Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Тяжелая кранио-торакальная травма

На правах рукописи

□□3488661

КАЛИНИЧЕВ АЛЕКСЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ТЯЖЕЛАЯ КРАНИО-ТОРАКАЛЬНАЯ ТРАВМА (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И РАННЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ)

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-3 ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003488661

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Щедренок Владимир Владимирович доктор медицинских наук Мамонтов Василий Васильевич

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Хилько Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Тулупов Александр Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования»

Защита состоится ¿7//г./У^Йз* 2009 г. в « час. на заседании диссертационного совета Д^08^077Ю1 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сочетанная черепно-мозговая травма считается одной из основных причин смерти людей в возрасте до 40 лет во всем мире (Андреева Т.М. и со-авт., 2007; Shackford S.R. et al., 1993). В России ежегодные безвозвратные потери только при дорожно-транспортных происшествиях превышают 35 тысяч лиц молодого трудоспособного возраста (Стожаров В.В. и соавт., 2007). За последние десятилетия наметилась четкая тенденция нарастания числа соче-танных повреждений в структуре тяжелой черепно-мозговой травмы с темпом прибавления не менее 7% за пятилетие (Павловичей С.А., 1985; Денисов A.C., 1993; Яковенко И.В., 2008).

Сочетание черепно-мозговой травмы и повреждений груди занимает первое место среди всех сочетанных повреждений, достигая 50 - 60% (Бада-лов В.И., 1998; Апарицин К.А. и соавт, 2006; Кариев М.Х., 2007). Высокая летальность при политравме связана не только с тяжестью повреждений головного мозга и груди, но и с развитием ранних и поздних осложнений, которые наблюдаются не менее чем у половины пострадавших (Гуманенко Е.К. и соавт., 2004; Боровков В.Н. и соавт., 2006; Щедренок В.В. и соавт., 2007). Соче-танные внечерепные повреждения являются причиной увеличения летальности от черепно-мозговой травмы более чем в два раза (Бочарова A.A., 1990; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Могучая О.В. и соавт., 2006).

Известно, что тяжелая кранио-торакапьная травма представляет особый вид поражений, при котором наиболее часто возникают синдромы «взаимного отягощения» и «взаимного перекрытия» (Соколов В.А. и соавт., 2004). Однако изучение особенностей патогенеза и клинического течения этого вида повреждения проводили лишь в структуре сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмы (Охотский В.П., 1997; Кукарин А.Б., 2000; Driscoll P.A., 1992; Aldrian S. et al., 2005). Специальные исследования при тяжелой кранио-торакапьной травме осуществляли в единичных случаях, причем были выполнены в конце XX века и не охватывали всего комплекса фундаментальных проблем этого повреждения (Горенштейн Д.Я., 1966; Калашник А.Ф. и соавт., 1988; Денисов A.C., 1993; Бурунсус В.Д., 1998).

Тяжелая кранио-торакальная травма представляет собой в диагностическом и лечебном плане одну из самых сложных нозологических форм, требующая участие широкого круга специалистов и современного технического оснащения (Педаченко Г.А. и соавт., 2001; Гайдар Б.В. и соавт., 2002; Ерюхин И.А., 2002; Мамонтов В.В. и соавт., 2006). Современные методы диагностики значительно расширяют объем клинических исследований тяжелой кранио-торакальной травмы для оптимизации тактики лечения (Охотский В.П., 1997; Багненко С.Ф. и соавт., 2007). Внедрение в клиническую практику современных диагностических методов прижизненной визуализации структур головного мозга и внутренних органов (спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяет одномоментно оценивать со-

стояние мозга и груди, характер морфологических и патогенетических изменений, а также проследить их динамику (Доровских Г.Н., 2000; Потапов A.A. и соавт, 2003; Assaf Y. et al., 1999).

Следует отметить, что до 75% пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой поступают в состоянии травматического шока (Гуманенко Е.К. и соавт., 2004; Багненко С.Ф. и соавт., 2006; Pepe Р., 2003). Синдром ранней полиорганной недостаточности как осложнение острого периода травматической болезни коррелирует с шокогенностью травмы (Селезнев С.А., Черкасов В.А., 1999; Ott L., 1994; Durham R.M. et al., 2003).

В Российской Федерации за последние 10 лет показатель смертности от сочетанных травм на догоспитальном этапе вырос на 28,5% (Андреева Т.Н. и соавт., 2007). Очевидно, что исход тяжелой кранио-торакальной травмы находится в прямой зависимости от качества оказания догоспитальной помощи (Озеров В.Ф. и соавт., 2004; Михайлов В.Ф., 2007). Совершенствование организации медицинской помощи на месте происшествия является самым реальным резервом снижения летальности пострадавших с политравмой (Бойков A.A. и соавт., 2006; Bache J., 2005).

Объективные данные о распространенности сочетанной черепно-мозговой травмы, ее причинах и исходах являются основой для разработки программ по улучшению качества оказания медицинской помощи этой категории пострадавших (Куценко Г.И. и соавт., 2003; Плеханов А.Н. и соавт., 2007; Могучая О.В. и соавт., 2008). Однако эпидемиологические данные о тяжелой кранио-торакальной травме в городах с различной численностью населения приводят лишь в структуре политравмы (Хасаншин Э.М., 2003; Драпюк М.Г. и соавт., 2005; Качков И.А. и соавт., 2007; Орлов C.B. и соавт., 2008).

В настоящее время при изолированной черепно-мозговой травме внедряют малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом с использованием стереотаксической и эндоскопической техники, а также локального фибринолиза (Матвеев С.А., 1998; Холявин А.И., 2001; Лалов Ю.В., 2004; Буров С.А., Крылов В.В., 2005; Teernstra O.P. et al., 2003). Однако это не нашло должного применения при оказании специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Рост числа пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой и высокая летальность данной категории пациентов диктуют необходимость поиска новых направлений в определении программы организационных и лечебно-диагностических мероприятий раннего этапа травматической болезни с использованием современных технологий.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой путем совершенствования и оптимизации оказания медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске за 10 лет (1998 - 2007 гг.).

2. Определить особенности клинического течения раннего периода травматической болезни для выделения прогностических критериев исхода сочетанной травмы головы и груди тяжелой степени.

3. Выявить приоритеты лечебно-диагностических мероприятий травмы груди у пациентов с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой.

4. Доказать эффективность малоинвазивных методов удаления внутричерепных гематом у пациентов с сочетанной тяжелой травмой груди.

5. Разработать алгоритм оказания специализированной помощи и лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и раннем госпитальном этапах пострадавшим с тяжелой кранио-торакальной травмой.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», № государственной регистрации 0120.06.01.528.

Научная новизна исследования

Впервые в результате 10-летнего эпидемиологического исследования методом сплошной выборки дана клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелой кранио-торакальной травмы в крупном городе с изучением ее распространенности, структуры и смертности. Определены основные факторы риска получения этого повреждения, выделены и представлены особенности клинического течения травматической болезни.

Впервые доказано, что острый период тяжелой кранио-торакальной травмы протекает по типу синдрома системной воспалительной реакции. Высокий уровень провоспалительного цитокина IL6 в первые часы травматической болезни определен как неблагоприятный прогностический критерий исхода этого сочетанного повреждения.

Аргументирована тактика этапных нейрохирургических операций у пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой с внедрением на I этапе малоинвазивных методов удаления внутричерепных гематом, показана роль этих вмешательств в улучшении результатов лечения пациентов в декомпен-сированном состоянии.

Впервые предложена субксифоидальная блокада раствором местного анестетика для купирования болевого синдрома при множественных переломах каркаса грудной клетки (патент на изобретение № 2349316 от 20.03.2009 «Способ лечения болевого синдрома при сочетанной черепно-мозговой травме»), Обоснован приоритет клинической диагностики и оказания помощи при осложненной травме груди у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, позволяющий своевременно ликвидировать синдром компрессии легкого путем неотложного дренирования плевральной полости. Торакоскопию выполняют при относительных показаниях к торакотомии, и она является альтернативой широкой операции при продолжающемся внутриплевраль-

ном кровотечении и отсутствии расправления легкого в условиях напряженного пневмоторакса.

Впервые разработана программа интенсивной терапии тяжелой кранио-торакальной травмы, направленной на коррекцию и управление механизмами вторичного повреждения мозга, развивающихся при воздействии внутри- и внечерепных факторов, путем ранней нейропротекторной и антигипоксант-ной терапии (патент на изобретение № 2309664 от 10.11.2007 «Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме»).

Практическая значимость работы

На основе изучения клинико-эпидемиологической характеристики тяжелой кранио-торакальной травмы за 10 лет предложены и внедрены практические рекомендации по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи пациентам с этими сочетанными повреждениями на раннем этапе травматической болезни. Выделены и описаны клинические особенности течения, знание которых позволяет оптимизировать диагностику и хирургическую тактику лечения повреждений головного мозга и груди. Определены сроки выполнения малоинвазивных операций удаления внутричерепных гематом с использованием стереотаксической и нейроэндоскопиче-ской техники в сочетании с локальным фибринолизом. Своевременная коррекция системной гемодинамики и активная нейропротекторная и антиокси-дантная терапия с первых суток травматической болезни способствуют более раннему регрессу нарушений сознания и переводу пациентов на самостоятельное дыхание.

По результатам диссертации опубликованы методические рекомендации «Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме» (утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ), «Протокол оказания помощи пострадавшим с изолированной и сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе», «Оптимизация объема диагностики и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой» и «Протокол оказания помощи пострадавшим с тяжелой кранио-торакальной травмой» (утверждены Министерством здравоохранения Омской области).

Положения, выносимые на защиту

1. Тяжелая кранио-торакальная травма представляет существенную медико-социальную значимость для взрослого населения и характеризуется высокими показателями распространенности, смертности и летальности. Демографические характеристики пострадавших и своевременное оказание специализированной медицинской помощи на догоспитальном этапе влияют на течение травматической болезни, определяя исход данной патологии.

2. Острый период тяжелой кранио-торакальной травмы клинически протекает по типу синдрома системной воспалительной реакции. Высокий уровень провоспалительного цитокина 1Ь6 в первые часы травматической болезни является предиктором летального исхода.

3. Тактика эталности хирургических вмешательств эффективна у этой категории пострадавших. Во время I этапа на фоне декомпенсированного состояния пациента осуществляются операции дренирования плевральной полости для купирования синдрома компрессии легкого и малоинвазивные операции удаления внутричерепных гематом. Временной интервал 3-6 часов травматической болезни является «окном хирургической активности», во время которого выполняются декомпрессивная трепанация черепа и торако-томия при сохраняющихся компрессионных синдромах головного мозга и легких, определяемых клиническим и визуализационным мониторингом.

4. Малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом (с использованием стереотаксической и нейроэндоскопической техники в сочетании с локальным фибринолизом) позволяют минимизировать проявления компрессионно-дислокационного синдрома и острой дыхательной недостаточности центрального генеза в остром периоде травматической болезни, способствуя улучшению исходов тяжелой кранио-торакальной травмы.

Внедрение результатов в практику

На основе полученных данных разработаны мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с тяжелой кра-нио-торакальной травмой.

Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе Омской государственной медицинской академии и Новосибирского государственного медицинского университета, а также практической деятельности клиник Иркутска, Новосибирска, Оренбурга, Перми и Челябинска, которые оказывают помощь пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями.

Основные тактические подходы внедрены в работу реанимационно-хирургических и линейных врачебных бригад Омской станции скорой медицинской помощи; нейрохирургического, торакального и реанимационного отделений Омской городской клинической больницы № 1 им. А.Н. Кабанова; нейрохирургического отделения Омской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1, а также специализированных бригад Территориального центра медицины катастроф Омской области.

Апробация работы

Апробация работы проведена на расширенном межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» и на проблемной комиссии «Хирургия травмы центральной нервной системы» ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Реаниматология на рубеже XXI века» (М., 1996); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), научно-практических

конференциях «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003, 2006, 2007), заседаниях Омского научного общества неврологов и нейрохирургов им. В.М. Бехтерева (2005, 2008, 2009), научно-практических конференциях «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2006), IV съезде нейрохирургов России (М., 2006), IV Байкальском межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2007), конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Россия, 2007), научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008), научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008), Всероссийских научно-практических конференциях «Скорая помощь - 2008», «Скорая помощь - 2009» (СПб., 2008, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы» (Пермь, 2009), I съезде нейрохирургов Республики Казахстан (Астана, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 57 научных работ (из них 11 - в журналах, рекомендованных ВАК), в том числе монография «Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий» (СПб., 2007). Получены 2 патента на изобретение.

В опубликованных научных работах описаны клинико-эгшдемиологи-ческие показатели тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске за 10 лет и особенности клинического течения этого повреждения, мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим, результаты диагностики и лечения на раннем этапе травматической болезни, тактика этапности хирургических вмешательств с применением малоинвазивных методов удаления внутричерепных гематом.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 279 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 447 источников, из них 323 отечественных и 124 зарубежных авторов. Текст сопровожден 12 клиническими примерами, 64 рисунками, 45 таблицами.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит инициатива изучения проблемы тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске. Им разработана программа и методика системного медико-социального изучения определенных показателей у пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой. Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 80%, кодирование и статистическая обработка - на 90%.

Все пациенты исследованных групп курировались лично автором, оперативное лечение черепно-мозговой травмы проводилось автором более чем в половине случаев, причем малоинвазивных операций - в 3/4. Анализ и обобщение полученных результатов выполнены самостоятельно. Автором организованы и проведены в Омске в 2005 и 2007 гг. научно-практические конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» с участием нейрохирургов и нейрореаниматологов га Москвы, Санкт-Петербурга, городов Урала и Сибири, что способствовало межрегиональному внедрению результатов исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базе клиники общей хирургии Омской Государственной медицинской академии в МУЗ ОГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова.

Омск - один из ведущих промышленных, культурных и административных центров Западной Сибири. Взрослое население на начало 1998 г. составляло 1 миллион 185 тысяч 600 человек, в 2007 г. — 1 миллион 142 тысячи 718 человек. По данным ГИБДД Омской области за последние годы произошел рост числа автомобилей в Омске на 37,7%.

Для изучения клинико-эпидемиологической характеристики тяжелой кранио-торакальной травмы (ТКТТ) проведен анализ медицинской документации 1238 пострадавших с этим повреждением в Омске за 10 лет (1998 -2007 гг.). Материалом для изучения явились 767 медицинских карт стационарных больных (учетная форма 003/у) ОГКБ № 1 и БСМП № 1 и 471 карта судебно-медицинского вскрытия пострадавших с ТКТТ, которые в стационар не были доставлены. Объектом исследования стали все случаи лечения пострадавших с ТКТТ, а также гибели людей непосредственно на месте происшествия или в процессе транспортировки. В выборку были включены все случаи ТКТТ, в которых черепно-мозговая травма (ЧМТ) требовала хирургического лечения с проявлениями компрессионного и дислокационного синдромов и клинически протекала с нарушением сознания от сопора до комы III (от 10 до 3 баллов по ШКГ). В исследование также включены все случаи ТКТТ, при которых тяжелой травмой груди и ее органов (ТТГ) считали любую осложненную травму грудной клетки с переломами более 3 ребер, разрывом легкого, случаи гемо- и пневмоторакса. Для решения клинических задач оценки оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и раннем госпитальном этапах изучены 418 историй болезни пациентов с ТКТТ, проходивших лечение в ОГКБ № 1 в период с 1998 по 2007 гг., которые разделены на 2 группы. I группа - 184 пациента, которые проходили лечение в период с 1998 - 2002 гг. и II группа - 234 больных, которые проходили лечение в период с 2003 - 2007 гг. Для определения и оценки факторов, влияющих на исход ТКТТ, из II группы выделены случаи, у которых течение травматической болезни (ТБ) протекало с клиникой SIRS-IV (Iiis группа, 66 наблюдений) и без нее (III группа, 31 наблюдение).

Дизайн исследования

Формула: ретро-, проспективное, открытое, когортное, рандомизированное, контролируемое исследование

Для оценки эффективности ранней антигипоксантной терапии определили следующие группы: IV (п = 34) - выжившие с ТКТТ, не получавшие мексидол; IVm (п = 34) - выжившие с ТКТТ, получавшие с первых суток мек-сидол; V (п = 34) - умершие с ТКТТ, не получавшие мексидол. Контрольную группу составили пациенты с сотрясением головного мозга и переломами ребер, проходившие лечение в ОГКБ № 1 (п = 28). В этой группе в 16 наблюдениях выполняли субксифоидальную блокаду переломов ребер. В I и II группах исследования соотношение пациентов по полу, возрасту, тяжести и видам ЧМТ и ТТГ были сопоставимы (р < 0,05). Исходы ТКТТ определяли окончанием раннего периода ТБ (14 суток).

Накопление, корректировка, систематизация, статистический анализ исходной информации и визуализация полученных результатов проводили в системе управления базами данных «Access», электронных таблицах «Excel». Биометрический анализ осуществляли с использованием пакетов STATISTICAL, БИОСТАТИСТИКА, возможностей Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

Методом сплошной выборки проведено эпидемиологическое исследование всех случаев сочетанной травмы головы и груди тяжелой степени у взрослого населения Омска с 1998 по 2007 гг.

Показатель распространенности ТКТТ среди населения Омска за период 1998 -2007 гг. составил 10,8 на 100 тыс. населения, причем среди мужчин был статистически значимо выше, чем среди женщин (19,1 и 3,6°/оо<х> соответственно, р<0,05). Оценка многолетней динамики отметила тенденцию к росту ТКТТ среди обоих полов (Тпр.=+1,51%; р<0,05).

Показатель госпитализированных в стационар с ТКТТ составил 6,7 на 100 тыс. населения. На месте происшествия (по данным БСМЭ) погибли 4,1°/(ххю (меньше на 1/3). Показатели у мужчин внутри этих групп были существенно выше, чем среди женщин (р<0,05). Причем среди госпитализированных мужчин было более чем в 10 раз больше. В динамике выявили умеренную тенденцию к росту показателей у госпитализированных мужчин (Тпр.= +3,39%; р<0,05) и выраженную у женщин (Тпр.=+5,9б%; р<0,05). Число погибших на догоспитальном этапе заметно снизилось (Тсн.= -1,72%; р<0,05).

В 95,7% случаев ТКТТ была следствием непроизводственного травматизма, среди которого преобладал транспортный (44,4%), а бытовой и уличный имели почти равное соотношение (26,6% и 29,0% соответственно). Выявлено некоторое увеличение бытового (Тпр.=+0,51%) и умеренное снижение уличного (Тсн.= -1,63%) травматизма (р<0,05). В динамике за годы исследования определено увеличение числа ДТП (Тпр.=+2,48%; р<0,05) (табл. 1). Выявлена прямая статистически значимая корреляционная связь между увеличением числа автотранспорта в Омске и динамикой роста ТКТТ за исследуемый период (коэффициент корреляции Пирсона 0,91). В структуре ДТП частота столкновения транспортных средств (ТС) составила 17,5% от всех случаев ТКТТ, а наезд ТС на пешехода встречали несколько чаще (20,2%).

В состоянии алкогольного опьянения получили травму 61,2% пострадавших. Чаще ТКТТ в алкогольном опьянении выявляли у лиц в возрасте 30 -59 лет, а в трезвом виде - в возрасте старше 60 лет. Наличие алкогольного опьянения значительно увеличивало риск возникновения всех видов травматизма, а ДТП было на первом месте среди причин получения ТКТТ.

В структуре ЧМТ у 2/3 пострадавших с ТКТТ выявлены открытые повреждения. Сдавление головного мозга диагностировано в 78,6% случаев, причем во всех наблюдениях оно сопровождалось его ушибом. В 51,4% случаев диагностированы множественные факторы компрессии мозга, а в 9,0% -двусторонние. Причиной компрессионного синдрома являлись субдуральная (60,1%) и эпидуральная (15,3%) гематомы. Внутримозговая гематома (конту-зионный очаг) и вдавленный перелом костей свода черепа - наиболее частые слагаемые множественности причин сдавления головного мозга (50,2% и 18,1% соответственно). 67,5% пострадавших имели перелом костей черепа, из них перелом свода черепа выявлен у 28,6%, основания черепа - у 36,4% и их сочетание - у 35,0%.

В структуре ТТГ в 72,2% случаев выявляли осложненную травму груди. Из повреждений каркаса грудного клетки чаще определяли переломы трех и более ребер (67,8%), которые сочетались с переломом лопатки (2,6%) и грудины (4,7%). Каждый четвертый имел двусторонние переломы ребер (24,4%). ТТГ в 89,2% случаев сопровождалась множественными повреждениями внут-ригрудных органов: ушиб легкого (66,7%), разрыв легкого (59,6%), ушиб сердца (7,9%). У 53,9% пострадавших ТТГ протекала с компрессией легкого, причиной которого были пневмоторакс (41,8%), гемоторакс (10,2%), гемо-пневмоторакс (45,2%) и эмфизема средостения (2,8%). Двустороннее сдавление органов груди выявлено у 17,2% больных.

38,0% пострадавших погибли на месте происшествия до приезда СМП или во время транспортировки в стационар. Клиническую характеристику ТКТТ оценивали в группе 767 пациентов, госпитализированных в стационары Омска за 10 лет. Анализ многолетней динамики определил значительный рост числа госпитализированных (Тпр.=+3,48%, р<0,01) и умеренное уменьшение числа доставленных в морг с места травмы (Тсн.= -1,72%, р<0,05).

Расчеты определения средних величин индивидуальных индексов оценки тяжести состояния пациентов с ТКТТ (RTS = 5,04 ± 0,6; ISS = 66,8 ± 2,3; ВПХ-П(СП) = 28,3 ± 2,4) показали наличие большого числа лиц, состояние которых было объективно тяжелым. Причем у каждого пострадавшего не менее двух признаков в этих шкалах имели существенные отклонения от нормальных значений. Большая часть пациентов поступила в тяжелом состоянии (85,8%), остальные - в крайне тяжелом (14,2%).

У 73,3% пациентов диагностирован травматический шок. Исследование внутри возрастных групп демонстрировало увеличение частоты развития шока с уменьшением возраста больного. Чем моложе пострадавший с ТКТТ, тем больше у него вероятность развития травматического шока (р<0,05).

Таблица 1

Показатели распространенности ТКТТ среди населения Омска по виду травмы в динамике (1998 - 2007 гг.) на 100 тыс. населения

Вид травмы Годы Среднее Темп прироста (в %)

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Производственная 0,6 0,7 0.3 0,3 0,5 0,6 0.5 0,2 0,4 0,4 0,4 -2,49

в т.ч. по пути на/с работы 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,3 0,0 0,1 0,1 0,1 0,0

непроизводственная травма 8,1 8,8 9,7 11,1 10,5 10,5 11.3 11,7 ИТР 10,8 10,4 + 1,6

бытовая травма 1,9 2,1 2,4 2,8 3,4 3,0 3.0 3,3 НгТ" 2,8 2,8 + 2,02

уличная травма 2,7 3,3 2.9 2,7 2,6 3,7 2,9 3,1 2.8 2,9 1 3,0 + 0,10

криминальная (избиение) 4,3 4,7 4,1 4,2 Гм 4,7 5,1 4,9 5.3 4,5 4,7 + 0,77

в т.ч. избиение известным 2,0 2,0 1,9 1,5 2,3 1,7 2,3 2,0 1,6 1,7 1,9 - 0,51

-/- неизвестным 2,3 2,7 2,2 2,7 3,1 3,0 2,8 2,9 3,7 2,9 2,8 + 1,72

падение с высоты роста 0,2 0,3 0,3 0,5 0,4 0,8 0.4 0,6 0.2 0,6 0,4 + 3,17

Кататравма 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,5 0,2 0,3 0,1 0,3 0,2 + 1,45

падение на/с лестницы 0.4 0,8 0,7 0,8 0,5 1,3 0,6 1,0 0,6 0,7 0,7 + 1,23

транспортная травма 3,5 3,4 4,4 4.8 4,5 3,9 5,4 5,2 5.9 5,1 4,6 + 2,43

в т.ч. в результате ДТП 3,3 3,4 4,3 4,7 4,3 3,7 5,3 5,0 5,7 5,0 4,5 + 2,48

железнодорожная травма 0,2 0,1 0,1 0,2 0,2 0,1 0,1 0,2 0,2 0,1 0,15 - 0,20

авиатравма 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0.1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,01 + 3.03

столкновение ТС 1,3 1,3 1,7 1,8 1,8 1,8 2.2 2,1 2,7 2,3 1,9 + 3,5

столки ТС с препятствием 0,2 0,3 0,3 0.3 0,3 0,3 0,4 0.3 0,4 0,3 0,3 + 1.86

переворот ТС 0,2 0,2 0,1 0,2 0,1 0,1 0.2 0,2 0.3 0,2 0,2 + 2,02

наезд на пешехода 1,7 1,6 2,2 2,5 2,3 1,8 2,6 2,3 2,5 2,3 2,2 + 1,67

Спортивная 0,1 0,0 0,0 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 0,0 0.0 0,05 -3,03

Суицид 0,2 0.2 0,1 0,2 0,1 0,3 0,1 0,2 0,1 0,2 0.2 -0,53

обстоятельства неизвестны 0,6 0,5 0,8 0,9 0,9 1,0 1.1 1,2 1,2 1,1 0,9 + 3,94

ЧМТ характеризовалась грубым угнетением сознания, наличием в неврологическом статусе менингеальных и патологических знаков, очаговых симптомов, витальными нарушениями. Часто имели место стволовые дисфункции (54,2%) как результат первичного поражения ствола головного мозга или как осложнение дислокационного синдрома. У 3/4 пациентов имело место нарушение сознания до уровня комы (менее 9 баллов по ШКГ). Менин-геальные знаки были выявлены у 89,3% пострадавших, патологические — у 86,4%. Из очаговых симптомов чаще встречали признаки патологии черепных нервов: анизокория (64,5%), сходящийся или расходящийся страбизм (48,7%), парез взора (53,2%) и асимметрия лица (32,8%). У 82,6% пациентов выявляли асимметрию глубоких рефлексов, а у каждого третьего - парезы (35,2%). При ТКТТ выявление симптомов ЧМТ было затруднено вследствие влияния сопутствующей ТТГ и патологических процессов, вызываемых ею.

При ТТГ во время осмотра пациентов дыхание было затрудненным, поверхностным (92,6%), часто асимметричным (62,7%), реже нерегулярным, с апноэтическими паузами (14,9%). В 23,2% случаях выявляли подкожную эм-физему%). Нарушение проходимости дыхательных путей вследствие аспирации рвотными массами и кровью наблюдали у 62,4% пострадавших.

Наиболее значимым из клинических синдромов в определении тяжести повреждения головного мозга при ТКТТ является степень нарушения сознания, а тяжести сочетанной травмы груди - степень шока. Установлена прямая связь между показателями летальности, глубиной нарушения сознания и тяжестью травматического шока, что делает их весьма ценными для прогнозирования исходов данного вида травматизма.

На фоне роста числа госпитализированных с ТКТТ за 10 лет число умерших в абсолютных значениях практически не менялось, а в расчете на 100 пострадавших имело тенденцию к снижению (рис. 1).

госпитализированы с ТКТТ —й— умерли за год в стационаре —умерли на 100 пострадавших

—----*

--Т-1-—1-1-г-1-1-1-—1--—

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 1. Сравнительная характеристика умерших пациентов с ТКТТ за год (абс.) и на 100 пострадавших.

Показатель смертности при ТКТТ за период 1998 - 2007 гг. составил 7,4 ± 0,2 на 100 тыс. населения и среди мужчин был статистически значимо выше (в 4,7 раза), чем среди женщин (соответственно 12,8 ± 0,5 и 2,7 ±

0,2°/оооо; р<0,05). Среди госпитализированных пациентов показатель смертности у мужчин (6,3 ±0,3°/оооо) превысил таковой среди женщин (0,7 ± 0,1°/оооо) в 9 раз. Общая летальность при ТКТТ составила 68,6 ± 0,2%. Показатель летальности у женщин был выше, чем у мужчин (75,1 ± 1,0% и 67,2% ± 0,3% соответственно). Госпитальная летальность составила 49,3 ± 0,5%. У мужчин этот показатель был выше, чем у женщин (50,1 ± 0,5% и 43,9 ± 3,8% соответственно).

Сочетание ТГГ и ЧМТ, имеющих взаимоотягощающий характер, приводит к появлению новых звеньев в патогенезе ТБ. Оценка клинических наблюдений позволила составить схему патогенеза ТКТТ, характеризующегося образованием порочных кругов между синдромами острой дыхательной и острой церебральной недостаточностей (рис. 2).

Рис. 2. Виды гипоксии при тяжелой кранио-торакальной травме.

Два различных механизма возникновения нарушений дыхания (центральный при ЧМТ и периферический при ТТГ) поддерживают и усиливают друг друга (синдром взаимоотягощения). Возникает порочный круг: повреждение мозга приводит к нарушению всех видов обмена и нервной регуляции процессов метаболизма, а травма груди не только сама по себе усиливает нарушения гомеостаза, но и создает дополнительные условия для угнетения деятельности мозга.

Проявления ЧМТ в свою очередь влияют на течение ТТГ, отягощая ее течение и способствуя раннему возникновению ОРДС, который в сочетании с ЗШБ-Г/ приводит к развитию синдрома ранней полиорганной недостаточности (СРПОН), являющегося причиной высокой летальности пациентов.

Прогрессирующая церебральная гипоксия обусловлена не только ЧМТ, но и нарушением функции внешнего дыхания и тканевой гипоксией вследствие ТТГ. Выявить ведущее повреждение, как правило, очень трудно. Особенностями этого сочетания являются синдромы «имитации» и «взаимного отягощения», что требует комплексного подхода как к ранней диагностике этих повреждений и своевременному хирургическому лечению, так и к их интен-

сивной патогенетической терапии. Повреждение мозга запускает каскад воспалительных клеточных реакций, становясь ключевым фактором в развитии синдрома системной воспалительной реакции. Важную роль в патогенезе СРПОН при ТКТТ играет появление высоких концентраций провоспалитель-ных цитокинов, которые определяют степень выраженности нарушений ней-рогуморальной регуляции сосудистых функций и клеточного метаболизма (рис. 3).

Рис. 3. Взаимоотягощающий характер тяжелой кранио-торакальной травмы (патогенетические механизмы).

Проведено исследование уровня провоспалительных цитокинов IL1, IL6, IL8 и TNFa у 97 пациентов с ТКТТ. Наличие клинико-лабораторных признаков SIRS-IV "(лейкоцитоз - 12,3±2,0х109/л; тахикардия - 121,0±2,8 мин."1; гипертермия - 38,5±0,4°С; Ра02 - 65,6±3,1 мм рт.ст.) у 66 пациентов группы Ills в первые сутки ТБ сочеталось с высоким уровнем IL6 в плазме крови (104,9±48,6 пг/мл). Это подтверждают высокая степень корреляции между уровнем IL6 и лейкоцитозом (г = -0,84; р < 0,05), гипоксемией (г = -0,98; р<0,05), гиперкапнией (г = -0,65; р<0,05), низкой сатурацией артериальной (г= -0,74; р<0,05) и венозной крови (г = -0,56; р<0,05) (табл. 2).

Повышение показателей эндотоксикоза в крови (СМ = 0,84±0,27 усл. ед., креатинин = 0,65±0,03 ммоль/л, мочевина = 15,4±0,32 ммоль/л) свидетельствует о нарушении метаболической функции легких, а именно, о возникновении ОРДС. Это в сочетании с гипоксемией и гиперкапнией усугубля-

ет степень дыхательной недостаточности, вынуждая ограничивать объем ин-фузионно-трансфузионной терапии, тем самым, пролонгируя состояние гипо-волемии, а, следовательно, и церебральной ишемии.

Таблица 2

Показатели БГОБ-ЛУ и уровни провоспалительных цитокинов у пациентов с ТКТТ в группах исследования

Показатели Контроль (п=26) 1 сутки

Ills группа (п=66) III группа (п=31)

Лейкоциты, Ю';/л 6,4 ± 0,4 12,3±2,0* 7,7±1,1*

ЧСС 72,0±2.4 121,0±2,8* 111,6±3,4*

РаОгмм рт. ст. 70,0±0,1 65,6±3,1* 70,4±1,9'

Температура, °С 36,6i-0,2 38,5±0,4* 36,7±0,2*

IL6, пг/мл 5,Ы,4 104,9±68,6* 6,1±0,9н'

IL1, пг/мл 678,±205,2 690,0±165,9' 531,5±273,6

IL8, пг/мл И,6±2,7 11,4±4,9' 8,9±5,3*

TNFa, пг/мл 1,26±0,7 0,88±0,73' 0,88±0,91'

Примечание: статистическая значимость различий (t-критерий Стьюдента) рассчитана в сравнении с контролем (*), между Ills и III группами; достоверность различия при р<0,05; (')-различия не являются статистически значимыми.

Исследование показателей центральной гемодинамики показало, что клиника ЗГЯй-ГV с высоким уровнем 1Ь6 у пациентов с ТКТТ сопровождается снижением производительной работы миокарда. Выявлена высокая прямая корреляционная связь (г = 0,73; р<0,05) между уровнем 1Ь6 и сердечным индексом у умерших, а также обратная корреляционная связь (г = -0,41; р<0,05) между 1Ь6 и сердечным индексом у выживших.

Повышение легочного капиллярного давления способствует увеличению объема внесосудистой жидкости в легких на фоне сниженной производительности сердца. Это приводит к еще большему уменьшению скорости объемного кровотока в легких и нарастанию гипоксемии, а также способствует нарушению вентиляционно-перфузионных отношений с формированием первичной легочной гипертензии, потенцируя миокардиальную дисфункцию и церебральную ишемию.

Таким образом, у пострадавших с ТКТТ внечерепные факторы церебральной ишемии (гипоксия, гиперкапния, гиповолемия и эндотоксикоз) в сочетании с внутричерепными факторами (внутричерепная гипертензия, отек-набухание мозга и органная вазоконстрикция) образуют порочный патогенетический круг, являющийся причиной развития СРПОН и летальности. Высокий уровень 1Ь6, продуцируемого моноцитами, лимфоцитами и клетками пораженного эндотелия, является одним из факторов возникновения БШБ-ГУ и системной эндотелиальной дисфункции, лежащих в основе патогенеза СРПОН. Следовательно, программа интенсивной терапии этой категории пациентов должна быть ориентирована на коррекцию вышеописанных изменений и направлена на уменьшение уровня 1Ьб и степени выраженности СРПОН. Известно, что ЗГО^-ГУ, лежащий в основе концепции сепсиса, не

всегда связан с развитием инфекционного процесса. Именно это обусловливает трудности его диагностики в остром периоде ТБ и недооценку его роли в развитии СРПОН у пациентов с ТКТТ.

Клиническая диагностика слагаемых ТКТТ часто вызывает трудности, иногда даже при выявлении явных признаков ЧМТ и ТТГ. Определение динамики соматического и неврологического статусов у пациентов с нарушенным сознанием на фоне нейровегетативной блокады и ИВЛ не всегда бывает адекватным. При наличии нарушений сознания, травматического шока и массивной кровопотери развиваются синдромы взаимного отягощения в виде симптомокомплексов «имитации» повреждения головного мозга при наличии ТТГ (24 случая), симптомокомплексов «имитации» со стороны груди и ее органов при ЧМТ (16 случаев), а также отсутствие клинических признаков повреждения груди при наличии факта ее травмы (3 случая).

Синдромы «имитации» со стороны головного мозга квалифицируются как псевдодислокационный (13 случаев) и псевдокомпрессионный (11 случаев) синдромы. Они характеризуются, прежде всего, отсутствием характерного для тяжелой ЧМТ «светлого промежутка». Как правило, псевдокомпрессионный и псевдодислокационый синдромы встречались в сочетании, так как компрессия и дислокация головного мозга проявляются сходными общемозговыми, очаговыми и стволовыми симптомами. Появление «гематомных» признаков приводит к диагностическим и тактическим ошибкам, вынуждая нейрохирурга выполнять неотложную операцию (трефинация черепа с ревизией оболочечных пространств) с целью подтверждения или исключения внутричерепных гематом у пострадавших с изолированной ТТГ.

Обращают на себя внимание трудности диагностики травмы груди у пострадавших с ТКТТ. ТТГ протекает скрытно и не выражено. У умерших пациентов при диагностированной легкой травме груди во время судебно-медицинского исследования часто выявляются множественные переломы ребер, ушибы легких, гематомы средостения. Недооценка тяжести травмы груди приводит к неправильной тактике ведения пациентов, несвоевременной профилактике возможных осложнений и, как следствие, летальному исходу.

Проведен анализ оказания догоспитальной помощи 418 пострадавшим с ТКТТ, доставленных в ОКБ № 1. Обращает на себя внимание факт оказания помощи в 1998 - 2002 гг. специализированными реанимационно-хирургическими бригадами (РХБ) лишь в 40,2% случаев, а в последующие 5 лет (2003 - 2007 гг.) - в 73,5%. При этом значительно уменьшилась доля оказания СМП линейными врачебными и фельдшерскими бригадами (с 32,6 до 18,8% и с 23,4 до 5,5% соответственно). Доезд СМП после вызова в 1998 -2002 гг. составлял 16 ± 4 мин., в 2003 - 2007 гг. - 8 ± 3 мин. Среднее время работы с пациентом равно 35 ± 8 мин. Уменьшение времени доезда на место происшествия связано с организацией расположения подстанций в густо населенных районах города, на въездах в мегаполис и вблизи наиболее насыщенных автодорог. Причем в структуру каждой подстанции включена специализированная РХБ. В первый («золотой») час после травмы доставлены в

стационар 68,7% пострадавших, в течение второго часа - 17,2%. Всего в первые 6 часов ТБ доставлены в стационар 87,8% пациентов с ТКТТ.

Изучение качества диагностики ТКТТ на догоспитальном этапе показало, что точный диагноз установлен лишь у 63,9% пострадавших. В остальных случаях врачи СМИ формулировали диагноз как изолированная тяжелая ЧМТ (12,7%) или ТТГ (8,8%), а в 14,6% - как политравма без детализации выявленных повреждений. Травматический шок на догоспитальном этапе определен лишь у 45,6% пострадавших. Основными ошибками диагностики на догоспитальном этапе были недооценка жалоб и данных анамнеза, неполноценный осмотр больного, а также наличие нечеткой клинической симптоматики.

Медицинская помощь на догоспитальном этапе оказывается врачами, обладающими неодинаковыми квалификацией и знаниями неотложной ней-ротравматологии. Это не может не отражаться на качестве медицинской помощи, так как недостаточная квалификация врача приводит к серьезным диагностическим ошибкам и, как следствие, неадекватному объему лечебных мероприятий, госпитализации в непрофильный стационар, увеличению смертности. Своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи пострадавшим с ТКТТ на месте происшествия и при транспортировке, направленной на восстановление и поддержание нарушенных витальных функций, с быстрой госпитализацией пострадавшего в многопрофильный стационар позволяет эффективно использовать правило «золотого часа» для профилактики вторичных повреждений мозга и возможных осложнений со стороны груди на догоспитальном этапе. В условиях крупного города это должно осуществляться в течение 30 - 50 минут. За это время врач СМП выясняет характер (механизм) и давность травмы, осматривает пострадавшего, определяет тяжесть и шокогенность повреждений, устанавливает диагноз, проводит необходимые реанимационные мероприятия и транспортирует пациента в многопрофильный стационар. Это лечебное учреждение должно иметь круглосуточную возможность проведения компьютерной томографии, с наличием лабораторно-диагностической, нейрохирургической, травматологической и хирургических служб. Оправдание доставки пациента в пределах города в непрофильный стационар удлинением времени транспортировки и опасением вследствие этого смерти пострадавшего несостоятельно. Схема прямого поступления пострадавшего с ТКТТ в реанимационный зал (противошоковую палату), имеющий отдельный подъезд для транспорта СМП, значительно уменьшает потери времени на раннем этапе ТБ.

Первая специализированная медицинская помощь пациентам с ТКТТ в условиях реанимационного зала дает возможность не только немедленно проводить реанимационные мероприятия, но и выполнить необходимое обследование (рентгенография черепа и груди, ЭхоЭС, УЗИ плевральных полостей), диагностические манипуляции и малые операции (торакоцентез, первичная хирургическая обработка ран). С момента поступления пациента осматривают все специалисты (реаниматолог-анестезиолог, нейрохирург, торакальный хирург, хирург, травматолог) в виде первичного консилиума, что позволяет в максимально короткое время предположить тяжесть повреждений

головного мозга и органов груди, определить необходимый объемом обследования. Общие принципы терапии ТКТТ направлены на восстановление функции дыхания, стабилизацию гемодинамики, проведение противошоковой терапии, остановку кровотечения. Руководство дежурной врачебной бригадой осуществляется по принципу единоначалия ответственным хирургом как наиболее опытным врачом. По результатам обследования проводят повторные консилиумы, определяющие хирургическую и лечебную тактику.

Нахождение пострадавшего в бессознательном состоянии не отменяет блокад мест переломов ребер, которые являются одним из обязательных элементов противошоковой терапии. Причем наркоз также не исключает местное обезболивание переломов. Общепринятая новокаиновая блокада 1% раствором новокаина при множественных переломах поддерживает и усугубляет артериальную гипотонию из-за больших доз анестетика и способствует более тяжелым проявлениям шока. Для профилактики этого состояния предложен и внедрен способ обезболивания переломов ребер путем введения субксифои-дально (под мечевидный отросток) 1 мл 2%-ного раствора лидокаина (патент на изобретение №2349316 от 20.03.2009 «Способ лечения болевого синдрома при сочетанной черепно-мозговой травме»). Курс лечения - один раз в день в течение 3-5 суток. Эффективность данного метода обезболивания подтверждена при лечении 16 пациентов с травмой груди, сочетанной с легкой ЧМТ. Анализ данных цифровой рейтинговой шкалы (Numerical Rating Scale) оценки субъективного ощущения интенсивности боли пациентом до и после обезболивания показал их значительное уменьшение, на 4 - 6 баллов.

Основным проявлением ТТГ является выраженность синдрома компрессии легкого (CKJI). CKJI диагностирован у 353 пациентов (84,4%). CKJII степени, который характеризуется небольшим объемом пневмоторакса, наблюдали у 23,5% пациентов. СКЛ II степени, когда выявляли средний объем пневмоторакса, небольшой гемопневмоторакс или свернувшийся гемоторакс, отмечен в 43,6% наблюдений. CKJI III степени - с напряженным пневмотораксом, умеренным гемопневмотораксом, средним или большим гемотораксом — обнаружен у 32,9% пострадавших. У всех пациентов СКЛ диагностирован на фоне множественных переломов ребер и ушиба легкого, клинически проявляясь сочетанием симптомов не только острой дыхательной недостаточности, но и нарушениями гемодинамики вследствие кровопотери или ушиба сердца.

Как правило, тяжесть и вид повреждения груди определяли уже в реанимационном зале, а специализированную помощь в виде дренирования плевральной полости выполняли в первый час после поступления, причем часто только на основе клинических данных, не дожидаясь выполнения обзорной рентгенографии груди. На раннем этапе ТБ применяли дренаж односторонней проводимости, который позволяет осуществлять ускоренную эвакуацию крови и воздуха из плевральной полости, не затягивая принятие решения об оперативном лечении травмы мозга. Он также удобен при транспортировке пациента на обследование (СКТ) или в операционную. Виды one-

раций при ТТГ у пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой в обеих группах исследования представлен в табл. 3.

Таблица 3

Виды операций при травме груди у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой по группам (абс. и в %)

Виды операций при ТТГ 1г эуппа II группа

абс. % абс. %

Дренирование плевральной полости 147 79,9 189 80,8

Торакотомия 7 3,8 5 2,1

Торакотомия и лапаротомия 2 1,1 3 1,3

Торакоскопия 2 1,1 10 4,3

Показанием к дренированию плевральной полости являлось любое подозрение на осложненную травму груди, а также диагностированные пневмоторакс, гемопневмоторакс или средний гемоторакс. Дренирование проводили методом торакоцентеза. Установка дренажа в плевральную полость зависела от характера патологии. При пневмотораксе дренаж направляли к куполу плевры. При гемотораксе и гемопневмотораксе внутренний конец дренажной трубки устанавливали в реберно-диафрагмальный синус. Режим аспирации подбирали индивидуально для каждого больного. Аспирацию воздуха начинали с разрежения 50 мм рт. ст., затем наблюдали за динамикой и интенсивностью его поступления из плевральной полости. Если поступление воздуха быстро прекращалось или его поступление значительно уменьшалось, то аспирацию продолжали в том же режиме. При постоянном поступлении большого объема воздуха по дренажу, увеличивали разрежение до 150 мм рт. ст. для проведения аспирации в режиме опережения.

Дренирование плевральной полости при гемотораксе или гемопневмотораксе имело как лечебный, так и диагностический характер, позволяя оценивать интенсивность внутриплеврального кровотечения. Эвакуацию крови проводили при разрежении не более 50 мм рт. ст. Несоответствие рентгенологического объема крови и отделяемого по дренажу в сторону увеличения последнего являлось серьезным и настораживающим фактором. Если после одномоментного поступления по дренажу предполагаемого объема крови она продолжала выделяться со скоростью 100 мм/час и более, срочно переходили к активным действиям, направленным на остановку кровотечения.

Дренирование с помощью торакоскопии исключало недостатки «слепой» манипуляции. Диагностический этап торакоскопии позволял оценить имеющиеся повреждения и наметить более рациональный способ их устранения. Показанием для дренирования были поверхностные раны и разрывы легкого, остановившееся внутриплевральное кровотечение, а также отсутствие видимых повреждений при риске их появления при ушибах легких и кровоизлиянии в плевру. Дренаж устанавливали под контролем торакоскопа. Активную аспирацию начинали со 100 мм рт. ст. для умеренного расправления компримированного легкого, так как форсированное удаление воздуха и кро-

ви из плевральной полости приводит к усилению болевого синдрома, что у пациентов с шоком проявляется усугублением нарушений гемодинамики.

Торакоскопию выполнили у 12 пациентов, причем в 8 случаях - в срочном порядке и в 4 - отсроченном. Торакоскопию проводили при относительных показаниях к торакотомии, и эндоскопический метод был альтернативой широкой операции. Оперативная торакоскопия по срочным показаниям преследовала две цели - проведение мероприятий по аэростазу негерметичного легкого и остановку внутриплеврального кровотечения. У пациентов с ТКТТ и СКЛ торакоскопию выполняли в связи с продолжающимся внутриплев-ральном кровотечении (5) и отсутствии расправлении легкого при напряженном пневмотораксе (7).

При продолжающемся после дренирования внутриплевральном кровотечении в 4 случаях видели раны легкого с остановившимся кровотечением. В одном случае глубокая рана легкого была заполнена рыхлым тромбом, что таило угрозу рецидива кровотечения при расхождении краев раны во время расправления коллабированного легкого. В этом случае щадяще аспирирова-ли сгусток крови из раны легкого, а затем возобновившееся кровотечение остановили электрокоагуляцией. В отличие от внутриплеврального кровотечения поступление воздуха из раны легкого может продолжаться до нескольких суток, что зависит от глубины повреждения воздухоносных путей. В 4 случаях периферические зияющие и незакрытые фибрином раны легкого герметизировали электрокоагуляцией. В 3 случаях сохраняющегося пневмоторакса на момент торакоскопии из выявленных ран легкого воздух не отходил, поэтому они были подвергнуты плазменной обработке для профилактики рецидива СКЛ.

За анализируемые 10 лет торакотомию выполнили у 17 пострадавших, причем в 5 случаях в сочетании с диагностической лапаротомией. В неотложном порядке торакотомию предприняли в 6 случаях по абсолютным показаниям у пациентов с ранением сердца (2), обильным внутриплевральным кровотечением в связи с обширным повреждением легочной паренхимы (3) и повреждением корня легкого (1). По срочным показаниям торакотомию предприняли у 11 пациентов при неэффективности дренирования плевральной полости для устранения СКЛ при продолжающемся внутриплевральном кровотечении (6) и напряженном пневмотораксе с компримированным легким (5). Операцию заканчивали обязательным дренированием плевральной полости.

Лучевая диагностика имеет первостепенное значение в обследовании пострадавших с ТКТТ наряду с ЭхоЭС и УЗИ плевральных полостей. Обзорная рентгенография груди остается методом первичной диагностики у пациентов с ТТГ, поскольку позволяет выявить большинство жизнеугрожающих состояний. В то же время она имеет низкую чувствительность и специфичность, особенно у пациентов в критическом состоянии. Разнообразие клинических проявлений ТКТТ с синдромами «имитации» как ЧМТ, так и травмы груди, указывает на необходимость выполнения всем пострадавшим ранней СКТ-диагностики обеих травмированных областей.

В I группе СКТ головы и груди по неотложным показаниям в первые часы травматической болезни не выполняли. СКТ груди при ТКТТ выполняли во II группе (2003 - 07 гг. исследования) у 168 пациентов одновременно с СКТ головы для уточнения характера тяжелой ЧМТ, особенно в тех наблюдениях, где планировалось оперативное лечение с проведением ИВЛ после уже выполненной рентгенографической диагностики травмы груди (табл. 4).

Таблица 4

Эффективность СКТ-исследований в выявлении повреждений груди

у пациентов с ТКТТ (п=168)

Диагноз при поступлении по результатам первичного осмотра и рентгенографии Дополнительно выявленные повреждения по результатам СКТ-исследования груди (абс./ %)

гемоторакс пневмоторакс ушиб легкого большее число переломов ребер

Тяжелая ЧМТ + переломы ребер (гг=41) 8 /19,5% 6 /14,6% 23 / 56,1% 22/53,7%

Тяжелая ЧМТ + переломы ребер, гемоторакс (п=24) 24/100% 5/20,8% 17/70,8% 14/58,3%

Тяжелая ЧМТ + переломы ребер, пневмоторакс (п=48) 13/27,1% 48 /100% 33 / 68,7% 27/56,2%

Тяжелая ЧМТ + переломы ребер, ушиб легкого (п=29) 4/13,8% 6/20,7% 28 / 96,5% 16/55,2%

Тяжелая ЧМТ (изолированная) (п=26) 12/46,1% 14/53,8% 18/69,2% 24/92,3%

Из 142 пациентов с ТКТТ, у которых по результатам клинического и рентгеновского обследования в реанимационном зале диагностированы переломы ребер, у 79 определено большее число переломов (55,6%). Обращает внимание факт, что во многих случаях установленной ТТГ СКТ-исследование выявило дополнительные повреждения, среди них: ушиб легкого - в 64,1 ± 7,3% случаев, гемоторакс - в 21,4 ± 6,6%, пневмоторакс - в 18,1 ± 4,8%.

Причем у пациентов с изолированной тяжелой ЧМТ и не выявленной в реанимационном зале травмой груди, которым СКТ выполнялась по причине механизма травмы (ДТП, кататравма), переломы ребер диагностированы в 92,3% случаев, пневмоторакс - в 53,8%, гемоторакс - в 46,1%, ушиб легкого в 69,2%. Ранняя СКТ-диагностика травмы груди у пациентов с сочетанной тяжелой ЧМТ позволяет уточнить характер повреждений и визуализировать причины компрессионного синдрома легких с определением не только показаний к дренированию плевральной полости, но и оценкой его эффективности. При этом возрастает роль СКТ в обследовании пострадавших с ТКТТ, которая становится обязательным методам диагностики повреждений головы и груди. Результаты СКТ позволяют в первые часы ТБ решать сложные вопросы дифференциальной диагностики, задачи раннего выявления травматических повреждений головного мозга и груди, влияя на определение хирургической тактики лечения.

Оперативное лечение ЧМТ проводили только при явной тенденции к стабилизации гемодинамики и витальных функций, ликвидации гиповолемии.

При этом операция должна быть щадящей и минимальной по объему, ограничиваясь удалением внутричерепной гематомы, отмыванием мозгового детрита, дренированием желудочковой системы. Выбор хирургической тактики лечения определяли с учетом тяжести состояния пациента и данных предоперационного СКТ (МРТ)-обследования (размер и локализация гематомы, отношение ее к срединно-стволовым и базальным структурам мозга).

Важным является определение времени выполнения операции. Предпринят ретроспективный анализ смерти пациентов в зависимости от сроков проведения оперативного вмешательства по поводу внутричерепных гематом. Установлено, что после трепанации черепа, выполненной в первые 2 часа ТБ, летхтьность была существенно и статистически достоверно выше, чем при выполнении хирургического вмешательства во временном интервале 3-6 час ТБ (94,4% и 48,3% соответственно, р<0,05). Поэтому временной интервал от 3 до 6 часов ТБ после оказания реанимационных мероприятий, стабилизации состояния на уровне субкомпенсации, купирования травматического шока и гиповолемии обозначен как «окно хирургической активности» (рис. 4).

— У У Г У У У

V CS m Ю ГЧ

- IN А -г ?

\о гч Л

Рис. 4. Уровень послеоперационной летальности в зависимости от сроков хирургического лечения.

Первые 3 часа использовали для частичного удаления внутримозговых гематом (контузионных очагов) с применением малоинвазивных методов с целью минимизации компрессионного синдрома. При этом продолжали интенсивную синдромальную терапию для стабилизации витальных функций. Всего в исследуемых группах пациентов с ТКТТ выполнено 286 операций при ЧМТ, из них в 227 случаях удаляли внутричерепные гематомы (табл. 5).

Декомпрессивную трепанацию с удалением оболочечных гематом выполняли по стандартной методике. Сделано 195 общепринятых нейрохирургических операций у 186 пациентов с ТКТТ обеих групп, умерли 118 больных, и послеоперационная летальность составила 63,4%. Однако, недостатками декомпрессивной трепанации при хирургическом лечении травматических внутримозговых гематом и очагов размозжения являются обязательная энце-фалотомия с высоким риском повреждения сосудов и функционально значи-

мых зон мозга, интраоперационная кровопотеря и длительность вмешательства.

Таблица 5

Виды нейрохирургических операций у пострадавших с ТКТТ по группам

(абс. и в %)

Виды операций при ЧМТ I группа II группа

абс. ч. % абс. ч. %

Декомпрессивная трепанация черепа с удалением гематом 78 42,4 67 28,6

Костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематом 5 2,7 4 1,7

Трефинация черепа, дренирование оболочечных пространств 16 8,7 4 1,7

Обработка вдавленного перелома костей свода черепа 17 9,2 22 9,4

Стереотаксическая пункция, дренирование внутримозговой гематомы 4 2,2 32 13,7

Локальный фибринолиз — - 16 6,8

Нейроэндоскопия — - 9 4,7

Вентрикулопункция, дренаж по Арендту 3 1,6 9 3,8

Всего 123 66,8 163 69,7

У пациентов с внутримозговыми гематомами в настоящее время (при возможном послеоперационном нейровизуализационном мониторинге) применяют различные малоинвазивные методы удаления кровоизлияния (пунк-ционная аспирация с использованием обычной трефинации, стереотаксиче-ской и эндоскопической техники, а также локальный фибринолиз). Как правило, эти методики применяют у пациентов в компенсированном состоянии с нарушением сознания до уровня сопора. Появление возможности выполнения круглосуточного СКТ (МРТ)-мониторинга и определение «окна хирургической активности» являются дополнительными аргументами в пользу расширения показаний к малоинвазивным способам удаления внутримозговых гематом. Малоинвазивные нейрохирургические операции выполнены у 73 пациентов с ТКТТ, у которых внутричерепные гематомы удалены с помощью следующих методик: трефинация черепа, пункция гематомы, дренирование оболочечных пространств или внутримозговой гематомы (12), стереотаксиче-ская пункция и дренирование внутримозговой гематомы (36), эндоскопическое удаление (9) и локальный фибринолиз (16).

Трефинации черепа для «слепого» пункционного удаления субдураль-ных и внутримозговых гематом выполняли у наиболее тяжелой категории пострадавших с нестабильной гемодинамикой и нарушением сознания до 4 - 6 баллов по ШКГ. Умерли 7 пострадавших, у которых на аутопсии обнаружены остатки гематом, требующие радикальной операции. .

Стереотаксическое наведение на целевую точку и расчет трека производили с помощью комплекса «Низан». Достоинствами этого комплекса являются: 1) маска, выполняемая из поливика, которая атравматично и надежно фиксирует голову в аппарате, давая возможность проводить хирургическое вмешательство под наркозом; 2) стереотаксические расчеты при использовании не требуют специальной компьютерной программы и занимают нескольких минут; 3) изготовление маски и стереотаксические расчеты можно выполнять во время проведения реанимационных мероприятий и нейровизуализационной диагностики, не удлиняя предоперационный период. Эти преимущества определили применение комплекса «Низан» для проведения ургентных стереотак-сических операций пациентам с ТКТТ.

Из 36 стереотаксических пункций внутримозговых гематом и контузи-онных очагов 2/3 выполнены в ургентном порядке в течение первых 2-х часов после поступления, а остальные - на 2 - 3-е сутки ТБ. Контрольные послеоперационные нейровизуализационные исследования позволили установить уменьшение объема гематомы почти на 50% сразу после операции и на 75 -100% к 3-м суткам после операции (табл. 7). В послеоперационном периоде в 4 наблюдениях (11,1%) выполнили отсроченную трепанацию после СКТ (МРТ)-мониторинга при обнаружении рецидивной гематомы и сохраняющейся дислокации. Умерли 7 пациентов, у которых на аутопсии подтверждено адекватное удаление гематом.

Дренирование внутримозговой гематомы под видеоэндоскопическим контролем позволяет осуществлять ревизию полости кровоизлияния после удаления сгустков и адекватный гемостаз. Выполнено 9 операций удаления гематом с помощью вентрикулоскопа Asculape (видеостойка Wolf) у пациентов в субкомпенсированном состоянии на 2-е сутки ТБ. Контрольные СКТ (МРТ)-исследования показали уменьшение объема гематомы на 75% - 100%. Осложнений в послеоперационном периоде не было, 3 пациента умерли от воспалительных легочных осложнений, причем на аутопсии у них не обнаружено рецидива и остатков гематомы.

Выполнено 16 операций пункционной поэтапной аспирации внутримозговой гематомы с введением фибринолитика при СКТ (МРТ)-мониторинге. Только у одного из них через сутки после начала дренирования пришлось произвести декомпрессивную трепанацию в связи с рецидивом гематомы. Умерли 6 пострадавших, у которых на аутопсии объем гематомы составлял 1/3 от исходного и не требовал хирургического вмешательства.

Оценку эффективности удаления внутричерепных гематом (контузион-ных очагов) малоинвазивными нейрохирургическими вмешательствами проводили путем вычисления их объема по формуле Эриксона по данным СКТ или МРТ (до операции, на 1-е и 3-й сутки после операции) и результатам судебно-медицинских исследований (табл. 6).

В среднем во II группе, в которой выполнили 63 малоинвазивных операций, предоперационный объем гематом составлял 73,0 ± 17,0 см3. После малоинвазивных операций при проведении СКТ (МРТ)-мониторинга в первые сутки (или сразу) после операции объем гематом составлял в пределах

29,5 ± 12,5 см3, а к 3-м суткам - 22,0 ± 7,5 см3. Эти данные свидетельствовали об уменьшении объема гематом на 59,5 ± 12,3% в 1-е сутки послеоперационного периода и на 69,9 ± 11,2% - к 3-м суткам.

Таблица 6

Объем внутричерепных гематом в см3после их удаления малоинвазивными нейрохирургическими методами в динамике (Р ± ш)

Вид операции Объем гематомы

по данным СКТ или МРТ по данным БСМЭ

до операции на 1-е сутки на 3-й сутки

Пункционное удаление (п = 12) 96,5 ± 24,5 (п = 3) — 68,5 ± 22,5 (п = 2) 64,5 ± 15,5 (п = 7)

Стереотаксическая пункция (п = 36) 74,5 ± 18,5 (п = 36) 36,5 ± 12,0 (п = 36) 26,5 ± 8,5 (п = 32) 34,5 ± 15,0 (п = 7)

Эндоскопическое удаление (п = 9) 68,0 ± 14,5 (п = 9) 15,5 ± 10,5 (п = 9) 13,5 ±5,0 (п = 9) 18,5 ±6,5 (п = 3)

Фибринолиз (п=16) 76,5 ± 15,0 (п=16) 34,5 ± 14,5 (п=16) 26,5 ± 9,0 (п=14) 10,5 ±6,0 (п = 6)

Как правило, у пациентов II группы выполняли сочетание малоинвазив-ных операций: трефинация —» пункционное удаление с применением стерео-таксиса и/или эндоскопии —» локальный фибринолиз —> приливно-отливное дренирование. После этих вмешательств в раннем послеоперационном периоде лишь в 9,9% наблюдениях выполняли декомпрессивную трепанацию после контрольных СКТ (МРТ)-исследований при обнаружении рецидива гематом или отсутствия эффекта их дренирования.

После малоинвазивных операций умерли 23 пациента. Послеоперационная летальность составила 31,5%, что в 2 раза меньше, чем после выполнения декомпрессивной трепанации черепа. На аутопсии рецидивные гематомы, требующие хирургического лечения, обнаружены только после «слепых» пункций гематом. Малоинвазивные операции позволили в раннем госпитальном периоде ТКТТ уменьшить объем внутричерепной гематомы на 50 - 75%, произвести при необходимости радикальную операцию в отсроченные сроки при стабилизации гемодинамики и, как следствие, минимизировать проявления компрессионно-дислокационного синдрома и острой дыхательной недостаточности центрального генеза, снизив вероятность необратимых проявлений вторичных ишемических расстройств головного мозга.

В настоящее время в неотложной хирургии и травматологии применяют тактику этапности хирургических вмешательств («damage control»), которая экстраполирована при лечении пациентов с ТКТТ. Так I этап вынужденно ограничивают жизнеспасительными мероприятиями и выполняют при деком-пенсированном состояния пострадавших. К неотложным операциям относят: дренирование плевральной полости при наличии компрессии легкого; деком-прессивная трепанация при открытой ЧМТ с вдавленным переломом черепа и продолжающимся кровотечением, оболочечными и множественными гемато-

мами; малоинвазивные операции удаления внутримозговых гематом с использованием стереотаксической техники, эндоскопии, фракционной аспирации с локальным фибринолизом. На II этапе осуществляют интенсивную терапию, направленную на восстановление витальных функций до уровня субкомпенсации. На III этапе выполняют полный объем оперативных вмешательств, включая торакоскопию при неэффективности дренирования плевральной полости и отсроченную краниотомию для радикального удаления внутричерепной гематомы.

Своевременность и адекватность интенсивной терапии ТКТТ по своей значимости приравнивают к неотложному оперативному вмешательству по устранению как сдавления органов груди, так и головного мозга. Проведение рациональной интенсивной терапии основывается на непрерывном и динамичном мониторинге кровообращения, дыхания, оксигенации, ВЧД, ЦПД, определения содержания газов крови в артериальной и венозной крови, ЭКГ. Комплексная интенсивная терапия включала общие и специфические компоненты. К общим компонентам относят мероприятия, направленные на нормализацию газообмена, гемодинамики, вводно-электролитного баланса, поддержание нутритивного статуса, профилактику и лечение нарушений системы гемостаза и инфекционных осложнений.

Основными задачами ИВЛ являлось поддержание достаточной церебральной оксигенации и нормокапнии (РаС02= 36-40 мм рт.ст.). Использовали режим ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, стремились к нормовентиляции (Ут= 8 - 10 мл/кг, Г = 10 — 12 в 1 мин). Обязательно контролировали сброс воздуха и объем кровопотери по плевральному дренажу, проводили ежедневные УЗИ плевральных полостей, рентгенографию груди по показаниям, программные санационные ФБС. При диагностировании аспира-ционного синдрома выполняли раннюю трахеостомию (на 2 - 3-е сутки ТБ).

Инфузионную терапию проводили в отрицательном балансе. Объем гидратации у пациентов с ТКТТ осуществляли из расчета 1500 мл/м2 в сутки (40 - 50 мл/кг). В составе инфузионной терапии использовали физиологический раствор, раствор Рингера, коллоидные растворы и по показаниям свежезамороженную плазму. Калий назначали из расчета 1 ммоль/кг в сутки, магний - в дозе 5-10 ммоль/кг, добавляя их к солевым растворам. При проведении инфузионной терапии ориентировались на принцип «двух норм» (гликемии и калиемии) и «двух стресс-норм» (осмоляльности крови - 293 ммоль/л и натриемии - 147 ммоль/л). Термины «стресс-норма» и «норма» подразумевают, что для показателей осмоляльности и натрия важным является поддержание уровня, установившегося в процессе ТБ. Низкие значения осмоляльности и натрия корригировали в сторону повышения введением 3% раствора хлорида натрия.

С момента поступления назначали комбинированную антибиотикотера-пию с учетом бактериальной микрофлоры реанимационного отделения как профилактика госпитальной инфекции и тяжелых вторичных легочно-плевральных осложнений. Учитывая предполагаемый длительный срок пребывания пациента в отделении реанимации, придерживались принципа де-

эскалационной антибиотикотерапии со своевременной оценкой данных бактериологического мониторинга биологических сред пациента.

Для коррекции коагуляционного звена гемостаза в первые сутки лечения переливали свежезамороженную плазму (в дозе 15 мл/кг) при явлениях выраженной гипокоагуляции и истощении факторов прокоагулянтного звена.

Питание пациентов начинали не ранее 72 часов ТБ, постепенно наращивая его объем, и к концу первой недели обеспечивали 100% калорической потребности, исходя из оценки основного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% - у остальных. Питание осуществляли как энтерально, так и парентерально.

Всем пациентам с ТКТТ на ИВЛ проводили нейровегетативную блокаду, которая направлена на снижение метаболических потребностей мозга, устранение неспецифических центрогенных стрессовых реакций, а также специфических реакций гипоталамуса в виде диэнцефалыю-катаболического синдрома, выполняя и функцию общего обезболивания при множественных переломах ребер. Предпочтительна многокомпонентная (не менее 3-х препаратов) нейровегетативная блокада, обеспечивающая защиту на различных уровнях нервной передачи при использовании относительно невысоких доз.

Общие компоненты интенсивной терапии, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипертензии, включали в себя приподнятое положение головы на 30 - 45° (при отсутствии гиповолемии и артериальной гипотензии), устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа, борьбу с гипертермией, поддержание адекватной оксигена-ции, устранение гиперкапнии, поддержание ЦПД не ниже 70 мм рт ст, устранение двигательного возбуждения и судорог с помощью седативных препаратов и миорелаксантов. Глюкокортикоидные препараты применяли только в виде пульс-терапии для усиления эффекта вазопрессорных препаратов.

При мониторировании ВЧД с помощью интравентрикулярного датчика-катетера (использовали устройство 8р1§е1Ьег§) наиболее простым методом его снижения являлось выведение ликвора. Если при этом не удавалось нормализовать ВЧД, выполняли контрольное СКТ (МРТ)-исследование головного мозга для исключения патологии, требующей хирургической коррекции.

С целью нейропротекции с 3-х суток ТБ вводили кортексин в дозе 10 мг в/м 1 - 2 раза в день. Как антигипоксант с первых суток острого периода ТКТТ назначали мексидол в дозе 1200 мг/сутки.

Механизмы вторичного повреждения мозга при ТКТТ, развивающиеся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, можно рассматривать как потенциально обратимые. Их раннее выявление и эффективное устранение, а также своевременная профилактика являются основными задачами мероприятий интенсивной терапии и возможный путь реального снижения летальности.

Исходы ТКТТ оценивали по окончанию раннего этапа ТБ (14 суток). В 1 группе летальность составила 54,9%, причем более половины (56,4% пациентов) умерли в первые двое суток ТБ (табл. 7). Во II группе показатель деталь-

ности составил 39,4%, из них только треть (35,9% пациентов) умерли в первые двое суток ТБ. Смерть 45,6% пациентов II группы наступила на 7 - 14-е сутки ТБ в результате воспалительных легочных осложнений, сепсиса и СРПОН (табл. 8).

Таблица 7

Показатели летальности на раннем этапе ТБ в I группе (п = 184)

(летальность на 100 пострадавших/структура летальности, %)

Годы Умерло пациентов по срокам ТБ Общая летальность

1-е сутки 2-3-и сутки 4-7-е сутки 8-14-е сутки

на 100 постр на 100 постр на 100 постр на 100 постр на 100 постр

структура,% структура,% структура,% структура,% структура,%

1998 (п = 28) 21,4 14,3 17,8 7,2 60,7

35,3 23,5 29,4 11,8 100,0

1999 (п = 34) 17,7 14,7 17,6 5,9 55,9

31,6 26,3 31,6 10,5 100,0

2000 (п = 39) 15,4 15,4 17,9 5,1 53,8

28,6 28,6 33,3 9,5 100,0

2001 (п = 42) 16,7 14,3 16,7 7,2 54,7

30,4 26,1 30,5 13,0 100,0

2002 (п = 41) 14,6 12,2 17,1 7,3 51,2

28,6 23,8 33,3 14,3 100,0

Всего в I группе 16,8 14,2 17,4 6,5 54,9

30,7 25,7 31,7 11,9 100,0

Таблица 8

Показатели летальности на раннем этапе ТБ во II группе (п = 234) _летальность на 100 пострадавших/структура летальности, %)_

Годы Умерло пациентов по срокам ТБ Общая летальность

1-е сутки 2-3-и сутки 4-7-е сутки 8-14-е сутки

на 100 постр на 100 постр на 100 постр на 100 постр на 100 постр

структура,% структура,% структура,% структура,% структура,%

2003 (п = 44) 9,1 9Д 20,5 6,8 45,5

20,0 20,0 45,5 15,0 100,0

2004 (п = 49) 8,2 6,1 14,3 10,2 38,8

21,0 15,8 36,8 26,4 100,0

2005 (п = 46) 6,5 8,7 13,0 10,9 39,1

16,7 22,2 33,4 27,7 100,0

2006 (п = 48) 6,2 6,2 12,5 12,5 37,4

16,7 16,7 33,3 33,3 100,0

2007 (п = 47) 6,4 4,3 14,9 10,7 36,3

17,6 11,8 41,2 29,4 100,0

Всего во II группе 7,3 6,8 15,0 10,3 39,4

18,5 17,4 38,1 26,0 100,0

Для статистического подтверждения эффективности внедренной программы оказания помощи пострадавшим с ТКТТ определили критерий сопряженности (х2) каждого из основных показателей, характеризующих сравниваемые группы. Эти данные показали статистическую сопоставимость обеих групп по возрасту (х2 =6,575; число степеней свободы = 6; р > 0,05), механизму травмы (х" = 1,486, число степеней свободы = 3; р > 0,05), степени нарушения сознания (х2 = 3,096, число степеней свободы = 3; р > 0,05), выраженности травматического шока (х = 0,786, число степеней свободы = 3; р > 0,05), характеру ЧМТ (х2= 2,665, число степеней свободы = 7; р > 0,05) и повреждений груди (х2= 0,358, число степеней свободы = 5; р > 0,05).

Исследуемые группы были несопоставимы при оценке догоспитального этапа (х"= 7,256, число степеней свободы = 3; р < 0,01). Это подтверждает результативность программы организационных мероприятий по совершенствованию работы СМП во II группе, направленных на оказание медицинской помощи пострадавшим РХБ, сокращение времени доезда и улучшение качества лечебно-диагностических мероприятий на месте происшествия и при транспортировке в стационар (рис. 5).

группа II

0РХБ

Шлинейная врачебная

ЕЗ линейная

фельдшерская 0 попутный транспорт

Рис. 5. Сравнение групп исследования по оказанию помощи на догоспитальном этапе (х2= 7,256, число степеней свободы = 3; р < 0,01).

Исследуемые группы были достоверно несопоставимы по видам выполненных операций при ЧМТ (х2 = 55,622, число степеней свободы = 7; р<0,01). Это подтверждает эффективность усовершенствованной нейрохирургической тактики у пациентов II группы, которая отличается применением малоинвазивных методов удаления внутричерепных гематом (рис. 6). Нередко эти операции являлись I этапом хирургической тактики «damage control», так как у 9,6% пациентов после малоинвазивных операций выполнены отсроченные декомпрессивные трепанации с окончательным удалением гематом после выведения из шока и стабилизации витальных функций.

2,4%

13,8%

13.0%

6.1°/

6,1%

63.4%

4.1%

группа I

15,0% ¿7% 2,7%

группа II

□ деко.чпр, треп с удалением гематом Ш костно-ппаст треп.

□ трефинация, дренирование гематом

3 стереотаксическая пункция.

дренирование в/мозговой гематомы й хирург обработка вдавл перелома

0 нейроэндоскопия

ЕЗ вентрикулопункция

Рис. 6. Сравнение исследуемых групп по видам операций при тяжелой ЧМТ (х"= 55,622. число степеней свободы = 7; р < 0,01).

При оценке показателей летааьности применили непараметрические статистические методы и провели сравнение кривых выживаемости (рис. 7) обеих групп исследования с определением логрангового критерия (1Л = 23,995; стандартная ошибка = 6,393; г = 3,753; р <0,01).

5 о.х. | 0,6 _ £ 0.4 _|

о.: 4

I

1

Группа I Группа II

о

6 « Время

Ю

12

14

Рис. 7. Сравнение кривых выживаемости в группах исследования.

Таким образом, статистически доказана эффективность тактики ведения пациентов с ТКТТ во II группе исследования в сравнении с I группой. Внедренная программа оказания помощи пострадавшим с ТКТТ, ориентированная на преемственность этапов лечения с использованием современных технологий диагностики, хирургических вмешательств и интенсивной терапии, позволила значительно улучшить исходы этого тяжелого вида повреждений.

выводы

1. Тяжелая кранио-торакальная травма представляет существенную медико-социальную значимость для взрослого населения и характеризуется высокими показателями распространенности (10,8 ± 0,3 на 100000 населения, Тпр=+1,51%, р<0,05), смертности (7,4 ± 0,2 на 100000 населения) и летальности (68,6%). Контингент пострадавших формируется в основном за счет автотранспортного (44,4%; Тпр.=+2,48%; р<0,01), бытового (26.6%) и уличного (29,0%) травматизма. Возраст пострадавших, наличие травматического шока и степень нарушения сознания оказывают существенное влияние на исход (р<0,05).

2. Догоспитальная медицинская помощь пострадавшим должна оказываться специализированными реанимационно-хирургическими бригадами, что позволяет уменьшить число диагностических ошибок и оптимизировать объем лечебных мероприятий, обеспечивая адекватность витальных функций пациента на месте происшествия и на период его транспортировки в стационар. Своевременная квалифицированная медицинская помощь, оказанная пострадавшим на месте происшествия, позволяет увеличить число госпитализированных с тяжелой кранио-торакальной травмой (Тпр.=+2,01%, р<0,05) при значительном снижении погибших на месте происшествия (Тсн.= -3,15%, р<0,05).

3. Особенностями клинической картины сочетанной травмы головы и груди являются синдромы «взаимоотягощения» и «имитации», что проявляется атипичным течением как компрессии головного мозга, так и дыхательной недостаточности. Это диктует необходимость использования в неотложном порядке спиральной компьютерной томографии головы и груди, обладающей наибольшей диагностической информативностью. В программе обследования при тяжелой кранио-торакальной травме в обязательном порядке должны использоваться методы эндоскопии (фибробронхоскопия, торакоскопия).

4. Внечерепные факторы церебральной ишемии (гипоксия, гиперкап-ния, гиповолемия и эндотоксикоз) в сочетании с внутричерепными факторами (внутричерепная гипертензия, отек-набухание мозга и органная вазоконст-рикция) образуют порочный патогенетический круг, являющийся причиной развития синдрома ранней полиорганной недостаточности у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой. Клинически острый период протекает по типу синдрома системной воспалительной реакции: чем более выражен этот синдром, тем выше летальность пациентов. Высокий уровень 1Ь6 в первые часы течения травматической болезни у этой категории пострадавших является предиктором летальности и служит неблагоприятным прогностическим критерием исхода (р<0,05).

5. Приоритетом клинической диагностики и оказания помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на раннем госпитальном этапе является выявление и купирование синдрома компрессии легкого при осложненной травме груди. Метод введения 2% раствора лидокаина под мечевидный отросток эффективен для обезболивания множественных переломов ре-

бер у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, что снижает вероятность усугубления синдрома артериальной гипотензии как основного клинического признака шока.

6. Тактика этапности программированнных хирургических вмешательств («damage control») эффективна у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой. Жизнеспасительными на фоне декомпенсированного состояния являются операции дренирования плевральной полости при компрессии легкого и малоинвазивные операции удаления внутричерепных гематом. «Окном хирургической активности» является временной интервал 3-6 часов травматической болезни.

7. Малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом (с использованием стереотаксической и нейроэндоскопической техники, а также локального фибринолиза) эффективны у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой. Они позволяют минимизировать проявления компрессионно-дислокационного синдрома в остром периоде травмы за счет уменьшения объема гематомы на 50 - 75% (р<0,05).

8. Сравнительный анализ диагностики и лечения пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой в течение двух периодов времени (1998 -2002 гг. и 2003 — 2007 гг.) показал, что внедрение разработанных организационных мероприятий на основе оценки эпидемиологических и медико-статистических показателей с использованием современных лечебно-диагностических технологий и малоинвазивных нейрохирургических вмешательств позволяет улучшить оказание помощи на раннем этапе травматической болезни и, несмотря на прирост травматизма на 27,2%, уменьшить показатель летальности в среднем на 15,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработка и внедрение системы оказания специализированной помощи населению при тяжелой кранио-торакальной травме должны проводиться с учетом клинико-эпидемиологических особенностей данного вида травматизма в конкретном регионе, что позволяет добиться снижения его уровня и улучшить качественные показатели лечения пациентов.

На догоспитальном этапе важны не только скорость доставки пострадавшего в специализированный стационар, но и, в большей степени, эффективные противошоковые мероприятия в течение «золотого» часа. Догоспитальная медицинская помощь осуществляется только реанимационно-хирургическими бригадами, что позволяет увеличить число госпитализированных пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой.

Госпитализация пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой проводится в многопрофильный стационар, оснащенный спиральным компьютерным томографом, работающим в круглосуточном режиме. Оптимальным является поступление пострадавшего, минуя приемное отделение, в специально созданный блок в виде реанимационного зала. Диагностический этап не должен превышать 1 часа.

Спиральная компьютерная томография головы и груди является обязательным методом обследования пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой. Спиральная компьютерная томография груди выполняется у всех пациентов в бессознательном состоянии с травматическими метками в области груди, особенно с учетом механизма травмы (дорожно-транспортная травма, кататравма).

Приоритетом клинической диагностики и оказания помощи пациентам с тяжелой кранио-торакалыюй травмой на раннем госпитальном этапе является раннее выявление синдрома компрессии легкого, купирование которого достигается своевременным дренированием плевральной полости дренажом односторонней проводимости. С целью уменьшения болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой груди рекомендуется субксифоидальная (под мечевидный отросток) блокада 1 мл 2%-ного раствора лидокаина 1-2 раза в день в течение 4-5 суток. Торакоскопия выполняется при относительных показаниях к торакотомии, являясь альтернативой широкой операции при продолжающемся внутриплевральном кровотечении и не расправлении легкого при напряженном пневмотораксе.

У пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой эффективна тактика этапности программированных хирургических вмешательств («damage control»). Неотложными на фоне декомпенсированного состояния являются операции дренирования плевральной полости при синдроме компрессии легкого и малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом как I этап этой тактики.

Программа интенсивной терапии пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой основывается на непрерывном контроле динамики показателей кровообращения, дыхания, оксигенации и внутричерепного давления, что требует оснащения отделений реанимации и интенсивной терапии аппаратурой для мониторирования этих показателей.

Для коррекции церебральной гипоксии и профилактики вторичных ишемических расстройств головного мозга у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой в комплексе лечения показаны ранняя нейропротектор-ная и антигипоксантная терапия в виде сочетанного применения кортексина (10 мг внутримышечно 1 - 2 раза в день, начиная с 3-х суток) и мексидола (1200 мг/сутки внутривенно с первых суток).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калиничев, А.Г. Хирургическая тактика у больных с тяжелой сочетан-ной черепно-мозговой травмой / А.Г. Калиничев, П.Н. Щербаков // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 1994. - С. 133 -136.

2. Калиничев, А.Г. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная и иммунная системы при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме / Т.Ф. Соколова, В.Г. Тонконог, А.Г. Калиничев // Материалы I съезда нейрохирургов России. -Екатеринбург, 1995.-С. 104-105.

3. Калиничев, А.Г. Анализ консервативного и хирургического методов лечения травматических внутримозговых гематом / Ю.В.Лалов, А.Ю. Савченко, А.Г. Калиничев и соавт. // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2003. - С. 39 - 42.

4. Калиничев, А.Г. Динамика показателей системы гемостаза у пострадавших с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников, В.Н. Заднепровский и соавт. // Омский науч. вест.-2003.-№3 (24).-С. 102-103.

5. Калиничев, А.Г. Лечение больных с черепно-мозговой травмой в условиях реанимации с применением современных технологий / С.Ю. Сасина, А.Г. Калиничев, A.A. Филиппов и соавт. // Омский науч. вест. - 2003. - № 2 (23).—С. 163 - 164.

6. Калиничев, А.Г. Выбор метода вентиляции при длительной ИВЛ у пострадавших с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой / A.B. Клементьев, В.В. Семченко, А.Г. Калиничев и соавт. // Нсйроонкология. Травма нервной системы: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2004. - С. 41 -43.

7. Калиничев, А.Г. Действие кортексина на иммунную систему пострадавших в остром периоде тяжелой сочетанной черепно-мозговой и торакальной травмы / А.Г. Калиничев, А.П. Смирнов, Е.С. Колесников и соавт. // Ней-роонкология. Травма нервной системы: материалы науч.-практ. конф. : Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2004. - С.137 - 139.

8. Калиничев, А.Г. Дифференцированное лечение больных с травматическими внутримозговыми гематомами / Ю.В. Лалов, А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев и соавт. // Нейроонкология. Травма нервной системы: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2004. - С. 43 - 47.

9. Калиничев, А.Г. Опыт ведения анестезиологических пособий у пациентов с черепно-мозговой травмой в сочетании с повреждениями органов грудной клетки / A.B. Клементьев, В.А.Мохов, А.Г. Калиничев и соавт. // Омский науч. вест. -2004. -№ 1(26). - С.144 - 145.

10. Калиничев, А.Г. Период нестабильной гемодинамики у пациентов с политравмой и шоком III степени / С.Ю. Сасина, А.Г. Калиничев, В.В. Гавриков и соавт. // Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия критических состояний на догоспитальном и госпитальном этапах. - М., 2004. - С. 39.

11. Калиничев, А.Г. Организация специализированной медицинской помощи с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой на раннем госпитальном этапе / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, А.Ю. Савченко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. - СПб., 2005.-С. 60-61.

12. Калиничев, А.Г. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников, М.С. Коржук и соавт. // Мед. в Кузбассе. № 7. Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Кемерово, 2005.-С. 193.

13. Калиничев, А.Г. Анализ эффективности диагностики травматических внутричерепных гематом на догоспитальном этапе / А.Г. Калиничев, Ю.В. Налов, В.Н. Багирь // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 14 - 17.

14. Калиничев, А.Г. Возможности применения перфторана и пропофола при черепно-мозговой травме в сочетании с повреждением органов грудной клетки / A.B. Клементьев, А.Г. Калиничев, И.В. Ефимович и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. -С. 144-148.

15. Калиничев, А.Г. Малоинвазивные методы удаления травматических внутричерепных гематом в нейрохирургическом отделении ОГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова / Ю.В. Лалов, А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. -С. 50-58.

16. Калиничев, А.Г. Оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в условиях реанимационного отделения специализированного многопрофильного стационара / К.К. Козлов, В.В. Мамонтов, А.Г. Калиничев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 120 - 121.

17. Калиничев, А.Г. Применение компьютерных лечебно-диагностических программ при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами / К.К. Козлов, В.В. Мамонтов, А.Г. Калиничев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. -С. 121-122.

18. Калиничев, А.Г. Случай тяжелой открытой черепно-мозговой травмы с первичным обширным поражением ствола головного мозга в сочетании с тяжелой торакальной травмой и благоприятным исходом / Е.С. Колесников, А.Г. Калиничев, О.С. Шуляков и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 137 - 138.

19. Калиничев, А.Г. Тяжелая сочетанная травма - актуальная проблема для многопрофильного стационара / H.A. Осиповский, Т.Н. Юдакова, А.Г. Калиничев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 141 - 142.

20. Калиничев, А.Г. Организация специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников, В.М. Ситникова и соавт. // Соче-танная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. — С. 47 — 50.

21. Калиничев, А.Г. Хирургическая тактика при тяжелой черепно-мозговой травме с наличием внутримозговых гематом / С.А. Матвеев, А.Г. Калиничев, А.Ю. Савченко и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С. 103 - 108.

22. Калиничев, А.Г. Миниинвазивная нейрохирургия и кортексин - пути улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой / А.П. Смирнов, А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников и соавт. // Пептидные препараты - препараты XXI века. - СПб., 2006. - С. 33 - 34.

23. Калиничев, А.Г. Миниинвазивные методы удаления внутричерепных гематом у пострадавших с тяжелой краниоторакальной травмой в структуре оказания специализированной помощи / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, М.С. Коржук и соавт. // Омский науч. вест. - Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - № 7 (43). - 2006. - С. 35 - 38.

24. Калиничев, А.Г. Морфологические основы дыхательной недостаточности при кранио-торакальной травме / А.Г. Калиничев, A.B. Клементьев, A.C. Хижняк и соавт. // Морфология. - 2006. -№ 4.- С. 58.

25. Калиничев, А.Г. Резервы улучшения оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой на раннем госпитальном этапе / А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев, А.Ю. Савченко // Материалы IV съезда нейрохир. России. - М., 2006.-С. 333.

26. Калиничев, А.Г. Эффективность миниинвазивных нейрохирургических операций при черепно-мозговой травме в сочетании с тяжелыми внечереп-ными повреждениями / А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев, Ю.В. Лалов и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. России. - М., 2006. - С. 333.

27. Калиничев, А.Г. Нарушение иммунного гомеостаза и синдром системного воспалительного ответа в остром периоде тяжелой кранио-торакальной травмы / А.Г. Калиничев, В.Н. Лукач, Г.А. Байтугаева и соавт. // Актуальные вопросы интенсивной терапии. -2007. — № 20-21. -С. 33 -34.

28. Калиничев, А.Г. Оптимизация объема диагностики и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой: Метод, реком. / Н.В. Говорова, А.Г. Калиничев // Вестн. мед. катастроф. - Омск, 2007. - №4 (40). - С. 23 -52.

29. Калиничев, А.Г. Протокол оказания помощи пострадавшим с изолированной и сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе: Метод, реком. / А.Г. Калиничев, А.Э. Мангус, М.М. Стуканов и соавт. // Вестн. мед. катастроф. - Омск, 2007. - № 3 (39)- 2007. - С. 31 - 41.

30. Калиничев, А.Г. Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме: Метод, реком. / В.В. Щедренок, И.В. Яковен-ко, А.Г. Калиничев и соавт - СПб., 2007. - 16 с.

31. Калиничев, А.Г. Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, А.Г. Калиничев и соавт. - СПб.: Изд-во ФГУ «РНХИ им. проф. A.JI. Поленова Росмедтехнологий», 2007. - 328 с.

32. Калиничев, А.Г. Кранио-торакальная травма /А.Г.Калиничев // В кн.: Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий. - СПб.: Изд-во ФГУ «РНХИ им. проф. A.JI. Поленова Росмедтехнологий», 2007. - С. 145 - 190.

33. Калиничев, А.Г. Эпидемиология черепно-мозгового травматизма на догоспитальном этапе в г. Омске за 5 лет / С.Б. Трифонов, М.М. Стуканов, А.Г. Калиничев, А.П. Савостиков // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 4 - 9.

34. Калиничев, А.Г. Эпидемиологическая характеристика сочетанной кра-нио-торакальной травмы в г. Омске / Е.С. Колесников, А.Г. Калиничев // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007.-С. 9-13.

35. Калиничев, А.Г. Мониторинг внутричерепного давления у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев, C.B. Злобин и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 57 - 61.

36. Калиничев, А.Г. Определение спектра провоспалительных цитокинов у пострадавших с тяжелой краниоторакальной травмой / В.Н. Лукач, А.Г. Калиничев, Г.А. Байтугаева и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 43 - 47.

37. Kalinichev, A. Effectiveness of mini-invasive neurosurgical operations under severe brain injury in combination with extracranial trauma / A. Kalinichev, V. Mamontov, S. Matveev et al. // Material Black Sea Neurosugical Congr. - Olginka, Russia, 2007.-P. 29.

38. Kalinichev, A. Special medical care of patients with combined severe brain and thoracic trauma (CSBTT) in the earliest hospital stage / A. Kalinichev // Material Black Sea Neurosugical Congr. - Olginka, Russia, 2007. - P. 28.

39. Калиничев, А.Г. Анализ черепно-мозгового травматизма в Омске за 5 лет / С.Б. Трифонов, М.М. Стуканов, А.Г. Калиничев и соавт. // Мед. катастроф. -2008.-№3 (63)-С. 12-13.

40. Калиничев, А.Г. Этиологическая структура нозокомиальной пневмонии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / Т.А. Иванова, А.Г. Калиничев, Н.В.Рудаков и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 2. - С. 373-374.

41. Калиничев, А.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика сочетанной черепно-мозговой травмы в городах с различной численностью населения / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 2. - С. 736 - 737.

42. Калиничев, А.Г. Клинико-эпидемиологические особенности краниоторакальной травмы / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 2. - С. 737 - 738.

43. Калиничев, А.Г. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с разной численностью населения и пути ее совершенствования / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. - 2008. — № 1.-С.З-7.

44. Калиничев, А.Г. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели Санкт-Петербурга) / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, А.Г. Калиничев и соавт. // Травматол. и ортопед. России - 2008. - № 1. - С. 62 - 64.

45. Калиничев, А.Г. Особенности клиники сочетанной черепно-мозговой травмы / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.Г. Калиничев и соавт. II Вестн. хирургии им. И.И. Грекова». - 2008. - № 4. - С. 40 - 42.

46. Калиничев, А.Г. Применение отечественных стереотаксических систем «ПОАНИК» и «НИЗАН» в условиях нейрохирургического отделения городского многопрофильного стационара / С.А. Матвеев, А.Г. Калиничев, О.С. Шуляков и соавт. // Омский науч. вестн. - № 1 (65). - 2008. - С. 226 - 228.

47. Калиничев, А.Г. Прогностическое значение определения спектра про-воспалительных цитокинов у больных с краниоторакальной травмой тяжелой степени / В.Н. Лукач, А.Г. Калиничев, Г.А. Байтугаева и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. - 2008. - № 1. -С. 74 - 77.

48. Калиничев, А.Г. Принципы госпитализации пострадавших с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой (догоспитальный этап) / А.Г. Калиничев, М.М. Стуканов, В.В. Говоров // Современные вопросы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Саратов, 2008. - С. 111 - 112.

49. Калиничев, А.Г. Тяжелая кранио-торакальная травма (диагностика и лечение на раннем госпитальном этапе) / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, С.А. Матвеев и соавт. // Современные вопросы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Саратов, 2008. - С. 109 - 110.

50. Калиничев, А.Г. Возможности управления качеством медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1. - С. 108.

51. Калиничев, А.Г. Методология изучения сочетанной черепно-мозговой травмы для принятия организационных решений / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1. -С. 108-109.

52. Калиничев, А.Г. Неотложная стереотаксическая нейрохирургия в условиях городского многопрофильного стационара / С.А. Матвеев, А.Г. Калиничев, О.С. Шуляков и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1. -С. 757.

53. Калиничев, А.Г. О нейрохирургической тактике «damage control» у пострадавших с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой / А.Г. Калиничев // Нейрохир. и неврол. Казахстана. - 2009. - № 2,3. - С. 159 - 160.

54. Калиничев, А.Г. Прогнозирование течения и исхода тяжелой краниоторакальной травмы I А.Г. Калиничев // Актуальные вопросы хирургии повреж-

дений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Пермь, 2009. - С. 45-47.

55. Калиничев, А.Г. Индекс краниоторакальной травмы / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников // Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Пермь, 2009. - С. 47 - 49.

56. Калиничев, А.Г. Протокол оказания помощи пострадавшим с тяжелой краниоторакальной травмой: Метод, реком. / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, М.С. Коржук. - Омск, 2009. - 36 с.

57. Калиничев, А.Г. Тяжелая краниоторакальная травма (особенности раннего госпитального этапа) / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, М.С. Коржук и соавт. // Скорая мед. помощь». - 2009. - Т. 10, № 1.-С.26- 29.

Патенты

1. Калиничев, А.Г. Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме / Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, А.Г. Калиничев и соавт. //Патент на изобретение № 2309664; гос. регистрация 10.1 '.2007; Бюлл. №31.

2. Калиничев, А.Г. Способ лечения болевого синдрома при сочетан-ной черепно-мозговой травме / В.М. Ладейщиков, А.Г. Калиничев, A.B. Попов и соавт. // Патент на изобретение № 2349316; гос. регистрация 20.03.2009; Бюлл. № 8.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — артериальное давление

БСМП №1 - больница скорой медицинской помощи № I БСМЭ - бюро судебно-медицинской экспертизы

ВПХ-П(СП) - шкала тяжести состояния пациента при поступлении в стационар

ВЧД - внутричерепное давление

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИКТТ - индекс кранио-торакальной травмы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОГКБ №1 - Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

РХБ - реанимационно-хирургическая бригада

СКЛ - синдром компрессии легкого

СКТ - спиральная компьютерная томография

СМ - средние молекулы

СМП - скорая медицинская помощь

СРПОН - синдром ранней полиорганной недостаточности

ТБ - травматическая болезнь

ТКТТ - тяжелая кранио-торакальная травма

ТС — транспортное средство

ТТГ - тупая травма груди

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФБС - фибробронхоскопия

ЦВД - центральное венозное давление

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭхоЭС - эхоэнцефалоскопия

IL 1, 6, 8 - провоспалительные цитокины интерлейкины 1, б, 8 ISS - Injury Severity Score

РаС02 - напряжение углекислоты в артериальной крови Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови RTS - Revised Trauma Score

SIRS-IV - синдром системного воспалительного ответа TNFa - туморнегативный фактор

Формат 60x84 1/16. Объем усл. печ. л. 2,0 Тираж 150 экз. Заказ №251 Подписано в печать 25.09.2009 г. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство ИП Загурский С.Б.