Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Бактериальные инфекции после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов детского и подросткового возраста

На правах рукописи

Аверьянова Мария Юрьевна

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

14.01.21 — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 т т

Санкт-Пететрбург, 2015

005571363

005571363

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Зубаровская Людмила Степановна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела детской онкологии, гематологии и трансплантологии Научно-исследовательского института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачёвой, Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

Паровичникова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела химиотерапии гемобластозов, депрессии кроветворения и трансплантации костного мозга Федерального государственного бюджетного учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Богданов Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры последипломного медицинского образования медицинского факультета Федерального государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Ведущее учреждение - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства»

Защита диссертации состоится « » _ 2015 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.01 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул.JI.Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санк-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, д. 6/8 и на сайте www.spb-gmu.ru .

Автореферат разослан «

2015г.

Ученый секретарь диссертационного сов> доктор медицинских наук, профессор

.Н.Марченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Количество выполненных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (ТТСК) у детей и подростков до 18 лет в мире неуклонно возрастает. Так, по данным Европейской ассоциации по трансплантации костного мозга (ЕВМТ) общее число ТГСК в 2012 г. составило 4097, из них аллогенных (алло-ТГСК) - 2902, аутологичных (ауто-ТГСК) - 1195 (Passweg J. et al., 2014).

Развитие инфекции — наиболее часто встречающееся осложнение после алло-ТГСК, что вносит значительный вклад в структуру летальности среди реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) (Einsele Н., 2005, Афанасьев Б.В., 2008, Wehr С., 2015).

За последние годы характер инфекционных осложнений претерпел изменения, связанные с расширением показаний, увеличением числа

альтернативных источников ГСК, внедрением в практику новых препаратов -моноклональных антител и цитостатических препаратов, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием (Балашов Д.Н., 2011, Масчан A.A., 2012, Климко H.H., 2013).

Частота развития тяжелых бактериальных инфекций (БИ) среди детей и подростков после алло-ТГСК составляет 50% - 85% (Parody R., 2006). В отечественной литературе данные о частоте и эпидемиологии БИ у детей и подростков, перенесших алло-ТГСК, практически отсутствуют.

Согласно результатам исследования Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2010), за последнее 40 лет эпидемиология возбудителей БИ у пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови постоянно изменялась. Так, в 1960-1970 годах преобладала грамотрицательная (Гр(-)) флора, в 1980-1990 годах более типичными стали грамположительные (Гр(+)) возбудители. В настоящее время в большинстве центров наибольшую значимость приобрели коагулозонегативный стафилококк, энтеробактерии (Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) и неферментирующие Гр(-) палочки (Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas). С момента использования у реципиентов алло-ТГСК селективной деконтаминации кишечника фторхинолонами возрастает роль антибиотикорезистентных штаммов Гр(-) бактерий, которые в некоторых клиниках имеют ведущую роль в развитии инфекционных осложнений (Клясова Г.А., 2009, Fridkin S., 1999, Frere P., 2002, Mitchell A., 2004, Mikulska M., 2009).

Изменение спектра и чувствительности к антибиотикам возбудителей БИ вызывает необходимость пересмотра тактики эмпирического и направленного назначения противомикробных препаратов (Клясова Г.А., 2009, Viscoli С., 2002, Mitchell А., 2004, Mikulska М„ 2009, Kontoyiannis D., 2009, Kamboj М., 2010). Крайне важным является изучение частоты инфекционных осложнений среди реципиентов аллогенных ГСК, выявление факторов, ассоциированных с риском развития БИ после алло-ТГСК, мониторинг

эпидемиологии возбудителей БИ, в том числе с помощью молекулярно-генетического типирования микроорганизмов.

Наибольшее количество исследований в этой области выполнено на основе анализа пациентов старшей возрастной группы, особенности развития бактериальных осложнений после различных видов алло-ТГСК у детей и подростков, в том числе в зависимости от региональной эпидемиологии и предрасположенности, практически не изучены, что определяет актуальность проведённого исследования.

Степень разработанности

В многоцентровом исследовании Gratwahl A. et al. (Gratwahl et al., 2005) за 1980-2001 гг. отмечен рост общей пятилетней выживаемости пациентов после алло-ТГСК с 52% до 62% (р<0,05), уменьшение трансплантационной летальности с 36% до 26% (р<0,05), за счет снижения летальности от инфекций (р<0,001). Частота БИ равна 36% среди всех инфекционных осложнений. Медиана времени смерти от инфекций составляла 3 мес (0-158), оставаясь неизменной в течение 20 лет. Однако исследование рабочей группы ЕВМТ было сконцентрировано на инфекционной летальности и не включало изучение структуры и этиологии инфекционных осложнений. По данным ряда авторов инфекционные осложнения, ухудшают прогноз пациента и остаются важной проблемой после проведения алло-ТГСК, (Bostrom L., 2000, Leather H., 2001, Einsele H., 2003). Согласно исследованию Srinivasan A. et al., выполненном в St.Jude Children's Research Hospital (Memphis, Tennessee) (Srinivasan A. et al., 2009, 2013) частота инфекционных осложнений y детей составила 82%. В 8% случаев инфекции явились первичной причиной летальности, из них бактериальные - 20%. Бактериемия, вызванная преимущественно грамположительной флорой, была наиболее частым инфекционным осложнением среди 30% пациентов как в раннем, так и в позднем периодах после алло-ТГСК.

За последнее время появляются новые сведения об этиологии БИ у пациентов после алло-ТГСК. Согласно данным Freifeld A. et al. (Freifeld A.G. et al., 2011) все чаще регистрируются штаммы Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli, резистентные к бета-лактамным антибиотикам, штаммы Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, резистентные к карбапенемам, среди Гр(+) возбудителей MRSA и VRE становятся более распространенными и составляют большую часть случаев выявления резистентной флоры в различных центрах.

Многочисленными исследователями показано увеличение риска развития БИ при наличии оРТПХ (Leather H., 2001, Srinivasan A. et al., 2013). Robin et al. отметил влияние на частоту развития БИ (р<0,01) миелоаблативного режима кондиционирования, экстенсивной формы хронической РТПХ, CMV-инфекции (Robin et al., 2007). Согласно данным Bacer et al. (Bacer et al., 2007) использование в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток (ГСК)

костного мозга может уменьшать риск развития БИ после алло-ТГСК. Сведения о других факторах риска развития БИ после алло-ТГСК неоднозначны и продолжают обсуждаться.

Таким образом, важная роль БИ при алло-ТГСК, отсутствие достаточных и однозначных данных о частоте, структуре, этиологии, факторах риска развития БИ после алло-ТГСК у детей со злокачественными заболеваниями системы крови определяет необходимость продолжения исследований в данном направлении.

Цель работы

Изучить эпидемиологию, частоту и особенности бактериальных осложнений у детей и подростков, возникающих в течение первого года после различных видов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию и структуру бактериальных осложнений у детей и подростков в раннем (до 100 дня) и позднем (от 100 дня до 1 года) периодах после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

2. Выявить особенности клинических проявлений бактериальных осложнений у детей и подростков в раннем (до 100 дня) и позднем (от 100 дня до 1 года) периодах после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

3. Оценить наиболее значимые факторы, ассоциированные с развитием бактериальных инфекций у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

4. На основе молекулярно-генетического типирования изучить пути инфицирования эпидемически значимых возбудителей бактериальных инфекций.

5. Выявить факторы, определяющие модель прогнозирования развития бактериальных осложнений у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Научная новизна

Впервые определена частота и структура инфекционных осложнений, обусловленных бактериальными патогенами, у пациентов детского и подросткового возраста в различные периоды после алло-ТГСК.

Получены новые данные об изменении спектра и чувствительности к антибактериальным препаратам основных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих БИ после алло-ТГСК.

С помощью молекулярно-генетического типирования проанализировано увеличение инфекционных осложнений, изучены пути инфицирования

«проблемными» возбудителями, такими как Enterococcus faecium (VRE), Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Chriseomonas indologenes в отделениях трансплантации. Установлено, что для Enterococcus faecium (VRE) характерен экзогенный, контактно-бытовой путь передачи, для Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Chriseomonas indologenes - эндогенный путь передачи. При этом, формирование резистентности к антибактериальным препаратам у детей и подростков наблюдается в течение первых 4-х недель пребывания в стационаре.

Выявлено влияние следующих факторов, ассоциированных с повышенным риском развития бактериальных инфекций у детей и подростков после алло-ТТСК - диагноз острого лейкоза, тяжелые инфекционные осложнения в анамнезе до алло-ТГСК, использование антилимфоцитарного глобулина в профилактике острой PII1X, острая РТПХ кишечника 1-4 ст., тяжелая гипогаммаглобулинемия, требующая заместительной терапии ВВИТ, CMV-инфекция в периоде после алло-ТГСК.

Показано, что эффективность используемых схем эмпирической антибактериальной терапии у пациентов в период нейтропении зависит от локальной эпидемиологии. Наибольшая эффективность наблюдалась для комбинированных антибактериальных препаратов широкого спектра, обладающих ингибирующим действием на бета-лактамазы (пиперациллин-тазобактам, цефоперазон-сульбактам), препаратов группы карбопенемов (меропенем, имипенем), циклических гликопептидов/оксазолидинона (ванкомицин/линезолид). Установлено, что проведение селективной деконтаминации кишечника у реципиентов алло-ТГСК с учетом изменяющейся эпидемиологии бактериальных возбудителей целесообразно только в условиях ожидаемого периода нейтропении более 10 дней и отсутствия колонизации пациента полирезистентными штаммами микроорганизмов.

Научно-практическая значимость исследования

Получены данные о характере, особенностях и частоте развития бактериальных инфекций, изучена эпидемиология и чувствительность к антибактериальным препаратам наиболее значимых и превалирующих возбудителей бактериальных осложнений у детей и подростков после аплогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в клинике трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Определены факторы риска, ассоциированные с развитием бактериальных осложнений, создана прогностическая модель развития бактериальных инфекций в периоде после трансплантации. Оценена роль молекулярно-генетического типирования в изучении эндогенного и/или экзогенного путей инфицирования среди пациентов отделений трансплантации костного мозга для детей и подростков, что позволит повысить эффективность

мер, направленных на профилактику и совершенствование терапии, в том числе эмпирической для пациентов с нейтропенией, на основе международных рекомендациях с учетом локальной эпидемиологической обстановки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бактериальные осложнения у детей и подростков после алло-ТГСК развиваются преимущественно в периоде до 100 дней после алло-ТГСК.

2. За последнее время отмечен рост частоты выявления Гр(+) микроорганизмов, устойчивых к ванкомицину преимущественно за счет энтерококков, рост резистентности Гр(+) и Гр(-) бактерий к фторхинолонам, наряду с ростом частоты выделения Гр(-) возбудителей, таких как Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Chriseomonas indologenes.

3. Спектр инфекционных осложнений раннего периода практически не отличается от спектра периода от 100 дней до года, за исключением более частой встречаемости инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) в раннем периоде.

4. Факторами, ассоциированными с риском развития бактериальных инфекций после алло-ТГСК у детей и подростков, являются диагноз острого лейкоза, тяжелые инфекционные осложнения в анамнезе, гипогаммаглобулинемия ниже 400 мг/дл, требующая заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами, цитомегаловирусная инфекции после алло-ТГСК.

5. Развитие бактериальных осложнений — пневмонии, бактериемии, ИМВП, инфекций JIOP-органов значимо ухудшают показатели 5-летней общей выживаемости детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

6. Развитие резистентности к ципрофлоксацину, цефалоспоринам вызывает необходимость пересмотра использования данных препаратов в профилактике бактериальных инфекций в период продолжительной нейтропении у реципиентов после алло-ТГСК, а также изучения путей передачи инфекции в стационаре с помощью молекулярно-биологических методов.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, клиники НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой, отделения онкологии и гематологии СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31», отделения химиотерапии лейкозов СПб ГБУЗ «Детская городская больница №1».

Структура работы

Работа выполнена в клинике НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой. ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (директор - заслуженный врач РФ, профессор Б.В.Афанасьев). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследований, результатов собственных исследований, изложенных в 3 главах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 206 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 51 рисунками. Библиографический указатель включает 222 литературных источников, из них — 166 зарубежных авторов.

Апробация результатов

Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в постерных докладах на XXXVI, XXXVII, XXXVIII и XXXIX ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Вена, 2010, Париж, 2011, Женева, 2012, Лондон, 2013); III, IV, V, VI международных симпозиумах, посвященных памяти Р.М.Горбачевой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей и взрослых» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011, 2014), V межрегиональном совещании НОДГО «Достижения и перспективы детской гематологии-онкологии» (Москва, 2014), в виде доклада на всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2011), всероссийской научно-практической конференции «Инфекционная безопасность в гематологии и Службе крови» (Санкт-Петербург, 2012), II конгрессе гематологов России (Москва, 2014), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и Службе крови» (Санкт-Петербург, 2014), региональной ежегодной научно-практической конференции эпидемиологов «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2015). По теме диссертации опубликовано 27 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены данные 155 пациентов детского и подросткового возраста (от 4 мес. до 21 года, медиана возраста 12 лет) после алло-ТГСК за период 2008-2012 гг. Срок наблюдения пациентов от момента алло-ТГСК составил 1 год. Демографические характеристики, распределение пациентов в зависимости от диагноза представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика пациентов: возраст, пол, диагноз на момент алло-

ТГСК

Параметр Значение, год или % (абс.)

Длительность болезни, мес (медиана) 3 года (1 мес-17 лет)

Возраст, лет (медиана) 12 лет (4мес-21 год)

Пол

-муж 67% (104)

-жен 33% (51)

Диагноз

Острый лейкоз 73% (113)

-Острый миелоидный лейкоз 33% (51)

-Острый лимфобластный лейкоз 40% (62)

Хронический миелолейкоз 6% (10)

Злокачественные лимфомы 3% (4)

Миелодиспластический синдром 7% (11)

Апластическая анемия, тяжелая степень 4% (6)

Другие незлокачественные заболевания 7% (11)

В полной клинико-гематологической ремиссии злокачественного заболевания системы крови алло-ТГСК выполнена у 39% (п=60) пациентов, вне ремиссии заболевания у 41% (п=64). Тяжелые БИ в анамнезе до алло-ТГСК имели 30% (46) пациентов, у 47% (73) были выявлены хронические очаги инфекции. Характеристики проведения алло-ТГСК представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Основные характеристики проведения алло-ТГСК

Параметры сравнения Значение, % (абс.)

Источник ГСК

-КМ 42% (65)

-ПСКК 39% (61)

-Комбинация КМ и ПСКК 19% (29)

Тип донора, НЬА-совместимость

-Неродственный, совместимый 45% (70)

-Неродственный, частично совместимый 8% (12)

-Родственный, совместимый 17% (27)

-Родственный, частично совместимый 30% (46)

Режим кондиционирования

-Миелоаблативный 39% (61)

- Немиелоаблативный 61% (94)

Клеточность трансплантата, СЭ34+ клеток 106/кг (медиана) 6,0 (0,3-45,6)

Иммуносупрессивная терапия в составе режима кондиционирования

-Флударабин 55% (85)

-Антилимфоцитарный иммуноглобулин (АЛГ) 68% (106)

-Алемтузумаб/ритуксимаб 17% (27)

Иммуносупрессия в периоде после алло-ТГСК:

-Глюкокортикостероиды (ГКС) 54% (84)

-Моноклональные антитела (МАТ: ритуксимаб, инфликсимаб, алемтузумаб, даклизумаб, этанарцепт) 36% (56)

-Экстракорпоральный фотоферез 8% (12)

Назначение гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора (Г-КСФ) для стимуляции гемопоэза 57% (88)

Использование ВВИТ в периоде после алло-ТГСК на фоне тяжелой гипогаммаглобулинемии 78% (121)

Отбор пациентов для проведения алло-ТГСК, выбор режима кондиционирования, профилактики острой РТПХ, использование критериев восстановления гемопоэза после алло-ТГСК осуществляли в соответствии с рекомендациями Европейской рабочей группы по трансплантации костного мозга (ЕВМТ). Профилактику развития инфекционных осложнений у реципиентов алло-ТГСК проводили в соответствии с рекомендациями Европейской конференции по инфекционным осложнениям при лейкозах (ECIL 1-4).

С целью контроля ремиссии заболевания применяли морфологические, молекулярно-биологические, цитогенетические и цитофлюориметрические методы исследования в лабораториях НИИ ДОГиТ им. Р.М.Горбачевой (зав. лаб. Кравцова В.М., зав. лаб. к.м.н. Гиндина Т.Л., зав. лаб., к.м.н. Бархатов И.М., зав. лаб. Бабенко Е.В.).

Материалом для выявления возбудителей БИ дыхательных путей были бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛ), смывы с интубационной трубки. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей исследовали пробы мочи средней порции или полученной с помощью мочевого катетера. Для диагностики инфекций ЛОР-органов материалом для исследования были отделяемое из уха, содержимое околоносовых пазух. При наличии симптомов стоматита выполняли посев со слизистой оболочки ротоглотки. Для определения возбудителей бактериемии брали парные пробы крови из центрального венозного катетера и периферической вены.

Посев материала проводился по общепринятой международной схеме (Reisner B.S. et al., 1999). Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли с использованием автоматического анализатора «VITEK-2» фирмы bioMerieux (Франция). Исследование чувствительности проводили диско-диффузным методом в соответствии с рекомендациями NCCLS (NCCLS, 2003) на агаре Мюллера-Хинтона и методом серийных разведений на анализаторе «VITEK-2». Интерпретацию данных о чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам, полученных диско-диффузным методом, осуществляли в соответствии с «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (NCCLS, 2003, МУК 4.2.1890-04, 2004). Интерпретация результатов, полученных методом серийных разведений, проводилась автоматически экспертной программой анализатора «VITEK-2» (зав. отделения клинической микробиологии ГБОУ ВПО ПСПБГМУ им.акад.И.П.Павлова -Спиридонова A.A., заочный аспирант кафедры эпидемиологии, паразитологии

и дезинфектологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Шаляпина H.A. под руководством профессора, д.м.н. Любимовой A.B.).

Молекулярно-генетическое типирование энтерококков методом ПЦР со «случайными» праймерами» (RAPD-ПЦР) проводилась с применением универсального праймера R5 (5'-AACGCGCAAC-3') в концентрации 50 пмоль/мкл согласно условиям реакции. Видовую идентификацию и резистентность к ванкомицину определяли методом ПЦР (Dutka-Malen S. et al., 1995), VNTR-типирование проводили согласно критериям J.Top и соавторов (J.Top et al., 2008). Генотипы резистентности ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE) определяли амплификацией фрагментов генов устойчивости энтерококков к ванкомицину (vanA, vanB). Реакции проводили согласно методике Dutka-Malen S. и соавторов (Dutka-Malen S. et. al., 1995). В качестве положительного контроля амплификации кассеты ванкомицин-резистентности vanA был использован штамм Enterococcus faecium SMI Ekkrl48 из коллекции Шведского института инфекционного контроля. Молекулярно-генетическое типирование Гр (-) бактерий методом ПЦР со «случайными» праймерами» (RAPD-ПЦР) проводилось по ранее описанному методу (Соломенный А.П. и др., 2008), с применением праймера М13. Анализ электрофореграмм и построение дендрограмм проводилось по методу непарного взвешенного среднего (UPGMA) при помощи программного обеспечения TotalLab TL120 (Nonlinear Dynamics) (зав. лаб.центра №3 госпитальных инфекций ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова к.м.н., доцент А.Е.Гончаров).

Анализ эффективности антибактериальных препаратов в режиме эмпирической терапии у пациентов с нейтропенией после алло-ТГСК проводили согласно критериям, используемым в России, базирующимся на критериях предложенных Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC, 1991) и P.Pizzo с соавторами (1990, IDSA).

Для анализа результатов исследования использовали методы статистики согласно общепринятым правилам и международным рекомендациям по обработке и представлению результатов ТГСК (Klein J., 2001, Laborin M., 2003). Статистически достоверным считали различия сравниваемых показателей при р<0,05 (Гланц С., 1998). Многофакторный анализ выполняли с помощью метода пошаговой логистической регрессии и метода иерархического логлинейного анализа. Качество построенных моделей анализировали по параметрам мощности и специфичности теста, а так же построением ROC-кривых. Анализ общей выживаемости (OB) проводили по методу Каплан-Майер, используя Log-rank-тест для оценки достоверности различий (Kaplan Е., 1958). В работе использовали визуальные методы представления данных на основе возможностей пакетов IBM SPSS Statistics ver.15.0, SAS Enterprise guide 5,1 (к.т.н., доц. Смирнов Б.И.).

Результаты исследования

Эпидемиология возбудителей БИу пациентов после алло-ТГСК

Изучены 873 штамма микроорганизмов, выделенных у 155 пациентов. В общей этиологической структуре потенциальных возбудителей бактериальных инфекций Гр (-) флора практически не преобладала и была выделена в 55% случаев (п=479), частота выделения Гр(+) флоры составила 45% (п=394). В таблице 3 представлен спектр и встречаемость основных выделенных патогенных и условно-патогенных бактерий у пациентов после алло-ТГСК. Классификация бактерий представлена в соответствии с руководством по систематической бактериологии Д.Берджи (Bergy D., 2001).

Таблица 3 - Основной спектр бактерий (п=873), выявляемых у больных после

алло-ТГСК

Возбудители Абс.(%) Возбудители Абс.(%)

Грамположительные бактерии п=394 (45%) Грамотрицательные бактерии п=479 (55%)

Грамположительные кокки 325 (37%) Факультативно анаэробные грамотрицательные палочки 290 (33%)

Семейство Staphylococcaceae 151(16,5%) Семейство Enterobacteriaceae 290 (33%)

Staphylococcus epidermidis 119(13,5%) Klebsiella pneumoniae 132(15%)

Staphylococcus saprophytics 14 (2%) Klebsiella oxytoca 9(1%)

Staphylococcus aureus 18(2%) Enterobacter cloacae 64 (7%)

Escherichia coli 72 (8%)

Семейство Streptococcaceae 56 (6,5%) Citrobacter freundii 13 (2%)

Streptococcus viridans spp. 56 (6,5%) Грамотрицательные аэробные и микроаэрофильные палочки 104 (12%)

Семейство Enterococcaceae 157(16,5%) Семейство Moraxellaceae 48 (5,5%)

Enterococcus faecalis 101 (11,5%) Acinetobacter baumannii 48 (5,5%)

Enterococcus faecium 46 (5%) Семейство Pseudomonadaceae 56 (6,5%)

Pseudomonas aeruginosa 56 (6,5%)

Другие грамположительные бактерии 40 (4,5%) Другие грамотрицательные бактерии 85 (10%)

Частота встречаемости Гр(-) и Гр(+) возбудителей БИ, которые ранее считались редкими или малопатогенными, была не более 10%.

При анализе спектра выделенных микроорганизмов по периодам отмечено возрастание общей доли Гр(+) бактерий (42% в 2008-2009 гг. уб 47% в 2010-2013 гг., р<0,001), ЕЫегососсш зрр. (14% в 2008-2009 гг. уб 19,5% в

2010-2013 гг., р=0,015), в том числе резистентных к ванкомицину энтерококков (VRE) (4% в 2008-2009гг vs 9,5% в 2010-2013 гг., р=0,049). Отмечена незначительная тенденция к увеличению частоты выявления редких Гр(+) кокков и Гр(+) спорообразующих и неспорообразующих палочек (3,5% в 20082009 гг. vs 5,5% в 2010-2013 гг.). Рост доли Enterococcus spp. в период 20102013 гг. был преимущественно обусловлен увеличением количества выявленных штаммов Enterococcus faecalis (с 10% до 13%).

Среди Гр (-) бактерий отмечена высокая частота и постоянство выделения штаммов Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa.

При сравнении частоты выделения Гр(-) и Гр(+) микроорганизмов из различных локусов наблюдалось некоторое преобладание штаммов Гр(+) возбудителей в общей структуре микроорганизмов, полученных из крови (59,5%) (р=0,002).

Анализ чувствительности к антибактериальным препаратам

Чувствительность и резистентность к наиболее часто используемым бактериальным препаратам оценена у 479 штаммов Гр(-) и 394 Гр(+) бактерий, выделенных у детей и подростков после алло-ТГСК. Далее представлены данные, характеризующие изменение чувствительности наиболее значимых возбудителей за период 2008-2013 гг. Чувствительность грамотрииательных бактерий:

Escherichia coli. По результатам исследования во всех периодах наблюдения наиболее высокая активность в отношении Escherichia coli (n=72) отмечалась у карбапенемов (100% для имипенема и меропенема). При этом в период 2008-2009 гг. и 2010-2013 гг. отмечено снижение уровня чувствительности для цефтриаксона — 50% и 14% (р=0,044), ципрофлоксацина 10% и 4% (р=0,001) соответственно.

Klebsiella pneumoniae. Чувствительность штаммов Klebsiella pneumoniae (п=132) характеризовалась высокой активностью карбапенемов во всех периодах наблюдения (более 90% для имипенема и меропенема). Активность амикацина в отношении тестируемых штаммов Klebsiella pneumoniae снизилась - 85% в 2008-2009 гг. и 33% в 2010-2013 гг. (р<0,001), а так же для ципрофлоксацина составила 63% в 2008-2009 гг и 6% в 2010-2013 гг. (р<0,001).

Enterobacter cloacae. Наиболее высокая активность в отношении Enterobacter cloacae во всех периодах наблюдалась у карбапенемов, более 70% цефоперазон-сульбактама (р=0,005) и цефалоспоринов IV поколения (цефепим) (р=0,005). Несмотря на сохраняющуюся умеренную активность ципрофлоксаина в отношении штаммов Enterobacter cloacae, отмечалась тенденция к снижению чувствительности выделенных штаммов к данному антибактериальному препарату (74% в 2008-2009 гг и 53% в 2010-2013 гг.) (р=0,005).

Pseudomonas aeruginosa. За период наблюдения отмечено снижение чувствительности среди штаммов Pseudomonas aeruginosa к ряду антибактериальных препаратов, включая фторхинолоны II поколения, аминогликозиды, а так же карбапенемы. Чувствительность к амикацину составила 33% в 2008-2009 гг. и 11% в 2010-2011 гт. (р<0,001), к гентамицину в 2008-2009 гг. 17% и 8% в 2010-2011 гг. (р<0,001), к нетилмицину в 2008-2009 гг. 50%, в то время как в 2010-2013 гг. 100% тестируемых штаммов были устойчивыми к данному антибиотику (р<0,001). Чувствительными к имипенему были 22% штаммов Pseudomonas aeruginosa в 2008-2009 гг. и 11% в 2010-2013 гг. (р<0,001), меропенему - 25% в 2008-2009 гг. и 9% в 2010-2013 гг. Чувствительность к ципрофлоксацину составляла 48% в 2008-2009 гг. и 5% в 2010-2013 гг., однако, полученные данные для ципрофлоксацина достоверными не были. Наиболее активными антимикробными препаратами являлись препарат группы циклических полипептидов (колистин) (р=0,003) и комбинированный антибиотик группы пенициллинов широкого спектра действия с ингибитором бета-лактамаз (пиперациллин-тазобактам). Общая чувствительность во все периоды наблюдения к данным антибактериальным средствам среди выделенных штаммов Pseudomonas aeruginosa составила более 90%. Отмечена достаточно высокая антимикробная активность офлоксацина (р<0,001).

Acinetobacter baumannii. Число антимикробных препаратов, активных в отношении Acinetobacter baumannii было весьма ограниченным. За весь период наблюдения максимальная активность определена у колистина (100%) и амикацина (83%). Менее активными являлись антибиотики группы карбапенемов. Отмечалось снижение чувствительности штаммов Acinetobacter baumannii к имипенему - 58% в 2008-2009 гг. и 29% в 2010-2013 гг. (р=0,031), меропенему - 50% в 2008-2009 гг. и 42% в 2010-2013 гт. (р=0,031).

Чувствительность грамположителъных бактерий:

Staphylococcus epidermidis

За весь период наблюдения наивысшей активностью (более 95%) в отношении Staphylococcus epidermidis обладали препараты группы оксазолидинонов (линезолид) и трициклических гликопептидов (ванкомицин). Снижение чувствительности штаммов Staphylococcus epidermidis наблюдалось для линкозамидов (клиндамицин) - 61% в 2008-2009 гг. и 34% в 2010-2013 гг. (р<0,001), фторхинолонов: ципрофлоксацина - 44% в 2008-2009 гг. и 11% в 2010-2013 гт. (р<0,001), офлоксацина - 83% в 2008-2009 гг. и 25% в 2010-2013 гг. (р<0,001).

Staphylococcus aureus. Все тестируемые штаммы Staphylococcus aureus были чувствительны к ванкомицину, линезолиду и ципрофлоксацину за весь период наблюдения. При этом отмечено снижение чувствительности к клиндамицину с 100% до 25% в 2008-2009 гг. и 2010-2013 гг., к эритромицину с 50% до 25% в 2008-2009 гг. и 2010-2013 гг.

Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis. Среди выделенных энтерококков (n=147) за период 2008-2013 гг. преобладали штаммы Enterococcus faecium (69%), которые по сравнению с Enterococcus faecalis (31%) обладали более низкой чувствительностью к антимикробным препаратам, что, вероятно, связано с более высокой природной резистентностью (р<0,001). Все штаммы Enterococcus faecalis были чувствительны к ванкомицину, линезолиду и амоксиклавулоновой кислоте.

За весь период наблюдения было идентифицировано 4 штамма ванкомицинрезистентных Enterococcus faecium (3 - из мочи, 1 - из БАЛ), что составило 1% от всех полученных штаммов в период 2008-2009 гг. и 3% в период 2010-2013 гг. (р<0,001).

Деконтаминация кишечника - неотъемлемая часть при подготовке пациентов к проведению любых видов ТГСК. С этой целью, как правило, применяются препараты из группы фторхинолонов. В связи с этим, а также ввиду изменения чувствительности у основных групп возбудителей в исследуемом периоде 2008-2013 гг., нами была оценена общая резистентность выделенных штаммов микроорганизмов к ципрофлоксацину,

антибактериальному препарату группы фторхинолонов, наиболее часто используемому в качестве селективной деконтаминации кишечника у реципиентов аллогенных ГСК.

За весь период наблюдения чувствительными к ципрофлоксацину были 30% тестируемых возбудителей, резистентны некоторые Acinetobacter (50%), E.coli (76%), Klebsiella spp. (62%), Ps. aeruginosa (70%). Анализ чувствительности и резистентности 479 штаммов Гр(-) и 394 Гр(+) бактерий выявил, что в периоде 2008-2009 гг. общая резистентность микроорганизмов к ципрофлоксацину составляла 38%, в 2010-2013 гг - 65% (р<0,001). При этом в большей степени увеличение резистентных к ципрофлоксацину форм наблюдалось среди аэробов (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp.) и энтеробактерий (Klebsiella pneumoniae, Citrobacter sp., Enterobacter sp.), а так же Гр(+) кокков (Staphylococcus epidermidis). Также было показано достоверное увеличение резистентности для периодов 2008-2009 гг. и 20102013 гг. в отношении энтеробактерий Klebsiella pneumoniae (р<0,001) и Enterobacter sp. (р=0,005), Escherichia coli (р<0,001), а так же Гр(+) кокков -Staphylococcus epidermidis (р<0,001).

Наибольшую проблему среди Гр(+) нозокомиальных инфекций представляют энтерококки, среди них ванкомицин-резистентные штаммы наблюдали только для Enterococcus faecium, рост частоты которых составил с 17,1% до 24,7% в 2011 и 2013 гг., соответственно (р=0,05).

Роль молекулярно-генетического типирования в системе эпидемиологического контроля

При проведении анализа эпидемиологии бактериальных возбудителей инфекционных осложнений среди пациентов, находившихся на лечении в

клинике НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой, одной из задач было выявление и изучение путей инфицирования ванкомицин-резистентными энтерококками (VRE) и «проблемных» штаммов Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, резистентных к ряду антибактериальных препаратов.

Результаты трехэтапного превалентного исследования и результаты молекулярно-генетического типирования энтерококков подтвердили

длительную циркуляцию VRE одной клональной линии Enterococcus faecium с носительством кассет ванкомицин-резистентности VanA в отделении трансплантации костного мозга в период 2008-2014 гг., что при анализе путей распространения VRE Enterococcus faecium выявил экзогенный (внутрибольничный), контактно-бытовой путь передачи от пациента к пациенту через объекты внешней среды бытового назначения.

Изучение эпидемиологии полирезистентных Гр(-) возбудителей Acinetobacter baumannii и Stenotrophomonas maltophilia не показало постоянства циркуляции штаммов (например, рисунок 1). В тоже время для части штаммов Chriseomonas indologenes высока вероятность экзогенного

(внутрибольничного) пути инфицирования (коэффициент филогенетического родства 70%) (рисунок 2). Для Klebsiella pneumoniae коэффициент филогенетического родства составил 40% (рисунок 3), что также не исключает экзогенного (внутрибольничного) пути распространения.

Рисунок 1 - Дендрограмма результатов RAPD-генотипирования изолятов Stenotrophomonas maltophilia

С

16284(6) 16784 (2) 19536(3) 1512« (1) 16273 (4)

Т

±Л

—I—'—I—Г_1—'—г 0,30 0,40 0,50 0,60

0,70 0,80 0,80 1,00

Рисунок 2 - Дендрограмма результатов RAPD-генотипирования изолятов Chriseomonas indologenes

7260(3)1

0.042

16477(1)

15129 (4) шш^шш

|

0.131

0.104

7827(9)1

16427(2)1

Рисунок 3 - Дендрограмма результатов RAPD-генотипирования изолятов

Klebsiella pneumoniae Основным резервуаром для MDR штаммов являлся кишечник - 90%. Результаты проспективного анализа показали, что, частота колонизации MDR штаммами существенно увеличивалось к 4 неделе пребывания в стационаре, что, как правило, возникало на фоне применения антибактериальных препаратов с целью профилактики или терапии фебрильной нейтропении и БИ, продолжительности нахождения в стационаре (рисунок 4).

А) Б)

Рисунок 4 - А) Соотношение частоты колонизации S-чувствительных и R-резистентных к карбапенемам Гр(-) штаммов микроорганизмов; В) Соотношение частоты колонизации S-чувствительных и R-резистентных (VRE) Enterococcus faecium в зависимости от сроков нахождения пациента в стационаре

Бактериальные инфекции и фебрильная нейтропения после алло-ТГСК

У 80% пациентов на разных этапах после алло-ТГСК идентифицировано 283 состояния, которые были классифицированы как БИ различной этиологии и локализации, из них доказанных микробиологически 253 (89%), имеющие только клинические проявления 30 (11%). Бактериемии составили 39%, ИМВП 31%, поражение дыхательных путей, легких - 22,5%. Наиболее значимыми возбудителями являлись Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Enterococcus sp., Staphylococcus epidermidis. Частота развития ИМВП в периоде до приживления (28%) и раннем периоде после алло-ТГСК (20%) была выше, чем в позднем периоде (13%) после алло-ТГСК (р=0,004).

Частота развития инфекций JIOP-органов и мягких тканей составила не более 14% и 11%, соответственно, во всех периодах после апло-ТГСК. Бактериемия, не зависимо от периода после алло-ТГСК, имела большой процент встречаемости (до 38%), преимущественно Гр(-) инфекция. В тоже время, в периоде до приживления трансплантата инфекции, вызванные Гр(+) флорой, встречались чаще (45%), чем в раннем периоде (28%) (р=0,037) по сравнению с поздним периодом, когда наблюдали более низкую частота выявления Escherichia coli, Enterobacter sp., Acinetobacter sp., Citrobacter {p=0,001).

Эмпирическая антибактериальная терапия фебрильной нейтропении

Фебрильная нейтропения (ФН) наблюдалась у 63% пациентов (98 из 155 человек). Медиана сроков развития ФН приходилась на День+6 (день-4 — день+28) после алло-ТГСК, медиана длительности ФН составила 6 дней (2-24 дней). Анализ факторов риска показал, что длительность периода нейтропении более 10 дней (р=0,041), использование в режимах профилактики острой РТПХ циклоспорина А (р=0,01) и АЛГ (р=0,011) увеличивают риск развития ФН у пациентов после алло-ТГСК. Такие факторы как CMV-отрицательный статус пациента до алло-ТГСК (р=0,017), санация очагов хронической инфекции ЛОР-органов в периоде до начала режима кондиционирования (р=0,014), отсутствие мукозита (р=0,02), напротив, уменьшают риск развития ФН среди реципиентов апло-ГСК.

При изучении спектра локально выделенных микроорганизмов у пациентов после алло-ТГСК в период нейтропении соотношение Гр(-) и Гр(+) было сопоставимо и составило 52% и 48% соответственно. С наибольшей частотой встречались Гр(+) кокки (S.epidermidis -19%, Enterococcus spp. -13%) энтеробактерии (Kl.pneumoniae -13%, Enterobacter spp. -9%, E.coli-9%) и Гр(-) аэробы (Ps.aeruginosa -10%).

Выбор антибактериальной терапии при лечении ФН основывался на рекомендациях ECIL1-4 и данных локальных эпидемиологии. В таблице 4 представлены результаты общего анализа эффективности проводимой эмпирической антибактериальной терапии ФН.

Таблица 4 - Эффективность эмпирической антибактериальной терапии при лечении

ФН у пациентов после алло-ТГСК

Эффективность антибактериальных препаратов при эмпирическом назначении у пациентов с ФН Число случаев (п=98) Число случаев (%)

Положительный результат лечения (п=5б)

Общий эффект (эффект без модификации лечения + эффект с модификациями) 56/98 57%

Эффект без модификации (регрессия инфекции при использовании только антибиотиков I линии) 24/98 25%

Эффект с модификациями (регрессия инфекции при присоединении других препаратов к антибиотикам I линии, антибиотики I линии при этом не отменяются) 32/98 32%

Из них с эффектом+ амфотерицин В 11/98 11%

Отсутствие эффекта (п=42)

Включены случаи смерти от инфекции или случаи, в которых потребовалось назначение других антибактериальных препаратов (антибиотики I линии отменяются) 42/98 43%

Смена антибиотиков 40/98 41%

Из них умерло в течение 72 часов с момента назначения антибиотиков 2/98 2%

Наиболее часто в лечении ФН у пациентов после алло-ТГСК в качестве I линии были использованы монорежимы антибактериальной терапии (59%). В остальных случаях были назначены режимы комбинированной антибактериальной терапии, из них схема аминогликозид + В-лактамный антибиотик использована в 31% случаев и в 10% - другие комбинации антибактериальных средств. При монотерапии были использованы В-лактамные антибиотики, обладающие активностью в отношении Гр(-) бактерий, включая Pseudomonas aeruginosa: цефалоспорины III-IV поколений (цефтриаксон, цефоперазон/сульбактам, цефепим) - в 25% случаев, карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) — в 31%, антипсевдомонадный пенициллин (пиперациллин/тазобактам) и комбинированный препарат группы пенициллинов (амоксиклав) - в 1%. В единичных случаях были назначены циклические гликопептиды (ванкомицин) - 2%. Наибольшую эффективность при назначении в режиме монотерапии показали карбапенемы (43%), антипсевдомонадные пенициллины, в меньшей степени цефалоспорины III-IV поколений (38%) (преимущественно цефоперазон/сульбактам - в 6 из 15 случаев). В качестве I линии терапии ФН также были использованы комбинации аминогликозида (амикацин, нетилмицин) с цефалоспоринами III-IV поколений (цефтриаксон, цефоперазон/сульбактам, цефепим)д — 23%, карбапенемами (имипенем, меропенем) - 6%, с комбинированным препаратом группы пенициллинов - 1%. Эффективность назначения комбинированных схем антибактериальной терапии I линии с амикацином существенно не отличалась от эффективности тех же антибиотиков, но используемых в монорежиме. Среди других комбинированных режимов антибактериальной терапии чаще были назначены схемы карбапенем + циклический гликопептид/оксазолидинон (ванкомицин/линезолид) — 8%. Единичные схемы карбапенем + антипсевдомонадный пенициллин, цефалоспорины III поколения + циклический гликопептид были использованны не более чем в 1% случаев. Высокую эффективность показало назначение схем карбапенем + циклический гликопептид/оксазолидинон (более 80%).

Факторы риска, ассоциированные с развитием БИ и влияние БИ на общую выживаемость (ОВ) у реципиентов аллгенных ГСК Анализ основных факторов риска, способствующих развитию БИ у реципиентов после алло-ТГСК, представлен в таблице 5.

Таблица 5 - Факторы риска развития БИ после алло-ТГСК

Факторы риска | ОП (95% ДИ) | р

Связанные с реципиентом алло-ТГСК:

Возраст до 14 лет на момент алло-ТГСК 0,9 (0,6-1,2) 0,65

Отсутствие ремиссии на момент алло-ТГСК 1,3 (0,8-2,2) 0,148

Бактериальные инфекции до алло-ТГСК 1,5(1,0-2,2) 0,002

Тяжелые бактериальные инфекции (пневмонии, бактериемии) до алло-ТГСК 5,5(1,4-21) 0,001

Острый лейкоз 1,3 (0,9-1,8) 0,044

Колонизация ротовой полости патогенной грамположительной и грамотрицательной флорой 1,7(1,0-2,7) 0,015

Нейтропения более 10 дней 1,0(0,8-1,4) 0,543

Связанные с характеристиками донора и процедурой алло-ТГСК:

ТГСК от частично НЬА-совместимого донора 1,5 (0,8-2,9) 0,098

Использование гемопоэтических стволовых клеток периферической крови в качестве трансплантата 0,7(0,4-1,2) 0,319

Немиелоаблативный режим кондиционирования 1,1 (0.6-1,9) 0,622

Связанные с развившимися осложнениями после алло-ТГСК:

Острая РТПХ 2-4 ст. 2,3(1,1-4,9) 0,008

Острая РТПХ 3-4 ст. 3,8(1,2-11,5) 0,002

Острая РТПХ 4 ст. 3,6 (0,9-14,3) 0,043

Острая РТПХ кишечника 6,3 (1,6-24,7) <0,001

Острая РТПХ кишечника 3-4 ст. 7,5(1,0-52,8) 0,01

Острая РТПХ печени 3,7 (0,9-14,8) 0,027

Использование глкжокорткостероидов в терапии острой РТПХ 1,8(1,0-3,1) 0,008

Хроническая РТПХ 0,9(0,4-1,8) 0,85

Использование моноклональных антител в терапии пациентов с хронической РТПХ 2,0(0,9-4,4) 0,036

Инвазивный микоз 2,2(1,4-3,7) <0,001

Реактивация СМУ после алло-ТГСК 2,5 (1,3-5,0) 0,001

Реактивация вируса простого герпеса после алло-ТГСК 2,1 (1,0-5,6) 0,043

Пяти-летняя ОВ всех пациентов, включенных в исследование, составила 46,5% (п=72). Пяти-летняя ОВ у детей и подростков, перенесших БИ, была равна 36,3% (п=45), без БИ - 87,1% (п=27) (р<0,001) (рисунок 5). Общая выживаемость среди пациентов, перенесших нетяжелые формы БИ, составила 63,3% (п=19), при возникновении тяжелых бактериальных осложнений, таких как бактериемия, пневмония, 5-летняя ОВ была равна 27,7% (п=26).

Рисунок 5 - Влияние развития БИ на 5-летнюю общую выживаемость после алло-ТГСК

В результате проведения многофакторного анализа предложен калькулятор определения вероятности развития бактериальных инфекций у детей и подростков после алло-ТГСК, включающий диагноз острого лейкоза, тяжелые инфекционные осложнения в анамнезе до алло-ТГСК, использование АЛГ в режиме профилактики острой РТПХ, острую РТПХ кишечника 1-4 ст. (рисунок 6).

Рисунок 6 - Калькулятор вычисления вероятности возникновения бактериальных инфекций (БИ)

ВЫВОДЫ

1. Развитие бактериальных осложнений после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток наблюдались у 80% больных, что значительно влияло на 5-летнюю общую выживаемость, которая составила 36,3% среди пациентов перенесших бактериальную инфекцию, без БИ -87,1% (р<0,001).

2. При анализе спектра выделенных микроорганизмов отмечено возрастание общей доли Гр (+) бактерий (42% в 2008-2009 гг. против 47% в 2010-2013 гг., р<0,001), в том числе Enterococcus spp. (14% в 2008-2009 гг. против 19,5% в 2010-2013 гг., р=0,015), резистентных к ванкомицину энтерококков (VRE) (4% в 2008-2009 гг. против 9,5% в 2010-2013 гг., р=0,049). Рост доли Enterococcus spp. в период 2010-2013 гг. обусловлен увеличением количества штаммов Enterococcus faecalis с 10% до 13%, ванкомицин-резистентных штаммов Enterococcus faecium, с 17,1% до 24,7% в 2011 и 2013 гг., соответственно (р=0,05).

3. Спектр возбудителей бактериальных инфекций имеет различия в зависимости от периода после алло-ТГСК - до приживления трансплантата преобладают инфекции, вызванные Гр(+) возбудителями (р=0,037). В позднем периоде обнаружена более низкая частота встречаемости для всех возбудителей, в большей степени для Escherichia coli, Enterobacter sp„ Acinetobacter sp., Citrobacter (p=0,001).

4. Структура бактериальных инфекций не зависит от периода после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, наиболее часто представлена бактериемией (38,7%), респираторными инфекциями (22,5%), инфекциями JlOP-органов и мягких тканей - 14%, среди БИ только частота ИМВП в раннем периоде была выше, по сравнению с поздним периодом (р=0,004).

5. Наиболее значимыми факторами риска развития БИ являлись: острый лейкоз (р=0,044), тяжелые инфекционные осложнения в анамнезе до алло-ТГСК (р=0,001), колонизация ротовой полости патогенной и условно-патогенной микрофлорой (Enterococcus spp., Гр(-) флора) (р=0,015), острая РТПХ 3-4ст. (р=0,002), длительное использование ГКС в терапии острой РТПХ (р=0,008), применение МАТ в терапии хронической РТПХ (р=0,036), тяжелая гипогаммаглобулинемия, требующая заместительной терапии ВВИГ (р<0,001), CMV и HSV- инфекции после алло-ТГСК (р=0,001 и р=0,043).

6. Основными факторами риска развития ФН у реципиентов после алло-ТГСК являлись длительность периода нейтропении более 10 дней (р=0,041), использование в режимах профилактики острой РТПХ циклоспорина А (р=0,01) и АЛГ (р=0,011). Эмпирическая монотерапия ФН карбапенемами эффективна, однако в случаях выделения резистентных штаммов Гр(-) микроорганизмов, комбинированные схемы с аминогликозидами имеют большее преимущество.

7. Резистентность к ципрофлоксацину в периоде 2008-2009 гг. составила 38%, возросла в 2010-2013 гг - 65% (р<0,001), особенно для Klebsiella pneumoniae (р<0,001) и Enterobacter sp. (р=0,005), Escherichia coli (р<0,001), а так же Гр(+) кокков - Staphylococcus epidermidis (р<0,001), что определяет необходимость изменения программ деконтаминации кишечника, являющегося резервуаром для MDR штаммов в 90%.

8. Формирование и пути распространения (эндогенный или/и экзогенный) в стационаре могут быть оценены только при помощи молекулярно-генетического типирования эпидемически значимых штаммов микроорганизмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве подготовки пациентов к апло-ТГСК необходимо полное обследование, включающее микробиологические тесты всех доступных биологических сред, а так же санацию очагов инфекции. При колонизации MDR штаммами рутинное проведение селективной деконтаминации кишечника фторхинолонами нецелесообразно. Знание факторов риска будет

способствовать прогнозированию развития БИ у реципиентов апло-ГСК. В качестве эмпирической терапии первой линии у пациентов с ФН эффективно назначение комбинированных цефалоспоринов III поколения (цефоперазон/сульбактама) или пенициллинов широкого спектра действия с ингибитором бета-лактамаз (тазобактам) как в режиме монотерапии, так и в комбинации с аминогликозидами III поколения (амикацин), назначение карбапенемов (имипенем, меропенем). Назначение циклических гликопептидов (ванкомицин) оправдано в доказанности Гр(+) инфекции, в том числе оксазолидина (линезолида) в случаях выделения VRE. При подозрении на инфекцию, вызванную полирезистентной Гр(-) флорой (в том числе резистентной к карбапенемам) с учетом локальной эпидемиологии, эффективны схемы, с включением аминогликозидов III поколения (амикацин), глицилциклинов (тайгециклин), полипептидов (полимиксин В, колистин). При наличии очага инфекции выбор антибактериальной терапии проводится согласно полученным результатам по чувствительности выявленного возбудителя. Для своевременного проведения мер инфекционного контроля, таких как контактная изоляция, в отношении пациентов, колонизированных MDR и выбора соответствующей терапии, необходимо обследование пациентов на носительство MDR, учитывая, что основным резервуаром MDR у реципиентов алло-ТТСК является кишечник.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аверьянова М.Ю. Бактериальные инфекции у пациентов детского и подросткового возраста после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток: этиология, структура, факторы риска / М.Ю.Аверьянова, В.Н.Вавилов, С.Н.Бондаренко, О.С.Успенская, Н.В.Станчева, Е.В.Семенова, А.Г.Волкова, Б.И.Смирнов, И.Б.Баранова, Л.С.Зубаровская, Н.Н.Климко, Б.В.Афанасьев // Журнал инфектологии. - 2013. - Т.5. - № 1. - С.35-43.

2. Ширяев С.Н. Факторы риска реактивации цитомегаловирусной инфекции у детей и подростков после различных видов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / С.Н.Ширяев, Н.В.Станчева, Е.В.Морозова, И.М.Бархатов, М.Ю.Аверьянова, С.В.Разумова, О.В.Голощапов, А.Б.Чухловин, Л.С.Зубаровская, Б.В.Афанасьев // Онкогематология. -2014. -№2. - C.45-S1.

3. Утимишева Е.С. Особенности течения синуситов у детей и подростков после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / Е.С.Утимишева, М.Ю.Аверьянова, Н.В.Станчева // Российская оториноларингология. — 2013. - №1(62). -С.212-215.

4. VavilovV. Characteristics of septic complications in patients, receiving chemotherapy, stem cell transplantation and immunosuppressive treatment of Graft-versus-host disease / V.Vavilov, O.Goloshchapov, O.Ponomarenko, M.Toropova, M.Averyanova, N.Kostin, L.Zubarovskaya, B.Afanasyev // Haematologica. Abstract Book. - 2010. - Vol. 95, suppl. 2. - P.362.

5. Аверьянова М.Ю. Бактериальные инфекции у пациентов детского и подросткового возраста после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток / М.Ю.Аверьянова, В.Н.Вавилов, М.О.Попова, А.Г.Волкова, А.А.Галкина, О.В.Марзавина, Б.И.Смирнов, Л.С.Зубаровская, Н.Н.Климко, Б.В.Афанасьев // Гематология и трансфузиология. - 2014. -Т.59. -№1(1). - С.13.

6. Аверьянова М.Ю. Фебрильная нейтропения у пациентов детского и подросткового возраста после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: факторы риска, эффективность эмпирической антимикробной терапии / М.Ю.Аверьянова, В.Н.Вавилов, М.О.Попова, А.Г.Волкова, А.А.Галкина, О.В.Марзавина, Б.И.Смирнов, Л.С.Зубаровская, Н.Н.Климко, Б.В.Афанасьев // Российский журнал детской гематологии и онкологии. - 2014. - №2. - С.59-60.

7. Аверьянова М.Ю. Особенности бактериальных инфекций у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / М.Ю.Аверьянова, В.Н.Вавилов, С.Н.Бондаренко, О.С.Успенская, А.Г.Волкова, Е.С.Утимишева, Л.С.Зубаровская, Б.В.Афанасьев // Вестник гематологии. - 2011. - T.VII. - №1. - С.81.

8. Аверьянова М.Ю. Этиологическая структура бактериальных осложнений после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / М.Ю.Аверьянова, В.Н.Вавилов, С.Н.Бондаренко, О.С.Успенская, Е.С.Утимишева, М.О.Попова, С.Н.Ширяев, Н.В.Станчева, Л.С.Зубаровская, Б.В.Афанасьев // Вестник гематологии. - 2012. - T.VIII. - №1. - С.20-21.

9. Вавилов В.Н. Внутрибольничные инфекции у больных, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток / В.Н.Вавилов, М.Ю.Аверьянова, М.А.Городнова, Б.В.Афанасьев // Гематология и трансфузиология. - 2012. - Т.57. - №3. - С.5.

10. Vavilov Vladimir N. Epidemiology of bacterial infections and antibiotic resistance in BMT clinic: A single center experience / Vladimir N. Vavilov, Olga B..Ponomarenko, Marina O. Popova, Svetlana S. Emelyanova, Maria Yu. .Averyanova, Oleg V. Goloschapov, Ludmila S. .Zubarovskaya, Boris V. Afanasyev // Cellular therapy and transplantation. — 2009. - Vol. 2, №5. -P.123.

11. Averyanova Maria Yu. Bacterial infections in children after stem cell transplantation / Maria Yu. Averyanova, Vladimir N. Vavilov, Ludmila S. .Zubarovskaya, Boris V. Afanasyev // Cellular therapy and transplantation. -2010.-Vol. 3, №9. — P.39.

12. Averyanova Maria Yu. Bacterial infections in pediatric and adolescent allogeneic HSCT recipients / Maria Yu. Averyanova, Vladimir N. Vavilov, Sergei N. Bondarenko, Olga S. Uspenskaya, Ludmila S. .Zubarovskaya, Boris V. Afanasyev // Cellular therapy and transplantation. - 2011. - Vol. 3, №12. -P.21.

13. Попова M. Инвазивные микозы у взрослых реципиентов аллогенных трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток / Попова М., Зубаровская Н., Вавилов В., Волкова А., Аверьянова М., Климко Н., Афанасьев Б. // Вестник гематологии. - 2010. - T. VI. - №1. -С.32.

14. Popova M. Invasive fungal infection following allogenic hematopoietic stem cell transplantation adult versus children / Popova M., Zubarovskaya N., Vavilov V., Volkova A., Averyanova M., Klimko N., Afanasyev B. // Abstract Book of Annual Congress EBMT. -2010. - P.l 15.

15. Попова M. Факторы, влияющие на общую и 12-недельную выживаемость после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у взрослых больных с инвазивными микозами / Попова М., Зубаровская Н., Вавилов

B., Волкова А., Аверьянова М., Борзова Ю., Хостелиди С., Климко Н., Афанасьев Б. // Проблемы медицинской микологии. — 2010. — Т.12. -№2. -

C. 127.

16. Averyanova M. Gram-negative infections and antibiotic resistance in children after stem cell transplantation: single center experience / M.Averyanova, V.Vavilov, A.Volkova, S.Shiryaev, T.Rudakova, O.Uspenskaya, I.Neustroeva,

L.Zubarovskaya, B.Afanasyev // Abstract Book of Annual Congress EBMT. -2011.-P.803.

17. Averyanova Maria. Incidence and susceptibility of bacterial isolates from allogeneic hemopoetic stem cells transplantation (alloHSCT) recipients: single center experience / Maria Averyanova, Vladimir Vavilov, Sergei Bondarenko, Olga Uspenskaya, Liudmila Zubarovskaya, Boris Afanasyev // Abstract Book of Annual Congress EBMT. - 2012. - P.495.

18. Averyanova Maria Yu. Gram-negative bacteremia in pediatric patients undergoing allogeneic hemopoetic stem cells transplantation / Maria Yu. Averyanova, Vladimir N. Vavilov, Sergei N. Bondarenko, Elena V. Semenova, Alisa G. Volkova, Anna A. Galkina, Olga S. Uspenskaya, Ludmila S. Zubarovskaya, Boris V. Afanasyev // Abstract Book of Annual Congress EBMT.-2013. -P.975.

19. Popova Marina. Factors associated with overall mortality in patients with mucormycosis after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation and chemotherapy / Marina Popova, Vladimir Vavilov, Alisa Volkova, Sergey Bondarenko, Maria Averjanova, Natalia Stancheva, Olesya Paina, Elena Morozova, Sergey Shirayev, Ilya Zyuzgin, Yulia Borzova, Sophia Khostelidi, Tatyana Bogomolova, Natalia Miakova, Ludmila Shelikhova, Olga Makarova, Dmitriy Litvinov, Ludmila Zhandarova, Valentina Pirumova, Galina Kliasova, Aleksey Maschan, Ludmila Zubarovskaya, Nikolay Klimko, Boris Afanasyev // Abstract Book of Annual Congress EBMT. - 2013. - P.934.

20. Popova Marina. Mucormycosis in haematopoietic stem cell transplant recipients / Marina Popova, Vladimir Vavilov, Alisa Volkova, Sergey Bondarenko, Maria Averyanova, Natalia Stancheva, Olesya Paina, Elena Morozova, Sergey Shirayev, Yulia Borzova, Sophia Khostelidi, Tatyana Bogomolova, Svetlana Ignatyeva, Ludmila Zubarovskaya, Nikolay Klimko, Boris Afanasyev // Abstract Book of Annual Congress EBMT. - 2013. - P.935.

21. Шаляпина H.А. Преобладание инфицирования ванкомицин-резистентными энтерококками в отделениях разного профиля / Н.А.Шаляпина, А.ВЛюбимова, Л.С.Зубаровская, В.Н.Вавилов, М.Ю.Аверьянова // Проблемы медицинской микологии. - 2014. - Т.16. -№2.-С. 149.

22. Шаляпина Н.А. Превапентность инфицирования ванкомицин-резистентными энтерококками в отделении трансплантации костного мозга / Н.А.Шаляпина, М.Ю.Аверьянова // Ежегодная региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактики инфекций в Санкт-Петербурге», аннотация материалов конференции. СПб, 2014. - С.74-75.

23. Аверьянова М.Ю. Эпидемиология и факторы риска развития бактериальных инфекций у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / М.Ю.Аверьянова, В.Н.Вавилов, О.В.Голощапов, А.А.Галкина, О.В.Марзавина,

Н.А.Шаляпина, А.В.Любимова, Б.И.Смирнов, Л.С.Зубаровская, Н.Н.Климко, Б.В.Афанасьев // Вестник гематологии.- 2014. - Т.Х. - №4. -С.5-6.

24. Любимова A.B. Превалентное исследование микробиологического пейзажа в отделении трансплантации костного мозга / А.В.Любимова, Л.С.Зубаровская, Н.А.Шаляпина, М.Ю.Аверьянова // Вестник гематологии. - 2014. - Т.Х. - №4. - С.34-35.

25. Шаляпина H.A. Эпидемиологическое наблюдение за VRE в отделении трансплантации костного мозга / Н.А.Шаляпина, М.Ю.Аверьянова, А.В.Любимова, Л.С.Зубаровская // Всероссийская конференция с международным участием «Профилактическая медицина», сборник материалов конференции. СПб, 2014.

26. Ряховских С.А. Факторы риска развития инфекционных осложнений у пациентов отделений онкогематологии и трансплантации костного мозга / С.А.Ряховских, Н.А.Шаляпина, М.Ю.Аверьянова // Региональная ежегодная научно-практическая конференция эпидемиологов «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге», материалы конференции. СПб, 2015. -С.63-65.

27. Шаляпина H.A. Исследование точечной превалентности ванкомицинрезистентного энтерококка в отделениях различного медицинского профиля / Н.А.Шаляпина, Е.В.Матвеева, М.Ю.Аверьянова // Региональная ежегодная научно-практическая конференция эпидемиологов «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге», материалы конференции. СПб, 2015. - С.67-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Алло-ТГСК -аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых

клеток

АЛГ -антилимфоцитарный глобулин

БАЛ -бронхоальвеолярный лаваж

БИ -бактериальные инфекции

ВВИГ -внутривенные иммуноглобулины

ГКС -глюкокортикостероиды

ГСК -гемопоэтические стволовые клетки

Г-КСФ -гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

Гр(+) -грамположительный

Гр(-) -грамотрицательный

ИМВП -инфекция мочевыводящих путей

км -костный мозг

МАТ -моноклональные антитела

ПСКК -периферические стволовые клетки

РТПХ -реакция трансплантат-против-хозяина

ФН -фебрильная нейтропения

CMV -цитомегаловирус

ЕВМТ -Европейской рабочей группы по трансплантации костного

мозга

ECIL -Европейской конференции по инфекционным

осложнениям при лейкозах

EORTC -Европейская организация по изучению и лечению рака

HSV -вирус простого герпеса

IDSA -Американское общество инфекционных болезней

MRSA -резистентный к метициллину Staphylococcus aureus

MDR -полирезистентный

VRE -резистентный к ванкомицину Enterococcus

Подписано в печать 06.07.2015 Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Уса печ. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ 309

Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 А