Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные подходы в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы

На правах рукописи

003463405

НАБИЕВ МУЗАФФАР ХОЛНАЗАРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДУШАНБЕ - 2009

003463405

Работа выполнена на кафедре общей хирургии №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юсупова Шоира

доктор химических наук Шукуров Турсунбой

член-корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Гульмурадов Тошпулат Гульмурадович,

- доктор медицинских наук, профессор Рахматуллоев Рахимджон

ФГУ Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

п фЛ Защита диссертации состоится « /СО^иЩ °-2009г. в

(V часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Ведущая организация:

Автореферат разослан «

»

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

2009г.

Рашидов Ф.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным ВОЗ отмечается неуклонный рост численности больных сахарным диабетом (СД). Показатель распространенности его каждые 10-15 лет удваивается, приобретая масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. Численность больных СД во всем мире в 2000 г. составила 160 млн. человек и предполагается, что к 2025 г. она превысит 350 млн. человек (Дедов И.И., 2001; Светухин A.M. и соавт., 2006). Увеличение числа больных СД влечет за собой и рост гнойно-нскротических осложнений, особенно со стороны нижних конечностей (Шулутко A.M. и соавт., 2005), у 8-20% больных СД в возрасте от. 20 до 75 лет на фоне нарушений всех видов обмена встречается синдром диабетической стопы (СДС) (Светухин A.M. и , соавт., 2002; Варшавский И.М. и соавт., 2002; Толстых П.И., 2002; Амбросимова О.С., 2006).

Синдром диабетической стопы характеризуется комплексом анатомо-функционалышх изменений, обусловленных диабетической, нейро- ангио- и остеоартропатией, на фоне крторых часто развиваются гнойно-некротические изменения. В настоящее время результаты лечения больных с диабетической стопой нельзя признать удовлетворительными, поскольку количество . . ампутаций . , и послеоперационная летальность при этом остаются высокими: 25г55 и 20-30% соответственно (Дибиров М.Д. с соавт,, 2001; Коков U.C., Зеленов М.А., Удовиченко А.Е., 2Ó02; Кокобелян А.Р., Зигмантович Ю.М.,2006).

Актуальность проблемы ранней диагностики и своевременность,, определения клинических форм синдрома диабетической стопы • обусловлены высоким процентом ампутаций нижних конечностей. Ампутации пораженных конечностей зачастую необоснованно производятся при нейропатически-инфнцированной форме СДС, в то время как ранняя диагностика ее и соответствующая адекватная терапия при этом позволили бы избежать хирургических вмешательств в 90-98% случаях (Анциферов М.Б. с соавт., 2001 и др.).

В связи с этим особый интерес вызывают новейшие. способы диагностики заболеваний, основанные на применении высокоточной и чувствительной техники. В последние годы особое внимание уделяется ! ' : исследованию коллоидной системы крови с использованием физико- . химических методов. Одним из наиболее перспективных в этом плане является метод ИК-спектроскошш. С этой целью ИК-спектроскопические методы исследования широко применяется в

клинико-лабораторной диагностике (Шукуров Т.Ш., 2001). С использованием метода ИК-спектроскопии по изменениям спектров сывороток крови выявлены специфические изменения в состоянии углеводного обмена на молекулярном уровне у больных, что важно для своевременной диагностики сахарного диабета (Heise Н.М. et al., 1989; Delpy D. T. et al., 1997; Petibois C. et al., 1999).

Сложный многофакторный патогенез заболевания СД не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения заболеваний, развивающихся на фоне СД. В связи с этим проблема диагностики и лечения СДС является одним из важных вопросов современной хирургии. Проведение многократных, щадящих малых операций и дистальных ампутаций не всегда приводит к стойкому выздоровлению (Кулешов Е.В., Кулешов C.B., 1996; Ахунбаев Н.И. и соавт., 1997; Сафаров Н.С.1999; Шодиев Э.Ф., 2002; Мустафаев Н.Р., 2004 и др.). Поэтому, проблема ранней диагностики, разработка тактики хирургического лечения при СДС, предупреждение рецидивов хирургических осложнений и снижения уровня инвалидизации остается актуальной и недостаточно решенной.

Это обстоятельство определило необходимость поиска более эффективных средств и методов, равно как новых технологий и оригинальных концепций, касающихся ранней диагностики и рациональной хирургической тактики лечения осложенных форм СДС. Но в условиях ограниченной доступности, высокой стоимости лекарственных препаратов и современных технологий актуальным становится также поиск относительно не дорогих и доступных препаратов отечественного производства в сочетании с рациональной хирургической тактикой. Вышеизложенное явилось обоснованием для данного исследования.

Цель исследования. Усовершенствование методов диагностики и лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы путем применения инфракрасной спектроскопии и оптимизированной хирургической тактики в сочетании с местным применением Урссултана. .

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1. Изучить . возможности применения инфракрасной спектроскопии в ранней диагностике сосудисто-тканевых поражений при осложненных формах,синдрома диабетической стопы.

2. Разработать по данным . инфракрасной спектроскопии в комплексе с. другими методами исследования оптимизированную

хирургическую тактику осложненных форм синдрома диабетической стопы.

3. Изучить эффективность местного применения раствора Урссултана при осложненных формах синдрома диабетической стопы и оценить его клиническое значение.

4. Изучить результаты внутривенного лазерного облучения крови на фоне комплексного лечения синдрома диабетической стопы методом инфракрасной спектроскопии.

Научная новизна. Впервые получены ИК-спектры плазмы крови при различных формах синдрома диабетической стоны на основании отличия форм и интенсивности дуплетных полос поглощения с максимальной частотой в диапазоне 1540 и 1650 см'1, что может служить диагностическим критерием как для определения. различных форм синдрома диабетической стоны (Малый патент РТ № Т.1 101 от 21.10,05.), так и для объективной оценки эффективности лечения на молекулярном уровне (Рац. предл. удостоверение №3107 Р - 409, выданное ТГМУ от 28.10.05 г.). С целью профилактики трофических язв при ортопедической коррекции стопы разработаны методы свободной аутодермопластики, а также пластика местными тканями для создания полноценного кожного покрова у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3020 Р-235, выданное ТГМУ от 8.10.04 г.). Впервые изучены антимикробное, противовоспалительное и ранозаживляющее действия 0,25% раствора Уресултана при местном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3029 Р - 244, выданное ТГМУ от 10.11.04 г.). Разработаны спектроскопические критерии оценки эффективности влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на плазму крови при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3108 Р - 410, выданное ТГМУ от 07.10.05 г.).

Практическая значимость. Разработан диагностический алгоритм с использованием метода инфракрасной спектроскопии, позволяющий более объективно определить формы синдрома диабетической стопы и оценить эффективность курса проводимой терапии. Определен оптимальный объем хирургической тактики в зависимости от формы и тяжести течения осложненных форм синдрома диабетической стопы, направленный на создание опороспособной культи. Разработанный алгоритм тактики хирургического лечения позволяет определить уровень ампутации, что значительно уменьшает частоту послеоперационных осложнений и реампутаЦий.'Установлены показания к различным способам пластики 'раневых дефектов в

зависимости от площади гнойно-некротических осложнений. Изучены возможности местного применения раствора Уресултана и внутривенного лазерного облучения крови при осложненных формах синдрома диабетической стопы и дана оценка их клинического значения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследования плазмы крови методом инфракрасной спектроскопии повышает эффективность диагностики различных форм синдрома диабетической стопы.

2. Разработанные методы исследования и способы операции позволяют осуществить дифференцированный подход в каждом случае в зависимости от тяжести как основного заболевания, так и при его осложнениях.

3. Трансметатарзальная ампутация стопы с последующей свободной аутодермогшастикой и пластикой местными тканями являются методом выбора для Профилактики трофических язв при последующей ортопедической коррекции стопы у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.

4. 0,25% раствор Уресултана является препаратом выбора, обладающего антимикробным, противовоспалительным, ранозаживляющим действиями при местном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы.

5. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы улучшает патологические сдвиги в плазме крови, отмечаемые на ИК-спектрах.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику деятельности Центра эндокринной и гнойно-септической хирургии при хирургическом отделении ГКБ №3 и отделении эндокринной хирургии ГМЦ г. Душанбе.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 51-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Лбу ал и ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2003), на международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), 4-ом съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), 702-ом заседании Ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), на 54-ой научно-нрактической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2006), заседания экспсртно-проблемнон комиссии по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2007).

Публикации. Пр теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получены 5 удостоверений на рационализаторские предложения и 1 патент РТ .

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136. страницах компьютерного текста и состоит из введения,, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственны^.. исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и иллюстрирована 2 схемами, 6 рисунками, 15 таблицами, 14 фотографиями. Библиография включает 162 авторов стран СНГ и 78 - дальнего зарубежья.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данного исследования положены результаты клинического наблюдения и лечения 183 больных с осложненными формами СДС за 2002-2005 гг., госпитализированных в Центр эндокринной н гнойно-септической хирургии, развернутый на базе хирургического отделения ГКБ №3, являющегося клинической базой кафедры общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Среди них мужчин было 95 (51,9%), женщин - 88 (48,1%). Возраст больных колебался от 30 до 74 лет. Тип, тяжесть течения и стадия СД были определены, согласно классификации ВОЗ (1985). СД I-типа выявлен у 12 (6.5%), СД 2-го типа у 171 (93.5%), у 7-и (3,8%) больных СД бьщ выявлен впервые. СД в стадии субкомпенсацин выявлен у 74 (40.4%), в стадии декомпенсации у 109 (59,6%).больных.

.Для сравнительной оценки результатов комплексного лечения осложненных форм СДС, в зависимости от применяемых методов, больные были подразделены на две клинические группы. В первую, основную группу, вошли 93 больных, в комплекс лечения которых включены двухэтапное хирургическое лечение в сочетании с местным применением 0,25% раствора Уресултана. Желание : улучшить послеоперационное течение раневого процесса и получить наидачшн? . результаты лечения осложненных форм СДС приводит к поискам новэдх современных способов и эффективных антисептических средстр, ддя,,, местного лечения. Указанным требованиям отвечает препарат.. Уресултан (нотурон), синтезированный на кафедре не,органической , химии ТГМУ им. Абуали ибни Сино С.С. Сабировым (Per. №. 1^5) 1978 г. Бактерицидные свойства Уресултана были исследоваць! , ца, кафедре микробиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино под руководством профессора М.И Орзуева. Уресултан представляет собой белый кристаллический порошок, растворимый в воде. Раствор

необходимой концентрации готовится в дистиллированной воде или в растворе новокаина. Новокаиновый раствор Уресултана долгому хранению не подлежит. Срок хранения водного раствора не более двух месяцев.

У 32 больных данной группы для диагностики формы СДС проведена ИК-спектроскопия плазмы крови.

Вторую, контрольную группу, составили 90 пациентов, которым проведено лишь традиционное комплексное лечение, включающее хирургические вмешательство, коррекцию углеводного обмена, антибактериальную, стандартную сосудистую, иммуностимулирующую, симптоматическую терапии и местное лечение ран с использованием раствора фурациллина 1:5000, протеолитических ферментов и гидрофильных мазей (левомеколь, левосин) в 1 -ой фазе раневого процесса.

Уровень гипергликемии у больных при поступлении в среднем составлял 14,6 ммоль/л, с глюкозурией до 4%. Основными причинами обращения за хирургической помощью и госпитализации больных были прогрессирующие трофические нарушения в тканях стопы, язвы, гнойно-воспалительные и некротические процессы, вплоть до гангрены пальцев, всей стопы и дистальных отделов нижних конечностей. В большинстве случаев гнойно-некротические процессы у больных, не ограничиваясь областью фаланг пальцев, имели тенденцию к распространению на подошвенную или тыльную поверхности стопы и на голень, по ходу сухожильных влагалищ.

Формы и степени СДС установлены на основании клинических, лабораторных исследований, данных рентгенографии стопы, ультразвуковой допплерографии артерии нижних конечностей и ИК-спектроскопии плазмы крови. Проведены микробиологические и цитологические исследования биоптатов тканей.

В основе метода ЙК-спектроскопии заложена возможность регистрации полос поглощения отдельных функциональных групп, которые при физиологических условиях составляют неотделимые компоненты крови. Исходя из этого, нами у 32 больных с ОФ СДС различных степеней и форм был использован метод ИК-спектроскопйи. Как известно, в основе спектроскопических методов лежат измерения зависимости интенсивности поглощения, испускания или рассеивания света веществом от частоты света (или длины волны). Для исследования биосубстратов наибольшее значение имеет фундаментальная ИК-область, лежащая в диапазоне частот 200 - 5000 см-'. Метод ИК-спектроскопии, во-первых, даёт возможность разложения исследуемого

вещества на отдельные фракции, во-вторых, не требует хцмрсактивов, в-третьих, для исследования требуется очень малое количество исследуемого вещества. Для регистрации ИК- спектров достаточно 0,02 мл (2 капли) плазмы крови. Для исключения случайных ошибок каждый спектр исследуемой плазмы записывался нами минимум два раза.

ИК-спектры регистрировались на двухлучевом спектрофотометре «8РЕСОКВ -75 111», в спектральном интервале частот 400-4000 см"1. Выбор оптимальных условий во время записи ИК спектров на используемом спектрометре позволяет определить ширину полос и частоту максимума с точностью до 0,2 и 0,5 см"1 соответственно. Термостатирование спектрометра и многократная запись спектров позволяет исключить случайные ошибки и определить интенсивность исследуемых полос в максимуме с точностью ±1%.

Для изучения истинных ИК-полос поглощения использован метод получения тонких пленок на поверхности оптической подложки из монокристаллов КИ8-5. Монокристаллы'Ю18-5 хорошо пропускает ИК ».¡лучение в диапазоне 400-4000 см"1. Для этого 1-2 капли плазмы крови наносятся на поверхность оптической подложки и,' равномерно распределяются, затем подложка держится в сушильном шкафу при температуре 40^2°С до полного выпаривания воды и образования на поверхности подложки тонкой пленки исследуемого вещества, которое позволяет регистрировать ИК-спектры. Для интерпретации и оценки параметров изменения полос в исследуемых спектрах плазмы крови больных были также записаны ИК-спектры стандартов плазмы крови. Данное исследование проведено в лаборатории молекулярной спектроскопии Физико-технического института им. С.У. Умарова АН Республики Таджикистан.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ результатов полученных ИК-спектров плазмы крови при различных формах СДС показывает существенное отличие форм и интенсивности ИК полос поглощения, лежащих в интервале частот 800-1800 см"', что может служить диагностическим критерием при определении различных форм СДС.

На рисунке 1 приведены ИК-спектры плазмы крови больных с СДС (кривые 1-3) в сравнении со спектрами здорового пациента (донора) (рис. 1, кривая 4). Как показывает рис. 1 (крив.-4,) пик глюкозы (ушх=1035см|) плазмы здорового человека имеет очень низкую интенсивность (указано стрелкой), при этом дуплетная полоса с

частотой максимума с у„ах 1650 и 1550 см"1, относящаяся к «АМИД» -ним группам, ярко выражена

Рис. 1. Спектры ИК-полос поглощения плазмы крови больных СДС: 1-ишсмическая форма, 2 - смешанная, 3 - нсйропатичсская форма и 4 - донора.

: Рис. 2. Спектры ИК-полос поглощения плазма крови больного СДС в динамике лечения: 1 - до, 2 - после полного курса лечении и 3 - донора.

У больных с ишемической формой СДС (рис. 1, кривая 1) наблюдаются изменения соотношений интенсивностей дуплетной полосы поглощения, с ушх 1650 и 1550 см"1, а также увеличение интенсивности полосы глюкозы (умах= 1035см"', стрелка), что свидетельствует о повышении уровня глюкозы в крови. В области нее частот 1720 см"1 (стрелка) наблюдаются следы слабого пика, которые отсутствуют в спектрах донора (рис. 1, кривая 4) что свидетельствует о нарушениях в физико-химическом составе крови больных.

Были также исследованы ИК-спектры плазмы крови больных со смешанной формой СДС. Кроме характерного увеличения интенсивности полос глюкозы, наблюдаются существенные изменения форм и интенсивности полос «АМИД» - них групп. В этой группе больных отмечается перераспределение интенсивностей полос «АМИД - 1» и «АМИД - 2», до слияния их в единую полосу с умах при 1510 ± 10 см"1 (рис. 1, кривая 2). Анализ полученных ИК-спектров показывает, что по интенсивности полос поглощения «АМИД» - них .групп, спектры больных со смешанной формой СДС . существенно отличаются от спектров донора и больных с ишемической формой СДС (рис. 1, кривая 1,4).

Исследование ИК-спектров плазмы крови больных с нейропатической формой СДС (рис.1, кривая 3) выявило

существенные отличия по форме и интенсивности полос поглощения, лежащих в области частот 1800 - 400 см1, от полос донора. Полосы поглощения с умах 1650 и 1540 см'1 «АМИД» них групп у больных сильно изменены по сравнению с теми же полосами доноров, а также увеличена интенсивность полосы глюкозы (уыи =! 1035 см'1). Наблюдаемые изменения в спектрах характеризуют нарушения аминокислотных групп крови больных данной группы.

После проведения полного курса комплексного лечения разных форм СДС исследование ИК-спектров плазмы крови: показало, что полосы 1510 ± 10 см"1 вновь расщепляются на дублеты «АМИД -1» и «АМИД-2», характерные для спектров доноров, но по соотношению пнтенсивностей они отличаются от полосы донора (рис.2, кривая 1-3), которые свидетельствуют о сохраняющихся нарушениях в аминокислотных группах крови больных, то есть указывают на неполное выздоровление (Рац. предл. удостоверение №3113. Р- 410, выданное ТГМУ от 28.10.05 г.).

Рис. 3. Спектры ИК полос поглощения плазмы крови больных СДС в динамике лечения: 1 - до, 2 - после- 6,3 - после 12 сеанса ВЛОК и 4 - донора. !

В процессе проводимого лечения с использованием внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) полоса глюкозы 1035 см-', приближаясь по форме, интенсивности й положению \'мач,в конце курса ВЛОК близко совпадает с полосой донора (рис4. 3, кривая 1-3), свидетельствует об эффективности применения ВЛОК у больных с СДС. Положительные результаты от применения ВЛОК были отмечены у 92,8% больных. Анализ полученных ИК-спектров плазмы крови больных после окончания курса лечения показывает, что уровень сахара крови у больных, получивших ВЛОК и у

11

контрольной группы приближаются к норме. Однако дуплетные полосы 1650 и 1540 см"' «АМИД» - них Групп по форме и соотношению интенсивности продолжают отличаться от тех же полос поглощения донора, что свидетельствуют о неполном восстановлении аминокислотных групп.

Таким образом, анализ полученных спектров плазмы крови больных с различными формами СДС и их сопоставление друг с другом и со спектрами плазмы донора показывает существенные отличия форм и интенсивности ИК-полос поглощения «АМИД - 1» и «АМИД - 2», между собой и от тех же полос поглощения доноров, что может служить диагностическим критерием при определении форм СДС и является эффективным способом, позволяющим объективно оценить курс проводимой терапии. Спектроскопический способ диагностики при СДС по сравнению с известными методами является простым, высокоинформативным и позволяет отказаться от дорогостоящих методов диагностики при СДС.

Важное место при определении тактики хирургического лечения осложненных форм СДС придавали выбору метода анестезии. Все 183 поступивших больных с осложненными формами СДС подверглись различным хирургическим вмешательствам и 42 (22,9%) из них с высоким операционно-анестезиологическим риском в качестве обезболивания применили длительную перидуральную анестезию.

Хирургические вмешательства при осложненных формах СДС наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, ликвидации ишемии стопы, стабилизации общего состояния пациента, коррекции углеводного обмена, проведении адекватной антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии. Оперативные вмешательства у больных основной группы, по возможности, носили отсроченный характер, что давало возможность проводить обследование в сочетании с адекватным консервативным лечением, направленным на коррекцию показателей гомеостаза и функциональной разгрузкой пораженной конечности. У больных контрольной группы оперативные вмешательства производились в экстренном порядке после' кратковременной подготовки.

■ Местное лечение раневого процесса у больных с СДС включает . также хирургическую обработку раны,

предусматривающую, широкое ее рассечение со вскрытием всех карманов и гнойных затеков, иссечением всех потенциально нежизнеспособных тканей и обеспечение условий для полноценного оттока раневого отделяемого. Достаточно надежным признаком жизнеспособности тканей мы считали появление в процессе иссечения обильного капиллярного кровотечения, хорошего сокращения мышц, а также яркий цвет оставляемых тканей.

Среди больных основной группы, с целью дистализации уровня ампутации и сохранения опорной функции стопы, применяли двухэтанную оперативную тактику. На первом этапе производили вскрытие гнойника и малые хирургические вмешательства на стопе и на втором этапе - пластическое замещение дефектов тканей стопы и формирование культи па нижний трет голени с последующей ортопедической коррекцией. Хирургическому вмешательству были подвергнуты все больные основной группы, которым выполнены 280 различных операций. По одной операции было произведено 12 больным, от двух до трех - 45, от четырех до шести операций 21 больному и более семи операций - 15 больным. В контрольной, группе было выполнено 296 оперативных вмешательств, в том числе ; по одной операции было произведено 9 больным, 23 больным от двух до трех, 39 больным от четырех до шести и более семи операций произведено 19 больным.

Большинству больных основной и контрольной групп потребовались повторные оперативные вмешательства. При этом характер оперативных вмешательств, производившихся больным основной и контрольной групп, отличался. Если в основной группе это были преимущественно поэтапные некрэктомии и пластические закрытия ран, то в контрольной группе - довскрытия гнойников,, повторные экзартикуляции пальцев, реампутации и реже . ампутации конечности на высоком уровне.

Вместо экзартикуляции двух и более пальцев у 28(30,1%) больных основной группы с выраженным остеопорозом стопы выполнена трансметатарзальная ампутация стопы. У 22 (23,7%) больных произведена катетеризация нижнеэпнгастральной артерии с нутриартериальным введением лекарственных препаратов. В основной группе в 117 случаях (41,7%) произведены некрэктомии, широкое вскрытие флегмон с некрэктомией - 11 (3,9%), экзартикуляции пальцев - 47 (16,7%), экзартикуляции пальцев со вскрытием флегмоны - 19 (6,7%) и трансметатарзальной ампутацией

стопы 28 (10%) случаях. Последний вид вмешательства относится к дистальным экономным ампутациям нижних конечностей с целью сохранения конечности и создания опороспособной ее функции. В то же время в контрольной группе некрэктомии произведены 152 раза (51,8%), широкие вскрытия флегмон с некрэктомией 9(3,1%), экзартикуляция пальцев 79 (26,9%), экзартикуляция пальцев со вскрытием флегмоны 25 (8,5%) и у 2(0,6%) больных -трансметатарзальная ампутация стопы.

Завершающим моментом хирургического лечения при ОФ СДС было выполнение пластических операций по восстановлению анатомических взаимоотношений: кожных покровов, что позволяет максимально сохранить функциональные возможности конечности. С этой целью у 28(10%) больных применяли пластическое закрытие ран: местными тканями у 11 больных, свободной кожной пластикой перфорированным аутодермальным лоскутом у 17 больных.

Результаты исследований показали, что малые хирургические вмешательства при СДС следует рассматривать, как попытку сохранения конечности и ее опорной функции. Этапные высокие ампутации конечности, произведенные после малых хирургических вмешательств, выполнены лишь у 4,3% больных основной группы ( 2- ампутация на уровне н/3 голени, 2- ампутация на уровне в/3 бедра), в то время как в контрольной группе в два раза больше - 8,8% (6- ампутаций на уровне в/3 бедра, 2- ампутации на уровне н/3 бедра). Высокие ампутации конечностей больным обеих групп произведены вследствие прогрессирующего гнойно-некротического процесса и сохраняющейся критической ишемии конечности после Предшествовавших экзартикуляций пальцев стопы по поводу гангрены. Частота первичных высоких ампутаций в основной группе составила 4,3% ( 2- ампутации на уровне н/3 голени, 2- ампутации на уровне в/3 бедра), в контрольной группе выполнены у 10% больных (9- ампутаций на уровне в/3 бедра ).

■ Общая летальность у больных основной группы составила 6,4% (6 - больных), в контрольной группе 10% (9 - больных). Основной причиной смерти больных был инфаркт миокарда в 5 наблюдениях, в 2 случаях, развилась тромбоэмболия легочной артерии, в остальных 8-и случаях причиной смерти были явления продолжающегося эндотоксикоза. В результате применения комплексной терапии у больных с ОФ СДС с включением оптимизированной хирургической тактики в основной группе удалось уменьшить число высоких ампутаций до 8,6%, в

контрольной же группе, где число ампутаций составило 18,8% случаев.'В основной группе летальный исход наступил у 6 (6,4%) больных, то в контрольной группе у 9 (10%).

В первой (основной) группе больные получали рациональное хирургическое лечение в сочетании с местным применением 0,25% раствора Уресултана. Полученные данные свидетельствуют, что местное применение 0,25% раствора Уресултана на фоне комплексного лечения ГНП способствует более раннему купированию гнойного процесса и сокращению сроков лечения больных, что подтверждается клиническими параметрами. На основании результатов микробиологических, цитологических и клинических исследований установлено, что 0,25% раствор Уресултана обладает выраженным антимикробным, противовоспалительным и ранозаживляющим действиями, Положительные результаты от местного применения 0,25% раствора Уресултана были отмечены у 91,4% больных.

Результаты ИК - спектроскопии анализов плазмы крови до операции, в динамике послеоперационного лечения и в сочетании с лазерным облучением крови у больных с ОФ СДС показали качественные и количественные изменения физико-химических свойств плазмы крови. Изучение плазмы крови методом ИК-спектроскопии до операции и в динамике послеоперационного периода с выявленными изменениями ИК-спектров после лазеротерапии, проводимой на фоне комплексного лечения, приближение формы и интенсивности ИК полос поглощения больных с ОФ СДС к ИК-спектрам плазмы крови доноров позволяет сделать вывод о том, что ИК-спектроскопия может служить методом контроля эффективности проводимой терапии и прогноза исхода заболевания, так как позволяет провести исследование биосубстратов на молекулярном уровне, что способствует раннему выявлению специфических изменений физико-химических свойств плазмы крови больных с СДС. .

Благодаря применению ИК-спектроскопии в диагностике и оптимизированной хирургической тактике, в сочетании с местным применением 0,25% раствора Уресултана, нам удалось снизить количество повторных вмешательств у больных с СДС на 13,2%. Получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения у 93,6% больных с СДС и уменьшено количество высоких ампутаций до 8,6% случаев, летальных исходов на 6,4%, а сроки амбулаторного лечения больных с СДС сокращены на 2-3 месяца.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ИК - СПЕКТРОСКОПИИ

АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

СТОПЫ

Г выводы

1. Разработанный способ диагностики различных форм синдрома диабетической стопы по инфракрасным спектрам плазмы крови позволяет контролировать течение сахарного диабета и его осложнений на ранних стадиях развития заболевания.

2. Применение ультразвуковой допилерографии и инфракрасной спектроскопии при осложненных формах синдрома диабетической стопы позволяют выполнить органосохраняющие и функционально-щадящие оперативные вмешательства после ликвидации воспалительного процесса, которая достигается комплексной консервативной терапией.

3. Данными инфракрасной спектроскопии подтверждено, что при нейропатической и смешанной формах синдрома диабетической стопы с преобладанием нейропатии трансметатарзальная ампутация с последующей свободной аутодермопластикой или пластикой местными тканями, являются операцией выбора для предотвращения развития порочной культи.

4. Результаты микробиологического, цитологического и клинического исследований свидетельствуют о выраженном антимикробном, противовоспалительном и ранозаживляющем эффекте 0,25% раствора Уресултана при осложненных формах синдрома диабетической стопы.

5. Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии осложненных .форм синдрома диабетической стопы является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения этой патологии.

6. Дистальные экономные ампутации и этапные некрэктомии в сочетании с комплексной этиопатогенетически обоснованной терапией при осложненных формах синдрома диабетической стопы способствуют снижению числа высоких ампутаций нижних Конечностей на 8,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий нижних конечностей является обязательным компонентом диагностических мероприятий при синдроме диабетической стопы, позволяющим определить варианты течения диабетической ангиопатии.

2. Экспрессность, информативность данных ИК - спектроскопии плазмы крови, техническая ее простота, не требующая дорогостоящих химреактивов, позволяют рекомендовать ее для диагностики сахарного диабета и различных форм синдрома диабетической стопы.

3. Предложенные алгоритмы диагностики и тактики лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы позволют индивидуализировать хирургический подход при выборе уровня ампутации и способа пластики образовавшихся раневых дефектов.

4. Применение дистальных экономных ампутаций и этапных пекрэктомий в сочетании с комплексной этиологически и патогенетически обоснованной терапией способствует созданию опороспособной культи, что позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы.

5. Для санации гнойного очага в комплексном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы во всех фазах раневого процесса, а также с целью предупреждения отторжения аутотрансплантата следует применять 0,25% раствор Уресултана.

6. Для объективизации прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности курса проводимой терапии целесообразным является применение метода инфракрасной спектроскопии у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1,. Применение' Уресултана в комплексном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы. //Сборник научных статей 51-ой годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и ' здоровье человека». - Душанбе, 2003. - С. 244-246 (в соавт. с Мунавваровой У.М.).

2. Применение лазерного облучения крови и антиоксиданта милдроната у больных с гнойно-септическими заболеваниями при сахарном диабете. //Материалы международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине». Минск, 2004. - С. 220-222 (в соавт. с Юсуповой Ш.Ю. и др.).

3. Хирургическая тактика при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы. //Вестник Авиценны, Душанбе, 2005. №3-4. - С. 44 -49 (в соавт. с Юсуповой Ш.Ю. и др.).

4. Тактика хирургического лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической . стопы. //Материалы IV съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе, 2005. - С. 177-179 (в соавт. с Юсуповой Ш.Ю. и др.).

5. Неинвазивная оценка гемодинамики при осложненных формах синдрома диабетической стопы. //Материалы IV съезда хирургов Таджикистана. -Душанбе, 2005. - С. 176-177 (в соавт. с Юсуповой Ш.Ю. и др.).

6. Спектральное проявление сахарного диабета! и его осложнений //Материалы IV съезда хирургов РТ. - Душанбе, 2005. - С. 346-347 (соавт. Юсупова Ш.Ю., Шукуров Т.Ш.).

7. Применение ИК-спектроскопии при лазерном лечении синдрома диабетической стопы. //Журнал Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2006. №1-2. - С. 25-31 (в соавт. с Шукуровым Т.Ш. и др.).

8. Возможности совершенствования диагностики синдрома диабетической стопы. //Вестник Авиценны, Душанбе, 2006. №3-4. -С. 44-49 (в соавт. с Юсуповой Ш.Ю.).

9. Новый подход к диагностике синдрома диабетической стопы с помощью инфракрасной спектроскопии плазмы крови. //Материалы VI научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ с международным участием «Проблемы перитонита у детей». - Худжанд, 2006. - С. 177-179 (в соавт. с Юсуповой Ш.Ю.).

10. Роль ИК - спектроскопии в диагностике синдрома диабетической стопы. //Сборник III республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты медицины

критических состояний в РТ». - Душанбе, 2006. - С. 198-201 (в соавт. с Шукуровым Т.Ш.).

11. Исследование эффективности лазерного облучения крови при осложненных формах синдрома диабетической стопы методом ИК -спектроскопии. //Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента». -Душанбе, 2006. -С. 136-137 (в соавт. с Шукуровым Т.Ш.).

12.Уресултан в комплексном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы. //Вестник Авиценны, Душанбе, 2007. (приложение) -С. 92-95 (в соавт. с Юсуповой Ш.Ю.).

Рационализаторские предложения

1. Способ пластики при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы // Рац. предл. удостоверение №3029.Р-244, выданное ТГ'МУ от 10.11.04 г. (в соавторстве с Абдуллоевым Д.А., Шодиевым Э.Ф.).

2. Способ аутодермопластики при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы // Рац. предл. удостоверение № 3020.Р-235, выданное ТГМУ от 8.10.04 г. (в соавторстве с Абдуллоевым Д.А., Шодиевым Э.Ф.).

3. Способ хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы // Рац.иредл. удостоверение №3095.Р-307, выданное ТГМУ от 24.05.05 г. (в соавторстве с Абдуллоевым Д.А., Шодиевым Э.Ф.).

4. Способ диагностики сахарного диабета и его осложнений методом ИК - спектроскопии // Рац.предл. удостоверение №3107. Р- 409, выданное ТГМУ от 7.10.05 г.( в соавторстве с Юсуповой Ш.Ю., Шукуровым Т.Ш.).

5. Способ оценки эффективности лазерного облучения крови при осложненных формах синдрома диабетической стопы методом ИК -спектроскопии// Рац.предл. удостоверение №3108. Р- 410, выданное ТГМУ от 7.10.05 г.( в соавторстве с Юсуповой Ш.Ю., Шукуровым Т.Ш.).

Патент на изобретение

1. Способ диагностики сахарного диабета и его осложнений. // Патент РТ от 28.10.05 г. № Т1 101 (в соавторстве с Шукуровым Т.Ш., Юсуповой Ш.Ю.).

2. ХУЛОСА

Набиев М.Х. - Истифодаи усулхои муосир дар табобати шаклхои аворизии алоими попанчаи диабети.

Асоси тахкнкотро мушохида ва чаррохин 183 бемори мубтало ба ашколи аворизии алоими попанчаи диабегй ташкил медихад. Ьеморони мазкур ба 2 гурух ЧУДО карда шудаанд.

Ба гурухи якум (асосй) 93 бемор дохил карда шуд. Дар табобати комплексиИ оихо ахамияти судбахши амали чаррохин тармимиро (бо макради бунёд кардани пусти дилхох, дар хаволии бакняи попанча) ва истифодаи мавзеъии махлули 0,25% Уресултонро нишон додаанд. Чуиин амали чаррохи дар 28 бемор бачо оварда шуд, ки натичаи каноатбахш 85,3 фоизро ташкил медихад. Дар 32 бемори ин гурух усули сиектроекопияи инфраеурхи зардобаи хун дар муоинаи комплекей имкон медихад, ки шаклхои гуногуни касалии оризии попанчаи диабетй ташхие гардида, хамчун усули назоратп самаранокии муолича ва пешгуии натичаи бемори, исгифода карда шавад.

Ба гурухи дуюм (санчишй) 90 бемор, ки бо усули аньанавй табобат шудаанд, дохил карда шуд.

Сахифа - 136. Накша - 2. Чадвал ~ 15. Акс - 14. Адабиёт - 240.

SUMMARY

Nabiev M.Kh. - The modern approach on treatment of complicated forms of syndrome diabctic foots.

In a basis of the given research the results of clinical supervision and treatments 183 patients with the complicated forms of syndrome of diabetic foot.

For comparison purposes of results of complex treatment of the complicated forms of syndrome diabetic foot depending on used methods the patients were divided on two clinical groups. In first, basic group, 93- patients have come, in which complex treatment 0,25 % of a solutions of the Uresultan are included double stages surgical treatment in a combination with a local application. Thus the importance of realization plastic operative is underlined with the purpose of creation of a high-grade skin cover in area of limb feet for preventive maintenance of development trofic ulcers and saving of basic function. The given operations are made at 28 patients with satisfactory result in 85,3 % cases. In complex diagnostics 32 patients of this group for definition of various degrees and forms the method of Infrared spectroscopic was used, that can serve diagnostic criterion at definition of the forms of syndrome diabetic foot, and is an effective way allowing objectively to estimate a rate of spent therapy.

Second, control group, was made by 90- patients, with which the traditional treatment is carried out.

Pages - 136. Scheme -2. Tables - 15. Pictures - 14. References - 240.

Список сокращенных слов

ОФ - осложненная форма

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

ГНП - гнойно-некротический процесс

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИКС - инфракрасная спектроскопия

Ущух - положение максимума интенсивности ИК полосы поглощения

ЛСК - линейная скорость кровотока

и/3 - нижняя треть

с/3 - средняя треть

в/3 - верхняя треть

Подписано в печать 21.02.09. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 25

Типография Министерство образования Республики Таджикистан г. Душанбе, 1-й проезд, ул. Лахути 6.

Актуальность темы. В последние десятилетия СД принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. Показатель его распространенности каждые 10-15 лет удваивается. По данным ВОЗ, общая численность больных СД во всем мире в 2000 г. составила 160 млн. человек и предполагается, что к 2025 г. она превысит 350 млн. человек [1, 104, 131]. Увеличение числа больных СД влечет за собой рост гнойно-некротических поражений нижних конечностей. Проблемы лечения таких больных далеки от разрешения. Своевременная диагностика и лечение трофических язв, гнойно-некротических процессов у больных СД позволили бы избежать распространения инфекции, приводящей к ампутации конечности и летальности [161].

Синдром диабетической стопы (СДС) - трактуется как одно из хронических осложнений сахарного диабета, связанное с комплексом анатомо-функциональных изменений, приводящих к язвенно-некротическим поражениям стоп, вплоть до развития диабетической гангрены. Около 30-40% больных с СД имеют проблемы, связанные с патологическими изменениями стопы, а у 20 - 25% из них возникают гнойно-некротические поражения нижних конечностей [33,40,88,163]. В патогенезе развития этих изменений лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические процессы [30,203,209,234]. За последние годы практика показала, что успехи лечения больных с осложненными формами СДС непосредственно зависят от ранней диагностики и целенаправленной комплексной терапии.

Результаты лечения больных с СДС также во многом зависят от выбора хирургических методов лечения и адекватной коррекции гипергликемии. Традиционно в этой ситуации производят санацию гнойного очага, малые хирургические вмешательства на стопе, некрэктомии и открытое ведение ран с применением различных средств, стимулирующих раневой процесс, а также иммуномодуляторов, реокорректоров антибиотиков, на фоне дробного введения инсулина. Выбор лечебных мероприятий зависит от особенностей тканевых изменений в различные фазы раневого процесса. Учитывая особенности специфики течения раневого процесса у больных СД, которые характеризуются преобладанием некротических процессов, со склонностью к прогрессировать, замедленным очищением ран от некротических тканей [74,79,82], очень часто посредством только механической некрэктомии не представляется возможным одномоментное удаление всех некротических тканей в ране [74]. В таких случаях требуется длительное лечение с использованием медикаментозной некрэктомии ферментными препаратами. Однако в условиях ограниченной доступности и дороговизны этих препаратов актуальным становится поиск относительно недорогих и доступных средств отечественного производства. Одновременно у больных с ОФ СДС при этом возникает проблема стимуляции репаративных процессов в ране и борьбы с патогенной микрофлорой. В этом плане перспективным является применение 0,25% раствора Уресултана, который отличается дешевизной, простотой применения, ранозаживляющим и антимикробным действием [97, 112, 149,152].

Ампутации нижних конечностей, осуществляемые у больных СД, составляют 45-70% от всех ампутаций нетравматического происхождения [74,95,97,217,218,229,233,242]. Послеоперационная летальность при этом колеблется от 20 до 50%, а послеампутационная летальность в течение 5 лет после операции достигает 60-75% [193,199,214], а частота реампутаций составляет 50% случаев [183,238].

В связи с этим, проблемы разработки ранней диагностики, хирургической тактики и местного лечения ран, предупреждения осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, снижения уровня инвалидизации при СДС остаются актуальными и недостаточно решенными.

Это обстоятельство определило необходимость поиска наиболее эффективных средств и методов равно как новых технологий и оригинальных концепций, касающихся ранней диагностики форм СДС на молекулярном уровне, каким является метод молекулярной спектроскопии, в частности ИКС, что помогает в разработке тактики лечения, в том числе хирургического, предупреждающих развитие повторных хирургических осложнений и способствующих снижению уровня инвалидизации и летальности. Вышеизложенное явилось обоснованием для настоящего исследования.

Цель исследования. Усовершенствование методов диагностики и лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы путем применения инфракрасной спектроскопии и оптимизированной хирургической тактики в сочетании с местным применением уресултана.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1. Изучить возможности применения инфракрасной спектроскопии в ранней диагностике сосудисто-тканевых поражений при осложненных формах синдрома диабетической стопы.

2. Разработать по данным инфракрасной спектроскопии в комплексе с другими методами исследования оптимизированную хирургическую тактику осложненных форм синдрома диабетической стопы.

3. Изучить эффективность местного применения раствора уресултана при осложненных формах синдрома диабетической стопы и оценить его клиническое значение.

4. Изучить результаты внутривенного лазерного облучения крови на фоне комплексного лечения синдрома диабетической стопы методом инфракрасной спектроскопии.

Научная новизна. Впервые получены ИК-спектры плазмы крови при различных формах синдрома диабетической стопы на основании отличия форм и интенсивности дуплетных полос поглощения с максимальной частотой в диапазоне 1540 и 1650 см"1, что может служить диагностическим критерием как для определения различных форм синдрома диабетической стопы (Малый патент РТ № TJ 101 от 21.10.05.), так и для объективной оценки эффективности лечения на молекулярном уровне (Рац. предл. удостоверение №3107 Р- 409, выданное ТГМУ от 28.10.05 г.). С целью профилактики трофических язв при ортопедической коррекции стопы разработаны методы свободной аутодермопластики, а также пластика местными тканями для создания полноценного кожного покрова у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3020 Р- 235, выданное ТГМУ от 8.10.04 г.). Впервые изучены антимикробное, противовоспалительное и ранозаживляющее действия 0,25% раствора уресултана при местном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3029 Р- 244, выданное ТГМУ от 10.11.04 г.). Разработаны спектроскопические критерии оценки эффективности влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на плазму крови при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3108 Р- 410, выданное ТГМУ от 07.10.05 г.).

Практическая значимость. Разработана диагностическая программа с применением метода ИК - спектроскопии, позволяющая более объективно определить формы синдрома диабетической стопы и оценить эффективность тактика проводимой комплексной терапии. Предложена хирургическая тактика с учётом формы и тяжести течения осложненных форм синдрома диабетической стопы, направленная на уменьшение частоты послеоперационных осложнений, реампутаций и создание опороспособной культи. Установлены показания к различным способам пластики раневых дефектов в зависимости от площади гнойно-некротических осложнений. Изучены возможности местного применения раствора уресултана при осложненных формах синдрома диабетической стопы и дана оценка их клинического значения. б

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследования плазмы крови методом инфракрасной спектроскопии повышает эффективность диагностики различных форм синдрома диабетической стопы.

2. Разработанные методы исследования и способы операции позволяют осуществить дифференцированный подход в каждом случае в зависимости от тяжести как основного заболевания, так и при его осложнениях.

3. Трансметатарзальная ампутация стопы с последующей свободной аутодермопластикой и пластикой местными тканями являются методом выбора для профилактики трофических язв при последующей ортопедической коррекции стопы у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.

4. 0,25% раствор уресултана является препаратом выбора, обладающего антимикробным, противовоспалительным, ранозаживляющим действиями при местном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы.

5. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы улучшает патологические сдвиги в плазме крови, отмечаемые на ИК-спектрах.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику деятельности Центра эндокринной и гнойно-септической хирургии при хирургическом отделении ГКБ №3 и отделении эндокринной хирургии ГМЦ г. Душанбе.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 51-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2003), на международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), 4-ом съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), 702-ом заседании Ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), на 54-ой научно-практической конференции ТГМУ им.

Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2006), заседания экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получены 5 удостоверений на рационализаторские предложения, 1 патент РТ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и иллюстрирована 2 схемами, 6 рисунками, 15 таблицами, 14 фотографиями. Библиография включает 164 авторов стран СНГ и 78 - дальнего зарубежья.

выводы

1. Разработанный способ диагностики различных форм синдрома диабетической стопы по инфракрасным спектрам плазмы крови позволяет контролировать течение сахарного диабета и его осложнений на ранних стадиях развития заболевания.

2. Применение ультразвуковой допплерографии и инфракрасной спектроскопии при осложненных формах синдрома диабетической стопы позволяют выполнить органосохраняющие и функционально-щадящие оперативные вмешательства после ликвидации воспалительного процесса, которая достигается комплексной консервативной терапией.

3. Данными инфракрасной спектроскопии подтверждено, что при нейропатической и смешанной формах синдрома диабетической стопы с преобладанием нейропатии трансметатарзальная ампутация с последующей свободной аутодермопластикой или пластикой местными тканями, являются операцией выбора для предотвращения развития порочной культи.

4. Результаты микробиологического, цитологического и клинического исследований свидетельствуют о выраженном антимикробном, противовоспалительном и ранозаживляющем эффекте 0,25% раствора уресултана при осложненных формах синдрома диабетической стопы.

5. Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии осложненных форм синдрома диабетической стопы является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения этой патологии.

6. Дистальные экономные ампутации и этапные некрэктомии в сочетании с комплексной этиопатогенетически обоснованной терапией при осложненных формах синдрома диабетической стопы способствуют снижению числа высоких ампутаций нижних конечностей на 8,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий нижних конечностей является обязательным компонентом диагностических мероприятий при синдроме диабетической стопы, позволяющим определить варианты течения диабетической ангиопатии.

2. Экспрессность, информативность данных ИК- спектроскопии плазмы крови, техническая ее простота, не требующая дорогостоящих химреактивов, позволяют рекомендовать ее для диагностики сахарного диабета и различных форм синдрома диабетической стопы.

3. Предложенные программы диагностики и тактики лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы позволют индивидуализировать хирургический подход при выборе уровня ампутации и способа пластики образовавшихся раневых дефектов.

4. Применение дистальных экономных ампутаций и этапных некрэктомий в сочетании с комплексной этиологически и патогенетически обоснованной терапией способствует созданию опороспособной культи, что позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы.

5. Для санации гнойного очага в комплексном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы во всех фазах раневого процесса, а также с целью предупреждения отторжения аутотрансплантата следует применять 0,25% раствор уресултана.

6. Для объективизации прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности курса проводимой терапии целесообразным является применение метода инфракрасной спектроскопии у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.