Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное одноэтапное удлинение бедра и голени по Илизарову при врожденном укорочении у детей и подростков

РГ6 од

1'">" ШНИСТКРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ИДЕРАда ПЕРМСШ ГОСУДАРСГЯЕНЧЗД МВДИЦИЙСГСИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ТАТАКВ ГШР СУДТАШБЙЧ

СПЬРАТШНОЬ ОДОЭТАПМОЕ УДЛИНЕНИИ" БЕДРА И ГОЛЕНИ ПО ИЛЙЬАРСиУ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ УКОРОЧЕНИИ У ДЕТЕЙ и ПОДРОСШИ

14.СО.2<; - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1У93

Работа выполнена в Государственном Курганской научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" Министерства здравоохранения РСФСР (генеральный директор - доктор медицинских наук В.И.Иевцов).

Научный руководитель - академик РАН профессор

- доктор медицинских наук В.И.Калякина

Официальные оппоненты: I. доктор медицинских наук, профессор А.Н.Горячев; '¿. доктор медицинских наук, И.А.Стахеев

Ведущее учреждение - Центральный ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им.. Н.Н.Приорова.

. Защита диссертации состоится " -__ 1993 г.

на заседании специализированного совета (Д. 084.09.02) при Пермском государственном медицинском институте (г.Пермь, ул. Куйбы-

ь

шева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института.

Автореферат разослан "_" __1993г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Дуков

Г.А.Илизаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛШШ

Актуальность проблемы. Врожденное укорочение одной из нижних конечностей - распространенный вид ортопедической патологии, при котором б большинстве случаев отмечается Одновременное отставание в росте как бедра, так и голени (Г.А.Илизаров, 19аИ; №.¿.Волков, 19о5). Компенсация недостающей длины конечности при большом укорочении вспомогательными средствами малоэффективно. При этом, по мере роста ребенка требуется частая смена ортопедического аппарата или обуви,, что делает больных постоянно зависимыми от протезных предприятий.

Возможности поэтапного удлинения бедра и голени сопряжены с большим количеством операций, предусматривающих перерыв между вмешательствами от I года до 3 лет. Между этапами лечепия сохраняющееся укорочение врожденно недоразвитой конечности может быстро нарастать, способствовать рецидиву деформаций уставов, резко ухудшать результаты предыдущего удлинения. Все это значительно увеличивав* сроки реабилитации и оказывает негативное воздействие на психику подрастающего ребенка (Р.Г.Федотова, 1974; Е.П.кежени-на, 19Ш; С.П.Введенский, 19йЗ; В.Д. Дедова, 19Ь6).

Разная величина укорочения бедра и голени, выраженность сопутствующей деформации и врожденная патология суставных кониов конечности представляет сложнейшую задачу в лечении подобных больных, что способствует повышению инвалидности у детей и подростков (Б.А.Андрианов, 1988; Л.А.Попова, 1990).

Впервые проблема удлинения врожденно укороченной^конечности С учетом сопутствующей патологий стала решаться комплексно с внедрением методик Г.А,Илизарова. Работами Г.А.Илизарова установлено, что высокие потенциальные возможности генеза костной и дру-

гих тканей проявляются в оптжальных условиях, когда гармонично сочетаются механические и биологические факторы (Г.А.Илизаров, 197^, 1976, 1962). Такими определяющими факторами являются: надежная фиксация костных отломков на любом участке конечности, малая травматичноеть оперативного вмешательства, сохранение полноценного кровоснабжения фрагментов, оптимальный темп и ритм дистражи/. , сохранение функциональных возможностей конечности в процессе удлинения (Г.А.Илизаров, 1983, 1985).

Цель исследования. Обосновать наиболее рациональные варианты уравнивания длина нижних конечностей за счет одновременного оперативного удлинения бедра и голени по Илизарову при врокденном -укорочении у детей и подростков.

Задачи исследования.

I. Уточнить показания к методикам олноэтапного уллинек'ь'л бедра и голени с одновременным устранением сопутствующей деформации.

'¿. Уточнить особенности послеоперационного ведения больных при применении указанных методик.

о. Изучить рентгенологические особенности репаративнсй регенерации кости при одновременном удлинении двух сегментов нижней конечности. ,

4. Изучить анатомо-функшональные результаты удлинения бедра и голенй, оценить скорость продольного роста конечности после лечения.

5. Проанализировать притки ошибок и осложнений, встретившихся при одновременном удлинении бедра и голени, найти меры их предупреждения и устранения.

На защиту выносятся следующие положения:

Разработанные .методики одновременного удлинения бедра и го-

лени являются методом выбора при лечении детей и подростков с вровденным укорочением двух сегментов нижней конечности, поскольку существенно сокращают сроки медкпинсксй реабилитации больных, позволяют получать хорошие анатомо-функииональные результаты.

Яаучная новизна. Впервые на основании анализа клинического материала больные распределены на 4 группы соответственно выявлен ной сложности врожденно укороченной нижней конечности и помогающих в выборе правильных методик лечения.

Обоснованы показания к одновременному удлинению бедра и голени по Илизарову у детей и подростков с дифференцированным подходом в зависимости от анатомо-функшональнкх нарушений нижней конечности.

Доказана возможность решения задач по удлинению .обоих сегментов в комплексе с одновременным исправлением любого вида деформаций конечностей и сохранения амплитуды движений в смежных су ставах.

Изучены особенности послеоперационного ведения больных с отработкой тёмпов дистракиии и рекомендациями по активизации коленного сустава. Проанализирован репаративный процесс костей в зависимости от методик удлинения и выявлено, что при б ил о кал ь но;/ удлинении течение остеогенеза лучше вираже к о в проксимальных отделах бедра, голени. При изучении ближайших результатов определены сроки восстановления амплитуды движения коленного сустава до исходного ¿ровня в зависимости от величины удлинения бедра и возраста пшиечта. В отдаленные сроки лечения оценены возможности естественного продельного роста конечности. Оыечена цркмая взаимосвязь продольного роста кости от степени развития метаэпкфизар-ных пластинок роста (ЮЛ?). Проведен анализ допущенных оиибок и ослшнгний, предложены «еры по их предупревдению. Выделены

наиболее характерные осложнения для данной патологии при одновременном удлинении обоих сегментов с обозначением мер профилактики по их возникновению.

Практическая значимость работы. Дети и подростки систематизированы по группам, по особенностям ортопедического статуса с врожденной патологией одной из нияних конечностей, что позволило проводить правильный выбор методик лечения и оптимизировать тактику ведения послеоперационного периода. Отработка технических вопросов оперативных вмешательств уменьшало травыатичность, улучшало стабильность фиксации к позволяло использовать многоцелевые методики одновременного удлинения обоих сегментов к исправления любого вица деформаций конечностей. Определены (уточнены) наиболее рациональные ранние сроки функциональных нагрузок, обеспечивающих достаочно полную реабилитацию больных. Это позволило сократить в 2-3 раза сроки лечения.

Внедрение результатов исследования. Результаты настоящих исследований внедрены в работу ГКНЦ "ВТО", включены в учебные планы для курсантов кафедры усовершенствования врачей ГКНЦ "ВТО", на которой было обучено за период с IS90 по 1992 гг. 264 советских специалистов из 73 регионов России и 8 республик бывшего СССР и III зарубежных специалистов из 14 стран мира, в ток числе Англии, Германии, США, Италии, Мексики, Португалии, Бразилии.

Апробация работы и публикации результатов исследования.

По материалам настоящей работы опубликовано 5 статей, издана методическая разработка "Оперативное одновременное удлинение бедра и голени по Илизарову". В ходе выполнения диссертации внедрено рационализаторское предложение № 15 от 12.05.92 г.

Основные положения настоящей работы доложены на заседании

общества ортопедов-травматологов (Курган, 1987), областное медико-биологической конференции молодых ученых и специалистов (Курган, 19ЬЭ), II сьезде физиологов Уральского региона (1950), итоговой научной конференции, посвященной 45-летию Казанского инст> тута травматологии и ортопедии (Казань, 1990), международной ко? ферениии (Курган, 1991).

Объем у, структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения и изложена на IIд страницах машинописного текста, иллюстрирована 85 рисунками, 17 таблицами. Список литературы вклячает ¿47 рабо' из них .168 отечественных, 79 зарубежных авторов. В работе также были использованы исследования проведенные совместно с к.м.н. В.А.Щуровым, за что выражая ему благодарность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТА

Материал и методы исследования. Работа является результато изучения 51 случая'одновременного оперативного удлинения бедра голени при врожденном укорочении у детей и подростков, лечивших ся б ГКНЦ ."ВТО" с 1982 по 1969 гг.

В работе использованы клинический, рентгенологический исто исследования. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики на ЭШ СЫ-4.

Основные положения работы. Обследованные нами пациенты по полу представляли две равнозначные группы: ¿6 мальчиков и '¿Ь де вочек. Ранее различимым оперативным- вмешательствам на сегмента) нижней конечности был подвергнут ¿1 больной, при этом 14 из было прооперировано от 2 до 4 раз: им выполнялись различные оп< ративкые вмешательства на мышечно-связочком аппарате, кoppeгиpj цие остеотомии бедра, голени, удлинения того или иного сегмент;

- 8 -

аппаратом Илизарова, исправления дефоркапий стопы.

Анатомическое укорочение низшей конечности V наших больных колебалось от 4 до ¿9 см, у 43 из них укорочение превышало и см. У всех больных укорочение конечности было за счет обоих сегментов. При этом укорочение бедра варьировало от 2 до 20 см, голени-от £ до 14 см.

Врожденное укорочение у большинства пациентов сочеталось с сопутствующей деформацией сегментов конечности. Наружная ротаиия бедра наблюдалась у 27 больных и колебалась от 15 до 60°. При этом у 4 человек имела место вальгусная деформация до 15° на гра-нже средней и низшей трети сегмента. Укорочение голени у 24 больных сопровождалось внутренней ротацией от 10 до 50°, которая сочеталась с вальгусной деформацией сегмента до 20° (у б человек), антекурвапионной в пределах 10-15° (у 6 больных) и вальгусно-антекурваиионной от 10 до 25° (у 8 пациентов). У одного больного после оперативного удлинения на предыдущем этапе отмечалась на-ружно-рекурваиионная деформация голени около 20°.

Патологическая подвижность в коленном суставе проявлялась наличием симптомов переднего и заднего "выдвижного ящиков" (26 больных) и боковой разболтанностью на 5-10° в сторону вальгуса (12 больных).

Ограничение обьема движений в коленном суставе отмечалось у 14 пациентов. Разгибательная контрактура составляла при сгибании до угла 90-115° (4 больных), сгибательная контрактура при угле разгибания - 160-170° (3 больных). У оставшихся 7 больных наблюдалась сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава, при этом амплитуда движений в среднем составила 80°.

Следует заметить, что врожденное укорочение конечности в. большинстве случаев сопровождалось аномали/гои развития костной

с

- 9 -

ткани бедра, голени и стопы.

При ходьбе ортопедическим аппаратом пользовались только 10 больных и 28 - использовали специально изготовленную обувь. Остальные пациенты достигали опоры компенсируя укорочение за счет перекоса таза, искривления позвоночника и эквинусной установки стопы.

В процессе клинического и рентгенологического анализа больные распределены нами на 4 группы соответственно сложности врожденно укороченной нижней конечности.

Первую группу составили больные, у которых отмечалось одинаковое отставание в росте бедра,-голени и сумма укорочения всей конечности не превышала 8-Ю см. При этом сопутствующая деформация была выражена незначительно.

Втору» группу представляли больные с укороченц'ем конечности от II до 16 см, вызванные в основном за счет бедра. Рентгенологически определялась в большинстве случаев варусная дефориашя шейки бедра, клинически у них же отмечалась сгибательно-разгибатель-но-приводящая контрактура тазобедренного сустава.

.Третья группа включала больных-, у которых укорочение конечности составляло от II до 15 см и в большей степени было выражено за счет голени. При этом, как правило, наблюдалось^недоразвитие .малоберцовой кости и стопы.

В четвертую группу вошли пять пациентов с укорочением конечности от 18 до 29 см. При этом больлое укорочение и деформации были на обоих сегментах.

На основании опыта лечения больных с врожденным укорочением одной из нижних конечностей мы рекомендуем производить оперативное одновременное удлинение бедра и голени с 6 лет. В более старшем возрасте прогрессирующее укорочение мокет вызвать вторичные деформации опорно-двигательного аппарата, резко усугубляя орт о-

-Юг

едический статус больного.

В соответствии с предложенной нет систематизацией. групп эльных по их исходной ортопедической патологии отобрана-Vпред- . эжены наиболее целесообразные варианты дистракиионного остеосин-эза по Илизарову:

1. Монолокальный дистракиионный остеосинтез бедра и голени

цля больных первой клинической группы). .•'.-.' '•

2. Билокальный дистракиионный- остеосинтез бедра и монолокаль-ай - голени (для больных второй клинической группы). ь.

Ь. Монолокальный дистракиионный остеосинтез бедра и билокаль- 1 кй - голени (для больных третьей клинической группы)1

Методика монолокального дистракиионного остеосинтеза бедра' голени показана при укорочении каядого-из сегментов не превы- ■ ащем 5 см, и (или) при наличии деформации сегмента на одном ровне. Аппарат комплектуется из двух опор на бедре и голени, уста-эвленных с учетом уровня частичной кортикотомии, которая осучест-яяется в дистальной трети бедра и проксимальной - голени. ■ Ввиду ого, что диаметр опор и плоскости их расположения может быть зодинаковым, параллельность стержней достигается пластинчатыми панками и шарнирными соединениями различного размера, позволяйте избежать смещение костных фрагментов после кортикотомии. По 1нной методике прооперировано 20. больных. .... *

Билокальный дистракиионный остеосинтез бедра и голени при-гняется при укорочении сегиентоз 6 см и Солее и (или) при налили деформации сегмента, требующего оперативного, вмепательства ; 1 двух уровнях. ■ ; \ {

Методика билокального дистракиионного остеосинтеза бедра а знолокального - голени была применена у 5 пациентов.' Огличитепь-эй особенностью остеосинтеза является дополнительное: проведение у

2-3 спич на уровне средней трети диафиза бедра, фиксируемых к дугообразной опоре аппарата. У данной категории больных части имеет место варусная деформация шейки бедра. Поэтому плоскость расположения проксимальной опоры должна образовывать с осью бедра угол, открытий кнаружи по величине равной данной деформации, что позволяет после частичной кортикотомяи проксимального и дисталь-ного метафиза бедра в процессе дистракиии одновременно с удлинением исправлять ось сегмента. Дистракиионный остеосинтез голени при этом осуществляется по методике монолокального удлинения сегмента.

Методика монолокального дистракпионного остеосинтеза бедра и билокального - голени была осуществлена 25 больные. Отличительной особенностью остеосинтеза было дополнительное проведение трех спиц на уровне средней трети голени, фиксируемых к кольцевой опоре аппарата. Следует отметить, что большее укорочение /■оленя у данных пациентов часто сопровождается недоразвитием и деформацией стопы, нуждающейся в закрытой оперативной коррекции. Для этого через пяточную кость проводятся две перекрещивающиеся спицы и одна спица через передний отдел стопы с расположением упорных площадок снаружи-кнутри. Все спицы фиксируются к подковообразной рамке, которую соединяют стержнями с дистальньш кольцом аппарата на голени. 1Ларнирные узлы, расположенные с боковых "сторон голеностопного сустава (соосно к центру таранной кости) не ограничивают амплитуду движений. Постепенно исправив все виды деформации стола фиксируется в коррегированном положении.

. Петь пациентов, относящихся к четвертой клинической группе были прооперированы по методике монолокального дистракиионно-го остеосинтеза бедра и голени. Большое укорочение Сот 18 до 29 см) е выраженным недоразвитием суставных кониов конечностей

[лакировалось устранять у этих больных постепенно на следующих >тапах лечения.

Во всех методиках одновременного удлинения обоих сегментов ижней конечности дистальная опора на бедре и проксимальная - на олени соединяется шарнирными узлами, что не ограничивает ампли-уды движения в коленном суставе, исключается возможность сдав-ения суставных поверхностей,-предупреждает подвывих голени.

В послеоперационном периоде мы придерживались принципов ран-ей активизаиии больных. Уже на 2-3 день после операции больные ачинают ходить с умеренно возрастающей нагрузкой на конечность, роводятся ЛФК коленного сустава, функцию которого особенно необ-одимо сохранить при удлинении обоих сегментов в процессе дистрак-

;1И.

Удлинение начинают обычно к 4-5 дню после операции. К этому ремени полностью исчезают болевые ощущения, отек мягких тканей знечности, наступает адаптация организма после наложения аппара-1 на бедро и голень. Темпы удлинения дозируются с ориентацией 1 состояние инкерваиионнсго статуса, высоту соединительнотканной зослойки регенерата, функциональное состояние суставов. Средне-сточное удлинение конечности суммарно за счет обоих сегментов ! превышает 2 мм.

Угловые, ротационные деформации конечностей и суставов в юделах 10-15° коррегируют на операционном столе сразу же после 'ртикотомий. При более выраженных деформациях исправление произ-дится постепенно в процессе удлинения с помощью разной по тем-м дистракшей на стержнях.

Достигнутая величина анатомического удлинения конечности ко-балась от 6 до 18 см. Вариации анатомического удлинения бедра ставили от 3 до 13 си, голени - от 3 до• И см.

В первой группе больных средняя величина анатомического удлинения конечности составила 9,7 + 0,5 см. При этом в расчете на I см удлинения конечности продолжительность дистракиии - 6,0 дней, фиксации - 9,5 дней.

Во второй группе больных средняя величина анатомического удлинения составила 12,2 + 0,1 см, при этом сроки дистракпии -6,3 дня, фиксации -.8,0 дней (в расчете на I см удлинения конечности).

В третьей группе больных средняя величина анатомического удлинения конечности достигала 11,5 + 0,2 см при сроках дистракпии 7,1 дня и фиксации - 9,5 дней (в расчете на I см удлинения).

В результате одновременного оперативного удлинения бедра и голени полностью восстановлена длина укороченной конечности у (72%) больных. При атом у значительной части пациентов (27 человек), возраст которых колебался от 6 до 13 лет, произведено удлинение конечности "с запасом" на 1-3 дня для компенсации последующего отставания в росте бедра и голени.

Анализ сроков дистракиии и фиксации показал, что внедрение методик одновременного удлинения бедра и голени по Илизарову сокращает период дистракиии в 2-2,5 раза по сравнению с поэтапным удлинением каждого сегмента конечности. Продолжительность периода фиксации сокращается ввиду того, что фиксация регенерата на всех уровнях удлинения происходит одновременно. При расчете на I см удлинения конечности (всей совокупности больных) составил фактически 6,1 дня. Кроме того, общий срок медицинской реабилитации больных сокращается минимум на 1-1,5 года за счет исключения перерыва между этапами удлинений.

- Изучение рентгенологической картины показало, что фср.теро-вакие костного регенерата при одновременном, удлинении бедра и

- 14 -

лени проходит те же этапы, что при монолокальном поэтапном стракиионном остеосинтезе (З.И.Калякика, 1979). На сроки форми-вания костного регенерата влияет методика оперативного лечения уровень остеотомии. При монолокальной дистракпии формирование перестройка регенератов в зоне дисталькоро мет&физа бедра и юксимального - большеберповой кости протекает в одни и те же юки. При билокальной дистракики бедра или голени в проксималь-й зоне появление признаков регенерации обнаруживается на 3-4 дели раньше по сравнении с дистальной зоной. В связи с этня на стальном уровне удлинения темп дистракши сникали от 0,75 до 5 мм в сутки после 1Ц1 удлинения. У основной массы пациентов ¡прерывность костномозгового канала восстановилась в среднем че-!3 б месяцев после снятия аппарата.

После снятия аппарата нагрузка на конечность в первые 1,5,5 месяпа дозируется постепенно, так как- дистракиионнкй регене-1Т ещё недостаточно прочен. В это время продолжаются занятия ле-¡бной физкультурой, направленные главным образом на восстанов-;ние амплитуды движений в суставах, пассивно без дополнительных :илий и грузов. Специальное внимание уделяется отработке нового гереотипа ходьбы, что требует первое время постоянного самоконт-зля со стороны больного. Переход к полной нагрузке на опериро-шную конечность большинство больных начинает осуществлять че-53 1,5-3 месяца после снятия аппарата.

Анализ ближайших результатов лечения (у 51 пациента) пока-гл, что величина удлинения конечности влияла на скорость восста-звления подвижности в коленном суставе. К концу года после сня-ля аппарата у больных при удлинении бедра на 2С% амплитуда дви-гний в коленном суставе была практически такой же, как и до ле- . ения. Однако, при удлинении сегментов конечности в пределах 3<Ж

от исходной длины функция суставов восстанавливалась более заме; ленными темпами и после снятия аппарата Илизарова приближалась 1 исходным значениям позднее в среднем на о месяцев.

Восстановление амплитуды движений в смежных суставах происходит постепенно в течение нескольких месяцев (Г.А.йлизаров', 197' В.А.¡¡¡уров, 1969; Г.С.Татаев, 1991). На этот процесс влияет величина удлинения конечности, состояние подвижности в суставах до лечения и Еозраст пациентов. Более быстро восстанавливалась фун! Пия суставов после снятия аппарата у больных младщего возраста. Если у детей 6 лет через год после снятия аппарата Илизарова об! ем движений в суставе составлял от исходного уровня, то у подростков 16 лет - 8СЙ (Табл. I).

Таблица I.

Дшамика восстановления амплитуды движений в коленном суставе (град.)

Конечность!¡Этап лечения!6 лет Ш лет!16 лет'Коэфф. 'Уровень 31 _'_! ? _|_!корпел. !чит.разли'

Больная • до' лечения 144 131 IIB 0,6tib 0,05

после леч.

У дней 44 33 21 0,547

2 мес. ба 52 36 0,603

6 мес. 103 86 70 0,545

12 мес. 128 III 94 0,720 0,05

Отдаленные результаты лечения свыше года после снятия аппарата прослежены у 40 (78,4%) человек. Изучение продольного рост; конечностей у 39 пациентов после снятия аппарата Илизарова в сроки от I года до б лет выявило взаимосвязь между продольными размерами голени и суммой площадей поперечного сечения проксимальной и дисталънойметафизарных пластинок роста (МЭПР). Степе:

нарушения продольного роста укороченной конечности обусловлена степенью недоразвития МЗПР. Несмотря на ускоренный рост кетаопи-физов больной конечности после ликвидации укорочения, отставание в росте продолжалось. Оно было обусловлено большим запасом площади поперечного сечения метазпи.физарных пластинок здоровей конечности и повышенной жесткости мыли укороченного сег ента. Поэтому целесообразно переудлинение больней конечности из расчета 0,5 см на каждый год активного роста ребенка.

Сценку результатов лечения осуществляли по 4-х балльной системе по следующим критериям: восстановление длины каждого сегмента и всей конечности, коррекция оси, амплитуда движений в суставах, функциональная Пригодность. Отличные и хороиие результаты лечения получены у 90,«Й, удовлетворительные - у 9,8£, неудовлетворительных результатов не было. У 4 пациентов спустя 2-3 года после лечения рецидивировало укорочение (2-4 см) голени и вальгусная деформация коленного сустава (до 20°), что потребовало произвести лодмыиелковую остеотомию большебориовой кости. 6 челозек согласно предварительно разработанному плану лечения через 1,5-2 года оперированы с талью окончательного удлинения конечности: в двух случаях удлинение бедра, в четырех - голени. Сохраняется укорочение а 10-19 си у 4 пациентов. Это укорочение планируется устранить на последующих этапах лечения.

Из осложнений, встретившихся у II оперированных нами больных (воспаление мягких тканей, контрактура суставов, деформация и перелом регенерата), наиболее грозны?.« мы Еыделили: подвывих голени, парез калоберпового нерва. Опасность подвывиха голени в процессе удлинения обусловлено недоразвитием связочного аппарата коленного сустава, недоразвитием наружного мыщелка бедра, костей голени, выраженным натякением мягких тканей конечности з

период дистраклии обоих сегментов. Во избежание этого осложнени коленный сустав следует фиксировать шарнирной системой в день о рации на весь период лечения аппаратов. Возникновение пареза еа лоберцового нерва (после удлинения конечности в cpeднev на 22?.) способствовало, на наш взгляд, перерастяжение нерва, в условиях одновременного удлинения обоих сегментов с минимальным прокежут ком между уровнями остеотомии (нижней трети бедра и верхней тре ти большебериоЕОй кости). Данное осложнение ликвидируется остановкой удлинения или замедлением темпов дистракции с одновремен ным проведением медикаментозного и физиотерапевтического леченк. Все осложнения устранены благодаря возможности управления оетео синтезом, своевременному принятию мер профилактики и лечения. 3 никший перелом регенерата (в одном случае на бедре, в другом -голени) после снятая аппарата, потребовали дополнительных опера тивных вмешательств, удлинения сроков лечения, но на конечный результат не повлияли.

Таким образом, впервые проблема врожденно укороченной коне ности с учетом сопутствующей патологии стала решаться с внедрением методик Г.А.Илизарова. Надежная фиксация костных отломков на любом участке конечности, малая травкатичноегь оперативного вмешательства с сохранением кровоснабжения фрагментов, оптималь ный темп и ритм дистракиии, сохранение функциональных возможное тей конечности в процессе удлинения позволило найти эффективные способы оперативного одновременного удлинения бедра и голени пр; вроаденноы укорочении у детей и подростков.

вшоды

I. Удлинение каздого сегмента врожденно укороченной конечности может осуществляться монолокальным или билокальныы спосо-

баки:

- монолокальное удлинение бедра и голени показано при укорочении каждого сегмента не более 5 см и (или) при наличии деформации на одном уровне;

- билокальное удлинение бедра или голени показано при укорочении сегмента 6 см и более и (или) при наличии деформации сегмента на нескольких уровнях.

2. Щадяций характер оперативных вмешательств (разрез мягких тканей 0,5-1,0 см, частичная кортикотомия)способствует ранней

(на 2-3 день) активизаиии больных и проведению функционального лечения.

3. Начало удлинения следует с 4-5 дня после операции, по I мм на каждом уровне; текл и ритм дистракиии регулировать в зависимости от клинических и рентгенологических данных, но не превышать 2 мм в сутки.

4. Течение остеогенеза при удлинении на нескольких уровнях зависит от применяемой методики; при монолокальной дистракиии формирование и перестройка регенератов в зоне дистального метафи-за бедра и проксимального метафиза больиебериовой кости протекает в одни и те же сроки; при билокальной дистракции бедра или голени в проксимальной зоне удлинения, появление признаков регенерации обнаруживается на 3-4 недели раньше по сравнению с дисталь-кой зоной. V

5. Скорость восстановления амплитуды движений в коленном су-, ставе зависит от величины удлинения конечности и каждого сегмента до 15-2СЙ от исходной величины, движения восстанавливаются быстрее через 8-12 .тестев после снятия аппарата, а при удлинении свьпе 20& сроки увеличиваются в среднем на 6 месяцев.

6. Несмотря на ускоренный рос? метаэпифиэов после удлинения

сегментов требуется переудлинение их из расчета 0,5 су на каждый год активного роста ребенка, что обусловлено запасок площади поперечного сечения метаэлифиэарных пластинок роста интактной комеч ности и повышенной жесткости шли укороченного сегмента.

' 7. Одновременное удлинение бедра и голени по Лпизарову позво ляет в 2-3 раза сократить срок лечения больного так как в ¿-2,5 раза сокращается период дистракпии по сравнению с поэтапным удлинением каждого сегмента, а период фиксации в среднем составляет 6 дней на каьдьгй сантиметр удлиняемой конечности.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Оперативное одновременное удлинение бедра и голени по Ил1 зарову при врожденных укорочениях нижних конечностей рекомендуется, с 6-ти летнего возраста, поскольку в последующем имеющееся ук! рочение может отрицательно влиять развитием вторичных деформаций скелета.

2; Рациональную тактику "к выбор методик полисегментарныл удлинений определяют с учетом величины укорочения бедра и голени сопутствующих деформаций и сбьема движений в смежных суставах в соответствии с предлагаемой нами классификацией исходной патологии и методик лечения.

3. Основополагающими принципами при одновременном удлинение обоих сегментов нижней конечности должны быть:

а) стабильная фиксация костных фрагментов на любом участке конечности;

б) мадотравматичность оперативного вмешательства вразрез мягких тканей 0,5-1,0 см, частичная кортикотомия);

в) оптимальный, биологически допустимый темп дистракпии;

• . г) функциональная нагрузка и лечебная гимнастика на протяж

- '¿О -

л определенных периодов лечения;

д) адекватность и своевременность , нагрузки на конечность в «кайшие сроки после снятия аппарата.

4. Особое внимание при удлинении нижней конечности за счет "их сегментов следует уделять сохранению амплитуды движений в 1еннсм суставе, что обеспечивается следующими мерами:

- монтажом проксимальной опоры аппарата на голени в форме % кольца, открытого кзади;

- ранним Сна а день после операции) проведением занятий ле-5ной гимнастики;

- соединением дистальной опоры аппарата бедра и проксималь-1 - голени шарнирными узлами, позволяющим поддерживать высоту :тавной щели, исключающим образования подвывихов голени и не

гпятствугацим движениям в коленном суставе.

1 - • в

5. При билокальном удлинении темп дистракши в дистальном 1стке бедра и голени следует снижать от 0,75 до 0,5 мм в сутки :ле достижения 1С® удлинения относительно исходной длины сег-¡та.

6. При одноэтапном удлинении бедра и голени с нелыо сохраняя исходной функции коленного сустава рекомендуется произво-:ь удлинение каждого сегмента не больше 2С%.

7. У детей и подростков с врожденной - патологией необходимо »давать резервный запас длины до 0,5 см на каждый год последую->0 роста, поскольку и после удлинения возможно отставание ко-иости 'в росте.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,; ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Ошибки и осложнения при одновременном удлинений бедра и [ени у детей и подростков с вроиденньы укорочением //Тезисы

\

-ÜI.-

докладов У областной медико-биологической, конференции молодых ученых и специалистов.- Курган, 1989.-С.47-46.

Местные факторы регуляции функциональной активности мете эпифизарных пластинок роста //Тезисы докладов II сьезда физиологов Уральского региона (сентябрь, 1990)-Свердловск, 1990.-С.154-155 /Б соавт. с В. Дуровым, А.В.Лопковым/.

3. Одновременное оперативное удлинение бедра и голени методом Г.А.Илизарова: учебно-методические разработки ВКНД "BTü".-Курган, 1990,- 29с. /в соавторстве с А.В.Попковым/.

' 4. Одновременное удлинение бедра и голени по Илизарову при врожденном укорочении конечностей //Лечение повреждений и заболе ваний опорно-двигательного аппарата методом Илизарова.-Казань, 1991.- С.38-41 /в соавторстве с А.В.Попковым/.

5. Восстановление подвижности в суставах после одновременно го удлинения бедра и голени по Илизарову //Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом Илизарова.-Казань, ЛЭ91.- C.4I-45 /в соавторстве с А.В.Попковым/.

. 6; "Эффект Илизарова" и его проявление при реабилитации детей и подростков с врожденным укорочением нижней конечности //Те зисы докладов Всесоюзной конференции с участием иностранных спе-пиалистов, посвященной 70-летию Г.А.Илизарова и 40-летию разработанного им.метода чрескостного остеосинтеза.—Курган, I3—I5 июня 1991г.-С.293-^96 /в соавт. с Г.А.Илизаровым, А.В.Попковым, В.А.Щуровым/, .