Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические нарушения при инфекционном мононуклеозе у детей

На правах рукописи

САВИНА Ольга Геннадьевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ У ДЕТЕЙ 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 коя ?009

Владивосток 2009

003483706

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего пр фессионального образования «Владивостокский государственный медициною университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гордеец Альвина Васильевна Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент Шаркова Валентина Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мирошниченко Валентина Авраамов1 ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

кандидат медицинских наук Сотниченко Светлана Анатольевна

ГУЗ «Краевой клинический центр по профилактики и борьбы со СПИДом и инфе!

ционными заболеваниями»

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «_»_ 2009г. в_ч. на заседании

диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Удельный вес инфекционного мононуклеоза в структуре инфекционной патологии в последние годы заметно повысился, это обусловлено не только улучшением диагностики, но и истинным ростом заболеваемости данной инфекцией. За последние годы российскими учеными написано много работ по изучению инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр (Симованьян Э.Н. с соавт 2007, Хмилевская С.А. с соавт., 2007; Гульман Л. А. с соавт., 2005; Иванова В. В. с соавт., 2004). Современные возможности лабораторной службы позволяют уточнить этиологию всех вариантов инфекционного мононуклеоза. Соответственно выявлено, что клинику заболевания способны вызывать не только вирус Эпштейна-Барр, как это считалось ранее, но и вирус простого герпеса 1 типа, цитомегаловирус и вирус герпеса человека VI типа (Новосад Е.В. с соавт., 2008; Егорова Н. Ю. с соавт., 2008). В настоящее время описаны случаи инфекционного мононуклеоза, когда при лабораторном исследовании больного были выявлены маркеры нескольких герпетических инфекций (\Vakiguchi Н с! а1., 2006; Харламова Ф.С. с соавт., 2006; Боковой А.Г. с соавт., 2007; Белан Ю.Б. с соавт., 2008; Шарипова Е.В. с соавт., 2009). Вопрос клиники сочетанных форм инфекционного мононуклеоза является актуальным, так как они создают потенциально большую опасность для здоровья больных в сравнении с моно-инфекцией (Шарипова Е.В. с соавт., 2009). При сочетанных формах происходит влияние одной инфекции на другую, и отдельные звенья патогенеза при этих инфекциях реагируют по-особенному. Соответственно появляется основание для ошибок в диагностике и трудности лечения. Данные аспекты инфекционного мононуклеоза практически не изучены. Инфекционный мононуклеоз рассматривается как заболевание иммунной системы. Наблюдается активная пролиферация вируса во всех органах, имеющих лимфоидную ткань (Иванова В.В. с соавт., 2006; Кельцев В.А. с соавт., 2004). Поэтому изучение клинико-патогенетических особенностей инфекционного мононуклеоза, вызванного различными герпесвирусами, особенно их сочетанными (микст) вариантами, проведение иммунологического мониторинга (системных цитокинов) в остром периоде и периоде реконвалесценции, что позволит не только оценить фазы

иммунного ответа и состояние основных иммунорегуляторных систем, но и разработать схемы направленной иммунореабилитации детей, болеющих инфекционным мононуклеозом различной этиологии, являются наиболее актуальным.

Цель исследования. Определение клинико-иммунологических параметров инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от этиологии, в том числе сочетанных форм, для обоснования его ранней диагностики и лечения. Задачи исследования.

1. Изучить клинико-иммунологические особенности инфекционного мононуклеоза различной этиологии у детей.

2. Определить характер течения сочетанных вариантов инфекционного мононуклеоза.

3. Оценить цитокиновый профиль сыворотки крови и его нарушений при инфекционном мононуклеозе у детей, в зависимости от этиологического фактора и различных сроков заболевания.

4. Установить зависимость типа иммунного ответа у детей, больных инфекционным мононуклеозом, от этиологии и клинического течения болезни.

5. Оценить эффективность иммуномодулятора у больных инфекционным мононуклеозом различной этиологии.

Научная новизна работы. Изучена клиника и определены критерии ранней диагностики инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологического фактора и возраста детей.

На основе изучения данных комплексного мониторинга уровня сывороточных цитокинов ТЫ типа, осуществляющих клеточный ответ, ТЬ2 типа гуморального звена иммунитета, установлены закономерности их продукции и секреции, сопряженность с видом возбудителя инфекционного мононуклеоза и сроков заболевания, что значительно расширяет представление о механизмах цитокиноопосредованных повреждений ткани в иммунопатогенезе инфекции.

Установлены клинические и иммунологические критерии оценки эффективности иммуномодулятора в остром периоде инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от вида возбудителя.

Практическая значимость работы. Определены клинико-иммунологические критерии инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, ци-томегаловирусом и микст-инфекцией в ранний период болезни у детей в Приморье. Выяснены исходы в зависимости от этиологии возбудителя. Разработаны и определены критерии иммунологической дисфункции, взаимосвязанные с видом возбудителя. Разработан оптимальный комплекс клинико-иммунологического мониторинга, позволяющий провести контроль эффективности иммунотропной терапии острого инфекционного мононуклеоза различной этиологии у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На современном этапе ВЭБ-инфекция у детей сохраняет свой характерный сим-птомокомплекс: лихорадка, лимфаденопатия, изменения в ротоглотке, затруднение носового дыхания, гепатолиенальный синдром, характерные изменения в крови и симптомы интоксикации, выраженность которых зависит от возраста заболевшего.

2. Клиника инфекционного мононуклеоза, вызванного цитомегаловирусом, отличается умеренной гипертермией, увеличением преимущественно шейных лимфоузлов, отсутствием гнойных налетов на миндалинах и афтозным стоматитом.

3. Клинические проявления микст-инфекции характеризуются коротким лихорадочным периодом, наличием гнойных налетов на миндалинах и афтозного стоматита и умеренным лимфопролиферативным синдромом, преимущественно шейных и тонзиллярных лимфоузлов.

4. При инфекционном мононуклеозе среднетяжелой формы в острый период выявлено увеличение содержания сывороточных ИЛ-6, ИЛ-8, дефицит ИЛ-2, изменение баланса цитокинов ТЫ/Т112 с повышением продукции ТЪ2-типа. В период рекон-валесценции наблюдается активация продукции ИЛ-2, при снижении уровня ИЛ-6, что позволяет прогнозировать формирование ТЫ тип иммунного ответа. Этиологический фактор влияет на глубину дисфункции цитокиновой системы.

5. На фоне интерферонотерапии у больных с моно- и микст-инфекцией отмечена положительная динамика в купировании клинических симптомов. Наблюдается тенденция к снижению цитокинов ТИ2-типов и повышение показателей клеточного ответа (ТЫ-типа), что указывает на восстановление равновесия между клеточным и гуморальным иммунитетом, а также сокращает сроки лечения.

Апробация материалов исследования. Результаты исследований были представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней. Международных: Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Витебск, 2008). Российских: V Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва 2006), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции педиатров России «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (Санкт-Петербург, 2007). Региональных: V Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» (Владивосток, 2007), VI, VII, VIII, IX и X Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток 2005, 2006, 2007, 2008, 2009), V Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008).

Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику. Фрагменты работы включены в одни методические рекомендации для практического здравоохранения и одно пособие для врачей. На основании результатов исследования разработаны и внедрены в практическое здравоохранение Приморского края и учебный процесс ВГМУ: 2 рационализаторских предложения, 2 патента.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 29 научных работ, в том числе в печатных изданиях рекомендованных ВАК РФ - 7, из них статей - 4, всего статей - 7.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждения, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 239 источников (из них 165 отечественных и 74 зарубежных авторов). Диссертация сопровождена 4 клиническими примерами, иллюстрирована 21 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования: Обследовано 533 ребенка, больных ИМ, различными формами ангин и острыми респираторными вирусными инфекционными заболеваниями, сопровождающимися мононуклеозоподобным синдромом, лимфаденитом, и гепатомегалией. Диагноз выставлялся в соответствии с МКБ X пересмотра на основании: клинико-эпидемиологических, общеклинических, биохимических и специфических (серологического и молекулярно-генетического) исследований: методы ИФА и ПЦР. Наиболее часто встречаемой формой болезни в данном исследовании была среднетяжелая форма (98,5%), тяжелая регистрировалась лишь в 1,5% случаев.

Нами были выделены три наблюдаемые группы (рис. 1): I группу составили 113 (65,3%) детей, больных ИМ ВЭБ, в возрасте от 1 года до 14 лет, из них дети раннего возраста (от 1 года до 3 лет) составили 45,1%, дошкольного (от 4 до 6 лет) - 42,5% и школьного возраста (от 7 до 14 лет) -12,4%. Чаще болели мальчики (61,4%).

И ВЭБ Н ЦМВ И Микст-инфекция

Рис. 1. Этиологическая структура инфекционного мононуклеоза

Во II группе состояли 32 ребенка, больных ИМ ЦМВ, в возрасте от 1 года до 6 лет (14 (43,7%) детей в возрасте до 3 лет, 18 (56,3%) - 4-6 лет) из них 15 мальчиков и 17 девочек. В III группу вошли 60 детей с микст-инфекцией - эту группу составили 8 (13,3%) детей в возрасте от 1 года до 3 лет, 39 (65%) детей - с 4 до 6 лет и 13 (21,7%) - старше 7 лет. Из них 28 (46,7%) детей, больных ИМ ВЭБ и ЦМВ. У 5 (8,3%) детей был зарегистрирован ИМ, вызванный ВЭБ и ВПГ типа 1, микст-инфекция вызванная ЦМВ и ВПГ 1 типа регистрировалась у 3 (5,0%) больных, сочетание всех трех вирусов герпеса выявлено у 2 (3,3%) детей. ИМ вызванный ВЭБ в сочетании с дру-

гими возбудителями был выявлен у 22 детей (с вирусным гепатитом А - у 10 (16,7%) детей, с листериями - 12 (20,0%) больных) (рис. 2.).

20,0%

о то/

' 5,0% 8,3%

□ ВЭБ+ЦМВ ^ ВЭБ+ВПГ типа 1

Н ЦМВ+ВПГ типа 1 В ВЭБ+ЦМВ+ВПГ типа 1

Н ВЭБ+ВГА Н ВЭБ+листерия

Рис. 2. Этиологическая структура смешанных форм инфекционного мононуклеоза

У 328 детей, больных ангинами и ОРВИ с лимфаденитами, обследованных нами с целью выявления атипичных форм ИМ, при обследовании были получены отрицательные результаты, и диагноз ИМ выставлен не был.

48 пациентам (ИМ ВЭБ - 25, ИМ ЦМВ - 13, ИМ ВЭБ и ЦМВ - 10) в комплексную терапию был включен препарат «Циклоферон» - индуктор интерферона-а производства «Полисан» НТФ ООО. Препарат назначали в таблетках в дозах: детям 4 -7 лет - по 150 мг (1 таблетка), 7-10 лет - 300 мг (2 таблетки), 10-14 лет - 450 мг (3 таблетки) 1 раз в день за 30 минут до еды по базовой схеме на 1, 2, 4, 6, 8,11,14, 17, 20-й день болезни. Дети группы сравнения (64 человека, у которых диагностировали: ИМ ВЭБ - 30, ИМ ЦМВ - 16, ИМ ВЭБ и ЦМВ - 18) получали только «традиционную» терапию, включающую в себя противовирусную и симптоматическую. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу и группам здоровья.

Для установления патогенетических механизмов основных клинических симптомов изучали уровень сывороточных цитокинов у больных детей с учетом этиологического фактора ИМ. Определение цитокинов ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 проводилось в острую фазу (2-3 день заболевания) и в фазу реконвалесценции (15-16-й день заболевания) для фактической оценки течения болезни и адекватности проводимой терапии. Интерлейкины определяли с помощью специфических реактивов фирмы ООО «Цитокин» (СПб) методом сендвич-варианта твердофазного иммунофермент-

ного анализа согласно прилагаемой инструкции. Учет результатов осуществляли с помощью иммуноферментного анализатора «Multiscan» (Финляндия). Количество выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере в операционных средах Windows ХР с использованием пакета прикладных программ «Statistika 6,0». Объем выполненных исследований позволял оценить результаты с достоверностью 95-99% при использовании соответствующих статистических методов.

Результаты исследования и обсуждение. Клинические проявления у детей, больных ИМ ВЭБ, были типичны. В первые три дня заболевания ИМ ВЭБ у детей характерно преобладание симптомов интоксикации. На 2-3-е сутки заболевания в 88,5±3,0% случаях присоединялось затрудненное носовое дыхание, дети дышали открытым ртом, проявлялось «храпящее» дыхание во сне, голос приобретал гнусавый оттенок. Лицо было одутловатым с пастозностью век у 67 (Sfy^H/iVo) больных. Экзантема была в27,8±6,8% случаях. Явления тонзиллита отмечались у всех больных. Гнойные налеты характеризовались обильными наложениями на миндалинах в 68,1±5,3% случаев. Увеличение лимфоузлов, преимущественно шейных, регистрировалось в 65,5±5,5% случаях, тонзилляр-ных - 80,5±4,1%. Гепатомегалия отмечалась в 64,6±5,5% случаях, спленомегалия -43,4±4,6%. На 5-10 день отмечалось нарастание и преобладание комплекса специфических симптомов для данного заболевания. Явления тонзиллита с течением болезни уменьшались: гипертрофия миндалин - 85,8±3,1%, ангина - в 32,7±4,3% случаев. Одутловатость лица, пастозность век оставались лишь в 9,7±2,6% случаев, а нарушение носового дыхания - 69,9±4,2%. В период разгара регистрировались преимущественно тон-зиллярные и шейные лимфоузлы (87,6±2,9% и 100,0±0,0%, соответственно). Гепатомегалия выявлялась в 95,6±1,7% случаях, спленомегалия - 27,4±4,1%. В клиническом анализе крови у детей с ИМ ВЭБ было характерно увеличение скорости оседания эритроцитов до 24 мм/час, лейкоцитоз до 27 г/л, лимфоцитоз до 46%, наличие атипичных моно-нуклеаров до 52%.

У детей раннего возраста, больных ИМ ВЭБ, выявлены те же симптомы, какие отмечены у детей старшего возраста (табл. 1). Однако, уже с первых дней болезни

наблюдалась выраженная пастозность лица (22,3±2,5%) и значительно peace определялись гнойные налеты на миндалинах, в сравнении с детьми старшего возраста (29,4±6,3% и 100,0±0,0%, соответственно, р<0,01).

Таблица 1

Клинические симптомы ИМ ВЭБ у детей раннего возраста в НйчйЛ£оолезни, (абс., Р±тр, %)

1-3 года 4-14 лет

Клинические симптомы (п =51) (п =62) 0

абс. Р±тр, % абс. Pimp, %

Повышение температуры 51 100,0±0,0 62 100,0i0,0

Пастозность лица 42 82,3±2,5 25 40,3±5,8 <0,001

Нарушение носового дыхания 51 100,0±0,0 62 100,0i0,0

Зернистость задней стенки 34 66,7±6,5 14 22,6i5,2 <0,001

Гнойные налеты на миндалинах 15 29,4±6,3 62 100,0i0,0 <0,001

Увеличение лимфатических узлов:

- шейные 49 96,1±2,5 42 67,7i5,9 <0,001

- тонзиллярные 34 66,7±6,5 40 64,5i6,0 >0,05

- подмышечные 14 27,4 ±6,2 22 35,5i6,0 >0,05

- паховые 11 21,6±5,7 20 32,2i5,8 >0,05

Увеличение размеров печени 46 90,2±4,0 62 100,0i0,0 >0,05

Увеличение размеров селезенки 7 13,7±4,7 42 67,7i6,0 <0,001

Увеличение шейных лимфоузлов в раннем возрасте наблюдалось достоверно чаще, чем в старшем (96,1±2,5% и 67,7±5,9%, соответственно, р<0,001). Гепатомегалия регистрировалась у детей всех возрастных групп и достоверных различий не имела. Увеличение селезенки достоверно чаще регистрировалось у детей старшего возраста (67,7±6,0%, р<0,001).

Исследования показали, что ИМ ЦМВ наблюдался в 18,5% случаев. ИМ ЦМВ отличается от ИМ ВЭБ острым началом с менее выраженными симптомами интоксикации (табл. 2), умеренной гипертермией (90,6±5,0%), увеличением преимущественно шейных и паховых лимфоузлов (81,2±6,8% и 93,7±4,2% соответственно), отсутствием гнойных налетов на миндалинах и афтозным стоматитом (18,7±6,8%).

Таблица 2

Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр и цитомега-_ловирусом, в первые дни заболевания, (абс., Р±тр, %)__

Симптомы ИМ-ВЭБ (п=113) ЦМВ-ИМ (п=32) р

абс. Р±тр, % абс. Р±тр, %

Повышение температуры 113 100,0±0,0 29 90,6±5,0 >0,05

Пастозность лица 52 46,0±6,9 9 28,1 ±7,9 >0,05

Нарушение носового дыхания 100 88,5±3,0 5 15,6±6,3 <0,001

Афтозный стоматит 0 - 6 18,7±6,8

Зернистость задней стенки 48 42,4±7,1 0 -

Гнойные налеты на миндалинах 77 68,1±5,3 0 -

Увеличение лимфатических узлов:

- тонзиллярные 91 80,5±4,1 6 18,8±6,8 <0,001

- шейные 74 65,5±5,5 26 81,2±6,8 >0,05

- подмышечные 36 31,9±4,4 2 6,2±4,2 <0,001

- паховые 31 27,4±4,2 30 93,7±4,2 <0,001

Увеличение печени 73 64,6±5,5 11 34,4±8,3 <0,01

Увеличение селезенки 49 43,4±4,6 0 -

В разгар болезни подъем температуры регистрировался лишь в 15,6±6,3% случаев, пастозность лица - 21,8±7,2%, затрудненное носовое дыхание, ночное «храпящее» - 15,6±6,3%, афтозный стоматит в 53,1±8,8% случаев. Лимфаденопатия, преимущественно шейных и паховых лимфоузлов, регистрировалась в 71,9±7,9% и 43,7±8,7% случаев, соответственно. Характерным симптомом в разгар болезни являлась гепатомегалия, которая наблюдалась в 96,8±2,8% случаев, спленомегапия -34,3±8,3%. В клиническом анализе крови для больных с ИМ ЦМВ был характерен умеренный лейкоцитоз до 18,5 г/л, ускорение СОЭ до 30 мм/час и появление атипичных мононуклеаров от 4% до 12%.

Особый интерес представляли исследования клинической картины ИМ ВЭБ и ЦМВ, как наиболее частого (46,7%) микст-инфицирования. Наблюдения показали, что ИМ ВЭБ и ЦМВ в начале заболевания характеризовался субфебрильной температурой (50,0±9,4%),

нарушением носового дыхания, явлениями гнойного тонзиллита (39,3±9,2%) и увеличением лимфатических узлов, что характерно больше для ИМ ВЭБ (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика клинических симптомов ВЭБ-ИМ и сочетанной формы инфекционного мононуклеоза в первые дни заболевания, (абс.Р±тр, %)

ИМ-ВЭБ ИМ-ЦМВ+ВЭБ

Симптомы (п=113) (п=28) Р

абс. Р±тр, % абс. Р±тр, %

Повышение температуры 113 100,0±0,0 14 50,0±9,4 <0,001

Пастозность лица 52 46,0±6,9 0 -

Нарушение носового дыхания 100 88,5±3,0 18 64,3±9,0 <0,05

Афтозный стоматит 0 - 0 -

Зернистость задней стенки 48 42,4±7,1 14 50,0±9,4 >0,05

Гнойные налеты на миндалинах 77 68,1±5,3 11 39,3±9,2 <0,01

Увеличение лимфатических узлов:

- тонзиллярные 91 80,5±4,1 28 100,0±0,0 <0,001

- шейные 74 65,5±5,5 14 50,0±9,4 >0,05

- подмышечные 36 31,9±4,4 0 -

- паховые 31 27,4±4,2 0 -

Увеличение печени 73 64,6±5,5 4 14,3±6,5 <0,001

Увеличение селезенки 49 43,4±4,6 0 -

В период разгара температура повышалась до фебрильных цифр, превалировали симптомы поражения слизистой ротоглотки: афтозный стоматит - 67,9±8,8%, гнойные налеты на миндалинах - 25,0±8,1%, лимфаденопатия преимущественно тонзиллярных узлов, увеличение печени и селезенки. В клиническом анализе крови для больных ИМ ВЭБ и ЦМВ был характерен умеренный лейкоцитоз до 18,5 г/л, ускорение СОЭ до 15 мм/час и появление атипичных мононуклеаров до 6%.

Нами проведено наблюдение 63 пациентов с ИМ различной этиологии (ИМ ВЭБ - 43 ребенка, ИМ ЦМВ - 15 детей, ИМ ВЭБ и ЦМВ - 5) в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания. В результате было выявлено, что у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию, длительно сохраняются жалобы на утомляемость и раздражительность (рис. 3). Лимфаденит и гепатомегалия сохранялись у детей в течение 1

года после перенесенного ИМ ВЭБ. Так же для них было характерно формирование хронического тонзиллита. Рецидивы заболевания регистрировались в 20,9% случаев.

501

6 мес

12 мсс

В Раздражительность Ш Увеличение лимфоузлов

3 мес

□ Утомляемость, слабость О Гипертрофия миндалин 1-П Ы Увеличение печени Рис. 3. Катамнез после перенесенного ИМ ВЭБ (3, 6,12 мес.)

У детей после ИМ ЦМВ в течение 12 месяцев наблюдения улучшалось общее самочувствие, нормализовались размеры печени, но сохранялся умеренный лимфаденит и гипертрофия миндалин (рис. 4). У 6 (40,0%) детей в различные сроки диспансерного наблюдения отмечались рецидивы заболевания.

3 мсс

6 мес

12 мес

□ Утомляемость, слабость @ Раздражительность

И Гипертрофия миндалин 1-Н Ш Увеличение лимфоузлов Ы Увеличение печени

Рис. 4. Катамнез после перенесенного ИМ ЦМВ (3, 6,12 мес.)

У детей, перенесших сочетанную форму ИМ, через 6 месяцев улучшилось общее самочувствие, уменьшились жалобы, нормализовались размеры печени, но сохранялось незначительное поражение миндалин и лимфоузлов (рис. 5). Рецидивов заболевания отмечено не было.

5 4

1 О

□ Утомляемость, слабость @ Раздражительность

ЕВ Гипертрофия миндалин I-II И Увеличение лимфоузлов S Увеличение печени

Рис. 5. Катамнез после перенесенной микст-инфекции (3,6,12 мес.)

Ряд авторов считает, что основная роль в патогенезе ИМ принадлежит клеточным механизмам (Боковой А.Г. с соавт., 2006), другие указывают на комплексный характер изменений клеточно-гуморальных звеньев (Голованова, А.Е. с соавт., 2005, Давидович Г.М. с соавт., 2006). Изучение функционирования иммунной системы при ИМ на современном этапе включает в себя процесс уточнения механизмов иммунологических реакций с позиции цитокиновой концепции. Учитывая клинические проявления и особенности течения ИМ различной этиологии, была проведена оценка цитокинового статуса для определения особенностей иммунопатогенеза у наблюдаемых больных. Направление динамики сывороточных цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 при ИМ не зависело от этиологического фактора (рис. 6). При ИМ ВЭБ уровень ИЛ-2, в острый период болезни у детей был ниже уровня здоровых детей (28,7±4,3 пг/мл р<0,05). При ИМ ЦМВ и ИМ ВЭБ и ЦМВ содержание ИЛ-2 (31,7±3,4 пг/мл и 30,4±2,8 пг/мл, соответственно) находилось в пределах показателей контрольной группы и достоверных отличий не имело (р>0,05). У больных ИМ ВЭБ было отмечено повышение уровня ИЛ-6 (112,7±19,6 пг/мл против контроля 8,4±0,7пг/мл, р<0,001), при ИМ ЦМВ и ИМ ВЭБ и ЦМВ он повышался до 63,6±11,9 пг/мл и 56,5±8,1 пг/мл, соответственно. Анализ уровня ИЛ-8 показал, что в острый период заболевания он повышался независимо от возбудителя. Так, при ИМ ВЭБ он составил 163,9±20,0 пг/мл против контрольных вели-

чин 19,0±0,8 пг/мл (р<0,001). При ИМ ЦМВ концентрация данного цитокина нарастала до 52,6±2,5 пг/мл (р<0,001), а при ИМ ВЭБ и ЦМВ составила 88,9±8,2 пг/мл (р<0,001).

1801

160-

140-

120-

100-

80-

60-

40-

20- -X

П- Т.у

ИЛ-2 ИЛ-б ИЛ-8

□ Контроль Ё5ИМ-ВЭБ ВИМ-ЦМВ НИМ-ВЭБ+ЦМВ

Рис. 6. Динамика сывороточных цитокинов у больных инфекционным мононуклео-зом различной этиологии в начале заболевания

Анализируя содержание ИЛ-2 в поздние сроки болезни, была зафиксирована нарастающая динамика во всех исследуемых группах (рис. 7.). При этом максимальной она зарегистрирована у больных ИМ ЦМВ (53,5±12,0 пг/мл, против контроля 33,0±2,0 пг/мл, р<0,01). При ИМ ВЭБ и ЦМВ уровень ИЛ-2 вырос, составив 51,4±8,0 пг/мл (р<0,001), превышая контрольные величины. При ИМ ВЭБ отмечалось наименьшее повышение концентрации ИЛ-2 (46,9±7,6 пг/мл), но она также была выше контрольного уровня (р<0,05). У реконвалесцентов при различном этиологическом компоненте была зафиксирована динамика снижения ИЛ-6 с неравной интенсивностью. Так, наибольшее снижение отмечалось у больных ИМ ВЭБ (10,3±1,1 пг/мл), но его уровень по-прежнему был выше контроля (р<0,05), при ИМ ЦМВ ИЛ-6 снижался с меньшей интенсивностью, но также превышал нормальные показатели (р<0,01). Наибольшим ИЛ-6 был у детей с ИМ ВЭБ и ЦМВ (37,8±3,7 пг/мл, р<0,001). В период реконвалесценции при ИМ ЦМВ регистрировалось снижение уровня ИЛ-8 до значений контрольных величин (20,7±2,8 пг/мл против 19,0±0,8 пг/мл, р>0,05). При ИМ ВЭБ он также значительно снижался, но все еще превышал контроль в 2 раза, составив 37,9±4,7 пг/мл. Секреция ИЛ-8 у детей с микст-инфекцией имела лишь тенденцию к снижению, оставаясь практически на прежнем уровне (88,9±8,2 пг/мл против 83,1±5,7 пг/мл, р>0,05 в острый период и реконвалесценции, со-

ответственно) и была наиболее высокой. На наш взгляд вышеописанная динамика цитоки-на указывает на разную степень реактивности иммунной системы на различные вирусы.

ИЛ-2 ИЛ-6 ИЛ-8

а Контроль 53 ИМ-ВЭБ ИИМ-ЦМВ ИИМ-ВЭБ+ЦМВ

Рис. 7. Динамика сывороточных цитокинов у больных инфекционным мононуклео-зом различной этиологии в разгар заболевания.

Эффективность применения индуктора интерферона оценивалась по регрессу клинических симптомов, таких как продолжительность лихорадки, ангины, лимфадено-патии, гепатоспленомегалии, а так же по динамике иммунологических показателей. Использование индуктора интерферона в комплексной терапии ВЭБ-ИМ, привело к сокращению продолжительности основных симптомов: гипертермия в исследуемой группе детей регистрировалась в среднем 5,2±1,3 дня, ангина 4,8±0,8 дней, нарушение носового дыхания - 5,3±0,9 дней. В группе традиционной терапии лихорадка сохранялась 9,8±1,6 дней, ангина - 7,2±1,3 дня, нарушение носового дыхания - 7,9±0,9 дней (р<0,01). Так же отмечалась положительная динамика при спленомегапии, тенденция к уменьшению размеров органа наблюдалась на 4,2±0,8 день (р<0,01), в то время как в группе сравнения на 6,4±1,2 день. Динамика таких клинических признаков, как лимфаденопа-тия и гепатомегалия несущественно меняется в зависимости от методов терапии.

Исследуя уровень цитокинов у больных с ИМ ВЭБ, установлено, что их концентрации, в зависимости от применяемой терапии оказались однонаправленными, но разной интенсивности. Так уровень ИЛ-2 в обеих группах увеличивался, но в группе больных, получавших индуктор интерферона, зафиксирована наибольшая интенсивность роста (39,4±5,1 пг/мл). У пациентов в группе получавшей стандартную тера-

пию с включением циклоферона отмечено существенное снижение уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 (в 12,1 раза и в 4,9 раза соответственно) а у больных, получавших только традиционную терапию, содержание ИЛ-8 снижалась менее значительно в 3,9 раза.

На фоне применения индуктора интерферона в комплексном лечении ИМ ЦМВ динамика была несколько интенсивнее, чем в группе сравнения. Достоверно укорачивалась продолжительность лихорадки, чем в группе сравнения (4,2±0,4 и б,5±0,8 дней), афты эпителизировались на 3,7±0,5 и 5,5±0,8 день, соответственно , размеры селезенки нормализовались на 3,4±0,5 и 4,6±0,6 день, соответственно.» (р<0,01). Динамика обратного развития таких симптомов, как лимфаденопатия наблюдалась на 3,8±0,4 день, печени - 4,7±0,7 день.

При включении в лечение больных ИМ ЦМВ индуктора интерферона уровень ИЛ-2 увеличивался до 67,3±14,1 пг/мл (р<0,01), тогда как в группе, получавшей только традиционную терапию, была зафиксирована меньшая интенсивность его роста (39,7±4,6 пг/мл, р<0,01). Содержание ИЛ-6 у больных, получавших, стандартную терапию, снижалось до 42,3±3,0 пг/мл, в то время как у детей, получавших и индуктор интерферона, оно составило 34,3±2,6 пг/мл (р<0,01). Зафиксировано статистически достоверное снижение ИЛ-8 в обеих группах сравнения. Однако, его уровень у больных, получавших индуктор интерферона, был значительно ниже, чем на фоне стандартной терапии (р<0,01) и практически равнялся контролю (18,2±1,6 пг/мл, против 19,0±0,8 пг/мл, р>0,05).

При лечении микст-инфекции индуктором интерферона наибольший клинический эффект отмечен при исследовании динамики общеинтоксикационного и тонзиллярного синдромов. Так, лихорадка в данной группе детей регистрировалась в среднем 4,0±1,5 дня (р<0,01), ангина - 4,2±0,9 дня (р<0,01). Длительность лечения афтозного стоматита составляла 3,3±0,5 дня, в то время как в группе сравнения - 5,3±0,9 дня (р<0,01).

При включении в лечение иммуномодулятора у пациентов с ИМ ВЭБ и ЦМВ уровень ИЛ-2 увеличивался до 59,2±10,1 пг/мл, тогда как в группе больных, получавших традиционную терапию до 43,6±6,0 пг/мл (р<0,01). Содержание ИЛ-6 достоверно снижалось в обеих исследуемых группах по отношению к контрольным показателям в 2,6 раза: в группе, получавшей индуктор интерферона до 27,0±1,8 пг/мл,

при традиционной терапии - до 24,1 ±1,6 пг/мл (между обеими группами достоверных различий выявлено не было). Содержание ИЛ-8 у пролеченных индуктором интерферона больных снизилось незначительно (77,3±3,5 пг/мл, против исходных 88,9±9,7 пг/мл, р>0,05). В то время как в группе детей получавших стандартную терапию уровень данного интерлейкина оставался без изменения (88,8±5,1 пг/мл).

ВЫВОДЫ

1. Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, на современном этапе характеризуется появлением в начале болезни симптомов интоксикации, катарального синдрома, умеренного лимфопролифератавного синдрома с последующим нарастанием их выраженности в разгар заболевания. Лимфаденопатия периферических узлов, увеличение печени и селезенки, наиболее выражены у детей раннего возраста.

2. Особенностью течения цитомегаповирусного мононуклеоза, который выявляется в 18,5% случаев, являются умеренная гипертермия, увеличение преимущественно шейных групп лимфоузлов, а также афтозный стоматит при отсутствии гнойных налетов на миндалинах, увеличение печени в остром периоде болезни.

3. Инфекционный мононуклеоз смешанной этиологии (ВЭБ и ЦМВ) в начале заболевания характеризуется субфебрильной температурой, нарушением носового дыхания, явлениями гнойного тонзиллита и увеличением лимфоузлов с последующим нарастанием симптомов интоксикации, поражения слизистой ротоглотки в виде гнойного тонзиллита и афтозного стоматита, увеличением тонзиллярных лимфоузлов, увеличением печени и селезенки.

4. Длительно, в течение 1 года, выявляется лимфаденит в 34,8% после инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ,и в 87,5% случаев после цитомегаловирусного мононуклеоза, гепатомегалия в 13,0% случаев в течение 1 года после ВЭБ-инфекции и 27,3% случаев в течение 6 месяцев после цитомегаловирусного мононуклеоза. Однако сочетанные формы инфекционного мононуклеоза (ВЭБ и ЦМВ) характеризуются коротким сроком полного выздоровления и отсутствием рецидивов течения болезни в сравнении с 20,9% случаев реактивации у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию,и с 40,0% - у детей, перенесших цитомегаловирусный мононуклеоз.

5. В группах больных инфекционным мононуклеозом, не зависимо этиологии, в острый период характерно однонаправленность изменений системного цитокино-вого статуса: гиперпродукция ИЛ-6, ИЛ-8 на фоне недостатка ИЛ-2, что обеспечивает дефект клеточного типа иммунного ответа при формировании ТЬ2 гуморального иммунного ответа. В период реконвалесценции наблюдается активация продукции ИЛ-2, при снижении уровня ИЛ-6, что позволяет прогнозировать формирование ТЫ тип иммунного ответа. Интенсивность изменений иммунологических маркеров зависит от возбудителя: более выражена при ВЭБ-инфекции, менее - при микст-инфекции. При этом высокий уровень ИЛ-8 активно снижается в динамике только при моно-инфекциях, при смешанной форме инфекционного мононуклеоза он по прежнему остается на высоком уровне (88,8±5,1 пг/мл).

6. На фоне иммунотропной комплексной терапии у больных с моно- и микст-инфекцией отмечена положительная динамика в купировании клинических симптомов. Мониторинг иммунологических маркеров (повышение уровня сывороточного ИЛ-2, снижение ИЛ-6 и ИЛ-8, восстановление дисбаланса цитокиновой сети) свидетельствует об интенсивном подавлении ТЬ2 иммунного ответа и активации ТЫ клеточного ответа, что положительно сказывается на течении болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ-инфекцией, необходимо учитывать появление комплекса симптомов: ангины, умеренной лимфоде-нопатии периферических узлов, гепато- и спленомегалии в начале заболевания и более тяжелое их проявление у детей раннего возраста.

2. Для диагностики цитомегаловирусного и сочетанного инфекционного мононуклеоза следует обратить внимание на увеличение преимущественно шейных групп лимфатических узлов, а также афтозный стоматит при отсутствии гнойных налетов на миндалинах, наличие в клиническом анализе крови атипичных мононуклеаров не более 10%.

3. Необходимо диспансерное наблюдение детей, перенесших инфекционный мононук-леоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом и микст-инфекцией, так как увеличение размеров печени, лимфоузлов наблюдается длительно (в течение года после острого проявления), а так же возможна реактивация болезни.

4. В качестве дифференциально-диагностических критериев инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, ЦМВ и их сочетанием, и прогнозирования тяжести инфекции, рекомендуется использовать оценку выраженности цитокинового дисбаланса. При ВЭБ-инфекции уровень ИЛ-6 достигает - ниже 160 пг/мл, ИЛ-8 - ниже 200 пг/мл, при цито-мегаловирусном мононуклеозе ИЛ-6 - ниже 90 пг/мл и ИЛ-8 - ниже 60 пг/мл, микст-инфекцию диагностируют при показателях равных ИЛ-6 - ниже 90 пг/мл и ИЛ-8 - ниже 100 пг/мл.

5. У всех больных инфекционным мононуклеозом показано и патогенетически обоснованно применение индуктора интерферона, что позволяет добиться коррекции дисбаланса иммунной системы, укорочения сроков пребывания в стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Инфекционный мононуклеоз у детей г. Владивостока / A.B. Гордеец, Савина О.Г., О.Ф. Седулина, Е.Ю. Мыльникова, C.B. Смирнова // Материалы Всеросской науч.-практич. конф. «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы». - СПб, 2005. - С. 116.

2. Инфекционный мононуклеоз у детей Приморья I A.B. Гордеец, О.Г. Савина, Л.Г.Ерохина, О.В. Ященя // Дальневост. жур. инфекц. патологии. - 2005.- № 7. - С. 66.

3. Клиника и диагностика инфекционного мононуклеоза у детей / A.B. Гордеец, О.Г. Савина, С.Н. Бениова, О.Ф. Седулина // Сборник материалов научн.-пракгич. конф. педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 3-4 октября 2005 г.). - М, 2005. - С. 60-61.

4. Савина, О.Г. Клиника и диагностика инфекционного мононуклеоза / О.Г. Савина // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. VI Тихоокеан. науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международ, участием. - Владивосток, 2005. - С. 169.

5. Клинико-этиологическая структура инфекционного мононуклеоза у детей г. Владивостока / A.B. Гордеец, О.Г. Савина, Л.Г. Ерохина, О.Ф. Седулина // Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов (Москва, 2006 г.). - М, 2006. - С.- 49.

6. Клинико-этиологическая структура инфекционного мононуклеоза у детей г. Владивостока / О.Г. Савина, Е.В. Бобровникова, М.А. Жданова, В.И. Карловская // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины:

тезисы докл. VII Тихоокеан. науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международ. участием. - Владивосток, 2006. - С. 113.

7. Сочетанные инфекции у детей Владивостока / A.B. Гордеец, О.Ф. Седулина, E.H. Юрусова и др.// Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней. - Н. Новгород, 2006. - С. 229.

8. Инфекционный мононуклеоз у детей города Владивостока / Л.Г. Ерохина, О.Г. Савина, Н.Л. Гельцер // Тихоокеан. мед. журн. - 2007. - №4. - С. 16-17.

9. Клинико-иммунопатологическая характеристика смешанных форм инфекционного мононуклеоза / A.B. Гордеец, О.Г. Савина, В.Г. Малашенкова и др. // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-практич. конф. «Актуальные проблемы смешанных инфекций». - СПб, 2007. - С. - 28.

10. Патогенетические особенности сочетанных форм инфекционного мононуклеоза у детей / О.Г. Савина, A.B. Гордеец, О.Ф. Седулина и др. // Детские инфекции -2007. - приложение. - С. - 156.

11. Сравнительная характеристика инфекционного мононуклеоза и ангин с мононук-леозоподобным синдромом / В.Р. Гаджиева, М.А. Жданова, Е.В. Ананьева, О.Г. Савина // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. VIII Тихоокеан. науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международ, участием. - Владивосток, 2007. - С. 120.

12. Уровень цитокинов у детей больных инфекционным мононуклеозом в зависимости от этиологии / A.B. Гордеец, О.Г. Савина, Л.Г. Ерохина и др. // Сборник статей V-Региональной науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы аллергологии в педиатрии». - Владивосток, 2007. - С. - 69-70.

13. Характеристика сочетанных форм инфекционного мононуклеоза у детей г. Владивостока / A.B. Гордеец, О.Г. Савина, A.A. Черникова и др. // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-практич. конф. «Актуальные проблемы смешанных инфекций». - СПб, 2007. - С. - 29.

14. Гордеец, A.B. Клинико-иммунологический мониторинг терапии инфекционного мононуклеоза у детей / A.B. Гордеец, В.А. Шаркова, О.Г. Савина // Вестник Санкт-Петербург, гос. мед. академии им. Мечникова. - 2008. - №3. - С. 34-38.

15.Динамика оппозиционных пулов сывороточных ИЛ-2 и ИЛ-6 у больных ИМ / В.А. Шаркова, А.В. Гордеец, О.Г. Савина, М.А. Жданова // Фундаментальные исследования. - 2008- №4. - С. 74-75.

16. Динамика цитокинов у больных инфекционным мононуклеозом различной этиологии / О.Г. Савина, В.А. Шаркова, О.Ф. Седулина, Ю.В. Шестак // Сборник статей VI-ой Региональной науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы иммунопатологии и аллергологии». - Владивосток, 2008. - С. 55-57.

17. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими инфекционное заболевания // А.В. Гордеец, В.Г. Мапашенкова, Л.Г. Ерохина, А.А. Черникова, О.Г. Савина, Е.Н. Юрусова : методич. рекомендации. - Владивосток, 2008. - 17 с.

18. Зайцева, Е.А. Выявление listeria monocytogenes у больных с клиникой инфекционного мононуклеоза / Е.А.Зайцева, О.Г. Савина, Л.Г. Ерохина // Вестн. Российской военн-мед. академии. - 2008. - приложение. - Ч. II. - №2(22). - С. 225-226.

19. Клинико-иммунологические особенности ВЭБ-инфекции и ее сочетанных вариантов у детей / А.В. Гордеец, О.Г. Савина, В.А. Шаркова, Р.В. Ремезкова // Материалы Международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням «Актуальные вопросы инфекционной патологии», (Витебск, 5-6 июня 2008 г.) - Ви-тебск.2008. - Т. №1. - С.135-137.

20. Клинико-иммунологические особенности смешанных герпес-вирусных инфекций при инфекционном мононуклеозе / А.И. Бриткина, А.В. Третьякова, М.А. Жданова, О.Г. Савина // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. IX Тихоокеан. науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международ, участием. - Владивосток, 2008. - С. 148-149.

21. Клиника сочетанных инфекций в Приморье / А.В. Гордеец, А.А. Черникова, О.Г. Савина и др. // Тихоокеан. мед. жур. - 2008. - №3. - С.50-52.

22. Клиника Эпштейна-Барр инфекции у детей в возрастном аспекте / Р.В. Ремезкова, О.Г. Савина, Л.И. Рыбаченко и др. II Тихоокеан. мед. жур. -2008. - №4. - С.62-64.

23.Прогнозирование тяжести инфекционного мононуклеоза разной этиологии у детей / В.А. Шаркова, А.В. Гордеец, О.Г. Савина, М.А. Жданова // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9., №1. - С.112.

24. Рациональное питание детей с инфекционной патологией / A.B. Гордеец, О.Ф. Седулина, В.Г. Малашенкова A.A. Черникова, О.Г. Савина, E.H. Юрусова : пособие для врачей. - Владивосток, 2008. - 45 с.

25. Савина, О.Г. Клинико-иммунологическая оценка эффективности противовирусной терапии инфекционного мононуклеоза разного генеза / О.Г. Савина // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. IX Тихоокеан. науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международ, участием. - Владивосток, 2008. - С. 69.

26. Савина, О.Г. Рейтинговая оценка цитокинового статуса у детей больных инфекционным мононуклеозом в Приморском крае / О.Г. Савина, В.А. Шаркова, A.B. Гордеец // Современные наукоемкие технологии. - 2008 - №5. - С. 78-79.

27. Савина, О.Г. Уровень сывороточного ИЛ-2 у детей с инфекционным мононуклеозом / О.Г. Савина, В.А. Шаркова, A.B. Гордеец // Фундаментальные исследования.-2008,-№2.-С. 54.

28. Савина, О.Г. Эффективность комплексной терапии инфекционного мононуклеоза разной этиологии у детей / О.Г. Савина // Материалы V Дальневосточного регионального конгресса с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 18-19 апреля 2008 г.) - Владивосток, 2008. - С. 104-105.

29. Шаркова, В.А. Динамика сывороточных цитокинов у детей с инфекционным мононуклеозом, вызванным IV и V типами герпесвирусов / В.А. Шаркова, A.B. Гордеец, О.Г. Савина // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - №3. - С. 94-95.

30. Шаркова, В.А. Оценка эффективности терапии инфекционного мононуклеоза у детей / В.А. Шаркова, A.B. Гордеец, О.Г. Савина // Материалы науч.-практич. конф. с международ, участием «Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном этапах» (Харьков, 27-28 марта 2008 г.). -Харьков, 2008.-С. 370-371.

31. Савина, О.Г. Эффективность иммунотерапии инфекционного мононуклеоза у детей / О.Г. Савина, В.А. Шаркова, Н.В. Ярмоленко // Сборник статей VII-Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии в педиатрии и терапии». - Владивосток, 2009. - С. 106-107.

Рационализаторские предложения

1. Совершенствование лечения детей с легкими формами инфекционного моно-нуклеоза с помощью виферона / A.B. Гордеец, О.Г. Савина, В.Г. Малашенкова, О.Ф. Седулина, Р.В. Ремезкова, М.А. Жданова: Рационализаторское предложение (удостоверение №2686 ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава г. Владивосток от 02.03.07).

2. Совершенствование диагностики атипичных форм инфекционного мононуклео-за / A.B. Гордеец, О.Г. Савина, Л.Г. Ерохина, Н.Л. Гельцер, М.А. Терпугова: Рационализаторское предложение (удостоверение №2687 ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава г. Владивосток от 02.03.07).

Патенты изобретений

1. Патент 2360255 РФ МПК G01N 33/68 G01N 33/55 Способ прогнозирования тяжести инфекционного мононуклеоза различной этиологии у детей / A.B. Шаркова, A.B. Гордеец, О.Г. Савина : Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава - № заявки 2008113863/15, заявлено 08/04/08, опубликовано 27/06/09 бюл. № (18) - 6 с.

2. Патент 2360254 РФ МПК G01N 33/68 G01N 33/53 Способ дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза различной этиологии у детей / A.B. Гордеец, A.B. Шаркова, О.Г. Савина: Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава - № заявки 2008113862/15, заявлено 08/04/08, опубликовано 27/06/09 бюл. № (18) -6 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГА - вирусный гепатит А

ВПГ-1 - вирус простого герпеса типа 1

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфекционный мононуклеоз

ИФА - иммуноферментный анализ

МКБ - международная классификация болезней

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЦМВ - цитомегаловирус

Thl -Т-лимфоциты хелперы 1 типа

Th2 - Т-лимфоциты хелперы 2 типа

САВИНА Ольга Геннадьевна

КЛИНЖО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ У ДЕТЕЙ 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

уч. изд. л. 1,0 Формат 60 х 84/16

Тираж 100 экз. Заказ №337

Отпечатано в типографии РПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Актуальность проблемы: Удельный вес инфекционного мононуклеоза в структуре инфекционной патологии в последние годы заметно повысился. Это обусловлено не только улучшением диагностики, но и истинным ростом заболеваемости данной инфекцией. За последние 10 лет российскими учеными написано много работ по изучению инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр (Блохина Е.Б., 2003, Гульман JI. А. с соавт., 2005, Зайцева, И. А. с соавт., 2004. Иванова В. В. с соавт., 2004).

Современные возможности лабораторной службы позволяют уточнить этиологию всех вариантов инфекционного мононуклеоза. Соответственно выявлено, что клинику заболевания способны вызывать не только вирус Эпштейна-Барр, как это считалось ранее, но и вирус простого герпеса 1 типа, цитомегалови-рус и вирус герпеса человека VI типа. В* настоящее время описаны случаи инфекционного мононуклеоза,. когда при лабораторном исследовании, больного были выявлены маркеры нескольких герпетических инфекций (Гусева JI.H. с соавт., 2005, Wakiguchi Н et al., 2006).

Вопрос о сочетанных формах заболевания является актуальным, так как они создают потенциально большую опасность для здоровья больных в сравнении с моноинфекцией (Черноусов А.Д. с соавт., 2005). При сочетанных формах происходит влияние одной инфекции на другую, и отдельные звенья патогенеза при этих инфекциях реагируют по-особенному. Соответственно, появляется основание для ошибок в диагностике и трудности лечения. Данные аспекты инфекционного мононуклеоза практически не изучены.

Инфекционный мононуклеоз рассматривается; как заболевание иммунной системы. Наблюдается активная пролиферация вируса, во всех органах, имеющих лимфоидную ткань (У чайкин В.Ф., 1999, Кельцев В А. с соавт., 2004). Поэтому изучение клинико-патогенетических особенностей инфекционного мононуклеоза, вызванного различными герпесвирусами, особенно их сочетанны-ми (микст) вариантами является наиболее актуальным.

Проведение иммунологического мониторинга (системных цитокинов) в остром периоде болезни и во время реконвалесценции позволяет не только оценить фазы иммунного ответа и состояние основных иммуннорегуляторных систем, но и разработать схемы направленной иммуннореабелитации детей, болеющих инфекционным мононуклеозом в зависимости от этиологии.

Цель исследования. Определение клинико-иммунологических параметров инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от этиологии, в том числе со-четанных форм, для обоснования его ранней диагностики и лечения. Задачи исследования.

1. Изучить клинико-иммунологические особенности инфекционного мононуклеоза различной этиологии у детей.

2. Определить характер течения сочетанных вариантов инфекционного мононуклеоза.

3. Оценить цитокиновый профиль сыворотки крови и его нарушений при инфекционном мононуклеозе у детей, в зависимости от этиологического фактора и различных сроков заболевания.

4. Установить зависимость типа иммунного ответа у детей, больных инфекционным мононуклеозом, от этиологии и клинического течения болезни.

5. Оценить эффективность иммуномодулятора у больных инфекционным мононуклеозом различной этиологии.

Научная новизна работы. Изучена клиника и определены критерии ранней диагностики инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологического фактора и возраста детей.

На основе изучения данных комплексного мониторинга уровня сывороточных цитокинов Thl типа, осуществляющих клеточный ответ, Th2 типа гуморального звена иммунитета, установлены закономерности их продукции и секреции, сопряженность с видом возбудителя инфекционного мононуклеоза и сроков заболевания, что значительно расширяет представление о механизмах цитокиноопосредованных повреждений ткани в иммунопатогенезе инфекции.

Установлены клинические и иммунологические критерии оценки эффективности иммуномодулятора в остром периоде инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от вида возбудителя.

Практическая значимость работы. Определены клинико-иммунологические критерии инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом и микст-инфекцией в ранний период болезни у детей в Приморье. Выяснены исходы в зависимости от этиологии возбудителя. Разработаны и определены критерии иммунологической дисфункции, взаимосвязанные с видом возбудителя. Разработан оптимальный комплекс клинико-иммунологического мониторинга, позволяющий провести контроль эффективности иммунотропной терапии острого инфекционного мононуклеоза различной этиологии у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На современном этапе ВЭБ-инфекция у детей сохраняет свой характерный симптомокомплекс: лихорадка, лимфаденопатия, изменения в ротоглотке, затруднение носового дыхания, гепатолиенальный синдром, характерные изменения в крови и симптомы интоксикации, выраженность которых зависит от возраста заболевшего.

2. Клиника инфекционного мононуклеоза, вызванного цитомегаловирусом, отличается умеренной гипертермией, увеличением преимущественно шейных лимфоузлов, отсутствием гнойных налетов на миндалинах и афтозным стоматитом.

3. Клинические проявления микст-инфекции характеризуются коротким лихорадочным периодом, наличием гнойных налетов на миндалинах и афтозного стоматита и умеренным лимфопролиферативным синдромом, преимущественно шейных и тонзиллярных лимфоузлов.

4. При инфекционном мононуклеозе среднетяжелой формы в острый период выявлено увеличение содержания сывороточных ИЛ-6, ИЛ-8, дефицит ИЛ-2, изменение баланса цитокинов Thl/Th2 с повышением продукции ТЬ2-типа. В период реконвалесценции наблюдается активация продукции ИЛ-2, при спижении уровня ИЛ-6, что позволяет прогнозировать формирование Thl тип иммунного ответа. Этиологический фактор влияет на глубину дисфункции цитокиновой системы. 5. На фоне интерферонотерапии у больных с моно- и микст-инфекцией отмечена положительная динамика в купировании клинических симптомов. Наблюдается тенденция к снижению цитокинов ТЬ2-типов и повышение показателей клеточного ответа (Thl-типа), что указывает на восстановление равновесия между клеточным и гуморальным иммунитетом, а также сокращает сроки лечения.

Апробация материалов исследования. Результаты исследований были представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней. Международных: Международном ЕвроАзиатском конгрессе по инфекционным болезням «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Витебск, 2008). Российских: V Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва 2006), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции педиатров России «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (Санкт-Петербург, 2007). Региональных: V Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» (Владивосток, 2007), VI, VII, VIII, IX и X Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток 2005, 2006, 2007, 2008, 2009), V Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008).

Внедрение результатов исследования* в медицинскую науку и практику. Фрагменты работы включены в одни методические рекомендации для практического здравоохранения и одно пособие для врачей. На основании результатов исследования разработаны и внедрены в практическое здравоохранение Приморского края и учебный процесс ВГМУ: 2 рационализаторских предложения, 2 патента.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 29 научных работ, в том числе в печатных изданиях рекомендованных ВАК РФ - 7, из них статей — 4, всего статей — 7.

117 ВЫВОДЫ

1. Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, на современном этапе характеризуется появлением в начале болезни симптомов интоксикации, катарального синдрома, умеренного лимфопролиферативного синдрома с последующим нарастанием их выраженности в разгар заболевания. Лимфаденопатия периферических узлов, увеличение печени и селезенки, наиболее выражены у детей раннего возраста.

2. Особенностью течения цитомегаловирусного мононуклеоза, который выявляется в 18,5% случаев, являются умеренная гипертермия, увеличение преимущественно шейных групп лимфоузлов, а также афтозный стоматит при отсутствии гнойных налетов на миндалинах, увеличение печени в остром периоде болезни.

3. Инфекционный мононуклеоз смешанной этиологии (ВЭБ и ЦМВ) в начале заболевания характеризуется субфебрильной температурой, нарушением носового дыхания^ явлениями гнойного тонзиллита и увеличением лимфоузлов с последующим нарастанием симптомов интоксикации, поражения слизистой ротоглотки в виде гнойного тонзиллита и афтозного стоматита, увеличением тонзиллярных лимфоузлов, увеличением печени и селезенки.

4. Длительно, в течение 1 года, выявляется лимфаденит в 34,8% после инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, и в 87,5%) случаев после цитомегаловирусного мононуклеоза, гепатомегалия в 13,0% случаев в течение 1 года после ВЭБ-инфекции и 27,3% случаев в течение 6 месяцев после цитомегаловирусного мононуклеоза. Однако сочетанные формы инфекционного мононуклеоза (ВЭБ и ЦМВ) характеризуются коротким сроком полного выздоровления и отсутствием рецидивов течения болезни в сравнении с 20,9% случаев реактивации у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию, и с 40,0% - у детей, перенесших цитомегаловирусный мононуклеоз.

5. В группах больных инфекционным мононуклеозом, не зависимо этиологии, в острый период характерно однонаправленность изменений системного ци-токинового статуса: гиперпродукция ИЛ-6, ИЛ-8 на фоне недостатка ИЛ-2, что обеспечивает дефект клеточного типа иммунного ответа при формировании Th2 гуморального иммунного ответа. В период реконвалесценции наблюдается активация продукции ИЛ-2, при снижении уровня ИЛ-6, что позволяет прогнозировать формирование Thl тип иммунного ответа. Интенсивность изменений иммунологических маркеров зависит от возбудителя: более выражена при ВЭБ-инфекции, менее — при микст-инфекции. При этом высокий уровень ИЛ-8 активно снижается в динамике только при моноинфекциях, при смешанной форме инфекционного мононуклеоза он по прежнему остается на высоком уровне (88,8±5,1 пг/мл).

6. На фоне иммунотропной комплексной терапии у больных с моно- и микст-инфекцией отмечена положительная динамика в купировании клинических симптомов. Мониторинг иммунологических маркеров (повышение уровня сывороточного ИЛ-2, снижение ИЛ-6 и ИЛ-8, восстановление дисбаланса цитокиновой сети) свидетельствует об интенсивном подавлении Th2 иммунного ответа и активации Thl клеточного ответа, что положительно сказывается на течении болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ-инфекцией, необходимо учитывать появление комплекса симптомов: ангины, умеренной лимфоденопатии периферических узлов, гепато- и спленоме-галии в начале заболевания и более тяжелое их проявление у детей раннего возраста.

2. Для диагностики цитомегаловирусного и сочетанного инфекционного мононуклеоза следует обратить внимание на увеличение преимущественно шейных групп лимфатических узлов, а также афтозный стоматит при отсутствии гнойных налетов на миндалинах, наличие в клиническом анализе крови атипичных мононуклеаров не более 10%.

3. Необходимо диспансерное наблюдение детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом и микст-инфекцией, так как увеличение размеров печени, лимфоузлов наблюдается длительно (в течение года после острого проявления), а так же возможна реактивация болезни.

4. В качестве дифференциально-диагностических критериев инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, ЦМВ и их сочетанием, и прогнозирования тяжести инфекции, рекомендуется использовать оценку выраженности ци-токинового дисбаланса. При ВЭБ-инфекции уровень ИЛ-6 достигает — ниже 160 пг/мл, ИЛ-8 — ниже 200 пг/мл, при цитомегаловирусном мононуклеозе ИЛ-6 - ниже 90 пг/мл и ИЛ-8 — ниже 60 пг/мл, микст-инфекцию диагностируют при показателях равных ИЛ-6 - ниже 90 пг/мл и ИЛ-8 — ниже 100 пг/мл.

5. У всех больных инфекционным мононуклеозом показано и патогенетически обоснованно применение индуктора интерферона, что позволяет добиться коррекции дисбаланса иммунной системы, укорочения сроков пребывания в стационаре.