Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Возрастные особенности билокального дистракционного остеосинтеза голени у больных ахондроплазией

На правах рукописи

РГБ ОД

1.5 НЮ/1 Ш2

ДИНДИБЕРЯ ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БИЛОКАЛЬНОГОДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ А X ОIIД Р ОIIЛ А 3II Е Й

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2002

Работа выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова (Генеральный директор, член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор В.И. Шевцов).

Hays'i5.iü руководитель -

доктор медицинских наук, профессор A.B. Попков.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Горячев

2. Доктор медицинских наук Г.Р. Исмайлов

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова

Защита диссертации состоится " 2002 г. на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.079.01 по специальности "Травматология и ортопедия" (14.00.22) при Российском научном центре "Восстановительная ортопедия и травматология" имени акад. Г.А. Илизарова по адресу: 640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан " 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, дсп ер медицинских наук

А.Н. Дьячков

О

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы Ахондроплазия является довольно распространенным, генетически обусловленным заболеванием, в основе которого лежит нарушение энхондрального роста трубчатых костей. К основным симптомам ахондроплазии относят микромелию - карликовый рост с непропорционально укороченными конечностями (М.В. Волков 1968, S985, С.Д. Дзахов, 1972). Сопутствующие многоплоскостные деформации конечностей сопровождаются недостаточностью связочного аппарата коленного сустава, контрактурами тазобедренных и локтевых суставов, лордозом поясничного отдела позвоночника. Характерные черты лица - седловидный нос, прогнатизм, типичная конфигурация головы с преобладанием мозговой части черепа над лицевой усугубляют косметический недостаток.

Данное заболевание наблюдается среди всех этнических групп (В.Николетти, 1986) и является одной из самых распространенных и достаточно изученных форм карликовости (Ю. Бауэр, 1926, И.Е. Лунга, Е.М. Меерсон, В.К. Никишин, 1974; Е.М. Меерсон, Г.П. Юкина, O.J1. Нечволодова 1976; В.И. Шевцов, В.А. Шестаков, H.H. Онипко, 1985). Нарушение хондрогенеза происходит в зонах физарного хряща длинных и коротких трубчатых костей, симметрично с обеих сторон (J. Caffey, 1957).

Популяционная частота, по данным H.H. Лунга и соавт. (1979), составляет 1: 100000. Ряд зарубежных исследователей считают, что эти цифры могут достигать 1:26000 (F. Oberklaid, D. М. Danks, F. Jensen et al. 1979, НиколеттиВ., 1984).

Многочисленные проблемы социального, бытового и медицинского характера являются основой мотивации необходимости увеличения роста больных ахондроплазией (R. Aldegheri, 1991).

Лечение больных ахондроплазией гормонами роста показало, что стимуляция функции росткового хряща требует больших доз препарата и в ряде случаев вызывает побочные нарушения в виде эндокринных расстройств при незначительном эффекте удлинения (М.В. Волков 1985; Bridges N.A. et. al., 1991; L.L. Key, 1995; A. Okuno, 1996; Stamoyannou L et. al., 1997).

Отсутствие этиологического и патогенетических методов лечения при наличии явно выраженных клинических проявлений нарушения скелета оставляет место лишь симптоматическим, среди которых оперативное удлинение сегментов нижних конечностей является наиболее часто используемым способом увеличения роста больных ахондропла-

зией. Основным методом удлинения голени в настоящее время является метод дистракционного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации. Предпочтение отдается аппарату Илизарова. Предложенный Г.А. Илизаровьш метод удлинения позволяет увеличить рост, ликвидировать, или значительно снизить диспропорцию между длиной туловища и конечностями, устранить имеющиеся деформации. Использование метода полисегментарного удлинения конечностей позволяет перевести страдающих ахондроплазией из группы людей с карликовым роете в групп}' людей с низким и даже средним ростом и является одним из зтапов на пути медицинской, функциональной и социальной реабилитации больных с данной патологией.

Проведенные ранее диссертационные исследования сотрудников РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова В.И. Калякиной, О.В. Климова, В.В Салдина, К.И. Новикова, были посвящены вопросам удлинения плеча и бедра больным ахондроплазией. Проблема восстановления длины голени решалась в диссертационных исследованиях Г.С. Джан-бахишова (1989, 1999) в которых обоснована принципиальная возможность удлинения голени в условиях полисегментарного дистракционного остеосинтеза. Однако остаются недостаточно освещенными вопросы процесса удлинения голени в различных возрастных группах в условиях билокального дистракционного остеосинтеза, не определены оптимальные сроки оперативного лечения, не уточнены рациональные компоновки аппарата Илизарова для каждой возрастной группы больных. Не изучены линейные и объемные анатомические показатели удлиняемой голени. Остается высокий процент осложнений, возможно связанных с несоблюдением возрастных особенностей оперативного лечения, не решен ряд вопросов послеоперационного ведения пациентов в зависимости от возраста.

Цель исследования:

Обоснование применения вариантов билокального дистракционного остеосинтеза голени у больных ахондроплазией в различных возрастных группах.

Задачи исследования:

1 Проанализировать темпы роста и особенности развития голени и смежных сегментов в различных возрастных группах.

2. Определить оптимальные для больных темп дистракции и величину удлинения голени.

3. Изучить особенности репаративной регенерации кости и состояния мягкотканного компонента голени при ее удлинении у больных ахондроплазией в зависимости от возраста.

4. С учетом анатомо-функциональных возрастных особенностей больных обосновать рациональные компоновки аппарата Или-зарова, применяемые для билокального дистракционного остео-синтеза голени.

5. Проанализировать результаты лечения больных и встретившиеся ошибки и осложнения. Разработать меры их профилактики и лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оперативное удлинение голени в условиях полисегментарного дистракционного остеосинтеза позволяет восстановить анатомические пропорции тела у больных ахондроплазией.

2. Билокальный дистракционный остеосинтез голени с учетом анатомо-функциональных возрастных особенностей больных ахондроплазией является оптимальным методом для восстановления пропорциональной длины голени и обеспечивает необходимые условия для быстрой медицинской реабилитации пациентов.

Научная новизна н значимость работы

На достаточном клиническом материале комплексно исследован процесс удлинения голеней в различных возрастных группах больных ахондроплазией при билокальном дистракционном остеосинтезе, на основании которого предложены оптимальный темп дистракции и величина удлинения для детей, подростков и взрослых.

Сравнительное изучение анатомических пропорций тела у больных ахондроплазией и у здоровых сверстников позволило вывести коэффициент отставания в росте голени, облегчающий расчет необходимого удлинения для достижения ее нормальных размеров.

С учетом анатомо-функциональных возрастных особенностей пациентов и особенностей течения дистракционного остеосинтеза определен оптимальный возраст пациентов для начала оперативного лечения,

выработана тактика оперативного лечения для каждой возрастной группы больных, предложена методика удлинения голени и рациональные компоновки аппарата, способствующие сокращению сроков остео-синтеза и количества встречающихся осложнений.

Впервые описаны и изучены рентгеноанатомические особенности строения стопы у больных ахондроплазией.

Изучение линейных и объемных анатомических показателей удлиняемого сегмента, ультрасонографических и рентгенографических особенностей репаративной регенерации костей голени, биохимических изменений в крови у пациентов разных возрастных групп позволило обосновать рациональное ведение пациентов в послеоперационном периоде.

«

На большом клиническом материале изучены ближайшие и отдаленные результаты удлинения голени методом билокального дистрак-ционного остеосинтеза, систематизированы ошибки и осложнения, встретившиеся в возрастных группах пролеченных больных, и разработаны меры их профилактики и лечения.

Апробация работы и публикация результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 16 научных работ, подготовлено 3 методических пособия для врачей-ортопедов. Основные положения диссертации доложены на:

> заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов (1998, 2000, 2001 гг.)

> Всероссийской научно-практической конференции в ЦИТО (г. Москва) "Наследственные заболевания скелета" (2000 г.)

> IV Международной научно-образовательной конференции "Проблемы здоровья семьи 2000" (г. Пермь (Россия) - Сусс (Тунис) (2000 г.)

> научно-практической конференции молодых ученых "Медицина в XXI веке: эстафета поколений" РНЦ "ВТО" (2001 г.)

> I Всероссийском симпозиуме по остеопорозу.- Курган, (2002 г.)

Объем и структура работы

Диссертация выполнена объемом в 158 страниц. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает

163 отечественных и 59 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 82 рисунками и 31 таблицей. Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (№ ГР 01.9.50005567).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на опыте лечения 92 больных ахондроплазией в возрасте от 6 до 30 лет, прошедших лечение в РНЦ «ВТО» за период 1990-2001 гг., которым, было проведено билокалыюе удлинение 184 голеней.

В работе использованы методы: клинический, антропометрический, рентгенологический (включая компьютерную томографию), биохимический, физиологический (миотонометрия, динамометрия, окклюзион-ная плетизмография), сонографический, математический и статистический.

Регистрацию, полученную путем быстрого усреднения (на магнитные диски) и первичную обработку вызванной биоэлектрической активности (ВБА) осуществляли с помощью анализатора биоэлектрической активности "BASIS-2381" (фирма "BIOMEDICA", Италия). Электрические импульсы прямоугольной формы, длительностью 0,1 мс и амплитудой на уровне сенсорного порога нервного ствола, через раздражающий стандартный биполярный электрод типа 13-К-62 (фирмы "DANTEC", Дания) с фиксированным межэлектродным расстоянием 15 мм подавались с частотой стимуляции один импульс в две-три секунды (при использовании кнопки ручного запуска) в случайном режиме в область проекции n.tibialis на уровне подколенной ямки.

Контроль структурного состава дистракционного костного регенерата осуществляли методом ультрасонографии на аппарате ALOKA SSD-630 с использованием датчика с частотой излучения 5,0 и 7,5 мГц.

Для оценки соотношения костеобразования и резорбции определяли активность фосфомоноэстераз: щелочной фосфатазы (ЩФ; КФ 3.1.3.1) - маркера функциональной активности остеобластов и кислой фосфатазы (КФ; КФ 3.1.3.2) - маркера активности остеокластов, в контексте с другими показателями скелетного гомеостаза, в частности, с уровнем в крови кальция, магния, хлоридов, фосфатов. Активность ферментов определяли спектрофотометрическим методом, используя наборы реактивов "Лахема" (Чехия). Электрофорез проводили на системе "Paragon",

"Beekman" (США). Концентрацию метаболитов гликолиза лактата (МК), пирувата (ПВК) и содержание АТФ определяли при помощи набора реактивов "Boehringes" (Германия). Концентрацию кальция, магния, неорганического фосфата хлоридов - используя анализаторы "Импакт" (Англия).

С целью отражения влияния процесса удлинения на состояние мягких тканей проводили миотонометрию (В.А. Щуров, Б.И. Кудрин, В.М. Дьякин, 1980). Прибор выполнен на базе индикатора перемещения часового типа ИЧ - 05 с ценой деления 0,01 мм.

Изучение сократительной способности мышц (ССМ) проводили на специально сконструированном в РНЦ "ВТО" стенде (Б.И. Кудрин, В.А Щуров, A.B. Стегалин, 1985), позволяющем измерять момент силы мышц тыльных и подошвенных сгибателей стопы.

Для изучения анатомо-топографических особенностей строения нижней конечности у больных данной нозологической группы проводили исследование томограмм, полученных на компьютерном томографе фирмы Siemens "ARHP".

Результаты проведенных исследований обработаны с помощью методов математической статистики. При проведении статистической обработки использовали программу "SST", разработанную в РНЦ "ВТО" И.П. Гайдышевым.

Клинико-рентгенологнческая характеристика больных

Все больные по возрастному признаку была разбита на три группы: дети - от 6 до 14 лет (76%), подростки - от 15 до 17 лет (8%), взрослые больные - от 18 до 30 лет (16%). Длина тела у мужчин, страдающих ахондроплазией, к моменту окончания естественного роста составила 132,3±0,17 см, у женщин - 125,9±0,02 см. В сравнении со здоровыми сверстниками, у мужчин отставание в росте достигало 21,3 %, у женщин - 23,6 %. Показатели роста сидя составили 85 см и 80,5 см для мужчин и женщин соответственно, что на 5-7% отстает от нормы и было связано с сопутствующими деформациями позвоночного столба.

Длина нижних конечностей у больных ахондроплазией, после достижения 15-и летнего возраста, практически оставалась постоянной и составила 46% от длины тела (у здоровых сверстников - 54%). Во всех возрастных группах и у мужчин и у женщин наблюдали отставание в длине нижних конечностей на 34% от нормы.

Анатомическая длина бедра на 42% меньше показателей здоровых сверстников. Длина голени к окончанию естественного роста достигала 8

21-23 см, что на 49% было меньше ее нормальных размеров. Отношение длины голени к росту стоя в норуе составляет 23,5%, а при ахонд-роилазии — 16,5%. Отношение длины голени к длине нижних конечностей - 43,5% и 35,6% соответственно.

Изучение возрастной динамики роста стоп пациентов с ахондропла-зией показало, что их рост продолжался до 17-18 лет. Наиболее интенсивный рост стоп происходил в 6-7 лет. Продольные размеры стопы сольного ахондроплазией на 21,5% отставали от длины стопы здоровых сверстников, и средняя величина отставания достигала 4,9+0,5 см.

Характерным практически для всех больных ахондроплазией являлось наличие вальгусной деформации коленных суставов, варусной деформации голеней, наружной торсии бедер и внутренней торсии голеней. В исследуемой группе больных 93,3 % имели варусную деформацию голеней, 4,5 % - вальгусную, в 2,2 % была правильная ось.

Амплитуда движений в коленных суставах в среднем составила на сгибание 46-56°, на разгибание - 180° (у детей и подростков с рекурва-ционным переразгибанием до 10-15°). С возрастом амплитуда движений в суставе уменьшалась со 146° до 124°. При исследовании связочного аппарата коленного сустава выявлен ряд патологических симптомов: "боковая нестабильность" (в 100% у детей и подростков и в 30% у взрослых пациентов), "передний выдвижной ящик" (84% у детей и подростков и в 10% у взрослых пациентов).

В голеностопном суставе с увеличением возраста наблюдали снижение активной тыльной флексии на 10,8%, подошвенной флексии - со 133° до 129°.

На рентгенограммах изучали форму, размеры, сопутствующие деформации берцовых костей голени. Для развития сегментов нижней конечности больных ахондроплазией характерны задержка появления ядер окостенения и более раннее, чем в норме закрытие зон роста.

У 70% больных большеберцовая кость имела варусную деформацию проксимального и дистального метаэпифизов с углом проявления до 10°. У 10,9% пациентов из обследованной группы отсутствовала деформация в проксимальном и в 19,8% - в дистальном отделе больше-берцовой кости.

У пациентов в возрасте одного года длина бедренной кости составила 10-10,5 см. До 15 лет длина бедренной кости увеличивалась еще на 16-17 см. Продольный рост большеберцовой кости продолжался до 1415 лет и увеличивался на 12-13 см, достигая 20-21 см. Рост берцовых костей до 4-5 лет шел параллельно, с 6-7 лет отмечали ускорение продольного роста малоберцовой кости и к моменту остановки естествен-

ного роста ее длина на 2,6+0,01 см превышала размеры болынеберцо-вой кости. Прирост абсолютной длины бедренной кости и костей голени, за период от 1 до 18 лет для бедра составил 153-163 %, для больше-берцовой кости - 142-147 %, для малоберцовой кости - 187-192%. Пики активного роста бедра и большеберцовой кости по временным интервалам совпадали и наблюдались в возрасте 2, 7, 10, 12 и 14 лет.

Рентгенологически, у больных ахондроплазией, отмечали экскавацию стопы, в формировании которой принимали участие, как кости переднего, так и заднего отделов стопы. Высота свода увеличена, с преобладанием вертикальных размеров над горизонтальными. Увеличение угла наклона пяточной кости (задний отдел) и угла наклона первой плюсневой кости делают арку продольного свода стопы более вогнутой, что оказывает влияние на продольный размер стопы.

Антропометрические и рентгенологические измерения сегментов нижних конечностей у больных ахондроплазией в различных возрастных группах показали, что продольный рост бедра и голени проходит так же, как и у здоровых сверстников, с той лишь разницей, что протекает он медленнее и заканчивается раньше.

ОПЕРАТИВНОЕ УДЛИНЕНИЕ ГОЛЕНИ

Всем больным в исследуемой группе было произведено билокальное удлинение голени, причем в 89% использовали методику перекрестного дистракционного остеосинтеза голени и контралатерального бедра. Показанием к операции являлся низкий рост, анатомическое укорочение сегментов нижних конечностей, наличие многоплоскостных деформаций.

Противопоказанием для оперативного лечения методом чрескостного дистракционного остеосинтеза являлось наличие сопутствующих соматических или психических заболеваний, а также трофических нарушения конечностей.

Многолетний опыт работы РНЦ «ВТО» с больными ахондроплазией позволяет утверждать, что свое практическое значение сохранили две методики:

1. Параллельное удлинение обеих голеней

2. Перекрестное удлинение бедра и голени

Для определения величины необходимого удлинения до достижения нормальных возрастных размеров голени нами вычислен коэффициент ее отставания при ахондроплазии, который определяли по отношению . длины голени к росту сидя у здоровых сверстников и больных ахонд-

роплазией. У детей с ахондроплазией до 10 лет он составил 1,72, а для детей старше 10 лет, подростков и взрослых - 1,8. Нами определено, что для достижения нормальных пропорций удлинение голени должно составлять у детей в 6-8 лет - 11,5 см, в 9-11 лет - 13,4 см, в 12-14 лет -15,6 см, от 15 и старше - 17,3 см.

Величина достигнутого удлинения голени в исследуемой группе больных восполнила недостающую длину сегмента до анатомически правильных пропорций у детей на 81,5%, у подростков - на 61,6%, у взрослых больных - на 58%, что не позволяет нам считать удлинение голени полностью завершенным. Для достижения анатомического, функционального и эстетического соответствия результатов удлинения и сокращения числа осложнений, связанных с большими величинами удлинения, нами предложена тактика дробного удлинения сегментов нижних конечностей. Оперативное лечение больных ахондроплазией лучше начинать в возрасте 6-8 лет с этапа одновременного или последовательного удлинения голеней на величину до 55-65% от исходной длины сегмента с последующим перекрестным удлинением бедра и повторным удлинением контралатеральной голени. Приступать к лечению раньше указанного возраста считаем нецелесообразным из-за того, что ребенок часто не осознает важность проводимых мероприятий и не способен в полной мере участвовать в лечебном процессе.

Сравнительное изучение возрастных темпов роста берцовых костей голени и их формы, а также особенностей течения регенерации в зонах удлинения берцовых костей по рентгенограммам позволило нам предложить при удлинении голени пациентам с ахондроплазией в возрасте 6-12 лет использовать щадящую методику билокального удлинения большеберцовой кости, а малоберцовой кости - монолокального на дистальном уровне (Рац. предложение РНЦ "ВТО" №18/02, заявка на изобретение "Способ удлинения голени при ахондроплазии" №1067 от 17.04.02). Такое решение позволяет осуществить запланированное удлинение голени, коррекцию деформации и сращение берцовых костей при снижении операционного травматизма и сокращении количества остеотомий до трех. Предложенный способ проведения спиц в аппарате позволяет оставлять интактными мышцы в средней трети голени, что исключает осложнения со стороны мягкотканного аппарата.

Методика билокального дистракционного остеосинтеза голени

У детей при остеосинтезе применяют спицы диаметром 1,5 мм, у подростков и взрослых используют спицы - 1,8 мм. Через проксималь-

ный и дистальный метадиафизы голени проводят перекрестом по 3-4 спицы, у детей и подростков, на 1-1,5 см отступя от ростковой зоны. В средней трети голени проводят две спицы.

У пациентов подросткового возраста и взрослых больных с целью стабильной фиксации дистального межберцового синдесмоза предложен снос об проведения двух спиц на протяжении через обе берцовые кости с обязательным минимальным перекрестом, что позволяет сохранять истинное взаимоотношение имеющихся анатомических образований в дистальной области голени и стопе и исключает перемещения дистального фрагмента малоберцовой кости по спицам (Рац. предложение РНЦ "ВТО" № 60/01). Для усиления жесткости проксимальной и средней опор в сагиттальной плоскости использовали консольные спицы.

Для разгрузки голеностопного сустава и предупреждения эквино-пронационной деформации стопы проводили по две спицы через пяточную кость и через передний отдел стопы.

У подростков и взрослых, а также у детей с повышенной массой тела и развитой мускулатурой проксимальную опору располагали с учетом возможного появления антекурвационной и вальгусной деформаций в процессе дистракции. При монтаже аппарата ее устанавливали во фронтальной плоскости перпендикулярно продольной оси бедренной кости, а в сагиттальной - под углом 100-105° к оси голени, открытым кпереди. Кольцевую опору в средней трети голени устанавливают строго перпендикулярно к оси голени, что позволяет в процессе удлинения избежать нежелательных смещений отломков.

Дистальную опору устанавливали параллельно щели голеностопного сустава во фронтальной плоскости и на 10-15° с запасом от антекурвационной деформации - в сагиттальной. Связь между опорами осуществляли с использованием дистракционных стержней, шарнирных соединений или стержней со сферическими шайбами.

Через разрез кожи 0,5-1,0 см проводят частичную кортикотомию костей голени на уровне проксимального метафиза болынеберцовой кости, отступя 1-1,5 см ниже бугристости и на 3-3,5 см выше щели голеностопного сустава - в нижней трети голени.

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПРЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Мы выделили несколько основных периодов в лечении больного:

1. Ранний послеоперационный период

2. Период дистракции

3. Период фиксации

4. Период функциональной реабилитации

Дистракцию у детей начинали на четвертый день, а у подростков и взрослых - на 5-7 день после операции темпом 1 мм/сутки на каждом уровне удлинения.

Темп дистракции до первого рентгенологического контроля, который проводили на десятый день, составлял 1 мм/сутки на каждом уровне удлинения не зависимо от возраста пациента. В последующем, темп дистракции изменялся с учетом активности регенерации кости. Как правило, его регулировали индивидуально для каждого больного с учетом данных рентгенографии и состояния удлиняемого сегмента. Выраженный болевой синдром, резко прогрессирующая контрактура коленного сустава, проявление неврологических расстройств, а также слабый репаративный процесс в зоне удлинения являлись показаниями для снижения темпа дистракции или временной (несколько дней) остановки дистракции.

Особенностью современного подхода к удлинению при ахондропла-зии является преимущественное удлинение голени за счет проксимальной зоны. На проксимальном уровне имеется большой запас мягких тканей, шире диаметр большеберцовой кости, что способствует лучшему кровоснабжению в этой зоне, более благоприятному течению регенерации кости в сравнении с дистальной зоной удлинения. Поэтому дистракционный период на дистальном уровне был короче на 9,6±1,2 дня.

Одним из клинико-рентгенологических признаков ахондроплазии является нарушение взаимоотношения берцовых костей в зоне проксимального межберцового сочленения, вызванное разницей в длине. Для восстановления анатомического соотношения в длине берцовых костей и улучшения косметического эффекта, в конце периода дистракции, удаляли спицу из головки малоберцовой кости.

Коррекцию деформации проксимального и дистального метаэпифи-зов большеберцовой кости осуществляли в процессе удлинения регулируемым темпом дистракции по стержням с установленными в плоскости деформации шарнирами (Рац. предложение РНЦ "ВТО" 17/02).

Изучение временных особенностей периода дистракции на первом и втором этапах удлинения голеней показало, что разница в сроках дистракции у детей и подростков незначительна (табл.1).

Таблица:

Изменения периодов аппаратного лечения и величины удлинения в зависимости от возраста и этапа лзчення_

Характеристики периодов остеосинтеза Возрастные группы

дети ПОД ростки Взрослые

1 этап 2 этап 1 этап 2 этап 1 этап 2 этап

Величина удлинения гол(-,;ш (см.) 11,2±0,2 10,7±0,2 10,3±0,6 10,3±0,5 10,0±0,3 10, НО,4

Среднесуточный темп дистракции (мм/сутки) 1,51±0,02 1,47±0,07 1,39±0,06 1,33±0,17 1,31±0,07 1,о9±од:

Период дистракции (дни) 78,3±1,6 74,7=1=1,0 79,2±4,9 79,3±7,4 Sl,9±5,0 107±18,3

Период фиксации (дни) 88,6±6,2 90,1±8Д 135±14,4 115±20г3 107±12,5 154±29,б

Время остеосинтеза (дни) 177,ШЗ,2 177±21,4 219,3±18,6 198,8±17,3 195,4±И,3 266±39,6

Индекс дистракции (ИД) 7,0±0,1 7,0±0,2 7,3±0,3 7,9±1,1 7,9±0,4 10,2±1,4

Индекс фиксации (ИФ) 8,0±0,9 8,5±0,7 12,2±0,8 11,0±1,4 12,4±0,8 14,9±2,(

Индекс остеосинтеза (ИО) 15,9±1,6 16,4*1,5 20,0±1,0 19,4±1,3 20,9±1,0 25,5±3¿

В группе взрослых пациентов на втором этапе лечения для достижения запланированной величины удлинения в среднем потребовалось на 25 дней больше.

Продолжительность периода фиксации зависела от возраста пациента, этапа лечения, величины удлинения, правильно выбранного темпа дистракции, активности регенераторного процесса. Изучение временных особенностей периода фиксации на первом и втором этапах удлинения голеней показало, что значительное расхождение в сроках фиксации имело место только в группе взрослых больных.

Можно предположить, что увеличение срока фиксации на втором этапе лечения у взрослых обусловлено более медленным течением регенераторной активности костной ткани и более часто встречающимися осложнениями в первую очередь со стороны мягкотканного компонента (контрактуры, невропатии и др.), в ряде случаев способствующими пролонгированию срока нахождения пациента в аппарате.

Для повышения функциональной нагрузки на регенерат за 2-3 недели до предполагаемого дня снятия аппарата, дистракционные усилия на

стержнях постепенно уменьшали перемещением гаек в сторону, противоположную удлинению, по 0,25 мм 2 раза в день (Г.А.Илизаров и со-авт., 1989). В тот же период удаляли спицы средней кольцевой опоры. При одновременном удлинении обеих голеней, аппарат снимали с голени, на которой была более выражена рентгенологическая картина перестройки костного регенерата. Через 2-3 недели снимали аппарат с противоположной конечности.

Рентгенографическая и ультрасонографическая характеристика костпого регенерата

Рентгенологические признаки регенерации кости, как правило, появлялись на второй неделе дистракции. К этому времени улсе были видны отдельные вкрапления, дающие нитевидную тень неопределенной формы.

На 30 день дистракции регенерат в виде негомогенной интенсивной тени заполнял весь диастаз. Оптическая плотность регенерата больше у концов костных фрагментов. В центральной части регенерата у взрослых пациентов обычно была видна так называемая "зона роста" дист-ракционного регенерата, по оптической плотности сравнимая с плотностью прилегающих мягких тканей. Ее высота колебалась в пределах 1,0 -1,5 см.

Через месяц фиксации структура регенерата у детей и подростков становилась гомогенной и лишь в центре были видны отдельные участки с четкой продольной структурой. На проксимальном уровне удлинения по задней поверхности наблюдали периостальную реакцию кости. Распределение регенерата у взрослых к этому времени, как правило, не равномерное и было более выражено на проксимальном уровне по задней и латеральной поверхности большеберцовой кости и наблюдалось в виде зоны уплотнения структуры толщиной 3-4 мм на месте образования кортикальной пластинки.

К 2 месяцам фиксации интенсивная гомогенная тень регенерата заполняла весь диастаз между костными фрагментами. В некоторых участках были видны плотно расположенные трабекулы. Четко определялась граница между костными фрагментами и новообразованной костью.

Через три месяца фиксации новообразованная кость по плотности несколько отставала от плотности прилежащего диафиза и полностью занимала межфрагментарный диастаз. Граница между костными фрагментами и новообразованной костью была размыта, нечеткая. Показанием для снятия аппарата являлись наличие непрерывного регенерата,

по плотности приближающегося к оптической плотности диафиза кости и наличие кортикальной пластинки. Как правило, через месяц после снятия аппарата плотная корковая пластинка была сформирована на всем протяжении берцовых костей. Костномозговой канал начинал формироваться в период фиксации и обычно через 3-6 месяцев после снятия аппарата большеберцовая кость представляла единое целое, имела непрерывную, хорошо выраженную кортикальную пластинку, граница между новообразованной костью и костными фрагментами не определялась.

На ранних сроках дистракции регенерат являлся акустически благоприятной средой и хорошо визуализировался на сонограммах, в то время как на рентгенограммах он не всегда определялся. Наличие продольно ориентированных гиперэхогенных структур в зоне удлинения эхоплотностью более 50 усл. ед. свидетельствовало о высокой активности остеогенеза, эхоплотность 36-40 усл. ед. - нормальной активности и, соответственно, менее 30 усл. ед. указывало на снижение остеоген-ной активности.

Окончание периода дистракции, как правило, характеризовалось постепенным сужением эхоиозитивной зоны, увеличением числа продольных эхопозитивных сигналов, характеризовался повышением эхо-плотности регенерата, снижением его звукопроводимости.

В процессе периода фиксации происходило дальнейшее снижение Звукопроводимости регенерата и формирование на его месте кортикальной пластинки в виде непрерывного гиперэхогенного сигнала.

Проведенные исследования показали, что высокой регенераторной активностью обладали дети. У взрослых пациентов регенераторная активность в зонах удлинения с возрастом снижалась.

Изменение линейных и объемных характеристик голени

Антропометрические и рентгенологические данные продольных размеров голеней до и на последующих этапах лечения показали, что в детском возрасте величина удлинения, требуемая для уравнивания голеней1 на втором этапе лечения была меньше достигнутого на первом этапе. Это указывало на замедление дальнейшего естественного роста удлиненного сегмента в этой группе больных и объясняло имеющуюся в ряде случаев разницу в величине удлинения. Только у 30% пациентов с- ахондроплазией в возрасте от 6 до 12 лет в течение двух лет после удлинения голени отмечали ее дальнейший продольный рост в прежнем темпе. Особенно большая разница в величине удлинения была отмечена в возрасте 6-8 лет.

Объем голени у детей при средней величине удлинения на 65,5% увеличился на 97,3%, а относительный объема голени возрос на 103,9% от первоначального уровня.

У пациентов подросткового возраста, при средней величине удлинения на 51%, объем голени увеличился на 68,3%, а отношение объема голени к ее длине составило 95,3% от исходных показателей.

У взрослых пациентов объем голени увеличился на 63,8%, относительный объем - на 99,8% от первоначального уровня. Как показывают полученные данные, при удлинении голени на 45-65% от ее исходной длины, относительный объем сегмента (V/cm) не зависимо от возраста достоверно не меняется. Это служит косвенным доказательством того, что при удлинении происходит активный рост всех тканей голени, а не просто их растяжение.

Анатомо-функционапыюе состояние мышц голеин

У больных ахондроплазией отставание в росте конечностей сопровождалось значительным снижением показателя упругости (ПУ) мышц голени. Ее удлинение вызывало явное увеличение ПУ. В ближайшие 34 месяца после снятия аппарата Илизарова показатель упругости мышц удлиненного сегмента оставался повышенным в 6,5 раз.

В отдаленные сроки после удлинения ПУ задней группы мышц голени оставался выше исходного и приближался к уровню соответствующих показателей здоровых детей с такими же антропометрическими параметрами сегментов конечностей, что указывает на решающее значение длины сегмента на биомеханические показатели кожных покровов и мышц.

При исследовании сократительной способности мышц тыльных сгибателей стопы (ТСС) и подошвенных сгибателей стопы (ПСС) у больных ахондроплазией до лечения выявлено, что их показатели были значительно меньше показателей здоровых сверстников, и с возрастом, это отставание нарастало. Наименьшие отставания сократительной способности мышц ТСС (50%) отмечены в возрасте 10-11 лет, а мышц ПСС - в 7-9 лет (66%). При стандартной установке стопы в голеностопном суставе (90°) выявлено, что после удлинения голени на 10-11 см относительный момент силы мышц ТСС и ПСС достигал максимальных значений. Исследование сократительной способности мышц ТСС в уступающих режимах показало, что у обследуемых 9-10 лет максимальный момент силы (ММС) наблюдали при установке стопы под углом 100-110°. У больных 14 лет и старше этот угол составлял 115°. При удлинении голени на 5-7 см смещение изометрического максимума составило 10-20°, при удлинении на 12 см и более - 25°. Таким образом,

удлинение голени на величины, не превышающие 10-12 см, в отдаленные сроки не приводило к каким либо значительным нарушениям сократительной способности мышц ТСС и ПСС. При больших величинах удлинения относительно раньше упругая деформация мышц передней гр>тшы переходит в пластическую, сопровождающуюся вставочным ростом соединительной ткани в брюшке мышц и снижением их сократительной способности.

Важным показателем, отражающим состояние локомоторного аппарата у детей и подростков, являлись характеристики периферической гемодинамики. У больных ахондроплазией в возрасте 6 лет показатель объемной скорости кровотока (ОСК) на 96% был выше, чем в норме. В процессе дистракции происходило постепенное увеличение показателя ОСК, а к началу фиксации имелась тенденция к его снижению. Через месяц от начала фиксации начинался подъем показателя индекса пикового кровотока (ИПК), превышающий исходный уровень на 40%. В ближайший год после удлинения голени ОСК примерно соответствовала исходным значениям. В отдаленные сроки (более 1-го года) после снятия аппарата ОСК была на 14% меньше дооперационных показателей. Минимальная ОСК была отмечен при удлинении голени на 7-8 см, а максимальная - при удлинении голени на 12 см. При удлинении голени более 12 см наблюдали тенденцию к ее снижению. Таким образом, несмотря на большие величины удлинения, показатели периферического кровотока после лечения адекватно отражали запросы тканей в покое и при ишемической функциональной пробе.

Биохимические показатели обменных процессов

Дооперационный фон показателей скелетного гомеостаза был сдвинут в сторону резорбции за счет повышенной активности тартрат-резистентной кислой фосфатазы (ТрКФ), в то время как у здоровых лиц данного возраста - в сторону новообразования кости. На третьи сутки после операции индекс фосфатаз (ИФ) увеличивался в два раза, т.е. преобладала остеобластическая реакция костеобразования. Увеличение системного индекса электролитов (СИЭ) происходило за счет повышения уровней Са, С1 и снижения уровня неорганического фосфата. Период дистракции сопровождался повышением кислотно-щелочной фосфатазы (КЩФ) и ТрКФ. Наибольшая активность КЩФ была на 60-е сутки дистракции. Во второй половине дистракции ИФ и СИЭ находили"1- ниже нормы, показатели электролитного баланса имели катаболи-ческую направленность.

В период фиксации средние значения КЩФ и ТрКФ снижались. Баланс между процессами резорбции и новообразования костной ткани восстанавливался к шести месяцам после снятия аппарата. Оперативное вмешательство, последующее удлинение активизировало гликолитиче-ские процессы. Индекс гликолиза (СИГ) возрастал в 4-5,5 раз. Максиму?.! активности СИГ отмечали на 30-й день дистракции. Анализ данных позволил сделать следующие выводы:

1. Показатели скелетного гомеостаза (ИФ, СКЭ) у больных ахондро-плазией и здоровых лиц не однозначны. У здоровых лиц преобладают процессы новообразования костной ткани, у больных ахонд-роплазией - резорбции.

2. Динамика интегральных индексов, рассчитанных на основании биохимических показателей, отражала фазы адаптационного ответа: катаболическую, ПТ-зависимую, продолжительностью 6-7 недель (характерные черты увеличения ИФ, СИГ, снижение СИЭ, АТФ) и анаболическую, КТ-зависимую (постепенное восстановление индексов).

3. Изменения биохимических параметров в группах носили однонаправленный характер. Достоверных различий между группами больных не выявлено, но имела место тенденция более раннего перехода катаболической фазы в анаболическую у больных первой возрастной группы и к моменту снятия аппарата биохимические показатели более приближены к норме.

Состояние соматосенсорного анализатора у больных ахондро-плазней после удлипении голени

С увеличением возраста у больных ахондроплазией в дооперационном периоде отмечена тенденция к уменьшению степени зашумлённости записей вызванной биоэлектрической активности (ВБА), что отражает процесс стабилизации проекционных зон кожных рецептивных полей в соматосенсорной коре головного мозга.

В сроки до года после лечения во всех возрастных группах средний ранг (АД) усреднённой вызванной биоэлектрической активности коры головного мозга был снижен (Р>0,05), различия между подростками и взрослыми исчезали. В дальнейшем наблюдали тенденцию к восстановлению анализируемого параметра, значения которого оставались сниженными на 20%, 4,5% и 11,2% в трёх возрастных группах соответственно. Таким образом, полученные данные свидетельствовали о повышении уровня афферентного шума в двигательном анализаторе у больных ахондроплазией после удлинения голени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Ближайшие результаты лечения оценивали в течение одного года после снятия аппаратов (2, 6, 12 месяцев).

Больные детского и подросткового возраста начинали ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность в среднем через 1-1,5 месяца после снятая аппарата. Взрослым пациентам для этого потребовалось 1,5-2 месяца. Амплитуда движения в коленном суставе у детей и подростков в ближайшем периоде после снятия аппарата с голени была на 6 % меньше исходного уровня, в то время как у взрослых пациентов, она становилась на 13,7% больше за счет увеличение угла сгибания. Амплитуда движений в голеностопном суставе со стороны удлиненной голени в ближайшем периоде после снятия аппарата снизилась во всех возрастных группах на 21%.

Отдаленные результаты лечения оценивали по трехбалльной системе, по шести клиническим признакам. У 97,8% больных результаты удлинения голени по данным клиническим признакам оценены как хорошие и отличные, в 2,2% - удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов удлинения отмечено не бьшо.

Встречающиеся в процессе удлинения голени осложнения, как правило, были связаны с нарушением основных принципов остеосинтеза и ошибками, допущенными в процессе удлинения.

При удлинении 184 голеней мы столкнулись с ошибками и осложнениями в 121-ом случае, что составило 65,8% от общего количества удлиненных сегментов. В 73,5% от общего числа осложнений они были отмечены в периоде дистракции.

Из всех осложнений, полученных в результате удлинения голени 71,9% осложнений пришлось на:

1. контрактуру коленного сустава (20,6% от общего числа удлиненных сегментов)

2. неврологические расстройства (11,9% от общего числа удлиненных сегментов)

3. воспаление мягких тканей вокруг спиц (8,76% от общего числа удлиненных сегментов).

4. деформации дистракционного регенерата после снятия аппарата (6,06% от общего числа удлиненных сегментов).

Дня оценки тяжести осложнений, их влияния на сроки и функцта нальный результат лечения больного мы использовали классификацию

S.O.F.C.O.T., согласно которой выделили три категории (J. Carton, 1991).

К I категории были отнесены легкие осложнения, купированные консервативно до снятия аппарата, для ликвидации которых не потребовалось дополнительных оперативных вмешательств. Из общего числа встретившихся осложнений 87 случаев или 71,9% были отнесены к данной категории. От количества удлиненных сегментов в данной возрастной группе у детей и подростков их наблюдали в 42,2%, у взрослых

- в 73,3% случаев. На долю сгибательной контрактуры коленного сустава, невропатии п. peroneus и воспаления мягких тканей в местах выхода спиц у детей и подростков пришлось 66,2%, у взрослых пациентов

- 81,8% от числа осложнений, отнесенных к данной категории.

Во II категорию были отнесены осложнения средней степени тяжести, требующие дополнительного хирургического вмешательства, непредусмотренного в начале лечения.

К осложнениям данной категории мы отнесли 27 случаев или 22,3% от их общего числа. От количества удлиненных сегментов по возрастным группам у детей и подростков их наблюдали в 10,4%, у взрослых

- в 36,7% случаев. Незавершенная остеотомия (кортикотомия), экви-нусная деформация стопы и трансформация регенерата составили по 73 % от числа осложнений данной категории в обеих возрастных группах.

В III категорию были отнесены тяжелые осложнения с последствиями в конце лечения при ухудшении полученного результата. К этой категории осложнений были отнесены четыре случая пареза малоберцового нерва и три случая перелома и трансформации регенерата после удлинения. От общего числа полученных осложнений на долю данной категории пришлось 5,8% случаев, от числа удлиненных голеней по возрастам в 1,9% случаев это было отмечено в группе детей и подростков и в 13,3% случаях - у взрослых пациентов.

Таким образом, удлинение 184 сегментов в 150 случаях (81,5% от общего количества удлиненных сегментов) протекало либо без осложнений, либо возникали легкие осложнения, купирование которых не требовало хирургического вмешательства, и это не влияло на результат лечения. В 27 случаях (14,7% от общего количества удлиненных сегментов) осложнения средней степени тяжести возникли в процессе лечения и были купированы, что не ухудшило исход лечения. Семь случаев (3,8% от общего количества удлиненных сегментов) были расценены нами как тяжелые.

Сравнивая частоту осложнений по возрастам можно сказать, что у 77 пациентов в детском и подростковом возрасте при удлинении 154

голеней было отмечено 83 осложнения различной степени тяжести и на одного пациента пришлось 1,1 осложнение. У 15 взрослых пациентов при удлинении 30 голеней было отмечено 38 осложнений, что составило 2,5 осложнения на одного больного.

Процесс удлинения голени взрослым пациентам с ахондроплазией сопровождается большим количеством осложнений и 42% из них были средней степени тяжести и тяжелые. В детском и подростковом возрасте на их долю приходится 21,7%.

Все это указывает на явное преимущество удлинения голени в детском и подростковом возрасте. Осложнения в этой группе больных встречаются гораздо реже и 78,3% представлены осложнениями 1-ой категории.

Следует заметить, что соблюдение принципов чрескостного дист-ракционного остеосинтеза голени аппаратом Илизарова значительно уменьшает вероятность возникновения осложнений, а своевременная диагностика и правильно выбранная тактика ведения больного сводит к минимуму их негативное влияние на результат лечения.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение энхондрального роста длинных и коротких костей при ахондроплазии ведет к закономерной диспропорции между телом и конечностями, которая с возрастом увеличивается и к 14-15 годам отставание в росте от здоровых сверстников составляет 22%, в длине нижних конечностей - 34%, в длине голени - 46%, в длине стопы -21%.

2. Темпы роста голени и бедра не имеют достоверных отличий и наиболее высоки в возрасте двух и семи лет. Темпы роста малоберцовой кости с 5-7 лет превышают темпы роста большеберцовой кости. Темпы роста стопы наиболее высоки в 6-7 лет и отставание в развитии происходит преимущественно в ее переднем отделе.

3. Выбор темпов дистракции зависит от возраста пациента, регенераторной активности костной ткани в зонах удлинения и состояния мягкотканного компонента. Оптимальным для детей является суммарный темп дистракции 1,5-1,8 мм/сутки, для подростков - 1,3 -1,5 мм/сутки, для взрослых больных - 1,1 - 1,3 мм/сутки.

4. Функционально обоснованной величиной удлинения голени можно считать для детей 65 - 75%, для подростков - 50-55%, для взрослых - 45-50% от исходной длины сегмента. Удлинение голени до 65% от исходной длины сопровождается увеличением ее абсолютного объ-

ема без изменения его отношения к длине сегмента, что свидетельствует о росте всех тканей конечности.

5. Активность репаративной регенерации кости выше у детей и с возрастом снижается. Индекс фиксации для детей составляет 8,3 дня/см, для подростков - 12 дней/см, для взрослых - 12,5 дня/см. Изменения биохимических параметров скелетного гомеостаза в возрастных группах больных не имеют достоверных отличий, но у детей отмечают тенденцию более раннего перехода катаболической фазы адаптационного ответа в анаболическую.

6. Удлинение голени до величины, характерной для здоровых сверстников, не приводило к достижению такого же уровня показателей сократительной способности мышц. Во всех возрастных группах удлинение голени на величину, не превышающую 10-12 см, не приводило к значительным нарушениям сократительной способности мышц тыльных и подошвенных сгибателей стопы.

7. Дифференцированный подход к оперативному лечению больных ахондроплазией разных возрастных групп определяется выбором рациональной методики удлинения, компоновки аппарата. Применение методики билокального дистракционного остеосинтеза большеберцовой кости и монолокального - в дистальном отделе малоберцовой кости у детей снижает интраоперационный травматизм, сокращает период остеосинтеза и создает более выгодные условия для мягкотканного компонента голени в процессе удлинения и в последующем восстановительном периоде.

8. Методика билокального дистракционного остеосинтеза голени позволяет в 97,8% получить отличные и хорошие результаты, а в 2,2 % - удовлетворительные. В 81,5% случаев удлинение голени протекает без осложнений или с легкими осложнениями, не влияющими на результат лечения.

Практические рекомендации

1. Оперативное удлинение нижних конечностей пациентам с ахондроплазией целесообразно начинать в возрасте 6-7 лет.

2. Для оптимизации условий удлинения голени и сокращения сроков остеосинтеза следует выбирать методику билокального дистракционного остеосинтеза.

3. Удлинение у детей рационально начинать с 4-го дня, а у подростков и взрослых - с 5-6 дня после операции в темпе по 1 мм/сугки на каждом уровне удлинения. Изменения в скорости

удлинения голени проводить автономно для каждого уровня удлинения в зависимости от интенсивности регенераторного процесса и функционального состояния нервно - мышечного аппарата нижней конечности.

4. Коррекция деформации проксимального отдела большеберцо-вой кости должна быть полной и осуществляется в процессе удлинения регулируемым темпом дистракции.

5. У детей в возрасте 6-8 лет удлинение нижних конечностей целесообразно начинать с этапа одновременного или последовательного дистракционного остеосинтеза голеней на величину удлинения не более 55-65% от исходной длины сегмента. Величина удлинения за один этап лечения для взрослых больных не должна превышать 45-50%.

6. Для уменьшения объема оперативной травмы пациентам детского возраста можно применять методику билокального удлинения большеберцовой кости и монолокального удлинения малоберцовой кости на дистальном уровне.

7. Для усиления стабильности проксимальной опоры и профилактики антекурвационной деформации взрослом больным и пациентам подросткового возраста с хорошо развитой мышечной массой следует использовать дополнительные консольные спицы.

8. Для улучшения косметического вида, большей эффективности ЛФК и усиления стабильности в коленном суставе в конце дистракции, при остаточном удлинении голени на 1,5 -2 см осуществлять низведение малоберцовой кости после удаления спицы из проксимальной опоры, проходящей через обе кости.

9. Во всех возрастных группах, после достижения 65-70% от общей величины запланированного удлинения, дистракцию в дис-тальной зоне удлинения нужно прекратить и продолжать удлинение только на проксимальном уровне. Отношение достигнутой величины удлинения на проксимальном и дистальном уровнях должно соответствовать как 6:4.

10. Появление неврологических расстройств, при наличии клиники анатомо-функциональной непрерывности нервного ствола, не является противопоказанием к удлинению. После временного прекращения дистракции на 2-3 дня необходимо продолжить ее более низким темпом с одновременным подключением консервативного лечения.

11. В период фиксации, после полного исправления всех имевшихся деформаций, следует удалит', спицы из средней опоры с целью освобождения мышечного массива наружнолатеральной группы голени для повышения эффективности ЛФК.

12. Освобождение стопы показано на 3-4 неделе фиксации только при наличии полного разгибания в коленном суставе.

13. Показанием для снятия аппарата является наличие непрерывного регенерата по плотности приближающегося к оптической плотности диафиза кости и визуализация тонкой корковой пластинки на обеих проекциях рентгенологического снимка голени.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации по годам

1. Принципы удлинения нижних конечностей у больных ахондроплазией / В.И. Шевцов, Т.И. Менщикова, A.B. Попков, В.А. Щуров, В.В. Салдин, Е.В. Диндиберя // Современные проблемы медицины и биологии: Материалы 29 обл. науч.- практ. конф.-Курган, 1997.-С. 146-147.

2. Ахондроплазия. Билокальный дистракционный остео-синтез голени: Пособие для врачей / МЗ РФ. РНЦ "ВТО"; Сост.: A.B. Попков, Е.В.Диндиберя, A.A. Щукин, Г.С. ■ Джанбахишов.-Курган, 1998,- 24 с.

3. Возрастная рентгеноанатомия таза, бедренной кости и костей голени у больных ахондроплазией /Г.В. Дьячкова, A.B. Попков, К.И. Новиков, Е.В. Диндиберя, Г.С. Джанбахишов // Гений ортопедии,-1998,- № 3.-С. 10-13.

4. Функциональное состояние мышц после удлинения четырех сегментов нижних конечностей / Т.И. Менщикова, В.А. Щуров, A.B. Попков, Е.В. Диндиберя // XXX обл. юбил. науч.-практ. конф. Современные проблемы медицины и биологии. -Курган, 1998.-С.143-145.

5. Менщикова Т.И., Щуров В.А., Дендиберя Е.В. Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у больных ахондроплазией после перекрестного удлинения сегментов нижних конечностей // IV Всеросс. конф. по биомеханике: Тез. докл.- Н. Новгород, 1998,-С. 170.

6. Результаты лечения больных ахондроплазией / A.B. Попков, A.M. Аранович, В.В. Салдин, О.В. Климов, Е.В. Диндибе-

ря, A.A. Щукин // Проблемы здоровья семьи-2000: Материалы III Международ, науч. конф.-Пермь, 1999.-С. 170-171.

7. Тактика оперативного удлинения конечностей как этапа ссциально-медицинской реабилитации больных ахондроплазией. /Е.В. Диндиберя, А.Г. Зыков, О.В. Климов, В.В. Салднн, A.A. Щукин // XXXI научно-практическая конференция. - Курган, 1999.-С. 139-140.

Анатомическое развитие скелета больных ахондроплазией как патологический вид конституции /A.M. Аранович, Г.В. Дьячкова, Е.В. Диндиберя, О.В. Климов, В.В. Салдин, К.И. Новиков И Проблемы здоровья семьи-2000: Материалы IV Междунар. науч.-образ. конф.-Пермь (Россия) - Сусс (Тунис), 2000.-С.200-201.

9. Ерохин А.Н., Аранович A.M., Диндиберя Е.В. Рефлексотерапия при ликвидации неврологических осложнений в процесс удлинения нижних конечностей // Гений ортопедии.-2000.-№ 1,-С.108-109.

10. Климов О.В., Диндиберя Е.В., Щукин A.A. Оперативное удлинение голени как этап увеличения роста у больных ахондроплазией //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2000: Тез. докл. международ, науч.- практ. конф. молодых ученых, - Минск, 2000.-С.141-142.

11. Клинико-рентгенологические и сонографические особенности костей голени, коленного и голеностопного суставов у больных ахондроплазией /Г.В. Дьячкова, A.B. Попков, A.M. Аранович, Е.В. Диндиберя, И.М. Данилова // Гений ортопедии.-2000.-№ 3.-С.30-33.

12. Состояние соматосенсорного анализатора у больных ахондроплазией после удлинения нижних конечностей /М.С. Сай-футдинов, Т.В. Сизова, З.М. Кривоногова, Е.В. Диндиберя, К.И. Новиков // Современные проблемы медицины: Материалы 33 науч-но-практ. конф.-Курган, 2001.- С.112-113.

13. Современные принципы лечения аппаратом Илизарова больных ахондроплазией /A.M. Аранович, Е.В. Диндиберя, О.В. Климов, К.И. Новиков, В.В. Салдин, A.A. Щукин // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы международ, научно-практ. конф. травматологов-ортопедов,-скатеринбург-Ревда, 2001 .-С.68-69.

14. Соматосенсорный анализатор больных ахондроплазией после удлинения нижних конечностей /М.С. Сайфутдинов, Т.В. Си-

зова, З.М. Кривоногова, Е.В. Диндиберя // Медико-социальные вопросы врачебно-физкультурной службы и реабилитации: Сб. тез.-Курган, 2001.-С.17-19.

15. Ультросонографический анплиз структур коленного сустава у больных ахондроилазией /И.М. Данилова, О.В. Климов, Е.В. Диндиберя, В.В. Салдин // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф.-ЧЛ - Н.Новгород, 2001.-С.319-320.

16. Интенсивность кровообращения и минеральная плотность регенератов при удлинении голени у больных ахондроплази-сй / Г.С. Джанбахишов, A.B. Попков, Л.А. Смотрова, Т.А. Ларионова, C.B. Ральникова, A.A. Свешников, Е.В. Диндиберя // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: Материалы I Всеросс. симпозиума.-Курган, 2002.-С.127-129.

Список технических решений

1. Заявка № 2002111547 / 14 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ удлинения голени при ахондроплазии / A.M. Аранович, Е.В. Диндиберя, A.A. Щукин, РФ. - Заявл. 29.04.2002

2. Удостоверение №60/2001 на рац. предложение. Способ проведения спиц для фиксации дистального межберцового синдесмоза при чрескостном дистракционном остеосинтезе голени / К.И. Новиков, A.M. Аранович, Е.В. Диндиберя, РНЦ "ВТО".

3. Удостоверение №17/2002 на рац. предложение. Способ коррекции деформации у детей больных ахондроплазией / A.M. Аранович, Е.В. Диндиберя, A.A. Щукин, РНЦ "ВТО".

4. Удостоверение №18/2002 на рац. предложение. Способ удлинения голени при ахондроплазии / A.M. Аранович, Е.В. Диндиберя, A.A. Щукин, РНЦ "ВТО".

5. Удостоверение №5/2002 на рац. предложение Индекс голени / Д.Ю. Борзунов, Е.С. Михайлов, Е.В. Диндиберя, РНЦ "ВТО".