Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Ортопедические последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей (клиника, диагностика, лечение)

ё

4852672

ГАРКАВЕНКО Юрий Евгеньевич

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

8 СЕН 2011

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 2011

4852672

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Поздеев Александр Павлович

доктор медицинских наук профессор Шаповалов Владимир Михайлович

доктор медицинских наук профессор Лннник Станислав Антонович

доктор медицинских наук профессор Мушкин Александр Юрьевич

Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский научно-

практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и

реабилитации инвалидов имени Г.А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства

Защита состоится вчасов на заседании

диссертационного совета Д 208.075.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « >> _ года

Учёный секретарь диссертационного совета _ -—

доктор медицинских наук профессор /1\ Кузнецов И.А.

Актуальность исследования

Острый гематогенный остеомиелит составляет 6-! 2,2% гнойных заболеваний и в 79,1-88,7% случаев поражает длинные трубчатые кости. Его ортопедические осложнения встречаются в 22-71,2% случаев и у 16,2-53,7% больных приводят к ранней инвалидности.

Сопровождающиеся значительным поражением эпифизов, метаэпифизар-ных зон роста, метафизов и диафизов длинных трубчатых костей, вторичными изменениями мягких тканей пораженного сегмента конечности они требуют длительного лечения, которое, нередко, объясняется необходимостью повторного оперативного вмешательства из-за рецидива деформации.

Особенностью структурных изменений костной ткани у больных, перенесших гематогенный остеомиелит, является своеобразная ее перестройка, обусловленная течением воспалительного процесса, локализацией и распространенностью в сегменте конечности, а также степенью вовлеченности в патологический процесс смежных костей и суставов. Важной составляющей при данной патологии является наличие у большинства больных в резиду-альном периоде стойкого поражения костной ткани дистрофического характера. Вместе с тем, вопросы о том, в какой степени и насколько глубоко поражены хрящевые структуры, кость и окружающие ее мягкие ткани в области ранее перенесенного воспалительного процесса, а также в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, каковы их регенераторные возможности и функциональное состояние, остаются малоизученными.

Знание особенностей морфофункционального состояния костной, хрящевой и мягких тканей пораженного сегмента конечности важно при выборе адекватных методов корригирующих и реконструктивных оперативных вмешательств, а также при оценке и прогнозировании количественных и качественных характеристик репаративной регенерации костной ткани.

Недостаточно изучено исходное состояние костной ткани метадиафизов длинных трубчатых костей пораженной конечности у детей с данной патологией, что затрудняет прогнозирование течения костеобразовательных процессов в дистракционном регенерате при их удлинении. ^

Нуждаются в уточнении и обосновании условия и оптимальные сроки выполнения ряда оперативных вмешательств, в том числе восстановления длины нижней конечности у детей после стабилизации тазобедренного сустава на фоне перенесенного гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости.

Несмотря на имеющиеся сведения о состоянии иммунной системы, они в большинстве случаев рассматриваются у больных с острым гематогенным и хроническим остеомиелитом. Что касается вопросов изучения иммунного статуса у больных с последствиями гематогенного остеомиелита, то они ограничиваются лишь сообщениями о дефиците иммунореактивности и положительном влиянии на иммунную систему пациентов лечебных мероприятий, в частности дистракционного остеосинтеза. В доступной литературе не нашли свое должное отражение вопросы, касающиеся изучения состояния иммунной системы и возможности аутоиммунного конфликта у детей с последствиями гематогенного остеомиелита, не рассмотрена сравнительная характеристика иммунодефицита в зависимости от возраста и сроков от перенесенного воспалительного процесса.

До сих пор сохраняются противоречия в вопросах выбора удлиняемого сегмента конечности у больных с патологией крупных суставов. . Перечисленные пробелы в проблеме лечения детей с деформациями конечностей на фоне перенесенного гематогенного остеомиелита определяют необходимость дальнейшей ее разработки.

Целью исследования являлась разработка системы комплексного восстановительного лечения детей с ортопедическими последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей.

Задачи исследования

1. На основании комплексного обследования изучить и систематизировать клинические, рентгенологические, физиологические, сцинтиграфические и морфологические представления о последствиях гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей различной локализации и определить изменения, характерные для данной патологии.

2. Провести анализ и уточнить особенности иммунологического состояния организма пациентов, на основании чего обосновать целесообразность применения иммуномодулирующей терапии с целью усовершенствования системы предоперационной подготовки и создания благоприятных условий для течения послеоперационного периода.

3. На основании иммунологического и радионуклидного методов исследования обосновать оптимальные сроки хирургического лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита.

4. Дать оценку анатомо-функционального состояния пораженного тазобедренного и коленного суставов у детей с последствиями гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости на этапах хирургического лечения и обосновать целесообразность восстановления длины нижней конечности за счет пораженного сегмента.

5. На основании комплексного изучения костеобразовательных процессов в дистракционном регенерате дать рекомендации по оптимизации течения послеоперационного периода у детей сданной патологией.

6. Усовершенствовать известные и разработать новые оперативные способы лечения последствий гематогенного остеомиелита у детей.

7. Разработать и предложить технические решения, снижающие риск операционных осложнений при выполнении оперативных вмешательств на длинных трубчатых костях и повышающие стабильность, эксплуатационные и функциональные возможности аппарата внешней фиксации.

8. Изучить отдаленные результаты лечения пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей и дать оценку эффективности его проведения.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 465 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей. Использованы клинический, рентгенологический (в том числе метод компьютерной томографии),

физиологический (электромиография, электронейромиография, реовазогра-фия), радионукпидный, ультрасонографический, биомеханический, иммунологический и морфологический методы исследования. Полученные данные подвергнуты вариационной и корреляционной статистической обработке.

Научная новизна

Впервые систематизированы клинические, рентгенологические, физиологические, сцинтиграфические и морфологические данные о последствиях гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей различной локализации. Отмечено, что последствия гематогенного остеомиелита характеризуются Рубцовыми изменениями и умеренным нарушением кровоснабжения мягких тканей, неравномерно выраженной атрофией и дистрофией мышц, деструкцией метаэпифизов и гипофункцией метаэпифизарных зон роста длинных трубчатых костей, а также дистрофией суставного хряща вплоть до формирования очагов некробиоза и некроза на фоне сохраненной, но неравномерно и слабо выраженной остеогенной активности костной ткани в зоне перенесенного воспалительного процесса и отсутствием таковых изменений вне ее.

Установлено, что последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у 70,3% детей сопровождаются вторичным клеточным иммунодефицитом, проявляющимся дефицитом Т- и избыточным содержанием В-лимфоцитов, нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов, у 37,8% -признаками дисиммуноглобулинемии и у 20% детей - высокой степенью бактериальной сенсибилизации организма. У 62,2% больных с данной патологией имеется риск развития аутоиммунной реакции, который у 11,1% пациентов можно рассматривать как высокий. Отмечено, что включение в комплекс предоперационной подготовки иммуномодуляторов обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода у детей.

Установлено, что нормализация иммунного ответа с наименее выраженными признаками общей аутоиммунной реакции через 4-5 лет после перенесенного гематогенного остеомиелита, а также восстановление уровней кровообращения и тканевого метаболизма в проксимальном метаэпифизе бед-

ренной кости и вертлужной впадине через 3-4 года после стабилизации тазобедренного сустава на фоне длительного положительного клинического эффекта выделяют указанные временные интервалы как оптимальные для проведения планового оперативного лечения, в том числе восстановления длины нижней конечности методом дистракционного остеосинтеза.

Отмечено, что стабилизация пораженного тазобедренного сустава и восстановление длины нижней конечности за счет удлинения бедра способствуют улучшению ее анатомо-функционального состояния и обеспечивают длительное время у подавляющего большинства пациентов сохранение хороших и удовлетворительных функциональных результатов лечения.

Доказано, что формирование регенерата при удлинении бедра, сопровождающееся активным суммарным кровотоком и накоплением радиофармпрепарата в формирующейся костной ткани, отличается замедлением активности костеобразовательных процессов спустя 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства, что обусловливает необходимость изменения дискретности дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции процессов остеогенеза.

Впервые в сроки до 26 лет изучены отдаленные функциональные результаты артропластики тазобедренного сустава с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов у детей с последствиями гематогенного остеомиелита. Установлено, что данный вид оперативного вмешательства обеспечивает хорошие и удовлетворительные результаты лечения в отдаленные сроки наблюдения у 73,1 % пациентов.

Выявлено, что степень нарушения гемодинамики в пораженной нижней конечности зависит от уровня локализации патологического процесса. Процессы кровообращения в бедре и голени укороченной конечности характеризуются однотипными реакциями сосудов, но при поражении коленного сустава эти явления выражены в меньшей степени, чем при поражении тазобедренного. Удлинение бедра при патологии тазобедренного и коленного суставов не оказывает отрицательного влияния на состояние гемодинамики ди-стальных сегментов нижней конечности.

Разработанная система комплексного восстановительного лечения детей с данной патологией обеспечивает сохранение в отдаленные сроки наблюдения хороших и удовлетворительных функциональных результатов у 85,2% пациентов после стабилизации тазобедренного сустава и восстановления длины нижней конечности, у 92,7% детей с поражением верхней конечности, у 82,5% - с поражением коленного и у 85,7% - с поражением голеностопного суставов.

Научная новизна исследования подтверждена 6 Патентами Российской Федерации на изобретения (№№ 2201156, 2207819, 2306879, 2306885, 2345723,2370228) и Свидетельством на полезную модель № 22754.

Практическая значимость

Выявленные в процессе обследования пациентов изменения со стороны хрящевой, костной и мягких тканей, а также выделенные симптомокомплек-сы поражения длинных трубчатых костей позволяют обосновать дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства, а уточненный комплекс иммунной корригирующей терапии, основанный на изучении иммунологического состояния пациента, обеспечить адекватную предоперационную подготовку и создать благоприятные условия для течения послеоперационного периода.

Выявленные временные интервалы, отражающие нормализацию иммунного ответа организма пациента и состояние тканевого метаболизма в проекции стабилизированного тазобедренного сустава, можно рассматривать как оптимальные для проведения планового оперативного лечения, в том числе восстановления длины нижней конечности методом дистракционного остео-синтеза.

Выявленное при удлинении бедра замедление активности костеобразова-тельных процессов спустя 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства обусловливает необходимость изменения дискретности дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции процессов остеогенеза.

Обоснованный и дифференцированный подход к лечению больных с учетом выявленных нарушений пораженного сегмента конечности позволяет уменьшить число осложнений и обеспечить длительный положительный функциональный результат.

Использование предложенных технических решений и способов оперативных вмешательств позволяет сократить сроки лечения и повысить уровень медицинской и социальной реабилитации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленные в результате комплексного исследования изменения со стороны костной, хрящевой и мягких тканей изменения позволяют оценить исходное состояние пораженного сегмента конечности и выработать оптимальный план оперативных мероприятий.

2. Последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей сопровождаются вторичными изменениями в структуре клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Эти изменения, зависящие от давности заболевания и количества перенесенных операций, обусловливают целесообразность применения иммуномодулирующей терапии с целью подготовки к оперативному вмешательству и создания благоприятных условий для течения послеоперационного периода.

3. Улучшение анатомо-функциональных характеристик пораженного сегмента конечности (кровообращения, структуры и метаболизма костной ткани, функциональной активности мышц) при сохранении стабильности тазобедренного сустава и достаточной амплитуде движений в нем определяют обоснованность и целесообразность восстановления длины конечности у детей с последствиями гематогенного остеомиелита проксимального метаэпи-физа бедренной кости путем удлинения пораженного бедра.

4.Исходное состояние костной ткани пораженного сегмента вне зоны перенесенного воспалительного процесса обеспечивает сохранение потенции к нормальному костеобразованию в дистракционном регенерате. Снижение остеогенной активности в регенерате через 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства требует стимуляции процессов остеогенеза.

5. Дифференцированный подход к лечению пациентов с использованием разработанных оперативных пособий обеспечивает длительный клинический эффект.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены на 28 конференциях, конгрессах и съездах, среди которых: Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1998-2006), научно-практические конференции детских ортопедов-травматологов России (Ростов-на-Дону, 1999; Старая Русса, 2000; Москва, 2001; Калининград, 2002; Саратов, 2005; Казань, 2008; Сыктывкар, 2009), Всероссийские научно-практические конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009), «Илизаровские чтения» (Курган, 2010), Российский симпозиум по детской хирургии с международным участием «Остеомиелит у детей» (Ижевск, 2006), XI Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Всероссийская конференция с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток» (Самара, 2008), Симпозиум «Детская ортопедия и травматология: классические подходы и новейшие достижения» (Санкт-Петербург, 2010), на 1158 и 1204 заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга.

Реализация результатов работы Результаты исследований используются при лечении больных в отделениях Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера, детских ортопедотравматологических отделениях больницы скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина (Тула), окружной клинической детской больницы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, ортопедического отделения Республиканской детской больницы (Сыктывкар), отделения дифференциальной диагностики и хирургии костного туберкулеза у детей Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизио-пульмонологии, включены в программу курса повышения квалификации

курсантов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано 106 работ, в том числе 18 журнальных публикаций, из которых 13 в рецензируемых журналах, 76 публикаций в материалах научных съездов, конференций и симпозиумов. Опубликованы глава в Национальном руководстве по педиатрии, 2 медицинские технологии, 1 методические рекомендации и 1 пособие для врачей. Получено 6 патентов на изобретения и 1 свидетельство на полезную модель.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 450 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 387 источников (из них 287 на русском и 100 на иностранных языках). Она содержит 140 рисунков и 105 таблиц.

Результаты исследования В работе представлены результаты обследования и лечения 465 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с последствиями перенесенного в период новорожденное™ и детском возрасте гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.

Из обследованных больных 334 ребенка (71,8%), воспалительный процесс перенесли в возрасте до 1 года, из них в период новорожденное™ более 60% пациентов.

Оценка опорно-двигательного аппарата в целом показала у большинства обследованных больных отсутствие отклонений от возрастной нормы антропометрических данных, а также признаков заболеваний и деформаций другой этиологии. Только у 2 пациентов деформации, обусловленные перенесенным воспалительным процессом, усугублялись сопутствующим детским церебральным параличом (1) и органическим поражением центральной нервной системы (1).

У 385 (82,8%) пациентов имело место поражение нижних конечностей, у 62 (13,3%) - верхних и у 18 (3,9%) - верхних и нижних. Множественные очаги поражения определялись у 123 (26,5%) детей.

Из 80 детей с поражением верхних конечностей плечевые суставы были поражены у 46 (57,5%), локтевые - у 2 (2,5%) и лучезапястные - у 11 (13,8%) пациентов. У 21 (26,2%) ребенка имелись ложные суставы или дефекты плечевой (7), локтевой (4) или лучевой (10) костей.

С учетом того, что у 14 (3,6%) из 385 детей имели место ложные суставы или дефекты диафизов бедренной (4 - 1 %) и большеберцовой (10 - 2,6%) костей, число детей с поражением крупных суставов нижней конечности оказалось меньше и составило 371 пациент. Из них тазобедренный сустав был поражен у 286 (74,3%), коленный-у 54 (14%), голеностопный - у 10 (2,6%) детей. Сочетанное поражение тазобедренного и коленного суставов было выявлено у 21 (5,5%) ребенка

Изолированное поражение бедренной кости отмечено у 336 (87,3%), большеберцовой кости - у 30 (7,8%), сочетанное поражение бедренной и большеберцовой костей-у 19 (4,9%) пациентов.

Более половины больных (250 детей - 53,8%) ранее были оперированы: однократно - 125 (26,9%), дважды - 88 (18,9%), трижды - 37 (8%).

Основными жалобами детей с поражением верхней конечности являлись жалобы на укорочение сегментов и конечности в целом (97,5%) и ее деформации (52,5%), а нижней - на хромоту (100%) и усталость (78,2%). Боли в области пораженного сустава отмечали 37,6% пациентов. Частота патологической подвижности была невелика и зависела от частоты встречаемости дефектов и ложных суставов трубчатых костей диафизарной локализации.

Клиническая картина характеризовалась относительным укорочением и гипотрофией мягких тканей пораженной верхней или нижней конечности (100%). Мягкие ткани пораженного сегмента верхней или нижней конечности были рубцово изменены соответственно в 100% и 82,9% наблюдений. Анатомическое укорочение бедра наблюдалось у 74,8% детей при поражении тазобедренного и 86,5% - при поражении коленного сустава. Анатомически

голень была укорочена у 100%, плечо - у 96,4%, предплечье - у 80% детей с соответствующей локализацией перенесенного воспалительного процесса.

Ограничением амплитуды движений в плечевом суставе и деформации сегментов наблюдались у 60% и 62,5% больных с поражением верхней конечности. Ограничение амплитуды движений в локтевом и лучезапястном суставах встречалось значительно реже.

При поражении тазобедренного сустава были характерны наружно ротационная установка бедра (97,4%), контрактура тазобедренного сустава (75,1%) функциональная недостаточность ягодичных мышц (74,3%) и экви-нусная установка стопы (74,3 %), при поражении коленного - его деформация (85,3%) и боковая и ротационная его нестабильность (64,8%), а голеностопного - ограничение амплитуды движений в голеностопном суставе (80%), в том числе анкилоз (60%), деформация сустава в сагиттальной (70%) и фронтальной (60%) плоскостях.

Наиболее характерными рентгенологическими изменениями плечевой кости при поражении проксимального метаэпифиза являлись: нарушение функции и деструктивные изменения проксимальной метаэпифизарной зоны роста плечевой кости (100%) с преобладанием гипофункции различной степени выраженности (93,5%), деформация проксимального метаэпифиза плечевой кости (84,8%), нарушение анатомических соотношений в плечевом суставе (76,1%), дистрофия костной ткани проксимального эпифиза плечевой кости (73,9%), нарушение пространственной ориентации проксимального метаэпифиза плечевой кости (69,6%) и дистрофия костной ткани проксимального метафиза плечевой кости (52,2%).

Поражение дистальных метаэпифизов локтевой или лучевой костей характеризовалось формированием косорукости соответствующей направленности (100%), укорочением пораженной кости (100%) с нарушением анатомических соотношений в лучезапястном или локтевом суставах различной степени выраженности (100%), наличием дистрофии костной ткани костей предплечья (81,8%).

Состояние проксимального метаэпифиза бедренной кости при его поражении характеризовалось деформацией (100%), дефицитом поперечных размеров (98%), неравномерностью высоты рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава (91,9%), нарушением анатомических соотношений в тазобедренном суставе (87,3%) в виде вывиха (40,7%), подвывиха (7,2%) и де-центрации (39,4%), дистрофией костной ткани проксимального конца бедренной кости (83,4%) с наличием достоверных признаков дистрофии у 41,7% больных. Поражение данной локализации также отличало наличие деструкции проксимального конца бедренной кости (83%), дефицита крыши верт-лужной впадины (82,1%), а также головки и шейки бедренной кости (61,9%), неровности контуров проксимального конца бедренной кости (76,9%).

При поражении коленного сустава преобладали деформация дистального метаэпифиза бедренной и проксимального метаэпифиза большеберцовой костей (85,3%) с преобладанием вальгусной направленности (73%) у детей с поражением бедренной кости, неравномерность высоты рентгеновской суставной щели коленного сустава (74,7%), дистрофия костной ткани указанных костей (73,3%) с уменьшение вертикальных размеров их метафизов (73,3%) при сегментарном поражении метаэпифизарных зон роста (65,3%). Уменьшенные вертикальные размеры эпифизов (46,7%) и деструктивные изменения в метаэпифизах указанных костей (46,7%) имели место в меньшем числе наблюдений.

Поражение голеностопного сустава отличало сужение его рентгеновской суставной щели (100%), наличие дистрофии костной ткани дистальных отделов берцовых костей и таранной кости (90,9%), тотального или сегментарного синостоза дистальной метаэпифизарной зоны роста большеберцовой кости (81,8%), а также деструкции дистального метаэпифиза большеберцовой кости (72,7%) с преобладанием дефицита наружных отделов (63,6%), нарушения анатомических соотношений в голеностопном суставе (72,3%) и гипоплазии наружной лодыжки (63,6%).

Что касается ложных суставов и дефектов, то для ложного сустава шейки бедренной кости характерным было уменьшение размеров головки бедрен-

ной кости, имевшей неровные контуры (100%) и дистрофические изменения П-Ш стадии в своей структуре (100%), гипофункция и дистрофия проксимальной метаэпифизарной зоны роста бедренной кости (100%), а также формирование варусной деформации шейки бедренной кости за счет высокого расположения верхушки большого вертела (100%).

При дефектах и ложных суставах метадиафизарной локализации были характерны укорочение и деформация сегмента с дефицитом длины диафиза до 30-70% (100%), истончением и склерозом, расположенных под углом друг к другу концов костных фрагментов на фоне дистрофии костной ткани ме-таэпифизов различной степени выраженности (100%), дистрофия, гипофункция или деструкция метаэпифизарных зон роста (100%), нарушение анатомических соотношений в локтевом или лучезапястном суставах (100%).

По данным компьютерной томографии в картине поражения метаэпифизов длинных трубчатых костей (41 тазобедренный сустав, 19 коленных, 8 плечевых, 2 локтевых и 2 голеностопных сустава) преобладали однотипные изменения: неоднородность структуры костной ткани с наличием на фоне осте-опороза кистозных полостей, сообщающихся с полостью смежного сустава и свидетельствующих о наличии выраженного дистрофического процесса; формирование очагов замещения костной ткани жировой тканью.

Исходное состояние мышц верхних и нижних конечностей по данным электромиографии отличалось снижением в среднем на 33% амплитуды их электрической активности и наличием структурных нарушений в виде снижения частоты следования потенциалов действия, увеличения их полифазно-сти и длительности.

Показатели функционального состояния периферических нервов пораженной нижней конечности находились в пределах возрастной нормы.

В условиях неравенства длины гемодинамические показатели (объемный кровоток, венозный отток, тонус сосудов) как верхних, так и нижних конечностей отличались дефицитом до 33% на стороне поражения, а при равенстве длин конечностей существенной разницы в характере периферического кровообращения выявлено не было. Степень нарушения гемодинамики за-

висела от локализации патологического процесса: состояние кровообращения в бедре и голени укороченной конечности характеризовалось однотипными реакциями сосудов, но при поражении коленного сустава изменения гемодинамики были выражены в меньшей степени, чем при поражении тазобедренного сустава.

Биомеханическое исследование выявило у всех больных с поражением нижней конечности нарушение баланса вертикальной стойки с признаками компенсаторной разгрузки пораженной нижней конечности, а также признаки снижения на 50-80% функциональной активности тазобедренного, коленного и голеностопного суставов на стороне поражения. Временные параметры у всех больных характеризовались нормальным циклом шага с признаками компенсаторной разгрузки поражённой нижней конечности в виде уменьшения периода опоры и увеличения периода переноса.

. Радионуклидное исследование конечностей отметило снижение в среднем на 30-40% показателей регионарного кровообращения и костного метаболизма. В проекции ложных суставов костей отмечался повышенный в среднем на 66,8% уровень кровотока и в 2,8 раза - уровень фиксации радиофармпрепарата в концах костных фрагментов. В проекции дефектов отмечался равнозначный уровень кровотока при умеренном (в среднем на 53%) повышении уровня метаболических процессов в концах костных фрагментов.

Иммунологическое исследование выявило у 70,3% детей признаки вторичного клеточного иммунодефицита в виде лимфоцитарного дисбаланса, проявляющимся дефицитом Т- и избыточным содержанием В-лимфоцитов, а также нарушением фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов. Эти изменения зависели от давности заболевания и количества ранее перенесенных оперативных вмешательств и проявлялись уменьшением этого дисбаланса при увеличении сроков от перенесенного воспалительного процесса и увеличением при росте числа перенесенных операций.

У большинства (62,2%) детей средние показатели иммуноглобулинов классов А, М, и в соответствовали возрастной норме (8,9%) или превышали ее (53,3%) за счет иммуноглобулинов М (42%) и С (33%).

Дисиммуноглобулинемия наблюдалась 37,8% детей, а превышение нормативного уровня иммуноглобулина Е - у 20% пациентов.

Независимо от количества перенесенных оперативных вмешательств с увеличением возраста пациентов отмечалась тенденция к нормализации показателей иммуноглобулинов классов А, М и й, а с увеличением давности перенесенного воспалительного процесса - к дефициту иммуноглобулина А, гипериммуноглобулинемии М и нормализации уровня иммуноглобулина О. На этом фоне нами выявлен временной интервал в 6-8 лет после перенесенного воспалительного процесса, когда значения иммуноглобулинов классов Л, М и в наиболее приближались к нормативным, тем самым, демонстрируя нормализацию иммунного ответа организма пациента.

На фоне общего повышенного количества антител к органонеспецифиче-ским антигенам у больных с указанной патологией прослеживались временные интервалы, отражавшие степень выраженности общей аутоиммунной реакции. При этом наименьшая выраженность этой реакции наблюдалась у детей, оперированных однократно, а также в сроки спустя 4-5 лет после перенесенного воспалительного процесса.

Состояние суставного хряща тазобедренного сустава по данным морфологического исследования характеризовалось однотипными изменениями и не имело существенных отличий в зависимости от давности перенесенного воспалительного процесса Эти изменения в более ранние сроки проявлялись дистрофическими процессами различной степени выраженности вплоть до формирования очагов некробиоза и некроза, в более поздние сроки - слабо выраженной, мелкоочаговой васкуляризацией и замещением гиалинового хряща тканью, сформированной по типу волокнистого хряща, и фиброзной (рубцовой) тканью.

Остеобластическая реакция на поверхности костных балок в метаэпифизах трубчатых костей была выражена слабо и неравномерно. Сохраненной, но

достаточно слабо выраженной и представленной в основном за счет эндо-стального компонента, была остеогенная активность в концах костных фрагментов, формирующих ложный сустав длинной трубчатой кости. Вдали от перенесенного воспалительного процесса (диафиз бедренной кости) морфологическая картина соответствовала обычному строению компактной кости.

Мышечная ткань в зоне перенесенного воспалительного процесса имела признаки неравномерно выраженной атрофии и дистрофии, вдали от него -обычное строение. Фиброзно измененная капсула тазобедренного сустава отличалась наличием выраженных склеротических изменений.

Проведенное всестороннее и комплексное обследование позволило отметить наличие вторичного клеточного иммунодефицита и дисбаланса гуморальной составляющей иммунитета у детей с данной патологией, а также выявить ряд характерных изменений и выделить симптомокомплексы последствий гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей в соответствии с локализацией ранее перенесенного воспалительного процесса, которые явились основой для планирования и проведения лечебных мероприятий.

СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОСЛЕДСТВИЙ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Симптомокомплекс поражения плечевого сустава

1. Укорочение плеча на фоне рубцовых изменений мягких тканей плеча и гипотрофии мягких тканей плеча и предплечья;

2. Нарушение функции плечевого сустава с преимущественным ограничением отведения плеча;

3. Нарушение формы головки плечевой кости, ее остеопороз с признаками дистрофии хрящевой и костной ткани различной степени выраженности и преимущественном отсутствии патологических изменений со стороны диа-физа плечевой кости;

4. Сегментарная или тотальная гипофункция или деструкция проксимальной метаэпифизарной зоны роста плечевой кости;

5. Умеренное (на 30-35%) снижение кровоснабжения и функционального состояния мышц пораженного плеча на фоне сниженного на 40% уровня костного метаболизма в зоне поражения.

Симптомокомплекс поражения локтевого сустава

1. Нарушение функции локтевого сустава от контрактуры до анкилоза в порочном положении;

2. Гипотрофия мягких тканей, рубцовая деформация кожных покровов плеча и предплечья;

3. Локальный остеопороз с признаками дистрофии костной ткани различной степени выраженности дистального метаэпифиза плечевой кости и проксимальных отделов локтевой и лучевой костей;

4. Гипофункция различной степени выраженности дистальной метаэпи-физарной зоны роста плечевой и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны лучевой костей;

5. Умеренное (на 30-35%) снижение скорости объемного кровотока и функционального состояния мышц пораженного плеча.

Симптомокомплекс поражения лучезапястного сустава

1. Укорочение и деформация предплечья с формированием локтевой или лучевой косорукости;

2. Рубцовая деформация и гипотрофия мягких тканей предплечья;

3. Нарушение анатомических соотношений в локтевом или лучезапястном суставах различной степени выраженности вплоть до вывиха головок лучевой или локтевой костей, ограничение функции указанных суставов;

4. Дистрофия костной ткани костей предплечья различной степени выраженности, деструкция дистального метаэпифиза пораженной кости, гипофункция метаэпифизарных зон роста смежных костей;

5. Умеренное (на 30-35%) снижение скорости объемного кровотока и функционального состояния мышц пораженного предплечья.

Симптомокомплекс поражения тазобедренного сустава

1. Укорочение нижней конечности за счет бедра;

2. Гипотрофия мягких тканей нижней конечности, преимущественно бедра и ягодичной области на фоне их рубцовой деформации;

3. Ограничение функции пораженного сустава вплоть до анкилоза при преимущественном формировании контрактуры тазобедренного сустава сги-бательно приводящей и наружно ротационной направленности;

4. Хромота, перекос таза и статическая деформация позвоночника;

5. Рентгенологические признаки дистрофии костной ткани И-Ш стадии на фоне остеопороза проксимального конца бедренной кости;

6. Деструкция проксимального конца бедренной кости различной степени выраженности с преимущественным формированием патологического вывиха бедра;

7. Снижение функциональной активности мышц и костной ткани пораженной конечности, а также уровня кровотока и метаболизма костной ткани бедра в зоне поражения в среднем на 30%;

8. Снижение уровня метаболизма в проекции дистальной метаэпифизар-ной зоны роста бедренной кости у 80% больных.

Симптомокомплекс поражения коленного сустава

1. Укорочение нижней конечности преимущественно за счёт пораженного сегмента;

2. Деформация коленного сустава во фронтальной, сагиттальной или горизонтальной плоскостях, обусловленная гипофункцией или деструкцией метаэпифизарных зон роста, эпифизов и метафизов пораженных костей различной степени выраженности и распространенности;

3. Гипотрофия мягких тканей бедра и голени на фоне рубцовых изменений кожных покровов;

4. Хромота, перекос таза и статическая деформация позвоночника;

5. Нарушение кровообращения пораженной конечности, характеризующееся уменьшением на 30% объемного кровотока;

6. Функциональная недостаточность мышц бедра и голени с уменьшением электрогенеза на 35%;

7. Регионарный остеопороз бедренной и большеберцовой костей с признаками дистрофии костной ткани II-III стадии;

8. Снижение на 30% уровня костного метаболизма пораженного сегмента конечности.

Симптомокомплекс поражение! голеностопного сустава

1. Умеренно выраженная хромота;

2. Деформация и ограничение функции голеностопного сустава вплоть до анкилоза;

3. Умеренное укорочение голени на фоне гипотрофии мягких тканей и рубцовой деформации кожных покровов;

4. Различной степени выраженности гипофункция, дистрофия и деструкция метаэпифизарных зон роста костей, формирующих сустав;

5. Регионарный остеопороз берцовых костей и костей стопы с признаками дистрофии костной ткани II-III стадии;

6. Деструкция до 2/3 медиальной или латеральной лодыжки, нарушение анатомических соотношений в голеностопном суставе, неравномерное сужение его рентгеновской суставной щели;

7. Функциональная недостаточность мышц голени со снижением уровня электрогенеза в среднем на 40%.

Симптомокомплекс поражения при ложном суставе или дефекте длинной трубчатой кости

1. Укорочение с потерей до 30-70% костной массы пораженного сегмента;

2. Рубцовая деформация и гипотрофия мягких тканей сегмента с наличием патологической подвижности на уровне костного дефекта;

3. Ограничение функции смежных суставов,-

4. Гипофункция и дистрофия различной степени выраженности метаэпифизарных зон роста трубчатых костей;

5. Коническое сужение, истончение и склероз расположенных под углом друг к другу концов костных фрагментов пораженной кости, выраженный ее остеопороз с признаками дистрофии II-III стадии;

6. Умеренное (до 35%) снижение функциональной активности мышц и уровня объемного кровотока в мягких тканях пораженного сегмента;

7. Умеренное повышение уровня кровотока и значительное повышение уровня метаболизма костной ткани в концах костных фрагментов при ложных суставах и отсутствие таковых изменений при дефектах по данным сцинтиграфии.

8. Остеогенная активность в концах костных фрагментов сохранена, но достаточно слабо выражена.

Планирование дальнейших лечебных мероприятий у больных основывалось на оценке нарушений анатомических соотношений в суставах, их функции, нарушений пространственной ориентации костей, формирующих суставы, а также нарушений размеров, формы и целостности костей пораженных сегментов конечностей и проводилось с учетом выделенных симптомоком-плексов и возраста пациентов.

Консервативное лечение проводили в качестве предоперационной подготовки или в виде самостоятельных плановых мероприятий. В этих случаях оно было показано детям в возрасте до 1 года, детям, которые острый гематогенный остеомиелит перенесли менее 1 года назад, а также детям, которые в настоящее время не могли перенести оперативное вмешательство по соматическим показаниям. Показаниями для консервативного лечения считали укорочение верхней конечности менее 6 см и нижней - менее 4 см при наличии деформаций сегментов менее 10-15°, легкие степени контрактур смежных с очагом перенесенного воспалительного процесса суставов.

Общими условиями для выполнения оперативных вмешательств, независимо от локализации патологического очага считали: сроки от перенесенного воспалительного процесса, превышающие 1 год, а также отсутствие обострения воспалительного процесса в течение не менее 1 года, отсутствие воспалительных процессов мягких тканей и выраженных расстройств кровообращения и иннервации пораженной конечности, отсутствие тяжелой соматической патологии.

С учетом изменений в иммунограммах назначали ликопид однократно утром натощак в течение 10 дней по 1мг детям до 14 лет; 10 мг- более старшим пациентам и иммунал - по 15-20 капель в 1А стакана сока трижды в день в течение 3 недель.

Оперативное лечение было показано при нарушении анатомических соотношений в суставах (подвывих, вывих), нарушении пространственной ориентации костей, формирующих сустав и деформациях сегментов, превышавших 10-15°, укорочении верхней конечности на 6см, нижней - на 4см и более, нарушении целостности костей (ложный сустав, дефект) и функции суставов (выраженная контрактура или анкилоз в порочном положении).

Тактика лечения зависела от сочетания представленных нарушений.

С поражением проксимального метазпифиза плечевой кости оперировано 46 детей с применением методик монолокального дистракционного (41) и билокального (5) компрессионно-дистракционного остеосинтеза. У всех детей получены положительные ближайшие результаты лечения с полным у 42 или частичным у 4 больных восстановлением длины плеча при среднем сроке его фиксации в аппарате от 11,2 до 16,4 дн/см.

Артропластика локтевого сустава с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов (1) и твердой мозговой оболочки (1) выполнена 2 больным 9 и 14 лет с анкилозом сустава в порочном положении. Ближайший результат характеризовался восстановлением амплитуды движений в пораженном локтевом суставе в среднем до 50% от величины амплитуды непораженного локтевого сустава.

С поражением дистальных метаэпифизов лучевой (5), локтевой (4) или обеих костей (2) предплечья, формированием лучевой (5) или локтевой (4) косорукости оперировано 11 детей с применением методик монолокального дистракционного (9) и билокального дистракционного остеосинтеза. У всех детей получены положительные ближайшие результаты. Индекс фиксации предплечья в аппарате составил от 10,2 до 12,1 дн/см.

Хирургическое лечение детей с поражением проксимального метаэпифиза бедренной кости (286 - 74,3% детей) предусматривало на первом этапе ста-

билизацию тазобедренного сустава, на втором - восстановление длины нижней конечности.

С целью устранения нарушений пространственной ориентации костей, формирующих тазобедренный сустав, оперативное лечение проведено 25 больных, которым выполнено 23 деторсионно-вальгизирующих и 2 - детор-сионно-варизирующих остеотомии бедренной кости. У 2 пациентов с укорочением нижней конечности на 5см оперативное вмешательство проведено с применением методики билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза. При высоком положении верхушки большого вертела при соха vara trohanterica у 3 больных выполнено его низведение по предложенному способу (Патент на изобретение № 2306885).

С целью восстановления анатомических соотношений в тазобедренном суставе оперировано 125 больных, 121 (42,3%) с патологическим вывихом и 4 (1,4%) - с подвывихом бедра, 45 (37,2%) из которых выполнено открытое вправление бедра, 49 (40,5%) - артропластика тазобедренного сустава, в том числе 7 по предложенной методике (Патент на изобретение JSs 2201156). Опорная ангуляционная остеотомия бедренной кости выполнена 27 детям, из них 21 с одновременным восстановлением длины нижней конечности и 4 по предложенному способу (Патент на изобретение № 2370228), аутопласти-ческий навес по Андрианову сформирован 3, транспозиция вертлужной впадины после тройной остеотомии таза выполнена 1 пациенту.

Восстановление утраченной вследствие контрактуры (18 - 6,3%) или анкилоза в порочном положении (24 - 8,4%) функции тазобедренного сустава проведено 42 (14,7%) детям путем выполнения артропластики тазобедренного сустава с использованием 2 деминерализованных костно-хрящевых алло-трансплантатов.

При нарушении пространственной ориентации коленного сустава вследствие поражения дистального метаэпифиза бедренной кости оперировано 34 пациента, 5 из которых выполнена одномоментная коррекция деформаций дистального метафиза бедренной кости. У 29 детей коррекция деформации и восстановление длины нижней конечности проведены с применением мето-

дик монолокалыюго (27) и билокального (2) дистракционного остеосинтеза бедра.

При аналогичных изменениях, вызванных поражением проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, деформации устраняли одномоментно (2) или с применением методик монолокального дистракционного остеосинтеза голени (4) и полисегментарного монолокального компрессионного остеосинтеза бедра и монолокального дистракционного стеосинтеза голени (1). Коррекцию деформаций большеберцовой кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях осуществляли посредством У-образной подмыщелковой корригирующей остеотомии (Патент на изобретение № 2345723).

Укорочение нижней конечности за счет голени при поражении проксимального метаэпифиза большеберцовой кости и нарушении анатомических соотношений в межберцовом суставе в виде подвывиха головки малоберцовой кости в горизонтальной плоскости предполагало восстановление длины пораженного сегмента конечности и нормализацию анатомических соотношений в межберцовом суставе путем удлинения большеберцовой кости и низведения головки малоберцовой кости. Использована методика монолокального дистракционного остеосинтеза голени. Оперировано 3 детей. Восстановлены длина нижней конечности и межберцовые анатомические соотношения.

Оперативное лечений 9 (2,3%) детей с поражением проксимального и ди-стального метаэпифизов бедренной кости предусматривало стабилизацию суставов, устранение их деформаций, восстановление функции и длины пораженной нижней конечности в соответствии с тактикой, изложенной выше.

Устранение деформаций и восстановление длины голени при поражении дистального метаэпифиза большеберцовой кости проведено 10 пациентам с использованием методик монолокального компрессионного (1), монолокального дистракционного (4), билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза, а также выполнения корригирующих остеотомии (2).

Восстановление длины нижней конечности при поражении тазобедренного и коленного суставов проведено 83 больным путем удлинения бедра с при-

менением методик монолокалыюго дистракционного остеосинтеза бедра (66), билокального компресеионно-дистракционного остеосинтеза бедра (11), полисегментарного монолокального дистакционного остеосинтеза бедра и монолокального компрессионного остеосинтеза голени (6). Средние значения индексов удлинения и фиксации составили соответственно 11,1±2,5дн/см и 18,1±3,7дн/см.

Сочетанное поражение бедренной и большеберцовой костей в различных комбинациях имело место у 19 (4,9%) из 385 больных. Восстановление длины нижней конечности и устранение ее сопутствующих деформаций проведено однократно (14) или последовательно (5) с использованием методик монолокального дистракционного остеосинтеза бедра (1), голени (1), бедра и голени (10), полисегментарного билокального дистракционного остеосинтеза бедра и голени (1), полисегментарного билокального дистракционного остеосинтеза бедра и монолокального дистракционного остеосинтеза голени (2), а также полисегментарного билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза бедра и монолокального дистракционного остеосинтеза голени (2).

Основным принципом лечения 35 больных с ложными суставами и дефектами длинных трубчатых костей считали восстановление целостности пораженной кости на фоне стабильного остеосинтеза и стимуляции регенерации костной ткани с последующим устранением деформаций и укорочения пораженного сегмента конечности.

При тугих формах ложных суставов применяли несвободную костную аутопластику (декортикацию) (8), при подвижных формах ложных суставов и дефектах - свободную костную ауто- и аллопластику (10), свободную костную аутопластику с микрохирургическим швом сосудов (8), а также несвободную пластику мигрирующим костным аутотрансплантатом (9).

У детей с ложным суставом шейки бедренной кости на 1 этапе лечения выполняли пластику шейки кровоснабжаемым мигрирующим костно-мышечным комплексом из гребня подвздошной кости, на 2 - восстанавливали пространственные соотношения элементов, формирующих тазобедренный

сустав, на 3 - восстанавливали длину нижней конечности. У 11 больных, оперированных указанным способом, получены положительные ближайшие анатомический и функциональный результаты. У 3 детей с асептическим некрозом головки бедренной кости была выполнена артропластика тазобедренного сустава 1 деминерализованным костно-хрящевым аллотранспланта-том.

Влияние иммуномодулирующей терапии на течение послеоперационного периода изучено у 30 детей, 13 из которых в качестве предоперационной подготовки получали, а 17 - не получали иммуномодуляторы. Отмечена ускоренная нормализация температурной реакции, а также нормализация показателей крови (гемоглобина, лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов) у детей, которые в предоперационном периоде получали иммуномодуляторы.

Совокупный анализ результатов рентгенологического, ультрасонографиче-ского, радионуклидного и морфологического методов исследования с оценкой поперечных размеров диафиза и кортикального слоя кости, структуры и функционального состояния костной ткани, характера кровообращения в зоне предполагаемой остеотомии установил факт сохранения потенции к нормальному костеобразованию при удлинении костей у детей с данной патологией. Формирование дистракционного регенерата через 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства у них сопровождалось уменьшением показателей акустической плотности и метаболических процессов в костной ткани на фоне уменьшения скорости кровотока по магистральным сосудам, что с нашей точки зрения объясняется некоторой потерей компенсаторных возможностей сосудистого русла в процессе дистракции и, как следствие, замедлением процессов тканевого метаболизма в новообразованной костной ткани.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 26 лет изучены у 313 (67,3%) пациентов в возрасте от 4 до 37 лет с оценкой тех же показателей, что и до оперативного лечения.

Контрольное обследование отметило значительное уменьшение дефицита длины пораженных сегментов верхней и нижней конечностей при уменьше-

нии у 48,2% пациентов степени выраженности хромоты, а также сохранение и восстановление при исходном анкилозе амплитуды движений в суставах. Амплитуда сгибания в тазобедренном суставе после открытого вправления бедра через 6-9 лет достигала 80° и более у всех больных, а через 10-15 лет -у 85,7% пациентов. Аналогичные результаты получены у 50% пациентов через 6-9 лет и 33,3% через 10-15 лет после артропластики тазобедренного сустава. Анализ амплитуды движений в оперированном тазобедренном суставе у 16 пациентов с исходным его анкилозом выявил, что у всех больных в отдаленные сроки наблюдения сохранились движения как минимум в 2 плоскостях. При этом только у четверти из них (25%) амплитуда сгибания не превышала 45°, в то время как у остальных больных (75%) она превысила 60°, достигая у 56,2% пациентов 100° и более. Амплитуда движений в тазобедренном суставе после внесуставных оперативных вмешательств в среднем превысила 100°. Об отсутствии существенного отрицательного влияния удлинения нижней конечности на функциональное состояние тазобедренного сустава свидетельствует факт сохранения амплитуды сгибания в пораженном тазобедренном суставе, превышающей 80°, у 59,7%, а 100° и более - у 35,1% больных.

Восстановление длины нижней конечности за счет пораженного сегмента обеспечило восстановление и сохранение ее опорной функции, с уменьшением выраженности хромоты и усталости при отсутствии значимой динамики со стороны болевого синдрома в области пораженного тазобедренного сустава. Некоторое отрицательное влияние удлинения бедра на функцию коленного сустава выражалось ограничением в нем исходной амплитуды движений.

Деформация коленного сустава, имевшая место до оперативного лечения у 85,3% детей, сохранилась только у 37,5% пациентов, голеностопного - во фронтальной плоскости не отмечалась, в сагиттальной наблюдалась только у 14,3% пациентов.

Рентгенологическое исследование отметило улучшение формы и структуры костной ткани плечевой кости с уменьшением в 2,5 раза числа пациентов с достоверными признаками ее дистрофии, а также анатомических соотно-

шений в плечевом суставе, сохранение после стабилизирующих тазобедренный сустав оперативных вмешательств стабильности тазобедренного сустава у 95,7%, а после удлинения бедра - у 90% пациентов при улучшении структуры костной ткани проксимального метаэпифиза бедренной кости у 65% больных.

Рентгеноанатомическая картина коленного сустава характеризовалась восстановлением вертикальных размеров эпифизов у 40,8% и метафизов - у 45,8% больных, уменьшением с 85,3% до 20% числа пациентов с деформациями коленного сустава при уменьшении степени выраженности деформаций. На 22,5% увеличилось и достигло 77,5% число больных с нормальными анатомическими соотношениями в коленном суставе. Структура костной ткани метаэпифизов костей, формирующих коленный и голеностопный суставы, существенно не изменилась. Анатомические соотношения в голеностопном суставе у всех пациентов были восстановлены.

Восстановление целостности кости у больных с ложными суставами или дефектами, а также улучшение функциональной активности конечностей способствовало улучшению структуры костной ткани пораженного сегмента: если до оперативного лечения достоверные признаки дистрофии костной ткани наблюдались у всех больных, то в отдаленные сроки они наблюдались только у 25-28,6% пациентов. Деформации предплечья, имевшие место до оперативного лечения у всех детей с ложными суставами локтевой или лучевой костей, были устранены полностью (78,6%) или частично (21,4%). На фоне улучшения структуры костной ткани метаэпифизов локтевой и лучевой костей анатомические соотношения в лучезапястном суставе, нарушенные до оперативного лечения у всех больных, у 71,4% пациентов приблизились к нормативным.

Электромиографическое исследование отметило тенденцию к нормализации уровней электорогенеза мышц пораженной верхней и нижней конечностей, а нейрофизиологический анализ функционального состояния периферической нервной системы не выявил отрицательного влияния дистракции на

функциональное состояние периферических нервных стволов пораженной нижней конечности.

Состояние периферического кровообращения в пораженных сегментах верхней конечности после оперативного лечения характеризовалось повышением уровня объемного кровотока на 40% на плече и на 20%. - на предплечье, нормализацией венозного оттока при сохранении соответствующих возрастной норме показателей тонуса периферических сосудов. Показатели периферического кровообращения, сохранявшие 30% дефицит после стабилизации тазобедренного сустава, имели тенденцию к нормализации после восстановления длины нижней конечности.

В результате этапного оперативного лечения у пациентов с поражением тазобедренного сустава по мере коррекции последствий патологического процесса наблюдалась отчетливая положительная динамика биомеханических изменений в виде увеличения функциональной активности тазобедренного сустава и всей нижней конечности в целом.

Данные радионуклидного исследования свидетельствовали об улучшении кровообращения и процессов костного метаболизма в пораженных сегментах верхней и нижней конечности. В 3,5 раза увеличилось число больных с соответствующим индивидуальной норме уровнем кровотока в магистральных сосудах бедра после стабилизации тазобедренного сустава и на 38,1% возросло число детей с нормальным или повышенным уровнем перфузии. По сравнению с дооперационным периодом число детей с повышенными и нормальными показателями костного метаболизма в проекции головки бедренной кости увеличилось на 42,6%, в проекции шейки - на 35,3%, вертлужной впадины - на 28,1%, в дистальном метаэпифизе бедренной кости - на 12,1%, что указывает на положительный эффект стабилизирующих тазобедренный сустав оперативных вмешательств.

Исследование, проведенное с целью определения оптимальных сроков для восстановления длины нижней конечности у детей после стабилизации тазобедренного сустава, отметило тенденцию к нормализации уровней кровообращения и костного метаболизма в проксимальном метаэпифизе бедренной

кости и вертлужной впадине через 3-4 года после стабилизации тазобедренного сустава.

Восстановление длины нижней конечности за счет бедра не оказало отрицательного влияния на характер кровоснабжения стабилизированного предшествующими оперативными вмешательствами тазобедренного сустава и улучшило обменные процессы в проксимальном отделе бедренной кости, уменьшив в 4 раза число детей с пониженным в среднем на 20% уровнем костного метаболизма в зоне перенесенного ранее воспалительного процесса.

Контрольное иммунологическое исследование отметило увеличение по сравнению с предоперационными данными относительного количества Т-лимфоцитов и уменьшение относительного количества В-лимфоцитов с нормализацией указанных показателей, улучшение фагоцитарной функции лейкоцитов. Если показатель фагоцитарной активности лейкоцитов, отражающий процент фагоцитирующих клеток, до оперативного вмешательства через 30 минут инкубации был ниже нормативного у половины обследованных детей, то после проведенного лечения - у 35% пациентов. При сохранении качества фагоцитарной функции лейкоцитов при ее оценке через 30 минут инкубации она оставалась нарушенной только у 15% пациентов, а не у 37,8% больных, как это имело место до оперативного лечения.

Положительной следует признать тенденцию к уменьшению после оперативного лечения с 53,3% до 36% числа пациентов с гипериммуноглобулине-мией и с 37,8% до 16% - с дисиимуноглобулинемией. О значительном улучшении состояния гуморального звена иммунитета и снижении риска развития аутоиммунного процесса может свидетельствовать факт уменьшения уровней антител к большинству органонеспецифических антигенов при более выраженных положительных изменениях у детей, которые в предоперационный период получали иммуномодулирующую терапию.

Отдельно была проведена оценка влияния дистракционного остеосинтеза на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Отмечено, что методики чрескостного дистракционного остеосинтеза не оказывали от-

рицательного влияния на состояние клеточного звена иммунитета и даже улучшали его. Этот факт подтверждается увеличением более чем в 2,5 раза числа пациентов с нормализацией показателей Т- и B-лимфоцитов, а также сокращением в 4 раза количества больных с функциональной недостаточностью фагоцитов. Методики чрескостного дистракционного остеосинтеза не оказали отрицательного влияния на состояние гуморального звена иммунитета у детей с указанной патологией и в значительном числе наблюдений нормализовали его.

Анализ ошибок, которые вызвали развитие осложнений у 19,8% больных, показал, что они встречаются на всех этапах лечения и обусловлены как ошибками планирования оперативного вмешательства, неправильной тактикой при удлинении пораженного сегмента конечности и ведения больного в послеоперационном периоде, а также погрешностями оперативной техники.

Воспаление мягких тканей вокруг металлических конструкций дистракционного аппарата, которое периодически встречается практически у всех больных, объясняется натяжением кожных покровов и купируется консервативными мероприятиями, как осложнение не учитывалось.

Все осложнения, имевшие место у пролеченных больных, были разделены на группы костных (30), суставных (33), инфекционных (8), нейро-сосудистых (21) и «других» (2), в которую было отнесено осложнение, связанное с переломом металлической конструкции, а именно стержня-шурупа во время осуществления дистракционного остеосинтеза. Исходы оперативного лечения в зависимости от выраженности осложнений и в соответствии с указанной схемой были распределены по 3 категориям (Шевцов В.И., Попков A.B., Попков Д.А., 1997). К первой категории были отнесены случаи, при которых осложнений не было или, если они и были, то были легкими (26), не потребовавшими для их ликвидации дополнительных операций. Вторая категория включала осложнения средней степени тяжести (61), потребовавшие дополнительного или повторного оперативного вмешательства, не предусмотренного в начале лечения. Осложнения устранялись без последствий или с последствиями, которые не ухудшали функциональный результат лечения.

Третья категория включала осложнения тяжелой степени (6), при которых ухудшался результат лечения.

С учетом анализа осложнений, имевших место при лечении детей с последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей, степень эффективности проведенного оперативного лечения была оценена следующим образом: к I категории, то есть хороших исходов оперативного лечения, были отнесены 398 (85,6%) результатов, ко II (удовлетворительных исходов) - 61 (13,1%) и к III (неудовлетворительных) - 6 (1,3%).

Основополагающим в оценке результатов лечения считали функциональный результат, который оценивали по величине амплитуды движений в суставах, величине укорочения сегментов конечности, отсутствию или наличию деформации или патологической подвижности пораженного сегмента, наличию или отсутствию неврологических осложнений, а также оценке, данной пациентом качеству проведенного лечения.

Хорошим считали результат, предусматривавший отсутствие болевого синдрома или незначительное и не постоянное его проявление, сохранение амплитуды отведения в плечевом и сгибания в локтевом суставах до 90° и более, сгибания в тазобедренном суставе до 80°, а коленном - до 90° и более, сохранение амплитуды движений в лучезапястном суставе до 50° и голеностопном суставе в пределах функционально выгодного положения. Хороший результат предполагал отсутствие укорочения или его величину после завершения роста пациента, не превышавшую Зсм для верхней и 2см для нижней конечности, отсутствие деформации сегмента конечности после завершения роста или ее наличие до 10° в период роста ребенка при положительной оценке, данной пациентом проведенному лечению.

Удовлетворительным считали результат, предусматривавший ограничение амплитуды отведения плеча до 60-80°, сгибания в локтевом суставе до 50-80°, тазобедренном - до 60-75°, коленном - до 50-80°, а также сохранение амплитуды движений в лучезапястном суставе до 30° и движений в голеностопном суставе или его анкилоз в функционально выгодном положении. Удовлетворительный результат предусматривал после завершения роста па-

циента наличие укорочения верхней конечности, равное 4-5см и нижней -равное 3-4см, не постоянный и умеренно выраженный болевой синдром, наличие деформации сегмента до 25° в период роста ребенка или до 10° после его завершения, а также положительную оценку, данную пациентом проведенному лечению.

Неудовлетворительным считали результат, сопровождавшийся выраженным болевым синдромом, резким ограничением (менее 45°) или полным отсутствием амплитуды отведения в плечевом и сгибания в локтевом, тазобедренном и коленном суставах, ограничением менее 10° амплитуды движений в лучезапястном суставе, а также анкилозом голеностопного сустава в порочном положении, наличии деформации более 25° и патологической подвижности в пораженном сегменте конечности, стойкими неврологическими нарушениями при отрицательной оценке пациентом качества лечения. Необходимо отметить, что неудовлетворительным считали результат, предусматривавший наличие двух и более отрицательных показателей.

Таким образом, хорошие функциональные результаты лечения в отдаленные сроки наблюдения были получены у 43,9% больных с поражением верхней конечности, у 49,4% больных после стабилизации тазобедренного сустава и восстановления длины нижней конечности, у 42,5% с поражением коленного и у 57,1% пациентов с поражением голеностопного суставов.

Удовлетворительные результаты лечения были получены соответственно у 48,8%, 35,8%, 40% и 28,6% пациентов, а неудовлетворительные у 7,3%, 14,8%, 17,5% и 14,3% больных.

Следовательно, проведенное оперативное лечение у детей с последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей обеспечило в отдаленные сроки наблюдения сохранение хороших и удовлетворительных функциональных результатов у 92,7% больных при поражении верхней конечности, у 85,2% - после стабилизации пораженного тазобедренного сустава и восстановления длины нижней конечности, у 82,5% - при поражении коленного и у 85,7% - при поражении голеностопного суставов.

35

Выводы

1. Последствия гематогенного остеомиелита характеризуются рубцовыми изменениями и умеренным нарушением кровоснабжения мягких тканей, неравномерно выраженной атрофией и дистрофией мышц, деструкцией метаэпифизов и гипофункцией метаэпифизарных зон роста длинных трубчатых костей, а также дистрофией суставного хряща вплоть до формирования очагов некробиоза и некроза на фоне сохраненной, но неравномерно и слабо выраженной остеогенной активности костной ткани в зоне перенесенного воспалительного процесса и отсутствием таковых изменений вдали от нее.

2. Последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у 70,3% детей сопровождаются вторичным клеточным иммунодефицитом, проявляющимся дефицитом Т- и избыточным содержанием В-лимфоцитов, нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов, у 37,8% - признаками дисиммуноглобулинемии и у 20% детей - высокой степенью бактериальной сенсибилизации организма. У 62,2% больных с данной патологией имеется риск развития аутоиммунной реакции, который у 11,1% пациентов можно рассматривать как высокий. Факт более благоприятного течения послеоперационного периода, а также значительного улучшения иммунного статуса с более выраженной положительной динамикой его клеточной и гуморальной составляющих у детей, в комплекс предоперационной подготовки которых по показаниям входило назначение иммуномодуляторов, обосновывает целесообразность их назначения при подготовке к оперативному лечению.

3. Нормализация иммунного ответа с наименее выраженными признаками общей аутоиммунной реакции через 4-5 лет после перенесенного гематогенного остеомиелита, а также восстановление уровней кровообращения и тканевого метаболизма в проксимальном метаэпифизе бедренной кости и верт-лужной впадине через 3-4 года после стабилизации тазобедренного сустава на фоне длительного положительного клинического эффекта выделяют указанные временные интервалы как оптимальные для проведения планового оперативного лечения, в том числе восстановления длины нижней конечности методом дистракционного остеосинтеза.

4. Улучшение кровоснабжения и повышение уровня метаболизма костной ткани проксимального отдела бедра и вертлужной впадины при сохранении опороспособности бедра и функциональной достаточности пораженного тазобедренного сустава свидетельствуют о положительном эффекте стабилизирующих сустав оперативных вмешательств. Отсутствие отрицательного влияния на характер кровоснабжения сохраняющего стабильность тазобедренного сустава и улучшение функционального состояния костной ткани в зоне перенесенного воспалительного процесса обосновывают целесообразность восстановления длины нижней конечности за счет удлинения бедра.

5. Формирование регенерата при восстановлении длины нижней конечности сопровождается активным суммарным кровотоком и накоплением радиофармпрепарата в формирующейся костной ткани и отличается замедлением активности костеобразовательных процессов спустя 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства, что обусловливает необходимость изменения дискретности дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции процессов остеогенеза.

6. Разработанные способы стабилизации тазобедренного и коррекции деформаций коленного суставов позволяют улучшить анатомо-функциональное состояние пораженной нижней конечности и обеспечить длительный клинический эффект.

7. Предложенные технические решения позволяют обеспечить безопасное выполнение остеотомии трубчатой кости в условиях рубцового перерождения мягких тканей, а также повысить стабильность, эксплуатационные и функциональные характеристики аппарата внешней фиксации.

8. Разработанная система комплексного восстановительного лечения обеспечивает сохранение в отдаленные сроки наблюдения хороших и удовлетворительных функциональных результатов у 85,2% пациентов после стабилизации тазобедренного сустава и восстановления длины нижней конечности, у 92,7% детей с поражением верхней конечности, у 82,5% - с поражением коленного и у 85,7% - с поражением голеностопного суставов.

Практические рекомендации

1. Выделенные симптомокомплекеы последствий гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей позволяют оценить исходное состояние пораженного сегмента конечности и выработать оптимальный план лечебных мероприятий.

2. Назначение иммуномодулирующей терапии, обеспечивающей улучшение и даже нормализацию иммунного статуса у детей с последствиями гематогенного остеомиелита, целесообразно в качестве составляющей в комплексной подготовке к предстоящему оперативному вмешательству. Тенденция к нормализации клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей через 4-5 лет после перенесенного воспалительного процесса может свидетельствовать об указанных оптимальных сроках для выполнения плановых оперативных вмешательств.

3. Артропластика тазобедренного сустава с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов показана при деструктивных изменениях со стороны гиалинового хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости, является эффективным способом восстановления и длительного сохранения утраченной функции сустава у детей с последствиями гематогенного остеомиелита и может являться альтернативой раннему эндо-протезированию.

4. Предложенные варианты артропластики позволяют выбрать оптимальную тактику лечения в зависимости от степени выраженности деструктивных изменений проксимального метаэпифиза бедренной кости и степени нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе.

5. В случае необходимости стабилизации тазобедренного сустава путем опорной ангуляционной остеотомии бедренной кости выполнение ее целесообразно с одновременным восстановлением длины нижней конечности по Илизарову. Данное условие сокращает сроки реабилитации пациентов при сохранении той же амплитуды движений в тазобедренном суставе, которая имеет место в отдаленные сроки наблюдения после аналогичного оперативного вмешательства без удлинения бедра.

6. Предложенные оперативные пособия позволяют обеспечить длительный клинический эффект, а технические решения - предупредить повреждение сосудисто-нервных образований при выполнении остеотомий трубчатых костей, повысить стабильность и улучшить эксплуатационные характеристики аппарата внешней фиксации.

7. Восстановление длины конечности у детей с последствиями гематогенного остеомиелита возможно и целесообразно за счет пораженного сегмента. Оптимальными сроками для восстановления длины нижней конечности можно признать интервал в 3-4 года после стабилизации тазобедренного сустава.

8. Истончение кортикального слоя трубчатой кости в зоне предполагаемой остеотомии должно служить основанием для интра- и послеоперационной стимуляции формирования дистракционного регенерата при удлинении трубчатых костей.

9. Некоторое замедление метаболических процессов в костном регенерате при удлинении конечностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита через 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства требует замедления темпа дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции костеобразования.

10. Восстановительное лечение детей после оперативных пособий целесообразно и показано в условиях специализированных центров или на базе крупных лечебных учреждений под контролем специалистов-реабилитологов, особое внимание которых должно быть направлено на восстановление движений в суставах верхних и нижних конечностей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поздеев, А.П. Применение костных трансплантатов в детской ортопедии / А.П. Поздеев, Ф.С. Зубаиров, E.F. Сосненко, Ю.Е. Гаркавенко, A.C. Грибушин, К.А. Битюков // Вестник аритмологии. - 1998. - №8. -С. 99.

2. Гаркавенко, Ю.Е. Удлинение бедра у детей с нестабильным тазобедренным суставом после перенесенного острого гематогенного остеомиелита /

Ю.Е. Гаркавенко //1 Всерос.конф. студентов и аспирантов морфолог, кафедр медиц. ВУЗов и НИИ России, посвящ. 200-летию Военно-медицинской академии: тез. докл. - СПб, 1998. - С. 40 -41.

3. Поздеев, А.П. Восстановительное лечение детей и подростков с симп-томокомплексом неопорного бедра после перенесенного острого гематогенного остеомиелита / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, Е.Г. Сосненко // Матер. Рос. национ. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 1998. - С. 126.

4. Гаркавенко, Ю.Е. Неопорное бедро и его удлинение у детей и подростков / Ю.Е. Гаркавенко // Тезисы докл. I гор. конф. молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга.- СПб, 1998,- С. 16 -17.

5. Поздеев, А.П. Комплексное лечение ортопедических осложнений после гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедра / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, Е.Г. Сосненко // Актуальные вопросы реабилитации детей-инвалидов: сб. науч. трудов НИДОИ им. Г.И. Турнера. - СПб, 1998. -С. 31 -32.

6. Поздеев, А.П. Удлинение бедра у детей и подростков с нестабильным тазобедренным суставом / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко // Специализированная ортопедо-травматологическая помощь при патологии суставов конечностей (организационные вопросы, диагностика, лечение, реабилитация): матер. III Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. -СПб-Уфа, 1998.-С. 217-219.

7. Янакова, О.М. Ультрасонографическое обследование опорно-двигательного аппарата у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита / О.М. Янакова, Ю.Е. Гаркавенко, А.З. Бовтунов // Медико-социальная реабилитация детей с патологией опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. - Владимир, 1999. - С. 27 - 28.

8. Поздеев, А.П. Ортопедические осложнения гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедра у детей и подростков и их лечение / А.П. Поздеев, В.Л. Андрианов, O.A. Даниелян, Ю.Е. Гаркавенко // Матер, конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием «Новые имплантаты

и технологии в травматологии и ортопедии». - Ярославль, 1999. - С. 614 -615.

9. Гаркавенко, Ю.Е. Состояние и динамика регионарного кровообращения и функциональной активности костной ткани у больных с патологическим вывихом бедра на этапах восстановительного лечения / Ю.Е. Гаркавенко, Винокурова Т.С., Бергалиев А.Н. // Стандарты технологии специализированной помощи детям при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата: матер, совещ. дет. ортопедов-травматологов России. -СПб, 1999.-Ч.1-С. 86-88.

10. Поздеев, А.П. Удлинение бедра у детей и подростков с нестабильным тазобедренным суставом после перенесенного острого гематогенного остеомиелита / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, О.М. Янакова // Стандарты технологии специализированной помощи детям при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата: матер, совещ. дет. ортопедов-травматологов России.-СПб, 1999.-Ч. 1-С. 94-96.

11. Гаркавенко, Ю.Е. Влияние удлинения бедра на анатомо-функциональное состояние стабилизированного тазобедренного сустава после перенесенного гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, А.Н. Бергалиев, А.П. Поздеев, В.И. Садофьева // Рос. национ. конгресс «Человек и его здоровье»: матер, конгр. - СПб, 1999. - С. 150.

12. Базаров, P.A. Применение аппаратов внешней фиксации в комплексном лечении последствий перенесенного гематогенного остеомиелита / P.A. Базаров, Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Матер. III гор. конф. молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга. - СПб, 2000. - С. 10.

13. Гаркавенко, Ю.Е. Влияние удлинения бедра у детей с последствиями гематогенного остеомиелита на состояние коленного сустава / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев, Е.Г. Сосненко П Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: матер, юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию со дня основания первой в России ортопед, клиники,-СПб, 2000. - С. 229 - 230.

14. Бергалиев, А.Н. Оценка характера регионарного кровообращения и функциональной активности костной ткани при удлинении костей / А.Н. Бергалиев, В.И. Садофьева, Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер, науч.- практ. конф. дет. ортопедов-травматологов России. - СПб, 2000. - С. 202-204.

15. Гаркавенко, Ю.Е. Реабилитация детей и подростков с укороченным бедром после перенесенного гематогенного остеомиелита на этапах восстановительного лечения / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев, Н.П. Орлова, А.Н. Бергалиев, Т.С. Винокурова, О.М. Янакова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер, науч.-практ. конф. дет. ортопедов-травматологов России. - СПб, 2000. - С. 262 - 266.

16. Гаркавенко, Ю.Е. Особенности восстановительного лечения детей и подростков с последствиями перенесенного острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита. - Ижевск, 2000.-С. 178-181.

17. Бергалиев, А.Н. Возможности радионуклидной диагностики при многоэтапном комплексном лечении патологического вывиха бедра, развившегося после перенесенного гематогенного остеомиелита / А.Н. Бергалиев, Ю.Е. Гаркавенко, В.И. Садофьева, А.П. Поздеев // Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики: II съезд Рос. общества ядерной медицины: тез. докл. междунар. конф. - Обнинск, 2000. - С. 67.

18. Поздеев, А.П. Восстановительное лечение детей и подростков с последствиями перенесенного острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, P.A. Базаров // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии: сб. науч. работ, посвящ. 30-летию дет. клин, б-цы № 3 и 25-летию кафедры дет. хирургии Ярославской гос. мед. академии.-Ярославль, 2000.-С. 108-109.

19. Гаркавенко, Ю.Е. Система реабилитации детей и подростков с укорочением бедра после перенесенного гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гар-

кавенко, А.П. Поздеев, Н.П. Орлова // Материалы V Рос. национ. конгр. с междунар. уч. «Человек и его здоровье»,- СПб, 2000. - С. 67-68.

20. Гаркавенко, Ю.Е. Удлинение бедра у детей и подростков после перенесенного гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2000. - Т. 6. - № 3. - С. 58.

21. Гаркавенко, Ю.Е. Влияние удлинения бедра у детей с последствиями гематогенного остеомиелита на состояние стабилизированного тазобедренного сустава / Ю.Е. Гаркавенко, А.Н. Бергалиев, А.П. Поздеев,

B.И. Садофьева // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2000. - № 5. -

C. 47-51.

22. Гаркавенко, Ю.Е. Влияние удлинения бедра на состояние регионального кровообращения и функциональной активности костной ткани пораженного сегмента конечности / Ю.Е. Гаркавенко, А.Н. Бергалиев, Т.С. Винокурова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: сб. тез. конф. дет. ортопедов-травматологов России. - Москва, 2001. - С. 62 - 63.

23. Поздеев, А.П. Варианты поражения верхних и нижних конечностей у детей при последствиях острого гематогенного остеомиелита и методы их хирургической коррекции / А.П. Поздеев, Р.А. Базаров, Ю.Е. Гаркавенко // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: сб. тез. конф. дет. ортопедов-травматологов России. - Москва, 2001. - С. 117 - 118.

24. Гаркавенко, Ю.Е. Целесообразно ли удлинение бедра? / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев, А.Н. Бергалиев // Матер. VI Рос. национ. конгр. с междунар. уч. «Человек и его здоровье». - СПб, 2001. - С. 33 - 34.

25. Гаркавенко, Ю.Е. Анатомо-функциональная характеристика стабилизированного тазобедренного сустава / Ю.Е. Гаркавенко // Матер. VI Рос. национ. конгр. с междунар. уч. «Человек и его здоровье». - СПб, 2001. -С. 34.

26. Гаркавенко, Ю.Е. Тактика удлинения бедра у детей с последствиями гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев, А.Н. Бергалиев // Актуальные вопросы дет-

ской травматологии и ортопедии: матер, совещ. главных дет. ортопедов-травматологов России. - СПб, 2002. - С. 168 - 170.

27. Гаркавенко, Ю.Е. Рентгено-радиологические и ультрасонографические параллели при удлинении бедра / Ю.Е. Гаркавенко, А.Н. Бергалиев, О.М. Янакова, А.П. Поздеев, В.И. Садофьева // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер, совещ. глав. дет. ортопедов-травматологов России. - СПб, 2002. - С. 170 - 171.

28. Поздеев, А.П. Реабилитация детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, P.A. Базаров // Тез. докл. VII Съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 350 - 351.

29. Гаркавенко, Ю.Е. Применение спице-стержневых и стержневых дис-тракционных аппаратов у детей с приобретенной патологией крупных суставов нижней конечности / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев, Е.Г. Сосненко // Актуальные вопросы детской ортопедии и травматологии: матер, межрегион, конф. дет. ортопедов-травматологов. - Пермь, 2002. - С. 15 - 16.

30. Гаркавенко, Ю.Е. Применение спице-стержневых и стержневых дис-тракционных аппаратов при удлинении бедра / Ю.Е. Гаркавенко Н Матер.VII Рос. национ. конгр. «Человек и его здоровье».- СПб, 2002. - С.74.

31. Гаркавенко, Ю.Е. Тактика удлинения бедра после перенесенного гематогенного остеомиелита бедренной кости / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Матер. VII Рос. национ. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2002. -С. 74-75.

32. Гаркавенко, Ю.Е. Восстановление длины нижней конечности у детей с патологическим вывихом бедра / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - 2002. - № 3 (9). - С. 26-29.

33. Гаркавенко, Ю.Е. Характеристика костеобразовательных процессов в регенерате при удлинении бедра у детей после острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости / Ю.Е.

Гаркавенко, А.Н. Бергалиев, А.П. Поздеев, О.М. Янакова Н Травматология и ортопедия России.-2002. - № 3. - С. 24 - 28.

34. Гаркавенко, Ю.Е. Дистракционный регенерат (рентгено-радиологическая и сонографическая характеристика) / Ю.Е. Гаркавенко, А.Н. Бергалиев, О.М. Янакова // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: матер, симпоз. дет. травматологов-ортопедов России. - СПб, 2003. - С. 44-46.

35. Янакова, О.М. Трехмерный ультрасонографический мониторинг процессов костеобразования в дистракционном регенерате при удлинении бедра у детей после острого гематогенного остеомиелита / О.М. Янакова, Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: матер, симпоз. дет. травматологов-ортопедов России. - СПб, 2003. - С. 94 - 96.

36. Гаркавенко, Ю.Е. Применение спице-стержневых и стержневых дис-тракционных аппаратов у детей при восстановлении длины нижней конечности / Ю.Е. Гаркавенко // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: матер, симпоз. дет. травматологов-ортопедов России.-СПб,2003.-С. 319-320.

37. Поздеев, А.П. Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей после лучевой терапии / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко // Матер. VIII Рос. национ. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2003.-С. 187.

38. Гаркавенко, Ю.Е. Ошибки и осложнения при удлинении нижней конечности у детей / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Вестник гильдии проте-зистов-ортопедов.-2004.-№5 (15).-С. 61-63.

39. Гаркавенко, Ю.Е. Анализ деформаций нижней конечности у детей с врожденной и приобретенной патологией зон роста длинных трубчатых костей / Ю.Е. Гаркавенко // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер, науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. -СПб, 2004.-С. 50-51.

40. Гаркавенко, Ю.Е. Аппаратная коррекция приобретенных деформаций нижних конечностей у детей / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер, науч.- практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - СПб, 2004. - С. 334 - 335.

41. Винокурова, Т.С. Реовазография в оценке состояния периферического кровообращения при удлинении нижних конечностей у детей / Т.С. Винокурова, Ю.Е. Гаркавенко // Вестник травматол. ортопед, им. H.H. Приорова. - 2004. - № 3. - С. 73 - 77.

42. Гаркавенко, Ю.Е. Хирургическое лечение приобретенных деформаций нижних конечностей у детей / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // IX Рос. национ. конгресс «Человек и его здоровье» (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация): матер, конгресса. - СПб, 2004. - С. 132.

43. Гаркавенко, Ю.Е. Коррекция укорочений и деформаций нижних конечностей у детей с применением методик полилокального и полисегментарного чрескостного остеосинтеза / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер, науч.- практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - СПб, 2005. - С. 358-361.

44. Бергалиев, А.Н. Полифазная сцинтнграфия в оценке результатов стабилизации тазобедренного сустава у детей с последствиями перенесенного острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпи-физа бедренной кости / А.Н. Бергалиев, Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Вестник травматол. ортопед, им. H.H. Приорова. - 2005. - № 3. -С. 62-67.

45. Гаркавенко, Ю.Е. Приобретенные деформации нижних конечностей и их хирургическое лечение у детей и подростков / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005. - Т. 11 (Спецвыпуск). -С. 25-26.

46. Поздеев, А.П. Трансплантация костной и хрящевой тканей в хирургии последствий гематогенного остеомиелита у детей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, А В. Брытов, Е.В. Мельченко, A.A. Поздеев // Высокотехнологич-

ные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии: матер, науч,-практ. конф., посвящ. 100 летию СПбГМА им. И.И. Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ, проф. Г.Д. Никитина 13-14 октября 2005 года. - СПб, 2005. -С. 30-31.

47. Гаркавенко, Ю.Е. Функциональное состояние зон роста длинных трубчатых костей при поражении остеомиелитическим процессом / Ю.Е. Гаркавенко, А.Н. Бергалиев, A.B. Брытов // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: матер. Всерос. науч.-практ. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 29-30 сент. 2005 / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Новосибирск: Издатель, 2005. - С. 78 - 79.

48. Поздеев, А.П. Удлинение бедра у детей после острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости: пособие для врачей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко; ГУ НИДОИ им. Г.И. Турнера-СПб., 2005. - 25 с.

49. Гаркавенко, Ю.Е. Клинико-рентгенологическая и электрофизиологическая оценка состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, Т.С. Винокурова // Десятый юбил. Рос. национ. конгресс «Человек и его здоровье»: матер, конгресса. - СПб, 2005. - С. 135.

50. Гаркавенко, Ю.Е. Оценка состояния периферического кровообращения в голени при удлинении бедра у детей / Гаркавенко, Ю.Е. Винокурова Т.С. // Десятый юбил. Рос. национ. конгресс «Человек и его здоровье»: матер, конгресса. - СПб, 2005. - С. 135 - 136.

51. Поздеев, А.П. Хирургическое лечение детей с врожденными и приобретенными деформациями коленного сустава / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, А В. Брытов // Десятый юбил. Рос. национ. конгресс «Человек и его здоровье». - СПб, 2005. - С. 147 - 148.

52. Гаркавенко, Ю.Е. Коррекция деформаций голеностопного сустава у детей / Ю.Е. Гаркавенко, М.П. Конюхов, В.В. Умнов // Первая междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве 31 марта-1 апреля 2006: сб. тез. - М., 2006. - С. 26.

53. Гаркавенко, Ю.Е. Восстановительное лечение детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита костей, образующих коленный сустав / Ю.Е. Гаркавенко, A.B. Брытов // Остеомиелит у детей: тез. докл. Рос. сими, по дет. хирургии с междунар. участием 18 апреля 2006г. - Ч. I. - Ижевск, 2006,- С. 55-57.

54. Гаркавенко, Ю.Е. Хирургическая коррекция последствий перенесенного острого гематогенного остеомиелита нижних конечностей у детей / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Остеомиелит у детей: тез. докл. Рос. симп. по дет. хирургии с междунар. участием 18 апреля 2006г. - Ч. 1. - Ижевск, 2006. -С. 57-59.

55. Поздеев, А.П. Стабилизация тазобедренного сустава в комплексном лечении патологического вывиха бедра у детей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, М.М. Камоско // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. — Т. II. -С. 958-959.

56. Поздеев, А.П. Оперативное лечение детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита коленного сустава / А.П. Поздеев, A.B. Брытов, Ю.Е. Гаркавенко // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - Т. II. -С. 1140-1141.

57. Поздеев, А.П. Артропластика в комплексном лечении патологии тазобедренного сустава у детей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, А.И. Краснов // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. -С. 240-241.

58. Винокурова, Т.С. Электронейромиографический контроль функционального состояния периферической нервной системы при удлинении нижней конечности методом дистракционного остеосинтеза / Т.С. Винокурова, Ю.Е. Гаркавенко // Одиннадцатый Рос. национ. конгресс «Человек и его здоровье»: матер, конгресса. — СПб, 2006. - С. 68 - 69.

59. Гаркавенко, Ю.Е. Анализ ортопедической патологии у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей

4В

верхних конечностей / Ю.Е. Гаркавенко // Одиннадцатый Рос. национ. конгресс «Человек и его здоровье»: матер, конгресса. - СПб, 2006. - С. 71.

60. Гаркавенко, Ю.Е. Клинико-электрофизиологическая оценка состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника у детей / Ю.Е. Гаркавенко, Т.С. Винокурова, О.Н. Маричева // Функциональная диагностика. - 2006. - № 1. -С. 39-43.

61. Гаркавенко, Ю.Е. Ортопедическое лечение детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей верхних конечностей / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Сб. матер. XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 5-8 февраля 2007г. -С. 160.

62. Гаркавенко, Ю.Е. Состояние клеточного звена иммунитета у детей с ортопедическими последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей / Ю.Е. Гаркавенко, О.П. Турина, А.Е.Блинов, В.И. Тнмохина // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 1. -С. 56-58.

63. Поздеев, А.П. Ортопедическое лечение детей с приобретенными деформациями коленного сустава / А.П. Поздеев, A.B. Брытов, Ю.Е. Гаркавенко // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер, науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. -СПб,2007.-С. 342-344.

64. Поздеев, А.П. Трансплантация костной и хрящевой тканей в хирургическом лечении последствий гематогенного остеомиелита у детей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, С.И. Голяна, A.B. Брытов //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер, науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. - СПб, 2007. - С. 345 - 346.

65. Поздеев, А.П. Артропластика тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами как важная составляющая оперативного лечения последствий гематогенного остеомиелита у детей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко // Клеточные и нанотехнологии в биологии и

медицине: матер. Всерос. науч.- практ. конф. 3-4 октября 2007 года. - Курган, 2007-С. 77-79.

66. Пятакова, Г.В. Интеллектуальные и личностные особенности подростков с последствиями остеомиелита / Г.В. Пятакова, Ю.Е. Гаркавенко // Ана-ньевские чтения — 2007: матер, науч.- практ. конф. «Ананьевские чтения -2007» / Под ред. J1.A. Цветковой. - СПб.: Издательство С.-Петербургского университета,. 2007. - С. 579 - 581.

67. Гаркавенко, Ю.Е. Количественная характеристика иммуноглобулинов сыворотки крови у детей с последствиями гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, О.П. Турина // Травматология и ортопедия России. - 2007. -№ 3 (приложение). - С. 106.

68. Поздеев, А.П. Варианты поражения эпифизарных зон роста эпиметафи-зов костей, образующих коленный сустав, у детей после перенесенного острого гематогенного остеомиелита (клиника и диагностика) / А.П. Поздеев, A.B. Брытов, Ю.Е. Гаркавенко // Травматология и ортопедия России. - 2007. -№3 (приложение). -С. 107-108.

69. Гаркавенко, Ю.Е. Состояние клеточного иммунитета у детей с ортопедическими последствиями гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, О.П. Турина // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3 (приложение).-С. ПО.

70. Поздеев, А.П. Тактика ортопедо-хирургического лечения детей с деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита / А.П. Поздеев, A.B. Брытов, Ю.Е. Гаркавенко // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3 (приложение). - С. 112 - 113.

71. Гаркавенко, Ю.Е. Состояние гуморального иммунитета у детей с ортопедическими последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей / Ю.Е. Гаркавенко, О.П. Турина, А.Е. Блинов, О.Н. Варламова II Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 4. -С. 38 - 46.

72. Поздеев, А.П. Артропластика в лечении патологии тазобедренного сустава у детей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, А.И. Краснов // Современные проблемы травматологии и ортопедии: сб. тез. III науч.-образоват. конф. травматологов и ортопедов Федерал, медико-биолог. агенства 25-26 октября 2007г.-М., 2007.-С. 70.

73. Гаркавенко, Ю.Е. Бальнеотерапия и грязелечение в комплексе восстановительных мероприятий у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы: матер, междунар. науч. конгресса 24-25 апреля 2008. -СПб., 2008.-С. 28-29.

74. Гаркавенко, Ю.Е. Коррекция деформаций голеностопных суставов у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев / Матер, второй междунар. конф. по хирургии стопы и голеностоп. сустава // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2 (приложение). - С. 106.

75. Гаркавенко, Ю.Е. Отдаленные функциональные результаты артропла-стики тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми ал-лотрансплантатами у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток: матер. Всерос. конф.с междунар. участием (Россия, Самара, 18-20 июня 2008г.) / Под общ. ред. Г.П. Котельни-кова и др. - Самара: ООО «Офорт», 2008. - С. 22 - 24.

76. Гаркавенко, Ю.Е. Артропластика тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами, и ее отдаленные функциональные результаты у пациентов с последствиями острого гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Совершенствование травма-толого-ортопедической помощи детям: матер, симпозиума детских травматологов-ортопедов России с междунар. участием, Казань 16-18 сентября 2008г. -СПб, 2008.-С. 368-370.

77. Garkavenko, Yu.E. Restoration of Lower Limb Length in Children with Pathological Dislocation of the Hip / Yu.E. Garkavenko // 5ft Meeting of the A.S.A.M.I. International 28-30 May, 2008.- Saint Petersburg, 2008,- P. 128.

78. Garkavenko, Yu.E. Transosseus Compression-distraction Osteosynthesis for Complex Pediatric Treatment of Bone Defects and Pseudoarthrosis after Acute Hematogenous Osteomyelitis / Yu.E. Garkavenko, A.P. Pozdeev // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International 28-30 May, 2008. - Saint Petersburg, 2008. - P. 290.

79. Pozdeev, A.P. The Variants of the Knee Deformities in Children with Con-sequenses of Acute Hematogenous Osteomyelitis and the Methods of Their Correction Using Transosseous Osteosynthesis / A.P. Pozdeev, A.V. Brytov, Yu.E. Garkavenko, A.A. Pozdeev // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International 28-30 May, 2008. - Saint Petersburg, 2008. - P. 352 - 353.

80. Винокурова, T.C. Клинико-нейрофизиологический анализ функционального состояния периферической нервной системы у детей с последствиями гематогенного остеомиелита при удлинении нижней конечности методом дистракционного остеосиитеза / Т.С. Винокурова, Ю.Е. Гаркавенко, А.В. Брытов // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№3.-С. 30-34.

81. Брытов, А.В. Варианты поражения зон роста трубчатых костей и деформаций коленного сустава у детей после перенесенного острого гематогенного остеомиелита (рентгено-томографическая диагностика) / А.В. Брытов, А.П. Поздеев, О.Н. Маричева, Т.В. Попова, Ю.Е. Гаркавенко // Травматология и ортопедия России. — 2008. - № 3. - С. 47-53.

82. Гаркавенко, Ю.Е. Показатели гуморального иммунитета у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей / Ю.Е. Гаркавенко, О.П. Турина 1/ Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: матер. Всерос. науч. конф. с между-нар. участием «Успенские чтения». - Выпуск 5. - Тверь, 2008. - С. 83.

83. Брытов, А.В. Контрактуры и деформации коленного сустава, сформировавшиеся после удлинения сегментов нижней конечности: хирургическое лечение / А.В. Брытов, А.П. Поздеев, А.А. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко // Соци-

альные аспекты хирургической помощи населению в современной России: матер. Всерос. науч. конф. с междунар. участием «Успенские чтения». - Выпуск 5. - Тверь, 2008. - С. 204.

84. Гаркавенко, Ю.Е. Контроль биомеханических нарушений тазобедренного сустава у больных с последствиями гематогенного остеомиелита на этапах хирургического лечения методом клинического анализа ходьбы / Ю.Е. Гаркавенко, Н.В. Прокофьева, E.JI. Кононова // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 27.

85. Прокофьева, Н.В. Анализ биомеханических изменений со стороны коленных и голеностопных суставов у больных с поражением тазобедренного сустава методом клинического анализа ходьбы / Н.В. Прокофьева, Е.Л. Кононова, Ю.Е. Гаркавенко // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). - С. 109.

86. Гаркавенко, Ю.Е. Иммунологическая реактивность у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, О.П. Турина, А.Е. Блинов, О.Н. Варламова, В.И. Тимохина, Е.А. Дементьева // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11). -№2-3.-С. 328.

87. Гаркавенко, Ю.Е. Отдаленные функциональные результаты арт-ропластики тазобедренного сустава у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 4. - С. 46 - 53.

88. Брытов, A.B. Применение сцинтиграфии при исследовании нижних конечностей у детей после перенесенного острого гематогенного остеомиелита / A.B. Брытов, А.Н. Бергалиев, Э.В. Бухарев, Ю.Е. Гаркавенко // Актуальные проблемы педиатрии: сб. матер. XVI Съезда педиатров России 16-19 февраля 2009г. -М., 2009.-С. 55.

89. Гаркавенко, Ю.Е. Ортопедическая коррекция деформаций верхних конечностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Гений ортопедии. - 2009. - № 2 (приложение на

CD): матер, науч.- практич. конф. с междунар. участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности». - Курган, 2009. - С.40 - 41.

90. Гаркавенко, Ю.Е. Ортопедические последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев / Педиатрия. Национальное руководство в двух томах. - Т. 2. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - С. 546 - 552.

91. Гаркавенко, Ю.Е. Хирургическое лечение детей с дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей после гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев, С.И. Голяна // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: матер, науч.- практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - Сыктывкар, 8-10 сентября 2009г. - СПб, 2009.-С. 194-196.

92. Поздеев, А.П. Рентгенологическая оценка формирования дистракцион-ного регенерата в условиях несвободной костной пластики у детей с последствиями гематогенного остеомиелита / А.П. Поздеев, Э.В. Бухарев, Ю.Е. Гаркавенко, М.А. Конев // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: матер, науч.- практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - Сыктывкар, 8-10 сентября 2009г. - СПб, 2009. - С. 232 - 234.

93. Гаркавенко, Ю.Е. Металлоостеосинтез в хирургическом лечении детей с дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей после гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Юбилейная науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии» под ред. проф. В.М. Шаповалова, Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2010г.: матер, конф. - СПб.: Синтез Бук, 2010. - С. 315 - 316.

94. Поздеев, А.П. Коррекция рекурвационной деформации большеберцо-вой кости у детей после острого гематогенного остеомиелита: медицинская технология / А.П. Поздеев, A.B. Брытов, Ю.Е. Гаркавенко; ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера». - СПб., 2010. - 18 с.

95. Гаркавенко, Ю.Е. Способ сохранения скользящей функции отводящих мышц бедра при низведении большого вертела: медицинская технология /

Ю.Е. Гаркавенко, А.И. Краснов; ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера». - СПб., 2010.-12 с.

96. Гаркавенко, Ю.Е. Хирургическое лечение детей с ложными суставами и дефектами длинных трубчатых костей после гематогенного остеомиелита / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Материалы науч.-практ. конф «Илизаров-ские чтения». - Курган, 2010. - С. 74 - 75.

97. Гаркавенко, Ю.Е. Ортопедическая реабилитация детей с патологическим вывихом бедра: алгоритм лечения / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Материалы науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Республики Узбекистан «Новые технологии в травматологии и ортопедии». - Хива, 2010. -С. 144.

98. Поздеев, А.П. Артропластика тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами у детей с последствиями гематогенного остеомиелита: методические рекомендации / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко; ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера». - СПб., 2010. - 26 с.

99. Гаркавенко, Ю.Е. Комплексный мониторинг процессов остеогене-за дистракционного регенерата у детей с последствиями гематогенного остеомиелита при удлинении нижних конечностей / Гаркавенко Ю.Е., О.М. Янакова, А.Н. Бергалиев // Травматология и ортопедия России. -2011. -№1.- С. 106-111.

Список изобретений по теме диссертации

100. Пат. 2207819 РФ, МПК А 61В 17/56 Способ лечения наружно-ротационного подвывиха голени / А.П. Поздеев, С.М. Воробьев, Г.М. Караулов, Ю.Е. Гаркавенко, С.Л. Тихомиров (РФ). - 2001123644/14; Заявлено 23.08.2001; опубл. 10.07.2003, бюл. №19 // Изобретения. Полезные модели. -2003.- №19;

101. Пат. 2201156 РФ, МПК А 61В 17/56 Способ лечения деструктивного вывиха бедра / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко (РФ). - 2000101260/14; Заявлено 17.01.2000; опубл. 27.03.2003, бюл. № 9 // Изобретения. Полезные модели.-2003,-№9;

102. Св-во на полезную модель 3754 РФ, МПК А 61 В 17/56 Компрессион-но-дистракционный аппарат / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев (РФ). -2001123887/20; Заявлено 29.08.2001; опубл. 20.07.2002, бюл. № 20 // Изобретения. Полезные модели. - 2002. - № 20;

103. Пат. 2306885 РФ, МПК А 61В 17/56 Способ сохранения скользящей функции отводящих мышц бедра при низведении большого вертела / А.И. Краснов, Ю.Е. Гаркавенко (РФ). - 2005136254/14; Заявлено 22.11.2005; опубл. 27.09.2007, бюл. № 27 // Изобретения. Полезные модели. - 2007. -№ 27;

104. Пат. 2306879 РФ, МПК А 61В 17/16 Остеотом / Ю.Е. Гаркавенко (РФ). - 2005136253/14; Заявлено 22.11.2005; опубл. 27.09.2007, бюл. № 27 // Изобретения. Полезные модели. - 2007. - № 27;

105. Пат. 2345723 РФ, МПК А 61В 17/56 Способ устранения деформации большеберцовой кости у детей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, A.B. Бры-тов (РФ). - 2006133582/14; Заявлено 19.09.2006; опубл. 10.02.2009, бюл. № 4 // Изобретения. Полезные модели. - 2009. - № 4;

106. Пат. 2370228 РФ, МПК А 61В 17/56 Способ стабилизации тазобедренного сустава при отсутствии головки и шейки бедренной кости с одновременным удлинением бедра / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко (РФ). -2007121232/14; Заявлено 06.06.2007; опубл. 20.10.2009, бюл. № 29 // Изобретения. Полезные модели. - 2009. - № 29.

Подписано в печать 02.08.11. Усл. печ. л. 2,5 Формат 60x84/16. Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 1137

Отпечатано в ООО «СПб СРП «Павел» ВОГ» 196620, Санкт-Петербург — Павловск, ул. Березовая, 16/20 Тел. 452-37-58, эл. почта: pavel_poligraf@mail.ru

Острый гематогенный остеомиелит составляет 6-12,2% гнойных заболеваний (Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1986; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998) и в 79,1-88,7% случаев поражает длинные трубчатые кости (Исаков Ю.Ф., 1964; Кононов B.C., 1974; Садыков Ф.Г. с соавт., 2000).

Несмотря на значительные успехи в лечении гематогенного остеомиелиI та, на долю которого приходится от 3 до 11% хирургических заболеваний детского возраста, его ортопедические осложнения у детей и подростков встречаются в 22-71,2% случаев и у 16,2-53,7%) больных приводят к ранней инвалидности (Гафаров Х.З., Скворцов А.П., 1990; Введенский С.П., Точили-на Н.Б., 1993; Поздеев А.П., Даниелян O.A., Сосненко Е.Г., 1997; Самков A.C., 1997; Соколовский A.M., Соколовский O.A., 1997; Щетинин В.Е. с соавт., 2000; Гильмутдинов М.Р., 2008; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2010).

Сопровождающиеся значительным поражением эпифизов, метаэпифи-зарных зон роста, метафизов и диафизов длинных трубчатых костей, вторичными изменениями мягких тканей пораженного сегмента конечности, они требуют длительного лечения, которое, нередко, объясняется необходимостью повторного оперативного вмешательства из-за рецидива деформации.

Одной из наиболее часто встречающихся проблем является проблема поражения зон роста. С целью предотвращения рецидива деформации и восстановления нормального роста пораженной конечности, многие авторы предлагают различные способы воздействия на метаэпифизарную ростковую пластинку, пытаясь предупредить нарушение ее роста. Это стимуляция ростковых зон электрическими и магнитными полями (Арсеньев A.B., Дудин М.Г., Михайлов В.М., 1999, 2000; Friedenberg Z.B. et al., 1974; Forgon M. et al., 1985), резекция так называемого «костного моста» (эпифизеолиз) с введением в резецированный участок ростковой пластинки различных интерпони-рующих материалов (Bright R.W., 1974; Langenskiöld А., 1975; Lee C.W. et al., 2002), а также пересадка ростковых зон как в свободном варианте (Селиванов В.П., 1968; Просвирова Л.А. с соавт., 1989; Donski Р.К., O'Brien В.М., 1981; Mayr J.M., Pierer G.R., Linhart W.E., 2000), так и с использованием микрохирургической техники (Шведовченко И.В., Соколов А.Ф., 1988; Шведов-ченко И.В., Прокопович B.C., 2005;. Nettelblad' H, Randolph М.А., Weiland A.J., 1984; Chen H.K., Wang C.B., Yan J.T., 1999). Вместе с тем, результаты лечения больных с указанной патологией еще далеки от совершенства: попытки стимуляции зон роста не дали значительных результатов, как не предсказуемыми оказались и результаты их трансплантации (Teot L. et al., 1985; Nettelblad H, Randolph M.A., Weiland A.J., 1986; Glickman A.M. et al., 2000), a корригирующие остеотомии пораженной кости у больных с незавершенным ростом не обеспечивают стойкого клинического- эффекта (Скворцов А.П., 2001; Langenskiöld А., 1984), что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Особенностью структурных изменений- костной ткани у больных, перенесших гематогенный остеомиелит, является своеобразная .ее перестройка, обусловленная течением воспалительного процесса, локализацией и распространенностью в сегменте конечности, а также степенью вовлеченности в патологический процесс смежных костей и суставов. Важной составляющей при данной патологии является наличие у большинства больных в резиду-альном периоде стойкого поражения костной ткани дистрофического характера. Вместе с тем, вопросы о том, в какой степени и насколько глубоко поражены хрящевые структуры, кость и окружающие ее мягкие ткани в области ранее перенесенного воспалительного процесса, а также в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, каковы их регенераторные возможности и функциональное состояние остаются малоизученными.

Знание особенностей морфофункционального состояния костной, хрящевой и мягких тканей пораженного сегмента конечности важно при выборе адекватных методов корригирующих и реконструктивных оперативных вмешательств, а также при оценке и прогнозировании количественных и качественных характеристик репаративной регенерации костной ткани.

Недостаточно в литературе изучено исходное состояние костной ткани метадиафизов длинных трубчатых костей пораженной конечности у детей с данной патологией, что затрудняет прогнозирование течения костеобразова-тельных процессов в дистракционном регенерате при их удлинении.

Нуждаются в уточнении и обосновании условия, а также оптимальные сроки выполнения ряда оперативных вмешательств, в том числе восстановления длины нижней конечности у детей после стабилизации тазобедренного сустава на фоне перенесенного гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости.

Несмотря на имеющиеся сведения о состоянии иммунной системы, они, в большинстве случаев, рассматриваются у больных с острым гематогенным остеомиелитом (Криворучко В.И., 1980; Кононов B.C., Султаналиева A.C., 1989; Котляров А.Н., 2000) и значительно реже - у пациентов с хроническим остеомиелитом (Говалло В.И. с соавт., 1974; Гостищев В.К. с соавт., 1996; Чичирко A.M., 2003). Что касается вопросов изучения иммунного статуса у больных с последствиями гематогенного остеомиелита, то они ограничиваются лишь сообщениями о дефиците иммунореактивности (Гайко Г.В., 1984; Скворцов А.П., 2008) и положительном влиянии на иммунную систему пациентов лечебных мероприятий, в частности дистракционного остеосинтеза (Шевцов В.И., Кармацких О.Л., Чепелева М.В., 2004). Вместе с тем, в доступной литературе не нашли свое должное отражение вопросы", касающиеся изучения состояния иммунной системы, а также возможности аутоиммунного конфликта у детей с последствиями гематогенного остеомиелита, не рассмотрена сравнительная характеристика иммунодефицита в зависимости от возраста и сроков от перенесенного воспалительного процесса.

До сих пор сохраняются противоречия в вопросах выбора удлиняемого сегмента конечности после перенесенного воспалительного процесса.

Перечисленные пробелы в проблеме лечения детей с деформациями конечностей на фоне перенесенного гематогенного остеомиелита определяют необходимость дальнейшей ее разработки.

Цель исследования Целью исследования является разработка системы комплексного восстановительного лечения детей с ортопедическими последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей.

Задачи исследования

1. На основании комплексного обследования изучить и систематизировать клинические, рентгенологические, физиологические, сцинтигра-фические и морфологические представления о последствиях гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей: различной локализации и определить изменения, характерные для данной патологии.

2. Провести анализ и уточнить особенности.? иммунологического, состояния организма,пациентов, на основании чего* обосновать целесообразность применения иммуномодулирующей терапии, с целью усовершенствования системы предоперационной подготовки и создания благоприятных условий, для течения послеоперационного периода.

31 На основании- иммунологического и. радионуклидного методов исследования обосновать оптимальные сроки хирургического лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита.

4. Дать оценку анатомо-функционального состояния пораженного тазобедренного и коленного суставов у детей с последствиями гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости на этапах хирургического лечения и обосновать целесообразность восстановления длины нижней конечности за счет пораженного сегмента.

5. На основании комплексного изучения течения костеобразовательных процессов в дистракционном регенерате, дать рекомендации по оптимизации условий ведения послеоперационного периода у детей с данной патологией.

-166. Усовершенствовать известные и разработать новые оперативные способы лечения последствий гематогенного остеомиелита у детей.

7. Разработать и предложить технические решения, снижающие риск операционных осложнений при выполнении оперативных вмешательств на длинных трубчатых костях, а также повышающие стабильность, эксплуатационные и функциональные возможности аппарата внешней фиксации.

8. Изучить отдаленные результаты лечения пациентов с последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей и дать оценку эффективности его проведения.

Материал и методы исследования Материалом исследования послужили результаты обследования и лечения 465 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с последствиями перенесенного в период новорожденности и детском возрасте гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.

Использованы клинический, рентгенологический (в том числе метод компьютерной томографии), физиологический, радионуклидный, ультрасо-нографический, биомеханический, иммунологический, морфологический и статистический методы исследования.

Научная новизна исследования Впервые систематизированы клинические, рентгенологические, физиологические, сцинтиграфические и морфологические данные о последствиях гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей различной локализации. Отмечено, что последствия гематогенного остеомиелита характеризуются Рубцовыми изменениями и умеренным нарушением кровоснабжения мягких тканей, неравномерно выраженной атрофией и дистрофией мышц, деструкцией метаэпифизов и гипофункцией метаэпифизарных зон роста длинных трубчатых костей, а также дистрофией суставного хряща вплоть до формирования очагов некробиоза и некроза на фоне сохраненной, но неравномерно и слабо выраженной остеогенной активности костной ткани в зоне 1 перенесенного воспалительного процесса и отсутствием таковых изменений вне ее.

Установлено, что последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у 70,3% детей сопровождаются вторичным клеточным иммунодефицитом, проявляющимся дефицитом Т- и избыточным содержанием В-лимфоцитов, нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов, у 37,8% -признаками дисиммуноглобулинемии и у 20% детей - высокой степенью бактериальной сенсибилизации организма. У 62,2% больных с данной патологией имеется риск развития аутоиммунной реакции, который у 11,1% пациентов можно рассматривать как высокий. Отмечено, что включение в комплекс предоперационной подготовки иммуномодуляторов обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода у детей с данной патологией.

Установлено, что нормализация иммунного ответа с наименее выраженными признаками общей аутоиммунной реакции через 4-5 лет после перенесенного гематогенного остеомиелита, а также восстановление уровней кровообращения и тканевого метаболизма в проксимальном метаэпифизе бедренной кости и вертлужной впадине через 3-4 года после стабилизации тазобедренного сустава на фоне длительного положительного клинического эффекта выделяют указанные временные интервалы как оптимальные для проведения« планового оперативного лечения, в том числе восстановления длины нижней конечности методом дистракционного остеосинтеза.

Отмечено, что стабилизация пораженного тазобедренного сустава и восстановление длины нижней конечности за счет удлинения бедра способствуют улучшению ее анатомо-функционального состояния и обеспечивают у подавляющего большинства пациентов сохранение хороших и удовлетворительных функциональных результатов лечения в течение длительного времени.

Доказано, что формирование регенерата при удлинении бедра, сопровождающееся активным суммарным кровотоком и накоплением радиофармпрепарата (РФП) в формирующейся костной ткани, отличается замедлением активности костеобразовательных процессов спустя 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства, что обусловливает необходимость изменения дискретности дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции процессов остеогенеза.

Впервые в сроки до 26 лет изучены отдаленные функциональные результаты артропластики тазобедренного сустава с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов у детей с последствиями гематогенного остеомиелита. Установлено, что данный вид оперативного вмешательства обеспечивает хорошие и удовлетворительные результаты лечения в отдаленные сроки наблюдения у 73,1% пациентов.

Выявлено, что степень нарушения гемодинамики в пораженной нижней конечности зависит от уровня локализации патологического процесса. Процессы кровообращения в бедре и голени укороченной конечности характеризуются однотипными реакциями сосудов, но при поражении коленного сустава эти явления выражены в меньшей степени, чем при поражении тазобедренного. Удлинение бедра при патологии тазобедренного и коленного суставов не оказывает отрицательного влияния на состояние гемодинамики дис-тальных сегментов нижней конечности.

Разработанная система комплексного восстановительного лечения детей с данной патологией обеспечивает сохранение в отдаленные сроки наблюдения хороших и удовлетворительных функциональных результатов у 85,2% пациентов после стабилизации тазобедренного сустава и восстановления длины нижней конечности, у 92,7% детей с поражением верхней конечности, у 82,5% - с поражением коленного и у 85,7% - с поражением голеностопного суставов.

Научная новизна исследования подтверждена 6 Патентами Российской Федерации на изобретения (№№ 2201156, 2207819, 2306879, 2306885, 2345723, 2370228) и Свидетельством на полезную модель № 22754.

Практическая значимость исследования

Выявленные в процессе обследования пациентов изменения со стороны хрящевой, костной и мягких тканей, а также выделенные симптомокомплек-сы поражения длинных трубчатых костей позволяют обосновать дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства, а уточненный комплекс иммунной корригирующей терапии, основанный на изучении иммунологического состояния пациента, обеспечить адекватную предоперационную подготовку и создать благоприятные условия для течения послеоперационного периода.

Выявленные временные интервалы, отражающие нормализацию иммунного ответа организма пациента и состояние тканевого метаболизма в проекции стабилизированного тазобедренного сустава, можно рассматривать как оптимальные для проведения планового оперативного лечения, в том числе восстановления длины нижней конечности методом дистракционного остео-синтеза.

Выявленное при удлинении бедра замедление активности костеобразо-вательных процессов спустя 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства обусловливает необходимость изменения дискретности дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции процессов остеогенеза.

Обоснованный и дифференцированный подход к лечению больных с учетом выявленных нарушений пораженного сегмента конечности позволяет уменьшить число осложнений и обеспечить длительный положительный функциональный результат.

Использование предложенных технических решений и способов оперативных вмешательств позволяет сократить сроки лечения и повысить уровень медицинской и социальной реабилитации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленные в результате комплексного исследования изменения со стороны костной, хрящевой и мягких тканей изменения позволяют оценить исходное состояние пораженного сегмента конечности и выработать оптимальный план оперативных мероприятий.

2. Последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей сопровождаются вторичными изменениями в структуре клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Эти изменения, зависящие от давности заболевания и количества перенесенных операций, обусловливают целесообразность применения иммуномодулирующей терапии с целью подготовки к оперативному вмешательству и создания благоприятных условий для течения послеоперационного периода.

3. Улучшение анатомо-функциональных характеристик пораженного сегмента конечности (кровообращения, структуры и метаболизма костной ткани, функциональной активности мышц) при сохранении стабильности тазобедренного сустава и достаточной амплитуде движений в нем определяют обоснованность и целесообразность восстановления длины конечности у детей с последствиями гематогенного остеомиелита проксимального метаэпи-физа бедренной кости путем удлинения пораженного бедра.

4. Исходное состояние костной ткани пораженного сегмента вне-зоны перенесенного воспалительного процесса обеспечивает сохранение потенции к нормальному костеобразованию в дистракционном регенерате. Снижение остеогенной активности в регенерате через 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства требует стимуляции процессов остеогенеза.

5. Дифференцированный подход к лечению пациентов с использованием разработанных оперативных пособий обеспечивает длительный клинический эффект.

Реализация результатов работы

Результаты исследований используются при лечении больных в отделениях Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера, детских ортопедотравматологических отделениях больницы скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина (Тула), окружной клинической детской больницы Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, ортопедического отделения Республиканской детской больницы (Сыктывкар), отделения дифференциальной диагностики и хирургии костного туберкулеза у детей Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии, включены в программу курса повышения квалификации курсантов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано 106 работ, в том числе 18 журнальных публикаций, из которых 12 в рецензируемых журналах, 76 публикаций в материалах научных съездов, конференций И' симпозиумов. Опубликованы глава в Национальном руководстве по педиатрии, 2 медицинские технологии, Г методические рекомендации и1' пособие для врачей.

Получено 6 Патентов Российской Федерации на изобретения и 1 свидетельство на полезную модель.

Апробация работы Результаты диссертационного исследования доложены:

1. На Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1998-2006);

2. На III Пленуме правления Ассоциации ортопедов и травматологов России (Уфа, 1998);

3. На Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999);

-224. На совещании детских ортопедов-травматологов России «Стандарты технологии специализированной помощи детям при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата» (Ростов-на-Дону, 1999);

5. На научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Старая Русса, 2000);

6. На конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, 2001).

7. На совещании главных детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Калининград-Светлогорск, 2002);

8. На научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Саратов, 2005);

9. На Юбилейной конференции, посвященной 85-летию Евпаторийского Центрального детского клинического санатория МО Украины (Евпатория, 2005);

10.На Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006);

11.На российском симпозиуме по детской хирургии с международным участием «Остеомиелит у детей» (Ижевск, 2006);

12.На XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007);

13.На Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган,

2007)

14.На Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток» (Самара,

2008);

15.На Симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям» (Казань, 2008);

16.На научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009);

17.На научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Сыктывкар, 2009);

18.На научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010);

19.На Симпозиуме «Детская ортопедия и травматология: классические подходы и новейшие достижения» (Санкт-Петербург, 2010);

20.На научно-практической конференции «Турнеровские чтения» (Санкт-Петербург, 2010).

21.На 1158 и 1204 заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 450 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 387 источников (из них 287 на русском и 100 на иностранных языках). Она содержит 140 рисунков и 105 таблиц.

выводы

1. Последствия гематогенного остеомиелита характеризуются Рубцовыми изменениями и умеренным нарушением кровоснабжения мягких тканей, неравномерно выраженной атрофией и дистрофией мышц, деструкцией мета-эпифизов и гипофункцией метаэпифизарных зон роста длинных трубчатых костей, а также дистрофией суставного хряща вплоть до формирования очагов некробиоза и некроза на фоне сохраненной, но неравномерно и слабо выраженной остеогенной активности костной ткани в зоне перенесенного воспалительного процесса и отсутствием таковых изменений вне ее.

2. Последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у 70,3% детей сопровождаются вторичным клеточным иммунодефицитом, проявляющимся дефицитом Т- и избыточным содержанием В-лимфоцитов, нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов, у 37,8% - признаками дисиммуноглобулинемии и у 20% детей - высокой' степенью бактериальной сенсибилизации организма. У 62,2% больных с данной патологией имеется риск развития аутоиммунной реакции, который у 11,1% пациентов можно рассматривать как высокий. Факт более благоприятного течения послеоперационного периода, а также значительного улучшения иммунного статуса с более выраженной положительной динамикой его клеточной и гуморальной составляющих у детей, в комплекс предоперационной подготовки которых по показаниям входило назначение иммуномодуляторов, обосновывает целесообразность их назначения при подготовке к оперативному лечению.

3. Нормализация иммунного ответа с наименее выраженными признаками общей аутоиммунной реакции через 4-5 лет после перенесенного гематогенного остеомиелита, а также восстановление уровней кровообращения и тканевого метаболизма в проксимальном метаэпифизе бедренной кости и вертлужной впадине через 3-4 года после стабилизации тазобедренного сустава на фоне длительного положительного клинического эффекта выделяют указанные временные интервалы как оптимальные для проведения планового оперативного лечения, в том числе восстановления длины нижней конечности методом дистракционного остеосинтеза.

4. Улучшение кровоснабжения и повышение уровня метаболизма костной ткани проксимального отдела бедра и вертлужной впадины при сохранении опороспособности бедра и функциональной достаточности пораженного тазобедренного сустава свидетельствуют о положительном эффекте стабилизирующих сустав оперативных вмешательств. Отсутствие отрицательного влияния? на характер кровоснабжения сохраняющего стабильность тазобедренного сустава и улучшение функционального- состояния^ костной; ткани в зоне1 перенесенного воспалительного процесса обосновывают целесообразность восстановления!длины нижней конечности за счет удлинения бедра:

5. Формирование: регенерата при восстановлении длины нижней конечности сопровождается; активным: суммарным* кровотоком и накоплением РФ1Т в формирующейся костной ткани и отличается замедлением активности костеобразовательных процессов спустя 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства, что/ обусловливает необходимость, изменения дискретности; дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции процессов остеогенеза:

6. Разработанные способы стабилизации! тазобедренного- и коррекции деформаций коленного суставов позволяют улучшить анатомо-функциональное состояние пораженной нижней конечности и обеспечить длительный клинический эффект.

7. Предложенные технические решения позволяют обеспечить безопасное выполнение остеотомии трубчатой кости в условиях рубцового перерождения; мягких тканей, а также повысить стабильность, эксплуатационные и функциональные характеристики аппарата внешней фиксации.

8. Разработанная система комплексного восстановительного лечения обеспечивает сохранение в отдаленные сроки наблюдения хороших и удовлетворительных функциональных результатов у 85,2% пациентов после стабилизации тазобедренного сустава и восстановления длины нижней конечности, у 92,7% детей с поражением верхней конечности, у 82,5% - с поражением коленного и у 85,7% - с поражением голеностопного суставов.

-415

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделенные снмптомокомплексы последствий гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей позволяют оценить исходное состояние пораженного сегмента конечности и выработать оптимальный план лечебных мероприятий.

2. Назначение иммуномодулирующей терапии, обеспечивающей улучшение и даже нормализацию иммунного статуса у детей с последствиями гематогенного остеомиелита, целесообразно в качестве составляющей в комплексной подготовке к предстоящему оперативному вмешательству. Тенденция к нормализации клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей через 4-5 лет после перенесенного воспалительного процесса может свидетельствовать об указанных оптимальных сроках для выполнения плановых оперативных вмешательств.

3. Артропластика тазобедренного сустава с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов показана при деструктивных изменениях со стороны гиалинового хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости, является эффективным способом восстановления, и длительного сохранения утраченной функции сустава у детей с последствиями гематогенного остеомиелита и может являться альтернативой раннему эндопротезированию.

4. Предложенные варианты артропластики позволяют выбрать оптимальную тактику лечения в зависимости от степени выраженности деструктивных изменений проксимального метаэпифиза бедренной кости и степени нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе.

5. В случае необходимости стабилизации тазобедренного сустава путем опорной ангуляционной остеотомии бедренной кости выполнение ее целесообразно с одновременным восстановлением длины нижней конечности по Илизарову. Данное условие сокращает сроки реабилитации пациентов при сохранении той же амплитуды движений в тазобедренном суставе, которая имеет место в отдаленные сроки наблюдения после аналогичного оперативного вмешательства без удлинения бедра.

6. Предложенные оперативные пособия позволяют обеспечить длительный клинический эффект, а технические' решения - предупредить повреждение сосудисто-нервных образований при выполнении остеотомий трубчатых костей, повысить стабильность и улучшить эксплуатационные характеристики аппарата внешней фиксации.

7. Восстановление длины конечности у детей с последствиями гематогенного остеомиелита возможно и целесообразно за счет пораженного сегмента. Оптимальными сроками для восстановления длины нижней конечности можно признать интервал в 3-4 года после стабилизации тазобедренного сустава.

8. Истончение кортикального слоя трубчатой кости в зоне предполагаемой- остеотомии должно служить основанием для интра- и послеоперационной'стимуляции формирования дистракционного регенерата при удлинении трубчатых костей.

9. Некоторое замедление метаболических процессов в костном'регенерате при удлинении конечностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита через 2,5-3 месяца, после оперативного вмешательства' требует замедления темпа дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции костеобразования.

10. Восстановительное лечение детей после оперативных пособий целесообразно и показано в условиях специализированных центров или на базе крупных лечебных учреждений под контролем специалистов-реабилитологов, особое внимание которых должно быть направлено на восстановление движений в суставах верхних и нижних конечностей.