Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Оптимизация медицинской реабилитации больных после острого инфаркта и хирургической васкуляризации миокарда с применением природных флавоноидов

На правах рукописи

Дергачева Любовь Ивановна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА И ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРИРОДНЫХ ФЛАВОНОИДОВ

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

005016311

О г 1 * ,

О ¿и!/.

005016311

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития РФ»

Научный руководитель:

главный научный сотрудник ФГБУ РНЦ МРиК, доктор медицинских наук, профессор

Князева Татьяна Александровна

Официальные оппоненты:

главный научный сотрудник ФГБУ РНЦ МРиК, доктор медицинских наук, профессор

Нагорнев Сергей Николаевич

заведующая кардиологическим отделением Филиала № 2 ФБУ «3-й ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России»,

доктор медицинских наук

Чурсина Татьяна Вячеславовна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «31 » мая 2012 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.060.01. в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития РФ»

Автореферат разослан «___»_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Одной из важнейших задач восстановительной медицины является совершенствование программ реабилитации высоко социально значимых заболеваний с использованием медицинских технологий, направленных на коррекцию патогенетических звеньев, подтвержденных современными исследовательскими методами. Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения во всем мире: ишемическая болезнь сердца является главной причиной смертности в экономически развитых странах. Среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, у каждого десятого в течение одного года развивается инфаркт миокарда (Eur Heart J, 2007,28; Люсов В.А., 2008;Чурсина Т.В.,2008; Росстат, 2010).

Проводимая больным ишемической болезнью сердца, в том числе и после острого инфаркта миокарда, медикаментозная терапия осуществляет, в основном, оптимизацию соотношения между потребностями сердечной мышцы в кислороде и его доставкой к миокарду. Оперативная коронарная реваскуляризация: ангиопластика, стентирование, аорто-коронарное и маммарокоронарное шунтирование также предназначены для ликвидации диссонанса между доставкой и потребностью миокарда в кислороде (Ferraris VA, 2005; Чазов Е.и.,2007;0ганов Р.Г.,2009; Акчурин Р.С.,2007; Бокерия Л.А.,2010). Соответственно, указанные медикаментозные и хирургические средства оказывают лишь опосредованное влияние на кислородное обеспечение миокарда и не способны улучшить утилизацию кислорода кардиомиоцитами, нарушение которой составляет патогенетическую сущность ишемии миокарда (Lee L.et al.,2004; Шилов A.M.,2007; Морозова Т.Е.,2008; Князева Т.А.,2008).

Доказано, что при ишемии нарушается энергетический обмен миокарда на клеточном уровне (Stanley WC et al.,1997, Horowitz J., 2004; Панкин В.З. с соавт.,2006). Метаболические нарушения препятствуют утилизации кислорода ишемизированны-ми кардиомиоцитами. Важнейшую роль в утилизации кислорода клетками миокарда играют процессы микроциркуляции, а также - соотношение продуктов свободно-радикального окисления липидов и активности ферментов антиоксидатной защиты. В настоящее время коррекция микроциркуляторных нарушений и свободнорадикаль-ного окисления липидов рассматриваются как абсолютно необходимые звенья лечения всех форм ишемии миокарда (Кухарчук В.И. с соавт.,2007; Князева Т.А., 2009; Белая O.JI. с соавт.,2009). Недостаточностью этой коррекции в значительной степени объясняется неудовлетворяющая практическую медицину эффективность лечения

ишемической болезни сердца, и, особенно, её утяжеленных форм. К последней категории относятся больные, перенесшие острый инфаркт и хирургическую реваскуля-ризацию миокарда.

Установленное на экспериментальных биологических моделях и у больных других нозолошй (Теселкин Ю.0.,2003; Недосугова Л.В.,2006; Бритов А.Н.,2006; Скедина М.А. с соавт.,2008; Кошкин В.М.,2008, Нагорнев С.Н.,2010) выраженное ан-тиоксидантное действие растительных флавоноидов (дигидрокверцетина, дигидро-кемпферола и др.), их влияние на микроциркуляцию (стабилизирующее барьерную функцию микрососудов, снижающее проницаемость стенок капилляров и, тем самым, способствующее снижению застойных явлений в микроциркуляторном русле) обосновали рациональность научного изучения повышения эффективности ранней постгоспитальной реабилитации больных после острого инфаркта миокарда и аорто-коронарного шунтирования - путем включения в программы восстановительного лечения природных флавоноидов. Терапевтический потенциал флавоноидов направлен на коррекцию установленных вышеуказанных причинных звеньев недостаточной терапевтической эффективности лечебных и реабилитационных воздействий при ише-мических состояниях миокарда (Плотников М.Б.с соавт., 2005; Шакула A.B., 2007) .

В доступной литературе нет сведений о применении биофлавоноидов в реабилитации больных ИБС, перенесших аорто-коронарное шунтирование, имеются единичные работы по их использованию на госпитальном этапе реабилитации после острого инфаркта миокарда (Тюкавкина H.A. с соавт,2006; Щегольков A.M. с соавт.,2007; Лупач Н.М.,2011). В то же время, клинико-патогенетические особенности течения осложненных форм ИБС: после острого инфаркта, хирургической реваскуля-ризации миокарда (выраженные проявления нарушений микроциркуляции, реологических свойств крови, оксидативный стресс, признаки синдрома диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания, развитие которого также способствует нарушению микроциркуляции) и выраженное антиоксидантное действие дигидрокверцетина, как и его влияние на микроциркуляцию и реологию, свертывающую систему крови (Balz Fray et al., 2003; Harold V. Panglossi et al., 2006; Козлов В.И. с соавт., 2007) обосновывают изучение возможности повышения эффективности ранней посттоспи-тальной реабилитации больных после острого инфаркта миокарда и аорто-коронарного шунтирования при включении в нее природных флавоноидов.

Цель работы

Научно обоснованная оптимизация медицинской ранней постгоспитальной реабилитации больных ИБС после острого инфаркта миокарда и аорто-коронарного шунтирования с применением природного флавоноида дишдрокверцетнна.

Задачи исследования:

1. Изучить у больных, перенесших острый инфаркт миокарда или аорто-коронарное шунтирование, выраженность в ранний постгоспиталышй период нарушений процессов микроциркуляции, реологических свойств, свертывающей и анти-свертывающей систем крови, антиоксидантной защиты, усугубляющих снижение ок-сигенации тканей, нарушения сердечно-легочной гемодинамики, ишемический, ан-гинальный эффекты, снижение толерантности к физическим нагрузкам, психологическую дезадаптацию - с целью установления патогенетических звеньев оптимизации реабилитационных программ.

2. Изучить влияние растительных биофлавоноидов (дигидрокверцетина) на восстановление нарушенных у больных после острого инфаркта миокарда и аорто-коронарного шунтирования процессов микроциркуляции, свертывающую и антисвер-тывающую системы, функцию внешнего дыхания и оксигенацию крови, коррекцию нарушений центральной и легочной гемодинамики.

3. Оценить клиническую эффективность постгоспитальных реабилитационных программ с включением дигидрокверцетина у больных после острого инфаркта миокарда и после аорто-коронарного шунтирования: антиангинальный, антиишемические эффекты, сократительную способность миокарда, толерантность к физической нагрузке - в ближайшие и отдаленные сроки после проведенной реабилитации.

4. Установить эффективность применения реабилитационной программы с применением дигидрокверцетина на устранение постинфарктной и послеоперационной психологической дезадаптации пациентов.

Научная новизна

Результатами данного исследования впервые у больных, перенесших острый инфаркт миокарда или хирургическую реваскуляризацию миокарда, установлено на раннем постгоспитальном этапе реабилитации усугубление (по сравнению с хронической ИБС) патологических нарушений микроциркуляции, гиперкоагуляционного синдрома, снижение антиоксидантной защиты при активации процессов перекисного окисления липидов, играющих важнейшую роль в утилизации ишемизированными кардиомиоцитами увеличенной доставки кислорода.

Впервые проведены исследования, доказавшие оптимизацию ранней постгоспитальной программы реабилитации вышеуказанных отяжеленных категорий больных включением в нее растительных биофлавоноидов (дигидрокверцетина): установлено улучшение микроциркуляции, реологических свойств крови, состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови, улучшение показателей функции внешнего дыхания, что приводит к антиангинальному и антиишемическому эффекту, коррекции постинфарктных нарушений центральной и периферической гемодинамики и, как следствие - к повышению толерантности к физической нагрузке и коррекции психологической постинфарктной и постоперационной дезадаптации пациентов.

Показано, что восстановление вышеуказанных патогенетических механизмов является следствием повышения оксигенации тканей, в том числе и миокарда - вследствие улучшения утилизации ими кислорода, что существенно повышает эффективность реабилитации больных ИБС в ранние сроки после острого инфаркта миокарда и хирургической васкуляризации миокарда методом аорто-коронарного шунтирования.

Практическая значимость и рекомендации по внедрению.

В работе научно обоснованы и разработаны комплексные программы медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца с применением биофлавоноидов на раннем постгоспитальном этапе после острого инфаркта миокарда или хирургической реваскуляризации миокарда методом аорто-коронарного шунтирования.

Показана целесообразность включения в реабилитационную программу этой категории больных на раннем постгоспитальном этапе природных биофлавоноидов (дигидрокверцетина) с целью улучшения утилизации ишемизированными кардио-миоцитами доставляемого к миокарду кислорода.

Этим достигается улучшение микроциркуляции, гемостатических свойств крови, повышение активности антиоксидантной системы, нарушения которых не позволяют в достаточной степени использовать повышение доставки кислорода к миокарду, достигаемое современными медикаментозными и оперативными средствами лечения.

Разработанные оптимизированные программы позволяют повысить эффективность реабилитации больных ишемической болезнью сердца на раннем постгоспитальном этапе за счет существенного влияния на антиоксидантную защиту, микроциркуляцию, состояние кардио-гемодинамики и на толерантность к физической нагрузке, что, в конечном итоге, приводит к улучшению качества жизни пациентов.

6

Разработанные программы реабилитации с применением дигидрокверцетина могут быть рекомендованы для реабилитации больных на раннем постгоспитальном этапе после перенесенного инфаркта миокарда и после аорто-коронарного шунтирования - в стационарных и поликлинических реабилитационных центрах, кардиологических отделениях стационаров и санаториев.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На раннем постгоспитальном этапе реабилитации больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда или хирургическую реваскуляризацию миокарда, наряду с выраженными нарушениями оксигенации тканей, функционального состояния кар-диореспираторной системы, сердечной и легочной гемодинамики, психоэмоционального состояния выявлено усугубление (по сравнению с хронической ИБС) патологических нарушений микроциркуляции, гиперкоагуляционного синдрома, активации процессов перекисного окисления липидов при снижении антиокси-дантной защиты, что обосновывает разработку оптимизации программ реабилитации.

2. В ходе ранней постгоспитальной реабилитации с включением растительных биофлавоноидов (дигидрокверцетина) у больных, перенесших острый инфаркт миокарда или аорто-коронарное шунтирование, установлено улучшение микроциркуляции, реологических свойств крови, состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови, оксигенации крови, улучшение показателей функции внешнего дыхания, что привело к усилению: антиангинального и антиишемического эффектов, коррекции постинфарктных и постоперационных нарушений центральной и периферической гемодинамики, и как следствие - к повышению толерантности к физической нагрузке.

3. Клиническая эффективность препарата проявилась антиангинальным и ан-тиишемическим эффектом, коррекцией постинфарктных и послеоперационных нарушений центральной и легочной гемодинамики. Интегральными показателями эффективности реабилитационной программы с включением биофлавоноидов явились: существенное возрастание толерантности к физической нагрузке, улучшение психоэмоционального состояния больных, проявившееся в коррекции психологической постинфарктной и постоперационной дезадаптации больных.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные реабилитационные программы внедрены в практическую работу Филиала № 2 ФБУ «3-й ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны РФ», и в учеб-

ный процесс на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения Медицинского института усовершенствования врачей ГОУ ВПО МГУПП.

Апробация работы и публикации

Материалы работы доложены на X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», 2008 г.; Всероссийском научном форуме «РеаСпоМед 2008»; Международном симпозиуме: «Профессиональное здоровье и качество жизни» Куба, 2009 (доклады). Апробация работы проведена на заседании научно-методического совета ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития РФ» 16.03.2012 г. Диссертация рекомендована к защите. По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 9 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, включающих: обзор литературы, характеристику методов исследования и лечения, результаты собственных исследований и отдаленные результаты; обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 169 источников, из них: 107 отечественных и 52 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Под наблюдением находились 121 больных ИБС (мужчины), поступивших для проведения этапной медицинской реабилитации в кардиологические отделения реабилитационного центра. Из них 41 больной перенес острый инфаркт миокарда (ОИМ) за 16-28 дней до поступления в реабилитационное отделение, 54 больных переведены на 12-17 сутки после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Для оценки эффективности предложенной реабилитационной программы больные каждой из указанных групп методом случайных чисел были рандомизированы в 2 подгруппы: основные (26 больных после острого инфаркта миокарда, 35 больных после аорто-коронарного шунтирования) и контрольные (соответственно- 15 и 19.пациентов).

С целью сравнительной характеристики были также обследованы 26 больных хронической ИБС, получавших только медикаментозную терапию (группа сравнения). По возрасту, ФК стенокардии и сопутствующей патологии группы больных су-

8

щественным образом не отличались. Группы были сопоставимы по основным клини-ко-функциональным и психологическим характеристикам. Отдалённые результаты через 6 месяцев оценены у 87 больных на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.

Большинство пациентов страдали стенокардией напряжения III ФК (52,1%), инфаркт миокарда в анамнезе имели 51,9% больных. Представленные данные свидетельствуют о крайне серьезном в клиническом отношении контингенте пациентов.

Среди обследованных больных наибольший удельный вес (81,8%) составили лица в возрасте 40 - 60 лет, для которых восстановление трудоспособности является важнейшей задачей. Наиболее многочисленной была группа с длительностью течения ИБС от 1 до 5 лет, в неё вошли 58,5% больных, перенесших острый инфаркт миокарда, 46,3% - после аортокоронарного шунтирования и 46,2% - больных ХИБС. Из сопутствующих заболеваний у обследованных пациентов наиболее часто диагностировалась гипертоническая болезнь - в 65,9%, 53,7% и 53,8% соответственно.

Методы реабилитации. В контрольные группы вошли пациенты, реабилитация которых осуществлялась по стандартной реабилитационной программе, включающей: климато-двигательные режимы 1, 2, 3, гиполипидемическую диету, лечебную дыхательную гимнастику, дозированную ходьбу, массаж шейно-грудного отдела позвоночника по щадящей методике - на фоне необходимой медикаментозной терапии (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, нитраты - по показаниям). Больным основных групп проводилась оптимизированная программа, дополнительно включающая прием медикаментозного препарата Диквертин (производство ООО «Фла-вир», Россия, регистрационный номер: Р№000056/02 от 19.05.06): по 2 таблетки утром и по 1 таблетке днем и вечером. В состав 1 таблетки Диквертина входят: 20 мг дигидрокверцетина и вспомогательные компоненты: сорбит, стеарат кальция. Таким образом, пациенты получали 80мг дигидрокверцетина в сутки per os, разделенных на 3 приема.

Методы исследования. На всех этапах медицинской реабилитации программа обследования больных включала в себя: общеклинические, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования и проводилась в первые три дня поступления и перед выпиской.

Лабораторные исследования, помимо клинического анализа крови и стандартных биохимических показателей, включали определение состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, в том числе: АЧТВ, активиро-

ванное время рекальцинации, протромбиновое время пациента, MHO, тромбиновое время, протромбиновый индекс по Квику, плазминоген, фибриноген. Проводили исследование реологических свойств крови с определением индексов агрегации и деформируемости эритроцитов и тромбоцитов, РФМК-тест с О-фенантролином -паракоагуляционный фенантролиновый тест - для количественного определения в плазме крови растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), являющихся маркерами тромбинемии при внутрисосудистом свертывании крови. Перекисное окисление липидов включало определение конечных (МДА) и первичных (диеновых конъюгатов), продуктов ПОЛ, а также фермента антиоксидантной системы -каталазы. Также оценивались липидный и углеводный обмены - по общепринятым методикам, кислотно-основное состояние крови: величина активной реакции раствора (рН), буферные основания, парциальное напряжение углекислого газа и кислорода, общая углекислота и насыщение крови кислородом (на аппарате АВС-2 фирмы «Radiometr», Дания).

Состояние процессов микроциркуляции оценивалось методами лазерной доп-плеровской флуометрии (на аппарате JIAKK - 02, НПП «Лазма», г.Москва) и конъ-юнктивальнои биомикроскопии.

Для оценки состояния кардиореспираторной системы проводили электрокардиографическое исследование в 12 стандартных и в дополнительных отведениях (по Нэбу, ортогональных), велоэргометрию по непрерывной, ступенчато - возрастающей методике, эхокардиографию выполняли по методике Комитета по стандартизации и номенклатуре двухмерной эхокардиографии Американского общества кардиологов (1981) с оценкой морфофункциональных и гемодинамических показателей; исследовали функцию внешнего дыхания и бронхиальной проходимости на спироанализато-ре фирмы "Fucuda" (Япония) с обработкой результатов на микропроцессоре той же фирмы.

Методы психологического обследования больных включали: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности - СМОЛ и тест Спилбергера-Ханина - для оценки личностной реакции на болезнь, текущих психопатологических проявлений, особенностей мотивационной сферы и направленности личности, тест САН (самочувствие - активность - настроение).

Обследование проводили при поступлении пациента в реабилитационный центр и после окончания курса реабилитации. Статистическая обработка данных проведена методами вариационной статистики с использованием критерия достоверности

Стьюдента и методами непараметрической статистики. Полученные данные обработаны на ЭВМ с помощью программы «STATISTICA 6.0» и с помощью стандартных программ, входящих в Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нарушения микроциркуляции выявлены у всех больных после острого инфаркта миокарда и аортокоронарного шунтировании, и степень нарушений у этих больных была более значительной по сравнению с больными хронической ИБС, находящимися на консервативном лечении.

Развитие микроциркуляторных нарушений при ИБС обусловлено, в основном, изменениями реологических свойств крови вследствие нарушенной деформируемости эритроцитов, повышения агрегации их и тромбоцитов, а также изменениями динамики микрососудов, которые ведут к увеличению объема микроциркуляторного русла, централизации кровотока и неэффективности микроциркуляции. Отмечен спастический тип микроциркуляции. Так показатель средней перфузии в рассматриваемые сроки у больных после острого инфаркта миокарда и аорто-коронарного шунтирования был снижен до 2,92±0,3 и 2,86±0,33 у.е. по сравнению не только со здоровыми лицами, но и больными хронической ИБС, у которых он составлял 4,92±0,38 и 4,31±0,28 у.е. соответственно (табл. 1), миогенный тонус был повышен до 3,12±0,32 и 3,2±0,33 при р<0,05 по сравнению со здоровыми и больными хронической ИБС.

Гиперкоагуляционный синдром у больных после острого инфаркта миокарда и после аорто-коронарного шунтирования выражен более существенно, чем у больных с хронической ишемической болезнью сердца, реализуется за счет повышения свертывающего потенциала крови: повышения уровня фибриногена (до 5,6±0,3г/л у больных после АКШ и до 5,2±0,59г/л после острого инфаркта миокарда при 2,8±0,35г/л у здоровых), содержания растворимого фибриногена и продуктов деградации фибриноген-фибрина, снижения плазминогена.

Резкое нарушение процессов микроциркуляции, гемостатического и фибрино-литического потенциала крови ведёт к уменьшению снабжения тканей кислородом и повышению парциального давления углекислого газа, что проявляется усугублением гипоксемии и гипоксии органов и тканей, более выраженным у больных после инфаркта миокарда и операции АКШ, чем у больных ишемической болезнью сердца.

Имеются проявления окислительного стресса, подтверждением чего является повышение уровня малонового диальдегида до 7,12±0,3 нмоль/л после ОИМ и до

И

7,56±0,41 нмоль/л - после АКШ (у здоровых - 5,08±0Д5 нмоль/мл, р<0,001) на фоне снижения активности фермента антиоксидантной защиты - каталазы: до 9,23±0,34 после ОИМ и до 9,53±1,02 ммоль Н202/(минт НЬ) после АКШ (у здоровых -14,9±1,02 ммоль Н202/(минтНЬ), р<0,001).

Таблица 1.

Показатели состояния микроциркуляции, гемореологии и оксигенации крови у больных при поступлении в реабилитационный центр

"^-\Группы больных Показатели(М±ш)-\^ Здоровые Больные ХИБС (п=26) Больные после ОИМ (п-41) Больные после АКШ (п-41)

М - средняя перфузия, у.е. 4,92±0,38 4,31±0,28 2,92±0,3** °°° 2,86±0,33*"°°°

Ку - коэффициент вариации, у.е. 9,93±0,37 9,34±0,45 8,64±0,51° 8,7±0,46°

НТ- нейрогенный тонус, у.е. 1,61±0,18 1,68±0,12 1,76±0,17 1,8±0,24

МТ - миогенный тонус, у.е. 2,14±0,25 2,63±0,28 3,12±0,32° 3,2±0,33°

11Ш - показатель шунтирования, у.е. 1,33±0,08 1,57±0,06 1,77±0,07*°° 1,78±0,0б*°°°

АЧТВ, сек. 32,8±2,82 30,9 ±4,23 28,7±2,82 26,9± 3,83

Плазминоген, % 137,2±5,22 135,5± 4,64 Ю8,6±5,56""""° 105,7± 5,13**"""

Фибриноген, г/л 2,8±0,35 2,9 ±0,42 5,2±0,59""" 5,6±0,3*"""

РФМК тест с О-фенантролином, мг/дл 3,38±0,22 3, 52± 0,35 5,78± 0,65***°°° 6,74± 0,7***°"

рС02; мм рт.ст 36,8 ±1,92 39,6±1,44 42,7±1,74" 44,4±1,4*""

р02_ мм рт.ст 82,6 ±2,7 78,9 ±1,69 69,7±1,92*""" 65,4±2,5*""""

* - достоверность различий в сравнении с группой ИБС р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001; ° - достоверность различий в сравнении со здоровыми р<0,05; °° - р<0,01; р<0,001.

У 39,3% больных после ОИМ и 62,9% больных после операций АКШ на раннем постгоспитальном этапе реабилитации имеются нарушения функции внешнего дыхания, преимущественно обструктивного типа - после ОИМ и рестриктивного типа - после АКШ, указывающие на снижение резервов дыхания. Нарушения функции внешнего дыхания приводят к дыхательной недостаточности и, в сочетании с сердечной недостаточностью, утяжеляют состояние больных и затрудняют течение восстановительного периода. Установлено, что сниженная фракция выброса у больных ИБС на раннем постгоспитальном этапе реабилитации находится в прямой корреляционной зависимости с показателем жизненной емкости легких (г=0,54) и максимальной

вентиляции легких (г=0,46) (р<0,05). Обратная корреляционная зависимость выявлена между средним давлением в легочной артерии и жизненной емкостью легких (г=-0,47), объемом форсированного выдоха (г=-0,48), отношением объема форсированного выдоха к жизненной ёмкости легких (г=-0,48), (р<0,05). Зависимость толерантности к физической нагрузке от функции внешнего дыхания подтверждается прямой корреляцией с максимальной вентиляцией легких (г=0,48, р<0,05). Показатели функции внешнего дыхания после острого инфаркта миокарда и особенно после АКШ, при котором в результате внутриоперационного рассечения плевры развивается реактивный плеврит, были статистически достоверно ниже в сравнении не только со здоровыми, но и больными хронической ИБС

Отмечено существенное снижение толерантности к физической нагрузке: до 74,2±4,5 Вт у больных после ОИМ и 71,9±4,1 Вт - после АКШ (у здоровых -124,2±11,5 Вт, р<0,01), снижение сократительной способности миокарда: зарегистрировано уменьшение фракции изгнания до 49,7±1,3% и 51,1±1,4% соответственно, при показателе у здоровых - 64,3±1,5%, р<0,01. Отмечено достоверное повышение среднего давления в легочной артерии до 23,8±2,1 у больных ОИМ и до 24,0±3,0 мм рт.ст. у пациентов после АКШ - по сравнению со здоровыми: 17,0±2,4 мм рт.ст., р<0,05.

Оценка состояния гемодинамики, сократительной способности миокарда и возможности переносить физические нагрузки у больных ИБС после операции АКШ и после острого инфаркта миокарда играют важную роль в выявлении адаптационно-компенсаторных возможностей организма и реабилитации. Полученные данные свидетельствуют о более тяжелом клиническом состоянии послеоперационных и постинфарктных больных по сравнению с больными хронической ишемической болезнью сердца.

Выявлено повышение показателей по шкалам невротической триады, что свидетельствует о психологической дезадаптации у больных после острого инфаркта миокарда и хирургической реваскуляризации миокарда (рис. 1). Общими являлись тревожные расстройства.

Таким образом, наряду с имеющимися выраженными нарушениями со стороны кардиореспираторной системы, психо-эмоционального состояния, у пациентов

выявлено усугубление патологических нарушений процессов микроциркуляции, гиперкоагуляционного синдрома, изменений в антиоксидантной системе.

Рис. 1. Усредненные профили СМОЛ больных после острого инфаркта миокарда, АКШ и хронической ИБС.

Актуальным является изучение применения флавоноидов (дигидрокверцегина) в реабилитационных программах этих больных, учитывая установленное у больных с другой патологией стимулирующее действие флавоноидов на тканевой кровоток, стабилизацию барьерной функции микрососудов и проницаемость стенок капилляров, а также их первичное антиоксидантное действие.

Реабилитация больных после острого инфаркта миокарда.

Результаты динамического исследования процессов микроциркуляции в ходе реабилитации больных после острого инфаркта миокарда свидетельствуют о положительной динамике после курса лечения, что подтверждается улучшением показателей микроциркуляции (табл. 2).

Частотно-амплитудный анализ ЛДФ-грамм демонстрировал изменение спектральных характеристик, обусловленное ослаблением роли высокочастотных колебаний, которые связаны с ростом активности вазомоторного механизма регуляции микроциркуляции. Полученные данные отражают ослабление пассивных механизмов регуляции, связанных с состоянием путей оттока и свидетельствуют о снижении застойных явлений в системе микроциркуляции. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, в ходе реабилитации больных острым инфарктом миокарда с включением дигидрокверцегина, имело место увеличение базального кровотока на 26,6%.

В результате проведенного лечения отмечена положительная динамика показателей коагулограммы больных, принимавших дигидрокверцетин: активированного

14

времени рекальцификации, концентрации плазминогена и фибриногена, фибриноли-тической активности. Динамика снижения РФМК-теста (растворимых фибриномер-ных комплексов), свидетельствующего о тромбинемии, в группе больных с дигидрок-верцетином была более выраженной, чем в контрольной.

Таблица 2.

Динамика показателей микроциркуляции и гемореологии в ходе реабилитации больных после острого инфаркта миокарда *

Показатели, единицы измерения (М±ш) Контрольная группа (п=15) Основная группа (п=2б)

До лечения После лечения До лечения После лечения

М - средняя перфузия, у. е. 2,91±0,28 3,96±0,29* 2,93±0,31 4,33±0,38**

НТ - нейрогенный тонус, 1,80±0,23 1,69±0,22 1,74±0,14 1,64±0,18

МТ - миогенный тонус, у.е. 3,21±0,33 2,59±0,24 3,07±0,32 2,43±0,22

ПШ - показатель шунтирования, у.е. 1,78±0,08 1,53±0,06* 1,76±0,06 1,48±0,09**

Активированное время ре-кальцинации, с 62,3±3,11 66,4±3,53 63,4±3,22 72,8±2,83*

Плазминоген, % 109,2±7,22 118,4±5,24 108,3±4,73 124,4±5,12*

Фибриноген, г/л 5,1±0,52 3,8±0,36* 5,2±0,62 3,6±0,42*

РФМК тест с О-фенантралином, мг/дл 5,74± 0,71 4,24±0,5 5,81±0,62 3,82±0,51*

Фибринолитическая активность (мин) 227,2±2,29 230,3±1,87 225,4± 1,85 231,4±2,26*

* - достоверность различий между показателями до и после лечения р<0,05; * *- р<0,01; *** - р<0,001;

# - в таблице представлены данные показателей, по которым отмечена более существенная динамика в процессе реабилитации с применением дигидрокверцетина по сравнению с контрольной группой.

Дигидрокверцетин способствует в ранние сроки после острого инфаркта миокарда нормализации процессов перекисного окисления липидов: концентрация малонового диальдегида снизилась с 7,12±0,28 нмоль/л до б,01±0,2б нмоль/л, р<0,01. В большей степени, чем в контрольной группе, отмечено восстановление активности каталазы антиоксидантной системы до уровня здоровых лиц: с 9,23±0,34 до 16,2±0,41ммоль Н2С>2/(минт Нв), р<0,01, а в контрольной группе - до 13,9±0,39 ммоль Н202/(минт Нв).

Увеличение жизненной емкости легких с 82,4±5,9% до 101,6±4,3% (р<0,01), сочеталось с улучшением бронхиальной проходимости (приростом объема форсирован-

15

ного выдоха в 1 сек. с 83,9±4,8% до 96,4±3,9%, и форсированной жизненной емкости легких с 78,5±4,1% до 89,1±4,3%, р<0,05). Улучшение микроциркуляции и функции внешнего дыхания способствовало повышению оксигенации крови: р02 повысилось с 69,9±1,57 мм рт.ст. до 78,2±1,62 мм рт.ст., р<0,01, при снижении рСОг в крови с 43,0±1,81 до 38,1±1,1 мм рт.ст., р<0,05.

Произошло улучшение центральной гемодинамики и малого круга кровообращения, что подтверждается повышением фракции изгнания с 49,3±0,6% до 53,5±0,8%, р<0,05;снижением среднего давления в легочной артерии с 24,2±2,0 мм рт.ст. до 16,2±3,2 мм рт.ст., р<0,05 - при недостоверности динамики этого показателя у больных контрольной группы (23,1±2,2 мм рт.ст.—18,8±3,0 мм рт.ст., р>0,05).

Клиническим результатом представленных сдвигов явились антиангинальный и антиишемический эффекты: отмечено уменьшение количества лиц со стенокардией III функционального класса за счет увеличения количества пациентов со стенокардией II ФК, т.е. понизился класс ишемии миокарда (рис. 2).

Ш до лечения И после лечения

1 ФК

2 ФК

Рис. 2. Перераспределение больных, перенесших острый инфаркта миокарда, по функциональным классам стенокардии в ходе реабилитации с применением дигидро-кверцетина.

За счет уменьшения проявлений легочной (о чем можно судить по снижению среднего давления в легочной артерии) и сердечной недостаточности (увеличение фракции изгнания), повышения оксигенации крови и тканей у больных основной группы повысилась толерантность к физической нагрузке: с 73,6±4,4 Вт до 92,3±4,2 Вт, р<0,01, у больных контрольной группы - с 75,5±4,6 Вт до 89,3±4,4 Вт, р<0,05.

В группе больных, принимавших дигидрокверцетин, зарегистрировано снижение общего холестерина и триглицеридов при одновременном повышении холестери-

на липопротендов высокой плотности. Отсутствие динамики показателей биохимических исследований: ACT, AJIT, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы свидетельствует о безопасности применения дигидрокверцетина у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика биохимических показателей крови в ходе реабилитации больных после острого инфаркта миокарда *

Показатели, единицы измерения (М±ш) Контрольная группа Основная группа (п =26)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ACT, ME 21,5±2,3 20,2±2,1 21,3±2,3 20,4±2,4

AJIT, ME 26,6±2,4 23,3±3,1 26,6±2,5 22,4±2,2

Билирубин, мкмоль/л 11,2±1,5 10,2±1,2 11,8±1,4 10,3±1,5

Мочевина, мкмоль/л 7,8±1,2 7,6±1,4 7,8±1,4 7,6±1,2

Креатинин, мкмоль/л 78,7±2,1 77,9±2,2 77,7±2,5 75,6±2,4

Глюкоза, ммоль/л 4,7±0,52 4,6±0,3б 4,5±0,6 4,5±0,41

ОХС, ммоль/л 7,7±0,32 6,6±0,42* 7,6±0,3 6,3±0,54*

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,7±0,42 3,6±0,34 3,8±0,44 3,4±0,61

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,12±0,04 1,24±0,04* 1,10±0,03 1,28±0,05**

Триглицериды, ммоль/л 1,82±0,05 1,68±0,04* 1,86±0,04 1,64±0,06**

* Достоверность различий между показателями до и после лечения при р<0,05;** при р<0,01.

# - в таблице представлены данные показателей, по которым отмечена более существенная динамика в процессе реабилитации с применением дигидрокверцетина по сравнению с контрольной группой.

Реабилитационное лечение с включением дигидрокверцетина способствовало улучшению психоэмоционального состояния больных. Снизился достоверно в основной группе показатель реактивной тревожности (с 48,2±4,11 до 34,4±3,0, р<0,01), в контрольной группе - с 46,4±5,16 до 39,5±4,42, р>0,05). Среди больных основной группы значительно увеличилось число пациентов без нарушений психологической адаптации и имеющих слабовыраженные нарушения психологической адаптации. В контрольной группе положительная динамика была недостоверной. После проведенного лечения не произошло достоверного уменьшения показателей по шкалам невротической триады, что свидетельствует о сохраняющейся психологической дезадаптации у части больных, требующей дополнительной коррекции (рис. 3).

Реабилитация больных после аорто-коронарного шунтирования

В результате выполнения реабилитационных программ в ранний постгоспитальный период у больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, в обеих группах отмечена положительная динамика ряда показателей клинико-функциональ-ного состояния: уменьшилась одышка при физической нагрузке, общая слабость, исчезли боли по ходу послеоперационного рубца грудины, восстановился сон, нормализовались показатели периферической крови, улучшилась переносимость физических нагрузок. В то же время динамика большинства показателей у больных основной группы была более существенной, чем у больных контрольной группы (табл. 4). Все пациенты указывали на хорошую переносимость препарата дигидрокверцетина, на улучшение общего самочувствия.

Положительный терапевтический эффект курсового применения дигидрокверцетина, обусловливающий нормализацию показателей микроциркуляции, аналогичен по механизму своего действия таковому у больных после острого инфаркта миокарда и связан со снятием застойных явлений в венулярном звене, снижением внутрисосу-дистой агрегации эритроцитов, что подтверждается приростом показателя микроциркуляции (М). Частотно-амплитудный анализ ЛДФ-грамм свидетельствует об изменении спектральных характеристик, обусловленном ослаблением роли высокочастотных (НТ) колебаний. Полученные данные свидетельствуют о снижении застойных явлений и проницаемости микрососудов, особенно, на уровне капилляров. Выявлена положительная динамика (по данным конъюнкгавальной биомикроскопии) обще-конъюнктивального (КИ0), сосудистого (КИТ), внесосудистого (КИП) и внутрисосуди-

стого (КИШ) индексов (табл.4). В результате комплексной реабилитации с применением дигидрокверцетина отмечалось увеличение числа функционирующих капилляров, уменьшение выраженности спазма артериол, нормализация артериоло-венулярных соотношений и диаметра микрососудов.

В группе больных, получавших дигидрокверцетин, отмечено улучшение реологических свойств крови, снижение уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов, повышение фильтруемости (деформируемости) эритроцитов, улучшение функциональной активности капилляров.

Таблица 4

Динамика изучаемых показателей по результатам реабилитации больных ише-мической болезнью сердца, перенесших аорто-коронарное шунтирование

Показатели, ед. измерения (М±ш) Контрольная группа (п=19) Основная группа (п=35)

До лечения После лечения До лечения После лечения

М-средняя перфузия, у. е. 2,89±0,31 4,06±0,34* 2,85±0,34 4,36±0,42**

Ку -коэффициент вариации, у. е. 8,72±0,57 9,11 ±0,63 8,69±0,61 9,32±0,41

НТ-нейрогенный тонус, у. е. 1,81±0,25 1,73±0,21 1,79±0,24 1,58±0,18

МТ-миогенный тонус, у.е. 3,23±0,34 2,75±0,26 3,19±0,32 2,39±0,22*

ПШ-показатель шунтирования, у.е. 1,78±0,07 1,59±0,08* 1,78±0,06 1,51±0,08**

КИп (баллы) 8Л±0,31 7,6±0,21 8,3±0,37 6.9±0,39*

КИ| (баллы") 0,89±0,20 0,88±0,23 0.89±0,35 0,80±0.36

КИтт (баллы) 5,80±0,42 5,64±0,45 5.78±0,40 4,85±0,35

КИп, (баллы) 0.99±0Л7 0.92±0,21 0,98±0,20 0,95±0,35

оССЬ мм пт.ст 43,б±1,24 39.4±1,44* 44,8±1,48 38.3±1.33**

РСЬ мм пт.ст 65,0±2,24 71.8±2,43* 65.6±2,62 76.8±2.46**

Фибриноген, г/л 5.4±0.22 4,7±0,26* 5.6±0.34 4.5±0,22**

ЖЕЛ, % 86,0±4.2 97.2±ЗЛ* 86,8±3,4 101.9±3,5**

ФЖЕЛ, % 81,4±5,2 83,8±5,4 81,8±4,4 96.9±4,5*

ОФВ, % 87,4±4,3 91,7±4,4 86.8±3,5 97.9±3,4*

мос<„% 89,8±5,3 105,9±5,6* 90Л±5Л 112.2±5,4**

мое,, % 82,4±4,2 96,2±4,8* 81.4±5.8 98.3±5,2*

мвл, % 64,2±4,9 78Л±5,2 66Л±5,0 82.7±5,7*

ФИ, % 51,8±1,3 55,4±1,2* 50,8±1,4 56.2±1.5**

СоДЛА, мм пг.ст 23,9±3,2 18,7±3,4 24,0±3,9 16Л±2.4

ТФН. Вт 74,4±3,8 88,5±3,4* 70.7±4,3 94.3±4,2**

♦Достоверность различий между показателями до и после лечения при р<0,05; ** - при р<0,01. # - в таблице представлены данные показателей, по которым отмечена более существенная динамика в процессе реабилитации с применением дигидрокверцетина - по сравнению с контрольной группой.

В основной группе в ходе реабилитации установлено восстановление антиок-сидантной защиты: повышение уровня каталазы с 9,52±1,01 до 14,4±1,04 ммоль

Н202/(минт НЬ), р<0,001, в контрольной группе - с 9,55±1,03 до 13,6±1,06 ммоль Н202/(минт НЬ), р<0,01) при снижении ДК с 0,362±0,010 до 0,306±0,015 ОБ/мг липи-дов, р<0,01, малонового диальдегида - с 7,56±0,41 нмоль/л до 6,25±0,21нмоль/л, р<0,01(в контрольной группе статистически достоверной динамики не установлено).

Реабилитационная программа с включением дигидрокверцетина обеспечила нормализацию газового состава крови. Отмечено достоверное повышение насыщения крови кислородом : с 65,6±2,62 мм рт.ст. до 76,8±2,46 мм рт.ст., р<0,01, при снижении парциального напряжения углекислого газа в крови с 44,8±1,48 мм рт.ст. до 38,3±1,33, р<0,01. Установлено уменьшение проявлений дыхательной и сердечной недостаточности: прирост показателей функции внешнего дыхания, (увеличение жизненной ёмкости легких, форсированной жизненной ёмкости легких), улучшение бронхиальной проходимости (прирост объема форсированного выдоха в 1 сек., средней максимальной объемной скорости выдоха), повышение фракции изгнания с 50,8±1,4% до 56,2±1,5%, р<0,01 (см. табл. 4).

Установлен прирост толерантности к физической нагрузке: с 70,7±4,3 Вт до 94,3±4,2 Вт. Ни у одного больного не было зарегистрировано учащения приступов стенокардии и эпизодов безболевой ишемии.

Перевод больных в более "благоприятный" ФК произошел у пациентов основной группы: количество больных со стенокардией 3-го ФК уменьшилось с 16 человек до 9, а со 2-м ФК - увеличилось с 12 до 19, большинство пациентов контрольной группы остались в прежнем ФК.

Выполнение оптимизированной реабилитационной программы способствовало улучшению психоэмоционального состояния больных. Достоверно улучшились: самочувствие, активность, настроение; в основной группе показатель реактивной тревожности снизился с 49,1±2,83 до 38,1±3,42 (р<0,05) (в контрольной - с 49,3±2,74 до 43,7±4,12, р>0,05). Однако, необходимо отметить, что динамика показателей по 1-3-й шкалам невротической триады (по 1-й - с 65,1±1,34 до 61,6±1,37 Т-балла; по 2-й - с 64,7± 1,22 до 61,5±1,27 Т-балла; по 3-й - с 66,0±1,32 по 62,4±1,35 Т-балла (р>0.05)) свидетельствует о сохраняющейся психологической дезадаптации оперированных больных, что требует соответствующей коррекции.

Таким образом, в ходе ранней постгоспитальной реабилитации больных с включением растительного биофлавоноида - дигидрокверцетина корригируются значимые патогенетические синдромы ИБС, усугубляющиеся после осложнения острым инфарктом миокарда или после аорто-коронарного шунтирования: синдром микро-

циркуляторных нарушений, гемокоагуляционный и перекисного окисления липидов. Это увеличивало антиангинальный и антиишемический эффекты, коррекцию постинфарктных и послеоперационных нарушений центральной и периферической гемодинамики. Следствием указанных эффектов явилось более значительное повышение толерантности к физической нагрузке, имеющей первостепенное значение для проведения всех последующих этапов реабилитации этой отяжеленной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. На госпитальном этапе реабилитации у больных ИБС после острого инфаркта миокарда и операций аорто-коронарного шунтирования усугубляются нарушения микроциркуляции, гиперкоагуляционного синдрома, активация процессов перекисного окисления липидов при снижении активности антиоксидантной защиты, что коррелирует со снижением оксигенации крови, нарушениями центральной и легочной гемодинамики, пролонгирует снижение толерантности к физическим нагрузкам и психологическую дезадаптацию пациентов. Эти данные обосновывают необходимость оптимизации программы реабилитации, направленной на восстановление утилизации кислорода ишемизированными кардиомиоцитами и нейтрализацию окислительного стресса.

2. Включение растительных биофлавоноидов (дигидрокверцетина) в раннюю постгоспитальную реабилитацию больных, перенесших острый инфаркт миокарда или аорто-коронарное шунтирование, способствует улучшению процессов микроциркуляции, что проявляется приростом показателя микроциркуляции с 2,85±0,34 у.е. до 4,36±0,42 у.е. (р<0,01), усилением активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции, снижением проницаемости капиллярного русла и застойных явлений в нем.

3. Программы медицинской реабилитации с использованием дигидрокверцетина оказывают корригирующее влияние на состояние свертывающей и антисверты-вающей систем крови, сопровождаются снижением продуктов свободнорадикалыюго окисления липидов в плазме крови и повышением активности антиоксидантных ферментов, что способствует улучшению оксигенации крови, функции внешнего дыхания и приводит к коррекции постинфарктных нарушений центральной и легочной гемодинамики.

4. Включение дигидрокверцетина в реабилитационные программы больных инфарктом миокарда или после реваскуляризации миокарда способствует повьшге-

21

нию клинического эффекта реабилитации: антиишемического и антианпшального толерантности к физической нагрузке (с 70,7±4,ЗВт до 94,3±4,2Вт, р<0,01), уменыпе нию психологических постинфаркгных и постоперационных нарушений со снижени ем уровня реактивной тревожности на 13,8 баллов (р<0,01), в контрольной группе ■ на 7 баллов (р>0,05), однако при сохранении психологической дезадаптации пациен тов, требующей дополнительной коррекции.

5. В сроки до 3-6 месяцев отмечается стабильность достигнутых после оконча ния курса лечения результатов, интегральным показателем которой является боле! высокий процент пациентов, вернувшихся к труду: перенесших инфаркт миокарда • 69,2% (в контрольной группе - 53,8%), аорто-коронарное шунтирование -70% (50%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях комплексной оценки состояния больных ИБС после инфаркт; миокарда и операций реваскуляризации миокарда, дифференцированного подхода i выбору реабилитационных программ рекомендуется, наряду с исследованием цен тральной и периферической гемодинамики, структурно-функциональных показателе! сердечно-сосудистой системы, липидного спектра, проводить исследование микро циркуляции, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. Эти же ис следования, проведенные в динамике, позволят оценить эффективность медицинское реабилитации.

2. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий и преду преждения осложнений течения ИБС у больных в ранние сроки после острого ин фаркга миокарда или операций аорто-коронарного шунтирования целесообраз» включение в комплексные программы реабилитации пациентов природных биофла воноидов, в частности, антиоксиданта дигидрокверцетина.

3. Выраженность клинического действия и хорошая переносимость дигидрок верцетина обосновывают применение препарата в качестве необходимого средств коррекции патогенетических нарушений процессов микроциркуляции и антиокси дантной защиты (курсами до 3 месяцев в суточной дозе 80мг).

Абсолютно показанными для назначения дишдрокверцетина являются больны с сохранившейся постинфарктной и послеоперационной стенокардией и безболевоГ ишемией миокарда, т.к. именно недостаточная коррекция процессов микроциркуля ции в миокарде обусловливает отсутствие антианпшального и антиишемическог эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щегольков A.M., Белякин С.А., Дергачева Л.И. с соавт. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аорто-коронарного шунтирования с применением дигидрокверцетина. // Вестник восстановительной медицины. - 2007. - № 3 (21). - С.93-96.

2. Шакула A.B., Белякин С.А., Щегольков A.M., Дергачева Л.И. с соавт. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аор-токоронарного шунтирования. // Врач. - 2007. - № 5. - С.76-79.

3. Щегольков A.M., Климко В.В., Ярошенко В.П., Дергачева Л.И.. Повышение эффективности медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аорто-коронарного шунтирования с применением дигидрокверцетина // Научные труды ГИУВ МО РФ. - М., 2007, т. VII. - С.58-60.

4. Щегольков A.M., Белякин С.А., Шакула A.B., Климко В.В., Ярошенко В.П., Дергачева Л.И. Оптимизация медицинской реабилитации кардиохирургических больных за счет улучшения микроциркуляции с помощью дигидрокверцетина. //Материалы УП Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - М., 2007. - С.82-83.

5. Шакула A.B., Щегольков A.M., Климко В.В., Ярошенко В.П., Некрасов В.И., Дергачева Л.И. Применение дигидрокверцетина в комплексной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца на госпитальном и амбулаторно-поликлиническом этапах. //CONSILIUM MEDICUM. - 2008. - том 10, № 12. - С. 108112.

6. Щегольков A.M., Ярошенко В.П., Климко В.В., Дергачева Л.И. Применение биофлавоноидов в комплексной медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов. Учебно-методическое пособие // Утв. ГИУВ МО РФ. - М., 2008. - Протокол № 8 от 28.03.08. - 30с.

7. Шакула A.B., Климко В.В., Дергачева Л.И. Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных ишемической болезнью сердца с применением дигидрокверцетина. // Труды X Междунар. конф. «Современные технологии восстановительной медицины»- Сочи, 2008,- С. 101-103.

8. Шакула A.B., Щегольков A.M., Климко В.В., Ярошенко В.П., Некрасов В.И., Дергачева Л.И. Применение дигидрокверцетина в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца. // Тезисы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008». - М., 2008. - С. 296.

9. Щегольков A.M., Сычёв В.В., Шакула A.B., Дергачева Л.И. Повышение эффективности программ реабилитации больных ишемической болезнью сердца при применении дигидрокверцетина. // Вестник восстановительной медицины. - 2009. - № 6. -С. 71-74.

10. Щегольков A.M., Ярошенко В.П., Климко В.В., Дергачева Л.И. Применение дигидрокверцетина в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца в условиях поликлиники. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе» -Белокуриха. Алтай, 2009. - С. 244-245.

11. Климко В .В., Шакула A.B., Щегольков A.M., Ярошенко В.П., Сычев В.В, Дергачева Л.И. Комплексная медицинская реабилитация больных инфарктом мио-

карда в функционально-восстановительном периоде с включением биофлавоноидов. // Лечащий врач. - 2010, № 4. - С. 77-81.

12. Щегольков A.M., Шакула A.B., Климко В.В., Дергачева Л.И. Применение ангиоксидантов в комплексной медицинской реабилитации больных инфарктом миокарда. // Лечащий врач. - 2012. - № 2. - С. 108-111.

Список сокращений

АЛТ, ACT аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза

АКШ аортокоронарное шунтирование

ДК диеновые конъюгаты

ед. единицы

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ИБС ишемическая болезнь сердца

Kv коэффициент вариации

КИ конъюнктивальный индекс

ЛДФ лазерная допплеровская флуометрия

МВЛ максимальная вентиляция легких

МОС (50,75) максимальные объемные скорости на уровне 50%, 75%

форсированной жизненной емкости легких

М средняя перфузия

МТ миогенный тонус

НТ нейрогенный тонус

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОФВ) объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОХС общий холестерин сыворотки

ПШ показатель шунтирования

РФМК растворимые фибриномономерные комплексы

СМОЛ Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности

СрДЛА среднее давление в легочной артерии

ТФН толерантность к физической нагрузке

у.е. условные единицы

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФИ фракция изгнания

ФК функциональный класс

ХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

рСОг парциальное давление углекислого газа

р02 парциальное давление кислорода

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru