Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Циркуляторные нарушения и пути снижения послеоперационных осложнений у больных синдромом диабетической стопы
- Ученая степень
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Мехта, Сантош Кумар :: 2005 :: Москва
Введение
Актуальность темы исследования
Цель исследования
Задачи исследования
Новизна результатов исследования
Положения, выносимые на защиту
Научно-практическая ценность работы
Сведения о внедрении результатов исследования в практику
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения 12 синдрома диабетической стопы (обзор литературы)
1.1 История вопроса
1.2 Патогенез синдрома диабетической стопы
1.3 Клиника и диагностика СДС
1.4 Лечебная тактика и хирургические вмешательства при СДС
1.5 Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных гнойно-некротическими осложнениями СДС
Глава 2. Клинические наблюдения, методика обследования и лечение больных
2.1 Общая характеристика больных
2.2 Методы обследования больных
2.3 Хирургическая тактика и лечение больных в предоперационном и послеоперационном периодах '
2.4 Методы деконтаминации и способы окончательного закрытия
2.5 Техника операций, сохраняющих стопу или ее часть
2.6 Техника ампутации бедра и голени
Глава 3. Результаты обследования больных
3.1 Циркуляторные критерии классификации СДС
3.2 Оценка тяжести ишемии у больных СДС
3.3 Структура дооперационных гнойно-некротических осложнений СДС
Глава 4. Результаты лечения больных
4.1 Результаты ангиопротективного и реваскуляризирующего лечения у больных различными клиническими формами СДС
4.2 Изменения микроциркуляции и частота послеоперационных ишемических некрозов в связи с применением узловых широкозахватных швов
4.3 Изменения микроциркуляции и частота послеоперационных ишемических некрозов в связи с применением малоишемизирующихшвов
4.4 Нагноения ран и нераневые послеоперационные осложнения
4.5 Результаты лечения больных 129 Заключение 141 Выводы 153 Литература 155 Приложения
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АПЛ - ангиопротективное лечение
ИМК - индекс минутного кровотока
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
РСД - регионарное систолическое давление
СДС - синдром диабетической стопы
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
Тср02 - транскутанное парциальное давление кислорода в капиллярной крови
М - средняя арифметическая величина т - стандартная ошибка средней арифметической величины или относительного неусредняемого показателя п - количество наблюдений (вариант)
Р - величина относительного неусредняемого показателя р - показатель достоверности различий (значение вероятностей) t - коэффициент достоверности значений (Стьюдента)
Введение диссертации по теме "Хирургия", Мехта, Сантош Кумар, автореферат
Актуальность темы исследования
По определению ВОЗ, термин «диабетическая стопа» имеет в виду инфекцию, язву или деструкцию глубоких тканей, связанную с неврологическими нарушениями и снижением кровотока различной степени тяжести в артериях нижних конечностей.
Последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом. Количество больных приближается к 3 %, а в старшей возрастной группе - к 7—9 % по отношению ко всему населению Земли (В. Г. Баранов, 1977; Е. В. Кулешов, 1990; А. П. Калинин и соавт., 2000). По данным Международного соглашения по диабетической стопе (1999), более 120 миллионов человек в мире страдает сахарным диабетом. Согласно этому же источнику, около 50 % больных диабетом имеют признаки выраженной нейропатии, а 10 % - образование язв. У лиц, страдающих диабетом более 20 лет, частота поражения нижних конечностей превышает 80 %. Среди всех нетравматических ампутаций нижних конечностей 40—60 % приходится на больных, имеющих специфические осложнения сахарного диабета (М. Е. Levin, O'Neal, 1988). Аналогичные сведения содержат работы А. М. Светухина, А. Б. Земляного (1996), И. В. Гурьевой, И. В. Кузина, А. В. Воронина и соавт. (1998), Б. С. Брискина, Н. А. Тарта-ковского, Н. А. Гвоздева и соавт. (1999), В. К. Гостищева, А. Н. Афанасьева, А. М. Хохлова (1999), исходящие из ведущих клиник страны. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые этими учеными в лечении синдрома диабетической стопы (СДС), во многих, даже столичных, лечебных учреждениях ампутацию бедра приходится выполнять у 31,5 %, а голени - у 6,2 % больных. Полностью сохранить стопу удается только в 1,5 %, а резецированная стопа сохраняет опороспособность в 43,8 % случаев. Причиной тому служат осложнения в виде некрозов у 30 % и нагноений у 20—32 % оперированных больных при л етальности от 6 % до 22 % (И. И. Сухарев, 1995; А. П. Чадаев и соавт., 1996; С. В. Лохвицкий и соавт., 1996; А. П. Калинин и соавт., 2000; М. Б. Анциферов и соавт., 2001; Ж. А. Нарчаев и соавт., 2002; М. Н. Eckman et al, 1995).
В отдаленные сроки отмечена высокая летальность у ампутированных больных, а успешно оперированная стопа продолжает функционировать у 35— 47 % и редко ~ у 84 % наблюдаемых пациентов (В. А. Барташов и соавт., 1996; Е. В. Кулешов, С. Е. Кулешов, 1996; Г. А. Измайлов и соавт., 1998; А. Б. Земляной и соавт., 1999; D. J. Bell, 1991).
В проблеме диагностики и хирургического лечения больных СДС остается много противоречивого и неизученного. В частности, в генезе заболевания не ясна приоритетная роль микроангиопатии или окклюзионно-стенотического поражения артерий. Отсюда возникают противоположные мнения в отношении лечебной тактики (А. С. Ефимов, 1989; И. И. Дедов и соавт., 1998; Б, Г. Кобу-лия и соавт., 1990; Н. А. Шор, 1994; F. W. Lo Gerfo, G. D. Coffman, 1984; G. Rayman, R. A. Malik, A. K. Sharma, G. L. Day, 1995; G. E. Tooke, P. D. Brash, 1996).
Мало работ, посвященных особенностям закрытия операционных ран у больных СДС (Н. А. Макаров и соавт., 1992; А. М. Светухин и соавт., 1996, 1998, 2001; В. К. Гостищев и соавт., 1998, 1999; В. М. Бенсман и соавт., 1990, 1993, 2001).
Приведенные сведения диктуют необходимость поиска новых патогенетически обоснованных способов лечения больных СДС и профилактики послеоперационных осложнений.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных синдромом диабетической стопы путем устранения некоторых причин, ведущих к послеоперационным раневым осложнениям.
Задачи исследования
1. Изучить роль диабетической микроангиопатии й окклюзионно-стенотического поражения магистральных артерий в генезе ишемии у больных различными клиническими формами СДС.
2. Дать оценку методам обследования, наиболее достоверно отражающим принадлежность больных к ишемической, нейропатической или смешанной формам СДС.
3. Характеризовать эффективность применяемых ангиопротективных, ре-васкуляризирующих методов лечения, а также поясничной симпатэктомии.
4. Выявить степень усугубления тканевой ишемии под воздействием различных способов ушивания операционных ран.
5. Уточнить показания для выполнения органосберегающих и ампутационных операций при СДС.
6. Определить показания для применения узловых, точечных, парамета-тарзальных и съемных дренирующих мышечно-фасциальных швов.
7. Проследить динамику микроциркуляции в тканях стопы в отдаленные сроки после выписки из клиники. Изучить зависимость отдаленных результатов лечения, в частности, уровня восстановленной микроциркуляции, от качества сахароснижающей терапии.
Новизна результатов исследования
1. Выявлено приоритетное значение нарушений микроциркуляции в генезе тканевой ишемии у больных СДС.
2. Найдены критерии микро- и макрогемодинамики, патогномоничные для каждой клинической формы СДС.
3. Обнаружен диапазон колебаний Тср02 в тканях стопы, по достижении которого наступает некроз.
4. Доказано, что в результате компрессии узловыми швами у больных ишемической и смешанной формами СДС микроциркуляция часто снижается до диапазона вероятного развития некроза. Это служит причиной послеоперационных некротических осложнений.
5. Применение малоишемизирующих - точечных и параметатарзальных -швов у больных ишемической и смешанной формами СДС не способствует снижению уровня микроциркуляции до диапазона вероятного развития некроза. Благодаря этому число послеоперационных некротических осложнений достоверно уменьшается.
Положения, выносимые на защиту
1. Диабетическая микроангиопатия служит причиной компенсированной ишемии у значительной части больных невропатической формой СДС.
2. Декомпенсированная ишемия при смешанной форме СДС всегда является результатом преимущественного влияния микроангиопатии.
3. При ишемической форме СДС микроангиопатия становится основной причиной тяжелой ишемии только в случаях, когда отсутствует полная посег-ментная окклюзия магистральных артерий.
4. Показатели парциального давления кислорода в капиллярах тыла стопы могут служить основным признаком принадлежности больных к нейропатиче-ской, ишемической или смешанной форме СДС.
5. Закрытие операционных ран стопы узловыми широкозахватными швами показано в основном больным нейропатической формой СДС. Больным ишемической и смешанной формами СДС показано наложение точечных швов или выполнение кожной пластики.
В виде исключения у больных смешанной формой СДС можно применять узловые швы в случаях, когда дооперационные значения Тср02 не опускаются ниже 33 мм рт. ст.
6. При метатарзальных ампутациях второго, третьего или четвертого пальцев показано закрытие раны параметатарзальным швом.
7. При необратимой ишемии, вызванной снижением Тср02 на стопе до 25 мм рт. ст. и ниже, регенерация тканей становится невозможной. В таких случаях показана ампутация на уровне голени или бедра.
8. Для профилактики послеоперационных нагноений в пределах стопы целесообразно применять любые виды швов в виде первично-отсроченных. Допустимо выполнение только первичного параметатарзального шва. При ампутации голени или бедра целесообразно наложение съемных дренирующих мы-шечно-фасциальных швов.
9. Адекватное сахароснижающее лечение способствует сохранению достигнутой коррекции ишемии достаточно продолжительное время после выписки из клиники. В некоторых случаях даже наступает спонтанное улучшение микроциркуляции, что обусловливает положительные отдаленные результаты лечения.
Научно-практическая ценность работы
Результаты исследования показали приоритетное значение микроангиопа-тии в генезе тканевой ишемии у большинства больных СДС. Тем самым углублено представление о циркуляторном компоненте развития гнойно-некротических осложнений в тканях стопы при сахарном диабете. На этой основе внесены предложения, позволяющие уточнить дифференциальную диагностику клинических форм СДС. Изученный характер микроциркуляторных расстройств диктует необходимость ангиопротективного лечения при всех клинических формах заболевания.
Научно обоснованы показания для закрытия операционных ран узловыми, точечными, параметатарзальными и съемными дренирующими мышечнофасциальными швами. Определено место кожной пластики для закрытия операционных ран на стопе.
Практическое применение предложенных способов лечения и профилактики осложнений позволило достоверно снизить число послеоперационных некрозов и нагноений ран. При послеоперационной летальности 7,4±2,3 %, которая была связана исключительно с высокими ампутациями, удалось сохранить опороспособную стопу у 88,9±3,1 % больных, которые подлежали органо-сохраняющему лечению.
Внесены обоснованные предложения, касающиеся способов сохранения восстановленной микроциркуляции у пролеченных больных после их выписки из клиники. Соблюдение этих рекомендаций достоверно повлияло на улучшение отдаленных результатов лечения.
Сведения о внедрении результатов исследования в практику
Материалы диссертации и ее основные положения были доложены и обсуждены на конференциях и съездах различных уровней:
- республиканская конференция «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом». Москва, 1996 г.;
- I Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск, 1996 г.;
- III Интернациональный конгресс по реабилитации и иммунореабилита-ции. Эйлат (Израиль), 1997 г.;
- международная конференция «Раны и раневая инфекция». Москва, 1998 г.;
- заседание Краснодарского краевого научно-практического общества хирургов. Краснодар, 2000 г.;
- Российская научная конференция «Проблемы гериатрии в хирургии». Москва, 2000 г.;
- совместное заседание кафедр общей, госпитальной хирургии с курсом урологии и сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии ФПК ППС Кубанской государственной медицинской академии. Краснодар, 2 апреля 2003 г.
Разработанные лечебно-диагностические рекомендации внедрены в практику отделения гнойной хирургии Краснодарской краевой клинической больницы и 1-го хирургического отделения городской муниципальной больницы г. Майкопа.
Материалы диссертации используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрами общей хирургии Кубанской государственной медицинской академии.
Считаю своим долгом сердечно поблагодарить моего учителя и научного руководителя профессора Бенсмана Владимира Михайловича за предоставленную возможность выполнения диссертационной работы, обучение хирургической специальности, постоянную помощь и отеческую заботу. Хочу также выразить благодарность и признательность коллективам кафедры общей хирургии Кубанской государственной медицинской академии и отделения гнойной хирургии Краснодарской краевой клинической больницы имени профессора С. В. Очаповского за товарищескую помощь и сотрудничество.
Заключение диссертационного исследования на тему "Циркуляторные нарушения и пути снижения послеоперационных осложнений у больных синдромом диабетической стопы"
ВЫВОДЫ
1. Диабетическая микроангиопатия превалирует в генезе развития деком-пенсированной и критической ишемии у больных с ишемической и смешанной формами СДС, даже при наличии атеросклеротического поражения магистральных артерий конечности. При нейропатической форме СДС микроангиопатия служит причиной компенсированной ишемии у 58,8 % пациентов.
2. Парциальное давление кислорода в капиллярах тыла стопы достаточно достоверно определяет принадлежность больных СДС к одной из трех клинических форм заболевания. Для нейропатической формы патогномонично колебание Тср02 в диапазоне от 43 до 35, для смешанной - от 30 до 24, для ишемической формы СДС - от 23 до 17 мм рт. ст.
3. Ангиопротективное лечение с включением сукцината натрия показано всем больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС. По показаниям при ишемической форме СДС целесообразно проводить лечение алпростаном или вазапростаном. В случае неэффективности АПЛ у части этих больных приходится прибегать к реваскуляризирующим операциям или поясничной симпатэктомии.
4. Некротические осложнения в послеоперационном периоде могут возникать при снижении Тср02 до диапазона вероятного развития некроза (25,0.21,0 мм рт. ст.). Причиной усугубления локальной ишемии может стать компрессия тканей узловыми широкозахватными швами в тех случаях, когда дооперационные значения Тср02 оказываются менее 33 мм рт. ст. Паравульнар-ный некроз может быть следствием применения малоишемизирующих швов, если исходное Тср02 окажется ниже 28 мм рт. ст.
5. Узловой широкозахватный шов показан для закрытия операционных ран только при нейропатической и у части больных - смешанной формами СДС. Обязательным условием его применения является отсутствие декоменсированной ишемии, когда предоперационные значения Тср02 равны или превосходят 33 мм рт. ст.
6. Необходимость в применении малоишемизирующих швов (точечных и параметатарзальных) возникает у больных ишемической и смешанной формой СДС при наличии декомпенсированной ишемии. Объективным критерием для этого служит диапазон Тср02 от 32 до 28 мм рт. ст. Количество послеоперационных некрозов при этом условии снижается с 28,3±5,5 % до 3,9±2,2 %.
В случаях, когда Тср02 перед операцией не удается восстановить до 28.29 мм рт. ст., безопаснее отказаться от наложения любых швов в пользу кожной трансплантации. При некоррегируемом дооперационном снижении Тср02 до 25 мм рт. ст. и ниже ампутация голени или бедра становится неизбежной.
7. Эффективной мерой профилактики послеоперационных нагноений служат съемные дренирующие мышечно-фасциальные и параметатарзальные швы. Число послеоперационных гнойных осложнений при этом снижается с 35,8±7,4 % до 7,9±3,3 %.
8. Разработанная система ангиопротективного и хирургического лечения позволяет сохранить опороспособную стопу у 88,9±3,1 % оперированных больных при летальности 6,9±2,2 %, связанной только с высокими ампутациями.
9. Положительные отдаленные результаты лечения находятся в прямой зависимости от прекращения прогрессирования микроангиопатии или ее редукции в течение всего периода наблюдения. В свою очередь, постепенное улучшение микроциркуляции у части больных после выписки из клиники оказалось зависимым от качества и результатов амбулаторного сахароснижаюгцего лечения.
155
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В диагностике и лечении различных клинических форм СДС остается еще много неизученного.
Отсутствуют достаточно полные сведения о частоте микроциркуляторных нарушений и их роли в развитии тканевой ишемии (А. С. Ефимов, 1982, 1989; А. Г. Мазовецкий, 1983; JI. В. Креховецкий, 1984; И. И. Дедов и соавт., 1998; Международное соглашение по диабетической стопе, 2000).
Противоречивы мнения о гемодинамических критериях, позволяющих сохранить конечность (Б. Г. Кобулия и соавт., 1990; В. М. Бенсман и соавт., 1993, 2001; Н. А. Шор, 1994; А. М. Светухин, А. Б. Земляной, 1996, 2001; G. R. Rhodes, 1985; Р. Т. McCollum et al., 1986).
Существуют различные мнения в отношении оперативно-хирургических приемов при лечении осложнений СДС. Мало обсуждаются показания к выбору метода ушивания операционных ран, и только отдельные авторы придают этому значение (Н. А. Макаров и соавт., 1992; С. В. Лохвицкий и соавт., 1995; А. М. Светухин и соавт., 1996, 1998, 2001; Ш. И. Каримов и соавт., 2001).
По данным В. К. Гостищева и соавт. (1993, 1996), В. М. Криворотенко (1995), А. П. Чадаева и соавт. (1996), Б. С. Брискина и соавт. (2000), ангиопротективное, антибактериальное лечение и некоторые особенности оперативной техники заметно снижают частоту послеоперационных нагноений, достигающих 20,5—32,6 %.
В. А. Барташов и соавт. (1996), Е. Ю. Комелягина и соавт. (1996, 1998), И. В. Гурьева (1996, 1998), А. Б. Земляной и соавт. (1999), D.J.Bell (1991), J. Apelqvist, J. Larsson, С. Agardh (1993) обращают внимание на возможность улучшить отдаленные результаты лечения путем выполнения низких ампутаций с сохранением коленного сустава и ортезирования. Вопрос о связи микроциркуляции и сахароснижающей терапии и их влиянии на отдаленные результаты оперативного лечения СДС освещения в литературе не получил.
Работа основана на результатах лечения 130 больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС. Все больные были в основном пожилого возраста и имели тяжелую, зачастую запущенную основную патологию. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем и органов имели 95 % больных.
Объем и методика обследования больных были стандартизованы.
Исследование сосудов нижних конечностей проводили с помощью УЗДГ. Основными ее показателями служили РСД и ЛПИ. Обязательным видом специального обследования был транскутантный оксимониторинг. По величинам ТсрОг оценивали регионарную микроциркуляцию. Для диагностики клинических форм СДС ТсрОг определяли на тыле стопы. При наличии раны или демаркации сухого некроза исследование проводили, отступив на 2—3 см от границы неизмененной кожи. Кроме того, ТсрОг еще измеряли в зоне предполагаемого хирургического вмешательства. С целью изучения ишемизирующего воздействия различных видов швов исследовали ТсрОг в паравульнарной области, в 2—3 см от линии соприкосновения краев ушитой раны.
В предоперационном периоде для снижения гликемии до 9—12 ммоль/л всех больных переводили на инсулинотерапию. Проводили антибактериальное и инфузионное лечение.
С целью улучшения микроциркуляции, коллатерального кровотока, нормализации реологических и коагуляционных свойств крови, повышения толерантности тканей к ишемии 114 больным проведена разработанная в клинике ангиопротективная терапия (В. М. Бенсман, В. М. Криворотенко, 1992, 1993). Больные получали ежедневно трентал, компламин или никотиновую кислоту, гепарин и реополиглюкин. В комплекс ангиопротективного лечения всегда включали антинекротический, энергизирующий митохондрии препарат - сукцинат натрия (М. Н. Кондрашова, 1971, 1973, 1978).
Ангйопротективное лечение считали успешным, если в области предполагаемого оперативного вмешательства удавалось повысить Тср02 до 33 мм рт. ст. и выше. Такой уровень микроциркуляции позволял выполнить любую операцию и завершить ее наложением узлового шва (В. М. Криворотенко, О. И. Калашникова, 1992, 1993). У 22 больных ишемической формой СДС медикаментозная ангиопротективная терапия оказалась безрезультатной. У четырех из них с успехом выполнена реваскуляризация путем бедренно-подколенного шунтирования. В десяти случаях достаточный эффект был получен в результате двухсторонней поясничной симпатэктомии. У остальных восьми пациентов добиться ликвидации тяжелой ишемии не удалось. В период выполнения настоящей работы производные простагландина Ej (вазапростан, алпростан) еще не получили распространения и для лечения ишемии широко не применялись. Однако, назначая эти препараты отдельным больным, мы убедились, что по силе противоишемического воздействия, как сообщили А. В. Покровский, В. Н. Дан и А. В. Чупин (1998), они могут конкурировать с реконструктивными операциями на магистральных сосудах.
У большинства ургентных больных проводили двухэтап-ное хирургическое лечение. Первый этап предусматривал радикальную, санационную, нередко повторяющуюся, хирургическую обработку. После этого выполняли второй, завершающий этап хирургического лечения, который носил восстановительно-реконструктивный характер.
По неотложным и срочным показаниям прооперирован 91 больной. Из них в два этапа оперированы 68 человек. Операции у них были выполнены по поводу тяжелых паранекротических нагноений стопы, глубоких плантарных флегмон, острого пандактилита, гнойных остеоартритов тарза и метатарза. В эту же группу включены больные с плохо дренирующимися гнойными ранами, образовавшимися после нерадикальных операций. В один этап по неотложным показаниям прооперированы 23 больных. В основном это были пациенты с необратимой ишемией, осложненной нагноением и влажной гангреной, запущенными глубокими флегмонами, осложненными сепсисом. В эту же группу попали единичные больные с подкожными дактилитами и абсцессами, которым поеле хирургической обработки сразу выполняли первичный или первично-отсроченный шов.
В плановом порядке, чаще одноэтапно, прооперированы 39 человек. В эту группу вошли больные с хроническим костным дактилитом, хроническим остеомиелитом костей стопы, сухим акральным некрозом и благоприятно протекающими гнойными послеоперационными ранами. Сюда же отнесены несколько больных с некоррегируемой ишемией, поступивших для ампутаций. Всем больным производили первично радикальные операции, которые у большинства заканчивались формированием опороспособной конечности.
В клинике освоены известные и разработаны новые типовые операции, отвечающие специфике гнойно-некротических процессов при СДС.
Во время хирургической обработки любого гнойно-некротического очага мы старались с помощью большого фигурного разреза сформировать рану уплощенного строения. Удаляли мертвые, гнойнорасплавленные и инфильтрированные ткани. Особенно тщательно иссекали пораженные фасции, сухожилия и их влагалища.
Для оперативного лечения глубокой подошвенной флегмоны разработан медиальный клюшкообразный доступ, который создает достаточный простор для хирургического воздействия и сохраняет плантарные сосуды.
При сухой гангрене пальцев и пандактилите производили метатарзальные ампутации. Ампутацию первого и пятого пальцев выполняли из ракеткообраз-ного разреза, нанесенного по наружному или внутреннему краю стопы.
Метатарзальную ампутацию второго, третьего или четвертого пальцев производили также из ракеткообразного разреза, расположенного на тыле стопы. Образовавшуюся рану клиновидной формы закрывали параметатарзальным швом. Нить этого шва обводят вокруг двух плюсневых костей, соседних с удаленной. При завязывании шва плюсневые кости сближаются и края раны соприкасаются. Шов почти не оказывает давления на мягкие ткани и поэтому существенно не усугубляет их ишемию. При хроническом костном дактилите производили резекцию только костных фаланг и межфаланговых суставов с сохранением пальца.
Ампутацию дистального отдела стопы выполняют в качестве завершающего этапа оперативного лечения. Ее делают из двух разрезов по медиальному и латеральному краям стопы. У концов этих разрезов производят циркулярное сечение. Два мягкотканных лоскута отделяют от костей стопы, которые пересекают в тарзальном или метатарзальном отделе.
Костнопластическую ампутацию по Пирогову мы выполняли в случаях обширного поражения стопы нагноительным процессом. Условием для такого выбора являлся достаточный кровоток по задней болыпеберцовой артерии.
Ампутацию бедра и голени выполняли параллельно-двухлоскутным способом. Для этого наносят два симметричных боковых разреза длиной 12— 14 см., которые сразу проникают до кости. Затем на уровне дистальных концов боковых разрезов трехмоментно делают циркулярное ампутационное сечение. Закругляющим отсечением углов разрезу придается ракеткообразная форма. Конечность поднимают. Образовавшиеся два одинаковых кожно-мышечных лоскута отваливаются книзу, что позволяет отпилить кость без ретрактора.
Признаки, характеризующие клинические формы СДС, представлены в таблице 29. Кроме общеизвестных симптомов, более чем у половины больных нейропатической формой СДС выявлена компенсированная тканевая ишемия. Ее причиной служит диабетическая микроангиопатия на фоне не нарушенной макрогемодинамики.
При смешанной форме СДС у всех больных обнаружены признаки деком-пенсированной ишемии. В ее происхождении основную роль также сыграла диабетическая микроангиопатия, т. к. полилокальные стенозы и окклюзии одной из артерий голени, встречающиеся у этих больных, грубых нарушений центральной гемодинамики не вызывали.
Дифференциальная диагностика клинических форм СДС
Клинико-инструментальный критерий диагностики Степень вы] эаженности диагностических показателей для форм СДС нейропатической Р смешанной Р ишемической
1 Снижение болевой и тактильной чувствительности в форме «носка» ярко выражено у всех больных умеренно выражено у всех больных умеренно выражено у всех больных
2 Наличие остеоартропатии выражена в разной степени у всех больных слабо выражена у всех больных встречается только остеопороз
3 Наличие клинических признаков ишемии нет у всех больных на уровне де-компенсированной или критической у всех больных на уровне критической или необратимой
4 Наличие микроангиопатии, Р±т, % 60,0±8,4 <0,001 100,0 >0,9 100,0
5 ТсрОг М±т, мм рт. ст. 39,0±1,0 <0,001 26,2±0,9 <0,001 19,6±0,7 диапазон вероятных колебаний 43,0.35,0 30,0.24,0 23,0.17,0
6 Наличие макроан-гиопатии по данным УЗДГ стеноз артерий, Р±т, % 79,0±6,9 <0,001 100,0 >0,9 100,0
7 окклюзии артерий, Р±т, % - <0,001 28,0±7,1 >0,2 40,0±6,8
8 РСД М±т, мм рт. ст. 122,6±2,6 <0,001 108,7±2,1 <0,001 87,2±4,2 диапазон вероятных колебаний 162,0.90,0 124,0.90,0 126,0. .18,0
9 ЛПИ М±т, мм рт. ст. 1,0±0,02 <0,001 0,78±0,01 >0,05 0,7±0,01 диапазон вероятных колебаний 1,3.0,7 0,9. 0,5 0,9.0,0
10 Наличие влажной гангрены или сухого акраль-ного некроза, Р+т, % — <0,001 13,0±4,7 <0,001 60,0±7,8
11 Наличие гнойных осложнений СДС, Р±т, % 100,0 <0,001 87,0±4,7 <0,001 40,0±7,8
У всех больных ишемической формой СДС имела место критическая, реже - необратимая ишемия нижних конечностей. Основной причиной тяжелой ишемии у 40 % больных послужила полная окклюзия магистральных артерий голени, бедренно-подколенного сегмента и - редко - на более высоком уровне. Однако у половины больных критическая ишемия с акральным некрозом развивалась в основном как результат микроциркулярных диабетических расстройств.
Таким образом, диабетическая микроангиопатия выступает при СДС в качестве причины тяжелой ишемии чаще, нежели окклюзионно-стенотическое поражение артерий. Объяснением этому служат работы А. Ф. Федотова и соавт. (1982), А. С. Ефимова (1989), А. В. Покровского и соавт. (1989), J. Faris (1982), из которых следует, что первичная микроангиопатия, нарушая микроциркуляцию в стенках артерий, служит причиной развития раннего атеросклероза. О ведущей роли ангиопатии при СДС сообщают В. М. Забашта и соавт. (1984), В. К. Беликов (1989), Ш. И. Каримов и соавт. (1996), Г. Р. Галстян, М. Б. Анциферов (1996). Однако существуют мнения и противоположного характера (Lo Gerfo Т. W., Coffman G. D., 1984).
Установлено, что, наряду с УЗДГ, оксимониторинг выявляет наиболее информативные признаки, достоверно определяющие принадлежность больного к той или иной форме СДС. Так, для нейропатической формы заболевания патог-номоничен вероятный диапазон колебаний Тср02 на тыле стопы в пределах от 43 до 35 мм рт. ст. Для больных со смешанной формой СДС патогномоничны колебания этого показателя от 30 до 24, а для ишемической формы - от 23 до 17 мм рт. ст. Когда значения Тср02 оказываются в пределах разрыва от 34 до 31 мм рт. ст., решать вопрос о принадлежности к нейропатической или смешанной форме следует по наличию или отсутствию признаков декомпенсированной ишемии. Частые совпадения диапазонов вероятных колебаний РСД и ЛПИ при всех клинических формах СДС делают эти показатели УЗДГ недостаточно информативными для дифференциальной диагностики.
Очень важно, что в результате исследований микроциркуляции в 2—3 см от демаркационной линии на материале 55 клинических наблюдений выявлен диапазон Тср02; при котором развитие некроза становится достоверно вероятным. Его среднее значение составило 23,0±0,5 мм рт. ст., а доверительный интервал вероятных колебаний (М±3ш) оказался в пределах 24,5.21,5 мм рт. ст. Знание этого диапазона, как оказалось, имеет большое значение для выбора оперативно-хирургической тактики.
Суммарные результаты ангиопротективного лечения, симпатэктомии и хирургической реваскуляризации объединены аббревиатурой АПЛ. Наибольший прирост Тср02 в результате АПЛ получен у больных ишемической формой СДС. У них микроциркуляция достоверно возросла на 31,0±6,6 %. При смешанной форме СДС микроциркуляция увеличилась на 17,8±6,2 % по сравнению с исходной. Наименьшее увеличение Тср02 имело место у пациентов с нейропатической формой СДС: оно составило 10,5±5,9 %. Тем не менее у больных нейропатической и смешанной формами СДС Тср02 после АПЛ всегда превышало 33 мм рт. ст., чего нельзя сказать о пациентах с ишемической формой заболевания. У них средний показатель Тср02 возрастал в результате АПЛ до 33,4±1,1 мм рт. ст., несколько превышая «критический» уровень. Однако достоверный диапазон колебаний этой усредненной величины (М±3т) составил 36,7. .30,1 мм рт. ст. Действительно, у 25 % всех этих больных величины Тср02 после АПЛ колебались в пределах от 32 до 30 мм рт. ст., т. е. ниже «критического» уровня. Это вызвало определенные сложности при завершении у них оперативных вмешательств.
После различных хирургических операций у 67 больных раны были закрыты редкими широкозахватными узловыми швами. Из них у 19 пациентов исключительно с ишемической и смешанной формами СДС, что составило 28,3±5,5 %, в послеоперационном периоде развился паравульнарный некроз. Развитие некротических осложнений можно объяснить ишемией краев ран от сдавливания узловыми швами. Действительно, узловые швы привели практически у всех больных к утрате всего прироста микроциркуляции, достигнутого в результате АПЛ. Для больных нейропатической формой СДС эта утрата не имела вредных последствий, ибо Тср02 у краев раны все равно не опускалось ниже «критического» уровня.
При ишемической форме СДС из-за послеоперационного ухудшения микроциркуляции Тср02 у краев раны снижалось до 27,6.22,8 мм рт. ст. (М±3т), В результате у части больных уровень сниженной микроциркуляции достигал диапазона вероятного развития некроза (24,5.21,5 мм рт. ст.) и даже перекрывал его. Это явление демонстрирует графическое изображение на рис. 20 (стр.112). У больных смешанной формой СДС Тср02 после операции снизилось до 31,2.26,4 мм рт. ст., т. е. приблизилось у части пациентов к диапазону вероятного развития некроза. Таковы причины некротических осложнений, дискредитирующие узловые швы у больных смешанной, а особенно - ишемической формами СДС.
Точечные и параметатарзальные швы применяли в аналогичной группе больных, состоявшей из 77 человек. Послеоперационный некроз краев ран возник только у трех больных (3,8±2,2 %), что достоверно (р<0,001) на порядок меньше, чем в группе, где применяли узловые швы. Как оказалось, такая методика закрытия ран вызывает значительно меньшее ишемизирующее воздействие на ткани. Это сказалось на сохранении в послеоперационном периоде значительной части дооперационного прироста Тср02. Так, у большинства самых уязвимых больных с ишемической формой СДС диапазон вероятных послеоперационных колебаний Тср02 составил округленно 31,0.29,0 мм рт. ст. Он не перекрывал и даже не достигал диапазона вероятного развития некроза, что видно из графика на рис. 21 (стр. 131). Еще менее опасными малоишемизи-рующие швы оказались для больных смешанной формой СДС.
Таким образом, параметатарзальные и точечные швы следует рассматривать как метод выбора для закрытия операционных ран у больных ишемической и смешанной формами СДС. Предоперационные значения Тср02 в диапазоне от 32 до 28 мм рт. ст. уместно расценивать как показание для применения малоишемизирующих швов. Иначе складывается ситуация при дооперацион-ном уровне ТсрСЬ ниже 28 мм рт. ст. Применение малоишемизирующих швов у трех больных с дооперационным уровнем Тср02, равным 27.26 мм рт. ст. закончилось паравульнарным некрозом. У них после операций ТсрСЬ в области ушитых ран снизилось до 24. .22 мм рт. ст., т. е. наложилось на диапазон вероятного развития некроза. Очевидно, что при предоперационных значениях Тср02 ниже 28 мм рт. ст. никакие виды швов применять не следует, а операционные раны лучше закрывать, используя кожную пластику. При неустранимой дооперационной ишемии, когда значения Тср02 остаются в пределах 25.24 мм рт. ст. и ниже, способность тканей к регенерации утрачивается. В этом можно было убедиться на примере семерых больных, которым по этой причине пришлось ампутировать конечности на уровне голени. Другим доказательством упомянутого критерия жизнеспособности тканей является диапазон вероятного развития некроза, верхней границей которого является Тср02, равное 24,5 мм рт. ст.
Подобных рекомендаций, касающихся выбора безопасных способов закрытия операционных ран на основании знания пороговых величин микроциркуляции, в доступной литературе найти не удалось.
Нагноение операционных ран произошло у 30 больных, что составило 23,0±3,7 %. Реальное влияние на устойчивость тканей к инфекции, наряду с антибиотикотерапией и физическими методами деконтаминации, оказали способы ушивания операционных ран. Так, применение съемных дренирующих мышечно-фасциальных, параметатарзальных и первично-отсроченных точечных и узловых швов позволило снизить частоту нагноений с 35,8±7,4 % до 7,9±3,3 % (р<0.002). Возможность съемных дренирующих швов снижать частоту гнойных осложнений была доказана в трудах В. М. Бенсмана, С. Н. Щербы (2000), А. С. Саакяна (2000). Параметатарзальный шов обладает аналогичными свойствами, т. к. тоже является съемным и дренирующим. Это способствует свободному оттоку серозного и даже гнойного экссудата из раны. Поэтому развитие клинически значимого нагноения становится маловероятным. Инфекционный процесс не переходит в воспалительно-деструктивную фазу, а приобретает тенденцию к воспалительно-регенеративной трансформации (Л. А. Фаустов и соавт., 1999). Такой подход к профилактике послеоперационных нагноений не противоречит мнению Н. А. Макарова и соавт. (1992), А. Б. Земляного и соавт. (1999) и других хирургов, которые сообщают о неизбежном инфицировании операционных ран практически у всех больных СДС.
Из 130 оперированных больных 121 пациент выписан с зажившими ранами. Из них у 99 предпринимались попытки органосохраняющего лечения. Однако это удалось только у 88 больных, что составило 88,9±3,1 %. Полное сохранение стопы стало возможным только у 28 пациентов с нейропатической и смешанной формами СДС. Частично резецированная, но опороспособная стопа сохранилась у 60 пациентов. Половина из них имела ишемическую форму заболевания, осложненную акральным некрозом. Опороспособность стопы сохранена в основном после метатарзальных ампутаций пальцев. Реже это удавалось после ампутации переднего отдела стопы, резекции костей предплюсны и кост-но-пластической ампутации по Н. И. Пирогову. Важно отметить, что из 36 выписанных больных, перенесших сепсис, у девяти удалось сохранить опороспо-собную стопу.
После высоких ампутаций конечностей выписано 33 больных. Из них с культей голени было 25, а бедра - восемь человек. Из 99 больных, которым было показано органосохраняющее лечение, вынужденные ампутации на уровне голени пришлось выполнить у 11 человек. Поводом для ампутации послужили шесть неудавшихся попыток реваскуляризации. В пяти случаях причиной ампутаций явился сепсис, развившийся в результате неудавшегося лечения запущенных глубоких флегмон стопы. Остальные 22 больных фактически поступили для выполнения высоких ампутаций по жизненным показаниям. Это были больные тяжелым сепсисом с запущенными паранекротическими и первичными флегмонами стопы и голени и необратимой ишемией конечностей, в том числе в виде влажной гангрены.
Умерло девять человек, составивших 6,9±2,2 % послеоперационной летальности. Летальный исход наступил у восьми больных после ампутации бедра и у одного - после ампутации голени. Непосредственными причинами смерти явились септический шок (6), тромбоэмболия легочной артерии (1), инфаркт миокарда (1) и острая почечная недостаточность (1).
Отдаленные результаты лечения изучены у 68 больных в сроки от 1,5 до 2,5 лет. Хорошими признаны результаты лечения у 20,6±4,0 %; удовлетворительными - у 45,6±6,0 %; неудовлетворительными - у 33,8±5,2 % пациентов. Установлена зависимость результатов лечения от эффективности саха-роснижающей терапии после выписки из клиники. Положительные результаты отмечены у больных, поддерживающих гликемию на уровне, не превышающем 9 ммоль/л. У этих больных наблюдалась тенденция к спонтанному улучшению микроциркуляции и не возникала необходимость в ампутациях. Несоблюдения режима питания и сахароснижающей терапии стали причиной усугубления ишемии на почве ангиопатии у 23 больных, что и привело их к неудовлетворительному результату лечения. Отдаленные результаты лечения у наблюдаемых нами больных не противоречат немногочисленным публикациям, а от некоторых сообщений, возможно, несколько отличаются в лучшую сторону (С. С. Оганесян, 1972; А. В. Прохоров, В. С. Дашкевич, 1991; А. П. Чадаев и соавт., 1996; А. Н. Афанасьев и соавт., 1998; Е. Ю. Комелягина и соавт., 1998; И. В. Гурьева, 1998; М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова, 2001).
Мы далеки от мысли считать результаты нашего скромного труда исчерпывающими. Если нам удалось хоть немного приблизить решение затронутой проблемы, можно надеяться, что поставленная задача в какой-то степени выполнена.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мехта, Сантош Кумар
1. А. Сборник работ Свердловского мед. института. - 1961. - 33. - С. 188—194.
2. Абылаев Ж. Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом: Дис. . канд. мед. наук. М., 1979. - 180 с.
3. Авдовенко А. Л., Сажин В. П., Емкужев В. Н., Варварин М. И. Дифференцированный подход к лечению диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001. - С. 72—73.
4. Акбаров 3. С. Лечение диабетической ангиопатии // Мед. журнал Узбекистана. 1984, № 4. - С. 60—65.
5. Алпатов Е. А., Собещанская Е. А., Гливенко Ю. А. и др. Гистологические и гистохимические изменения сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Тр. Крым. мед. ин-та. Симферополь, 1981. -Т. 88.-С. 102—104.
6. Андросов В. В. Уровень некоторых факторов естественного и приобретенного иммунитета у больных сахарным диабетом и их клиническое значение: Автореф. . канд. мед. наук. -М., 1983. 16 с.
7. Андросова Т. П. Ампутации при сосудистых заболеваниях: Автореф. . канд. мед. наук. -М., 1961. -20 с.
8. Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Основы организации специализированной терапевтической помощи больным с синдромом диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии.-М., 2001.-С. 73-80.
9. Арапова О. В., Токарский А. А. Махов А. А., Алейникова Д. Н. Опыт применения сулодексида у больных синдромом диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001. -С. 80—81.
10. Астахова И. Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы.// Хирургия. 2001. - № 12. - С. 34—37.
11. Афанасьев А. Н. Взаимодействие процессов ПОЛ—АОЗ и иммунитета у больных диабетической гнойной остеоартропатией.// Первый Белорусский конгресс хирургов. Витебск, 1966. - С. 363—365.
12. Ахунбаев М. И., Калинин А. П., Рафибеков Д. С. Диабетическая ан-гиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа // Бишкек, 1997. -144 с.
13. Байрамкулов X. Д., Гацура В. В. Влияние сукцината натрия на некоторые показатели углеводного обмена ишемизированного миокарда // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1976. - Т. 82. - № 12. - С. 1439—1441.
14. Балаболкин М. И., Гаврилюк JI. И. Сахарный диабет. Кишинев: Штиинца, 1983.-199 с.
15. Балаболкин М. И., Исламбеков Р. Р. Диабетическая полинейропатия // Клин. мед. 1989. -Т. 68. - № 4. - С. 135—140.
16. Баранов В. Г. Диабет сахарный // Б. М. Э., 1959. Т. 9. - С. 121—123.
17. Баранов В. Г. Руководство по клинической эндокринологии. JL: Медицина, 1977. - 663 с.
18. Бартош И., Тершип К., Другова В. Хирургическое лечение диабетической гангрены // Хирургия, 1980. № 11. - С. 41—44.
19. Бахарев А. М., Никульников П. И. Состояние регионарной гемодинамики у больных сахарным диабетом с атеросклеротическими окклюзиями сосудов нижних конечностей // Клинич. хирургия 1981. - № 3. - С. 38—40.
20. Бегишева О. Б., Симонова JI. Г., Анохина И. Н. и др. Хирургическое лечение диабетической гангрены нижних конечностей // Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии. Новгород, 1989.-С. 34—35.
21. Бенсман В. М., Триандафилов К. В. Ампутация конечности полузакрытым способом со сквозным проточно- аспирационным дренированием // Тез. науч.-практ. конф. хирургов. Ставрополь, 1990. - С. 200—201.
22. Бенсман В. М., Джумба Д. Ф. Результаты ампутации при ишемиче-ских заболеваниях нижних конечностей // Межрегион, научн.-практ. конф., посвящ. 20-летию образования Краснодарского ожогового центра: Тезисы доклада. Краснодар, 1993. - С. 77—79.
23. Бенсман В. М., Криворотенко В. М., Джумба Д. Ф. Пути оптимизации лечения осложнений диабетической ангиопатии нижних конечностей // Респ. конф. с междунар. участием «Раны и раневые инфекции». Андижан: Узбекистан. - 1995. - С. 23—24.
24. Бенсман В. М., Щерба С. Н. Съемные дренирующие апоневротиче-ские и мышечно-апоневротические швы в профилактике нагноений лапаро-томных ран // Вестник хирургии. 2000. - Т. 159. - № 1. - С. 64—67.
25. Бенсман В. М., Безлуцкий П. Г., Триандафилов К. Г. Особенности хирургического лечения осложненного синдрома диабетической стопы у больных пожилого и старческого возраста // Материалы Всерос. конф. Ростов н/Д, 2001. - С. 145—150.
26. Бенсман В. М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине. Краснодар, КГМА, 2002. - 30 с.
27. Биск В. И. Реовазография. Иваново, 1988. - 85 с.
28. Блатун Л. А., Ляпунов И. А. Новое поколение препаратов для тест-ного лечения диабетических ангиопатий // IV Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., 1997. - С. 77.
29. Блатун Л. А. Стандарты общей антибактериальной терапии раневой инфекции // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001.-С. 287—288.
30. Богомолова Н. С., Брамишанцева А К., Данильянц Э. В. и др. Микрофлора гнойных очагов поражения стопы у больных с диабетической ангиопа-тией // Хирургия. 1987. - № 1. - С. 70—71.
31. Бородянский В. С., Малиновский С. Ю., Шойхет А. Э. и др. Лечение больных сахарным диабетом с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей // Вестн. хир. 1989. - Т. 143. - № 10. - С. 143—147.
32. Бородянский В. С., Остапенко А. Н., Малиновский С. Ю., Шойхет А. Э. Лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей // Хирургия. -1990.-№ 6.-С. 106—109.
33. Бочоришвили Г. Б., Хундадзе С. Ш. Сахарный диабет и некоторые хирургические заболевания // Хирургия. 1968 - № 9— С. 72—76.
34. Брискин Б. С., Тартаковский Е. А., Гвоздев Н, А. Якобишвили Я. И., Магомедов С. Н. Лечение осложнений «диабетической стопы» // Хирургия, 1999.-№10.- С. 53—56.
35. Брискин Б. С., Сакунова Т. И., Якобишвили Я. И. Роль препарата ми-докалм в комплексном лечении больных синдромом «диабетической стопы» // Хирургия. 2000. - № 15. - С. 34—37.
36. Бухштаб Л. Б. // Врачебное дело. 1927. - № 5. - С. 23—24.
37. Буянов В. М. Регионарная медикаментозная терапия гнойно-воспалительных хирургических заболеваний. М.: Медицина, 1987. - 21 с.
38. Буянов В. М., Маскин С. С. Профилактика микробной контаминации операционных ран // Клинич. хирургия. 1990. - № 1. - С. 1—3.
39. Вартапетов Б. А., Калмыкова К. М. Новый метод графической регистрации артериального давления и пульсовых колебаний у человека (Сфиг-мотензиография) // Врачебное дело. 1956. - №.3. - С. 267—269.
40. Варшавский И. М., Авдеева Т. В., Шабанов Н. Я., Косырев А. М., Боклин А. А. Научно-обоснованные стандарты диагностики и лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001. - С. 101—105.
41. Беликов В. К. Хроническое внутрисосудистое микросвертывание крови и значение его коррекции при диабетической микроангиопатии: Авто-реф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1989. -46 с.
42. Вишневский А. А., Краковский Н. И, Золотаревский В. Я. Облитери-рующие заболевания артерий конечностей // М.: Медицина, 1972. 247 с.
43. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. // М.: Медгиз, 1946. 542 с.
44. Войтенок Н. К., Прохоров А. В. Микрофлора гнойно-некротических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике. М., 1988. - № 4. - С. 149—150.
45. Войтенок Н. К., Савина Н.А. Лечение гнойно-септических заболеваний у больных сахарным диабетом //Актуальные вопросы хирургии. Таллин, 1985.-С. 133—134.
46. Волгин Е. Г., Строев Ю. И., Суханова В. Ф. Опыт использования тепловидения в диагностике и при контроле лечения диабетической ангиопатии // Тепловидение в медицине. Л., 1981. - Ч. 2. - С. 55—59.
47. Воленко А. В. Профилактика послеоперационных осложнений ран // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 65—68.
48. Воронин А. В. Подиатрический уход при синдроме диабетической стопы // Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. М., 1996. -С. 41—49.
49. Газетов Б. М., Калинин А. П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. -М.: Медицина, 1991. -255 с.
50. Газетов Б. М., Калинин А. П. Об особенностях иммуногенеза и имму-нокоррекции сахарного диабета // Терапевтический архив. 1985. - № 10. — С. 7—12.
51. Галстян Г. Р., Анциферов М. Б. Лечение диабетической стопы в условиях эндокринологического стационара // Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. М.,1996. -С. 46—52.
52. Гацура В. В., Пичугин В. В., Байрамкулов X. Д. и др. Достижения современной экспериментальной фармакологии сердечно-сосудистой системы. -Воронеж, 1981. С. 29—49.
53. Гельман Г. Т. Клиника и некоторые вопросы патогенеза полиневритов у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Минск, 1967. 15 с.
54. Генделека Г. Ф., Грузина Б. А. Влияние ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола на состояние микроциркуляции у больных сахарным диабетом по данным биомикроскопии и реографии//Врачебное дело. 1983. -№11.- С. 76—79.
55. Генес В. С., Генес С. Г. О роли нарушений обмена веществ в патогенезе диабетической невропатии // Клинич. медицина 1981. - Т. 59. - № 1. -С. 15-20.
56. Генык С. Н., Бацюрко В. И., Карась Г. М. и др. Лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Вестн. хирургии. -1988. Т. 140. -№ 7. - С. 52—55.
57. Генык С. Н., Грушецкий Н. Н. Особенности течения гнойно-некротических процессов при сахарном диабете // Хирургия . 1993. - № 5. -С. 28—31.
58. Генык С. Н., Гудз Н. М., Рыжик В. Н., Кмытюк В. М. Поясничная симпатэктомия//Хирургия.-1998.-№5.-С. 31—32.
59. Георгадзе А. К., Газетов Б М. Патогенез формирования гнойно-некротических заболеваний стопы при диабете // Хирургия. 1985. - № 8. -С. 141—147.
60. Георгадзе А. К. Хирургическая инфекция и сахарный диабет // Хирургические заболевания и ахарный диабет: Сб. науч. тр. М., 1989.-С. 5—9.
61. Годунов С. Ф. Способы и техника ампутаций. Л., 1967. - 201 с.
62. Голубятникова Г. А,, Захарченко В. Н., Ларинов С. М. и др. Вязкость крови и ее роль в нарушениях микроциркуляции у больных сахарным диабетом // Терапевтический архив. 1982. - Т. 54. - № 2. - С. 102—107.
63. Горюнов В. С. Выбор уровня ампутаций нижних конечностей при окюпозионных заболеваниях артерий: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1984.-27 с.
64. Гостищев В. К., Кулешов Е. В., Муляев Л. Ф. и др. Осложненная ос-теоартропатия основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Раны и раневая инфекция: Междунар. конф. - М., 1993.-Ч. II.-C.333—335.
65. Гостищев В. К., Романченко И. М., Щалчкова JI. П. и др. место и возможности химического некролиза в лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом// Раны и раневая инфекция: Междунар. конф. -М., 1993. — Ч. II.-C.240—241.
66. Гостищев В. К., Хохлов А. М., Афанасьев А. Н., Кулешов Е. В., Наумова Т. Н., Черкасов Ю. Е. Комплексная диагностика и лечение диабетических остеоартропатий // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов. Витебск, 1996.-С. 379—380.
67. Гостищев В. К., Афанасьев А. Н., Хохлов А. М. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп // Хирургия. 1999. - № 8. - С. 40—44.
68. Гостищев В. К., Афанасьев А. Н. Стандарты лечебно-диагностических мероприятий у больных диабетической остеоартропатией и гнойно-некротическими поражениями стоп // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001. С. 107—112.
69. Григорян А. В., Беккер А. И., Конькова И. В. Влажная гангрена конечности у больных сахарным диабетом // Хирургия. 1970. - № 7. -С. 129—135.
70. Григорян А. В., Беккер А. И., Оганесян С. С. и др. О компенсации углеводного обмена у больных влажной гангреной конечности и сахарным диабетом // Сов. Мед. 1971. - № 11. - С. 58—83.
71. Григорян А. В., Оганесян С. С. Лечение гнойных заболеваний при сахарном диабете. // Хирургия, 1972. № 9. - С. 87—92.
72. Григорян А. В., Оганесян С. С. Гнойные заболевания и гангрена конечностей при сахарном диабете. Ереван: Айкетан, 1979. -126 с.
73. Гринцов А. Г., Дудин А. М. и др Некоторые вопросы комплексного лечения гнойно-некротических осложнений «стопы диабетика» // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов. Витебск, 1996. - С. 381—383.
74. Гриншпун М. Н., Мазоведкий А. Г., Галенок В. А. и др. Клиническое значение определения гликолизированных гемоглобинов у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринол. 1983. - № 6. - С. 80—85.
75. Гурьева И. В. Особенности сахароснижающей терапии при синдроме диабетической стопы // В. кн.: Раны и раневая инфекция / Междунар. конф., посвящ. 25-летию отделения ран и раневых инфекций Ин-та им. Вишневского.-М., 1998.-С. 102—104.
76. Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронин А. В., Мамонтова Е. Ю. и др. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп // Хирургия. -1999. № 10. - С. 39—43.
77. Давыдкин Н. Ф., Дровяникова Л. П., Шведова Е. Д. и др. Клинические аспекты применения ГБО и физиотерапии при диабетической ангиопатии // Гипербарическая оксигенация. М., 1989. - С. 108—109.
78. Дадвани С. А., Успенский Л. В., Лапчинский В. А. и др. Диагностика и лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей // Хирургия. -1994.-№5.-С. 36—38.
79. Данильянц Э. В., Богомолова Н. С. ,Маршава О. М. Лечение гнойно-некротических повреждений стопы у больных сахарным диабетом // Всесо-юз. симпоз.: Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии. Тернополь, 1989. - С. 47—48.
80. Данильянц Э. В., Кадощук Ю. Т. Лечение влажной диабетической гангрены // Хирургия, 1987. № 12. - С. 66—69.
81. Дедов И. И., Анциферов М. Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсентской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом // Проблемы эндокрин. 1992. - Т. 38. - № 2. - С. 4—12.
82. Дедов И. И., Сунцов Ю. И., Кудрякова С. В., Рыжкова С. В. О регистре сахарного диабета // Проблемы эндокрин. 1995. - Т. 41. - № 3. -С. 4-7.
83. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. К. Синдром диабетической стопы. М., 1998. - 138 с.
84. Джейранов Ф. Д., Гарагезова А. Р. Вазопростан в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей при диабетических осложнениях // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов. Витебск, 1996.-С. 392—394.
85. Джумба Д. Ф., Бенсман В. М., Кулаков Ю. А. Пути улучшения результатов ампутационного лечения при гнойно-некротических осложнениях декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Кубанский науч.-мед. вестн. 1995. - № 2—3. - С. 27—30.
86. Джумба Д. Ф. Пути улучшения ампутационного лечения гнойно-некротических осложнений декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 1995. - 228 с.
87. Дибиров М. Д., Слюньков В. В., Пищита А. А. Особенности ампутаций нижних конечностей при сахарном диабете // Хирургические заболевания и сахарный диабет: Сб. науч. тр. М., 1989. - С. 41—42.
88. Дибиров М. Д., Гаджимурадов Р. У., Евсеев Ю. Н., Новосельцев О. С. Хирургия. 2001. - № 3. - С. 29—33.
89. Диккер В. Е., Галеиок В. А. Диабетическая микроангиопатия и нарушение транспорта кислорода // Терапевтический архив. -1986. Т. 58. -№6.-С. 105—110.
90. Долгат Д. М., Магомедов А. А. Лечение гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом // Сов. медицина. 1982. - № 4. - С. 99—100.
91. Долинин В. А., Лебедев Л. В., Перегудов И. Г. Техника хирургических операций на сосудах. СПб.: Гиппократ, 1996. - 143 с.
92. Дроздов С. А. Ультразвуковая диагностика острой непроходимости магистральных артерий конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1980.-20 с.
93. Дубошина Т. Б., Агапов В. В. Лечение осложнений, возникших при гнойной (хирургической) инфекции у больных сахарным диабетом // Клинич. хирургия. 1991. - № 1. - С. 30—32.
94. Ефимов А. С. Диабетические микроангиопатии. Киев: Здоровья, 1973.- 150 с.
95. Ефимов А. С., Германюк Я. Л., Генес С. Г. Сахарный диабет. Киев: Здоровья, 1983.-224 с.
96. Ефимов А. С., Науменко В. Г. Перекисное окисление липидов в эритроцитах больных с диабетическими ангиопатиями // Проблемы эндок-рин. 1985.-№ 1.-С. 6—9.
97. Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии. М.: Медицина, 1989. -287 с.
98. Жане А. К. Ультразвуковая диагностика облитерирующих заболеваний артерий таза и нижних конечностей // Хирургия. 1990. - № 12.-С. 151—154.
99. Жданов Г. Г., Ляйфер А. И. и др. Гипербарическая оксигенация в лечении диабетической ангиопатии и полинейропатии нижних конечностей // Всесоюз. съезд эндокринологов: Тез. докл. Ташкент, 1989. - С. 198—199.
100. Забашта В. М., Глуижова О. В., Щеголь О. Г. Микроциркуляторные нарушения у больных сахарных диабетом по данным капилляроскопии и фибринолитической активности крови // Тр. Крым. мед. ин-та. Симферополь, 1984.-Т. 104.-С. 166—167.
101. Зайцев В. Г., Брусницына М. П., Цариковская Н. Г. и др. Предоперационная подготовка, операция и послеоперационный период у больных сахарным диабетом // Пленум правления науч.-мед. общ-ва хирургов УССР:: Тез. докл. Киев, 1978. - С. 12—14.
102. Закирджаев Д. Д., Ахвирдиева Т. Г. и др. К вопросу о диагностике нарушений периферического кровообращения и тактика лечения больных с диабетическими ангиопатиями // Всесоюз. съезд эндокринологов: Тез. докл. -Ташкент, 1989.-С. 197—198.
103. Затевахин И. И., Дроздов С. А., Хабазов Р. И. и др. Гемодинамические аспекты лечения больных с критической и ишемией нижних конечностей // Вест, хирургии. 1989. - Т. 143. - № 7. - С. 48—50.
104. Зелинский Б. А., Зелинский С. П., Гончаров JI. И. и др. К вопросу коррекции некоторых обменных нарушений при диабетических ангиопатиях //Эндокринология.-Киев, 1981.-Вып. 11.-С. 19—22.
105. Земляной А. Б., Светухин А. М. Стандарты диагностики и комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001.-С. 133—139.
106. Земляной А. Б., Пальцын А. А., Светухин А. М. и соавт. Состояние иммунитета у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей // Хирургия. 2002. — № 1. - С. 34—35.
107. Зографски С. Эндокринная хирургия. София: Медицина и физкультура. - 1977. - 524 с.
108. Золотаревский В. Я. Полярографическое определение напряжения кислорода в тканях конечности при облитерирующих заболеваниях артерий для выбора уровня ампутации // Кровообращение. -1983. Т. 16. - № 4. -С. 39—43.
109. Зорик В. В. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом: Дисс, . .канд. мед. наук. Краснодар, 1998. - 127 с.
110. Зусманович Ф. Н. Остеотрепанация альтернатива ампутации конечности при ее ишемии // Хирургия. - 1992. - № 1. - С. 93—94.
111. Иванов А. М., Санина 3. Н., Богдасаров Г. А. Ампутация при гангренах нижних конечностей в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний // Протезирование и протезостроение. 1982. - № 61. - С. 68—71.
112. Ивашкевич Г. А., Головайский Я. Б. Предупреждение и лечение глубоких флегмон «диабетической стопы»». Вестник хирургии. - 1991.-Т. 146.-№4.-С. 31—36.
113. Иващенко В. В. Анаэробная неклостридиальная инфекция при гангренах конечностей у больных сахарным диабетом // Всесоюз. симпозиум:
114. Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии: Тез. докл. -Тернополь. 1989. - С. 22.
115. Измайлов Г. А., Терещенко В. Ю. и др. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Хирургия. -199 8.-№2.-С. 39—42.
116. Исаев Г. Б., Гусейнов С. А. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы и голени у больных сахарным диабетом // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 90—91.
117. Калинин А. П., Газетов Б. М. Гнойно-некротические поражения стопы при сахарном диабете // Советская медицина. 1986. - № 1. - С. 45—53.
118. Калинин А. П. Рафибеков Д. С., Ахунбаев М. И., Агаев Р. А., Акыл-беков И. К. Диабетическая стопа. Бишкек, 2000. - 282 с.
119. Калитас И. А., Гладштейн JI. Н. Капилляропатии у больных сахарных диабетом // Тр. Саратовского .мед. ин-та. 1985. - ТЛ23. - С. 69—72.
120. Калуженко Р. К., Кудрявцев В. В. Диабетическая остеоартропатия // Проблемы эндокринологии и гормонотерапии. 1964. - Т. 10. - № 5. - С. 25—28.
121. Каншин Н. Н., Воленко А. В., Белых С. И. Местная профилактика нагноения операционной раны // Клиническая хирургия. 1988.-№ 1.-С. 1—3.
122. Каримов Ш. И., Бабаджанов Б. Д., Исламов М. С., Жанибаев Б. Б., Бабеков А. Р. Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом // Хирурги я.-2001.-№9.-С. 47—49.
123. Карпович Э. Г. К вопросу о состоянии вегетативной нервной системы у больных с диабетической невропатией // Вопросы клинической генетики и вегетологии. Красноярск. - 1981. - С. 106—109.
124. Кедров А. А. Попытка количественной оценки центрального и пе-реферического кровообращения электрометрическим путём // Клиническая медицина. 1948. - Т. 26. - № 5. - С. 32—35.
125. Киркус JI. М., Богданов С. Н., Макаров Н. А. Тепловидение в комплексной программе обследования больных диабетическими гангренами // Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения. JL, 1985.-С. 218—219.
126. Кистаури А. Г. Костная патология у больных сахарным диабетом // . Советская медицина. 1985. - № 2. - С. 32—36.
127. Клемашев И. С. О некоторых особенностях атеросклероза артерий нижних конечностей при сахарном диабете по данным артериографии // Проблемы эндокринологии и гормонотерапии. 1965. - Т. 10. - № 5. -С. 17—20.
128. Князев М. Д., Шабалин А. Я., Горюнов В. С., Богатов Ю. П. Ампутация при сосудистых заболеваниях // Хирургия. -1983. №.5. - С. 41—44.
129. Кобулия Б. Г., Асатиани Д. Б., Цховребашвили Н. Г. и др. Определение уровня ампутации конечности у больных окклюзионными заболеваниями периферических артерий методом чрезкожного измерения напряжения кислорода // Хирургия. 1990. - № 5. - С. 72—76.
130. Коваленко В. И. (1994) // Цит. по: Джейранов Ф. Д., Гарагезов А. Р. (1996).
131. Кожевникова А. И., Троицкая В. Д. Хирургическая тактика у больных, страдающих сахарным диабетом // Хирургия. 1976. - № 7.-С. 29—-32.
132. Колесов Н. А., Суходулов А. М. Допилерометрия при определении оптимального уровня ампутации нижних конечностей // Хирургия. 1987. -№ 12. - С. 46—48.
133. Комахидзе М. Э., Ахметели Т. И., Хомерики Г. В. Лечение хирургических заболеваний у лиц с сахарным диабетом // Тбилиси: Сабчота Сакарт-вело, 1975.- 109 с.
134. Комелягина Е. Ю. Алгоритм выявления пациентов с риском развития синдрома диабетической стопы. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.:1998
135. Комелягина Е. Ю., Гурьева И. В., Аметов А. С. Отдаленные последствия хирургических вмешательств на стопе у больных сахарным диабетом // Междунар. конф., посвящ. 25-летию отделения ран и раневой инфекции Ин-таим. Вишневского.-М., 1998.-С. 115—117.
136. Комиссаренко И.В., Ефимов А.С. Хирургические аспекты сахарного диабета // Клиническая хирургия. 1980. - № 12. - С. 1—4.
137. Кондрашин Н. И., Санин В. Г. Ампутация конечностей и первичное протезирование. М., 1984. - 160 с.
138. Кондрашин Н. И. Руководство по протезированию. М.: Медицина, 1988.- 244 с.
139. Кондрашова М. Н. Регуляция янтарной кислоты энергетического обеспечения и функционального состояния ткани: Дис. . д-ра мед. наук. -Пущино, 1971.-402 с.
140. Кондрашова М. Н., Маевский Е. И., Бабаян Г.В. и др. Адаптация к гипоксии посредством переключения метаболизма на превращения янтарной кислоты // Митохондрии. Биохимия и ультраструктура. М., 1973. — С. 112—129.
141. Кондрашова М. Н. Выпускаемые лечебные препараты янтарной кислоты и их применение // Терапевтическое действие янтарной кислоты. -Пущино, 1976.-С. 137—140.
142. Кондрашова М. Н., Маевский Е. И. Активация сукцинатдегидроге-назы как основа анаэробной работы и устойчивости к гипоксии // Регуляция энергетического обмена и физиологическое состояние: Мат. Всесоюз. семинара. Пущино, 1978. - С. 6—12.
143. Корж А. А., Бердников В. А. Ампутация конечностей и экспресс-протезирование. -Киев: Здоровье, 1977. 128 с.
144. Корженевич В. И. Острая гнойная инфекция у больных сахарным диабетом, клиника, лечение: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Саратов. -1983.- 19 с.
145. Коршунов А. И., Бериашвили Д. И. и др. Электронно-микроскопическое изучение эндоневральных микроциркуляторных нарушений при диабетической полинейропатии // Тр.: МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. -1980.-Т.27.-С.120—122.
146. Косинец А. С., Булавкин В. П. и др Комплексное лечение «диабетической стопы» // Тез. Первого Белорус, междунар. конгр. хирургов. Витебск, 1996.-С. 410—412.
147. Костюченок Б. М., Кулешов С. Е. и др. Обработка гнойной раны лучами лазера // Современные вопросы частной хирургии. М., 1986. -С. 138—140.
148. Креховецкий JI. В. Патогенез и хирургическое лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей // Клиническая хирургия. 1984. ^ №7.-С. 70—73.
149. Креховецкий JI. В. Комплексное хирургическое лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Харьков, 1988.-С. 23.
150. Кривицкий Д. И., Шевчук М. М., Мухин В. П. и др. Лечение гнойно-септических и гангренозных поражений нижних конечностей при сахарном диабете // Клиническая хирургия. 1987. - № 7. - С. 63—64.
151. Криворотенко В. М., Калашникова О. И. Выбор уровня ампутации нижней конечностей при гнойных и ишемических осложнениях сахарного диабета // Междунар. конф. «Раны и раневая инфекция»: Тез. докл. М., 1993.-С. 378—379.
152. Криворотенко В. М. Дистализация экономных ампутаций нижних конечностей при диабетической ангиопатии: Дисс. .канд. мед. наук. -Краснодар, 1996. 204 с.
153. Кузин М. И., Костюченок Б. М., Светухин А. М. и др. Хирургическое лечение гнойных очагов у больных сепсисом. М, 1986. - 26 с.
154. Кузин М. И., Костюченок Б. М. и др. Раны и раневая инфекция. -М.: Медицина, 1990. 592 с.
155. Кулешов Е. В. Заживление ран при сахарном диабете // Хирургия. -1970.-№ 10.-С. 94—101.
156. Кулешов Е. В. Особенности регенерации ран, принципы послеоперационной подготовки, проведения операций у больных с отягощенным сахарным диабетом: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Донецк, 1972. - 35 с.
157. Кулешов Е. В. Интенсивная корригирующая терапия больных с гнойно-септическими осложнениями сахарного диабета // Всесоюз. съезд хирургов: Тез. докл. Минск, 1981. - С. 42—43.
158. Кулешов Е. В., Ляпис М. А. Скорость регионарного кровотока как фактор прогноза в лечении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Вестник хирургии. 1989. - Т. 143. - № 7. - С. 52—53.
159. Кулешов Е. В. Хирургические заболевания и сахарный диабет. -Киев: Здоровья, 1990. 180 с.
160. Курбангалиев С. М. Гнойная инфекция в хирургии. М. Медицина, 1985.-270 с.
161. Кучеровский О. Ю., Парамонов В. Е., Быков В. М. и др. Хирургическое лечение гнойно-некротической формы «диабетической стопы» // Хирургия. -1999. -№ 7. С. 49—51.
162. Лаврова И. Г. Теоретические и методические основы медицинской статистики // Социальная гигиена и организация здравоохранения. 1984. -С. 102—184.
163. Лебедев Н. Е. Выбор уровня и способа ампутации при гангренных стадиях эндартериита и атеросклероза сосудов конечностей // Хирургия. -1964. -№ 11.-С. 38—46.
164. Лебедьков Е. В. Клинико-биохимическое обоснование применения лазерного облучения крови в комплексной терапии сахарного диабета осложненного гнойно-некротической инфекцией: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996.- 26 с.
165. Леменев В. Л., Казаков Э. С., Свинтрадзе Р. Г. Ампутация как метод хирургического лечения терминальной стадии ишемии нижних конечностей. //Хирургия. 1986.- №5.- С. 76—80.
166. Леменев В. Л., Свинтрадзе Р. Г., и др. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Хирургия. -1989,- №3.-С. 20—24.
167. Лидский А. Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. -М.: Медгиз., 1958.-246 с.
168. Лохвицкий С. В., Афанасьев А. Н., Маламуд М. Я. Диабетическая гнойная остеоартропатия (патогенез, клиника, лечение). Караганда, 1995. -155 с.
169. Ляйфер А. И., Модик О. Г. Лечение болевого синдрома при диабетической дистальной полинейропатии // Сб. науч. тр. Саратов, 1988. -С. 61—65.
170. Лях А. В., Шестирко Л. И., Бышенко В. В. К вопросу о сочетанном применении гемосорбции и квантовой гемотерапии при лечении некоторых хирургических заболеваний // Сорбционные методы детоксикации и имму-нокоррекции в медицине. Харьков, 1982. - С. 97—98.
171. Магомедов А. А. Лечение острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей у больных сахарным диабетом // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Харьков, 1981. - 19 с.
172. Маджидов Н. М. Клиника и лечение диабетических поражений периферической нервной системы // Мед. журн. Узбекистана. 1984. - № 11.-" С. 62—69.
173. Мазовецкий А. Г. Диабетические ангиопатии (эпидемиология, пато-морфоз, лечение и профилактика): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1983.-350 с.
174. Мазовецкий А. Г., Беликов В. К. Сахарный диабет. М.:' Медицина, 1987.-287 с.
175. Майзель А. Б. Спонтанная гангрена (облитерируюший эндартериит облитерируюший атеросклероз - болезнь Рейно - болезнь Бюргера). - Ростов н/Д.: Кн. изд., 1959 - 160 с.
176. Мазовецкий А. Г., Беликов В. К. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1987.-287 с.
177. Майзель А. Б. Спонтанная гангрена (облитерируюший эндартериит облитерируюший атеросклероз - болезнь Рейно - болезнь Бюргера). - Ростов н/Д.: Кн. изд., 1959 - 160 с.
178. Макаров Н. А., Киркус JI. М. и др. Профилактика гнойно-септических осложнений после ампутаций нижних конечностей при ишемической гангрене // Нижегородский медицинский журнал. Нижний Новгород, 1992. -№ 1.-С. 27—30.
179. Мартиросян X. Г. Особенности хирургической тактики при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед. наук. Краснодар, 2000. - 163 с.
180. Мартов Ю. Б., Подолинский С. Г. Комплексное лечение больных с хирургическими осложнениями диабетической ангиопатии нижних конечностей // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов. Витебск, 1996. -С. 433—435.
181. Марфин Б. И., Шамаев М. М. Лечение гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии. 1982. - № 2. -С. 57—59;
182. Маршава О. М. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом: Автореф. дисс. ,. канд. мед. наук.-М., 1987.-24 с.
183. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: Берег, 2000.-90 с.
184. Мехтиева Э. X. Изменение нервной системы при сахарном диабете. -Баку.,1973. 143 с.
185. Минковский О. // Русско-немецкий медицинский журнал. 1925. -№2.-С. 42.
186. Монцевичуте-Эрингене Е. В. Упрощенные математико-статисти-ческие методы в медицинской исследовательской работе // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1964. - № 4. - С. 71-—78.
187. Мохнюк Ю. Н., Бойков Я. П., Игнатовский Ю. В. Особенности течения острых хирургических заболеваний при диабете // Пленум правления на-уч.-мед. о-ва хирургов УССР, 14-й: Тез. докл. Киев, 1978. -.С. 22—23.
188. Мышкин К. И., Слесаренко С. С., Мышкин Б. К. Лечение хирургического сепсиса у больных сахарным диабетом // Хирургический сепсис, клиника, лечение/Всесоюз. конф.: Тез. докл. -М., 1982. С. 240—242.
189. Мышкин К. И., Слесаренко С. С., Корженевич В. И. и др. Гнойная хирургическая инфекция у больных сахарным диабетом // Хирургия. 1984. - № 4. - С. 22—25.
190. Мышкин К. И., Лисенков В. П. Послеоперационные гликемические реакции и их прогнозирование у больных сопутствующим сахарным диабетом // Вестник хирургии. 1976. - Т. 116. - № 5. - С. 97—99.
191. Нарчаев Ж. А., Рахманов Р. К., Каюмов Т. X. Лечение гнойных осложнений после высокой ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии. 2002. - Т. 161. - № 2. - С. 90—91.
192. Никулин А. А., Храпова С. И., Тебякина Е. А. и др. К вопросу о влиянии янтарной кислоты на свертываемость крови и баланс катехоламинов // Фармакология и токсикология. 1988. - Т. 51. - № 3. - С. 45—48.
193. Никульников П. И., Сухарев И. И., Шевченко В. М. и др. Выбор тактики ведения больных диабетом с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий на этапе хирургического лечения // Клиническая хирургия, 1982. -№ 7. С. 45—47.
194. Нузов Б. Г. Показатели неспецифического иммунитета при гнойной инфекции на фоне сахарного диабета // Советская медицина. -1985. № 1. -С. 80—83.
195. Нузов Б. Г. Лечение гнойных ран у больным диабетом // Хирургия. -1986.-№6.-С. 21—24.
196. Овечкин А. М., Хмелькова Е. Ю., Гнездилов А. В., Гурьева И. В. и др. Обезболивание при хирургическом лечении гнойно-некротических форм «диабетической стопы». Хирургия. - 1999. - № 10. - С. 57—60.
197. Овсиенко В. А., Иванов Н. Д. Частота анаэробной неклостридиаль-ной инфекции при гнойно-некротическом поражении стопы у больных сахарным диабетом //. Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии: Всесоюз. симп. Тернополь, 1989. - С. 48—49.
198. Оганесян С. С. Гнойно-некротические заболевания мягких тканей и гангрена нижних конечностей у больных сахарным диабетом (клиника, лечение): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. ~М., 1972. -26 с.
199. Оппель В. А. Вестник хирургии и пограничных областей. 1928. -15.-С. 43—44.
200. Орлов В. В. Плетизмография: (Методы и применение в экспериментальных и клинических исследованиях). М.-Л.: Изд-во АН СССР (Ленингр. отд.), 1961.-254 с.
201. Павлов Ю. И., Холопов И. О., Балтрушевич О. А., Павлова Е. Ю., Сидоренко И. К. Применение лазерной допплеровской флоуметрии у больных с синдромом диабетической стопы // Методология флоуметрии. М., 1998.-С. 73—82.
202. Писарев М. С., Алейник В. Н., Левицкий В. С. Гнойные хирургические заболевания у больных сахарным диабетом // Тр. Горьковск. мед. ин-та. 1973. - Вып. 50. - С. 216—221.
203. Плоткин Ф. М., Грачева К. П. Тендопластическая надмыщелковая ампутация бедра при сосудистых заболеваниях нижних конечностей // Хирургия. 1995. - №. 6. - С. 31—33.
204. Покровский А. В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979. -368 с.
205. Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. М., 1979. - 324 с.
206. Покровский А. В., Казанчан О. П., Ермодюк Р. С. и др. Реконструктивные сосудистые операции у больных сахарным диабетом // Вестн. АМН СССР. -1989. № 6. - С. 26—30.
207. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В. Ишемическая диабетическая стопа // В кн.: Дедова И. И. и соавт. Синдром диабетической стопы. -М„ 1998.-С. 82—101.
208. Попович Н. С., Аведисян К. Ю., Татарковский Е. А. Комплексное лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей // Хирургические заболевания и сахарный диабет: Сб. науч. тр. М., 1989. - С. 65—69.
209. Потёмкин В. В. Эндокринология. М.: Медицина, 1999. - 639 с.
210. Прихожан В. М. Поражение нервной системы при сахарном диабете: (клиника, патогенез, лечение). -М.: Медицина, 1981. 200 с.
211. Прохоров А. В. Патогенетический подход к лечению поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Минск, 1989. - 25 с.
212. Прохоров А. В., Романович В. П., Карась Н. В., Перепелица С. И. Возможности симпатэктомии в лечении поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии. 1990. -Т. 145. - № 11. С. 12—15.
213. Прохоров А. В., Дашкевич В. С. Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом//Хирургия. 1991. - № 7.-С.11—14.
214. Пупышев М. Л. Хирургическое лечение недеструктивных и деструктивных поражений стоп у больных сахарных диабетом: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Новосибирск, 2001. - 26 с.
215. Ратнер Г. Л., Серафимович Н. Н., Рудуш В. Э. Принципы лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей // Хирургические заболевания и сахарный диабет: Сб. науч. тр. М., 1989. - С. 22—26.
216. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.: Медицина, 1964. - 530 с.
217. Русских В. В. Материалы к изучению поражений нервной системы при сахарном диабете и депанкреатизации: Дисс. канд. мед. наук. М., 1952.-230 с.
218. Савельев В. С., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей. -М.: Медицина, 1997. 167 с.
219. Савельев В. С. (ред.). Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: Учебное пособие. М., 2002. - 9 с.
220. Савицкий Н. Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. Л.: Медицина, 1974. - 311 с.
221. Санин В. Г., Шевчук В. И. Ампутации нижних конечностей при гангренах диабетического происхождения // Протезирование и протезостроение.- 1984. Вып. 70. - С. 19—23.
222. Санин В. Г. и др. Предампутационное лечение и послеоперационное ведение больных сахарным диабетом: Метод, рекоменд. / М.: ЦНИИ1111,1985. -11 с.
223. Светухин А. М., Земляной А. Б. Тактические подходы в хирургическом лечении «диабетической стопы» // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов. Витебск, 1996. - С. 457—458.
224. Светухин А. М. и Прокудина М. В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия, 1998. № 10.- С. 64—67.
225. Светухин А. М., Земляной А. Б., Митиш В. А. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы// В кн.: Синдром диабетической стопы. -М., 1998. С. 102—130.
226. Светухин А. М., Земляной А. Б., Изотова Г. Н., Павлова М. В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Клиническая антимикробная химиотерапия. 1999. - Т. 1. — № 1.-С. 38—40.
227. Свинтрадзе Р. Г. Снижение уровня ампутации у больных декомпен-сированной ишемией нижних конечностей с помощью реваскуляризации: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1986. - 26 с.
228. Сеидов В. Д., Мирсалимов Ф. М., Агаева Р. А. Реконструктивные операции на терминальном отделе брюшной аорты и ее магистральных ветвях при сахарном диабете. Баку, 1987. - 14 с.
229. Симоненков А. П., Смирнова А. М., Светухин А. М. и др. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Тр. науч.-практ. конф. М.,1996. -С. 183—189.
230. Симоненков А. П., Смирнова А. М., Яковенко В. Н., Звягин А. А., Гельфанд В. Б., Оруджева С. А., Махмудова Л. С. Применение серотонина для лечения больных с диабетическими ангиопатиями // Хирургия, 1998. ~ № 12.-С. 38—41.
231. Скидан А. Г., Рогалевич Г. С., Горностай П. В., Тинчурин Ю. А., Ка-зущик В. Л., Литвин А. А. Лечение гнойных ран гипохлоритом натрия у больных сахарным диабетом // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов. -Витебск, 1996. С. 460—461.
232. Скоромец А. А., Улицкий Л. А., Чухловина М. Л. Поражение периферической нервной системы и мышц при сахарном диабете // Советская медицина, 1986. № 4. - С. 106—108.
233. Скрипниченко Д. Ф., Ткачук Г. В. Лечение диабетической остеоарт-ропатии // Клиническая хирургия. 1981. - № 12. - С. 9—11.
234. Скрипниченко Д. Ф., Ткачук Г. В. Комплексное лечение И.О.В. с диабетическим поражением сосудов нижних конечностей // Клиническая хирургия. 1982. - № 7. - С. 47—49.
235. Соболев JI. В. К морфологии поджелудочной железы. М.: Медгиз. - 1950. - 129 с.
236. Соколовский В. Д. Лечение хирургических болезней у ли, страдающих сахарным диабетом. М.: Медицина, 1968. - 144 с.
237. Соколовский В. Д. Показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам у больных сахарным диабетом // Хирургия. -1968. № 9. -С. 76—80.
238. Сопромадзе М. А. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1995.-23 с.
239. Спесивцева В. Г., Голубятникова Г. А., Мамаева Г. Г. и др. Нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом и пути их коррекции. -Ташкент: Медицина, 1982. 247 с.
240. Степанов Н. В., Дроздов С. А., Жильцова Н. А. и др. Определение уровня ампутации при гангрене нижней конечности методом ультразвуковой допплерографии//Хирургия, 1988. -№ 2.-С. 94—97.
241. Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984. - 509 с.
242. Стручков В. И., Григорян А. В., Гостищев В. К. Гнойная рана. М.: Медицина, 1975. - 310 с.
243. Стручков В. И., Григорян А. В., Оганесян С. С. Лечение влажной гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Хирургия. -1976.-№9.-С. 63—68.
244. Сухарев И. И. Хирургия атеросклероза сосудов у больных сахарным диабетом. Киев, 1995. - 295 с.
245. Сучкова Е. Н. О редкой локализации диабетической остеоартропатии // Клиническая медицина. 1979. - Т. 57. - № 6. - С. 86—88.
246. Сычев В. В. Векторная электросфигмография как метод определения локальных асимметрий изменений крупных сосудов // Клиническая медицина. 1959. - Т. 37. - № 8. - С. 78—81.
247. Тамазян Г. С., Тананян О. Г. Трансплантация культуры поджелудочной железы в лечении хирургических больных сахарным диабетом // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов . Витебск, 1996. - С. 465—466.
248. Терновой К. С., Жила Ю. С. Булах А. Д. Лечение гнойно некротических ран конечностей // Хирургия, 1989. № 6. - С. 66—67.
249. Титов В. Ф. Изменения сосудов нижних конечностей при атеро-склеротической и диабетической гангрене // Межобласт. науч.-практ. конф. -Пенза., 1986.-С.110—112.
250. Тихонова Е. П., Павлюченко Р. В. Диабетические ангиопатии нижних конечностей // Проблемы эндокринологии. -1987. № 6. - С. 88—98.
251. Толстых П. И., Кривихин В. Т., Луцевич Э. В. и др. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом. М.: Орбита, 1998. 123 с.
252. Трунина А. А., Чемерис В. А. и др. Патогенез, клиника и лечение ангиопатий нижних конечностей при сахарном диабете // Здравоохранение Казахстана, 1980. № 6. - С. 52—55.
253. Тычинкина А. К. Кожно-пластические операции. М.: Медицина, 1972.-151 с.
254. Учнадзе-Мчедлишвили К. И. Гангрена конечностей у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии. 1978. - № 9. - С. 31—34.
255. Фаустов Л. А., Бенсман В. М., Щерба С. Н. Морфологические проявления заживления апоневротических лапаротомных ран // Кубанский науч. Медиц. Вестник. 1999. - № 6. - С. 25—28.
256. Федоров А. А. Особенности морфологии макро-микроцир-куляторного русла нижних конечностей при диабетической гангрене // Тез. докл. 3-го съезда патологоанатомов УССР. Ивано-Франковск. - 1981.-С. 105—106.
257. Федоровский Н. М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении перитонита: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М. 1998. 41 с!
258. Федотов А. Ф., Ткачук Г. В., Скрипниченко Д. В. Клинико-морфологические аспекты гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Клиническая, хирургия. 1982. - № 7. - С. 20—22.
259. Филипенко Н. Г., Смелюсик В. В. и др Значение тепловидения в ранней диагностике ангиопатий у больных сахарным диабетом // Тепловизионная медицинская аппаратура и практика её применения: Сб. науч. тр. Л., 1985.-С. 219—220.
260. Фингер М. Г. Чукин Р. Н. и др Клинический опыт лечения диабетических ангиопатий гипербарическим кислородом Актуальные проблемы эндокринологии: Сб. науч. тр. Фрунзе, 1983. - С. 107—108.
261. Фишкин В. И., Львов С. Е., Удальцов В. Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей. М.: Медицина, 1981. - 184 с.
262. Фомин В. Б., Попович Н. С., Игшудин А. X. Оперативное лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Хирургические заболевания и сахарный диабет: Сб. науч. тр. -М., 1989. С. 59—65.
263. Хабазов Р. И. Лечение больных с критической ишемией нижных конечностей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М. - 1987. - 23 с.
264. Хасанова Э.Р. Состояние фосфорно-кальциевого обмена и секреция кальций-регулирующих гормонов у больных сахарным диабетом: Автореф. дисс.канд. мед. наук. М.,1989. - 23 с.
265. Цирлина Д.Л., Буров В. С., Городецкая Г. С. и др. Хирургическая инфекция у больных сахарным диабетом // Хирургия. 1974. - № 4. -С. 95—99.
266. Цыров Г. И., Астрейко Ж. А., Федорова И.М. Диабетические поли-нейропатии // Реабилитация нервно-психических больных: Сб. науч. тр. -Томск, 1984. Вып. 6. - С. 208—210.
267. Цюхно З.И., Ткач Ф.С., Воропай Т.И. Особенности микроциркуляции у больных с диабетическими ангиопатиями // Проблемы эндокринологии. 1983. - Т. 29. - № 5. - С. 12—15.
268. Чернов В. Н. Выбор тактики лечения и уровня ампутации конечности при диабетической гангрене // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов: Тез. докл. Витебск, 1996. - С. 472—473.
269. Шабанов А.Н. Консервативное и хирургическое лечение облитери-рующего эндартериита // Всесоюзн. съезд хирургов: 27-й:.Тр. съезда. М., 1962.-С. 301—308.
270. Шалимов А. А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий.-Киев: Здоровья, 1979.-383 с.
271. Шалимов А.А., Сухарев И.И., Григораш Г.А. и др. Патогенетический подход к хирургическому лечению облитерирующего атеросклероза брюшной аорты и периферических артерий у больных сахарным диабетом // Клиническая хирургия. 1985. - № 7. - С. 1—6.
272. Шор Н. А. Показания и выбор уровня ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов // Хирургия. 1994. - № 11. -С. 11—14.
273. Шор Н. А., Чумак Ю. Ф. Пути улучшения результатов лечения больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей при наличии гнойно-некротических поражений // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001. - С. 170—173.
274. Шраер Т. И., Легчило А. Н., Батенов И. П. Способ лечения гнойных ран // Хирургия. 1989. - № 8. - С. 114—117.
275. Щурдукалова Л. Ф., Мхитарян А. Д., Саакян И. Р. Роль янтарной кислоты в коррекции кислотно-щелочного равновесия при ацидозе // Терапевтическое действие янтарной кислоты: Сб. науч. тр. Пущино, 1976. -С. 71—74.
276. Щерба С. Н. Роль съемных апоневротических и мышечно-апоневротических швов при заживлении микробно-контаминированных ла-паротомных ран: Дисс. . канд. мед. наук. Краснодар, 2000. - 230 с.
277. Эрдманис Д. Ф. Диабетические ангиопатии нижних конечностей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Львов, 1984. - 24 с.
278. Эфендиев В. М., Кулиев Р. А., Бабаев Р. Ф. и др. Возможности коррекции перекисного окисления липидов при гнойных ранах у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии. 1993. - Т. 151. - № 7—12. - С. 84-87.
279. Юхтин В. И., Алиханов X. А., Никонова Т. В. Состояние иммунной системы при гнойной инфекции у больных сахарным диабетом с иммунокор-рекцией в комплексном лечении // Хирургические заболевания и сахарный диабет: Сб. науч. тр. М., 1989. - С. 70—73.
280. Юхтин В. И., Хуторянский И. Н. Хирургическое лечение флегмон и абсцессов мягких тканей с применением дренажно-промывной системы // Хирургия. 1987. - № 10. - С. 97—100.
281. Яремчук А. Я., Мальцев В. Н., Романков И. Р. Нагноительные процессы при сахарном диабете // Клиническая медицина. 1985. - Т. 63. - № 3. -С. 96—100.
282. Andreani D. D., Di Mario U. et al. Circulating Immune Complex in Diabetes mith severe microangiopathy // Acta Endocrinol. (Kth). 1982. - Vol. 92. -No 23.-P. 239—244.
283. Apelqvist J., Larsson J., Agardh C.// Journal Internal Medicine, 1993. — V. 223. No 6. - p. 485—491.
284. Balanthyne A., Lowenstein A. (1944) // Цит. по: Ефимов A. C. (1989).
285. Barnes R. W., Shanin G. D., Slaymur E. E. // Surgery. 1976. - Vol. 79. -№ 1.-P.13—20.
286. Bauer J. M. et al. (1978). Цит по: Сухарев И. И.(1995).
287. Becker R., Brenot R., David M. Pedal Tcp02 and severe ischemia of lower limbs // Abstract book of International congress of Angiology. Athens, 1985.-P. 165.
288. Bell P.R.F., Charle Worth D., De Palma R.J. et al. The definition of critical limb ischaemia of a limb Working party of the intern, vascul. simp. // Brit. J. Surg. 1982. - Vol.69. - No. 2. - P. 2.
289. Bell D. J. // Postgrad. Med. J. 1991. - Vol. 89. - No. 8. - P. 237—244.
290. Bernstein E. F. Noninvasive Diagnostic Techniques in vascular diseases. -Saint Louis, 1978.
291. Bild D., Selby G., Sinnock P. et al. Diabet care. 1989. - No. 12. -P. 24—28.
292. Bodily К. C., Burgess E. M. Contralateral limb and patient survival after leg amputation // Amer. J. Surg. 1983. - Vol. 146. - No. 2. - P. 780—782.
293. Burger M. Angiopathia diabetica. Leipzig, 1954.
294. Burger M. Angiopathia diabetica. Stuttgart, 1984.
295. Burgess E., Lette J. Amputations below the knee // Artificial Limbs. -1969. Vol. 3. - No. 8. - P. 28—37.
296. Callander C. L.//JAMA. 1938.-Vol. 110.-P. 113—118.
297. Champion M. et al. Continuous subcutaneous infusion of insulin in the management of Diabetes mellitus // Diabetes. 1980. - Vol. 29. - No. 3. - P. 206—216.
298. Chassaiguac E. Traite pratique de la suppuration et du drainage chirurgi-cal. Paris: Masson, 1859.
299. Christensen N. J. Diabetic angiopathy and neuropathy circulation and automataous nervous functions // Acta med. Scand. 1972. - Vol. 541. - P. 24— 36.
300. Dewailly P., Serlle G., Saillard S. Diabetes et lipoproteines // Canad. Nutr. Diet. 1981. - Vol. 16. - P. 233—239.
301. Dobson (1755) // Цит. по: Баранов В. Г. (1959).
302. Eckman M. H., Greenfield S., Mackey W. C. et al. Foot injections in diabetic patients. Discussion and cost effectiveness analysis // JAMA. 1995, Mar. -1:273:9:712—720.
303. Edwards Т. E. Infection and Diabetes mellitus // West J. Med. 1979. -Vol. 130.-No. 5.-P. 515—521.
304. Faris J. The Managementh of the Diabetic Foot. London,1982. - 150 p.
305. Forgacs S. Bones and joints in diabetes mellitus. Budapest: Acad. Kiodo, 1982.- 188 p.
306. Franke E. K. Komplikation und Begleitkrankheiten des Diabetes mellitus. -Jena, 1973. 80 s.
307. FreimanR. L. Peripheral vascular disease in diabetes patients: Evaluation and treatment // Wt. Sinai Med., 1978. 175 p.
308. Gavrailov M., Petlcov R. The surgical treatment of creeping infections along the flexor tendoms of the foot in the diabetes // Khirurgiia. Sofia, 1995. - . Vol. 48.-No. 2.-P. 26—27.
309. Goldenberg S., Alex M., Joshi R. A., Blumenthal H. T. Nonatheromatous peripheral vascular disease of the lower extremity in diabetes mellitus // Diabetes. 1959. Vol. 8. - No. 4. P. 261—274.
310. Goodson W. N., Hunt Т. K. Wound healing and the diabetic // Surg. Gy-nec. Obstet. 1979. - Vol. 149. - P. 600—609.
311. Grunberg A., Davies H. I. // Brit. Med. J., 1951. Vol. 4742. - P. 1254.
312. Haxton H. // Цит. по: Генык С. H. и др. (1993).
313. Holloway G. A., Burgess Е. М. Cutaneous blood flow and its relation to healing of below knee amputation // Surgery, Gynecology, Obstetrics. 1978. -Vol.146. -No. 5. - P. 750—756.
314. Howard B.W., Reitman J.S., Vasguer P. et al. Very-low-density lipoprotein triglyceride metabolism in non-insulin-dependent diabetes mellitus // Diabetes. 1983. - Vol. 32. - P. 271—276.
315. Jackson W. P, Louw J. H. The diabetic foot // S. Afr. Med. J. 1979. -Vol. 56.-No. 3.-P. 87—92.
316. Jackson R., L., Esterly J. A., Guthrie R. A. et al. Capillary basement membrane changes in adolescents with type 1 diabetes // J. Amer. Med. Ass. -1982. Vol. 246. - P. 2143—2147.
317. Jordam W. R. (1936) // Цит. по: Лохвицкий С. В., Афанасьев М. Я. Маламуд М . Я. (1995).
318. Kainde F., Polzer К. Schuhfried F. Rheographic. Darmstadt, 1959. -214 s.
319. Kimmelstiel P., Wilson C. (1936) // Цит. по: Ефимов A. C. (1989).
320. Kostewick W., Szala K., Noszoyk W. et al. Zanstosowanse pers lcornes oksymetrii w oceniewynikaw operaeji odt war enj a cj es Przeptyw krwi uchorychz przewlklyn niedokrwienem honeous dolynch // Pol. Prezegl. Chir. 1989. -V. 61.-No 4.-P. 473—477.
321. Lee B. Y., Frainer F. S. et al. Noninvasive hemodynamic evaluation in selection of amputation level // Surgery, Gynecology, Obstetrics. 1979/ - Vol. 149.-No. 2.-P. 240—244.
322. Lee E. (1985) // Цит. по: Кулешов E. В., Кулешов C.E. (1995).
323. Leibovich S., Ross R. //Amer. Path. J. 1975. - Vol. 78. - No. 1. -P. 71—100.
324. Leslie C. A., Sapiro F., Glunas V., Adkins R. Randomized controlled trial of topical hyperbaric oxygen for treatment of diabetic foot ulcers // Diabet Care.-1988.-No. 11.-P. 111—117.
325. Levin M.E. The Diabetic foot // Angiology. 1980. - Vol. 31. - No. 6. -P. 375—385.
326. Levin M. E., O'Neal L. W. The Diabetic foot. London, 1988. - 350 p.
327. Librenti M. С. et al. Beta-thromboglobulin and fibrinopeptide A in diabetes mellitus as markers of vascular damage // Acta diabetol. Lat. 1985. - Vol. 22. -P. 39—45.
328. Lo Gerfo T. W., Coffman G. D. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes imlications for foot care // Nev Engl. J. Med. 1984. -311.-P. 1615—1619.
329. Lopes-Virella M. F., Wohltmann H. S., Loadholt С. B. et al. Plasma, lipids and lipoproteins in young insulin dependent diabetic patties: relationship with control // Diabetologia. - 1981. - Vol. 21. - P. 216—223.
330. McCollum P. Т., Spence V. A., Walker W. E. Oxygen inhalation induced changes in the skin as measured by transcutaneous oxymetry // Brit. J. Surgery. -1986.-V. 73. -No 11.-P. 882—884.
331. McLaughlin C. W., Heider F. H. // Geriatrics. 1955, No. 10. - P. 571.
332. McLitire К. E. et al. Guillotine amputation in the treatment of nonsal-vageable lower extremity infections // Arch. Surgery. - 1984. - Vol. 119. -No. 4.-P. 405—406.
333. McMillan D. E. Further observations on serum viscosity changes in diabetes mellitus // Metabolism. 1982. - Vol. 31. - P. 274—279.
334. Mohnike G. Die perorale Behandlung des Diabetes mellitus mit sulfonyl harnst off derivaten. Berlin, 1963. - 98 s.
335. Most R., Sinnock P. The epidemiology of lower extremity amputation in diabetic individuals // Diabetic Care. 1983. - V. 6. - P. 87—91.
336. Mowat A. G., Baum J. Chemotaxis of lymphonuclear leukocytes from patients with diabetes mellitus // New Engl. J. Med. 1971. - Vol. 284. -P. 12—19.
337. Negus D., Irving J. D., Friedgood A. Intraarterial prostacycline compared to praxilane in the management of severe limb ischaemia // J. Cardiovascul. Surgery.- 1987.-Vol. 28.-No. 2.- P. 196—199.
338. Nyboer J. Electrical impedance plethysmograph. Springfield, 1959.98 p.
339. Pederson J., Olsen S. // Acta med. Scand. 1962. - Vol. 171. - P. 551—
340. Petkov R., Gavrailov M. Economic surgicial interventions on the foot in diabetic gangrene // Khirurgiia: Sofia, 1995. Vol. 48. - No. 2. - P. 280—289.
341. Pollock J. В., Ernst С. B. // Amer. J. Surgery. 1980. - Vol. 139. -No. 2.-P. 303—306.
342. Rayman G., Malik R. A., Sharma A. K., Day J. L. Microvascular response to tissue injury and capillary ultrastructure in the foot of type diabetic patiernts // Clin. Sc. (Colch). 1995. - 89(5). - P. 467—474.
343. Reclus P. Maladies Communes atous les tissues // Traite de chirurgie, sous la dir de S. Duplay et P. Reclus. Paris, 1897. - Т. 1. - P. 63 et 227.
344. Regan J. S., Bowen B. D., Fernbach P. A . // Arch Surgery. -1949. Vol. 59. -No. 9. - P. 594—599.
345. Reynolds G. Management of the diabetic surgical patient. A systemic but flexible plan is the key // Postgrad. Med. -1985. V. 77. - No. 1. - P. 269—279.
346. Rhodes G. R., Skudder P. Salvage of ischemic diabetic foot role of transcutaneous oxygen mapping and multiple configurations of in situ by pass // Amer. J. Surgery. 1987. - Vol. 154. -No. 2. -P. 245—247.
347. Rhodes G. R. Uses of transcutaneous oxygen monitoring in the management of below knee amputations and skin envelope injures // Amer. J. Surgery. 1985. - Vol. 151. -No. 12. -P. 701—707.
348. Robinson K. // Ann. Roy. coll. Surgery. England. - 1980. - Vol. 62. -No. 2.- P. 87—91.
349. Sharp C. S., Bessmann A. N. Microbiology of superficial and deep tissues in infected diabetic gangrene // Surgery, Gynecology, Obstetrics. 1979. -Vol. 149. - No. 2. - P. 217—220.
350. Shuntelau A., Shprau M., Schmidt M. // Dtsch med. Wschr. 1989. -Vol. 114.-P. 1034—1039.
351. Smith I. M. Common infection in the elderly diabetic // Geriatrics. -1980.-Vol. 35.-No. 8. P. 55—58.
352. Spiro R. J. Search for a biochemical basis of diabetic microangiopathy // Diabetologia. 1976. - Vol. 12. - No. 1. - P. 1—14.
353. Sursek Y. et al. Leeba diaticke ketoacidocy nizkymi davkami insulin niitr. //Lek. 1981. - Vol. 27. -No. 9. -P. 874—880.
354. Syrbe G. Juffe A., Witwer E. und and. Untersuchungen zur Fibronolyse bei Diabetes mellitus // Folia haemat. 1986. - Bd. 113. - S. 323—325.
355. Taton J. Angiopatia cukrzucowa. Warszawa: PZWL. - 1968. - 114 p.
356. Tonnensen К. H. Transcutaneous oxygen tension in imminent foot gangrene // Acta anaesthesiol. Scand. 1978. - Suppl. 68. - P. 107—110.
357. Tooke J. E.} Brash P. D. Microvascular aspects of diabetic foot disease // Diabetic med. 1996. - No 13. - P. 26—29.
358. Wagner F. W. A classification and treatment program for diabetic neuropathic and disvascular foot problems // American Academy of orthopedic surgeons: Instructional course lecture. 1979. - Vol. 28. - P. 1—47.
359. Wheat E., Allen S., Henry M. et al. Diabetic foot infections // Internal medicine.- 1986.-Vol. 146.-No. 10.-P. 1935—1940.
360. Wieman T. J. (1994) // Цит. по: Пупышев M. JI. (2001).
361. William H., Goodson Т. K. Hunt studes of woung healing in experimeital diabetes mellitus // J. of Surg, research. 1977. - Vol.22. - P. 221—227.