Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка некоторых способов аутотрансплантации ткани селезенки при ее травматических повреждениях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Д

л

АПР 1396

шИ

На правах рукописи

НАЗАРОЧКИН ЮРИЙ ВАЛЕРИАНОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ СПОСОБОВ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТКАНИ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЕЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань -1996 г.

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Зурнаджьянц Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Бебуришвили; доктор медицинских наук, профессор И.А. Юсупов

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится " 1996 года в час.

на заседании диссертационного совета К 084.16.01 при Астраханской государственной медицинской академии ( 414000, Астрахань, ул.Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " г* - 1996 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета , доцент А.Е.Большаков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Тактика сохранения селезенки при ее повреждениях на современном этапе развития хирургии приобретает все больше сторонников. Об этом свидетельствует постоянно растущее число работ по сберегательному лечению травм органа. Разнообразие вариантов органосохра-няющих операций, описанных в литературе, к сожалению, не решает окончательно основного вопроса - обеспечение надежного гемостаза, который стоит при оперативном лечении повреждений селезенки (В.Н.Бордуновский., А.И.Боксер, 1985; П.Н.Зубарев, В.П.Еременко, 1990). С другой стороны, выполнение органосохраняющих операций ограничено лишь небольшими повреждениями, а массивные травмы, при которых операцией выбора считается спленэктомия, составляют, по-разным данным, от 11,7% до 59,8% случаев (D.Feliciano et al.,1990; CI.Wu,1992). Анализ применяемых в последнее время методов оперативного лечения повреждений селезенки и их отдаленных результатов, заставляет разрабатывать более "функциональные" методы при обширных травмах с повреждениями крупных внутриорганных сосудов, сосудистой ножки органа, позволяющие обеспечить надежную остановку кровотечения и сохранить селезеночную ткань, не нарушая иммунологический гомеостаз.

Сохранение физиологических функций селезенки, к которому стремятся все сторонники органосохраняющих операций, представляется возможным при аутотрансплантации ткани селезенки после спленэктомии. Решение вопроса о полноценном восстановлении функций селезенки, после этой операции связано с проблемой восстановления кровообращения в лишенных артериального кровотока изолированных фрагментах, сохранения стромы селезеночной ткани, имеющей, наряду с другими органами иммунной системы (лимфатические узлы), ретикулярную структуру (Р.М.Гланц, М.М.Ро-жинский,1973; И.А.Юсупов, 1975; F.Jung et al.,1986). Актуальность проблемы сохранения селезеночной ткани при обширных травмах органа также состоит в отсутствии общего мнения относительно методики аутотрансплантации, при которой имеет большое значение способ подготовки ткани, выбор ложа для имплантации фрагментов ткани в брюшной полости. Применение большого сальника в качестве ложа для имплан-

тации, ограничивается его Рубцовым перерождением в течение 5-6 месяцев после операции, а также некоторые анатомические варианты строения большого сальника, особенно в педиатрической практике, не позволяют возлагать на него большие надежды, что требует поиска новых аутогенных материалов с хорошими реваскуляризирующими свойствами.

Цель работы.

Обосновать, разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику применение серозно-мышечно-подсли-зистого лоскута на сосудистой ножке и участка стенки большой кривизны желудка при аутотрансплантации и реваску-ляризации ткани селезенки для расширения возможностей выполнения органосохраняющих операций и улучшения результатов лечения больных с массивными повреждениями селезенки.

Задачи исследования.

1. Обосновать возможность использования подслизистого слоя стенки желудка и серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке в качестве ложа для фрагментов ткани селезенки при ее аутотрансплантации после спленэкгомии.

2. Обосновать возможность использования пластических и реваскуляризирующих свойств серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке для формирования коллатерального кровообращения фрагмента селезенки после перевязки ее артерий при травматических повреждениях.

3. Разработать способы аутотрансплантации ткани селезенки с использованием серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке и подслизистого слоя стенки желудка.

4. Разработать способ операции при массивных повреждениях селезенки, состоящий в перевязке селезеночной артерии, иссечении нежизнеспособных тканей селезенки и укрытии ее раневой поверхности серозно-мышечно-подсли-зистым лоскутом большой кривизны желудка на сосудистой ножке.

5.Провести оценку различных способов подготовки ткани селезенки к аутотрансплантации: имплантация фрагментов, приготовленных в виде поперечных срезов, имплантация пульпы ткани селезенки.

6. Исследовать в сравнительном аспекте динамику процессов приживления и регенерации ткани селезенки после ее аутотрансплантации в подслизистый слой стенки желудка, в серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке, в большой сальник, в корень брыжейки тонкой кишки.

7. Выработать показания к использованию разработанных способов сберегательного лечения повреждений селезенки и дать практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Аутотрансплантация поперечных фрагментов ткани селезенки в подслизистый слой стенки желудка, в серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке, в большой сальник позволяет добиться приживления трансплантатов. Процессы структурной перестройки и регенерации трансплантатов в стенке желудка, в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте и в большом сальнике имеют сходные черты, однако реваскуляризация трансплантатов в стенке желудка и в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте желудка на сосудистой ножке начинается уже на 3 сутки эксперимента. Структурные изменения в ткани селезенки после аутотрансплантации в стенку желудка и в серозно-мышечно-подслизистый лоскут более благоприятны ввиду сохранения большего объема ткани, отсутствия признаков дегенерации лимфоидных и стромальных структур селезенки в различные сроки после операции.

2. Пластические и реваскуляризирующие свойства сероз-но-мышечно-подспизистого лоскута желудка на сосудистой ножке позволяют использовать его при оперативном лечении массивных повреждений селезенки, когда полная остановка кровотечения возможна лишь путем перевязки ее сосудов или выполняется спленэкгомия. Применение серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке с целью реваскуляризации оставленного в воротах селезенки фрагмента, после перевязки селезеночной артерии и удаления нежизнеспособных тканей, позволяет сформировать дополнительный источник коллатерального кровообращения, что проявляется сохранением полноценной структуры оставшейся селезеночной ткани без признаков соединительнотканного перерождения.

3.Способы аутотрансплантации фрагментов ткани селезенки в подслизистый слой стенки желудка, в серозно-мышеч-но-подслизистый лоскут большой кривизны желудка на сосудистой ножке.

4. Способ сберегательного оперативного лечения массивных повреждений селезенки, состоящий в перевязке селезеночной артерии в воротах органа, иссечении нежизнеспособных тканей и укрытии раневой поверхности выкроенным се-розно-мышечно-подслизистым лоскутом большой кривизны желудка на сосудистой ножке.

Новизна работы.

Впервые проведен сравнительный анализ процессов регенерации свободных аутотрансплантатов селезенки в большом сальнике, в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте желудка на сосудистой ножке, в подслизистом слое стенки желудка.

Показана зависимость динамики процессов восстановления селезеночной ткани после аутотрансплантации от выбора ложа, сочетающего хорошие дренирующие и реваскуляризи-рующие свойства.

Предложены способы аутотрансплантации ткани селезенки в подслизистый слой стенки желудка, в серозно-мышечно-подслиэистый лоскут желудка на сосудистой ножке (получено положительное решение ВНИИГПЭ по заявке на изобретение № 5061770/14 от 3.05.95).

Разработан способ оперативного лечения массивных повреждений селезенки, сочетающий быструю и надежную остановку кровотечения с адекватной реваскуляризацией и сохранением структуры селезеночной ткани.

Практическая ценность работы.

Разработанные способы аутотрансплантации фрагментов ткани селезенки после спленэктомии позволяют сохранить полноценную структуру селезеночной ткани, что дает основание использовать в клинической практике стенку желудка и серозно-мышечно-подслизистый лоскут на сосудистой ножке в качестве ложа для имплантатов.

Положительные результаты экспериментальной разработки способа оперативного лечения массивных повреждений селезенки, состоящего в перевязке селезеночной артерии в воротах органа, иссечении нежизнеспособных тканей и укрытии раневой поверхности серозно-мышечно-подслизистым

лоскутом желудка на сосудистом ножке расширяют возможности хирургического лечения травм органа, требующих его удаления.

Внедрение результатов.

Разработанные способы аутотрансплантации ткани селезенки после спленэктомии внедрены в хирургических стационарах г.Астрахани (Центральная бассейновая больница Ниж-не-Волжского водного бассейна, медсанчасть п/о "Астрахань-Газпром", отделенческая больница ст.Астрахань-1). Материалы работы используются при обучении студентов и курсантов Астраханской и Волгоградской медицинских академий.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации изложены на:

- 72-областной научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области (1991);

- итоговой студенческой научной конференции Российской медицинской академии (Суздаль, 1993);

- заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (1993,1995);

- конференции "Новые материалы и методы в хирургии" (Саратов, 1996);

- совместном заседании кафедр хирургических болезней и детской хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии с курсами онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики, хирургических болезней ФУВ, оперативной хирургии и топографической анатомии, ЦНИЛ Астраханской государственной медицинской академии (1996).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 - в центральной печати, 3 рационализаторских предложения, подано 2 заявки на изобретение (положительное решение ВНИИГПЭ от 3.05.95)

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 132 машинописных печатных страницах и состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, обоснование предлагаемых операций, описание экспериментов, результаты исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы состоит из 125 отечественных и 101 зарубежных

источников литературы. Текст иллюстрирован 4 таблицами и 53 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эксперименты проведены на 54 беспородных собаках разного пола и возраста. Распределение животных по группам экспериментов и срокам наблюдения представлено в таблицах 1-2.

Оперативные вмешательства производили под общим обезболиванием.

В 1 группе (12 собак) со стороны костальной поверхности селезенки наносили скальпированную рану размерами 5x3,5x1,0 см, причем плоскость раны была строго перпендикулярна направлению селезеночной артерии, и иссекали нижний полюс - отмечалось выраженное кровотечение. Таким образом, создавали модель массивного повреждения селезенки, с сохранением в воротах селезенки участка ткани (1/5 -1/4 от исходного объема). Методика обусловлена анатомическими особенностями строения селезенки взрослых собак: наличием более выраженного нижнего полюса селезенки, который кровоснабжается мощной нижнеполюсной артерией -самой крупной ветвью а.КепаПэ (рис.1).

Таблица 1. Распределение животных по срокам наблюдения (1 группа экспериментов)

Сроки наблюдения

1 сут. 3 сут. 14 сут. 1 мес. 2 мес. 6 мес. 1 год Всего

Количество животных 1 2 3 3 1 1 1 12

Далее производили перевязку основного ствола селезеночной артерии дистальнее места отхождения левой желу-дочно-сальниковой артерии: отмечали уменьшение интенсивности кровотечения. После перевязки 1-2 коротких желудоч-но-селезеночных артерий в воротах селезенки, соответственно проекции раны, была отмечена полная остановка кровотечения. Затем выкраивали серозно-мышечно-подслизистый лоскут (СМПЛ) из большой кривизны желудка на сосудистой

ножке, сформированной перевязкой 3-4 коротких артерий, содержащей левые желудочно-сальниковые артерию и вену, размерами 5x3 см, соответственно площади раневой поверхности селезенки (рис.2), растягивали и фиксировали его отдельными узловыми швами, причем редкие швы затягивались исключительно для фиксации лоскута (рис.3). Дефект в стенке желудка ушивали узловыми серозно-мышечными швами.

Рис.1. Схема обширного повреждения селезенки с вовлечением полюсов, воспроизводимого в эксперименте.

Во 2 группе (14 собак) производили спленэктомию с ауто-трансплантацией ткани селезенки в предварительно выкроенный серозно-мышечно-подслизистый лоскут большой кривизны желудка на сосудистой ножке и в большой сальник. После верхне-срединной лапаротомии удаляли селезенку. Подготовку трансплантатов проводили следующим образом: из паренхимы селезенки нарезали поперечные фрагменты толщиной до 3 мм (2x1,5x0,3 см), общей массой около 60-70% массы органа; для удаления остатков крови трансплантаты промывали в изотоническом растворе натрия хлорида с гепарином (1:200). Затем осматривали желудок с питающими его сосудами, перевязкой 3-4 коротких артерий формировали сосудистую ножку. Серозно-мышечно-подслизистый лоскут выкраивали из средней трети тела желудка на большой кривизне. Дефект стенки желудка ушивали однорядными узловыми швами.

Рис.2. Перевязка селезеночной артерии дистальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии и выкраивание серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке. Иссечены участки нежизнеспособной ткани селезенки.

Рис.3. Фрагмент ткани селезенки в воротах органа после иссечения нежизнеспособных тканей укрыт серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке (конечный вид операции).

Размеры лоскута составляли, в среднем, 3x4 см, что позволяло сформировать из него узловыми швами "мешочек", в который погружали 2-3 трансплантата селезенки. "Мешочек" из серозно-мышечно-подслизистого лоскута с трансплантатами фиксировали к париетальной брюшине ложа селезенки. Еще несколько трансплантатов (до 30-40% массы органа) погружали в большой сальник по общепринятой методике. Рана брюшной стенки ушивалась наглухо.

В 3 группе (14 собак) после спленэктомии продольным разрезом длиной 2,5-3,5 см на расстоянии 1,5-2,0 см и параллельно большой кривизне в средней трети тела желудка рассекали его серозно-мышечный слой до подслизистого без

Таблица 2. Аутотрансплантация ткани селезенки. Распределение животных по группам экспериментов и срокам наблюдения.

Группы экспериментов Сроки наблюдения

1 сут. 3 сут. 14 сут. 1 мес. 2 мес. 6 мес. 1 год Всего:

2 группа.Аутотрансплан-тация фрагментов ткани селезенки в СМПЛ желудка на сосудистой ножке и в большой сальник. 1 2 2 5 2 1 1 14

3 группа.Аутотрансплантация фрагментов ткани селезенки в стенку желудка и в большой сальник. 2 2 3 4 1 1 1 14

4 группа.Аутотрансплантация пульпы ткани селезенки в корень брыжейки тонкого кишечника. 1 1 1 1 1 - - 5

Контрольная группа: А. Спленэктомия Б. Здоровые 9 6 3

Всего: 4 5 6 10 4 2 2 42

вскрытия просвета. В подслизистом слое тупо, зажимом или ножницами, формировали ложе, в которое затем погружали 23 трансплантата селезенки. Целостность желудочной стенки восстанавливали однорядными серозно-мышечными узловыми швами. Как правило, при рассечении желудочной стенки и при формировании ложа кровотечения не наблюдалось, так как старались не повреждать крупные сосуды, сконцентрированные в подслизистом слое. Затем, как и в первой группе, в большой сальник погружали трансплантаты селезенки общей массой до 30-40% массы органа. Рана брюшной стенки ушивалась наглухо.

В первых трех экспериментах 2 и 3 группы обработку ткани селезенки перед аутотрансплантацией производили в гипертоническом 3% растворе натрия хлорида. Однако, в последующем эти аутотрансплантаты некротизировались, что заставило отказаться от выполнения методики.

В 4 группе (5 собак) после спленэктомии ткань селезенки измельчалась при помощи металлической пластины из не-«* ржавеющей стали с отверстиями с острыми краями (типа терки для овощей). Пульпу промывали изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (1:200). Промывную жидкость отфильтровывали, а осадок ресуспендировали в 0,25% растворе новокаина. Полученную суспензию вводили в корень брыжейки тонкой кишки через иглу диаметром 1,5 мм в количестве 15-20 мл.

В 5 группе (9 собак) у 6 собак производили спленэктомию. Эти животные, а также 3 здоровые собаки служили контрольной группой при изучении показателей свертывающей системы крови и ее морфологического состава.

Наблюдения за животными в послеоперационном периоде проводились в сроки от 1 суток до 1 года. Учитывая поставленные в работе задачи и основную цель исследования, наличие большого литературного материала, мы считали возможным не проводить экспериментов, направленных на изучение иммунологических параметров, ограничив исследование периферической крови изучением ее морфологического состава и свертывающей системы.

Выведение животных из опыта производили в сроки от 1 суток до 1 года путем релапаротомии и иссечения препарата под общим обезболиванием. В некоторых опытах, когда было

невозможно выделить материал, не травмируя его, прибегали к эвтаназии животного (тиопентал-натрий 3,0 г. внутривенно) и выделяли препарат. При повторном вскрытии брюшной полости обращали внимание на состояние серозно-мышечно-подслизистого лоскута, трансплантатов селезенки, желудка, взаимоотношение органов в зоне операции.

В 1 группе экспериментов выполняли ангиографию, наливку сосудистой системы через основной ствол селезеночной артерии производили массой Гауха в классической прописи: скипидар, вазелиновое масло, свинцовый сурик (1:1:1). Рентгенограммы выполняли аппаратом "Арман-Г (напряжение 50 кВ, сила тока 100 мА/с).

Процессы переживания и регенерации трансплантатов селезенки изучались при гистологическом исследовании удаленных препаратов с окраской гематоксилином и эозином, по ван Гизону. Морфологическая часть работы консультирована доцентом ААЧернухиным. Для расчета необходимого числа наблюдений использовалась формула И.С.Случанко (1974). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием IBM-PC.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

Проведенные исследования показали, что животные, в основном, операцию переносят хорошо. Одна собака во 2 группе погибла на 30-е сутки от пневмонии (опыт №4). В 4 группе две собаки погибли на 1 и 3 сутки после операции (опыты №№31,32). На вскрытии был обнаружен инфаркт петли кишечника, кровоснабжаемой сосудами, в область которых вводилась пульпа селезенки.

Это показало, что различные варианты аутотранспланта-ции фрагментов ткани селезенки (2 и 3 группы опытов) и разработанная методика сберегательной операции не приводят к каким-либо нарушениям общего состояния животных, за исключением случаев сдавления сосудов кишечника при инъекции пульпы.

Лабораторные исследования крови проводились до кормления животных. Кровь для исследования бралась из боль-

шой подкожной вены конечностей на фоне премедикации. Данные приведены в таблицах 3 и 4.

Проведенные исследования крови показали отсутствие грубых изменений после спленэктомии и спленэктомии с ау-тотрансплантацией ткани селезенки. Имевшие место умеренно выраженные анемия и гиперкоагуляция компенсируются через 10-30 суток после операции.

При оценке морфологических изменений аутотранспланта-тов ткани селезенки в стенке желудка, в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте желудка на сосудистой ножке,в большом сальнике, в брыжейке тонкого кишечника основное внимание уделялось гистологическому изучению изменений, происходящих в селезеночной ткани, приготовленной в виде поперечных фрагментов, в стенке желудка, в серозно-мышечно-подслизистом лоскуте желудка, в большом сальнике после операции,а также зависимости процессов структурной перестройки и регенерации трансплантатов от избранного для аутотрансплантации реципиентного участка.

Проведенные наблюдения свидетельствуют, что ткань селезенки, имплантированная в виде поперечных фрагментов толщиной до 3 мм сохраняется как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. Сохранение же ткани селезенки, приготовленной в виде пульпы (частицы от 0,5 до 1,5 мм) и инъецированной в корень брыжейки кишечника, при осмотре препаратов нами не отмечено. В связи с этим, гистологическое исследование в данной группе экспериментов не проводилось. Кроме того, сдавление сосудов после инъекции в двух первых опытах привело к инфаркту кишечника и гибели животных. Это позволяет считать данный метод неблагоприятным, требующим более подробного изучения и дальнейшей разработки.

Большое влияние на динамику структурной перестройки трансплантатов селезенки оказывает выбор ложа для имплантации. Ткань большого сальника, имеющая хорошие адгезивные свойства, развитую систему микроциркуляции, является весьма удобным местом для фрагментов селезенки. Однако, реваскуляризирующие свойства большого сальника, как показало сравнительное гистологическое исследование, недостаточны для сохранения полноценной структуры ткани

Таблица 3. Результаты морфологического исследования крови.

СЛ

Группы животных Число Сроки Эритроциты Гемогло- Ретикуло- Тромбоциты Лейкоциты

случ. взятия в 1 л бин циты в 1 л в 1 л

крови г/л %

сут М +/- М +/- М +/- М +/- М +/-

Здоровые 15 5,8 0,5 138 2,51 1,5 0,22 140 2,5 9,3 0,65

Сплензктомия 1 4,12 0,45 110 2,31 1,01 0,25 118 2,4 17,2 0,52

3 4,14 0,62 110 2,12 1,35 0,21 120 2,5 18,51 0,5

18 5 4,65 0,35 114 2,5 1,68 0,15 120 2,4 12,65 0,6

10 4,82 0,48 120 2,8 2,02 0,25 150 2,3 15,24 0,65

1 м. 5,01 0,52 120 2,8 2,0 0,2 155 2,0 9,5 0,58

Аутотрансплантация 1 4,21 0,4 114 2,4 0,95 0,15 125 2,5 10,12 0,66

фрагментов ткани селе- 3 4,18 0,53 116 2,42 1,2 0,2 122 2,5 12,5 0,5

зенки в СМПЛ желудка 15 5 5,11 0,5 118 2,6 1,8 0,4 131 2,45 18,3 0,5

на сосудистой ножке и в 10 5,0 0,58 128 2,55 1,8 0,25 158 2,3 11,62 0,61

большой сальник 1 м. 5,45 0,6 .130 2,1 1,75 0,15 160 2,4 10,6 0,5

Аутотрансплантация 1 4,28 0,51 110 2,25 1,05 0,25 120 2,3 12,55 0,45

фрагментов ткани 3 4,36 0,45 116 2,36 1,2 0,15 128 2,4 11,68 0,68

селезенки в стенку 15 5 4,35 0,5 124 2,32 1,35 0,12 142 2,3 17,5 0,62

желудка и в большой 10 5,21 0,5 124 2,81 1,18 0,2 156 2,55 20,5 0,57

сальник 1 М. 5,58 0,55 132 2,54 1,75 0,2 161 2,5 12,45 0,61

Таблица 4. Результаты исследования свертывающей системы крови.

О)

Группы животных Число Сроки Время Время Толерант- Протром- Содержание

случа- взятия свертыва- рекаль- ность биновый фибрино-

ев крови ния крови цификации плазмы к индекс гена

(по Ли- плазмы гепарину % мг/%

Уайту) (мин) (сек) (мин)

М +/- М +/- М +/- М +/- М

Здоровые 15 5,5 0,54 101 2,2 7,1 0,61 105 2,2 280 3,68

Спленэктомия 1 сут. 3,8 0,52 95 2,5 7,4 0,59 125 2,5 305 2,91

Зсут. 3,1 0,58 98 3,1 7,0 0,61 112 2,4 301 2,98

18 5 сут. 4,9 0,61 97 3,6 7,0 0,58 118 2,25 295 3,52

10 сут. 5,5 0,6 95 2,8 7,5 0,61 108 2,52 296 3,68

1 мес. 5,4 0,6 102 2,0 7,1 0,62 108 2,63 288 3,51

Аутотранспланта 1 сут. 3,5 0,49 97 2,5 7,0 0,59 132 2,65 306 2,75

ция фрагментов 3 сут. 3,8 0,52 98 2,5 7,0 0,6 125 2,45 310 2,86

ткани селезенки в 15 5 сут. 4,9 0,55 101 3,0 7,5 0,6 120 1,35 297 2,65

СМПЛ желудка 10 сут. 4,4 0,48 100 2,7 7,1 0,61 116 1,95 285 1,99

на сосудистой 1 мес. 5,2 0,48 97 2,8 7,1 0,57 112 2,45 287 2,05

ножке и в '

большой сальник

Аутотранспланта 1 сут. 4,1 0,54 98 2,3 7,1 0,45 124 2,45 298 2,46

ция фрагментов 3 сут. 4,5 0,46 99 2,4 7,4 0,53 124 2,65 295 3,02

ткани селезенки в 15 5 сут. 4,9 0,55 102 2,1 7,45 0,61 125 1,76 301 3,35

стенку желудка и 10 сут. 5,4 0,6 101 1,9 7,5 0,64 110 2,39 289 2,54

в большой 1 мес. 5,6 0,59 103 2,1 7,2 0,49 106 2,5 287 2,05

сальник

селезенки. В ранние сроки (3 сутки) в трансплантатах, имплантированных в большой сальник менее выражены деструктивные процессы, чем в трансплантатах в стенке желудка и в лоскуте желудка на сосудистой ножке,но в связи с меньшей интенсивностью роста сосудов и малым объемом реваскуляризированной ткани селезенки,развиваются более выраженные дегенеративные процессы, проявляющиеся в отдаленном периоде соединительно-тканным перерождением трансплантатов, стиранием границ с окружающими тканями,скоплением гемосидерина, разрушением фолликулярной структуры белой пульпы.

В подслизистом слое стенки желудка, в лоскуте желудка процессы регенерации трансплантатов селезенки имеют сходные черты. Первые сутки эксперимента отличаются преобладанием деструктивных изменений, что можно объяснить менее выраженными дренирующими свойствами рыхлой волокнистой соединительной ткани подслизистого слоя желудочной стенки, по-сравнению с большим сальником (отсутствие мезотелия). Начиная с 3 суток эксперимента, происходит активная реваскуляризация трансплантатов: отмечен рост росудов со стороны подслизистого слоя, ангиогенная перестройка полостей в фибриновой прослойке, окружающей трансплантат. На 14 сутки отмечено формирование соединительно-тканной капсулы трансплантата и большого количества капилляров, в которую врастают формирующиеся сосуды подслизистого слоя стенки желудка. Подобные процессы в большом сальнике отличаются меньшей интенсивностью и большей продолжительностью.

Преимущество аутотрансплантации селезеночной ткани в стенку желудка и серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке состоит в активно происходящей реваскуляризации трансплантатов селезенки, что гистологически подтверждается уже на 3 сутки эксперимента, достигая наибольшего развития к 10 суткам. В результате, отдаленный послеоперационный период в этих опытах характеризуется сохранением большего объема ткани селезенки с органоти-пичными признаками, отсутствием явлений дегенерации стромальных и лифоидных структур, по-сравнению с тканью селезенки, имплантированной в большой сальник.

В результате проведенного сравнительного гистологического исследования, можно сделать вывод о положительном влиянии на регенерацию трансплантатов селезенки ложа, имеющего хорошие реваскуляризирующие свойства (подсли-зистый слой стенки желудка или серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка) на регенерацию аутотранс-плантатов селезеночной ткани, выражающемся в сохранении большего объема ткани с органотипичными признаками, отсутствием явлений дегенерации стромальных и лимфоидных структур в регенерировавшей ткани селезенки, по-сравнению с трансплантатами, имплантированными в большой сальник.

Первые положительные результаты экспериментальных исследований позволили нам дополнить имплантацию ткани селезенки в большой сальник аутотрансплантацией селезеночной ткани в подслизистый слой стенки желудка у 4 больных. У оперированных по нашей методике больных признаков гипоспленизма не отмечалось, что связано с достаточным объемом аутотрансплантированной ткани и ранним ее включением в кровоток.

Изучение динамики структурных процессов в оставшемся фрагменте селезенки после перевязки а.ПепаНэ и иссечения нежизнеспособных тканей при ее массивных повреждениях, а также оценка изменений строения серозно-мышечно-подсли-зистого лоскута желудка на сосудистой ножке при его трансплантации на раневую поверхность деваскуляризированной селезенки и его влияния на процессы переживания в ткани селезенки показало, что, в целом, изменений, свидетельствующих о грубых нарушениях в строении ткани селезенки и се-розно-мышечно-подслизистого лоскута желудка нет. В первые сутки отмечается некоторое уменьшение размеров селезенки, в дальнейшем, контуры органа сглаживаются, что свидетельствует о некотором снижении притока артериальной крови. На 1-3 сутки отмечали умеренный, а начиная с 14 суток получали нормальный соскоб пульпы. Серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на всем протяжении эксперимента плотно прилежит к поверхности селезенки. Жизнеспособность лоскута в отдаленные сроки после операции сохраняется, признаков его соединительно-тканного перерождения не выявлено. В отдаленном послеоперационном периоде граница лоскута дифференцируется отчетливо.

Изменения селезеночной ткани, связанные с перевязкой а.ПепаКг, гистологически проявляются коллапсом стромы в деваскуляризированных участках, более выраженным с 3 суток эксперимента. Имеются местные расстройства кровообращения: единичные участки кровоизлияний, тромбозы сосудов, скопления гемосидерина. Снижение интенсивности кро-вобращения в деваскуляризированных участках, а также операционная травма, отражаются и на лимфоидной ткани селезенки: имеются участки стирания фолликулярного рисунка, диффузная лимфоидно-клеточная инфильтрация. Однако, следует отметить, что на протяжении всего эксперимента сохраняется органотипичное строение ткани селезенки, как в деваскуляризированных участках, так и в участках, крово-снабжаемых экстраорганными коллатеральными сосудами. В отдаленном послеоперационном периоде не было отмечено существенных различий между участками селезенки в зоне операции и удаленными от нее. После перевязки а.НепаНэ, дополненной укрытием раневой поверхности оставленного фрагмента селезенки в воротах органа серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке, мы не наблюдали соединительно-тканного перерождения селезенки. Лимфоидная ткань сохранялась в виде фолликулов с характерным зональным строением, и участков лимфоидно-клеточной инфильтрации. Процессы дегенерации и перестройки селезеночной ткани в зоне операции сопровождаются интенсивным ростом сосудов, формирующихся как непосредственно в зоне операции, так и врастающих из подсли-зистого слоя серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка. Ткань серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке на протяжении всего эксперимента сохраняет свое строение, отсутствуют признаки его дегенерации и рубцового перерождения, сохраняется интрамуральный нервный аппарат.

Это позволяет считать, что трансплантация лоскута желудка на раневую поверхность фрагмента деваскуляризиро-ванной селезенки оказывает стимулирующее действие на переживающую ишемию ткань и способствует ее реваскуля-ризации, а также, помимо существующих экстра- и интраор-ганных коллатералей, серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке является дополнительным ис-

точником кровообращения для лишенной артериальной крови селезенки.

Проведенные ангиографические исследования демонстрируют, что серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке сохраняет функционально зрелую сосудистую систему на протяжении всего эксперимента, не подвергающуюся редукции в результате дегенеративно-дистрофических процессов. Формирующаяся сеть анастомозов между лоскутом и тканью селезенки является дополнительным источником кровоснабжения деваскуляризированной ткани селезенки, помимо существующих экстраорганных анастомозов, участвующих в формировании коллатерального сосудистого русла после перевязки селезеночной артерии. Серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке является потенциальным источником коллатерального кровотока, усиливает местное кровообращение в зоне своего приживления.

Данная методика может быть использована при обширных разрывах селезенки с вовлечение полюсов, при фрагментации, отрыве селезенки с сохранением участка ткани в воротах на сосудистой ножке.

Экспериментальная разработка применения серозно-мы-шечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке и участка стенки большой кривизны желудка при аутотранс-плантации ткани селезенки существенно расширяет возможности хирургического лечения больных с массивными повреждениями селезенки, позволяя сохранить структурно полноценную ткань. Аутотрансплантация ткани селезенки с использованием в качестве реципиентного участка стенки желудка и лоскута на сосудистой ножке позволяет улучшить результаты реваскуляризации ткани в отдаленном послеоперационном периоде. Все это дает основание к более широкому применению предлагаемых нами способов оперативного лечения повреждений селезенки в клинической практике.

ВЫВОДЫ.

1. Применение стенки желудка и серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке в качестве ложа для фрагментов ткани селезенки при их ауто-

трансплантации позволяет добиться приживления импланта-тов.

2. При аутотрансплантации селезеночной ткани в стенку желудка и в серозно-мышечно-подслизистый лоскут желудка на сосудистой ножке возможно сохранение ткани без выраженных дегенеративно-дистрофических изменений, реваску-ляризация фрагментов селезенки и сохранение кровообращения в отдаленные сроки после операции.

3. Наиболее предпочтительна аутотрансплантация фрагментов селезеночной ткани, приготовленных в виде поперечных срезов, а не пульпы ткани селезенки. Обязательным условием предимплантационной подготовки является сохранение ретикулярной стромы селезенки и тщательная ее обработка от крови.

4. Пластические и реваскуляризирующие свойства се-розно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке позволяют применять его при укрытии раневой поверхности фрагмента селезенки, оставленного в воротах органа после перевязки селезеночной артерии и иссечения нежизнеспособных тканей, в отдаленные сроки после операции.

5. Положительные результаты экспериментальной разработки предложенных способов сберегательного лечения повреждений селезенки и успешное применение аутотрансплантации селезеночной ткани у больных, является основанием для более широкого их применения в клинике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При повреждениях сосудистой ножки и ворот селезенки, отрывах селезенки от сосудистой ножки, а также после безуспешной попытки выполнения органосохраняющей операции, спленэктомию необходимо дополнять аутотрансплан-тацией ткани селезенки.

2.Подготовку ткани к аутотрансплантации необходимо производить путем рассечения органа на поперечные фрагменты толщиной не более 3 мм, в среднем 2,0x1,5x0,3 см. Следует тщательно отмывать трансплантаты от остатков крови в изотоническом растворе хлорида натрия с добавлением антикоагулянтов (1 мл гепарина на 200 мл физраствора).

3.При аутотрансплантации ткани селезенки в подсли-зистый слой стенки желудка, ложе следует формировать в

средней трети тела желудка ближе к большой кривизне. Возможно формирование 1-2 реципиентных участков практически без деформации желудочной стенки.

4.Серозно-мышечно-подслизистый лоскут лучше всего выкраивать в средней трети тела желудка, используя в качестве сосудистой ножки левую желудочно-сальниковую артерию. При аутотрансплантации ткани селезенки в серозно-мышечно-подслизистый лоскут, необходимо использовать дефект в стенке желудка для аутотрансплантации дополнительного количества ткани.

5.При аутотрансплантации ткани селезенки в стенку желудка и в серозно-мышечно-подслизистый лоскут, операцию надо дополнять аутотрансплантацией ткани селезенки в большой сальник для увеличения объема имплантированной ткани. Необходимо стремиться к аутотрансплантации максимального объема ткани - не менее 30-50% от массы органа.

6. При обширных повреждениях полюсов селезенки, фрагментации и отрыве органа с сохранением участка селезенки на сосудистой ножке, остановка кровотечения осуществляется перевязкой селезеночной артерии в воротах органа дистальнее уровня отхождения левой желудочно-сальниковой артерии и нескольких коротких артерий желудка. Иссекаются нежизнеспособные ткани. Для реваскуляризации оставшегося участка ткани, его раневую поверхность укрывают выкроенным из большой кривизны желудка серозно-мышечно-подслизистым лоскутом на левой желудочно-сальниковой артерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Искусственная и спонтанная аутотрансплантация ткани селезенки в эксперименте/Сб.:Тезисы докл.обл.научно-практ. конференции сотр. мед. института и врачей Астраханской обл.-1991-С.84-85 (соавт.ВАЗурнаджьянц, Ю.Х.Хайру-лин).

2. Искусственная аутотрансплантация ткани селезенки в эксперименте,- Деп. в ГЦНМБ за № Д-23360 от 14.05.93.-20 с.

3. Органосохраняющие операции в хирургическом лечении повреждений селезенки /Сб.: Актуальные вопросы хи-

рургии.- Астрахань, 1994.-С. 97-100 (соавт. В.А.Зурнаджьянц, ААЧернухин, В.Н.Васильков, Г.Д.Одишелашвили).

4. Повреждения селезенки и их хирургическое лече-ние/Сб.:-Актуальные вопросы хирургии,- Астрахань, 1994-С.101-104(соавт.В.А.Зурнаджьянц,В.Н. Васильков, Г.Д.Одишелашвили).

5. К вопросу о добавочных селезенках/Сб.: Актуальные вопросы хирургии.- Астрахань, 1994.- С. 105-107 (соавт. ВАЗурнаджьянц, А.Е.Большаков).

6. Искусственная ауготрансплантация ткани селезенки после спленэкгомии// Вестн.хир.-1995.-№3.-С.49-51. (соавт. В. А. Зурнаджьянц)

7. Органосохраняющие операции в лечении повреждений селезенки,- Деп. в ГЦНМБ за №Д-24696 от 27.06.95 (соавт.ВАЗурнаджьянц, Г.Д.Одишелашвили, В.Н.Васильков).

8. Реваскуляризация ткани селезенки после ее травматических повреждений/Сб.: Новые направления и методы в хирургии.-Саратов, 1996.-С.41-42.

9. Ауготрансплантация ткани селезенки//Хирургия,-1996.-№1 .-С.80-82 (соавт. ВАЗурнаджьянц).

10. Способ ауготрансплантации ткани селезенки/ Заявка на изобретение №5061770/14 от 9.09.92. (положительное решение ВНИИГПЭ от 3.05.95. (соавт. В.А.Зурнаджьянц, М.А.Топчиев, Г.Д.Одишелашвили).

11. Способ хирургического лечения повреждений селезенки/ Заявка на изобретение №94040449/14 от 23.02.95. (соавт. В.А.Зурнаджьянц, В.В.Назаров)

12. Способ аутотрансплантации ткани селезенки (в эксперименте)/ Рационализаторское предложение N2992 от 25.12.90 (соавт. ВАЗурнаджьянц)

13. Способ аутотрансплантации ткани селезенки/ Рационализаторское предложение №1039 от 13.05.92. (соавт. ВАЗурнаджьянц, М.А.Топчиев,Г.Д.Одишелашвили).

14. Способ хирургического лечения повреждений селезенки/ Рационализаторское предложение №1068 от 5.04.94. (соавт. ВАЗурнаджьянц).