Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лабораторно-биохимические предикторы формирования инфаркта миокарда

На правах рукописи

РАДЖАБОВ МУЗАФАР ЭМОМОВИЧ

ЛАБОРАТОРНО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

(14.00.05 - внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2008

003459344

Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и Республиканском клиническом центре кардиологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Одинаев Шухрат Фарходович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

чл-корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор

Хамидов Набиджон Хамидович

кандидат медицинских наук, доцент Хайриддинов Мурод Темуровнч

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « 2009_года в часов

на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734025, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Бабаева Л. А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем стоящих перед медицинской наукой на современном этапе является проблема заболеваний сердечнососудистой системы. Именно сердечно-сосудистые заболевания определяют летальность, трудовые потери в большинстве стран мира, среди которых наибольший удельный вес занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Никитин Ю.П., 2001; Беленков Ю.Н., 2008; Оганов Р.Г., 2008; Калинина А.М., 2008; Чазова Е.И., 2008).

Несмотря на многолетний накопленный опыт, результаты клинических и экспериментальных исследований проблема коронарной патологии остаётся в числе первостепенных проблем внутренних болезней и для Республики Таджикистан. В Таджикистане к 2007 году показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составил 58,7% от всех причин смертности, а удельный вес 312,0 на 100 тыс населения. И если не существует принципиальных разногласий в выборе метода и тактики лечения больных ИБС, то аспекты профилактики и ранней доклинической диагностики и прогноз заболевания остаются спорными и малоизученными.

Немаловажная роль в генезе (ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) принадлежит системе гемореологии, процессам микроциркуляции, транскапиллярного обмена, обменным процессам в органах и тканях организма, т.е. процессам регулируемых отдельными компонентами калликреин-кининовой системы крови (ККС) (Дзизинский A.A., 1980; Суровикина М.С., 2003).

В последние годы важная роль в процессах мембранных и клеточных нарушений отводится процессам свободнорадикального окисления. Накопление в биомембранах токсических продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) меняет их структуру, приводит к изменению функциональной активности и в конечном итоге дистрофии, гибели клеток (Мирончик В.В, 1983; Петрович Ю.А, 1986; Гусев В.А., 2000; Одинаев Ш.Ф., 2003).

Вышеизложенное даёт основание полагать, что ККС крови, система свёртывания и фибринолиза, процессы ПОЛ и антиоксидантной защиты (A3) являются системами «быстрого реагирования», предопределяющими развитие, направление

и глубину патологических изменений в миокарде при ИБС.

Цель работы:

Установить основные лаборагорно-биохимические предикторы инфаркта миокарда и на основании анализа полученных результатов разработать методы их коррекции и профилактики прединфаркгных состояний.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние калликреин-кининовой системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца.

2. Изучить состояние свёртывающей и фибринолитической системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца.

3. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с различными формами ишемической болезни сердца

4. Оценить эффективность медикаментозного комплекса, включающего ингибитор калликреина(контрикал), кардиопротектор (фосфокреатин), антиоксиданты вита-селен, токоферол в лечении больных инфарктом миокарда.

5. Оценить возможность исследования основных показателей ККС, свертывающей и фибринолитической систем крови, перекисного окисления липидов в качестве

предикторов развития острого инфаркта миокарда.

Научная новизна. Впервые получены данные о функциональной активности

калликреин-кининовой системы крови и её гемореологии у больных с коронарной болезнью сердца, которые в сопоставлении с процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты могут быть расценены как важные предикторы развития инфаркта миокарда. Осуществлен анализ основных показателей калликреин-кининовой системы крови и её гемореологии у больных с различными формами ишемической болезни сердца. Оценена эффективность комплексной терапии, включающей антиоксиданты, ингибиторы калликреина, кардиопротектор Лабетон (фосфокреатин) в лечении больных инфарктом миокарда.

Практическая ценность. Проведенные исследования позволили установить закономерности динамики изменений кининовой и свертывающей системы крови, а также процессов перекисного окисления липидов у больных с различными формами 2

ишемической болезни сердца. Разработан комплекс медикаментозной терапии больных с инфарктом миокарда с применением кардиопротекторов и антиоксвдантов, ингибитора калликреина для коррекции кининовой системы крови, гемореологии и перекисного окисления липидов, направленный на нормализацию сдвигов в патогенетических механизмах у больных ишемической болезнью сердца.

Несмотря на индивидуальные особенности в клиническом течении ишемической болезни сердца определение показателей систем «быстрого реагирования» позволит клиницистам проводить доклиническую диагностику инфаркта миокарда, коррегируя наблюдаемые сдвиги, предопределять возможные осложнения инфаркта миокарда, существенно улучшить качество жизни больных ИБС. Традиционный комплекс терапии инфаркта миокарда может быть дополнен апробированным нами медикаментозным комплексом с целью коррекции сдвигов в кининовой системе крови, профилактики повторных инфарктов и внезапной смерти у больных с коронарным синдромом.

Основные положения выносимые на защиту.

1. У больных ИБС отмечаются изменения состояния калликреин-кининовой системы крови, что выражается различной степенью повышения уровня активности калликреина (КК), прекалликреина (ПКК), снижением ингибиторов КК и, как следствие, отмечается высокий свертывающий потенциал крови, повышенная концентрация фибриногена с переходом в синдром высокой вязкости.

2. Исследование показателей, характеризующих состояние кининовой, свертывающей и фибринолитической систем крови, может быть использовано в качестве предиктора в ранней диагностике инфаркта миокарда и его осложнений, а также контроля и прогнозирования эффективности лечения.

3. Снижение активности ферментов антирадикальной защиты на фоне высокой степени интенсификации процессов перекисного окисления липидов с накоплением токсических продуктов липопероксидации могут быть факторами предопределяющими развитие ИМ и его осложнений.

4. Дополнение к традиционной терапии больных инфарктом миокарда препаратов антиоксидантного действия, ингибиторов калликреина, способствуют

нормализации в короткие сроки показателей кининовой системы крови, геморе-ологии и процессов антиоксидантной защиты, улучшая клиническое течение ишемической болезни сердца и риск формирования повторного инфаркта миокарда и/или его осложнений.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы научных групп и клинике Таджикского НИИ профилактической медицины (г. Душанбе), Республиканского кардиологического центра (г. Душанбе), используются в учебном процессе кафедр внутренних болезней Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ (Г. Душанбе).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2001), Республиканской научно-практической конференции посвященной 75-летию Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2001 г.), на 55 научно-практический конференции ТГМУ (Душанбе, 2006, на 11-ом международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения», (Испания, г. Бенидорм, 2006), на международной конференции по высокогорной медицине и биологии (Иссык-куль, 2006) «Проблемы высокогорной медицины», а также на расширенном заседании экспертной проблемной ТНИИПМ (10.01.2008 г).

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста и состоит из введения, главы аналитического обзора литературы, характеристики материалов и методов исследований, трёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 5 рисунками и 15 таблицами. Список использованной литературы включает 154 научных источника, в том числе из стран СНГ 132 и дальнего зарубежья 22.

Содержание работы Материал и методы исследований. Фактическим материалом диссертации послужило обследование 220 больных ИБС, проходивших стационарное лечение в кардиологическом центре г. Душанбе, в том числе 120 больных инфарктом миокарда, 100 больных стенокардией напряжения, II и III функциональный класс. В качестве контрольной группы обследовано 25 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 47 лет.

Группу больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II функциональный класс составили 58 пациентов, III функциональный класс 42 пациента. Возраст пациентов со стенокардией составил от 45 до 77 лет (Канадская классификация стенокардии напряжения, 1976 в модификации ВКНЦ РАМН по Аронову Д.М., 1982) Больные с инфарктом миокарда состояли из двух групп: 1-ая группа включала в себя 76 больных с неосложненным течением; 2-ая группа состояла из 44 больных с осложненным течением инфаркта миокарда. Средний возраст больных с инфарктом миокарда составил 67 лет.

Диагноз инфаркта миокарда, стенокардии установлен согласно критериям ВОЗ (1979), типичных изменений на ЭКГ и исследования кардиоспецифичных ферментов (КФК, миоглобин, АлАТ, АсАТ). Лица с повторными инфарктами миокарда, перенесшие ишемический или геморрагический инсульт, а также имеющие какие-либо тяжелые сопутствующие, аллергические заболевания, в обследование не включались.

С целью коррекции исследуемых систем в комплекс лечения группы больных ИМ (30 больных, 1 -ая группа) на фоне традиционной терапии включены фосфокреатин, в качестве антиоксидантов вита-селен, витамин Е (токоферола ацетат) и в качестве природного ингибитора калликреина -контрикал.

Исследование показателей ККС, гемореологии, ПОЛ и АЗ проводили в динамике стационарного лечения (I -е, 8-е и 15 сутки) и сравнивались с аналогичными показателями больных, получавших традиционную терапию (2-ая группа, 32 больных).

Недостаточность кровообращения I стадии была диагностирована у 12 (5,4%) больных, II Астадии у 24 (10,9%)больных ИБС и II Б стадии у 11 больных (5 %). У преобладающего большинства больных с инфарктом миокарда регистрировался резорбционно-некротический синдром. У 68 (56,6%) больных с ИМ наблюдалось повышение температуры до субфебрильных цифр в первые сутки. Лейкоцитоз выявлен у 73 (60,3%) больных, сдвиг лейкоцитарной формулы влево- у 40 больных, ускоренная СОЭ- у 67 (56,1%) больных инфарктом миокарда.

У обследованных пациентов с ишемической болезнью сердца наблюдались нарушения ритма сердца в виде синусовой тахикардии, экстрасистолии, которые легко устранялись при назначении адекватной терапии. У пациентов с инфарктом миокарда наблюдались более стойкие и трудно купирующиеся нарушения ритма сердца. Из таблицы 1 видно, что на первый план выступают: синусовая тахикардия у 32 пациентов (26,6%); мерцательная аритмия у 17 (14,1%); наджелудочковая экстрасистолия 11 (9,1%);

комбинированные нарушения ритма сердца у 22 (18,3%) больных.

Таблица 1

объем выполненных исследований

Группы Кратность Кол-во

исслед-й обслед-х

Виды исследований

■ Исследование калликреин-кининовой системы крови

у больных ИБС 2 220

■ Исследование свёртывающей системы крови у

больных ИБС 2 220

■ Исследование фибринолитической активности крови

больных ИБС 2 220

■ Исследование показателей ПОЛ и АЗ у больных

ИБС 2 220

■ Контрольная группа 1 25

Стационарное лечение

1-ая группа больных ИМ 32

2-ая группа больных ИМ 30

• ЭхоКГ 2 62

• Исследование калликреин-кининовой системы крови

больным ИМ 3 62

• Исследование свёртывающей системы крови больным

ИМ 3 62

• Исследование фибринолитической активности крови

больным ИМ 3 62

• Исследование показателей ПОЛ и АЗ больным ИМ 3 62

Смертность от инфаркта миокарда в кардиологических отделениях центра у обследованных больных составила 20% (у 24 больных). Среди умерших в основном преобладали лица пожилого и старческого возраста и 4 лиц молодого возраста (до 50 лет). Стационарное лечение включало в себя клинические, биохимические, инструментальные методы исследования.

Помимо общеклинических исследований проводились специальные исследования по изучению показателей характеризующих свертывающую систему крови, показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (A3) организма, основных компонентов кининовой системы крови. Исследование показателей указанных систем проводилось в динамике стационарного лечения (при поступлении на 1-3 сутки; на 15-17 сутки пребывания в стационаре). Больным со стенокардией исследования проводились в межприступный период.

Методы исследования ПОЛ И A3. Показатели ПОЛ определялись по методам И.Д. Стальной (1977). Об антиоксидантной защите организма судили по активности сывороточной каталазы и суперокснддисмутазы, по методу МЯ Каролюк, А.И. Ивановой (1988г).

Методы исследования показателей калликреин-кининовой системы плазмы крови проводилось биологическим методом М.С. Суровикиной (1981). Определялся каскад этой биологически активной системы, а именно калликреин, ПКК, а также ингибиторная ёмкость калликреина по показателям £, -антитрипсина и £2 макроглобулина. Исследование показателей свертывающей и фибринолитической систем крови. Определение уровня фибриногена проводили в бедной тромбоцитами плазме крови по методу A. Clauss на коагулометре с использованием набора фирмы «Boehringer Mannheim» (Германия).

Вязкость крови и плазмы исследовали с помощью ротационного вискозиметра Rotovisco-100 (фирма «Haake», Германия) (Парфенов А.С).

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли в соответствии с принципами доказательной медицины, регламентируемыми соответствующими современными руководствами (Котельников Г.П., 2000). Статистически достоверными значения считали при р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования показателей ККС показали, что у больных ИБС имеется четкая тенденция возрастания активности показателей ККС плазмы крови, что выражается в повышении уровня КК со снижением концентрации ПКК и снижением ингибиторной ёмкости по сравнению с показателями у лиц контрольной группы. Так, у больных ИБС в межприступный период показатели КК, ПКК незначительно повышены и составляют соответственно 14,38±0,32 нмоль/л; 44,3±1,7 нмоль/л (табл. 2).

Таблица 2

Показатели калликреин-кининовой системы крови у больных ИБС (1-3 и 15-17 сутки )

Я Калликреин Прекаллик £-1: ■ £-2'

S, Нмоль/л ; реин Ашигрипсин Макропюбулин

и Нмоль/л • ие/мл , ,; - исАст ,,

контрольная 13,75±0,23 45,1 ±1,03 22,75±0,67 5,08±0,11

группа а=25

ИБС 14,38±0,32 44,3±1,7 22Д5±0.45 5,15±0^6

Стенокардия —

п-120 г- .—i 14,0±0,12 44,7±1,2 22,37±0.28 5,03±0,42

>п Р>0,001 Р>0,05 Р>0,01 Р>0,001

Инфаркт миокарда , "о 23,5±1,24 25,61±0,4 19,56±0,44 4,1±0,15

(мелкоочаг-й) —•

11=47 г- 13,25±1,3 42,83±0,8 21,97±0,74 5,1±0,33

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01 Р<0,01

Инфаркт миокарда 28,34±1,32 21,23±0,2 16,45±0,31 3,3±0,12

(крупноочаг-й) 11=29 1

с- 15,42±1,6 46,1 ±0,4 22,5±0Д1 4,9±0,23

т Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Инфаркт миокарда т 32,74±1,2 12,31±0,65 14,21±0,88 2,7±0,31

осложненный —

п=44 г- 30,45±1,3 23,1 ±0,5 13,97±0,67 2,9±0,22

•А РХ),005 Р<0,001 Р>0,05 Р>0,05

Примечание: Р- достоверность в сравнении с показателями 1-3 суток

Активность ингибиторов КК не претерпевает изменений и составляет 5,15±0,26 ие/ мл и 22,15±0.45 ие/мл. Более отчетливая тенденция регистрируется у больных с инфарктом миокарда с неосложнённым течением. ККС плазмы крови у больных с инфарктом миокарда на 1-3 сутки пребывания в стационаре характеризуется достоверным 8

повышением концентрации КК до 23,5±1,24 нмоль/мл и 28,34±1,32 нмоль/л на фоне высокой активности кининобразующих ферментов. Так, содержание ПКК составило соответственно при мелкоочаговом и крупноочаговом инфаркте миокарда 25,61±0,4 и 21,23±0,2 нмоль/мл. Аналогичная картина наблюдается по отношению к ингибиторной ёмкости, которая выражается в снижении £[ антирипсина 16,45±0,31 ие/мл и £г -макроглобулина3,3±0,12 ие\мл.

Состояние ККС у больных ИБС в первые дни пребывания в кардиологическом отделении можно охарактеризовать как состояние активации кининовой системы крови, о чем свидетельствуют повышенные концентрации КК, повышенное расходование ПКК и снижении активности ингибиторов, причем максимальные изменения регистрируются в группе больных ИМ с осложнённым течением. Обращает внимание тот факт, что содержание КК у больных с осложнённым течением ИМ превышает контрольные показатели почти в 3 раза, составляя 32,74±1,2 нмоль/мл на фоне снижения активности ингибиторов в 2 раза - 2,7±0,31 ие/мл.

Исследования ККС системы крови у больных ИБС в динамике на 15-17 дни болезни показало, что степень активности ККС плазмы крови значительно снижается, что особенно выражено у больных с мелкоочаговым ИМ (табл.2).

Показатели КК у данной группы больных достоверно понизились и составили 13,25±1,3 нмоль/мл, соответственно, ауровень ПКК повысился до 42,83±0,8 нмоль/мл. Ингибиторная активность КК соответствовала контрольным показателям. В динамике на фоне проводимого стационарного лечения у больных с ИБС стенокардией и мелкоочаговым ИМ состояние ККС системы крови восстановилось до контрольных показателей.

Положительная динамика как со стороны клинической картины, так и показателей ККС отмечалась у больных с крупноочаговым ИМ. Показатели ККС системы крови значительно улучшились и приближались к контрольным значениям. Так, концентрация КК к 15-17 суткам составила 15,42±1,6 нмоль/мл. Концентрация ПКК достигла контрольных значений и составила 46,1±0,4 нмоль/мл. Показатели ингибиторной емкости также находились в пределах контрольных показателей и

9

составили соответственно 22,5±0,21 и 4,9±0,23 ие/мл.

Анализ состояния ККС на 15-17 дни болезни показал, что к этому времени у больных ИБС с инфарктом миокарда с различными осложнениями (кардиогенный шок, отёк легких, и т.д.) нормализации в состоянии кининовой системы крови не наблюдается. У больных с ИМ продолжает оставаться повышенным содержание КК, составляя 30,45±1,3 нмоль/мл. Содержание кининобразующего фактора ПКК увеличивается почти в 2 раза, продолжая оставаться пониженным в 2 раза по сравнению с лицами контрольной группы и составляет 23,1±0,5 нмоль/мл. Активность ингибиторов КК не претерпевает изменений и составляет 13,97±0,67 ие/мл. и 2,9±0,22 ие/мл.

По результатам наших наблюдений и литературных источников значительное снижение ингибиторной активности КК с первых дней заболевания является прогностически неблагополучным признаком и свидетельствует о сдвиге равновесия в сторону массивного кининогенеза с последующим развитием стойкой гипотензии, шока и других осложнений.

Полученные результаты позволяют утверждать, что калликреин-кининовая система крови является системой быстрого реагирования на незначительные патологические изменения в организме человека и результаты наших исследований подтверждают, что задолго до развития инфаркта миокарда у больных со стенокардией регистрируется повышенная активность калликреин-кининовой системы. При этом необходимо указать, что наблюдавшаяся нами «умеренная активация» кининов при стенокардии переходит в стабильную активацию с последующим истощением калликреин-кининовой системы, т.е. её «хроническая активация». При этом нарушается баланс регулирования системы гемодинамики, микроциркуляторного русла, транскапиллярного обмена, изменяется баланс свёртывания и фибринолиза и т.д., что в свою очередь может привести к развитию серьёзных осложнений в силу развития порочного круга «хронической активации», тогда как этот универсальный механизм должен быть строго регламентирован. Изменения компонентов ККС системы крови (быстрое и массивное их образование, а также быстрое их исчезновение) в

в биохимической регуляции могут быть фактором-предиктором формирования конкретной патологии сердечно-сосудистой системы.

Картина реологического состояния крови у больных ИБС, особенно у больных с инфарктом миокарда, укладывается в «Синдром высокой вязкости», причем ухудшение реологического состояния крови прямо коррелирует со степенью клинико-лабораторных сдвигов (табл. 3).

В динамике реологические свойства крови имеют тенденцию к улучшению, что проявляется нормализацией концентрации фибриногена. Картина вязкости крови характеризовалась снижением, хотя не до контрольных показателей, и менее всего снижалась у пациентов с инфарктом миокарда. У больных с инфарктом миокарда данный показатель составил 6,73±0,01, что превышает контрольные значения в 2 раза. Повышение свёртывающей активности крови на фоне подавления фибринолитической активности крови является предрасполагающим фактором риска развития инфаркта миокарда.

Исследование состояния перекисного окисления липидов и антиокси-дантной защиты у больных ишемической болезнью сердца представляет определенный интерес, поскольку в тканях с патологическими процессами реакции свободнорадикального окисления протекают более интенсивно, соответственно увеличивается и образование свободных радикалов (Литвицкий Г.Ф., 1981; Кожев-никовЮ.Н., 1985; Матвеев С.Б., 1999).

Однако при этом следует учитывать, что промежуточные и конечные продукты перекисного окисления липидов являются неспецифическими токсическими агентами, и накопление их в избыточном количестве способно нарушать нормальное течение процессов окислительного фосфолирирования с нарушением структуры мембран клеток, что в конечном итоге приводит к лизису и гибели клеточных структур / Обухова Л.К., 1983; Мухов В.И., 1988; Мещанинов В.Н., 1999/.

Таблица 3

Динамика изменения показателей свертывающей системы крови у больных ИБС (М±м)

Показатели Сутки Контроль N=25 ИБС Стенокардия N=120 Инфаркт миокарда Мелкоочаговый N=47 Инфаркт миокарда Крупноочаговый N=29 Осложнённый инфаркт миокарда N=44

Фибриноген, г/л 13 3,88±0,66 4,22±0,45 5,33±0,24 6,51±0,27 9,5±0,17

15 4,09±0,48 Р>0,05 3,7Й±0,2Й Р>0,05 Р,<0,001 4,25±0,32 Р>0,05 Р,<0,01 9,3±0,21 Р<0,001 Р,>6,01

Фибриноген «В» % 13 15,3 18,1 45,7 54,8 93,2

13 11,6 14,8 14.5 79,5

Протромби новый индекс, % 13 95,1±1,2 $8,1±1,4 102,3±1,1 124,7±1,5 212±1,7

15 98,1±1,4 Р>0,05 2±1,4 Р>0,05 Р,<0,001 99,6±1,5 Р<0,05 Р,<0,01 170,1±1,3 Р<0,00] Р,<0,001

Вязкость крови, СП 13 3,55±0,04 3,7б±0,05 4,25±0,й4 6,55±0,«б 10,78±0,1

15 3,76±0,05 Р>0,05 4,15±0,03 Р>0,05 Р,>0,01 5,05±0,04 Р<0,05 Р,<0,001 6,73±0,1 Р<0,001 Р,<0,001

Вязкость плазмы, сп 13 1,04±0,01 1,15±й,йЗ 1,75±0,05 2,28±0,04 ■ 3,12±0,01

13 1,15±0,йЗ Р>0,05 1,'70±0,03 Р>0,05 Р,>0,01 1,08±0,04 Р>0,05 Р,<0,001 4,02±0,06 Р<0,001 Р,<0,001

Фибри политическая активность % 13 47,6±2,0 45,6±2,5 30,5±2,3 28,7±2,02 22,3±2,03

15 45,¿±2,05 Р>0,05 49,5±2,02 Р>0,05 Р,<0,001 48,7±2,02 Р>0,05 Р,<0,001 22,9±2,05 Р<0,001 Р,>0,01

Примечание:

Р- достоверность по отношению к контрольной группе Рдостоверность показателей в сравнении с 1-3 сутками

Результаты исследований процессов перекисного окисления липидов у больных с ишемической болезнью сердца указывают на то, что происходит интенсификация ПОЛ, выражающаяся в увеличении концентрации конечного, самого токсичного продукта ПОЛ -малонового диальдегида. При этом процессы антиоксидангной защиты ослабевают почти в два раза. Так, показатель каталазной активности основного фермента антиоксидантной защиты крови составляет в среднем 125,8±3,4 ммоль/л, при контроле 215,3±5,8 ммоль/л (р<0.001).

Еще большая интенсификация ПОЛ и угнетение АЗ наблюдается у больных с инфарктом миокарда. Результаты исследований ПОЛ и АЗ 120 больных с диагнозом инфаркт миокарда показали значительное достоверное увеличение у них содержания всех продуктов окисления липидов (табл.4).

Таблица 4

Показатели ПОЛ и АЗ у больных ишемической болезнью сердца

Группа обследованных ДК мкмолъ/мл гп усл. ед. мд мкмоль/мл АК ммоль/л

Контрольная группа 0,384±0,02 0,155±0,01 0,670±0,04 2153±5,8

ИБС (100) 1-3 сутки 0,288±0,08 0,276±0,01 0,833±0,03 125,8+3,4

15-17 сутки 0,280±0,02 Р<0,01 Р,>0,05 0,226±0,01 Р<0,001 Р,<0,001 0,821±0,03 Р<0,01 Р]>0,05 175,7±4,6 Р<0,001 Р,<0,001

ИМ (76) 1-3 сутки 0,542±0,05 0,321±0,02 0,924±0,03 108,1±2,7

15-17 сутки 0,487±0,04 Р<0,001 Р,<0,01 0,304±0,03 Р<0,001 Р,<0,001 0,860±0,02 Р<0,001 Р,<0,001 148,1±2,5 Р<0,001 Р,<0,001

ИМ Ослож (44) 1-3 сутки 0,534+0,03 0,317+0,02 0,981 ±0,04 101,3+2,5

15-17 сутки 0,511±0,03 Р<0,001 Р,>0,05 0,321 ±0,02 Р<0,02 Р[>0,05 0,980±0,05 Р<0,001 Р|>0,05 112,1±2,5 Р<0,001 Р1<0,01

Примечание: Р- достоверность в сравнении с контрольными показателями Рдостоверность с показателями 1-3 суток

Содержание ДК увеличено у этих больных почти в два раза и составляет в среднем 0,542±0,05 мкмоль/мл (у больных с осложненным нфарктом миокарда 0,534±0,03 мкмоль/мл). Аналогичная картина регистрируется со стороны ГП содержание которых повышается также в 2 раза и составляет 0,321+0,02 усл. ед и 0,317+0,02 усл. ед. Отмечены значительные изменения в содержании малонового диальдегида, уровень которого достиг максимального значения 0,924+0,03 мкмоль/мл. У больных с осложнённым инфарктом миокарда наблюдается значительное снижение активности каталазы до 101,3±2,7 ммоль/л.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о различной степени интенсификации процессов ПОЛ и АЗ у больных со стенокардией и инфарктом миокарда. У больных со стенокардией наблюдается накопление продуктов ПОЛ (гидроперекисей, диеновых коньюгатов, малонового диальдегида) со снижением активности антиоксидантной защиты организма в среднем до 125,8+3,4 ммоль/л при контрольных показателях 215,3+5,8 ммоль/л (Р<0,001).

Наблюдаемая тенденция приобретает более выраженный характер у больных с инфарктом миокарда, причем с осложненным течением (кардиогенный шок, астматический вариант инфаркта миокарда), при которых активность каталазы снижается в два раза на фоне усиленного образования промежуточных продуктов ПОЛ и малонового диальдегида.

Результаты проведённых исследований позволяют сделать вывод о том, что если процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантная защита у лиц контрольной группы находятся в сбалансированном состоянии, то у больных с ишемической болезнью сердца, даже в начальных стадиях ишемии миокарда процессы переокисления протекают более интенсивно, о чем свидетельствует накопление токсических продуктов ПОЛ, которое компенсируется ферментами антирадикальной защиты. Однако, такое состояние не бесконечно, и при определённых обстоятельствах может усугубляться в сторону увеличения свободных радикалов и снижении активности ферментов антирадикальной защиты. При этом создаются все предпосылки нарушения целостности клеточных мембран и их гибели, что и наблюдается при инфаркте миокарда. В этом плане своевременная оценка показателей ПОЛ и состояния АЗ и её адекватная коррекция приобретают особое значение. 14

Признание важной роли ККС, свертывающей системы крови процессов ПОЛ и A3 в патогенетических механизмах формирования ИБС ставит вопрос о возможных путях управления и коррекции наблюдаемых сдвигов. Учитывая вышеизложенное, нами проведено стационарное лечение 2-х групп больных инфарктом миокарда.

Первую группу (контрольная группа) больных ИМ составили 32 пациента с различной локализацией некротического процесса без осложнений в том числе 17-мужчин и 15 женщин в возрасте от 58 до 68,5 лет. В комплекс лечения пациентов данной группы входили традиционные лекарственные препараты (нитраты, ß-адреноблокаторы, противоаритмические, гепарин, наркотические анальгетики, кардиопротекторы (милдронат, АТФ, рибоксин и т.д.)

Вторую группу больных составили пациенты с ИМ (30 больных) различной локализации некроза, без осложнений. Среди лиц данной группы преобладали мужчины-19 человек и 11 женщин. Средний возраст больных данной группы составил 64,2 года. В комплекс лечения пациентов второй группы к традиционной терапии были добавлены в качестве кардиопротектора Лабетон (фосфокреатин), с целью коррекции изменений ККС контрикал (Гедеон Рихтер), в качестве антиоксидантов использовался витамин Е, селен. Вита-селен (производство Москва РОЗ) в суточной дозировке 100 мг (1 табл.50 мг 2 раза в день) в течение 30 дней. Лайботен (фосфокреатин) производство Harbin bolai, инъекции ко нтр и кал а_(Гедео 11 Рихтер) ежедневно медленно в/в по 3,0 мл в течение 10-12 дней. Витамин Е (токоферола ацетат) в дозировке 200 мг ежедневно по 1 капсуле 3 раза в день.

Исследование показателей кининовой системы крови проводилось в 1-3 сутки поступления больного и в динамике на 15-17 сутки его пребывания в стационаре кардиореанимационного отделения. Для получения достоверных сравнительных показателей подбирались пациенты с однотипными клиническими проявлениями. Больные с атипичными и тяжелыми формами течения ИМ, а также в случае летальных исходов из групп сравнения исключались.

В динамике содержание КК у больных ИМ на фоне стационарного лечения снижается, причем более отчетливая тенденция снижения регистрируется у больных получавших помимо традиционной терапии лабетон, антиоксиданты и контрикал. Так, у лиц с традиционной терапией ИМ к концу острого периода показатель КК снизился до 19,8± 1,36 нмоль/мл, т.е на 24,3%, тогда как этот показатель у лиц 2-ой группы составил 17,21±1,2 нмоль/мл и снизился на 33,4%. На 15-17 сутки содержание КК снизилось значительно в обеих группах и не имело достоверных различий.

Динамика ПКК не претерпевала существенных изменений, однако у пациентов 2-ой группы уровень ПКК стабилизировался намного быстрее (8 сутки).

Уровень ингибиторной ёмкости наиболее отчетливо возрастал у лиц 2-ой группы. Уровень £ макроглобулина основного ингибитора КК у лиц 2-ой группы к 1-3 суткам ИМ составил 3,2±0,22 и возрастал к 10-м суткам до 4,4±0,17 ИЕ/мл, что составляет 37,5%, тогда как этот показатель у лиц контрольной (1-ой группы) составил исходно 3,8±0,11 ие/мл и увеличился до 4,1±0,16 к 10-м суткам заболевания (18,4%).

Таким образом, лечение больных 2-ой группы с применением контрикала, лабетона, вита-селена, направленных на коррекцию сдвигов ККС и нормализацию ПОЛ способствует более быстрой и оптимальной стабилизации ККС крови. На ранних стадиях лечения происходит накопление ПКК и снижение активности КК, а также улучшение клинического состояния больных. Необходимо отметить, что наблюдается и нормализация реологических свойств крови.

К концу курса стационарного лечения наблюдается снижение уровня фибриногена до 5,2±0,15 г/л, что значительно ниже исходного показателя (6,3±0,12 г/л). У лиц 2-ой группы концентрация фибриногена снизилась более достоверно и составила к моменту выписки 3,9±0,15г/л. На фоне снижения активного фибриногена к концу курса лечения в обеих группах отмечалось значительное снижение фибриногена «В». Количество тромбоцитов в обеих группах не выявило

существенных различий и составило в среднем 177,2 тыс. для лиц 1-ой группы и 188,5 тыс. для лиц 2-ой группы (табл 5).

Таблица 5

Динамика показателей калликреин-кининовой системы крови у вольных ИМ на фоне лечения

Показатели ккс Кошроль N=25 1 группа 1-3 суг 15-17 суг 2 группа 1-3 суг 15-17 суг

Калликреин нмоль/л 13,25±0,23 26г57±1г34 РОДИ 14,25Ы,4 Р,0,001 26Д7±1,34 Р0,001 13,85^,3 Р10,001

Прекалликреин нмоль/л 45,1±1,03 21,23±0,2 Р0,001 44,8(Ы),3 Р,0,001 22,01±0,2 Р0,001 45,91±0,4 Р10,001

£-1 Антитрипсин 22,75±0,67 16,51±0,4 Р0,001 21,81±0,2 Р10,001 17,43±0,5 Р0,001 22,95Щ6 Р,<0,001

£-2 Макроглобулин ИЕ/мл 5,08±0,11 3,8*0,11 Р<0,001 5,01±0,21 Р,<0,001 3,2*0,22 Р0,001 5,12±0,13 Р10,001

Примечание: Р- достоверность к контрольным показателям Р¡-достоверность к началу лечения

Таким образом, в процессе стационарного лечения больных ИМ происходит снижение свёртывающего потенциала и повышение активности фибринолитических процессов. При этом, более значимая динамика регистрируется у пациентов на фоне применения ингибиторов КК, антиоксидантов и кардиопротекторов. Для более полной достоверности эффективности проводимой терапии нами проведены измерения объёмных характеристик сердца, т.е. ремодуляция сердца в постинфарктном периоде.

В связи с этим нами проведены исследования ЭхоКГ параметров в динамике лечения, как наиболее информативные показатели, характеризующие степень нарушения функции ЛЖ и объёма ЛЖ: конечный диастолический объём, систолический объём, конечный систолический и диастолический объём, ударный объём, фракции изгнания и систолического укорочения.

При сопоставлении результатов полученных исследований до и после стационарного лечения нами выявлены изменения нескольких существенных параметров, указывающих на сравнительно значимое улучшение ЭхоКГ показателей у лиц 2-ой группы. В частности, обращает внимание достоверное снижение КДР (конечный диастолический размер) у пациентов 2-ой группы до 5,5±0,14 см и до 5,8±0,21 см у лиц 1-ой группы. От одинаковых исходных значений 6,3+0,25 см это снижение у лиц 1 группы составило 6,4%, тогда как у лиц 2-ой группы данный показатель снизился на 11,1%. Показатель КСР (конечный систолический размер) снижался достоверно по сравнению с контрольными показателями, хотя достоверных различий в группах сравнения не выявлено.

Более отчетливые изменения регистрируются со стороны таких показателей как КДО (конечный диастолический объём) и КСО (конечный систолический объем). Показатель КДО у пациентов первой группы составил 171,1±4,2 мл и понизился в динамике до 165±2,2 мл, не достигая контрольных показателей. У пациентов 2-ой группы данный показатель в начале лечения составлял 174,3±3,2 мл, а на 15 день понизился до 164,5±3,1 мл. Снижение уровня КДО в 1 группе в среднем на 3,5%,а во 2-ой группе на 5,7% наглядно демонстрирует эффективность лечения в комплексе с кардиопротекторами, антиоксвдантами и ингибиторами КК. Показатель конечного систолического объёма также имеет достоверную тенденцию к снижению. У пациентов в 1-ой группе он уменьшается с 92,4±2,6 мл до 80,1±2,2 мл, т.е. в среднем на 13,3%, у пациентов 2-ой группы с 91,6±2,3 мл до 76,2±1,8 мл, в среднем на 16,4%. Показатели УО, а также фракции укорочения имеют достоверную тенденцию к улучшению с показателями контрольных величин, а также к началу курса лечения, хотя статистически достоверных различий в группах сравнения не выявлено. Уровень фракции изгнания имеет наибольшую степень улучшения и колеблеться у пациентов 1 группы в динамике лечения от51,3% до 57,5%, у пациентов 2-ой группы от 50,6% до 61,3%.

В динамике на фоне стационарного этапа лечения отмечается стабилизация процессов ПОЛ и АЗ. Принципиальных различий в снижении промежу-

точных продуктов ПОЛ не наблюдается. Однако, более значимое снижение конечного продукта ПОЛ малонового диальдегида отмечается у пациентов 2-ой группы с 0,955±0,03 до 0,812±0,03 мкмоль/л. У больных 1 группы данный показатель снизился в процессе лечения с 0,924±0,03 мкмоль/л до 0,86(Щ),02 мкмоль/л. Обращает внимание, что снижение малонового диальдегида происходит на фоне повышения активности каталазы: у больных 1-ой группы с 108,1±2,7 мкмольл до 148,1±2,5 мкмоль/л; у больных второй группы с 117,1±2,7 мкмоль\л до 174,5±2,5 мкмоль/л. Это обстоятельство подтверждает тот факт, что более значительная стабилизация процессов ПОЛ протекает у больных в лечении которых в качестве антиоксиданта использовался вита-селен, токоферол, кардиопротекторы, ингибиторы КК.

Таким образом, результаты проведённого стационарного этапа лечения больных ИМ в группах сравнения свидетельствуют о том, что применение в комплексе лечения антиоксидантов, ингибиторов КК, а также кардиопротектора фосфокреатина способствует более быстрой и оптимальной стабилизации исследуемых систем. На фоне улучшения лаборагорно-биохимических показателей улучшается и клиническая симптоматика, более быстрее улучшается работа сердца по данным ЭКГ.

Подводя итог проведённым исследованиям можно заключить, что ККС, свертывающая система крови, процессы ПОЛ и АЗ находятся в многофункционально взаимосвязанной цепи, изменения в показателях которых регистрируются задолго до развития патологических состояний. В силу этого, обстоятельства их можно отнести к системам «быстрого реагирования». Учитывая вышеизложенное исследования показателей ККС, свертывающей и фибринолитической системы крови, ПОЛ и АЗ являются необходимыми лабораторными исследованиями, поскольку могут играть роль факторов-предикторов формирования инфаркта миокарда, его осложнений, а также дают возможность прогнозировать вероятность развития осложнений. В свою очередь, своевременная коррекция исследуемых систем снижает риск формирования ИМ, его осложнений и повышает эффективность проводимой терапии.

выводы

Универсальная полисисгема, включающая в себя калликреин-кининовую,

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКУЮ И СВёРТЫВАЮЩУЮ СИСТЕМУ КЮВИВ СОЧЕТАНИИ С ПРОЦЕССАМИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ЯВЛЯЮТСЯ СИСТЕМАМИ БЫСТРОГО РЕАГИРОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ ВАЖНЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ИМ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕДИНФАРКТНОГО СОСТОЯНИЯ.

У больных ИБС регистрируется активация калликреин-кининовой системы крови, что выражается в достоверном увеличении содержания калликреина (до 32,74+1,2 нмоль/

; контроль- 13,75+0,23 нмоль/л); снижении прекалликреина (до 12,31+0,65 нмоль/л; контроль 45,1+1,03 нмоль/л) и ингибиторной активности калликреина (£, антитрипсина до 14,21+0,88ие/мл,контроль-22,75+0,67ие/мли£2макроглобулинадо2,7+0,31 ие/. мл, контроль 5,08+0,11 ие/мл), причем степень активации зависит от формы и стадии ИБС.

Длительная «хроническая» активация ККС у больных с ИМ приводит к истощению функциональных резервов системы с последующим изменением гемореологических свойств крови в сторону синдрома «высокой вязкости» и может быть расценена как фактор-предиктор в плане развития осложнений ИМ.

Интенсификация процессов ПОЛ, выражающаяся в превышении токсических продуктов липопероксидации на фоне снижения антиоксидантной защиты являются важной предпосылкой гибели клеточных мембран и формирования инфаркта миокарда и его возможных осложнений. Это обстоятельство является фактором предиктором прединфарктного состояния у больных ИБС и делает целесообразным проведение превентивного лечения.

применение комплекса, включающего кардиопртектор-Лабетон (фосфокреатин),

антиоксиданты (вита-селен, токоферол), ингибитор калликреина (контрикал) у больных с инфарктом миокарда на фоне традиционной терапии способствует раннему сроку стабилизации калликреин-кининовой системы (на 7-8 день), нормализации перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и может быть использовано в целях лечения и профилактики ИМ и его осложнений. 20

Практические рекомендации

Результаты проведенных клинико-лабораторных исследований позволили установить

активизацию калликреин-кининовой системы крови у больных с различными стадиями ИБС

и более выраженную у больных с ИМ. Этому сопутствует повышение вязкости крови,

увеличение свертывающего потенциала крови, снижение фибринолитических свойств крови,

усиление процессов липопероксидации на фоне снижения ферментов антирадикальной защиты.

Эти изменения следует рассматривать не только как следствие патогенетических сдвигов,

но возможный потенцирующий механизм, поскольку наступление этих сдвигов

регистрируется задолго до развития осложнений. Это может свидетельствовать о возможном

использовании исследований ККС, свертывающей системы крови, ПОЛ и АЗ в качестве

лабораторно-биохимических предикторов разивтия ИМ и его осложнений.

Как показали исследования своевременная коррекция выявленных сдвигов в кининовой,

свертывающей системах крови, ПОЛ и АЗ способствует более ранней стабилизации

исследуемых систем (на 7-8 день), улучшаются показатели ЭхоКГ, в частности конечный

диастолический И систлический объем. В этом плане применение антиоксидантов,

ингибиторов калликреина, Лабетона (фосфокреатина) может быть использовано как средства

профилактики инфаркта миокарда, его осложнений, а также синдрома внезапной смерти у

больных с острым коронарным синдром.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. РаджабовМ.Э. Исходы острого инфаркта миокарда на фоне тромболитической терапии стрептокиназой на госпитальном этапе / Олимов Н.Х., Ш.Л. Латифов/ / Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения: Материалы XII научно-практ. конф. ТИППМК с международным участием Душанбе, 2001.- С. 123-124.

2. Раджабов М. Э. Частота нарушений сердечного ритма в ранней фазе острого периода инфаркта миокарда / Олимов Н.Х., З.Я. Рахимов //Здравоохранение Таджикистана.- Душанбе, 2004.- № 1-2,- С. 6-7.

3. Раджабов М.Э. Влияние современных стандартов лечения хронической сердечной недостаточности на качество жизни пациентов и процессы ремоделирования миокарда» /Олимов Н.Х., Ш.Л. Латифов // Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения: Материалы XII научно-практ. конф. ТИППМК с международным участием Душанбе, 2001. С. 130-132.

4. Раджабов М.Э. Особенности патогенетических механизмов старения жителей гор /Одинаев Ш.Ф., Одинаев Ф.И.// Высокогорная медицина и биология: Материалы науч. практ. конф. С международным участием, 5-8 июнь 2006 г.- Иссык-Куль, Кыргызстан,- С. 30-31

5. Раджабов М.Э. Кининовая и свертывающая система крови в механизмах адаптации жителей гор / Одинаев Ф.И.// Высокогорная медицина и биология: Материалы науч. практ. конф. С международным участием, 5-8 июнь 2006 г,-Иссык-Куль, Кыргызстан.- С. 28-30.

6. Раджабов М.Э. Санаторно-курортное лечение пожилых больных ишемической болезнью сердца в среднегорном санатории «Зумрад» / Одинаев Ф.И., Зоидбоев 3.// Экология человека и медико-биологическая безопасность населения: Материалы 11-го международного симпозиума Испания,-Бенидорм. 23-29 октября 2006 год.- Бенидорм, Испания.- С. 12-17

7. Раджабов М.Э., Одинаев Ш.Ф. Среднегорные курорты - как средство повышения резистентности организма / Одинаев Ф.И., Зоидбоев 3.// Экология человека и медико-биологическая безопасность населения: Материалы 11-го международного симпозиума Испания,- Бенидорм. 23-29 октября 2006 год,- Бенидорм, Испания,-С. 86-91

8. Раджабов М.Э. Калликреин-кининовая система крови в аспекте адаптации / Одинаев Ш.Ф., Зоидбоев 3./ Материалы 55-й научно-практической конф., ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Душанбе, 2007,- С. 150-152

9. Раджабов М.Э. Перекисное окисление липидов в аспекте старения жителей гор / Н.Х. Олимов, Шоджонова Г., Кувватов И., Одинаев Ш.Ф./ Материалы Республиканской научно-практической конф. поев. 75-летию ТНИИПМ. 2006.-Душанбе,- С. 271-281

10. РаджабовМ.Э. Значениекалликреин-кининовойсистемы крови как предиктора инфаркта миокарда /Олимов Ф.// Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества: Мат. науч-

практ конф молодых ученых ТГМУ, 15 ноября 2008 г.- С. 89-90. И. Раджабов М.Э. Показатели калликреин-кининовой системы крови и её роль как предиктора развития инфаркта миокарда /., Н.Х. Олимов, Ш.Ф. Одинаев// Вестник Авиценны.- Душанбе, 2008,- № 1,- С. 45-48. 12. Раджабов М.Э. Значение калликреин-кининовой системы крови как предиктора инфаркта миокарда /Н.Х. Олимов, Ш.Ф. Одинаев/ Здравоохранение Таджикистана.-Душанбе, 2008.- №2,- С. 12-15.

Рачабов М.Э. Хулоса

Рисола барои химояи унвони илмии номзади илми тибб (14.00.05-беморихои

даруни).

Дар рисола тахкики нишондихандахои асосии системаи калликреин-кинини, системаи лахтшавии хун, нишондихандахои туршшавии перекисии липидхо ва химояи антиоксиданти, яъне системаи «чавобии фаври» оварда шудааст. Нишондихандахои системахои тахкикшуда хеле барвакттар аз бавучудоии протсеси патологи тагир меёбанд ва ин нишондихандахо имконият медиханд, ки онхоро барои ташхиси лаборатории то клиникии инфаркти мушаки дил истифода бурда шаванд. Тагиротхои нишондихандахои ин системахо метавонанд, ки ба омилхои лаборагори-биохимики, предикторхои ташаккули инфаркти мушаки дил дохил шаванд. Хамчун илова ба муоличаи анъанавии инфаркти мушаки дил мачмуи муоличавии медикаментози, ки ба коррексияи системахои тахкикшаванда равона карда шудаанд, истифода ва тахкики карда шудааст. Дар мачмуи табобати кардиопротектор (фосфокреатин), антиоксидантхо (токоферол, вита-селен) ингибиторхои калликреин (контрикал) истифода бурда шудаанд, ки он имконият дод, ки системахои тахкикшаванда дар мархилаи барвакти, нишондихандахои ЭхоКг, нишонахои клиники баркарор ва ба танзим дароварда шаванд-

Рисола аз 118 сахифа, 5сурат, 15 чадвал иборат аст. Номгуи адабиёти истифодашуда аз 154 муаллиф иборат аст, ки аз онхо 22 нафарашон муаллифони хоричи мебошанд.

Summary

Radjabov M. Е. «laboratory predictors formations of a heart attack of a myocardium » candidate dissertations of medical sciences 14.00.05 - internal illnesses

In work systems of fast reaction are investigated. In particular Kinin свертывающая systems of blood, and also processes перекисного oxidations lipids and antioxidant protection. Changes of parameters specified systems are registered long before occurrence of pathological conditions. In this connection research of these parameters represents special interest by way of early diagnostics of a heart attack of a myocardium. In turn duly correction of the revealed infringements promotes preventive maintenance of formation of a heart attack of a myocardium, his(its) complications and can be the forecast in the plan for development of complications. Use of antioxidants, ингибиторов Kallekrein and heart protector raises efficiency of treatment and reduces risk of formation of a heart attack of a myocardium

P.-118; Fig-5; tab-15; the bibl-154 (foreign-22).

Подписано в печать 01.12.08г Нашриёт «Шарци озод»

Заказ № 17-р100нусха

Одной из важнейших проблем стоящих перед медицинской наукой на современном этапе является проблема заболеваний сердечно-сосудистой системы. Именно сердечно-сосудистые заболевания определяют летальность, трудовые потери в большинстве стран мира. Наибольший удельный вес среди сердечно-сосудистой патологии занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [10,84,87,48].

Коронарная (ишемическая) болезнь сердца — заболевание, ежегодно уносящее более двух миллионов жизней на земном шаре. Под этим термином объединяют клинические состояния как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, а также внезапная коронарная смерть (Европейское кардиологическое общество, 2001) Несмотря на многолетний накопленный опыт, результаты клинических и экспериментальных исследований проблема коронарной патологии остаётся в числе первостепенных проблем внутренней медицины и для Республики Таджикистан. Так, по данным официальной статистики основной вклад в смертность от сердечнососудистых заболеваний вносят ИБС артериальная гипертензия (АГ) и цереброваскулярные заболевания, обуславливающие 92% всех причин смерти. В Таджикистане к 2007 году на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 58,7% от всех причин смертности, а показатель смертности на 100 тыс населения составляет 312,0. В тоже время развитие медицинских знаний и успехи в области диагностики и лечения позволяют сохранить жизнь большей части больным с ИБС, острым инфарктом миокарда. Рост заболеваемости инфарктом миокарда с одной стороны, и снижение летальности с другой стороны приводят к увеличению числа перенесших острый инфаркт миокарда с усложнением вопросов дальнейшего их лечения, реабилитации, экспертизой трудоустройства, профилактики повторного инфаркта миокарда.

И если не существует принципиальных разногласий в выборе метода и тактики лечения больных ИБС, то аспекты профилактики и ранней доклинической диагностики и прогноз заболевания остаются спорными и малоизученными так как, правильный, адекватный подход и доклиническая диагностика ИБС позволит сохранить качество жизни больных, предупредить повторное развитие инфаркта миокарда.

С этих позиций изучение состояния систем «быстрого реагирования организма» позволит разработать адекватные и научно-обоснованные меры профилактики. Одной из таких систем «быстрого реагирования» является калликреин-кининовая (ККС), свёртывающая и фибринолитическая системы крови, а также процессы перекисного окисления липидов [1, 11, 24].

На сегодняшний день известно множество факторов вызывающих ишемические процессы в миокарде и по-прежнему важными из них остаются нервно-психические факторы, эмоциональные перенапряжения, тяжелый физический труд, гормональные и гуморальные сдвиги, а патогенетическими механизмами активация симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензиновой-альдестероновой систем. Изучение этих систем позволяет убедиться в их взаимосвязанности и взаимообусловленности и единстве в патогенетических механизмах ишемической болезни сердца, которые можно рассматривать в свою очередь с позиций — адаптации или компенсации. В таком сложном переплетении нейро-эндокринно-гуморальных механизмов главенствующая роль принадлежит калликреин-кининовой системе крови," поскольку многие из перечисленных патохимических процессов активируются кининами. Согласно современным представлениям именно полипептидам калликреин-кининововй системы (кинины, кининоген, брадикинин, кининаза) принадлежит роль в развитии болевого фактора, механизмах микроциркуляции, им отводится роль пускового фактора в процессах свёртывания и фибринолиза крови,, регуляции тонуса сосудов, клеточной пролиферации, трансмембранного потенциала, воспалительных и аллергических процессов [80, 117]. Кашшкреины плазмы крови, тканевые калликреины обладая узкой специфичностью и высокой иммунохимической активностью осуществляют первостепенный генерализованный ответ и изменения показателей калликреин-кининовой системы прослеживаются задолго до наступления органических патологических изменений в организме человека.

Немаловажная роль в генезе ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда принадлежит системе гемореологии и гемостаза, ответственной за процессы микроциркуляции, реологического состояния крови и транскапиллярного обмена, следовательно обменных процессов в органах и тканях организма [39, 40, 117]. В генезе тромбообразования уделяется важное значение не только активации свёртывающего потенциала, но и депрессии фибринолитической активности, т.е. процессов регулируемых отдельными компонентами калликреин-кининовой системы крови.

В последние годы важная роль в процессах мембранных и клеточных нарушений отводится процессам свободнорадикального окисления. Накопление в биомембранах токсических продуктов ПОЛ меняет их структуру, приводит к изменению функциональной активности и в конечном итоге дистрофии, гибели клеток [98,36,77, 88].

Вышеизложенное даёт основание полагать, что ККС крови, система свёртывания и фибринолиза, процессы ПОЛ и АЗ являются предопределяющими системами в развитии патологического процесса и обуславливают направление и глубину патологических изменений в миокарде при ишемической болезни сердца.

Учитывая вышеизложенное нами поставлена цель: установить основные лабораторно-биохимические предикторы инфаркта миокарда и на основании анализа полученных результатов разработать методы их коррекции и профилактики прединфарктных состояний.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние калликреин-кининовой системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца

2. Изучить состояние свёртывающей и фибринолитической системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца.

3. Изучить состояние перекиснош окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с различными формами ишемической болезни сердца.

4. Оценить эффективность медикаментозного комплекса, включающего ингибитор калликреина (контрикал), кардиопротектор (фосфокреагин), антиоксиданты вита-селен, токоферол в лечении больных инфарктом миокарда.

5. Оценить возможность исследования основных показателей ККС, свертывающей и фибринолитической систем крови, перекиснош окисления липидов в качестве предикторов развития острого инфаркта миокарда.

Научная новизна - впервые получены данные о функциональной активности кашжкреин-кининовой системы крови и её гемореологии у больных с коронарной болезнью сердца, которые в сопоставлении в процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты могут быть расценены как важные предикторы развития инфаркта миокарда. Осуществлен анализ основных показателей калликреин-киновой системы крови и её гемореологии у больных с различными формами ишемической болезнью сердца. Оценена эффективность комплексной терапии включающей антиоксиданты, ингибиторы калликреина, кардиопротектор Лабетон (фосфокреатин) в лечении больных инфарктом миокарда

Практическая ценность - проведенные исследования позволили установить закономерности динамики изменений кининовой и свертывающей системы крови, а также процессов перекиснош окисления липидов у больных с различными формами ишемической болезни сердца Разработан комплекс медикаментозной терапии больных с инфарктом миокарда с применением кардиопротекгоров и антиоксидантов, ингибитора калликреина для коррекции кининовой системы крови, гемореологии и перекисного окисления липидов, направленный на нормализацию сдвигов в патогенетических механизмах у больных ишемической болезнью сердца

Несмотря на индивидуальные особенности в клиническом течении ишемической болезни сердца определение показателей систем «быстрого реагирования» позволит клиницистам проводить раннюю доклиническую диагностику инфаркта миокарда, коррегируя наблюдаемые сдвиги предопределять возможные осложнения инфаркта миокарда, существенно улучшить качество жизни больных ИБС. Традиционный комплекс терапии инфаркта миокарда может бьггь дополнен апробированными нами медикаментозным комплексом с целью коррекции сдвигов в кининовой системы крови с целью профилактики повторных инфарктов, внезапной смерти у больных с коронарным синдромом.

Основные положения выносимые на защиту.

1. У больных ИБС отмечаются изменения состояния калликреин-кининовой системы крови, что выражается различной степенью повышения уровня активности калликреина (КК), прекалликреина (ПКК), снижением ингибиторов КК и, как следствие, отмечается высокий свертывающий потенциал крови, повышенная концентрация фибриногена с переходом в синдром высокой вязкости.

2. Исследование показателей, характеризующих состояние кининовой, свертывающей и фибринолитической систем крови, может быть использовано в качестве предиктора в ранней диагностике инфаркта миокарда и его осложнений, а также контроля и прогнозирования эффективности лечения.

3. Снижение активности ферментов антирадикальной защиты на фоне высокой степени интенсификации процессов перекисного окисления липидов с накоплением токсических продуктов липопероксидации могут быть факторами предопределяющими развитие ИМ и его осложнений.

4. Дополнение к традиционной терапии больных инфарктом миокарда препаратов антиоксидантного действия, ингибиторов калликреина, способствуют нормализации в короткие сроки показателей кининовой системы крови, гемореологии и процессов антиоксидантной защиты, улучшая клиническое течение ишемической болезни сердца и риск формирования повторного инфаркта миокарда и/или его осложнений.

Внедрение в практику результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы научных групп и клинике Таджикского НИИ профилактической медицины (г. Душанбе), Республиканского кардиологического центра (г. Душанбе), используются в учебном процессе кафедр внутренних болезней Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ (Г. Душанбе).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2001), Республиканской научно-практической конференции посвященной 75-летию Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2001г.), на 55 научно-практический конференции ТГМУ (Душанбе, 2006, на 11-ом международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения», (Испания, г. Бенидорм, 2006), на международной конференции по высокогорной медицине и биологии (Иссык-куль, 2006) «Проблемы высокогорной медицины», а также на расширенном заседании экспертной проблемной ТНИИПМ (10.01.2008 г). Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста и состоит из введения, главы аналитического обзора литературы, характеристики материалов и методов исследований, трёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 5 рисунками и 15 таблицами. Список использованной литературы включает 152 научных источника, в том числе из стран СНГ -130 и дальнего зарубежья - 22.

выводы

1. Универсальная полисистема, включающая в себя калликреин-кининовую, фибринолитическую и свёртывающую систему крови в сочетании с процессами перекисного окисления липидов и антноксидантной защиты являются системами быстрого реагирования и могут служить важным диагностическим критерием В ранней диагностики ИМ и профилактики прединфарктиого состояния.

2. у ИБС регистрируется активация калликреин-кининовой системы крови, что выражается в увеличении содержания каллпкреина, снижении прекалликреина и ингибиторной активности калл и кре шiа (а1 аптитрипсина и А2 макроглобулина), причем степень активации зависит от формы и стадии ИБС.

3. У больных с инфарктом миокарда состояние ККС можно оценить как «хроническая активация», с истощением функциональных резервов ККС и неблагоприятным фактором-предиктором в плане развития осложнений ИМ.

4. Высокая интенсификация процессов ПОЛ, выражающаяся в превышении токсических продуктов переокисления в 3-4 раза на фоне снижения антноксидантной защиты в 2 раза (Р<0,01) являются важной предпосылкой гибели клеточных мембран и формирования инфаркта миокарда и его возможных осложнений. это обстоятельство является фактором предиктором прединфарктиого состояния у больных ИБС.

5. применение комплекса включающего кардиопртектор-лабетон (фосфокреатин), антиокси-данты (вита-селена, токоферола), ингибитор каллекреина (контрикал) у больных с неосложённым инфарктом миокарда на фоне традиционной терапии ИМ способствует раннему сроку стабилизации каллекреин-кининовой системы, перекисного окисления липидов и антноксидантной защиты (на 7-8 дней по сравнению с традиционной терапией ИМ, Р<0/01).

6. Применение антиоксидантов, ингибиторов каллекреина, Лабетона (фосфокреатина) может быть использовано как средство профилактики инфаркта миокарда его осложнений, синдрома внезапной смерти у больных с острым коронарным синдром.

Практические рекомендации

1. Исследование показателей калликреин-кининовой системы крови у больных с ишемической болезнью сердца являются важным информативным показателем в плане диагностики, лечения и профилактики инфаркта миокарда.

2. Исследование показателей перкисного окисления липидов и антиоксидантной защиты отражают истинную карти ну патологии клеточных структур у больных с ИБС.

3. Понижение активност калликреина природными ингибиторами (контрикал) у больных с ИБС позволяет существенно снизить риска формирования инфаркта миокарда, а также вероятность развития осложнений при развившимся инфаркте миокарда.

4. Использование Вита-селен, токоферола, в сочетании с фосфокреатином в комплексном лечении больных инфарктом миокарда позволяет повысить антиоксидантную защиту организма и сбалансиовать процессы перекисного окисления липдов