Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностика и лечение патологий легких и сердца при торакальной травме в условиях терапевтического стационара

Р V Б ОЛ

; , п^ да

САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ШЕПЕЛЕНКО Алексей Федорович УДК (616.24-08-07+ 616.12-08-07+616.712-00131):(615:061)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПА ЛОГИИ ЛЕГКИХ И СЕРДЦА ПРИ ТОРАКАЛЬНОЙ 1.-нВМЕ В УСЛОВИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

14.00.43—Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ — 1994

>

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Саратовском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор М. М. Кириллов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Худзик, доктор медицинских наук профессор В. Р. Гриценгер

Ведущая организация: Главный военный клинический орденов Ленина и Трудового Красного Знамени госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко-

Защита диссертации состоится « и

часов на заседании специализированного Ученого

Совета (М'ОЯУ-.ЗУ.С^) при Саратовском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете (г. Саратов, Театральная пл., 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета-

Автореферат разослан «

» НС ( 1994 г.

Ученый секретарь 'специализированного совета, доктор медицинских паук., профессор В- В. Морнссон

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

За последние годы в мире значительно увеличилось число травм, что находится в прямой связи с развитием техники и транспорта, учащением стихийных бедствий и катастроф, расширением зон локальных конфликтов с применением различных средств и систем поражения (Борзенко И- В. и др., 1987; Комаров В. И., 1989; Нечаев Э. А. и др., 1993; Owen-Smith М. S., 1979; Zakharia А. Т-, 1985). В настоящее время в общей структуре заболеваемости населения несчастные случаи н травмы занимают второе место после заболеваний органов дыхания. В связи с этим травматизм представляет для общества не только серьезную медико-социальную, но и экономическую проблему (Алкс Д. О. и др., 1987; Козлова А- П. и др., 1988).

Проблема патологии внутренних органов при травме интенсивно исследовалась отечественными учеными в период Великой Отечественной войны и послевоенное время (Вовси М. С., 1942, 1949; Молчанов Н- С-, 1942, 1951; Шукарев К. А-, 1953; Клячкин Л- М„ 1968; Кириллов М. М„ 1978; Гембинкий Е. В., 1982) ■

Результаты анализа последствий боевых действий в Афганистане, крупных аварий последних лет, землетрясения в Армении, приведших к массовым поражениям людей, свидетельствуют об актуальности висцеральных аспектов современной травмы (Кириллов М. М. и др., 1988; Ивашкин В. Т. и др„ 1989; Кириллов М. М„ 1990, 1992, 1993; Поте-хин Н. П., 1993). По данным М. М. Кириллова (1993), относящимся к 1967—1993 годам, патологические изменения внутренних органов имелись у 57,1 процента пострадавших с механической травмой. При этом диагностика их в современном хирургическом стационаре встречает большие трудности, и это неблагоприятно сказывается на исходах травмы. Таким образом, вопросы организации диагностики и лечения патологии внутренних органов при травме приобретают все большее значение-

По современным данным (Недвецкая Л. II. и др., 1984; Гуревич К. Я- и др., 1989; Paic J. w., 1989) .частота закрытой травмы грудной клетки составляет до 10 процентов всех механических повреждений и не имеет тенденции к снижению. Развитие легочных осложнений в этих случаях до-

стигает 27,8 процента (Романенко А- Е. и др., 1982), а сердца—2,0—13,0 процентов (Голиков А. П. и др-, 1982; Борисенко А. П., 1990).

По существующему ныне положению (Гембицкий Е- В., 1982; Метод, рекомендации по показаниям к экстренной госпитализации при травмах. JI., 1986; Эскина Л- Ю. и др., 1988; Андрейцев А- Н., 1991), все пострадавшие, получившие травмы, подлежат лечению в травмпунктах и стационарах хирургического профиля, а в военное время —в хирургических госпиталях.

Вместе с тем, случайно складывающийся, эмпирический опыт направления пострадавших с нетяжелой травмой грудной клетки, осложненной патологией легких и сердца, в терапевтические стационары и успешного лечения их там, свидетельствует о его достаточно высокой эффективности. Анализ самой этой возможности редко привлекал ранее внимание терапевтов (Кириллов М. М-, 1978; Ананьина Г. В. и др,. 1985- 1986; Кириллов М. М. и др., 1986). Некоторый опыт был обобщен и в условиях работы Кабульского госпиталя в 1986—1988 гг. (Кириллов М. М. и др., 1988), Тем не менее, его значение трудно переоценить, так как результатом мог бы быть пересмотр сложившихся представлений и расчетов, касающихся организации оказания медицинской помощи этой категории пострадавших, что имело бы особенно важное значение в условиях перегрузки хирургических подразделений этапов медицинской эвакуации при массовом поступлении пострадавших в результате аварий и катастроф, а также в военное время.

Цель исследования. Оценить возможности и особенности диагностического и терапевтического обеспечения пострадав" ших, перенесших торакальную травму, осложненную патологией легких и сердца и не требующую хирургического пособия, в условиях терапевтического стационара в интересах обоснования более широкого использования терапевтических коек при массовом поступлении пострадавших.

Задачи исследования. 1. Изучить особенности организации медицинской помощи пострадавшим с закрытой травмой груди, осложненной патологией легких и сердца, в условиях травмпунктов и поликлиник крупного города-

2. Изучить пути и возможные объемы госпитализации данного контингента раненых в терапевтический стационар, определить его удельный вес среди больных указанно-

го стационара; изучить частоту, структуру и клинико-па-тогенетическую группировку патологических изменений легких и сердца у пострадавших.

3- Изучить особенности клинического течения и лечения посттравматнческой патологии легких и сердца и возможности ее диагностики в условиях терапевтического стационара н зависимости от сроков, прошедших после травмы.

4. Оценить возможности и преимущества организации диагностики и лечения патологии легких и сердца при торакальной травме в условиях терапевтического стационара; определить критерии использования терапевтического стационара в этих целях-

5. Оценить медицинскую и экономическую эффективность данного организационного варианта терапевтической помощи.

6- Определить требования к диспансеризации больных, лечившихся в условиях терапевтического стационара по поводу травмы груди, осложненной висцеральной патологией.

Научная новизна- 1. Впервые в рамках диссертационно-" го исследования решен вопрос об организации диагностики и лечения пострадавших с нетяжелой торакальной травмой, осложненной висцеральной патологией, составляющих крупный контингент в структуре современной травмы, в условиях терапевтического стационара.

2- Впервые определен удельный вес пострадавших с торакальной травмой, направляемых на госпитализацию из травмпунктов п поликлиник в терапевтический стационар, и возможности его увеличения. Определен удельный вес пострадавших с осложненной травмой груди среди больных терапевт!'чес кого стационара.

3- Установлены частота, структура, клпнико-патогенети-ческая группировка и особенности клинического течения поеттраиматнчеекпх изменений легких и сердца- Наиболее частыми формами патологии являются пневмония и ушиб сердца- Подтверждено значение временного фактора в гене-зе висцеральной патологии торакальной травмы: преимущественно механической — в ранние сроки и инфекционно-во-сиалительной — позже 3—5 суток. Доказано ведущее значение висцеральной патологии у больных с амбулаторной торакальной травмой в формировании тяжести их общего состояния и определении необходимости и преимуществ лечения в терапевтическом стационаре.

4. Впервые исследованы возможности диагностики и

лечения патологии легких и сердца при торакальной травме в условиях терапевтического стационара- Выявлено принципиальное сходство диагностической, терапевтической и диспансерной тактики ведения отсроченной посттравматической и нетравматической патологии легких и сердца.

5- Установлена прямая корреляционная связь между степенью эндогенной интоксикации и микроциркуляторных расстройств у больных с посттравматической патологией легких. Установлена информативность исследования микроциркуляции (биомнкроскопия конъюнктивы, зональная реопульмо-нография, перфузионная гамма-сцинтиграфия легких) в оценке патогенеза патологии легких при торакальной травме, тяжести и динамики ее течения-

6. Доказана адекватность условий терапевтического стационара задаче оказания эффективной медицинской помощи пострадавшим с травмой грудной клетки, осложненной патологией легких и сердца, и определены критерии использования терапевтического стационара в этих целях-

Практическая значимость работы. 1. Разработан алгоритм диагностического обследования пострадавших с нетяжелой торакальной травмой на догоспитальном этапе-

2. Доказана необходимость участия терапевта в обследовании больных с закрытой торакальной травмой на догоспитальном этапе с целью улучшения ранней диагностики посттравматических висцеральных осложнений и расширения контингента пострадавших, направляемых на госпитализацию в терапевтические стационары-

3. Разработаны критерии использования терапевтического стационара для лечения пострадавших с закрытой торакальной травмой, осложненной патологией легких и сердца-К ним относятся: отсутствие у пострадавших значительных травматических повреждений грудного каркаса—переломов

более трех ребер, флотирующих переломов ребер, переломов ключицы, лопатки, позвоночника; отсутствие выраженных общих реакций организма на травму—шок, синдром острых дыхательных расстройств, требующих реанимационного пособия; отсутствие повреждений легких, сопровождающихся массивным рецидивирующим гемопневмотораксом; отсутствие нагноений плевры.

4- Доказана обоснованность госпитализации в терапевтический стационар не менее половины пострадавших с закрытой торакальной травмой, не требующей оперативного лечения, по осложненной патологией легких н сердца.

5- Определены особенности клинического течения и возможности диагностики и лечения ранних (преимущественно механических) и отсроченных (инфекционно-воспали-тельных) посттравматических осложнений легких и сердца в условиях терапевтического стационара.

6- Выявлено значительное сходство клинического течения, диагностики и лечения обычных— нетравматических и посттравматическнх пневмонии.

7- Доказана высокая эффективность внутривенного лазерного облучения крови низкоэнергетическпм гелий-неоно-гым лазером в лечении легочных осложнений торакальной травмы.

8 Уточнена необходимость в консультативной травматологической помощи пострадавшим, находящимся на лечении в терапевтическом стационаре—не более 6 процентов случаев.

9- Доказана высокая медико-социальная и экономическая эффективность лечения пострадавших с нетяжелой торакальной травмой, осложненной патологией легких и сердца, в терапевтическом стационаре.

10 Определены требования к организации диспансерного наблюдения за больными с последствиями осложненной торакальной травмы, выписанными из терапевтического стационара. Диспансерные мероприятия особенно необходимы в отношении больных, перенесших инфекциопно-воспали-тельные посттравматические осложнения с остаточными изменениями- Диагностический контроль, осуществляемый терапевтом поликлиники, в основном соответствует применяемому в общетерапевтичсскоп практике и включает: общий анализ крови, ЭКГ, исследование ФВД, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, консультацию травматолога—по показаниям. Продолжительность диспансерного наблюдения—12 месяцев-

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ведущая роль патологии внутренних органов в формировании общей тяжести патологического процесса при закрытой торакальной травме, не требующей оперативного пособия, определяет приоритет терапевтической профессиональной компетенции в ведении данного контингента пострадавших и делает целесообразным их лечение в терапевтическом стационаре.

2. Основу висцеральной патологии у пострадавших с

закрытой травмой груди составляют изменения легких и сердца, представленные как ранними формами, связанными непосредственно с повреждением (ушиб легкого, гемоторакс, сотрясение и ушиб сердца и др), так и отсроченными, ин-фекционно-воспалнтельного характера (плеврит, пневмония, миокардиодистрофия и др). Типовым феноменом травмы является пневмония.

3- Условия терапевтического стационара и уровень подготовки терапевтов адекватны задаче оказания эффективной медицинской помощи пострадавшим с нетяжелой закрытой травмой груди, осложненной патологией легких и сердца.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 — в центральной медицинской печати.

Апробация работы- Основные положении диссертации доложены и обсуждены на:

2-м Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания в г. Челябинске (19 09.1991 г.);

совместном заседании Саратовских филиалов Всесоюзных научных обществ терапевтов и пульмонологов (26.12.1991 г.);

научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при СМИ на тему: «Актуальные вопросы клинической и профилактической медицины» (7.02-1992 г.);

научно-практической конференции врачей Саратовской области на тему: «Совершенствование медицинской помощи больным с болезнями органов дыхания» (14.10.1992 г.);

научно-практической конференции врачей Саратовского гарнизона на тему: «Пневмония у лиц молодого возраста» (9.12-1992 г.);

4-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в г. Москве (19.03.1994 г.);

17-м международном симпозиуме по реологии в г- Саратове (29.06.1994 г.).

Реализация работы- Результаты исследований внедрены в практику работы 8-й клинической больницы, поликлиник №№ 15, 16, 17 и 19 г- Саратова, 51-й поликлиники и Военного клинического госпиталя Военно-медицинского факультета при СГМУ и в учебный процесс на кафедрах терапии и военно-полевой терапии Военно-медицинского фа-

культета при СГМУ. кафедры внутренних болезней: стоматологического факультета и интернатуры лечебного факультета СГМУ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 252 страницах, иллюстрирован 33 таблицами, 13 рисунками. Библиографический отдел содержит 230 источников (160 отечественных и 70 иностранных авторов).

Работа выполнена в рамках решения 12-й проблемы плана НИР ГВМУ, утвержденного приказом Министра Обороны (1989 г.).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения организационной тактики специалистов догоспитального утапа —травмпунктов и поликлиник' крупного города, при оказании медицинской помощи пострадавшим с закрытой торакальной травмой, мы проанализировали материалы травматологического пункта Заводского района и поликлиники № 1 г- Саратова за три года (1989— —1991 гг.), а также работу 51-й поликлиники ВМедФ при СГМУ за 1992—1993 гг, Материал охватывал 82327 посещении по поводу травмы.

На стационарном этапе в условиях терапевтической клиники 8-й больницы г. Саратова было обследовано 211 больных с травмой грудной клетки, осложненной патологией легких и сердца, поступивших из различных травмпунктов и поликлиник, в порядке самообращения. доставленных с места травмы скорой помощью, а также в ряде случаев переведенных из хирургических стационаров- Наблюдения относились к периоду с 1980 по 1992 г. Указанные больные, в том числе 85 обследованных нами непосредственно, вошли в основную группу наблюдений.

В качестве 1-й сравнительной группы были обследованы 65 пострадавших с закрытой торакальной травмой, осложненной патологией легких и сердца, поступившие в торакальные и травматологические отделения хирургических стационаров. Данная группа была отобрана методом случайной выборки и включала как собственные наблюдения (26 человек), так и данные архивных историй болезни.

Среди больных основной группы мужчин было 84 процента, женщин—16 процентов; в сравнительной группе—91

процент и 9 процентов соответственно. Как в основной, так и в сравнительной группе преобладали лица трудоспособного возраста, что характеризует проблему рациональной организации медицинского обеспечения данного контингента пострадавших не только как важную медицинскую, но и социально-экономическую задачу (Алкс Д. О. и др., 1987; Аскалонов А. А-, 1988).

У подавляющего большинства пострадавших в обеих группах имелась закрытая механическая травма грудной клетки. Травма обычно имела бытовой характер и реже производственный, транспортный пли иной.

Сроки госпитализации пострадавших после травмы колебались от 1 суток до месяца' и составили в сравниваемых группах соответственно 6,1 ±0,7 и 2,7±0,6 сут.

У 47 процентов пострадавших основной группы и 61 процента—сравнительной имелись те или иные повреждения костного каркаса грудной клетки, преимущественно— переломы одного—трех ребер

У обследованных больных в обеих группах имелась либо посттравматнческая патология легких, либо сердца, либо сочетание легочных и сердечно-сосудистых осложнений. Степень патогенетической взаимосвязи поеттравматн-ческих висцеральных изменений и травмы у пострадавших обеих групп мы оценивали в соответствии с клипико-патоге-нетической классификацией патологии внутренних органов при травме (Гембицкий Е. В. и др., 1989) •

Стремление оценить возможное сходство диагностической, терапевтической и диспансерной тактики ведения больных с посттравматической и соответствующей нетрлвма-тической патологией легких, с учетом того, что наиболее частыми посттравматическими легочными осложнениями были пневмонии, послужило причиной отбора и обследования нами 2-й сравнительной группы—45 больных «обычной», нетравматической, пневмонией, отобранных методом случайной выборки из числа находившихся на лечении в терапевтической клинике. Среди них больных крупозной пнев^ монией было 17,8 процента, очаговой —82,2 процента- Тяжесть течения пневмоний, как посттравматических, так и нетравматцческих, мы оценивали с учетом критериев К. Г. Никулина (1977). Распределение больных данной группы по полу и возрасту было близким к таковому в основной группе.

85 больных с последствиями посттравматической пне-

вмонин и 35 больных, перенесших нетравматическую пневмонию, после выписки из стационара были подвергнуты диспансерному динамическому наблюдению, длительность которого составила 12 месяцев-

В соответствии с задачами исследования на различных этапах применялся комплекс методов, в том числе: эпидемиологи чес к и и, клиннко-статистическип, общеклиннческии, группа специальных клннико-лабораторных и инструментальных методов и методика экономических расчетов.

Комплекс специальных клннико-лабораторных и инструментальных исследовании, выношенных в условиях терапевтического стационара, включал: исследование ФВД на аппарате «Пулма —01»; бульбариую биомнкроскопию с помощью шелевои лампы М-56 по методу В. С. Волкова и соавт. (1971) в модификации Л М. Клячкина и соавт. (1981); зональную реографию легких по методике Л. И-Жуковского и В. А. Фрииермана (197(5); исследование напряжения кислорода в венозной кропи при помощи полярографического индикатора ИП-010 МНПО «Медкнберлетика»; динамическую перфузионную сцинтигрьфпю легких (на аппарате «ГО —ПАММД-З», США, с помощью препаратов альбумина и ТСК-8, меченных альбумином 99 Тс); определение концентрации гредиемолекулярных пептидов в плазме крови по методике Н. II- Габриэлян и соавт. (1985) с помощью спектрофотометра «СФ-20» при длине волны 254нм и 280п\п подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации по упрощенной формуле Кальф-Калнфа (Кальф-Калиф Я- Я., 1941; Репс Б. А- и др.. 1983); определение концентрации электролитов (Лаа - и К-'-) в плазме кропи методом плазменной фотометрии; исследование осмолярноети плазмы крпоскопи-ческим методом на осмометре «ОМКА-1ц-ОЬ>; бактериологические исследования мокроты. Указанные исследования были выполнены в динамике: в остром периоде и в периоде разрешения посттравматических осложнений.

В целях контроля результатов ряда специальных исследований использовалась контрольная группа здоровых лиц —30 человек.

Наряду с традиционными терапевтическими методами, при лечении 23 пострадавших с посттравматнческими изменениями легких, а также сочетанием патологии легких и сердца мы применяли внутривенное лазерное облучение крови низко энергетическим гелий-неоновым лазером по методике А А1. Белова (1988). Мощность излучения на рабо-

чем конце составляла 2 мВт, время облучения—30 мин, количество сеансов—от 8 до 10.

Оценка экономического эффекта и экономической эффективности лечения данного контингента пострадавших в условиях терапевтического стационара проводилась по методике Д. О. Алкс и соавт. (1987) ■

Полученные результаты обработаны статистически,на ЭВМ «Электропика-51» 'по методу Фишера и Стыодента с вычислением среднеарифметической (М) и средней ошибки квадрата отклонения (м).

Результаты исследования- Проведенный нами анализ показал, что контингент пострадавших с торакальной травмой, осложненной патологией легких и сердца, необычный для терапевтического стационара, оказался редким и составил 0,41 процента из 50700 госпитализированных в клинику за данный период. При этом патология легких была выявлена у 192 из 50700 больных, поступивших в терапевтический стационар за 13 лет, или в 0,38 процента, а патология сердечно-сосудистой системы—у 45 больных, или соответственно в 0,09 процента.

Среди обследованных больных в обеих группах были, лица только с патологией легких (78,7 процента в основной и 70,8 процента в 1-й сравнительной группе) или только с патологией сердечно-сосудистой системы (9,6 процента и 6,1 процента), а также с сочетанием осложнений (12,8 процента и 23,1 процента пострадавших в обеих группах соответственно) •

В соответствии с клинико-патогенетической классификацией патологии внутренних органов при травме паши наблюдения, учитывая торакальную локализацию травмы, в большинстве случаев относились к первичным органным изменениям, патогенетически связанным с травмой. В ряде случаев констатировались общие и локальные синдромы травмы (травматический шок у 2,3 процента пострадавших основной и 15,4 процента— сравнительной групп, синдром ОДН—в 2,9 процента и 4,6 процента соответственно). Кроме того, у 27,3 процента пострадавших основной группы и у 10,8 процента сравнительной диагностировалось посттравматическое обострение фоновых заболеваний легких и сердца.

Распределение пострадавших по характеру осложнений представлено на табл. 1.

Таблица 1

Распределение пострадавших основной и 1-й сравнительной групп по характеру осложнений

Нозологические формы

Группы обследованных

Основная (п-211) 1-я сравн. (п-65) абс. | проц. | абс- | проц.

Кровоизлияние в легкое 20 9,5 8 12,3

Гемоторакс 13 6,2 8 12,3

Гемопневмоторакс 6 2,8 22 33,8

Пневмоторакс — — 5 7.7

Ателектаз легкого 11 5,2 7 10,8

Экссудативный плеврит 51 24,2 7 10,8

Сухой плеврит 38 18,0 4 6,2

Пневмония 104 49,3 31 47,7

в т. ч-: с плевритом 54 25,6 23 35,4

Абсцесс легкого 4 1.9 1 1,5

Эмпиема плевры 3 1,4 2 3,1

Обострение ХНЗЛ 44 20,9 5 7,7

Обострение туберкулеза легких 2 0,9 _

Прочее 3 1,4 1 1,5

Ушиб сердца 9 4,3 Ю 15,4

Сотрясение сердца 3 1,4 4 6,2

Инфаркт миокарда 6 2,8 1 1,5

Перикардит 2 0,9 4 6,2

Гипертензивный синдром 8 4,3 2 3,1

Миокардиодистрофия 3 1,4 1 1.5

Обострение хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы 8 4,3 2 3,1

Очевидно, что как в-основной, так и в 1-й сравнительной группах наиболее частым осложнением торакальной травмы были посттравматические пневмонии.

В целом, характер и частота посттравматических легочных осложнений в обеих группах оказались близкими. Однако, в сравнительной группе большим был удельный вес ранних осложнений, последствий повреждения легких и плевры—легочных кровоизлияний, гемоторакса, гемопнев-моторакса, что обусловлено большей тяжестью травмы и более ранними сроками госпитализации больных данной группы после травмы —соответственно 6,1 ±0,7 и 2,7±0,6 сут. Тем не менее, в обеих группах превалировали отсроченные, преимущественно инфекционно-воспалительные легочные осложнения травмы—травматический плеврит, пневмония, обострение ХНЗЛ-

Клиническое течение патологии легких у пострадавших, обследованных в терапевтическом и хирургическом стационарах, не отличалось значительными особенностями. Тем не менее, некоторые отличия имелись. Прежде всего, это относилось к разнице в тяжести повреждении грудной клетки-У больных основной группы она была несколько меньше. Двусторонняя локализация патологических изменений в легких была более частой в сравнительной группе—в четверти наблюдений против 16 процентов в основной группе-

Наиболее характерными жалобами больных были жалобы на боль в грудной клетке, кашель, лихорадку, одышку, общую слабость, кровохарканье. Среди дополнительных методов обследования ведущим был рентгенологический. Рентгенологическое исследование, как правило рентгенография органов грудной клетки, проводилось всем пострадавшим при госпитализации. У 96 процентов больных основной п 98 процентов 1-й сравнительной групп рентгенологическое обследование выполнялось повторно в динамике.

При анализе основных показателей ФВД у 65 пострадавших основной группы были выявлены существенные изменения вентиляционной функции легких- В остром периоде лишь у 28,0 процентов обследованных показатели внешнего дыхания были нормальными. У остальных 72 процентов отмечались нарушения, преимущественно по рестриктивному или смешанному типу. При этом в четверти случаев нарушения были резкой степени, в 42 процентах—значительной и в 32 процентах—умеренной. Исследование ФВД, выполненное в периоде разрешения, выявило нормализацию пока-

зателей более чем у половины обследованных. Вместе с тем, у 46,2 процента сохранялись изменения смешанного либо рестриктивного типа, преимущественно умеренной степениВ остром периоде показатели ЛИИ в сравниваемых группах были близкими (4,3± 0,1 и 4,3±0,2 ед.), превышая контрольные цифры более чем в два раза. Концентрация СМИ плазмы в остром периоде также превышала контрольные показатели более чем в полтора раза. В периоде разрешения оба показателя интоксикации в сравниваемых группах достоверно снижались, приближаясь к контрольным цифрам.

В остром периоде у пострадавших были установлены отчетливые нарушения микроциркуляции. При конъюнкти-вальной биомикроскопии отмечено превышение КИ0 в 2,1 раза по сравнению с контрольной группой- Изменения касались главным образом сосудистого и внутрисосудпстого компонентов. Зональная реопульмонографпя выявила отсутствие изменений ВРРВ, и в то же время—значительное снижение показателей А, и У ср в остром периоде. В остром периоде у пострадавших с посттрапматнческой патологией легких была также выявлена выраженная гипокссмня: показатели рСЬ в венозной крови составили 0,76±0,06 мг/дм3 , будучи в 1.75 раза ниже контрольного уровня.

При обследовании пострадавших в периоде разрешения наблюдалась отчетливая тенденция к нормализации отмеченных ранее микроциркуляторных расстройств. Вместе с тем, показатели зональной реопульмонографии, характеризующие кровенаполнение патологического очага (А, и УГр\ не приходили к норме. Это указывает на большую инертность в восстановлении расстройств микроциркуляции по сравнению с темпами клинического выздоровления пострадавших, что подтверждает необходимость их диспансеризации на послегоспиталыюм этапе-

Разрешение патологии легких у больных основной группы происходило постепенно и в 3/4 случаев заканчивалось в течение месяца. В оставшейся четверти наблюдений оно несколько затягивалось, главным образом за счет остаточных явлений плеврита. В сравнительной группе динамика и сроки разрешения посттравматических легочных осложнений были близкими При этом средние сроки лечения по-страдагших па терапевтической койке оказались достоверно

ниже, чем в хирургическом стационаре—18,9±0,8 и 23,9±1,9 сут. (р^0,02).

Посттравматпческая пневмония, являясь типовым феноменом торакальной травмы и встречаясь более чем у половины пострадавших в обеих группах, в значительной мере определяла особенности клинического течения и диагностики патологии легких при травме в целом.

Тяжесть пневмонии оценивалась как легкая у 29 процентов больных основной группы, 41,9 проц—1-й сравнительной группы и 35,8 процента больных 2-й сравнительной группы; среднетяжелым течение пневмоний было соответственно у 43 процентов, 45,2 процента и 57,1 процента больных и тяжелым — у 28 процентов, 12,9 процента и 7,1 процента больных в сравниваемых группах соответственно. При этом у пострадавших с посттравматическими пневмониями тяжесть пневмонии в высокой степ; ни соответствовала тяжести их общего состояния, что подчеркивало ведущее значение висцеральных осложнений травмы.

Рентгенологическая характеристика пневмоний по их распространенности и долевой локализации в сравниваемых группах была близкой. Типичными были мелкоочаговые пневмонии нижиедолевой локализации. Локализация пневмонического процесса у пострадавших основной и 1-й сравнительной групп в большинстве наблюдений соответствовала стороне повреждения грудной клетки. Вместе с тем, у 8 процентов больных основной и 3 процентов—1-й сравнительной групп диагностировались контрлатеральные, так называемые симпатические, пневмонии, а соответственно у 4 процентов и 25 процентов пострадавших в обеих группах посттравматические пневмонии были двусторонними.

Гемоппевмоторакс и гемоплеврит предшествовали развитию и сопутствовали пневмонии у половины больных, утяжеляя ее клинику и способствуя более длительному сохранению дыхательной недостаточности и болевого синдрома. Посттравматнческое обострение ХНЗЛ сопутствовало пневмонии у 15 процентов пострадавших.

Бактериологические исследования мокроты у 50 пострадавших основной группы, 10—1-й сравнительной и 35 больных нетравматическими пневмониями позволили выявить преобладание среди возбудителей пневмококка, зеленящего стрептококка, полимикробных ассоциаций, обычно чувствительных к пенициллину, мономицину, и не обнаружили существенных отличий в исследуемых группах.

Очевидно, что посттравматические сердечно-сосудистые осложнения в обеих группах в большинстве случаев относились к первичным, патогенетически связанным с травмой. Однако, в 37,8 процента случаев в основной группе и в 10,5 —в 1-й сравнительной наблюдалось обострение фоновой патологии сердечно-сосудистой системы.

Сроки развития сердечно-сосудистых осложнений приходились на первые же часы и сутки после травмы, однако клиническая, лабораторная и ЭКГ картина полной становилась позже—к 3—5 дню. Посттравматичсская патология с:рдца характеризовалась развитием ангинозного (чаше), гипертензивного, астматического, аритмического и перикар-дитичсского синдромов. Наиболее характерными были жалобы па боль в грудной клетке, в том числе ангинозного характера, общую слабость, головную боль, лихорадку, перебои в работе сердца, одышку, удушье.

Ведущую роль в диагностике посттравматической сердечно-сосудистой патологии, наряду с опросом жалоб больных, анамнестическими и физикальнымн данными, играл метод ЭКГ. В остром периоде у 68,3 процента больных определялись различные нарушения трофики миокарда, сердечного ритма и проводимости, в том числе: признаки очаговой дистрофии миокарда, признаки нетрансмуралыюго инфаркта миокарда, атриовентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гнса, синдром слабости синусового узла, мерцание и трепетание предсердии, экстрасистолия. Среди электрокардиографических нарушений превалировали очаговые изменения.

При исследовании уровня аспарагиновой и аланиновой аминотрапсфераз сыворотки у 35 пострадавших в остром периоде гиперферментемня выявлена в 37,2 процента случаев- При этом уровень АСТ составил 0,57±0,04 ммоль/л, АЛТ—0,62±0,05 ммоль/л.

Разрешение посттравматической патологии сердца у больных обеих групп происходило постепенно и в 3/4 случаев завершилось в течение месяца, в том числе у половины пострадавших—к 10-20 суткам. В оставшейся четверти наблюдений оно несколько затягивалось, главным образом при инфаркте миокарда и ушибе сердца (остаточные очаговые изменения на ЭКГ). При этом средние сроки лечения пострадавших в терапевтической клинике оказались ниже,чем г; хирургическом стационаре—17,8±1,3 и 22.9±1,8 сут. соответственно (р^О,05).

У 12,3 процента пострадавших основной группы и у 23,1 процента—сравнительной имелось сочетание посттравматической патологии легких и сердца. Как правило, это были пострадавшие с сочетанием посттравматической пневмонии, сопровождавшейся гемопневмотораксом или гемоплсвритом, и ушиба либо сотрясения миокарда. В большинстве случаев их состояние оценивалось как тяжелое, что было обусловлено, прежде всего, более массивным повреждением грудной клетки, чем в группе в целом, а также развитием синдрома взаимного отягощения.

Учитывая незначительную тяжесть повреждений грудной клетки, основной терапевтической задачей при оказании помощи пострадавшим с торакальной травмой, осложненной патологией легких и сердца, было лечение висцеральных осложнении травмы.

Принципы лечения пострадавших с торакальной травмой, осложненной патологией легких, были едины как в терапевтическом, так и в хирургическом стационарах. Выбор консервативной тактики (ни в одном из наблюдений ь? использовалась торакотомия), борьба с болью, применение этнотропных, патогенетических, симптоматических средств, общеукрепляющих и физических методов. При лечении абсолютного большинства пострадавших с посттравматической патологией сердца также использовалась консервативная тактика: создание покоя, купирование болевого синдрома, восстановление и нормализация ритма, проводимости и электрической стабильности сердца; восстановление гемодинамики, реабилитационные мероприятия.

Особенностью лечения пострадавших в хирургическом стационаре было применение более массивной анальгезиру-ющей терапии, более частое использование пункций и дренирования полости плевры.

Также близкими оказались методы лечения посттравматической и нетравматической патологии легких, в частности пневмоний. Отличительной особенностью при лечении посттравматических пневмоний оказалась необходимость в более широком использовании анальгетиков, сердечно-сосудистых средств и пункций плевры.

Определенно более сложной терапевтической задачей было лечение пострадавших с сочетанием патологии легких и сердца. Здесь в каждом случае требовался индивидуальный подход, особенно при назначении антикоагулянтов и дез-агрегантов. В-адренергических средств, инфузионной тера-

пии, что было связано с риском терапевтического вмешательства.

Использование в лечении 23 пострадавших основной группы внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером показало его высокую эффективность в комплексном лечении пострадавши; с осложненной торакальной травмой, в частности, де-токсицируюшип, противовоспалительный, анальгезирующий эффект кизко-лгергетического лазерного излучения. Воздействие лазеротерапии сопровождалось и несомненным положительным общеклиническим эффектом. Так, уже после первого сеанса БЛОК интенсивность болевого синдрома уменьшилась, а его средняя длительность была на 5,6 сут-меньше, чем в основной группе в целом — соответственно 7,4±0,8 и 13,5±0,5 сут. (р^0,001). Эффективность БЛОК подтверждалась и статистически достоверным сокращением сроков пребывания в стационаре больных, получавших лазеротерапию, по сравнению с основной группой в целом — 17,0±0.7 и 18,9±0,8 сут. (р/0,05).

Удельный вес пострадавших с закрытой травмой груди среди больных травматологического профиля травмпунктов и поликлиник крупного города (г. Саратов) составляет 5,2 процента —10,7 процента- У 6.5 процента — 8,4 процента из них имеются осложнения со стороны легких и сердца. Приблизительно кажт,ый десятый больной с закрытой травмой груди, I! том числе все пострадавшие с осложненной торакальной травмой, направляются па стационарное лечение, при этом только 5,0 процентов—8,3 процента из числа госпитализируемых —в терапевтические стационары.

Обстоятельства направления больных основной группы на лечение именно в терапевтический стационар (в отличие от больных 1-й сравнительной группы), всякий раз оказывались случайными, но в целом подчинялись определенной закономерности (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных основной и 1-й сравнительной групп по обстоятельствам поступления в стационар

Группы пострадавших Основная (п-211) 1-я сравнит. (п-65)

абс- / проц. абс. проц.

С места травмы 4 1,9 25 43,8

Из травмпункта 33 15,6 12 18,5

После консультации терапевта поликлиники 87 41,2 5 7,7

После консультации травматолога и терапевта поликлиники 52 24,6 10 15,4

По самообращению 29 13,7 8 12,3

Прочие (перевод из хирургического (терапевтического) стационаров) 6 2,8 2 3,1

Вместе с тем, опыт работы 51-й поликлиники ВМедФ при СГМУ, где нами было внедрено обязательное участие терапевта в обследовании всех пострадавших с торакальной травмой, свидетельствует, что как минимум половина пострадавших с осложненной торакальной травмой, обратившихся в травмпункт или поликлинику и нуждающихся в стационарном лечении, могут быть госпитализированы в терапевтические отделения, то есть в Ю раз чаще, чем в обычной практике поликлиник, при этом необходимость последующего перевода пострадавших для лечения в хирургические отделения не превышала 4 процентов.

При обследовании пострадавших с торакальной травмой перед врачами всех этапов стоят две организационно-диагностические задачи- Во-первых, адекватная оценка тяжести повреждения груди и общего состояния больного. Во-вторых, выявления тех висцеральных осложнений травмы, которые собственно и обусловливают необходимость госпитализации. Решение первой проблемы, по нашим наблюдениям, как правило, не вызывало затруднений. Что касается

диагностики висцеральных осложнений травмы, особенно ранних, то здесь имелись определенные трудности. Ранние легочные осложнения, имея не столь яркую собственную клиническую картину, часто маскировались проявлениями травмы грудной стенки. Это требовало настороженности врачей, серийности и динамичности исследований- Диагностика же отсроченных, инфекцпонпо-воспалительных осложнений. имевших более выраженные и более обычные симптомы, как правило, не вызывала затруднений у врачей.

Характер организации лечения пострадавших в определенной мерс также зависел от сроков их госпитализации. В ранние сроки терапия чаще носила неотложный характер, особенно при'сочетании патологии легких и сердца, что объясняется необходимостью купирования и профилактики общих реакций на травму (шок, ОДН и др ). Лечение патологии легких и сердца в более поздние сроки, как правило, имело плановый характер.

Эффективность лечения пострадавших с нетяжелой торакальной травмой, осложненной патологией легких и сердца, в условиях терапевтического учреждения оказалась выше, чем данного контингента больных в хирургическом стационаре- Так, к моменту выписки полное выздоровление обследованных в основной группе при более коротком сроке лечения отмечалось чаше, чем в 1-й сравнительной группе. Продолжительность стационарного лечения больных сравниваемых групп составила в основной группе 18,9±0,8 сут.. в 1-й сравнительной—24,4±2,5 сут. и во 2-й сравнительно1/ группе—20,6±1,5 сут.

В целом терапевты, не имевшие опыта работы с пострадавшими, перенесшими травму, осложненную висцеральной патологией, достаточно уверенно справлялись с необычными для них диагностическими и терапевтическими задачами. Возможности терапевтического стационара оказались адекватными задаче эффективного лечения данной группы больных- Необходимость в консультативной травматологической помощи оказалась минимальной и потребовалась не более 6 процентам больных. Перевод в хирургический стационар потребовался лишь в 4,7 процента случаев.

Наряду с выявленной высокой медицинской подтверждена также и высокая экономическая эффективность данной организационной формы лечения этой категории пострадавших- Прямой экономический эффект лечения одного больного основной группы в условиях терапевтического ста-

ционара составил 268,7 руб. в стабильных ценах 1987 г., экономическая эффективность —1/2.4, то есть на 1 руб- затрат отдача составила 2,4 руб.

Было установлено, что показанием к продолжению реабилитационных мероприятий на диспансерном этапе является сохранение у реконвалесцентов остаточных явлений посттравматической патологии легких и сердца. Принципы их диспансеризации в основном сходны с принципами диспансеризации реконвалесцентов, перенесших соответствующую висцеральную патологию нетравматического геие-за. Роль хирурга в этих случаях, в отличие от тяжелой травмы, минимальна и требуется не более ч см о процентам реконвалесцентов.

Таким образом, частный опыт мирного времени, тем не менее, позволяет сделать весьма полезный вывод: пострадавшие с нетяжелой закрытой травмой грудной клетки, осложненной патологией легких и сердца, могут быть направлены в терапевтический стационар, в наибольшей степени отвечающий задачам их эффективного лечения. Это можег иметь особенно важное значение при одномоментно;»: массо-юм поступления пострадавших в результате стихийных бедствий и техногенных катастроф, в условиях военного времени, когда хирургические подразделения этапов медицинской эвакуации и без того будут переполнены ранеными, требующими оперативного лечения-

ВЫВОДЫ

1. Пострадавшие с закрытой торакальной травмой составляют от 5.2 процента до 10,7 процента обращающихся по поводу травм в поликлиники и травмпункты крупного города. Каждый десятый из них, в том числе все больные с травмой, осложненной висцеральной патологией, госпитализируются, по лишь 5,0 —8,3 процента из них —в терапевтические стационары. Структура поступления пострадавших в терапевтический стационар представлена следующим образом: с места травмы—в 1,9 процента случаев, из травмпунктов и поликлиник—в 81,4 процента, по самообращению — в 13,7 процента и в 2,8 процента—из хирургических стационаров. Наибольший удельный вес (41,2 процента) составляет группа больных, направляемая терапевтами поликлиник. При обязательном участии терапевтов в обследовании пострадавших на догоспитальном этапе число

госпитализируемых в терапевтические отделения увеличивается в Ю раз-

2. Удельный вес пострадавших с осложненной торакальной травмой среди больных терапевтического стационара в мирное время составляет 0,41 процента. При активном направлении пострадавших в терапевтические стационары их доля среди госпитализируемых увеличивается до 3—4 процентов. В связи с незначительной тяжестью травмы общие синдромы (шок, токсико-резорбтивная лихорадка и др.), наблюдаются лишь в 3.7 процента, и основу висцеральной патологии составляют первичные органные изменения. Патология легких отмечается в 78,3 процента, сердечно-сосудистой системы —в 9,0 процентах, сочетание осложнений—в 12,7 процента случаев- У 1/3 пострадавших наблюдается обострение предшествующей фоновой патологии легких и сердца.

3. Временная структура патологии легких и сердца закономерно отражает динамику травматического процесса и клинико-патогенетические особенности возникновения самих осложнений. В зависимости от сроков, прошедших с момента травмы, среди них выделяются ранние и отсроченные с!чормы. К ранним (1—3 сутки) относятся кровоизлияние в легкое, ателектаз легкого, гемоторакс, гемопневмоторакс, ушиб п. сотрясение миокарда, гипертензивпый синдром- К отсроченным—гемоплеврпт, пневмония, л егочно-плевральные нагноения, перикардит, инфаркт миокарда, миокардио-дистрофия, обострение предшествующей хронической патологии легких и сердца.

4. Наиболее частыми формами посттравматнческих висцеральных осложнений являются пневмония (49,3 процента), гемоплеврпт (24,2 процента) и ушиб сердца (4,3. процента). Характеристики течения и исходов пневмоний в терапевтическом и хирургическом стационарах близки и не имеют существенных различий с нетравматическими пневмониями. Ведущим в диагностике посттравматической патологии легких является рентгенологический метод, патологии сердца —ЭКГ, однако в целях более полного выявления изменений в интересах контроля за правильностью лечения и полнотой реабилитации больных необходимо их комплексное обследование, включающее также определение ФВД, уровня интоксикации, степени микроцнркуляторных нарушений.

5- В формировании тяжести общего состояния больных с закрытой травмой груди, госпитализированных в терапев-

тический стационар, и в определении необходимости и преимуществ такого организационного решения. ведущая роль принадлежит посттравматической патологии легких и сердца. В ранние сроки роль травмы грудной клетки более значительна, и повреждения легких и сердца, не имея собственной яркой клинической картины, маскируются ею. С . течением времени это влияние уменьшается, что обеспечивает нарастающее сходство диагностической, терапевтической и диспансерной тактики в ведении больных с посттравматической патологией легких и сердца. Необходимость в консультативной травматологической помощи этим больным не превышает 0,2 процента случаев, а в переводе в хирургические стационары—4,7 процента.

6. Основной задачей при оказании помощи пострадавшим с закрытой торакальной травмой, осложненной патологией легких и сердца, в условиях терапевтического стационара является лечение висцеральных осложнений- В ранние сроки оно чаще носит ургентный характер, при лечении отсроченных осложнений—преимущественно плановый. Принципы лечения пострадавших едины для терапевтического и хирургического стационаров и основаны на выборе консервативной тактики, традиционной для лечения соответствующих травматологических заболеваний. Особенностью лечения в хирургическом стационаре, с учетом большей тяжести травмы, является применение более массивной аналь-гезирующей терапии, более частое использование пункций и дренирования полости плевры. Высокоэффективным в комплексном лечении посттравматической патологии легких является применение низкоэнергетического лазерного излучения.

7. Условия терапевтического стационара и уровень подготовки терапевтов в целом адекватны задаче оказания эффективной терапевтической помощи пострадавшим с нетяжелой закрытой травмой груди, осложненной патологией легких и сердца- Преимущества терапевтического стационара состоят в адресности характера диагностики и лечения данного контингента пострадавших, в возможности достижения наибольшей полноты диагностической, лечебной и экспертной тактики, в органическом сочетании интересов больного и компетенции лечащего врача при минимальной необходимости в консультативной хирургической помощи-Критерием выбора терапевтического стационара для лечения данного контингента пострадавших, кроме развития у

них висцеральной патологии, является легкость самой травмы (отсутствие выраженных костных повреждений—переломов более трех ребер, флотирующих переломов, переломов позвоночника, отсутствие тяжелых общих реакций на травму—шок, ОДН, повреждений легких и сердца, требующих реанимационного пособия и активной хирургической тактики, а также отсутствие плеврального нагноения).

8. Организация лечения пострадавших с нетяжелой торакальной травмой, осложненной патологией легких и сердца, в условиях терапевтического стационара является перспективным направлением, обеспечивающим не только высокую медико-социальную, но и экономическую эффективность (на 1 рубль затрат отдача составляет 2,4 рубля). Это расширяет показания к использованию терапевтических стационаров, для лечения пострадавших с закрытой торакальной травмой, не лимитируя их работу, и создает возможность высвобождения хирургических стационаров от неоперируе-мых больных без ущерба для их лечения, что особенно важно при массовом поступлении пострадавших в результате аварий, катастроф, а также в условиях военного времени-

9. Показанием к продолжению реабилитационных мероприятий на диспансерном этапе является сохранение у ре-конвалесцентов остаточных явлений посттравматической патологии легких и сердца. Принципы их диспансеризации в основном сходны с принципами диспансеризации рекон-валесцеитов, перенесших соответствующую висцеральную патологию нетравматического генеза. Роль хирурга в этих случаях минимальна и требуется не более чем в 5 процентах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обращении за медицинской помошыо в поликлинику все пострадавшие с закрытой торакальной травмой должны быть обследованы хирургом и терапевтом. С целыо выявления посттравматических изменений легких и сердца необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях, ЭКГ. общих анализов крови и мочи.

2. На догоспитальном этапе, особенно в условиях поликлиник и травмпупктов, а при массовом поступлении пострадавших— на сортировочных площадках этапов медицинской эвакуации, целесообразно выделение контингента пострадавших с нетяжелой закрытой торакальной травмой, осложненной патологией легких и сердца, не требующих хн-

рургического лечения, для направления в терапевтические стационары.

3. Нецелесообразно направление в терапевтический стационар пострадавших с тяжелыми массивными повреждениями грудной клетки (множественные переломы более трех ребер, флотирующие переломы ребер, переломы ключицы, грудины, лопатки, позвоночника), требующих оперативного лечения; пострадавших, тяжелое общее cocto.pi 1е которых требует реанимационного пособия (шок, синдром острых дыхательных расстройств и др.) - Нецелесообразно направление в терапевтические учреждения больных с тяжелыми повреждениями легкого, проявляющимися массивным гемопневмоторакеом, рецидивирующим гемотораксом, а также пострадавших с плевральным нагноением.

4. В комплексе обследования пострадавших с посттравматической патологией легких и сердца, с целью эффективной диагностики висцеральных осложнений травмы и в интересах коррекции проводимой терапии, оправданным является широкое применение рентгенологического метода, ЭКГ, в том числе с нагрузочными пробами, исследование ФВД, уровня СМП плазмы и индекса Кальф-Калифа как критериев степени эндогенной интоксикации; проведение конъюнктнвалыюй биомикроскопии, зональной реопульмо-нографии с целью исследования микроциркуляторных расстройств; оценка степени гнпоксемии.

5. В комплексном лечении пострадавших с закрытой травмой груди, осложненной патологией легких и сердца, целесообразно применение пнзкоиптенсивного лазерного излучения Внутривенное лазерное облучение крови необходимо осуществлять гелий-неоновым лазером, начиная с острого периода висцеральных осложнений в течение 12-14 дней. Продолжительность одного сеанса—40 минут. Количество сеансов от 10 до 12. Мощность лазерного излучения на выходе —не более 2 мВт.

6- Пострадавшие, перенесшие посттравматические висцеральные осложнения, особенно выписавшиеся с остаточными изменениями, требуют продолжения восстановительного лечения на диспансерно-поликлиническом этапе-Оценка эффективности реабилитации, наряду с общеклиническими, электрокардиографическими и рентгенологическими исследованиями, предполагает исследование ФВД и микроциркуляции. Длительность диспансерного наблюдения должна составлять 12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. О возможностях диагностики и лечения патологии сердечно-сосудистой системы при торакальной травме в условиях терапевтического стационара. //Материалы XXV итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском медицинском институте им. Д И. Ульянова.—Самара, 1992,—С. 170—171.

3. Особенности диагностики, экспертизы и диспансеризации больных с торакальной травмой, осложненной патологией легких и сердца, лечившихся в условиях терапевтического стационара- // Материалы III Всероссийского съезда судебных медиков, часть II. —Саратов, 1992.— С. 394—396.

3. Лазеротерапия при острых воспалительных, гнойно-деструктивных и посттравматических заболеваниях легких-// // Низкоинтенсивные лазеры в эксперименте и клинике: Сборник научных работ— Саратов, 1992.—С. 66—71. (со-авт. Кириллов М- М., Решетников В. А., Кажекин О. А-и др.).

4. Внутрисосудистая терапия различных форм легочных заболеваний. // Оптические методы биомедицинскои диагностики и терапии: Матералы международного научного конгресса-—Саратов, 1992.—С. 253—255. (соавт. Кириллов М. М., Решетников В. А., Кажекин О. А ).

5- Опыт организации лечения легочных осложнений закрытой торакальной травмы в терапевтическом стационаре. II Материалы 3 Национального конгресса по болезням органов дыхания.—Санкт-Петербург, 1992.—С. 650. (соавт-Кириллов М. М.)-

6. К вопросу об общности эффекта лазеротерапии при различных формах заболеваний легких. II Там же.—С-638. (соавт. Решетников В. А., Кириллов М- М.,Кажекин О. А.

и др.).

7. Особенности диагностики, экспертизы и диспансеризации больных с торакальной травмой, осложненной патологией легких, в условиях терапевтического стационара. // Вопросы клинической и профилактической медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции.— Саратов, 1993.— С. 23-24. (соавт. Кириллов М. М., Гладышев 10. М-).

8. Травматические пневмонии—типовой феномен закрытой травмы груди. // Там же,—С.39-40 (соавт. Выгнан В. В.),

9. Случай первичной посттравматической пневмонии. // Там же.—С-41—42. (соавт. Пименов А. Е.),).

10. Случай посттравматического инфаркта миокарда.// II Там же.—С. 42—44- (соавт. Пименов А. Е).

11. Сравнительная характеристика течения и лечения травматических и нетравматических пневмоний. II Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении: Тезисы докладов научно-практической конференции. —М-, 1993.—С. 117—119. (соавт. Кириллов М. М.).

12. Возможности диагностики и лечения патологии легких и сердца при торакальной травме в условиях терапевтического стационара. // Военно-медицинский журнал.—1993, № П.—С. 39—42. (соавт. Кириллов М. М)

13. Практические аспекты применения лазера в пульмонологической клинике. // Применение низкоинтенсивныч лазеров в экспериментальной и клинической медицине: Тезисы научно-практической конференции.—Ижевск, 1994. — С. 47-48. (соавт. Кириллов М. М., Брилль Л. Д., Решетников В. А. и др.) •

14. Гемореологические аспекты диагностики и лечения в пульмонологии. // Тезисы докладов 17-го международного симпозиума по реологии. — Саратов, 1994—С. 106. (соавт. Кириллов М. М., Ямчук Ю. И., Решетников В- А, и др ).

15. Пневмонии при легкой торакальной травме. // Материалы 4 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1994.—С- 713. (соавт. Кириллов М. М-)-

16. Возможности компьютерной томографии и гамма-сцинтнграфии в дифференциальной диагностике заболеваний легких. // Там же— С. 493. (соавт. Приезжева В. II., Кириллов М. М., Кондратов О. В. и др ).