Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Удлинение голени у детей и подростков с патологией тазобедренного сустава

На правах рукописи

ВВЕДЕНСКИЙ Петр Станиславович

УДЛИНЕНИЕ ГОЛЕНИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук О. А. Баталов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Г. Григорьев доктор медицинских наук С.Б. Королев

Ведущая организация:

Государственное федеральное учреждение науки Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «г. в /3 часов на заседании Совета Д208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская медицинская академия Министерства Российской Федерации» (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603081, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4-а)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Паршиков

4QSS4

1 i<a as

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее сложных задач ортопедии является выравнивание длины конечностей у больных с выраженными дегенеративно-дистрофическими, деструктивными изменениями тазобедренного сустава. Общепринятая тактика удлинения укороченного сегмента у данной категории пациентов таит в себе опасность развития тяжелых осложнений. Неизбежное возникновение компрессирующих усилий между сочленяющимися поверхностями тазобедренного сустава или развившегося неоартроза, которые при удлинении бедра могут достигать 220 Н, приводит к снижению стабильности сустава, достигнутой на предыдущих этапах лечения, быстрому нарастанию уже имеющихся дегенеративно-дистрофических явлений. По данным С.А. Аборина (2003), частота развития вывихов и подвывихов головки бедренной кости при удлинении врожденно укороченного бедра достигает 14%. Сложность задачи обуславливает неоднозначный подход к ее решению. Одни ортопеды придерживаются тактики удлинения только укороченного сегмента, а именно бедра (Федотова Р.Г., 1972; Илизаров Г.А. с соавт., 1978; Кор-машов А.Н., 1999; Гаркавенко Ю.Е., 2001). Другие считают возможным восстановление длины конечности в некоторых случаях за счет удлинения смежного сегмента - голени (Григорьев М.Г., 1964; Садофьева Г.В., 1965; Дедова В.Д., Черкасова Т.И., 1973; Андрианов B.JL, Трухачев М.И., 1973; Хавико Т.Н., 1977; Введенский С.П., 1983; Баталов O.A. с соавт., 1995; Чочиев Г.М., 1996; Самков A.C., 1997; Реутов А.И., 2003; Opatik J., 1984; Choi I.H., 1990). Отсутствие клинико-биомеханического обоснования возможности и целесообразности выравнивания длины нижних конечностей за счет удлинения голени у больных с укорочением бедра на почве тяжелой патологии тазобедренного сустава, отсутствие всесторонней оценки результатов лечения пациентов с использованием данного подхода послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Актуальной задачей в области дистракционного остеосинтеза является разработка наиболее простых и адекватных способов контроля темпа дистракции, что позволило бы индивидуализировать процесс удлинения конечности. Общепринятый темп дистракции - 1 мм в сутки - не всегда оказывается приемлемым для всех пациентов. Существующие методики контроля, основанные на рентгенологическом исследовании регенерата (Калякина В.И., 1998), на наблюдении за величиной дистрак-ционных усилий (Точилина Н.Б., 1993; Aronson J., Harp J.H., 1995), способы определения активности остеогенеза на основе радионуклидного, денситометрического (Попков A.B., Березовская Т.П., Свешников A.A.,

1991; Свешников A.A. с соавт., 2001), сонографического (Шевцов В.И., Ерофеев С.А., Чиркова A.M., 1995; Янакова О.М., Гаркавенко Ю.Е., По-здеев А.П., 2003) и биохимических исследований (Гюльназарова C.B., Мамаев В.И., Машинская Т.М., 1990; Осипенко А.В, Макарова Э.Б., 1997;) имеют определенные недостатки. Их сложно использовать для гибкой коррекции темпа дистракции.

Цель исследования

Клинико-биомеханическое обоснование удлинения голени у детей и подростков с ортопедической патологией тазобедренного сустава и усовершенствование метода его выполнения.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-рентгенологические особенности состояния тазобедренного сустава и нижней конечности у больных с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра.

2. Выявить изменения интегрального биомеханического показателя - момента сил в суставах нижней конечности при измененном соотношении длин бедра и голени, используя метод математического моделирования. Изучить моменты сил в суставах нижних конечностей у больных после удлинения голени на основе биомеханических исследований.

3. Разработать новый способ остеотомии болыпеберцовой кости и инструмент для ее выполнения.

4. Разработать способ контроля темпа дистракции при удлинении голени.

5. Дать анализ ближайших и отдаленных результатов удлинения голени у пациентов с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра.

Новизна исследования

Изучена клинико-рентгенологическая картина у больных с дегенеративно-дистрофическим и деструктивным поражением тазобедренного сустава вследствие врожденного и патологического вывиха бедра. С клинической и биомеханической точек зрения обосновано удлинение голени с целью выравнивания длины конечностей у детей и подростков с укорочением бедра, сопровождающимся выраженными дегенеративно-дистрофическими и деструктивными изменениями тазобедренного сустава. Данные математического моделирования наиболее энергоемких фаз шага - переднего и заднего толчков при измененных пропорциях длин бедра и голени - свидетельствуют, что полученные величины моментов сил в суставах нижних конечностей находятся в пределах физиологически допустимых границ.

Разработаны два способа контроля темпа дистракции при удлинении голени (патенты №№ 2191538, 2184479).

Предложены новый способ остеотомии болыпеберцовой кости (патент № 2223059) и долото для ее выполнения (свидетельство на полезную модель № 11044).

Разработан способ стимуляции остеогенеза при замедленном формировании дистракционного регенерата (патент № 2201164).

Практическая значимость

Разработана система выравнивания длины конечностей у больных с укорочением бедра на почве выраженной патологии тазобедренного сустава, включающая клинически и биомеханически обоснованный подход - удлинение голени, способы выполнения оперативного вмешательства и контроля темпа дистракции. Предлагаемый подход к выравниванию длины конечностей у больных с последствиями врожденного, патологического вывиха бедра позволяет улучшить статико-динамическую функцию, получить хорошие и удовлетворительные результаты в 93,1% случаев. Предложенные способы чрезнадкостничной остеотомии и контроля темпа дистракции сокращают сроки лечения больных в 1,5 раза, предотвращают развитие таких осложнений, как замедленная консолидация, парезы нервных стволов.

Положения, выносимые на защиту

1. Выравнивание длины конечностей за счет голени у детей и подростков с укорочением бедра на почве дегенеративно-дистрофических и деструктивных изменений тазобедренного сустава вследствие врожденного и патологического вывиха бедра является клинически и биомеханически обоснованным; при этом исключается влияние процесса удлинения конечности на тазобедренный сустав, что обеспечивает сохранение его функции и способствует улучшению статико-динамических показателей.

2. Изменение пропорций длин бедра и голени в пределах 10 см с асимметричным расположением коленных суставов после выравнивания длины конечностей за счет удлинения голени у больных с укорочением бедра, по данным математического моделирования и биомеханических исследований, не приводит к значимому увеличению моментов сил в суставах нижних конечностей. Эти значения не выходят за пределы физиологического диапазона.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проведенной в рамках международного форума «Человек и травма» в Нижнем Новго-

роде в 2001 году, а также на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России «Оптимизация техники диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения», проведенном в г. Волгограде 17-19 сентября 2003.

Публикации и внедрение

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, получено четыре патента, одно свидетельство на полезную модель, зарегистрировано два рационализаторских предложения. Издано пособие для врачей "Индивидуальный подход к выбору темпа дистракции при удлинении голени у детей и подростков" (Нижний Новгород, 2003).

Предложенные методики контроля темпа дистракции при удлинении голени внедрены в отделения: детской ортопедии ННИИТО, детской областной клинической больницы г. Н.Новгорода, Республиканского специализированного детского ортопедо-неврологического реабилитационного центра г. Владимира, детской городской клинической больницы № 2 г. Ижевска, Кировской областной клинической травматологической больницы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 111 отечественных и 40 зарубежных источников и изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 64 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлено обоснование актуальности исследования, определены его цель и задачи, отражены научная новизна и практическая значимость работы.

В обзоре литературы анализируются отечественные и зарубежные работы, посвященные проблеме выравнивания длины нижних конечностей у детей и подростков с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра, и обосновывается актуальность темы.

Во второй главе представлена общая характеристика больных и методы исследования. Работа основана на изучении результатов оперативного удлинения голени у 45 больных с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра, исходами болезни Пертеса, диспластиче-ской coxa vara, юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости и посттравматического ложного сустава шейки бедренной кости.

Группа больных с последствиями врожденного вывиха бедра состояла из 19 человек, из них 14 женского пола. Средний их возраст со-

ставил 15,3±0,4 года. Тяжесть поражения тазобедренного сустава обуславливала укорочение конечности от 4 до 11,5 см, в среднем - 5,9±0,5 см.

Группа больных с последствиями патологического вывиха бедра представлена 18 пациентами, большинство из них - лица женского пола (10 человек). Средний возраст пациентов - 13,3±0,8 года. Укорочение конечности колебалось от 4 до 11 см со средним значением 6,2±0,6 см.

Меньшую труппу (8 человек) составили: три пациента мужского пола с последствиями болезни Пертеса (с укорочением конечностей на 4, 5, и 7 см); три пациента с диспластической варусной деформацией шейки бедренной кости (укорочение конечности на 4, 4 и 5 см); один больной 14 лет с последствиями юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости со смещением эпифиза III степени (укорочение бедра на 5 см); один больной 16 лет с укорочением 6 см, возникшем на почве посттравматического ложного сустава шейки бедренной кости.

В работе использованы клинический, рентгенологический, теплови-зионный, радиотермометрический, электрофизиологический, биомеханический и статистический методы исследования, а также метод математического моделирования.

Для оценки исходного анатомо-функционального состояния нижних конечностей и изучения отдаленных результатов оперативного удлинения голени нами использована пятибалльная схема ЦИТО (Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г. П., 1969), согласно которой тяжесть нарушений анатомо-функционального состояния конечности подразделяют на пять степеней: 1-5 баллов; II - от 4,9 до 4 баллов; III - от 3,9 до 3 баллов; IV - от 2,9 до 2 баллов; V - от 1,9 до 1 балла. В этой схеме оценки, кроме общего среднего балла, нами выделены: средний клинический, стабильности тазобедренного сустава, дегенеративно-дистрофических изменений. Такое деление позволяет отдельно оценивать динамику клинических проявлений патологии тазобедренного сустава, уровня стабильности сустава, нарастания дегенеративно-дистрофических явлений. Дополнительное выделение указанных показателей основано на часто встречающемся несоответствии рентгенологической картины патологии клиническим проявлениям пре- и коксартроза в подростковом возрасте.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрических и непараметрических критериев.

Третья глава посвящена клинико-рентгенологической характеристике больных с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра, клинико-биомеханическому обоснованию удлинения голени.

В связи с принципиальной разницей анатомических взаимоотношений элементов тазобедренного сустава пациенты с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра по клинико-

рентгенологическим признакам были разделены на две группы. К первой отнесены больные, у которых не отмечалась дислокация проксимального конца бедренной кости в краниальном направлении по отношению к вертлужной впадине. Ко второй - отнесены пациенты с развившимися неоартрозами. У них, как правило, наблюдались более выраженные дегенеративно-дистрофические и деструктивные изменения.

Рентгенологическая картина тазобедренного сустава у больных первой группы с последствиями врожденного вывиха бедра (11 пациентов) характеризовалась следующими изменениями: уменьшением размеров и деформацией головки бедренной кости, варусной деформацией шейки, уплощением и скошенностью вертлужной впадины с неполным перекрытием головки. У всех больных наблюдалась децентрация головки по отношению к впадине. Смещение головки в пределах вертлужной впадины, характеризующее подвывих бедра, отмечено у 6 больных. Описанные анатомические нарушения определяли степень дисконгруэнтно-сти тазобедренного сустава. Клиническая картина характеризовалась явлениями коксартроза. Больные предъявляли жалобы на периодические боли или чувство усталости в области тазобедренного сустава. Объем движений в суставе был умеренно снижен. Проявления нестабильности в виде положительного симптома Дюшена-Тренделенбурга имели место у шести больных, в виде слабоположительного - у четырех, отрицательного - у одного. Среднее значение баллов, характеризующих рентгенометрические признаки у пациентов этой группы, составило 2,75±0,22, дегенеративно-дистрофические изменения - 3,0±0,27, клинические проявления - 3,20±0,17. Общий балл анатомо-функционального состояния нижней конечности равнялся 2,98±0,19.

Рентгенологическая картина у 8 больных II группы с наличием неоартроза, как исхода врожденного вывиха бедра, характеризовалась грубыми анатомическими нарушениями, сопровождающимися смещением проксимального конца бедренной кости в краниальном направлении по отношению к вертлужной впадине, значительным уменьшением и деформацией головки и шейки бедренной кости вплоть до их отсутствия. У четырех пациентов с сохранившейся головкой бедренной кости имело место формирование неоартроза с округлыми суставными поверхностями на уровне тела подвздошной кости. У четырех больных сформировались "плоские" неоартрозы. Клиническая картина у больных с развившимися неоартрозами характеризовалась более выраженными нарушениями. Жалобы на непостоянные боли в тазобедренном суставе после значительной нагрузки предъявляли 5 человек, на чувство усталости после значительной нагрузки - 3 пациента. У больных отмечалось более выраженное ограничение объема движений в суставе по сравнению с пациентами I группы. Сгибание в среднем составляло 73,6±9,3°, отведе-

ние - 16,9±6,3°, приведение - 22,5±4,Г, наружной ротации - 19,4±6,1°, внутренней - 14,4±3,4°. Симптом Дюшена-Тренделенбурга был положителен у шести пациентов, слабоположителен - у одного и отрицателен -у одного. Среднее значение балла рентгенометрических признаков у пациентов этой группы составило 2,05±0,46, признаков, характеризующих дегенеративно-дистрофические изменения, - 1,56±0,26, клинических признаков - 2,99±0,22. Общая оценка анатомо-функционального состояния нижней конечности - 2,20±0,26 балла.

Клинико-рентгенологическая картина у больных с последствиями патологического вывиха бедра (18) значительно варьировала, что было обусловлено выраженным полиморфизмом анатомических нарушений: от незначительной деформации головки бедренной кости до полного ее разрушения вместе с шейкой бедренной кости, выраженной деформации вертлужной впадины, формирования неоартроза на уровне подвздошной кости.

Рентгенологическая картина тазобедренного сустава у девяти больных, у которых не отмечалось смещение проксимального конца бедренной кости в краниальном направлении по отношению к вертлужной впадине, характеризовалась различными по степени тяжести анатомическими изменениями. Головка бедренной кости была деформирована, уплощена, шейка значительно укорочена. У трех больных отмечалась грибовидная деформация головки. Полное отсутствие головки и шейки бедренной кости наблюдалось у двух пациентов.

Жалобы на непостоянные боли после большой нагрузки предъявляли три пациента. Чувство усталости в области тазобедренного сустава после значительной нагрузки отмечали шесть пациентов. Объем сгибания в суставе в среднем составлял 83,9±9,7°. Отведение бедра в среднем было 30,0*3,4°, приведение - 25,0±3,7°. Объем ротационных движений: наружная ротация - 21,7±4,Г, внутренняя - 20,0±4,9°. У трех пациентов отмечался положительный симптом Тренделенбурга, у пяти - слабоположительный, нейтральный - у одного. Средний балл рентгенометрических признаков при оценке по пятибалльной схеме составил 2,49±0,23, признаков, характеризующих дегенеративно-дистрофические изменения - 2,72±0,37, клинических признаков - 3,33±0,17. Общий балл анатомо-функционального состояния нижней конечности оказался равным 2,85±0,21.

У больных со сформировавшимся неоартрозом (9 человек) рентгенологическая картина отличалась выраженными деструктивными изменениями. У всех отсутствовали головка и шейка бедренной кости, наблюдалось значительное смещение проксимального ее конца в краниальном направлении с формированием «плоского» неоартроза на уровне тела или крыла подвздошной кости. У четырех пациентов после ранее

выполненной вальгизирующей остеотомии проксимального конца бедренной кости была сформирована дополнительная точка опоры на верт-лужную впадину. Больные с развившимися неоартрозами на почве патологического вывиха бедра предъявляли жалобы на боли в тазобедренном суставе после большой нагрузки в 3 случаях, чувство усталости в суставе беспокоило 6 пациентов. Объем движений в тазобедренном суставе был уменьшен: сгибание в среднем составило 85,0±5,5°, отведение -18,3+3.3°, приведение - 25,0±2,2°. Ротационные движения: наружная ротация - 13,9±2,2°, внутренняя - 19,4±3,9°. Симптом Дюшена-Тренделенбурга был положителен у трех больных, слабоположителен у пяти, нейтрален - у одного. Средний балл при оценке рентгенометрических признаков по пятибалльной схеме составил 1,46±0,19, характеризующих дегенеративно-дистрофические изменения - 1,64±0,29, клинических признаков - 3,16±0,06, общий балл анатомо-функционального состояния нижней конечности - 2,09+0,16.

Проведенная оценка по пятибалльной схеме свидетельствует о выраженных нарушениях анатомо-функционального состояния нижних конечностей у больных с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра. Тяжесть этих изменений соответствует IV степени по шкале ЦИТО.

По нашему мнению, у больных с такими тяжелыми поражениями тазобедренного сустава, с целью сохранения достигнутого на предыдущих этапах оперативного лечения уровня его стабилизации и имеющейся функции, целесообразно выравнивать длину конечностей за счет удлинения смежного сегмента - голени.

Для изучения нагрузок на суставы нижней конечности во время ходьбы при изменении соотношения длин бедра и голени (уменьшении длины бедра и увеличении длины голени в пределах 10 см) было проведено математическое моделирование наиболее энергоемких фаз шага -переднего и заднего толчков с расчетом величин моментов сил в суставах. Использовалась трехзвенная графическая схема нижней конечности и уточненные формулы для расчетов моментов сил в суставах опубликованные в 1994 году Б.С. Фарбером и соавт. (рис.1).

Расчеты производились по имеющимся данным длин сегментов, межзвенных углов, опорных реакций в момент переднего и заднего толчков. Методологическую помощь в математическом моделировании и расчетах оказали: д.т.н. B.C. Козлов (кафедра автомобильного транспорта Нижегородского технического университета), к.ф.м.н. О Г. Антоновская (НИИ прикладной математики и кибернетики Нижегородского государственного университета), Е.В. Донченко (информационно-издательская группа Нижегородского НИИТО).

Мя =Л, х^+р-к)-!^ х(</+/+9) ><(¿+'+<7)

(Лг, Ях - вертикальная и горизонтальная составляющие реакции опоры, 5, р, к, горизонтальные и вертикальные проекции сегментов )

Рис. 1. Графическая схема сегментов нижней конечности в период переднего (а) и заднего (б) толчков и формулы для определения моментов сил в суставах в норме и при измененных соотношениях бедра и голени (уменьшении длины бедра на 10 см, увеличении длины голени на 10 см).

Выбор показателя момента сил обусловлен тем, что он непосредственно характеризует нагрузку на сочленяющиеся поверхности в узле вращения. Расчеты показали, что наибольшие изменения претерпевает момент сил в коленном суставе в фазу переднего толчка, который увеличивается в два раза. Изменения моментов сил в тазобедренном и голеностопном суставах не происходит. В фазу заднего толчка изменения этих показателей крайне незначительны.

С целью изучения истинных величин моментов сил в суставах нами были произведены биомеханические исследования с расчетом этих показателей в контрольной группе здоровых подростков и группе больных после удлинения голени. Результаты исследования показали отчетливое

снижение величины момента сил в тазобедренных суставах у больных по сравнению со здоровыми подростками, наиболее выраженное на стороне поражения. Разница показателей моментов сил в коленных и голеностопных суставах была незначительной. Тенденция к снижению величин моментов сил в суставах нижних конечностей у больных отмечается и в фазу заднего толчка.

Более информативным и значимым является относительный показатель момента сил в суставах, который позволяет оценивать его величину индивидуально у каждого пациента. Он выражается в процентном отношении абсолютного значения момента сил в суставе к общему моменту тела человека, который в свою очередь определяется произведением его веса на рост. По данным Б.С. Фарбера (1994), при ходьбе в среднем темпе по ровной поверхности моменты сил не должны превышать 12% от общего момента тела для тазобедренного сустава и 8% - для коленного и голеностопного.

Все величины моментов сил в суставах, полученные в результате математического моделирования и биомеханического обследования больных после удлинения голени, не выходят за границы физиологического диапазона как в фазу переднего, так и в фазу заднего толчков. Это свидетельствует об отсутствии перегрузки суставов во время ходьбы при изменении соотношения длин сегментов нижней конечности - укорочении бедра и удлинении голени в пределах 10 см.

Четвертая глава посвящена методике удлинения голени у пациентов с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра. Больным выполнялись три типа остеотомии большеберцовой кости: в 36 случаях - косая поднадкостничная на границе верхней и средней трети, в 4 - поперечная частичная кортикотомия в верхней трети и в 5 - косая чрезнадкостничная в верхней трети по разработанной нами методике (патент № 2223059) с использованием специального долота (свидетельство на полезную модель № 11044).

Косая чрезнадкостничная остеотомия выполняется следующим образом. По передне-внутренней поверхности голени производят дугообразный разрез сверху вниз изнутри кнаружи длиной 7 см. Послойно рассекают мягкие ткани до надкостницы. Чрезнадкостнично, в направлении от внутреннего края большеберцовой кости через передний край и далее через наружно-боковой край, производят сечение (1) ее кортикального слоя длиной 7 см (рис. 2). В проксимальном отделе сечения (1) производят поперечную кортикотомию (2) длиной 1,5 см внутренне-задней поверхности большеберцовой кости в направлении от внутреннего края большеберцовой кости на заднюю ее поверхность. Аналогичным образом производят поперечную кортикотомию (3) тоже длиной 1,5 см наружной поверхности в дистальном отделе в направлении от наружного

края большеберцовой кости на заднюю ее поверхность. Ротационным воздействием на кольца аппарата Илизарова производят остеоклазию задней поверхности большеберцовой кости (4). Завершают оперативное вмешательство соединением колец аппарата в единое целое резьбовыми стержнями, послойным швом раны.

Для более щадящего выполнения оперативного вмешательства предложено долото специальной формы, позволяющее производить кор-тикотомию боковых поверхностей кости (линии 2 и 3 на рис. 2) без отслойки мягких тканей, поднадкостнично.

Наблюдение за сроками формирования регенерата после выполненных косой поднадкостничной остеотомии, кортикотомии и чрезнадкост-ничной косой остеотомии показало, что в случае использования предложенной нами методики сроки образования и созревания регенерата оказались меньше, чем при использовании двух других способов. Так, индекс фиксации после выполненной косой поднадкостничной остеотомии составил 26,5± 1,27 дня на 1 см удлинения, частичной поперечной кортикотомии - 20,5±0,69 дня, косой чрезнадкостничной остеотомии -17,1±2,52 дня. Индекс остеосинтеза был равен соответственно: 40,9± 1,53; 33,3±1,14 и 27,8±3,26 дня на 1 см удлинения.

Нами предложен достаточно простой и безопасный способ радиотермометрического контроля темпа дистракции при удлинении конечности (патент № 2191538). Он основан на определении интегральной глубинной температуры (ИГТ) области регенерата и симметричной области интактной конечности. Градиент этих показателей или интегральный градиент температур служит критерием состояния микроциркуляции и обменных процессов в области формирующегося регенерата.

Рис. 2. Схема чрезнадкостничной остеотомии.

В послеоперационном периоде, начиная с 5 дня, с помощью радиотермометра проводят измерения интегральной глубинной температуры в зоне остеотомии (Ti) и в симметричной области интактной конечности (Тг), определяют градиент температур (дТ=Т1-Т2). Дистракцию начинают с 5-8 дня. Начальный темп дистракции составляет 1 мм в сутки (дробно в четыре приёма по 0,25 мм). Измерения проводят ежедневно. Для принятия решения о соответствии темпа дистракции индивидуальным репара-тивным возможностям рассчитывается среднее значение ДТ за 4 дня (лТсред).

Если aT^ ниже -0,3°С, темп дистракции уменьшают с 1 до 0,5 мм в сутки. При значении ДТсред выше -0,3°С темп дистракции увеличивают на 0,25 мм с этапным доведением его до 1-1,25 мм в сутки в процессе всего периода удлинения конечности.

Полученные результаты удобно обрабатывать и анализировать с помощью электронных таблиц EXCEL и отображать в виде графика (рис. 3).

5 7 8 13 15 21 23 25 29 31 35 37 39 43 45 49 51 53 57 59 63 65 67 71 73

день с момента операции

—о—ежедневные измерения

усредненные за 4 предыдущих дня

Рис. 3. Динамика абсолютных значений (АТ) и средних (АТсред) за 4 дня измерений при удлинении голени у больного Ш., 10 лет

Для предотвращения возможного развития парезов нервных стволов нами разработан способ тепловизионного контроля темпа дистракции при удлинении нижней конечности (патент № 2184479), позволяющий выявить доклиническую форму тракционного раздражения нервных стволов и своевременно снизить темп удлинения. Тем самым предупреждается развитие парезов малоберцового и болыпеберцового нервов.

Методика осуществляется следующим образом. В послеоперационном периоде, в день начала дистракции, проводят первое тепловизион-ное исследование для оценки характера тепловой картины в областях иннервации малоберцового и болыиеберцового нервов оперированной и интактной конечностей. Определяют термоасимметрию между этими областями, и этот вариант тепловизионной картины принимают за исходный. Удлинение начинают с темпа дистракции 1 мм в сутки (дробно в четыре приема по 0,25 мм). Тепловизионные обследования производят ежедневно, на протяжении всего периода удлинения, и определяют динамику тепловой картины зон автономной иннервации малоберцового и болыиеберцового нервов оперированной конечности по сравнению с интактной. Если на оперированной конечности выявляется повышение интенсивности свечения в областях иннервации вышеназванных нервов, но значения термоасимметрии не превышают исходные больше чем на 0,5°С, то темп дистракции считается адекватным пластическим возможностям нервного ствола. Если же отмечается повышение интенсивности свечения в области автономной иннервации периферических нервов на удлиняемой конечности с градиентом температур, превышающим исходный больше чем на 0,5°С, то это свидетельствует о нарушении проводимости соответствующего нерва, которое ещё не проявляется клинически, и необходимости снижения темпа дистракции. В этом случае его снижают на 0,5 мм. При сохранении повышенного градиента температур дистракция временно приостанавливается до его снижения. Если же в ответ на снижение темпа дистракции градиент возвращается к значению 0,5°С и менее, суточный темп ежедневно увеличивают на 0,25 мм до достижения начального темпа (1 мм в сутки).

В пятой главе изложены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Оценку результатов удлинения голени у больных с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра производили по схеме, учитывающей общепризнанные показатели: достижение запланированной величины удлинения, сохранение правильной оси конечности, отсутствие стойких контрактур коленного и голеностопного суставов.

Хороший результат: длины конечностей выравнены, или имеется остаточное укорочение не более 1 см; деформация голени в области удлинения отсутствует; функция коленного и голеностопного суставов сохранена на прежнем уровне или незначительно уменьшилась; походка заметно улучшилась.

Удовлетворительный результат: имеется остаточное укорочение не более 2 см; деформация голени в области удлинения не превышает 10°; функция коленного и голеностопного суставов уменьшилась незначительно, сохраняется достаточный объем движений, необходимый для нормальной походки; походка улучшилась.

Неудовлетворительный результат: имеется остаточное укорочение более 2 см; деформация голени в области удлинения более 10°; имеется ограничение движений в коленном и голеностопном суставах, что нарушает походку больного; улучшения походки не отмечается, сохраняется выраженная хромота.

Ближайшие результаты лечения оценивали в период до одного года после снятия аппарата Илизарова. Выравнивание длины конечностей за счет удлинения голени произведено 45 больным. Средняя величина удлинения составила 6,6±0,3 см. Длины конечностей выравнены полностью у 41 пациента.

Хорошие результаты достигнуты у 37 человек. Укорочение у больных компенсировано полностью. Ось конечности правильная, объем движений в тазобедренном, коленном суставах сохранился на прежнем уровне. У трех больных, которым при удлинении голени на 5 см не производилась ахиллопластика, наблюдалось ограничение тыльного сгибания стопы на 5-1°. Походка у всех пациентов значительно улучшилась.

Удовлетворительные результаты получены у пяти больных. Остаточное укорочение равное 1 см наблюдалось у четырех подростков, оно связано с выраженной компактизацией регенерата при значительной величине удлинения (более 7 см) и развитием вальгусной деформации в области регенерата не более 10°. У больных не отмечалось уменьшения объема движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, походка заметно улучшилась.

Неудовлетворительные результаты (трое больных), обусловленные развитием вальгусной деформации регенерата под углом более 15°, связаны с преждевременным снятием аппарата и форсированием нагрузки на конечность. Двум больным были выполнены корригирующие остеотомии костей голени с устранением деформации. Остаточное укорочение у этих пациентов составило 2 см. Объем движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах сохранился на дооперационном уровне.

Установлена статистическая достоверность разности полученных результатов исследования: между хорошими и удовлетворительными - с вероятностью безошибочного прогноза более 99% (р<0,01), а между хорошими и суммарно удовлетворительными и неудовлетворительными -более 95% (р<0,05).

У одной больной произошел перелом регенерата в результате травмы после снятия аппарата. Пациентке была произведена закрытая репозиция фрагментов с фиксацией конечности гипсовой повязкой до полной консолидации. В последующем отмечено полное восстановление объема движений в коленном и голеностопном суставах, сформировалось остаточное укорочение 1 см.

Выравнивание длины конечностей у больных с укорочением бедра за счет удлинения голени не сопровождалось ухудшением состояния тазобедренного сустава. Объем движений и уровень стабильности оставались прежними. У всех больных восстановился дооперационный объем движений в коленном суставе.

Ни у одного больного не отмечалась преждевременная или замедленная консолидация регенерата, парез периферических нервов. Воспаление мягких тканей вокруг спиц встретилось у 20 пациентов, что в 14 случаях потребовало их удаления и проведения новых. Развития спице-вого остеомиелита не отмечено.

Отдаленные результаты удлинения изучены у 29 человек в сроки от года до 11 лет. Функциональное состояние конечности определяла степень патологических изменений в тазобедренном суставе. Объективизировать функциональное состояние конечности до и после оперативного удлинения голени в отдаленные сроки позволяет методика балльной оценки интересующих признаков. У больных, как с последствиями врожденного, так и патологического вывиха бедра, не происходило изменения среднего балла рентгенометрических признаков тазобедренного сустава, что свидетельствует о сохранении его стабильности на прежнем уровне. Незначительное снижение среднего балла признаков, характеризующих дегенеративно-дистрофические изменения, не было достоверным (р>0,05), это может характеризовать тенденцию вполне закономерного медленно прогрессирующего развития коксартроза. У пациентов всех изучаемых групп наблюдалось увеличение среднего балла клинических признаков. Но только у пациентов, у которых не отмечалось дислокации головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине, различие было достоверным (р<0,01). Это можно объяснить значительно меньшими анатомическими изменениями тазобедренного сустава, определяющими большую возможность к улучшению клинической картины у этих больных. Анализ динамики средних значений общего балла ана-томо-функционального состояния нижней конечности показал статистически достоверное увеличение этого показателя во всех группах исследуемых больных (р<0,05). На основании полученных данных мы можем сделать вывод, что выравнивание длины конечностей, выполненное за счет удлинения голени, не оказало отрицательного влияния на состояние тазобедренного сустава.

Анализ биомеханических параметров опорно-двигательной функции нижних конечностей свидетельствует об улучшении показателей опороспособности, распределения опорных нагрузок на передний и задний отделы стоп, данных подографии. Исследование статико-динамической функции проведено у 17 пациентов в сроки 3-11 лет после оперативного удлинения голени. У больных во всех исследуемых груп-

пах уменьшилась асимметрия опороспособности пораженной и контра-латеральной конечностей. Средние значения этого показателя у пациентов без дислокации головки бедренной кости по отношению к вертлуж-ной впадине составили 46,5±3,1% и 53,4±3,5%, у больных с развившимися неоартрозами соответственно 44,7±3,6% и 55,4±3,5% (р<0,05). Также улучшились показатели распределения нагрузок на передний и задний отделы стоп пораженной и здоровой конечностей. Анализ подо-графии у пациентов, обследованных до и после удлинения голени, показывает значительное улучшение временных параметров структуры шага. Отмечается увеличение периода опоры на пораженную конечность, уменьшение периода переноса, увеличение периода переката через пятку. Отчетливо прослеживается увеличение коэффициента ритмичности походки больных в среднем с 0,81 до 0,92 (р<0,05).

Проведено исследование электрофизиологической активности мышц пораженной конечности в фазу максимального изометрического напряжения в отдаленном периоде после удлинения голени. Выявлено статистически достоверное улучшение этих показателей, выражающееся в снижении асимметрии электрофизиологической активности большинства мышц пораженной и здоровой конечностей (р<0,01). По-видимому, это можно объяснить увеличением активности больной конечности, улучшением биомеханических условий ее функционирования.

Учитывая приведенную ранее клиническую схему оценки, полученные результаты можно подразделить следующим образом: хорошие - 20, удовлетворительные - 7, неудовлетворительные - 2. Установлена статистическая достоверность разности полученных результатов исследования: между хорошими и удовлетворительными - с вероятностью безошибочного прогноза более 99% (р<0,01), между хорошими и суммарно удовлетворительными и неудовлетворительными - более 95% (р<0,05).

На основании выполненного исследования нами сделаны следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков с укорочением нижней конечности, возникшем на почве последствий врожденного и патологического вывиха бедра, наблюдаются выраженные дегенеративно-дистрофические и деструктивные изменения тазобедренного сустава с нарушением функции, тяжесть которых обусловлена степенью анатомических изменений в нем и величиной укорочения конечности.

2. Удлинение голени с целью выравнивания длины конечностей у больных с укорочением бедра, возникшем на почве врожденного и патологического вывиха бедра, является клинически и биомеханически

обоснованным. При этом исключается неблаготворное влияние процесса удлинения конечности на патологически измененный тазобедренный сустав, что обеспечивает сохранение его функции.

3. Данные математического моделирования и проведенные биомеханические исследования у больных с укорочением бедра на величину до 10 см на почве дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава после выравнивания длины конечностей за счет удлинения голени показывают, что изменения моментов сил в суставах при ходьбе в среднем темпе по ровной поверхности не выходят за границы физиологического диапазона (12% от общего момента тела человека для тазобедрен-

V ного сустава, 8% - для коленного и голеностопного).

4. Выравнивание длины конечностей у больных с выраженной патологией тазобедренного сустава за счет удлинения голени приводит к улучшению походки, что подтверждается биомеханическими исследованиями. Коэффициент ритмичности увеличивается с 0,78±0,04 до 0,92±0,02.

5. Разработанные нами способ чрезнадкостничной остеотомии и долото для ее выполнения обеспечивают более щадящую технику оперативного вмешательства с формированием большой остеогенной поверхности, что приводит к сокращению сроков формирования регенерата с 26,5±1,27 до 17,1±2,52 дня на 1 см удлинения.

6. Предложенные методы контроля темпа дистракции, основанные на определении градиента интегральной глубинной температуры области регенерата и симметричной зоны интактной конечности, а также градиента температур зон автономной иннервации малоберцового и боль-шеберцового нервов удлиняемого и контралатерального сегментов, позволяют индивидуализировать процесс дистракции и избежать возможных осложнений в виде преждевременной или замедленной консолидации, тракционного пареза нервных стволов.

7. Выравнивание длины конечностей у больных с укорочением, возникшем на почве поражения тазобедренного сустава, за счет удлинения голени позволило улучшить опорно-двигательную функцию нижних конечностей и получить положительные результаты лечения в 93,1% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование удлинения конечности у больных с укорочением, возникшем на почве патологических изменений тазобедренного сустава (исхода врожденного, патологического вывихов бедра, болезни Пертеса, диспластической варусной деформации шейки бедренной кости, юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости) требует тщательной оцен-

ки его состояния. К выравниванию длин конечностей следует приступать только после выполнения стабилизирующих вмешательств на тазобедренном суставе (ацетабулопластики, остеотомии по Хиари, тройной периацетабулярной остеотомии, межвертельной корригирующей остеотомии, остеотомии типа Шанца).

2. При укорочении конечности на 4 см и более, возникшего на почве врожденного или патологического вывиха бедра, выравнивание длины целесообразно проводить за счет удлинения голени во избежание дестабилизации тазобедренного сустава, быстрого прогрессирования существующих дегенеративно-дистрофических явлений.

3. Во время выполнения оперативного вмешательства следует использовать чрезнадкостничную косую остеотомию болыпеберцовой кости в области проксимального метадиафиза, которая сочетает в себе преимущества поперечной кортикотомии (малая травматичность) и косой поднадкостничной остеотомии (большая протяженность остеогенной поверхности).

4. При удлинении голени на величину более 5 см следует выполнять одновременно с остеотомией ахиллопластику по Вульпиусу с фиксацией переднего и заднего отделов стопы в дополнительном блоке аппарата Илизарова.

5. В период дистракции рекомендуется использовать радиотермометрический и тепловизионный методы контроля, позволяющие индивидуализировать темп дистракции и избежать таких осложнений, как преждевременная или замедленная консолидация и парез малоберцового или большеберцового нервов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Удлинение голени при патологии тазобедренного сустава //Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-дигательного аппарата у детей: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. дет. ортопедов-травматологов. - СПб., 1995. - С. 231-232 (соавт.: Баталов O.A., Богосьян А.Б., Тенилин H.A.).

2. Совершенствование методов диагностики и лечения врожденного вывиха бедра у детей //Восстановительная травматология и ортопедия: (Проблемы и перспективы). - Н. Новгород, 1996. - С. 70-79 (соавт.: Баталов O.A., Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Пермяков М.В., Вашкевич Д.Б., Тенилин H.A., Соснин А.Г., Кочемасов В.М.).

3. Хирургическая реабилитация детей и подростков с тяжелой патологией тазобедренного сустава //Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного

аппарата у детей: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 1996. -С. 37-39 (соавт.: Баталов O.A., Богосьян А.Б., Тенилин H.A.).

4. Изменение электрогенеза мышц, окружающих тазобедренный сустав, при удлинении голени //Патология крупных суставов у детей и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы симп. в г. Ижевске. - СПб., 1998. - С. 198-199.

5. Биомеханические параметры походки у больных с патологией тазобедренного сустава после удлинения голени //Материалы конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием «Новые имплан-таты и технологии в травматологии и ортопедии». - Ярославль, 1999. -С. 732-733 (соавт.: Лоскутова Н.В., Смирнов Г.В., Богосьян А.Б.).

6. Биомеханические характеристики походки больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава //Материалы совещ. дет. ортопедов-травматологов России «Стандарты и технологии специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата». - СПб., 1999. - Ч. 1. - С. 79-80 (соавт.: Богосьян А.Б., Смирнов Г.В., Лоскутова Н.В.).

7. Контроль дробности дистракции при удлинении голени //V Всерос. конф. по биомеханике «Биомеханика - 2000»: Тез. докл. - Н. Новгород, 2000. - С. 74 (соавт. Баталов O.A.).

8. Способ контроля темпа дистракции при удлинении конечности //Науч. - практ. конф. с междунар. участием «Новые технологии в медицине»... .: Тез. докл.- Курган, 2000. - Часть II. - С. 170 (соавт.: Богосьян А.Б., Тенилин H.A., Колесов С.Н., Прилучный М.А.).

9. Достижения и перспективы совершенствования чрескостного остеосинтеза //Материалы науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках междунар. форума «Человек и травма».- Н. Новгород, 2001. - Ч. 1. - С. 22-23 (соавт. Введенский С.П.).

10. Комплексный контроль за процессом удлинения конечности //Материалы науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках междунар. форума «Человек и травма».-Н. Новгород, 2001. - Ч. 1. - С. 316-318 (соавт.: Баталов O.A., Тенилин H.A., Колесов С.Н., Прилучный М.А.).

11. К вопросу о выравнивании длины конечностей у детей и подростков с деструктивным поражением тазобедренного сустава //Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Респ. Беларусь. - Минск, 2002. - С. 268270.

12. Замедленная консолидация в практике детской ортопедии //Оптимизация техники диагностики и лечения в детской травматологии

и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симп. дет. травматологов-ортопедов России. - СПб., 2003. - С. 39-40 (соавт.: Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Тенилин H.A.).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

Изобретения

1. Пат. 2184479 РФ, МПК А 61 В 5/00. Способ контроля темпа ди-стракции при удлинении нижней конечности /O.A. Баталов, С.Н. Коле-сов, H.A. Тенилин, П.С. Введенский, М.А. Прилучный (РФ) //Изобретения. Полезные модели. - 2002. -№ 19.

2. Пат. 2191538 РФ, МПК А 61 В 5/01. Способ контроля темпа ди-стракции при удлинении конечности /А.Б. Богосьян, П.С. Введенский, H.A. Тенилин, С.Н. Колесов, М.А. Прилучный (РФ) //Изобретения. Полезные модели. - 2002. - № 30.

3. Пат. 2201164 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ замещения дефектов костной ткани /А.Б. Богосьян, H.A. Тенилин, В.М. Денисов, П.С. Введенский, Д.Я. Алейник (РФ) //Изобретения. Полезные модели. -2003. - № 9.

4. Пат. 2223059 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ оперативного удлинения голени /А.Б. Богосьян, H.A. Тенилин, O.A. Баталов, П.С. Введенский (РФ) //Изобретения. Полезные модели. - 2004. - № 4.

5. Свидетельство 11044 на полезную модель РФ, МПК А 61 В 17/16. Долото /П.С. Введенский, H.A. Тенилин (РФ) //Полезные модели. Пром. образцы. - 1999. - № 9.

Рационализаторские предложения

1. Остеотом: Удостоверение №2153 на рац. предложение /Нижегород. НИИТО; Выдано 30.10.98.

2. Тарированный спиценатягиватель: Удостоверение №2155 на рац. предложение /Нижегород. НИИТО; Выдано 30.10.98.

Тираж 100 экз. Объем 1 усл.п.л. Ризограф 011-3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №>020899 от 14.07.1999

Ьср п.

,1 Г. I cv

с

РНБ Русский фонд

2006-4 19554

\

Ч

О 5 MV- W

Удлинение укороченной конечности - сложный, продолжительный биомеханический процесс, требующий постоянного динамического контроля и коррекции со стороны ортопеда, немалого психо-эмоционального напряжения больного. Несмотря на значительные достижения в этой области за последние десятилетия, остается много вопросов, не имеющих однозначного решения. Это объясняется тяжестью врожденной и приобретенной патологии, частота которой, к сожалению, не имеет тенденции к снижению. По данным Ю.И. Поздникина, К.С. Соловьевой (1999), частота ортопедической патологии за последние 15 лет выросла в 4,2 раза. Одной из наиболее сложных категорий больных являются пациенты с укорочением нижней конечности, возникшем на почве тяжелого поражения .тазобедренного сустава. Причинами укорочений у этих больных служат неблагоприятные исходы наиболее часто встречающихся заболеваний в детской ортопедии - врожденного и патологического вывиха бедра, юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, болезни Пертеса, диспластической варусной деформации шейки бедренной кости. Процент развития асептического некроза головки бедренной кости как исхода врожденного вывиха бедра составляет от 4 до 45% (Мирзоева И.И., 2000). Поражение тазобедренного сустава при гематогенном остеомиелите проксимального конца бедренной кости в 50-53,7% случаев приводит к ранней инвалидизации (Соколовский A.M., Соколовский O.A., 1997).

Сложность выравнивания длины конечностей у больных данной категории обусловлена тяжестью поражения тазобедренного сустава, послужившего причиной укорочения на 4 см и более. Неизбежное влияние компрессирующих усилий между сочленяющимися поверхностями тазобедренного сустава или развившегося неоартроза при удлинении бедра таит в себе угрозу снижения стабильности сустава, достигнутой на предыдущих этапах лечения, быстрой прогрессии уже имеющихся выраженных дегенеративно-дистрофических явлений. Сложность решаемой задачи обуславливает неоднозначный подход к ее решению. Часть ортопедов придерживаются тактики удлинения укороченного сегмента, а именно бедра, во всех случаях (Илиза-ров Г.А. 1978; Точилина Н.Б., 1993; Кормашов А.Н., 1999; Гаркавенко Ю.Е., 2001). Другие считают возможным восстановление длины конечности в некоторых случаях за счет удлинения смежного сегмента - голени (Дедова В.Д., Черкасова Т.И., 1973; Садофьева Г.В., 1965; Григорьев М.Г., 1966; Андрианов В.Л., Трухачев М.И., 1973; Хавико Т.И., 1977; Введенский С.П., 1983; Баталов O.A. с соавт., 1995; Чочиев Г.М., 1996; Самков A.C., 1997; Реутов А.И., 2003; Opatik J., 1984; Choi I.H, 1990). Отсутствие клинико-биомеханического обоснования возможности и целесообразности выравнивания длины нижних конечностей у больных с укорочением бедра вследствие тяжелой патологии тазобедренного сустава за счет удлинения голени, отсутствие всесторонней оценки результатов лечения пациентов с использованием данного подхода послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: клинико-биомеханическое обоснование удлинения голени у детей и подростков с ортопедической патологией тазобедренного сустава и усовершенствование метода его выполнения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-рентгенологические особенности состояния тазобедренного сустава и нижней конечности у больных с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра.

2. Выявить изменения интегрального биомеханического показателя -момента сил в суставах нижней конечности при измененном соотношении длин бедра и голени, используя метод математического моделирования. Изучить моменты сил в суставах нижних конечностей у больных после удлинения голени на основе биомеханических исследований.

3. Разработать новый способ остеотомии болыиеберцовой кости и инструмент для ее выполнения.

4. Разработать способ контроля темпа дистракции при удлинении голени.

5. Дать анализ ближайших и отдаленных результатов удлинения голени у пациентов с последствиями врожденного и патологического вывиха бедра.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Нижегородского НИИТО и основана на анализе результатов лечения 45 больных в возрасте от 7 до 23 лет, которым по поводу укорочения бедра, сформировавшегося на почве различной патологии тазобедренного сустава (последствия врожденного, патологического вывиха бедра, юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, болезни Пертеса, диспластической варусной деформации шейки бедренной кости) произведено выравнивание длины конечностей за счет удлинения голени. Сроки наблюдения составили от года до 11 лет.

В работе использованы клинический, рентгенологический, тепловизи-онный, радиотермометрический, электрофизиологический, биомеханический и статистический методы исследования, а также метод математического моделирования.

Проведенное исследование позволило дать клинико-биомеханическое обоснование возможности и целесообразности восстановления длины конечности у больных с ее укорочением на почве тяжелой патологии тазобедренного сустава за счет удлинения голени. Усовершенствован метод удлинения голени. Разработаны: «Способ оперативного удлинения голени» (патент № 2223059), инструмент для осуществления чрезнадкостничной остеотомии «Долото» (свидетельство на полезную модель № 11044), применение которых обеспечивает снижение травматичности оперативного вмешательства и создает благоприятные условия для активного формирования дистракционного регенерата. Предложены: «Способ контроля темпа дистракции при удлинении конечности» (патент № 2191538) и «Способ контроля темпа дистракции при удлинении нижней конечности» (патент № 2184479), которые позволяют индивидуализировать процесс удлинения. Предложен «Способ замещения дефектов костной ткани» (патент № 2201164), позволяющий активизировать процесс формирования регенерата в период фиксации.

Предложенные методики внедрены в отделения: детской ортопедии ННИИТО, детской областной клинической больницы г. Нижнего Новгорода, Республиканского специализированного детского ортопедо-неврологического реабилитационного центра г. Владимира, детской городской клинической больницы № 2 г. Ижевска, Кировской областной клинической травматологической больницы.

Основные положения диссертации доложены на научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проведенной в рамках международного форума «Человек и травма» в Нижнем Новгороде в 2001 году, а также на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России «Оптимизация техники диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения», проведенном в г. Волгограде 17-19 сентября 2003.

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, получено четыре патента, одно свидетельство на полезную модель, зарегистрировано два рационализаторских предложения. Издано пособие для врачей "Индивидуальный подход к выбору темпа дистракции при удлинении голени у детей и подростков" (Нижний Новгород, 2003).

ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков с укорочением нижней конечности, возникшем на почве последствий врожденного и патологического вывиха бедра, наблюдаются выраженные дегенеративно-дистрофические и деструктивные изменения тазобедренного сустава с нарушением функции, тяжесть которых обусловлена степенью анатомических изменений в нем и величиной укорочения конечности.

2. Удлинение голени с целью выравнивания длины конечностей у больных с укорочением бедра, возникше'м на почве патологического и врожденного вывиха бедра, является клинически и биомеханически обоснованным. При этом исключается неблаготворное влияние процесса удлинения конечности на патологически измененный тазобедренный сустав, что обеспечивает сохранение его функции.

3. Данные математического моделирования и проведенные биомеханические исследования у больных с укорочением бедра на величину до 10 см на почве дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава после выравнивания длины конечностей за счет удлинения голени показывают, что изменения моментов сил в суставах при ходьбе в среднем темпе по « ровной поверхности не выходят за границы физиологического диапазона (12% от общего момента тела человека для тазобедренного сустава, 8% - для коленного и голеностопного).

4. Выравнивание длины конечностей у больных с выраженной патологией тазобедренного сустава за счет удлинения голени приводит к улучшению походки, что подтверждается биомеханическими исследованиями. Коэффициент ритмичности увеличивается с 0,78±0,04 до 0,92±0,02.

5. Разработанные нами способ чрезнадкостничной остеотомии и долото для ее выполнения обеспечивают более щадящую технику оперативного вмешательства с формированием большой остеогенной поверхности, что приводит к сокращению сроков формирования регенерата с 26,5± 1,27 до 17,1 ±2,52 дней на 1 см удлинения.

6. Предложенные методы контроля темпа дистракции, основанные на определении градиента интегральной глубинной температуры области регенерата и симметричной зоны интактной конечности, а также градиента температур зон автономной иннервации малоберцового и болыпеберцового нервов удлиняемого и контралатерального сегментов, позволяют индивидуализировать процесс дистракции и избежать возможных осложнений в виде преждевременной или замедленной консолидации, тракционного пареза нервных стволов.

7. Выравнивание длины конечностей у больных с укорочением, возникшем на почве поражения тазобедренного сустава, за счет удлинения голени позволило улучшить опорно-двигательную функцию нижних конечностей и получить положительные результаты лечения в 93,1±3,6% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование удлинения конечности у больных с укорочением, возникшем на почве патологических изменений тазобедренного сустава (исход врожденного, патологического вывихов бедра, болезни Пертеса, диспласти-ческой варусной деформации шейки бедренной кости, юношеского эпифизе-олиза головки бедренной кости) требует тщательной оценки состояния тазобедренного сустава. К выравниванию длин конечностей следует приступать только после выполнения стабилизирующих вмешательств на тазобедренном суставе (ацетабулопластика, остеотомия по Хиари, тройная периацетабуляр-ная остеотомия, межвертельная корригирующая остеотомия, остеотомия типа Шанца).

2. При укорочении конечности на 4 см и более возникшего на почве врожденного и патологического вывиха бедра выравнивание длины целесообразно за счет удлинения голени во избежание дестабилизации сустава, быстрого прогрессирования существующих дегенеративно-дистрофических явлений.

3. Во время выполнения оперативного вмешательства следует использовать чрезнадкостничную косую остеотомию болыиеберцовой кости в области проксимального метадиафиза, которая сочетает в себе преимущества поперечной кортикотомии (малая травматичность) и косой поднадкостничной остеотомии (большая протяженность остеогенной поверхности).

4. При удлинении голени на величину более 5 см следует выполнять одновременно с остеотомией ахиллопластику по Вульпиусу с фиксацией переднего и заднего отделов стопы в дополнительном блоке аппарата Илизаро-ва.

5. В период дистракции рекомендуется использовать радиотермометрический и тепловизионный методы контроля темпа дистракции, которые позволяют индивидуализировать темп дистракции и избежать таких осложнений как преждевременная или замедленная консолидация и парез малоберцового или болыиеберцового нервов.