Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ С УЧЕТОМ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В МЯГКИХ ТКАНЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Оглавление диссертации Анисимов, Андрей Борисович :: 2010 :: Краснодар
Введение
Глава I
Глава II 2.1. 2.2.
2.3 Глава III
Глава IV
4.1.2 4.
4.2.
Глава V
СОДЕРЖАНИЕ стр.
Список используемых сокращений.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Анисимов, Андрей Борисович, автореферат
Цель и задачи исследования.5
Новизна результатов исследования.6
Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 7
Теоретическая значимость.7
Практическая значимость.7
Сведения о практическом использовании результатов.8
Современные подходы к лечению больных с осложненными формами диабетической стопы (обзор литератуРы).9
Вопросы диагностики степени выраженности воспаления, деструкции и питания ткани.9
Выбор методов лечения, в том числе уровня ампутации при осложненных формах диабетической стопы.21
Материалы и методы исследования.31
Клиническая характеристика пациентов.31
Методы исследования.38
Метод статистической обработки.50
Собственные исследования.51
Клинические результаты морфологического исследования . 51 Результаты исследования других показателей гнойнодеструктивного процесса и лечения больных.62
Результаты исследования и лечения больных контрольной группы .64
Результаты исследования показателей ровазографии и миоглобинемии у больных контрольной (I) группы.64
Результаты лечения больных контрольной (I) группы.72
Результаты исследования и лечения больных основной (II) группы.80
Результаты исследования показателей ровазографии и миоглобинемии у больных основной (II) группы.80
Результаты лечения больных основной (II) группы.90
Обсуждение полученных результатов. Заключение.95
Сравнительная характеристика результатов исследования, показателей реовазографии и миоглобинемии.95
Сравнительные результаты лечения.105
Заключение.114
Выводы.115
Список литературы.116
Приложения.134
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДА диабетическая ангиопатия
ДОАГТ диабетическая остеоартропатия дпн диабетическая периферическая нейропатия
ЗББА задняя болынеберцовая артерия
ИВК индекс венозной компоненты идк индекс диастолической компоненты идс индекс диастолический
ИМН индекс медленного наполнения
ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛИИ лодыжечно-плечевой индекс
ИБА наружная подвздошная артерия
ОБА общая бедренная артерия
ОПА общая подвздошная артерия
ПА подвздошная артерия
ИБА поверхностная бедренная артерия сд сахарный диабет сдс синдром диабетической стопы
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УФО ультрафиолетовое облучение
ВВЕДЕНИЕ (общая характеристика работы)
Актуальность проблемы. Принято считать, что наиболее частыми хирургическими осложнениями сахарного диабета являются сосудистые поражения нижних конечностей, проявляющиеся в виде гангрены пальцев и стоп. В 1954 г. Burger обратил внимание на своеобразие сосудистых поражений у больных сахарным диабетом, описав их под названием диабетическая микроангиопатия.
Результаты эпидемиологических исследований, проведённых в различных странах, свидетельствуют о том, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера доля больных сахарным диабетом составляет 50-70%, в то время как распространённость сахарного диабета варьирует от 1.5 до 6% [2, 7, 99, 101, 153].
Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производят в 17-45 раз чаще, чем у населения в целом. Однако частота обструктивных поражений периферических артерий при сахарном диабете превышает таковую у лиц без диабета лишь в 4 раза. Таким образом, высокая частота ампутаций при сахарном диабете определяется не только большой частотой облитерирующего атеросклероза периферических артерий, но и другими факторами патогенеза синдрома диабетической стопы [13, 19, 108, 113].
До сегодняшнего дня существует две точки зрения на ведение больных сахарным диабетом с поражениями нижних конечностей. Одна из них исходит из неотвратимости ампутации конечности у больных сахарным диабетом, главный аргумент в пользу которой - наличие диабетической ангиопатии, значительно снижающей вероятность заживления и ограничивающей возможности консервативного ведения пациентов.
Другая точка зрения - это максимально возможное предотвращение ампутаций нижних конечностей или, по крайней мере, снижение её частоты и уменьшение объёма ампутации.
Эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости и возможности предотвращения ампутаций у больных сахарным диабетом [26, 29, 121,122].
Послеоперационная летальность у больных сахарным диабетом очень высока, высока и частота повторных ампутаций. Это, а также остающаяся после ампутации инвалидность и огромные прямые и непрямые затраты, связанные с последующим лечением и реабилитацией больных, неприемлемы ни для пациентов и их родственников, ни для системы здравоохранения [30, 38, 62, 99, 116].
Прогнозирование течения процесса заживления ран у больных с диабетической стопой оставляет желать лучшего, т.к. диагностика состояния тканей поражённых нижних конечностей основана на косвенных признаках. В связи с выше изложенной информацией становится очевидной актуальность проблемы по разработке методов прижизненной оценки состояния тканей у больных с диабетической стопой.
Практическая значимость работы заключается в том, что в ней разработаны новые способы контроля течения воспалительного и деструктивно-дегенеративного процессов в мягких тканях при синдроме диабетической стопы, которые помогают осуществить объективную оценку эффективности проводимого лечения и определить прогноз заболевания. Всё это даёт возможность определиться с показаниями к ампутации конечности, выполнять их более рационально, с большим сохранением функциональных возможностей конечностей и избежать лишних ампутаций.
Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с осложнёнными формами диабетической стопы, путём оценки морфологического состояния мягких тканей, полученных при пункционной биопсии.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
1. Изучить по архивным материалам хирургических отделений МЛПУЗ «Горбольница №1 им Н.А. Семашко», областной больницы №2 и БСМП №2 г. Ростова-на-Дону за 2002-2008 г. частоту, структуру и результаты лечения больных с осложнёнными формами диабетической стопы.
2. Определить значимость пункционной биопсии мягких тканей конечностей для определения эффективности и прогнозирования течения заболевания на основе выявленных патоморфологических изменений.
3. Разработать новый алгоритм хирургической тактики в комплексном лечении больных диабетической стопой с учётом морфологических изменений в мягких тканях поражённой конечности, который позволит улучшить результаты лечения.
Новизна результатов исследования
1. Впервые внедрена прижизненная оценка морфологических изменений мягких тканей нижних конечностей, при этом также впервые использовался простой и доступный способ пункционной биопсии мягких тканей поражённой конечности у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.
2. Впервые установлены критерии жизнеспособности мягких тканей по степени выраженности патологических изменений на клеточном уровне, которые были представлены в виде алгоритма.
3. Впервые с учётом морфологических изменений в мягких тканях, полученных в результате пункционной биопсии, разработаны показания и объем ампутации конечности.
4. Разработан алгоритм исследования и лечения больных с осложнёнными формами диабетической стопы. Эффективность предложенного алгоритма исследования и лечения больных с осложнёнными формами диабетической стопы доказана на большом клиническом материале.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Впервые использован метод пункционной биопсии, который позволил произвести прижизненную оценку морфологических изменений мягких тканей нижних конечностей у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.
2. У больных с осложнённми формами СДС имеются признаки деструктивно-воспалительных изменений в мягких тканях (мышцы, сосуды, соединительная ткань) на разных уровнях поражённой конечности вплоть до некроза, что оказывает влияние на течение заболевания.
3. Дооперационное представлении о глубине клеточной деструкции в области предполагаемого оперативного вмешательства у больных СДС в комплексе с принятыми методами определения микроциркуляторных нарушений и выраженности воспалительного процесса, дает более эффективные результаты. Это выражается в сокращении сроков послеоперационной реабилитации, в снижении частоты ампутаций, количестве реампу-таций и длительности стационарного лечения, а в ряде случае в снижении уровня ампутации.
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты позволяют шире взглянуть на степень и глубину деструктивных изменений в тканях у больных с осложнёнными формами диабетической стопы. Материалы работы могут дать важную информацию в исследованиях по профилактике гнойно-некротических осложнений у больных сахарным диабетом.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм исследования и лечения больных с осложнёнными формами диабетической стопы улучшил функциональные способности ампутированной конечности, позволил уменьшить количество реампутации и снизить количество осложнений. Сведения о практическом использовании результатов исследования
На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2). Метод пункционной биопсии у больных с синдромом диабетической стопы применяется в работе хирургических отделений МЛПУЗ «Горбольница №1 им. Н.А.Семашко» г. Ростов-на-Дону; данные, полученные в диссертации, используются в учебном процессе для студентов 3 курса в разделе «Хирургическая инфекция и гангрена» на кафедре общей хирургии РостГМУ (см. приложения 3.1-3.3). По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, включая патент РФ на изобретение (см. приложение 1).
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Чернову Виктору Николаевичу за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Также выражаю благодарность ассистенту кафедры патологической анатомии РостГМУ Гусареву Сергею Александровичу за помощь в подготовке и анализе морфологического материала. Одновременно благодарю коллектив кафедры общей хирургии РостГМУ, а также коллег хирургических отделений МЛПУЗ «Горбольница №1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Заключение диссертационного исследования на тему "ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ С УЧЕТОМ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В МЯГКИХ ТКАНЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ"
ВЫВОДЫ
1. Многоуровневая пункционная биопсия мягких тканей нижних конечностей (голень, бедро) позволяет объективизировать течение деструктивно-воспалительных и регенераторных процессов при синдроме «диабетическая стопа», что позволяет оценить эффективность консервативной терапии и выбрать оптимальный объем оперативного пособия.
2. Предлагаемый нами алгоритм выбора объема оперативного пособия позволяет избежать необоснованных объёмов ампутаций, снизить количество ампутаций выше коленного сустава на 12.4% и реампутаций на уровне бедра на 39.7%.
3. Показатели компьютерной реовазографии и миоглобина сыворотки крови динамично отражают степень микроциркуляторных нарушений и выраженности патологического процесса в пораженной нижней конечности, но не позволяют объективно оценить необходимый объем оперативного вмешательства, так как состояние критической ишемии при отсутствии некроза является нередко обратимой.
4. Предлагаемая нами шкала оценки морфологического состояния мягких тканей конечности, основанная на степени выраженности деструкции жизненно важных элементов клеток позволяет объективизировать дальнейшую тактику лечения больных диабетической стопой.
5.3 Заключение
Таким образом, синдром диабетической стопы остаётся до сих пор трудным для диагностики pi лечения. Эти трудности заключаются, прежде всего, в том, что существующие методы определения состояния тканей при диабетической стопе несовершенны: компьютерная реовазография, доп-плерография, ангиография и др. не дают ответа на вопрос о степени выраженности деструкции тканей конечности на разных уровнях, а также об эффективности проводимой терапии. Как показали наши исследования, проведение морфологической оценки жизнеспособности мягких тканей (кожа, мышцы, сосуды, нервы, межтканевые пространства) позволяет объективизировать течение деструктивно-воспалительных и регенераторных процессов при синдроме диабетической стопы, достоверно оценить эффективность консервативной терапии и выбрать оптимальный объем оперативного пособия.
Таким образом, установлено, что хирургическое лечение больных с осложнёнными формами диабетической стопы, основанное на дооперацион-ном представлении о глубине клеточной деструкции в области предполагаемого оперативного вмешательства, в комплексе с принятыми методами определения микроциркуляторных нарушений и выраженности воспалительного процесса дает более эффективные результаты. Это выражается в сокращении сроков послеоперационной реабилитации, уменьшении летальности, а также в снижении уровня ампутации, снижении частоты ампутаций, количества реампутаций и длительности стационарного лечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Анисимов, Андрей Борисович
1. Авдеева И.М. Анализ результатов хирургического лечения диабетической стопы / И.М. Авдеева, Н.Я. Варшавский, А.А. Шабанов, Т.В. Баклин // Проблемы эндокринологии. 1999. - Т. 45, №6. - С. 13-15.
2. Аметов А. Перспективы развития диабетологии / А.С. Аметов // Терапевтический архив. — 2005. — №10. — С. 5-9.
3. Антоненко И.В. Классификация диабетической ангионейропа-тии нижних конечностей / И.В. Антоненко // Хирургия. 2001 - №2. — С. 26-30.
4. Арипов Х.А. Синдром «диабетической стопы»: патогенетические подходы к лечению / Х.А. Арипов, Р.Э. Асамов, С.И. Джамалов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - №4. - С. 115-121.
5. Астахова И.Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическим поражением стопы / И.Н. Астахова // Хирургия. 2001. - №12. - С. 34-37.
6. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. М.: Медицина, 2000.-671 с.
7. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.Н. Креминская. М.: Медицина, 2002. - 752 с.
8. Балаболкин М.И. Лечение сахарного диабета и его осложнений: учеб. пособие / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. М.: Медицина, 2005. - 512 с.
9. Бегма А.Н. Комплексное лечение язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы./ И.В. Бегма, Д.И. Демин, Д.А. Поташев // Лечащий врач. 2002. - №12. - С. 62-63.
10. Бенсман В.М. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» / В.М. Бенсман, П.А. Галенко-Ярошевский, С.К. Мехта, К.В. Триандафилов // Хирургия. — 1999. — №10. — С. 49-51.
11. Бенсман В.М. Перспективы улучшения способов лечения осложненной диабетической ишемии нижних конечностей / В.М. Бенсман, С.К. Мехта // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: метод. пособие.-М., 2001.-С. 371-372.
12. Богданович В.Л. Сахарный диабет (лечение и профилактика): метод, пособие / В.Л. Богданович. H. Новгород: НГМА, 1998. - 192 с.
13. Богомолова Н.С. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом. Стандарты диагностике и лечения в гнойной хирургии / Н.С. Богомолова, Л.В. Большаков, Т.Я. Пха-кадзе, О.М. Маршава. М., 2001.-373 с.
14. Бокарев И.Н. Влияние антиагрегантов на течение диабетической микроангиопатии / И.Н. Бокарев, В.К. Беликов, Н.М. Зеленчук и др. // Терапевтический архив. 1993. - Т. 65, № 3. - С. 78-81.
15. Бондаренко О.Н. Метаболизм Д-аргинина у больных сахарным диабетом с диабетической полинейропатией и язвенными дефектами стоп / О.Н. Бондаренко, Г.Р. Галстян, Т.В. Кузницова и др. // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т. 50, №1. - С. 3-9.
16. Бондарь Т.П. Влияние комплексной консервативной терапии на состояние эритроцитов у больных с синдромом диабетической стопы / Т.П. Бондарь, В.П. Бондарева, А.А. Дышковец и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. — №9. — С. 15.
17. Брискин Б.С. Осложненный синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика и лечение в пожилом и старческом возрасте / Б.С. Брискин, А.В. Прошин // Клиническая геронтология. 2004. - Т. 10, №1. - С. 33-40.
18. Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: организация и клинические подходы / Е.П. Бурлева // Хирургия. 2003. - №8. - С. 52-55.
19. Галстян Г.Р. Современные принципы ведения больных с синдромом диабетической стопы / Г.Р. Галстян, А. Ю. Токмакова // Лечащий врач,- 2007. -№ 10 .-С. 47-51.
20. Гольдбрайх В.А. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы / В.А.Гольдбрайх // Сборник научно-практических работ Южного окружного медицинского центра. Ростов н/Д, 2004. - С. 158-162.
21. Грекова Н.М. Способ улучшения результатов локальных операций по поводу гнойно-некротических заболеваний стопы при сахарном диабете / Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева, В.Н. Бордуновский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - Т. 162, №5. - С. 78-81.
22. Гурьева И.В. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп / И.В. Гурьева, И.В. Кузина, А.В. Воронин и др. // Хирургия. 1999. -№10. - С. 39-43.
23. Гурьева И.В. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение / И.В. Гурьева // Российский медицинский журнал. — 2001. -Т. 9, №24.- С.312-314.
24. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация медико-социальной помощи больным с синдромом диабетической стопы :дис. . д-ра мед. наук / И.В. Гурьева. М., 2001.-290 с.
25. Гурьева И.В. Возможности местного лечения диабетических поражений стоп / И.В. Гурьева // Российский медицинский журнал. 2002. -Т. 10, №11. -С. 509-512.
26. Де JIoc Риос М.Г. Диабетография / М.Г. Де Лос Риос, П. Дурру-ти // Эндокринология. 1999. - №13. - С. 24.
27. Дедов И.И Синдром диабетической стопы клиника, диагностика, лечение и профилактика: руководство для врачей / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова. — М.: Федеральный диабе-тологический центр МЗ РФ, 1998. 145 с.
28. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы: руководство для врачей / И.И. Дедов. М.: Медицина, 2000. - 568 с.
29. Дедов И.И. Экономические проблемы сахарного диабета в России / И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, С.В. Кудрякова // Сахарный диабет. — 2000. -№3. С. 56-58.
30. Дедов И.И. Эндокринология / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. М.: Медицина, 2000. - 632 с.
31. Дедов И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: метод, рекомендации / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова. М.: Медиа Сфера, 2002. - 88 с.
32. Дедов И.И. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика и лечение: пособие для врачей / И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова и др. М., 2003. - 170 с.
33. Дедов И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей / И.И. Дедов, М. Шестакова. М.: Универсум Паблишинг, 2003. - 456 с.
34. Дедов И.И. Остеопатия при синдроме диабетической стопы / И.И. Дедов, П.В. Юшков, А.Ю. Токмаков, И.Н. Ульянова // Архив патологии. 2004. - Т. 66, №1. - С. 10-14.
35. Дедов И.И. Диабетическая стопа: руководство для врачей / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. М.: Интеллект, 2005. - 197 с.
36. Дибиров М.Д. Результаты хирургического лечения диабетической стопы у геронтологических больных / М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, А.А. Дибиров и др. // Хирургия. 2006. - № 9. - С. 46^18.
37. Дибиров М.Д. Улучшение качества больных с синдромом «диабетическая стопа» / М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, С.А. Терещенко и др. // Вестник хирургии. 2006. - №5. - С. 89-93.
38. Дибиров М.Д. Хирургическое лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы у гериатрических больных / М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, А.А. Дибиров и др. // Клиническая геронтология. — 2007. -Т. 13, №5.-С. 12-14.
39. Дивеева Г.Д. Морфологическая характеристика тканей ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене : автореф. дис. канд. мед. наук / Г.Д. Дивеева. Ульяновск, 2007. — 24 с.
40. Долгих В.Т. Предоперационная подготовка больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гангреной / В.Т. Долгих, А.О. Гирш, Я.В. Гирш и др. // Эфферентная терапия. — 2001. Т. 7, №2. - С. 6266.
41. Дубошина Т. Б. Оптимизация хирургического лечения больных с осложненными формами диабетической стопы / Т.Б. Дубошина, К.С. Яйлаханян // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2008. — Т. 167, №2.-С. 98-100.
42. Ермакова Н.Г. Состояние клеточного иммунитета при диабетической микроангиопатии, выявленной с помощью биопсии кожи / Н.Г. Ермакова, Б.Б. Салтыков, В.К. Беликов и др. // Терапевтический архив. 1986. - Т. 58, № Ю. - С. 94-97.
43. Ермолов А.С. Предупреждение высоких ампутаций нижней конечности у больных с диабетической стопой / А.С. Ермолов, Б.С. Брискин,
44. Н.А. Гвоздев и др. // Российский медицинский журнал. 1998. - №5. — С. 21-25.
45. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии / А.С. Ефимов. М.: Медицина, 1989. - 288 с.
46. Земляной А.Б. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм «диабетической стопы / А.Б. Земляной, А.А. Пальцын, A.M. Светухин и др. // Хирургия. — 1999.-№10.-С. 44-47.
47. Земляной А.Б. Состояние иммунитета у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей / А.Б. Земляной, А.А. Пальцын, A.M. Светухин и др. // Хирургия. 2002. -№1. - С. 23-28.
48. Золоева Э.И. Современные подходы к этиопатогенетическому лечению грибковой патологии у больных сахарным диабетом: дис. . канд. мед. наук / Э.И. Золоева. М., 2002. - С. 142.
49. Иващенко В.В. О правомочности термина диабетическая ан-гиопатия нижних конечностей /В.В. Иващенко // Клиническая хирургия. — 1998. -№ 12.-С. 18-21.
50. Исмаилов С.А. Регионарные перфузии перфторана в комплексном лечении диабетической стопы: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Исмаилов. Махачкала, 2001. — С. 18.
51. Колокольчикова Е.Г. Морфологическое и электронно-радтоавтографическое изучение раны при синдроме диабетической стопы / Е.Г. Колокольчикова, А.А. Пальцын, Н.В. Панова, и др. // Архив патологии. 1999.-Т. 61, № 4.-С. 10-13.
52. Комелягина Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома «диабетической стопы»: дис. . канд. мед. наук / Е.Ю. Комелягина. -М., 1998. 152 с.
53. Комелягина Е.Ю. Факторы риска и профилактика синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Комелягина // Русский медицинский журнал. -2003.-Т. 11, №27.-С. 1514-1517.
54. Корымасов Е.А. Тактика лечения больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическим поражением стоп / Е.А. Корымасов, И.М. Варшавский, В.И. Трепин // Клиническая хирургия. 1991. - №10. — С. 44-47.
55. Котухова Я.И. Комплексная клинико-лучевая диагностика и медико-социальная реабилитация при диабетической остеоартропатии: дис. . канд. мед. наук /Я.И. Котухова. — М., 2002. — 150 с.
56. Криворотенко В.М. Дистализация экономных ампутаций нижних конечностей при диабетической ангиопатии: автореф. дис. . канд. мед. наук/ В.М. Криворотенко Краснодар, 1996. - С. 18-21
57. Курамов В.Б. Диабетическая стопа / В.Б. Курамов, Н.Б. Беззу-бов // Журнал «Мир медицины». 1998. - №8. - С. 25-29.
58. Кучеровский О.Ю. Хирургическое лечение гнойно-некротичекой формы диабетической стопы / О.Ю. Кучеровский, В.Е. Парамонов, В.М. Быков и др. // Хирургия. 1999. - №7. - С. 49-51.
59. Лисин С.В. Диабетическая стопа. / С.В. Лисин, а.Д. Прямиков,
60. B.В. Латонов // Российский медицинский журнал. 2003. — №2. — С. 48-53.
61. Любарский М.С. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению / М.С. Любарский, А.И. Шевела, О.В. Шумков и др. //Русский медицинский журнал. -2001. -Т.9, №24. С. 1112-1115.
62. Международное соглашение по диабетической стопе : составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. -М.: Берег, 2000.-96 с.
63. Мехта С.К. Циркуляторные нарушения и пути снижения послеоперационных осложнений: автореф. дис. . канд. мед. наук/
64. C.К.Мехта- Краснодар, 2003. С. 11-20
65. Миронова И.В. Клинико-функциональные особенности и медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом, осложненным нейропатической формой синдрома диабетической стопы : дис. . канд. мед. наук / И.В. Миронова. М., 1997. - 215 с.
66. Миронова И.В. Роль диабетической нейропатии в развитии синдрома диабетической стопы / И.В. Миронова, И.А. Строков, И.В. Гурьева // Клиническая медицина. 1998. - №6. - С. 30-33.
67. Неймарк М.И. Интенсивная терапия «осложненной диабетической стопы / М.И. Неймарк, А.П. Калинин // Проблемы эндокринологии. -2000.-№5.-С. 29-32.
68. Ованесов Б.Т. Лечение больных синдромом диабетической стопы в условиях специализированного городского стационара / Б.Т. Ованесов, В.З. Маховский, Г.К. Спандерашвили // Здоровье системное качество человека: сб. статей. — Ставрополь, 1999. - С. 221—223.
69. Оруджева С.А. Регионарная анестезия и лечение нейропатии у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы / С.А. Оруджева, А.А.Звягин, A.JI. Симоненков и др. // Анестезиология и реанимация. 2005. - №2. - С. 35-37.
70. Павлов Ю.И. Организационные подходы к созданию протокола в едения больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, А.А. Хохлов, И.К. Сидоренко // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2002. №4. - С. 6-9.
71. Павлов Ю.И. Синдром диабетической стопы у больных пожилого и старческого возраста: гнойно-некротические осложнения / Ю.И. Павлов // Клиническая геронтология. 2004. - Т. 10, №2. - С. 43-46.
72. Павлов Ю.И. Распространенность гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы и преимущества специализированной помощи / Ю.И. Павлов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2005. Т. 164, №5. - С. 19-22.
73. Перадзе Т.Я. Диагностика и лечение диабетической стопы. / Т.Я. Перадзе, 3.3. Гогинашвили, Г.В. Цилосоян и др. // Анналы хирургии. -2000,-№4. -С. 58-61.
74. Салтыков Б.Б. Диабетическая микроангиопатия / Б.Б. Салтыков // Архив патологии. 1981. - Т. 43, № 3. - С. 42^7.
75. Салтыков Б.Б. Морфогенез диабетической микроангиопатии / Б.Б. Салтыков, О.Я. Кауфман, В.К. Беликов, О.И. Шубина // Архив патологии. 1991. - Т. 53, № 7. с. 60-65.
76. Салтыков Б.Б. Об участии иммунных механизмов в развитии микроангиопатии у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом / Б.Б. Салтыков, В.К. Беликов, О.И. Шубина и др. // Арх. патологии. — 1986. -Т. 48, №5.-С. 16-21.
77. Светухин A.M. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы / A.M. Светухин, М.В. Прокудина // Хирургия. 1998. -№10. - С. 64-67.
78. Светухин A.M. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы / A.M. Светухин, А.Б. Земляной // Consilium medicum. -2002.-№10.-С. 537-544.
79. Светухин A.M. Вопросы патологии и тактика комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. /A.M. Светухин, А.Б.Земляной, В.Г. Истратов и др. // Хирургия. 2003.-№3. - С. 85-88.
80. Светухин А. М. Особенности нарушений системы гемокоагуля-ции и их коррекция у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / A.M. Светухин, Ю.А. Амирасланов, А.Б. Земляной и др. // Хирургия. 2006. - №10. - С. 30-34.
81. Славинский В.Г. Реконструктивно-восстановительные операции при осложненном синдроме диабетической стопы / В.Г. Славинский, К.В. Триандафилов, С.К. Мехта // Реконструкция — основа современной хирургии. М., 1999. - С. 55-57.
82. Сомкин JI.H. Роль компьютерной реовазографии в лечении больных диабетической гангреной: дис. . канд. мед. наук. / JI.H. Сомкин. Ростов-на-Дону., 1997. — 206 с.
83. Спесивцева В.Г. Раннее выявление нефроангиопатии у больных сахарным диабетом и пути ее коррекции / В.Г. Спесивцева, Г.Г. Мамаева, JI.K. Старосельцева, Е.Г. Козлова // Терапевтический архив. — 1989. — Т. 61, №6. С. 67-69.
84. Танбаева Г.З. Терапевтические аспекты синдрома диабетической стопы. Применение вазопростана у пожилых больных с диабетической ангиопатией / Г.З. Танбаева // Клиническая геронтология. — 2004. Т. 10,№9.-С. 17-18.
85. Тимошенко Е.В. Роль нарушения костной ткани в формировании синдрома диабетической стопы / Е.В.Тимошенко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2004. — №2. — С. 43^15.
86. Токмакова А.Ю. Эффективность различных методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы : дис. . канд. мед. наук / А.Ю. Токмакова. — М., 1992. 216 с.
87. Токмакова А.Ю. Использование индивидуальных разгрузочных повязок в комплексной терапии синдрома диабетической стопы. / А.Ю. Токмакова, Г.Р. Галстян, М.Б. Анциферов // Анналы хирургии. — 2000.-№5.-С. 55-58.
88. Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы у больных сахарным диабетом II типа / А.Ю. Токмакова // Ожирение. Метаболический синдром. М., 2000. - С. 86-91.
89. Удовиченко О.В. Патогенетическая роль диабетической микро-ангиопатии в развитии синдрома диабетической стопы / О.В. Удовиченко, М.Б. Анциферов, А.Ю. Токмаков // Проблемы эндокринологии. 2001. -№2.-С. 39-45.
90. Удовиченко О.В. Применение новых технологий в лечении синдрома диабетической стопы: клинический случай / О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян, И.А.Ерошина и др. // Лечащий врач. 2003. - №10. - С. 8—11.
91. Удовиченко О.В. Клинические и морфологические особенности репаративных процессов у больных с синдромом диабетической стопы / О.В. Удовиченко, А.Ю. Токмакова, М.Б. Анциферов и др. // Проблемы эндокринологии. 2003. - Т. 49, №1. - С. 19-24.
92. Фролов В.М. Аутоиммунная и иммунокомплексная патология у больных инсулинзависимым сахарным диабетом / В.М. Фролов, Л.Л. Пинский, Н.А. Пересадин, Х.М. Векслер // Проблемы эндокринологии. 1991. -Т. 37, №5.-С. 22-24.
93. Хохлова М.А. Тактика лечения больных пожилого и старческого возраста с нейропатической формой синдрома стопы диабетика: авторф. дис. . канд. мед. наук / М.А.Хохлова. М., 2005. - 20 с.
94. Храмилин В.Н. Синдром диабетической стопы : метод, пособие для самоподготовки слушателей циклов усовершенствования врачей / В.Н. Храмилин, И.Ю. Демидова. М., 2008. - 56 с.
95. Чапова О.И. Сахарный диабет. Диагностика, профилактика и методы лечения / О.И. Чапова. М.: Центрполиграф, 2004. - 190 с.
96. Чур Н.Н. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы / Н.Н. Чур, И.Н. Гришин, А.А. Козловский, Ю.И. Кокошко // Хирургия. 2003. - №4. - С. 42-46.
97. Шапошников В.И. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете. /В.И.Шапошников, В.В. Зорик // Хирургия. 2001. - №2. - С. 31- 34.
98. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетической ангиопа-тии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями / Н.А. Шор // Хирургия. 2001. - №6. - С. 39-44.
99. Шулутко A.M. NO-терапия у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей / A.M. Шулутко, Н.В.Антропова, Ю.А. Крюгер // Хирургия. 2004. - №12. -С. 43-46.
100. Abbot N.C. Vasomotor reflexes in the fingertip skin of patients with type 1 diabetes mellitus and leprosy / N.C. Abbot, J.S. Beck, S.B. Wilson, F. Khan // Clin. Auton. Res. 1993. - Vol. 3, N 3. - P. 189-193.
101. Anand P. The role of endogenous nerve growth factor in human diabetic neuropathy / P. Anand, G. Terenghi, G. Warner, P. Kopelman // Nat. Med. 1996. - Vol. 2, N 6. - P. 703-707.
102. Apelqvist J. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers / J. Apelqvist, J. Larsson, C. Agardh // Journal Internal Medicine. 1993. -Vol. 233, N6.-P. 485^91.
103. Borssen B. The epidemiology of foot lesions in diabetic patients aged 15-50 years / B. Borssen, T. Bergenheim, F. Lithner // Diabetic Med. — 1991. Vol.7. - P. 438-444.
104. Boulton A.Y.M. High prevalence of risk factors for ulceration in type 2 diabetic patients : a population based study / A.Y.M. Boulton et al. // Di-abetologia. 1992. - Vol. 35, Suppl. - AL S8.
105. Bouter K.P. The diabetic foot in Dutch hospitals: epidemiological figures and clinical endcome / K.P. Bouter, A.Y. Storm, R.R.M. de Groot et al. // Eur. J. Med. 1993. - Vol.2. - P. 215-218.
106. Chao C.Y. Microvascular dysfunction in diabetic foot disease and ulceration / C.Y. Chao, G.L. Cheing // Diabetes Metab. Res. Rev. 2009. -Vol. 25,N7.-P. 604-614.
107. Cina C. Utility of transcutaneons oxygen tension measurements in peripheral arterial occlusive disease / C. Cina, A. Katsamouris, I. Megerman, D.C Brewster // J. Vase. Surg. 1984. - Vol. 1. - P. 362-371.
108. Contreras I. Effects of aspirin or basic amino acids on collagen cross-links and complications in NIDDM / I. Contreras, K.M. Reiser, N. Martinez et al. // Diabetes Care. 1997. - Vol. 20, N 5. - P. 832-835.
109. Dominiczak M.H. Increased collagen-linked fluorescence in skin of young patients with type I diabetes mellitus / M.H. Dominiczak, J. Bell, N.H. Cox et al. // Diabetes Care. 1990. - Vol. 13, N 5. - P. 468^72.
110. Dyck P.J. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity / P.J. Dyck, J.L. Karnes, P.C. O'Brien // Neurology. 1992. - Vol. 42. - P. 1164-1170.
111. Dyck P.J. Variables influences neuropathic endpoints. The Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects / P.J. Dyck, W.J. Litchy, N.A. Lehman etal.//Neurology. 1995.-Vol. 45.-P. 1115-1121.
112. Ebskov B. Incidence of reamputation and death after gangrene of the lower extremity / B. Ebskov, P. Josephson // Prosthetics and Orthotics International. 1980. - N 4. - P. 77-80.
113. Edmonds M.E., Foster A. Management. IDF Bulletin/ 1993.v.38, №1 / p.14-16.
114. Fagrell В., Hermansson I.L., Karlander S.G. // J Acta Med Scand Suppl, 1984, vol. 25-28.
115. Ford I. Relationships between haemostatic factors and capillary morphology in human diabetic neuropathy / I. Ford, R.A. Malik, P.G. Newrick et al. // Thromb. Haemost. 1992. - Vol. 68, N 6. - P. 628-633.
116. Forst Т. Peripheral osteopenia in adult patients with insulin-dependent diabetes mellitus / T. Forst, A. Pfutzner, P. Kann et al. // Diabetic Medicine. 1995. - Vol. 12, N 10. - P. 874-879.
117. Greene D.A. Complications: neuropathy, pathogenetic considerations / D.A. Greene, A.F. Sima, M.J. Stevens et al. // Diabetes Care. 1992. -Vol. 15, N 12. - P. 1902-1925.
118. Guillot В., Poirier J.L., Herisson C, Barneon G., Marcelli C, Mi-rouze J., Guilhou J.J., Simon L // J Mai Vase, 1990, vol. 15, № 1, p. 37-40.
119. Hanna W. Pathologic features of diabetic thick skin / W. Hanna, D. Friesen, C. Bombardier et al. // J. Am. Acad. Dermatol. 1987. - Vol. 16, N 3.-P. 546-553.
120. Inoue W. Detection of immunoglobulins and other serum proteins in the dermal and glomerular capillary walls from patients with diabetes mellitus / W. Inoue, Y. Tomino, M. Miura et al. // Acta Pathol Jpn. 1986. - Vol. 36, N 8. -P. 1181-1189.
121. International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot, December 15, 1997 // The International Working Group on the Diabetic Foot. -Amsterdam: John Wiley & Sons, 1997.
122. International Consensus on the Diabetic Foot / Ed by J. Apelqvist, K. Bakker, W.H. Van Houtum et al. // The International Working Group on the Diabetic Foot. Amsterdam: John Wiley & Sons, 1999. - P. 67.
123. International Guidelines on the Outpatient management of Diabetic Peripheral Neuropathy // The International Working Group on the Diabetic Foot. Amsterdam: John Wiley & Sons, 1995. - P. 17.
124. Jakobsen J. A proposal for a classification of neuropathies according to their axonal transport abnormalities / J. Jakobsen, P. Sidenius, H. Braendgard // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1986. - Vol. 49. - P. 986.
125. Jarret R.J. Report on the Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics (WHO Study No. 08) Internal WHO Document NCD/OND/79.4 / R.J. Jarret. Geneva: World Health Organization, 1982.
126. Johnson P.C. Dermal nerves in human diabetic subjects / P.C. Johnson, S.C. Doll // Diabetes. 1984. - Vol. 33, N 3. - P. 244-250.
127. Katz M.A. Relationships between microvascular function and capillary structure in diabetic and nondiabetic human skin / M.A. Katz, P. McCuskey, J.L. Beggs et al. // Diabetes. 1989. - Vol. 38, N 10. - P. 12451250.
128. Kennedy W.R. 4.Quantitation of epidermal nerves in diabetic neuropathy / W.R. Kennedy, G. Wendelschafer-Crabb, T. Johnson // Neurology. — 1996. Vol. 47, N 4. - P. 1042-1048.
129. Laing W. Diabetes: A model for health care management / W. Laing, D.R.R. Williams. 92 in a series of papiers on current health problems. Office of Health Economics. - London, 1989.
130. Leb I.S. Lower extremity amputation. Incidence, risk factors and mortality in the Oklahoma Indian Diabetes Study / I.S. Leb, M. Les, V.S. Lee et al. // Diabetes. 1993. - Vol. 42. - P. 876-882.
131. Levy D.M. Depletion of cutaneous nerves and neuropeptides in diabetes mellitus: an immunocytochemical study / D.M. Levy, S.S. Karanth, D.R. Springall, J.M. Polak // Diabetologia. 1989. - Vol. 32, N 7. - P. 427-433.
132. Lyons T.J. Non-enzymatic glycosylation of skin collagen in patients with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus and limited joint mobility / T.J. Lyons, L. Kennedy // Diabetologia. 1985. - Vol. 28, N 1. - P. 2-5.
133. Mayes W. An all too common complication / W. Mayes // IDF Bulletin. 1993. - Vol.38, N 1. - P. 4.
134. Oishi C.S. The role of noninvasive vascular studies in determining levels of amputation / C.S. Oishi, A. Fronen, F.L. Colbrauson // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol.70-A. - P. 1520-1530.
135. Palumbo P.Y. Peripheral vascular disease and diabetes / P.Y. Pa-lumbo, L.Y. Melton // Harris M.I. Hamman R.F. eds: Diabetes in America. NIH Pub. No 85-1468. Washington, 1985. - P. XV 1-21.
136. Pecoraro R.E. The healing diabetic ulcera major cause for limb loss / R.E. Pecoraro // Barbul A. Caldwell M.D., Eaglstein W.H. eds. Clinical and Epidermal Repair: Normal and Chronic Wounds. New York: Wiley-Liss, Inc., 1991.-P. 27-43.
137. Preston S.D. Lower extremity amputation and inpatient mortality in Hospitalized persons with diabetes: national population risk factors and associations / S.D. Preston, G.E. Reiber, T.D. Koepsell // University of Washington Thesis, 1993.
138. Reiber G.E. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus: a case-control study / G.E. Reiber, R.E. Pecoraro, T.D. Koepsell // Ann. Int. Med.-1992.-Vol. 117.-P. 97-105.
139. Reiber G.E. Who is at risk of limb loss and what to do about it? / G.E. Reiber // J. Rehabilitation Research and Development. 1994. - Vol. 31. -P. 357-362.
140. Reiber G.E. The Epidemiology of the Diabetic Foot Problems / G.E. Reiber // Diabetic Medicine. Supple 1. 1996. - Vol. 13, N 1. - P. 6-11.
141. Sibbert S. Amputation of the lower extremity in diabetes mellitus / S. Sibbert // Diabetes. 1952. - Vol. 1. - P. 297-299.
142. Sims D.S. Risk Factors in the Diabetic Foot Recognition and Management / D.S. Sims, P.R. Cavanagh, Y.S. Ulbrecht // The J. Amer. Physical. Therapy Assn.-1988.-Vol. 68, N 12.-P. 1887-1901.
143. Songer Т. The economics of diabetes care / T. Songer I I Alberti K., R.A. De Fronzo, H. Keen, P. Zimmet P. (eds) International textbook of Diabetes Mellitus. Wiley, Chichester, 1992. - P. 1643-1654.
144. Ucciolli L. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers / L. Ucciolli, E. Faglia, G. Monticone et al. // Diabetic Care. 1995. -Vol.18, N 10.-P. 1376-1378.
145. Vuorisalo S. Treatment of diabetic foot ulcers / S. Vuorisalo, M. Venermo, M. Lepantalo // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2009. - Vol. 50, N3.-P. 275-291.
146. Walsh C.H. A healed ulcer: what now? / C.H. Walsh // Diab. Med Supple 1. 1996. - Vol. 13. - P. 58-60.
147. Young M.J. American Diabetes Association and American Academy of Neurology. Report and Recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy / M.J. Young, A.J.M. Boulton, A.F. Macleod // Diabetes Care. 1988. - Vol.11. - P. 592-597.
148. Ziegler D. Diagnosis and Management of Diabetic Peripheral Neuropathy / D. Ziegler // Diabetic Medicine. 1996. - Vol. 13. - P. S34-S38.