Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сочетанные кранно-фациальные повреждения у детей: организационные и методологические подходы к диагностике, лечению и реабилитации (клиническое исследование)

На правах рукописи

Харитонов Дмитрий Юрьевич

Сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей:

организационные и методологические подходы к

диагностике, лечению и реабилитации

(клиническое исследование) 14.00.21 - стоматология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских »

Воронеж-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. КЕ Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор ГУБИНА Лидия Константиновна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор МАМЕДОВ Адиль Аскерович Московская медицинская академия им. ИЖСеченова.

Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор ЗАБЕЛИН Александр Сергеевич Смоленская государственная медицинская академия.

Доктор медицинских наук, профессор ХОДОРКОВСКИЙ Марк Анатольевич Воронежская областная клиническая больница.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению н социальному развитию имени академика ШШавлова»

Защита состоится «28» апреля 2008 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. ЯЛ. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

Автореферат разослан «¿-'А 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

А.А. Глухов

Актуальность проблемы:

Учитывая значительное увеличение количества травм головы, большое разнообразие результатов статистических исследований [Лукьяненко A.B.; 1997, Лимберг Ал. А., 2000,; Haug RH 2001; Klenk G 2003; Leathers R 2003.], необходимо определение возрастных особенностей кранио-фациальной травмы, места сочетанной кранио-фациальной травмы в детском возрасте как в структуре челюстно-лицевых повреждений, так и при черепно-мозговой травме (Дерябин Е.И., 2000; Лебедев В.В., 1999; Лимберг Ал.А., 2000; Anto-niadesK, 1993; Во В., 1998,2001.].

Изучение механизма и обстоятельств возникновения сочетанных кра-нио-фациальных повреждений [Науменко В.Г., 1990; Повертовски Г. 1969; Nahum А.М, 1975; PoswUlo D. 1975; Rudderman. R. 1992.], определение взаимовлияния компонентов черепно-лицевой травмы, как на клиническое течение, так и на возникновение самой травмы - одна из актуальных задач челю-стно-лицевой хирургии и нейрохирургии.

Одним из основных этапов помощи пострадавшим с сочетанными кра-нио-фациальными повреждениями является обследование больных [Рабухи-на H.A. 1991; Лимберг Ал. А. 1997; Коротких Н.Г. и др. 1998, 1999, 2001, 2004; Bartkiw Т.Р. 1995; Chaushu G. 2000.]. До настоящего времени не выработан порядок проведения диагностических мероприятий, не определены наиболее информативные методы исследования, нет четкости во взаимодействии и очередности работа врачей различных специальностей. Определение объема и порядка проведения диагностических мероприятий, в зависимости от тяжести состояния больного, проявлений компонентов черепно-лицевой травмы, разработка алгоритма обследования пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями позволит сократить сроки обследования, избежать утяжеления состояния пострадавших в результате диагностических мероприятий, своевременно начать направленное лечение кранио-фациальной травмы.

Г4*'

Чч

Анатомо-физиологические особенности детей [Артарян А.А.1983; Зы-кеева С.К. 1993; Цыбулькин Э.К. 1999; Кгика Т. 1995, Айпажпг О.Т. 2000.] определяют и отличную от взрослых клиническую картину сочетаниях кра-нио-фациальных повреждений. Поиск этих особенностей, выявление закономерностей в течении кранио-фациальной травмы у детей, позволит направленно, на ранней стадии проводить эффективные лечебно-диагностические мероприятия.

До настоящего времени, в лечении переломов костей лица у детей, преобладали методы ортопедической иммобилизации и закрытой репозиции фрагментов перелома. В то же время, при повреждении средней зоны лица, переломах верхней челюсти классические варианты линий переломов встречаются редко. Повреждения бывают зачастую многоуровневые, множественные, при которых осуществить репозицию закрытым методом и надежную иммобилизацию фрагментов с применением ортопедических методик не представляется возможным. Вследствие этого, огфеделение показаний к применению активных хирургических методов лечения детей с кранио-фациальными повреждениями остается актуальной проблемой экстренной медицины [Акулов С Д 2000; Котов Г.А. 2000; Кузнецов Л.В. 1998.].

Главной особенностью детского организма является рост и формирование всех систем и тканей, поэтому прогнозировать результаты тяжелой травмы в детском возрасте крайне сложно [Варакина И.А. 1989; Зыкеева С.К. 1993; Бельченко В.А. 1996; Миранович С.И. 1999; БсИПерИаке Н. 2002.]. Важной проблемой является моделирование развитая травматического повреждения челюстно-лицевой области у детей в процессе роста. Одной из основных задач в лечении кранио-фациальной травмы у детей является дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям и диспансерному наблюдению, создание единой концепции проведения комплексного многоэтапного, с участием группы специалистов, восстанавливающего лечения.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностического, лечебного и реабилитационного процесса у детей с сочетанной кранио-фациальной травмой.

Задачи исследования.

1. Определить особенности кранио-фациальных повреждений у детей в различные периоды детского возраста.

2. Выяснить коррелятивную зависимость между локализацией челюстно-лицевой травмы и тяжестью черепно-мозговой травмы у детей.

3. Установить наиболее информативные диагностические критерии для кранио-фациальных повреждений у детей.

4. Разработать алгоритм диагностических мероприятий при обследовании пострадавших детей с кранио-фациальной травмой

5. Разработать алгоритм комплексной помощи больным с кранио-фациальными повреждениями в детском возрасте.

6 Определить показания к применению хирургических методов лечения переломов костей лица у больных с кранио-фациальными повреждениями в возрастном аспекте. 7. Разработать схему диспансеризации детей с кранио-фациальными повреждениями.

Научная новизна исследования.

Изучена частота кранио-фациальных повреждений у детей в структуре челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы на современном этапе и определены коррелятивные связи между локализацией челюстно-лицевой травмы и тяжестью черепно-мозговой травмы у детей. Определены особенности клинического течения и диагностики кранио-фациальных повреждений у детей, разработан алгоритм проведения диагностических мероприятий при обследовании детей с кранио-фациальной травмой. Определены показания к применению хирургического лечения переломов костей лица у детей с кранио-

фациальной травмой, в зависимости от тяжести и локализации повреждения. Разработана схема диспансеризации детей, создана единая концепция диспансерного наблюдения, комплексной реабилитации детей с сочетанной кра-нио-фациальной травмой.

Практическая значимость.

Получены новые данные о механизме происхождения сочетанной кра-нио-фациальной травмы в детском возрасте, позволившие обосновать и внедрить в практику методы направленной диагностики и активного хирургического лечения детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования детей с кра-нио-фациальной травмой, использование которого позволяет сократить по времени процесс диагностики состояния пострадавшего, тяжести черепно-мозговых повреждений, локализации перелома костей лицевого скелета. С помощью алгоритма появилась возможность упорядочить взаимодействие на диагностическом этапе, врачей разных специальностей, проводить направленные исследования, тем самым, минимизировав процент диагностических ошибок и избежать утяжеления состояния ребенка.

Внедрена в практику программа диагностики переломов костей средней зоны лица, использование которой позволяет с высокой точностью определить локализацию перелома и тяжесть лицевого компонента травмы у пострадавшего.

Разработан и внедрен алгоритм оказания помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями. Определен порядок оказания помощи пострадавшим разными специалистами в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, как ведущего компонента еочетанных кранио-фациальных повреждений. Определены показания к применению хирургических методов лечения переломов костей лица в детском возрасте (монокор-

тикальный остеосинтез титановыми минипластинами) у пострадавших с со-чеганной кранио-фациальной травмой.

На основе обработанных статистических данных определена возможность организации центра сочетанных кранио-фациальных повреждений, прогнозируемое число поступлений, необходимое количество койко/мест, штатных единиц и материальная оснащенность структурного подразделения многопрофильного стационара. Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения нейрохирургии 9-ой городской больнице скорой медицинской помощи г. Воронежа, отделений челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии 2-ой областной детской клинической больницы г. Воронежа, а также в учебный процесс кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии института последипломного медицинского образования (ИПМО),

По результатам исследования издана монография: «Сочетанные кра-нио-фациальные повреждения», опубликованы 33 научные работы, учебно-методическое пособие с грифом УМО «Современные особенности клиники, диагностики и лечения сочетанных черепно-лицевых повреждений». Основные положения диссертации, выносимые иа защиту:

1. Сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей являются самостоятельной нозологической единицей и имеют свои структурные и статистические особенности, отличные от черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы.

2. Тяжесть повреждения головного мозга у пострадавших с сочетанны-ми кранио-фациальными повреждениями, находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета.

3. Ведущим компонентом сочетанных краиио-фациальных повреждений является черепно-мозговая травма.

4. Объем проводимых диагностических мероприятий, у пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой в детском возрасте, их инва-зивность должны зависеть от тяжести состояния больного и не утяжелять его.

5. Порядок оказания хирургической помощи при лечении лицевого компонента кранио-фациальной травмы, находится в прямой зависимости от тяжести черепно-мозговых повреждений и уровня сознания пострадавшего ребенка.

6. Хирургический метод лечения переломов костей лица у детей при сочетанной кранио-фациальной травме является методом выбора и применяется в случае невозможности провести полноценную репозицию и иммобилизацию другими методами.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: 16-й областной научно-практической конференции, 27-28 мая, 1999г.-Воронеж; 12-й областной научно-практической конференции, 25-26 апреля, 2000г. - Липецк; 3-ем международном симпозиуме, Москва - 2000г., межрегиональной научно-практической конференции, 2000г, - Воронеж; Всероссийском симпозиуме детских хирургов, 2001г. - Самара; Российском научном форуме с международным участием, 2002г. - Москва; Всероссийском симпозиуме детских хирургов, 2004г. - Воронеж; 5-ом международном симпозиуме "Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейрогатологии", 2005г. -Москва; совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и че-люстно-яицевой хирургии, терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ИПМО, детской хирургии, ортопедической сто-

матологии, ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко (г. Воронеж 14.06.2007).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 263 источника отечественной и зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 71 рисунком.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с поставленной целью и задачами настоящего исследования, за период с 1996 по 2006 год было проведено обследование и лечение 124 детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

По возрасту и полу пострадавшие распределились следующим образом:

Таблиц Kai

До1 До1 От 1 От 3-х 7-10 10-16 ИТОГО

месяца года года до лет до лет лет

3-х лет 7 лет

Девочки Нет 2 1 12 9 16 40

Мальчики Нет 2 2 14 21 45 84

ИТОГО 0 4 3 26 30 61 124

Локализация переломов костей лица у детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в значительной степени отличается от таковой у пострадавших с челюстно-лицевой травмой и взрослой категории больных. Все пострадавшие были разделены на четыре группы, в зависимости от локализации повреждения челюстно-лицевой области:

Таблица Ж.

Зона лица Локализация перелома Количество пострадавших

Верхняя зона лица 22(17,7%)

Средняя зона лица Альвеолярный отросток верхней челюсти 30 49 (39,5%)

Верхняя челюсть нижний уровень 3

Верхняя челюсть средний уровень 1

Верхняя челюсть верхний уровень 0

Скулоорбиталышй комплекс 5

Кости носа 8

Скуловая дуга 0

Назо-орбито-этмоидальный комплекс 2

Нижняя зона лица Центральный перелом нижней челюсти 3 51 (41,1%)

Ментальный перелом нижней челюсти И

Тело нижней челюсти

Угол нижней челюсти 3

Ветвь нижней челюсти 1

Венечный отросток нижней челюсти 0

Суставной отросток нижней челюсти 17

Альвеолярный отросток нижней челюсти 8

Множественные переломы Нижняя и средняя зона лица 1 2 (1,6%)

Средняя и верхняя зона лица 1

Нижняя средняя и верхняя зона лица 0

ИТОГО 124 (100%)

и

Как видно из представленной таблицы наибольшее количество пострадавших было с повреждением нижней зоны лица - 41,1% и средней зоны лица - 39,5%.

По тяжести черепно-мозговых повреждений у пострадавших с соче-танной кранио-фациальной травмой получены следующие результаты:

Таблица №3.

Легкая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга) 89 (71,8%)

Черепно-мозговая травма средней степени тяжести (ушиб головного мозга легкой степени, ушиб головного мозга средней степени, субарахноидальные кровоизлияния, перелом свода, основания черепа) 32(25,8%)

Тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы, гигромы) 3 (2,4%)

ИТОГО 124 (100%)

Одной из задач исследования было определение коррелятивной зависимости локализации челюстно-лицевого компонента кранио-фациальной травмы и тяжести черепно-мозговой травмы у детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

Сопоставляя полученные данные о локализации челюстно-лицевого компонента кранио-фациальных повреждений в детском возрасте и тяжести черепно-мозговой травмы, мы получили следующие результаты:

Таблица №4

Локализация Верхняя Средняя Нижняя Мно- ИТОГО

^ч. перелома зона зона ли- зона жественные

Тяжесть ЧМТ\. лица ца лица переломы

Легкая ЧМТ нет 41 48 нет 89 (71,8%)

ЧМТ средней тяже- 20 8 3 1 32

сти (25,8%)

Тяжелая ЧМТ 2 нет нет 1 3 (2,4%)

ИТОГО 22 49 51 2 124

(17,7%) (39,5%) (41,1%) (1,6%) (100%)

Определяя особенности обстоятельств получения травмы у детей, нами были получены такие данные:

Таблица №5

Дети (3 мес. —16 лет)

Обстоятельства травмы Количество больных

Школьная 5 (4%)

Бытовая 8 (6,5%)

Спортивная 10(8%)

Падение с высоты 11 (8,9%)

Качельная И (8,9%)

Криминальная 13 (10,5%)

Автодорожная 17(13,7%)

Падение с велосипеда 21 (17%)

Уличная 28 (22,6%)

ИТОГО 124 (100%)

Обращает на себя внимание необходимость выделения таких специфических для детского возраста вида травм по обстоятельствам возникновения, как «качельная» и «падение с велосипеда», общее количество которых в совокупности составляет 25,9%.

Все пострадавшие проходили комплекс клинического и лабораторного обследования, включающий:

1. Изучение анамнеза и обстоятельств травмы. Учитывая, что одним из компонентов сочетанных кранио-фациальных повреждений является черепно-мозговая травма, для пострадавших характерна ретроградная амнезия, т.е. не всегда представлялось возможным определить со слов больного обстоятельства травмы. Также учитывали возраст и лабильность психики детей. Поэтому определение анамнеза и обстоятельств возникновения травмы проводили с использованием любых возможностей:

• Со слов сопровождающих, работников милиции, ГИБДД, скорой помощи.

• Со слов свидетелей.

• Со слов самого пострадавшего.

• Изучение сопровождающей медицинской документации (служба скорой помощи, районные ЦРБ).

Определение механизма и обстоятельств возникновения повреждений являлось первым этапом диагностики кранио-фациальной травмы.

2 Клинический осмотр пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой включал:

• Определение общего состояния:

• Общее состояние пострадавших определяли как - компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное; (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее).

• Определение уровня сознания с использованием шкалы расстройств сознания (по А.Р. Шахновичу, 1981).

• Визуальный осмотр: определение симметричности контуров лица, ссадин, гематом, ушибов мягких тканей, видимых деформаций лицевого черепа, состояние кожного покрова (цвет, тургор), состояние видимых слизистых оболочек.

• Пальпаторный осмотр: определение целостности выступающих частей лицевого скелета, костных ступенек, инфильтратов, инородных тел.

• Определение патогномоничных симптомов: симптом нагрузки верхней и нижней челюсти, симптом Малевича, определение гипо-пара-ана-гипер-стезий и т.п.

• Инструментальный осмотр:

1. определение температуры тела

2. определение артериального давления

3. определение частоты сердечных сокращение и качества пульса

4. определение шокового индекса по формуле: ЧСС / АД (систолическое)

5. определение частоты и качества дыхательных движений

6. определение температурного градиента (разница температур в прямой кишке или полости рта и между первым и вторым пальцами стопы)

7. проведение Эхо-энцефалоскопии

8. проведение люмбальной пункции

3. Пострадавшим проводились следующие клинико-лабораторные методы исследования:

• определение морфологического состава крови

• анализ мочи, суточный диурез

• биохимический анализ крови

• анализ свертывающей системы крови

• электролитный баланс крови

• морфологический состав ликвора

4. Из дополнительных методов, в зависимости от необходимости, осуществляли различные виды рентгенологических исследований:

• Рентгенография лицевого и мозгового черепа в прямой проекции

• Рентгенография лицевого и мозгового черепа в боковой проекции

• Рентгенография верхней и средней зон лица в передней полуаксиальной проекции

• Рентгенография лицевого черепа в специальных укладках (по Майеру, по Шуллеру, по Пордесу в модификации Парма и т.д.)

• Рентгено-компьютерная томография (РКТ) головного мозга

• РКТ лицевого и мозгового черепа в костном режиме

• РКТ в костном режиме с трехмерной реконструкцией на спиральном томографе Siemens

• Ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ)

5. Нами был разработан и заполнялся на всех пострадавших детей лист осмотра челюстно-лицевого хирурга и лист осмотра нейрохирурга.

6. Применялась программа диагностики переломов костей средней зоны лица:

Таблица №6.

Клинические при- Кос- Скул Ску- В/Ч по- в/ч В/Ч В/Чсага- В/Чсаги-

знаки ти Ду- лоорб пе- суборби- суб- таль-ный таль-ный

носа га компл. речный тальяый базальн. поперечн. суборбитальный

{.Асимметрия лица 1 2 3 4 5 6 7 8

2 Кровотечение из 1 0 0 4 5 6 1 1

2-х носовых ходов

3 .Ложный симптом 1 0 0 1 5 0 0 0

очков с двух сто-

рон

4 Ложный симптом 0 1 3 0 0 0 0 8

очков с одной сто-

роны

5.Кровотечение ю 1-го носового хода 0 0 3 0 0 0 0 8

6 Истинный симптом очков 0 0 1 1 1 6 0 1

7. Деформация на-ружнегоноса 1 0 0 0 5 6 0 8

8.3атрудненное носовое дыхание 1 0 0 1 5 6 7 8

9. Крепитация костей носа при пальпации 1 0 0 0 1 1 0 1

10. Подкожная эмфизема 0 0 1 4 5 0 1 1

11. Затрудненное открывание рта 0 2 1 4 5 6 1 1

12. Симптом «двух шпателей» 0 2 I 0 0 0 0 0

13 Болезненность в области силовой дуга 0 2 1 0 0 1 0 0

14 Д еформация в подглазничной области с 1-ой стороны 0 0 3 0 0 0 0 8

15. Нарушение чувствительности 0 0 3 0 0 0 0 8

с 1-ой стороны

16 Костная ступенька то нижнему краю орбиты и 0 0 3 0 0 0 0 8

скулоальвеолярно-му гребню с 1-ой стороны

17 Притупление перкуторного звука при перкуссии 0 0 3 0 0 0 7 8

одной стороны

18 Боль в области 0 0 0 4 5 6 7 8

в/ч, усиливающаяся

при смыкании зубов

19, Ощущение 0 0 0 4 5 6 7 8

инородного тепа в

горле

20. Кровотечение та 0 0 0 1 1 1 1 1

носа и полоста рта

21. Овемение всех 0 0 0 4 0 0 0 0

зубов в/ч

22. Нарушение 0 0 0 0 5 0 0 0

чувствительности

средней зоны лица

23 Кровоизлияние 0 0 0 4 0 0 0 0

по всей переходной

складке в/ч

24 Кровоизлияния 0 0 0 0 5 0 0 0

по переходной

складке в/ч в об-

ласти моляров и

премоляров

25. Притупление 0 0 0 4 5 0 0 0

перкуторного звука

при перкуссии

премоляров в/ч с

обеих сторон

26. Смещение мяг- 0 0 0 4 5 6 7 8

кого неба

27 Подвижность 0 0 0 4 0 0 0 0

нижней 1/3 средней

зоны лица при

пальпаторной на-

грузке

28 Подвижность 2/3 0 0 0 0 5 0 0 0

средней зоны лица

при пальпаторной

нагрузке

29. Подвижность 0 0 0 0 0 6 0 0

всей средней зоны

лица при пальпа-

торной нагрузке

30 Симптом на- 0 0 0 4 5 6 7 8

грузки в/ч

31 Костные сту- 0 0 0 0 5 0 0 0

пеньки по ниж-нему

краю орбиты в ску-

лоальвеолярному

гребню с двух сто-

рон

32 Ступеньки по 0 0 0 4 0 0 0 0

скулоальвеоляр-

ным гребням с 2-х

сторон

33 Лунообразная 0 0 0 0 0 6 0 0

форма лица

ИТОГО 4-6 8-9 24-29 52-56 80-83 72-75 63-67 112-118

Ключ к дифференциально-диагностической таблице

Локализация Есть обязательно Не всегда Нет

1 Кости носа 1 1 0

2 Скуловая дуга 2 1 0

3 .Скулоорбитальный комплекс 3 1 0

4 Поперечный перелом верхней челюсти 4 1 0

5 Суборбитальный перелом верхней челюсти 5 1 0

6 Суббазальмый перелом верхней челюсти 6 1 0

7 Сагитальный поперечный перелом верхней челюсти 7 1 0

8 Сагитальный суборбитальный перелом верхней челюсти 8 1 0

Значения от 7 10- 23, 30 - 51, 57 - 62, 68 - 71, 76 - 79 84 - ] 11, 119 и выше соответствуют множественным повреждениям средней зоны лица

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С СО-ЧЕТАННЫМИ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНЫМИ ПОВРЕЭДЕНИЯМИ, Особенности механизма сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей заключаются в доминировании диффузного компонента травмы.

Верхняя зона лица (ВЗЛ). (рисунок № 1), Амортизационные способности лицевого скелета здесь минимальны (только лобные пазухи). Зона проецируется на переднюю черепную ямку (ПЧЯ). Линии переломов этой зоны

(исключая вдавленные переломы только передней стенки лобной пазухи) как правило,

понента удара (сверху вниз) возможно появление очагов контузии по типу противоудара на базальной поверхности лобных и височных долей. Противоударные очаги в затылочных долях, гемисферах мозжечка крайне редки. В особо тяжёлых случаях возможно поражение ствола мозга, появление вен» трикулярных и паравентрикулярных кровоизлияний.

менее тяжелая; возможны случаи сотрясения головного мозга. По данным собственных исследований, ушиб головного мозга как минимум лёгкой степени наблюдался более чем у 80% больных с переломами средней зоны лица, т. е. диагноз ушиба ГМ в данном случае скорее правило, чем исключение. Возможные очаги контузии по типу удара локализуются в полюсных отделах передней, реже средней черепных ямок, при наличии бокового компонента

переходят на свод либо основание (ПЧЯ) черепа. Повреждение мозга при травме ВЗЛ - всегда его ушиб; при появлении очагов контузии последние локализуются по типу удара в полюсных отделах лобных и височных долей; при наличии вертикального ком-

Средняя зона (СЗЛ) (рисунок № 2) проецируется на среднюю черепную ямку. Способности к амортизации удара в этой зоне существенно выше. Лишь в особо тяжёлых случаях возможен переход линий переломов на мозговой череп (передняя, реже средняя ямки). Степень повреждения мозга - чаще ушиб, хотя степень ушиба

— более выражены с этой стороны, редкие противоударные повреждения в последнем случае возможны в парабазальных отделах противоположной теменной доли; другие противоударные повреждения ещё менее характерны.

Нижняя зона (ЮЛ) (Рисунок №3) находится на максимальном удалении от мозга и обладает наибольшими амортизационными способностями. Повреждения мозга как правило, ограничиваются его сотрясением.

Следует упомянуть о редком, но

ударом, приводящими к разрыву сосудов основания мозга. Эти кровоизлияния в ряде случаев могут сочетаться с повреждениями базальных отделов лобных и височных долей по типу удара; при этом крайне редко отмечены и повреждения теменных долей по типу противоудара, а также субдуральные гематомы полушарной локализации. БСАК являются крайне тяжелым осложнением травмы нижней зоны лица, почти всегда очень быстро приводящими к летальному исходу; к счастью, это весьма редкое осложнение (5% от

чрезвычайно опасном для жизни осложнении, которое чаще отмечено при травме нижней зоны, хотя возможно и при травме других зон.

При сильном или множественных (особенно серии ударов, когда в мелких артериях основания мозга возникает явление резонанса кровенаполнения высокой амплитуды), ударах в область нижней челюсти в направлении снизу вверх (так называемый «апперкот»), (рисунок № 4) могут развиться базальные субарахноидаль-ные кровоизлияния (БСАК), механизм развития обусловлен не только прямым ударом по базису мозга и его сосудам, но и гиперэкстензией в верхне-шейном отделе, сопутствующим ликвородинамическим

всех случаев смерти от травмы мозга (не только КФТ) по материалам судебно-медицинских вскрытий). Факторами, способствующими развитию 6СЛК при травме НЗЛ, являются врождённая и приобретенная сосудистая патология, продуктивный базальный арахноидит. Множественные повреждения, выходящие за пределы одной зоны лица, вызывают сочетание клинических и морфо-функциональных проявлений повреждений головного мозга. Однако основные принципы возникновения этих повреждений, продолжают оставаться в силе. Если же голова пострадавшего подвергалась ударному воздействию не только в лобно - лицевую область, повреждения головного мозга могут быть иными.

Особенности обследования пострадавших с сочетавшими кранио-фациальными повреждениями.

В соответствии с задачами данного исследования нами были определены наиболее информативные критерии для сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей.

Так, тяжесть состояния и объем предстоящих диагностических мероприятий зависят от: уровня сознания пострадавшего, стабильности гемодинамики, показателей шокового индекса и величины температурного градиента.

При анализе 124 случаев кранио-фациальной травмы у детей нами было выявлено ясное сознание при поступлении у 89 пострадавших (71,8%); легкое оглушение у 12 пострадавших (9,6%); глубокое оглушение у 11 пострадавших (8,8%); сопор у 9 пострадавших (7,2%); умеренная кома у 2-х пострадавших (1,6%); а глубокая кома у 1-го пострадавшего (0,8%).

Нарушение гемодинамических показателей более 20% от нормальных возрастных значений выявлено было у 31 пострадавшего с сочетанными кра-нио-фациальными повреждениями (25%), более глубокие нарушения гемодинамики - ее нестабильность была выявлена при поступлении у 2-х пострадавших (1,6%),

Увеличение показателей шокового индекса от 1,0 до 2,0 было определено у 28-х пострадавших (22,5%); более 2,0 шоковый индекс был определен у 5 пострадавших (4,0%).

Величиной температурного градиента определяется, превде всего, состояние микроциркуляции у пострадавшего. Так, значение температурного градиента от 2-х до 4-х °С нами было определено у 94 пострадавших (75,8%); увеличение температурного фадиента от 4-х до 8 0 С было выявлено у 26 (20,9%) пострадавших, а увеличение температурного градиента более 8 0 С мы определили у 4-х (3,2%) пострадавших.

По результатам проведенных исследований нами составлена схема проведения диагностических мероприятий у пострадавших с сочетанной кранио-фациаяьной травмой в детском возрасте. Представленная схема учитывает тяжесть кранио-фациальной травмы, опираясь на значения наиболее информативных критериев, в зависимости от чего и определяется объем необходимых диагностических мероприятий.

Таблица №7.

Общее Объем необходимых диагностических ме-

состоя- Критерии тяжести состояния роприятий

ние Нейрохирургические Челюстно-лицевые

К 1 Гемодинамика—стабильная 1.Клинический 1.Клинический

О (изменения отИне щ>евышают осмотр осмотр.

М 20%) 2.М-эхо 2.Я-гр. в 3-х

П 2. Шоковый индекс—0,5 -1,0 З.К-[рафияв2-х проекциях

Б 3. Температурный градиент—2 - 4 (прямой и боковой) (прямая,

И гр- проекциях боковая, передняя

С 4. Сознание больного—ясное 4.РКТ, ЯМРТ полуаксиальная)

и 5. Неврологические симптомы— 5.Клинико-лабора- ЗА-гр. в спец. ук-

р общемозговые торные ладках, зоногра-

о исследования фия.

в 6. Люмбальная 4.РКТ

А пункция (костный режим)

Н 7. Динамическое 5. Клинико-

н наблюдение лабораторные

О Е исследования

1. Гемодинамика—стабильная, 1. Клин, осмотр. 1. Клинический

изменения превышают 20%, чаще 2.М-®С0 осмотр

гипотония. З.Я-ф. в 2-х проек- 2. Я-графия в наи-

2. Шоковый индекс —1,0- 2,0 циях более

Субком- 3. Температурный градиент—4-8 4.РКТ важной

пенсиро- ф. 5. Динамическое на- проекции

ванное 4 .Сознание больного—оглушение блюдение

поверхностное, оглушение глубо- 6, Люмбальная пунк-

кое, сопор. ция

5. Неврологические симптомы—

общемозговые, появляется очаго-

вая симптоматика.

Дскомпенсированное 1. Гемодинамика—дестабилизирована, чаще выраженная гиподинамия 2. Шоковый индекс—более 2,0 3. Температурный градиент — 8-151р. 4. Сознание больного—кома поверхностная, глубокая, запредельная 5. Неврологические симптомы— как общемозговые, так и очаговые. 1. Клинический осмотр 2.М-эхо 3.РКТ 4.Диагносгическая трефинация Примечание: в №2,3,4—отдается предпочтение ИСТ 1.Клинический осмотр

Представленная схема обследования пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой позволяет провести наиболее значимые исследования в кратчайший промежуток времени, не утяжелив состояния ребенка, своевременно установить объем повреждений и начать направленные лечебные мероприятия.

Клинические особенности сочетанных краиио-фациальных повреждений в детском возрасте.

Клинические особенности челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы в детском возрасте, в настоящее время, изучены достаточно полно.

В то же время, сочетайте кранио-фациальные повреждения у детей имеют клинические особенности, определяющиеся, прежде всего, взаимным влиянием компонентов кранио-фациальной травмы и детским возрастом пострадавших.

Взаимное влияние компонентов кранио-фациальной травмы у пострадавших проявляется в ввде синдрома взаимоотягощения травм, когда две нешокогенные травмы, сочетаясь, могут значительно утяжелить состояние пострадавшего и даже вызвать травматический шок. Сам механизм взаимного отягощения двух компонентов кранио-фациальной травмы определяется именно суммой действия патологических факторов на организм ребенка.

При кранио-фациальной травме определяющими характеристиками являются следующие механизмы патологического воздействия челюстно-лицевой травмы на головной мозг:

1. Нарушения сосудистого тонуса и микроциркуляции в интра- и экстракраниальных отделах головы.

2. Патологическая афферентная импульсация с места перелома.

3. Одним из важнейших звеньев в цепи патологического процесса в организме пострадавшего является гипоксия. Имеющеюся результаты говорят о фазовом характере развития гипоксии при КФТ с напряжением компенсаторных механизмов на 3-й сутки после травмы и развитием декомпенсации в тяжёлых случаях к 5-7 суткам, причём периоды и степень снижения функциональной активности фагоцитов совпадают с периодами углубления и степенью гипоксии.

4. В посправматнческом периоде черепно-лиирвой травмы развивается вторичный иммунодефицит,

5. При гнойно-воспалительных осложнениях, как следствии КФТ, выявлены нарушения Т-клеточного звена иммунитета.

6. Как следствии КФТ, при гнойно ~ воспалительных процессах, негативное воздействие на мозг происходит:

• Контактным путём (микробные тела, микробные и тканевые токсины, медиаторы воспаления)

• Гематогенным (то же)

• Периневральным (то же)

• Патологической афферентной импульсацией

Поскольку головной мозг осуществляет центральную регуляцию гомео-стаза, в т. ч. и иммунную, существует и обратная связь (структуры левого полушария включаются в нейрогуморальное обеспечение тимусзависи-мых эффектов иммунитета, а правого - в процесс синтеза иммуноглобулинов).

Влияние черепно-мозговой травмы на функцию многих органов и систем изучено гораздо более широко и продолжает изучаться.

Влияние же ЧМТ на течение челюстно-лицевой травмы, хотя и представляет собой частный случай патологического воздействия на органы и

системы, изучено мало, С учетом вышеизложенного, мы предлагаем графи-

ческую авторскую схему патогенеза взаимного влияния компонентов сочетанной кранио-фациальной травмы. (Рисунок №5).

ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ МОКРОТЫ иди

НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНВА

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ _ТРАВМА_

НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВДП (ТРАВМА Cil)

М'РУДШЦШЕ ПРИЁМА ПИЩИ (ТРАВМА СМ, НЗЛ)

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АФФЕРЕНТНАЯ ИМПУЛЬСАЦИЯ

I / \|

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

гипоксия

гипопро-

ЧКШШМИЯ

. ОТЁК

гм

ПЕРВИЧНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ

МЕСТНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ПРОГРЕСС НАРУШЕНИЕ

ЯВЛЕНИЙ

ПРОЦЕССОВ

РЕПАРАЦИИ

НАРУШИМ

микронитдяцгог

И АНГИОСПАЭМ

ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ

-ПОСТОЯННЫЕ КОМПОНЕНТЫ

-ВОЗМОЖНЫЕ КОМПОНЕНТЫ

СХЕМА ВЗАИМНОГО ВЛИЯНИЯ КОМПОНЕНТОВ КФТ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННЫМИ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.

Лечение сочетать» кравно-фациальиых повреждений у детей: организационные и методические особенности.

В оказании помощи детям с сочетанньши кранио-фациальными повреждениями, принимает участие бригада специалистов разного профиля, нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, офтальмолог, оториноларинголог, реаниматолог, специалисты диагностических служб, В связи с этим, возникает проблема правильной организации лечебного процесса, определения порядка взаимодействия врачей разных специальностей, определение места оказания помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой.

В соответствии с поставленными задачами настоящего исследования, нами было проведено лечение 124 детей с сочетанной кранио-фациальной травмой. Порядок оказания помощи челюстно-лицевым хирургом определялся разработанным нами алгоритмом лечебных мероприятий пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в детском возрасте-

Таблица №8

Вид помощи Характер помощи

Экстренная Оказывается в момент поступления 1,При массивном кровотечении из челюстно- лицевой области 2 При травматической асфиксии

Срочная Оказывается в первые 24 часа I При легкой черепно-мозговой травме 2, При тяжелой черепно-мозговой травме в случае необходимости срочного нейрохирургического вмешательства (из одного наркоза)

Срочно-отсроченная Оказывается больным со среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травмой при: 1 ясном сознании 2. положительной неврологической динамике

Так, экстренная помощь быта оказана 5 детям (4,0%); у 3-х было остановлено кровотечением, путем прошивания поврежденного сосуда и 2-м детям наложена трахеостома для ликвидации травматической асфиксии, в последующем этим детям была оказана срочно-отсроченная помощь челюстно-лицевым хирургом, включающая репозицию и иммобилизацию фрагментов перелома

89 детей (71,7%) поступили в стационар с ЧМТ легкой степени тяжести и им была оказана срочная помощь челюстно-лицевым хирургом. 30 детей (24,1%) поступили в стационар с ЧМТ средней степени тяжести и тяжелой ЧМТ, им была оказана срочно-отсроченная челюстно-лицевая помощь (от 3-х до 14-ти суток). 5 детей (4,0%) поступили в стационар с тяжелой ЧМТ, которым была показана срочная нейрохирургическая операция, челюстно-лицевая операция выполнена была «из одного наркоза».

Для иммобилизации фрагментов перелома костей лицевого скелета в детском возрасте мы использовали как хирургические, так и ортопедические методы. Порядок их применения, как и показания к применению нами определялся в соответствии с разработанной схемой дифференцированного лечения переломов костей лица у пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой в детском возрасте.

Таблица №9.

Вариант перелома костей лица Метод лечения

Любой локализации без смещения фрагментов - под-надкостничный Ортопедическая иммобилизация с использованием зубонадесневой шины, гладкой шины-скобы, круговой повязки, гипсовой лангеты.

Альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти Репозиция и ортопедическая иммобилизация с использованием гладкой шины скобы, зубонадесневой шины.

Односторонний в пределах зубного ряда нижней челюсти Репозиция и ортопедическая иммобилизация с использованием гладкой шины скобы, зубонадесневой шины, шины-каппы.

Перелом вне зубного рада нижней челюсти со значительным смещением фрагментов: угол, ветвь, суставной отросток нижней челюсти Интраоперационная репозиция и моно-коргикальный остеосинтез титановыми минигогастинами.

Перелом верхней челюсти по горизонтальным уровням, а также сагиттальные переломы верхней челюсти со значительным смещением фрагментов Интраоперационная репозиция и моно-кортюсальный остеосинтез титановым и минипластинами.

Множественные переломы верхней или нижней челюсти Интраоперационная репозиция и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами

Перелом назоорбитоэтмоидально-го комплекса Интраоперационная репозиция и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами, если без смещения -консервативное лечение.

Перелом скулооорбитального комплекса Интраоперационная репозиция и фиксация на тампоне или надувной груше, при отсутствии смещения - консервативное лечение.

Перелом костей носа Закрытая репозиция и иммобилизация тампонами, гипсовой лангетой.

Перелом верхней зоны лица Интраоперационная репозиция и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами.

Сочетание зон лица Интраоперационная репозиция и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами. При незначительном смещении фрагментов или отсутствии смещения фрагментов - ортопедическая иммобилизация или консервативное лечение.

Так, в соответствии с представленной схемой, лечение 124 пострадав-

ших с кранмо-фациальными повреждениями показало следующие результаты:

24 больным (19,3%) с сочетанными кранио-фациальными повреждениями и челюстно-лицевым компонентом травмы в виде перелома нижней зоны лица, проводилась ортопедическая иммобилизация костных фрагментов, у 28 детей (22,5%) использовали ишраоперационную репозицию и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами с последующим снятием металлоконструкций черта 3 месяца.

38 пациентам (30,6%) с кранио-фациальными повреждениями и челюстно-лицевым компонентом травмы в виде перелома средней зоны лица проводилась ортопедическая иммобилизация костных фрагментов, у 11 детей (8,9%) использовали ишраоперационную репозицию и фиксацию титановыми минипластинами, с последующим их снятием через 3 месяца.

У 5 детей (4,0%) с кранио-фациальными повреждениями и челюстно-лицевым компонентом травмы в виде перелома верхней зоны лица проводилась интраоперационная репозиция и фиксация костных фрагментов титановыми минипластинами.

Кроме хирургических и ортопедических мероприятий, направленных на восстановление целостности лицевого скелета и функции, мы применяли комплексное терапевтическое лечение, включавшее в зависимости от тяжести повреждения:

• Антибактериальную терапию (профилактика гнойно-воспалительных осложнений);

• Инфузионную терапию (восстановление объема циркулирующей крови, нарушенных параметров гомеостаза);

• Гормонотерапию;

• Гемостатическую терапию;

• Трансфузионную терапию;

• Введение ненаркотических анальгетиков.

Всем пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями применялись физические методы лечения, лечебная физкультура и механотерапия.

С учетом периодов остеогенеза и течения травматической болезни нами составлена следующая схема применения физических методов лечения, лечебной физкультуры и механотерапии:

Таблица №10.

Сроки лечения Метод лечения

Физиотерапия ЛФК, массаж, механотерапия

1-3 сутки Холод Легкий массаж жевательной, мимической мускулатуры.

3-7 сутки УФО Статические упражнения для жевательной мускулатуры, массаж.

7-14 сутки УВЧ,СВЧ Динамические упражнения для жевательной мускулатуры, массаж

14-21сутки Флюктооризация, дарсонвализация ЛФК—полный комплекс восстановительных упражнений, массаж

21-28сутки Электрофорез, лазерное излучение ЛФК и механотерапия

28-35сутки Электрофорез, водолечение Механотерапия

По результатам лечения детей с сочетанной кранио-фациальноЙ травмой выявлены следующие осложнения:

• Рубцовая деформация-3-е детей (2,4%);

• Нарушение прикуса - 5 детей (4,0%), из них у 3-х детей (2,4%) -мезиадьная окклюзия, у 1-го ребенка (0,8%) дистальная окклюзия и у 1-го ребенка (0,8%) ~ боковое смещение прикуса;

• Ограничение движений нижней челюсти в результате развития вторичного деформирующего остеоартроза было выявлено у 2-х детей (1,6%).

• Деформация лицевого скелета была определена у 3-х детей (2,4%) с сочетанной краяио-фациальной травмой.

Количество осложнений, при лечении детей с сочетанной кранио-фациальной травмой, составило 10,4%. Таким образом, учитывая достаточно большой процент различных осложнений, возникающих при лечении пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой в датском возрасте, анато-мо-физиологические особенности детей, трудно-предсказуемые последствия роста детского организма, необходимость в проведении реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения не вызывает сомнения.

Организационные подходы к реабилитации пострадавших е сочетанной краняо-фациальной травмой в детском возрасте.

Реабилитационный процесс у больных с сочетанной 1фанио-фациальной травмой является комплексным, многоэтапным и многоуровневым. Участие в реабилитации детей перенесших кранио-фациальную травму принимают несколько специалистов: нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, ортодонт.

Взаимодействие этих специалистов между собой, последовательность реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения определяют успех в восстановлении функциональной и эстетической целостности челюст-но-лицевой области ребенка, перенесшего кранио-фациальную травму.

По результатам лечения в рамках проведенного исследования нами составлена схема комплексной реабилитации и диспансерного наблюдения детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями. Схема диспансеризации и реабилитации детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

Таблица №11.

Вид мероприятия

Нейрохирург

Челюстно-лицевой хирург

Ортодонт

Ранняя медицинская реабилитация

При необходимости выполнение нейрохирургического вмешательства: трепанация черепа (удаление внутричерепной гематомы, гигромы, пластика дефекта ТМО), репозиция вдавленного перелома, декомпрессивная трепанация. Нормализация церебральной гемодинамики.

Нормализация обменных процессов головного мозга

Борьба с вторичными геморрагическими и деструктивными поражениями

Борьба с объемными осложнениями травмы головного мозга. Борьба с воспалительными осложнениями травмы головного мозга.

Нормализация высших корковых функций, борьба с проявлениями энцефалопатии.

Остановка кровотечения.

Обеспечение проходимости ВДП.

Репозиция и иммобилизация фрагментов перелома ортопедическими или хирургическими методами.

ПХО ран лица. Противошоковая терапия.

Инфузионная терапия.

Трансфузионная терапия.

Антибактериальная терапия. Иммунокорреги-рующая терапия. Десенсибилизирующая терапия. Гормонотерапия. Витаминотерапия. Физиотерапевтическое лечение. Механотерапия и ЛФК.

нет

Поздняя медицинская реабилитация Костнопластическое закрытие дефекта черепа - кранио-пластика, вентрикуло-перитониальное шунтирование (по показаниям). Восстановительная терапия. Удаление титановых минипластин, корригирующие операции иа мягких тканях (дермообра-зия, иссечение деформирующих рубцов, пластика местными тканями). Физиотерапевтическое лечение, ЛФК, механотерапия. Изготовление корригирующих аппаратов, временное протезирование.

Диспансерное наблюдение Каждые 54 года в течение 3-х лет: Каждые Уг года до 18 лет: Яо - контроль (ТРГ, ОПТГ), антропометрия, наблюдение за функцией ч.л.о. Каждые 'А года до 18 лет - ТРГ, антропометрия.

Применение представленной схемы позволяет снизить процент осложнений кранио-фациальных повреждений в детском возрасте, восстановить функциональные и эстетические нарушения со стороны челюстно-лицевой области.

ВЫВОДЫ

1. Нами определены следующие особенности сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей: наибольшее количество повреждений дети получают в подростковом периоде, в возрасте от 10 до 16 лет (до 50%), по полу соотношение пострадавших, между девочками и мальчиками составляет 1 :2, в структуре черепно-мозговой травмы со-четанные кранио-фациальные повреждения встречаются в 0,7% случа-

ев. Чаще дети получают повреждения в результате уличной травмы -до 23%, существует необходимость выделения в отдельные ввды таких специфических травм в детском возрасте, как «качельная» - удар качелями в лицо, до 9%, и «падение с велосипеда» - до 17%, наиболее тяжелые повреждения все категории пострадавших получают в результате автодорожных травм и падения с высоты, превышающей высоту собственного роста.

2. Тяжесть черепно-мозговой травмы во всех возрастных группах находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета, т.е. от места приложения силы повреждающего фактора. Наиболее тяжелые повреждения головного мозга пострадавшие получают при множественных переломах челюстно-лицевой области и переломах верхней зоны лица. Переломы средней зоны лица, исключая кости носа и альвеолярный отросток верхней челюсти, сопровождаются как минимум ушибом головного мозга легкой степени в 80 % случаев соче-танной кранио-фациальной травмы в детском возрасте.

3. Определены наиболее информативные диагностические критерии для кранио-фациальных повреждений: уровень сознания пострадавшего, стабильность гемодинамики, шоковый индекс и температурный градиент, РКТ головного мозга и костей лицевого черепа.

4. Разработанный алгоритм обследования пострадавших с сочетанными кранио-фациалными повреждениями, позволяет в зависимости от состояния больного и уровня его сознания в короткие сроки провести обследование, выявить наиболее информативные симптомы, не утяжелив состояние ребенка.

5. Порядок оказания помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями челюстно-лицевым хирургом находится в прямой зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, уровня сознания пострадавшего Экстренная помощь челюстно-лицевым хирургом оказывается лишь в случае непроходимости верхних дыхатель-

ных путей в результате травмы и массивного кровотечения из сосудов лица и шеи.

6. Методом выбора лечения переломов костей лицевого черепа со смещением отломков, в детском возрасте является хирургический. Использование монокортикального остеосинтеза в детском возрасте показано при переломах костей лица, вызывающих функциональные нарушения, множественных переломах и в том случае, когда ортопедическая иммобилизация оказывается не эффективной.

7. Учитывая сложность патологии, необходимость прогнозирования развития деформаций лицевого скелета и своевременного корригирующего лечения дети, получившие сочетанные кранио-фациалыше повреждения, нуждаются в реабилитации и диспансерном наблюдении нескольких специалистов: нейрохирурга и невропатолога, челюстно-лицевого хирурга, ортодонта. Применение разработанной схемы реабилитации наряду с проводимым диспансерным наблюдением детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями позволяет добиться высоких функциональных и эстетических результатов, минимизировав последствия травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее часто в структуре сочетанных кранио-фациальных повреждений дети получают переломы нижней - 41% и средней - 39% зон лица. Арочное строение средней зоны лица, высокие амортизационные способности, ее неподвижность, связь с мозговым скелетом, расположение в проекции передней черепной ямки - предрасполагают к возникновению ЧМТ средней степени тяжести, при переломах костей средней зоны лица.

2. При диагностике локализации и тяжести сочетанных кранио-фациальных повреждений, необходимо учитывать обстоятельства травмы и механизм их возникновения,

3. Объем диагностических мероприятий, их очередность находятся в прямой зависимости о тяжести состояния пострадавшего: чем тяжелее состояние ребенка, тем меньше объем диагностических мероприятий, поэтому особую ценность приобретает грамотно проведенный клинический осмотр.

4. Компоненты сочетанной кранио-фациальной травмы оказывают взаимное влияние друг на друга, для КФТ характерен сивдром «взаимного отягощения». Ведущим компонентом всегда будет ЧМТ. Тяжелая че-люстно-лицевая травма всегда будет сопровождаться черепно-мозговой травмой, как минимум средней степени тяжести.

5. Использование алгоритма оказания помощи пострадавшим с сочетан-ными черепно-лицевыми повреждениями позволяет избежать развития осложнений, сократить сроки лечения, достигнуть оптимальных анатомических и функциональных результатов.

6. Основным методом лечения многоуровневых переломов костей лицевого скелета с функциональными нарушениями у детей является - хирургический метод. Фиксацию переломов костей лица в детском возрасте целесообразно проводить с использованием титано-никелевых минипластин, которые у детей, не достигших 12-14 лет и имеющих потенцию роста костей лицевого скелета, удаляют путем повторного оперативного вмешательства через 3-6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коротких Н.Г. Особенности оказания помощи больным с сочетэнной кра-нио-фациальной травмой / Н.Г.Коротких, Д.Ю.Харитонов, А НЛфанасьев И День науки : материалы 12 обл, науч.-пракг. коиф., 25-26 апр. - Липецк, 2000.-4.2.-С. 61.

2. Коротких Н.Г. Оптимизация диагностики и лечения воспалительных осложнений травм челюстно-лицевой области / Н.Г.Коротких, Д.Ю.Харитонов, А.Н.Афанасьев // Актуальные вопросы стоматологии : материалы 16 обл. и гор. науч.-пракг. коиф., 27-28 мая Воронеж, 1999. -Ч. 1.-С.7-9.

3. Харитонов Д.Ю. Механизм сочетзнных кранио-фациальных повреждений и его особенности в современных условиях. Передовые технологии на стыке веков / Д.Ю.Харитонов, А.Н.Афанасьев // Материалы 3-го международ. симпозиума. - М, 2000. - С. 74.

4. Харитонов Д.Ю. Особенности течения сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей / Д.Ю.Харитонов, А.В.Щекин, ТЛМинакова // Ученые медики здравоохранению XXI века : сб. науч. тр., посвящ. памяти Мацуева АЛ. - Воронеж, 2000. - С. 88-90.

5. Харитонов Д.Ю. Патогенетическое лечение сочетанных кранио-фациальных повреждений / Д.Ю.Харитонов, А.Н.Афанасьев // Материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Воронеж, 2000. - С.124-125.

6. Харитонов Д.Ю. Особенности диагностики и лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей / Д.Ю. Харитонов // Консилиум. - 2001.

2.-С. 18-21.

7. Губнна Л.К. Возрастные аспекты диагностики и лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений / Л.К.Губина, Д.Ю.Харитонов, А.В.Щекин // Консилиум. - 2001. - № 4. - С. 18-20.

8. Диагностика и лечение сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей / Л.К.Губина, Д.Ю.Харитонов, Н.В,Глаголев, Т.П.Минакова,

О .В.Васильев, А.В.Щекин, А.С.Паринов // Политравма у детей : сб. науч. тр. Всерос. симпозиума детских хирургов. - Самара, 2001. - С. 21-24.

9. Взаимное влияние компонентов кранио-фадиальной травмы / Д.Ю.Харитонов, А.Н.Афанасьев, О.Л.Мелкумян, О.В.Васильев // Стоматология нового тысячелетия: сб. ст. Рос. науч. форума с международ, участием. -М., 2002. - С. 121-123.

10 Особенности оказания помощи детям с сочетанными кранио-фациальными повреждениями / Д.Ю.Харитонов, А.Н.Афанаеьев, О.В.Васильев, О.Л.Мелкумян // Стоматология нового тысячелетия : сб. ст. Рос. науч. форума с международ. участием. -М., 2002. - С. 124-126.

11.Харитонов ДЮ. Возрастные аспекты диагностики и лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений / Д.Ю.Харитонов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2002. - Т. 1, № 2. - С. 187-190,

12.0собенности обследования и лечения детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями / Д.Ю. Харитонов, Т.П.Минакова,

А.С.Паридав, О.В.Васильев // Вопросы педиатрии : сб. науч. тр., посвящ. 70-летию педиатрического факультета ВГМА. - Воронеж, 2003. - С 112114.

13.Харитонов ДЮ. Организация помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в условиях крупного областного центра / Д.Ю.Харитонов И Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. -№3.-С. 149-151.

14.Харитонов Д.Ю. Диагностика и лечение сочетанных кранио-фациальных повреждений в детском возрасте / Д,Ю.Харитонов // ФЖ и ПЛС - 20 лет : сб. тр., посвящ. 85-летию ВГМА. - Воронеж, 200. - С. 301-305.

15.Харитонов Д.Ю. Сочетанные кранио-фациальные повреждения / Д.Ю.Харитонов, А.Н.Афанасьев. - Воронеж, 2003. -138 с.

16.Харитонов Д.Ю. Особенности механизма возникновения и взаимовлияния компонентов сочетанных черепно-лицевых повреждений [Электронный

ресурс] / Д.Ю.Харитонов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2004. - № 16-17. fhttp://ns.vsma.ac.ru/pabl/vest/01617/html/toc.hto>.

17.Харитонов Д.Ю. Возрастные аспекты диагностики и лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений, [Электронный ресурс] / Д.Ю.Харигонов // Прикладные информационные аспекты медицины. - Т. 6, Ш 2. - (http://nsvsma.ac.ru/publ/priam/006-2/Article/index.htm').

18.Губина Л.К. Основные направления профилактики воспалительных осложнений травм лица и шеи у детей / Л.К.Гублна, Д.Ю.Харитонов, А.В.Щекин // Актуальные вопросы хирургической инфекци^ у детей: материалы Всерос. симпозиума детских хирургов, 21-23 апр. - Воронеж, 2004.-С. 44-45.

19.Губина Л.К. Современные особенности оказания помощи детям с соче-танными черепно-лицевыми повреждениями / Л.К.Губина, Д.Ю.Харитонов // Новые технологии в биологии и медицине : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых - Воронеж, 2004. - С. 178-179.

20.Губина Л.К, Особенности черепно-лицевых повреждений в детском возрасте / Л.К.Губина, Д.Ю.Харитонов // Актуальные вопросы челюстио-лицевой хирургии и стоматологии : сб. науч. тр. конф., посвящ. 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии BMA. - СПб., 2004. - С. 67-69.

21.Губит JI.K. Особенности лечения пострадавших с сочетаниями черепно-лицевыми повреждениями в детском возрасте / Л.К.Губина, Д.Ю.Харитонов // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии сб. науч. тр конф., посвящ. 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии BMA. - СПб., 2004. -С. 70-71.

22.Губина Л.К. Особенности клинического течения кранио-фациальных повреждений у детей / Л.К.Губина, Д.Ю.Харитонов // Актуальные вопросы

черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии : материалы 5-го международ, симпозиума, 19-21 окт. - М., 2005. - С. 29.

23.Губина Л.К. Особенности лечения кранио-фациальных повреждений у детей / ЛКТубина, Д.Ю.Харитонов // Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии: материалы 5-го международ. симпозиума, 19-21 окт. - М., 2005. - С. 30.

24.Губина Л.К. Современные особенности клиники, диагностики и лечения сочетанных черепно-лицевых повреждений : учеб.-метод. пособие / Л.К Губина, Д.Ю.Харитонов, В.А.Кунин. - Воронеж: ВГМА, 2006. - 66 с.

25.Харитонов Ю.М. Особенности организации помощи больным с сочетан-ными кранио-фациальными повреждениями / Ю.М.Харитонов, Д.Ю.Харитонов // Современные медицинские технологии в многопрофильной клинике: сб. науч. тр. конф. - Воронеж, 2006 - С. 143-144.

26.Харитонов Д.Ю. Организационные аспекты помощи детям с сочетанными кранио-фациальными повреждениями / Д.Ю Харитонов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2007. - № 4. - С. 829-833.

27.Харитонов Д.Ю. Современные особенности организации процесса реабилитации детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями на разных этапах лечения / Д.Ю,Харитонов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - № 1. -С. 117-121.

28.Харитонов Д.Ю Зависимость локализации перелома костей лицевого скелета и тяжести черепно-мозговой травмы у пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в детском возрасте / Д.Ю.Харитонов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008, - № 2. - С. 312-316.

29.Харитонов Д.Ю. Сочетанные повреждения лицевого скелета при тяжелой черепно-мозговой травме у детей / Д,Ю.Харитонов // Российский педиатрический журнал. - 2008. - № 1. - С. 29-31.

30.Харитонов Д.Ю. Современные особенности клиники, диагностики и лечения детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями /

Д.Ю.Харитонов // Российский стоматологический журнал. - 2008. - № 1. -С. 18-20.

31.Харитонов Д.Ю. Лечение и реабилитация детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями / Д.Ю.Харитонов // Российский стоматологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 19-21.

32.Харитонов Д.Ю. Современные особенности лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений у пострадавших разного возраста / Д.Ю.Харитонов // Стоматология. - 2008. - № 4. - С. 43-47.

33.Харитонов Д.Ю. Организационные подходы к обследованию, лечению и реабилитации детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями /Д.Ю.Харитонов // СаЛе<1га. -2008. - Т. 7, № 1. - С. 21-24.

© Издатель ООО «Новый Взгляда Лиц. N00103 от27ав1уста 1999г.

394018, г.Ворокеж, пер. Славы, 1а_

Отпечатано ООО «Новый Взгляд» Лиц. N 070466 от 12 мая 1998г.

Подписано к печати 20.02.2008г. Печать трафаретная.

Бумага офсетная Отпечатано с готовых диапозитивов

Усл. печ. л. 2,4 тираж 100 экз. заказ В080183 _

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области и головного мозга продолжает оставаться актуальной проблемой челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, реаниматологии, оториноларингологии, офтальмологии, детской хирургии [В.А. Бельченко, В.П. Ипполитов 1997; А.А. Лимберг, 1994,1997,2000гг; Т.Т. Фаизов 1998; Adams С. 2000; Goodisson D. 2001г.].

В последнее десятилетие наблюдается количественный рост травматизма как в мире [Fasola А.О. 2002; Haug R.H. 2001; Klenk G. 2003; Leathers R 2003; Shimoyama T 2003.], так и в России, странах СНГ [В.А. Бельченко, В.П. Ипполитов 1997; А.А. Лимберг, 1994,1997,2000гг; Г.А. Шершень 1999г. И.Н. Матрос-Таранец 2001г., Т. М. Андреева 2007г.]. Исключением здесь не стала и сочетан-ная кранио-фациальная травма [А.А. Лимберг, 1994,1997,2000гг; А.В. Лукьянен-ко 1997; Т.Т. Фаизов 1998; Fasola А.О. 2002; Leathers R 2003.]. Объясняется это нескольким причинами: а) изменением социальных условий жизни — расслоение доходов населения, увеличение числа безработных, алкоголизация, криминализация общества; б) продолжающийся рост крупных городов, увеличение количества транспортных средств, возрастающие скорости передвижения, неудовлетворительное техническое состояние транспортных средств и путей сообщения; в) ликвидация мощных государственных организаций (пионерская, комсомольская), занимавшихся организацией детского досуга.

Все вышеперечисленные факторы показали необходимость выделения отдельной категории пострадавших — с сочетанными кранио-фациальными повреждениями [Лимберг Ал. А. 1997, 2000; Бельченко В.А., Ипполитов В.П. 1998; Вернадский Ю.И. 1999; van Beek G.J; Merkx С.А.1999.].

Учитывая резкое увеличение количества травм головы, большое разнообразие результатов статистических исследований по данной проблеме [Лукьяненко А.В.; 1997, Лимберг Ал. А., 2000.; Haug RH 2001; Klenk G 2003; Leathers R 2003.], необходимо определение места сочетанной кранио-фациальной травмы как в структуре челюстно-лицевых повреждений, так и черепно-мозговой травмы в различные возрастные периоды [Дерябин Е.И., 2000; Лебедев В.В., 1999; Лим-берг Ал.А., 2000; Antoniades К, 1993; Во В., 1998,2001.], определение возрастных особенностей черепно-лицевой травмы.

Изучение обстоятельств и механизма возникновения сочетанных кранио-фациальных повреждений [Науменко В.Г., 1990; Повертовски Г. 1969; Nahum A.M. 1975; Poswillo D. 1975; Rudderman. R. 1992.], определение взаимовлияния компонентов черепно-лицевой травмы, как на клиническое течение, так и на возникновение самой травмы одна из актуальных задач челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии.

Определение взаимосвязи тяжести черепно-мозговой травмы от локализации перелома костей лицевого скелета позволит более направленно проводить диагностические мероприятия, адекватно оценивать состояние больного и своевременно проводить лечение данной категории пострадавших.

Изучение патогенеза сочетанных кранио-фациальных повреждений [Зильбер А.П., 1984, 1995; Науменко В.Г. 1990; Повертовски Г. 1969; Marciani R.D. 1993; Nahum A.M. 1975.], позволяет определить роль компонентов кранио-фациальной травмы в развитии травматической болезни, травматического шока, определить объем и порядок проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий, направленно проводить терапию этой непростой патологии.

Одним из основных этапов в помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями является обследование больных [Иткинсон Е.А. 2000; Лимберг Ал. А. 1997; Н.Г. Коротких 1997, 1998, 2000; Bartkiw Т.Р. 1995; Chaushu G. 2000.]. До настоящего времени не выработан порядок проведения диагностических мероприятий, не определены наиболее информативные методы исследования, нет ясности во взаимодействии и очередности работы врачей различных специальностей. Определение объема и порядка проведения диагностических мероприятий, в зависимости от тяжести состояния больного, проявлений компонентов черепно-лицевой травмы, разработка алгоритма обследования пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями позволит сократить сроки обследования, избежать утяжеления состояния пострадавших в результате диагностических мероприятий, своевременно начать направленное лечение кранио-фациальной травмы.

Клиническая картина челюстно-лицевой травмы и черепно-мозговой травмы в настоящее время изучена достаточно полно [Александров Н.М. 1986; Збарж Я.М. 1965; Коновалов А.Н. 1994; Лебедев В.В. 1987,1999; Waldhart Е. 2000.]. В то же время, сочетанные кранио-фациальные повреждения имеют определенные клинические особенности, в том числе и во взаимном влиянии компонентов травмы. Анализ различных вариантов сочетанных кранио-фациальных повреждений, систематизация черепно-лицевой травмы, определение ее тяжести, ведущего компонента, позволит раскрыть клинические особенности сочетанных кранио-фациальных. повреждений, определить роль каждого компонента, травмы, как в клиническом течении самой сочетанной травмы, так и в развитии травматической болезни, травматического шока.

Анатомо-физиологические особенности, детей [Артарян А.А.1983; Зыкеева С.К. 1993; Цыбулькин Э.К. 1999; Atanasov D.T. 2000; Iizuka Т. 1995.] предполагают и отличную от взрослых пострадавших клиническую картину сочетанных черепно-лицевых повреждений. Определение этих особенностей, выявление закономерностей в течении кранио-фациальной травмы у детей, позволит на ранней стадии проводить эффективные лечебно-диагностические мероприятия.

До настоящего времени не определена концепция-лечения пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями, не выработан порядок взаимодействия врачей нескольких специальностей (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга* реаниматолога,- оториноларинголога, офтальмолога) в проведении диагностических и лечебных мероприятий больным с сочетанной и тяжелой фациальной травмой, что отрицательно сказывается на качестве лечения, приводит к частым диагностическим ошибкам, необоснованно длительному лечению и инвалидизации. Нередки случаи, когда пострадавшим с сочетанной кранио-фациальной травмой не оказывается специализированная нейрохирургичеекая, челюстно-лицевая, офтальмологическая, оториноларингологическая помощь из-за диагностических ошибок и неправильно выбранного места лечения.

В тоже время, принятая в настоящее время поэтапность в оказании помощи данной категории пострадавших [Александров Н.М. 1986; Галмощ Ю. 1975; Лукьяненко А.В. 1997; Haug R.H. 2001; Leathers R 2003.], очень часто отрицательно сказывается на ее качестве, так как острая механическая травма головы (любой локализации) требует, по возможности, оказания скорой помощи [Лим-берг Ал.А. 1997; Фаизов Т.Т. 1998; Коротких Н.Г., Корж Г.М. и др. 2004; Goldman J. 1996г; Goodisson D. 2001.], участия в лечении больного одновременно нескольких специалистов (не только на консультативном уровне), а ее затягивание может привести к необратимым последствиям.

Все вышеперечисленные проблемы в полной мере касаются и сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей [Зыкеева С.К. 1993; Цыбулькин Э.К. 1999; Atanasov D.T. 2000; Donahue D.J. 1997; Iizuka Т. 1995.]. Несовершенство систем жизнеобеспечения, особенности строения костей в детском возрасте (в том числе и лицевого скелета), присутствие зачатков зубов, лабильность психики, анатомо-топографические особенности — все это накладывает определенный отпечаток на клинические и клинико-лабораторные проявления сочетанных кранио-фациальных повреждений [Кузнецов Л.В. 1998; Левенец А.К. 1977; Цыбулькин Э.К.; Donahue DJ. 1997; Goldman Л,. 1996.]. Определение особенностей клинического течения, диагностики сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей продолжает оставаться актуальной проблемой детской хирургии.

До настоящего времени, в лечении переломов костей лица у детей, преобладали методы ортопедической иммобилизации и закрытой репозиции фрагментов перелома. В то же время, при повреждении средней зоны лица, переломах верхней челюсти классические варианты линий переломов встречаются редко, повреждения бывают зачастую многоуровневые, множественные,, при которых осуществить репозицию закрытым методом, а надежную иммобилизацию фрагментов с применением ортопедических методик не представляется возможным. Разработка и применение активных хирургических методов лечения детей с тяжелыми и сочетанными фациальными повреждениями остается актуальной проблемой экстренной медицины [Акулов С.Д. 2000; Котов Г.А. 2000; Кузнецов Л.В. 1998.].

Главной особенностью детского организма является рост и формирование всех систем и тканей, поэтому прогнозировать результаты тяжелой травмы в детском возрасте крайне сложно [Бельченко В.А. 1996; Варакина И.А. 1989; Зы-кеева С.К. 1993; Миранович С.И. 1999; Schilephake Н. 2002.]. По какому пути пойдет патологический процесс: по пути компенсации или прогрессирования? Определить это с учетом временного масштаба очень трудно. Поэтому одной из основных задач в лечении кранио-фациальной травмы у детей является дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям и диспансерному наблюдению, создание единой концепции проведения комплексного многоэтапного, с участием группы специалистов восстанавливающего лечения.

Цель исследования — повышение эффективности диагностического, лечебного и реабилитационного процесса у детей с сочетанной кранио-фациальной травмой.

Для выполнения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Определить особенности кранио-фациальных повреждений у детей в различные периоды детского возраста.

2. Выяснить коррелятивную зависимость между локализацией челюстно-лицевой травмы и тяжестью черепно-мозговой травмы у детей.

3. Установить наиболее информативные диагностические критерии для кранио-фациальных повреждений у детей.

4. Разработать алгоритм диагностических мероприятий при обследовании пострадавших детей с кранио-фациальной травмой.

5. Разработать алгоритм комплексной помощи больным с кранио-фациальными повреждениями в детском возрасте.

6. Определить показания к применению хирургических методов лечения переломов костей лица у больных с кранио-фациальными повреждениями в возрастном аспекте.

7. Разработать схему диспансеризации детей с кранио-фациальными повреждениями.

Научная новизна работы. изучение частоты кранио-фациальных повреждений у детей в структуре че-люстно-лицевой и черепно-мозговой травмы на современном этапе и определение коррелятивных связей между локализацией челюстно-лицевой травмы и тяжестью черепно-мозговой травмы у детей;

• определение особенностей клинического течения и диагностики кранио-фациальных повреждений у детей и разработка алгоритма проведения диагностических мероприятий при. обследовании детей с кранио-фациальной травмой;

• разработка показаний к применению хирургических методов лечения переломов костей лица у детей с кранио-фациальной травмой, в зависимости от тяжести и локализации повреждения на основе алгоритма комплексной помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями;

• разработка схемы диспансеризации детей и создание единой концепции диспансерного наблюдения и комплексной реабилитации детей с сочетанной кранио-фациальной травмой.

Практическая значимость.

Получены новые данные о механизме происхождения сочетанной черепно-лицевой травмы в детском возрасте, позволившие обосновать и внедрить в практику методы направленной диагностики и активного хирургического лечения детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования детей с черепно-лицевой травмой, использование которого позволяет сократить по времени процесс диагностики тяжести состояния пострадавшего, тяжести черепно-мозговых повреждений, локализации перелома костей лицевого скелета. С помощью алгоритма появилась возможность упорядочить взаимодействие на диагностическом этапе врачей разных, специальностей,, проводить направленные диагностические исследования, тем самым, минимизировав процент диагностических ошибок и избежать утяжеления состояния ребенка.

Разработана и внедрена в практику программа диагностики, переломов костей средней зоны лица, использование которой позволяет с высокой точностью определить локализацию перелома и тяжесть лицевого компонента травмы у пострадавшего

Разработан и внедрен алгоритм оказания помощи пострадавшим с сочетан-ными черепно-лицевыми повреждениями, где четко определен порядок оказания помощи пострадавшим, разными специалистами в^ зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, как ведущего компонента сочетанных кранио-фациальных повреждений. Доказано преимущество использования хирургических методов лечения (остеосинтез титановыми минипластинами) в лечении лицевого компонента травмы в детском возрасте.

На основе обработанных статистических данных определена возможность организации центра сочетанных кранио-фациальных повреждений; прогнозируемое число поступлений, необходимое количество койко/мест, штатных единиц и материальная оснащенность структурного подразделения многопрофильного1 стационара.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сочетанные кранио-фациальные' повреждения у детей являются самостоятельной нозологической единицей и имеют свои структурные и статистические особенности, отличные от черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы:

2. Тяжесть повреждения головного мозга у пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями, находится в прямой зависимости-от локализации перелома костей лицевого скелета.

3. Ведущим компонентом сочетанных кранио-фациальных повреждений, в любом случае, является черепно-мозговая травма.

4. Объем проводимых диагностических мероприятий, у пострадавших с со-четанной кранио-фациальной травмой, их инвазивность должны зависеть от состояния больного и не в коем случае не утяжелять его.

5. Порядок оказания хирургической помощи при лечении лицевого компонента кранио-фациальной травмы, находится в прямой зависимости от тяжести черепно-мозговых повреждений и уровня сознания пострадавшего.

6. Сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей имеют как свои структурные, так и клинические особенности. Основным методом лечения переломов костей лицевого скелета у пострадавших с сочетанной че-репно-лицевой травмой, в любом возрасте, является хирургический.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в отделении нейрохирургии 9-ой городской больнице скорой медицинской помощи г. Воронежа, отделениях челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии 2-ой областной детской клинической больницы г. Воронежа. По результатам работы издана монография: «Сочетанные кранио-фациальные повреждения», полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах ИПМО стоматологии, стоматологии детского возраста ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы.

Основные .положения работы доложены на: 16-й областной научно-практической конференции, 27-28 мая, 1999г.-Воронеж; 12-й областной научно-практической конференции, 25-26 апреля, 2000г. — Липецк; 3-ем международном симпозиуме, Москва - 2000г.; межрегиональной научно-практической конференции, 2000г. — Воронеж; Всероссийском симпозиуме детских хирургов, 2001г. - Самара; Российском научном форуме с международным участием, 2002г.

Москва; Всероссийском симпозиуме детских хирургов, 2004г. - Воронеж; 5-ом международном симпозиуме "Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии", 2005г. - Москва; совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ИПМО, детской хирургии, ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (г. Воронеж 14. 06. 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, из них 8 работ в журналах, рецензируемых ВАК, издана монография «Сочетанные кранио-фациальные повреждения», опубликовано учебно-методическое пособие с грифом УМО «Современные особенности клиники, диагностики и лечения сочетай

1.V ных черепно-лицевых повреждений». ь / -v ^

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 263 источника отечественной и зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 71 рисунком.

ВЫВОДЫ:

1. Нами определены следующие особенности сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей: наибольшее количество повреждений дети получают в подростковом периоде, в возрасте от 10 до 16 лет (до 50%), по полу соотношение пострадавших, между девочками и мальчиками составляет 1 : 2, в структуре черепно-мозговой травмы сочетанные кранио-фациальные повреждения встречаются в 0,7% случаев. Чаще дети получают повреждения в результате уличной травмы — до 23%, существует необходимость выделения в отдельные виды таких специфических травм в детском возрасте, как «качельная» — удар качелями в лицо, до 9%, и «падение с велосипеда» - до 17%, наиболее тяжелые повреждения все категории пострадавших получают в результате автодорожных травм и падения с высоты, превышающей высоту собственного роста.

2. Тяжесть черепно-мозговой травмы во всех возрастных группах находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета, т.е. от места приложения силы повреждающего фактора. Наиболее тяжелые повреждения головного мозга пострадавшие получают при множественных переломах челюстно-лицевой области и переломах верхней зоны лица. Переломы средней зоны лица, исключая кости носа и альвеолярный отросток верхней челюсти, сопровождаются как минимум ушибом головного мозга легкой степени в 80 % случаев сочетанной кранио-фациальной травмы в детском возрасте.

3. Определены наиболее информативные диагностические критерии для кранио-фациальных повреждений: уровень сознания пострадавшего, стабильность гемодинамики, шоковый индекс и температурный градиент, РКТ головного мозга и костей лицевого черепа.

4. Разработанный алгоритм обследования пострадавших с сочетанными кранио-фациалными повреждениями, позволяет в зависимости от состояния больного и уровня его сознания в короткие сроки провести обследование, выявить наиболее информативные симптомы, не утяжелив состояние ребенка.

5. Порядок оказания помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями челюстно-лицевым хирургом находится в прямой зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, уровня сознания пострадавшего. Экстренная помощь челюстно-лицевым хирургом оказывается лишь в случае непроходимости верхних дыхательных путей в результате травмы и массивного кровотечения из сосудов лица и шеи.

6. Методом выбора лечения переломов костей лицевого черепа со смещением отломков, в детском возрасте является хирургический. Использование монокортикального остеосинтеза в детском возрасте показано при переломах костей лица, вызывающих функциональные нарушения, множественных переломах и в том случае, когда ортопедическая иммобилизация оказывается не эффективной.

7. Учитывая сложность патологии, необходимость прогнозирования развития деформаций лицевого скелета и своевременного корригирующего лечения дети, получившие сочетанные кранио-фациальные повреждения, нуждаются в реабилитации и диспансерном наблюдении нескольких специалистов: нейрохирурга и невропатолога, челюстно-лицевого хирурга, ортодонта. Применение разработанной схемы реабилитации наряду с проводимым диспансерным наблюдением детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями позволяет добиться высоких функциональных и эстетических результатов, минимизировав последствия травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее часто в структуре сочетанных кранио-фациальных повреждений дети получают переломы нижней — 41% и средней — 39% зон лица. Арочное строение средней зоны лица, высокие амортизационные способности, ее неподвижность, связь с мозговым скелетом, расположение в проекции передней черепной ямки — предрасполагают к возникновению ЧМТ средней степени тяжести, при переломах костей средней зоны лица.

2. При диагностике локализации и тяжести, сочетанных кранио-фациальных повреждений, необходимо учитывать обстоятельства травмы и механизм их возникновения.

3. Объем диагностических мероприятий, их очередность находятся в прямой зависимости о тяжести состояния пострадавшего: чем тяжелее состояние ребенка, тем меньше объем диагностических мероприятий, поэтому особую ценность приобретает грамотно проведенный клинический осмотр.

4. Компоненты сочетанной кранио-фациальной травмы оказывают взаимное влияние друг на друга, для КФТ характерен синдром «взаимного отягощения». Ведущим компонентом всегда будет ЧМТ. Тяжелая челюстно-лицевая травма всегда будет сопровождаться черепно-мозговой травмой, как минимум средней степени тяжести.

5. Использование алгоритма оказания помощи пострадавшим с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями позволяет избежать развития осложнений, сократить сроки лечения, достигнуть оптимальных анатомических и функциональных результатов.

6. Основным методом лечения многоуровневых переломов костей лицевого скелета с функциональными нарушениями у детей является -хирургический метод. Фиксацию переломов костей лица в детском возрасте целесообразно проводить с использованием титано-никелевых минипластин, которые у детей, не достигших 12-14 лет и имеющих потенцию роста костей лицевого скелета, удаляют путем повторного оперативного вмешательства через 3-6 месяцев.