Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами

Актуальность темы.

Трансплантация гемопоэтических клеток костного мозга или периферической крови, выполняемая после высокодозной химио- и химиорадиотерапии, является одним из наиболее интенсивных методов терапии различных форм гемобластозов у взрослых и детей. Количество проводимых в мире трансплантаций постоянно возрастает, достигая в последние годы 40 ООО процедур в год. При этом ведущую роль уверенно занимает трансплантация гемопоэтических клеток периферической крови. Так, по данным Европейского регистра трансплантации костного мозга ежегодно только в Европейских странах выполняется свыше 17 ООО трансплантаций, источником гемопоэтических клеток при которых является периферическая кровь [2,3,16,19,29,30,72].

В течение нескольких месяцев после трансплантации реципиент переживает состояние, которое характеризуется глубокой миелосупрессией и иммунодефицитом. В связи с этим серьезной проблемой как раннего, так и позднего посттрансплантационного периода являются инфекционные осложнения. Приживление миелотрансплантата обеспечивает восстановление абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови, что ассоциируется с активизацией функции фагоцитов. Все это приводит к постепенному снижению частоты бактериальных и грибковых инфекций по. мере увеличения времени, прошедшего после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток. Однако трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток довольно часто сопровождается реакцией трансплантат против хозяина (РТПХ). Это иммунное осложнение значительно повышает риск развития инфекции. Длительное применение иммуносупрессивных препаратов, используемых как для профилактики, так и для лечения РТПХ, делает пациента не только более восприимчивым к инфекциям, вызываемыми условно-патогенными микроорганизмами, но и значительно увеличивает сроки возникновения и течения инфекционных осложнений [1,6,15,16,17,19,29].

Большие возможности и высокая противоопухолевая эффективность трансплантации гемопоэтических клеток при гемобластозах подтверждаются значительным количеством публикаций [16,17,18,19,22,23,24,25,30]. Тем не менее, именно инфекционные осложнения наряду с рецидивом гемобластоза являются основной причиной неудач трансплантации [4,8,20,38,49,118,129]. Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекционные осложнения после трансплантации, весьма велик. Он видоизменяется с течением времени и имеет некоторые отличия в различных трансплантационных центрах. В связи с этим изучение частоты и характера инфекционных осложнений у реципиентов гемопоэтических клеток, возникающих в различные сроки после трансплантации, а также анализ микрофлоры, вызывающей эти осложнения, является высоко актуальным для клинической трансплантологии.

Цель исследования. Определить частоту, характер, локализацию инфекционных осложнений у реципиентов гемопоэтических клеток в течение первого года после трансплантации, а также изучить спектр микроорганизмов, вызывающих эти осложнения.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и характер инфекций в различные сроки после трансплантации гемопоэтических клеток в зависимости от вида трансплантации, схемы предтрансплантационного кондиционирования, дозы перелитых CD 34+ клеток и наличия РТПХ.

2. Изучить микрофлору слизистых у реципиентов гемопоэтических клеток в ранние сроки после трансплантации.

3. Определить этиологию стоматита и некротической энтеропатии у реципиентов гемопоэтических клеток.

4. Оценить влияние тяжести повреждения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта на развитие инфекционных осложнений.

5. Определить вероятность микробной контаминации миелотрансплантата.

Научная новизна исследования.

Изучены характер и течение инфекционных осложнений после трансплантации гемопоэтических клеток у больных острыми лейкозами (OJI), хроническим миелолейкозом (XMJI), лимфогранулематозом (ЛГМ), лимфосаркомой (JIC) и множественной миеломой (ММ), находившихся на лечении в отделении химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН с декабря 2001г. по февраль 2005г. (руководитель отделения - член-корр. РАМН Савченко В.Г.)

Показано, что сроки восстановления гранулоцитов, а также характер и частота инфекционных осложнений отличались в зависимости от вида трансплантации (аутологичной или аллогенной), схемы предтрансплантационного кондиционирования и дозы перелитых CD 34+ клеток. Так, наименьшая продолжительность агранулоцитоза и низкая частота тяжелых инфекций наблюдалась у больных лимфомами после аутотрансплантации с предварительным кондиционированием по схеме BEAM.

Наиболее частыми осложнениями раннего посттрансплантационного периода являлись фебрильные эпизоды и поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Установлено, что клиническое течение стоматитов было более тяжелым после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток. В то же время, у реципиентов аутотрансплантата, схемы кондиционирования которых содержали мелфалан, отмечалось более тяжелое течение некротической энтеропатии.

В промежуточном периоде после аутологичной трансплантации наиболее частыми оказались осложнения вирусной этиологии, которые наблюдались исключительно у больных множественной миеломой. Ведущими осложнениями этого периода после аллогенной трансплантации были мукозиты и циститы, которые присоединялись преимущественно на фоне развернутой клинической картины РТПХ.

В позднем периоде после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток возрастала частота тяжелых генерализованных инфекций. При этом в группе больных с миелоаблативным режимом кондиционирования количество инфекционных осложнений, а также их продолжительность были достоверно больше, чем в группе больных с кондиционированием пониженной интенсивности.

В результате проведенного исследования было обнаружено, что при стоматитах I-II степени тяжести преобладала монокультура, а при стоматитах III-IV степени тяжести — смешанная микрофлора, однако в любом случае доминировали грамположительные бактерии.

Выявлена четкая зависимость тяжести течения инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде от степени выраженности стоматита. Именно эта форма поверхностной инфекции играла определяющую роль в развитии инфекционных осложнений у реципиентов на фоне нейтропении. Тяжелое течение некротической энтеропатии не сопровождалось увеличением частоты фебрильных эпизодов и тяжелых генерализованных инфекций.

При вирусологическом исследовании в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта у 55% реципиентов была выявлена ДНК герпесвирусов. Однако течение стоматитов и состав микрофлоры независимо от обнаружения ДНК вирусов семейства герпес в эпителии слизистой оболочки рта был одинаковым.

Научно-практическая ценность работы. Отмечено, что на клиническое течение стоматитов в большей степени оказывали влияние продолжительность и глубина агранулоцитоза, а на клиническое течение некротической энтеропатии - токсическое воздействие химиотерапевтических препаратов, включенных в схему предтрансплантационного кондиционирования (особенно, мелфалана).

Показано, что наличие хронической РТПХ значительно повышало риск присоединения инфекционных осложнений в отдаленный период после аллотрансплантации. Выявлена крайне неблагоприятная роль РТПХ в отношении инфекционных осложнений, о чем свидетельствовали как повышение частоты тяжелых инфекций, так и увеличение их продолжительности.

Результаты мониторинга микрофлоры слизистых желудочно-кишечного тракта убедительно доказали эффективность проводившейся селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта ципрофлоксацином. Отсутствие инвазивных микозов в течение первых месяцев после трансплантации свидетельствовало об эффективности профилактики флуконазолом диссеминированного кандидоза у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток.

При мониторинге микрофлоры слизистой оболочки носа была отмечена низкая частота обнаружения золотистого стафилококка и отсутствие мицелиальных грибов, а слизистой влагалища - низкая частота колонизации грамотрицательными бактериями и дрожжевыми грибами.

Показано, что колонизация слизистых грамотрицательными бактериями и дрожжевыми грибами не повлияла на увеличение числа генерализованных инфекций в период критической нейтропении.

Бактериологическое исследование миелотрансплантата на предмет возможной микробной контаминации подтвердило микробиологическую безопасность методики, использовавшейся для заготовки гемопоэтических клеток.

Положения, выносимые на защиту.

- Наиболее частыми осложнениями раннего периода после трансплантации гемопоэтических клеток являлись фебрильные эпизоды без четко документированных инфекционных очагов. В то же время период нейтропении может протекать без инфекций и без назначения системной антибактериальной терапии.

- Степень выраженности стоматита оказывает существенное влияние на течение инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде.

- Присутствие ДНК герпесвирусов в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта не сопровождалось более тяжелым течением стоматита.

- Среди инфекционных осложнений в отдаленные сроки после трансплантации гемопоэтических клеток возрастает доля вирусных и инвазивных грибковых поражений.

121 Выводы.

1. В раннем посттрансплантационном периоде фебрильные эпизоды отмечались у 83% больных после аутотранплантации и 74% - после аллотрансплантации, пневмонии у 15% и 17%) больных, соответственно. 29% реципиентов аутотрансплантата после кондиционирования по схеме BEAM и 50% реципиентов аллотрансплантата после немиелоабалативного кондиционирования пережили период нейтропении без инфекций и без антибактериальной терапии.

2. Тяжелое течение стоматитов сопровождалось достоверно более тяжелым инфекционным статусом реципиента: чаще отмечались фебрильные эпизоды (97% против 68%), некротическая энтеропатия (53% против 25%), пневмония (33% против 7%), чем в группе больных со стоматитом I—XI степени тяжести. Тяжелое течение некротической энтеропатии не сопровождалось увеличением частоты инфекционных осложнений.

3. В эпителиальных клетках слизистой рта при стоматитах у 70% реципиентов аллотрансплантата и у 38% реципиентов аутотрансплантата выявлена ДНК герпесвирусов. Присутствие ДНК герпесвирусов в эпителиальных клетках не сопровождалось более тяжелым течением стоматита и не влияло на состав микрофлоры.

4. Некротическая энтеропатия диагностирована у 55% реципиентов аутотрансплантата с кондиционированием, включавшем мелфалан, в половине случаев - III-IV степени тяжести. После аллогенной трансплантации частота некротической энтеропатии составила 16-20%, псевдомембранозного колита - 9%, во всех случаях - 1-Й степени тяжести.

5. В промежуточном и позднем периоде после аутологичной трансплантации частота инфекционных осложнений равнялась 19% и 30% (соответственно). Преобладали вирусные инфекции преимущественно у больных множественной миеломой. Летальных осложнений не было.

6. После аллогенной трансплантации инфекционные осложнения присоединялись на фоне РТПХ: в промежуточном периоде преобладали мукозиты (36%) и циститы (27%), в отдаленные сроки возрастала частота тяжелых генерализованных инфекций (пневмония, сепсис — 18%) и локальных вирусных (51%). Летальность, обусловленная инвазивной грибковой инфекцией, составила 6%.

Заключение.

В течение последних двух десятилетий многочисленные исследования убедительно доказали противоопухолевую эффективность трансплантации гемопоэтических клеток при гемобластозах. Ежегодно только в странах Европы выполняется около 23 ООО трансплантаций аутологичных и аллогенных гемопоэтических клеток при этих заболеваниях. Среди пациентов с гемобластозами, которым была выполнена трансплантация - 45% составляют больные острыми и хроническими лейкозами, а 55% - больные лимфопролиферативными заболеваниями [72].

Одной из основных причин неудач трансплантации как аутологичных, так и аллогенных гемопоэтических клеток являются инфекционные осложнения, возникающие в различные периоды после трансплантации [2,3,20,25,29,52,114,125].

Целью данного исследования явилось изучение частоты, характера и тяжести инфекционных осложнений в течение первого года после трансплантации гемопоэтичесих клеток у больных острыми лейкозами, хроническим миелолейкозом, лимфогранулематозом, лимфосаркомами, множественной миеломой. Было проанализировано и сопоставлено течение инфекционных осложнений в раннем, промежуточном и позднем периодах после аутологичной и аллогенной трансплантации. Проведена сравнительная характеристика инфекций в зависимости от вида и интенсивности предтрансплантационного кондиционирования, а также наличия таких факторов риска как острая или хроническая РТПХ.

Кроме того, в работе исследована этиология наблюдавшихся инфекционных осложнений. С этой целью была изучена микрофлора слизистых желудочно-кишечного тракта, влагалища, носа у реципиентов как до начала кондиционирования, так и в течение первого месяца после трансплантации. Был рассмотрен спектр микроорганизмов при стоматитах и некротической энтеропатии, изучены маркеры вирусных инфекций. Особое внимание уделялось микробиологическому исследованию миелотрансплантата на предмет контаминации бактериями и грибами.

Работа носила клинико-лабораторный характер. Клиническая часть исследования была проведена в отделении химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН (руководитель отделения - член-корр. РАМН Савченко В.Г.). Микробиологические исследования выполнялись совместно с сотрудниками лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии (руководитель лаборатории - к.м.н. Клясова Г.А.). Вирусологические методики осуществлялись сотрудниками лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД (руководитель лаборатории - д.б.н. Филатов Ф.П.).

В период с декабря 2001 по февраль 2005 гг. было выполнено 83 трансплантации гемопоэтических клеток: при острых лейкозах - 27 трансплантаций, хроническом миелолейкозе -11, множественной миеломе -11, лимфосаркоме - 10, лимфогранулематозе - 7, миелодиспластическом синдроме - 6 и при альвеолярной рабдомисоркоме - 2 трансплантации. В 48 случаях была проведена трансплантация аутологичных и в 35 случаях - трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток (от HLA — идентичных и совместимых в смешанной культуре лимфоцитов родных братьев и сестер). В качестве предтрансплантационного кондиционирования при трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток использовались: высокие дозы мелфалана (у больных ММ), схема BEAM (у больных ЛГМ и JIC) и высокие дозы циклофосфана и бусульфана (у больных OJI). При трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток применялись два режима кондиционирования: миелоаблативный (циклофосфан + бусльфан) и режим пониженной интенсивности (флюдарабин +бусульфан +АТГ).

Изучив течение раннего посттрансплантационного периода, а именно первых 30 дней после трансплантации гемопоэтических клеток удалось отметить, что сроки восстановления гранулоцитов и характер инфекционных осложнений отличались не только в зависимости от вида трансплантации (аутологичной или аллогенной), но и в зависимости от схемы предтрансплантационного кондиционирования. Так, число гранулоцитов превышало 0,5x109 кл/л в среднем через две недели после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток и через три недели после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток. При этом наибольшая продолжительность агранулоцитоза после аутологичной трансплантации (12,7±1,4 дней) наблюдалась в группе больных OJI после кондиционирования бусульфаном и циклофосфаном, в то время как у пациентов с ММ и лимфомами после кондиционирования мелфаланом или по схеме BEAM агранулоцитоз продолжался в течение 10,8±0,5 и 11,2±0,6 дней. Длительность агранулоцитоза после аллогенной трансплантации была значительно выше и достигала 23,1±15,8 дней в группе больных с предтрансплантационным кондиционированием пониженной интенсивности. Наиболее продолжительный период глубочайшей лейкопении (менее 0,2x109кл/л) был отмечен после аутотранеплантации у больных ММ в условиях кондиционирования мелфаланом (5,0±0,3 дней) и после аллотрансплантации у больных лейкозами в условиях миелоаблативного кондиционирования (4,8±2,9 дней).

Одним из наиболее частых инфекционных осложнений в первые 30 дней после трансплантации гемопоэтических клеток в нашем исследовании были фебрильные эпизоды без четко документированного очага инфекции: 83% случаев после аутотранеплантации и 74% после аллотрансплантации. При этом у большинства больных

68-73%) повышение температуры тела до фебрильных цифр наблюдалось однократно, и лишь у некоторых больных фебрильные эпизоды повторялись по 3-5 раз.

Аналогичные данные были представлены группой исследователей во главе с Busca А. Так, у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток фебрильные эпизоды встречались в 86% случаев, а повторные повышения температуры до фебрильных цифр отмечались в 15% случаев [46]. В публикациях, посвященных трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток, частота возникновения фебрильных эпизодов превышала таковую в нашем исследовании и достигала по данным различных трансплантационных центров 90%, при этом частота повторных фебрильных эпизодов составляла 40% [50,58,147].

В качестве положительного факта, свидетельствующего об адекватности проводимых нами профилактических мероприятий, следует отметить, что у 17% больных после аутологичной трансплантации и 26% больных после аллогенной трансплантации весь ранний период протекал без фебрильных эпизодов. Это позволило воздержаться от назначения реципиентам системных антибактериальных препаратов.

Анализируя характеристику фебрильных эпизодов в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования, удалось определить наиболее благоприятное течение раннего постгрансплантационного периода у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток после высокодозной химиотерапии по схеме BEAM и у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток в условиях кондиционирования пониженной интенсивности. Так, 29% больных после кондиционирования по схеме BEAM и 50% больных после немиелоаблативного кондиционирования пережили период агранулоцитоза без каких-либо инфекционных осложнений и без антибактериальной терапии.

Поражение слизистой желудочно-кишечного тракта явилось самым частым осложнением раннего периода после трансплантации гемопоэтических клеток. Так стоматиты встречались у всех реципиентов аутологичного и аллогенного миелотрансплантата. Эзофагиты и гастриты наблюдались у 44% больных после аутотрансплантации и у 34% больных после аллотрансплантации, а частота некротической энтеропатии составила 46% при аутотрансплантации и 17% при аллотрансплантации.

В опубликованных исследованиях представлены сведения также о высокой частоте мукозитов, в частности, стоматитов у реципиентов гемопоэтических клеток [57,62,103].

MGJ van Kraaij с соавторами, проанализировав частоту поражения слизистой кишечника при аутологичной трансплантации, отмечали, что некротическая энтеропатия была диагностирована у 47% реципиентов. В отношении частоты поражения слизистой кишечника у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток в литературе имеются весьма противоречивые данные. Так, различные трансплантационные центры сообщают о том, что некротическая энтеропатия может осложнять течение раннего периода у 13% -79% больных [47,108].

Изучив течение стоматитов и некротической энтеропатии у наших пациентов в зависимости от вида трансплантации и интенсивности предтрансплантационного кондиционирования, удалось отметить следующее. После трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток клиническое течение стоматитов было более тяжелым, чем после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток. Так, у реципиентов аллогенного трансплантата в 40-48% случаев тяжесть стоматита достигала III-IV степени, а продолжительность этого осложнения составляла 12,2 - 13,6 дней. При этом худшие характеристики стоматита наблюдались в группе больных с миелоаблативным режимом кондиционирования.

После трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток тяжелое течение стоматитов наблюдалось реже (у 23-26% больных) и продолжительность этого осложнения была меньше (9,0 - 12,1 дней). Наиболее благополучными оказались группы больных с предтрансплантационным кондиционированием мелфаланом и по схеме BEAM.

Характеристика течения некротической энтеропатии после аллогенной и аутологичной трансплантации оказалась прямо противоположной характеристике течения стоматитов. Так, у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток некротическая энтеропатия наблюдалась в 16-20% случаев, при этом ни в одном случае течение осложнения не было тяжелым.

У реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток, схемы предтрансплантационного кондиционирования которых содержали мелфалан, частота некротической энтеропатии достигала 47-55%, при этом у половины из указанных больных тяжесть этого осложнения соответствовала III-IV степени. Длительность осложнения в среднем превышала 9 дней.

Сопоставив выявленные различия, с наибольшей долей вероятности можно предположить, что на клиническое течение стоматитов в большей степени оказывают влияние продолжительность и глубина агранулоцитоза, а на клиническое течение энтеропатии - токсическое воздействие химиотерапевтических препаратов, включенных в схему предтрансплантационного кондиционирования (в частности, мелфалана).

Тяжелые инфекционные осложнения присоединялись практически одинаково часто после аутологичной и аллогенной трансплантации. Так, после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток пневмония была диагностирована у 7 (15%) реципиентов. Наличие инвазивной кандидозной инфекции было заподозрено в одном случае: при субтотальной двусторонней пневмонии исследование бронхоальвеолярной жидкости выявило культуру Candida b'usei. Биопсия легочной ткани для подтверждения грибковой природы не проводилась, однако положительный ответ был получен после назначения липосомального амфотерицина В.

Бактериальный сепсис оказался весьма редким (2%) осложнением, лишь у 1 из 48 больных на высоте лихорадки удалось обнаружить в крови коагулазо-негативный стафилококк.

В раннем периоде после аллотрансплантации пневмония была диагностирована у 17% больных. Оказалось, что это осложнение чаще встречалось у пациентов, которым проводилось предтрансплантационное кондиционирование в режиме пониженной интенсивности, чем при миелоаблативном режиме (30% против 12%), и в большинстве случаев протекало с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Представленная структура инфекционных осложнений раннего посттрансплантационного периода по некоторым параметрам сопоставима, а по другим -отличается от таковой в опубликованных ранее исследованиях. Многие трансплантационные центры обращали внимание на высокую частоту бактериологически подтвержденных случаев бактериемии. Так, в исследованиях Kolbe К. и Reich G. бактериемия оказалась доминирующим инфекционным осложнением раннего посттрансплантацонного периода и была диагностирована у 34 - 42% больных с фебрильной нейтропенией, что составляло 21 - 39% от общего числа больных, перенесших аутотрансплантацию. При этом наиболее часто выявляемым патогеном был коагулазонегативный стафилококк, а в качестве основной причины этого осложнения рассматривалось инфицирование центрального венозного катетера. Тяжелая пневмония отмечалась в этих исследованиях реже септицемии и диагностировалась не более, чем у 5 - 6% больных с фебрильной лихорадкой [89,123].

Низкий процент документированной бактериемии в нашем исследовании не может быть однозначно обусловлен погрешностями в выполнении посевов крови для бактериологического исследования. Косвенным, но весьма убедительным фактом, подтверждающим отсутствие тяжелой септической инфекции у большинства наших больных, являлся быстрый ответ на антибиотикотерапию I линии. Лишь в 8% случаев фебрильной лихорадки неясной этиологии потребовалось назначение III линии антибиотических препаратов, в то время как 57% больным с клинически подтвержденными инфекциями требовалась неоднократная коррекция антибактериальной терапии.

В качестве одной из причин весьма редкого выявления микроорганизмов из крови во время фебрильной лихорадки может рассматриваться небактериальная природа имеющей место инфекции. В таких случаях стандартно используемые культуральные методы исследования оказываются неинформативными. Подтверждением этого являются результаты исследования бронхоальвеолярной жидкости при пневмони у двух реципиентов аутотрансплантата и у трех реципиентов аллотрансплантата, когда были обнаружены грамположительные бактерии, пневмоцисты, герпесвирусы, дрожжевые грибы. Нельзя исключить, что высокая частота пневмоний в нашем исследовании (у 16% из всей группы больных, перенесших трансплантацию гемопоэтических клеток, или у 20% больных с фебрильной лихорадкой) обусловлена присутствием широкого спектра возбудителей, в том числе вирусов.

Ни один из больных не умер в ранние сроки после аутологичной и аллогенной трансплантации.

Течение промежуточного периода после трансплантации, включающего в себя сроки с 31 по 100 дни, отличалось у больных с аутологичной и аллогенной трансплантацией. Все реципиенты аутотрансплантата были выписаны и находились под амбулаторным наблюдением, в то время как у 11 из 35 (31%) реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток в эти сроки была диагностирована РТПХ, потребовавшая назначения дополнительной иммуносупрессивной терапии.

После трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток у больных OJI, ЛГМ и ЛС в исследуемый период времени практически отсутствовали инфекционные осложнения. В то же время в группе больных ММ частота инфекций составила 40%. Наиболее частыми оказались осложнения вирусной этиологии: герпетическое поражение кожи (20%) и инфекции верхних дыхательных путей (15%). Пневмония была диагностирована в одном случае (5%).

Ведущими осложнениями промежуточного периода после аллогенной трансплантации в нашем исследовании оказались мукозиты (11%) и циститы (17%). При этом поражение слизистой мочевого пузыря наблюдалось исключительно у больных, которым было проведено предтрансплантационное кондиционирование в классическом режиме, содержавшее высокие дозы циклофосфана. Кроме того, наиболее часто (27% случаев) циститы присоединялись на фоне развернутой картины РТПХ.

A Russell SJ. с соавторами в своем исследовании представили аналогичные результаты: циститы возникали преимущественно после высокодозного кондиционирования циклофосфаном (в 43% случаев), и у пациентов с тяжелым течением РТПХ (в 40% случаев) [126].

Мукозиты (стоматит, эзофагит, гастрит) после аллогеной трансплантации наблюдались лишь у пациентов с РТПХ, независимо от вида предтрансплантационной подготовки. При этом частота стоматитов была весьма высокой и достигала 36%.

Такое тяжелое инфекционное осложнение как пневмония в нашем исследовании не было частым, оно диагностировано всего в 6% случаев. В литературе встречаются данные о значительно более высокой частоте пневмонии у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток в эти сроки. Так, по данным R De Bock и соавторов пневмония развивалась у 40% больных в промежуточном периоде после аллотрансплантации [58].

Следует отметить, что в исследуемые сроки у наших пациентов регистрировалась вирусная инфекция. Наряду с локальной формой была диагностирована генерализованная вирусная инфекция, протекавшая с поражением желудочно-кишечного тракта и костного мозга.

В результате проведенного анализа нам удалось отметить, что число инфекционных осложнений, возникших в промежуточном периоде после аллотрансплантации, выполненной в миелоаблативном режиме, а также их продолжительность несколько превышали таковые после трансплантации, выполненной в режиме пониженной интенсивности. Кроме того, в большинстве случаев инфекции присоединялись на фоне развернутой клинической картины РТПХ.

Ни один больной в промежуточном периоде после трансплантации гемопоэтических клеток не умер от инфекционных осложнений.

В позднем периоде после трансплантации гемопоэтических клеток, включавшем сроки со 101 по 365 дни, инфекционные осложнения продолжали выявляться. После аутотрансплантации наиболее частыми осложнениями оказались вирусные инфекции. Так, частота инфекции верхних дыхательных путей составила 12%, герпетического поражения кожи - 7%, в 2% случаев наблюдались такие вирусные заболевания, как корь. Пневмония и сепсис были диагностированы у 2 больных (9%), при этом в одном случае наряду с бактериальными возбудителями пневмонии были выявлены и вирусы. Следует отметить, что наибольшее количество инфекций в эти сроки, так же как и в предыдущие месяцы, наблюдалось у больных множественной миеломой.

Ни один из наблюдавшихся нами больных не умер от инфекционных осложнений в течение первого года после аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток.

Высокую частоту вирусных инфекций в поздние сроки после аутотрансплантации отмечали в своих исследованиях и американские ученые. Так, Barton Т. с соавторами опубликовали следующие результаты: вирусные инфекции верхних дыхательных путей были диагностированы у 10% больных, герпетическое поражение кожи - у 8% больных раком молочной железы в течение первого года после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток [37].

В поздние сроки после аллогенной трансплантации, по сравнению с предыдущими месяцами, количество инфекционных осложнений возросло. При этом увеличилась частота тяжелых генерализованных осложнений (пневмония, сепсис - 18%) и локальных вирусных инфекций (поражение кожи, коньюктивит, инфекции верхних дыхательных путей - 51%). Этиология пневмоний, как правило, была смешанной: в 3 из 4 случаев пневмонии исследования бронхоальвеолярной жидкости и сыворотки крови выявляли присутствие бактериальной флоры, а также вирусов и грибов. Представленные результаты позволили говорить о доказанной инвазивной грибковой инфекции.

Поражение слизистой желудочно-кишечного тракта (стоматит, эзофагит, гастрит, псевдомембранозный колит) наблюдалось в исследуемые сроки практически у каждого третьего пациента, перенесшего трансплантацию аллогенных гемопоэтических клеток.

О высокой частоте инфекций в отдаленный период после аллогенной трансплантации свидетельствуют многочисленные исследования из других трансплантационных центров. Так, Jimenes-Jambrina М. с соавторами проанализировали заболеваемость пневмонией среди 80 реципиентов и показали, что в первые шесть месяцев после аллогенной трансплантации частота этого осложнения составила 29%. Авторы отметили, что наиболее частыми возбудителями пневмонии в этой группе больных были грамотрицательные бактерии, грибы рода Aspergillus и вирус цитомегалии, а летальность в группе пациентов, у которых была диагностирована пневмония, достигала 60% [85,86].

Novizky N., Rouskova А. представили сведения о том, что герпетическое поражение кожи встречалось у 37 (35%) из 106 реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток [114]. A Machado СМ. соавторами сообщили, что разнообразные вирусные инфекции верхних дыхательных путей наблюдались у 179 (45%) из 392 реципиентов гемопоэтических клеток [98]. Coskuncan NM. С соавторами отмечали, что поражение глаз, вызванное вирусом простого герпеса 1,2 типов и цитомегаловирусом, встречалось во втором полугодии после аллогенной трансплантации в 2% случаях [55].

Сопоставив общее число и спектр инфекционных осложнений после аллогенной трансплантации в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования и наличия РТПХ, нам удалось отметить следующее. В группе больных с миелоаблативным режимом кондиционирования среднее число инфекций у одного больного было достоверно выше, а продолжительность этих осложнений была достоверно больше, чем в группе больных с кондиционированием пониженной интенсивности. Кроме того, о крайне неблагоприятной роли РТПХ в отношении инфекционных осложнений свидетельствовало достоверное четырехкратное увеличение среднего числа инфекций у одного больного, страдающего РТПХ, а также повышение продолжительности каждого эпизода инфекции. Более того, наличие хронической РТПХ значительно повышало риск присоединения инфекционных осложнений в отдаленный период после аллотрансплантации. Так, в группе больных без РТПХ у 73% пациентов инфекции полностью отсутствовали, в то время как в группе больных с развернутой клинической картиной РТПХ лишь у 18% пациентов не было инфекционных осложнений.

Летальность в течение первого года после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток была низкой и составила 6% (2 из 35 больных). Причиной смерти в одном случае послужил инвазивный аспергиллез легких, а в другом случае -двусторонняя нижнедолевая плевропневмония смешанной этиологии (бактериальная + вирусная + грибковая). Следует отметить, что оба случая тяжелой пневмонии, закончившейся летально, присоединялись на фоне генерализованной хронической РТПХ.

В ранние сроки после трансплантации гемопоэтических клеток в условиях глубокой нейтропении и иммунодепрессии доминирующее значение приобретает эндогенный путь инфицирования реципиента. Поврежденная слизистая желудочно-кишечного тракта может являться входными воротами системной инфекции. Кроме того, сохраняется риск реактивации инфекции, перенесенной пациентом на предыдущих этапах лечения, такие осложнения обусловлены преимущественно вирусами.

Поскольку наиболее частым инфекционным осложнением раннего периода после трансплантации в нашем исследовании были стоматиты и некротическая энтеропатия, нами был подробно изучен состав микрофлоры слизистой желудочно-кишечного тракта. В целях поиска дополнительных локусов, колонизированных проблемными микроорганизмами, исследовалась микрофлора слизистой носа и влагалища. Вирусологическое исследование эпителиальных клеток слизистой рта позволило более четко определить значение вирусных поражений при стоматитах.

Мониторинг микрофлоры слизистой оболочки зева выявил преимущественное наличие монокультуры микроорганизмов у большинства обследованных пациентов. Мононкультура была представлена грамположительными бактериями, которые в течение двух недель после трансплантации составляли от 70% до 96,5% выявлявшихся микроорганизмов. Частота выявления грамотрицательных палочек и дрожжевых грибов до трансплантации была невысокой, а после трансплантации прослеживалось не только снижение количества грамотрицательных бактерий, но и полное исчезновение дрожжевых грибов у реципиентов аллогенного трансплантата.

При исследовании микрофлоры слизистой оболочки кишечника до начала кондиционирования было обнаружено, что смешанная микрофлора, представленная преимущественно грамотрицательными бактериями, присутствовала у 41 - 73% больных. Однако, после трансплантации смешанная микрофлора выявлялась уже реже, и у 45 - 73% больных в кишечнике преобладала монокультура. Дрожжевые грибы, составлявшие до начала кондиционирования от 6% до 17% от общего числа микроорганизмов кишечника, в первые дни после аллогенной трансплантации исчезали полностью, в то время как у реципиентов аутоторансплантата выявлялись в несколько большем количестве (19%).

Анализируя результаты проведенного мониторинга можно придти к заключению, что снижение содержания грамотрицательных бактерий на слизистой зева и кишечника в период нейтропении свидетельствует об эффективности проводившейся у наших пациентов деконтаминации желудочно-кишечного тракта с использованием ципрофлоксацина. Столь же яркого эффекта противогрибковой профилактики у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток в отличие от реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток обнаружить не удалось. Тем не менее, отсутствие инвазивных кандидозов после трансплантации у наших пациентов свидетельствует как о невысокой частоте колонизации слизистых дрожжевыми грибами, так и эффективной профилактике диссеминированного кандидоза при использовании флуконазола.

В ходе исследования микрофлоры слизистой носа была отмечена низкая частота (9%) колонизации Staphylococcus aureus и отсутствие мицелиальных грибов. При исследовании микрофлоры слизистой влагалища также выявлялась низкая частота колонизации грамотрицательными бактериями и дрожжевыми грибами.

Анализ частоты и характеристики инфекционных осложнений в зависимости от наличия колонизации слизистых «проблемными» микроорганизмами (грамотрицательными бактериями и дрожжевыми грибами) не выявил существенного отрицательного влияния колонизации на течение раннего посттрансплантационного периода. Не наблюдалось увеличения числа генерализованных инфекционных осложнений в период критической нейтропении. Единственным достоверным отличием оказалось более длительное применение антимикробной терапии в группе больных, у которых выявлялась колонизация слизистых грамотрицательными бактериями (18,0±2,1 против 16,7±1,3 дней), а также несколько чаще наблюдались многократные фебрильные эпизоды (54% против 29%).

С целью изучения этиологии стоматита у реципиентов гемопоэтических клеток нами был сопоставлен состав микрофлоры слизистой рта в зависимости от степени тяжести поражения слизистой. В результате проведенного исследования было обнаружено, что при стоматитах I-II степени тяжести преобладала монокультура, а при стоматитах III-IV степени тяжести - смешанная микрофлора, однако в любом случае доминировали грамположительные бактерии (83-92%). Тем не менее, обращено внимание, что при тяжелом течении стоматита после аутотрансплантации возрастало количество дрожжевых грибов (10%), а после аллогенной трансплантации - возрастало количество грамотрицательных палочек (12%).

При вирусологическом исследовании в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта у 55% реципиентов была выявлена ДНК вирусов семейства герпес. При этом после аллогенной трансплантации ДНК герпесвирусов выявлялась у большего числа больных, чем после аутологичной (70% против 38% больных), и чаще обнаруживалось сочетание двух - трех герпесвирусов (40% против 9%). Кроме того, после аутотрансплантации в эпителии слизистой полости рта чаще присутствовала ДНК ЦМВ (40%), а после аллогенной трансплантации - ДНК ВЭБ (50%). Однако выявление ДНК вирусов семейства герпес в эпителиальных клетках слизистой рта не сопровождалось более тяжелым течением стоматитов. И состав микрофлоры при стоматитах независимо от обнаружения ДНК герпесвирусов в эпителии слизистой оболочки рта был одинаковым.

Анализируя состав микрофлоры кишечника у больных на фоне некротической энтеропатии, было обращено внимание на значительное увеличение содержания дрожжевых грибов у реципиентов аутологичного трансплантата (36%). Причем количество дрожжевых грибов во время некротической энтеропатии превышало не только исходные показатели (6% до кондиционирования), но и средние показатели для всей группы больных в ближайшие дни после трансплантации (19%). Токсин А С/, dificille был выявлен у 1 из 11 больных (9%). Таким образом, среди этиологических факторов некротической энтеропатии могут быть выделены дрожжевые грибы рода Candida.

Далее нами было подробно изучено течение раннего пострансплантационного периода в зависимости от тяжести клинических проявлений поражения слизистой оболочки рта и кишечника. При соспоставлении некоторых параметров, характеризующих инфекционные осложнения у больных со стоматитом I-II степени тяжести и III-IV степени тяжести, было отмечено, что тяжелое течение стоматитов сопровождалось достоверно более тяжелым инфекционным статусом реципиента. Так, в группе больных со стоматитом III-IV степени тяжести чаще отмечались фебрильные эпизоды (97% против 68%), некротическая энтеропатия (53% против 25%), а также такие генерализованные инфекции, как пневмония и сепсис (33% против 7%), чем в группе больных со стоматитом I—II степени тяжести. У реципиентов с тяжелым течением стоматита антибактериальная терапия применялась более длительное время (15,2±1,3 против 12,3±1,3 дней).

При сопоставлении аналогичных параметров у больных с некротической энтеропатией I-II степени тяжести и III-IV степени тяжести столь же ярких различий выявить не удалось. Так, тяжелое течение некротической энтеропатии не сопровождалось увеличением частоты фебрильных эпизодов и тяжелых генерализованных инфекций. Единственным неблагоприятным признаком, наблюдавшимся у пациентов с некротической энтеропатией III-IV степени тяжести, оказалось более продолжительное применение антибактериальных средств.

Суммируя результаты проведенного анализа, можно заключить, что степень выраженности стоматита оказывает существенное влияние на течение инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде. Возможно, именно эта форма поверхностной инфекции играет определяющую роль в развитии инфекционного статуса реципиента на фоне нейтропении.

Для того, чтобы определить, какова вероятность экзогенного инфицирования реципиента в момент переливания ему гемопоэтических клеток, нами было проведено микробиологическое исследование 47 миелотрансплантатов на предмет микробной контаминации, в 28 случаях исследовали гемопоэтические клетки периферической крови, а в 19 - костного мозга.

В немногочисленных публикациях в предыдущие годы указывалось на возможность контаминации гемопоэтических клеток микроорганизмами. Так, Schwella N. с соавторами при исследовании 290 аутологичных миелотрансплантатов обнаружили в 4,5% из них присутствие микробной флоры. Наиболее частым патогеном, выявленным при микробиологическом исследовании, был Staphylococcus coagulase-negative. Однако, авторы сообщали, что переливание контаминированного миелотрансплантата не сопровождалось увеличением частоты инфекционных осложнений у реципиентов в раннем посттрансплантационном периоде [133].

Аналогичные результаты были получены нами. В нашем исследовании в 7 образцах гемопоэтических клеток, взятых из пластиковых мешков непосредственно перед переливанием трансплантата больному, были выявлены следующие микроорганизмы: Staphylococcus coagulase-negative (5), Bacillus spp. (1), Brevundimonas vesicularis (1). Однако при всех последующих бактериологических обследованиях этих пациентов в течение всего раннего посттрансплантационного периода ни в одном случае не было получено роста указанных микроорганизмов. Кроме того, период нейтропении после трансплантации у этих больных не отличался более тяжелым течением инфекционных осложнений. Выявление микроорганизмов из трансплантата было расценено нами как контаминация, которая могла произойти при взятии образцов для микробиологического исследования. Данный анализ явился подтверждением микробиологической безопасности метода, используемого для заготовки гемопоэтических клеток.

Итак, инфекционные осложнения у реципиентов аутологичных и аллогенных гемопоэтических клеток являются одной из самых серьезных проблем в течение первого года после трансплантации. Этиология инфекций у иммунокомпрометированных больных весьма разнообразна, при этом отмечается снижение частоты бактериальных инфекций и увеличение доли осложнений, вызванных вирусами, грибами, пневмоцистами и другими редко встречаемыми патогенами, для лечения которых необходима прецизионная терапия. В этой связи крайне важным становится активное проведение диагностических мероприятий, направленных как на поиск очага инфекции, так и на идентификацию патогена. Своевременно начатая прецизионная терапия позволит не только успешно излечить инфекцию, но и снизить стоимость всей процедуры трансплантации, поскольку препараты, используемые для лечения инфекционных осложнений, составляют дорогостоящую часть терапии, предпринимаемой после трансплантации.