Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедическая профилактика и лечение последствий гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков

РГ6 од

2 О Ш^И'СТЁРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. Н.Н.ПРИОРОВА

На правах рукописи

М А В Ы Е В Бегенч Оразович

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красной Знамени научно-исследовательском институте травматологии и орто педии им. Н.Н.Приорова Министерства Здравоохранения России.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор О.А.МАЛАХОВ Доктор медицинских наук А.А.БЕЛЯЕВА

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, д.м.н., профессор М.В.ВОЛКОВ Доктор медицинских наук, профессор М.А.БЕРГЛЕЗОВ Доктор медицинских наук Е.П.КУЗНЕЧИХИН

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера

в " /Л " часов на заседании специализированного совета д и/4.иАШ при Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО

Защита диссертации

Автореферат разослан "

1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

Ф.Г.БУХТОЯРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Гематогенный остеомиелит составляет 6-11% всех хирургических и 30% - гнойных заболеваний детского возраста (Гринев М.В., 1977, Акжигитов Г.Н. с соавт. 1986, Burin M., 1989, Waelkens 1.1., 1989). Особое место занимает гематогенный остеомиелит с локализацией в метаэпифи-зарных отделах длинных костей. Он встречается у 38-99% больных в возрасте до 3 лет (Андрианов В.Л., с соавт., 1989, Га-йко Г.В., 1989). В результате распространения воспалительного процесса на эпифиз в процесс вовлекается смежный сустав у 50-96% больных, что ведет к нарушению его функции и формированию патологического вывиха. Эти осложнения гематогенного остеомиелита являются основной причиной инвалидности детей и подростков (Долецкий С,Я. с соавт., 1979, Аппель В.А., 1981, Кужукеев Е.С. с соавт., 1984, Гайко Г.В., 1988). Успехи в печении гематогенного остеомиелита заключаются, преимущественно, в снижении летальности в остром периоде: с 45% до 8,4%. "

Больные, перенесшие острый воспалительный процесс метаэпифизарной области, наблюдаются хирургом или ортопедом. В действительности же происходит так, что ребенок, перенесший гематогенный остеомиелит, после нормализации клинико-лабораторных показателей снимается с учета у хирурга, а к ортопеду длительное время не обращается: за этот период часто формируются тяжелые деформации костно-сустав-ной системы, которые в позднем периоде требуют многократных оперативных вмешательств и длительной реабилитации. Это свидетельствует о необходимости разработки вопросов диспансерного наблюдения больных, перенесших острый гема-

тогенный остеомиелит с поражением суставов. Обязательное своевременное и постоянное ортопедическое наблюдение поз вопило бы предупредить формирование тяжелых деформаци! костно-суставной системы у многих пациентов.

Результаты лечения патологического вывиха бедренно; кости остаются неудовлетворительными, а возможности кон сервативного лечения недостаточно изучены и использовань (Акжигитов Г.Н. с соавт., 1986, Новокрещенов Л.Б. с соавт. 1989). Сложность оперативного лечения данного контингент больных обусловлена большим разнообразием последстви деструктивных изменений в тазобедренном суставе, чрезвы чайно разных по своему характеру, сложности и тяжести Они, естественно, не могут полностью учитываться при прове дении классических оперативных вмешательств. Поэтому необ ходима разработка новых методик оперативного лечения, учи тывающих индивидуальный характер патологических изменений максимально использующих сохранившиеся элементы сустава его функцию и возможности современной ортопедии.

Цель и задачи исследования. Целью работы является раз работка ортопедического направления профилактики и лечени последствий гематогенного остеомиелита проксимального от дела бедренной .<ости путем усовершенствования существую щих и разработки новых способов диагностики, консервативно го и хирургического методов лечения.

Для достижения поставленной цели необходимо решит следующие задачи:

1. Выявить особенности течения патологического процесс и причины возникновения поздних осложнений гематогенной остеомиелита проксимального отдела бедренной кости.

2. Предложить методы ранней диагностики эпиметафизар-ого остеомиелита, направленные на предупреждение ослож-ений.

3. Разработать показания и определить оптимальные срои оперативной коррекции проксимального отдела бедра у бо-ьных с поздними осложнениями гематогенного остеомиелита.

4. Усовершенствовать существующие и разработать но-ые способы хирургического лечения патологического вывиха

зависимости от состояния проксимального отдела бедренной ости и вертлужной впадины.

5. Исследовать кровоснабжение пораженного тазобед-енного сустава.

6. С помощью морфологического исследования изучить остояние капсульно-связочного аппарата тазобедренного сус-эва.

7. Разработать методы использования биосовместимых олимерных материалов при лечении последствий гематоген-ого остеомиелита проксимального отдела бедренной кости.

8. Изучить эффективность различных способов консерва-<:вного и хирургического печения, проанализировать ошибки и сложнения, возникшие при лечении больных с последствиями эматогенного остеомиелита.

9. Обосновать необходимость постоянного ортопедичес-ого наблюдения (диспансеризации) больных с последствиями строго гематогенного остеомиелита и представить результаты роведенных исследований для внедрения в практику здравоох-анения.

Материал и методы исследования. В основу работы положи анализ лечения 374 больных в возрасте от 5 дней до 18

лет, которые разделены на 3 группы: с острым гематогенным остеомиелитом и "ранним" вывихом бедренной кости (103); с последствиями гематогенного остеомиелита и "поздним" патологическим вывихом (112); с "застарелым" патологическим вывихом бедра и вторичными деформациями костно-суставной системы (159).

Больные с "ранним" и "поздним" патологическим вывихом лечились консервативно. Оперативное лечение применялось в группе "застарелых" патологических вывихов: проведено 207 различных оперативных вмешательств.

Лечение больных проводилось в отделении костной патологии детей и подростков, детской ортопедии и поликлинике ЦИТО (1966-1992), в клинике НИИ педиатрии и детской хирургии М3 России, отделении хирургии новорожденных на базе Детской клинической больныцы Св. Владимира, отделении детской хирургии и поликлинике НИИ ОЗМР г. Ашгабата, детской ортопедо-хирургической больнице им. Е.Ф.Шумской (19871992).

В работе использованы клинико-рентгенологический, рентгенометрический, ангиографический, ультразвуковой, ра-дионуклидный, термографический, денситометрический, морфологический, статистический методы исследования.

Научная новизна проведенных исследований. Впервые в СНГ с целью ранней диагностки коксита при остром гематогенном остеомиелите проксимального отдела бедренной кости эффективно применен ультразвуковой метод с помощью "акустического окна". Впервые для санации полости тазобедренного сустава у новорожденных и детей до года использован красный гелий-неоновый лазер. Разработана трехэтапная операци5

вправления головки бедра при патологическом вывихе. Предложена и апробирована операция удлинения шейки бедренной кости при застарелых деструктивных патологических вывихах. Разработана операция реконструкции и вправления проксимального конца бедренной кости при тяжелых застарелых деструктивных патологических вывихах. Усовершенствованы операции ацетабулоппастики: с использованием метода дистрак-ции и с применением биосовместимых полимерных материалов. Модернизирована шина Баубинаса. Проведенные клинико-рентгенологические и морфологические исследования позволили обосновать показания к оперативному лечению патологического вывиха бедра от 3 до 6 лет. Изучено кровообращение тазобедренных суставов с помощью ангиографии, термографии и радионуклидного метода. Обнаружено снижение кровообращения тазобедренного сустава на стороне поражения. В динамике с помощью рентгенографии и рентгенометрии прослежено развитие тазобедренных суставов детей с момента заболевания острым гематогенным остеомиелитом до окончания роста у больных с "ранним", "поздним" и "застарелым" патологическим вывихом. Обнаружено нормальное развитие тазобедренных суставов в момент заболевания остеомиелитом и отставания развития всех элементов пораженного сустава при нестабильности, подвывихе и вывихе, с формированием раннего деформирующего артроза к 12-14 годам. Обоснована концепция постоянного ортопедического диспансерного наблюдения детей с патологическим вывихом бедренной кости с момента установления диагноза острого гематогенного остеомиелита проксимального метафиза бедра, осложненного кокситом, до окончания роста ребенка (18-20 лет).

Научная новизна проведенных исследований подкреплена заявками на изобретение (5), из которых на 3 получено положительное решение о выдаче авторского свидетельства, рационализаторскими предложениями (5) и методическими рекомендациями (1993).

Практическая значимость работы. Усовершенствована ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости, осложненного артритом путем использования ультразвукового исследования и нового рентгенологического признака децентрации головки бедра у детей до 1 года. Для лечения острого гематогенного остеомиелита в клинике новорожденных и детей грудного возраста применен лазер, уточнена методика его использования. Определены показания к применению стержневого аппарата внешней фиксации. Апробирован биосовместимый полимерный материал "АРЕКОС" для стимуляции репаративной регенерации. Обоснованы мероприятия по профилактике последствий эпиметафизарного остеомиелита и предотвращению их прог-рессирования. Разработаны и внедрены в клинику новые способы реконструктивно-восстановительных операций на проксимальном конце бедренной кости, шейки бедра, вертлужной впадине. Определены оптимальные сроки оперативных вмешательств на тазобедренном суставе при данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Концепция непрерывного ортопедического наблюдения за больными острым гематогенным остеомиелитом проксимального отдела бедренной кости с момента диагностики коксита и нестабильности тазобедренного сустава до окончания роста ребенка с целью профилактики и лечения патологического вы-

виха, предупреждения недоразвития пораженного сустава и раннего коксартроза.

2. Комплексная ранняя диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедра с вовлечением тазобедренного сустава путем широкого использования диагностических возможностей ультразвукового исследования, рентгенографии, лазеротерапии, иммобилизации конечности.

3. Эффективность различных способов консервативного ортопедического лечения "раннего" и "позднего" патологического вывиха бедра зависит от показаний и времени проведения.

4. Систематизация существующих, разработка новых способов реконструктивно-восстановитепьных операций проксимального отдела бедра и вертлужной впадины при патологическом вывихе, в том числе с использованием различных металлоконструкций и биосовместимых материалов.

Апробация и реализация работы.

Материалы работы доложены на обществе хирургов Туркменистана (Ашгабат, 1988), научной конференции, посвященной применению полимеров в хирургии (Москва, 1991), научной сессии, посвященной 70-летию ЦИТО им. Н.Н.Приорова (Москва, 1991), ХУ научно-практической конференции по итогам работы Медицинского Совета Главного управления здравоохранения Москвы (1992), пленуме научного общества травматологов-ортопедов республики Казахстан (Актюбинск, 1992), ХУ1 пленуме научно-практической конференции по итогам Медицинского Совета Главного управления здравоохране-

ния Москвы (1992), Московском обществе травматологов-ортопедов (1993).

Результаты, полученные в процессе выполнения работы и изложенные в методических рекомендациях, внедрены в клиниках ЦИТО им. Н.Н.Приорова, детской ортопедо-хирургичес-кой клинике им. Е.Ф.Шумской, отделении детской травматологии-ортопедии и хирургии НИИ ОЗМР г. Ашгабата, отделении хирургии новорожденных на базе детской клинической больницы Св. Владимира, отделении детской хирургии НИИ педиатрии МЗ России: получены акты внедрений. Материалы диссертации используются в учебной программе на кафедре детской хирургии Туркменского государственного медицинского института.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, 15 приняты к печати. Получено 3 положительных решения на выдачу авторского свидетельства, оформлены 2 заявки на изобретения, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения. Опубликованы методические рекомендации "Ранняя диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных и детей грудного возраста".

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ¿¿$0страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 62 рисунками, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 337 источников, из них 224 отечественных и 113 - зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Результаты клинического и других методов исследования.

Первую группу составили 103 больных в возрасте от 5 дней до 3 месяцев с острым гематогенным остеомиелитом

проксимального отдела бедренной кости. На первом месяце после рождения заболели 68, на втором - 23, на третьем - 12 детей. Входными воротами инфекции явились: пупочная ранка -22, сосуды пуповины - 8, пиодермия - 11, отит - 4, конъюнктивит - 6, кишечник - 24, легкие - 13, у 15 больных источник инфекции не обнаружен. У всех пациентов острый гематогенный остеомиелит сопровождался подъемом температуры до 40°, интоксикацией, рвотой, поносом, расстройством дыхания, сердечной деятельности. Тяжелое клиническое течение заболевания наблюдалось у 57,8% больных. Тазобедренный сустав вовлекался в процесс сразу же или на 2-3 день заболевания. Клинически это сопровождалось новым подъемом температуры, интоксикацией, резким ограничением подвижности и острой болью при движении пораженной конечности, сгибатель-но-приводящей контрактурой последней. В клинику больные поступали в разные сроки от начала заболевания: на 5 день -4, на 5-8 - 17, на 8-14 - 61, позднее 14 дней - 21 ребенок. Практически все они поступили с явлениями артрита: у 92 - обнаружен артрит одного тазобедренного сустава, у 11 - обеих суставов. Скопление эксудата и гноя в полости тазобедренного сустава вело к растяжению капсулы, смещению головки бедренной кости кнаружи и кверху, расплавлению хрящевых образований сустава, переходу воспаления на капсулу и окружающие мягкие ткани. У этих больных формировался "ранний" патологический вывих в пораженном тазобедренном суставе.

Вторую группу составили 112 больных в возрасте от 1 года до 11 лет. Все они перенесли острый гематогенный остеомиелит в новорожденном (79) и детском возрасте (33).

В связи с тяжелыми общими проявлениями заболевания, диагноз остеомиелита проксимального отдела бедренной кости представлял большие трудности: диагностические ошибки в этой группе больных достигали 67%. Это послужило причиной несвоевременного целенаправленного лечения у 55,4% больных: лечение часто начинали на 9-10 день от начала заболевания, когда явления артрита и патологический вывих бедра уже состоялись. В остром периоде заболевания ортопедами наблюдались только 23 больных. Остальные больные направлены к ортопеду в различные сроки после стихания острого воспалительного процесса: через 4-5 месяцев - 13, 5-9 месяцев -18, 9-18 месяцев - 32, через 2-3 года - 18, 4-7 лет ~ 8 больных. При осмотре ортопедами у всех больных установлен патологический вывих: у 22 - дистензионный , у 90 - деструктивный с разрушением головки, шейки бедренной кости и крыши верт-лужной впадины. Один тазобедренный сустав был поражен у 83, оба сустава - у 29 больных. Наряду с тазобедренным суставом у 37 пациентов были поражены и другие суставы. Время формирования патологического вывиха в этой группе больных точно установить не удалось. В связи с поздней диагностикой, ее отнесли к "поздним" патологическим вывихам.

Третью группу составили 159 больных в возрасте от 3 до 18 лет. Они перенесли острый гематогенный остеомиелит на первом месяце жизни (50,9%), до 3 месяцев (13,8%), до 6 месяцев (20,1%), остальные - в более поздние сроки. Ортопедическую помощь в остром периоде заболевания получили 3 больных, по стихании острых явлений - 16, в течение первого года после острого гематогенного остеомиелита к ортопеду направлены 44 ребенка, от года до 3 лет - 33, после трех лет на-

правлены 63 больных. При осмотре ортопедом у всех больных обнаружен тяжелый, давно сформированный "застарелый" патологический вывих с вторичными компенсаторными деформациями костно-суставной системы. В соответствии с классификацией А.С.Самкова (1984), дистензионный патологический вывих I степени тяжести имели 3,2%, II степени тяжести - 7,5%. Деструктивный вывих констатирован у 89,3% больных, из них III степень тяжести - 66,7%, IY - 22,6%. Среди обследованных больных данной группы 143 имели поражение одного тазобедренного сустава, 16 - обеих, 27 пациентов имели множественные поражения остеомиелитом других суставов. Наиболее часто поражался дистальный метафиз бедренной кости (22), плечевой сустав (12) и челюстно-лицевой (7). Поражение последнего сустава затрудняло проведение интубационного наркоза. В зависимости от степени поражения челюстно-лицевого сустава была разработана тактика лечения данной группы больных. Если рот открывался не более 1,5 см, то до лечения патологического вывиха бедра их оперировали челюстно-лицевые хирурги. Только после проведения данных операций приступали к лечению патологического вывиха бедра.

"Застарелый" патологический вывих бедренной кости сопровождали вторичные деформации костно-суставной ситемы: укорочение бедра, голени на стороне поражения имели 156 больных, сгибательно-приводящие контрактуры бедра - 58, перекос таза - 37, компенсаторный сколиоз поясничного отдела - 12, эквинус стопы - 149.

Помимо клинического широко использовался рентгенологический метод обследования всех пациентов. Применялись традиционные методы рентгенографии таза, тазобедренных

суставов в задней, аксиальной и других проекциях. Рентгенологическое исследование применялось многократно до и после операции, в процессе лечения и динамического наблюдения за больными.

В первой группе больных обследованы дети от 10 дней до 3 месяцев. Рентгенограммы в задней проекции производились на 7-10-15 дни заболевания. Известные ранние рентгенологические симптомы острого гематогенного остеомиелита - остео-пороз и периостальная реакция - у наших больных отсутствовали. Воспалительный процесс проксимального метафиза чаще всего не отражался на рентгенограммах. Только у 9,09% имелось разрушение проксимального метафиза с образованием грубой деформации, у 18,1% больных отмечалась нечеткость наружных контуров проксимального конца бедренной кости. Остеомиелитический процесс проксимального метафиза у 27,2% больных распространялся на диафиз бедренной кости и сопровождался выраженной периостальной реакцией. Таким образом, отсустствие типичных ранних симптомов острого гематогенного остеомиелита у новорожденных затрудняло диагностику острого воспалительного процесса проксимального отдела бедра. Но метафизарный и метаэпифизарный остеомиелит проксимального отдела бедренной кости у новорожденных сопровождался артритом тазобедренного сустава. Нарушение нормальных взаимоотношений в тазобедренном суставе, в частности децентрации головки бедра во впадине и служили ранним симптомом установления артрита тазобедренного сустава. Определение децентрации головки бедра проводили по методу В.И.Садофьевой (1990). В соответствии с данным критерием у обследованных нами больных на рентгенограм-

мах, произведенных на 7-15 день заболевания, обнаружена де-центрация головки у 23,6%, состояние подвывиха - у 25,6%, вывих головки - у 50,8% обследованных. Наряду с критерием децентрации головки бедра по В.И.Садофьевой (1990), у тех же больных первых месяцев жизни нами подмечено увеличение расстояния между горизонтальной ветвью седалищной кости и верхне-медиальным углом оссифицированной шейки бедра ("клювом") на стороне поражения. Этот симптом использовали для выявления децентрации головки. В сочетании с клинической картиной острого гематогенного остеомиелита рентгенологические признаки децентрации головки бедра во впадине служили основанием для установления диагноза артрита тазобедренного сустава.

В первой группе больных изучали степень развития тазобедренных суставов и костей таза путем рентгенометрии и сравнения данных здоровой и пораженной стороны путем измерения таких показателей как протяженность крыши вертлу-жной впадины, ацетабулярный индекс, индекс толщины дна ве-ртлужной впадины, равенство диаметра У-образного хряща, промежутка между симфизеальными поверхностями лобковых костей. Исследования показали, что у детей первых трех месяцев в момент заболевания острым гематогенным остеомиелитом проксимального отдела бедренной кости все показатели на больной и здоровой стороне равны, и следовательно, недоразвития костей таза и тазобедренного сустава в этот момент не обнаружено.

Вторую группу наблюдения составили дети от одного года до 11 лет. Чаще всего это были дети 3-5 пет. В этом возрасте уже произошла оссификация всех элементов тазобедренного

сустава и выявилась вся трагедия, произошедшая в нем у детей раннего возраста вследствие острого гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости. На рентгенограммах определялся патологический вывих в тазобедренном суставе, чаще деструктивный (90). Деструкции подвергался проксимальный отдел бедра с прилежащими к нему отделами шейки. Шейка была разрушена полностью или частично сохранена, находилась на естественном месте или "сползала" в дис-тальном направлении. Головка бедра разрушалась сравнительно реже шейки. Она сохраняла овальную форму или теряла ее, но всегда была уменьшена в размере в сравнении со здоровой стороной. Поражение крыши вертлужной впадины наблюдалось более чем у 30% больных. Оно проявлялось в виде грубой бахромчатости внутреннего суставного контура крыши вертлужной впадины вследствие неравномерного разрушения и обызвествления. Проксимальный конец бедренной кости смещен кнаружи и краниально - нарушены взаимоотношения в тазобедренном суставе.

В этой группе анализировали синхронность развития тазобедренного сустава здоровой и больной стороны. Пользовались такими критериями, как протяженность крыши вертлужной впадины, угол наклона ее, размер головки, шеечно-диафи-зарный угол, угол Виберга, линия Шентона. Анализ показал, что имели место: недоразвитие крыши вертлужной впадины, головки, шейки бедра, шеечно-диафизарного угла, истончение кортикального слоя и уменьшение диаметра бедренной кости на стороне поражения. Признаки недоразвития на стороне поражения аналогичны наблюдаемым и описанным при врожденном вывихе бедра (Волков М.В. с соавт., 1972).

Третью группу составили 159 детей с патологическим вывихом более старшего возраста (3-18 лет). Патологический вывих у них уже хорошо сформировался. Разрушенные головка и шейка покрыты замыкательной пластинкой. Вертлужная впадина запустевшая, часто недоразвита. Иногда в ее проекции выявляются остатки разрушенной'головки. Сформировался неоартроз на новом месте. К этому периоду без рентгенометрии отчетливо определяется недоразвитие костей таза, вертлужной впадины, головки, шейки, проксимального конца бедра, его диафиза, укорочение конечности на стороне поражения. В пораженном тазобедренном суставе даже после раннего консервативного вправления патологического вывиха с возрастом часто наблюдается формирование подвывиха и явления деформирующего артроза в тазобедренном суставе к 12-15 годам.

Следовательно, малозаметные первоначально, в период острого гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости и артрита тазобедренного сустава, нарушения взаимоотношения в последнем по типу децентрации, подвывиха, нераспознанные и нелеченные своевременно, с возрастом проявляются как патологические вывихи, сопровождаются развитием раннего деформирующего артроза, недоразвитием пораженной половины таза, тазобедренного сустава и всей нижней конечности, аналогично тяжелым формам врожденного вывиха.

По обычным рентгенограммам таза и тазобедренных суставов в задней проекции у 6 больных третьей группы в возрасте 7-11 лет изучалась диффузная оптическая плотность костной ткани и массива мышечной ткани, окружающей тазобедренный сустав. Исследование проводилось на аппарате ДФЭ-10. При-

бор представляет собой клиновой фотоэлектрический денситометр с двумя селеновыми фотоэлементами, включенными по дифференциальной схеме. Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани симметричных участков тела подвздошных костей, проксимального метафиза бедренной кости показала статистически достоверное различие их с уменьшением плотности на стороне патологического вывиха. Эти данные являются показателем наличия остеопороза на стороне поражения. Статистически достоверно также снижение оптической плотности ягодичных и приводящих мышц, что указывает на уменьшение общей массы мышечного массива на стороне поражения.

В процессе подготовки больных к сложным реконструкти-вно-восстановительным операциям 6 больным третьей группы в возрасте 6,7,8,9 и II лет проведена серийная ангиография подвздошных и бедренных сосудов на здоровой и больной стороне. Исследование до 8 лет проводилось под наркозом, дети более старшего возраста обследованы под местной анестезией. Осложнений не было. Съемка ангиограмм проводилась на ангиографической установке фирмы "51теп5", Германия. Серию ангиограмм составляли 10 снимков. Под трехкратным увеличением на одном и том же уровне измеряли диаметр одноименных артерий на больной и здоровой стороне. Изучены общие подвздошные, внутренние и наружные подвздошные артерии, верхние и нижние ягодичные, запирателВные, внутренние и наружные огибающие бедро артерии, глубокие и поверхностные артерии бедра.

Статистически достоверно на стороне поражения обнаружено сужение наружной подвздошной артерии и нижней яго-

дичной. От наружной подвздошной артерии отходят 2 источника питания к тазобедренному суставу: наружная и внутренняя огибающие бедро артерии. Статистически достоверно уменьшение диаметра и третьего источника - нижней ягодичной артерии. Следовательно, 3 из 5 источников питания тазобедрен-

»

ного сустава сужены, что создает условия для снижения пропускной способности сосудов и уменьшения кровоснабжения. Для подтверждения указанного положения нами проведено изучение плотности расположения контрастированных мелких артериальных ветвей в симметричных участках мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав. Обнаружено статистически достоверное снижение числа контрастированных мелких сосудов на одном квадратном сантиметре площади в проекции тазобедренного сустава и приводящих мышц на стороне поражения. Эти данные еще раз указывают на снижение кровоснабжения пораженного тазобедренного сустава и окружающих его мягких тканей. Сужение просвета наружной подвздошной артерии ведет к обеднению кровоснабжения и всей свободной нижней конечности. В сочетании с нарушенной биомеханикой это ведет к отставанию ее в развитии.

Радионуклидное исследование костей таза и тазобедренных суставов с использованием технеция 99д^ (99^Тс) проведено 9 больным третьей группы в возрасте от 3 до 15 лет. Все больные имели деструктивный патологический вывих Ш-1У степени тяжести. Исследование проводилось на гамма-камере МВ-9100 с компъютером (Венгрия). У 7 больных проведено изучение кровотока методом ТДС. Выявлено снижение всех фаз кровотока в области пораженного тазобедренного сустава. Обнаружено снижение минерального обмена в области

больного тазобедренного сустава со снижением остеогенной активности во всех его участках.

Ультрасонографическое исследование проведено больным 1 и III группы на аппаратах: Sonolane SL-1, "Sim-500" - производства Италия, "Mi-1000" - Австрия, работающих в режиме t

реального времени с линейным датчиком 5 МГц фирмы "Sinnens", Германия.

В первой группе обследовано 9 детей в возрасте от 5 до 27 дней в процессе диагностики острого гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости, артрита тазобедренного сустава. Исследование проводилось через "акустическое окно" тазобедренного сустава, которое имеет размер 1-2 см и находится над верхушкой большого вертела по латеральной поверхности строго во фронтальной плоскости. Здесь хорошо визуализируется расстояние между головкой бедренной кости и крышей вертлужной впадины. В норме у детей от рождения до 6 месяцев это расстояние равно 2,0±0,2 мм; от 6 до 12 месяцев - 2,9±0,2 мм. Расширение суставной щели у новорожденных на 2 мм (от 4 до 6 мм) уже говорит о наличии выпота и воспалительного процесса в тазобедренном суставе (оформлена заявка на авторское свидетельство). У всех больных диагноз был подтвержден путем пункции тазобедренного сустава (наличие гноя).

В третьей группе обследовано 17 пациентов в возрасте от 3 до 12 лет. Предварительно, в целях лучшей ориентации в со-нографической картине, нами было изучено ультразвуковое отображение неизмененного тазобедренного сустава 11 дете£ того же возраста.

, Сонографическая картина больных с патологическим вывихом зависела от степени деструктивных изменений элементов сустава: у 6 больных выявлено полное отсутствие головки бедренной кости, у 4 - головка бедра определялась, но целостность ее была нарушена, она состояла из крупных фрагментов. В 4 случаях в проекции запустевшей вертлужной впадины определялись фрагменты разрушенной и смещенной головки. В 3 случаях после низведения бедра, производилась попытка закрытого вправления головки, но безрезультатно. При повторных рентгенограммах не обнаружено препятствий к вправлению. При ультразвуковом исследовании у 2 пациентов выявлены хрящевые образования во впадине, у 1 - наличие грубых рубцов, которые при рентгенологическом исследовании не выявлялись.

После операции обследовано 6 больных. В этом случае контролировали восстановление анатомических компонентов тазобедренного сустава. В 2 случаях после хирургических вмешательств восстановление костно-мышечного компонента не наблюдалось. Таким образом, ультразвуковое наблюдение детей с гематогенным остеомиелитом проксимального отдела бедренной кости помогает установить диагноз артрита, оценить состояние костных и мягкотканных стуктур тазобедренного сустава перед операцией, выявить причину "невправимых" вывихов, обнаружить "рентгеннегативные" включения. Специфичность и чувствительность метода ультразвука составляет соответственно 75 и 80%.

Изучение микроциркуляции и метаболизма в тканях мы проводили с помощью тепловизора АГА-780 (Швеция). Обследовано 25 детей третьей группы, преимущественно с 1!1-1У сте-

пенью тяжести деструктивного патологического вывиха. После оперативного лечения динамическое тепловизионное наблюдение в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет проведено у тех же больных. Достоверность определялась критериями Стъюдента и Пирсона.

До операции на термограммах обнаружено 2 типа теплоизлучения над больной конечностью: пониженное (15) и повышенное (10). Сопоставление полученных данных с анамнезом и клинической картиной показало, что стабильно пониженная температура кожных покровов наблюдалась у тех больных (15), где патологический процесс давно уже приобрел устойчивое течение без обострений основного остеомиелитического очага. Во второй группе, где определялась повышенная кожная температура (10), с момента последних обострений воспалительного процесса прошло относительно меньше времени, процессы микроциркуляции еще не стабилизировались.

Термографическое исследование этих же больных после операции до 2,5 лет показало, что в первой группе сохранялось пониженное теплоизучение. Во второй группе к тому же сроку после операции у 7 больных теплоизлучение нормализовалось, у 3 больных повышенная кожная температура сохранялась: у них плохо шли процессы восстановления функции тазобедренного сустава в послеоперационном периоде. Следовательно, в этой группе больных термографический контроль оказал помощь в прогнозировании результатов лечения.

У оперированных нами больных третьей группы изучали макроскопическое состояние тканей области тазобедренного сустава на месте бывшего воспаления. Макроскопический осмотр проводили во время операции. Ягодичные мышцы при

осмотре выглядели бледными, местами рубцово перерожденными. В некоторых случаях они были спаяны с подлежащими тканями. Суставная капсула тазобедренного сустава окутывала головку бедренной кости или культю шейки. Она представляла собой рубцовую ткань, плотно спаянную с окружающими мышцами. У детей старшего возраста она была интимно спаяна с суставным хрящем проксимального отдела бедренной кости. Местами капсула имела хрящевую плотность и участки хрящевого перерождения.

Головка бедренной кости чаще всего была сплющена в сагиттальном направлении. Шейка укорочена, утолщена. Суставной хрящ, покрывающий головку или культю шейки был неравномерно поврежден. У детей 3-5 лет суставной хрящ головки сохранялся хорошо, местами был гиперплазирован. У детей старшего возраста изменения суставного хряща более выражены, местами он отсутствовал вовсе. Непокрытая хрящем суставная поверхность была неровной, серого цвета. Суставная впадина тазобедренного сустава, рентгенологически запустевшая, во всех случаях была заполнена рубцовой тканью. У детей младшего возраста рубцы мягкие, по удалении их обнаруживалась хорошо сформированная впадина, с частично или полностью сохранившимся суставным хрящем. В более старшем возрасте у детей суставной хрящ на дне вертлужной впадины полностью отсутствовал. Впадина была заполнена грубыми рубцами, иногда фрагментами разрушенной головки. Как правило, вертлужная впадина была недоразвитой, крыша ее скошена.

Микроскопическое изучение тканей тазобедренного сустава проведено у 8 больных третьей группы с помощью свето-

вой микроскопии, увеличение 9х1€ (исследования проводили совместно с проф. М.Н.Павловой).

Морфологическое заключение гласит, что костно-хряще-вая и рубцовая ткань, полученная из разных отделов тазобедренного сустава при патологическом вывихе бедра после гематогенного остеомиелита, характеризуется изменениями, соответствующими дегенеративно-дистрофическому характеру. Это выражается в развитии фиброзного паннуса на суставной поверхности головки бедренной кости и большого вертела, образования некротических очагов в толще суставного хряща и колонковой зоне хрящевых клеток, приводящих к нарушению развития и роста костной ткани головки и вертелов бедренной кости.

Воспалительный процесс в полости сустава оставляет после себя рубцовую ткань, прочно сросшуюся с хрящевой поверхностью суставной впадины. Клеточно-волокнистое строение надкостницы замещено грубой рубцовой тканью. Морфологические данные о репаративной способности костной и хрящевой ткани у детей младшего возраста (3-6 лет) указывают на сохранение участков суставного хряща на проксимальном конце бедра и вертлужной впадины, способных к регенерации. У детей более старшего возраста, как в головке бедренной кости, так и в вертлужной впадине тазобедренного сустава преобладают дегенеративно-дистрофические процессы, без заметных репаративных явлений.

Консервативное лечение.

В острой стадии заболевания гематогенным остеомиелитом лечились I 03 больных в возрасте от 5 дней до 3 месяцев. При поступлении в клинику на первый план выступали общие

симптомы острого заболевания. Они доминировали над местными, в связи с чем возникали трудности диагностики. В установлении диагноза остеомиелита проксимального отдела бедренной кости с явлениями артрита пользовались следующими "местными" симптомами: сгибательная контрактура пораженной конечности с резкой болью и ограничением любых движений. Наличие артрита тазобедренного сустава подтверждали путем ультразвуковой диагностики или по рентгенограммам в задней проекции при среднем положении конечностей. Здесь использовали рентгенологические признаки нестабильности в тазобедренном суставе: симптомы децентрации головки бедра по В.И.Садофьевой (1990), а также выявленный нами симптом увеличения расстояния между седалищной костью и верхнемедиальным углом ("клювом") шейки бедра на 2-4 мм у детей до 9 месяцев. Наличие общих и местных клинических симптомов, ультразвукового исследования и рентгенологических проявлений децентрации головки в тазобедренном суставе позволяли поставить диагноз коксита. По установлении диагноза сразу начинали лечение: общее воздействие на организм, местное на очаг воспаления и профилактику осложнений - патологического вывиха бедра. Общее воздействие на организм предусматривало дезинтоксикационную, иммунную и антибактериальную терапию. Местное лечение заключалось в пункции тазобедренного сустава, удалении гноя, посева его, промывании сустава антисептическими растворами (фурациллин, диоксидин, хлоргексидин, димексид). При пункции тазобедренного сустава у 72 больных (76 суставов) получен гной, у 31 (36 суставов) -выпот имел серозный и серозно-гнойный характер.

Учитывая противовоспалительные, противоспаечные, регенеративные и иммунностимулирующие свойства красного пуча гелий-неонового лазера -(ГНЛ), нами использовалась лазерная санация тазобедренного сустава. Через пункционную иглу проводили пластиковый неломающийся световод диаметром 0,38 мм, мощность на выходе 10 Вт. Продолжительность сеанса -3-5 мин., курс - 3-4 дня. Наш опыт показал, что использование ГНЛ способствовало быстрой ликвидации гнойного процесса в суставе, количество пункций сокращалось в 2-3 раза. Использование красного луча препятствовало образованию спаек и прогрессированию деструкции эпифиза бедра (оформлена заявка на авторское свидетельство). При необходимости применяли остеоперфорацию и артротомию.

Всем больным с кокситом проводилась иммобилизация больной конечности по методу Шеде или использовалась видоизмененная модификация вертикального вытяжения. Это обеспечивало покой конечности, снижало.боли, предупреждало патологический вывих и контрактуру.

Острый период заболевания находился в прямой зависимости от начала комплексного печения: при лечении с 5-8 дня - острый период заканчивался через 4-5 недель, с 14-15 дня -соответственно заболевание длилось до 2-2,5 месяцев.

По окончании острого периода на пораженную конечность накладывали стремена Павлика (42), шину-распорку Бау-бинаса в нашей модификации (16), стол Самойловича (17) на 46 месяцев до полной стабилизации в тазобедренном суставе, аналогично врожденному вывиху.

Больные второй группы с "поздним" патологическим вывихом под наблюдение ортопеда поступали через 4-5 и более

месяцев после стихания острого воспалительного процесса. В остром периоде 23 из них наблюдались ортопедом, 16 больным применялась пункция тазобедренного сустава. Из них у 22 сформировался дистензионный вывих, у остальных - деструктивный патологический вывих (90).

При лечении больных данной группы ставили основную ортопедическую задачу: стабилизацию взаимоотношения тазобедренного сустава, создания надежной опоры конечности с целью восстановления утраченной функции и предупреждения недоразвития как тазобедренного сустава, так и конечности в целом: вправлялась не только сохранившаяся головка бедра, но и шейка, при отсутствии последних - проксимальный конец бедра. Для лечения использовали стремена Павлика (на 2-3 месяца) с последующим переходом на функциональную гипсовую повязку Тер-Егиазарова сроком на 6 и более месяцев (23 пациента). Функциональной гипсовой повязкой лечились 29 больных. Ее накладывали на 6-12 месяцев. Бескровное одномоментное вправление под наркозом с последующей жесткой фиксацией применяли 11 больным. Лечение больных этой группы шло трудно: после тракции по оси бедра пытались подвести вывихнутую головку к впадине, но и после видимого успеха, часто наступала релюксация, сохранялся подвывих. Иммобилизацию применяли дольше, чем при лечении врожденного вывиха (6-12 месяцев), т.к. при патологическом вывихе анкилоз у маленьких детей не наблюдался.

Оперативное лечение.

Хирургическое лечение применено у 159 больных с "застарелым" патологическим вывихом. Им проведено 207 операций на пораженной конечности. Наиболее часто оперированы

пациенты в возрасте 3-5 лет (34) и 6-8 лет (57). У этих больных коэффициент хирургической активности на одного больного составил соответственно 1,06 и 1,21. С возрастом он увеличивался и в 16-18 лет достигал 2,14 оперативных вмешательств на каждого больного.

Мы предпочитали оперировать больных в возрасте 3-6 лет, пока еще не развились вторичные статические деформации костно-суставной системы (коэффициент хирургической активности - 1,06). Проведенные нами морфологические исследования показали, что в 3-6 пет на разрушенной головке и крыше вертлужной впадины еще сохраняются очаги активного суставного хряща, способного к регенерации. В более старшем возрасте преобладают дегенеративно-дистрофические процессы без заметных репаративных явлений. Помимо того, дети 3-6 лет уже сознательно занимаются ЛФК в послеоперационном периоде, не требуют особого ухода и наблюдения. В связи с этим, данный возраст мы считаем наиболее благоприятным для оперативного лечения "застарелых" патологических вывихов. Но к сожалению, оперировали часто более старших детей в связи с поздним обращением за ортопедической помощью.

Противопоказанием к оперативному лечению являлось отсутствие стойкого затихания основного воспалительного процесса, наличие очагов хронической инфекции в других органах, значительное снижение иммуннореактивности организма.

В тканях старого остеомиелитического очага мы. не обнаружили латентной инфекции. Посевы тканей, взятые во время операции (36 больных) у половины были стерильными, в 10 случаях высеяны сапрофиты, в 7 - обнаружена патогенная

флора, но нагноений после операций у этих больных не было. Вместе с тем считаем обязательной тщательную профилактику гнойных осложнений: активную иммуннизацию стафилококковым анатоксином, назначение антибиотиков широкого спектра действия в лечебных дозировках накануне операции и весь послеоперационный период, тщательную обработку операционной раны растворами антисептиков.

При оперативном лечении "застарелого" патологического вывиха бедра мы руководствовались основополагающими ортопедическими принципами: в первую очередь больному производили операции, направленные на стабилизацию тазобедренного сустава и восстановление его функции; и только во вторую очередь, после решения первой задачи, приступали к другим операциям: компенсации укорочения, ликвидации вторичных деформаций других сегментов.

На тазобедренном суставе применяли внутрисуставные и внесуставные операции. Помимо того, проведено 44 хирургических вмешательства по удлинению бедра (27) и голени (17). Всего 207 операций.

Показания к виду оперативного вмешательства зависели от клинико-рентгенологических проявлений "застарелого" патологического вывиха и в каждом конкретном случае решались отдельно и индивидуально.

Открытое вправление головки бедренной кости выполнено 22 больным (27 суставов) через 2 года и более после стихания воспалительного процесса.

При дистензионных вывихах второй степени тяжести оперировано 9 больных. У данной группы пациентов не требовалось углубления впадины. При выделении проксимального кон-

ца бедренной кости иссекали рубцово-измененные остатки капсулы. Приводящие мышцы пересекали в сухожильной части из дополнительного разреза. Вправление головки производили по общепринятой методике. У 5 больных наблюдалась патологическая антеторсия (60-90°). У 2 пациентов антеторсию не устраняли, у 3 - произвели деторсионную остеотомию с фиксацией фрагментов пластиной и наложением гипсовой повязки. Через 5-7 суток освобождали тазовый пояс и начинали ЛФК. После восстановления движений в оперированном тазобедренном суставе двум больным произвели надмыщелковую остеотомию бедренной кости для устранения внутренней ротации.

При высоком вывихе бедра с торсией головки; варусной

%

или вальгусной деформацией шейки одномоментное вправление представляет большие трудности. Именно для этих случаев нами разработан способ, операции (положительное решение на выдачу авторского свидетельства N 4908336 от 26.02. 1992г.), заключающийся в трехэтапном вправлении вывиха. Осуществляли его следующим образом: производили подход к проксимальному концу бедренной кости не скелетируя большой вертел. Пилой Джигли рассекали бедренную кость в межвертельной области, направление распила меняли в зависимости от варусной или вальгусной деформации шейки. Устраняли антеторсию, восстанавливали шеечно-диафизарный угол, фрагменты фиксировали металлической пластинкой "ДОН". Рану послойно ушивали. Накладывали дистракционную систему для низведения бедра: проводили две перекрещивающиеся спицы в нижней трети бедра и фиксировали на кольце аппарата Илиза-рова. 3-4 штанги укреплялись к контрлатеральной кокситной гипсовой повязке. Постепенно низводили проксимальный конец

бедра до нижнего края верглужной впадины: начиная с 3-5 дня после операции со скоростью 1,5-2 мм в сутки в течение 2-2,5 недель. Третим этапом после консолидации костных фрагмен-' тов производили открытое вправление. На 3-4 недели накладывали гипсовую повязку. После снятия ее начинали разработку движений в суставе. По данной методике оперировано 13 больных, а двоим из них на 3 этапе произведено закрытое вправление.

Открытое вправление шейки бедренной кости при деструктивных патологических вывихах III-IY степени тяжести произведено 41 больному. У 19 больных суставной хрящ отсутствовал. У них применен интерпозиционный материал: амниотический колпачек - у 16, фасциальный - у 3. У остальных интерпозиционный материал не применялся. Производили открытое вправление. Визуально и рентгенологически контролировали соответствие величины впадины и проксимального конца бедра: конечность сгибали под углом 110-100° и переразгибали до угла 10-15°, приводили до сагиттальной оси тела. Результат вправления во время операции считали удовлетворительным, если в этих положениях конечность не вывихивалась. Если в указанном положении проксимальный конец бедра выталкивался нижним краем вертлужной впадины, последний отсекался. После этого движения конечности становились возможными в указанном объеме. Для предупреждения вывиха в послеоперационном периоде, в 11 случаях большой вертел временно фиксировался спицами Киршнера к подвздошной кости в положении отведения бедра. Отсеченные ягодичные мышцы пришивали по передне-наружной поверхности бедренной кости с достаточным натяжением. Сухожилие лодвздошно-ягодичной мышцы

отсекали от малого вертела. В случаях, когда приводящая группа мышц мешала вправлению, их отсекали из дополнительного разреза. У 4 детей старшего возраста произвели миото-мию сухожилия прямой мышцы, т.к. натяжение ее препятствовало вправлению шейки бедра. После операции накладывали гипсовую повязку при отведении бедра на 30-40°.

Реконструкция проксимального отдела бедренной кости проводилась в тех случаях, когда после перенесенного остеомиелита была разрушена головка и шейка бедренной кости. Всего оперировано 14 больных.

Трем больным произведено двухэтапное оперативное вмешательство. Первым этапом моделировали вертлужную впадину фрезами и устанавливали в нее металлический колпа-чек Смит-Петерсона. Рану ушивали наглухо. В послеоперационном периоде производилось низведение бедра скелетным вытяжением. Спустя 4 недели осуществлялась реконструкция проксимального конца бедра путем косой межвертельной остеотомии во фронтальной плоскости. Создавали наклон большого вертела под углом 120°. Фрагменты фиксировали винтами. Из вертлужной впадины удаляли металлический колпачек и вправляли проксимальный конец бедра. Конечность фиксировали кокситной гипсовой повязкой. В последующем мы отказались от данной операции в связи с травматичностью и неблагоприятными функциональными результатами.

Нами разработан более щадящий способ реконструкции проксимального конца бедренной кости с сохранением его кровоснабжения (положительное решение на выдачу авторского свидетельства N 49531542/14 от 28.04.92г.). Передне-боковым доступом осуществляли ангулярную остеотомию прокси-

мального конца бедра. Наклоненный под физиологическим углом (120-130°) верхний конец фиксировали металлической пластинкой "ДОН". При этом, большой вертел с прикрепляющимися мышцами не скелетировали. Рану ушивали наглухо. После консолидации проксимального конца бедренной кости (2,5-3 месяца) накладывали дистракционную систему и низводили последний до нижнего края вертлужной впадины в среднем за 2-2,5 недели. Третьим этапом производили открытое вправление вновь созданной головки в освобожденную от рубцов впадину и перемещали большой вертел на вершину вновь созданного угла по наружной поверхности бедренной кости. Накладывали кокситную гипсовую повязку на 3-4 недели. После снятия ее начинали разработку движений. По данной методике оперировано 11 больных. В 4 случаях для покрытия вертлужной впадины перед вправлением проксимального конца бедра, использовали элластичную пленку из биосовместимого полимера марки ЭСБГ, толщиной 100±30 мм. В состав пленки входит гентамицин в концентрации 20%. Она выпускается в стерильном виде. На операции пленка отпускается в физиологический раствор на 10-15 мин. Вырезается ножницами участок, соответствующий вертлужной впадине, высушивается марлей и перед вправлением вновь созданной головки бедра наносится на дно вертлужной впадины, предварительно освобожденной от рубцов. Через 60-80 сек. пленка плотно облегает поверхность впадины. Она предупреждает воспаление и руб-цово-спаечные процессы в зоне операции.

Удлинение шейки бедренной кости при деформации проксимального конца бедра разработано нами, на что получена приоритетная справка на авторское свидетельство N 5024115

от 20.02.92 г. Способ заключается в следующем: положение больного на ортопедическом столе с максимально отведенными конечностями и фиксацией стоп на стоподержателях. По передней поверхности тазобедренного сустава из небольшого разреза 5-7 см подходили к основанию шейки бедренной кости. Производили ее остеотомию в базальном отделе с частичным захватом межвертельной области для максимального сохранения кровоснабжения в зоне регенерата. Из подвертель-ной области, после ротации бедра кнаружи, формировали канал корончатой фрезой диаметром 10 мм в направлении шейки бедра. По наружной поверхности бедра под большим вертелом после насечки кожи и введения троакара до упора в ос-теотомированный фрагмент под визуальным контролем вводили стержень диаметром 6 мм с кортикальной нарезкой на конце в шейку до эпифиза головки. Послойное ушивание раны. Далее после новых насечек кожи и введения троакара, вводили еще 5 стержней в такой последовательности: на 10 см выше первого стержня проводили тянущий стержень за большой вертеп (2). Третий и четвертый стержни фиксировали в надацета-булярную область таза до упора во второй кортикальный слой. На 3-4 см ниже первого стержня вводили пятый и шестой в ди-афиз бедра. Все введенные стержни фиксировали во внешней конструкции стержневого аппарата. На 5-7 день после операции начинали дистракцию кнаружи за второй, пятый и шестой стержни по 1 мм в сутки. Удлинение шейки продолжалось до тех пор, пока длина ее не соответствовала шейке противоположного здорового тазобедренного сустава, что" определялось по рентгенограммам. Со 2-3 дня после наложения аппарата, больного активизировали - ставили на костыли с постепенным

увеличением нагрузки на оперированную конечность. По данной методике оперировано 5 больных.

Артродез тазобедренного сустава выполнен 19 больным в возрасте от 12 до 18 лет с деструктивным патологическим вывихом 1У степени тяжести. 11 из них перенесли острый гематогенный остеомиелит проксимального отдела бедренной кости в возрасте старше 6 лет, у 4 он приобрел хроническое течение с частыми обострениями. Остальным больным ранее проводились многократные хирургические вмешательства на проксимальном конце бедра, не давшие желаемого результата.

Артродез производился таким образом, чтобы была достигнута наибольшая площадь соприкосновения сочленяющихся поверхностей. После операции бедру придавали положение сгибания в тазобедренном суставе под угоном 165-160°, отведение - 90-95°, наружной ротации - 5-10°. Иммобилизация в кокситной гипсовой повязке продолжалась 4-6 месяцев. Через 9-12 месяцев после артродеза производилось удлинение конечности. В 2 случаях конечность после операции была зафиксирована в положении наружной ротации. Последняя устранялась на втором этапе одновременно с удлинением конечности.

Внесуставные операции на тазобедренном суставе.

Корригирующие остеотомии бедра выполнялись у пациентов с шеечно-диафизарным углом меньше 105° и торсией бедренной кости больше 45°. Они выполнены 46 больным: подве-ртельная остеотомия - 11, межвертельная - 8, деваризацион-но-деторсионная - 27 пациентам. После подвертельной остеотомии накладывали кокситную гипсовую повязку. У 8 больных варусная деформация сочеталась с ложным суставом шейки бедренной кости. 3 больным произведена коррегирующая

межвертельная остеотомия: у 2 фрагменты фиксированы цанговым фиксатором Шестерни, у 1 - пластиной Сиваша. Для фиксации фрагментов при остальных остеотомиях применяли разработанный в детском ортопедическом отделении ЦИТО набор тавровых фиксаторов "ДОН". Для укрепления шейки бедра наряду с фиксатором "ДОН" применяли штифты из однонаправленного армированного капронопластика марки "АРЕКОС", характерной особенностью которого являлось местное антимикробное действие (гентамицин) и улучшение осси-фикации за счет оротовой кислоты, способной стимулировать остеогенез. По этой методике оперировано 5 больных. На 7 дней конечность укладывалась на шину Белера. Лечебную физкультуру начинали с 3-4 дня. Ходьба с дополнительной опорой на костыли начиналась через 2 недели.

Ацетабулопластика - это оперативное изменение формы вертлужной впадины без изменения ее пространственного положения при вытянутой скошенной впадине, радиус кривизны которой намного больше радиуса головки бедра. Создание навеса по Коржу нами произведено у 4, дистракционный способ ацетабулопластики применен у 6, образование навеса с использованием полимерных материалов - у 3 больных.

Дистракционный способ заключается в следующем: доступом Смит-Петерсона поднадкостнично обнажали надацетабу-пярную область и производили остеотомию ее, окаймляя край вершины впадины к У- образному хрящу, не повреждая его. Выкроенный костно-хрящевой фрагмент фиксировали спицами. 2 спицы - "направляющие" проводили через него снизу-сбоку. Навстречу им только через мягкие ткани проводили "рабочие" спицы с петлеобразно изогнутой хвостовой частью. Петли оде-

вали на вышестоящие в зоне остеотомии концы "направляющих" спиц. Операция заканчивалась ушиванием раны. Накладывалась дистракционная система: к штангам фиксировали узел аппарата Илизарова, позволяющий осуществлять дозированную тракцию по оси "рабочих" спиц. Тракцию начинали с 6 дня после операции со скоростью 1,5-2 мм в сутки на заданную величину. При этом происходил постепенный наклон крыши кнаружи и кпереди, а образующийся в зоне остеотомии диастаз заполнялся костным регенератом. После рентгенологического контроля, обычно через 2 недели, тракция прекращалась. К этому времени зачастую определялся сформированный навес с образующимся регенератом. "Направляющие" спицы удалялись одновременно, после полной перестройки костного регенерата (2-2,5 месяца), "рабочие" спицы во избежание разрушения последнего удалялись постепенно, путем быстрой тракции. 3 больным перед этой операцией бедро низводилось с помощью дистракционной системы.

Ацетабулопластика с использованием биосовместимых полимерных материалов производилась следующим образом: поднадкостнично обнажали надацетабулярную область по описанной выше методике. Для фиксации наклоненного фрагмента крыши в заданном положении, в зону остеотомии внедряли 3-5 тонких треугольных полимерных пластины по дуге, формирующей край впадины. Полимерный пластик постепенно распадался и заполнялся костным регенератом, хотя рентгенологически длительное время видны "пустоты" в месте остеотомии, т.к. полимерный материал рентгеннегативен.

Создание дополнительной точки опоры произведено 3 больным, которые ранее неоднократно подвергались хирургиче-

скому печению с нагноением раны. В этих случаях шли на минимальное вмешательство: остеотомию проксимального конца бедренной кости с образованием угла, открытого кнаружи. Костные фрагменты фиксировали пластинкой "ДОН".

Компенсация укорочения конечности выполнена 44 больным: за счет бедра - 27, голени - 17. Величина укорочения бедра колебалась от 5 до 12 см, голени - от 3,5 до 7 см.

При удлинении производили остеотомию в верхней, средней и нижней трети бедренной кости, в области проксимального метафиза на голени.

У больных с артродезом тазобедренного сустава (8) удлинение проводилось за счет остеотомии проксимального метафиза бедра с одновременным устранением порочной установки конечности. Трем пациентам удлинение сочетали с созданием компрессионного артродеза в ранее оперированном тазобедренном суставе, где наблюдалась тенденция к формированию сгибательно-приводящей контрактуры. В этих случаях ком-прессионно-дистракционный аппарат Илизарова был наложен по следующему принципу: через крыло подвздошной кости проводились 2 перекрещивающиеся спицы, через проксимальный метадиафиз бедренной кости еще 3 спицы в двух горизонтальных плоскостях, причем одна из них имела упорную площадку, расположенную на задней поверхности бедренной кости; еще три спицы з двух горизонтальных плоскостях проводились через дистальный метаэпифиз остеотомированной бедренной кости. Все спицы натягивали и закрепляли в дугах и кольцах аппарата Илизарова. Кольца и дуги соединяли между собой винтовыми стержнями. Для создания артродеза в тазобедренном суставе проводилась компрессия между дугами, .чало-

женными на подвздошную кость и проксимальный конец бедра. Удлинение осуществляли дистракцией между дугами проксимального конца и кольцами, наложенными на дистальный фрагмент остеотомированной бедренной кости. В результате получен компрессионный артродез тазобедренного сустава в функционально выгодном положении и удлинение бедра до 9 см.

15 больным удлинение бедра проведено на стержневом аппарате, разработанном в детском ортопедическом отделении ЦИТО. Остеотомию производили в подвертельной области с фиксацией аппарата "таз-бедро", в области диафиза или дис-тального метафиза с проведением одномоментной или постепенной коррекции Деформации конечности.

В первую группу вошли 4 пациента с анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении (сгибательно-приводя-щая контрактура). Проксимальный блок аппарата накладывали путем проведения трех стержней (6 мм) через верхнюю треть бедра, зону анкилоза и надацетабупярную область подвздошной кости. После кортикотомии в подвертельной области, устраняли порочное положение конечности. В дистальный отдел вводили 3 стержня в виде "пирамиды". Все стержни фиксировались в аппарате в положении достигнутой коррекции. Дист-ракция 1,5-2 мм в день начиналась на 5-7 сутки после операции. Во время удлинения и стабилизации аппаратом больной полностью нагружал оперированную ногу, занимался лечебной гимнастикой, получал массаж. После снятия аппарата (через 4-6 месяцев) дополнительной иммобилизации не требовалось.

Диафизарное удлинение проведено 7 больным. Сроки фиксации в стержневом аппарате в этом случае удлинялись на 11,5 месяца.

Удлинение в дистальном отделе бедренной кости с одномоментным и постепенным устранением деформации применено нами у 4 больных. Проксимальный блок из 3 стержней накладывался выше линии предполагаемой остеотомии с учетом планируемого угла коррекции. Три стержня ниже линии остеотомии фиксировали в дистальном блоке аппарата. Проводилась кортикотомия с одномоментным устранением деформации в пределах 25-30°. Темпы дистракции и сроки удлинения аналогичны подвертельному.

Голень удлиняли за счет кортикотомии в области проксимального метафиза у 17 больных. Применяли для удлинения известные аппараты Илизарова, Волкова-Оганесяна и стержневого аппарата внешней фиксации.

Результаты печения.

Исходы консервативного и оперативного лечения больных с "ранним", "поздним" и "застарелым" патологическим вывихом бедренной кости прослежены у 293 больных.

В группе с "ранним" патологическим вывихом в сроки от 1 года до 5 лет наблюдался 81 больной (89 суставов).

В группе с "поздним" патологическим вывихом результаты консервативного лечения прослежены в сроки от 1 до 4 лет у 63 больных (74 сустава).

В группе "застарелых" патологических вывихов, которым проводилось оперативное лечение результаты изучены после 164 хирургических вмешательств в сроки от 1 года до 15 лет.

Результаты лечения оценивались по единой 3-балльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

В первой группе больных с "ранним" патологическим вывихом бедра хорошие результаты получены уа 39 суставах (43,8%), удовлетворительные - на 38 суставах (42,8%) и неудовлетворительные - на 12 суставах (13,4%). Таким образом, положительные результаты лечения получены в 86,6% случаев.

В группе с "поздним" патологическим вывихом при консервативном лечении хорошие результаты отмечены на 19 суставах (25,7%), удовлетворительные - 23 (31,1%) и неудовлетворительные - 32 (43,2%). Следовательно, положительные результаты лечения отмечены в 56,8% суставах, что на 29,8% меньше в сравнении с "ранними" вывихами: консервативное лечение во второй группе менее эффективно.

В группе "застарелых" вывихов оценка результатов оперативного лечения проводилась по видам операций: внутрисуставные и внесуставные. При внутрисуставных хирургических вмешательствах хорошие результаты получены на 26 суставах ¡32,1%), удовлетворительные - 37 (45,7%), неудовлетворительные - 18 (22,2%). Таким образом, положительные результаты 4мели место на 77,8% суставов, причем преобладали удовлетворительные.

Результаты внесуставных операций составили: хорошие -40,2%, удовлетворительные - 30,1 %, неудовлетворительные -?,7%. Всего положительных исходов - 90,3%. Более высокие показатели у больных, которым произведены внесуставные эперации, объясняются тем, что по тяжести поражения этот

контингент нуждался в менее сложных оперативных вмешательствах.

Осложнения, с которыми мы встретились в своей работе, можно разделить на 3 группы: первые - это ошибки диагностического плана. Они особенно часто наблюдались в первой группе, где диагноз острого гематогенного остеомиелита был поставлен с опозданием у 67% больных. Возникали затруднения с дифференциальной диагностикой патологического с врожденным вывихом и варусной деформацией шейки бедренной кос-'' ти. В этих случаях использовали диагностические' таблицы В.Д.Чаклина (1957) и М.В.Волкова с соавт. (1972).

Важнейшая и грубая ошибка - это позднее направление детей с патологическим вывихом бедра под наблюдение детского ортопеда.

Третья группа ошибок - это операции, произведенные не по показаниям. После них требовались повторные хирургические вмешательства, результаты которых были уже хуже, в сравнении с первично произведенными операциями.

ВЫВОДЫ

1. Острый гематогенный остеомиелит проксимального отдела бедренной кости в 78,5% случаев является заболеванием грудного возраста и особенно периода новорожденности.

2. Данные ультрасонографии и рентгенологические признаки децентрации головки бедренной кости в комплексном обследовании больных детей грудного возраста "с острым гематогенным остеомиелитом улучшают распознавание артрита тазобедренного сустава и начальных симптомов смещения головки.

3. Острый гематогенный остеомиелит проксимального отдела бедренной кости приводит к тяжелым деструктивным, дегенеративно-дистрофическим процессам в тазобедренном суставе, окружающих мягких тканях, остеопорозу и снижению кровообращения.

4. Ранняя обработка полости тазобедренного сустава в остром периоде воспаления у детей грудного возраста лучами красного гелий-неонового лазера через пункционную иглу способствует быстрой ликвидации гнойного процесса и сохранению эпмфизарного отдела бедренной кости.

5. Консервативное ортопедическое лечение больных с "поздним" патологическим вывихом бедренной кости малоэффективно, если оно начато через 6 и более месяцев после стихания острого воспалительного процесса. Участие ортопеда в диагностике и печении острого гематогенного остеомиелита проксимального отдела и артрита тазобедренного сутава, приводит к уменьшению количества вывихов, снижению числа деструктивных его форм, улучшению результатов раннего лечения.

6. Несвоевременная ортопедическая диагностика и лечение децентрации головки бедра, подвывиха и вывиха, наступивших вследствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита и артрита, в процессе роста ребенка приводит к отставанию развития всех элементов пораженного тазобедренного сустава с формированием раннего деформирующего артроза (12-15 годам).

7. Ортопедическое лечение больных должно начинаться немедленно по выявлению коксита и децентрации головки,

проводиться постоянно до окончания роста ребенка и стабилизации тазобедренного сустава (18-20 лет).

8. Оперативное лечение "застарелого" патологического вывиха предпочтительно проводить в возрасте 3-6 лет, когда сохранены репарагивные процессы в тканях и не сформировались вторичные деформации костно-суставной системы.

9. Биосовместимые полимерные материалы при патологическом вывихе бедра после острого гематогенного остеомие'-лита с успехом могут использоваться в различных вариантах: при реконструктивных операциях (ацетабулопластика), для стимуляции остеогенеза и профилактики инфекции (соломка "АРЕКОС"), в качестве прокладки при вправлении проксимального конца бедренной кости для предупреждения инфекционных осложнений и образования спаек.

10. Разработанные способы трехэтапного вправления головки бедра, реконструкции проксимального отдела, удлинения шейки бедренной кости являются щадящими и перспективными при лечении тяжелых деструктивных патологических вывихов.

11. Усовершенствованные известные и предложенные новые оперативные методики в сочетании с рациональным послеоперационным ведением (ЛФК, массаж, ФЗТ) позволяют добиться хороших и удовлетворительных результатов у большинства больных с "застарелым" патологическим вывихом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Гематогенный остеомиелит у детей*// Тезисы докл. 49 Итоговой научной конф. проф.- препод, состава ТОДГМИ. -А-чгабат, 1989. - С. 198 (соавт. Перманов Х.П., Дурдыев А.Д.).

2. Лечение патологического вывиха бедренной кости на почве метаэпифизарного остеомиелита // Тез. докл. 50 науч-но-практ. конф. проф-преп. сост. ТОДНГМИ, посвященной 120-летию со дня рождения В.И.Ленина. - Ашгабат, 1990. - С. 128-129 (соавт. Реджепов К.О.).

3. Особенности течения острого гематогенного остеомиелита у недоношенных детей // Тез. докл. 5 научной конф. молодых ученых ТОДГМИ. - Ашгабат, 1990. - С. 11-12 (соавт. Бе-кмурадов Н.М., Перманова Д.С., Реджепов К.О., Оразов Т.О., Гельдыев Б.А.).

4. Применение имплантатов из биосовместимых полимерных материалов в детской ортопедии // Применение полимеров в хирургии: Тез. докл. Всесоюзн. школы-семинара, 22-25 сентября 1991 г., М., 1991. - С. 15-16 (соавт. Малахов O.A., Шапошников Ю.Г., Кожевников О.В., Корначев А.Л., Бунякин Н.И., Шейхо O.P.).

5. Дистракционный метод лечения патологического вывиха бедра после гематогенного остеомиелита у детей // Тез. докл. Всесоюзн. нэучно-практ. конф. детских ортопедов-трав-матол. - Псков, 1991. - С. 121-122 (соавт. Малахов O.A., Цуканов В.Е., Джанибеков Р.).

6. Применение биосовместимых полимерных материалов в лечении патологии тазобедренного сустава у детей и подростков // Сб. труд. ЦИТО, посвящен. 70-летию ин-та: Актуальн. вопр. травматол. и ортопед. - 1991. - С. 147-150 (соавт. Малахов O.A., Кожевников О.В., Бунякин Н.И.).

7. Ус ранение укороченной конечности после стабилизации тазобедренного сустава при патологическом вь;вихе бедра у подростков // Мат. докл. 5t научн. практ. конф. проф.-преп. состава, посвящен. 60-летию ТОДНГМИ. - Ашгабэт, 1991. - С. 175-176 (соавт. Малахов O.A.).

8. Применение стержневого аппарата внешней фиксации в детской ;рэвматологии-ортог;'?дии // Сб. тез. 15 научн. практ. конф. по итогам работы мед. совета ГУЗМ по экспертизе отд. результ. лечен, тр.жм и ортопед, заболевай, у детей. - М.» 19У1. - С. 5-6 (соавт. Малахов О.Цуканов В.Е., Кожевников О.В.).

9. Ортогедические осложнения гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кссти у детей // Сб.

тез. 15 научн. практ. конф. по итогам работы мед. совета ГУЗМ по экспертизе отд. результ. лечен, травм и ортопед, за-болевак. у детей. - М., 1991. - С. 7-8.

10. Дистракционно-компрессионный метод удлинения укороченной нижней конечности у детей // Здравоохранение Туркменистана. - 1992. - N 1. - С. 26-29 (соавт. Корхова Т.Н., Лукичева Е.И.).

11. Стабилизация тазобедренного сустава при лечении патологического вывиха бедра у детей // Организация помощи и вопросы клиники в детской ортопедии: Сб. научн. труд. - Саратов, 1992. - С. 58-59 (соавт. Малахов O.A.).

12. Патологический вывих бедра после гематогенного остеомиелита у детей // // Организация помощи и вопросы клиники в детской ортопедии: Сб. научн. труд. - Саратов, 1992. - С. 62-64 (соавт. Малахов O.A.).

13. Дистракционный метод лечения патологического вывиха бедренной кости после гематогенного остеомиелита // Лечение повреждений и деформаций скелета: Мат. 4 Пленума травмат.-ортопед. Республики Казахстан (Тез. докл.). - Актюбинск, 1992. - С. 129-131 (соавт. Малахов O.K.).

14. Реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе при патологическом вызихе бедра после гематогенного остеомиелита // Лечение повреждений и деформаций скелета: Мат. 4 Пленума травмат.-ортопед. Республики Казахстан (Тез. докл.). - Актюбинск, 1992. - С. 133-135 (соавт. Малахов O.A.).

15. Коррекция укорочений и деформаций бедренной кости на стержневом аппарате внешней фиксаци /V Лечение повреждений и 'деформаций скелета: Мат. 4 Пленума травмат.-ортопед. Республики Казахстан (Тез. докл.). - Актюбинск, 1992. - С. 135-137 (соавт. Малахов O.A., Цуканов В.Е., Кожевников О.В.).

16. Реконструктивные операции при патологическом вывихе бедра после гематогенного остеомиелита у детей // Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии: Тез. докл. издательства "Народная медицина". - Кемерово, 1992. - С. 55-56 (соаат. Малахов O.A.).

17. Стабилизация тазобедренного сустава при патологическом вывихе бедра после гематогенного остеомиелита //

Здравоохранение Туркменистана. - 1992. - N 5. - С. 45-48 (со-авт. Самкоа A.C.).

18. Реконструкция проксимального отдела бедренной кости у детей, перенесших гематогенный остеомиелит // Мат. тез. 52 научно-практ. конф проф.-прел, состава ТОДНГМИ. -Ашгабат, 1992. - С. 188-189.

19. Ацетабулопластика при лечении врожденного и приобретенного вывиха бедра у детей и подростков // Мат. тез. 52 научно-практ. конф. проф.-преп. состава ТОДНГМИ. - Ашгабат, 1992. - С. 189-190.

20. Удлинение бедренной кости на стержневом аппарате у детей с врожденным и приобретенным укорочением нижней конечности // Здравоохранение Туркменистана. - 1993. - N 2. - С. 35-38 (соавт. Цуканов В.Е., Кожевников О.В.).

21. Рання диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных и детей грудного возраста (методические рекомендации) // Ашгабат, 1993. - 19с. (соавт. Перманов Х.П., Реджепов И.О., Макиров Х.Б., Гельдыев Б. А.}.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения патологического вывиха после гематогенного остеомиелита (положительное решение на выдачу авторского свидетельства по заявке N 4908336 от 6.02.91 г., соавт. МалахоЕ O.A.).

2. Способ устранения врожденного и патологического вывиха бедра у детей и подростков (положительное решение на выдачу авторского свидетельства по заявке N 4953152 от 10.06.91 г., соавт. Малахов O.A.).

3. Способ удлинения шейки при врожденных и приобретенных деформациях проксимального отдела бедренной кости (приоритетная справка на авторское свидетельство N 5024115 от 20.02.92 г., соавт. Малахов O.A., Цуканов В.Е.).

Заказ 92. Тираж 100 экз. Ротапринт :№Ц Газпром