Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелой сочетанной кранио-торакальной травмы в крупном промышленном центре

На правах рукописи

003464742

Колесников Евгений Сергеевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМ ИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ КРАНИО-ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.30 - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

003464742

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Савченко Андрей Юрьевич доктор медицинских наук Ларькин Валерий Иванович кандидат медицинских наук Турчанинов Денис Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Косёнок Виктор Константинович, ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук Ерофеев Юрий Владимирович, Министерство здравоохранения Омской области

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей».

Защита состоится « 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан « $ » года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Федоте!

¡Валерии Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Конец XX и начало XXI века ознаменованы бурным ростом модернизации всех областей жизнедеятельности человека, что сопровождается резким возрастанием количества и тяжести механических травм (Вагнер Е.А., Филимонов Б.А., 2000; Кукарин А.Б., 2000; Соколов В.А., 2003). Отмечается значительный рост тяжёлых сочетанных повреждений вследствие интенсивной урбанизации, увеличения числа автотранспортных средств, высотного градостроительства, глобального изменения темпа и ритма жизни современного человека, учащения природных и промышленных катастроф, нарастания социально-психологической напряжённости в обществе (Хасаншин Э.М., 2003).

Сочетанная кранио-торакальная травма занимает особое место в структуре травматизма, сохраняя репутацию наиболее опасных повреждений (Калиничев А.Г., 2007). Характеризуется особой тяжестью течения и высокой летальностью (Сергеев C.B., Загородний Н.В. с соавт., 2000; Щедрёнок В.В. и соавт., 2007). Социально-экономическая значимость сочетанной кранио-торакальной травмы определяется тем, что её последствиями нередко являются разной степени утрата трудоспособности, стойкие морфофункциональные нарушения у лиц молодого и трудоспособного возраста. Поэтому данная проблема является не только медицинской, но и социально-экономической. Данный вид травматизма требует специфических подходов к принципам диагностики, лечения и профилактики.

Возраст пострадавшего, механизм травмы, наличие алкогольного опьянения, своевременность медицинской помощи оказывают существенное влияние на клиническое проявление и течение травматической болезни, исходы заболевания, часто являются определяющими факторами в выборе диагностических и лечебных мероприятий (Могучая О.В., 2006).

Современные работы по сочетанной травме головного мозга и груди преимущественно посвящены диагностике и лечению (Ладейщиков В.М., 2008; Соколов В.А., 2006; Чмелёв B.C., Качков И.А., 2007) и практически не содержат информации о распространённости, факторах риска и прогнозе. Вопросы эпидемиологии и научно обоснованная организация медицинской помощи пострадавшим с данной патологией остаются актуальными (Апарцин К.А., 2007; Бялик Е.И. и соавт., 2002; Щедрёнок В.В. и соавт., 2007).

Совершенствование социально-гигиенического мониторинга и разработка систем управления здоровьем населения является в настоящее время одной из приоритетных научных проблем профилактической медицины (Далматов В.В., 2005). Эпидемиологический подход к оценке травматической патологии, установлению факторов риска состоит в алгоритмированном изучении тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы (ТСКТТ) в трех направлениях: по территориям, в различных группах населения и в динамике с обоснованием причинно-следственных связей между эпидемиологическими переменными, характеризующими здоровье населения и факторы его определяющими (Далматов В.В., 2002; Ерофеев Ю.В., 2007).

Исследования, касающиеся эпидемиологии ТСКТТ в условиях современного крупного промышленного центра в РФ единичны и не содержат

достаточно полной информации о территориях, группах, времени и факторах риска ТСКТТ. Именно изучение региональных особенностей формирования здоровья населения является ключом к эффективному управлению здоровьем населения. Высокая значимость проблемы повышения эффективности организации медицинской помощи, пострадавшим с сочетанной кранио-торакальной травмой определяет необходимость проведения клинико-эпидемиологических исследований в различных регионах страны, в том числе и в городе Омске.

Цель исследования

Изучение клинических и эпидемиологических особенностей тяжёлой сочетанной травмы головного мозга и груди в современных условиях и разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию системы профилактики и повышению эффективности медицинской помощи данной категории пострадавших.

Задачи исследования

1. Дать эпидемиологическую характеристику тяжёлой сочетанной травмы головного мозга и груди путём изучения распространённости, динамики, структуры заболеваемости и смертности у взрослого населения г. Омска за 10 лет (1998-2007 гг.) с выявлением групп риска, времени риска и основных факторов риска получения тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы, оценкой их роли и значимости в формировании травматизма в условиях крупного города.

2. Дать клиническую характеристику тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы с учётом тяжести черепно-мозговых и торакальных повреждений.

3. Изучить исходы лечения пациентов с тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмой, установить уровень и причины летальности на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Разработать мероприятия по улучшению системы профилактики и оказания медицинской помощи при тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травме.

Научная новизна

1. Впервые дана эпидемиологическая характеристика тяжёлой сочетанной травмы головного мозга и груди в современных условиях крупного промышленного центра, установлены уровень и структура распространенности, смертности и летальности пострадавших с данной патологией, группы риска среди населения, время риска и ведущие факторы риска ТСКТТ.

2. Обоснованы мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой головного мозга и груди (определены оптимальные сроки хирургического лечения тяжёлой черепно-мозговой травмы, предложена система прогнозирования исходов и протокол лечебно-диагностических мероприятий при ТСКТТ).

3. Предложена многоуровневая территориально-ориентированная система управления травматической патологией на основе эпидемиологического подхода к решению медицинских проблем.

Практическая значимость

Показано, что тяжёлая сочетанная кранио-торакальная травма значительно распространена, определены особенности её структуры, конкретные группы, время и факторы риска, что даёт возможность целенаправленного проведения профилактических мероприятий. Предложен индекс кранио-торакальной травмы для использования в оказании медицинской помощи пострадавшим с данной травмой. Определены наиболее благоприятные сроки хирургического лечения травмы головного мозга у пострадавших с обоюдно тяжёлой травмой головного мозга и груди. Предложен и внедрён в практику протокол лечебно-диагностических мероприятий при ТСКТТ, позволивший улучшить результаты лечения.

На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации «Особенности клиники, диагностики и лечения больных с тяжёлой кранио-торакальной травмой», утверждены Министром здравоохранения Омской области и введены в действие с 1 ноября 2007 года.

Положения, выносимые на защиту

1. Тяжёлая сочетанная кранио-торакальная травма представляет существенную медико-социальную значимость для населения г. Омска, характеризуется высокими показателями распространенности (20,2 на 100 тыс. нас.), смертности (11,7 на 100 тыс. нас.), летальности (57,8%), преобладанием в структуре повреждений тяжелых поражений головного мозга и груди, имеет негативную тенденцию в динамике (Тпр.=+4,9-5,1%; р<0,001) и характерна для населения трудоспособного возраста.

2. Возраст больных, наличие шока и степень нарушения сознания оказывают существенное влияние на исходы при тяжёлых кранио-торакальных повреждениях. Данные показатели могут быть использованы для прогнозирования исходов лечения. Хирургическое лечение тяжёлой черепно-мозговой травмы в интервале от 3 до 6 часов снижает летальность у пациентов с обоюдно тяжёлой травмой головного мозга и груди на 50%.

3. Предложенный перечень информационных потоков в систему управления травматической патологией позволяет устанавливать адекватный ситуации эпидемиологический диагноз и разрабатывать эффективные профилактические и лечебно-диагностические мероприятия.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений нейрохирургии, торакальной хирургии, травматологии Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова, городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска, Областной клинической больницы, в учебный процесс кафедр хирургического профиля, кафедры эпидемиологии, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики, Центра повышения квалификации ПДО Омской государственной медицинской академии (ОмГМА), используются в подготовке аналогичных научных исследований по смежным специальностям.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии ОмГМА «Фундаментальные основы новых технологий хирургии, онкологии, акушерства», кафедр неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики, эпидемиологии ОмГМА 12.02.2009 года. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003, 2008), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2004, 2005), VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (Омск, 2008), на заседаниях Омского научного общества неврологов и нейрохирургов им. В.М. Бехтерева (Омск, 2007, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь - 2008» (Санкт-Петербург, 2008), региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008).

Результаты исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 3, методические рекомендации - 1, моноавторских статей - 5.

Объём и структура работы

Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 33 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Имеется 7 приложений. Библиографический указатель содержит 191 источник, в том числе 74 - зарубежных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601529.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и истоды исследования

Для решения поставленных задач проведён ретроспективный анализ медицинской документации 2315 пострадавших с тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмой (ТСКТТ) в городе Омске за последние 10 лет (1998-2007 гг.). Работа выполнена на базе Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова (ОГКБ №1), городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 (ГК БСМП №1) и Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Омска (БСМЭ). В работе охвачены все случаи данного травматизма в городе за исследуемый период.

Материалом для изучения явились 1524 медицинские карты стационарных больных (учётная форма 003/у) ОГКБ №1 и ГК БСМП №1 и 791 протокол судебно-медицинского вскрытия пострадавших с ТСКТТ, которые в стационар

не доставлялись. Информация вносилась в специально разработанную таблицу в программе «Microsoft Excel». В соответствии с целями и задачами исследования в работе использован комплекс методов, включающий сплошное изучение медицинской документации пострадавших с ТСКТТ, информационно-аналитический, статистический, медико-демографический и системный анализ организации медицинской помощи этим пациентам.

Все пострадавшие с ТСКТТ (2315 человек) были разделены на 3 группы в зависимости от характера травмы:

1 группа: пострадавшие с тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой грудной клетки (730 человек); 2 группа: пострадавшие с тяжёлой травмой головного мозга и сопутствующей травмой грудной клетки разной степени тяжести (740 человек); 3 группа: пострадавшие с тяжёлой торакальной травмой и сопутствующей травмой головного мозга разной степени тяжести (845 человек). Из 2315 человек 79% составили мужчины и 21% - женщины. Средний возраст пострадавших составил 46,9 лет, в т.ч. мужчин - 44,8 лет, женщин - 55,0 лет.

На догоспитальном этапе погибли 34% пострадавших с ТСКТТ (791 человек). Из них 74,3% мужчин и 25,6% женщин, средний возраст составил 49,8 лет.

Для изучения клинических аспектов ТСКТТ все пострадавшие, доставленные в стационар (1524 человек), были разделены на 3 группы по аналогичным критериям: 1-ую группу составили 360 человек (23,6%); 2-ую группу - 486 (31,9%); 3-ю группу - 678 (44,5%).

Для оценки тяжести состояния использовалась классификация нарушений сознания принятая в СССР в 1982 году (Коновалов А.Н. и соавт.). Параллельно использовалась оценка состояния больных по шкале глубины коматозных состояний Глазго. Объективная оценка тяжести состояния пострадавших с ТСКТТ производилась путём расчета индексов RTS, ISS, TRISS с помощью специальной программы ScaleScore индивидуально для каждого пациента.

Для эпидемиологической характеристики ТСКТТ у населения г. Омска использовались описательно-оценочные (дескриптивные) и аналитические типа "случай-контроль" эпидемиологические исследования. При этом рассчитывались показатели частоты ТСКТТ (инцидентности) на основании информации о численном составе изучаемых групп населения. В ретроспективном эпидемиологическом анализе представлялась многолетняя и внутригодовая динамика распространённости и оценивалась многолетняя тенденция. Следующим этапом дескриптивного изучения данного травматизма являлась характеристика его проявлений в различных группах изучаемого контингента, что давало возможность выявить группы риска и факторы риска.

Статистическую обработку полученных данных проводили на основе рабочих группированных таблиц на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel». Корреляционный анализ был применен для изучения степени связи между двумя переменными, измеряемыми в ранговой шкале при отсутствии нормального распределения данных. Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями использовался метод углового преобразования Фишера. Для оценки

достоверности различий между количественным признаком применяли критерий Стьюдента (I). Анализ динамических рядов показателей проводился с выравниванием методом наименьших квадратов и расчетом показателей темпа прироста (снижения), выраженным в процентах. Использовались и другие классические методы ретроспективного эпидемиологического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рассчитаны интенсивные показатели распространённости, смертности и летальности при ТСКТТ в зависимости от характера травмы, половой принадлежности и факта доставки в стационар (табл.1).

Таблица 1.

Среднемноголетние показатели распространенности, смертности и летальности от ТСКТТ населения г. Омска по клиническим группам и факту обращения в стационар (1998-2007 гг.; на 100 тыс. нас, и в %)__

Группа ТСКТТ Пол Распространенность ТСКТТ Смертность от ТСКТТ Летальность при ТСКТТ

на 100 тыс. нас. Темп пр., % Уд.вес ,% на 100 тыс. нас. Темп пр., % Уд.вес % на 100 постр. Темп пр., %

Всего ТСКТТ муж 34,4 5,3 100,0 18,9 5,3 100,0 55,0 -0,3

жен 7,9 4,3 100,0 5,4 6,1 100,0 68,4 0,9

оба пола 20,2 4,9 100,0 11,7 5,1 100,0 57,8 0,0

Группа 1 муж 10,6 5,1 30,7 9,4 5,2 49,6 88,6 0,0

жен 2,7 4,5 34,5 2,6 4,8 48,0 95,2 0,2

оба пола 6,4 4,8 31,5 5,7 4,9 49,2 90,1 0,1

Группа 2 муж 11,3 8,0 32,9 6,6 6,0 34,7 57,9 -2,5

жен 2,2 6,8 28,3 1,5 4,5 28,7 69,3 -2,7

оба пола 6,5 7,6 32,0 3,9 5,5 33,2 60,0 -2,5

Группа 3 муж 12,5 3,0 36,3 3,0 4,5 15,8 23,9 0,9

жен 2,9 2,2 37,2 1,3 6,8 23,3 42,8 4,9

оба пола 7,4 2,7 36,5 2,1 5,1 17,6 27,9 2,2

Госпитальные муж 23,4 5,9 67,9 7,9 7,1 41,6 33,7 0,4

жен 4,6 4,5 58,1 2,1 6,9 38,7 45,6 2,4

оба пола 13,3 5,4 65,8 4,8 6,9 40,9 35,9 0,8

Негоспитапьн муж 11,1 4,1 32,2 100,0 58,4

жен 3,3 4,1 41,9 100,0 - 61,3 - -

оба пола 6,9 3,9 34,3 100,0 59,1 _

Показатель распространённости ТСКТТ среди населения г. Омска за период 1998-2007 гг. составил 20,2 на 100 000 населения и среди мужчин был статистически значимо выше, чем среди женщин (соответственно 34,4 и 7,9°/0000; р<0,001).

Распространённость ТСКТТ в зависимости от клинической группы травмы была следующей: по 1 группе - 6,4°/оооо; по 2 группе - 6,5°/оооа; по 3 группе - 7,4 на 100 000 населения. Следовательно, показатели во всех группах распределились достаточно равномерно (р>0,05). Травматизм по каждой клинической группе был существенно выше среди мужчин, чем среди женщин.

Определялся высокий темп прироста (Тпр.=+7,6%; р<0,001) среди пострадавших с доминирующей черепно-мозговой травмой, в том числе для мужчин Тпр.=+8,0% (р<0,001), для женщин Тпр.=+6,8% (р<0,001), а также для мужчин 1-ой группы (Тпр.=+5,1%; р<0,001). Среди остальных групп вне зависимости от пола определялся умеренный рост травматизма, который был несколько выше среди пострадавших первой группы.

Распространённость ТСКТТ среди мужчин значительно превышала таковую среди женщин и менялась в определённых возрастных группах (Рис.1).

Рис. 1 Среднемноголетние повозрастные показатели распространенности ТСКТТ среди населения г. Омска (1998-2007 гг.; на 100 тыс. нас.)

При оценке многолетней динамики отмечено, что выраженная тенденция к росту ТСКТТ имелась у мужчин (Тпр.=+5,3%; р<0,001), умеренный прирост за период исследования имелся у женщин и в целом по населению г. Омска (соответственно Тпр.=+4,3%; р<0,001 и Тпр.=+4,9%; р<0,001). Прогнозирование показателей распространенности ТСКТТ на очередной (2008) год с вероятностью Р>0,95 (метод наименьших квадратов), позволило рассчитать следующие величины: расчетный показатель ТСКТТ для населения г. Омска в 2008 г. составил 31,2°/оооо, для мужчин - 54,9°/оооо» для женщин -Н,6с/оооо (точность прогноза 95%; рис. 2).

ео.о

¡ОООО

- мужчины (Тпр. =+5,3%; р<0,001)

- Ж9НЧ4ЛНЫ (Тпр. => +4,3%; р<0,001) -оба попа (Тпр.=+4,9%; р<0,001)

Рис. 2 Показатели распространенности и прогноз ТСКТТ у населения г. Омска по полу (1998-2007 гг., прогноз на 2008 г.; на 100 тыс. нас.)

Показатель смертности от ТСКТТ за период 1998-2007 гг. составил 11,7 на 100 ООО населения (табл. 1) и среди мужчин был выше в 3,5 раза, чем среди женщин (соответственно 18,9 и 5,4°/оооо; р<0,001). Показатели смертности имели выраженную тенденцию роста у мужчин (Тпр.=+5,3%; р<0,001), у женщин (Тпр.=+5,1%; р<0,001) и в целом (Тпр.=+5,1%; р<0,001).

Среди госпитализированных пострадавших показатель мужской смертности (7,9°/оооо) превысил показатель женской смертности (2,1 °/оооо; р<0,001). Средний показатель смертности в группе госпитализированных больных составил 4,8 на 100 000 населения.

Общая летальность при ТСКТТ составила 57,8%. Из 2315 погибли 1338 человек: 791 человек (59%) на догоспитальном этапе, 547 (41%) в стационаре. Средний возраст погибших был 49,9 лет. Погибли 75% мужчин и 25% женщин. Средний возраст погибших мужчин составил 46,9 лет, женщин 59,2 лет. Показатель летальности женщин (68,4%) превысил показатель мужской летальности (55,0%) в 1,24 раза и превалировал во всех клинических группах. Наибольшая летальность была зафиксирована в 1 группе, составив 90,1%.

Наиболее часто погибали пациенты в возрастных группах 40-49 лет, 50-59 лет и 60-69 лет, т.е. пациенты старшей возрастной категории и пожилые. На их долю пришлось 64% всех умерших от ТСКТТ (856 человек).

Структура повреждений у пострадавших с ТСКТТ

В общей структуре ТСКТТ значительную долю, более чем одна треть, занимали открытые черепно-мозговые повреждения (39,4%). Большинство пострадавших (63,5%) имели ушиб головного мозга тяжёлой степени, 28,5% -лёгкую черепно-мозговую травму в виде сотрясения головного мозга. Большую часть тяжёлой травмы мозга составляли сдавления головного мозга, которые практически всегда развивались на фоне его ушиба (94,7%). Самым частым субстратом сдавления мозга являлись субдуральные гематомы, которые были выявлены практически у каждого третьего пострадавшего с ТСКТТ (30,8%). Около 2/3 пострадавших с ТСКТТ имели субарахноидальное кровоизлияние (69,9%) и более половины - контузионные очаги (55,4%). Переломы черепа диагностированы у 39,5% пострадавших, у каждого третьего (33,0%) это был перелом основания черепа. Более половины (57,6%) переломов основания черепа проходили через среднюю черепную ямку, каждый пятый (21,7%) из них был множественным (оскольчатым). Ликворрея наблюдалась у 20,2% пострадавших с ТСКТТ, преимущественно отоликворрея (61,1%).

В структуре травмы груди превалировала закрытая (99,7%) осложнённая (72,0%) тяжёлая (68,2%) травма. Большая часть пострадавших (80,8%) имели переломы рёбер, причём у 43,8% они были множественными. Среди осложнений наиболее часто встречались ушиб лёгкого (57,0%), ушиб сердца (11,5%), разрыв лёгкого (44,8%). Более половины пациентов (50,5%) имели сдавление органов грудной клетки, чаще других встречались пневмоторакс (40,5%) и гемопневмоторакс (45,2%).

бытовой (32,5%), уличный (35,4%) и транспортный (32,1%) имели практически равное соотношение.

Большая часть пострадавших - 1773 человек (76,6%) являлись лицами трудоспособного возраста (от 18 до 59 лет). 1447 человек (62,5%) значились как безработные или лица, не указавшие своего места работы. Из них 434 (30%) пенсионеров, 119 (8,2%) инвалидов, 50 (3,6%) учащихся, 55 (3,8%) лиц, ведущих асоциальный образ жизни, общее количество которых составило 658 человек (45,4% всех безработных).

Более половины пострадавших (65,6%), по данным анамнеза, пострадали в состоянии алкогольного опьянения (АО), у 55,7% зарегистрировано АО разной степени выраженности: лёгкая степень - 23%, средняя - 35,6%, тяжёлая - 41,4%. Влияние алкогольного фактора на распространённость травматизма для каждого вида травмы продемонстрирована на рисунке 3. 8

/оооо 7

6

5

4

3

2

1

О

Рис. 3 Среднемноголетние показатели распространенности ТСКТТ по видам травмы в зависимости от наличия алкогольного опьянения (1998-2007 гг.; на 100 тыс. нас.) Удельный вес противоправной травмы составил 41,4% от всей ТСКТТ. Среди пострадавших этой группы большая часть (32,5%) была избита неизвестными лицами. В динамике выявлен умеренный рост данного вида травматизма (Тпр.=+3,4%; р<0,001). Падения с небольшой высоты или высоты роста составили незначительную часть всей ТСКТТ (5,9%), но в этой группе наблюдался значительный темп прироста в динамике (Тпр.=+10,7%; р<0,001). Падения с большой высоты составили 12,1%, также выявлен значительный темп прироста данного механизма травмы (Тпр.=+5,9%; р<0,001). Количество ТСКТТ, связанное с суицидом, составило 4,4%, темп прироста в этой группе (Тпр.=+5,2%; р<0,001) был значительным. Возросло количество пострадавших, обстоятельства травмы которых не известны (Тпр.=+ 5,8%; р<0,001).

Выявлена прямая сильная статистически значимая корреляционная связь (г=+0,91; р<0,01) между увеличением количества автотранспорта в г. Омске и динамикой травматизма в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) за исследуемый период. Наиболее частой причиной ТСКТТ при ДТП являлся наезд транспортного средства на пешехода, который встречался в 18,9% от всех случаев травматизма.

Зависимость дорожно-транспортного травматизма от наличия алкогольного опьянения не одинакова в разных возрастных группах. В АО травму чаще

получают активные группы населения в возрасте от 20 до 59 лет, в трезвом виде чаще страдают пожилые (рис. 4).

о ю,оо

Лэооо 9,00

8,00

7,00

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

• без АО

■ в состоянии АО

15-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70 и >

Рис. 4 Показатели распространенности ТСКТТ в результате ДТП

в зависимости от наличия алкогольного опьянения по возрастам (1998-2007 гг.; на 100 тыс. нас.)

Изучение сезонности травмы выявило, что чаще всего пострадавшие получали ТСКТТ летом и осенью. Зависимость травматизма по месяцам представлена на рисунке 5. Наиболее травмаопасными месяцами выявлены июнь, июль и сентябрь. В недельной динамике самый травмаопасный день пятница. Несколько меньше пострадавших в субботу, воскресенье и вторник.

140 %

120 100 80 60 40 20 О

117,4^2- VI28,9 125,0

лоа.о yS 4106,/ S >^116,3

/ "%98,6 84 3

у» 71,8 77,4

♦'52,4

—«—ИСК, %

—и—Среднегодовой уровень

Фев Map Апр Май Июн Июл Авг Сен Окт Ноя Дек Янв

Рис. 5 Внутригодовая динамика (сезонность) ТСКТТ у населения г. Омска (среднемноголетние данные, 1998-2007 гг.; по индексам сезонных колебаний (ИСК), в %)

В течение суток время риска - промежуток от 21 до 24 часов. Пик травматизма приходился на период от 18 до 3 часов - в этот период пострадали 63% всех пострадавших. Имелась зависимость получения травмы от светлого времени суток: летом это более позднее время - от 21 до 3 часов, зимой пик травмы происходил раньше (от 18 до 21 часа).

Анализ догоспитального этапа

В стационары города доставлены 1524 (65,8%) пострадавших: бригадами «скорой помощи» - 1506 (98,8%) человек, остальные 1,2% обратились самостоятельно, доставлены попутным транспортом или были переведены из других ЛПУ после стабилизации состояния. В первые 6 часов с момента получения травмы доставлены 76,8% человек (из них в течение первого часа 29,3%), в интервале от 6 до 24 часов - 13,6%, а позднее суток - 9,6% (рис. 6). Таким образом, большая часть пострадавших была доставлена своевременно.

□ до 1 часа Идо 6 часов И6-24 часа □ позднее 24 часов

Рис. 6. Распределение пострадавших по времени поступления в стационар, %.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Каждый третий пострадавший (34%) с ТСКТТ (791 человек) погиб на месте происшествия до приезда бригады СП и был доставлен в БСМЭ. Анализ многолетней динамики выявил умеренный темп прироста (Тпр.=+3,9%, р<0,001) среди пострадавших доставленных в морг и высокий темп прироста (Тпр.=+5,4%, р<0,001) среди пострадавших, доставленных в стационары города (рис. 7), что подтверждает улучшение организации оказания медицинской ----------на догоспитальном этапе.

—#—колич. дост. в ЛПУ -О-колич. дост. в БСМЭ

Рис. 7 Многолетняя динамика показателей распространённости ТСКТТ по факту доставки в ЛПУ и БСМЭ (за период 1998-2007 гг.; на 100 тыс. населения).

С целью определения качества и своевременности оказания медицинской помощи проведён анализ причин смерти пострадавших с ТСКТТ на догоспитальном этапе и в первые сутки после поступления в стационар. На догоспитальном этапе основными причинами смерти были: отёк и вклинение стволовых структур головного мозга (24,7%); гемо-, пневмоторакс (19,5%);

травматический шок (16,8%); кровоизлияние в желудочки мозга (15,8%). Наиболее частыми причинами смерти госпитализированных пострадавших в первые сутки были: травматический шок (31,2%); геморрагический шок (22,4%); отёк и вклинение (19,2%), кровоизлияние в стволовые отделы мозга (16,8%). Такие причины смерти как аспирационный синдром, гемо-пневмоторакс, гемотампонада сердца на госпитальном этапе встречались крайне редко в связи со своевременным оказанием специализированной медицинской помощи (рис. 8).

Рис. 8. Сравнительная характеристика причин смерти пострадавших с ТСКТТ на госпитальном (до суток) и догоспитальном этапах, %.

Клиническая характеристика ТСКТТ

Проведен подробный анализ результатов лечения 1524 госпитализированных пострадавших. Из них 82% составили мужчины и 18% - женщины. Средний возраст мужчин составил 43,9 лет, женщин - 52,7 лет, общий - 45,5 лет. Все пострадавшие также были разделены на 3 группы в зависимости от характера травмы: 1 группа - 23,6%; 2 группа - 31,9%; 3 группа - 44,5%.

Более половины пострадавших (53%) поступили в состоянии алкогольного опьянения (АО): лёгкая степень - 24,4%, средняя - 36,6% и 39% - тяжёлая. Согласно данным анамнеза, 68,8% получили травму в состоянии АО. Большая часть пострадавших поступила в тяжёлом или крайне тяжёлом состоянии (96,5%), каждый второй (49%) в состоянии травматического шока, более половины (57,4%) имели грубые нарушения сознания при поступлении.

Более трети пациентов (34,8%) имели открытую черепно-мозговую травму, 36,7% - сотрясение головного мозга. Ушибы головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени соответственно 3,9%, 3,8% и 55,5%. Сдавление головного мозга выявлено у 39,6%, из них в 95% случаев сдавление сопровождалось ушибом. У 25% сдавление головного мозга было вызвано субдуральными гематомами, а эпидуральными и внутримозговыми соответственно в 7,7% и 9,1%. Сдавление гидромами выявлено у 6,6%, вдавленным переломом у 5,2%. В 9,3% случаев выявлены множественные факторы сдавления, в 3,1% сдавление головного мозга гематомами с двух сторон. Каждый третий (34,3%) пострадавший имел перелом черепа: у 12,5% выявлены переломы свода черепа,

гематомами, а эпидуральными и внутримозговыми соответственно в 7,7% и 9,1%. Сдавление гидромами выявлено у 6,6%, вдавленным переломом у 5,2%. В 9,3% случаев выявлены множественные факторы сдавления, в 3,1% сдавление головного мозга гематомами с двух сторон. Каждый третий (34,3%) пострадавший имел перелом черепа: у 12,5% выявлены переломы свода черепа, у 28,5% переломы основания черепа, у 59% переломы свода распространялись на основание черепа. Частота ликворреи составила 16,5%, причём наиболее часто отмечалась отоликворрея (75%). По поводу травмы головного мозга прооперированы 28,8% всех госпитализированных, чаще других выполнялась трепанация черепа с удалением внутричерепной гематомы (19,8%).

Большая часть пострадавших с ТСКТТ (69,8%) имели осложнённую травму грудной клетки, в 99,7% она была закрытой. В 68,5% случаев травма груди была тяжёлой, в 6,2% средней тяжести и в 25,3% лёгкой. У 24,4% пострадавших был ушиб грудной клетки, остальные 75,6% имели переломы рёбер. Множественные переломы грудного каркаса диагностированы у 33%, двухсторонние переломы рёбер у 14,8%. Частота ушибов лёгкого составила 59,9%, ушибов сердца - 10,9%, разрывов лёгкого - 41,5%, сдавления органов грудной клетки - 47,3%: гемоторакс 4,9%, пневмоторакс 25,8%, гемопневмоторакс 15,5%. По поводу сдавления ОГК были прооперированы 44,9% всех госпитализированных с ТКТТ. Практически всем выполнено дренирование плевральных полостей.

Исходом лечения в 64% случаев было улучшение состояния и выздоровление: в удовлетворительном состоянии выписаны 87%, остальные переведены на долечивание в другие отделения в состоянии средней тяжести. Летальность составила 36%, из них 76,6% мужчин и 23,4% женщин. Летальность внутри групп распределилась следующим образом: 1 группа - 80%, 2 группа - 39%, 3 группа - 10,2%.

ясное оглушение сопор кома 1 кома 2 кома 3

Рис. 9 Зависимость летальности от степени нарушения сознания, в %

Выявлены два важнейших клинических признака, определявших прогноз при ТСКТТ: степень расстройства сознания и тяжесть травматического шока. Летальность среди пострадавших с ТСКТТ, доставленных в ясном сознании составила 1,44%, в оглушении - 16,8% . При сопоре летальность возросла до

26,5%, а при умеренной коме до 61,4%. Среди поступивших в глубокой коме, летальность составила 81,7%, достигнув максимального значения 97,8% при терминальной коме (рис. 9).

Летальность в группе пациентов, не имеющих шока, составила 26,7%, при шоке первой степени 31%, при второй - 65%, достигнув максимального значения 92% при тяжёлом травматическом шоке.

100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

Рис. 10 Зависимость летальности от степени шока, в %

С целью улучшения прогнозирования исхода ТСКТТ применен индекс кранио-торакальной травмы (ИКТТ), который учитывает два важнейших клинических признака - степень расстройства сознания и тяжесть травматического шока. Для его вычисления проводили расчет уровня сознания по упрощенной шестибалльной системе по аналогии с ШКГ. Данная система учитывает анализ трёх клинических признаков: речевой контакт, реакция на болевые раздражители и нарушение витальных функций, максимальное количество баллов может равняться 6, минимальное - 0.

Степень шока оценивалась по снижению систолического артериального давления, т.к. учащение сердечных сокращений и изменение частоты дыхания у пострадавших с ТСКТТ значительно зависят от тяжелой травмы головного мозга и груди. ИКТТ рассчитывали по разнице между уровнем сознания и степенью травматического шока. Например, для пациента с ТСКТТ, находящегося в умеренном оглушении с первой степенью травматического шока, ИКТТ составлял 4 балла: 5 - 1 = 4; а для пациента, находящегося в глубокой коме с шоком II степени -1 балл: 1 - 2 = -1.

Анализ исходов лечения ТСКТТ показал четкую зависимость между значением ИКТТ при поступлении больного в стационар и летальностью (Табл. 2). Среди пациентов, имевших ИКТТ менее 0, летальность составила практически 100%.

92Ж

без шока шок 1 ст. шок 2 ст. шок 3 ст.

Таблица 2

Летальность среди пациентов с ТСКТТ в соответствии с ИКТТ

Индекс КТТ (баллы) Количество пациентов с ТСКТТ (абс.) Количество умерших (абс.) Летальность ('/•)

6 166 1 0,6

5 248 38 15,3

4 389 71 18,3

3 210 51 24,3

2 180 120 66,7

1 127 84 66,1

0 82 63 76,8

-1 56 55 98,2

-2 54 52 96,3

-3 12 12 100,0

Таким образом, индекс кранио-торакальной травмы может быть использован для прогнозирования исходов ТСКТТ в практической деятельности персонала скорой медицинской помощи и врачей приемных отделений многопрофильных стационаров относительно данной патологии.

Проведён анализ зависимости послеоперационной летальности от срочности выполнения оперативного вмешательства по поводу тяжёлой черепно-мозговой травмы (табл. 3). В группе пациентов с тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой груди (1 группа) наименьшая летальность была выявлена у пациентов, оперированных в интервал от 3 до 6 часов с момента поступления, т.е. после оказания реанимационных мероприятий, стабилизации состояния, выведения пациента из шока, экстренных оперативных вмешательств. Оперативное лечение тяжёлой черепно-мозговой травмы в этот временной интервал позволило значительно (в два раза) снизить послеоперационную летальность, что является резервом для уменьшения госпитальной летальности при ТСКТТ, в первую очередь для группы пострадавших с обоюдно тяжёлой травмой головного мозга и груди.

Таблица 3

Зависимость послеоперационной летальности от срочности выполнения операции по поводу тяжёлой черепно-мозговой травмы

Время от поступления в стационар до начала операции, часы Летальность в первой группе, % Летальность во второй группе, %

менее 1 100 нет

1-2 91,8 78,9

2-3 95,1 62,9

3-6 50 38,3

6-12 100 37,5

12-24 75,0 23,0

более 24 76,7 33,9

всего 84,7 48,4

Многоуровневая система профилактики ТСКТТ у населения г. Омска

Результаты настоящего сплошного 10-летнего клинико-эпидемиологического исследования показали высокую актуальность и медико-социальную значимость ТСКТТ для населения г. Омска, отмечена выраженная тенденция к росту распространенности и смертности, при этом летальность в целом достигала 60% без тенденции к снижению, а летальность среди госпитализированных 36% несмотря на постоянно совершенствование качества диагностики и лечения данного вида травмы. Становится очевидным, что усилий только в направлении оптимизации медицинской помощи для существенного снижения потерь здоровья населения от ТСКТТ недостаточно. Значимого эффекта можно добиться при условии разработки и реализации системы профилактических мероприятий по снижению травматизма на популяционном уровне.

Для этого предлагается использовать модифицированную многоуровневую территориально-ориентированную систему управления травматической патологией разработанную на основе эпидемиологического подхода к решению медицинских проблем и учения о системах (схема 1).

На основании анализа информации о патогенных факторах, о населении, факторах риска, качестве и эффективности медицинской помощи, о проявлениях ТСКТТ на популяционном уровне (распространённости, смертности, летальности) исполнительными органами происходит реализация программы профилактики и контроль за её исполнением. Через определённый временной промежуток вновь происходит сбор и анализ информации с последующей коррекцией профилактических мероприятий.

Разработанная многоуровневая территориально-ориентированная система управления травматической патологией позволит снизить показатели распространённости, смертности и летальности, уменьшить социально-экономический ущерб от данного вида тяжёлой травматической патологии.

Схема 1

СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ У НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА

(по В.В. Далматову, Ю.В. Ерофееву, 2007)

I. Информационная подсистема

Информационные потоки

о патогенных факторах (физической природы) о популяции людей (численность, структура, группы риска) о факторах природной и социальной среды (факторах риска) о качестве и эффективности системы лечебно-профилактических мероприятий о проявлениях ТСКТТ на популяционном уровне, смертности населения, летальности

т

II. Аналитическая подсистема

Ретроспективный анализ

Оперативный анализ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ ДИАГНОЗ:

1. Оценка эпидемиологической обстановки.

2. Ведущие проблемы здравоохранения.

3. Территории риска, группы риска, время риска.

4. Факторы риска: причины и условия, формирующие патологию населения (ТСКТТ).

5. Оценка социальной и экономической эффективности системы профилактических мероприятий. Необходимость ее коррекции.

6. Краткосрочный и долговременный прогноз состояния здоровья населения.

III. Организационно-исполнительская подсистема

1. Разработка адекватной, многоуровневой программы профилактики.

2. Финансовое, кадровое, материально-техническое обеспечение.

3. Реализация программы профилактики. Контроль полноты и качества исполнения профилактических мероприятий.

ВХОЖДЕНИЕ В СЛЕДУЮЩИМ ЦИКЛ УПРАВЛЕНИЯ

ВЫВОДЫ

1. Распространённость ТСКТТ среди населения г. Омска за период 19982007 гг. составила 20,2 на 100 000 населения. Показатели распространённости были достоверно выше среди мужчин 34,4°/о<юо, чем среди женщин 7,9°/0ооо. (р<0,001). Ежегодный темп прироста составил 4,9%. Показатель смертности составил 11,7 на 100 000 населения и среди мужчин был статистически значимо выше, чем среди женщин (соответственно 18,9 и 5,40/оооо; р<0,001). Выявлен высокий темп прироста смертности в динамике (Тпр.=+5,1%). Летальность составила 57,8%, причём показатель женской летальности (68,4%) превысил показатель мужской летальности (55,0%). Наибольшая летальность выявлена в группе пострадавших с тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой грудной клетки, составив 90,1%.

2. Ведущими факторами риска ТСКТТ являются мужской пол, возраст 4059 лет, злоупотребление алкоголем, тёмное время суток, выходные дни, тёплое время года, социальная дезадаптация. В структуре преобладал непроизводственный травматизм (95,3%). Удельный вес противоправной травмы составил 41,4%. В 34% случаев травма была уличной, в 31% -транспортной.

3. Преобладающими повреждением головного мозга был ушиб головного мозга тяжёлой степени со сдавленней - 63,5%, груди - закрытая осложнённая (72%) тяжёлая (68,2%) травма. Большая часть пострадавших (96,5%) поступила в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, имела грубые нарушения сознания (57,4%), у каждого второго диагностирован травматический шок (49%).

4. Большинство пострадавших с ТСКТТ (76,8%) были доставлены в стационары города своевременно. Анализ многолетней динамики выявил улучшение качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Выраженная тенденция к росту пострадавших, доставленных в стационары города (Тпр.=+5,4%, р<0,001) и умеренная (Тпр.=+3,9%, р<0,001) среди пострадавших доставленных в морг

5. Исходом лечения в 54% случаев явилось выздоровление, в 10% -улучшение. Общая летальность составила 36%. Показатель летальности среди мужчин (76,6%) был в 3,3 раза выше, чем среди женщин (23,4%). Наибольшая летальность выявлена в группе пострадавших с тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой грудной клетки, составив 80%. Возраст больных, наличие шока и степень нарушения сознания оказывали существенное влияние на исходы при ТСКТТ.

6. Индекс кранио-торакальной травмы позволяет своевременно и точно оценивать тяжесть состояния пострадавших и прогнозировать исходы лечения. Оперативное лечение тяжёлой черепно-мозговой травмы у пациентов с сочетанной тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой груди в интервал 3-6 часов от момента поступления позволяет снизить послеоперационную летальность в два раза.

7. Предложенная система управления травматической патологией ТСКТТ включающая информационную, аналитическую, организационно-исполнительскую подсистемы, позволяет устанавливать эпидемиологический диагноз и на его основе разрабатывать эффективные профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения результатов лечения ТСКТТ предлагается:

1.) При оказании медицинской помощи пострадавшим с ТСКТТ использовать основные положения изложенные в методических рекомендациях «Особенности клиники, диагностики и лечения больных с тяжёлой кранио-торакальной травмой»;

2.) использовать индекс кранио-торакальной травмы, который позволяет быстро и точно оценивать тяжесть состояния пострадавших и прогнозировать исход лечебных мероприятий (при ИКТТ ниже 0 летальность приближается к 100%);

3.) для оперативных вмешательств по поводу сдавления головного мозга у пострадавших с тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой груди использовать интервал от 3 до 6 часов с момента поступления;

4.) для профилактики ТСКТТ, учитывая выявленные в исследовании факторы риска, использовать многоуровневую территориально-ориентированную систему управления травматической патологией на основе эпидемиологического подхода к решению медицинских проблем. Существенного снижения уровня ТСКТТ можно добиться при условии реализации органами власти и управления здравоохранением системы мероприятий, разработанной, на основе эпидемиологического подхода для решения медицинских проблем.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калиничев А.Г. Динамика показателей системы гемостаза у пострадавших с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г.Калиничев, Е.С.Колесников и соавт. // Омский научный вестник,- 2003. -№3(24). - С.102-103.

2. Смирнов А.П. Действие кортексина на иммунную систему пострадавших в остром периоде тяжёлой сочетанной черепно-мозговой и торакальной травмы / А.П.Смирнов, А.Г.Калиничев, Е.С.Колесников и соавт. // Нейроонкология. Травма нервной системы: Материалы ежегодной науч.-практ. конф,- Омск,

2004.-С.137.

3. Эпидемиология черепно-мозгового травматизма на догоспитальном этапе в г. Омске за 5 лет / С.Б.Трифонов, А.И.Натапов, А.Г.Калиничев, Е.С.Колесников // Сочетанная черепно-мозговая травма: материалы науч.-практ. конф.- Омск,

2005.- С.10-14.

4. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г.Калиничев, Е.С.Колесников, В.М.Ситникова, М.С.Коржук // Научно-практический медицинский журнал «Медицина Кузбасса». - Кемерово, 2005. -№7. - С.193-194.

5. Калиничев А.Г. Организация специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжёлой черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г.Калиничев, Е.С.Колесников, В.М.Ситникова и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. - С.47-50.

6. Колесников Е.С. Случай тяжёлой открытой черепно-мозговой травмы с первичным поражением ствола головного мозга в сочетании с тяжёлой торакальной травмой и благоприятным исходом / Е.С.Колесников, А.Г.Калиничев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005.-С. 137-139.

7. Организация специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой и торакальной травмой на раннем госпитальном этапе / А.Г.Калиничев, В.В.Мамонтов, Ю.Н.Савченко, Е.С.Колесников // Поленовские чтения: материалы конф. - СПб., - 2005. - С. 60-61.

8. Колесников Е.С. Структура сочетанной кранио-торакальной травмы в г.Омске /Е.С.Колесников // Омский научный вестник. - 2006.-№ 7(43). - С.45-46.

9. Колесников Е.С. Анализ статистических показателей сочетанной кранио-торакальной травмы в городе Омске / Е.С.Колесников // Ургентная нейрохирургия XXI век: материалы науч.-практ. конф. - Курган, 2007.- С.57-60.

10. Колесников Е.С. Эпидемиологическая характеристика сочетанной кранио-торакальной травмы в городе Омске / Е.С.Колесников, А.Г.Калиничев // Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски решения): материалы зональной науч.- практ. конф. - Омск, 2007. - С.

11. Колесников Е.С. Структура тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы в городе Омске / Е.С.Колесников // Сборник научных трудов, посвященный памяти академика РАМН, профессора Полуэктова JI.B. - Омск, 2008.-С. 98-100.

12. Колесников Е.С. Клинико-эпидемиологическая характеристика современной тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы /Е.С.Колесников // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - Т.7. - Прил. 1.- С. 286.

13. Колесников Е.С. Клинико-эпидемиологическая характеристика тяжёлой кранио-торакальной травмы в Омске / Е.С.Колесников, А.Г.Калиничев // Скорая помощь - 2008: материалы Всерос. науч.- практ. конф. - СПб., 2008. - С.

14. Колесников Е.С. Структура тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы в городе Омске / Е.С.Колесников // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 54-55.

15. Колесников Е.С. Эпидемиология тяжёлой кранио-торакальной травмы в городе Омске / Е.С.Колесников, Д.В.Турчанинов // Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири: материалы VIII межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием. - Омск, 2008. - С. 85-88.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АО - алкогольное опьянение

БСМЭ - бюро судебно-медицинской экспертизы

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИСК - индекс сезонных колебаний

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

Тпр. - темп прироста

ТСКТТ - тяжёлая сочетанная кранио-торакальная травма

На правах рукописи

Колесников Евгений Сергеевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ КРАНИО-ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.30 - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

Подписано в печать 26.02.2009 г. Формат 60 х 84 /16. Бумага - офсетная. П. л. - 1,0. Способ печати - оперативный. Тираж 100 экз.

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Актуальность исследования

Конец XX и начало XXI века ознаменованы бурным ростом модернизации всех областей жизнедеятельности человека, что сопровождается резким возрастанием количества и тяжести механических травм (17, 20, 99, 103, 124). Отмечается значительный рост тяжёлых сочетанных повреждений вследствие интенсивной урбанизации, увеличения числа автотранспортных средств, высотного градостроительства, глобального изменения темпа и ритма жизни современного человека, учащения природных и промышленных катастроф, локальных военных конфликтов. Многие авторы указывают на увеличение бытового травматизма, особенно последние годы, связывая это с социально-психологической напряжённостью в обществе на фоне неблагоприятной экономической ситуации (17, 20, 99, 106).

Сочетанная кранио-торакальная травма занимает особое место в структуре травматизма, сохраняя репутацию наиболее опасных повреждений, характеризуется особой тяжестью течения и высокой летальностью (20, 32, 115). Социально-экономическая значимость сочетанной кранио-торакальной травмы определяется тем, что её последствиями нередко являются разной степени утрата трудоспособности, стойкие морфофункциональные нарушения у лиц молодого и трудоспособного возраста. Поэтому данная проблема является не только медицинской, но и социально-экономической. Данный вид травматизма требует специфических подходов к принципам диагностики, лечения и профилактики.

Возраст пострадавшего, механизм травмы, наличие алкогольного опьянения, своевременность медицинской помощи оказывают существенное влияние на клиническое проявление и течение травматической болезни, исходы заболевания, часто являются определяющими факторами в выборе диагностических и лечебных мероприятий (78).

Современные работы по сочетанной травме головного мозга и груди преимущественно посвящены диагностике и лечению (63, 99) и практически не содержат информации о распространённости, факторах риска и прогнозе. Вопросы эпидемиологии и научно обоснованная организация медицинской помощи пострадавшим с данной патологией остаются актуальными (3, 115).

Совершенствование социально-гигиенического мониторинга и разработка систем управления здоровьем населения является в настоящее время одной из приоритетных научных проблем профилактической медицины (33). Эпидемиологический подход к оценке травматической патологии, установлению факторов риска состоит в алгоритмированном изучении тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы (ТСКТТ) в трех направлениях: по территориям, в различных группах населения и в динамике с обоснованием причинно-следственных связей между эпидемиологическими переменными, характеризующими здоровье населения и факторы его определяющими (33).

Исследования, касающиеся эпидемиологии ТСКТТ в условиях современного крупного промышленного центра в РФ единичны и не содержат достаточно полной информации о территориях, группах, времени и факторах риска ТСКТТ. Именно изучение региональных особенностей формирования здоровья населения является ключом к эффективному управлению здоровьем населения. Высокая значимость проблемы повышения эффективности организации медицинской помощи, пострадавшим с сочетанной кранио-торакальной травмой определяет необходимость проведения клинико-эпидемиологических исследований в различных регионах страны, в том числе и в городе Омске.

Цель исследования

Изучение клинических и эпидемиологических особенностей тяжёлой сочетанной травмы головного мозга и груди в современных условиях и разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию системы профилактики и повышению эффективности медицинской помощи данной категории пострадавших.

Задачи исследования

1. Дать эпидемиологическую характеристику тяжёлой сочетанной травмы головного мозга и груди путём изучения распространённости, динамики, структуры заболеваемости и смертности у взрослого населения г. Омска за 10 лет (1998-2007 гг.) с выявлением групп риска, времени риска и основных факторов риска получения тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы, оценкой их роли и значимости в формировании травматизма в условиях крупного города.

2. Дать клиническую характеристику тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы с учётом тяжести черепно-мозговых и торакальных повреждений.

3. Изучить исходы лечения пациентов с тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмой, установить уровень и причины летальности на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Разработать мероприятия по улучшению системы профилактики и оказания медицинской помощи при тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травме.

Научная новизна

1. Впервые дана эпидемиологическая характеристика тяжёлой сочетанной травмы головного мозга и груди в современных условиях крупного промышленного центра, установлены уровень и структура распространенности, смертности и летальности пострадавших с данной патологией, группы риска среди населения, время риска и ведущие факторы риска ТСКТТ.

2. Обоснованы мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой головного мозга и груди (определены оптимальные сроки хирургического лечения тяжёлой черепно-мозговой травмы, предложена система прогнозирования исходов и протокол лечебно-диагностических мероприятий при ТСКТТ).

3. Предложена многоуровневая территориально-ориентированная система управления травматической патологией на основе эпидемиологического подхода к решению медицинских проблем.

Практическая значимость

Показано, что тяжёлая сочетанная кранио-торакальная травма значительно распространена, определены особенности её структуры, конкретные группы, время и факторы риска, что даёт возможность целенаправленного проведения профилактических мероприятий. Предложен индекс кранио-торакальной травмы для использования в оказании медицинской помощи пострадавшим с данной травмой. Определены наиболее благоприятные сроки хирургического лечения травмы головного мозга у пострадавших с обоюдно тяжёлой травмой головного мозга и грУДи- Предложен и внедрён в практику протокол лечебно-диагностических мероприятий при ТСКТТ, позволивший улучшить результаты лечения.

На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации «Особенности клиники, диагностики и лечения больных с тяжёлой кранио-торакальной травмой», утверждены Министром здравоохранения Омской области и введены в действие с 1 ноября 2007 года.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений нейрохирургии, торакальной хирургии, травматологии Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова, городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска, Областной клинической больницы, в учебный процесс кафедр хирургического профиля, кафедры эпидемиологии, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики, Центра повышения квалификации ПДО Омской государственной медицинской академии (ОмГМА), используются в подготовке аналогичных научных исследований по смежным специальностям.

Положения, выносимые на защиту

1. Тяжёлая сочетанная кранио-торакальная травма представляет существенную медико-социальную значимость для населения г. Омска, характеризуется высокими показателями распространенности (20,2 на 100 тыс. нас.), смертности (11,7 на 100 тыс. нас.), летальности (57,8%), преобладанием в структуре повреждений тяжелых поражений головного мозга и груди, имеет негативную тенденцию в динамике (Тпр.=+4,9-5,1%; р<0,001) и характерна для населения трудоспособного возраста.

2. Возраст больных, наличие шока и степень нарушения сознания оказывают существенное влияние на исходы при тяжёлых кранио-торакальных повреждениях. Данные показатели могут быть использованы для прогнозирования исходов лечения. Хирургическое лечение тяжёлой черепно-мозговой травмы в интервале от 3 до 6 часов снижает летальность у пациентов с обоюдно тяжёлой травмой головного мозга и груди на 50%.

3. Предложенный перечень информационных потоков в систему управления травматической патологией позволяет устанавливать адекватный ситуации эпидемиологический диагноз и разрабатывать эффективные профилактические и лечебно-диагностические мероприятия.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии ОмГМА «Фундаментальные основы новых технологий хирургии, онкологии, акушерства», кафедр неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики, эпидемиологии ОмГМА 12.02.2009 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003, 2008), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2004, 2005), VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (Омск, 2008), на заседаниях Омского научного общества неврологов и нейрохирургов им. В.М. Бехтерева (Омск, 2007, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь - 2008» (Санкт-Петербург, 2008), региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008).

Результаты исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 3, методические рекомендации - 1, моноавторских статей - 5.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 33 рисунками. Диссертация' состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 191 источник, в том числе 74 - зарубежных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ' Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601529.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость ТСКТТ среди населения г. Омска за период 19982007 гг. составила 20,2 на 100 000 населения. Показатели распространённости были достоверно выше среди мужчин 34,4°/00оо, чем среди женщин 7,9 °/00оо (р<0,001). Ежегодный темп прироста составил 4,9%. Показатель смертности составил 11,7 на 100 000 населения и среди мужчин был статистически значимо выше, чем среди женщин (соответственно 18,9 и 5,4 °/ооо(ь р<0,001). Выявлен высокий темп прироста смертности в динамике (Тпр.=+5,1%).

Летальность составила 57,8%, причём показатель женской летальности (68,4%) превысил показатель мужской летальности (55,0%). Наибольшая летальность выявлена в группе пострадавших с тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой грудной клетки, составив 90,1%.

2. Ведущими факторами риска ТСКТТ являются мужской пол, возраст 40-59 лет, злоупотребление алкоголем, тёмное время суток, выходные дни, тёплое время года, социальная дезадаптация. В структуре преобладал непроизводственный травматизм (95,3%). Удельный вес противоправной травмы составил 41,4%. В 34% случаев травма была уличной, в 31% -транспортной.

3. Преобладающим повреждением головного мозга был ушиб головного мозга тяжёлой степени со сдавлением - 63,5%, груди - закрытая осложнённая (72%) тяжёлая (68,2%) травма. Большая часть пострадавших (96,5%) поступила в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, имела грубые нарушения сознания (57,4%), у каждого второго диагностирован травматический шок (49%).

4. Большинство пострадавших с ТСКТТ (76,8%) были доставлены в стационары города своевременно. Анализ многолетней динамики выявил улучшение качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе: выраженная тенденция к росту пострадавших, доставленных в стационары города (Тпр.=+5,4%, р<0,001) и умеренная (Тпр.=+3,9%, р<0,001) среди пострадавших, доставленных в морг.

5. Исходом лечения в 54% случаев явилось выздоровление, в 10% -улучшение. Общая летальность составила 36%. Показатель летальности среди мужчин (76,6%>) был в 3,3 раза выше, чем среди женщин (23,4%). Наибольшая летальность выявлена в группе пострадавших с тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой грудной клетки, составив 80%. Возраст больных, наличие шока и степень нарушения сознания оказывали существенное влияние на исходы при ТСКТТ.

6. Индекс кранио-торакальной травмы позволяет своевременно и точно оценивать тяжесть состояния пострадавших и прогнозировать исходы лечения. Оперативное лечение тяжёлой черепно-мозговой травмы у пациентов с сочетанной тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой груди в интервал 3-6 часов от момента поступления в стационар позволяет снизить послеоперационную летальность в два раза.

7. Предложенная система управления травматической патологией ТСКТТ включающая информационную, аналитическую, организационно-исполнительскую подсистемы, позволяет устанавливать эпидемиологический диагноз и на его основе разрабатывать эффективные профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения результатов лечения предлагается:

1.) при оказании медицинской помощи пострадавшим с ТСКТТ использовать основные положения изложенные в методических рекомендациях «Особенности клиники, диагностики и лечения больных с тяжёлой кранио-торакальной травмой»;

2.) использовать индекс кранио-торакальной травмы, который позволяет быстро и точно оценивать тяжесть состояния пострадавших и прогнозировать исход лечебных мероприятий (при ИКТТ ниже 0 летальность приближается к 100%);

3.) для оперативных вмешательств по поводу сдавления головного мозга у пострадавших с тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой груди использовать интервал от 3 до 6 часов с момента поступления;

4.) для профилактики ТСКТТ, учитывая выявленные в исследовании факторы риска, использовать многоуровневую территориально-ориентированную систему управления травматической патологией на основе эпидемиологического подхода к решению медицинских проблем. Существенного снижения уровня ТСКТТ можно добиться при условии реализации органами власти и управления здравоохранением системы мероприятий, разработанной, на основе эпидемиологического подхода для решения медицинских проблем.