Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ноже для пластического ушивания ран двенадцатиперстной кишки при ее травмах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

; г ОД институт

1 С: ?,.' •!'( ■¡ОГ-г;

I О :'.(, ¡1 „

На правах рукописи

ЯРОСЛАВЦЕВ Борис Александрович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА ЖЕЛУДКА НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ ДЛЯ ПЛАСТИЧЕСКОГО УШИВАНИЯ РАН ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ЕЕ ТРАВМАХ

14.00.27.-хнрурпм

Автореферат диссертации на соискание учепой степени кандидата медицинских наук

Астрахань -1995

Работа выполнена в Астраханском государственном медицинском институте

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Кутуков В.Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бебуршпвили А.Г. доктор медицинских наук, профессор Мустафин Д.Г.

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится "J2_" ¿¿-¿^-/-«W' 1995 r в «_/>» час

на заседашш диссертационного совета (К 084.16.01) при Астраханском государственном медицинском 1шституте: 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская 121

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханского государственного медицинского института

Автореферат разослан ^■¿ -¿■¿-/Сс f 1995 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент Большаков А.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди актуальных вопросов экстренной хирургии органов брюшной полости особое место занимает проблема оперативного лечения травматических повреждений арвенадцатаперстной гаппкн. По данным ряда авторов процент послеоперащюшялх осложнешш, а именно несостоятельности ду оденальных швов, достигает 7-50% что приводит к летальности в 25-80% (Андросов Н.С.,1961, Глабай В.П.,1984, Табатадзе К. Г., Варданян В.К.,1989 и другие ).

Наиболее опасными являются те виды травм» при которых происходит размозженне или разрыв стенки двенадцатиперстной кишки ( тупая травма, огнестрельное ранение ), так как именно в этих случаях чаще всего развивается самое опасное осложнение -несостоятельность швов на кишке. В последнее время чаще стали встречаться повреждения живота именно такого характера. Таким образом, основной задачей при утаивании раны двенадцатиперстной кишки при ее травме является профилактика несостоятельности дуоденальных швов. Именно эта проблема до сих пор не решена, несмотря на большое количество исследований. В качестве основного способа профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки предлагаются различные методы их укрепления некоторыми биологическими и синтетическими материалами.

Так, ряд авторов ( Васюк А.Ф., 1975, Афендулов С.А.,1980, Романенко Н.Я.,1980, Сенько В.П.,1989 ) использовали для пери-тонизации дуоденальных швов салыпос (изолированный или на питающей ножке) или консервированную брюшину. В 1977 году

Е.М.Моховым предложено укреплять ненадежные дуоденальные швы демукозировашшм лоскутом тонкой кишки на брыжейке. Но по мнению самих авторов, наряду с положительными качествами, их методы не лишены определенных недостатков. Так, анализ экспериментальных и клинических данных показал, что салышк, применяемый для закрыли линии швов на кишечнике, не предотвращает от просачивания кишечного содержимого, а со временем он подвергается полной дегенерации и замещается соединительной тканью, что может привести к деформашш двенадцатиперстной кишки (Астапенко В.Г.,1965). Это же относится н к консервированной брюшине ( Елисеев Н.Т. с соавт.,1981). Применение демукозированного лоскута тонкой кишки для укрепления швов двенадцатиперстной кшпки при ее травме -трудоемкая операция, сопровождающаяся дополнительным инфицированием брюшной полости и ведущая к созданию дополнительного тонкокшпечного анастомоза в месте забора трансплантата.

Приведенный анализ показал, что до настоящего времени нет единого надежного способа, который предупреждал бы развитие ряда послеоперационных осложнений, при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки. Поэтому исследования в этом направлении вполне оправданы и целесообразны.

Хорошие пластические свойства желудка ,имеющиеся экспериментальные и клинические работы по использованию части его стенки в пластических целях и для реваскуляризации органов ( Вальтер В.Г. с соавт.,1961,1971, 1982, Пролиско С.В.,1970, Пролиско Э.И., 1973, Шухер Б.И., 1973, Зурнаджьянц В.А., 1988, Кутуков В.Е.,1989), а также топографо-анатомические взаимо-

отношения желудка и двенадцатиперстной кшшсп явились исходным моментом для данной работы.

Цель исследования. Улучшить результаты оперативного ле-чепня больных с различными травматическими повреждениями двенадцатиперстной кишки, используя серозно-мышечно -подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке для пластического ушивания ран двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования. Обосновать и изучить возможность использования серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке для пластического утаивания травматических повреждений двенадцатиперстной кишки.

Разработать техшпеу пластического ушивания ран и замещения дефекта стенки двенадцатиперстной кишки желудочным аутотрансплантатом на сосудистой 1гожке и внедрить в практику способ пластического ушивания травматических повреждении двенадцатиперстной кшшсп.

Изучить особенности морфологических изменений в сероз-но-мышечно-подслгонстом трансплантате желудка и в зоне операции.

Проверить состояние герметичности линии швов двенадцатиперстной кишки в первые часы и дни после пластики ее сероз-но-мышечно-подслнзистым лоскутом желудка на сосудистой ножке. Выработать показания к использованию серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке для пластического ушивания травматических повреждений двенадцатиперстной кишки и дать практоческие рекомендации.

Научтя новизна. Впервые разработан в эксперименте и применен в клгашке способ пластического уншванпя ран двенад-

цатиперстной юшю! с использованием серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке при различного рода травматических повреждениях ее.

Впервые изучены процессы заживления и реваскуяяризацни в месте пластического ушивания травматического иовреждешхя двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту. Серозно-мышечно-подслнзистьш лоскут, выкроенный из большой кривизны желудка на сосудистой ножке, является хорошим пластическим материалом для ушивания различного рода травматических повреждений двенадцатиперстной кишки. Проведенные исследования показали, что лоскут желудка на сосудистой ножке устойчив к воздействию агрессивного дуоденального сока, сохраняет свою морфологическую структуру и жизнеспособность, не подвергается склерозированшо. Анпюграфическне исследования выявляют богатую сеть сосудистых анастомозов между серозно-мышечным лоскутом желудка и стенкой двенадцатиперстной кишки. Морфологические исследования не обнаружили грубых патологических изменении. Не отмечено также и деформащш двенадцатиперстной кишки в месте пластического ушивания ее раны.

Положительные результаты экспериментальных исследований позволили применить способ пластического ушивания травматических повреждений двенадцатиперстной кишки сероз-но-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке в клинической практике.

Разработанная операция пластического ушивания ран двенадцатиперстной кишки с использованием серозно-мышечно-

подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке может

4

бьпъ применена как при экстренных, так и при плановых операциях, сопровождающихся повреждением стенкп двенадоатиперст-

ной КШШШ.

Практическая ценность работы. Полученные результаты экспериментальных исследований и успешное применение способа в клинической практике показали эффективность использования серозно-мытечио-подслизиетого лоскута желудка на сосудистой ножке как пластического материала для ушивания ран двенадцатиперстной кишки при травматических повреждениях ее. Применение способа позволяет снизить число послеоперациошшх осложнешш и связанных с ними летальных исходов у больных с травматическими повреждениями двенадцатиперстной кишки.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанная в эксперименте операция по пластическому уппшагапо ран двенадцатиперстной кишки с использованием серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке внедрена в хирурпгческих сташюнарах города Астрахани ( Центральная бассейновая больница Ннжне-Волжского водного бассейна, МСЧ п/о "Астраханьгазпром" ). Материалы работы используются при обучении студентов и курсантов на кафедрах хирургических болезней № 2, 3, кафедре хирургии факультета усовершен-ствовашш врачей Астраханского мединститута пм.А.В.Луна-чарского.

Апробация работы. Основные положешга и выводы диссертации доложены на:

- научной конференщш Астраханского государственного медицинского института (Астрахань, 1993);

- заседании Астраханского областного научного общества хирургов ( 1993);

- совместном заседают кафедр хирурпш № 2,3 , кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей Астраханского мединститута, оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии, биологии, общей хирургии с курсами онкологии и радиологии, социальной гигиены, ЦНИЛ АГМИ, хирургического отделения Центральной бассейновой больни-цы(1994).

Структура и объем работы.Работа представлена в вдде машинописного текста на 119 листах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 210 отечественных и 78 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 2 таблицами и 46 рисунками.

Содержание работы. Эксперименты поставлены на 26 беспородных собаках обоего пола, массой 8-15 кг, в возрасте от 2-3 до 6-7 лет. Проведено две серии опытов. У первой группы животных (22 собаки) рвано-размозженная рана двенадцатиперстной кишки ушивалась редкими узловыми швами в один ряд и дополнительно укрывалась серозно-мышечно-подслизистьш лоскутом желудка на сосудистой ножке. У второй группы животных (4 собаки) дефект в стенке двенадцатиперстной кишки 3x5 см закрывался полнослойньш (2) или серозно-мышечно-подслгоистым. (2) лоскутом желуд ка на сосудистой ножке. Операции выполнялись с соблюдением правил асептики и антисептики под эндотрахеаль-ным наркозом фторотан-кислород-воздупшой смесью.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ

Срединным разрезом вскрывается брюшная полость. Осматривается желудок с питающими его сосудами и деенадцати-

перегнал кишка. В федней трете кишки имитировалось ее травматическое повреждение путем грубого раздавливания стенки кцшкн с последующим разрывом в этом месте ц размозжением краев раны зажимом. Рана кишки занимала от 1/2 до 4/5 просвета кишечной трубки. Кишка погружалась в брюшную полость н нач1шалось формирование сосудистой ножки будущего трансплантата за счет правой желудочно-сальниковой артерии. Ножка создается путем перевязывания и отсечения 4-5 коротких сосудистых веточек, идущих к желудку. После создания сосудистой ноЖки выкраивался сам лоскут, для чего овальным разрезом вначале на передней, а затем на задней стенке желудка по его большой кривизне рассекался серозно-мышечнын покров до слизистой оболочки. При этом выявлялся богатый сосудами подслизпсшй слой, с захватом которого и производилось отсечение ножницами или скальпелем серозно-мышечного лоскута. Просвет желудка при этом не вскрывается. Кровотечение из трансплантата останавливалось тщательным лигированием отдельных сосудов и прижатием салфеток с горячим физиологическим раствором. Донорский участок в стенке желудка ушивается отдельными узловыми швами в один ряд. Необходимо отметить, что лоскут, выкроенный го антрального отдела желудка несколько толще, так как мышечный и подслизистьш слои здесь более выражены. После этого рана двенадцатиперстной кишки ушивалась. Причем в эксперименте мы умышленно накладывали один ряд редких узловых швов без освежения краев раны. При этом отмечалось просачивание дуоденального содержимого, то есть лшшя швов обрекалась на обязательную несостоятельность, а лоскут ставился в заведомо неблагоприятные условия. Затем линия швов

укрывалась выкроенным трансплантатом:для этого подшивали лоскут по центру оставшимися нитями. Окончательным этапом операции является фиксирование лоскута по периметру отдельными узловыми швами к стенке кишки. Таким образом, желудочный трансплантат охватывает линию швов на кишке наподобие муфты. Этапы операции показаны на рнсунках 1-4.

Рис. 1 .Ушивание раны двенадцатиперстной кишки и формирование сосудистой ножки желудочного г. трансплантата.

Рис.2. Лоскут желудка выкроен, дефект в се. розно-мышечном слое желудка ушит.

Рис.3. Фиксация серозно-мышечного лоскута желудка к линии швов на кишке за подслизистый слой.

Рис.4. Окончательный ввд операции

Вторая серия опытов была поставлена с целью показать принципиальную возможность использования сегмента желудка на сосудистой ножке для закрытия больших дефектов дуоденальной стенки, когда не удается полностью или частично выполнить их ушивание доступными методами. У второй группы животных формировали дефект в стенке кишки 3x5 см. Этот дефект укрывался либо серозно-мышечным (2 собаки), либо полнослонным (2

собаки) лоскутом желудка на сосудистой ножке. В первом

9

случае слизистая кишки подшивалась к подслизистому слою трансплантата отступя на 6-8 мм от его края, затем лоскут фиксировался по периметру узловыми швами(Рнс.5).

Во втором случае после иссечения избытка слизистой на трансплантате он послойно вшивался в дефект стенки двенадцатиперстной юшшкслизистая лоскута сшивалась со слизистой кишки, а серозно-мышечный слой желудочного лоскута с серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки(Рис.б).

Рис.5. Схема закрытия дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизис-тым лоскутом желудка на сосудистой ножке.

Рис.6. Схема закрытия дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки полнослойным лоскутом желудка на сосудистой ножке.

. :Во время операшш необходимо следить за положсшгсм со-судисгой ножки трансплантата, не допуская перекручиваши её или сдавления соседшшн органами и тканями.

По окончашш операшш двенадцатиперстная кишка погружалась в брюшную полость. Дополнительных манипуляций по фиксации сосудистой ножки желудочного трансплантата не требуется. Операция заканчивалась введением в корень брыжейки тонкой кишки раствора новокаина с целью профилактики пареза кишечника. Брюшная полость ушивалась наглухо без дополнительного дренирования и введения антибиотиков.

Методы исследования. Наблюдение за животными в после-операщгошюч периоде производилось в сроки от 1 суток до 6 месяцев. При этом регистрировалось общее состояш1е животных, их поведаше, отношение к пшце.

Г ; Выводимые го опыта животные подвергались прижизненному (под наркозом) вскрытию. При этом обращалось внимание на наличие воспалительного процесса и образование спаек в зоне операции, на взаимоотношение двенадцатиперстной кишки с окружающими тканями и органами, оценивалось состояние сосудистой ножки и сосудов трансплантата, приживление лоскута к двенадцатиперстной кшпке.

Для проведения прижизненных дуоденограмм использовался водньпг раствор сульфата барм, который водился в желудок собаки через зонд. Рентгенограммы производились рентгеновским аппаратом "Акпобрентген-12П5" при напряжении 65 кВ, силе тока 25 мА, экспозиции 0,4-0,6 сек.

Исследование механической прочности и герметичности

пластически ушитой раны двенадцатиперстной кишки производилось методом пневмокомпрессии. Для этого один конец препарата двенадцатиперстной кишки с трансплантнрова1шым лоскутом желудка зажимался герметично, а во второй вставлялась канюля, соединенная с пневматическим нагнетателем и манометром от аппарата для измерения артериального давления марки РЯЬ ТБ 26 (Польша). Препарат погружался в сосуд с водой и в него медленно нагнетался воздух. По мере появления пузьфьков воздуха из-под серозно-мышечного лоскута на манометре фиксировалось давление, измеряемое в мм рт. ст.

Посмертная ангиография производилась контрастной массой, приготовленной на свинцовом сурике, который разводился в скипидаре до молочной консистенции. Контраст вводился в сосудистую ножку препарата (в артерию) с помощью шприца. После окончания наливки производилась рентгенография аппаратом "Актюбренгтеи-12П5" при напряжении 25-4о кВ, силе тока 25 мА, экспозиции 0,25-0,4 сек.

Процессы заживления раны двенадцатиперстной кишки, срастания желудочного трансплантата со стенкой кишки и изменения в самом трансплантате изучались макроскопически и с помощью гистологических исследований. Окраска срезов производилась гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону.

Для расчета необходимого числа наблюдений использовалась формула И.С. Случанко ( 1974). Статистическая обработка результатов наблюдения производилась по методу В. К. Кузнецова (1975). Достоверными считались результаты при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на то, что в эксперименте мы накладывали только один ряд редких узловых швов на рану двенадцатиперстной кишки, а во второй серии опытов совсем не ушивали её, не было зарегистрировано ни одного случая несостоятельности. У всех экспериментальных животных послеоперационный период протекал в целом без особенностей. К концу первой недели после операции собаки практически ничем не отшгчались от здоровых, были активными, поедали любую пшцу. Это показало, что операция пластического ушивания травматических повреждений двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке не приводит к каким-либо серьезным нарушениям общего состояния животных за исключением первых 3-4 дней после операции.

Проведенные макроскопические исследования указывают, что начиная с первых часов после операции происходит достаточно плотное срастание желудочного лоскута со стенкой двенадцатиперстной кишки с сохранением герметичности линии швов. Воспалительная реакция начиная с 5-7 суток после операции уменьшается и к 14 суткам макроскопически не определяется. Плотное срастание серозно-мышечного лоскута желудка со стенкой двенадцатиперстной кишки происходит уже к 3 суткам, то есть раньше критических сроков несостоятельности кишечных швов. Следует принимать во внимание и тот факт, что в эксперименте мы умышленно ставили лоскут в заведомо неблагоприятные условия, обрекая линию швов на двенадцатиперстной кишки на обязательную несостоятельность. Несмотря на это желудочный

трансплантат предотвратил развитие перитонита у всех

13

экспериментальных животных. Деформации желудка в месте забора лоскута, а также патологических перегибов и сужений двенадцатиперстной кишки обнаружено не было.

Гистологические исследования подтвердили наличие реактивного воспаления в аутотрансплантате желудка и в зоне ушивания раны двенадцатиперстной кишки, которое начинает стихать с 7 и полностью купируется к 30 суткам после операции. В эта же сроки происходит образование соединительнотканных волокон между лоскутом и кишкой. Гистологически серозно-мышечньш лоскут желудка во все сроки наблюдения сохраняет свое строение, сохраняется его интрамуральный нервный аппарат. У животных второй серии опытов при закрытии дефекта серозно-мышечным трансплантатом, в последнем микроскопически выявлялись умеренные признаки коллагешпацнн. Грубых Рубцовых изменений зоны ушивания раны кишки и самого лоскута желудка не было зарегистрировано ни в одном случае.

Для изучения герметичности и механической прочности раны двенадцатиперстной кишки с трансплантированным лоскутом желудка на сосудистой ножке нами использован метод пнев-мокомпресаш. При этом установлено, что сразу после операции пластически ушитая рана двенадцатиперстной кишки гермелгчна и выдерживает давление 140±10мм рт.ст., через 24 часа - 120±12 мм рт.ст,, через 3 суток - 155±14 мм рт.ст., через 7 дней - 210±12 мм рт.ст., а через 9 суток после выполненной операции свыше 300 мм рт.ст.

С целью изучения процессов кровоснабжения в зоне ушива-1шя раны двенадцатиперстной кишки нами произведена серия ангиографии, которые подтвердили данные макро- и микроско-

пических исследовании. Установлено, что прорастание сосудов лоскута и анастомозированпе их с сосудами кишки завершается к концу 3 месяца после операции и сохраняется на протяжении всех сроков наблюдения.

Для изучения процессов возможного стенозпроваиия области ушивания раны двенадцатиперстной кишки мы проводили прижизненную дуоденографию. При этом отмечено, что в первые 3-5 суток послеоперационного периода имеется незначительное сужение кишечной трубки, не нарушающее пассажа бария, связанное с реактивным воспалением в месте ушивания раны кишки. Данные изменения постепенно стихают к 9-14 суткам после операции и в более поздние сроки не определяются. Деформации двенадцатиперстной ктпки и желудка также не отмечено ни в одном случае.

Полученные в ходе эксперимента результаты были оценены как положительные, что позволило применить способ пластического ушивания ран двенадцатиперстной кишки в клинической практике у 3 больных с ранениями двенадцатиперстной кишки. У двух больных послеоперационный период протекал без осложнений, третий больной погиб от полиорганной недостаточности. На вскрытии явлений несостоятельности швов двенадцатиперстной кшпки не отмечено.

Таким образом, результаты проведенных экспериментальных исследование и успешное применение способа в клинике позволяют использовать серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке для пластического ушивания травматических повреждений двенадцатиперстной кишки.

выводы

1.Сфозно-мьшс>шо-подслизистъш лоскут выкроенный из большой кривизны желудка на сосудистой ножке, обладая хоро-ипши пластическими свойствами предотвращает развитие несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки при её травматических повреждениях и способствует улучшеншо кровоснабжения зоны операции.

2.Серозпо-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосу . диетой ножке остается жизнеспособным и не склерозируется.

Сосудистые анастомозы между лоскутом и кишкой выявляются к концу первого месяца после пластики, в дальнейшем они становятся более выраженными.

Экспериментальные исследования выявили, что при пластическом ушивании травмапгческото повреждения двенадцатиперстной кишки аутотрансплантатом желудка на сосудистой ножке сразу же после операции швы герметичны. Заживление пластически ушитой раны двенадцатиперстной кишки происходит в течение 7-9 суток, а механическая прочность её с каждым даем: возрастает.

4.При возникновении больших дефектов стенки двенадцатиперстной кишки возможно их закрытие серозно-мышечно-подслизистым или полнослойным лоскутом желудка на сосудистой ножке.

5.Проведенные экспериментальные исследования и успешное применение способа в клинике показали возможность технического выполнения данной операшш при ушивании различного рода ран двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Размеры серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка должны определяться в соответствии с размерами ушитой раны двенадцатиперстной кишки.

2.Для укрепления ран двенадцатиперстной кишки наиболее удобен лоскут, выкроенный ближе к антральному отделу желудка на большой кривизне и кровоспабжающнйся правой желудочно-сальшпсовой артерией.

3.Серозно-мышечный лоскут желудка необходимо выкраивать с захватом богатого сосудами подслгоистого слоя, что способствует лучшему приживлению трансплантата.

4. При трансплантации желудочного лоскута для лучшей адаптащш необходимо, чтобы лоскут полностью покрывал ли-шпо швов на кишке или охватывал последнюю наподобие муфты, а фиксирующие швы должны накладываться без натяжения.

5. При фиксации трансллатата необходимо следить, чтобы не произошло перекрута или сдавленна сосудистой ножки.

6.Для ликвидации дефектов двенадцатиперстной кишки до 3 см возможно использовашк серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке. При возникновешт более обширных дефектов предпочтительнее укрывать их полпослойным лоскутом.

7. При вгаивашш полнослойного лоскута желудка первый ряд швов - слизистая со слизистой - желательно накладывать тонким кетгутом.

8.Кровотечение из серозно-мышечно-подслизистого лос кута желудка должно быть тщательно остановлено во избежание образования гематомы. Необходимо также избегать наложения и

слишком большого числа лигатур. Кровотечение из капиллярной сеги может быть остановлено прижатием салфеток с горячим физиологическим раствором.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1.Способ пластического укрытия ран двенадцатиперстной кишки //Материалы юбилейной научной конференции Астраханского государственного медицинского института (к 75-летшо со дня основания). -1993. -С. 58-59 (соавт. Кутуков В.Е.).

2.К вопросу о лечении травматических повреждений двенад цатиперешон кишки // Актуальные вопросы хирурпш.-Астрахань, 1994.- С. 90 -92 .( соавт.Кутуков В.Е.,Кучин Ю.В., Мендалиев Ю.С.).

3.Способ пластического ушивания ран двенадцатиперстной кишки//Актуальные вопросы хнрурши.-Астрахань,1994.- С.92-94.(соавт.Кутуков В.Е.)

4.Удостоверение на рационализаторское предложение "Способ пластического ушивания ран двенадцатиперстной кишки N1038, выданное Астраханским государстветшым медицинским институтом 13.05.93.С соавт.Кутуков В.Е.)