опыта. На аутопсии -единичные спайки в верхнем этаже брюшной полости. Выпота нет. Эзофаго-энтероанастомоз несколько уплотнён и хорошо проходим. Макроскопически отмечается чёткий переход слизистой оболочки пищевода в слизистую тощей кишки, дефектов, изъязвлений нет. Отечность стенки кишки уменьшается, в сравнении с третьими сутками. Серозная оболочка остается незначительно утолщенной. На продольных гистотопограммах отмечается достаточно плотное сопоставление одноименных гистологических структур, в том числе подслизистой основы и слизистой оболочки, с минимальным травмированием стенок органов шовной нитью.

К седьмым суткам происходит полное восстановление слизистой оболочки обоих анастомозируемых отделов пищеварительного тракта. Слизистая оболочка по высоте, по структуре (наличие складок, железы) не отличается от соседних участков. Подслизистые основы по толщине приближается к норме, с уменьшением отека отчетливо видно их полное сопоставление. Подслизистое сосудистое сплетение без признаков застоя. Мышечная оболочка по толщине приближается к норме, вследствие уменьшения отека. На гистотопограммах наружный футляр кишки утолщен за счет наворачивания наружного футляра пищевода, при этом формируется сфинктероподобная структура. В зоне анастомоза виден тонкий соединительнотканный рубец. В области соустья некротических изменений не было выявлено, заживление идет по типу первичного натяжения (рисунок 7В).

На 21-е сутки после операции 6 животных также были выведены из опыта. На аутопсии - спаечный процесс, аналогичный семисуточному. Спайки более тонкие, безсосудистые. Выпота нет. Эзофаго-энтероанастомоз без уплотнения и хорошо проходим. Отмечается четкое сопоставлении слизистых оболочек и подслизистых основ пищевода и кишки, линия перехода слизистых оболочек сглажена, с некоторым вдавлением слизнсто-подслизистого футляра пищевода в просвет анастомоза, что напоминает нормальное строение кардиального сфинктера (рисунок 7Г).

Таким образом, наблюдается этапное заживление анастомоза пищевода и тонкой кишки к 7 суткам, с полным восстановлением стенок органов к 21 суткам по типу первичного натяжения, с отсутствием каких либо осложнений. К 21 суткам после операции отмечена структурная перестройка прежде всего мышечной оболочки зоны анастомоза с формированием сфинктероподобной структуры, которая на срезе аналогична кардиальному сфинктеру пищевода.

Для определения признаков рефлюкс-эзофагита морфологическому изучению подверглись нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода собак, выведенных из опыта на 21-е сутки. При макроскопическом изучении слизистой пищевода сразу проксимальнее анастомоза отклонений от обычного состояния не выявлено. Исследование гистотопограмм, полученных из этой области, показало отсутствие признаков воспаления (рисунок 8).

Таким образом, использование микрохирургической техники и шовного материала с условным номером 6/0-7/0 при формировании двухрядного пищеводно-тонкокишечного анастомоза без прошивания слизистой оболочки в эксперименте на трупных комплексах привело к созданию достаточно прочного соединения и обеспечило адаптацию одноименных слоев стенок сшиваемых органов. Герметичность полученных соустий значительно превосходит герметичность анастомозов, сформированных по традиционной методике. Избыток тканей наружного футляра пищевода, по сравнению с тонкокишечными, позволяет вторым рядом швов формировать сфинктероподобную структуру. Созданная новая модель эзофаго-энтероанастомоза у собак позволила изучить в динамике заживление соустья без выполнения гастрэктомии. Результаты исследования in vivo показали возможность заживления анастомоза к 21-м суткам по типу первичного, а сформированная сфинктероподобная структура из избытка наружного футляра пищевода позволила избежать формирования рефлюкс-эзофагита.

ВЫВОДЫ

1. Совпадающее макро- микроскопическое строение и достаточная толщина (300770 мкм) подслизистых основ пищевода и тощей кишки анатомически обосновывают возможность уверенного наложения микрохирургического шва на подслизистую основу в качестве первого ряда швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза.

2. Значительное (в 2,5-3,5) раза превышение толщины наружного футляра стенки пищевода над тонкокишечным позволяет при наложении второго ряда микрохирургических швов создавать в месте соустья сфинктероподобную структуру.

3. Тощая кишка по своему макро- и микроанатомическому строению является наиболее подходящим отделом кишечника для создания микрохирургического анастомоза с пищеводом.

4. Микрохирургический пищеводно-тонкокишечный анастомоз, выполненный на секционном материале, обладает большей герметичностью, по сравнению с макрохирургическим.

5. Микрохирургический пищеводно-тонкокишечный анастомоз с использованием двухрядного шва без сшивания слизистых оболочек в эксперименте in vivo обеспечивает заживление соустья без некроза слизистых и позволяет создать сфинктероподобную структуру, препятствующую развитию рефлюкс-эзофагита.

6. Разработанная тонкокишечная вставка на питающей ножке между пищеводом и желудком является экспериментальной моделью, позволяющей у собак осуществлять изучение эзофаго-энтероанастомоза без предварительной гастрэктомии.

' 7. Анатомо-экспериментальные данные свидетельствуют о целесообразности использования микрохирургической техники при создании пищеводно-тонкокишечных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении пищеводно-тонкокишечных анастомозов рекомендуется наложение двухрядного непрерывного микрохирургического шва: на подслизистые основы без сшивания слизистых (первый ряд швов) и на внешний футляр сшиваемых органов с формированием сфинктероподобной структуры (второй ряд швов).

2. При создании микрохирургического пишеводно-тонкокишечного анастомоза в клинике рекомендуется использование атравматического микрохирургического шовного материала с условным номером 6/0-7/0.

3. Для повышения выживаемости экспериментальных животных при изучении межорганных анастомозов с пищеводом рекомендуется использование тонкокишечной вставки на питающей ножке без выполнения гастрэктомии.

4. При проведении экспериментальных исследований на собаках по разработке и обоснованию межорганных пищеводных анастомозов необходимо предупреждать развитие пневмоторакса подшиванием ножек диафрагмы с париетальной плеврой к стенке пищевода, проксимальнее зоны анастомоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абрамзон О.М., Макаев М.И. Эзофагопластика: этапы развития (обзор) // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов (в составе НМОАГЭ). - Выпуск 12. - Оренбург, 2012.-С. 158-164.

2. Макаев М.И., Есипов В.К.. Абрамзон О.М., Шишкин Д.В. Микрохирургическая техника при операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы хирургии. Выпуск 9. Под редакцией проф. В.Н. Бордуновского. - Челябинск. 2012.-С. 38-41.

3. Макаев М.И. Возможности применения микрохирургической техники при наложении пищеводно-тонкокишечных анастомозов // III международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» - Санкт-Петербург, 2013. - С. 186.

4. Макаев М.И., Лященко С.Н., Абрамзон О.М. Первый опыт применения микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза // Медицинский журнал западного Казахстана. -№1(37), 2013. - С. 74 - 76.

5. Макаев М.И. Анатомо-экспериментальное обоснование наложения микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов // Современные технологии в хирургии. - Омск. 2013. - С. 258-262.

6. Макаев М.И. Микрохирургический анастомоз тонкой кишки с абдоминальным отделом пищевода// Новые технологии в хирургии. Санкт-Петербург, 2013. - С. 62-63.

7. Каган И.И., Абрамзон О.М., Макаев М.И. Характеристика пишеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. — Т.VI. -№4,- С. 521-527.

8. Макаев М.И., Лященко С.Н., Абрамзон О.М. Морфологическое обоснование микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 1 (Электронный журнал); URL: http://www.science-education.ru/115-12119.

9. Макаев М.И., Абрамзон О.М., Лященко С.Н. Экспериментальная модель пищеводно-тонкокишечного анастомоза // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2 (Электронный журнал); URL: http://w>vw.science-fihication.ru/l 16-12159.

10. Каган И.И., Макаев М.И., Лященко С.Н., Абрамзон О.М. Морфологическое обоснование восстановления целостности пищеварительного гракта с применением микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза // Фундаментальные исследования. - 2014. - №2. - С.73-76.

11. Гапонов В.Р., Макаева И.И., Макаев М.И. Модель пищеводно-тонкокишечного анастомоза без гастрэктомии // Сборник материалов международного научно-практического форума студентов и молодых ученых, посвященного 70-летию Оренбургской государственной медицинской академии «Наука и культура». - Оренбург. 2014.-С.62.

12. Макаев М.И., Лященко С.Н., Абрамзон О.М. Обоснование двухрядного микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза в эксперименте // Морфология. - 2014. - Т.143. - №3. - С. 120.

13. Макаев М.И., Абрамзон О.М., Лященко С.Н. Экспериментальное обоснование микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза // Креативная хирургия и онкология. — 2014. - JVs3. - С. 15-19.

14. Макаев М.И., Абрамзон О.М., Лященко С.Н. Возможности формирования микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза в эксперименте /7 Актуальные вопросы хирургии. Выпуск 10. Под редакцией проф. В.Н. Бордуновского. - Челябинск, 2014 - С. 295-296.

Макаев Марат Ильгизович

АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-ТОНКОКИШЕЧНЫХ

АНАСТОМОЗОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 29.12.2014 г. Формат 60x84/16. Усл.-печ. л. 1,5. Тираж 150 экз. Заказ № 6480.

Отпечатано с готового оригинал-макета 29.12.2014 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 30-61-83