Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Коррекция тяжелых деформаций конечностей у детей и подростков после остеомиелита методом чрескостного остеосинтеза

'министерство здравоохранения российской федерации

нижегородский государственный медицинский институт

.. . На правах рукописи

ТОЧИЛИНА Наталья Борисовна удк: 616.71-001.5-089.84 -018.46 -002-007.24 -053.2

КОРРЕКЦИЯ ТЯЖЕЛЫХ ДЕФОРМАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ ОСТЕОМИЕЛИТА МЕТОДОМ ЧРЕСК0СТН0Г0 ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1993

Работа выполнена в Нижегородском Государственном медицинском институте на кафедре травматологии, ортопедии с курсом ВПХ, Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор С. П. Введенский.

Научный консультант — кандидат технических наук, доцент А. А. Ульянов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. Г. Григорьев, доктор медицинских наук, профессор Л. И. Казимиров.

Ведущая организация — Московский областной научно-исследователь, ский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится «. ,199.3г.

1Т

на заседании специализированного совета Д 084.39.02 при Нижегородском Государственном медицинском институте (603005, г. Н. Новгород, пл. Ми-пина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан с_ Л 'Л /^оиу.'^ _1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор ' И. Д. Карев.

Актуальность проблемы. Последствия перенесенного в раннем возрасте гематогенного остеомиелита являются одной из основных причин тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата у детей и подростков, но данным В.И.Москвина Цу69) нарушения функции конечностей я различные деформации после остеомиелита составляет 717%. Среди них наблюдаются фиброзные, костные анкилозы и контрактуры суставов в порочном положении, большие укорочения, валь-гусные и варусные деформации конечностей, ложные суставы (Коно- . нов B.C., 1У75; Жуков М.Д., 1У77; Taiteo Г.В., 1988; Бурин'М.Д., 1989), Постостеомяелитические деформации в процессе роста ребенка прогрессируют, вызывают развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата и в конечном итоге в 63,7$ случаев ведут к инвалидности (Кукуруза НЛП., 1У83), что свидетельствует об актуальности проблемы реабилитаций" больных с последствиями остеомиелита.

Лирургичеекая коррекция ортопедических осложнений остеомиелита является одной из сложных проблем детской ортопедии. Устранение разнообразных тяжелых постостеомиелмтических деформаций традиционными методами не всегда оказывается успешным, наиболее перспективным в решении этой проблемы является чрескостный кот-рессионно-дистракцяонный остеоскнтез, больной вклад в разработку которого внесли Г. А.Илизаров С1У71), В.П.Штин (1978),'О.Н.Гуду-иаури (1У82), С.П.Введеиский ЦУ83), В.И.Стецула ЦУ87), G.B. ГюльназароваЧ1УЭ2) и другие.'Однако в литературе'мы встретила лишь единичные работы, посвященные лечению детей о последствиями остеомиелита методом чрескостного остеосинтеза Садовник А.П., 1У75; Шргун В.А., 1986; фиценко П.Я., 1987; Каплунов А.Г.,1991). Универсальность метода чрескостного остеосинтеза представляет широкие возможности в его использовании при исправлении осевых деформаций конечностей, удлинения, устранении контрактур суета-еов. Применение аппарата Елизарова в клинике гребут знания законов механики а величины прикладываемых усилий. В противном случае значительно снижается эффективность метода» В связи о этим возникает необходимость в создании биомеханически целесообразных способов чрескостного остеосинтеза, при которых создаются оптимальные с точки зрения законов механики условия для устранения деформаций.

Остаются неразработанными тактика лечения и показания к

применению чрескостюго остеосинтеза в зависимости от возраста, локализации, характера деформации и величины укорочения. Наиболее сяокным является лечение больных с фиброзными и костными анкилозами тазобедренного сустава в порочном положении. Необходимо дальнейшее совершенствование способа бескровного артроде-аирования газобедренного сустава чрескосишм методом.

£ литературе нам не встретилось специальных работ монографического и диссертационного характера, посвященных проблеме лечения детей и подростков с тяжелыми деформациями после остеомиелита методом чрескостного остеосинтеза.

Целью настоящего исследования явилась разработка системы втапного устранения тякелых деформаций конечностей у больных с последствия!.« остеомиелита методом чрескостного остеосинтеза.

В задачи исследования входило:

1. Разработать показания к применению различных способов компрессионно-дистракцшнного остеосинтеза в зависимости от возраста, локализации, тяжести деформации и величины укорочения сегментов конечности.

2. Дать биомеханическое обоснование некоторым предлагаемый способом чрескостного остеосинтеза и изучить дистракционные усилия при удлинении конечностей.

3. Усовершенствовать способы устранения сгиоагельно-приво-дящеротацмонных контрактур тазобедренного сустава компресоионяо-диотракционным методом и закрытого артродезирования тазобедренного сустава с одновременным удлинением бедра с использованием сгеране-спицевой фиксации.

4. Разработать варианты стеркне-спицевого остеосинтеза при устранении деформаций бедра с одновременным удлинением.

5. Усовершенствовать способы чрескостного остеосинтеза при устранении ре курва ционной деформации голени и тяжелых эквинусшх деформациях стопы.

6. Усовершенствовать методику оперативного удлинения плеча.

7. Изучить ближайлие ,и отдаленные результаты.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 79 больных в возрасте от 5 до 19 лет с ортопедическими последствиями перенесенного остеомиелита. При выполнении работы использовались клинико-рентгенологические, статистические, биомеханические, математические методы исследования.

Научная новизна. Разработана система устранения тяжелых деформаций конечностей у детей с последствиями остеомиелита, включающая выбор очередности этапов коррекции, показания к дифференцированному применению различных способов чрескостного остеосинтеза в зависимости от возраста, локализации, характера деформации и величины укорочения. Выработан дифференцированный подход к лечению больных с фиброзным и костным анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении, с укорочением нижней конечности в сочетании с угловой деформацией коленного сустава. На основе принципа оптимизации вращающего момента и с учетом величины прикладываемых усилий предложены новые способы лечения сгибательяой контрактуры стопы более 150° {a.c.jp IVIa570), исправления угловых деформаций в области проксимального метафиза большеберцовой кости чрескостныы методом (рацпредложение JS I6II), устранения ротационш-приводящих контрактур тазобедренного сустава с одновременным его артродезированием ^рацпредложение 11 1616), оперативного удлинения плеча (рацпредложение' 3 1697), коррекции осевых соотношений бедра и голени при вальгусной деформации бедра {рацпредложение й 17^7), устранения приводящей контрактуры тазобедренного сустава (рацпредложение Л 1807)^. Предложены профилактика осложнений при удлинении голени методом дво!!ной остеотомии (рацпредложение Js 1583) и способ динамометрического контроля за процессом удлинения плеча {рацпредложение Н 1698). Дано биомеханическое обоснование целесообразности разработанных способов и проведены математические расчеты, подтиервдащие их эффективность. Впервые изучены дистракцшшше усилия при удлинении плеча, голени методом двойной остеотомии, при устранении огибательной и приводящей контрактуры тазобедренного сустава.

Практическая ценность работы. Разработанная тактика и способы лечения больных с тяяелыш деформациями после остеомиелита позволяют улучшить результаты лечения. Предложенные на основании биомеханических принципов способы чрескостного остеосинтеза упрощают исправление тяяелых деформаций опорно-двигательного аппарата. Использование стеркае-спицевой фиксации обеспечивает стабильность костных фрагментов и предупреждает образование варус-ной деформации плеча во время удлинения. Разработанный способ динамометрического контроля за процессом удлинения позволяет снизить число рентгеновских снимков. Предложенные способы могут

приценяться-в детских травиатолого-ортопедическик отделениях клиник, городских, областных и краевых больниц.

Внедрение. Разработанные способы лечения внедрены в работу клинических отделов Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, клиники детской травматологии и ортопедии больницы № S г.№ате-ринбурга, кафедры хирургических болезней № I Самарского медицинского института им.Д.И.Ульянова, отделения удлинения конечностей Уральского НИИ травматологии и ортопедии, отделения патологии крупных суставов Казанского филиала ВККЦ "ВТО", ортопедического и клинического отделений первой больницы г.Костромы, Владимирского областного детского ортопедо-травматологического санатория им.1 Мая, травматолого-ортопедаческого отделения областной детской клинической больницы г.Н.Новгорода.

Основные положения диссертации долокены и обсуждены на: Ш Мзвдународноы семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации tr.Pnra, 1939), межобластных научно-практических конференциях (г.Владимир," 1У88; г.Ростов-на-Дону, 3289; г.Вологда, 1У90), научно-технической конференции (г.Н.Новгород, 1989), областной научно-практической конференции (г.Н.Новгород, 1989), обществе травматологов-ортопедов (.1969, iaS3), конференции" молодых уче!шх института lIS82), выставке-конференции ВНШО, г.Н.Нрвгород, (I9SQ).

Публикация результатов исследование. По теме диссертации опубликовано 15 работ, получены одно авторскоТсвидетельство на изобретение и 7 удостоверений на рационализаторские предложения.

ибъем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем диссертации 209 машинописных стра-нвд, включая 15 таблиц, 96 рисунков. Сяисок'литературы содерниь перечень 150 источников,"из них 30 иностранных.

Предложение, выносимое на защиту. Система устранения тяжелых деформаций конечностей у детей с последствиями остеомиелита, вклвчаюцая выбор очередности этапов коррекции, показания к дифференцированному применению различных.способов чрескостного остео-синтеза в зависимости от возраста, локализации, характера деформации и величины укорочения.

СОДЕЙШИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов лечения 79 больных в возрасте он 5 до 19 лег с последствиями перенесенного остеомиелита, которым выполнено 126 оперативных и бескровных вмешательств с использованием чрескостного остеосинтеза.

В зависимости от локализации воспалительного процесса мы наблвдали разнообразные деформации опорно-двигательного аппарата. Г 16 больных (2и,3°0 они носили шокесгвенный характер. Дреимущз-огвенное поражение остеомиелитом нижней конечности выявлено у 68 больных (В6,$), верхней конечности - у II больных (13,9$). Следует отметить, что постостеомиелитические деформации нижней конечности носили тяжелый характер, сопровождались резким нарушением опороспособности и походки, 25 больных (,36,8$) передвигались только с помощью костылей,

Лечение больных с последствиями остеомиелита представляет большие трудности в силу того, что тяжелые разрушения суставов при эпифизарном остеомиелите Еедут к образованию выраженных порочных положений, грубых осевых деформаций в сочетании с укорочением сегментов конечностей. Кроме того, эти деформации, как правило, сопровождаются значительныыи Рубцовыми изменениями окрукащих мягких тканей. Поэтому для устранения постостеомпеяп-тяческих деформаций требуется применение болших по величине л достаточных по продолжительности гоздействия усилий. Методом выбора в этих условиях является чрескостный кошрессионно-дистрак-циошшй остеосштез, который наряда с оперативными вмешательствами позволяет осуществлять бескровное исправление деформаций одновременно с удлинением конечности и артродезированием суставов. Бескровные методы коррекции деформаций у больных о последствиями остеомиелита в значительной степени снижают риск рецидива воспалительного процесса. Основанный на принципе дозированных постоянно действующих нагрузок, дистракционный метод исправления порочных полокешй и деформаций имеет несомненные преимущества перед традиционными методами этапных редрессаций с наложением пшсовых повязок, накостного остеосинтеза. Однако применение способов чрескостного остеосинтеза Нередко проводится без учета биомеханических принципов коррекции деформации, что в значительно Г; степени сникает их эффективность и ограничивает возможность использования.

исходя из зтого, наш ошш разработаны новые способы коррекции различных деформаций конечностей чрескостным методом, в основу которых при компановке коыирессионно-дистракционных аппаратов положен принцип оптимизации вращающего момента, заключающийся, о одной стороны, в увеличении дшни плеча силы, а с другой стороны, - в приближении угла приложения силы к прямому по отношению к плечу момента, .

Для подтверждения эффективности разработанных способов чрес-коетного остеосинтеза совместно с доцентом кафедры деталей масшн Нижегородского политехнического института А.А.Ульдаовым били проведены математические расчеты, которые показали, что коэффициент полезного действия предложенных способов в 3-5 раз выше, чем традиционных.

Б качестве примера рассмотрим способ исправления рекурва-цкокной деформации голени, ибычная методика с использованием шарниров на уровне остеотомии (рис.1) для устранения угловой деформации в области проксимального метафиза больше берцовой кости оказывается малоэффективной, Ито объясняется тем, что данная компановка аппарата Йлизарова не позволяет развить достаточный момент силы из-за небольших по величине длины рычага и угла прилокения силы. На основе принципа оптимизации вращающего момента нами преддокен способ, в котором для получения выигрыша в силе изменены с пошцыо консолей с шарнирами точка приложения и направление усилий (рио.2). На рис.З представлена схема приложения сил для устранения рекурвационной деформации голени по разработанному способу,

В таблице представлены результаты расчета по формулам для угла деформации У от 20° до 0° ( оС от У0° до 180°) с шагом его изменения 15°. Размеры длин элшантов'расчетной системы соответствовали применяемым в клинической практике: Г - ВО мм, ¿ 1 = 200 им, 4 г = 260 км, Ьг = пи ым, -¿г/А" = 3,25,

¡Сак видно из таблицы, примененная дополнительно к аппарату Шшзаров система консолей и тяг с переносом приложения сил на дальнее кольцо 4 в любом случае дает весомый выигрыш в силах: при раздельном приложении сил - Р^ в (, 1,34...3,3) раза, Р2 в (I...3,4) раза. Для наиболее распространениях углов о<=120-150°-выигрыш в среднем около ь-х раз, при совместном действии сил Рт и Ро величина усилий требуется в среднем в 5 раз меньше.

Рис.1. Схема приложения сил при исправлении рекурвационной деформации голени с помощью шарниров по методу Г.А.Илизарова

Рис.2. Схема наложения аппарата йлизарова по разработанному способу о ипиолвэоЕЗНкем консолей

_ в -

Рис.3, Схема приложения сил для устранения рекурвационной деформации голени по Предложенному способу

Таблица

Результаты расчета выигрыша в силе при устранении рекурвационной деформации голени по предложенному способу

о!. , град. •90 105 120 135 150 165 180

¥ . град. 90 '75 60 '45 30 15 ■ 0

У 1 град. 30 23 16 9 I -6 -13

.град. 60 52 44 36 29 6 13

3,31 3,18 3,0 2,72- 2,45 1,34 1,71

(й<+0г)/Рг 1,0 1,81 2,5 3,0 2,31 3,4 3,25

совместно

РХ и Р2:

4,31 5,0 5,5 5,72 5,76 4,74 4,96

Аналогичные данные были получены при биомеханическом обосновании способа устранения эквииусной деформации стопы и сгибатель-ной контрактуры тазобедренного сустава.

При исправлении деформаций и удлинении конечностей возникает интерес к изучению величины прикладываемых усилий. С этой целью проведены динамометрические исследования у 46 больных. Впервые были изучены дистракционные усилия при удлинении плеча, голени методом двойной остеотомии, при выведении бедра из положения сгибания и приведения. Получены новые данные о закономерностях биомеханических связей, возникающих при использовании чрескостно-го остеосинтеза, которые помогли в разработке новых способов коррекции, динамометрический метод исследования может быть рекомендован как способ контроля за процессом удлинения. Так ежедневное равномерное нарастание силы дкстракции (рис.4) свидетельствует об адекватном удлинении, в то время как резкий пикообразный подъем (рис.5) указывает на отсутствие разведения отломков и необходимость увеличения темпа дисгракцяи. Резкое падение дистракционных усилий свидетельствует о превышении скорости удлинения над скоростью формирования регенерата и о необходимости уменьшения темпа удлинения.

Таким образом, динамометрические исследования представляю® не только научный, но и практический интерес.

Рис.4. Динамика дистракционных усилий при удлинении плеча у Оолы-юго 9 лег

- ю -

Р.и

к

¿т.

ГП е я 0 12 № а го гг г* ¡& гз да

Рис.Ь, Динамика дистракционных усилий при удлинении плеча у больной 12 лет. Резкий подъем усилий в первые дни дастрахции свидетельствует об отсутствии разведения отломков

Проблема хирургической реабилитации больных с тяжелыми разнообразными деформациями после остеомиелита кроме технических вопросов ставит и тактические, решение которых во многом определяет успех лечения. Нами разработана следующая тактика лечения большее с последствиями остеомиелита в зависимости от возраста и характера деформации. У болышх о костным анкилозом и анатомическим укорочением бедра менее 4 см производим корригирующую остеотомии в подаертелыюй области с фиксацией стерше-спвдевцм аппаратом с целью придания конечности правильного полошшя. Ира анатомическом укорочении бедра более 4 см 'лечение осуществляли б 2 этапа: сначала устрашен порочное полокание бедра, затем вн-подаяеы операЛивное удлинение. У больных с фиброзным анкилоз си при отсутствии анатомического укорочения бедра ии с укорочвшшу до 4 порочное положение устраняем закрыто с помощью гипс-аппарата, после чего последний переводится па компрессии тазобедренного сустава для получения костного анкилоза в функционально выгодном шлоеиши. В случаях, когда у больных имеется анатомическое укорочение бедра более 4 см, считаем целесообразным после выведения бедра гипс-аппаратом производить его опера-

тивное удлинение с одной реме ннш закрытии артродезированием тазобедренного сустава. Порочное положение бедра устраняем в следующей последовательности: сначала - сгибание, потом - приведение и ротацию.

Из 68 больных с поражением линией конечности у 26 ведущим проявлением было порочное положение бедра, вызванное в 17 случаях фиброзным анкилозом, в 8 - костным анкилозом и у одного 'больного имелась контрактура тазобедренного сустава. ¡Сак правило, конечность находилась в положении приведения и сгибания в тазобедренном суставе, из 26 больных у 19 отмечалось анатомическое укорочение бедра от 2 до Ю см, функциональное укорочение - до 25 см.

Двадцати шести больным с порочным положением бедра выполнено 42 оперативных и бескровных вмешательства с использованием чрескостного остеосинтеза. Из I? больных с фиброзным анкилозом у 12 получен костши анкилоз в "функционально-выгодном положении. Отдаленные результата изучены у 21 больного и отмечены 16 хороших и 5 удовлетворительных исходов. Плохих результатов не било.

Удлинение нижних конечностей у больных с последствиями остеомиелита имеет свои особенности, которые объясняются рядом причин. После перенесенного остеомиелита, как правило, наблюдаются большие укорочения конечности. После выравнивания длины ног а процессе роста наступает прогрессировать укорочения. В большинстве случаев укорочение сопровождается шогоплоскостными осевши деформациями. Кроме того, у многих больных тлеются выражения нарушения функции коленного сустава. Поэтому перед хирургами стоит задача не только выравнивания длины конечности, но и устранения сопутствующих деформаций при условии сохранения функционального состояния смэнных суставов. В этих условиях выбор правильной тактики лечения является залогом успеха.

Удлинение конечности необходимо выполнять в раннем возрасте, начата с 6-7 лет. Выравнивание длины конечностей проводим, как правило, !?а счет укороченного сегмента. С целыо сохранения движений в колешоп суставе осуществляем удлинение в пределах функционально допусгкшх. величин, то есть до 20-31$ от дшшы сегмента. Ира необходимости производим повторное удлинение конечности череа 2-3 года. При отсутствии движений в коленном суставе считаем бозксйвш выполнять удлинение на предельно допустимую величину, которая составляет 40-50% от длины укороченного сегмента.

При наличии угловых деформаций осуществляем одновременное удлинение и исправление оси конечности. Если угловая деформация соответствует уровню коленного сустава, то удлинение бедра за счет корригирующей остеотомии в надмыщеяковой области производим только в тех случаях, когда отсутствуют движения в коленном суставе или имеется небольшое укорочение в пределах 2-3 см. В противном случае удлинение бедра в надмвделковой области на большую величину привода'к значительному нарушению функции коленного сустава, ири сохраненной функции коленного- сустава выполняем две остеотомии: одну - корригирувдую в надмвделковой области с целью исправления оси конечности, другую - косую в средней трети бедра для компенсации укорочения. При удлинении бедра на большие величины, а также при исправлении угловых деформаций считаем необходимым применять стержне-спице вые аппараты, которые обеспечивают высокую стабильность.

Под нашим наблюдением находилось 42 больных с укорочением нижней конечности, которым выполнено 66 операций с использованием чрескостного остеосинтеза. Величина функционального укорочения нижней конечности составила от 5 до 29 см. У 28 больных наблюдалось укорочение бедра от 5 до 14 см, у 19 - укорочение голеяи от 5 до 12 см. Из 42 больных у 29 ^БЭД) отмечались сопутствующие осевые деформации. Из 28 больных'с'укорочением бедра у 19 (б£$£) имелось нарушение функции коленного сустава. Удлинение бедра выполнено 24 больным, в том числе 1и больным - повторно. Максимальная величина одноэталного удлинения бедра составила 31 см (35$), за 2 этапа - 20 см (76%). Удлинение бедра с одновременным исправлением угловых деформаций в области коленного сустава произведено 12 больным. Максимальная величина удлинения бедра с одновременным исправлением оси равнялась 9 см 143$). Средняя величина удлинения бедра - 7,140,4 см или 23,0^1,Ь$'. Средние сроки фиксации конечности в аппарате с момента операции на I см удлинения бедра составили 23,6^0,8 дней.

Удлинение голени произведено 18 больным, в том числе 10 -с одновременным исправлением оси. Максимальная величина удлинения голени за один этап - II см (4Х'£), за 4 этапа - 22,5 (89$'). Средняя величина удлинения 'голени - 6,4^0,4 см или 21,2^1,5/1. Средние сроки фиксации в аппарате на I см удлинения голени составили 30+2,8 суток.

При изучении отдаленных результатов у 37 оольных из 42 выявлены хорошие исходы в 24 случаях, удовлетворительные - в ГЗ; Неудовлетворительных результатов не оыло.

Анализ литературных данных по проблеме оперативного удлинения плеча, а такке собственный клинический опыт уоедшш нас в необходимости разработки тактики и усовершенствования способа оперативного удлинения плеча.

Удлинение плеча целесообразно производить с 6-7-летнего возраста при укорочении более 4 см. Величина одноэтапного удлинения не должна прсдзшать 50# от детины сегмента. При невозмокдасти полностью компенсировать укорочение за один этап, или при его прогрессировании проводим повторное удлинение в возрасте 12-13 лет. С целью повышения стабильности костных фрагментов и преду-превдения угловой деформации нами предложена сгержне-спицевая фиксация проксимального отдела плечевой кости. В послеоперационном периоде для каждого больного в соответствии с возрастом подбираем индивидуальный темп дистракции. При удлинении плеча в 6-7-летнем возрасте оптимальный теш дистракции от I до 1,5% от длины сегмента, в 12-Е лет - 0,5-0,6^. Это позволяет избенать преждевременного сращения регенерата и перерастякения нервных стволов.

Выполнено 15 оперативных удлинения ялеча II больным о укорочением от 4 до 14 см. Максимальная величина одноэтапного удлинения составила 9 см (47$), средняя величина удлинения - б_р,5 см (29,4+2,9^). Максимальное удлинение за 3 этапа - 72^. Средние, сроки "фиксации аппаратом 22,8+1,6 суток.

В отдаленные сроки у всех 'больных отмечены хорошие результаты.

В заключение следует сказать, что лечение детей с последствиями остеомиелита является сложной задачей. Тяжелые многокомпонентные деформации, рецидивирующие в процессе роста детей требует неоднократных оперативных вмешательств, делая лечение больных многоэтапным. Нами разработана тактика лечения больных с последствиями остеомиелита, включающая выбор очередности этапов коррекции, показания к дифференцированному применению различных способов чрескостного остеосинтеза в зависимости от возраста, характера и локализации деформации. Разработанные биомеханически обоснованные способы коррекции с учетом знания величины прикладываемых: усилий значительно повысили эффективность и надежность метода чреско ст ного * о сге о син т ез а и позволили получить хорошие результаты.

ВЫВОДЫ

1. Перенесенный в детском возрасте гематогенный остеомиелит приводит к развитию тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата. В зависимости от уровня повреждения сегментов конечности и степени деструкции костной ткани наблюдаются разнообразные деформации. При поражении проксимального отдела бедра возникают фиброзные и костные анкилозы тазобедренного сустава в порочном положении. Разрушение дистального эпифиза бедренной кости приводит к развитию вальгусных и варусных деформаций коленного сустава. Вовлечение в воспалительный процесс нескольких ростковых зон вызывает формирование больших укорочений конечности, последствия остеомиелита ведут к образованию вторичных деформаций скелета, что диктует не обходило сть коррекции первичных нарушений, начиная с 5-6 лег^

2. Разработана система лечения больных с последствиями остеомиелита, включающая выбор очередности этапов коррекции, показания к дифференцированному применению различных способов чрескостного оетеосинтеза в зависимости от возраста, характера

и локализации деформации.

3. Разработана тактика лечения больных с фиброзными и костными анкилозами тазобедренного сустава в порочном положении. При фиброзном анкилозе показано бескровное устранение порочного положения с последующим закрытым артродезированием тазобедренного сустава. При укорочении бедра'более 4 см закрытое артродезирова-ние производится одновременно с удлинением бедра. При костном анкилозе в порочном положении выполняется корригирующая остеотомия, Если костный анкилоз сочетается с укорочением бедра более

4 см, то осуществляется двухэтапное лечение: сначала - корригирующая остеотомия, вторым этапом - оперативное удлинение бедра.

4. Установлено, что при укорочении бедра в сочетании с угловой деформацией необходимо дифференцированное применение способов коррекции в зависимости от уровня деформации и фушщиопаль-ного состояния коленного сустава. При низкой эпиметафизарной деформации бедра и отсутствии движений в коленном сустаге, а такке при высокой метадиафизарной локализации угловой деформации показано одновременное исправление оси и удлинение бедра за счет корригирующей, остеотомии. В случае низкой опкметафизарпой деформации бздпа и сохранеюк }?.пэдие коленного состава «елеоооб-

разно выполнять двойную остеотомию: одну - в иадмыщедковой области для исправления оси, другую - в средней трети бедра для удлинения конечности,

У больных с первоначально большим укорочением бедра или про-грессированвем его в процессе роста доказано поатошюе оперативное удлинение,

5, На основании принципа оптимизации вращающего момента разработаны новые биомеханически обоснованные способы устранения приводще-ротационной контрактуры тазобедренного сустава с одновременным артродезнрованием, удлинения голени методом двойной остеотомии, коррекции осевых соотношений бедра и голени при устранении вальгусноЗ деформации бедра, исправления рекуцвационной деформации голени ц зквинусной деформации стопы.

ь. Стеркне-спицевая 'фиксация плеча обеспечивает необходимую жесткость в системе "кость-аппарат" и предупреждает развитие варуслой деформация плеча во время удлинения.

7. Изучена величшш и динамика кошрессионно-дистракционных усилий, на основании которых разработаны оптимальные способы коррекции. Динамометрический контроль позволяет следить за процессом удлинения конечности и управлять им.

В. Разработанные способы чрескостного остеосинтаза, основанные на биомеханических принципах, позволяет эффективно устранять тякозлые деформации опорно-двигательного аппарата у больных с последствиями остеомиелита и дают хорошие результаты в клинике.

ПРАКТИЧЕЦШ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тяжестью, мнокественностью и шогокомпонент-ностью деформаций опорно-двигательного аппарата, а такяе прогрес-сировашгеи их в процессе роста хирургическая реаошштация больных с ортопедическими последствия!.?:: остеомиелита должна начинаться в возрасте 5-6 лет и проводиться этапно»

2. У больных с фиброзным анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении в возраста Ю лет и старше необходимо закрытое артродезкроваяие сустава в 'функционально-выгодном положении после устранения сгибания, приведения, ротации бедра с применением разработанного в институте гипс-аппарата.

3. У больных с костным анкилозом тазобедренного сустава в порочном полокекии и укорочением бедра более 4 си целесообразно

первым этапом устранение порочного положения за счет подвертель-ной остеотомии, вторым этапом - оперативное удлинение бедра»

4. При больших укорочениях показаны этапные удлинения конечностей с интервалом 2-5 лет, начиная с 7-летнего возраста,

5. ири удлинении плеча с целью профилактики варусной деформации необходимо применение стеркне-спицевого аппарата.

СПИСОК РАБОТ, _ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Характеристика дистракционшх.усилий при оперативном удлинении бедра ]/ Аниотир.программа конф. молодых ученых ГНШО.-Горький, 1282. - С. 14-15.

2. Влияние дистракционных усилий при удлинении бедра на его биомеханическую систему и сменные суставы // Медицинская биомеханика. -Рига, 1У86. - Т.2. - С. 187-1У2 (соавт.С.П.Введенсккй).

3. Биомеханические обоснования оперативного удлинения бедра и исправления его угловых деформаций // функциональная и биомеха. ническая диагностика в травматологии и ортопедии» - Горький,

1989. - С.41-51 (соавт.С.П.Введенский).

4. Снице-стёришевой чрескостный оотеосинтез при лечении больных с переломами и деформациями бедренной кости // Аппарат и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. - Рига, 1989. - 4.1. - С.54-54 Ссоавт. С.П.Введенский).

5. Тактика хирургической реабилитации детей и подростков о тяжелыми деформациями конечностей после остеомиелита // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей. - Л.,

1989. - С.28-й9 {.соавт,С.П.Введенский).

6. Биомеханическая система голени и характеристика дисграк-ционннх усилий при ее удлинении методом двойной остеотомии Ц функциональная и биомеханическая диагностика в травматологии и ортопедии. - Горький, 19«9, - С.167-171 (соавт.С.П.Введенский, А.А.Ульянов).

У, Значение измерения усилий растяжения при удлинения конечностей // Современные направления совершенствования средств измерения сил и моментов сил. - Горький, 1989.. - С.26-26 (соавт.С.П. Введенский)»

8, к методике оперативного удлинения плеча // Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. ~ Д.,

1990. - С.25-27 (соавт .С.ПЛ'ее^спский).

9. Коррекция порочного положения бедра у больных о последствиями остеомиелита методом чрескостного остеосинтеза // Реконс^г-руктивно-восстановительная хирургия заболеваний в детском возрасте. -Горький, - С.81-88 (соавт .-С.П.Введенский).

10. (Ьособ лечения сгийательной контрактуры стопы более 150 градусов // Текущий указатель "Предложения к ежегодному "Докладу о наиоолее важных отечественных и зарубежных достижв-г ниях... ("Травмат.и ортопедия"). - Вып.Щй'О. - М., 1У91. -0.45-45 (соавт.С.И.Введенский, А.А.Ульянов).

11.' Чрескостный компрессионно-дистракционный чфтеосинтез по Илизарову в детской травматологии и ортопедии // Тез.докл. Всесоюз.конф., досвящ.УО-лепш Г.А.Илизарова. - Курган, 1991. ~ "С.203-255 (.соавт.С.П.Введенский, Ы.А.Гольцов, С.С.Сальников)'.

12. Особенности удлинения нижних конечностей У детей с последствиями остеомиелита // Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двпгательного аппарата. - Н.Новгород,

1991. - С.Ю6-Ш.

13. А.с.171о70 A dI В 17/5ь. Способ лечения сгибатель-ной контрактуры стопы более Is0° / С.Л.Введенский. А.А.Ульянов, -Н.Б.Точилина (.СССР) // Открытия, изобретения. - 1992. - И '/.

• 14. Биомеханическое обоснование устранения сгибательной контрактуры тазобедренного сустава // Биомеханика на защите еиз-ни и здоровья человека. I Всерос.конф.-ярмарка. - Н.Новгород,

1992. - T.I. - С.44-4Ь (совт.С.П.Введенский, А.А.Ульянов'). 15. Восстановительные операции при костной патологии у

детей с последствиями остеомиелита // Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов СИГ. - Ярославль, 1УУЬ. - С.2УЗ-294 (соавт. С.П. Введенский).