Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Цитомегаловирусная инфекция у детей-реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

На нравах рукописи

обязательный] бесплатный экземпляр^

ЛИКАРЬ ЮРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

1

ЦИТОМЕГАЛОВИРУ СНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ-РЕЦИПИЕНТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

14.00.09. -Педиатрия 14.00.29. - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2005 г.

Работа выполнена в отделе трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (зав. - канд. мед. наук Балашов Д.Н.) ФГУ НИИ ДГ Росздрава (директор - член-корр. РАМН, проф. Румянцев А.Г.) на базе отделения трансплантации костного мозга (зав. отд. -доктор мед. наук Скоробогатова Б.В.) Российской детской клинической больницы (главный врач - профессор Ваганов H.H.).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Масчан A.A. 1

доктор медицинских наук, доцент Пашанов Е.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Б.В.

доктор медицинских наук, профессор Блохин Б.М.

Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « »_ 2005 г. в_час. на

заседании диссертационного совета Д.208.050 01 в ФГУ НИИ детской гематологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (117 997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, дом. 117) I

I

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИДГ Росздрава.

I

Автореферат разослан «__»_2005 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Инфекции, вызванные цитомегаловирусом (cytomegalovirus, CMV), остаются значимой причиной заболеваемости и смертности больных после проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Хотя результаты лечения CMV-болезяи, особенно CMV - пневмонии, благодаря наличию эффективных противовирусных препаратов, а так же новым терапевтическим стратегиям, улучшились -смертность от заболевания CMV по-прежнему очень высока [Reed Е.С. 1988, Mosarki E.S.1996].

Несмотря на впечатляющее снижение частоты заболеваний, вызванных CMV, в течение последних 10 лет, по-прежнему ряд факторов определяют неизбежность развития CMV-инфекции у трансплантированных больных, а именно: CMV позитивный серологический статус реципиента до ТГСК; выраженная посттрансплантационная иммуносупрессия при применении высоких доз кортикостероидов, использовании антитимоцитарного глобулина (АТГ) и проведении Т-клеточной деплеции; отсутствие скрининга на CMV в компонентах крови, используемой для заместительной терапии при ТГСК. [BroersA.E,2000,CraddockC, 2001,MeijerE, 2002,Kroger N,2001.]. Прогноз у пациептов с CMV инфекцией зависит от возможности раннего выявления вируса в циркулирующей крови, а именно в период доклинической фазы инфекции, что позволяет начать эффективную терапию раньше развития тяжелых висцеральных поражений. Это положение, наряду с совершенствованием методов определения CMV и терапевтических стратегий, дало возможность реального контроля CMV инфекции у пациентов с ТГСК, что привело к уменьшению случаев заболевания от 20-30% в начале 90-х годов XX века до 5-10% в настоящее время [Ljungman Р, 1998].

Несмотря на то, что медицинская наука и практика уже накопила достаточно большой опыт в диагностике CMV, использовании профилактических стратегий и лечения цитомегаловируспых заболеваний, до сих пор остаются нерешенными ряд вопросов: какую профилактическую стратегию использовать у пациентов разных групп риска, все ли пациенты с реактивацией CMV должны сразу получить противовирусную терапию и в каких дозах, какова длительность упреждающей терапии, длительность мониторирования CMV после аллогенной ТГСК, и имеется ли необходимость рутинного мониторирования CMV у пациентов с аутологичной ТГСК. В свою очередь реальная возможность блокировать виремию н CMV заболевание ставит новые клинические

проблемы: исчезновение виремии во " ~

элиминации вируса, и как результат, рецидив CMV инфекции после отмены препарата, увеличение случаев поздних CMV заболеваний [Boeckh М., 2003; Einsele Н.,2000; Nguyen Q.,1999]. Именно эти вопросы и определяют актуальность выбранной темы исследования.

Цель исследования

Обосновать тактику мониторинга CMV инфекции, определить факторы риска CMV-болезни и сравнить эффективность профилактической и упреждающей противовирусной терапии после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Задачи исследования \

1. Определить частоту реактивации CMV и развития CMV-болезни у пациентов после

аллогенной и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. 2 Провести анализ предгрансплантационного CMV серологического статуса доноров и реципиентов и его влияние на частоту CMV реактивации и заболевания у пациентов с аллогенной ТГСК.

3. Выявить факторы влияющие на реактивацию CMV у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

4. Определить сроки начала и продолжительность контроля CMV инфекции у пациентов после аллогенной трансплантации ГСК и необходимость проведения рутинного мониторирования CMV у пациентов после аутологичной трансплантации ГСК.

5. Провести оценку эффективности профилактической и упреждающей стратегий терапии, определить показания и необходимые условия для их успешного выполнения в контроле CMV инфекции у пациентов после аллогенной ТГСК.

I

Научная новизна

Впервые на большой группе больных после ТГСК всесторонне проанализированы случаи CMV реактивации и болезни в зависимости от предттрансплантационного серологического статуса (донор/реципиент), разных типов аллогенных трансплантаций, тяжести острой РТПХ. Проведена сравнительная оценка эффективности контроля CMV инфекции при использовании профилактической и упреждающей стратегий.

Впервые в России на большом материале проведен комплексный сравнительный анализ CMV реактивации и болезни у детей после аллогенной и аутологичной ТГСК и обоснована тактика мониторинга CMV инфекции у реципиентов ТГСК.

Показано, что CMV позитивный серологический статус реципиента, трапсплантация от альтернативного донора и выраженная посттрансплантационная иммуносупрессия являются 1лавными факторами риска развития CMV инфекции у пациентов после аллогенной ТГСК. Нет необходимости в проведении рутинного мониторирования реактивации CMV при аутологичных ТГСК. Не выявлено различий в эффективности контроля CMV инфекции при использовании профилактической и/или упреждающей противовирусной терапии.

Научно-практическая значимость

Определены группы высокого риска реципиентов ТГСК по CMV-инфекции: серопозитивные реципиенты, трансплантация от альтернативного донора, тяжелая острая РТПХ. Обоснованы и внедрены в практику принципы мониторинга CMV у больных, получивших ТГСК. Он должен включать прсдтрансплантационный скрининг и пострансплантационный мониторинг с момента приживления трансплантата до 100 дня после ТГСК. В группах риска мониторирование CMV должно бьпъ продолжено до 180 дней после ТГСК.

Терапевтические режимы - профилактический и упреждающий, направленные на предотвращение развития CMV инфекции, продемонстрировали примерно равную эффективность. Показано, что у пациентов высокого риска, и при трудностях в мониторировании CMV инфекции, может применяться профилактическая стратегия. В остальных случаях предпочтительнее упреждающая терапия на основе активного мониторинга CMV виремии в периферической крови методами полимеразной цепной реакции (polymerase chain reaction, PCR) и /или антигенемии. Показано отсутствие необходимости рутинного определения CMV у пациентов после аутологичных ТГСК.

Сформулированы практические рекомендации по оптимизации профилактических стратегий и мониторинга CMV инфекции.

Внедрение в практику

Результаты исследований доложены на Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.). на научно-практических конференциях сотрудников ФГУ НИИДГ и РДКБ Росздрава.

Результаты работы внедрены в практику работы отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 2 работы в центральной печати.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава, отделений общей гематологии, онкогематологии и трансплантации костного мозга РДКБ, кафедры клинической гематологии/онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ Российского государственного медицинского университета 29 июня 2005 года.

Структура в объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и

указателя литературы. Объем работы составляет ..... страниц машинописного текста.

Работа иллюстрирована ... таблицами, ... рисунками, пятью клиническими примерами. Указатель литературы содержит 87 источника, из которых 5 работ отечественных и 82 иностранных авторов.

Работа выполнена в отделе трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (зав. отделом - канд. мед. наук Балашов Д.Н.) ФГУ НИИ детской гематологии Минздрава РФ (директор - член-корреспондент РАМН д.м.н., профессор Румянцев А.Г.) на базе отделения ТКМ РДКБ (зав. отд. - доктор мед. наук Скоробогатова Е.В.), Российской детской клинической больницы (гл. врач - д.м.н., профессор Ваганов H.H.).

Содержание работы I. Характеристика пациентов, методов исследования, профилактики и лечения.

Настоящее исследование проведено на основе ретроспективного анализа 208 историй болезни пациентов получивших аллогенную и аутологичную ТГСК, у которых проведена оценка CMV реактивации и CMV болезни, эффективности терапии, и профилактических стратегий. Все пациенты получали терапию в отделении трансплантации костного мозга (ТКМ) НИИ детской гематологии на базе Российской детской клинической больницы (РДКБ), в период с января 1994 по ноябрь 2004 года. Распределение пациентов в зависимости от типа ТГСК представлено в табл. 1.

Таблица 1. Общее количество пациентов после ТГСК.

ВидТГСК Всего ТГСК за исследуемый период ( п) Пациенты погибшие ( < 20 дня ) после ТГСК(п) Включено в исследование ( п )

Аллогенная 140 10 130

Аутологичная 68 - 68

Всего 208 10 198

Среди 208 ТГСК, у 140 больных проведены аллогенные ТГСК и 68 - аутологичные ТГСК. Из исследования исключены пациенты, погибшие в раннем пострансплантационном периоде ( <_20 дня) - 10 человек. Таким образом в исследование включено 65,6 % пациентов получивших аллогенную ТГСК ( п = 130/198 ), и 34,4 % аутологичную ТГСК ( п = 68/198 ).

Минимальный возраст больных составил5 месяцев, максимальный -19 лет (медиана - 9,74). Распределение пациентов по диагнозу, и полу представлено в табл. 2 и 3 для аллогенных, и аутологичных трансплантаций.

По данным таблицы 2, из 130 пациентов, получивших аллогенную ТГСК, 72 пациентов (55,4 %) мужского и 58 (44,6 %) - женского пола.

Из 68 пациентов, получивших аутологичную ТГСК (табл. 3), 33 (48,5 %) пациента мужского и 35 (51,5 %) - женского пола.

Показаниями к трансплантации в большинстве случаев служили острая миелоидная лейкемия (ОМЛ) - 66 пациентов (в т.ч. 34 алло-ТГСК и 32 ауто-ТТСК), апластическая апемия (АА) - 39 (все - алло-ТГСК), острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - 18 (в т.ч. 15 алло- и 3 ауто-ТТСК), хронический миелолейкоз (ХМЛ ) -14 (все - алло-ТГСК),

хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) - 4 (в т.ч. 3 алло-ТГСК и 1 ауто-ТГСК), анемия Фанкони (АФ) - 7 (все - алло), лимфома - 14 (в т.ч. 1 алло и 13 ауто), тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИН) - 7 (все алло) нейробластома (НБ) -7 (все-ауто), (ЛГМ)-6 (все-ауто), гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) - 6 (все -алло), миелодиспластический синдром (МДС) - 2 ( оба - алло), мукополисахаридозы (МПС) - 1(алло), Вискотта-Олдрича синром (WAS) -1 (алло), примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET) - 2 (обе - ауто), саркома Юинга -1( ауто).

Таблица 2. Распределение пациентов по диагнозу и полу при аллогенных ТГСК

Нозология Всего Пол

м д

ОМЛ 34 19 15

ОЛЛ 15 5 10

АФ 7 3 4

АА 39 21 18

ГЛГ 6 6 -

ХМЛ 14 7 7

ТКИН 7 6 1

МДС 2 1 1

МПС 1 - 1

Лимфома 1 1 -

WAS 1 1 -

ХММЛ 3 2 1

Всего 130 72 58

Таблица 3. Распределение пациентов по диагнозу и полу при аутологичных ТГСК

Нозология Всего Пол

м Д

ОМЛ 32 12 20

ОЛЛ 3 2 1

ХММЛ 1 1 -

Лимфома 13 9 4

НБ 7 4 3

ЛГМ 6 1 5

Опухоль мозга 3 1 2

Саркома Юинга 1 1 -

PNET 2 2 -

Всего 68 33 35

При вьшолнении ТГСК использовались различные источники гемопоэтичсских стволовых клеток ( ГСК ). Данные о структуре ТГСК в зависимости от источника ГСК представлены в табл. 4.

Таблица 4. Структура ТГСК в зависимости от источника ГСК

Источ ник ГСК Алло-ТГСК Ауто-ТГСК

Всего п/% НЬА-идентичный родственный донор Альтернативный донор

Неродственный Гаплоидентичный

СКПК 64 (49,2%) 50 9 5 53

КМ 49 (37,6%) 40 6 3 4

СКПК +КМ 12 (9%) 9 3 11

ПК 5 (3%) 4 1 -

Всего 130 103 16 И 68

Из 130 аллогенных ТГСК, 103 были выполнены от НЪА-идентичных родственных доноров (МШ) (из которых 2 - БО-несовместимых), 15 - от совместимых неродственных доноров (ШЮ), 1 - от частично совместимого неродственного донора, И - от несовместимых родственных доноров (ММЫЗ) из которых у 8 с проведением Т-клеточной деплеции. Костный мозг (КМ) был использован у 49 пациентов, стволовые клетки периферической крови (СКПК) - у 64, сочетанное использование КМ и СКПК при ретрансплантациях - у 12, пуповинная кровь (ПК) - у 5 детей, у 3-х из которых в сочетании с КМ.

При аутологичных ТГСК (68 пациентов) КМ был использован у 4, СКПК - у 53, комбинация КМ и СКПК - у 11 детей.

Оценка предтрансплангационного СМУ серологического статуса проводилась у доноров и реципиентов при помощи определения анти-СМУ и ^М. Антитиела (АТ) классов Миб выявляли методом твердофазного иммуноферментного анализа (тИФА). Оценку осуществляли согласно нормам, положительного и/или отрицательного результата, полученным из лабораторий. У 18 из 130 пациентов после аллогенной ТГСК СМУ серологический статус не был оценен из-за отсутствия данных. Таким образом оценке подлежало 112 из 130 пациентов после аллогенной ТГСК, из которых и были образованы следующие пары в зависимости от определенного СМУ серологического статуса: 63,4 % серопозитивный реципиент и донор (1М7Е>+), 18,7 % серопозитивный реципиент трансплантированный от серонегативного донора ( Я+Я)), 7 % серонегативный

реципиент и серопозипшный донор ( R-/D+), и 10 % серонегативный реципиент и донор ( R-/D-).

В пострансплантационном периоде в отделении использовались два вида мониторинга CMV-виремии - PCR в количественном и иногда в качественном варианте, выявляющая вирусную ДНК в лейкоцитах, и/или антигепемия (определение матричного белка рр65 CMV на лейкоцитах, путем иммунного окрашивания моноклональными антителами). Эти методы мониторинга виремии начинались после констатации приживления трансплантата (take).

Противовирусная профилактика. ч.

Противовирусная профилактика ацикловиром проводилась во всех случаях. Ацикловир назначался в дозе 250 мг/м2 3 раза в день внутривенно со дня +1 до перевода на пероральный прием; доза per os - 500 мг/м2 3 раза в сутки до дня +120, далее 250 мг/м2 до 6 мес или дольше при продолжении иммуносупрессии.

Профилактическая стратегия - превентивное введение ганцикловира, начиная с -8 дня до трансплантации в качестве профилактики CMV-инфекции проводилось в нашей клинике всем пациентам перед алло-ТГСК, с 1994 по 1998 г.г. Профилактическая доза ганцикловира составляла 10 мг/кг/сутки. После 1998 года подобная рутинная профилактика CMV-инфекции не проводилась, а использовалась упреждающая стратегия на основе мониторинга CMV инфекции.

Упреждающая стратегия: в отделении использовались два вида мониторинга CMV-виремии - PCR, выявляющая вирусную ДНК в лейкоцитах, и антигенемия, которая выявляет антиген рр65 на лейкоцитах. Эти методы мониторинга виремии использовались в посттрансплантационный период с частотой один раз в неделю. Недостатками этих методов, особенно PCR, является высокая чувствительность и, соответственно, недостаточная способность «предсказать» развитие пневмоний. Для преодоления этих недостатков в практике отделения поступали следующим образом: у больных низкого риска повторяли PCR через 4 дня и, при положительном повторном анализе, начинали терапию ганцикловиром, а больным высокого риска гаицикловир назначался сразу же после получения первого положительного анализа. Доза ганцикловира - 10 мг/кг/ в сутки внутривенно за 2 введения, длительностью 14 дней. Если контроль виремии после окончания курса давал отрицательный результат, лечение ганцикловиром прекращалось, и возобновлялся еженедельный мониторинг. Если CMV виремия по истечении двух недель сохранялась, то ганцикловир продолжался до получения отрицательного

результата. В качестве альтернативы ганцикловиру применяли фоскарнет в дозе 90 мг/кг

2 раза/сутки.

После окончания курса упреждающей терапии продолжался длительный мониторинг реактивации СМУ в крови, с целью предупреждения риска развития поздних пневмоний. Пациентам после аутологичных-ТГСК рутинное мониторирование СМУ не проводилось, его начинали только при появлении клинической симптоматики.

Лечение СМУ-пневмонии, развившейся в посттрансплантационном периоде, проводилось при сочетании РСЯ-позитивности или позитивности на ранние антигены и клиники висцеральной СМУ-инфекции (интерстициальный пульмонит). Терапевтический режим включал ганцикловир в дозе 10 мг/кг в/в за 2 введения в сочетании с внутривенным иммуноглобулином.

Анализ историй болезни позволил выявить и достоверно оценить, 46 случаев реактивации СМУ ( до +100 дня), 6 случаев поздней реактивации СМУ ( после 100 дня) и

3 случая развития СМУ болезни. Из 46 случаев реактивации СМУ - 44 у пациентов с аллогенной ТГСК и 2 случая у пациентов с аутологичной ТГСК.

Возраст и случаи реактивации СМУ, потребовавшие применения ганцикловира, у пациентов после ТГСК представлены на рнс 1.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1в 17

Возраст

Рис 1. Возраст пациентов с ТГСК имевших реактивацию СМУ.

Средний возраст пациентов с реактивацией CMV ( медиана 9,8 ± 3,6 ).

У 34 % (26 из 70 пациентов) получивших ТГСК по поводу злокачественного заболевания выявлена реактивация CMV, а частота реактивации CMV в группе пациентов с незлокачественными заболеваниями составила 28 % (18 из 60).

Из 64 пациентов у которых в качестве источника ГСК были использованы С КПК у 21 выявлена реактивация CMV, что составило 33 %, а частота реактивации CMV у пациентов с трансплантацией (КМ) составила 37 %.

Определение событий:

• CMV-виремия: обнаружение CMV в крови методом PCR и/или антигенемии по \ белку рр65;

• поздняя CMV-инфекция: CMV реактивация и/или CMV-болезнь после 100 дня от 1ГСК;

• термин CMV-болезнь использовали для описания клинических и лабораторных висцеральных поражений (пневмонии, энтерита, гепатита, энцефалита) вызванных CMV;

• группа высокого риска - включает реципиентов с CMV-положителышм серологическим статусом и получавших высокие дозы ( > 1 мг/кг в сутки) кортикостероидов, микофенолат мофетила, анти-Т-клеточные препараты - типа АТГ, при проведение Т-деплеции и наличии тяжелой острой РТПХ;

• группа низкого риска - включает реципиентов с трансплантацией от HLA-идентичного родственного донора и РТПХ 0-1 стадии;

• термин профилактическая стратегия: профилактическое введение ганцикловира, начиная с -8 дня до трансплантации, на основании предтрансплантационного CMV серологического статуса донора и реципиента;

• упреждающая стратегия: применение терапии ганцикловиром на основе мониторинга CMV (CMV-виремия) в посттрансплантационный период;

База данных и статистический анализ.

Для создания компьютерной базы данных использовались программы Access и Excel из программного пакета Microsoft Office для Windows 98. Для статистического анализа использовалась программа Statistica v 6.0. Для сравнения частоты встречаемости признака в двух группах применялся х-квадрат или точный тест Фишера, по ситуации. Для оценки достоверности различий использовались критерий Стьюдента t. Различия считались

статистически достоверными при р<0,05. Для оценки выживаемости пациентов после ТГСК применялся метод Каплана-Майера, а для презентации результатов - построение соответствующих кривых.

П. Результаты исследования и их обсуждение

1.1 Частота и сроки реактивации СМУ инфекции после аллогенной ТГСК.

Из анализа частоты реактивации цитомегаловируса (СМУ) и встречаемости СМУ-болезни в посттрансплантационном периоде были исключены пациенты, получившие аутологячную ТГСК (п=68) и пациенты, умершие в течение первых 20 дней (< д+20) после аллогенной ТГСК (п=10). Таким образом, оценке подлежали 130 из 208 больных, включенных в настоящее исследование.

Все эпизоды СМУ реактивации до 100 дня и СМУ болезни после ТГСК, за период с января 1994 по ноябрь 2004гг включительно, и которые потребовали применение противовирусной терапии, представлены на рис.2.

| зо -

— —Всего пациентов ТГСК ••^•"Реактивация CMVdo 100 дня тФтСМЧ- болезнь

Рис 2. Частота реактивации СМУ до 100 дня и СМУ болезни в год у реципиентов ТГСК.

В среднем частота реактивации СМУ в год потребовавшая применение ганцикловира составляет 4,4±1,9, а развитие СМУ болезни 0,3±0,5. На частоту реактивации СМУ -возраст, пол, нозологические формы реципиента и использование разных источников ГСК для трансплантации не оказали статистически достоверного влияния (р > 0,05). Оценка временной взаимосвязи сроков реактивации СМУ и сроков приживления трансплантата у пациентов с алло-ТГСК представлена на рис. 3.

Дни

Рис 3. Временные взаимоотношения сроков приживления ГСК и случаев реактивации CMV у пациентов аллогенной ТГСК.

Как видно из представленных данных реактивация CMV не отмечалась в ранний пострансплантационный период до наступления приживления трансплантата (take), отставая от take в среднем на две недели. Средний срок приживления трансплантата составил 19,9±7,1, а средний срок реактивации CMV 38,5±11. Эта закономерность прослеживалась во всех случаях грансплантаций, сверх ранних случаев реактивации CMV до наступления приживления ни в одном случае отмечено не было.

/

1.2 Оценка влияния прсдтрансплантационного CMV серологического статуса донор/реципиент на частоту реактивации CMV у пациентов с алло-ТГСК.

У 112 из 130 пациентов включенных в исследование был оценен предтрансплантационный CMV серологический статус донор/реципиент ( D/R ). У оставшихся, 18 пациентов данные отсутствовали. Реактивация CMV была выявлена у 41 из 112 пациентов. Распределение пар ( D/R ) в зависимости от CMV серологического статуса и реактивации CMV представлено в табл. 5.

СМУ серологический Всего СМУ Р

статус п(%) реактивация

ЕН-/Ы+ 71 (63,4) 25 (35,2)

21 (18,7) 13 (61,9)

ш-ж- 8(7) 3 (37,5) 0,8

0,005

э-ж- 12 (10,7) 0

Оценка влияния предтрансплантационного СМУ серологического статуса на частоту реактивации СМУ проводилась в 2 группах:

- в первой группе проводили сравнения между парами серонегативный донор/реципиент ( Б-/!*- ) и серопозитивный реципиент независимо от серологического статуса донора ( Я+ [ЕН-ЛЭ-] ). У 12 пациентов пары ( ) СМУ реактиваций выявлено не было, тогда как у 38 из 92 пациентов с серологическим статусом (|Т>+Я)-]) выявлена СМУ реактивация, что составило 41,3 %. Получена статистически значимая разница в частоте СМУ реактивации у пары (1*+ [Г)-/Т>]) в сравнении с парой ( ) ( р < 0,05 ).

- во второй группе сравнивали пары серонегативный реципиент трансплантированный от серопозитивного донора (Я-ТЕН) и пара серопозитивный пациент независимо от серологического статуса донора ( [ЕН-/Т)-] ). Статистически значимой разницы в частоте реактивации СМУ в этой группе выявлено не было ( р > 0,05 ).

1.3 Оценка СМУ реактивация у пациентов при различных типах аллогенньпс трансплантаций.

Было выполнено 79,3 % (п=103/130) трансплантаций от НЬА-идентичного родственного донора, и 20,8 % (п=27/130) от альтернативного донора. Виды трансплантаций и количество СМУ реактиваций представлены в табл. 6.

У 29 из 103 пациентов, трансплантированных от НЬА-идентичного родственного донора, отмечена реактивация СМУ (28,1 %). Частота реактивации СМУ в группе пациентов трансплантированных от альтернативного донора, составила 55,5 %(п=15/27).

Получена статистически значимая разница увеличения СМУ реактивации при трансплантации от альтернативного донора в сравнении с пациентами трансплантированными от НЬА-идентичного родственного донора (р<0,05).

Таблица 6 Частота СМУ реактивации и заболевания при различных типах алло-ТГСК

Пациенты/ СМУ реактивация Всего п Аллогенная ТГСК Р

От НЬА-идентичного родственного донора п /(%) От альтернативного донора п/(%)

Пациенты 130 103 (79,2) 27 (20,8)

Реактивация СМУ до 100 дня 44 29 (28,1) 15(55,5) 0,008

1.4 Частота СМУ реактивации у пациентов с РТЛХ.

Для оценки влияния РТПХ на частоту реактивации СМУ, пациенты после алло-ТГСК включенные в исследование были разделены на две группы в зависимости от тяжести РТПХ. Случаи реактивации СМУ у пациентов с РТПХ представлены в табл. 7.

Таблица 7. Частота СМУ реактивации при разных стадиях острой РТПХ

Пациенты/ СМУ Всего Стадии РТПХ

реактивация п Р

РТПХ 0-1 РТПХ>П

Всего пациентов п / (%) 130 71(54,6) 59(45,3)

Реактивация СМУ до 100дняп/(%) 44 13(18,3) 31(52,5) 0,001

Из 130 пациентов после аллогенной ТГСК осложнение в виде острой РТПХ 0-1 стадии отмечено у 71 (54,6 %), РТПХ > II стадии зарегистрировано у 59 (45,3 %). Что касается реактивации СМУ, то она достоверно чаще наблюдалась среди пациентов с РТПХ > П стадии 52,5 % (п=31/59), против 18,3 % (п=13/71) у пациентов с РТПХ 0 -1 стадии (р<0,05).

1.5 Оценка СМУ реактивации у реципиентов после аутологичной ТГСК.

Для оценки частоты реактивации СМУ в посттрапсплантационном периоде у пациентов после аутологичной ТГСК, из общего числа выполненных ТГСК ( п=208 ), были исключены все пациенты получившие алло-ТГСК (п=140). Таким образом, оценке подлежали 68 из 208 больных, включенных в настоящее исследование, у которых выявлено 2 случая реактивации СМУ до 100 дня.

Все эпизоды СМУ реактивации у пациентов после ауто-ТГСК, за период с 1994 по 2004гт., и которые потребовали применения ганцикловира, представлены в табл. 8.

Таблица 8. Частота СМУ реактивации и заболевания у пациентов с ауто-ТГСК

Пациенты и реактивация СМУ Всего п пол

м д

Всего пациентов после ауто ТГСК 68 33 35

Реактивация СМУ до 100 дня (п %) 2(2,94) - 2

СМУ- болезнь (п%) - - -

Поздняя реактивация СМУ (п %) - - -

Из 68 пациентов после ауто-ТГСК только у 2 (2,94%) пациентов была отмечена реактивация СМУ, которая потребовала применение ганцикловира. Возраст пациентов с реактивацией СМУ 13 и 15 лет, пол - женский, диагноз - О МЛ, первая ремиссия. Проводимая терапия дала положительный результат, и при дальнейшем мониторинге повторных случаев реактиваций обнаружено не было. Так же, в этой группе, не было выявлено ни одного случая поздней реактивации СМУ и случаев развития СМУ болезни.

2.1 Сравнение эффективности профилактического и упреждающего введения ганпикловира у пациентов с реактивацией СМУ.

Распределение пациентов по группам на получавших рутинную профилактику ганцикловиром в отделении с 1994 до 1998 гг. и пациентов у которых использовалась упреждающее введение ганцикловира представлено на рис. 4.

Рис. 4. Частота СМУ реактивации при применении различных профилактических стратегий.

У 14 из 32 (43,7 %) пациентов получавших рутинную профилактику ганцикловиром выявлена реактивация СМУ. Частота реактивации СМУ в группе больных, не получавших подобную профилактику, составила 30 из 98 (30,6 %). Статистически значимой разницы в частоте реактивации СМУ инфекции при применении различных профилактических стратегий выявлено не было (р>0,05).

2.2 Случаи поздней реактивации СМУ нпфекции, при различных режимах, типах трансплантации, тяжести РТПХ.

Всего за исследуемый период выявлено 6 случаев поздней реактивации СМУ. Все пациенты с поздней реактивацией СМУ были серопозитивными и трансплантированы ГСК от серопозитивпых доноров (Я+ЯХ-). Оценка частоты случаев поздней реактивации СМУ проводилась в зависимости от вида ТГСК, тяжести РТПХ и используемых профилактических стратегий, отдельно в каждой из групп представлена в табл. 9.

Таблица 9 Поздняя реактивация СМУ инфекции, в зависимости от вида трансплантации, тяжести РТПХ и профилактических стратегий.

Выбранные группы Распределения внутри групп Всего ТГСК (п/%) Поздняя реактивация СМУ (п%) Р

Стратегия противовирусной Профилактическая 130 32(24,6) 4(12,5)

терапии Упреждающая 98 (75,3) 2(2) 0,04

Стадии РТПХ РТПХ 0-1 130 71(54,6) > 0

РТПХ >11 59(45,3) 6(10,2) 0,01

Вид аллогенной ТГСК НЬА-идентичный родственный донор 130 103 (79,2) у 4 (3,8) 0,3

Альтернативный донор 27 (20,8) 2(7,4)

Случаи поздней реактивации СМУ при применении различных стратегий противовирусной терапии были зарегистрированы у 12,5 % (4 из 32 пациентов) у которых применялась профилактическая стратегия, против 2 % (2 из 98 пациентов) у которых использовалась упреждающая стратегия Получена статистически значимая разница в увеличение случаев поздней реактивации СМУ у пациентов получавших рутинную

профилактику ганцикловиром, по сравнению с пациентами получавшими упреждающую терапию ганцикловиром ( р < 0,05 ).

Поздняя реактивация СМУ встречалась только у реципиентов с РТТТХ > П стадии и составила 10,2 % (б из 59 пациентов). Получена статистически значимая разница в частоте ноздней реактивации СМУ у пациентов с РТПХ > П стадии по сравнению пациентами с РТПХ 0-1 стадии ( р < 0,05 ).

При оценке частоты поздней реактивации СМУ при разных видах ТГСК отмечено, что из 103 пациентов с ТГСК от НЬА- идентичного родственного донора у 4 ( 3,8 % ) выявлена поздняя реактивация СМУ, а из 27 пациентов с ТГСК от альтернативного донора у 2 ( 7,4 % ). Статистически значимой разницы в частоте поздней реактивации СМУ в этой группе выявление не было ( р > 0,05 ).

2.3 СМУ-болезнь, частота встречаемости при различных режимах, типах трансплантации, тяжести РТПХ.

Из 130 пациентов у 2,3 % (п= 3/130) диагностирована СМУ-болезнь в виде СМУ пневмонии. Все пациенты, развившие заболевание, были СМУ серопозитивны, получали терапию ганцикловиром по поводу предшествующей реактивации СМУ. При этом, у всех пациентов СМУ-болезнь явилась непосредственной причиной смерти, несмотря на активно проводимую противовирусную терапию. Случаи развития СМУ-болезни, при использовании различных профилактических режимов, разных типах аллогепных ТГСК и тяжести РТПХ представлены в табл. 10.

Таблица 10. СМУ-болезнь в зависимости от вида трансплантации, тяжести РТПХ и профилактических стратегий.

Выбранные группы Распределение внутри групп Всего ТГСК Всего (п%) СМУ болезнь (п%) Р

Стратегия противовирусной терапии Профилактическая 130 32 (24,6) 2(6,3) 0,2

Упреждающая 98 (75,3) 1(1)

Стадии РТПХ РТПХ 0-1 130 71(54,6) 0 0,3

РТПХ >11 59(45,3) 3(5)

Вид аллогенной ТГСК От НЬА-идентичного родственного донора 130 103 (79,2) 1 (0,9) 0,2

От альтернативного донора 27 (20,8) 2(7,4)

6.3 % пациентов получивших профилактическое введение ганцикловира перед алло-ТГСК (п=2/32), развили СМУ-болезнь, а частота развития СМУ-болезни в группе больных, не получавших подобную профилактику, составила 1 % (п=1/98), статистически значимой разницы в частоте развития СМУ-болезни не было (р>0,05).

Анализ групп пациентов с различной степенью тяжести острой РТПХ, показывает, что СМУ-болезнь встречалась только у пациентов с РТПХ > II и составила 5 % (п=3/59). Статистически значимой разницы выявлено не было (р>0,05). Так же не было выявлено статистически достоверной разницы (р>0,05), при оценке развития СМУ болезни у пациентов трансплантированных от НЬА-идентичного родственного донора и альтернативного донора.

2.4 Оценка выживаемости пациентов после аллогенной ТГСК с реактивацией СМУ инфекции.

Реактивация латентной цитомегаловирусной инфекции после проведения ТГСК выявлена у 33,8 % больных (44 из 130 пациентов). Летальность в группе пациентов, имевших реактивацию СМУ после алло-ТГСК, составила 50 % (22 из 44), а в группе без реактивации СМУ 29 % (25 из 86).

Общая выживаемость у пациентов после аллогенной ТГСК за период с января 1994 по май 2005гг., представлена на рис. 5.

Месяцы

Рис 6. Общая выживаемость у пациентов после аллогенной ТГСК.

Кривые выживаемости в двух группах, без реактивации и с реактивацией СМУ, с января 1994 по май 2005гг. представлены на рисунке 6.

60 80 100 Месяцы

120 140

— СМУ+

— СМУ-

Рис 6. Выживаемость в группах с реактивацией и без реактивации СМУ после аллогенной ТГСК.

При оценке двух групп с реактивацией и без реактивации СМУ выявлена статистически значимая разница в улучшении выживаемости у пациентов без СМУ реактивации после проведенной аллогенной ТГСК (р<0,05).

Заключение

Ретроспективный анализ распространенности и заболеваемости СМУ инфекцией у реконвалисцентов ТГСК при проведении современной сопроводительной терапии показал, что цитомегаловирусная инфекция проявляется в виде реактивации СМУ в 33,8 % при аллогенной ТГСК, у 3 % при аутологичной ТГСК. СМУ-болезнь, в виде СМУ-пневмонии выявлена у 2,3 % пациентов с аллогенной ТГСК.

Показано, что СМУ позитивный серологический статус реципиента до ТГСК является определяющим в частоте реактивации СМУ и развитии СМУ-болезни. Из 82 % серопозитивных пациентов у 41 % выявлена реактивация СМУ, в то время как реактивации СМУ в группе (Я-/15-) выявлено не было. Все пациенты развившие СМУ-болезнь, позднюю реактивацию СМУ - были СМУ серопозитивны. Частота реактивации СМУ в группе Я-(Е)-/Е)+) выявлена у 15 %. Столь высокая частота реактивации в паре

серонегативный реципиент трансплантированный от серонегативного и/или серопозитивного донора, вероятнее всего может быть проявлением случаев первичного СМУ инфицирования.

Выделены группы риска по реактивации СМУ инфекции и развитию СМУ-болезни. Так, получена достоверная зависимость частоты реактивации СМУ от вида аллогенной трансплантации ГСК и тяжести реакции «трансплантат против хозяина», что может быть связано с нарушением восстановления Т-клеточного иммунитета в результате применения иммуносупрессивной терапии, проведения Т-клеточной деплеции.

Определены сроки реактивации СМУ при аллогенных ТГСК, что послужило основанием для обоснования мониторинга СМУ в пострансплантационный период после приживления трансплантата.

Не выявлено различий в эффективности контроля развития СМУ-болезни при использовании двух стратегий терапии, профилактической и упреждающей. Однако реактивация поздней СМУ инфекции встречалась у 12,5 % пациентов получающих профилактическую терапию ганцикловиром в сравнении с 2 % у пациентов получавших упреждающее введение ганцикловира, что статистически достоверно. Это может быть связано с нарушением апти-СМУ специфического иммунитета вызванного кондиционированием, совпадающим с профилактическим введением ганцикловира.

Показано, что реактивация СМУ может быть успешно купирована адекватной противовирусной терапией. Основной проблемой профилактической и упреждающей стратегий является предупреждение СМУ-болезни. Смертность при развитии СМУ-болезни очень высока, несмотря на проведение активной терапии.

Выводы

1 Цитомегаловирусная инфекция в условиях современной сопроводительной терапии у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток проявляется в виде реактивации СМУ в 33,8 % при аллогенной ТГСК, у 3 % при аутологичной ТГСК. СМУ-болезнь, в виде СМУ-пневмонии выявлена у 2,3 % пациентов с аллогенной ТГСК.

2. Определено значение предтрансплантационного СМУ серологического статуса в развитии реактивации и заболевания в паре донор/реципиент. Получена статистически значимая зависимость частоты СМУ реактивации у серопозитивных реципиентов в сравнении с серонегативными. Из 82 % серопозитивных пациентов у 41 % выявлена реактивация СМУ, а частота реактивации СМУ в группе

серонегативных реципиентов, независимо от серологического статуса донора, выявлена у 15 %. Все, пациенты, развившие СМУ-болезнь, позднюю реактивацию СМУ - были СМУ серопозитивны.

3. Выявлена достоверная зависимость частоты реактивации СМУ от вида аллогенной трансплантации ГСК. При трансплантации ГСК от НИА-идентичного родственного донора реактивация СМУ выявлена у 28,1%, а при трансплантации от альтернативного донора 55,5 %.

4. Обнаружение СМУ-вирусемии статистически различалось у пациентов при разных стадиях Рм IX. У пациентов с РТПХ 0-1 стадии реактивация СМУ выявлена у 18,3 %, против 52,5 % у пациентов с РТПХ > П стадии.

5. Мониторинг СМУ реактивации после аллогенной ТГСК позволил определить сроки реактивации СМУ после ТГСК и связь реактивации с приживлением трансплантата. Во всех случаях реактивация СМУ следовала за приживлением трансплантата, отставая в среднем на 2 недели (средний срок приживления 19,9 + 7,1 дней, средний срок реактивации СМУ 3 8,5 + И дней), что определяет сроки мониторирования инфекции.

6. Ретроспективный анализ двух стратегий терапии - профилактической и упреждающей, показал равную эффективность в предупреждении развития СМУ-болезни в первые 10 дней после ТГСК. Реактивация поздней СМУ встречалась у 12,5 % пациентов получающих профилактическую терапию ганцикловиром в сравнении с 2 % у пациентов получавших упреждающее введение ганцикловира, что статистически достоверно.

Практические рекомендации

При проведении аллогенной ТГСК у реципиента и донора в предтрансплантационном периоде должен быть определен СМУ серологический статус. Если реципиент и донор серонегативны, то обязательным условием профилактики СМУ инфекции является применение препаратов крови от СМУ серонегативных доноров и/или использование для заместительных трансфузий компонентов крови лимфоцитарных фильтров IV поколения.

Мониторинг СМУ инфекции должен осуществляться у всех пациентов после аллогенной ТГСК, вне зависимости от предтрансплантационного СМУ статуса, начиная с момента приживления трансплантата. Нет необходимости в проведении

рутинного мониторирования CMV у пациентов до приживления при аллогенной ТГСК и на всем протяжении пострансплаятационного периода после аутологичной ТГСК.

3. Пациентам высокого риска по развитию CMV инфекции, при получении результата анализа подтверждающего CMV-виремию, необходимо сразу начинать терапию ганцикловиром, остальным реконвалисцентам показано обязательное определение антигенемии или ДНК CMV через 3-5 дней, и при повторном получение положительного результата назначать терапию.

4. Использование профилактического режима противовирусной терапии возможно у пациентов высокого риска, а так же при технических сложностях в проведении мониторирования CMV методами PCR и/или выявления антигенемии.

5. Проведение упреждающей стратегии показано всем пациентам после аллогенной ТГСК с целью эффективного контроля CMV инфекции, но для ее успешного выполнения необходимо наличие технической возможности для осуществления интенсивного мониторинга CMV методом PCR и/или выявления антигенемии.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Ю.Н. Ликарь, Е.Д. Пашанов. Цитомегаловиресная инфекция после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Обзор литературы. Гематология/онкология и иммунопатология в педиатрии, 2005, №2, стр.

2. Ю.Н. Ликарь, Д.Н. Балашов, Е.В. Скоробагатова, О.Л. Благонравова, З.М. Дышлевая, Е.Е. Курникова, М.И. Персианцева, Ю.В. Скворцова, П.Е. Трахтман, И.П. Шипицына, Е.Д. Пашанов, А А. Масчан. Факторы, влияющие на реактивацию цитомегаловирусной инфекции у детей после проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Гематология/онкология и иммунопатология в педиатрии, 2005, №2, стр.

Список сокращений

CMV - цитомегаловирус

PCR - полимеразная цепная реакция

PNET- примитивная нейроэктодермальная опухоль

WAS - Вискотта-Олдрича синдром

АА - апластическая анемия

АГГ - антитимоцитарный глобулин

АФ - анемия Фанкони

ГЛГ - гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

ГСК - гемопоэтические стволовые клетки

КМ - костный мозг

ЛГМ - лимфогрануломатоз

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз

МДС - миелодиспластический синдром

МПС - мукополисахаридозы

ПК - пуповинная кровь

РДКБ - Российская детская клиническая больница

РТПХ - реакция трансплантат против хозяина

СКПК - стволовые клетки периферической крови

ТКИН - тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность

ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ХММЛ - хронический миеломоноцитарный лейкоз

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12 99 г. Подписано к печати 11.07.2005 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл.1,5.Тираж 100 экз. Заказ 419. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

№15 134

РНБ Русский фонд

2006-4 11644

Актуальность проблемы

Инфекции, вызванные цитомегаловирусом (cytomegalovirus, CMV), остаются значимой причиной заболеваемости и смертности больных после проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Хотя результаты лечения CMV-болезни, особенно CMV — пневмонии, благодаря наличию эффективных противовирусных препаратов, а так же новым терапевтическим стратегиям, улучшились - смертность от заболевания CMV по-прежнему очень высока [Reed Е.С. 1988, Mosarki E.S.1996].

Несмотря на впечатляющее снижение частоты заболеваний, вызванных CMV, в течение последних 10 лет, по-прежнему ряд факторов определяют неизбежность развития CMV-инфекции у трансплантированных больных, а именно: CMV позитивный серологический статус реципиента до ТГСК; выраженная посттрансплантационная иммуносупрессия при применении высоких доз кортикостероидов, использовании антитимоцитарного глобулина (АТГ) и проведении Т-клеточной деплеции; отсутствие скрининга на CMV в компонентах крови, используемой для заместительной терапии при ТГСК. [Broers А.Е, 2000, Craddock С, 2001, Meijer Е, 2002, Kroger N, 2001.]. Прогноз у пациентов с CMV инфекцией зависит от возможности раннего выявления вируса в циркулирующей крови, а именно в период доклинической фазы инфекции, что позволяет начать эффективную терапию раньше развития тяжелых висцеральных поражений. Это положение, наряду с совершенствованием методов определения CMV и терапевтических стратегий, дало возможность реального контроля CMV инфекции у пациентов с ТГСК, что привело к уменьшению случаев заболевания от 20-30% в начале 90-х годов XX века до 5-10% в настоящее время [Ljungman Р, 1998].

Несмотря на то, что медицинская наука и практика уже накопила достаточно большой опыт в диагностике CMV, использовании профилактических стратегий и лечения CMV- заболеваний, до сих пор остается нерешенным ряд вопросов: какую профилактическую стратегию использовать у пациентов разных групп риска, все ли пациенты с реактивацией CMV должны сразу получить противовирусную терапию и в каких дозах, какова длительность упреждающей терапии, длительность мониторирования CMV после ТГСК, и какова необходимость рутинного мониторирования CMV пациентам с аутологичной ТГСК. В свою очередь реальная возможность блокировать виремию и CMV заболевание ставит новые клинические проблемы: исчезновение виремии во время упреждающей терапии без полной элиминации вируса, и как результат, рецидив CMV инфекции после отмены препарата, увеличение случаев поздних CMV заболеваний [Boeckh М., 2003; Einsele Н.,2000; Nguyen Q.,1999].

Цель исследования

Обосновать тактику мониторинга CMV инфекции, определить факторы риска CMV-болезни и сравнить эффективность профилактической и упреждающей противовирусной терапии после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Задачи исследования

1. Определить частоту реактивации CMV и развития CMV-болезни у пациентов после аллогенной и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

2. Провести анализ предтрансплантационпого CMV серологического статуса доноров и реципиентов и его влияние на частоту CMV реактивации и заболевания у пациентов с аллогенной ТГСК.

3. Выявить факторы влияющие на реактивацию СМУ у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

4. Определить сроки начала и продолжительность контроля СМУ инфекции у пациентов после аллогенной трансплантации ГСК и необходимость проведения рутинного мониторировапия СМУ у пациентов после аутологичной трансплантации ГСК.

5. Провести оценку эффективности профилактической и упреждающей стратегий терапии, определить показания и необходимые условия для их успешного выполнения в контроле СМУ инфекции у пациентов после аллогенной ТГСК.

Научная новизна

Впервые на большой группе больных после ТГСК всесторонне проанализированы случаи СМУ реактивации и болезни в зависимости от предттрансплантационного серологического статуса (донор/реципиент), разных типов аллогенных трансплантаций, тяжести острой РТПХ. Проведена сравнительная оценка эффективности контроля СМУ инфекции при использовании профилактической и упреждающей стратегий.

Впервые в России на большом материале проведен комплексный сравнительный анализ СМУ реактивации и болезни у детей после аллогенной и аутологичной ТГСК и обоснована тактика мониторинга СМУ инфекции у реципиентов ТГСК.

Показано, что СМУ позитивный серологический статус реципиента, трансплантация от альтернативного донора и выраженная поеттрапеплантационная иммуносупрессия являются главными факторами риска развития СМУ инфекции у пациентов после аллогенной ТГСК. Нет необходимости в проведении рутинного мониторирования реактивации СМУ при аутологичных ТГСК. Не выявлено различий в эффективности контроля CMV инфекции при использовании профилактической и/или упреждающей противовирусной терапии.

Научно-практическая значимость Определены группы высокого риска реципиентов ТГСК по CMV-инфекции: серопозитивные реципиенты, трансплантация от альтернативного донора, тяжелая острая РТПХ. Обоснованы и внедрены в практику принципы мониторинга CMV у больных, получивших, ТГСК. Он должен включать предтрансплантационпый скрининг и пострансплантационный мониторинг с момента приживления трансплантата до 100 дня после ТГСК. В группах риска монигорирование CMV должно быть продолжено до 180 дней после ТГСК.

Терапевтические режимы, направленные на предотвращение развития CMV инфекции, профилактический и упреждающий продемонстрировали примерно равную эффективность. Показано, что у пациентов высокого риска, и при трудностях в мониторировании CMV инфекции, может применяться профилактическая стратегия. В остальных случаях предпочтительнее упреждающая терапия на основе активного мониторинга CMV виремии в периферической крови методами полимеразиой цепной реакции (polymerase chain reaction, PCR) и /или антигенемии. Показано отсутствие необходимости рутинного определения CMV у пациентов после аутологичных ТГСК.

Сформулированы практические рекомендации по оптимизации профилактических стратегий и мониторинга CMV инфекции.

Внедрение в практику

Результаты исследований доложены на Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.), на научно-практических конференциях сотрудников ФГУ НИИДГ и РДКБ Росздрава.

Результаты работы внедрены в практику работы отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 2 работы в центральной печати.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава, отделений общей гематологии, онкогематологии и трансплантации костного мозга РДКБ, кафедры клинической гематологии/онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ Российского государственного медицинского университета 29 июня 2005 года.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и

выводы

1. Цитомегаловирусная инфекция у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток проявляется в виде реактивации СМУ, в условиях современной сопроводительной терапии, в 33,8 % при аллогенной ТГСК, у 3 % при аутологичной ТГСК. СМУ-болезнь, в виде СМУ-пневмонии выявлена у 2,3 % пациентов с аллогенной ТГСК.

2. Определено значение предтрансплантационного СМУ серологического статуса в развитии реактивации и заболевания в паре донор/реципиент. Получена статистически значимая зависимость частоты СМУ реактивации у серопозитивных реципиентов в сравнение с серонегагивными. Из 82 % серопозитивных пациентов у 41 % выявлена реактивация СМУ, а частота реактивации СМУ в группе серонегативный реципиент, независимо от серологического статуса донора, выявлена у 15 %. Все, пациенты, развившие СМУ-болезнь, позднюю реактивацию СМУ - были СМУ серопозитивны.

3. Выявлена достоверная зависимость частоты реактивации СМУ от вида аллогенной трансплантации ГСК, При трансплантации ГСК от НЬА-идентичного родственного донора реактивация СМУ выявлена у 28,1%, а при трансплантации от альтернативного донора 55,5 %.

4. Обнаружение СМУ-вирусемии статистически различалось у пациентов при разных стадиях РТПХ. У пациентов с РТПХ 0-1 стадии реактивация СМУ выявлена у 18,3 %, против 52,5 % у пациентов с РТПХ > II стадии.

5. Мониторинг СМУ реактивации после аллогенной ТГСК позволил определить сроки реактивации СМУ после ТГСК и связь реактивации с приживлением трансплантата. Во всех случаях реактивация СМУ следовала за приживлением трансплантата, отставая в среднем на 2 недели (средний срок приживления 19,9 + 7,1 дней, средний срок реактивации СМУ 38,5 ±11 дней). Что определяет сроки мониторирования.

6. Ретроспективный анализ двух стратегий терапии, профилактической и упреждающей, показал равную эффективность в предупреждении развития СМУ-болезни. Реактивация поздней СМУ встречалась у 12,5 % пациентов получающих профилактическую терапию ганцикловиром в сравнении с 2 % у пациентов получавших упреждающее введение ганцикловира, что статистически достоверно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении аллогенной ТГСК у реципиента и донора в предтрансплантационном периоде должен быть определен CMV серологический статус. Если реципиент и донор серонегативны, то обязательным условием профилактики CMV инфекции является применение препаратов крови от CMV серонегативных доноров и/или использование для заместительных трансфузий компонентов крови лимфоцитарных фильтров IV поколения.

2. Мониторинг CMV инфекции должен осуществляться у всех пациентов после аллогенной ТГСК, вне зависимости от предтрансплантационного CMV статуса, начиная с момента приживления. Нет необходимости в проведении рутинного мониторирования CMV у пациентов до приживления при аллогенной ТГСК и на всем протяжении пострансплантационного периода после аутологичной ТГСК.

3. Пациентам высокого риска по развитию CMV инфекции, при получении результата анализа подтверждающего CMV-виремию, необходимо сразу начинать терапию ганцикловиром, остальным реконвалисцентам показано обязательное определение антигенемии или ДНК CMV через 3-5 дней, и при повторном получение положительного результата назначать терапию.

4. Использование профилактического режима противовирусной терапии возможно у пациентов высокого риска, а так же при технических сложностях в проведении мониторирования CMV методами PCR и/или выявления антигенемии.

5. Проведение упреждающей стратегии показано всем пациентам после аллогенной ТГСК с целью эффективного контроля CMV инфекции, но для ее успешного выполнения необходимо наличие технической возможности для осуществления интенсивного мониторинга СМУ методом РСЯ и/или выявления антигенемии.