Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Циркуляторная гипоксия у больных инфарктом миокарда

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ЛАВЛОВА

На правах рукописи

ПЕРЕПЕЧ Никита Борисович

ЦИРКУЛЯТОРНАЯ ГИПОКСИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медиан неких наук

Санкт-Петербург -1996

Работа выполнена в научио-исследовательском институте кардиологии МЗ МП РФ Санкт-Петербурга.

Научный консультант: академик РАМН профессор В.А.Алмазов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор М.С.Кушаковский, доктор медицинских наук профессор И.Е.Гаыелнна, доктор медицинских наук профессор А.А.Крипов. Ведущая организация:

Институт физиологии имена И.П.Па&лова РАН.

Зашита состоится "11м марта 1996 года в 13 час. .на заседании диссертационного Совета № 1 (Д.074.37.01) при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлом в зале заседаний Ученого Совета (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан " 1996 года. • • .

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н.

Т.В.Аотонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Повышенный интерес к изучению патогенеза, разработке новых методов профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда (ИМ) обусловлен тем, что данное осложнение занимает первое место в структуре больничной летальности при этом заболевании, является основной причиной инвалнднзацни и смерти больных постинфарктным кардиосклерозом (В.А.Опалева-Стеганцева и соавт., 1982: В.С.Гасилин, Н.М.Кулнкова, 1984; А.П.Голпков, В.А. Рябшшн. 1986; Е.Ио^ ее а!., 1987; М.РГеГГсг ее а!., 1992).

Сердечная ■ недостаточность представляет собой патофизиологическую основу циркуляторной гипоксии. Между тем оксигенация организма не находится в прямой зависимости от объемной скорости кровотока, поскольку расстройства кровообращения могут быть как компенсированы за счет функционального напряжения, так и усилены в связи с функциональной неполноценностью других компонентов системы транспорта кислорода. Если состояние центральной гемодинамики у больных ИМ на протяжении последних

I

десятилетий активно исследовалось, то нарушения кислородного обеспечения организма, возникающие при этом заболевании, остаются мало изученными. Выводы большинства работ, посвященных данной проблеме, базируются на результатах разовых измерений показателей оксигенащш (РДа Ьиг е1 а!., 1975; Э-Уавд а а!., 1986; Т.БипнтоЮ е! а!., 1989, 1991). В некоторых работах оценивалась динамика транспорта кислорода в остром и подостром периодах заболевания (А.П. Голиков и соавт., 1985; О.Б.Яременко и соавт., 1985, 1988).

Однако взаимосвязь комплекса показателей, характеризующих функцию сердца как иасоса и кислородное обеспечение организма, их изменения в течение всей стационарной фазы реабилитации бальных ИМ до настоящего времени не исследовались. Это необходимо не только для расширения представлений о факторах, способствующих развитию нарушений оксигенации организма, выяснения характера и эффективности экстракардиальных механизмов компенсации гсмодинамических расстройств, но и для обоснования принципиально ноаых направлений профилактики и фармакологической коррекции циркуляторной гипоксии.

С целью сохранения массы жизнеспособной сердечной мышцы у больных ИМ в последние годы все более широко применяются тромболнтики (З.УиэиГ « а1., 1985. РЛиЦап е! а1., 1989, М.ШИз е1 а!.. 1992), а также разнообразные лекарственные средства, обладающие мембраностабилизирунлцим эффектом, влияющие на метаболизм миокарда и повышающие устойчивость кардномношпов к шпоксии (М-Я.Руда и соавт., 1985; Л.АЛещииский и соавт., 1989; В.А.Рябинин, А.П.Голнков, 1990; А.АДзкзннский, В.П.Катюбин, 1991; А.Ка1заго е1 а1., 1989; F.Coгaggio ее а1., 1939). Однако данные о влиянии этих соединении на сократимость миокарда н производительность сердца противоречивы, а их воздействие на кислородное обеспечение организма не исследовалось. Сведения о фармакологических эффектах таких новых лекарственных средств, как АРЗАС (аинзолированнын активирующий комплекс плазмшюген-стрептокшша), иеотон (экзогенный фосфокреатин), ИЭМ-1181, одифен, позволяют предполагать, что их применение может препятствовать процессу посгсшфарктного ремоделирования сердца и актнвизирповать зкетракардиальные механизмы компенсации нарушений центральном гемодинамики. Выяснение способности этих препаратов предотвращать развитие сердечной недоетаточ поста и циркуляторной гипоксии является важным условием для оценки целесообразности их включения в состав комплексной тералнн больных ИМ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕЩОНЛНИЯ

Изучение особенностей кислородного обеспечения организма у больных инфарктом миокарда, механизмов развития и компенсации цнркуляторной гипоксии в остром н подостром периодах заболевания, разработка методов диагностики, профилактики и лечения данного патологического состояния с применением тромболитнчсскнх средств, карднопротекторов и соединений, повышающих резистентность тканей к гипоксии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить изменения функции сердца как нассса н кислородного обеспечения организма у больных инфарктом миокарда в течение стационарной фазы реаб1!лнтацн!1.

2. Провести сопоставление основных методических приемов оценки минутного объема кровообращения и обосновать необходимость учета индивидуальной интенсивности обменных процессов для диагностики недостаточности кровообращения у больных инфарктом миокарда.

3. Оценить информативность показателен функции сердца как насоса в остром и подостром периодах инфаркта миокарда для краткосрочного н долгосрочного прогноза застойной сердечной недостаточности.

4. Выяснить характер взаимосвязи между показателями, характеризующими доставку, потребление кислорода и удовлетворение потребности организма в нем с целью уточнепия механизмов развития пиркуляторной гипоксии в остром и подостром периодах инфаркта миокарда.

5. Определить роль успления ткал свой экстракции кислорода как фактора, препятствующего развитию цнркуляторной гипоксии при умепьшеппи минутного объема кровообращения, и критический уровень епкжения транспорта кислорода, достижение которою приводит к срыву данпою компеисторно-прпспособптельвого механизма.

6. Обосновать методику индивидуализированной оценки кислородною обеспечения организма и оценить возможность ее применения для диагностики циркуляторной гипоксии у больных инфарктом миокарда.

7. Изучить влияние тромболитических средств (препараты стрептокиназы, АР."5АС), ряда кардиоиротекторов и соединений, повышающих резистентности тканей к гипоксии (неотон, ИЭМ-1181, олифен), на функцию сердца как насоса и кислородное обеспечение организма в остром и подостром периодах инфаркта миокарда.

8. Разработать рекомендации по контролю состояния гемодинамики и кислородного обеспечения организма, применению тромболитихов, кардиопротекторов и соединений, повышающих резистентность тканей к пшоксии, для профилактики сердечной недостаточности и циркуляторной гипоксии у больных инфарктом миокарда.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ■1. В течение острого периода шсфаркта миокарда функция сердца как насоса прогрессивно ухудшается. В подостром период? восстановления сократимости миокарда не происходит, но производительность сердца возрастает. Риск развития застойной сердечной недостаточности з конце стационарной фазы реабилитации увеличивается в зависимости от степени снижения ударного и сердечного индексов в 1-е и па 7-е сутки заболев мня. Наибольшую значимость для прогноза застойной сердечной недостаточности с поепшфарктном периоде имеют увеличение конечно-сястолачсского объема левого желудочка и снижение ударного индекса на 7-е сути: инфаркта миокарда, наличие симптомов застоя в конце стационарной фазы реа&шиташш н возраст больного.

2. У многих больных инфарктом миокарда (преимущественно в остром периоде заболезания) величина минутного объема кроаообращошш, соответствующая норме физиологического покоя ц даже превышающая ее, является недостаточной для удовлетворения индивидуальных энергетических

потребностей организма. Сопоставление фактического (измеренного) минутного объема кровообращения с его должной величиной для условии фактического обмена позволяет выявить недостаточность кровообращения при кормодннамическом и шпердннамнческом состояниях гемодинамики.

3. Доставка кислорода у больных инфарктом миокарда определяется главным образом величиной минутного объема кровообращения. Дополнительными факторами, способствующими развитию гипоксии, являются: в ранней фазе острого периода заболевания - увеличение потребности организма г кислороде: в конце острого - начале подострого периода - ухудшение оксигенашш крови. Усиление тханевой экстракции кислорода представляет собой важный механизм компенсации недостаточное™ кровообращения, обеспечивающий стабильный уровень потребления кислорода при снижении его доставки. Срыв данного компенсаторно-приспособительного механизма наступает при уменьшении транспорта кислорода до величин менее 300 мл/мин хм2.

4. Для апгтостнкч н оценки выраженности инркуляторной гипоксии в условиях клиники может использоваться интегральный показатель коэффициент кислородного обеспечения, характеризующий основные компоненты системы транспорта кислорода ¡1 соответствие доставки кислорода потребности в нем. Нормальные значения данного показателя составляют 1,0±0,15.

5. С целью профилактики цнркуляторной гипоксии у больных инфарктом миокарда могут применяться тромбопнтические средства, веотон, ИЭМ-1181, олифен. Системная тромболятическая терапия оказывает тормозящее влияние на снижение производительности сердца к исходу острого периода инфаркта миокарда. АРЗАС является более эффективным средством профилактики цнркуляторной гипоксии, чем препараты стрептокиназы - его применение не только препятствует ухудшению центральной гемодинамики в остром периоде имфархта миохарда, но также улучшает окспгенацию крови, активизирует тканевую экстракцию кислорода и способствует восстановлению сократимости

миокарда в подостром периоде заболевания. Применение неотона в остром периоде инфаркта миокарда предотвращает прогрессирующую днлаташно левого желудочка к окончанию стационарной фазы реабилитации, обеспечивает уменьшение венозного возврата и улучшение окснгенации крови. Положительное влияние неотона на сократимость миокарда в подостром периоде инфаркта миокарда усиливается при его комбинации с системной тромболитаческон терапией, увеличении дозы, вводимой в 1-е сутки заболевания, и сокращении времени от появления клинических признаков инфаркта миокарда до первой инъекции препарата. ИЭМ-1181, применяемый в подостром периоде инфаркта мвокарда, способствует восстановлению сохратнмоста сердечной мышцы к окончанию Стационарной фазы реабилитации, Антагппоксическое действие слифена связано с уменьшение.« потребности организма в кислороде.

6. Контроль функции сердца как насоса и кислородного обеспечения организма у больных инфарктом миокарда в течение стационарной фазы реабилитации позволяет определить оптимальное направление коррекции состояния системы, транспорта кислорода а наднаадуализнрозать лечебные мероприятия, препятствующие развитию ииркуляторной гипоксии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Выяснены общие закономерности изменений фуикции сердца как насоса и кислородного обеспечения организма у больных инфарктом миокарда в течение стационарной фазы реабилитации. .

2. Определена информативность показателен, характеризующих сократимость миокарда а состояние центральной гемодинамики в остром периоде инфаркта миокарда, для краткосрочного и долгосрочного прошоза застойной сердечной недостаточности.

3. Установлены основные факторы, способствующие развитию гипоксии у больных инфарктом миокарда на различных этапах стационарной фазы реабилитации.

4. Показано, что усиление тканевой экстракции кислорода играет важную роль в компенсации недостаточности кровообращения, и определен критический уровень снижения транспорта кислорода, при достижении которого происходит срыв данного компенсаторио-приспособительного механизма.

5. Выяснены механизмы антнгппокогческого действия и клиническая эффективность при инфаркте миокарда ряда новых лекарственных препаратов: АРвАС, неотона, ИЭМ-1181, олифена.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Определены критерии краткосрочного и долгосрочного прогноза застойной сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда по результатам клннпко-гемодинамического исследования на этапах стационарной фазы реабилитации;

2. Обоснована целесообразность применения методического приема оценки величины минутного объема кровообращения с учетом индивидуальной интенсивности обмеиных процессов, который позволяет выявить недостаточность кровообращения у больных инфарктом миокарда с нормодннамическнм и гипердинамическим вариантами гемодинамики.

3. Разработан метод диагностики циркуляторной гипоксии по величине коэффициента кислородного обеспечения. Показана возможность применения данпого показателя для выбора оптимального направления фармакологической коррекции нарушений ккслородпого обеспечения и оценки эффективности лечебных мероприятий.

4. Выяснено, что АРЭАС, неотон, ИЭМ-1181, олифен могут применяться с целью профилактики сердечной пелдостаточности и циркуляторной гипоксии у больных инфарктом миокарда. Уточнены показания к применению перечисленных препаратов. Разработаны рекомендации по выбору дозы и длительности курса нифузнй нсотона.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саякт-Петербургского научного общества кардиологов пм. Г.Ф-Ланга (1991, 1993, 1994 гг.); Международном коллоквиуме "Диагностика н лечение инфаркта миокарда" (Тбилиси, 1987 г.); Научно-практической конференции "Хроническая сердечная недостаточность" (Оренбург, 1988 г.); II Съезде кардиологов Узбекистана (Ташкент, 1988 г.); VI Городской научно-практической конференции врачей ЛПУ догоспитального этапа м стационаров "Острая недостаточность кровообращения" (Ленинград, 1988 г.); Международном симпозиуме "Инфаркт миокарда (новые перспективы лечения и профилактики)" (Тбилиси, 1989 г.); Всесоюзном семинаре "Актуальные проблемы сердечной недостаточности" (Тбилиси, 1989 г.); Респуйликаисхой научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечении стенокардии и инфаркта миокарда" (Ленинград, 1989 г.): Региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск, 1990 г.); Межрегиональной иаучно-практической конференции "Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы" (Уфа, 1990 г.); Международном симпозиуме "Неотон: современное состоять исследований" (Ленинград, 1990 г.); II Всесоюзной конференции "'Фармакологическая коррекция шпоксических состояний" (Гродно, 1991 г.); 111 Симпозиуме стран СНГ ¡Физиология и патофизиология сердца н коронарного кровообращения" (Киев, 1992 г.); Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы в задачи" (Санкт-Петербург, 1993 г.); Русско-американском симпозиуме "Новые направления лечения ншемичеезеой бслеэгш сердца" (Бетезца, 1993 г.); ХП Всемирном конгрессе кардиологов и XIV Конгрессе Европейского общества кардиологоа (Берлин, 1994 г.); Ш Международном кояфессе по сердечной недостаточности (Женева, 1995 г.); I Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Амстердам, 1995 г.).

Результаты исследований включены в программы обучения студентов старших курсов и клинических ординаторов на кафедре внутренних болезней №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Паалова п НИИ кардиология МЗ МП РФ, внедрены з практику кардиологических отделений городских больниц №№ 1, 3, 4, 3J и специализированной подстанции скорой медицинской помощи № 15 Санкт-Петербурга, Республиканского карднолопгческого диспансера Чувашии и Самарского областного кардиологического диспансера.

Полученные результаты использованы при составлении 3 методических рекомендаций: "Контроль состояния гемодинамики и кислородного обеспечения организма у больных с патологией системы кровообращения", "Применение неотона (экзогенного фосфохреаткна) в лечении острого инфаркта миокарда н хронической сердечной недостаточности", "Применение олифека в лечении больных ншемической болезнью сердца". Получено 1 авторское свидетельство на изобретение "Способ оценки кислородного обеспечения организма". По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ.

. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 9 mas, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 313

страниц машппописи, из инк 212 страниц основного текста. Диссертация

i

иллюстрирована 47 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель

включает 382 источника литературы (162 отечественных к 220 иностранных).

t

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Материалом для анализа послужили данные исследования 249 больных крупноочаговым ИМ, 25 больных ншемической болезнью сердца без ИМ в ааамяезе я клинических признаков; сердечной недостаточности, 32 здоровых. Все исследованные бьшч лицами мужского пола.

Общие закономерности изменений функции сердца как насоса и клслсротппго обеспечения организма в течение стационарной фазы

реабилитации ИМ изучались в группе, состоящей из 77 больных. Пациенты контрольной группы получали стандартную терапию: нитраты пролонгированного действия, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, препараты калия, при отсутствии противопоказаний гепарин. 30 больным в 1-е сутки ИМ проводилась системная тромболитнческая терапия (СТЛТ) с применением препаратов стрептокиназы, 47 больных лечились без применения тромбсшитнческих средств.

172 больным помимо стандартной лекарственной терапии назначались исследуемые в данной работе новые фармакологические препараты.

Группа пациентов, получавших в 1-е сутки заболевания APSAC, состояла из 21 больного. Препарат вводился внутривенно струйно в дозе 30 Ед.

97 больным в остром периоде ИМ вводился неотон. В зависимости от дозы препарата и длительности курса лечения больные, получавшие неотон, были разделены на 4 подгруппы. 1-я подгруппа состояла из 26 больных, которым в 1-е сутки вводилось 2 г препарата внутривенно струйно с последующей капельном инфузнен 8 п па 2-е - б-е сутки - по 2 г внутривенно капелыю 2 раза в день (ку|)со«ая доза иеотоиа - 30 г.). 2-я подгруппа состояла из 25 больных, которым в 1-е сутки ИМ вводилось 4 г препарата внутривенно струйно с последующей капельной ннфузией 16 г, на 2-е сутки - по 4 г внутривенно калельно 2 раза в день; на 3-н - б-е суткн - по 2 г внутривенно капельно 2 раза в день (курсовая доза иеотоиа - 44 г). 3-я подгруппа состояла из 21 больного, которые получали неотон по схеме, аналогичной применявшейся для лечения больных 2-й подгруппы, но первая инъекция препарата осуществлялась на догоспитальном этапе медицинской помощи. 4-я подгруппа состояла из 25 больных, которым в 1-е сутки ИМ вводилось 4 г препарата внутривенно струйно с последующей капельной инфузией 16 г, на 2-е сутки - по 4 г внутривенно калельно 2 раза в день; на 3-й сутки - по 2 г внутривенно капельно 2 раза в день (курсовая доза неотона - 32 г). Больным 1-й, 2-й и 4-й подгрупп первая инъекция неотона выполнялась не позднее, чем через S часов после появления клинических признаков ИМ, больным 3-й подгруппы - в первые 1,5 часа заболевания.

23 больным назначался ИЭМ-1181. Препарат применялся в таблетнролаппон форме - по 200 мг 3 раза в лень, начиная со второй нелелн заболевания.

31 больному с 1-х по б-е сутки ИМ одип раз в день выполнялись внутривенные капельные нифузии 2,0 мл 7% раствора олнфена.

По особенностям доинфарктного периода, исходным характеристикам заболевания (локализация ИМ, частота повторного ИМ, частота сопутствующих заболеваний) н составу фоновой терапии выделенные группы и подгруппы больных существенно не различались.

Исследование функции сердца как насоса осуществлялось двумя методами: эхокарднографии па аппарате ЗЯБ-119 фирмы "А!ока" (Япония) п интегральной реографнп тела с помощью кондуктометрнческого спстоловолюмографа КСВГ-1т. По данпым эхокарднографии вычислялись конечный диастолическин (КЯО) и конечный систолический (КСО) объемы, фракция изгнания (ФИ) и фракция систолического укорочения передне-заднего размера (ФУ) левого желудочка. По данным интегральной реографин тела рассчитывались ударный (УИ), сердечный (СИ) индексы и коэффициент резерва (КР), представляющий собой отношение фактического минутного объема кровообращения (МОК) к должному для условии физиологического покоя. Для более полной характеристики функшп» сердца как насоса, кроме основных показателей центральной гемодинамики, по данным интегральной реографнп тела п результатам измерения артериального давления рассчитывался ряд дополнительных показателей: индекс минутной работы левого желудочка (ИМИ, объемная скорость изгпагшя крови левым желудочком (ОСИ), мощность сокращения левого желудочка (МС), расход энергии сердечных сокращений па псодержание движения 1 л крови (РЭ), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПС).

Потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа определялись путем газового анализа выдыхаемого воздуха с помощью газоанализатора "Зр1го1у1 - 2" (Германия). С учетом представления о связи величины МОК С интенсивностью обменных процессов и зависимости

потребления кислорода организмом от последней, рассчитывался должный МОК для условий фактического обмела (МОКдфо).

Содержание гемоглобина в крова определялось гемоглобинциаиидным методом на приборе КФК-2.

Газовый состав крови исследовался с помощью микроанализатора BMS-3 фирмы "Radiometer" (Дания). Исследовалась аргериализировагшая хапиллярная кровь, для получения которой палец исследуемого в течение 3-х мин перед взятием пробы прогревался в воде с температурой 50 С.

По результатам исследований выдыхаемого воздуха и крозн рассчитывались следующие показатели: насыщение гемоглобина кислородом (SaOz), содержание кислорода в артериалязнрованной капиллярной крови (CaOi), индекс транспорта кислорода (ИТК), индекс потребления кислорода (ИПК), коэффициент тканевой экстракции кислорода (КТЭК). Результаты анализа газового состава крови, полученной путем катетеризации правого предсердия, использовались для расчета Pso - показателя, характеризующего положение кривой диссоциации оксигемоглобина, и артериовенозиой разницы по кислороду.

Содержание лактата и иирувата в венозной крови определялось соответственно феррициалшшьгм и энзимным методами. Взятие проб крови производилось из локтевой вены без наложения жгута.

Для анализа нарушений ритма сердца в течение 24-48 часов проводилось мопиторнрозапие ЭКГ с помощью кардномоииторной системы "Medilog-4500" фирмы "Oxford" (Великобритания). Время от появления клинических пр.пнакоа ИМ до установки кардиомонитора составляло 8,5±3,2 часа.

В контрольной группе больных ИМ исследования гемодинамики, потребления кислорода и выделения углекислого газа, анализ газового состава артериализировааном капиллярной крови с расчетом показателей, характеризующих функцию сердца как насоса я квелородиое обеспечение организма, выполнялись в 1, 3, 5, 7, 10, 14, 21, 28 и 35-е сутки заболевания. В группах больных, получавших APSAC, иеотон, ИЭМ-1181, олифен указанные

исследования проводились в 1, 3, 7, 14, 21 и 28-е сутки ИМ. У 65 больных эхокарднографня и интегральная реографня тела выполнялись на этапах стационарной фазы реабилитации, а также спустя 3 мес, 6 мес и 1 год после развития ИМ. Анализ проб крови, полученной из правого предсердия, проводился в 1-е и 3-й сутки ИМ у 24 больных из числа лиц контрольной группы. Содержание лактата н ппрувата в венозной крови определялось и 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки ИМ у 38 больных. Мониторирование ЭКГ в течение 24 часов осуществлялось у 93 больных (в том числе 26 больных контрольной группы, 16 больных, получавших АРБАС, 43 больных, получавших неотон, 8 больных, получавших олифен) и в течение 48 часов - у 30 больных (в том числе 17 бальных контрольной группы и 13 больных, получавших неотон). Здоровые я болыгые ишемическоЯ болезнью сердца без ИМ в анамнезе исследовались однократно с применением эхокардиотрафии, интегрально» реографнн тела, методов оценки потребления кислорода к выделения углекислого газа, анализа газового состава артерналнзированной капиллярной крови. При математическом анализе • материала применялись методы вариационной статистики, корреляционного анализа, непараметрическне методы, программа многофакторной диалоговой регрессии с элементами математического моделирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

/

Обшяе-закономерности изменении гемодинамики п остром и поаостром периодах

В 1-е суши ИМ показатели, характеризующие разовую, минутную производительность сердца, силу и мощность сердечных сокращений, не отличались от таковых у здоровых, а работа левого желудочка даже возрастала. В течение первой недели болезни происходило достоверное снижение УИ, СИ, ИМР, ОСИ и МС. В последующем отмечалось постепенное повышение этих показателей, однако к окончанию стационарной фазы реабилитации УИ

оставался достоверно сниженным по сравнению с его величиной у здоровых. К моменту выписки из стационара УИ и СИ не достигали нижней границы нормальных значений соответственно у 26% и 19% больных. Изменения РЭ не были статистически значимыми. УПС изменялось синхронно с основными показателями центральной гемодинамики, но в обратном направлении, отражая приспособительную реакцию сосудистого тонуса в ответ на изменения МОК.

Несмотря на то, что производительность сердца в 1-е сутки ИМ оставалась нормальной, ФИ и ФУ были достоверно снижены, а КДО и КСО повышены по сравнению с их значениями у здоровых с самого начала заболевания. Минимальные значения ФИ и ФУ отмечались па 7-е - 10-е сутки ИМ. К момеиту выписки из стационара эти показатели повышались, но не достигали нижней границы нормальных значении соответственно у 33% и 44% больных. КДО и КСО увеличивались к окончанию острого периода ИМ и в подостром периоде ие уменьшалась. Достоверное поваышение КДО по сравнению с исходным значением отмечалось на всех этапах наблюдения, начиная с 5-х суток ИМ. КСО был достоверно больше, чем в 1-е сутки, на 5-е, 10-е, 28-е и 35-е сутки заболевания.

Таким образом, депрессия сократимости миокарда была выражена сильнее, чем ухудшение производительности сердца. Прогрессирующая дилатация левого желудочка, с одиой стороны, отражает функциональную неполноценность миокарда, а с другой - имеет приспособительный характер, так как за •счет механизма Франка-Старлннга препятствует , снижению разовой производительности сердца в остром и подостром периодах : тболевания. Выявленные изменения объемных характеристик левого желудочка согласуются с современным представлением о ремоделировании сердца у больных ИМ.

Симптомы застойной сердечной недостаточности в виде влажных хрипов в задне-базалъпых отделах легких в 1-е сутки ИМ регистрировались чаше, чем Снижение УИ и СИ. На последующих этапах наблюдения (для УИ - с 3-х, для СИ - с 10-х суток заболевания) частота снижения основных показателен центральной гемодинамики превышала частоту выявления клинических

признаков застойной сердечной недостаточности. К моменту выписки из стационара снижение УИ отмечалось в 3-5 раз чаще, а снижение СИ - в 2-4 раза чаще, чем симптоьш застоя.

Несоответствие между частотой снижения производительности сердца я частотой выявления клишгческпх признаков застойной сердечной . недостаточности в ранней фазе острого периода ИМ может быть объяснено тем, что в условиях усиления пеГфогуморалыюя стнмулящш миокарда переполнение малого круга кровообращения возникает не только вследствие снижения производительности ннфаршфованного левого желудочка, но и в связи с усилением нагнетательной способности правого желудочка, обладающего большим миокардиальным резервом. С нормализацией активности снмпатлко-адреналовой системы к исходу острого периода заболевания основным фактором, способствующим застою крова в малой круге кровообращения, становится функциональная неполноценность левого желудочка. Значительная разница в частоте снижения производительности сердца и частоте выяачения симптомов застоя, наблюдавшаяся по истечении первых 1,5 недель заболевания, свидетельствует о том, что у многих больных сердечная недостаточность протекает скрыто, без четких клинических проявлений.

Развитие ИМ сопровождалось разнонаправленными гемодннамическими реакциями, дпфференцировка которых основывалась иа величине СП. Нормальными считались значения этого показателя, лежащие в пределах 2,4-3,8 л/мнпкмг. В 1-е суткп заболевания нормодннамитсеекпн тин кровообращения был обнаружен у 41 больного, гипердинамический тнп - у 26 больных, гнподинамичеекпй тип - у 10 больных. Изменения показателей гемодинамики в течение стационарной фазы реабилитации у больных с различными типам« кровообращения в 1-е сутки ИМ были однотипными. Однако у больных с гипердинамнческим типом кровообращения даже минимальные значения УИ, СИ, ИМР, ОСИ и МС не отличались от их величин у здоровых, а у больных с гнподинамическим типом кровообращения даже самые высокие значения этих параметров были меньше, чем у здоровых. ФИ п ФУ у больных всех

исследуемых подгрупп ни на одном из этапов наблюдения не повышались до значений этих показателей, зарегистрированных в группе здоровых. В отличие от больных с нормодинамнческим и гиподинамическим тинами гемодинамики у больных с пшердинамическим типом кровообращения не наблюдалось прогрессирующей дилатации левого желудочка. Однако н в этой подгруппе КДО на большинстве этапов, а КСО на всех этапах наблюдения были достоверно больше, чем у здоровых. Гемояннамические различия между подгруппами больных с различными типами кровообращения в 1-е сутки ИМ сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Показатели нейтральной гемодинамики различались силнее, чем показатели, характеризующие сократимость миокарда.

Полученные данные не противоречат точке зрения о том, что гапердинампческий тип кровообращения в остром периоде ИМ формируется у больных с достаточным сократительным резервом при выраженной активации симпатико-адреналовои системы, а пшодинамаческий тип - у больных со сниженным миокарднальным резервом, то есть при неспособности сердечной мышцы адекватно ответить на возросшую нейрогуморальную стимуляцию. Вместе с тем результаты исследования позволили высказать предположение о том, что формирование типа кровообращения при ИМ обусловливается не только степенью повышения активности симлатико-адреналовой системы и функциональным состоянием миокарда, но и неходким различием потребности организма в кровоснабжении. Частое обнаружение птердииамкческото и гиподинамического типов кровообращения у здоровых не позволяет исключить, что и у ряда больных ИМ отклонение МОК от средней, принимаемой за корму, величины, может быть обусловлено орич.шами физиологического характера. Зависимость МОК от интенсивности обменных процессов дает основание рассматривать индивидуальный уровень энергетического обмена в качестве важного фактора, определяющего формирование типа гемодинамика как у 'здоровых, так и у больных ИМ.

В клинической практике оценка минутной производительности сердца чаше всего осуществляется путем сопоставления величины СИ, полученной при исследовании больного, со средней величиной данного показателя у здоровых. Второй подход к оценке МОК основам на сопоставлении его фактической величины с должной для условий физиологического покоя, то есть расчете КР. Оба методических приема позволяют лишь приблизительно судить о соответствии уровня кровообращения энергетическим потребностям организма конкретного больного. Более точное представление о гемодннамическом обеспечении организма при состояниях, сопровождающихся интенсификацией обменных пройессов, позволяет получить сопоставление фактического МОК с МОКлфо. Величина последнего характеризует уровень кровообращения, необходимый для обеспечения фактического потребления кислорода только за счет деятельности сердца, без участия компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на увеличение артериовенозной разницы по кислороду.

При сопоставлении величии СИ, КР н МОК/МОКдфо в группах здоровых и больных ншем!гческой болезнью сердца без ИМ в анамнезе к клинических признаков сердечной недостаточности достоверных различий между соответствующими показателями обнаружено не было. В обеих группах исследованных значения КР и МОК/МОКдфо были близки к 1,0, так как должные величины МОК для условий физиологического покоя и фактического обмена ие различались. СИ, КР и МОК/МОКдфо оказались одинаково пригодными для характеристики изменений МОК у больных ИМ в процессе динамического наблюдения, ко наиболее чувствительным параметром для характеристики отличии МОК у больных ИМ и лнц контрольных групп было отношение МОК/МОКдфо. В 78% наблюдении, при которых КР сохранялся в нормальных пределах (0,90-1,10), и в 22% наблюдений, при которых отмечалось

повышение этого показателя, отношение МОК/МОКдфо било меньше 1,0, то есть МОК оказался недостаточным для удовлетворения индивидуальных энергетических потребностей организма.

Полугенные данные позволили прийти к заключению, что у больных ИМ в связи с интенсификацией обменных процессов, наблюдаемой главным образом в остром периоде заболевания, величина МОК, соответствующая корме физиологического покоя и даже превышающая ее, не должна рассматриваться как доказательство гемодинамического благополучия. Сопоставление фактической величины МОК с должной для условий фактического обмена позволяет выявить недостаточность кровообращения у больных ИМ при нормодццамическом и гапердинамическом состояниях гемодинамики.

У 23% больных с гапердинамнческим типом кровообращения в 1-е сутки ИМ отношение МОК/МОКдфо било больше 1,0 на всех этапах наблюдения, то есть МОК стабильно превышал величину, необходимую для удовлетворения индивидуальных энергетических потребностей при условии нормальной артериоБенозной разницы по кислороду. Эти данные поззолили предположить, что повышение потребности организма в кровоснабжении и, как следствие этого, формирование гипсрдннамнческого типа гемодинамики у части больных ИМ может быть обусловлено не только интенсификацией метаболизма, ио и индивидуальными особенностями кислородного обеспечения, присущими нм до заболевания и не связанными с воздействием каких-либо патологических факторов. У больных с пшодинамическим типом кровообращения в 1-е сутки ИМ ни в одном случае не наблюдалось повышения МОК/МОКдфо до 1,0, что, однако, не исключает спажспия интенсивности обменных процессов как механизма адаптации к ограниченным возможностям системы кровообращения, а также связи снижения МОК с ьидивидуалышми особенностями кислородного обеспечения организма.

Таким обрдзом, несмотря на то, что показатель МОК/МОКдфо позволяет точнее, чем СИ н KP, охарактеризовать состояние кровообращения у больных ИМ, для объективной оценки гемодинамики и обоснования показаний к

фармакологической коррекции МОК необходимо учитывать функциональные характерисгпюг других компонентов системы транспорта кислорода.

Прогнозирование течения ИМ обычно сводится к определению риска летального исхода. Однако тесная связь нарушения сократимости миокарда с выживаемостью больных позволяет рассматривать прогнозирование сердечной недостаточности как самостоятельную клиническую задачу. При определении пнформатпвностп критериев прогпоза развитая застойной сердечной недостаточности в конце стационарной фазы реабилитации п постинфарктпом периоде в число анализируемых признаков помимо гемодинамических показателей (УИ, СИ, КДО, КСО, ФИ, ФУ) были включены возраст больных, локализация и количество перепесенных ИМ. Признаки, информативность которых как критериев прогноза застойной сердечной недостаточности оказалась статистически значимой, представлены п таблице 1.

Результаты сравнительной оценки анализируемых признаков позволили прийти к заключению, что краткосрочный прогноз застойной сердечной недостаточности должен базироваться па степени снижения УИ и СИ в 1-е и па 7-е сутки заболевания. Для долгосрочного прогноза целесообразно учитывать выраженность повышения КСО и снижения УИ на 7-е сутки ИМ, а также наличие клинических признаков застойной сердечной недостаточности при выписке из стационара и возраст больных, с увеличением которого вероятность развился данною осложнения в постинфарктном периоде возрастает.

Динамика НТК у больных ИМ в течение стационарной фазы реабилитации соответствовала изменениям производительности сердца. Поскольку существенных изменении СаОг за время наблюдения обнаружено не было, полученные результаты позаолялч сделать вывод об определяющем значении

МОК для доставки кислорода при ИМ. Вместе с тем в период с 5-х по 14-е сутки заболевания отмечаюсь статистически значимое по сравнению с 1-ми сутками снижение БаО^. Это дает основание полагать, что в коште острого -начале подострого периода ИМ дополнительным фактором развития гипоксии становится ухудшение окснгенацни крови, обусловленное, по-видимому, нарушением функции легких в связи с нараставшем левожелудочковой недостаточности.

Таблица 1

Информативность критериев прогноза застойной сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда

Признак Ипформатава ость (Кульбак) Уровень значимости Средний % правдопод. (Байес)

В конце стационарной фазы реабилитации

УИ в 1 -е сутки 1,35 0,00458 75,57

СИ в 1-е сутки 1,30 0,00597 80,15

УИ на 7-е сутки 0,93 0,01768 71,94

Через 6 месяцев после развития ИМ

Симптомы ЗСН на 28-е сутки 1,20 0,00003 73,65

КСО на 7-е сутки 0,88 0,02514 72,79

УИ на 7-е сугкн 0,54 0,04893 65,82

Возраст 0,49 0,06389 64,32

Через 1 год после развития ИМ

КДО в 1-е сутки 1,25 0,0513?. 78,89

Симптомы ЗСН на 28-е сутки 0,91 0,00033 71,65

КСО на 7-е сутки 0,80 • 0,04046 71,55

Возраст 0,60 0,03741 67,64

Существенные изменения доставки кпелорода пе привозили к значимым изменениям его потребления - на протяжении всего периода наблюдения ИПК оставался стабильным. КТЭК изменялся синхронно с Г ГТК, по з противоположном направлеапн. Тем самым подтверждается важная рель усиления экстракции кислорода тканями как компенсаторпо-приспособнтельного механизма, обеспечивающего необходимый урозепь потребления кислорода при сшскенЕн его костзякя. Исследование газового состава кровя, полученной кз правого предсердия, а сопоставлении с данными о кислородном обеспечении организма показало, что достоверное уменьшение НТК от 1-х к 3-м суткам заболевания сочеталось с уесличсипем КТЭК, вследствие чего ИПК оставался стзбпльным, но пе сопрогождалось изменение»,« V$o- Таквм образом, увеличение артерповенозной разницы по кислороду на было связано со смещением кривой диссоциации огсстгмоглобшга вправо. По-гнднмому, в ранней фазе острого периода ИМ усплгяле тхакгзон зкетракдаш гснслорода при ещекеягга его доставки обеспечспзется з основном изменениями мккроцпркуляшш.

Содержание лактата к пнрувата в венозной крови у больных ИМ на всех этапах наблюдения было выше, чем у здоровых. Отношение лактат/пкруват по мерз снижения доставки кислорода увеличивалось, достигая максимума к 10-м с уткан заболевания, а с 5-х суток достогерно превышало значение этого показателя у здоровых. Таким образом, компенсация енпжеппя достав г.л клелороаа за счет усиленна его тканевой экстракции была недостаточно полноценной. Протек повышение содержания лагеэта к шгрузата а крови отмечалось уже в 1-е сутки ИМ, кота ИТК п КТЭК не отличались от величин этих показателей у здорозых. Это позволило предположить, что одной пз прячии гапсксги з ранней фазе острого периода ИМ является повышение обшей потребности » кислороде, обусловленное интенсификацией метаболизма. Для проверки этой тпотезы анализ показателен, характернзутощлх доставку, потребление кислорода я удовлетворение потребности организма в нем бия проведен с применением программы кногофакторной диалоговой регрессии. В результате былп получены следующие уравнения.

ИПК = 138,6 - 13,74 х ^Т х Л + 11,54 х Л + 0,33 * ^Т х ИТК Л = -1,59 + 0,024 х ИПК + 4,83 ж 1гТ - 0,023 - ^Т х ИПК , гае Т - супсн заболевания, Л - содержание лактата в крови (ммоль/л). Исследование полученных уравнений в имитационном режиме показало, что в 1-е сутки ИМ ИПК не зависит от ИТК, но тесно связан с содержанием лактата в крови, причем у больных с повышенным содержанием лактата обнаруживаются и более высокие значения ИПК. В последующем связь между ИПК и содержанием лактата в крови ослабевает, а к 10-м суткам ИМ становится отрицательной, но возникает слабая положительная связь между ИПК и ИТК (рис. 1).

Рис. 1. Сын ИПК. НТК в содсржаииз л&ктага > кроки у больных ИМ.

Таким образом, в 1-е сутки ИМ рост- потребности организма в кислороде преобладает над его потреблением, что может приводить к развитию гипоксии

даже у больных с высоким И ПК. К исходу острого периода заболевания влияние доставки кислорода на его потребление усиливается и снижение ИТК становится основной причиной гипоксии.

При сравнительной оценке средних значений ИПК в 6-н диапазонах изменений доставки кислорода не было выявлено достоверных различий между шша при ИТК более 300 мл/мин «м2. В диапазоне ИТК 200-300 мл/мин*м2 величина ИПК была достоверно меньше, чем в диапазонах ИТК более 4С0 мл/мниум2, а при снижении ИТК до значений менее 200 мл/минхм2 величина ИПК резко уменьшхпгсь и становилась достоверно меньше, чем ко всех других диапазонах. КТЭК достоверно возрастал от диапазона к диапазону по мере снижения ИТК до 200 мл/минхм1. При дальнейшем снижении ИТК статистически значимого увеличения КТЭК не отмечалось (табл. 2).

Таблица 2

Показатели потреблеиия и гханевой экстракции кислорода в различных диапазонах его доставки (М±ш)

Показатели Диапазон ИТК, млхмии"'хм"2

<200 200-300 300-400 400-500 500-600 600-700

ИПК, млхмгц'хм"2 124±7,2 142±3,0 148±2,5 150±1,5 154±1,5 155±2,1

КТЭК, % 71,3±4,5 57,8±1,3 41,б±0,8 33,2±0,4 28,4±0,3 24,1 ±0,3

Отрицательная корреляционная связь между ИТК и КТЭК становилась иедостстерной при снижении доставки кислорода до величин менее 300 мл/мвпхм3, а положительная корреляционная связь между ИПК и КТЭК исчезала при снижении ИТК до величия менее 200 мд/мипхм2 (табл. 3).Такюл образом, снижение доставки кислорода до 300 мд/минхм2 уже не сопровождалось

адекватным усилением его тканевой экстракции и приводило к уменьшению потребления кислорода организмом. При более выраженном снижении ИТК наблюдалось отчетливое замедление прироста КТЭК и резкое падение ИПК. По-видимому, критический уровень уменьшения доставки кислорода определяется индиипдуалшымп особенностш конкретного больного - в частности, интенсивностью обменных процессов и активностью комденсаторяо-приспособцтельпых механизмов. Однако на практике сшжсгже ИТК до 300 мл/мшим2 может рассматриваться как предел," при достижении которого в большинства случаев каступает срыв адаптационных реакций.

Таблица 3

Характеристика корреляционной связи между показателями кислородиого обеспечения организма в различных диапазонах доставки кислорода (г)

Показатели Диапазон ИТК, млхмигГ'хм"2

<200 200-300 300-400 400-500 500-600 600-700

ИТК-КТЭК -0,46 -0,44 -0,41й -0,59* -0,35* -0,36*

ИПК-КТЭК 0,55 0,92* 0,86* 0,87« 0,91* 0,94*

• Примечание: * -корреляционной екпь между иокюателяки достоверна (р<0,05)

Сопоставление показателей кислородного обеспечешш организма у больных с различными типами кровообращения в 1-е сулои ИМ выявило различие между ними по величинам ИТК и КТЭК, которые сохранялись и а протяжении всей стационарной фазы реабилитации. Обнаружение у больных с пшердинамкчсским типом кровообращения достоверного по сравнению с группой здоровых сшишшя КТЭК при отсутствии разницы по величине ИПК в 1-е сутки ИМ позволяет полагать, что увеличение МОК на дашом этапе заболевания обусловлено пе столько интенсификацией метаболизма, сколько

артерповеиозяым шунтированием крови на периферии. Низкая тканевая экстракция кислорода в некоторых случаях, по-видимому, является постоянной физиологической особенностью, чем в объясняется стойкое повышение МОК/МОКдфо у 23% больных данной подгруппы. Не исключено, что и усиление тканевой экстракции кислорода, характерное для больных с пшодннампческнм чипом кровообращения, о ряде случаев представляет собой не следствие, а причину уменьшения МОК, то есть механизм, позволяющий экономить ресурсы нормально функционирующей системы кровообращения.

Для оценки кислородного обеспечения организма в условиях клиники был предложен интегральный показатель - коэффициент кислородного обеспечения (ККО), рассчитываемый по следующей формуле:

ККО = Са02/Са02Д * МОК/МОКдфй х (5В + ВЕ)/(5В + ВЕ)д , ще СаОз - содержание кислорода в артерцалнзированной капиллярной крови (мл/100мл), СаО^д - должное содержание кислорода в артериатшгрованной капиллярной крови (20 мл/100 мл), МОК - реальный минутный объем кровообращения, МОКдфо - должный минутный объем кровообращения для условий фактаческого обмена, (ЗВ + ВЕ) - алгебраическая сумма фактических значений стандартного бикарбоната я сдвига буферных оснований в артериализяровапной капиллярной крови (мэкв/л), (БС + ВЕ)д - алгебранческа? сумма должных значений стандартного бикарбоната и сдвига буферных основами в зртериалнзнровашшй капиллярной крози (24 мзкв/л).

КХО позволяет оценить соответствие доставки кислорода индивидуальным метаболическим потребностям организма. Составляющие формулы дают еозможность раздельно охарактеризовать функциональное состояние основных кошзопентов транспорта кислорода. Как показало исследование здоровых, нормальные значения ККО а пределах отклонения на один сигмальпый интервал ог средней величины составляют 1,0±0,15. Оценка цнркуляторной гипоксии по степеня снижения ККО представлена в таблице 4.

Анализ изменений ККО у больных ИМ о течение стационарной фазы реабилитации показал, что величина данного показателя в целом и значения

ч.

отдельных составляющих расчетной формулы позволяют оценить степень пшоксна и составить представление об основных механизмах ее развития в каждом конкретном случае, а следовательно могут служить для выбора направления фармакологической коррекции нарушений окснгенации организма и контроля эффективности терапии.

Таблица 4

Оценка цпркуляторнон гипоксии по снижению ККО

Состояние оксигенации ККО

Норма 1,0±0,15

Циркуляторзая гипоксия умеренная выраженная значптел ы гая 0,84 - 0,70 0,69 - 0,55 5 0,54

Системная тромболитнческая терапия

Влияние СТЛТ на гемодинамику и кислородное обеспечение организма при ИМ оценивалось путем сопоставления результатов исследования больных, леченных без применения тромболитиков, больных, которым вводилиси препараты стрептокиназы, и больных, получавших АР5АС. В группе больных, которым СТЛТ не проводилась, снижение УИ и СИ от 1-х к 3-м суткам ИМ было выражено больше, чем у больных, получавших тромболитические средства. В группе больных, которым вводился А К А С, несмотря на исходно более пнзхие, чем у бочьных других групп, показатели центральной гемодинамики, по истечении первой недели болезни отмечались максимальные значения ФИ, ФУ, ОСИ, МС и не наблюдалось прогрессирующей дилаташи левого желудочка.

Таким образом, положительное влияние СТЛТ препаратами стрептокиназы аа производительность сердца и сократимость миокарда ограничивается ранней фазой острого периода ИМ, а применение АРБАС препятствует снижению сократительной способности левого желудочка как в остром, так и в подостром периодах ИМ. Поскольку в данное исследование были включены больные с примерно одинаковым объемом поражения сердечной мышцы, гемодииамическяе различая между группами нельзя объяснить влиянием СТЛТ . на массу пекротпзярованпого миокарда. Одним из факторов, препятствующих снижению производительности сердца от 1-х к 3-м суткам ИМ у болышх, получавших СТЛТ, по-видимому, является улучшение реологических свойств крови. Имеет; с тем более высокие значения показателей сократим<?стч миокарда в подостром периоде ИМ у больных, получавших АР5АС, нельзя не связывать с воздействием этого препарата на кровоснабжение ншемнзированных участков сердечной мышцы и восстановлением их функциональной активности.

Симптомы застойной сердечной недостаточности у больных, получавших СТЛТ, отмечались реже, чем у больных, которым тромболитикн не вводились. У пациентов, получавших АРЗАС, клинические признаки данного осложнения с 14-х суток заболевания отсутствовали (рис. 2).

У больных, которым проводилась СТЛТ, в раниеи фазе острого периода ИМ отмечались более аысокна значения 5аОз, чем у больных, леченных без применения тромболнгпкоа. Наиболее отчетливо этот эффект проявлялся после взедеяля АРБ АС. При одинаковой величине доставки кислорода у больных, получавших СТГП, в ранней фазе острого периода ИМ отмечались более высокие значения ИПК н ХТЭК, а ККО был несколько меньше, чем у больных, пе получаииих СТЛТ.

Таким образом, СТЛТ улучшает оксигенацию крови и активизирует тканевую экстракцию кислорода в ранней фазе острого периода ИМ, в основе чего, по-видимому, лежит улучшение микроциркуляпни. Наряду с этим, выявленные эффекты могут быть обусловлены и повышением потребности организма в кислороде з связи с активирующим влиянием тромболитпков на

actot4 dctjrr- dsk+ qafsac+

ЗСН

1-е 3-я 7-е |4-е 21-c 28-e супя ИМ

Рис. 2. Частота клинических признаков застойной сердечной недостаточности у больных ИМ. получавших и не получавших СТЛТ.

метаболизм. Очевидно, именно поэтому в 1-е суткн ИМ у больных, получавших СТЛТ, при одинаковой доставке кислорода и более высокой его экстракции тканями ККО был меньше, чем у больных, которым СТЛТ не проводилась. Исходя из этого, можно заключить, что СТЛТ, с одной стороны, препятствует развитию циркуляторной гипоксии, а с другой - создает условия для ее возникновения и прогрессировал ня. Полученные данные подтверждают необходимость как можно более раннего проведения СГЛТ - в тон фазе болезни, копа восстановление коронарного кровотока позволяет реально уменьшить массу некротизированного миокарда и тем самым обеспечить удовлетворение возросших потребностей организма в кислороде не только за счет улучшения условий кровообращения п оксигенашш крови, ко и за счет реализации сохраненного сократительного резерва сердечной мышцы.

При анализе результатов суточного мониторировапия ЭКГ было установлено, что у больных, получавших СТЛТ, в 1-е сутки ИМ несколько чаше возникали желудочковые экстрасистолы высоких градаций, пароксизмы

А

желудочковой тахикардии и ускоренного нлновентрнкуяярного ритма. Однако различия между исследованными группами больных по количеству и частоте возникновения основных видов аритмии были недостоверными, У больных, получавших СТЛТ, признаки аневризмы левого желудочка отмечались несколько реже, а рецидив ИМ к постинфарктная стенокардия - с такой же частотой, как у больных, которым СТЛТ не проводилась. Летальность средк больных., получавших СТЛТ, была ниже - за время наблюдения умерли 5 больных, из контрольной группы ц по одному - из групп больных, получавших препараты стрептокипазы я АРЭАС.

Неотон

Применение неотона препятствовало снижению производительности сердца в остром периоде и способствовало ее более полному восстановлению в подостром периоде ИМ. У больных, получавших неотон, в отличие от лиц, леченных традиционными средствами, не наблюдалось прогрессирующей днлатацни левого желудочка. Различие между группами по величине КДО было статистически значимым, начиная с 3-х суток, а по величине КСО - начиная с 14-х суток заболевания. Снижение УИ, СИ, ИМР, ОСИ, и МС в подостром периоде ИМ по сравнению с их исходными значениями у больных, получавших нсотои, было выражено меньше, чем у лиц контрольной группы. Отдельный анализ функции сердца как цасоса з подгруппах болышх со сниженным УИ (менее <38 мл/м2) в 1-е сутки ИМ выявил еше более выраженные различия: у больных, получавших неотон, КДО и КСО были достоверно меньше, начиная с 3-х суток заболевания, а на заключительных этапах стационарной фазы реабилитации а этой подгруппе отмечались достоверно более высокие, чем у больных, леченных традиционными средствами, значения ФИ и ФУ.

Симптомы застойной сердечной недостаточности у бальных, получавших неотон, на этапах стационарной фазы реабилитации отмечались в 1,5-2 раза реже, а в подгруппе больных с исходно сниженным УИ - в 2-4 раза реже, чем у больных, которые получали традиционное лечение (рис. 3).

Частота

зсн

ОА

□ Нетто н. ЕЗ Иеогоин-

□ Нюток- ОНютоя*

гг-

Рис. 3. Частота клинических признаков застойной сердечной недостаточности у больных ИМ. получавших и не получавших нсотон. Сверху - в целом у больных контрольной группы и группы вмешательства, снизу - в подгруппах больны* со сниженным УИ в 1-е сутки ИМ.

Введение пеотона не оказало существенного влияния на доставку и тканевую экстракцию кислорода. В то же время 5аОг к окончанию курса лечения достоверно увеличивалось. Различие между группами больных, получавших и не получавших неотон, по величине этого показателя было статистически значимым на 3-й, 7-е и 14-е сутки заболевания. Улучшение оксигенации крови, по-видимому, связано со способностью пеотона увеличивать пластичность мембран эритроцитов, вследствие чего возрастает их способность проникать в мелкие легочные капилляры. На 3-й сутки ИМ у болыщх, получавших неотов, ККО достоверно превышал величину этого показателя в хонтролыюй группе больных, что было обусловлено статистически значимый различием между группами по величине (ЭВ + ВЕ). Эти данные позволили сделать вывод о том, что антипшоксический эффект неотона складывается из улучшения оксигенации крови и воздействия препарата на метаболизм, вследствие чего повышается эффективность использования кислорода. У больных со сниженным УИ в 1-е сутки ИМ положительное действие неотона на кислородное обеспечение организма было более выраженным, чем з общей массе больных: ККО у пациентов, которым вводился неотон, был достоверно больше, чем у лиц, получавших традиционное лечение, в 1-е, 3-й и 28-с сутки заболевайия.

Результаты сравнительной оценхя показателей гемодинамики, кислородного обеспечения организма и клинической симптоматики у больных, получавших неотон по различным схемам, позволили прийти к заключению, что терзпевтотескпй гк^фект зависит от дозы препарата, введенной в 1-е сутки ИМ, в большей степени, чем от длительности курса лечения. Важным фактором, определяющим эффективность профилактики сердечной недостаточности и циркуляторнон гипоксии, является сокращение промежутка времени от появления симптомов ИМ до начала лечения. Наилучшие результаты были получены у больных, которым первая инъекция неотона. выполнялась на догоспитальном этапе медицинской помощи.

Отдельно были проанализированы показатели гемодинамики и кислородного обеспечения организма у больных,получавших неотон без СТЛТ (68 человек) и в сочетании с СГЛТ (29 человек). У больных, которым проводилась СТЛТ, КДО был достоверно меньше на 3-я, 7-е и 28-е сутки, ФИ и ФУ были достоверно больше соответственно с 1-х по 14-е и с 7-х по 21-е сутки, ИМР - на 3-я сутки заболевания. Клинические признаки застойной сердечной недостаточности у больных, получавших неотоя в сочетании с СТЛТ, отмечались реже, чем у больных, которым СТЛТ не проводилась. Из показателей кислородного обеспечения организма степени статистической значимости достигало различие между указанными подгруппами больных по величине 5аОг, которое у лиц, получавших неотон в сочетании с СТЛТ, на 3-й сутки ИМ быпе больше, чем у больных, которым тромболитикп не вводились.

Полученные данные свидетельствуют о том, что комбинация с СТЛТ усиливает положительное влияние неотона на сократимость миокарда производительность сердца и кислородное обеспечение организма.

При суточном монитор» ровании ЭКГ было установлено, что введение неотона способствует снижению частоты возникновения желудочковых, наджслудочкоаых экстрасистол п пароксизмов желудочковой тахикардии Антнаритмнчсско« действие неотона проявлялось главным образом на 2-е сутки ИМ у больных, не получавших СТЛТ. В группе больных, получавших иеотон вдвое реже, чем у лиц контрольной группы, отмечались рецидивы ИМ и постаифарктеая стенокардия, втрое реже - признаки аневризмы сердца легальных случаев не было. Применение неотона не сопровождалось какими либо неблагоприятными побочными эффектами. Средняя продолжительность стационарной фазы реабилитации у больных, хоторым вводился неотон, была на 4,5 дня меньше, чем в контрольной труппе.

ИЭМ-118!

До 21-х суток ИМ изменения показателей гемодинамика у больны; получавших ИЭМ-1181, и лиц контрольной группы были одинаковыми.

течение последней недели стационарной фазы реабилитации КДО и КСО у бальных, получавших ИЭМ-1181. снижались и к моменту выписки из стационара становились достоверно меньше, чем у ли и контрольной группы. На фоне лечения ИЭМ-1181 отмечалось статистически значимое уменьшение КСО, а также увеличение ФИ и ФУ от 7-х к 28-м суткам ИМ. Позитивное влияние ИЭМ-1181 на перечисленные показатели было подтверждено при сравнительной оценке их изменений в подгруппах больных со сниженным УИ па 7-е сутки ИМ.

Различие между группами больных, получавших и не получавших ИЭМ-1181, по частоте выявления клинических признаков застойной сердечной недостаточности в течение первых двух недель заболевания было несущественным. На 21-е сутки ИМ признаки застоя у больных, которым назначался ИЭМ-1181, выявлялись вдвое реже, чем у лиц контрольной группы. К окончанию стационарной фазы реабилитации симптомы застойной сердечной недостаточности у больных, получавших ИЭМ-1181, не отмечались (рис. 4).

Частота ЗСН

ОА

аиэм-пя- ниэм-1Ш+

оз

0.1

1-* 3-е

7-е 14-е супси ИМ

ш

21-е 28-е

Рис ^.Частота клинических признаков застойной сердсчной недостаточности у больных ИМ, получавших и не получавших ИЭМ-1181.

Полученные данные позволили прийти к заключению, что применение ИЭМ-1181 способствует восстановлению сократимости миокарда в подостром периоде ИМ. Существенных различий между группами больных, получавших и не получавших ИЭМ-1181, по показателям кислородного обеспечения организма обнаружено пе было. Рецидивирующее течение ИМ и постинфарктная стенокардия у больных исследованных фупп отмечались с одинаковой частотой. Однако у больных, которым назначался ИЭМ-1181, не наблюдалось формирования аневризмы сердца. Неблагоприятных реакций на прием ИЭМ-1131 отмечено не было. Лечение сопровождалось увеличением содержания в сыворотке крови непрямого билирубина, которое, однако, не выходило за верхнюю границу нормальных значении.

Олнфен

У больных, получавших олифен, дилатацчя левого желудочка в подостром периоде ИМ была выражена меньше, чем у лиц контрольной группы. Однако выявленные различия нельзя однозначно связывать с положительным действием олифена на сократимость миокарда, так как показатели, характеризующие функцию сгрдца как насоса, в 1-е сутки ИМ у больных данной группы были несколько лучше, а МС была достоверно больше, чем у больных контрольной фуппы. Разница в частоте выявления клинических признаков застойной серючкеш нгдостаточности, по-видимому, также обусловлена тем, что больные, случайным образом включенные в группу вмешательства, обладали большим миокардиальным резервом (рис. 5). У больных со сниженным УИ в 1-е сутки ИМ, получавших и не получавших олифен, показатели гемодинамики и сократимости миокарда на этапах стационарной фазы реабилитации значимо не различались, а клшшчесхле признаки застойной сердечной недостаточности выявлялись одинаково часто.

Рис. ¿.Частота клинических лришахо» застойной сердечной недостаточности у больных ИМ, получавших и не получавших олифе».

Если положительное влияние олифена на сократимость миохарда проблематично, то особенности динамики показателей кислородного обеспечения организма, отмеченные у больных даяиой группы, нельзя не связывать с воздействием препарата. ИЛК на фоне янфузий олифена снижался, а после их окончания - достоверно возрастал. На 3-й сутки ИМ у больных, получавших олпфен, ИПК был достоверно меньше, а ИТК достоверно больше, чем у лиа контрольной группы. КТЭК у больных, которым вводился о/шфен, был достоверно меньше, чем у лиц контрольной группы, на 3-й и 7-е сутки ИМ. Таким образом, снижение потребления кислорода, отмечен нее на фоне курса инфузий олифена, не сочеталось с уменьшением его доставки. Исходя из этого, можно полагать, что з основе снижения ИПК лежит уменьшение потребности организма в кислороде, обусловленное воздействием олифена на окислительно-восстаяовятельные продессы. Положительное влияние олифена на кислородное обеспечение организма подтверждалось и достоверно более высокими

значениями ККО на 3-я и 7-е сутки ИМ у пациентов данной группы по сравнению с контрольной группой больных.

Полученные результаты позволяют заключить, что применение олифена в остром периоде ИМ, приводя к уменьшению кислородного запроса тканей, способствует более экономному расходованию ресурсов системы транспорта кислорода, в связи с чем создаются условия, препятствующие возникновению н прогрессировали» циркуляторной пшоксии.

По данным суточного моняторирования ЭКГ, у больных, получавших олифец, отмечалось более выраженное, чем у лиц контрольной фунпы, уменьшение частоты желудочковых нарушений ритма сердца на 2-е сутки ИМ. Рецидивирующее течение ИМ и поепшфарктпая стенокардия у больных, получавших и не получавших олифен, отмечались одинаково часто. В 4-х случаях лечение олифеном сопровождалось неблагоприятными побочными эффектами в виде острого флебита и аллергической реакции.

Результаты исследования фармакологических эффектов АРБАС, неотона, ИЭМ-П81, олифена свидетельствуют о том, что каждый кз этих. препаратов может применяться с целью профилактики и лечения циркуляторной гипохеня у больных ИМ. В связи с тем, что исследованные лекарственные средства' влюнот на различные звенья патогенеза циркуляторной гипоксии, перспективным может оказаться их сочетанное применение. Для предупреждения сердечной недостаточности наиболее обоснованной представляется комбинация АР5АС и неотона. Сходное влияние на репаративные процессы пеогтана и ИЭМ-Ш1 позволяет считать обоснованным их последовательное применение в остром п подостром периодах ИМ. Способность олифена уменьшать потребность организма в кислороде может служить обоснованием его применения в сочетании с тромболитикамн, введение которых сопровождается интенсификацией метаболизма.

ВЫВОДЫ

1. Развитие хрупноочапового инфаркта миокарда сопровождается разнонаправленными изменениями центральной гемодинамики. В 1-е сутки заболевания, несмотря на снижение сократимости миокарда, производительность сердца, в среднем, не отличается от таковой у здоровых. В течение первой недели заболевают происходит ухудшение функции сердца как насоса. В подостром периоде заболевания производительность сердца возрастает, но сократимость миокарда существенно не изменяется. К окончанию стационарной фазы реабилитации ударный и сердечный индексы на достигают нижней границы нормальных значений соответственно у 1/4 и 1/5 больных, а фракция изгнания и фракция систолического укорочения лсредне-задпего размера левого желудочка остаются сниженными более чем у 1/3 больных.

2. У болышх инфарктом миокарда величина минутного объема кровообращения, соответствующая норме физиологического покоя и даже превышающая ее, не является доказательством гемодннамического благополучия. Для оценки адекватности кровообращения необходимо учитывать индивидуальную интенсивность обменных процессов, что позволяет выявить недостаточность кровообращения при нормодинамическом и гипердинамическом состояниях гемодинамики.

3. Риск развития застойной сердечной недостаточности в конце стационарной фазы реабилитации больных инфарктом миокарда возрастает в зависимости от степени снижения ударного и сердечного индексов в 1-е и на 7-е сутки заболевания. Наибольшей •значимостью для прогноза застойной сердечной недостаточности в яоепшфарктном периоде обладают увеличение конечно-спстоличесхого объема левого желудочка и снижение ударного индекса на 7-е сутки аифаркта миокарда, йаличке симптомов данного осложнения в конце стационарной фазы реабилитации и возраст больных.

4. Определяющее значение для доставки кислорода у больных инфарктом миокарда имеет величина минутного объема кровообращения. Важным фактором, способствующим развитию гипоксии а ранней фазе острого периода

заболевания, является повышение потребности организма в кислороде. В конце острого - начале подострого периода инфаркта миокарда циркуляторная пшокспя усугубляется в связи с ухудшением оксигенации крови.

5. Усиление тканевой экстракции кислорода представляет собой важный компепсаторко-приг.пособительный механизм, обеспечивающий стабильный уровень потребления кислорода при снижении его доставки. Срыв данного механизма адаптации к циркуляторнои гипоксии наступает при сиижепии доставки кислорода до величин менее 300 мл/минхм2.

6. Наряду с факторами патологического характера определенную роль в формировании типа гсмодипамикн у больных инфарктом миокарда играют индивидуальные особенности кислородного обеспечения организма, не связанные с заболеванием - в частности, интенсивность тканевой экстракции кислорода, влияющая на потребность организма в кровоснабжении.

7. Окспгспация организма в условиях клиники может оцениваться путем расчета интегрального показателя - коэффициента кислородного обеспечения, нормальные значения которого составляют 1,0±0,15.

8. Системная тромболиткческая терапия препятствует ухудшению функции сердца хак насоса, улучшает оксигеиацию крови и активизирует тканевую экстракцию кислорода. Положительное влияние препаратов стрептокшшы на сократимость миокарда и производительность сердца ограничивается ралней фазой острого периода инфаркта миокарда. Применение АР5АС препятствует развитию клкнико-гемодинамических признаков сердечной недостаточности как в счгтром, так я в под остром периоде заболевания.

9. Применение неотока в остром периоде инфаркта миокарда предотвращает прогрессирующую ддлатацию левого желудочка К окончанию стационарной фазы реабилитации. На фоне внутривенных инфузив неотона, отмечается улучшение оксигенации крови, уменьшение пред нагрузки и повышение эффективности использования-кислорода. Основными клиническими эффектами неотона являются, уменьшение частоты застойной сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма, рецддивов инфаркта

миокарда, постняфарктной стенокардии и аневризмы сердца. Наилучшие результаты лечения достигаются при комбинации пеотона с системно:'! тромболнтпческой терапией, увеличении дозы препарата, вводимой в 1-е сутки заболевания, и выполнении первой инъекции неотона иа догоспитальном этапе медицинской помощи.

10. Препарат ИЭМ-1181, применяемый для лечения больных инфарктом миокарда в подостром периоде заболевания, препятствует развитию клинкко-гемоднцамическнх признаков сердечной недостаточности в конце стационарной фазы реабилитации и формированию аневризмы сердца.

11. Применение олифена в остром периоде Ш1фаркта миокарда препятствует развитию циркуляторной гипоксии на данном этапе заболевания за счет уменьшения кислородного запроса тканей, что создает условия для более экономного расходования ресурсов системы транспорта кислорода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . 1. Для оценки адекватности кровообращения у больных инфарктом миокарда целесообразно сопоставлять фактический (измеренный) минутный объем кровообращения с его должной величиной для условий фактического обмена. Данный методический прием позволяет выявить недостаточность кровообращения при термодинамическом н пшсрдннамическом состояниях гемодинамики.

2. Краткосрочный прогноз застойной сердечной недостаточности у больных инфарк-ом миокарда должен базироваться на оценке ударного и сердечного индексов в 1-е и на 7-е сутки заболевания, снижение которых увеличивает риск развития данного осложнения на заключительных этапах стационарной фазы реабилитации. Наибольшую значимость для долгосрочного прогноза имеют повышение копечио-снстолического объема левого желудочка и снижение ударного иидекса на 7-е сутки инфаркта миокарда, наличие симптомов застоя в конце стационарной фазы реабилитации и возраст больных, с

увеличением которого повышается риск развития застойной сердечной недостаточности г. постннфарктном периоде.

3. Снижение кодекса транспорта кислорода до 300 мл/минхм2 следует считать критическим, так как дальнейшее уменьшение доставки кислорода приводит к срыву компенсаторно-приспособительных реакций и падению интенсивности аэробного метаболизма.

4. Оксигенацпя организма в условиях клиники может оцениваться с применением интетрального показателя - коэффициента кислородного обеспечения, характеризующего основные компоненты системы транспорта кислорода и соответствие доставки кислорода потребности в нем. Нормальная величина коэффициента кислородного обеспечения составляет 1,0±0,15. Значения этого показателя, составляющие 0,84-0,70; 0,69-0,55 и менее 0,55 свидетельствуют о наличии соответственно умеренной, выраженной и значительной циркуляторной гипоксии. Возможность диагностики циркуляторной гипоксии по величине коэффициента кислородного обеспечения ограничивается применением ощелачивающих средств.

5. Для определения оптимального направления коррекции состояния системы транспорта кислорода и объективной оценки эффективности лечебных мероприятий, препятствующих развитию циркуляторной гипоксии у больных иьфарктом миокарда, целесообразно осуществлять контроль функции сердца как насоса и кислородного обеспечения организма в течение стационарной фазы реабилитации. Наиболее значимыми для оценки состояния больного и выбора терапии являются результаты комплексного инструментального исследования в 1-е, 7-е, 14-е и 21-е - 28-е сутки заболевания.

6. С целью профилактики сердечной недостаточности и циркуляторной . гипоксии в составе комплексной терапии больных инфарктом миокарда могут использоваться тромболнтические средства, 'неотон, ИЭМ-1181, олифен. Неотон целесообразно применять в комбинации с системной тромболитичсской терапией. Оптимальная доза препарата в 1-е сутхн инфаркта миокарда составляет 20 г; первую инъекцию 4 г иеотона следует выполнять на

догоспитальном этапе медицинской помощи. При отсутствии признаков затяжного и рецидивирующего течения инфаркта миокарда курс лечения неотоном может быть ограничен 3-мя первыми сутками заболевания. Курс лечения препаратом МЭМ-1131 в суточной дозе 600 мг должен составлять не менее 3-х недель. Применение олнфена в остром периоде инфаркта миокарда оправдано в случаях, сопровождающихся высоким потреблением кислорода. Скорость пнфузии 2,0 мл 7% раствора олнфена в 200,0 мл 5% раствора глюкозы не должна превышать 40 капель в мин, так как при ее увеличении возрастает риск развития острога флебита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сократительная функция сердца и особенности энергетического обмена в остром и подостром периодах инфаркта миокарда// Диагностика и лечение инфаркта миокарда,-Тбилиси, 1987.- С. 38-41 (соавт. А.О.Недсшнвнн).

2. Совершенствование специализированной кардиологической помощи больным ншемнческой болезнью сердца в условиях стационара// Отчет о НИР. Инв. N 02870072927,- Л., 1987,- 122 С. (соавт. В.А.Алмазов и др.).

3. Изучение причин первичного выхода на инвалидность в связи с сердечнососудистыми заболеваниям» и разработка рекомендаций по снижению инвалидности// Отчет о НИР. Инв. N 02830024679,- Л„ 1987,- 82 С. (соавт. Л.В.Чирейкнн и др.).

4. Принципы днаг.!Ост!гки нарушений насосной функции сердца у больных инфарктом мнокарча// Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний,- Л., 1988,- С. 65-72 (соавт. А.О.Недошивш)'.

5. Состояние насосной функции сердца к транспорта кислорода з остром и подостром периодах инфаркта миокарда/'/ Хроническая сердечная недостаточность (этнология, патогенез, клиника, диагностика).- Оренбург, 1988.- С. 46-47 (соавт. А.О.Недоплшт).

6. Связь нарушений гемодинамики и транспорта кислорода у больных инфарктом миокарда// Второй съезд кардиологов Узбекистана.- Ташкент, 1988.- С. 209 (соавт. А.О.Недошивин).

7. Разработать и передать Мингтраву РСФСР, для внедрения в практику методические рекомендации по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Отчет о НИР. Инв. N 02890016694.- Л.. 1988.- 195 С. (соавт. Б.Б.Бондаренко и др.).

8. Роль нарушений гемодинамики в развитии гипоксии у больных острым инфарктом миокарда // Инфаркт миокарда (новые перспективы лечения и профилактики).- Тбилиси, 1989.- С. 419-421.

9. Диагностические критерии и механизмы компенсации недостаточности кровообращения в остром периоде инфаркта миокарда// Всесоюзный семинар "Актуальные проблемы сердечной недостаточности".- Тбилиси, 1989.- С. 8586.

10. Особенности кислородного обеспечения организма в остром периоде инфаркта миокарда// Неотложная диагностика и интенсивная терапия в кардиологии.- Л., 1989.- С. 71-76 (соавт. А.О.Недошивин, А.Э.Кутузова).

11. Кислородное обеспечение организма при инфаркте миокарда// Кардиология.-198У,- Т. 29, N 12.- С. 63-67 (соавт. А.О.Недошивин, А.Э.Кутузова).

12. Разработать и передать МЗ РСФСР новые методы дифференцированного предупреждения развития инфаркта миокарда у больных вазоспастическон стенокардией с помощью антагонистов кальция и дезагрегантов// Отчет о НИР. Инв. N 02900001753.- Л., 1989.- 197 С. (соавт. Л.Б.Чирейкин и др.).

13. Влияние экзогенного фосфокреатнна на кислородное обеспечение организма больных инфарктом миокарда// Актуальные проблемы клинической кардиологии.- Томск, 1990.- С. 320 (соавт. А.О.Недошивин, А.Э.Кутузова),

14. Влияние темпа физической активизации на центральную гемодинамику больных инфарктом миокарда// Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.- Уфа, 1990.- С. 39-40 (соавт. А.Э.Кутузова. Т.А.Евдокимова).

15. Фосфокреапш как средство профилактики и лечения пнркуляторной гипоксии у больных инфархтом миокарда// Международный симпозиум "Неотон: современное состояние исследований".- Л., 1990.- С. 12-13 (соавт. А.О.Недоошвнн, А.Э.Кутузова).

16. Фосфокреапш в лечении больных инфарктом миокарда: влияние на гемодинамику а кислородное обеспечение организма// Кардиология.- 1990,- Т. 30, N 10.- С. 52-55 (соаат. В.А.Сакс и др.).

17. Влияние системной тронболитаческой терапии на клиннко-гемодинамические показателя у больных острым инфарктом мнокгрда// Клин, мсдпнина.- 1991.-N 1.- С. 51-53 (соавт. А-Л.Македонов и др.).

18. Мониторинг кислородного обеспечения организма на госпитальном этапе леченая больных инфарктом миокарда// Ишемнческая болезнь сердца (попросы патогенеза, диагаостнхн, лечения).- Л., 1990.- С. 106-113 (соавт. А.З. Кутузова).

19. ?>1еханпз1ш развитая цнркуляторной гипоксии и ее коррекция фосфокреатшгом у больных инфарктом миокарда// Фармакологическая коррекция гипокснческих состояний.- Гродно, 1991.- С. 77-78 (соавт.

A.О.Недошивин, А.Э.Кутузоаа).

20. Терапевтическая эффективность фосфокреатнна при остром инфаркте мнокгрда// Современные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний.-Л., 1991.- С. 109-115 (соавт. А.О.Недошивин и др.).

21. ЗффехтлБНос-т. помогая больным инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации (аспекты госпитального пролюза)// Совремешше методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний,- Л., 1991.- С. 99-109 (соаат.

B.В.Федороз н др.).

22. Способ оценки кислородного обеспечения организма/ Положит, решение о выдаче патента по заявке N 5008600/14/058997 от 03.07.91.

23. К оценке минутного объема кровообрашепия у больных инфарктом миокарда// Физиология человека,- 1992,- Т. 16, N 3.- С. 71-76.

24. Профилактика сердечной недостаточности и аритмий у больных острым инфарктом миокарда с помощью экзогенного фосфокрсатииа// Физиология н патофизиология сердца и коронарного кровообращения,- Киев, 1992.- С. 124 (соавт. Л.О.Нед&шивнн и др.). . '

25. Циркуляторна), гипоксия к остром периоде инфаркта миокарда: механизмы развития я компенсации'/ Гипоксия к окислительные процессы.- Нижний Новгород, 1992.- С. 183-189.

26. Профилактика и лечение сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда с помощью экзогенного фосфокреатииа// Клин, медицина.- 1993,- N 1.- С. 19-22 (соавт. А.О.Недошивин, А.Э.Кутузова).

27. Системная тромболитичгская терапия при остром инфаркте миокарда: влияние на функцию левого желудочка, кислородное обеспечение организма и прогноз заболевания// Тер. архив.- 1993,- N 5.- С. 7-12 (соавт. А.О.Недошивни н др.).

28. Олл |>ен в терапия ишемнчссксй болезни сердца - первые результаты и перспективы клинического применения// Межд. мед. обзоры.-1993.- N 4.- С. 328-333 (соавт. И.В.Михаштова и др.). '

29. Экзогенный фосфокреатин как средство профилактики сердечной недостаточности и циркуляторной гипоксии у больных инфарктом миокарда// Всероссийская научная конференция "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных пшертензнй)".- С.-Пб., 1С?3.- С. 155 (соавт. А.О.Недошивин, А.Э.Кугузова).

30. Применение олифона в комплексной терапии острых форм ишемической болезни сердцз// Всероссийская научная конференция "Кардиология: успехи, проблема к задачи (актуальпые вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипсртензнй)".- С.-Пб., 1993,- С. 154 (соавт. И.Е.Михайлова и др.).

31. Разработать индивидуализированные методы профилактики дестабилизации хронических форм ишемической болезии сердца, предупреждения развития

инфаркта миокарда я основных его осложнений// Отчет о НИР. Инв. N 01900024522.- С.-Пб., 1993.- 146 С. (соавт. Л.В.Чирейкин и др.).

32. Механизмы циркуляторной гипоксии при инфаркте миокарда// Физиология человека.- 1994.- Т. 20, N 4.- С 88-94 (соавт. И.Н.Острецова).

33. Exogenous phosphocreatine in prehospital treatment of acute myocardial infarction// Europ. Heart Joura.- 1994.- Vol. 15 (Abstr. Suppl.).- P. 594 (соавт. А.О.Недошивия).

34. Prevention of congestive heart failure after acute myocardial infarction with exogenous phosphocreatin// Joum. Heart Failure.- 1995.- Vol. 2, N1,- P. 447 (соавт. А.О.Недошнвин).

35. Опыт применения олифеиа а комплексной терапии стенокардии// Кардиология.- 1995.- Т. 35, N 7,- С. 29-31 (соавт. И.Е.Михайлова и др.).