Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Патогенетическое обоснование комплексного хирургического лечения различных стадий пролиферативной диабетической ретинопатии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» им. АКАДЕМИКА СВЯТОСЛАВА ФЕДОРОВА

На правах рукописи МЕТАЕВ Сосламбек Ахметович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.08. — Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.Св. Федорова МЗ Российской Федерации

Научный консультант: академик РАЕН и РАМТН, доктор медицинских наук, профессор Линник Л.Ф.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.А.Гундорова

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Егорова

доктор медицинских наук, профессор И.Б. Максимов

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита состоится « » марта 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01. при ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова МЗ РФ!

Адрес института: 127486, Бескудниковский'бульвар, 59-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова МЗ РФ. Автореферат разослан «1» февраля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

М.В.Косточкина

Общая характеристика работ. Актуальность проблемы.

Разработка эффективных методов лечения сахарного диабета является одной из актуальных проблем здравоохранения. Распространенность сахарного диабета (СД) в мире достигает 2 - 3 %, а в экономически развитых странах- в пределах 4 - 5 %. По данным последних эпидемиологических исследований число больных (СД) достигло в Российской федерации 10 млн. человек, во всем мире- 120 миллионов (Е. С. Либман, 1994;А. Я. Бунин, JI. А. Кацнельсок, 1984; Л. К. Дудциксна, 1982; В. Л. Богданович; 1997: Л. А. Кацнельсон, 1995; М. А. Косанович, 1992;и др).

Уровень первичной инвалидности вследствие диабетической патологии глаза достиг 1,96 ± 0,26, а в Москве 4,11 человек на 100 тысяч взрослого населения. Основная причина глазной инвалидности- диабетическая ретинопатия (ДР) (74,2%) (Е.С.Либман, 1996, 1997).

Основный причиной потери зрения при ДР являются интравитреальные кровоизлияния (ИВК) и пролиферация.

Ведущими причинами и факторами, влияющими на пролиферативный процесс при ПДР, считается нарушение оксигенации и гипоксии сетчатки (С.В.Сдобникова, Г.Е. Столяренко 1996; Janet R. 1993) и др.

Пока не найдено терапевтических средств, способных эффективно влиять на течение ПДР и предотвращать ее появление. Комплексное медикаментозное лечение, включая применение ангнопротекторов, анаболических стероидов, средств, нормализующих реологические свойства крови и жировой обмен, эффективно лишь в начальных стадиях заболевания (М. М. Краснов с соавторами 1983; М. Г. Марголис, 1982; А.И.Муха, 1999; Л.К.Мошетова с соавторами 1999 и др.).

Лазерная фотокоагуляция достаточно эффективна на ранних стадиях развития ДР (макулярный отек) и менее эффективна для предупреждения прогрессирования ретинопатии (Л.Ф.Линник с соавторами, 1999; А.Д.Семенов, А.А.Харизов, 1987; В. С. Акопян, 1981; М. И. Беляева, 1999; и ДР)-

Закрытая витрэктомия, проводимая через плоскую часть цилиарного тела, широко используется для лечения осложнений ДР, в частности таких, как длительно не рассасывающиеся кровоизлияния в полости стекловидного тела и тракционных отслоек сетчатки. Данная операция направлена на восстановление прозрачности витреальной полости и устранение тракционного воздействия со стороны измененного стекловидного тела на сетчатую оболочку (С.Н.Федоров с соавторами 1974-1998; Я.И.Глинчук, 1987-1995; В.Д.Захаров, 1987-1999; Р.А.Гундорова с соавторами, 1988; Г.Е.Столяренко с соавторами 1996; и др.).

В литературе имеются единичные сообщения о целесообразности проведения раннего хирургического лечения при ПДР (Н.С. Барабаш, 1987).

Однако из-за отсутствия объективных клинико-функциональных тестов, позволяющих рекомендовать данный метод лечения в ранние сроки заболевания, ранняя витрэктомия не получила широкого применения в клинической практике.

Отсутствует атравматичная методика удаления васкуляризированных пролифератов и преретинальных мембран.

Одним из кардинальных вопросов, требующих разрешения, является разработка и усовершенствование комплекса комбинированных, одномоментных хирургических вмешательств и определение их эффективности в различных стадиях ПДР.

До настоящего времени не определился вопрос выбора вида хирургических вмешательств при сочетанных поражениях хрусталика, стекловидного тела и сетчатки.

Не изучено влияние на основные структуры глаз ИОЛ у больных с ДР. Не исследован характер пролиферативного процесса в различных стадиях ПДР.

В доступной литературе нам не удалось найти работ, освещающих морфологические и иммунологические исследования первичного и вторичного стекловидного тела при различных стадиях ПДР. Не раскрыт механизм рецидивов кровоизлияний, не исследовано состояние гематоофтальмического барьера глаза при ПДР, не изучена роль иммунных

факторов в развитии пролиферативного процесса и длительности воспалительного процесса.

Наименее изученными в этом направлении остаются вопросы, касающиеся состояния Т и В систем иммунитета, неспецифических факторов иммунной защиты и состояния цитокинового звена иммунитета на субпопуляционном уровне при различных стадиях ПДР.

■ Таким образом, многие вопросы, связанные с лечением и патогенезом различных форм ПДР, требуют неотложного решения.

Цель исследования - патогенетическое обоснование компексного, комбинированного, одномоментного хирургического лечения при различных стадиях ПДР.

Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Разработать и внедрить в клинику технологию интравитреальных хирургических вмешательств при тракционных отслойках сетчатки в развитой и далеко зашедших стадиях ПДР. Сконструировать хирургический инструментарий, облегчающий выполнение интравитреальных хирургических вмешательств в различных стадиях ПДР.

2. Разработать и внедрить в клинику технологию одномоментных, комбинированных хирургических вмешательств при сочетанной патологии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки в различных стадиях ПДР.

3. Оценить особенности клинического течения и проанализировать осложнения одномоментных комбинированных хирургических вмешательств в различные сроки их послеоперационного периода.

4. Провести анализ клинико-функциональных результатов одномоментных, комбинированных хирургических вмешательств в различных стадиях ПДР и в различные сроки послеоперационного периода.

5. Определить показания и противопоказания к проведению одномоментного, комбинированного хирургического лечения при различных стадиях ПДР. Обосновать объем хирургических вмешательств в каждом конкретном случае.

6. Определить показания и противопоказания к имплантации ИОЛ в ходе ЭЭК при сочетанной патологии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки.

7. На основании клинико-иммунологического мониторинга исследовать состояние Т,В клеточного звена иммунитета и неспецифических факторов иммунной защиты у пациентов с различной стадией ПДР до и после хирургических вмешательств.

8. Изучить особенности системного и локального цитокинового звена иммунитета у пациентов с различной стадией ПДР и оценить влияние одномоментных хирургических вмешательств на их показатели в послеоперационном периоде.

9. Провести иммунологический анализ первичного и вторичного стекловидного тела у пациентов с различной стадией ПДР и определить роль иммунных факторов в патогенезе пролиферативного процесса.

10. Оценить эффективность применения иммунокорректора тимогена в комплексе с хирургическими вмешательствами в лечении больных с развитой и далеко зашедшей стадиями ПДР

11. Исследовать морфологический и гистохимический статус первичного и вторичного стекловидного тела, и преретинальных структур у больных с развитой и далеко зашедшей стадиями ПДР.

12. В эксперименте изучить эффективность кровоостанавливающих препаратов МС-1, МС-2, МС-3 и тромбоконцентрата в лечении интра и послеоперационных гемофтальмов.

Научная новизна и практическая значимость проведенных

исследований.

> Разработаны и внедрены в клиническую практику интравитреальные технологии хирургического лечения тракционных отслоек сетчатки при развитой и далеко зашедшей стадиях ПДР, включающие: способ удаления преретинальной ткани единым блоком, метод удаление задней гиалоидной мембраны, методику введения в витреальную полость отечественного ПФОС — витреопреса, способ удаления эпиретинального фиброза, способ удаления ретровитреальной крови, способ профилактики развития интравитреальных кровоизлияний.

> Разработан и внедрен в клиническую практику хирургический инструментарий, облегчающий выполнение интравитреальных

хирургических вмешательств в различных стадиях ПДР, включающий: расслаиватель для удаления преретинальной ткани (полезная модель N9149), вспомогательный крючок для отделения задней гиалоидной мембраны (полезная модель N200012146920), крючок - манипулятор для отсепаровки преретинальных мембран (полезная модель N200012146620), зубчатый крючок для удаления фиброваскулярной ткани (полезная модель N200012146720), крючок для отсепаровки преретинальных мембран (полезная модель N200012146820).

> Разработаны и внедрены в клинику технологии одномоментных, комбинированных хирургических вмешательств при сочетанной патологии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки в различных стадиях ПДР.

Проанализированы особенности клинического течения и осложнения в различные сроки послеоперационного периода до 8 лет одномоментных комбинированных хирургических вмешательств в различных стадиях ПДР.

> Проведен разносторонний анализ клинико-функциональных результатов одномоментных комбинированных хирургических вмешательств в различных стадиях ПДР и в различные сроки послеоперационного периода.

> В эксперименте изучена эффективность кровоостанавливающих препаратов МС-1, МС-2, МС-3 и тромбоконцентрата в лечении интра- и послеоперационных гемофтальмов.

> Определены показания и противопоказания к проведению одномоментного, комбинированного хирургического лечения при различных стадиях ПДР, обоснован объем хирургических вмешательств в каждом конкретном случае.

> Определены показания и противопоказания к имплантации ИОЛ в ходе ЭЭК при сочетанной патологии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки в развитой и далеко зашедшей стадиях ПДР.

> На основании клинико-иммунологического мониторинга исследовано состояние Т,В клеточного звена иммунитета и неспецифических факторов иммунной защиты у пациентов с различной стадией ПДР до и после хирургических вмешательств.

> Изучены особенности системного и локального цитокинового звена иммунитета у пациентов с различной стадией ПДР и оценено влияние

одномоментных хирургических вмешательств на эти показатели в послеоперационном периоде.

> Проведен иммунологический анализ первичного и вторичного стекловидного тела и преретинальных структур у больных с развитой и далеко зашедшей стадиями ПДР

> Оценена эффективность применения иммунокорректора тимогена в комплексе с хирургическими вмешательствами в лечении больных с развитой и далеко зашедшей стадиями ПДР.

Внедрение разработанных технологий одномоментных комбинированных хирургических вмешательств при различных стадиях ПДР в клиническую практику, использование простого и доступного инструментария для выполнения атравматичных манипуляций в витреальной полости оперируемых глаз, соблюдение показаний и противопоказаний в каждом конкретном случае, а также осуществление обоснованного и адекватного выбора объема необходимых вмешательств в зависимости от состояния стекловидного тела и сетчатки, позволяет с максимальной эффективностью сохранить или улучшить зрительные функции у пациентов с различными стадиями ПДР. Создание эффективной системы комплексного лечения пациентов с ПДР позволяет улучшить качество медико-социальной реабилитации тяжелейшего контингента больных с сахарным диабетом.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Система интравитреальных хирургических вмешательств, разработанных на основе закрытой трансцилиарной витрэктомии, и одномоментные комбинированные хиругические методы лечения, выполняемые с учетом исходного состояния глаз при различных стадиях диабетической ретинопатии, позволяют достичь наилучшего клинического, анатомического и функционального результата лечения, предупредить дальнейшее прогрессирование пролиферативного процесса и его последствия.

2.Разработанный и апробированный в клинической практике инструментарий для интравитреальных вмешательств повышает эффективность и качество их проведения, уменьшает их травматичность, а также сокращает продолжительность их выполнения.

ЗЛринципы хирургического лечения различных стадий диабетических ретинопатий и ее осложнений, обеспечивающие достижения максимального лечебного эффекта и профилактику возникновения тяжелых операционных и послеоперационных осложнений:

^ Способ лечения тракционных отслоек сетчатки, заключающихся в удалении преретинальной ткани единым блоком (патент на изобретения N024 от 16.09.1999г.). . ^ Способ удаления преретинальных пленчатых структур и

интравитреальных шварт с помощью витреопреса. /{Способ борьбы с интравитреальными кровоизлияниями на этапе удаления васкуляризированных пролифератов (патент на изобретение N997 от 28.10.1994г.).

^ Технология . одномоментных комбинированных хирургических ■ вмешательств при сочетанной патологии хрусталика, стекловидного тела и •'• сетчатки.

4.Анализ результатов клинико-иммунологичсского мониторинга Т,В звена иммунитета, неспецифических факторов иммунной защиты и состояние цитокинового статуса у пациентов с различной стадией ПДР, указывает на значительные нарушения иммунологической резистентности организма при развитой и далеко зашедшей стадии ПДР. Дисбаланс субпопуляцией за счет снижения Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью при высоком содержании активированных лимфоцитов (Ьа+лимфоцитов) депрессия Т и В звена иммунитета у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР свидетельствовал о наличии признаков вторичной иммунологической недостаточности и служил основой для формирования вялотекущего воспалительного процесса у больных с диабетической ретинопатией, особенно при развитой и далеко зашедшей стадиях ПДР.

5.Повышенное содержание в первичном стекловидном теле у больных с различной стадией ДР иммуноглобулинов класса А.в.М, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), комплементфиксирующих антител (КФА), а также высокая гемолитическая активность комплемента и его третьего компонента СЗ, интерлейкина-1 бета (ИЛ-1 (3), фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), интерлейкин-8, указывает на нарушение

гематоофтальмического барьера и подтверждает гипотезу о том, что в основе пролиферативного процесса при ДР лежит иммунообусловленное воспаление, интенсивность которого возрастает с прогрессированием тяжести заболевания.

б.Значительное уменьшение содержание иммуноглобулинов класса А,С,М, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), комплементфиксирующих антител (КФА), интерлейкинов - ИЛ-1 бета, ФНО-альфа, ИЛ-8 во вторичном стекловидном теле свидетельствует о том, что витрэктомия уменьшает напряженность интраокулярного иммунитета, оказывает десенсибилизирующее действие на орган зрения.

Реализация результатов работы.

Предложенная комплексная система зрительной реабилитации пациентов с различной стадией ПДР внедрена в повседневную практическую деятельность всех отделов организации ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика Святослава Федорова МЗ РФ, а также в его Чебоксарском, Екатеринбургском, Калужском, Краснодарском, Хабаровском, Оренбургском и Иркутском филиалах.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика Святослава Федорова МЗ РФ, кафедры глазных болезней МГ МСУ (1995-2001), на 6 съезде офтальмологов России (1996), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной офтальмологии (Смоленск, 1995), на научно-практической конференции «Новые технологии в микрохирургии глаза» (Оренбург, 1995, 1996, 1999, 2000), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы в офтальмологии» (Одесса, 1996), на научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургия глаза» (Оренбург-Орск, 1998), на 1 ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998), на научно-практической конференции «Комплексное применение лазеров в офтальмологии, новые технологии (низкоэнергетическое излучение),

оборудование» (Калуга, 1999); на научно-практической конференции «Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистая патология глаза» (Красноярск, 1999); на научно-практической конференции «Новые направления в лечении витреоретинальной патологии» (Москва, 2000); на 7 съезде офтальмологов России (Москва, 2000).

Материалы диссертации внедрены в процесс обучения российских и иностранных офтальмологов в научно-педагогическом центре ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика Святослава Федорова МЗ РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ. Основные положения диссертации защищены 3 патентами РФ, 2 рационализаторскими предложениями, 4 полезными моделями.

Диссертация содержит 339 машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 576 источников, из них 339 огсчеохьенных и 237 зарубежных авторов. Работа содержит 57 таблиц, иллюстрирована 34 рисунками.

Работа выполнена в Центре «Диабет глаза» и отделе оптико-реконструктивной хирургии (директор Центра - кандидат медицинских наук Д.О.Шкворченко) ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика Святослава Федорова МЗ РФ (Генеральный директор - доктор медицинских наук X. П. Тахчиди).

Клинические исследования проведены на базе 9 и 10 стационарных отделений Центра «Диабет глаза» и отдела оптико-реконструктивной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» (директор - кандидат медицинских наук Д.О.Шкворченко).

Иммунологические исследования выполнены в лаборатории клинической иммунологии НИИ Трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (зав. лабораторией - доктор медицинских наук, профессор В.С.Сускова совместно со старшим научным сотрудником В.И.Емец.).

Морфологические и иммуногистохимические исследования стекловидного тела и преретинальных мембран проведены в гистологической лаборатории

НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (заведующая лабораторией, доктор медицинских наук, профессор Л.В.Белецкая).

Морфологические исследования тканей глаза на введение препарата витреопреса в витреальную полость проведены в лаборатории патологической анатомии и гистологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (руководитель отдела - доктор медицинских наук, профессор И.П. Хорошилова-Маслова).

Световая и электронная микроскопия сетчатки выполнена на базе научно-экспериментального производства (НЭП) ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика Святослава Федорова МЗ РФ (директор - кандидат биологических наук С.Н.Багров) под руководством доктора медицинских наук Т.И.Ронкиной.

В экспериментальных исследованиях апробированы препараты: тромбоконцентрат, МС-1, МС-2, МС-3, полученные из Гематологического научного центра (директор - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, академик А.И. Воробьев), лаборатория патологии и фармакологии гемостаза (зав. лабораторией - доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР В.А.Макаров.).

Содержание работы

Методы обследования больных и объем работы.

Работа включает экспериментальные и клинические исследования. В экспериментальной части работы изучено влияние тромбоконцентрата, препаратов МС-1, МС-2, МС-3 на процесс резорбции крови при ретинальном кровотечении.

Клинический раздел работы включает анализ 990 операций закрытой витрэктомии в сочетании с другими видами хирургических вмешательств, выполненных с 1993 - 2000 г., у 495 больных на 990 глазах.

Лично автором выполнено 906 операций (90,5%).

Клинические исследования данного раздела диссертации базируются на анализе результатов предоперационного клинико-функционального

состояния 495 больных (990 глаз), страдающих сахарным диабетом различной степени тяжести.

Полученные данные статистически обрабатывались с помощью программы "Мкгоз1а1:" на персональном компьютере БСА А11аз-286.

Среди больных было 320 женщин (64,7%) и 175 мужчин (35,3%).

Возраст больных варьировал от 14 до 75 лет, при этом основной контингент составляли лица работоспособного возраста от 18 до 60 лет - 319 человек (64,4%), старше 60 лет - 171 человека (34,5%), до 14 лет - 5 человек (1,1%).

Согласно классификации сахарного диабета, разработанной в институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов, 102 человека (20,6%) страдали диабетом средней тяжести, у 393 больных (79,4%) диагностирована тяжелая форма заболевания.

Инсулинозависимый диабет тяжелой формы зафиксирован у 441 человека (89,1%), а инсулинонезависимый диабет выявлен у 54 больных (10,9%).

По степени выраженности патологических изменений на глазном дне и в стекловидном теле 990 глаз были распределены на 4 группы, в зависимости от стадии диабетической ретинопатии (ДР).

Первую группу составили 24 глаза (2,42%) с непролиферативной стадией ДР, вторую группу - 58 глаз (5,9%) с начальной (ранней) стадией ПДР, третью группу - 420 глаз (42,4%) с развитой стадией ПДР, четвертую группу - 488 глаз (49,29%) с далеко зашедшей стадией ПДР.

Согласно анамнестическим данным продолжительность заболевания у большинства больных колебалась от 6 месяцев до 25 лет.

У пациентов 1-ой группы с непролиферативной стадией ДР длительность заболевания не превышала 2 лет, у пациентов 2-ой группы с начальной ПДР от 2,5 до 10 лет, а у пациентов 3 и 4 группы (развитая и далеко зашедшая стадия ПДР) она была 2,5-20 лет и выше.

По данным анамнеза ухудшение зрения наступало чаще всего при длительности заболевания от 6 до 12 лет (49% случаев). При продолжительности болезни свыше 20 лет ухудшение зрения отмечалось в 35% случаев, при сроке от 1 года до 5 лет - в 14%, а при давности заболевания до 1 года - в 2%.

В 848 глазах 3 и 4 групп с развитой и далеко зашедшей стадиями ПДР (85,66% от общего числа глаз) выявлялась тракционная отслойка сетчатки с вовлечением в процесс макулярной области, из них в 360 глазах 3 группы и во всех 488 глазах 4 группы, соответственно, 36,36% и 49,29% от общего числа обследованных глаз. Давность отслойки сетчатки до 6 месяцев отмечена в 462 глазу (46,67%), от 6 до 18 месяцев - в 300 глазах (30,30%), свыше 18 месяцев — в 86 глазах (8,69%).

Ниже приводится детальный анализ состояния стекловидного тела и сетчатки, а также показатели остроты зрения в глазах с различной стадией диабетической ретинопатии (1,2,3 и 4 группы).

Первая группа. Во всех 24 глазах (2,42%) 1 группы с непролиферативной диабетической ретинопатией на глазном дне диагностировалось расширение и извилистость вен, мелкие очаги экссудации и мелкоточечные ретинальные геморрагии по ходу сосудов. Во всех глазах обнаруживались микроаневризмы и отек в макулярной области. В 10 глазах (41,67%) 1 группы ретинальные геморрагии имели рецидивирующий характер.

В 13 глазах (54,17%) обнаруживались помутнения в стекловидном теле различной интенсивности, из них: в преретинальных слоях - на 6 глазах (25%), на 7 глазах (29,17%) - в центральных и задних слоях. В 11 глазах (45,83%) стекловидное тело было прозрачным.

Частичная отслойка стекловидного тела выявлена в 15 глазах (62,50%), отслойка гиалоидной мембраны диагностировалась в 17 глазах (70,83%), тотальная отслойка стекловидного тела - в 9 глазах (37,50%).

Вторая группа. Из 58 глаз (5,86%) 2 группы с начальной (ранней) стадией ПДР на 30 глазах (51,72%) обнаружена ранняя васкулярная форма, на 28 глазах (48,28%) - фиброваскулярная форма.

Лишь в 3 глазах (5,17%) стекловидное тело было прозрачным. В остальных 55 глазах (94,83%) в стекловидном теле отмечались помутнения различной степени выраженности, из них: в преретинальных слоях - в 26 глазах (44,83%), в 29 глазах (50%) - в центральных и задних слоях.

Частичная отслойка стекловидного тела зафиксирована в 38 глазах (65,52%), тотальная отслойка - в 20 глазах (34,48%) этой группы.

На глазном дне 28 глаз (48,3%) У диска зрительного нерва и по ходу сосудистых аркад выявлялись эпиретинальные и интравитреальные пролифераты. На 30 глазах (51,7%) с ранней васкулярной формой диагностировалась папиловитреальная ретинальная неоваскуляризация.

В 7 глазах (12,07%) глазное дно не офтальмоскопировалось из-за наличия гемофтальма, в 8 глазах (13,8%) была обнаружена макулодистрофия. Во всех 58 глазах 2 группы в макулярной области выявлялся отек разной степени выраженности (100%). Мелкие очаги экссудации в сетчатке по ходу сосудов обнаруживались при офтальмоскопии в 47 глазах (81%).

Ретинальная неоваскуляризация была выявлена в 55 глазах (94,8%). Рецидивирующие ретинальные геморрагии наблюдались во всех 58 глазах (100%)

: , Третья группа. Из 420 глаз (42,42%), составлявших 3 группу с развитой стадией ПДР, в 360 глазах (85,7%) обнаруживалась тракционная отслойка сетчатки с захватом макулярной области. В 287 глазах (68,33%) отслоенная сетчатка занимала не более 1/3 глазного дна, а в 73 глазах (17,3%) - 1/2 глазного дна.

В 361 глазу (86%) эпиретинальная фиброзная ткань прикрывала макулярную область и в некоторых местах была интимно с ней спаяна. В 59 глазах (14,05%) макулярная область была свободна от фиброзной ткани, однако во всех этих глазах в парамакулярной области наблюдался рост пролиферативной ткани, вызывающий локальную тракционную отслойку сетчатки.

, В стекловидном теле всех глаз 3 группы определялись множественные мембраны различной степени плотности, тяжи и сосудистые пролифераты.

Рецидивирующие кровоизлияния в стекловидном теле отмечались в 65 глазах (15,5%). В 35 глазах (8,3%) был частичный гемофтальм. Рубеоз зрачкового края радужки выявлен в 78 глазах (18,6%).

В 106 глазах 3 группы (25,2%) выявлена осложненная диабетическая катаракта.

Четвертая группа. Из 488 глаз (49,29%) 4 группы с далеко зашедшей стадией ПДР в 178 глазах (36,48%) диагностирована субтотальная тракционная отслойка с захватом макулярной зоны, а в 310 глазах (63,52%) -

тотальная отслойка сетчатки. В 134 глазах (27,46%) отслоенная сетчатка занимала не более 1/3 глазного дна, в 190 глазах (38,93%) -1/2 глазного дна, в 106 глазах (21,72%) - 1/3 глазного дна, в 58 глазах (11,89%) выявлялась тотальная отслойка сетчатки.

Во всех случаях центральная область сетчатки, включая макулярную, парамакулярную область и диск зрительного нерва, была прикрыта полупрозрачной неоваскулярной пролиферативной тканью. Во многих местах пролифераты были интимно спаяны с подлежащей сетчаткой, выявлялась выраженная ретинальная неоваскуляризация, захватывающая значительную часть глазного дна и характеризовавшаяся наличием множественных плотных мембран, сосудистых пролифератов, отходящих от диска зрительного нерва и сосудистых аркад.

Кровоизлияния в стекловидном теле отмечались в 95 глазах (19,47%). Рубеоз зрачкового края радужки выявлен в 103 глазах (21,11%)

В 52 глазах 4 группы (10,66%) выявлена осложненная диабетическая катаракта.

Исходная острота зрения в глазах 1 группы с не пролиферативной ДР распределялась следующим образом: 0,3-0,4 - на 6 глазах (25%), 0,5-0,6 - на 10 глазах (41,67%), 0,7-0,8 - на 8 глазах (33,33%).

Острота зрения до операции в глазах 2 группы с ранней васкулярной и ранней фиброваскулярной формой ПДР была такова: 0,01-0,09 (из-за наличия частичного гемофтальма) - на 7 глазах (12,1%), 0,1-0,2 - на 8 глазах (13,8%), 0,3-0,4 - на 38 глазах (65,5%), 0,5-0,6 - на 5 глазах (8,6%).

Острота зрения в глазах 3 группы с развитой стадией ПДР и 4 группе с далеко зашедшей стадией ПДР в большинстве случаев варьировала от светоощущения до 0,05, в 21 глазу 4 группы отмечалась неуверенная светопроекция.

Среди всех обследованных 990 глаз внутриглазное давление (ВГД) 17-22 мм. рт. ст. отмечалось в 488 глазах (49,3%), 11-16 мм рт. ст. - в 347 глазах (35,05%), 8-10 мм. рт. ст. - в 155 глазах (15,66%).

Анализ показателей ЭФИ свидетельствовал о том, что порог электрической чувствительности был повышен от 150 до 250 мкА - в 359 глазах (36,26%), от 250 до 300 мкА - в 287 глазах (29%), свыше 300 мкА - в

344 глазах (34,75%). Электрическая лабильность была умеренно или значительно снижена во всех глазах. Электроретинограмма не определялась на 32 глазах (3,2%).

В глазах 1 и 2 групп поля зрения были в пределах нормы. В большинстве глаз 3 и 4 группы отмечались относительные и абсолютные скотомы в поле зрения. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК), в среднем, составляла 2540±258 кл/кв.мм.

Нами было выявлено 158 глаз (16%) (от общего числа глаз), в которых помимо диабетических изменений в стекловидном теле и тракционных отслоек сетчатки, диагностировалась осложненная катаракта. Из них 106 глаз входили в 3 группу с развитой НДР и 52 глаза - в 4 группу с далеко зашедшей ПДР, возраст больных от 37 до 64 лет.

Предоперационная острота зрения колебалась от светоощущения с правильной проекцией до 0,04.

Внутриглазное давление составляло, в среднем, 18,1± 0,12 мм. рт.ст.

На 67 глазах (42,4%) отслойка сетчатки занимала 1/4 площади глазного дна, в 56 глазах (35,4%) - 1/3 площади глазного дна, в 35 глазах (22,2%) распространялась на 1/2 площади сетчатки.

Длительность существования отслойки сетчатки была такова: до 3-х месяцев - у 27 глаз (17,1%), до 6 месяцев - 33 (20,9%), до 1 года - у 62 (39,2%), до 2 лет - у 36 (22,8%).

Анализ предоперационного клинико-функционального состояния 990 обследованных глаз указывал на то, что в подавляющем большинстве случаев (907 глаз - 91,6%) они относились к категории особой тяжести течения ПДР.

Проводимое в течение многих лет во всех случаях консервативное лечение, не дало эффективных результатов. Поэтому единственным обоснованным методом лечения в этих случаях, с нашей точки зрения, могло стать только одномоментное комбинированное хирургическое лечение, включающее комплекс различных интравитреальных вмешательств в сочетании с эндолазерной коагуляцией сетчатки и операциями по поводу отслоек сетчатки, а также при необходимости - удаление осложненной диабетической катаракты.

Технологии транцилиарной закрытой витрэктомии и комплекса интравитреальных хирургических вмешательств при непролиферативной и пролиферативной диабетической

ретинопатии.

Все интравитреальные хирургические вмешательства, информация о которых будет подробно изложена ниже, проводились под контролем офтальмологического операционного микроскопа фирмы «Opton» или «Muller Wedel» (Германия) с коаксиальным освещением и X-Y координатной системой и внутриглазных волоконных оптических световодов, специальных, плоских контактных и призматических линз. При этом плоские линзы предназначены для осмотра центральных отделов полости стекловидного тела и глазного дна, а призматические - для осмотра периферии.

Эндолазерная коагуляция сетчатой оболочки осуществлялась аргоновым эндолазером фирмы "Alcon".

В случаях удаления преретинальной ткани при наличии отслойки сетчатки нами разработан специальный расслаиватель (решение о выдаче свидетельства на полезную модель №9149 от 25.05.98).

Для отделения задней гиалоидной мембраны разработан вспомогательный крючок (решение о выдаче свидетельства на полезную модель №200012146920 от 25.09.00)

С целью отсепаровки преретинальных мембран разработан крючок -манипулятор (решение о выдаче свидетельства на полезную модель N200012146620 от 25.09.00).

Для удаления фиброваскулярной ткани разработан зубчатый крючок (решение о выдаче свидетельства на полезную модель №200012146720 от 25.09.00).

Благодаря наличию в крючке 3 зубцов, расположенных в его рабочей части, обеспечивается прочная фиксация фиброваскулярной ткани в процессе ее удаления, вследствие чего снижается уровень травматизации сетчатки.

Для удаления преретинальных мембран разработан крючок для отсепаровки преретинальных мембран (решение о выдаче свидетельства на полезную модель №200012146820 от 25.09.00).

С целью диагностики анатомического расположения преретинальных мембран, уплощения сетчатки, а также для профилактики развития интраоперационных кровотечений нами использовался отечественный жидкий ПФОС нового поколения - перфторполиэфир ДК-164, разработанный сотрудниками Института элементоорганических соединений РАН и получивший название - витреопрес.

Молекулярная формула витреопреса - С16 Р34 04 Структурная формула витреопреса (СТЗ - С¥2 - СТ20 - (СР-СР20)2 - СЕ)2 11

СРЗ СРЗ

Витреопрес обладает всеми основными свойствами, характерными для ПФОС, а именно: высоким удельным весом, прозрачностью, низкой вязкостью и химико-биологической инертностью.

В препарате витреопрес, в отличие от ранее применявшихся ПФОС, не происходит дробления на отдельные капли в витреальной полости. Благодаря стабильности вещества, определяемой высокой критической температурой его растворения в гексане (95 градусов), а также низкой упругости насыщенного пара (0,6 мм. рт. ст., при температуре +37 градусов) на внутренней поверхности роговицы в ходе выполнения хирургического вмешательства не отмечается образования конденсата, что обеспечивает оптимальный визуальный контроль за всеми этапами операции.

Результаты экспериментальных исследований, проведенных с витреопресом ДК-164 в МНТК «Микрохирургия глаза», показали возможность его нахождения в полости стекловидного тела в течение 2-х недель без риска токсического воздействия на внутренние структуры глаза.

Витреопрес по своему составу удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к препаратам ПФОС, использующимся в офтальмохирургии. Так, массовая доля основного компонента в витреопресе - не ниже 98%; молекулярная концентрация отщепляемого фторид-иона - не более 4,3; поглощение в ультрафиолетовой области спектра при длине волны 200 нм -039, 225 нм - 0,28, 250 нм - 0,17, 300 нм - 0,09. Витреопресс стерилизуется методом автоклавирования в течение 20 минут.

Методы хирургических вмешательств при непролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии.

В непролиферативной стадии диабетической ретинопатии (ДР) и ранней стадии пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) удаление стекловидного тела с целью стабилизации патологического процесса проводилось с применением задней витрэктомии, передне-задней закрытой витрэктомии и субтотальной витрэктомии.

В ходе задней витрэктомии удалялись преретинальные отделы стекловидного тела, объемом 20-30%. Эта операция выполнялась в тех случаях, когда витреальные изменения располагались в задних отделах полости глаза.

Передне-задняя закрытая витрэктомия проводилась при наличии изменений в средних и задних отделах стекловидного тела. При этом объем удаляемого стекловидного тела составлял 40-60%.

Субтотальная витрэктомия осуществлялась при помутнениях всех отделов стекловидного тела. Витреальная ткань, при этом, удалялась в объеме более 60%, исключая область основания стекловидного тела.

Методика проведения закрытой витрэктомии в случаях отсутствии отслойки сетчатки подробно описаны в литературе (С.Н.Федоров с соавторами 1975-1999; В.Д.Захаров 1975-1994; Я.И.Глинчук с соавторами, 1975-1994, Р.А.Гундорова с соавторами 1996-1999; и др.)

Удаление преретинальной ткани единым блоком.

Нами разработан способ лечения тракционных отслоек сетчатки, заключающийся в удалении преретинальной ткани единым блоком (патент на изобретение N024 В-66 от 16.09.99).

Удаление пролиферативной ткани, спаянной с сетчаткой или диском зрительного нерва, в разработанном нами способе, начинается с иссечения стекловидного тела вокруг пролиферата. Такая процедура позволяет ликвидировать передне-задние тракционные силы между задним полюсом глаза и базисом стекловидного тела и облегчает последующее иссечение пролиферата.

После удаления измененного стекловидного тела в витреальную полость через разрез склеры на 18 часах вводится световод. Затем на 10 и 14 часах в витреальную полость заводятся интравитреальные пинцет и ножницы.

С помощью интравитреального пинцета отыскивается свободный край пролиферативной ткани, расположенный в верхнем отделе. Затем, соблюдая осторожность и не травмируя сетчатку и сосуды с целью профилактики возникновения кровотечения и образования разрывов в сетчатке, пинцетом выявляются места сращения пролиферата с подлежащей сетчатой оболочкой.

При обнаружении места сращения, содержащиеся в нем сосуды, коагулируются и затем пересекаются интравитреальными ножницами.

Следующий этап - отсепаровка пролиферативной ткани и ее отгибание в сторону, противоположную сетчатке. Аналогичные манипуляции производятся на равных симметричных участках дуг до полной отсепаровки пролиферативной ткани единым блоком.

Нами впервые был разработан способ удаления преретинальных пленчатых структур с помощью витреопреса (рац. предложение N1028 от 01.03.95).

Предлагаемый метод заключается во введении 0,5-1,0 мл витреопреса в пространство между сетчаткой и мембраной. Витреопрес в силу своих физико-химических свойств позволяет четко определить протяженность мембраны и место прикрепления ее к сетчатке. Кроме того, витреопрес является своеобразным протектором сетчатки, уменьшающим угрозу ее травмы инструментами. Мембрана, отсепарованная с помощью витреопреса рассекается интравитреальными ножницами, а затем удаляется витреотомом.

Для борьбы с интравитреальными кровоизлияниями (ИВК) во время удаления васкуляризированных пролифератов нами был разработан способ профилактики интравитреальных кровоизлияний (изобретение N997 от 28.10.94).

Способ заключается во введении 2,0-4,0 мл витреопреса в интравитреальную полость во время проведения витрэктомии на этапе удаления васкуляризированных пролифератов. С помощью эндовитреальных ножниц и иглы окутома проводится рассечение васкуляризированных пролифератов. Излившаяся при этом в полость стекловидного тела кровь,

"облачком" располагается перед зоной пролиферата и не имеет тенденции к растечению.

Введенный в витреальную полость витреопрес, в силу своих уникальных физико-химических свойств, тампонирует мелкие кровоточащие ретинальные сосуды и, таким образом, останавливает кровотечение.

На 1-ом этапе витрэктомии основное внимание уделяется пересечению задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) на периферии по всей окружности без ее натяжения даже на небольшом участке. Затем отслоенная ЗГМ полностью удаляется.

Для инструментального отделения ЗГМ от поверхности сетчатки использовался разработанный нами крючок (полезная модель N200012146920 от 25.09.00) и эндовитреальный пинцет с удлиненными браншами. ЗГМ отделялась вместе с новообразованными сосудами, затем с помощью пинцета в ЗГМ формировалось отверстие. ЗГМ отделялась от сетчатки и удалялась из витреальной полости с помощью витреотома.

Разработанная система комплексных комбинированных интравитреальных хирургических вмешательств, применяющаяся в сочетании с различными вариантами закрытой витрэктомии (задней, передне- задней и субтотальной), в зависимости от стадии пролиферативной диабетической ретинопатии включает: удаление преретинальной ткани единым блоком; удаление задней гиалоидной мембраны; методику введения витреопреса; метод удаления преретинальных мембран с помощью витреопреса; способ удаления преретинальных пленчатых структур с помощью витреопреса; способ удаления эпиретинального фиброза; способ удаления ретровитреальной крови.

Объем одномоментных комбинированных хирургических вмешательств, выполненных на глазах с различной стадией диабетической ретинопатии.

В зависимости от степени выраженности патологических изменений на глазном дне и в стекловидном теле в каждой группе были выполнены различные комбинации хирургических вмешательств.

В 1 группе с непролиферативной стадией ДР на 13 глазах (54,17%) выполнена только задняя витрэктомия, на 11 глазах (45,83%) - задняя и центральная витрэктомии. На всех 24 глазах (100%) - витрэктомия проводилась в сочетании с эндолазерной коагуляцией сетчатки (ЭЛК).

Во 2 группе на 4 глазах (6,9%) проведена только задняя витрэктомия, на 7 глазах (12,07%) - задняя и центральная витрэктомии, на 47 глазах (81,07%) -субтотальная витрэктомия, при этом в 12 глазах (20,7%) она сочеталась с введением витреопреса, в 19 глазах (32,7%) - с удалением преретинальных мембран, в 16 глазах (27,59%) - с швартэктомией. На всех глазах выполнена эндолазеркоагуляция сетчатки (ЭЛК).

В 3 группе в 67 глазах (16%) был проведен комплекс хирургических вмешательств, включивший субтотальнуго витрэктомию, удаление задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), швартэктомию, подводную диатермокоагуляцию сосудов сетчатки и введение в витреальную полость физиологического раствора.

В 106 глазах (25,2%) тот же объем операций сочетался с ЭЭК и имплантацией ИОЛ.

В 132 глазах (31,4%) субтотальная витрэктомия, удаление ЗГМ, швартэктомия и подводная коагуляция сосудов сетчатки сочетались с наружным эписклеральным пломбированием и введением в витреальную полость газа.

В 115 глазах (27,4%) выполнялся тот же объем операций, но с введением в витреальную полость витреопреса.

В 122 глазах (25%) 4 группы проведено комплексное одномоментное хирургическое лечение, включавшее субтотальную витрэктомию, удаление ЗГМ, швартэктомию, подводную диатермокоагуляцию сосудов сетчатки и введение в витреальную полость физиологического раствора.

В 115 глазах (23,6%) выполнен тот же объем хирургии, но вместо физиологического раствора в витреальную полость вводился газ или силикон.

В 112 глазах (23%) субтотальная витрэктомия, швартэктомия и подводная коагуляция сосудов сетчатки сочеталась с наружным эписклеральным пломбированием, криопексией и введением на 2 недели в витреальную полость витреопреса.

В 52 глазах (10,7%) выполнен предыдущий объем операций в сочетании с ЭЭК и имплантацией ИОЛ.

В 87 глазах (17,83%) выполнено наружное круговое эписклеральное пломбирование, субтотальная витрэктомия, удаление преретинальных мембран, фиброваскулярных пролифератов, преретинального фиброза и ретровитреальной крови, а также подводная диатермокоагуляция сосудов сетчатки, криопексия и введение в витреальную полость силикона или газа.

Непосредственно после операции всем больным рекомендовали в обязательном порядке соблюдать двухчасовой постельный режим.

В тех случаях, когда полость глаза заполнялась воздушно-газовой смесью (3 и 4 группа) пациенты после операции находились на. строгом постельном режиме в положении "лицом вниз" в течение 7-10 дней.

При использовании силиконового масла или витреопреса для тампонады витреальной полости больные в первые 4-5 дней после операции находились в положении лежа на спине.

После выписки из стационара больные подлежали динамическому наблюдению через 2 недели, 1, 3, 6 месяцев, 1 год и в последующие каждые 1-1,5 года. Общий срок наблюдения до 8 лет.

Интраоперационных осложнений в 1 и 2 группах отмечено не было.

Ранний послеоперационный период в подавляющем большинстве этих глаз протекал гладко, со слабо выраженной воспалительной реакцией в виде легкой или умеренной инъекций сосудов.

Клиническое успокоение глаз наступало обычно к 3-7 дню после хирургического вмешательства.

Во всех глазах 1-ой группы с непролиферативной стадией ДР наблюдалось улучшение зрительных функций (100%).

Одновременно во всех 24 глазах 1 группы по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ) отмечалась стабилизация заболевания. Так, за счет восстановления кровотока резко уменьшилось количество ишемических зон в сетчатке и сократились их размеры.

К 1 году после операции в 21 глазу (84%) отмечена острота зрения 0,5 и выше, в сравнении с предоперационными данными - 19 глаз (76%). На

протяжении дальнейшего периода наблюдения существенного снижения зрения в данной группе глаз отмечено не было.

По данным ФАГ из 58 глаз 2 группы в 49 глазах (84,4%) уменьшилось количество микроаневризм, расположенных парафовеолярно и в парамакулярной области сетчатки и за счет восстановления кровотока сократился размер ишемических зон. На 52 глазах (89,7%) уменьшился размер пролиферативных комплексов, на 55 глазах (94,8%) отмечено запустевание значительного числа новообразованных сосудов. На всех глазах (100%) уменьшились участки гиперфлюоресценции пролиферативной ткани, как по площади, так и по интенсивности, а также исчезли гиперфлюоресцирующие очаги пролифератов.

Острота зрения 0,5 и выше к 1 году после операции во 2 группе наблюдалась в 40 глазах (68,97%), в сравнении с предоперационными показателями - 5 глаз (8,6%). На протяжении дальнейшего периода наблюдения существенного изменения остроты зрения выявлено не было.

У пациентов 3 группы (420 глаз) осложнения послеоперационного периода были следующими: кровоизлияния в витреальную полость возникло спустя 2 дня после операции на 10 глаз (2,4%).

Рубеоз радужки выявлен на 2 глазах (0,5%), неоваскулярная глаукома была диагностирована на 7 глазах (1,7%).

Транзиторная гипертензия наблюдалась на 16 глазах (3,8%), отслойка сетчатки обнаружена на 5 глазах (1,2%).

На 8 глазах (1,9%) кровоизлияния рассосались самостоятельно, на 2 глазах (0,5%) потребовалось промывание витреальной полости спустя 2 месяца после появление интравитреальные кровоизлияния (ИВК).

Неоваскулярная глаукома выявлена в 7 глазах (1,7%) через 5-6 месяцев после операции. Из них, несмотря на проведенную панретинальную аргонлазерную коагуляцию и антиглаукоматозные операции, нормализовать внутриглазное давление (ВГД) в 2 случаях не удалось и процесс закончился глаукомотозной атрофией зрительного нерва.

Отслойка сетчатой оболочки, диагностированная на 5 глазах (1,2%), возникла на 2-4-ый день после операции и была связана с появлением свежих разрывов сетчатки в ходе удаления пролиферативной ткани и недостаточной

блокировкой разрыва в ходе хирургического вмешательства. Из них на 3-х глазах (0,71%) было выполнено повторное оперативное лечение -комбинированное наружное эписклеральное пломбирование с интравитреальной тампонадой силиконом, что позволило добиться частичного прилегания сетчатки в ее центральной области. На 2-х глазах (0,5%) оперативное лечение не производилось из-за его бесперспективности.

Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений у пациентов с развитой стадией ПДР показал, что согласно нашим данным, кровоизлияния в витреальную полость наблюдались в 19,6 раз реже, рубеоз радужки диагностировался в 5,6 раз меньше, неоваскулярная глаукома выявлена в 1,5 раза меньше, отслойка сетчатки возникала в 10 раз реже, чем согласно данным Я.И.Глинчука (1987).

Полное прилегание сетчатки у пациентов 3 группы в области макулы и на периферии наблюдалось на 297 глазах (70,7%); сетчатка в области макулы прилегла и на периферии была отслоена на 59 глазах (14,05%); сетчатка в области макулы не прилегла и по периферии прилегла на 52 глазах (12,4%); сетчатка полностью не прилегла на 12 глазах (2,9%).

Причиной отсутствия прилегания сетчатки явились невозможность полного иссечения пролиферативной ткани, плотно спаянной с сетчаткой, свежие разрывы сетчатки и недостаточное блокирование разрывов в ходе оперативного вмешательства.

К 1 году после операции в 103 глазах (24,5%) отмечена острота зрения 0,1-0,5, в сравнении с его полным отсутствием до хирургического вмешательства. 0,05-0,08 в 140 глазах (33,3%), 0,01-0,04 удалось сохранить в 167 глазах (39,7%), светоощущение сохранялось в 10 глазах (2,4%).

Поле зрения у пациентов 3 группы с развитой стадией ПДР к 1 году после операции расширилось до нормы на 98 глазах (23,3%), до 40-50 градусов кнаружи и до 35 градусов кнутри с наличием относительной скотомы в центре - на 108 глазах (25,7%). На 73 глазах (17,4%) отмечалась абсолютная скотома в центре от 5 до 15 градусов и сохранялось поле зрение до 35-40 градусов кнаружи и 25-30 градусов кнутри. На 32 глазах (7,6%) сохранялись островки поля зрения на периферии и абсолютная скотома в центре свыше 15 градусов.

На глазах 4 группы с далеко зашедшей стадией ПДР кровоизлияния в витреальную полость наблюдались в 14 глазах (2,9%), рубеоз радужки - в 9 глазах (1,8%), неоваскулярная глаукома - в 9 глазах (1,8%), транзиторная гилертензия - в 22 глазах (4,5%), отслойка сетчатки - в 7 глазах (1,4%).

Кровоизлияния в витреальную полость появлялись, так же как и в глазах 3 группы, в первые дни после операции. BIO глазах (2,05%) кровоизлияния рассосались самостоятельно, в 4 глазах (0,82%) витреальная полость промывалась через 1,5- 2 месяца после появления ИВК.

Неоваскулярная глаукома была диагностирована в 9 глазах (1,8%) через 5-6 месяцев после операции. Во всех случаях проведена панретинальная аргонлазерная коагуляция и антиглаукоматозные операции. Однако нормализовать ВГД удалось лишь в 7 глазах (1,43%). В 2-х глазах (0,41%) процесс закончился глаукоматозной атрофией зрительного нерва.

Отслойка сетчатой оболочки, диагностированная в 7 глазах (1,4%), возникла на 2-7-ой день после операции и была связана с появлением свежих разрывов сетчатки и недостаточной блокировкой предоперационных разрывов. Из них на 5 глазах (1,02%) было выполнено повторное оперативное лечение - комбинированное наружное эписклеральное пломбирование с интравитреальной тампонадой силиконом или газом, что позволило добиться частичного прилегания сетчатки в ее центральной области. На 2-х глазах (0,41%) оперативное лечение не производилось из-за его бесперспективности.

Сравнительный анализ частоты осложнений послеоперационного периода у пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР показал, что по нашим данным кровоизлияния в витреальную полость встречались в 16 раз реже, рубеоз радужки возникал в 2,1 раза меньше, неоваскулярная глаукома диагностирована в 5,2 раза реже, отслойка сетчатки возникала в 2,3 раза меньше, чем по данным Я.И.Глинчука (1987).

Полное анатомическое прилегание сетчатки в области макулы и на периферии наблюдалось в 219 глазах (45%). Сетчатка в области макулы прилегла, но по периферии отслоена в 78 глазах (16%), сетчатка в области макулы не прилегла, по периферии прилегла в 132 глазах (27,05%), сетчатка полностью не прилегла в 59 глазах (12,09%).

Причиной отсутствия прилегания сетчатки явилось наличие эпиретинальной фиброзной ткани, интимно спаянной с сетчаткой в макулярной зоне и в области диска зрительного нерва, которую во время операции не удалось полностью удалить, а также длительность тракционной отслойки сетчатки в этих случаях.

После проведенного лечения у пациентов 4 группы к 1 году после проведенного хирургического вмешательства в 136 глазах (27,87%) диагностирована острота зрения 0,07-0,4, в сравнении с ее полным отсутствием до операции. Острота зрения 0,01-0,06 сохранилось в 327 глазах (67,01%), неуверенная светопроекция - правильная светопроекция сохранялась в 25 глазах (5,12%).

Поле зрение в глазах 4-ой группы в сроки наблюдения до 1 года расширилось до 45 градусов в центре и на периферии - в 192 глазах (39,34%), в 194 глазах (39,75%) поле зрение расширилось до 45 градусов кнаружи и 35 градусов кнутри с сохранением относительной скотомы от 5 до 15 градусов, в 92 глазах (18,85%) сохранялась абсолютная скотома от 5 до 15 градусов. Поле зрения отсутствовало в 10 глазах (2,05%)

В отдаленные сроки наблюдения в глазах 1 и 2 групп осложнений со стороны стекловидного тела и сетчатки выявлено не было. Витреальная полость оставалась прозрачной во всех глазах, границы полей зрения в течение всего периода наблюдения не изменились и соответствовали таковым через 1 год после проведения хирургических вмешательств.

Электрофизиологическими исследованиями, не выявлено значительных расхождений в величине амплитуды волны «а» и «б» по сравнению с преоперационным данным (Р>0,05).

В 3 и 4 группах пациентов в отдаленные сроки наблюдения были выявлены осложнения (таблица 1).

Таблица 1. Осложнения послеоперационного периода в отдаленные сроки наблюдения в глазах 3 и 4 групп.

№ Вид осложнений 3 группа % 4 группа %

1 Кровоизлияния в витреальную полость 11 глаз 2,6 33 глаз 6,7

2 Рубеоз радужки 5 глаз 1,1 17 глаз 3,4

3 Неоваскулярная глаукома 3 глаза 0,7 15 глаз 3,0

4 Отслойка сетчатки 2 глаз 0,4 10 глаз 2,0

5 Катаракта 6 глаз 1,4 9 глаз 1,8

Сравнительный анализ частоты осложнений послеоперационного периода в отдаленные сроки наблюдения у пациентов с развитой стадией ПДР показал, что согласно нашим данным, кровоизлияния в витреальную полость были в 6,8 раза меньше, неоваскулярная глаукома выявлялась в 4,1 раза реже, отслойка сетчатки возникало в 5,8 раза реже, катаракта обнаруживалась в 12 раз меньше, чем по данным Я.И.Глинчука (1987) среди аналогичного контингента больных.

Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений в отдаленные сроки наблюдения в глазах с далеко зашедшей стадией ПДР показал аналогичную закономерность. Согласно нашим данным кровоизлияния в витреальную полость встречались в 7,2 раза реже. Рубеоз радужки диагностировался в 5,5 раза реже, неоваскулярная глаукома обнаруживалась в 4,8 раза меньше, отслойка сетчатки возникало в 17,8 раз меньше, катаракта возникала в 8,6 раза меньше, чем по данным Я.И.Глинчука (1987).

Это связано с использованием нами усовершенствованных хирургических интраоперационных вмешательств, внедрением в клиническую практику эффективных мер борьбы с ИВК и применением иммунокорригирующей терапии.

У всех пациентов были проведены дополнительные хирургические вмешательства согласно виду осложнения.

Однако на 1 глазу с отслойкой сетчатки и в 1 глазу с неоваскулярной глаукомой 3 группы (0,4%), а также на 10 глазах с отслойкой сетчатки и 15 глазах с неоваскулярной глаукомой 4 группы лечение оказалось безрезультатным (5%). В остальных случаях патологический процесс удалось купировать с сохранением зрительных функций.

Клинико-функциональные результаты показывают, что выполнение одномоментного комплексного комбинированного хирургического лечения на глазах с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР оправдано и целесообразно.

Восстановление прозрачности витреальной полости создает благоприятные условия для одномоментного проведения эндолазеркоагуляции сетчатой оболочки и в большинстве случаев способствует сохранению или улучшению зрительных функций, а также стабилизации патологического процесса.

Наиболее перспективным является хирургическое лечение, предпринятое на ранних стадиях заболевания (непролиферативная ДР и ранняя ПДР).

Клиническое течение, осложнения и результаты одномоментного комбинированного хирургического лечения в случаях диабетической катаракты на фоне развитой и далеко зашедшей стадий ПДР.

ЭЭК с имплантацией ИОЛ, субтотальной витрэктомией, удалением ЗГМ и швартэктомией проведена на 31 глазу (19,6%). На 127 глазах (80,4%) ЭЭК с имплантацией ИОЛ выполнена в комбинации с субтотальной витрэктомией, введением витреопреса, швартэктомией, удалением преретинальных мембран, круговым или комбинированным эписклеральным пломбированием с введением силикона, газа или витреопреса.

Вопрос о целесообразности имплантации ИОЛ решался после офтальмоскопии глазного дна, проводимой в ходе операции после удаления катаракты и проведения субтотальной витрэктомии.

В ходе проведения одномоментных интравитреальных хирургических вмешательств и операций по поводу отслойки сетчатки в сочетании с ЭЭК с имплантацией ИОЛ в 13 глазах (8,2%) были выявлены следующие осложнения: ИВК - 4 глаза (2,5%), кровотечение в переднюю камеру - 7 глаз (4,4%), разрыв задней капсулы хрусталика - 2 глаза (1,3%).

В послеоперационном периоде самым частым осложнением были рецидивы интравитреальных кровоизлияний из остатков сосудов васкуляризированных пролифератов, возникающие, как правило, на 2-4 день после операции. Они были зафиксированы в 48 случаях (30,4%). Из них в 12 глазах (7,6%), когда кровоизлияние самостоятельно не рассасывалось в течение 8 недель, через 2 месяца проводили промывание витреальной полости.

Вторичная глаукома имела место в 16 глазах (10,1%), экссудация вокруг ИОЛ - в 12 глазах (7,6%), иридоциклит - в 16 глазах (10,1%), рецидив отслойки сетчатки - в 2 глазах (1,3%). При этом повторное хирургическое вмешательство не было проведено из-за обширности отслойки и, соответственно, бесперспективности операции.

Острота зрения 0,01-0,09 отмечена в 52 глазах (32,9%), 0,1-0,2 в 43 глазах (27,2%), 0,3-0,4 в 53 глазах (33,5%). Острота зрения pr.certae - 0,001 осталась без изменений в 10 глазах (6,4%).

Отдаленные результаты после комбинированного хирургического лечения в сроки наблюдения от 1 года до 8 лет прослежены во всех 158 глазах.

За этот период наблюдения со стороны глазного дна отмечалась стабилизация диабетического процесса: уменьшение количества микроаневризм и геморрагий. Размеры очагов экссудации сократились, уменьшились зоны ишемии сетчатки, не наблюдалось роста фиброваскулярнои ткани.

Полное прилегание сетчатки в отдаленные сроки наблюдения зафиксировано на 152 глазах в 96,2% случаев, частичное - в 4 глазах (2,5%), неприлегание сетчатки - в 2 глазах (1,3%).

В отдаленный период наблюдения осложнения имели место в 62 глазах (39,2%). Кровоизлияния в витреальную полость выявлены в 35 глазах (22,15%). В 8 глазах (5,06%), в виду отсутствия тенденции к резорбции, потребовалось промывание витреальной полости и восстановление ее прозрачности.

В 15 глазах (9,5%) в сроки 1-3 года после вмешательства диагностирован фиброз задней капсулы хрусталика, вызвавший снижение остроты зрения на 0,2-0,3. В результате была выполнена лазерная дисцизия задней капсулы и острота зрения восстановлена.

Увеличение площади локальной тракционной отслойки сетчатки имело место в отдаленном периоде наблюдения в 12 глазах (7,6%).

Причиной ее развития были тракции, вызванные продолжающимся прогрессированием пролиферативного роста. В 8 глазах (5,1%) удалось достичь полного прилегания сетчатки с помощью комбинированного

вдавления склеры с выпусканием субретинальной жидкости и введением силикона.

В 3 глазах (1,9%) была диагностирована вторичная глаукома. Несмотря на неоднократное проведение антиглаукоматозных оперативных вмешательств, нормализации ВГД добиться не удалось.

В отдаленном периоде наблюдения острота зрения 0,01-0,09 отмечена в 49 глазах (31%), 0,1-0,2 - в 43 глазах (27,2%), 0,3-0,4 в 58 глазах (36,7%). Острота зрения pr.certae - 0,001 сохранилась в 8 глазах (5,06%).

Улучшение зрительных функций после проведенного комплекса комбинированных одномоментных хирургических вмешательств, свидетельствует о перспективности применения такого вмешательства в клинической практике.

Сравнительный анализ эффективности комплексного хирургического лечения в развитой и далеко зашедшей стадиях ПДР свидетельствует о лучших результатах в глазах, оперируемых в развитой стадии ПДР.

Влияние комплексного хирургического лечения на клинико-иммунологический мониторинг Т,В систем иммунитета и неспецифические факторы иммунной защиты у пациентов с различной стадией пролиферативной диабетической ретинопатии.

Иммунологический мониторинг Т, В звена иммунитета и неспецифический фактор иммунной защиты (НФЗ), цитокинового звена определялись у 288 пациентов, было 4 группы больных с различной стадией ДР. 40 пациентов (13,89%) были мужчины, 248 (86,11%) - женщины, в возрасте от 30 до 50 лет.

Изучение иммунологических показателей проведено у 288 пациентов с различной стадией ДР в динамике до операции, на 1 сутки, 15, 30, 3 месяца после операции.

Анализ иммунограмм показал, что у пациентов с НДР и ранней ПДР содержание Т (СДЗ+) (ИКО - 90) лимфоцитов не отличалось от показателей контрольной группы (М±ш) 2527,0±48,0, B-лимфоцитов (М±ш) 498,0±12,0.

У пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР отмечалось уменьшение общей популяции Т и В лимфоцитов в периферической крови, т. е. депрессия Т и В - звена иммунитета (М±ш) 1868,0±124,0, 1528±57,0; В -лимфоцитов (М±ш) 289,0±23,8,232,2±17,8 (Р < 0,05).

В 1 сутки после операции содержание Т и В лимфоцитов повышалось, к исходу 15, 30 суток после операции в 1 и 2 группах пациентов уровень Т и В лимфоцитов не отличались от показателей контрольных групп исследований. У пациентов с развитой и далеко- зашедшей стадией ПДР содержание Т и В -лимфоцитов было сниженным (М±т) 1720,0± 107,1; (М±т) 300,0±15,0. (Р<0,05), т.е. у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР наблюдалась депрессия Т и В звена иммунитета.

Для более тонкой характеристики дефектов Т - клеточной иммунной системы были проведены исследования по определению содержания - иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров.

Анализ иммунограмм показал, что у пациентов 1 и 2 группы до операции количество Т лимфоцитов с хелперной активностью (Тх) и Т лимфоцитов с супрессорной активностью (Тс) не отличались от показателей контрольных исследований. (M±m) Т хелперы (ИКО-86) 889,0±22,0; Т супрессоры (ИКО-31)(M±m)450,0±87,Ö.

У пациентов 3 и 4 групп содержание Т лимфоцитов с супрессорной и хелперной активностью было снижено (М±т) 550,0±54,0 и 302,0±89,0, (Р<0,05) что привело к снижению иммунорегуляторного индекса до 1,5.

После операции у пациентов 1 и 2 группы количество Т лимфоцитов с хелперной активностью возрастало до (М±т) 1920.0±108.0, наблюдался незначительный прирост субпопуляций Т супрессоров до (М±ш) 360.0±54.0, что привело к нормализации иммунорегуляторного индекса (ИРИ), но у пациентов 3 и 4 групп с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР ИРИ оставался сниженным до 1,6.

У пациентов 3 и 4 групп с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР количество Т - лимфоцитов с хелперной активностью повышалось до (М±т) 780,0±33,0, а с супрессорной активностью оставалось низким (М±ш) 321,0±89,0, что приводило к увеличению ИРИ до 2,4.

На 30 сутки после операции у пациентов 1 и 2 группы количество Т -лимфоцитов хелперов и Т - лимфоцитов супрессоров не отличалось от показателей контрольных исследований.

У пациентов 3 и 4 группы наблюдался дисбаланс субпопуляций за счет снижения лимфоцитов с хелперной активностью до (М±ш) 1720,0± 107,0 и снижение содержания Т - лимфоцитов с супрессорной активностью до (М±ш) 320,0±27,0 (Р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о количественных сдвигах в иммунорегуляторных субпопуляциях, преимущественно, у больных, с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР, которые, несомненно, отражались при межклеточном взаимодействии этих популяций, ответственных за характер иммунообусловленного воспаления.

Нами проводилось изучение иммунологического мониторинга La+ лимфоцитов (активированных Т и В лимфоцитов).

Достоверное повышение количества лимфоцитов, несущих La- антиген до (М±ш) 1228,0±82,0 и 1340,0±92,0 наблюдалось в 3 и 4 группах, при показателях контрольных исследованиях (М±т) 970,0±62,2 (Р<0,05). Уровень активированных Т и В лимфоцитов на протяжении всего периода наблюдения сохранялся высоким, что можно рассматривать, как продолжающуюся активацию иммунной системы.

Была дана оценка состояния неспецифических факторов иммунной защиты (НФЗ) у пациентов с различной стадией ДР.

Анализ иммунограмм показал, что у пациентов с НДР и начальной ПДР количество НГ, экспрессирующих на цитоплазматической мембране Е -рецепторы (СД 2) не отличались от показателей физиологической нормы до операции (М±ш) 1588,0±9б,2; 1750,0±20,8.

При развитой и далеко зашедшей стадии ПДР количество нейтрофилов, экспрессирующих на цитоплазматической мембране Е - рецепторов (СД2) до операции определялось в повышенных количествах, как рЕ-РоН, так и пЕ-РоН до (М±т) 2830,0±46,2; 2580,0±28,4, что свидетельствовало о повышении активности макрофагального пула.

У пациентов 3 и 4 группы сохранялось повышенное содержание розеткообразующих НГ, как непосредственно после операции так и спустя 15,

30 суток (M±m) 1820,0±12,8; 3120,0±85,0 (Р<0,05), причем преобладали количества пЕ-РоН.

При изучении показателей фагоцитоза нейтрофилов (НГ) степень завершенности фагоцитарных реакций в разных группах была различной.

У пациентов 1 и 2 группы до операции процент фагоцитоза -(М±т) 66,2±1,2; фагоцитарное число -(ФЧ) (М±т) 4,8±02,2; фагоцитарный индекс -(ФИ) (М±т) 2,5±0,07; процент переваривания -(М±т) 78,7±1,2; индекс переваривания (ИП) (М±т) 1,98±1,08. Все эти показатели не отличались от контрольных исследований (Р>0,15).

У пациентов 3 и 4 групп до операции с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР процент ФГ (M±m)- 46,2±i,8; ФЧ (М±т) - 2,8±0,1; ФИ (М±т> 1,2±0,08; процент переваривания (М±т) - 54,2±1,2; ИП -(М±т) 0,96±1,2. Все эти показатели были снижены (Р< 0,05).

Наблюдаемое угнетение фагоцитарной функции НГ, у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР свидетельствовало о недостаточных резервных возможностях системы НГ и наличии признаков вторичного иммунодефицитного состояния по системе НГ.

Полученные данные говорят о депрессивном состоянии фагоцитарной активности НГ, функция которых является одной из ведущих в инициации иммунного ответа на аутоантигенный стимул.

Была изучена гемолитическая активность комплемента и его 3 компонента СЗ, у пациентов в различных стадиях ПДР в динамике до операции и в различные сроки после операции.

Анализ иммунограмм показал, что у всех пациентов 1 и 2 групп гемолитическая активность комплемента и его 3 компонента СЗ до операции были в пределах физиологической нормы (М±ш) 6,8±2,8 СНк 50; СЗ (М±т) 99,8±10,2 и не отличались от показателей контрольных исследований. У пациентов 3 и 4 групп гемолитическая активность комплемента и его 3 компонента были снижены до (М±т) 5,1±0,7 СНк 50; СЗ (М±т) до 84,2±4,4 (Р<0,05).

У пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР спустя 30 суток после операции выявлялась депрессия всех показателей НФЗ (М±ш) 5,4±0,3 СНк 50; СЗ 80,6±2,8 (Р<0,05). Это указывало на наличие признаков

вторичного иммунного дефицита и необходимость его иммунологической коррекции.

Впервые проведено изучение особенностей системного и локального цитокинового статуса у пациентов с различной стадией ПДР и его изменения под влиянием хирургического лечения.

Цитокиновое звено иммунитета изучалось до операции в 1, 15, 30 сутки, 3, 6 месяцев после операции.

Количественное содержание ИЛ - 1(5, фактор некроза опухоли (ФИО) - а определялось в слезной жидкости (СЖ), в сыворотке крови (СК) и однократно после выполнения витрэктомии в первичном стекловидном теле (СТ), после повторной вит рэктомии во вторичном СТ.

Анализ иммунограмм показал, что у больных с непролиферативной диабетической ретинопатии (НДР) ИЛ - 1(3 обнаруживался до операции в 25,5% в СЖ и 20,3% в СК, при показателях контрольных исследований (12%), при его содержании (М±ш) 450,0±40,0 и 350,0±60,0 пкг/мл (при норме 0-50 пкг/мл). Операционная травма вызывала активацию иммунной системы. Далее к 6 месяцу после операции процент обнаружения ИЛ — 1 р составлял в СЖ - 20,8 % и СК - 22,4 %, при его содержании (М±ш) 240,0±40,0 пкг/мл в СЖ и (М±т) 200,0±60,0 пкг/ мл в СК.

Эти данные свидетельствуют, что у пациентов даже с НДР имелись нарушения цитокинового звена иммунитета.

Операционная травма увеличивала частоту и уровень содержания ИЛ -1 р. Частота обнаружения в СЖ возрастала до 64,8%, в СТ - до 82,8%, в СК -до 62,8%, при его содержании (М±ш) 1420,0±30,0 пкг/мл в СЖ, и в СТ (М±т) 1560,0±40,0 пкг/мл; (М±т) 1320,0±10,0 пкг/мл в СК. Это свидетельствовало, что даже при НДР имелись нарушения в межклеточных сложных сетевых взаимодействиях цитокинового звена иммунитета. Однако к 6 месяцу его содержание было значительно ниже предоперационных: в СЖ - до 30,8%, в СК - до 20,2%, при его содержании (М±т) 220,0±40,0 пкг/мл в СЖ, и (М±т) 180,0±30,0 пкг/мл в СК.

Была выявлена прямая коррелятивная связь между увеличением частоты обнаружения и его содержания в СЖ и СК в зависимости от стадии пролиферативного процесса.

Обращало на себя внимание, что в СЖ и CT содержание цитокинов было значительно больше и частота обнаружения была выше чем в сыворотке крови. Это говорило о преобладании локального иммунитета над системным.

Определялся процент обнаружения и уровень содержания ИЛ-8 в СЖ, в CK и в СТ.

ИЛ-8 является хемотрактором нейтрофилов и способен усиливать иммуннообусловленное воспаление.

У пациентов с НДР до операции частота обнаружения ИЛ-8 в СЖ достигала 52,2% и 48,2% в CK, при его содержании (М±т) 3000,0±50,0 пкг/мл в СЖ и (М±т) 2500,0±25,0 пкг/мл в CK.

После операции на 15, 30 сутки частота обнаружения составляла 72,4% в СЖ и 44,4% в CK. К исходу 3, 6 месяцев после операции частота обнаружения и уровень его оставался таким же. Эти данные подтверждали высокую интенсивность макрафагального пула в иммунологических реакциях, даже у пациентов с НДР.

Особый интерес представляет изучение выше указанных цитокинов в СТ. Эти данные представлены впервые.

В норме цитокины в CT не обнаруживаются.

Выявленные высокие содержания ИЛ- lß - 78,4%, при его содержании (М±ш) 1640±30,0 пкг/мл. ФНО-а обнаруживался в 89,9%, при его содержании (М±т) 2800±50,0 пкг/мл в CT доказывают, что цитокины выполняют важную роль в патогенезе пролиферативного процесса при различной стадии ДР.

•• Возникающий дисбаланс цитокинов можно рассматривать как маркер дефекта иммунной системы.

Впервые представлены данные иммунологического обследования первичного и вторичного СТ.

Иммунологическое исследование первичного CT показало, что у всех 4 групп пациентов в первичном CT содержание JgA, JgG, JgM было повышенным.

При НДР содержание JgG (M±m) - 0,4±0,01 г/л; JgA (М±ш) - 0,48±0,03 г/л; JgM (M±m) -0,02±0,001 г/л. При начальной стадии ПДР содержание JgG (M±m) - 0,5±0,02 г/л; JgA (M±m) - 0,б8±0,02 г/л; JgM (M±m) - 0,06±0,01 г/л;

при развитой стадии ПДР содержание в CT JgG (M±m) - 1,2±0,02 г/л; JgA (M±m) - 2,2±0,08 г/л; JgM (M±m) - 0,1±0,02 г/л; при далеко зашедшей стадии ПДР содержание JgG (М±ш)- 2,5±0,2 г/л; JgA (M±m) - 4,2±0,3 г/л; JgM (М±ш) - 0,3±0,05 г/л (Р<0,05 ).

Уровень содержания ЦИК (у.е.) в CT при НДР также было повышено (М±ш) крупных ЦИК (М±ш) - 12,3±1,7; средних ЦИК (М±ш) - 20,2±1,8; мелких ЦИК (М±т) - 15,4±1,6 (у.е.). При начальной стадии ПДР содержание крупных ЦИК в CT было (М±т) - 24,8±2,8 (у.е.); средних ЦИК - 31,8±2,8 (у.е.); мелких ЦИК - 48,2±1,4 (у.е.); при развитой ПДР содержание ЦИК достигало крупных (М±т) - 32,8±1,8 (у.е.); средних ЦИК -45,3±3,4 (у.е.); мелких ЦИК - 72,4±3,4 (у.е.); при далеко зашедшей стадии ПДР уровень ЦИК крупных (М±т) - 48,0±3,2 (у.е.); средних (М±т)- 69,8±2,8 (у.е.); мелких -90,2±7,8 (у.е.). В норме ЦИК в CT отсутствует О (Р<0,001).

Во вторичном CT у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР содержание в CT крупных ЦИК уменьшилось в 9 раз, средних ЦИК — в 3,8 раза, а мелких ЦИК — в 8 раз. Это также доказывало, что витрэктомия снижала напряженность местного иммунитета глаза.

Увеличение концентрации ЦИК в CT приводит к индукции цитотоксических реакций и к повреждению эндотелия сосудов с развитием воспалительных процессов (васкулитов ).

Особое место в определении напряженности интраокулярного иммунитета занимают иммуноглобулины, молекулярные комплексы и взаимодействие их с системой комплемента.

При определении КФА, гемолитической активности комплемента и его третьего компонента (СЗ) в первичном и вторичном CT была выявлена следующая закономерность у всех пациентов 4 групп обнаружено высокие уровни КФА к СТ. Наибольшее количество содержание КФА в первичном CT определялось у больных с развитой и далеко зашедшей стадий ПДР и оно было равно (M±m)- 3,28±0,2; (М±т)- 4,8±0,3 (Р<0,01).

Активность комплемента при высоком содержании КФА была ниже. Это явилось результатом связывания комплемента иммунным комплексом антиген-антитело.

Обнаружение иммуноглобулинов А,С,М, особенно М, КФА и ЦИК в СТ, реагирующих с тканеспецифическими антигенами глаза подтверждает, концепцию аутоиммунной природы сахарного диабета и свидетельствует о том, что в глазу протекает иммунообусловленное воспаление, которое является основным компонентом в процессе деструкции ткани и в возникновении пролиферации, интенсивность которой возрастала с прогрессированием заболевания.

: Иммунологические исследования первичного и вторичного СТ доказывают, что операция витрэктомия уменьшает напряженность интороокулярного иммунитета, оказывая десенсибилизирующее действие, на • орган зрения.

Было проведено изучение морфологически, иммуногистохимически 34 образца стекловидного тела и 34 образца преретинальных мембран, полученных в ходе операции трансцилиарной витрэктомии у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР.

' Л^л»ч<Клгтлг<гт<»лт» лтлттатигг ттг »»л>глтгпгт ггппгглтпп ттгггт лаЛл,. ..........

структуру, состоящую из сочетания плотной и рыхлой соединительной ткани с наличием новообразованных мелких и более крупных кровеносных сосудов (капилляров, артерий, венул). Местами отмечалась различной степени интенсивности клеточная инфильтрация тканей фибробластами, фиброцитами, макрофагами, клетками лимфоидного ряда Т и В лимфоцитов, плазматическими клетками.

. В результате иммуногистохимического анализа установлено, что в удаленных пленчатых структурах имеется фиксация и отложения иммуноглобулинов класса А, в, обнаружен также СЗ компонент комплемента, что свидетельствовало о формировании полных иммунных комплексов, имеющим место благодаря существованию нефиксирующих комплемент, субклассов иммуноглобулин в.

Между плотными внеклеточными структурами коллагеновыми волокнами, выявлялись клетки, дающие положительную реакцию на иммунноглобулин класса в, что позволяет отнести их к ряду плазматических клеток.

На поверхности пленки имелись также отложения фибрина, фибронектина, наличие гликолизированных белков.

Это также служит доказательством, что главным компонентом интраокулярного воспаления при ПДР являются аутоиммунные реакции, индуцированные антигенами тканей глаза. Именно аутоиммунные реакции выполняют основную роль в формировании васкулитов в пролиферативном процессе при ПДР.

Проведенные иммунологические исследования дали основания утверждать, что пациенты с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР нуждаются в проведении иммунокоррегирующей терапии до операции и в послеоперационном периоде с целью профилактики послеоперационных осложнений и вялотекущего хронического воспалительного процесса.

Лечение с применением тимогена на фоне традиционной медикаментозной терапии и комбинированного одномоментного хирургического лечения проведено у 205 больных (1 группа) с развитой и далеко зашедшей стадиями ПДР, контрольную группу (2 группа) составили 200 пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПДР, не получавших в послеоперационном периоде тимоген.

Тимоген вводили внутримышечно, ежедневно в дозе 100 мкг в течение 510 дней (500-1000 мкг на курс) в зависимости от выраженности нарушений клеточного иммунитета. Препарат назначался с 1 дня после операции. Показанием к применению иммуномодулятора в ранние сроки после операции являлись клинические признаки вторичной иммунологической недостаточности, резкое снижение содержание Т-лимфоцитов (СДЗ+), дисбаланс и угнетение отдельных субпопуляций иммунорегуляторных клеток Т-хелперов (индукторов (СД4+)), и Т-супрессоров киллеров (СД8+) и низкий уровень активации показателей НГ.

Осложнений в ходе приема тимогена не наблюдалось.

В иммунограммах, сделанных на 7 сутки после операции, отмечалась тенденция к нормализации показателей Т-клеточного иммунитета, повысилось содержание Т-лимфоцитов (СДЗ+), в среднем, от 1889± 103,2 до 2238± 132,0, Т-хелперов (СД4+) с 498±43,2 до 600,0±43,0, Т-супрессоров (СД8+) с 250,2±25,0 до 300,0±32,8 (Р<0,05).

Аналогичная закономерность выявлена при анализе показателей гуморального иммунитета. Так, общее количество В-лимфоцитоь увеличилось, в среднем, с 340,8±24,2 до 490,2±32,8, ДО с 9,2±0,2 г/л дс 12,8±2,38 г/л, 3&А с 1,6± 0,1 до 2,4±0,2, уменьшился с 3,8±0,4 г/л дс 1,2±0,4 г/л (Р<0,01).

Частота обнаружения ИЛ-1 бета в СЖ снизилась с 60,8% до 55,5% и в СЕ с 22,8% до 20,3% при снижении его содержания в СЖ с 1420±40,0 дс 1210±20,0 пкг/мл, а в СК с 240±40,0 пкг/мл до 200,0±60,0 пкг/мл, чтс совпадало с клинической картиной благоприятного послеоперационногс периода.

Под; влиянием тимогена общее число нейтрофилов повысилось < 3228,0±30,2 до 4928±30,8, фагоцитоз вырос с 56,8% до 80,9%, фагоцитарно« число увеличилось до 9,8%, гемолитическая активность комплемента выросл; 6,0±0,2 до 9,5±0,3; третий компонент комплемента СЗ увеличился с 80,0±15,( до 120± 10,8 СНк 50 (Р<0,05).

Таким образом, тимоген при развитой и далеко зашедшей стадии 11Д1 вызывает прирост активных, т.е. работающих НГ и интенсифицируе: процессы переваривания. Наблюдаемая иммунологическая эффективност] препарата сопровождалась высокой клинической эффективностью.

На фоне проводимого лечения с применением тимогена гладкое теченю раннего послеоперационного периода наблюдалось у 198 пациентов (96,5%) у 7 пациентов (3,5%) выявлен вялотекущий воспалительный процесс.

В контрольной группе, не получавших тимоген гладкое течение в ранне?! послеоперационном периоде наблюдалось у 80 пациентов (40%), у 11( пациентов выявлен вялотекущий иридоциклит (55%), у 10 пациентов (5% выявлен явления ярко выраженного иридоциклита.

Выздоровление в опытной группе наступало в 96,5% к исходу 15 дн после операции, в контрольной группе, только у 25% пациентов наблюдалос к исходу 15 дня, у 28% пациентов затихание воспалительного процесс отмечено к исходу 30 дня, у 47% пациентов воспалительный процесс затиха к концу 60-68 дня (М± т) 64,8 дня.

Включение иммунокорректора тимогена в комплексное лечение больных развитой и далеко зашедшей стадиями ПДР способствовало улучшение

исходов хирургического лечения на фоне нормализации количественных и функциональных показателей Т,В систем иммунитета, цитокинового звена, а также показателей НФЗ. Тимоген оказывал выраженное стимулирующее влияние на реакции клеточного и гуморального иммунитета и неспецифическую реактивность организма, купировал интенсивность воспалительного процесса, увеличилась доля пациентов с благоприятным анатомическим и функциональным исходом, значительно сократилось число тяжелых осложнений в виде ярко выраженных иридоциклитов с явлениями эксудации.

Оценка эффективности интра- и послеоперационного использования кровоостанавливающих препаратов в профилактике развития интравитреальных кровотечений.

Наиболее частым осложнением, возникающим в ходе выполнении витрэктомии, особенно в глазах с развитой и далеко зашедшей стадиями ПДР, являются кровоизлияния в витреальную полость. Эти осложнения нередко развиваются и в раннем послеоперационном периоде в течение 4-6 недель после операции и встречается в 38-68% (Я.И.Глинчук 1975,1987,1990; В.Д.Захаров 1975,1989 и др.).

Кровоизлияния после витрэктомии в более поздние сроки выявляются значительно реже, возможно потому, что оставшаяся фиброваскулярная ткань дегенерирует после успешного проведенного хирургического вмешательства (Л.Ф.Линник с соавторами, 1999; Р.А.Гундорова, 1988, и др.).

Цель экспериментальных исследований - оценка эффективности ряда медикаментозных препаратов, обладающих кровоостанавливающией способностью и не оказывающих при этом токсического воздействия на сетчатку.

В эксперименте использовано 12 подопытных кроликов породы шиншилла, весом 1500-2500 гр. В возрасте 6-8 месяцев.

Для проведения экспериментальных исследований животные были разделены на 4 группы по 3 кролика (6 глаз), в каждой группе.

На обоих глазах кроликов выполнялась витрэктомия. При этом в витреальную полость одного глаза вводилась 0,5 мл исследуемого препарата (опыт), а парный глаз оставался контролем.

В 1-ой группе изучалась возможность профилактики интраоперационных витреальных кровотечений с помощью препарата тромбоконцентрата, во 2-ой группе определялась эффективность препарата МС-1, в 3 группе применялся препарат МС-2, в 4 группе МС-3.

Результаты офтальмоскопических исследований указывали на наличие во всех контрольных глазах тотальных интравитреальных кровоизлияний.

Результаты офтальмоскопических исследований опытных глаз в первой группе показали, что интравитреальное введение препарата тромбоконцентрата не оказывает гемостатического действия, во всех опытных глазах произошло кровоизлияние, сохранявшиеся в течении всего периода наблюдения (7 дней).

Установлено, что тромбоконцентрат не обладает гемостатическим действием. Введение его в витреальную полость вызывало ряд грубых изменений в сетчатке: разделение слоев сетчатки, беспорядочное разрежение ядерных слоев в пигментном слое, количество ганглиозных клеток было уменьшено, фоторецепторы не были обнаружены. В эпителиальном слое сетчатки выявлялось множество кист. Во внутреннем слое сетчатки обнаруживались полости. В хориоидеи отмечались полнокровные сосуды. В переднем отрезке глаза изменений не было обнаружено.

При интравитреальном введении препаратов МС-1, МС-2, МС-3, при кровотечении из магистральных сосудов сетчатки офтальмоскопически был выявлен выраженный гемостатический эффект. Введение вышеуказанных препаратов в дозе 0,5 мл вызывало остановку кровотечения в течение 2 минут. В раннем послеоперационном периоде (7 дней) ИВК не наблюдалось.

Данные электронной и световой микроскопии сетчатки подтвердили отсутствие каких-либо деструктивных изменений в сетчатке.

Испытуемые препараты проходят проверку в Фармкомитете МЗ РФ.

ВЫВОДЫ

1.Комплексное применение, разработанных интравитреальных хирургических вмешательств в сочетании с различными вариантами закрытой

витрэктомии, включающие способ удаления преретиналъной ткани единым блоком, метод удаления задней гиалоидной мембраны, методику введения витреопреса и методы удаления с его помощью преретинальных мембран и преретиналъных пленчатых структур, способ удаления эпиретиналъного фиброза, восстанавливают прозрачность витреальной полости, стабилизируют процессы неоваскуляризации сетчатки и обеспечивают ее анатомическое прилегание. Чем раньше проводится хирургическое лечение, тем требуется выполнение меньшего объема хирургических вмешательств и тем оно менее травматично.

2.Разработанный комплекс хирургического инструментария, включающий специальный расслаиватель для удаления преретиналъной ткани, вспомогательный крючок для отделения задней гиалоидной мембраны, крючок-манипулятор для отсепаровки преретиналъных мембран, зубчатый крючок для удаления фиброваскулярной ткани и крючок для отсепаровки преретинальных мембран, прост в обращении и удобен для выполнения различных манипуляций в интравитреальной полости с максимальным снижением риска травматизации сетчатки и ее тракций.

3.Разработанная система одномоментных комбинированных хирургических вмешательств, включающая комплекс интравитреальной хирургии, операции по поводу тракционных отслоек сетчатки и удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ в развитой и далеко зашедшей стадиях ПДР позволяет достичь наилучшего клинического, анатомического и функционального результата лечения. Это единственный шанс сохранить или улучшить зрительные функции практически у инкурабельного контингента больных.

4.Анализ осложнений послеоперационного периода в глазах с различной стадией ДР после проведения одномоментных комбинированных хирургических вмешательств свидетельствует об отсутствии осложнений на протяжении всего периода наблюдения до 8 лет в глазах с непролиферативной ДР и начальной ПДР.

В глазах пациентов с развитой и далеко зашедшей стадии ПДР выявлены осложнения: интравитреальные кровоизлияния, рубеоз радужки, транзиторная гипертензия, неоваскулярная глаукома, отслойка сетчатки. Сравнительный анализ операционных и послеоперационных осложнений показал, большую их частоту, тяжесть в глазах пациентов с далеко зашедшей стадии ПДР, по сравнению с развитой стадией ПДР.

5.Анализ клинико-функционального состояния глаз с различной стадией ДР в различные сроки послеоперационного периода одномоментных комбинированных хирургических вмешательств указывает на улучшение зрительных функций в подавляющем большинстве глаз с непролиферативной ДР и начальной ПДР в отдаленные сроки наблюдения, острота зрения 0,5 и выше в непролиферативной стадии Д Р выявлена в 84% против 76% до операции и в начальной ПДР - в 68,9% против 8,6% до операции, в развитой стадии ПДР острота зрения 0,1-0,5 отмечена в 24,5%, в сравнении с его отсутствием до хирургического вмешательства. В глазах с. далеко зашедшей стадией острота зрения 0,1-0,4 в 15,5% в сравнении с ее' полным отсутствием до операции.

6.При исследовании клинико - иммунологического мониторинга Т,В звена иммунитета у пациентов с НДР и ранней стадией ПДР до операции не было выявлено нарушений в иммунологической резистентности организма. У пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР отмечена депрессия Т,В звена иммунитета, что свидетельствует о наличии признаков вторичной иммунологической недостаточности. Снижение иммунорегуляторного механизма на субпопуляционном уровне является основой для формирования вялотекущего воспалительного процесса.

7.У пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПДР наблюдается угнетение фагоцитарной функции нейтрофилов, что указывает на дезадаптации системы НФЗ, которая является одной из ведущей в инициации иммунного ответа на аутоантигенный стимул.

8.Высокое содержание цитокинов ИЛ-1 бета, ФНО-альфа, ИЛ-8 в СЖ и СК и в стекловидном теле свидетельствует о дисбалансе цитокинового звена как и местном, так и в системном звеньях иммунитета. По мере прогрессирование диабетического процесса, дисбаланс локального и системного цитокиновых звеньев нарастал, что отражает интенсивность аутоиммунного процесса.

: 9.Повышенное содержание в первичном стекловидном теле иммуноглобулинов А,С,М, ЦИК, КФА, а также высокая гемолитическая активность комплемента и его третьего компонента СЗ указывают на нарушение гематоофтальмического барьера и подтверждают концепцию, что в основе пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии лежит иммунообусловленное воспаление, интенсивность которого возрастает с прогрессированием патологического процесса. Иммунологические исследования вторичного СТ доказывают, что операция витрэктомия уменьшает напряженность интраокулярного иммунитета, оказывая десенсибилизирующее действие на орган зрения.

Ю.Применение иммунокорректора тимогена в комплексе с одномоментным комбинированным хирургическим лечением пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПДР способствует улучшению течения реактивного воспалительного процесса и оказывает выраженное стимулирующее влияние на реакции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую резистентность организма, а также нормализует цитокиновое звено иммунитета.

11.Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют с выраженном гемостатическом действии препаратов СМ-1, СМ-2 и СМ-3 при их интравитреальном введении в случаях экспериментального гемофтальма.

12.Результаты морфологических и гистохимических исследований подтверждают концепцию аутоиммунной природы сахарного диабета и указывают на то, что иммунообусловленное воспаление, лежащее в основе пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии, является основным компонентом в процессе деструкции и пролиферации ткани.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Я.И. Глинчук, С.А.Метаев. Хирургическое лечение пролиферативной диабетической ретинопатии. 6-й съезд офтальмологов России, Материалы 6 съезда офтальмологов, М., 1994, С. 14.

2.ЯИ. Глинчук, В.Г.Сидоренко С.А.Метаев. Некоторые аспекты использования перфторорганических соединений (ПФОС) при лечении пролиферативной диабетической ретинопатии усложненной тракционной отслойкой сетчатки Актуальные проблемы современной офтальмологии, Смоленск, 1995, С.171 - 172.

3.Я.И. Глинчук, С.А.Метаев. Хирургическое лечение тракционных отслоек сетчатки с захватом макулярной области при пролиферативной диабетической ретинопатии (ЦЦР) с применением жидких перфторорганических соединений (ПФОС). Новые технологии микрохирургии глаза, Оренбург, 1995, С. 48 - 49.

4.Я.И. Глинчук, А.И.Саркисьян, С.А.Метаев. Применение жидких перфторорганических соединений (ПФОС) при хирургическом лечении тракционных отслоек сетчатки с захватом макулярной области при пролиферативной диабетической ретинопатии. Новые технологии микрохирургии глаза, Оренбург, 1996, С.35-37.

5.Я.И. Глинчук, АЖСаркисьян, С.А.Метаев. Клинические результаты применения жидких перфторорганических соединений в комплексном хирургическом лечении тракционных отслоек сетчатки с захватом макулярной области при пролиферативной диабетической ретинопатии. Офтальмохирургия, 1996, 2, С. 7-12.

6.СА.Метаев, А.И.Саркисьян, В.Н.Канюков. Отдаленные результаты хирургического лечения тракционных отслоек сетчатки с захватом макулярной области при ПДР с применением жидких ПФОС Сборник научных трудов, Одесса, 1996, С. 18 - 20.

7.Я.И.Глинчук, С.А.Метаев А.И.Саркисьян. Комплексная система комбинированных хирургических вмешательств при различных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии. Новые технологии микрохирургии глаза, Оренбург - Орск, 1998, С. 35 - 36.

8.С.А.Метаев. Хирургические методы лечения различных стадий диабетической ретинопатии. Актуальные вопросы офтальмологии, Воронеж, 1998, С. 86-88.

9.С.А.Метаев. Новый способ удаления преретинальной фиброваскулярной ткани, Материалы 1 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург, 1998, С. 83 - 84.

10.С.Н. Федоров, С.А.Метаев, Д.О.Шкворченко. Анализ результатов комплексного хирургического лечения пролиферативных форм диабетической ретинопатии, осложненных тракционной отслойкой с захватом макулярной области. Офтальмохирургия, 1998,2, С. 31 - 35.

11 ,С.А.Метаев, АЖСаркисьян. Комбинированные хирургические методы лечения катаракт в различных стадиях диабетической ретинопатии. Материалы научно-практической конференции офтальмологов посвященные 10-летию Оренбургского филиала ГУ МНТК «МГ», Оренбург, 1999, С. 29 -31.

12.С.А.Метаев. Поиск методов диагностики, определяющих возможность имплантации ИОЛ, при осложненных катарактах в различных стадиях

диабетической ретинопатии.// Материалы научно-практической конференции офтальмологов, посвященный 10-летию оренбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», Оренбург, 1999, С. 17-18.

13.С.Н.Федоров, С. А.Метаев. Способ профилактики интравитреальных - кровоизлияний при хирургическом лечении различной стадии

пролиферативной диабетической ретинопатии Офтальмологический журнал, ' Одесса, 1999, С. 1-5.

14.С.Н.Федоров, С.А.Метаев. Эффективность метода удаления преретинальных мембран. Офтальмохирургия, 1999,3, С. 25 - 30.

15.С.Н.Федоровым, Д.О.Шкворченко, С.А.Метаев. Комплексное хирургическое лечение непролиферативной и ранней пролиферативной

.. стадии диабетической ретинопатии. Офтальмохирургия, 1999, 4, С. 43 - 48.

16.С. А.Метаев. К вопросу лечения различных стадий диабетической . ретинопатии. Научно-практическая конференция «Комплексное применение .'лазеров в офтальмологии, новые технологии». Калуга. 1999. С. 14 — 15.

, Д'7-С-А.Метаев. Показания к имплантации ИОЛ при осложненных катарактах в различных стадиях диабетической ретинопатии. Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз. Красноярск, 1999, С. 47-48.

18.С. А.Метаев. Поиск методов диагностики, определяющих возможность имплантации ИОЛ, при осложненных катарактах в различных стадиях диабетической ретинопатии. Материалы научно-практической конференции офтальмологов, пбевященные 10-летию Оренбургского филиала ГУ МНТК «МГ», Оренбург, 1999, С. 17 - 18.

19.С.А.Метаев. Отдаленные результаты комплексного хирургического лечения тракционных отслоек сетчатки с захватом макулярной зоны при ПДР с применением жидких ПФОС. Сборник научных трудов «Актуальные проблемы в офтальмологии», Уфа, 1999, С. 307 - 309.

20.С.Н.Федоров, С.А.Метаев. Содержание цитокинов ИЛ - 4, ИЛ - 6, ИЛ - 8 в локальном й системном иммунитете у пациентов с различной стадией пролиферативной диабетической ретинопатии. Офтальмохирургия, 2000, 2, С. 54-58. . .

21.С.А.Метаев. Влияние хирургического лечения на клинико-иммунологический мониторинг неспецифических факторов иммунной защиты у пациентов с различной стадией пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), Новые технологии микрохирургии глаза, Оренбург, 2000, С. 130- 137.

22.С.А.Метаев, Д. О. Шкворченко, А. И. Саркисьян. Морфологические и иммуногистохимические исследования стекловидного тела и преретинальных мембран при развитой и далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии. Новые технологии микрохирургии глаза, Оренбург, 2000, С. 175 - 179.

23.С.Н. Федоров, С.А.Метаев, Д.О.Шкворченко, А.И. Саркисян. Особенности системного и локального цитокинового звеньев иммунитета у пациентов с различной стадией пролиферативной диабетической ретинопатии Сборник научных статей «Новые направления в лечении витреоретинальной патологии». М., 2000, С. 96 - 104.

24.С.А.Метаев. Влияние витрэктомии на содержание циркулирующих иммунных комплексов и комплементфиксирующих антител при различной стадии пролиферативной диабетической ретинопатии. Сборник научных статей «Новые направления в лечении витреоретинальной патологии». М., 2000, С. 50-55.

25.С.А.Метаев, Д.О.Шкворченко, В.С.Сусковой. Влияние комплексного хирургического лечения на клинико-иммунологический мониторинг Т, В систем иммунитета у пациентов с различной стадией пролиферативной диабетической ретинопатии Сборник научных статей «Новые направления в лечении витреоретинальной патологии» М., 2000, С. 56 - 63.

26.Д.О.Шкворченко, З.К.Субанбаева, А.В.Киселев, С.А.Метаев. Отдаленные результаты хирургического лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии. Сборник научных статей «Новые направления в лечении витреоретинальной патологии» М., 2000, С. 105 - 108.

27.С.А.Метаев. Влияние комплексного лечения на клинико-иммунологический мониторинг Т, В систем иммунитета и неспецифических факторов иммунной защиты у пациентов с различными стадиями ПДР. Материалы 7 съезда офтальмологов России, М., 2000, С. 461 - 462.

28.С.А.Метаев. Состояние системного и локального цитокинового иммунитета у пациентов с различными стадиями ПДР. Материалы 7 съезда офтальмологов России, М., 2000, С. 460 - 461.

29.С.А.Метаев. Иммунологические исследования первичного и вторичного стекловидного тела при различных стадиях ПДР. Офтальмохирургия, 2000, С.З.

30.С.А.Метаев. Иммунореабилитация пациентов при развитой и далеко зашедшей стадии ПДР. Офтальмохирургия, 2000, С.4.

Список изобретений. Полезных моделей и рационализаторских предложений.

1.Способ профилактики кровоизлияний при удалении васкулярных пролифератов с помощью перфторорганических соединений ( ПФОС ). Рационализаторское предложение. Удостоверение № 997, выданное МНТК «МГ» от 28.11.94 г..

2.Удаление преретинальных пленчатых структур с помощью жидких перфторорганических соединений (ПФОС). Рационализаторское предложение. Удостоверение № 1028, выданное МНТК «МГ» от 01.03.95 г..

3.«Способ лечения интравитреальных кровоизлияний при операции витрэктомии». Изобретение № 95103474 10.04.95 г.

4.Расслаиватель для преретинальных мембран. Изобретение № 9149 патент РФ от 26.05.1998 г.

5.Способ лечения тракционных отслоек сетчатки удалением преретинальных мембран единым блоком (Изобретение № 99119972, от 16.09.1999 г).

6.Вспомогательный крючок для отделения задней гиалоидной мембраны. Полезная модель №200012146920, выданное МНТК «МГ» от 25 сентября 2000 г.

7.Крючок - манипулятор для отсепаровки преретинальных мембран. Полезная модель № 200012146920, выданное МНТК «МГ» от 25 сентября 2000 г.

8.3убчатый крючок для удаления фиброваскулярной ткани. Полезная модель № 200012146720, выданная ГУ МНТК «МГ» от 25 сентября 2000 г. 9.Крючок для отсепаровки преретинальных мембран. Полезная модель № 200012146820, выданное ГУ МНТК «МГ» от 25 сентября 2000 г.