Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Цитомегаловирусный мононуклеоз (клиника, диагностика, дифференциальный диагноз)

На правах рукописи

ЕГОРОВА Наталья Юрьевна

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ)

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067499

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор Учайкин В.Ф.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Черноусое А.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чешик С.Г., доктор медицинских наук, профессор Боковой А.Г.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета К.208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете (117997, г.Москва, ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Более 115 лет прошло со дня первого сообщения русского педиатра Н.Ф. Филатова об инфекционном мононуклеозе (ИМ)- заболевании, которое автор назвал «идиопатическое воспаление шейных желёз» (Филатов Н.Ф., 1885), Однако проблему ИМ и в настоящее время нельзя считать окончательно решенной.

Интерес к ИМ особенно возрос в последние годы. Одной из основных причин этого, несомненно, можно считать увеличение заболеваемости ИМ во всех странах мира. За последнее десятилетие она возросла более, чем в четыре раза, в том числе и у детей грудного возраста (Маянский А.Н., 1999; Поляков В.Е., 1998; Помогаева А.П., 1998; Родионова О.В., 2000; Bassichi А. et al., 1998). Но и эти данные не отражают подлинной картины заболеваемости ИМ, так как главным образом учитывают мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВМ) и ИМ неуточненной этиологии.

Еще совсем недавно принято было считать, что ИМ вызывается исключительно Эпштейна-Барр вирусом (ЭБВ). Сегодня появилось много данных, позволяющих относить это заболевание к полиэтиологическим. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) (ВОЗ Женева, 1995) ИМ включен в рубрику В 27. В понятие ИМ включены синонимы: железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера, существовавшие ранее. Далее по этиологическому признаку выделяются:

В 27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом

Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз В 27.8 Другой инфекционный мононуклеоз В 27.9 Инфекционный мононуклеоз неуточненный

ИМ, вызванный ЭБВ, широко и подробно описан в отечественной и зарубежной литературе, хорошо известен в практическом здравоохранении (Блохина Е.Б., 2003; Букина A.A., 2000; Гусева JI.H., 1969; Катягина М.Г. и др., 1999; Поляков В.Е. и др.,1998; Родионова О.В. и др., 2000; Учайкин В.Ф.,2004; Царькова С.А. и др., 2000; Burkitt, D, 1958; Epstein, М.А. et al, 1964; Evans, A.S. et al, 1968; Henle, G., Henle, W., et al, 1968, 1974; King K. Holmes et al, 1999; Ralph D. Feigin et al, 1998). Считается, что с цитомегаловирусом (ЦМВ) связано от 12% до 30% случаев заболевания, негативного по гетерофильным антителам. Приблизительно такой же процент отводится и на открытый в 1986 году в США вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) (Horvat R.T., et al. 1993; Lusso P., et al, 1995;

Pellet Ph.E., 1996; Steeper T.A., et al, 1990), который еще не вошел в МКБ-10 как этиологический фактор ИМ.

Первые сообщения о ЦМВ-мононуклеозе (ЦМВМ) появились в Великобритании в 1965-1966 годах в работах S. Lamb с соавторами, E.Klemola, L. Kaariainen, где они описывают ИМ у взрослых, развившийся после переливания крови во время операций на сердце. Многие современные отечественные исследователи также полагают, что ЦМВМ чаще возникает после гемотрансфузий, у детей старшего возраста, взрослых (Белозеров Е.С., 1998; Гранитов В.М., 2001; Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., 2004; Марданлы С.Г. и др., 2005; Прилуцкий А.С., 2002; Самохин П.А., 1987; Скворцов И.И., 2004; Шахгильдян В.И., 2004) и у беременных женщин (Долгушина Н.В. и др., 2004; Кистенева Л.Б., Чешик С.Г. и др., 2004, 2005; Socol D. et al, 1993; Stagno S.,1995). Зарубежные авторы описывают его у подростков, детей и даже новорожденных (Lui, W.Y., Chang W.K., 1972; Panutti, C.S. et al, 1982).

В отечественной литературе подход к ИМ, как к полиэтиологическому заболеванию еще не получил всеобщего признания. На практике клинические проявления ИМ чаще всего однозначно трактуются, как ЭБВИ. Нет сообщений о клинических особенностях ИМ ЦМВ этиологии у детей. Нет исследований о частоте встречаемости, диагностических критериях заболевания.

В связи с изложенным, возникла необходимость проведения настоящего исследования, посвященного выявлению больных с ЦМВМ, изучению особенностей клинико-лабораторных проявлений и разработке диагностических критериев в установлении диагноза ЦМВМ.

Цель и задачи исследования Цель работы: выявить больных с ЦМВМ, описать клинические и лабораторные проявления заболевния и определить критерии диагностики ЦМВМ у детей, для дифференцированного подхода к больным ИМ различной этиологии.

Задачи исследования:

1) Изучить этиологическую структуру ИМ у детей и выделить группу больных с ЦМВМ.

2) Изучить клинико-лабораторные проявления, выявить клинические особенности ЦМВМ у детей.

3) Определить критерии диагностики и дифференциального диагноза ЦМВМ у детей.

Научная новизна

Впервые проведено изучение этиологической структуры ИМ у детей, выделена группа больных с ЦМВМ, показана возможность смешанной вирусной этиологии ИМ у детей. Исследованы особенности клинико-лабораторных проявлений ЦМВМ- моноинфекции и микст-инфекции с ЭБВ. Научная значимость работы заключается в установлении критериев диагностики ЦМВМ, ЭБВМ и ВГЧ-6М у детей для дифференцированного подхода к лечению больных ИМ различной этиологии. Выявлена широкая инфицированность здоровых детей герпетическими вирусами IV, V и VI типов. Рекомендован дифференцированный подход к обнаружению маркёров ЦМВИ при ИМ у детей. Установлено, что главное значение для поставки диагноза ЦМВМ имеет обнаружение структурного вирусного антигена рр 65 и антигена быстрой стадии репликации ЦМВ рр 72 в лимфоцитах крови - ранних маркеров ЦМВМ и/или ДНК ЦМВ в крови.

Практическая значимость

Практическим результатом проведенного исследования явилось подтверждение полиэтиологического характера ИМ у детей, как одной из форм герпетической инфекции IV, V и VI типов, протекающего в вариантах моно- и микст-инфекции; установление широкой инфицированности здоровых детей герпетическими вирусами, которые персистируют в иммунокомпетентных клетках пожизненно и могут привести к формированию иммунодефицита и малигнизации; определение особенностей клинико-лабораторных проявлений ИМ, по которым можно предположить этиологию заболевания. Даны рекомендации по улучшению диагностики ИМ у детей и его этиологической расшифровке для дифференцированного подхода к наблюдению и терапии больных ИМ различной этиологии, путем комплексного обследования больных на маркёры активной репликации ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6: вирусные антигены в лимфоцитах крови, ДНК вирусов в крови, слюне и моче, антитела классов Ig М, Ig А и Ig G для доказательства наличия у больного инфекционного активного вируса. Важным является установление критериев диагностики ЦМВМ У детей - выявление маркёров активной репликации ЦМВ: структурного вирусного антигена рр 65 и антигена быстрой стадии репликации рр 72 в лимфоцитах крови - ранних маркёров ЦМВМ и/или ДНК вируса в крови; ДНК ЦМВ в моче, слюне; выявление антител класса Ig М и IgA, нарастания уровня антител класса Ig G в крови выше диагностических значений, а также -отрицательной пробы на гетерофильные антитела.

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в практику работы Морозовской детской городской клинической больницы и Клинической инфекционной больницы №1 г.Москвы. Основные положения работы используются при проведении занятий и чтении лекций студентам на кафедре детских инфекционных болезней педиатрического факультета с курсом вакцинопрофилактики ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета, а также включены в методические пособия для студентов, интернов, ординаторов и врачей.

Апробация диссертации

Материалы диссертации были доложены: на I конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва 2002 г., на заседании инфекционной секции Московского отделения Союза педиатров России, 2003 г; II конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва 2003 г.; III конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва, 2004 г; IV конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва, 2005 г; на совместном заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детских инфекционных болезней педиатрического факультета с курсом вакцинопрофилактики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и врачей Морозовской детской городской клинической больницы, Москва, 2006 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 56 отечественный и 231 зарубежный источник. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, содержит 11 выписок из историй болезни, 21 таблицу, 21 диаграмму, 4 фотографии и 1 рисунок.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 213 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. У 163 детей на основании клинико-лабораторных данных был диагностирован инфекционный мононуклеоз (ИМ). 50 детей, составившие группу сравнения, были практически здоровы. Они поступили в офтальмологическое отделение по поводу косоглазия, миопии и с травмой глаза. Большинство заболевших ИМ (102 из 163 -62,6%) были дети раннего и дошкольного возраста. Детей до одного года было трое: 6й, 9й и 11 месяцев. Мальчиков было 91, девочек - 72. Среди здоровых, детей до 6 лет было 19 из 50 (38%), школьников- 31 из 50 (62%). Девочек было 43, мальчиков -7.

163 ребенка, у которых был диагностирован ИМ, поступили в стационар с различными диагнозами: ИМ или подозрение на него - 41,1% (67),ОРЗ или ОРЗ с осложнениями (гайморит, отит, паратонзиллит, флегмона слезного мешка, аллергическая сыпь, геморрагический васкулит) - 26% (49), ангина -14% (23), лимфаденопатия - 6% (11), длительный фебрилитет - 4% (6), лейкоз - 4% (6),острый гломерулонефрит - 1% (1).

Эти данные свидетельствуют о трудностях клинической диагностики ИМ на догоспитальном этапе, когда ошибки диагностики составляют от 40 до 90% случаев ИМ, особенно у детей грудного возраста (Иванова В.В., 2000). У 87 детей из 163 (53,4%) в анамнезе не отмечались факторы, отягощающие преморбидное состояние. У 76 детей (46,6%) оно было отягощено разнообразной инфекционной и соматической патологией. Один ребенок за год до ИМ получил обширные ожоги тела, ему проводилось переливание плазмы. 6 детей из 163 (3,6%) болели ИМ за 26 лет до настоящего заболевания.

Диагноз ИМ устанавливали на основании клинико-лабораторных данных. При необходимости проводилось УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ЭхоКГ. Клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования, проба Пауля-Буннеля, серологические исследования на респираторные вирусы, хламидийную инфекцию, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ, бактериологические исследования проводились в лаборатории МДГКБ (зав.лабораторией Новикова В.М.).

Этиологическая расшифровка ИМ проводилась путем использования иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР), реакции иммунофлюоресценции (РИФ) с применением моноклональных антител к белку быстрой стадии репликации (рр 72) и структурному белку ЦМВ (рр 65).

Определение серологических маркеров ИМ методом ИФА осуществлялось в НИИ иммунологии, в лаборатории активации клеточного иммунитета - НПЦ «Петровакс» (зав. профессор Атауллаханов Р.И.) и включало в себя определение антител классов Ig М и Ig G к капсидному (VCA) и раннему (ЕА) антигену ЭБВ (anti VCA Ig М, anti VCA Ig G, anti EA Ig M, anti EA Ig G), антител классов Ig M, IgA и Ig G к ЦМВ (anti CMV Ig M, anti CMV Ig A, anti CMV Ig G), антител классов Ig M, Ig А и Ig G к ВГЧ-6 (anti HHV-6 IgM, anti HHV-6 Ig A, anti HHV-6 Ig G). Антитела к ЭБВ определялись на наборах фирмы «Sanofi Diagnostic Pasteur» (Франция), антитела к ЦМВ - на наборах фирмы «Medac» (Германия), антитела к ВГЧ-6 - на наборах фирмы «Sentinel» (Испания). Считывание результатов иммуноферментных исследований проводилось на микропланшетном ридере (Anthos 2020, Австрия).

Методом ПЦР определялась ДНК ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-бтипа в сыворотке крови, слюне и моче.Исследования проводились в ЗАО НПФ «ДНК-технология»

на базе НИИ Иммунологии (гендиректор Трофимов Д.Ю.) на наборах НПФ «ДНК-технология» (Москва). Забор клинического материала осуществлялся в день исследования. Иммунофлюресцентный анализ (РИФ) с использованием моноклональных антител для выявления внутриядерных и цитоплазматических антигенов ЦМВ в лимфоцитах проводился в НИИ Иммунологии в лаборатории активации клеточного иммунитета в НПЦ «Петровакс» (зав.профессор Атауллаханов Р.И.). В исследовании использовались реактивы фирмы «Sanofi Diagnostic Paster». Наличие свечения антигена в ядре и в цитоплазме клеток, то есть выявление белка быстрой стадии репликации ЦМВ рр 72 и позднего структурного белка рр 65, свидетельствовало о законченной репликации вируса, способного вызывать цитопатическое действие или, другими словами, о наличии инфекционно активного вируса. Такой результат обозначался „2+" (острый, активный процесс). Наличие свечения только в ядре и отсутствие свечения в цитоплазме клеток, то есть выявление только белка быстрой стадии репликации рр 72, являлось показателем незаконченной репликации ЦМВ, наличии вируса в инфекционно не активном состоянии, что наблюдается при латентной или подострой ЦМВ инфекции. Такой результат обозначался „1+". Оценивалось также количество пораженных вирусом клеток: до 20% с реакцией „1+" - латентная ЦМВ инфекция; > 20% „2+" или > 30% „1+" - острая или подострая ЦМВ инфекция.

Результаты исследований обработаны с использованием непараметрических методов вариационной статистики. Программное обеспечение - STATISTIKA 5.0. Средние величины представлены с указанием стандартных отклонений (M±SD). Для анализа статистической значимости различий между группами по клиническим и лабораторным проявлениям болезни использовался двусторонний критерий Манна-Уитни (р<0,05). Для определения статистической значимости различий в частоте встречаемости анализируемых признаков в изучаемых группах использовался критерий хи-квадрат (р< 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение Этиологическая структура инфекционного мононуклеоза у детей

По совокупности клинико-лабораторных данных была установлена этиологическая структура ИМ у детей (диаграмма №1).

Как видно на диаграмме №1, возбудителем ИМ у детей может быть, как один герпетический вирус - ИМ-моноинфекция - 58,2%, так два или три герпетических вируса -ИМ-микст-инфекция - 41,8%. ЦМВМ чаще встречался как микст-инфекция с ЭБВ и ВГЧ-6 типа -36,2% чем, как моно-инфекция -24,5% (р< 0,03). Интересно то, что доля участия ЦМВ, как этиологического фактора ИМ у детей, не многим меньше, чем у ЭБВ (99/163 и 116/163 соответственно).

ЦМ ЙМ диагностирован у 40 Ш 163 больных с к л и н и ко - .гта б о рато р [ 1ы м и проявлениями ИМ и маркерами острой фазы ЦМВИ (диаграмма №2).

Диаграмма ,№1

Этиологическая структура ИМ у детей

[|= 163

31,9%

И ЕВУ-50-.К).й% □ |ШУ-6 пив

О СМУ + ШУ-52-31.'/% ш КВУ+ HHV.fi -) -5.5% ООМУ-НШ'« -.1-1,14% ■ СМУ+ЕВУ-Н11У-6тнпа -4-2.6%

Диаграмма

Диагноетическйе маркёры ЦМВМ у детей

НИР 11=30 И ФА [1= 40 РИФ п-33

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90'

22 чел ЛЦР ДНК СМ V в моче

20 чел ДИК СМУ в слюне

1 чел. ДНК ГМУ II кропи

23 чел.

ИФЛ ап(1 ГМУ 16ма 1:2700 17 че с

атт СМУ М < 1:2700

24 чел.

атП1 ГМУ ,1ц С; -■■ 1:24500

15 чел, эШ1 С'МУ О > 1:16200

1 чел.

аШ1 СМУ -1ц (5 Я 1:8100

15 чел апи СМУ Ш А > 1:2700

27 чел,

РИФ - -\: СМУ к лейкоцитах 5

6 1'-М

Ау СМУ п I- ^ 1 I- до 31 % клеток

■ 1 ; ' 73 66.6%

I] 5,1%

■ ■■ ■■■ --■■'- | | НИИ Я !,!

Подтверждение ЦМВ-этиологии ИМ было получено определением в ПЦР ДНК ЦМВ в моче у 73,3% больных, в слюне - у 66,6%, в крови - у 1 больного, в ИФА - АТ к ЦМВ класса ^М - у всех больных, АТ класса ^А - у 37,5% и АТ класса которые превышали диагностические уровни в 2-3 раза- увсех

больных. Повышение титров АТ класса в 4 раза не наблюдалось ни у одного больного. Это мы объясняем медленной репликацией ЦМВ и отсроченным нарастанием защитных титров АТ, что согласуется с данными литературы (Гаранжа Т.А. и др., 2004; Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., 2004; Клгщ К.НоЬпев е1 а1, 1999, Яа1рЬ О. Ре1§т е1 а1, 1998). ДНК ЦМВ чаще определялась одновременно в моче и слюне - у 12 из 30 (40%), в моче - у 10 из 30 (33,3%), в слюне - у 7 из 30 (23,3%) и редко - в крови - у 1 из 30 (р<0,000001). Редкое выявление ДНК ЦМВ в крови у больных ЦМВМ мы объясняем тем, что при ЦМВМ не наблюдается тяжелой органной патологии с массивной репликацией ЦМВ в клетках пораженных органов, их гибелью и выходом вируса в кровь, что наблюдается, например, при цитомегаловирусной пневмонии, гепатите, энцефалите и других ЦМВ болезнях у больных с ИДС, и обнаружение ДНК ЦМВ в крови в этих случаях в концентрации превышающей 50 000 копий/мл, является плохим прогностическим признаком (Чучалин А.Г. и др., 2006; Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., 2003,2004). При ЦМВМ отмечается активная репликация ЦМВ в лимфоцитах крови. У иммунокомпетентных пациентов инфицированные клетки уничтожаются иммунной системой в лимфатических и ретикулогистиоцитарных органах, что клинически проявляется типичным симптомокомплексом ИМ. Активную репликацию ЦМВ в лимфоцитах крови при ЦМВМ мы подтвердили РИФ с моноклональными АТ к АГ быстрой стадии репликации рр 72 и структурному вирусному АГ поздней стадии репликации рр 65-реакция „2+". На диаграмме №2 видно, что оба антигена определялись в лимфоцитах у 81,8 % больных, у 18,2% определялся ранний АГ -реакция „1+", но количество пораженных вирусом клеток было не менее 31%. Эти данные подтверждают наличие инфекционно-активного вируса. Проба Пауля-Буннеля на наличие гетерофильных АТ проведена 28 из 40 больных. Получен отрицательный результат. ЭБВМ диагностирован у 50 из 163 детей с клинико-лабораторными проявлениями ИМ и маркёрами острой фазы ЭБВ инфекции. ДНК ЭБВ чаще определялась в слюне (86,6%) - у 26 из 30 обследованных, чем в крови (63,6%) - у 28 из 44 обследованных (р<0,05). Практически у всех детей в сыворотке в крови отмечались высокие уровни АТ класса в к капсидному и раннему АГ ЭБВ -апй-УСА 1ё в и апй-ЕА ^ в (у 47 из 49 - 95,8% и у 46 из 49 - 93,8% соответственно). АТ класса ^ М к капсидному АГ ЭБВ - апй-УСА ^М определись более чем у половины больных (у 26 из 49 - 53%), а АТ класса 1§М к

раннему АГ ЭБВ- апи-ЕА ^ М определялись у 20 из 49 - 40,8%. Проба Пауля-Буннеля, выявляющая гетерофильные АТ, была положительная у 23 из 43 обследованных - в 53,5% случаях.

ВГЧ-6М диагностирован у 5 из 163 больных с клинико-лабораторными проявлениями ИМ, наличием апй-ННУ-б ^М у 5, агШ-ННУ-6 ^А - у 2 и превышением диагностического уровня апй-ННУ-б в три раза - у 5 больных.

ИМ-микст-инфекция ЦМВ + ЭБВ диагностирован у 52 из 163 больных с клинико-лабораторными проявлениями ИМ и маркёрами активной репликации ЦМВ и ЭБВ. Положительный результат ПЦР на наличие ДНК ЦМВ в моче получен у 76,5% больных (у 26 из 34 обследованных), в слюне - у 55,9% (у 19 из 34 обследованных), в крови - у 2 из 46 обследованных (4,3%). ДНК ЭБВ в крови определялась с частотой 65,2% (у 30 из 46 обследованных), а в слюне - с частотой 76,5 % (у 26 из 34 обследованных). В сыворотке крови практически у всех детей -у 51 из 52 (98,1%) были найдены АТ класса ^ М к ЦМВ и у 21 из 52 (40,4%) - к ЭБВ. АТ класса к ЦМВ и ЭБВ превышали диагностические уровни в 2-3 раза у подавляющего числа детей: у 44 из 52 - 84,6% - к ЦМВ, у 45 из 52 -86,6 % - к ЭБВ. РИФ с моноклональными АТ к АГ ЦМВ проведена 45 больным. Реакция «2+ получена у 26 (57,8%), «1+ " у 19 (42,2%). Количество пораженных вирусом лимфоцитов составило от 28% до 30 %. Проба Пауля-Буннеля на наличие гетерофильных АТ проведена у 35 больных, положительная - у 12 - 34,2%. ИМ- микст -инфекция ЭБВ+ВГЧ-6 диагностирован у 9 из 163 больных с клинико-лабораторными проявлениями ИМ и маркёрами активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6. ДНК ЭБВ в биологических средах определялась у всех 9 больных. Повышенный уровень АТ в крови класса М к ЭБВ определялся у 2 из 9, а АТ класса ^ в - у 5 из 9. У 5 из 9 больных, в сыворотке крови определялись АТ класса ^ М к ВГЧ-6, а уровень АТ класса ^ в к ВГЧ-6 у всех превышал диагностический уровень в 2 -3 раза.У 4 больных из 9 определялся повышенный уровень АТ класса ^ Ак ВГЧ-6. Проба Пауля-Буннеля - положительная у 4 из 8 обследованных больных (50%).

ИМ-микст-инфекция ЦМВ + ВГЧ-6 диагностирован у 3 из 163 больных с клинико-лабораторными проявлениями ИМ и маркёрами активной репликации ЦМВ и ВГЧ-бтипа: повышенного уровня АТ класса ^М и к ЦМВ и ВГЧ-6 и определения ДНК ЦМВ в слюне у 2 больных. Проба Пауля-Буннеля была положительная у 2 из 3 детей (66,6%).

ИМ- микст-инфекция ЦМВ+ЭБВ + ВГЧ-6 диагностирован у 4 из 163 больных с клинико-лабораторными проявлениями ИМ и маркёрами активной репликации ЦМВ, ЭБВ и ВГЧ-бтипа: ДНК ЦМВ и ЭБВ определялась в биологических средах у всех больных, ДНК ВГЧ-6 - в слюне у одного больного и повышенного уровня

АТ классов ^ М, ^ А и 1§ в к ЦМВ, ЭБВ и ВГЧ-6 у всех больных. РИФ с моноклональными АТ к АГ ЦМВ „2+" - у 2, „1+" - у 2 больных. Количество пораженных ЦМВ лимфоцитов составило от 30% до 33%. Проба Пауля-Буннеля положительная - у 2 больных.

Проведенное исследование по этиологической расшифровке ИМ у детей, подтвердило полиэтиологический характер заболевания, выявило высокую частоту смешанных и латентных форм герпетической инфекции IV,V и VI типов у больных ИМ. Поэтому, а так же с учётом высокой распространенности герпетических вирусов среди населения, нами был проанализирован герпетический статус 50 клинически здоровых детей, у которых не были выявлены изменения в ОАК.

Полученные результаты обследования представлены на диаграмме №3

Диаграмма №3 Маркёры герпетических вирусов IV,V и VI типов у клинически здоровых детей

ПЦР п= 50; ИФА п = 50

Численность

О Л О 20 ЗО 40 50

На диаграмме №3 видно, что ДНК ЦМВ и ЭБВ методом ПЦР обнаружены в биологических средах у 18 из 50 клинически здоровых детей (36%). ИФА сывороток крови выявил низкие уровни (титры ниже диагностических значений) АТ класса ^ к ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6. АТ класса ^С к ЦМВ определялись у 98%, к ЭБВ - у 58%, к ВГЧ-6 - у 66% больных. АТ класса ^М в сыворотке крови не 10

определялись. Спектр форм герпетической инфекции у здоровых дегей представлен на диаграмме №4.

Диаграмма №4

Спектр форм герпетической инфекции у клинически здоровых детей

(11=50)

□ I [«репетирующая ЭЬВИ (+ латентная ЦМВИ; + латентная ВГЧ -6И) - К О 11ерсистмрующая ЦМВИ (+ латентная ЭБВИ; + латентная ВГЧ-6 И) - 9

□ Персистирующая ЦМВИ и ЭКВИ ( + латентная ВГЧ 6 И) - 1

□ Латентная ЦМВИ -12

■ Латентная ЦМВИ и 8ГЧ-6 И -8 В Латентная ЦМВИ н ЭБВИ - 5 В Латентная ЦМВИ, ЭБВИ и ВГЧ-6 И - 6

□ Латентная ВГЧ-6 И -1

Исследование показало широкую йнфишрованность практически здоровых, детей герпетическими вирусами IV,V и VI типов в виде латентных форм - в 64% случаев и персистирующйх инфекций - в 36%, что доказывает необходимость, при установлении диагноза ИМ и его этиологии, выявлять инфекционно активный вирус, то есть определять не сам факт присутствия вируса в организме

пациента, на что косвенно указывают низкие уровни антител к вирусу класса в крови, а подтверждать активность вируса маркёрами его репликации: АГ полной сборки в лимфоцитах крови, ДНК вирусов в крови, слюне и моче, АТ классов ^ М, 1£ А и повышение уровня АТ класса ^ О в крови выше диагностических значений.

Клинические проявления ЦМВ мононуклеоза-моноинфекции у детей

Под наблюдением находилось 40 детей с ЦМВМ - моноинфекцией. Детей до 6 лет было 30 (75%), старше 6 лет -10(25%). Один ребенок был в возрасте 6 месяцев. Мальчиков было почти в 3 раза больше, чем девочек (29 и 11 соответственно). Больше половины детей поступили с диагнозом ОРЗ или ОРЗ с осложнениями (гайморит, отит, судорожный синдром, флегмона слезного мешка, геморрагический васкулит, кишечный синдром) - 55% (22 из 40). С диагнозом ИМ поступило только 9 из 40 больных (22,5%). При дальнейшем комплексном клинико-лабораторном обследовании у всех наблюдаемых детей был диагностирован ЦМВМ. Большое число детей, которым первоначально был поставлен диагноз ОРЗ, мы связываем со схожестью начальных проявлений ЦМВМ и респираторных инфекцией (лихорадка, интоксикация, не редко -катаральные явления). ЦМВМ в 72,5% случаях наблюдался у детей с отягощенным преморбидным фоном: разнообразной инфекционной и соматической патологией, предшествующим или текущим инфекционным заболеванием. У большинства детей (у 37 из 40) мы предполагаем воздушно-капельный или контактно-бытовой путь инфицирования, только у 2 детей мы не исключаем, что источником инфицирования явилось переливание крови и её компонентов, а у одного ребенка нельзя исключить перинатальное инфицирование. У 24 из 40 детей (60%) начало заболевания носило острый характер. У 16 из 40 детей (40%) отмечалось постепенное начало болезни. Симптомы интоксикации отмечены у 37 из 40 больных (92,5%), причем у 29 из 37 (78,3%) они были выражены и сохранялись весь острый период болезни до нормализации температуры, а у 8 из 37 детей (21,5%) и дольше. Основные клинические симптомы ЦМВМ мононуклеоза и их частота представлены на диаграмме №5.

Как видно на диаграмме №5, при ЦМВМ у детей помимо основных симптомов, характерных для ИМ, наблюдались и другие: высыпания на коже, катаральные явления со стороны ВДП, боли в животе, гастроинтестинальные расстройства, боли в мышцах и суставах.

Основные клинические симптомы ЦМВМ (п= 40)

0% 10% 20% 30% 40% 60% 60% 70% 80% 90% 100%

Температура Симптомы интоксикации

Затруднение носового дыхания Катаральный тонзилит Ангина

Увеличение лимфоузлов Гепатомегалия Спленомегалия Сыпь

Кашель, насморк Воли в животе Гастроинтестинальные растройства Миалгии Артралгии

а 5,0% 3 5,0%

=Э 37,5% 1 35,0%

■ 87,5% I 1 92,5%

Характеристика клинических симптомов ЦМВМ Температура. Повышение температуры отмечено у 35 из 40 больных (87,5%). У 5 из 40 (12,5%) заболевание протекало на фоне нормальной температуры. Средняя величина повышения температуры составила 38,34 ± 1.00"С. У 2 из 35 детей температурная кривая имела двухволновый характер, когда после 3-4 дней снижения температуры, вновь отмечался её подъём. Продолжительность температуры представлена в таблице №. 1

Таблица №1

Продолжительность температуры при ЦМВМ у детей

Продолжительность лихорадки Количество детей п=35

п %

до 7 дней 7 20

до 10 дней 23 65,7

до 14 дней 5 14,3

субфебрилитет >14 дней 13 37,1

Как видно в таблице, для ЦМВМ характерна продолжительная лихорадка. У 80% детей температура сохранялась более 7 дней, а у 37,1% оставался субфебрилитет после снижения высокой температуры до трех недель и более, когда температура, нормальная утром, в вечерние часы поднималась до 37,1-37,2°С. В среднем продолжительность температуры составила 8,77 ± 4,12 дней. Продолжительную лихорадку у больных ЦМВМ мы объясняем слабой иммуногенностью ЦМВ, его медленной репликацией с запуском цитокинового каскада, в состав которого входят фактор некроза опухолей (TNF) альфа, интерферон (INF)-raMMa и интерлейкин (IL)-2 - эндогенные пирогены (Лобзин Ю.В. и др., 1998; Bruggeman CA et al, 1995; Grundy JE et al, 1987; Ralph D. Feigin et al, 1998). Таким образом, ЦМВМ в 87,5% протекает с лихорадкой, которая в 60% достигает фебрильных значений, в 80% имеет продолжительный характер. Возможно течение болезни на фоне нормальной температуры. Лимфатические узлы. Увеличение лимфатических узлов наблюдалось у всех 40 больных, однако у большинства оно было умеренным. У 33 из 40 детей (82,5%) лимфоузлы пальпировались размерами не более 1-2 см, только у 7 из 40 детей (17,5%) их увеличение было значительным - до 3 -4 см. Среднее увеличение лимфоузлов составило 1,54+1,16 см. В основном у детей увеличивались только шейные и тонзилярные группы лимфоузлов. Генерализованная лимфаденопатия отмечена только у четверти больных. Лимфаденопатию мы отмечали до появления ангины. Как правило, лимфатические узлы начинали уменьшаться с небольшим опозданием, после уменьшения и исчезновения других клинических проявлений ИМ. Поражение носоглотки и зева. Носовое дыхание было затруднено у 29 из 40 больных (72,5%) в связи с заложенностью носа. Интенсивность этого симптома была небольшой. Незначительное затруднение отмечалось у 6 из 29 больных (20,7%). Гнусавый оттенок голоса - у 16 из 29 (55,2%), и только у 7 из 29 (24,1%) отмечалось тяжелое храпящее дыхание. У 14 из 29 детей (48,3%) наблюдали слизистое отделяемое из носа одновременно с его заложенностью и небольшой кашель, что мы связываем с репликацией ЦМВ в эпителии ВДП. Маркёры вирусов гриппа, парагриппа, адено-, PC-, энтеровирусов в парных сыворотках крови были отрицательны. При фарингоскопии отметили следующие изменения: слизистая миндалин, дужек, мягкого нёба у всех больных была ярко гиперемирована, сочная. На задней стенке глотки отмечалась «зернистость», а у одного больного -выраженный отёк uvulae. Миндалины у всех 40 больных были отёчны, увеличены до II-III степени, но наложения на миндалинах встречались у 18 из 40 детей (45%), были не обильные, по типу лакунарной ангины и только у 5 из них - ложно-плёнчатые. У 22 из 40 больных (55%) тонзиллит был катаральный. При бактериологическом исследовании мазков из зева на флору у 6 больных из 18

(33,3%) выявлен Staphylococcus aureus, у 3 из 18 (16,7%) - Streptococcus haemolyticus, у одного ребенка - Candida albicans, у 8 из 18 детей (44,5%) патогенная флора не обнаружена. Наложения на миндалинах держались в среднем 5,94 ± 2,46 дней.

Изменения со стороны печени и селезенки. Увеличение печени у больных ЦМВМ выявлено у 37 из 40 больных (92,5%). В среднем печень увеличивалась на 2,70 ±1,54 см ниже реберной дуги. Максимальное увеличение размеров печени отмечено на второй неделе болезни. Желтухи не отметили ни у одного больного с ЦМВМ. Биохимическое исследование крови проведено 38 больным. У некоторых из них отмечено повышение активности печеночных ферментов: АлАт у 4 из 38 (10,5%) от 76 до 560 ед/л (N до 40 ед/л); АсАт - у 11 из 38 (28,9%) от 51 до 250 ед/л (N до 45 ед/л). Маркеры вирусных гепатитов В и С были отрицательны. Уровни билирубина у всех больных находились в пределах нормы. Таким образом, биохимический анализ крови не выявил выраженных нарушений функции печени. Повышение активности трансаминаз носило временный характер. Увеличение селезёнки у больных ЦМВМ выявлено у 22 из 40 больных (55%), достигало максимума во время разгара клинических проявлений ИМ. В среднем селезёнка увеличивалась на 2,30± 1,55см ниже реберного края. Проведенное исследование показало, что чаще при ЦМВМ наблюдается увеличение печени, реже - селезенки (р<0,0004). Увеличение паренхиматозных органов носит умеренный характер, максимально проявляя себя во второй декаде болезни.

Высыпания. У 15 из 40 больных (37,5%) на коже отмечались высыпания. У 8 из 15 (53,3%) это были мелко-пятнистые или пятнисто-папулёзные элементы от бледно-розового до ярко-розового цвета, с экссудативным компонентом, принимающие сливной характер, с геморрагическим пропитыванием. У 7 из 15 (46,7%) элементы были геморрагического характера по типу васкулита от точечных до 0,5-0,8 см в диаметре, плоские или немного возвышающиеся над поверхностью кожи, не исчезали при надавливании. Располагалась сыпь на различных участках кожи, не имела излюбленной локализации: лице, шее, груди, конечностях. У 9 из 15 больных (60%) располагалась на всем теле. 7 детей из 15 получали антибиотики в связи с ангиной (цефазолин, ампиокс, аугментин, ципролет, оксациллин, макропен), 8 детей антибиотики не получали. Сыпь появлялась уже на первой неделе болезни или в начале второй, исчезала при стихании клинических проявлений ИМ.

Поражение ЖКТ. У 19 из 40 больных (47,5%) отмечались боли в животе, у 3 из 19 (15,8%)- рвота, у 7 из 19 (36,8%) - учащение стула, разжижжение его консистенции. Бактериологические и серологические исследования позволили

исключить бактериальную кишечную инфекцию. Наблюдавшиеся гастроинтестинальные расстройства, мы объясняем репликацией ЦМВ в эпителий желудка и кишечника, что совпадает с данными литературы (Лысенко А.Я. и др., 1996; Марданлы С.Г. и др., 2005; Рахманова А.Г. и др., 2001; Но, М, 1982; King К. Holmes., et al, 1999; Panutti, C.S.,1982; Ralph D. Feigin, 1998). На УЗИ органов брюшной полости у 21 из 37 больных (56,8%) были выявлены признаки панкреатопатии - увеличение размеров поджелудочной железы и умеренная неоднородность её эхоструктуры. Из редких симптомов отмечены миалгии (у 2 больных) и артралгии (у 2 больных).

У 13 из 40 детей (32,5%) наблюдали ранние осложнения в течении ЦМВМ: катаральный отит -у 3, гайморит- у 3, флегмона слезного мешка -у 4, тромбоцитопения - у 3.

Изменения со стороны крови при ЦМВМ. В разгаре болезни количество эритроцитов и показатели гемоглобина у всех детей оказались нормальными. Количество лейкоцитов оставалось нормальным на протяжении заболевания у 12 из 40 детей (30%), у 4 из 40 (10%) была лейкопения от 3- 109/л до 3,5-10%, а у 24 из 40 (60%) ИМ протекал с повышенным содержанием лейкоцитов, но у 20 из 24 детей (83,3%) лейкоцитоз был умеренным до 20-10%. Максимальное значение лейкоцитоза -28,2-10%. У 15 из 22 детей (68,2%), которым OAK был проведен на первой неделе болезни, отмечен сдвиг формулы влево, за счет появления юных форм и увеличения количества палочкоядерных элементов. Нейтрофилёз на первой неделе болезни мы связываем с активацией макрофагального звена иммунитета на репликацию ЦМВ. Гранулоциты - основные переносчики вируса в острой фазе процесса, на что указывают литературные данные (Гаранжа Т.А. и др., 2005; Меджидова А.А, 2002; King К. Holmes, 1999; Ralpf D. Feigin, 1998).B разгаре заболевания у всех детей отмечено увеличение числа лимфоцитов и у 16 из 40 (у 40%), моноцитов выше возрастной нормы. Атипичные мононуклеары (AM) были обнаружены у 18 из 40 детей (45%). У 3 из 18 детей (16,6%) AM обнаружены на первой неделе болезни, у 4 из 18 (22,4%) - на второй неделе и у 11 из 18 (61%) - на третьей неделе болезни. Таким образом, у большинства детей AM обнаруживались во вторую декаду болезни. По данным литературы, значительный атипичный лимфоцитоз, который наблюдается при ЭБВМ, развивается вследствии необычайно высокого Т-клеточного ответа (СД8 - Т-лимфоцитов) в ответ на инфицирование вирусом В-лимфоцитов (Khanna R. et al, 2000; King К. Holmes et al, 1999; Ralph D. Feigin, 1998; Reinherz EL et al, 1980; Sheldon PJ et al, 1973). При ЦМВМ вирус поражает Т-лимфоциты. Считается, что это СД8 CTL так, как их содержание значительно снижается при прогрессировании ЦМВИ (Riddell S.R, 1995). Этим фактом, а также медленной репликацией ЦМВ и, следовательно,

медленной трансформацией клеток мы объясняем невысокую частоту обнаружения AM в OAK у больных ЦМВМ, их более позднее появление, чем при ЭБВМ, чаще во второй декаде болезни. Количество AM в периферической крови колебалось от 5 до 45%, однако у подавляющего большинства детей (88,8%) оно превышало 10%. У 18 из 40 больных (45%) отмечен тромбоцитоз, когда количество тромбоцитов было в пределах 360-700-10%, что мы связывает с поражением эндотелия сосудов ЦМВ. У 3 из 40 (7,5%) отмечалась тромбоцитопения с минимальным значением тромбоцитов 96-109/л. У 19 из 40 больных (47,5%) уровень тромбоцитов был в норме. У 23 из 40 больных (57,5%) в периферической крови обнаруживались плазматические клетки в количестве от 3 до 11%. У 17 из 40 больных (42,5%) ИМ протекал с нормальным уровнем СОЭ. У 23 из 40 (57,5%) СОЭ была ускорена, но у 14 из 23 (60,8%) ускорение было незначительным- до 20 мм/час. Только у 9 из 23 больных (39,2%) СОЭ была высокой. У 5 из 23 (21,8%) СОЭ ускорялась от 20 до 30 мм/час, у 4 из 23 (17,4%) -до 40 мм/час и более. Это были дети, у которых ИМ протекал с проявлениями васкулита и осложнился флегмоной слезного мешка. У больных ЦМВМ преобладали среднетяжелые формы заболевания - 55% (22 больных), легкая форма зарегистрирована у 15% (6 больных), тяжелая - у 30% (12 больных).

Таким образом, основными клиническими проявлениями ЦМВМ у детей являются: продолжительная лихорадка, выраженная интоксикация, умеренный лимфопролиферативный синдром, тонзилофарингит, умеренное увеличение печени и селезенки. Часто встречаются высыпания на коже, возможны катаральные явления со стороны ВДП, гастроинтестинальные расстройства, миалгии, артралгии. Важно подчеркнуть, что атипичная трансформация лимфоцитов в OAK отмечается в половине случаев, чаще на второй- третьей неделе болезни. Основными гематологическими изменениями в OAK при ЦМВМ являются: ранний умеренный лейкоцитоз, на первой неделе часто нейтрофильного характера, лимфомоноцитоз в разгаре болезни, тромбоцитоз на второй неделе болезни и умеренное ускорение СОЭ. Гетерофильные антитела в пробе Пауля-Буннеля при ЦМВМ-моноинфекции не обнаруживаются.

Клинические проявления ИМ микст этиологии ЦМВ + ЭБВ у детей

Под наблюдением находилось 52 ребенка с ИМ микст-этиологии ЦМВ+ЭБВ. У большинства детей (у 35-67,3%) с первых дней болезни в клинической картине преобладали симптомы лимфопролиферации, и они поступали с диагнозами: ИМ, ангина, лимфаденопатия. Только 14 больным (26,9%) при поступлении был поставлен диагноз ОРЗ или ОРЗ с осложнениями (гайморит, отит, флегмона слезного мешка, геморрагический васкулит, аллергическая сыпь). Это мы объясняем тем, что активная репликация ЭБВ наряду

с ЦМВ при микст-мононуклеозе способствует появлению типичного для ИМ симптомокомплекса с первых дней болезни в отличие от ЦМВМ- моноинфекции. У большинства детей (у 44- 84,6%) начало заболевания носило острый характер. У 8 (15,4%) отмечалось постепенное начало заболевания. Таким образом, микст-мононуклеоз ЦМВ + ЭБВ чаще, чем ЦМВМ-моноинфекция имеет острое начало (84,6% и 60% случаев соответственно) и реже начинается постепенно (15,4% и 40% случаев соответственно, р<0,02). Частота основных клинико-лабораторных проявлений заболевания была следующей: лихорадка - у 49 (94,2%), симптомы интоксикации - у 50 (96,2%), лимфаденопатия - у всех 52 больных, затруднение носового дыхания - у 44 (84,6%), одутловатость лица- у 13 (25%), ангина- у 29 (55,8%), гепатомегалия - у 47 (90,3%), спленомегалия- у 32 (61,5%), высыпания на коже - у 15 (28,8%), боли в животе - у 31 (59,6%), диарея -у 3, катар ВДП - у 13 (25%), сиалоаденит - у 2, артралгии - у 2, панкреатит- у 1ребенка. В ОАК: лейкоцитоз - у 33 (63,5%), лейкопения - у 2, нейтрофилез на первой неделе болезни - у 12 (23%), лимфоцитоз в разгаре болезни - у всех 52 больных, АМ - у 34 (65,4%), тромбоцитоз на второй неделе болезни - у 18 (34,6%), тромбоцитопения на первой неделе болезни-у 10 (19,2%), плазматические клетки-у 35 (67,3%), ускорение СОЭ - у 29 (55,7%), умеренное повышение АлАТ - у 15 из 44 (34%) от 54 до 302 ед/л (норма до 40 ед/л), АсАТ)-у 13 из 44 (29,5%) от 59 до 170 ед/л (норма до 45 ед/л, проба Пауля-Буннеля на наличие гетерофильных антител была положительная у 12 из 35 обследованных (34,2%). Таким образом, при микст-мононуклеозе ЦМВ + ЭБВ несколько чаще, чем при ЦМВМ-моноинфекции мы отметили: лихорадку, затруднение носового дыхания, одутловатость лица, увеличение селезенки, чаще ангину (в 55,8% и 45% случаев соответственно, р<0,05), несколько реже - высыпания на коже, катаральные проявления со стороны ВДП. У одного ребенка в этой группе наблюдали клинику панкреатита, у двух детей - сиалоаденита. Из лабораторных показателей несколько чаще отмечался лейкоцитоз, плазматические клетки в ОАК, чаще встречались АМ (в 65,4% и 45% случаев соответственно, р<0,05), а в биохимическом анализе крови - повышение активности АлАТ (в 34% и 10,5% случаев соответственно, р<0,05), у 1/3 больных была положительная проба Пауля-Буннеля на наличие гетерофильных антител. При сравнении выраженности основных клинических симптомов заболевания, мы установили, что при микст-мононуклеозе ЦМВ + ЭБВ чаще, чем при ЦМВМ-моноинфекции отмечалось острое начало заболевания (в 84,6% и 60% случаев соответственно, р<0,02), высокая лихорадка, больше 39°С, (в 46,2% и 35% случаев соответственно, р<0,05), раннее и выраженное увеличение лимфоузлов шейной и тонзилярной группы (в среднем 2,07±1,08 см и 1,54±1,16см соответственно, р<0,01), несколько больше увеличивались печень (в среднем 2,81±1,19см и 2,70±

1,54 см соответственно) и селезенка (в среднем 2,63±1,48 см и 2,30+1,55 см соответственно), а высыпания на коже чаще наблюдались на второй неделе болезни, носили аллергический характер, тромбоваскулит встречался реже (в 26,7% и в 46,7% случаев соответственно). Сравнительный анализ изменений в гемограмме при микст- мононуклеозе ЦМВ+ЭБВ и ЦМВМ-моноинфекции показал, что несколько реже встречалась лейкопения и нейтрофилёз на первой неделе болезни, АМ появлялись раньше - в первые 10 дней болезни и уровень их был несколько выше (до 52% и 45% соответственно). По результатам биохимического иссдледования крови мы отметили, что уровень активности трасаминаз был несколько выше при ЦМВМ-моноинфекции, чем при микст-инфекции ЦМВ+ЭБВ (АлАТ до 560 ед/л и до 320 ед/л соответственно, АсАТ до 250 ед/л и до 170 ед/л соответственно). Повышение АлАТ и АсАТ носило временный характер, определялось в остром периоде болезни. Желтухи мы не наблюдали ни у одного больного. У 14 больных (26,9%) отмечены ранние осложнения в течении мононуклеоза: гайморит (4), катаральный отит (2), гнойный отит (1), флегмона слезного мешка (3), герпетический стоматит (3), как реактивация ВПГ -1 типа, панцитопения (1). У больных микст-мононуклеозом ЦМВ+ЭБВ также, как и у больных ЦМВМ-моноинфекцией преобладали средне-тяжелые формы заболевания -59% (31), легкая форма отмечена у 14% (7), тяжелая -у 27% (14).

Таким образом, совместная активная репликация ЭБВ и ЦМВ приводит к более выраженной пролиферативной реакции со стороны лимфоидной и ретикулогистиоцитарной системы, чем при ЦМВМ-моноинфекции. Поэтому типичные проявления ИМ разворачиваются в более ранние сроки болезни, лихорадка чаще достигает фебрильных значений, а после её снижения сохраняется продолжительный субфебрилитет, отмечается более выраженный лимфопролиферативный синдром, значительнее увеличение паренхиматозных органов, чаще встречается ангина. Возможны панкреатит, сиалоаденит, панцитопения в остром периоде болезни.

Критерии диагностики и дифференциального диагноза ЦМВ мононуклеоза у детей

Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости и выраженности клинических симптомов и лабораторных данных ЦМВМ, ЭБВМ и ИМ микст этиологии ЦМВ + ЭБВ (диаграмма №6).

Частота клинических симптомов при ИМ разной этиологии

Как видно на диаграмме №6, достоверные различия отмечались в частоте ангины, в частоте увеличения селезенки и высыпаний на коже. Частота изменений лабораторных показателей при ИМ разной этиологии представлена на диаграмме №.7

Как видно на диаграмме №7, достоверные различия отмечались в частоте определения AM, нейтрофилёза и тромбоцитопении на первой неделе болезни, тромбоцитоза на второй неделе болезни, лейкопении, повышения активности трансаминаз в разгаре заболевания. Уровени трансаминаз максимально повышались: при ЭБВМ - АлАТ-до 396 ед/л, (при норме до 40 ед/л), АсАТ -до 355 ед/л (при норме до 45ед/л); при микст- мононуклеозе - АлАТ - до 302ед/л, АсАТ -до 170 ед/л; при ЦМВМ - АлАТ -до 560 ед/л, АсАТ - 250 ед/л. То есть, уровень повышения активности трансаминаз был несколько выше при ЦМВМ-моноинфекции. Достоверные различия наблюдались при оценке результатов пробы Пауля-Буннеля на наличие гетерофильных антител: она была отрицательная у больных с ЦМВМ-моноинфекцией, положительная в 53,4% случаев при ЭБВМ и в 34,2% случаев при микст-мононуклеозе (р<0,03).

Больше достоверных различий мы наблюдали при сравнении степени выраженности клинических симптомов и изменений лабораторных показателей при ИМ разной этиологии. Результаты исследований представлены в таблице №2 и на диаграмме №8.

Часто та измен ений лабораторных показа те л ей при ИМ разной этиологии

10 0 * КО, 0000 1

ев

■ ЭБВ РЦМВ аЦМВ+ЭБВ I

Таблица №2

Средние значения основных клинических симптомов _ при ИМ разной этиологии*

Группа Кл. СИМПТОМЫ I цмвм II ЭБВМ III микст-ИМ(ЦМВ+ ЭБВ) 1-Н (Р) 1-Ш (р) II -III (р)

Температура (°С) 38,34±1.00 38,6±0,9 38,71±0,86 НД** р<0,05 НД

Продолжительность температуры (дни) 8,77±4,12 6,8±2,67 8,73±4,66 р<0,02 НД р<0,025

Продолжительность ангины (дни) 5,94±2,46 6,30 ±2,33 5,49±1,70 р<0,02 НД р<0,03

Увеличение лимфоузлов (см) 1,54±1,16 2,92± 1,32 2,07±1,08 р<0,000001 р<0,01 р<0,02

Увеличение печени ниже реберной дуги (см) 2,70±1,54 3,30±1,28 2,81±1,19 р<0,07 НД р<0,06

Увеличение селезенки ниже реберной дуги (см) 2,30±1,55 2,88±1,2 2,63±1,48 р<0,04 НД НД

* - данные в таблице представлены в виде средних с указанием стандартных

отклонений (М± БО) * - НД - различия не достоверны

Диаграмма№8

Выраженность клинических симптомов (%) при ИМ разной этиологии

> -I 1 -

йи

Степень повышения температуры тепа

до 7 дн до 10 дн до 14 дн

Продолжительность лихорадки

легкая от гнусавость

Затруднение носового дыхания

до 1-2 ом до 3-4 вм конгломераты

Увеличение лимфоузлов

Р<0,04

I

■ ЭБВ_■ ЦМВ_а ЦВЛВ-ьЭБВ

В таблице №2 и на диаграмме №8 видно, что выраженность клинических проявлений микст-мононуклеоза приближается к таковым при ЭБВМ, а клинические проявления ЦМВМ имеют свои особенности. Так при ЦМВМ реже чем при ЭБВМ наблюдалась непродолжительная лихорадка до 7 дней (20% и 52,2% соответственно, р<0,004), чаще она была продолжительной, более Ю дней, хотя фебрильных значений она достигала только у 60% больных, оставляя субфебрилитет до трех недель и более. Увеличение лимфоузлов. Раннее и выраженное увеличение лимфоузлов наблюдалось при ЭБВМ (в среднем 2,92±1,32 см) и микст-мононуклеозе (в среднем 2,07±1,08 см). Более позднее и умеренное - при ЦМВМ (в среднем 1,54 ± 1,16см, р<0,000001 и р<0,01 соответственно). Затруднение носового дыхания чаще и в большей степени 22

отмечено при ЭБВМ - у 90% и микст-мононуклеозе ЦМВ + ЭБВ- у 84,6%, а при ЦМВМ этот симптом встречался в 72,5% случаев и был выражен умеренно (р<0,05). Ангинозный период был более продолжительный при ЭБВМ и составил в среднем 6,30±2,33 дней, при ЦМВМ - 5,94±2,46 дней (р<0,02), при микст-мононуклеозе ЦМВ+ЭБВ - 5,49±1,70 дней (р<0,03). Увеличение печени ниже реберного края в острый период болезни было более значительно при ЭБВМ, чем при ЦМВМ и микст-мононуклеозе ЦМВ+ЭБВ (в среднем 3,30±1,28 см, 2,70+1,54 см (р<0,07) и 2,81+1,19 см, (р<0,06)). Увеличение селезенки не только чаще встречалось у больных с ЭБВМ, но и степень её увеличения в этом случае была больше, чем у больных с ЦМВМ и ИМ микст-этиологии ЦМВ+ЭБВ (в среднем 2,88+1,2 см, 2,30+1,55 см (р<0,04), 2,63+1,48 см). Что касается характера высыпаний на коже, то при ЦМВМ почти в половине случаев (у 7 из 15 больных, у которых наблюдались высыпания - 46,7%) они были по типу васкулита, появлялись на первой неделе болезни, характеризовались выраженным поражением сосудистой стенки. При ЭБВМ высыпания чаще отмечались на второй неделе болезни, имели аллергический характер у 9 из 11 больных (81,8%) и только у 2 из 11 (18,2%) были по типу васкулита. При микст-мононуклеозе ЦМВ + ЭБВ аллергические высыпания отмечены у 11 из 15 больных (73,3%), по типу васкулита - у 4 из 15 (26,7%). При оценке показателей ОАК отмечено, что уровень лейкоцитоза несколько выше при ЭБВ этиологии мононуклеоза, чем при ЦМВМ моно- и микстинфекции. Так количество лейкоцитов более 20*10 9/л при ЭБВМ отмечалось у 11 из 38 больных (28,9%), а у 2 из 11 оно было более 30*10 9/л. При ЦМВМ лейкоцитоз больше 20*10 9/л отмечался у 4 из 24 (16,7%), а при микст-мононуклеозе у - 2 из 33 больных (7,7%). АМ при ЭБВМ и микст-мононуклеозе определялись в ОАК уже в первые 10 дней болезни, а при ЦМВМ они появлялись позднее, чаще во второй декаде болезни. Степень ускорения СОЭ несколько превалировала при микст-мононуклеозе ЦМВ + ЭБВ.

Проведенное исследование позволило выявить различия клинических проявлений ИМ разной этиологии, на основании которых можно предположить этиологический фактор ИМ.

Постепенное развитие типичного симптомокомплекса ИМ ко второй неделе болезни, продолжительная лихорадка, выраженная интоксикация, умеренные проявления лимфопролиферативного синдрома, тонзилофарингит, умеренное увеличение перенхиматозных органов - больше печени, чем селезенки, высыпания на коже на первой неделе болезни, особенно по типу васкулита, гастроинтестинальные расстройства, миалгии, артралгии, нейтрофилёз в ОАК на первой неделе болезни, лимфомоноцитоз в разгаре болезни, отрицательная проба на наличие гетерофильных антител позволяют предположить ЦМВМ.

Яркие, выраженные проявления типичного симптомокомплекса ИМ, появление АМ в гемограмме на первой неделе болезни, положительная проба на наличие гетерофильных антител с большей вероятностью позволяют предположить ЭБВМ или ИМ смешанной этиологии. Но для точной диагностики этиологии заболевания, клинических проявлений ИМ недостаточно. Критериями установления этиологии ИМ являются маркёры активной репликации герпетических вирусов (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6), выявляемые с помощью высокоспецифических методов: РИФ с моноклональными АТ к вирусным АГ, ПЦРиИФА.

Критериями постановки диагноза ЦМВМ и дифференциального диагноза с ИМ другой этиологии являются маркёры активной репликации ЦМВ у больного с ИМ при отсутствии маркёров активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6. Этими маркёрами являются:

• Структурный вирусный АГ рр 65 и АГ быстрой стадии репликации рр 72 в лимфоцитах крови- ранние маркёры ЦМВМ и/или ДНК ЦМВ в крови;

•ДНК ЦМВ в моче и слюне;

• антитела к ЦМВ классов М и ^ А в сыворотке крови;

•нарастание уровня антител класса к ЦМВ в сыворотке крови выше диагностических значений;

• отрицательная реакция на наличие гетерофильных антител в крови.

Выводы

1. Цитомегаловирусный мононуклеоз - одна из клинических форм цитомегаловирусной инфекции и этиологически самостоятельный вариант инфекционного мононуклеоза, возникающий в результате пролиферативной реакции лимфоидной, ретикулогистиоцитарной системы на активную репликацию цитомегаловируса без развития грубых органных поражений.

2. Цитомегаловирусный мононуклеоз у детей встречается в вариантах как моно- инфекции (24,5%), так и микст-инфекции с ЭБВ (31,9%), ВГЧ-6 типа (1,8%), ЭБВ и ВГЧ-бтипа одновременно (2,6%).

3. Типичными клиническими проявлениями цитомегаловирусного мононуклеоза у детей являются: лихорадка (87,5%), увеличение лимфоузлов (100%), тонзилофарингит (100%), гепатомегалия (92,5%), спленомегалия (55%). Возможны так же высыпания на коже (37,5%), катаральные явления со стороны

верхних дыхательных путей (35%), гастроинтестинальные расстройства (17,5%), редко встречаются -артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит.

Со стороны периферической крови характерны: нейтрофилёз на первой неделе болезни, выраженный лимфоцитоз в разгаре болезни. Атипичная трансформация лимфоцитов отмечается в половине случаев.

4. Отличительными дифференциально-диагностическими признаками цитомегаловирусного мононуклеоза у детей являются: продолжительная лихорадка, длительный субфебрилитет, выраженная интоксикация, умеренное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Заболевание редко проявляется ангиной, а высыпания на коже часто имеют характер васкулита и появляются на первой неделе болезни. При цитомегаловирусном мононуклеозе-моноинфекции проба на гетерофильные антитела отрицательная.

5. Серологическими маркёрами цитомегаловирусного мононуклеоза являются: структурный вирусный антиген рр 65 и антиген быстрой стадии репликации ЦМВ рр 72 в лимфоцитах крови; ДНК ЦМВ в моче, слюне и крови; антитела классов IgM, IgA, а также нарастание уровня антител класса IgG выше диагностических значений.

6. Диагностику цитомегаловирусной инфекции на основании обнаружения структурного вирусного антигена рр 65 и антигена быстрой стадии репликации вируса рр 72 в лимфоцитах крови следует внести в обязательный спектр маркёрных исследований при инфекционном мононуклеозе у детей.

Практические рекомендации

1. Инфекционный мононуклеоз следует рассматривать, как полиэтиологическое заболевание, ассоциируемое с вирусами семейства герпесов IV, V и VI типов (ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ-6 типа), протекающее в вариантах моно- и микст-инфекции. Для этиологической расшифровки инфекционного мононуклеоза необходимо исследовать маркёры активной репликации ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа: вирусные антигены в лимфоцитах крови, ДНК вирусов в крови, слюне, моче, антитела к вирусам классов IgM, IgA и IgG в крови.

2. При диагностике цитомегаловирусного мононуклеоза необходимо оценивать следующий симптомокомплекс: продолжительную лихорадку и длительный субфебрилитет, интоксикацию, умеренное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, катаральный тонзилофарингит, высыпания на коже на первой неделе болезни, особенно по типу выскулита. Возможны катаральные явления со стороны

верхних дыхательных путей, гостроинтестинальные расстройства, артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит. Характерными особенностями периферической крови являются: нейтрофилёз на первой неделе болезни, выраженный лимфоцитоз в разгаре болезни. Атипичная трансформация лимфоцитов отмечается в половине случаев.

3. Для лабораторной диагностики цитомегаловирусного мононуклеоза необходимо подтверждение активной репликации цитомегаловируса. Главное значение имеет обнаружение структурного вирусного антигена рр 65 и антигена быстрой стадии репликации вируса рр 72 в лимфоцитах крови - ранних маркёров цитомегаловирусного мононуклеоза и/или ДНК ЦМВ в крови. Имеет значение также и обнаружение ДНК цитомегаловируса в моче и слюне; антител к вирусу классов ^М, и нарастание уровня антител класса в крови выше диагностических значений. В случае цитомегаловирусного мононуклеоза-моноинфекции проба на гетерофильные антитела отрицательная.

4. Необходим дифференцированный подход к наблюдению и соответствующей терапии больных ИМ различной этиологии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гусева Л.Н., Рогова Л.А., Егорова Н.Ю., Балашова Т.Б. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ): классификация и варианты течения. //Детские инфекции- 2003 г.-№1, с. 57-61.

2. Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Черноусов А.Д., Рогова Л.А., Чувиров Г.Н. Цитомегаловирусный мононуклеоз //Детские инфекции- 2003 г.- №4,с. 24-26.

3. Гусева Л.Н., Егорова Н.Ю., Высоцкая Т.А., Рогова Л.А., Чувиров Г.Н. Синдром васкулита ассоциированный с вирусом герпеса человека шестого типа. // Материалы II конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Москва,2003 г., с. 45-46.

4. Гусева Л.Н., Егорова Н.Ю., Рогова Л.А., Учайкин В.Ф. Опыт применения противовирусного препарата арбидол-Ленс при Эпштейна-Барр вирусном инфекционном мононуклеозе у детей.// Материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет», Москва, 2004 г., с. 65-66.

5. Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Учайкин В.Ф., Черноусов А.Д., Чувиров Г.Н. Синдром инфекционного мононуклеоза у детей.// Там же, с. 72.

6. Учайкин В.Ф. Гусева JI.H., Егорова Н.Ю., Рогова JI.A. Клиника и диагностика заболеваний, обусловленных вирусом герпеса человека шестого типа.// Там же, с. 237.

7. Черноусов А.Д., Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Бойцов В.П., Рогова Л.А., Зоненшайн Т.П., Новосад Е.В.,Шанина H.A., Гусева H.A., Учайкин В.Ф. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусами герпеса IV, V и VI типов.// Детские инфекции- 2005 г., т.4, №3, с.6-11.

8. Гусева JI.H., Егорова Н.Ю., Бойцов В.П., Учайкин В.Ф. Инфекционный мононуклеоз как полиэтиологическое заболевание. //В сборнике материалов Всероссийской научно- практической конференции: Терапия инфекционных заболеваний у детей. Современные представления и нерешенные вопросы, Санкт-Петербург, 2005 г., с. 40-41.

9. Учайкин В.Ф., Егорова Н.Ю., Новосад Е.В., Гусева H.A. Роль гетерофильных антител в диагностике инфекционного мононуклеоза у детей //Материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва, 2005 г., с. 179

10. Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Юдин Ю.В., Гусева H.A., Чувиров Г.Н. Клиническое значение персистенции цитомегаловируса в клетках периферической крови при инфекционном мононуклеозе у детей.// Материалы V конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», Москва, 2006 г., с.64.

11. Егорова Н.Ю.,Гусева Л.Н., Юдин Ю.В., Высоцкая Т.А. Критерии диагностики инфекционного мононуклеоза у детей. //Там же, с.63.

12. Харламова Ф.С., Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Гусева H.A., Новосад Е.В., Чернова Е.В., Учайкин В.Ф. Вирусы семейства герпеса и иммунитет.//Детские инфекции - 2006 г., т.5, №3, с. 3-9

•АМ-•ВГЧ-6-

• ВГЧ-6И -•ВГЧ-6М

• ОАК-•ЦМВ-•ЦМВИ-•ЦМВМ-

• ЭБВ-

• ЭБВИ -

• ЭБВМ -

• апй СМУ ^М, IgA, ДО -

• апй ЕА ЕВУ ^М, ДО -

• апй ННУ - 61§А, -

• ап« УСА ЕВУ IgG -

Список сокращений

атипичные мононуклеары вирус герпеса человека VI типа

инфекция, вызванная вирусом герпеса человека VI типа

мононуклеоз, вызванный вирусом герпеса человека VI типа

общий анализ крови

цитомегаловирус

цитомегаловирусная инфекция

цитомегаловирусный мононуклеоз

Эпштейна - Барр вирус

Эпштейна-Барр вирусная инфекция

Эпштейна - Барр вирусный мононуклеоз

антитела к ЦМВ - иммуноглобулины класса М, А, О

антитела к раннему антигену вируса Эпштейна - Барр - иммуноглобулины класса М, в антитела к вирусу герпеса человека VI типа - иммуноглобулины класса М, А, в антитела к капсидному антигену вируса Эпштейна - Барр - иммуноглобулины класса М, в

Актуальность проблемы.

Более IIS лет прошло со дня первого сообщения русского педиатра Н.Ф. Филатова об инфекционном мононуклеозе (ИМ)- заболевании, которое автор назвал «идиопатическое воспаление шейных желёз» [47]. Однако проблему ИМ и в настоящее время нельзя считать окончательно решенной.

Интерес к ИМ особенно возрос в последние годы. Одной из основных причин этого, несомненно, можно считать увеличение заболеваемости ИМ во всех странах мира. За последнее десятилетие она возросла более, чем в четыре раза, в том числе и у детей грудного возраста [25,32,33,37. 74].

Но и эти данные не отражают подлинной картины заболеваемости ИМ, так как главным образом учитывают мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВМ) и ИМ неуточненной этиологии.

Еще совсем недавно принято было считать, что ИМ вызывается исключительно Эпштейна-Барр вирусом (ЭБВ). Сегодня появилось много данных, позволяющих относить это заболевание к полиэтиологическим. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) [26] ИМ включен в рубрику В 27. В понятие ИМ включены синонимы: железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера, существовавшие ранее. Далее по этиологическому признаку выделяются:

В 27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом

Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз В 27.8 Другой инфекционный мононуклеоз В 27.9 Инфекционный мононуклеоз неуточненный Таким образом, согласно МКБ-10, необходимо определять этиологию ИМ, что стало возможным благодаря широкому внедрению в клиническую практику лабораторных методов молекулярной биологии - определение вирусных антигенов в лейкоцитах крови с помощью моноклональных антител в РИФ. ПЦР. которая позволяет с высокой точностью выявлять ДНК вирусов в различных биологических образцах и современных серологических исследований - ИФА. позволяющего определять антитела различных классов к антигенам вирусов [1,8, 12, 15, 16.27,34,53,52].

ИМ, вызванный ЭБВ, широко и подробно описан в отечественной и зарубежной литературе, хорошо известен в практическом здравоохранении [4, 5. 11,18, 32.37,46.49. 84, 113. 115, 136, 137, 161,205 ].

Считается, что с цитомегаловирусом (ЦМВ) связано от 12% до 30% случаев заболевания, негативного по гетерофильным антителам. Приблизительно такой же процент отводится и на открытый в 1986 году в США вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) [141, 179, 197, 250], который еще не вошел в МКБ-10 как этиологический фактор ИМ.

Сведения о мононуклеозе, обусловленном ЦМВ единичны и скудны, в основном касаются взрослых [3, 10, 15, 16, 19, 20, 21. 24, 28, 43, 51. 55]. Первые сообщения о нем появились в Великобритании в 1965-1966 годах в работах S. Lamb с соавторами [170]. E.Klemola, L. Kaariainen [151,162]. где они описывают ИМ у взрослых, развившийся после переливания крови во время операций на сердце. Многие современные отечественные исследователи также полагают, что цитомегаповирусный мононуклеоз (ЦМВМ) чаще возникает после гемотрансфузий. у детей старшего возраста, взрослых [2, 10, 20. 24, 34, 42, 44, 55] и у беременных женщин [13, 20, 52, 244, 247]. Зарубежные авторы описывают его у подростков , детей и даже новорожденных [177,192].

В отечественной литературе подход к ИМ. как к полиэтиологическому заболеванию еще не получил всеобщего признания. На практике клинические проявления ИМ чаще всего однозначно трактуются, как ЭБВИ. Нет сообщений о клинических особенностях ИМ ЦМВ-этиологии у детей.

Нет исследований о частоте встречаемости , диагностических критериях заболевания. По данным литературы ЦМВ по повреждающему действию на клетки иммунной системы уступает только ВИЧ [29,217].

В связи с изложенным, возникла необходимость проведения настоящего исследования, посвященного выявлению больных с ЦМВМ. изучению особенностей клинико-лабораторных проявлений и разработке диагностических критериев в установлении диагноза ЦМВМ.

Цель работы: выявить больных с ЦМВМ. описать клинические и лабораторные проявления заболевния и определить критерии диагностики ЦМВМ у детей, для дифференцированного подхода к больным ИМ различной этиологии.

Задачи исследования:

1) Изучить этиологическую структуру ИМ у детей и выделить группу больных с ЦМВМ.

2) Изучить клинико-лабораторные проявления, выявить клинические особенности ЦМВМ у детей.

3) Определить критерии диагностики и дифференциального диагноза ЦМВМ у детей.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые проведено изучение этиологической структуры ИМ у детей, выделена группа больных с ЦМВМ. Установлено, что ЦМВМ у детей встречается в вариантах моно-(24,5%) и микст-инфекции с ЭБВ и ВГЧ-6 -(36,2%). Впервые показана возможность смешанной вирусной этиологии ИМ у детей.

Исследованы особенности клинико-лабораторных проявлений ЦМВМ-моно-инфекции и микст-инфекции с ЭБВ.

Научная значимость работы заключается в установлении критериев диагностики ЦМВМ, ЭБВМ. и ВГЧ-6-мононуклеоза у де.ей. для дифференцированного подхода к лечению и наблюдению больных ИМ различной этиологии.

Выявлена широкая инфицированность здоровых детей герпетическими вирусами IV, V и VI типов.

В результате проведенной работы рекомендован дифференцированный подход к обнаружению маркёров ЦМВИ при ИМ у детей. Установлено, что главное значение для поставки диагноза ЦМВМ имеет обнаружение структурного вирусного антигена ЦМВ рр 65 и АГ быстрой стадии репликации рр 72 в лимфоцитах крови - ранних маркеров ЦМВМ и/или ДНК ЦМВ в крови.

Практическая значимость .

Результаты настоящего исследования подтвердили полиэтиологический характер ИМ у детей, как одной из форм герпетической инфекции IV, V и VI типов, протекающего в вариантах моно- и микст-инфекции. что имеет важное значение для практических врачей. Также важны сведения о широкой инфицированности здоровых детей герпетическими вирусами, которые персистируют в иммунокомпетентных клетках пожизненно и могут привести к формированию иммунодефицита и малигнизации [46].

Определены особенности клинико-лабораторных проявлений ИМ, по которым можно предположить, какой из герпетических вирусов является этиологическим фактором заболевания. Практическим результатом проведенного исследования явились рекомендации по улучшению диагностики ИМ у детей, его этиологической расшифровке путем комплексного обследования больных с ИМ на маркёры активной репликации ЭБВ. ЦМВ и ВГЧ-6: вирусные антигены в лимфоцитах крови, ДНК вирусов в крови, слюне и моче, антитела к вирусам классов IgM, Ig А и Ig G для доказательства наличия у больного инфекционного активного вируса. Установлены критерии диагностики ЦМВМ у детей . В исследовании указано, что важно выявить не сам факт присутствия ЦМВ в организме, о чем косвенно свидетельствуют АТ к вирусу класса в крови, а важно выявить маркёры его активной репликации: структурный вирусный АГ рр 65 и АГ быстрой стадии репликации рр 72 в лимфоцитах крови, которые являются ранними маркёрами ЦМВМ и/или ДНК вируса в крови. Имеет значение так же и обнаружение ДНК ЦМВ в моче и слюне. антител к вирусу класса ^М , 1§А и нарастание уровня АТ класса в крови выше диагностических значений. При ЦМВМ-моно-инфекции проба на гетерофильные антитела отрицательная.

Вирусологическая расшифровка этиологии ИМ будет способствовать дифференцированному подходу к наблюдению и терапии больных ИМ различной этиологии . улучшению эпиднадзора за заболеваемостью, медико-социальной реабилитации больных детей и подростков, а также предотвращению распространения заболевания.

Современный и дифференцированный подход к больным ИМ позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре и на домашнем режиме, что способствует сокращению койко-дня для больных и уменьшению пребывания на больничном листе матерей, ухаживающих за больным ребенком.

Внедренне в практику.

Результаты диссертации внедрены в практику работы Морозовской детской городской клинической больницы и Клинической инфекционной больницы №1 г.Москвы. Основные положения работы используются при проведении занятий и чтении лекций студентам на кафедре детских инфекционных болезней педиатрического факультета с курсом вакцинопрофилактики ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, а также включены в методические пособия для студентов, интернов, ординаторов и врачей. Апробация диссертации.

Материалы диссертации были доложены: на I конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва 2002 г.; на заседании инфекционной секции Московского отделения Союза педиатров России, 2003 г; II конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва 2003 г.: Ill конгрессе педиатров-инфекционистов России. Москва, 2004 г; IV конгрессе педиатров-инфекционистов России, Москва, 2005 г.: на совместном заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детских инфекционных болезней педиатрического факультета с курсом вакцинопрофилактики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и врачей Морозовской детской городской клинической больницы, Москва, 2006 г. Структура н объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 56 отечественный и 231 зарубежный источник. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, содержит 11 выписок из историй болезни, 21 таблицу, 21 диаграмму. 4 фотографии и 1 рисунок.

Выводы

1. Цитомегаловирусный мононуклеоз - одна из клинических форм цитомегаловирусной инфекции и этиологически самостоятельный вариант инфекционного мононуклеоза, возникающий в результате пролиферативной реакции лимфоидной, ретикулогистиоцитарной системы на активную репликацию вируса без развития грубых органных поражений.

2. Цитомегаловирусный мононуклеоз у детей встречается в вариантах как моно-инфекции (24,5%), так и микст-инфекции: с ЭБВ (31,9%), ВГЧ-6 типа (1,8%), ЭБВ и ВГЧ-бтипа одновременно (2.6%).

3. Типичными клиническими проявлениями цитомегаловирусного мононуклеоза у детей являются: лихорадка (87,5%). увеличение лимфоузлов (100%). тонзилофарингит (100%), гепатомегалия (92,5%), спленомегалия (55%). Возможны высыпания на коже (37,5%), катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (35%), гастроинтестинальные расстройства (17,5%). редко встречаются - артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит.

Со стороны периферической крови характерны: нейтрофилёз на первой неделе болезни, выраженный лимфоцитоз в разгаре болезни. Атипичная трансформация лимфоцитов отмечается в половине случаев.

4. Отличительными дифференциально-диагностическими признаками цитомегаловирусного мононуклеоза у детей являются: продолжительная лихорадка, длительный субфебрилитет, выраженная интоксикация, умеренное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Заболевание редко проявляется ангиной, а высыпания на коже часто имеют характер васкулита и появляются на первой неделе болезни. При цитомегаловирусном мононуклеозе-моноинфекции проба на гетерофильные антитела отрицательная.

5. Серологическими маркёрами цитомегаловирусного мононуклеоза являются: структурный вирусный антиген рр 65 и антиген быстрой стадии репликации ЦМВ рр 72 в лимфоцитах крови; ДНК ЦМВ в моче, слюне и крови; антитела к вирусу классов 1§Д, а также нарастание уровня антител класса выше диагностических значений .

6. Диагностику цитомегэловирусной инфекции на основании обнаружения структурного вирусного антигена рр 65 и антигена быстрой стадии репликации вируса рр 72 в лимфоцитах крови следует внести в обязательный спектр маркёрных исследований при инфекционном мононуклеозе у детей.

Практические рекомендации

1. Инфекционный мононуклеоз следует рассматривать, как полиэтиологическое заболевание, ассоциируемое с вирусами семейства герпесов IV, V и VI типов (ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ-6 типа), протекающее в вариантах моно- и микст-инфекции. Для этиологической расшифровки инфекционного мононуклеоза необходимо исследовать маркёры активной репликации ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа: вирусные антигены в лимфоцитах крови, ДНК вирусов в крови, слюне, моче, антитела к вирусам классов IgM, IgA и IgG в крови.

2. При диагностике цитомегаловирусного мононуклеоза необходимо оценивать следующий симптомокомплекс: продолжительную лихорадку и длительный субфебрилитет, интоксикацию, умеренное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, катаральный тонзилофарингит, высыпания на коже на первой неделе болезни, особенно по типу васкулита. Возможны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, гастроинтестинальные расстройства, артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит. Характерными особенностями периферической крови являются: нейтрофилёз на первой неделе болезни, выраженный лимфоцитоз в разгаре болезни. Атипичная трансформация лимфоцитов отмечается в половине случаев.

3. Для лабораторной диагностики цитомегаловирусного мононуклеоза необходимо подтверждение активной репликации цитомегаловируса. Главное значение имеет обнаружение структурного вируса антигена рр 65 и антигена быстрой стадии репликации вируса рр 72 в лимфоцитах крови - ранних маркёров цитомегаловирусного мононуклеоза и/или

ДНК ЦМВ в крови. Имеет значение также и обнаружение ДНК цитомегаловируса в моче и слюне; антител к вирусу классов ^М, 1§А и нарастание уровня антител класса 1£0 в крови выше диагностических значений. В случае цитомегаловирусного мононуклеоза-моно-инфекции проба на гетерофильные антитела отрицательная.

4. Необходим дифференцированный подход к наблюдению и соответствующей терапии больных ИМ различной этиологии.