Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Удаление вывихнутого хрусталика из полости стекловидного тела с помощью жидких перфторорганических соединений (ПФОС) (экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

"МИКРОХИРУРГИЯ ШШ'

Р Г Б О Д правах рукописи

Г'"

51СМАБ1Л ХАССАН ¡ГСср^ПЛ А8у АряуЗ

УДАЛЕНИЕ ВЫВИХНУТОГО ХРУСТАЛИКА ИЗ ПОЛОСТИ

СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА С ПОМОЩЬЮ ЖИДКИХ ПЕРФТОРОРГАНИЧЕСКИХ СОЕДИНЕНИЙ (ПФОС)

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.08 - глазные болезни

АФТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/ -у / О I

МОСКВА - 1994

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" Минздрава России.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

Я.И. Глинчук Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор P.A. Гундорова доктор медицинских наук, профессор В.Д. Захаров

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится " " 1994г. в 14 часов на заседании специализированного совета по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук д. 084.42.01. при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" Минздрава России (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" Минздрава России.

Автореферат разослан "¿8". 0*3. 1994г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т.Л. Климова

Актуальность проблемы Актуальность проблемы лечения вывиха хрусталика в витре-альную полость не вызывает сомнений. Трудности, возникающие перед офтальмохирургами при решении этой проблемы в клинической практике, придают ей еще больше актуальности.

При использовании традиционных методов удаления хрусталика из витреальной полости (Ю.Е.Горячев,1971; А.А.Шапиро, 1973; Barraquer,1958,1972) операционные и послеоперационные осложнения встречаются в 22-84% случаев (Н.А.Прытко-ва,1969; В.Г.Жукова,1975; Kolasny,1970; Mathaus,1984). Так, по данным О.И.Шершевской, 1956, и Н.А.Прытковой, 1969, удаление хрусталика из полости стекловидного тела в послеоперационном периоде завершалось энуклеацией в 50% случаев. Kolacny сообщает, что энуклеация глаза была произведена в подобных случаях у 2 из трех больных.

Внедрение в клиническую практику трансцилкарной хирургии метода ленсвитрэктомии (С.Н.Федоров,1977; Я.И.Глинчук с со-ав.,1981; Н.П.Паштаев,1986; Реушап,1979; Weilde,1985) явилось крупным шагом на пути к решению данной задачи и значительному снижению операционных и послеоперационных осложнений. Но при наличии плотного ядра хрусталика ленсвитрэктомия невозможна. Креме того, фиксация и перемещение хрусталика в витреальной полости наконечником витреотома представляют определенные трудности и являются опасными из-за возможности травматизации сетчатки и других структур глаза.

По данным Н.П.Паштаева ( 1986г.), операционные осложнения такие, как гемофтальм, повреждение радужки встречаются в 9,5% случаев, а послеоперационные осложнения - отслойка сетчатки и отек роговицы - в 10,4% случаев удаления подвывихну-тых и вывихнутых хрусталиков в стекловидное тело методом ленсвитрэктомии.

Несмотря на существенный прогресс в этом вопросе, извлечение дислоцированного хрусталика из витреальной полости и по сей день остается довольно сложной и опасной процедурой. Поэтому поиски эффективных, менее травматичных и безопасных методов являются актуальными и продиктованы необходимостью.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились первые сообщения, касающиеся применения в офталь-мохирургии перфторорганических соединений (ПФОС). Единичные из этих работ свидетельствуют о возможности их использования и при лечении вывихов хрусталика в полость стекловидного тела (Я.И.Глинчук 1991; Chang S. 1987, 1989).

На наш взгляд, использование таких физико-химических свойств ПФОС, как высокий удельный вес, прозрачность и низкая вязкость может открыть новые возможности в хирургической технике удаления дислоцированного хрусталика из витреальной полости.

Цель исследований: разработать и научно обосновать новый метод удаления вывихнутого в стекловидное тело хрусталика с применением витрэктомии и перфторорганических соединений.

Задачи исследований:

1. Изучить в эксперименте на кроликах влияние ПФОС на состояние роговицы и сетчатой оболочки.

2. Изучить особенности клинического течения дислокаций хрусталика в стекловидное тело в зависимости от этиологии и длительности заболевания.

3. Разработать хирургическую методику удаления хрусталика, вывихнутого в стекловидное тело с применением витрэктомии и отечественных ПФОС, с учетом особенностей исходного состояния глаз и наличия сопутствующей патологии.

4. Изучить возможные операционные и послеоперационные

осложнения и разработать методы их профилактики и лечения.

5. Провести анализ клинических и функциональных результатов лечения в ранние и отдаленные сроки наблюдения после операции.

6. Разработать показания и противопоказания к применению предложенного хирургического метода лечения больных с вывихами хрусталика различной этиологии в витреальную полость.

Научная новизна и значимость работы

1. На основании экспериментальных клинико-морфологичес-ких исследований дано научное обоснование безопасности применения отечественных ПФОС в витреальной хирургии.

2. Предложен новый метод удаления вывихнутого хрусталика из полости стекловидного тела с применением современных технических достижений витреальной хирургии и отечественных ПФОС, проведена его клиническая апробация.

3. Впервые на репрезентативном клиническом материале представлен всесторонний сравнительный анализ клинических и функциональных результатов использования нового хирургического метода в лечении пациентов с вывихами хрусталика з стекловидное тело различной этиологии.

4. Положительные результаты экспериментальных исследований обеспечили возможность безопасного клинического использования отечественных ПФОС в клинике.

5. Предложен новый метод удаления вывихнутых в витреальную полость хрусталиков, позволяющий значительно снизить травматичность операций, опасность операционных и послеоперационных осложнений и обеспечить тем самым повышение качества медицинской и профессиональной реабилитации этой тяжелой категории пациентов.

6. Разработаны научно-практические рекомендации и опре-

делен круг показаний и противопоказаний к применению ПФОС в лечении вывихов хрусталика различной этиологии с учетом особенностей исходного состояния глаза.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза"МЗ России (1993-1994г.г.), на республиканской научно-практической конференции Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней 11-12 мая 1994г, на УШ Международном симпозиуме по изучению применений перфторорганических соединений (ПФОС) в биологии и медицине .1-3 июня 1994 г. в г. Пуздино.

Работа выполнена в отделе патологии оперированного глаза (зав. отделом - д.м.н. Я.И.Глинчук) МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ РФ, возглавляемого академиком РАЕН членом-крреспон-дентом РАН и РАМН РФ профессором С.Н.Федоровым.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, оформлено рационализаторское предложение, свидетельство N947 от 29 ноября 1993 г.

Объем и структуры работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных эксперементальных и клинических исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 21 фотографией, содержит 7 таблиц. Указатель литературы включает 62 отечественных и 61 зарубежный источник.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа включает в себя экспериментальные! и клинические

исследования. Для выполнения экспериментальных и клинических исследований мы использовали перфтордеколин (ПФД) и перфтор-метилциклогексилпилередин (ПФМЦП).

ПФОС - бесцветные прозрачные жидкости с высоким удельным весом (тяжелее воды в два раза), обладающие низкой вязкостью, нерастворимы в воде и труднорастворимы в большинстве органических растворителей. ПФОС хорошо растворяют газы (в 100 мл ПФОС растворяется 40 об% кислорода, в то время как в крови- 20, в воде - 2,4). В связи с этим перфторуглероды нашли свое применение в качестве кровезаменителей с функцией переноса кислорода (Ш.Ф.Белоярцев 1980; С.И. Воробьев 1990).

ПФОС разработаны сотрудниками Института теоретической и экспериментальной биофизики и Института элементоорганических соединений Российской акадимии наук.

Основные физико-химические свойства применяемых нами ПФОС представлены в таблице N1.

Таблица N 1.

Физико-химические свойства ПФОС

Показатель ПФД ПФМЦП

Молекулярная масса 462 595

Плотность, г /мл, 20°С 1,938 1,920

Упругость пара при 37"С,

мм рт.ст. Вязкость, CCÍTI 12,9 2,0

2,7 2,7

Температура кипения,(°С)

при 760 мм рт.ст. 142 183-186

Растворимость газов,(об%)

при 25°С

02; при р02=7б0 мм рт.ст. 40,3 40,0

С02; при pC02=760 мм рт.ст. 190 150

Критическая температура

растворения в гексане,(°С) 22 40

Рефракционный индекс 1,31 1,31

Экспериментальные исследования проводили на 32-х взрослых кроликах (64 глаза) породы "шиншила" массой 1,5-2 кг.

- б -

Животные делились на две серии по 16 кроликов (32 глаза) в каждой. Вторые глаза во всех сериях были контрольными. В первой серии эксперимента производили замену части стекловидного тела на ПФОС (ПФД или ПФМЦП) в количестве 0,5 - 0,8 мл, который извлекали через двое суток и исследовали реакцию глаз и гисто-морфологическое состояние сетчатой оболочки в сроки наблюдения: трое суток, одна неделя, 2-4 недели. Во второй серии эксперимента изучали реакцию эндотелия роговицы кролика на введение ПФОС (ПФД или ПФМЦП) в переднюю камеру глаза 0,15 мл и его гистологическое и электронно-микроскопическое состояние в сроки: трое суток, один месяц и шесть месяцев .

Удаление вывихнутого хрусталика из витреальной полости с помощью ПФОС проведено у 75 больных (78 глаз) в возрасте от 18 до 80 лет . Среди них было 58 мужчин (61 глаз) и 17 женщин (17 глаз). Причины дислокации хрусталика в витреальную полость приведены в таблице N2.

Таблица N 2.

Прчины дислокации хрусталика в витреальную полость Количество глаз %

Тупая травма 57 73,1

Синдром Морфана 7 9

Синдром Марчезани 2 2,6

Спонтанный вывих (зрелая и

перезрелая катаракты) 8 10,2

Осложнение факоэмульсифика-

ции 1 1,3

Осложнение ИЭК 3 3,8

Всего 78 100

Продолжительность пребывания хрусталика в витреальной полости колебалась от 1-го месяца до 15 лет; в 55% случаев -от 3-х месяцев до 1,5 лет. В таблице N3 приведены данные о частоте осложнений заболевания в зависимости от времени пре-

бывания хрусталика в витреальной полости.

Из таблицы видно, что имеется прямая зависимость между сроком пребывания хрусталика в витреальной полости и частотой осложнений заболевания.

Таблица N3

Продолжительность пребывания хрусталика в витреальной полости Количество случаев Количество осложнений заболевания

От 1 до 3 месяцев 19 5 (26%)

От 4 до 12 месяцев 17 9 (53%)

От 1 до 2 лет 26 20 (77%)

2 года и больще 16 16 (100%)

Пациентам до и после операции определяли остроту зрения, поле зрения, производили тонометрию и тонографию, электрофизиологические исследования, переднюю и заднкзо ангиографию, ультрозвуковую биометрию и В-сканирование, рассчитывали плотность эндотелиальных клеток, проводили биомикроскопига, офтальмоскопию и гониоскопию.

По локализации хрусталика в витреальной полости а восьми случаях (10,3%) он был расположен в передних слоях стекловидного тела, в 32-х случаях (41%) - в средних слоях , и на остальных 38 глазах (48,7%) - на глазном дне. В 25 случаях (32,1%) хрусталик свободно перемещался в полости стекловидного тела, которое представлялось разжиженным, в остальных случаях он был полуподвижным из-за уплотненной структуры стекловидного тела. У всех больных стекловидное тело частично заполняло переднюю камеру. У большинства больных стекловидное тело было с явлениями выраженной деструкции, с наличием тяжей, тонких полупрозрачных мембран. Прозрачность

хрусталика была различной : от полной его прозрачности (10 случаев, 12,8%) до степени зрелой и перезрелой катаракты (12 случаев, 15,4%).

Острота зрения перед операцией колебалась в пределах от 0,05 до 0,7 (Таблица N4). Низкое зрение объяснялось наличием тяжелой сопутствующей патологии: вторичная глаукома - 39 глаз (50%), затяжной вялотекущий увеит - 9 глаз (11,5%), частичный гемофтальм - 4 глаза (5,11) , макулодистрофкя - 8 глаз (10,2%) , пролиферативная витреоретинопатия - б глаз (7,7%). Наряду с этим в 44 случаях (56,4%) на глазах с травматическим выбихом хрусталика имели место изменения в переднем сегменте глаза в виде: помутнения роговицы в парацект-ральной и периферической зоне - 4 глаза (5,1%), травматического мидриаза - 8 глаз (10,3%), частичного иридодиализа - б случаев (7,7%), надрыва сфинктера зрачка - 7 случаев (9%), децентрации и деформации зрачка - 9 случаев ( 11,5%), передней синехии - 10 случаев (12,8%).

Наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием была вторичная глаукома - 39 глаз (50 %), внутриглазное давление на этих глазах колебалось в пределах от 35 до 50 мм рт. ст. и составило (М±м) - 35+1,2. 27-ми больным до удаления хрусталика из витреальной полости в других клиниках были произведены различные антиглаукоматозные операции, причем в 5-ти случаях - дважды и в двух случаях - 5 раз. У этих 7 больных были явления развитой глаукомы с изменением диска зрительного нерва ( в этих глазах хрусталик находился в витреальной полости более 2 лет).

Техника операции удаления вывихнутого хрусталика из полости стекловидного тела с помощью перфторорганических соединений (ПФ0С)

При проведении операции учитывалисьвсе перечисленные свойства ПФОС, однако основным было использование их высокого удельного веса, поскольку вещества или биологические объекты, обладающие более низким удельным весом, находясь в жидкой среде с более высоким удельным весом, всегда располагаются на ее поверхности в положении "на плаву".

Перед операцией всем пациентам производилась инстилляция в конъюнктивальную полость в.Atropi.nl 1%. За 15 минут до начала операции дополнительно производилась также ииьекция под конъюнктиву Э. Мега1:оп1 1,0 % - 0,2 мл с целью получения максимального мидриаза.

Обезболивание осуществляли путем инстилляции в конъюнктивальную полость 5.01са1п1 1% и ретробульбарного введения Б.Novokai.nl 4% - 2,0 мл. Для акинезии применялся З.ЯоуосаХЩ 2% - 10,0 мл.

Техника операции: после проведения разреза конъюнктивы и ее отсепаровки от 10 до 14 часов в верхней половине глазного яблока в 3,5-4 мм от лимба делали 3 сквозных разреза оболочек длиной 1,5-2 мм параллельно лимбу для введения наконечников витреотома, световода и инфузионно-аспирационной системы. Визуальный контроль за ходом интравитреалькых манипуляций осуществляли с помощью операционного микроскопа и контактной силиконовой линзы.

Далее проводили субтотальную витрэктомию с одновременным замещением физиологическим раствором. Особенно тщательно ее выполняли вблизи хрусталика, освобождая его от связи со стеклозидным телом.

К особенностям техники витрэктомии при данной патологии следует отнести удаление волокон стекловидного тела из передней камеры. Измененная витреальная ткань настолько плотно

прилежит к радужной оболочке и заполняет угол передней камеры, что в 17 (21,8%) случаях мы прибегали к помощи шпателя; движением шпателя от периферии к центру волокна стекловидного тела оттягивались от радужки и из угла передней камеры, а затем удалялись витреотомом.

По окончании витрэктомии во всех случаях хрусталик свободно перемещался в полости стекловидного тела. Затем наконечник витреотома извлекали и через то же отверстие канюлей производили отсасывание физиологического раствора из витре-альной полости с одновременным введением через ирригационную канюлю ПФОС.

В силу своей тяжести ПФОС опускается на глазное дно, заполняя постепенно полость стекловидного тела, при этом хрусталик, в связи с его более легким удельным весом, оказывается на поверхности ПФОС и, по мере заполнения глаза перфто-руглеродом, поднимается до области зрачка.

Следующий этап операции отличался характером хирургической манипуляции в зависимости от плотности ядра хрусталика. В случаях наличия мягкого ядра (10 глаз), удаление хрусталика осуществляли методом ленсэктомии (10 случаев - 12,8 %). Наконечник витреотома вводили в полость глаза через разрез в плоской части цилиарного тела. Одновременно с ленсэктомией осуществлялась подача инфузионного раствора, благодаря чему поддерживался нормальный офтальмотокус и величина передней камеры. После удаления хрусталика наконечник инструмента извлекали. Следует отметить, что при наличии ПФОС в витреаль-ной полости очень легко осуществить ленсэктомию, так как имеется нормальный тонус глаза, отсутствует опасность попадания хрусталиковых масс в полость стекловидного тела и, наконец, удаление хрусталика осуществляется в задней камере глаза.

У больных с плотным склерозированным ядром хрусталика производили сквозной роговичный или корнеосклеральный разрез, через который петлей (44 глаза - 56,4 %) или криоэкст-рактором (15 глаз - 19,2 %) удаляли хрусталик. В 9 случаях (11,2 %) хрусталик самопроизвольно выходил, "рождался" через операционную рану под давлением ПФОС. Роговичный разрез герметизировали наложением непрерывного шва 10(0), корнеосклеральный - узловыми швами 8(0). Роговичным доступом оперировали глаза 27 больных (34,6 %), ранее перенесших антиглауко-матозные операции.

После удаления хрусталика во всех случаях ПФОС аспириро-вали из полости стекловидного тела с одновременным замещением физиологическим раствором. Операцию заканчивали наложением узловых швов на склеральные разрезы, непрерывного шва на конъюнктиву и введением под нее З.Иехазоп! и раствора антибиотика .

Следует отметить, что при наличии ригидного зрачка, который не поддается медикаментозному расширению, в 7 случаях (9%) была произведена иридотомия с последующей пластикой радужной оболочки после удаления хрусталика из витреальной полости. Каких-либо существенных различий в связи с пршленени-ем (ПФД,ПФМЦП) в ходе выполнения операции не было отмечено.

Из осложнений в ходе операции в 4 случаях (5,1 %) имело место незначительное кровотечение из сосудов радужки при рассечении передних синехий. Путем промывания передней камеры инфузионным раствором кровь удаляли и кровотечение самостоятельно останавливалось. Каких-либо других осложнений мы не встретили.

Результаты экспериментальных исследований

Клинические наблюдения за состоянием глаз животных пер-

вой серии показали, что послеоперационная воспалительная реакция на введение ПФОС в полость стекловидного тела не отличалась от реакции глаз в контрольной группе. Обычно отмечалась незначительная конъюнктивальная инъекция в операционной зоне, которая проходила на 4-5 сутки после операции. В связи с высоким удельным весом, ПФОС всегда располагалось в нижней половине полости глаза, верхняя часть сетчатки не соприкасалась с ПФОС, которое имело вид прозрачного конгломерата, состоящего из более или менее крупных "шариков". Визуально сетчатка представлялась неизменной.

По данным световой микроскопии, через трое суток после извлечения ПФОС в нижних отделах глазного яблока, где был контакт сетчатки с ПФОС, сетчатка была отечна, собрана в складки, утолщена с явлениями дистрофии фоторецепторов и отеком во внутреннем сетчатом слое. В верхних отделах сетчатки эти изменения были выражены в значительно меньшей степени. По данным электронной микроскопии, отмечена неравномерная и неплотная упаковка дисков наружных членников фоторецепторов . Спустя семь суток после удаления ПФОС явления отека в сетчатке уменьшались, а через 2-4 недели она практически не отличалась от нормы. В верхних отделах сетчатки, где не было постоянного контакта ПФОС с сетчаткой, структура нормализовалась раньше - уже через семь суток.

В контроле, после введения в полость стекловидного тела физиологического раствора через 3 суток был отмечен умеренный отек внутреннего сетчатого слоя. Спустя 7 суток отек сетчатки значительно уменьшался и к концу месяца сетчатка не отличалась от нормы.

Следует отметить, что реакция оболочек глаза на интра-витреальное введение ПФМЦП не отличалась от таковой на вве-

дение ПФД.

Клинические наблюдения за животными второй серии показали, что после инъекции 0,15 мл ПФОС в переднюю камеру глаза кролика, в первые трое суток клинически отмечался отек эндотелия, который, по нашему мнению, связан с операционной травмой, так как имел место и в контрольной группе наблюдения, где в переднюю камеру вводили физраствор. Затем отек постепенно уменьшался и к седьмым суткам окончательно исчезал. На более поздних сроках наблюдения каких либо клинических изменений глаза отмечено не было. При исследовании эндотелия роговицы под сканирующим электронным микроскопом в сроки: 3-е суток, 1 месяц, б месяцев обнаружено, что в верхней и центральной частях он не был изменен. В нижней части роговицы во всех сроках в пласте эндотелия четко определялась демаркационная зона, под которой нарушалась правильная гексагональная форма клеток. На отдельных участках нарушалась целостность цитоплазматических мембран клеток. В последующие сроки наблюдения эти явления сохранились.

Таким образом, экспериментальные исследования доказали отсутствие токсического воздействия применяемых нами ПФОС на сетчатку, если Г1Ш0С контактирует с ней не более двух суток. В то же время при длительном контакте ПФОС (трое и более суток) с эндотелием роговицы, в зоне постоянного контакта в популяции эндотелий начинают развиваться дистрофические изменения.

Следует отметить, что выводы, полученные нами в результате проведенного эксперимента, согласуются с данными Chang et al (1986), которые применяли перфтортрибутиламин. По их данным, изменения в сетчатке глаза кролика были обратимы, если ПФОС извлекали не позднее чем через двое суток после

его введения. Нормализация структуры сетчатки происходила через две недели.

Таким образом, полученные экспериментальные данные показали, что отечественные ПФОС - ПФД и ПФМЦП - могут быть использованы в клинике офтальмохирургии для кратковременного интраокулярного введения.

Результаты клинических исследований При проведении сравнительной оценки состояния сопутствующих заболеваний до и после операции наибольший интерес вызвали вторичная глаукома и вялотекущий увеит, которые в значительной степени осложняли исходное состояние глаз.

У больных, у которых до операции была вторичная глаукома (39 глаз - 50%), гидродинамика глаза нормализовалась на 30-ти глазах (76,9%) с первого дня после операции и на протяжении всего дальнейшего периода наблюдения. Это объясняется, по-нашему мнению, и снятием явлений хронического воспалительного процесса, и освобождением путей оттока внутриглазной жидкости в результате удаления волокон стекловидного тела из передней камеры в ходе витрэкомии. Но, как свидетельствуют клинические результаты, это становится невозможным в случаях длительного пребывания хрусталика в стекловидном теле из-за грубых органических изменений, наступающих в углу передней камеры. Так, на 9 глазах (23,1%) ВГД оставалось повышенным и колебалось в пределах от 28 до 35 мм Нд. У пяти больных (12,8%) его компенсация наступила на фоне противовоспалительной и гипотензивной терапии к 10-му дню. Б 4-х случаях (10,3%) - спустя 3-4 недели после удаления хрусталика из витреальной полости были предприняты антиглаукома-тозные операции. На 2-х глазах (5,1%) это привело к нормализации внутриглазного давления, а в 2-х случаях давление ос-

тавалось повышенным в пределах 28-32 мм рт.ст., и пациентам была назначена гипотензивная терапия. Это были глаза с дале-козашедшей неоднократно ранее оперированной вторичной глаукомой, где хрусталик находился в полости стекловидного тела более трех лет.

При проведении сравнительного анализа гониоскопии у 30 пациентов (38,5%) выявлены различия структурных изменений до и после операций. Если до операции у них была картина неравномерного профиля угла передней камеры с множественными си-нехиями и с различной степенью смешанной пигментной блокады трабекулярной зоны, то в результате витрэктомии в процессе удаления хрусталика из витреальной полости в 26 случаях (86,7%) имело место расширение профиля угла передней камеры до среднеширокого уровня, освобождение его от витреальных волокон. Лишь в 4 случаях длительного существования заболевания, состояние угла не изменилось, среди них были и два случая, где отмечалось дальнейшее прогрессирование вторичного глаукоматозного процесса.

Отдаленные сроки наблюдения больных в послеоперациоонном периоде составили от шести месяцев до четырех лет. На протяжении всего периода наблюдения оперированные глаза оставались клинически спокойными.

Поля зрения после операции оставались стабильными на 60 глазах (76,9%), или частично расширились на 16 глазах (20,5%). На 2 глазах (2,6%) с некомпенсированной глаукомой границы поля зрения сузились на 15-20 градусов.

В 38 случаях (48,7%) получили улучшение и стабилизацию остроты зрения вследствие повышения прозрачности витреальной полости, что особенно проявилось на глазах с частичным ге-мофтальмом и выраженным помутнением стекловидного тела на

фоне вялотекущего воспалительного процесса. На 30 глазах (38,5%) зрительные функции после удаления хрусталика практически соответствовали дооперационным данным и в дальнейшем не претерпевали существенных изменений. В основном это били случаи, когда хрусталик удалялся в ранние сроки после дислокации - до 3-х месяцев. На 10 глазах (12,8%) наступило ухудшение остроты зрения. Это были глаза с прогрессированием глаукоматозной атрофии зрительного нерва и макулодистрофии (Таб. N 4).

Нормализация электрофизиологических показателей функций зрительного нерва, которая произошла на 17 глазах (21,8%) после удаления хрусталика из витреальной полости спустя 3-4 недели, объясняется уменьшением воспалительно-экссудативной реакции сетчатки и улучшением функции зрительного нерва, как результат снятия хронического вялотекущего воспалительного процесса и нормализации

Таблица N 4

Динамика остроты зрения

Острота зрения Количество глаз

до операции после операции

0,05 - 0,2 0,3 - 0,5 0,6 - 1,0 34 глаз (44 %) 30 глаз (38 %) 14 глаз (18 %) 10 глаз (13 %) 40 глаз (51 %) 28 глаз (36 %)

Всего 78 глаз (100%) 78 глаз (100%)

внутриглазного давления. На 51-ом глазу (65,4%) каких-либо существенных изменений ЭФИ на протяжении всего периода наблюдения, по сравнению с дооперационным состоянием, не было отмечено. На 10-ти глазах (12,8%) ухудшение показателей ЭФИ было связано с прогрессированием макулодистрофии и глаукома-

тозной атрофией зрительного нерва.

По данным различных авторов, потеря эндотелиальных клеток после интракапсулярной экстракции катаракты колебалась в пределах 12-37 % (М.М.Краснов с созв., 1982; Chang с соав., 1977); после факоэмульсификации - 22,8-36,2 % (М.М.Краснов с соав. 1982; Sugar, 1979); после ленсэктомии катаракты через плоскую часть цилиарного тела - 2,6-8,3 % (С.Т.Рыдевский, 1983); после удаления подвывихнутого и вывихнутого хрусталика методом ленсвитрэктомии - 5,8-12,9 % (Н.П.Паштаев, 1986).

При выполнении эндотелиальной микроскопии на 58 глазах до операции и з сроки от 3 месяцев до 4 лет после операции с целью определения степени повреждения роговицы нами были выделены 2 группы. Первую группу ( 10 глаз) составили больные с "мягким" хрусталиком, который удалялся методом ленсэктомии. В этой группе потеря эндотелиальных клеток составила в среднем 2,5 Вторую группу (48 глаз) составили больные с плотным ядром хрусталика, который удалялся обычным передним подходом. В этой группе потеря эндотелиальных клеток составила 8-10% .

Эти показатели свидетельствуют о минимальной травматич-ности применяемой методики в отношении роговой оболочки, особенно при удалении хрусталика путем трансцилиарной ленсэктомии.

При выполнении сравнительного анализа аигиограмм радужки (5 глаз) и сетчатки (5 глаз) каких-либо грубых нарушений микроциркуляции радужной и сетчатой оболочек по сравнению с дооперационными данными выявлено не было.

Показания и противопоказния к применению ПФОС при удалении хрусталика, вывихнутого в стекловидное тело

На основании анализа клинических исследований нами раз-

работаны показания к применению метода удаления люксирован-ных в витреальную полость хрусталиков с использованием ПФОС. По нашему мнению, показанием к его применению являются все случаи дислокации хрусталика различной этиологии. При этом мы считаем, что при наличии мягкого хрусталика показано его удаление методом трансцилиарной ленсэктомии. В случаях плотного, склерозированного ядра вывихнутого хрусталика, последний должен быть удален традиционным корнеальным или корнеос-клеральным хирургическим путем.

Противопоказаниями к использованию данной методики являются случаи с нарушением прозрачности роговой оболочки, препятствующие визуальному контролю за осуществлением этапов операции, тяжелые соматические заболевания и глаза с необратимой утратой функций сетчатой оболочки и зрительного нерва.

Таким образом, результаты экспериментального клини-ко-морфологического изучения отечественных ПФОС - ПФД и ПФМЦП - и анализ полученных клинических данных применения разработанной нами методики удаления люксированного хрусталика из витреальной полости и их использования у тяжелого контингента больных с различной этиологией заболевания свидетельствуют о высокой эффективности метода и малой ого травматичности.

Выводы

1. Экспериментальные исследования показали, что кратковременное пребывание отечественных ПФОС (ПФД и ПФМЦП) в витреальной полости (до двух суток) вызывает незначительные обратимые дистрофические изменения сетчатой оболочки, которые полностью исчезают через 2 недели, независимо от вида применяемого ПФОС. Длительный постоянный контакт ПФОС с эндотелием роговицы вызывает ее дистрофические изменения.

2. Степень выраженности дистрофических изменений сетчатки, а также нарушения гидродинамики глаза при люксации хрусталика зависят от длительности его пребывания в стекловидном теле. Наиболее тяжелые изменения в тканях глаза вызывает дислокация хрусталика травматической этиологии. Самым опасным осложнением данной патологии, приводящим к потере зрительных функций, является вторичная глаукома, которая встречается в 50 % случаев.

3. Предложенный метод удаления люксированиого хрусталика из витреальной полости с применением закрытой витрзктомии и ПФОС позволяет, благодаря особенностям физико-химических свойств данного вещества, во всех случаях быстро, малотравматично и с сохранением тонуса глаза вывести хрусталик в зрачковую область, а затем в зависимости от плотности ядра хрусталика удалить его методом трансцилиарной ленсэктомии или через традиционный передний проход.

4. Применение разработанного хирургического метода в клинике не выявило каких-либо специфических осложнений, связанных с использованием ПФОС как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Не отмечалось также существенных различий при применении ПФД и ПФМЦП.

5. Анализ клинических данных показал, что стабильные функциональные результаты хирургического лечения достигнуты в 87,2 % случаев. Состояние зрительных функций после операции в основном определялось степенью поражения сетчатой оболочки и зрительного нерва, имевшего место до операции. Удаление вывихнутого хрусталика и измененного стекловидного тела с освобождением угла передней камеры привело к нормализации внутриглазного давления в 39,7 % случаев. Раннее хирургическое вмешательство является наиболее благоприятным для

достижения положительных результатов лечения.

6. На основе анализа полученных результатов определены показания и противопоказания к операции удаления лхжсирован-ного хрусталика из витреальной полости с применением ПФОС и учетом степени выраженности ядерного склероза хрусталика.

Список опубликованных работ

1. Ронкина Т.И., Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Васин В.И., Шкворченко Д.О., Воробьев С.И., Абу-Аркуб И. Реакция глаза на интравитреальное введение перфторорганических соединений. Сборник научных трудов. Пущино, 1993, стр. 70-82.

2. Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Воробьев С.И., Шкворченко Д.О., Абу-Аркуб., Иваницкий Г.Р. Жидкие перфторугле-роды в хирургическом лечении хрусталиков, люксированных в витреальную полость. Сборник научных трудов. Пущино, 1994, стр. 55-62.

3. Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Куман И.Г., Абу-Аркуб. Отдаленные результаты удаления вывихнутых хрусталиков с плотным ядром из полости стекловидного тела с помощью жидких перфторуглеродистых соединений. Тезисы докладов 4 съезда офтальмологов России. Москва, 1994, стр.27.

4. Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Абу-Аркуб. Применение перфторорганических соединений в хирургии дислоцированных хрусталиков. Материалы республиканской научно-практической конференции офтальмологов. Уфа, 1994, стр.32.

5. Спосб удаления мягкого вывхнутого хрусталика из полости стекловидного тела с помощью ПФОС. Рационализаторское

предложение N. от 2 9 ноЯ$рЯ Н993г.