Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение отечно-гемаррагических форм диабетической ретинопатии (с применением перфтороорганических соединений)

§

Министерство здравоохранения России

э

Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза"

На правах рукописи

СУБАНБАЕВА Зульфия Кафановна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРФТОРОРГАНИЧЕСКИХ СОЕДИНЕНИЙ)

14. 00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1997

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Я.И. Глинчук

Научный консультант:

кандидат химических наук К.Н. Макаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАЕН,

профессор P.A. Гундорова доктор медицинских наук, профессор В.Д. Захаров

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "_/ " X'/_" 1997 г. в 14 час.

на заседании диссертационного Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д. 084.42.01.) при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ России (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59 А) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_ "_ " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Т.Л. Климова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Отечно-геморрагические формы диабетической ретинопатии (ОГФ ДР) являются одними из наиболее тяжелых, прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению форм заболевания [Глинчук Я.И. с соавт., 1995; Bresnick H.G., 1986], характеризуются отеком сетчатки в центральной области, отложением экссудатов и кровоизлияниями.

Медикаментозные средства практически неэффективны при данной патологии и могут применяться лишь как вспомогательные меры [Семенов А.Д. с соавт., 1979; Bresnick H.G., 1986]. Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) в ряде случаев также оказывается безуспешной, поскольку при выраженных степенях отека сетчатки формирования лазеркоагулятов при обычных мощностях лазерного излучения не происходит, вследствие того, что лазерная энергия не достигает слоя пигментного эпителия из-за значительного утолщения наружных отделов сетчатки. Дальнейшее повышение мощности чревато риском повреждения окружающих тканей. Положительный эффект транспупиллярной ЛКС, по данным Плюховой О.А. [1988], составляет 39-50%.

Вопрос хирургического лечения ОГФ ДР остается открытым, детально не разработана методика операции, нет четких показаний и противопоказаний. В доступной нам литературе мы не нашли сообщений, где бы рассматривалась эффективность витрэктомии при ОГФ ДР, однако имеются доказательства того, что стекловидное тело играет неблагоприятную роль в патогенезе заболевания и способствует возникновению и персистированию диабетического макулярного отека [Schepens С. et al., 1984; Nasrallach F. et al., 1988; Lewis H. et at., 1992].

До настоящего времени не разработана классификация ОГФ ДР применительно к витреальной хирургии.

Изложенное выше указывает на то, что проблема лечения ОГФ ДР остается нерешенной. Для этого необходимо разработать новый комплексный метод лечения, а также удобную для практического использования хирургическую классификацию для определения тактики лечения, выработать показания и противопоказания к проведению операции, провести многоплановое клинико-функциональное исследование в отдаленные сроки после операции и сравнительный анализ по каждому методу лечения, чтобы выработать практические рекомендации по лечению больных с этой тяжелой патологией.

Целью настоящей работы явилась разработка комплексного хирургического метода лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать комплексный хирургический метод лечения ОГФ ДР, включающий закрытую витрэктомию и эндолазеркоагуляцию сетчатки, с применением перфторорганических соединений (ПФОС), и определить его эффективность в зависимости от тяжести заболевания.

2. Определить механизмы положительного влияния ПФОС при использовании в комплексном хирургическом методе лечения ОГФ ДР.

3. Отработать методику закрытой витрэктомии с одномоментной эндо-лазеркоагуляцией сетчатки применительно к лечению ОГФ ДР и оценить ее эффективность в зависимости от тяжести заболевания.

4. Определить эффективность транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки в лечении ОГФ ДР в зависимости от степени макулярного отека и показания к данному методу.

5. Разработать хирургическую классификацию отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения ОГФ ДР методом закрытой витрэктомии с одномоментной эндолазеркоагу-

ляцией сетчатки, комплексным хирургическим методом с применением ПФОС, и методом транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки.

7. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению, выработать практические рекомендации по тактике лечения больных с ОГФ ДР в зависимости от тяжести заболевания в соответствии с разработанной классификацией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Впервые разработан и успешно применен комплексный хирургический метод лечения ОГФ ДР, включающий закрытую витрэктомию, эндолазеркоагуляцию сетчатки и краткосрочное тампонирование витреальной полости ПФОС, и определена его эффективность в зависимости от тяжести заболевания.

2. Определены механизмы положительного влияния ПФОС при использовании в комплексном хирургическом методе лечения ОГФ ДР: обладая высокой тампонадной силой это вещество придавливает отечную утолщенную сетчатку к подлежащей сосудистой оболочке, обеспечивая возможность проведения эндолазеркоагуляции, и способствует более быстрому образованию ретинохориоидальных каналов, и вследствие этого, резорбцию макулярного отека с рассасыванием экссудатов и кровоизлияний. Введенный в витреальную полость, перфторполиэфир способствует остановке кровотечения в силу своего высокого удельного веса. При этом излившаяся кровь всплывает на поверхность пузыря ПФОС и легко удаляется без риска повреждения сетчатки. В силу своих адгезивных свойств он способствует отслоению задней гиапоидной мембраны, играющей неблагоприятную роль в патогенезе диабетического макулярного отека, от сетчатки, что позволяет в дальнейшем легко удалить мембрану вместе с ПФОС.

3. Научно обосновано патогенетическое воздействие закрытой витрэк-томии на течение заболевания: удаление патологически измененного

стекловидного тела, включая заднюю гиапоидную мембрану, способствует стабилизации патологического процесса в результате устранения токсического воздействия продуктов метаболизма сетчатки на ретинальные капилляры за счет их скорейшего выведения из полости глаза, что приводит к к резорбции макулярного отека; предотвращает или приостановливает развитие пролиферативных процессов, позволяет добиться улучшения или стабилизации зрительных функций.

4. Разработана удобная для практического использования классификация ОГФ ДР применительно к витреальной хирургии.

5. Внедрен в клиническую практику метод ультразвукового В-офтальмосканирования с определением толщины сетчатки в макулярной зоне для контроля эффективности проводимого лечения при диабетическом макулярном отеке. Ценность данного метода определяется его объективностью, а также тем, что в некоторых случаях не удается провести качественно офтальмо-скопию из-за помутнения оптических сред (гемофтальм, катаракта) или флюоресцентную ангиографию глазного дна (в основном из-за сопутствующей диабетической нефропатии у большинства пациентов или из-за отягощенного аллергологического анамнеза). Также необходимо учитывать, что данный метод обследования практически не имеет противопоказаний, не занимает много времени и хорошо переносится больными.

6. Разработан и внедрен в клиническую практику нож для витрео-ретинальной хирургии с алмазным лезвием. Данный инструмент был успешно использован при удалении внутриглазных инородных тел для рассечения спаек, для ретинотомии при отслойках сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией, при иссечении грубых шварт, мембран и пролифератов, особенно характерных для пролиферативной диабетической ретинопатии. Клиническая апробация показала, что данный хирургический инструмент обладает

исключительными режущими свойствами, что позволяет производить интравитреальные манипуляции с минимальной травмати-зацией сетчатки; по своим параметрам нож удобен для работы в полости глаза, (рац. предложение № 1068, выданное МНТК "МГ" от 22.09.95).

7. Проведен сравнительный анализ результатов лечения ОГФ ДР методом закрытой витрэктомии с одномоментной эндолазеркоагу-ляцией сетчатки, комплексным хирургическим методом с применением ПФОС, и методом транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки, который позволил определить показания и противопоказания к хирургическому лечению и транспупиллярной Л КС в зависимости от тяжести заболевания и выработать практические рекомендации по тактике лечения больных с ОГФ ДР в соответствии с разработанной классификацией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых в ММСИ им. М.А.Семашко (Москва,1996); на конференции "Применение перфторорганических соединений в биологии и медицине" (Пущино,1996); на Всеармейской научной конференции "Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине" (Санкт-Петербург, 1997), на научно-практической конференции в г.Тамбове (1997), на научно-практических конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" (Москва, 1996, 1997).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Разработаны и внедрены 4 рационализаторских предложения и 2 изобретения (поданы заявки на патент России).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение получен-

ных результатов), выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 51 отечественных и 153 зарубежных источников.

Работа выполнена в Центре "Диабет глаза" Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" под руководством директора центра доктора мед. наук, профессора Я.И.Глинчука, лазерное лечение проводилось в Центре лазерной хирургии и флюоресцентной ангиографии МНТК "МГ" (зав.отделом -доктор мед.наук А.Д.Семенов). Морфологические исследования выполнены в малом государственном предприятии "Научно-экспериментальное производство" с.н.с. Васиным В.И. (световая и электронная микроскопия) Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" Минздрава России (Генеральный директор - академик РАМН и РАЕН, член-корреспондент РАН, профессор С.Н.Федоров).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

В настоящей работе представлены результаты лечения 173 глаз у 101 пациента с отечно-геморрагическими формами диабетической ретинопатии.

Все больные были обследованы с применением следующих методик: визометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, обратная бинокулярная и прямая офтальмоскопия, тонометрия, периметрия, компьютерная периметрия, ультразвуковое А и В офтальмосканирова-ние с определением толщины сетчатки в макулярной зоне, электроре-тинография, определение порогов электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва, фотографирование глазного дна и переднего отрезка глаза в динамике, флюоресцентная ангиография глазного дна.

Исследования проводились у больных в динамике - до оперативного вмешательства, непосредственно после операции ежедневно, че-

рез 1 месяц после операции, 3 месяца и далее через каждые полгода. Срок наблюдения за больными составил от 6-и месяцев до 3-х лет.

В работе нами использовано отечественное жидкое ПФОС нового поколения - перфторполиэфир ДК-164 (перфтор-5,8,11,12,13,15-гексаметил-4,7,10,13-тетраоксагексадекан), разработанное сотрудниками Института элементоорганических соединений РАН.

Данное вещество обладает всеми основными свойствами, характерными для ПФОС, а именно высоким удельным весом, прозрачностью, низкой вязкостью и химико-биологической инертностью. Мы остановили свой выбор на перфторполиэфире ДК-164, так как у данного вещества, в отличие от ранее применявшихся ПФОС, отсутствует дробление на отдельные капли в витреальной полости за счет стабильности вещества, определяемой высокой критической температурой растворения в гексане (96°С}, и практически не образуется конденсат на внутренней поверхности роговицы из-за низкой упругости насыщенного пара (0,6 мм.рт.ст. при t +37°С). Это обеспечивает оптимальный визуальный контроль за ходом операции. Экспериментальные исследования, проведенные с перфторполиэфиром ДК-164, показали возможность его клинического применения без боязни токсических осложнений [Глинчук Я.И. с соавт., 1992; Федоров С.Н. с соавт., 1994]. Основные физико-химические свойства перфтор-полиэфира ДК-164 показаны в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1.

Физико-химические свойства перфторполиэфира ДК-164

Химическая формула С12Рз404

Молекулярная масса, у.е. 922

Удельный вес, г/см3 1,8

Поверхностное натяжение, дин/см 17

Вязкость, сСт 5,34

Коэффициент преломления 1,29

Температура кипения, °С 216

Упругость насыщенного пара при 1 0,6

+37°С, мм рт.ст.

Критическая температура 95

растворения в гексане(КТРГ), °С

Результаты собственных исследований.

Для правильного выбора тактики лечения возникла необходимость в создании классификации ОГФ ДР применительно к витреаль-ной хирургии, которая и была разработана нами в ходе проведения исследования.

Классификация отечно-геморрагических форм диабетической

ретинопатии

1. По плошали диабетического отека сетчатки:

I степень - фокальный макулярный отек.

II степень - диффузный макулярный отек, занимающий не более

2/3 площади, ограниченной сосудистыми аркадами.

III степень - диффузный макулярный отек , занимающий более

2/3 пространства, ограниченного сосудистыми аркадами, но не распространяющийся за их пределы.

IV степень - отек сетчатки, выходящий за пределы сосудистых

аркад.

V степень - панретинальный отек.

2. По Форме диабетической ретинопатии:

а) непролиферативная

б) пролиферативная

3. По состоянию макуляоной области:

а) без центральных включений

б) с отложением экссудатов (твердых и мягких) и интрарети-

нальными геморрагиями

в) кистовидная макулопатия

4. По состоянию стекловидного тела:

а) прозрачное без выраженной патологии

б) любая патология стекловидного тела ( гемофтальм, пролиферация ст. тела в виде мембран, шварт и т.д.)

На основании разработанной классификации ОГФ ДР все больные были распределены на три подгруппы по степени тяжести: в первую подгруппу с легкой формой заболевания (А) вошли пациенты с

макулярным отеком I и И степени, остротой зрения 0,4 и выше; во вторую подгруппу со средней степенью тяжести (В) - больные с макулярным отеком II степени и остротой зрения меньше 0,4; в третью подгруппу с тяжелой формой (С) - больные с диабетическим отеком сетчатки III, IV и V степени.

Для получения сравнимых результатов отбирались пациенты, у которых оптические среды были практически прозрачными, без грубой патологии стекловидного тела, с непролиферативной и ранней пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, выражающейся в виде ретинальной и папиллярной неоваскуляризации.

В зависимости от применявшегося метода лечения все больные были распределены на 3 группы:

i группа - применялся комплексный хирургический метод, включающий закрытую витоэктомию и эндолазеркоагуляцию сетчатки (ЭЛК). с краткосрочным тампонированием витреальной полости ПФОС. проводимый в два этапа. Операция проводилась на худшем глазу. Парные глаза, там, где это было необходимо, подвергались транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки.

Прооперировано 48 глаз 46 пациентов (28 женщин и 18 мужчин в возрасте от 20 до 74 лет). Из них 2 пациентам операция была произведена также и на втором глазу в связи с серозной центральной отслойкой сетчатки, развившейся после транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки, проведенной по поводу диабетического макулярного отека. У 20 больных определялся инсулинзависимый сахарный диабет, у 26 - инсулиннезависимый. В 30 случаях был диабет средней тяжести и в 16 - тяжелой формы. Продолжительность диабета составляла от 3 до 32 лет. При этом в 37 случаях течение диабетической ретинопатии осложнялось артериальной гипертензией, и в 17 случаях - диабетической нефропатией.

Распределение по подгруппам было следующим: случаев, относящихся к подгруппе А (легкая форма), не было, в подгруппу В (средней тяжести) вошло 27 глаз; в подгруппу С (тяжелая форма) - 21 глаз.

Острота зрения до операции колебалась от счета пальцев у лица до 0,4 (табл.2).

II ГРУППА - применялся комплексный хирургический метод, включающий закрытую субтотальную витрэктомию с одномоментной эндолазеркоагулячией сетчатки.

Прооперировано 52 глаза 52 пациентов с ОГФ ДР (29 женщин и 23 мужчин в возрасте от 52 до 78 лет). У 28 больных определялся инсулинзависимый сахарный диабет, у 24 - инсулиннезависимый. В 37 случаях был диабет средней тяжести и в 15 - тяжелой формы. Продолжительность диабета составляла от 2 до 37 лет. При этом в 35 случаях течение диабетической ретинопатии осложнялось артериальной гипер-тензией, и в 15 случаях - нефропатией. Операция также проводилась на худшем глазу, а парные глаза, там, где было необходимо, подвергались транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки.

По подгруппам глаза распределились следующим образом: подгруппы А не было; в подгруппу В вошло 38 глаз; в подгруппу С-14 глаз.

Острота зрения с максимальной коррекцией до операции колебалась от счета пальцев у лица до 0,3 (табл.2).

III группа - транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС), -проведена на 73 глазах 70 пациентов (44 женщины и 26 мужчин в возрасте от 20 до 78 лет). Из них у 67 больных парные глаза подверглись хирургическому лечению по вышеописанным методикам, у 3-х пациентов ЛКС была проведена на обоих глазах. У 32 пациентов определялся инсулинзависимый сахарный диабет, у 38 - инсулиннезависимый. 49 больных страдали диабетом средней тяжести и 21 - тяжелой формы. Продолжительность диабета составляла от 2 до 37 лет. При этом в 40

случаях течение диабетической ретинопатии осложнялось артериальной гипертензией, и в 17 случаях - нефропатией.

Распределение по подгруппам было следующим: в подгруппу А вошло 32 глаза; в подгруппу В - 30 глаз; в подгруппу С - 11 глаз. Следует особо отметить, что на 7 глазах, относящихся к подгруппе С (тяжелая форма), ЛКС была признана нецелесообразной в связи с бесперспективностью, и эти глаза были прооперированы по вышеуказанной методике с применением ПФОС.

Острота зрения с максимальной коррекцией до лазеркоагуляции сетчатки колебалась от 0,02 до 0,9 (табл.2).

Лазерное лечение проводилось амбулаторно сотрудниками отдела лазерной хирургии и флюоресцентной ангиографии МНТК "МГ" по общепринятым методикам. В случае необходимости проводились повторные курсы ЛКС.

Отдаленный срок наблюдения после проведенного лечения составил от 6 месяцев до 3-х лет.

ТАБЛИЦА 2

Острота зрения до и в отдаленном периоде после операции у

Количество глаз

Острота витрэктомия+ витрэктомия + транспупилляр-

зрения +ПФОС+ ЭЛК + ЭЛК ная ЛКС

ДО после ДО ..; после,. до после::

операции операции операции операции ЛКС ЛКС

светоощущение 5 .''• :'• V: 1"' 3 3 X'.. -

- счет пальцев у (10,4%) (2,1%): (5,8%) (5,8%) ; (5,5%)

лица

0,01 - 0,09 29 "•'"21 ."•■.: 35 26 12 V: 16 V

(60,4%) (43,7%) (67,3%) ; (5о,о%) (16,4%) (21,9%)

0,1 - 0,4 14 23 14 : 21 ■ 31 31

(29,2%) (47,9%) : (26,9%) (40,4%) (42,5%) (42,5%)

0,5 - 1,0 - 3 - 2:. : 30 22

(6,3%) . ; (3,6%) (41,1%) : (30,1%)

Всего: 48 52 73

(100%) (100%) (100%)

В I группе больных витрэктомия осуществлялась с помощью вит-реотома "0cutome-8000" фирмы "Cooper-Vision"(CLLIA) через три прокола в плоской части цилиарного тела с подшиванием канюли для регулируемой подачи физ. раствора по обычной методике. С особой тщательностью удалялись преретинапьные слои стекловидного тела, в 3-х случаях, где имелась частичная отслойка витреума, иссекалась и задняя гиалоидная мембрана. Затем в витреальную полость вводилось ПФОС в количестве 2,5-3,5 мл. Далее проводилась эндолазеркоагу-ляция сетчатки (применялся зеленый аргоновый эндолазер фирмы "ALCON"), с экспозицией 0,1-0,3 сек, рабочим расстоянием наконечник-сетчатка 0,5-3 мм, мощностью 0,15-0,30 Вт, наносилось от 200 до 550 коагулятов. Лазерному воздействию подвергались зоны ишемии, неоваскуляризации и отека сетчатки. Поскольку при выраженных степенях отека сетчатки формирования лазеркоагулятов не происходит, а дальнейшее повышение мощности лазерного излучения чревато риском повреждения окружающих тканей, нами было предложено использование ПФОС при данной патологии. Перфторполиэфир, обладая высокой тампонадной силой, придавливал отечную утолщенную сетчатку к подлежащей сосудистой оболочке, облегчая тем самым более качественное проведение эндолазеркоагуляции, и в дальнейшем способствовал скорейшему формированию хориоретинальных каналов. Так, у больных, оперированных с применением ПФОС, лазеркоагуляты проявились значительно быстрее и лучше (в течение первой недели после операции), чем при обычной методике, что совпадает с данными A.Mathis'a и V.Pagot'a с соавт.(1993), которые применяли перфтордекапин в качестве интраоперационного инструмента при тракционных отслойках сетчатки.

Через 2-3 недели ПФОС полностью удаляли из полости глаза через те же разрезы посредством отсасывания с одновременным замещением солевым раствором.

Серьезных осложнений во время операции не наблюдалось, в 2-х случаях отмечалось небольшое кровотечение из новообразованных ретинальных сосудов, которое прекращалось после введения в витреальную полость ПФОС, оказывающего тампонирующее действие. При этом кровь всплывала на поверхность пузыря ПФОС, что облегчало ее удаление без риска травматизации сетчатки. Известно, что одним из факторов, осложняющих проведение витрэктомии при ДР является геморраж из новообразованных сосудов. Перфторполиэфир, введен-ный в витреальную полость, способствует остановке кровотечения в силу своего высокого удельного веса. При этом излившаяся кровь всплывает на поверхность пузыря ПФОС и легко удаляется без риска повреждения сетчатки.

Оптические среды в послеоперационном периоде оставались прозрачными, ПФОС находился в полости стекловидного тела единым пузырем. К концу 2-й недели было замечено появление хлопьевидных конгломератов размером 0,1-0,3 мм на передней гиалоидной мембране и в оставшихся передних слоях стекловидного тела, которые были взяты на исследование во время удаления ПФОС. Забранный материал исследовался с помощью световой и электронной микроскопии. Оказалось, что конгломераты представляют собой скопление макрофагов, фагоцитирующих так называемый белковый детрит, собирающийся на поверхности пузыря ПФОС, и состоящий из обрывков волокон стекловидного тела, форменных элементов, пропотевающей плазмы крови в результате нарушенной проницаемости патологически измененных ретинальных сосудов. Признаков фагоцитоза самого перфторполиэфира обнаружено не было.

При удалении ПФОС в 15 случаях (31,3%) отмечалась отслойка задней гиалоидной мембраны, которая легко удалялась витреотомом, что расценивалось нами как еще один положительный момент использования ПФОС, так как известна неблагоприятная роль задней

гиалоидной мембраны в течении диабетического макулярного отека [Н.1_е\ллз е! а1., 1992].

Попытки чисто механически отсепаровать и удалить мембрану, плотно прилежащую к сетчатке, сопровождаются большим риском ее травматизации. При нашей методике, когда перфторполиэфир оставляется на 2-3 недели в витреальной полости, в силу своих адгезивных свойств он способствует отслоению мембраны от сетчатки, что позволяет в дальнейшем легко ее удалить вместе с ПФОС.

Послеоперационный период проходил спокойно у всех больных, причем выявились некоторые закономерности. Так, в большинстве случаев в течение первых 2-3-х недель отмечалось некоторое снижение остроты зрения, что расценивалось нами как естественная реакция на операционную травму. Отек сетчатки, усиливающийся в первые дни после операции, постепенно спадал и к концу 3-4 недели становился значительно меньше, чем до операции. Лазеркоагуляты проявились в течение первой недели после операции.

В период нахождения ПФОС в витреальной полости рефракция менялась в сторону миопизации от -6° до -10°, что связано с разной преломляющей силой ПФПЭ и стекловидного тела (табл.1). После удаления ПФПЭ рефракция соответствовала дооперационному уровню.

Во II группе больных, где ПФОС не применялся, операцию проводили на том же оборудовании с использованием того же инструментария и материалов. Выполнялась закрытая субтотальная витрэктомия по вышеописанной методике, после чего проводилась аргоновая эндолазеркоагуляция сетчатки, методика которой принципиально не отличалась от применявшейся в I группе.

Серьезных осложнений во время операций не наблюдалось.

Послеоперационный период проходил спокойно у всех больных. Оптические среды в послеоперационном периоде оставались прозрачными, за исключением 4-х случаев, где наблюдалась взвесь

элементов крови в полости стекловидного тела, которая рассосалась самостоятельно в течение 2-3 недель.

Течение послеоперационного периода характеризовалось незначительной воспалительной реакцией в виде слабовыраженной смешанной инъекции, и быстрым клиническим успокоением оперированных глаз, которое наступало к 7-10 дню после операции.

Каких либо специфических осложнений, связанных с разработанной нами методикой лечения ОГФ ДР, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (через 6 мес.-З года) отмечено не было. На 2-х глазах в I группе и 3 глазах во 2-й группе в течение 1-2-х лет после операции потребовалось провести экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. На одном глазу во второй группе наблюдалось частичное кровоизлияние в полость стекловидного тела, которое рассосалось после проведенной консервативной терапии. За весь период наблюдения мы не отмечали образования или дальнейшего роста пролиферативной ткани, наоборот, наблюдалась инволюция новообразованных сосудов в сетчатке и зрительном нерве. Ни в одном случае за период наблюдения не отмечалось развития рубеоза радужной оболочки и вторичной глаукомы.

Из послеоперационных осложнений в контрольной третьей группе следует отметить три случая гемофтапьма, два из которых развились непосредственно после лазеркоагуляции сетчатки и один - в отдаленном периоде, при этом в 2-х случаях через 3-4 месяца была проведена витрэктомия, и в одном случае лечили консервативно. Также следует упомянуть о 2-х случаях центральной серозной отслойки сетчатки, развившейся вскоре после Л КС, данные глаза были оперированы через 2 и 4 месяца по методике с применением ПФОС, после чего отслойка прилегла и зрение улучшилось от счета пальцев у лица до 0,05 на одном глазу, и от 0,01 до 0,1 на другом глазу.

Данные об остроте зрения в отдаленном периоде наблюдения по группам представлены в таблицах 2 и 3.

В I группе (общей), где применялся ПФОС, зрение улучшилось на 29 глазах (60,4%), практически не изменилось на 8 глазах (16,6%), и ухудшилось на 11 глазах (23%).

Во II группе (общей) острота зрения улучшилась на 28 глазах (54%), не изменилась на 10 глазах (19%), ухудшилась на 14 глазах (27%).

В III группе (общей), где проводилась транспупиллярная ЛКС, улучшение зрительных функций наблюдалось на 11 глазах (15,1%), осталось без изменений на 28 глазах (38,3%), ухудшилось на 34 глазах (46,6%).

Однако, учитывая неоднородность общих групп по исходному состоянию глаз, гораздо показательнее для проведения сравнительного анализа являются результаты, представленные по подгруппам в зависимости от степени тяжести заболевания (табл.3)

ТАБЛИЦА 3

Функциональные результаты различных методов лечения в _отдаленном периоде наблюдения:_

Подгруппы Методы лечения

витрэктомия+ +ПФОС+ЭЛК витрэктомия+ +ЭЛК Транс лазе| пупиллярная экоагуляция

+ ± + ± + ±

А (Легкая) 6 18,8% 18 56,2% В 25,0%

В (Средняя) 18 66,7% 4 14,8% 1 5 , 3,5% 24 63,0% 6 16,0% 2 8 : 1,0% 4 13,3% 8 26,7% 18 60,0%

С (Тяжелая) 11 52,4% 4 19,0% 6 28,69 i 4 28,5% 4 28,5% 6 43,0% 1 9,0% 2 18,0% v: 8 73,0%

примечание: + - улучшение зрительных функций;

± - стабилизация зрительных функций; - - отрицательная динамика

Мы считали, что достигли положительного результата в случае, когда удавалось добиться стабилизации патологического процесса с резорбцией макулярного отека и рассасыванием экссудатов и

кровоизлияний, что подтверждалось данными флюоресцентной ангиографии, и в результате остановить дальнейшее снижение зрительных функций, а в ряде случаев даже существенно улучшить их.

Итак, положительный результат в общих группах был достигнут: в

I группе (с ПФОС) в 77% случаев, во II группе - в 73%, в III группе -в 53,4%.

Что касается сравнительных результатов по подгруппам, то в подгруппе А (легкая форма), где проводилась только транспупиллярная ЛКС (III группа), положительный результат наблюдался в 75% случаев; в подгруппе В (средней тяжести): в I группе (с ПФОС) положительный эффект составил 81,5%, во II группе - 79%, в III группе - 40%; в подгруппе С (тяжелая форма)-, в I группе - 71,4%, во

II группе - 57%, в III группе - 27%.

Исходя из этих данных можно отметить, что применение трансгту-пиллярной ЛКС наиболее оправдано при легкой форме заболевания, в то время как при средней и особенно тяжелой степени результаты ее оказались неудовлетворительными. Что касается хирургических методов лечения, то при средней тяжести заболевания достоверной разницы между ними обнаружено не было, однако при тяжелой форме методика с применением ПФОС оказалась значительно эффективнее других методов лечения ОГФ ДР.

Дальнейшее ухудшение зрительных функций было связано с прогрессированием дистрофических изменений в центральной области сетчатки и в зрительном нерве, а также с персистенцией макулярного отека с развитием кистовидной макулопатии. При этом консервативное лечение и дополнительная ЛКС эффекта не дали.

В заключение следует отметить, что вышеописанные комплексные хирургические методы являются эффективными в лечении ОГФ ДР и малотравматичными, хорошо переносятся больными. Степень улучшения зрительных функций после операции в основном определяется выраженностью дистрофических изменений в макулярной зоне.

Хирургическим методам особенно следует отдавать предпочтение в пролиферативной стадии заболевания, а также в случаях помутнения стекловидного тела, когда проведение транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки не представляется возможным.

Показания и противопоказания к применению различных методов лечения отечно-геморрагических Форм ДР.

Основываясь на результатах собственных наблюдений и на данных мировой литературы, мы можем предложить следующие практические рекомендации по тактике ведения пациентов с ОГФ ДР:

1. Транспупиллярная лазеркоагуляиия сетчатки - показана при непролиферативной ДР и прозрачных оптических средах, без выраженной патологии стекловидного тела, с макулярным отеком I степени, а также II степени при остроте зрения 0,4 и выше.

2. Закрытая витрэктомия с эндолазеокоагулячией сетчатки - показана на глазах с ПДР и макулярным отеком I и II степени; при непролиферативной ДР с макулярным отеком И степени и остротой зрения 0,3 и ниже; при непролиферативной ДР с макулярным отеком I степени и помутнением стекловидного тела или гемофтальмом.

3.Закрытая витрэктомия и эндолазеркоагуляция сетчатки с краткосрочной тампонадой ПФОС - показана при диабетическом отеке сетчатки III, IV и V степени, независимо от формы ДР и состояния стекловидного тела.

Для достижения наилучших результатов необходимо проведение лечения в ранние сроки развития диабетического макулярного отека до появления грубых необратимых изменений в зрительно-нервном аппарате глаза.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

- вторичная неоваскулярная глаукома;

- атрофия зрительного нерва;

- заболевания роговой оболочки, препятствующие адекватной

визуализации оптических сред;

- соматические заболевания в стадии декомпенсации (в том числе и сахарный диабет).

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый комплексный хирургический метод, включающий закрытую витрэктомию, эндолазеркоагуляцию сетчатки и краткосрочное тампонирование витреальной полости ПФОС, который является эффективным способом лечения ОГФ ДР, включая и тяжелые случаи, когда другие методы лечения оказываются безуспешными. Применение этого метода наиболее целесообразно при диабетическом отеке сетчатки III, IV и V степени (в соответствии с разработанной классификацией), независимо от формы ДР и состояния стекловидного тела.

2. Механизм положительного действия ПФОС в комплексном хирургическом методе лечения ОГФ ДР заключается в том, что за счет его высокого удельного веса обеспечивается качественное проведение эндолазеркоагуляции отечной сетчатки и борьба с интраоперацион-ными кровотечениями, облегчается удаление задней гиалоидной мембраны, играющей неблагоприятную роль в патогенезе диабетического макулярного отека. Кроме того, краткосрочное тампонирование витреальной полости ПФОС способствует более быстрому образованию ретинохориоидальных каналов, что приводит к резорбции макулярного отека, рассасыванию экссудатов и кровоизлияний.

3. Закрытая витрэктомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки показана на глазах с ПДР и макулярным отеком I и П степени; при непроли-феративной ДР с макулярным отеком II степени и остротой зрения 0,3 и ниже; при непролиферативной ДР с макулярным отеком I степени и помутнением стекловидного тела или гемофтальмом. Положительное действие самой витрэктомии объясняется тем, что удаляется стекловидное тело как субстрат для развития пролиферативных процессов и устраняется "депо" токсических веществ с ускорением

их выведения из полости глаза за счет улучшения дренажной функции.

4. Транспупиплярная лазеркоагуляция сетчатки показана при непро-лиферативной ДР и прозрачных оптических средах, без выраженной патологии стекловидного тела, с макулярным отеком I степени, а также II степени при остроте зрения 0,4 и выше, так как с увеличением степени диабетического макулярного отека эффективность ее снижается.

5. Составленная хирургическая классификация ОГФ ДР с учетом выраженности диабетического макулярного отека и изменений стекловидного тела позволяет в комплексе оценить характер и тяжесть патологического процесса и определить тактику лечения.

6. Проведен сравнительный анализ результатов лечения ОГФ ДР комплексным хирургическим методом с применением ПФОС, методом закрытой витрэктомии с одномоментной ЭЛК сетчатки, и методом транспупиллярной ЛКС. Наилучшие результаты при всех методах достигаются на ранних стадиях заболевания до появления грубых необратимых изменений в зрительно-нервном аппарате глаза. В запущенных случаях наиболее эффективной из всех оказалась методика с применением ПФОС.

7. Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, выработаны практические рекомендации по тактике лечения больных с ОГФ ДР в зависимости от тяжести заболевания в соответствии с разработанной классификацией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Глинчук Я.И., Субанбаева З.К., Киселев A.B., Шкворченко Д.О. Использование жидких перфторорганических соединений нового поколения в хирургическом лечении отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии. \Новые технологии микрохирургии глаза: Матер. 4-ой науч.-практ. конф,- Оренбург, 1995,- С. 50-51.

2. Субанбаева З.К., Макарцев B.C. Применение жидких перфторорганических соединений в лечении отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии. \ Матер, конф. молодых ученых ММСИ им. H.A. Семашко,- М., 1995,- С.14-15.

3. Глинчук Я.И., Субанбаева З.К., Киселев A.B., Макаров К.Н. Жидкие перфторорганические соединения нового поколения в хирургическом лечении отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии. ЧЖурнал Офтальмохирургия -1996, № 3.- С. 8-13.

4. Глинчук Я.И., Субанбаева З.К., Киселев A.B., Шкворченко Д.О. Хирургическое лечение отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии с применением жидких перфторорганических соединений. ХАктуальные проблемы офтальмологии: Сб. тр,-Бишкек, 1996,-С. 134-136.

5. Глинчук Я.И., Субанбаева З.К., Киселев A.B. Отдаленные результаты применения жидкого перфторполиэфира нового поколения ДК-164 в хирургическом лечении отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии. \ Новые технологии микрохирургии глаза: Матер. 5-ой науч.-практ. конф.- Оренбург, 1996,- С. 37-38.

6. Глинчук Я.И., Субанбаева З.К., Киселев A.B., Макаров К.Н. Использование перфторполиэфира ДК-164 в хирургическом лечении отечных форм диабетической макулопатии. \ Сборник науч. трудов.-Пущино, 1996.- С.32-34.

7. Федоров С.Н., Глинчук Я.И., Субанбаева З.К., Киселев A.B. Комплексный хирургический метод лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии с применением жидких перфторорганических соединений нового поколения. Мез. докл. 9-го съезда офтальмологов Украины.- Одесса, 1996.- С. 271-273.

8. Глинчук Я.И., Субанбаева З.К., Киселев A.B., Сухотина Н.М. Результаты комплексного хирургического метода и транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки в лечении отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии. ЧАктуальные вопросы офтальмологии.- Сб.тр., посвящ. 170-летию Московской офтальмол. кпинич. больницы,- часть 1.- М., 1996,- С. 210-214.

9. Глинчук Я.И., Субанбаева З.К., Киселев A.B. Клинический анализ отдаленных результатов лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии, классификация, практические рекомендации. ХЖурнал Офтальмохирургия,- 1997.- № 2,- С. 6&- 9S

10.Субанбаева З.К., Киселев A.B. Сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного хирургического метода с применением жидкого ПФОС ДК-164 и транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки в лечении отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии. ХФизиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине: Тез. докл. Всеармейской науч.конф,- Санкт-Петербург, 1997.- С.105-107.

11.Применение жидких перфторорганических соединений в комплексном хирургическом методе лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии. Рационализаторское предложение. Удостоверение № 1062, выданное МНТК "МГ" от 22.06.95. (соав. Глинчук Я.И., Киселев A.B., Шкворченко Д.О.).

12.Способ лечения гемофтальмов с сопутствующей отслойкой сетчатой оболочки. Рационализаторское предложение. Удостоверение № 1089, выданное МНТК "МГ" от 14.10.95. (соав. Шкворченко ДО., Киселев A.B., Каштан О.В.).

13.Витреоретинальный нож с алмазным лезвием. Рационализаторское предложение. Удостоверение № 1068, выданное МНТК "МГ" от 22.09.95. (соав. Глинчук Я.И., Киселев A.B.).

(Н. Способ проведения интравитреальных вмешательств. Рационализаторское предложение. Удостоверение №1069, выданное МНТК "МГ" от 22.09.95. (соав. Глинчук Я.И., Киселев A.B., Шкворченко Д.О.).

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Субанбаева Зульфия Кафановна окончила Кыргызский государственный медицинский институт в 1992 году с отличием. С 1992 по 1993 гг. проходила обучение в интернатуре на кафедре глазных болезней того же института. После окончания интернатуры работала врачом-офтальмологом в отделении микрохирургии глаза №1 Республиканской клинической больницы г. Бишкек.

С 1994 по 1997 гг. проходила обучение в очной аспирантуре Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза".