Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Циркадианная организация мозговой гемодинамики в норме и при развитии цереброваскулярной патологии

На правах рукописи

НЕСТЕРОВА Марина Валентиновна

ЦИРКАДИАННЛЯ ОРГАНИЗАЦИЯ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В НОРМЕ И ПРИ РАЗВИТИИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 2002

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская iоеударствопная медицинская академия МЗ РФ», на базе Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор И.Е. Оранский доктор медицинских наук, профессор B.C. Мякотных

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Бейн доктор медицинских наук, профессор Е.Ю. Кравцова доктор медицинских наук, профессор P.M. Заславская

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «_» ___ 2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.067.01

при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу: 614000, Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» (ул. Коммунистическая,

28)

Автореферат разослан «_»

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

JI.E. Леонова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Актуальность данной проблемы определяется распространенностью цереброваскулярной патологии, демографическими изменениями в современном обществе с ростом удельного веса людей пожилого и старческого возраста. Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем и наносят огромный экономический ущерб обществу. Они являются основной причиной экстренной госпитализации и длительной инвалидизации, занимают третье, а по данным некоторых авторов второе место среди причин смерти взрослого населения (Яхно H.H., Валенкова В.А.,1999). Несмотря на определенный прогресс а современной ангионеврологии, вопросы возрастных особенностей мозгового кровообращения, его регуляции в норме и патологии освещены недостаточно.

В последние десятилетия происходит бурное развитие хронобиологии, науки, имеющей более чем 250-летнюю историю, и изучающей ритмические изменения в природе и обществе. Достижения в этой области открывают новые возможности в диагностике и лечении ряда тяжелых заболеваний, позволяют выявить донозологические состояния, прогнозировать развитие осложнений, оптимизировать лечебный процесс (Оранский И.Е,1988). Однако, несмотря на возросший интерес к хронобиологии, практически нет работ по изучению пространственно-временной организации мозгового кровообращения, имеющих большое значение для понимания механизмов возникновения и прогрессировании цереброваскулярной патологии.

Цель исследования

Изучить пространственно-временные взаимоотношения в системе мозговой гемодинамики в норме и при различных формах хронического нарушения мозгового кровообращения и на этой основе разработать хро-ноалгоритм суточной вариабельности мозговой гемодинамики и методические подходы к диагностике и хроиокоррекции цереброваскулярных заболеваний.

Для достижения поставленной пели определены следующие задачи

1. С помощью транскраниальной допплсрографии разработать технологию регистрации мозговой гемодинамики в режиме временных срезов (суточная вариабельность показателей) и провести типирование обнаруженных ритмов.

2. Определить основные параметры циркадианных ритмов мозговой гемодинамики у практически здоровых людей молодого (до 45 лет) и пожилого (от 60 до 75 лет) возраста (по классификации ВОЗ) и представить их суточный хроноалгоритм.

3. Изучить сопряженные связи основных показателей мозговой гемодинамики у практически здоровых людей молодого и пожилого возраста в структуре их суточного биоритма различных сосудистых бассейнов (межполушарные и внутриполушарные), а также с отдельными показателями центральной гемодинамики.

4. Проследить за динамическими изменениями в структуре циркадианного ритма основных параметров мозговой гемоциркуляции у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНКМ) и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I ст., определить их роль в распознавании ранних проявлений мозговой сосудистой недостаточности. Исследовать сопряженные связи показателей мозговой гемодинамики в структуре их суточного биоритма различных сосудистых бассейнов и с отдельными показателями центральной гемодинамики.

5. Изучить изменения в структуре циркадианного ритма основных параметров мозговой гемоциркуляции у больных с ДЭ П ст., ДЭ П-Ш ст. и определить их роль в распознавании прогрессирования мозговой сосудистой недостаточности. Провести корреляционный анализ сопряженных связей показателей мозговой гемодинамики в структуре их суточного биоритма различных сосудистых бассейнов и с отдельными показателями центральной гемодинамики. Оценить роль мелапура (мелато-нина) в коррекции нарушенных биоритмов.

Научная новизна

Получены новые данные о пространственно-временном континууме мозгового кровообращения у здоровых людей и больных с разной степенью недостаточности мозгового кровообращения молодого и пожилого возраста.

В норме у людей молодого возраста хроноалгоритм мозговой гемоциркуляции характеризуется последовательной активацией линейных скоростей кровотока, сопряженных адекватными связями с резервами вазоди-латации и вазоконстрикции, и синхронизацией гемодинамики во всех бассейнах сосудистой системы мозга. Максимальные значения активности ге-модинамических параметров приходятся на время наибольшей продуктивной деятельности человека и находятся под контролем надсегментарных центров регуляции с переходом в ночное время на сегментарный уровень последней.

У людей пожилого возраста в структуре хроноалгоритма возникают элементы временной дезорганизации мозгового кровообращения в виде межполушарного десинхроноза в бассейнах средних мозговых и позвоночных артерий, а также внуфенпего десинхроноза в левом каротидном и вертебрально-базилярпом бассейнах. Указанные изменения заключаются в снижении амплитуды суточных ритмов и относительном смещении акро-фаз последних от 3 ч 53 мин до 7 ч 25 мин. У пожилых людей в ночное время возникают парадоксальные взаимоотношения в структуре ЛСК, резерва вазоконстрикции и вазодилатации, создающие угрозу риска по возникновению сосудистых катастроф.

В контексте биоритмологических характеристик основных показателей функционального состояния организма представлены новые сведения на возможные механизмы патогенеза цереброваскулярных заболеваний. Разработана концепция деструкции хроноалгоритма при хронических формах церебральной ишемии, основанная на представлении о внешнем, внутреннем, сочетанном, первичном и вторичном десинхронозе, как процессе дезорганизации пространственно-временного континуума мозговой гемодинамики и сопряженных связей внутри и вне системы мозгового кровообращения.

Установлено вероятное время суток возможного нарушения регуляции мозговой гемодинамики у здоровых лиц пожилого возраста, а также у больных хронической ишемией мозга молодого и пожилого возраста в различных сосудистых бассейнах.

Практическая значимость

Разработаны методические подходы к оценке хроноалгоритмов у больных с разными формами хронического нарушения мозгового кровообращения.

Определено прогностическое значение структуры суточных биоритмов основных показателей гомеостаза.

Создана классификация нарушений циркадианной организации (общего десинхроноза) системы мозговой гемоциркуляции.

Предложен способ коррекции нарушений ритмов гемоциркуляции у больных ДЭ II ст. и ДЭ П-Ш ст.

Положения, выносимые на защиту

1. У практически здоровых людей молодого и пожилого возраста имеется строгий суточный ритм линейных скоростей кровотока и показателей цереброваскулярной реактивности как основных параметров мозговой гемодинамики.

2. Имеются возрастные особенности в структуре суточного ритма показателей мозговой гемодинамики.

3. У больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения суточные ритмы показателей мозговой гемодинамики разрушаются, изменяются корреляционные взаимоотношения между сосудистыми бассейнами головного мозга.

4. Имеются особенности суточных ритмов мозговой гемодинамики у больных НПНКМ и ДЭ I ст., а также ДЭ II ст. и ДЭ II-III ст.

5. В качестве корректора нарушенных биологических ритмов может быть использован мелапур.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, в учебный процесс на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей (ФПК и ППВ) по циклу неврология, геронтология и гериатрия Уральской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации «Хронобиологические подходы к диагностике и хронокоррекция недостаточности мозгового кровоснабжения у больных пожилого возраста», одобренные МЗ РФ и рекомендованные для применения в медицинских учреждениях РФ. Издана монография «Биологические ритмы мозговой гемодинамики».

Апробация работы

Апробация работы проведена на кафедрах нервных болезней, геронтологии и гериатрии Уральской государственной медицинской академии, на заседании проблемной комиссии по неврологии, на заседании областного научного общества невропатологов. Основные положения работы доложены и обсуждены: на ежегодных межобластных научно-практических конференциях 1996-2001 г. в Екатеринбурге; на международной конференции по хронобиологии и хронотерании, Италия (Феррара), 1995; на IV-м и VI-м Международных симпозиумах по транскраниальной доппле-рографии и электрофизиологическому мониторингу, Санкт-Петербург, 1997 и 2001; на V-й Международной научно-пракгаческой конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2000; на Ш-м Национальном конгрессе геронтологов и гериатров Украины, Киев, 2000; на V-м Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции», Самара, 2000; на 8-м Всероссийском съезде неврологов, Казань, 2001.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 2 в зарубежной печати, 1 методические рекомендации и 1 монография.

Структура и о fr ¡¡ем работы

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Указатель литературы содержит 304 наименований работ, в том числе 136 отечественных и 168 иностранных авторов.

Работа включает 53 таблицы и 43 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Всего обследовано 199 мужчин, которые были распределены в 4 группы:

1-я группа - 55 человек в возрасте от 24 до 35 лет (средний возраст 30,8 ± 0,9 лет), страдающих НПНКМ и ДЭ I ст., перенесших ЗЧМТ, - 1-я «основная группа»;

2-я группа - 46 практически здоровых мужчин молодого возраста (средний возраст 27,7 ± 1,6 лет) - 1-я «группа сравнения»;

3-я группа — 52 человека в возрасте от 65 до 72 лет (средний возраст 67,1 ± 1,3 лет), страдающих ДЭ II ст. и ДЭ И-Ш ст., перенесших ЗЧМТ, -2-я «основная группа»;

4-я группа - 46 человек пожилого возраста (средний возраст 62,6±1,1лет) без признаков нарушения мозгового кровообращения и другой сердечно-сосудистой патологии - 2-я «группа сравнения».

15 больных ДЭ II ст. и ДЭ 11-1П ст. из 3-й группы обследованы дважды: до и после лечения мелапуром.

42 (76,4%) больных НПНКМ и ДЭ I ст. (-1-я группа) были участниками вооруженных конфликтов в Афганистане и Чеченской республике, а 41 (74,5%) - имели вторую или третью группу инвалидности в результате перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы и/или ранения. Все пациенты этой группы продолжали работу, среди них 6 человек (10,9%) имели высшее образование, остальные - среднее и среднее специальное. В группе молодых практически здоровых людей (2-я группа) 8 (17,4%) человек были работающими, высшее образование имели 2 (4,3%) человека, а 38 (32,5%) - военнослужащие и устраивающиеся на работу в органы МВД. Все больные с ДЭ II ст. и ДЭ II-III ст. (3-я группа) были инвалидами ВОВ, из них высшее образование имели 3 (5,8%) человека, а продолжали работать - 6 (11,5%). Среди пациентов пожилого возраста без признаков нарушения мозгового кровообращения (4-я группа) работающих было 31 (67,4%) человек, с высшим образованием - 32,6%, со средним и средним специальным образованием - 15 (67,4%). Все испытуемые, составившие 4-ю группу, были членами спортивных любительских обществ, занимающихся легкой атлетикой, плаванием, велосипедным и лыжным спортом, ведущими активный образ жизни.

Наиболее частым синдромом у больных 1-й «основной» группы был синдром вегетативной дистонии, имевший преимущественно вторичный (последствия закрытой черенно-мозговой чравмы) характер. У всех больных были те или иные проявления вегетативной дисфункции. У 72,7% обследованных пациентов наблюдалось перманентно-пароксизмальное течение выявленных нарушений, у 18,2 % - перманентное течение, у 9,1% -пароксизмальное течение. Межкризовый период у всех больных этой группы характеризовался вегетативными расстройствами с преобладанием симптомов симпатикотонии с явлениями психогенной артериальной ги-пертензии, установленной у 44 (80%) человек, лабильной тахикардией, кардиалгией, сухостью во рту, дистальной гипотермией, повышенной эмоциональностью, психической истощаемостью. 11 (20%) больных страдали повышением АД до 170/100 мм. рт. ст. Реже встречались проявления пара-симпатикотонии со склонностью к артериальной гипотонии, брадикардии, гипергидрозу, вестибулярным расстройствам, респираторным нарушениям по типу одышки, ощущения нехватки воздуха. Эмоциональные расстройства в той или иной степени были у всех пациентов и обнаруживались как в период кризов, так и между пароксизмами. Наиболее частым был астено-невротический синдром с проявлениями эмоционально-волевой неустойчивости, повышенной утомляемости (52 больных - 94,5%), реже тревож-но-фобический (41 больной - 74,5%), тревожно-депрессивный (35 больных - 63,6%) и ипохондрический (40 больных - 72,7%) синдромы. Нарушения памяти отмечали 48 (87,3%) больных, диссомнические расстройства с затруднением засыпания, поддержания сна, отсутствием чувства отдыха после сна - 46 (83,6 %). Одной из ведущих жалоб была головная боль, преимущественно «сосудистая», реже - напряжения. Цефалгии ликроводина-мического генеза отмечали 18 (32,7%) больных 1-й опытной группы. В неврологическом статусе выявлялись легко выраженные симптомы поражения Ш,VI,VII пар черепных нервов, слабость конвергенции, болезненность тр игеминальных точек, горизонтальный, реже вертикальный нистагм, неустойчивость в пробе Ромберга.

Пациенты 3-й, основной группы, имели объективные признаки прогрессирующего НМК по типу ДЭ П ст. и ДЭ П-Ш ст. (Шмидт Е.В., 1985). У всех больных были признаки церебрального атеросклероза. Повышение уровня холестерина отмечено у 21 (40,4%), бета-липопро1еидов - у 13 (25,0%) пациентов. Вторым органом-мишенью по частоте поражения атеросклерозом после головного мозга явилось сердце, третьим - нижние конечности. У 32 (61,5%) больных клиническая картина ДЭ была отягощена последствиями военной ЗЧМТ, у 2 (3,8%) - сахарным диабетом. По результатам клинического осмотра, офтальмоскопии, ЭхоЭГ посттравматический церебральный дефект у 43 (82,7%) пациентов был компенсированным, а у 9 (17,3%) - частично компенсированным с вегетативными и психопатологическими расстройствами разной выраженности. Первая степень

АГ была установлена у 5 (9,6%), вторая - у 10 (19,2%), третья - у 37 (71,2%) больных. У двух пациентов 3-й группы в анамнезе имелись ТИА в бассейне ВСА, и у двух - в ВББ. ¡2 (23,1%) больных ДЭ ¡1 ст. и ДЭ П-Ш ст. перенесли инфаркт миокарда с давностью от 2 до 7 лет. Цефалгический и дисмнестический синдромы были облигатными в клинической картине ДЭ Г1 ст. и ДЭ Н-Шст. По механизму возникновения наиболее часто регистрировалась «сосудистая» головная боль, связанная с избыточным внутричерепным кровенаполнением в результате гемореологических нарушений, и характеризовалась диффузностью, сопутствующими шумом и звоном в голове. 36 (69,2%) больных, страдающих хронической патологией легких и сердца, также жаловались на утренние головные боли, связанные с нарушением венозного оттока из полости черепа. Все больные 3-й группы отмечали нарушения памяти, прежде всего краткосрочной. Жалобы на нарушение сна активно предъявили 35 (67,3%) больных ДЭ. Укорочение длительности, чуткость сна, частые пробуждения многие пациенты связывали с возрастом. Перманентные проявления вегетативных расстройств с преимущественной парасимпатикотонией были достоверно чаще (р<0,05) и составили 61,5% (32 больных). Симпатикотоническая направленность перманентных вегетативных нарушений была выявлена у 20 (38,5%) больных 3-й 1руппы. Пароксизмальные нарушения установлены у 18 (34,6%) пациентов, причем кризы симпатоадреналового характера были несколько чаще (57,7%), чем вагоинсулярного типа (42,3%). Особенностью вегетативных нарушений у больных ДЭ II ст. и ДЭ 11-Ш ст. была их меньшая эмоциональная окраска. Жалобы на расстройства в эмоционально-волевой сфере отметили 42 (80,8%) больных. Эти жалобы заключались в раздражительности, взрывчатости, эмоциональной лабильности, обидчивости. В то же время, многие болыгые отмечали снижение интереса к окружающему, сужение возможностей восприятия, снижение «сообразительности». В неврологическом статусе симптомы поражения черепных нервов (III, V,VI,VII,VIII) выявлены у 65,4%, симптомы орального автоматизма - у 55,8%, амиостатический симптомокомплекс - у 7,7% больных.

Клинические методы исследования

Все пациенты прошли комплекс диагностических процедур в стандартных условиях стационара на второй день госпитализации. Кроме специальных методов диагностики были проведены общеклинические исследования, в том числе общие анализы крови и мочи, ЭКГ, биохимический анализ крови с определением уровней общего белка, белковых фракций, билирубина, холестерина, бета-липопротеидов, осмотры терапевта, окулиста, хирурга, уролога, отоларинголога, эндокринолога, гастроэнтеролога. По показаниям для верификации сопутствующей патологии проводились рентгеновские исследования черепа, позвоночника, легких, фиброгастро-скопия, реовазография нижних конечностей, магниторезонансная томография, УЗИ печени, почек, а также эхоэнцефалография и электроэнцефа-

лография. Комплекс специальных методов исследования состоял из транскраниальной допплерографии (ТКДГ), измерения АД, ЧСС, термометрии, кардиоинтервалографии (КИГ), теста индивидуальной минуты (ИМ) и экспериментально-психологического исследования. ТКДГ проводилась при помощи допплеровской компьютерной системы ТС-2020 «Pioneer» (ЕМЕ-Nicolet, USA). Исследовался кровоток в средних (СМА), передних (ПМА), задних (ЗМА) мозговых артериях обоих полушарий головного мозга, основной (ОА) и позвоночных (ПА) артериях с обеих сторон. Оценивались средние линейные скорости кровотока (ЛСК), измеряемые в см/с. Цереб-роваскулярная реактивность (ЦВР) определялась методом ТКДГ с использованием гипер-гипокапнической нагрузки и последующим расчетом индексов реактивности: коэффициент реактивности на гиперкапнию Кр+со2 - V+

Vo, где Vo - средняя ЛСК до нагрузки, V+ - средняя ЛСК при гиперкапнии; коэффициент реактивности на гипокапнию Кр-со2 = 1 - V_

Vo,

где V - средняя ЛСК на фоне гипокапнии; индекс вазомоторной реактивности - ИВМР^ V+ - V ~ х 100%.

Vo.

Гиперкапническая нагрузка позволяет оценил, резерв дилатации сосудов, величина которого является наибольшей при максимальной вазо-констрикции. Тест с гипокапнией определяет резерв вазоконстрикции сосудов, который становится максимальным при наибольшей исходной дилатации артерий. ИВМР - интегральная оценка диапазона «подвижности» системы регуляции мозгового кровообращения в ответ на изменение химизма притекающей к мозгу крови.

КИГ проводилась с помощью автоматизированной системы диагностического анализа ЭКГ-сигналов в режиме реального времени «Реакард» (Калантар В.А., Васильева Т.Г., 1990). Анализировались следующие параметры: 1) мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение R-R, указывающее на доминирующий уровень функционирования синусового узла, измеряется мс; 2) амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов в процентах, соответствующих диапазону моды - отражает меру мобилизи-рующего влияния симпатического отдела; 3) вариационный размах (ВР) -разница между максимальным и минимальным значениями R-R в мс - означает степень вариабельности кардиоинтервалов и рассматривается как парасимпатический показатель; 4) индекс напряжения регуляторных систем (ИН), определяемый по формуле ИН = АМо в усл. ед. -

2ВРхМо

определяет степень централизации управления и состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для характеристики полученных данных нами использованы критерии вегетативного равновесия по показа-

телям КИГ: Mo = 750,0-1000,0 (мс) AM о ~ 31-49 (%) ВР= ¡60,0-290,0 (мс) ИН = 51,0-199,0 (усл.ед.) (Всйн A.M., 1998).

Состояние адаптационных механизмов и стресс лимитирующих систем оценивалось с помощью временной пробы, или индивидуальной минуты, которая характеризует восприятие времеии. Лица с высокими способностями к адаптации и при умеренном напряжении «растягивают» индивидуальную минуту, колеблясь в среднем в пределах 58-85 с, лица с низкой адаптацией и при выраженном напряжении недооценивают длительность временного интервала и отсчитывают индивидуальную минуту ускоренно - 37-57 с (Оранский И.Е., 1988).

Экспериментально-психологическое тестирование проводилось с каждым пациентом индивидуально в специальной комнате в комфортных для него условиях и включало исследование памяти, внимания, тревоги, депрессии и ипохондрии. Изучение продуктивности опосредованного запоминания осуществлялось при помощи метода пиктограмм, путем запоминания десяти фраз и зарисовок предложенного материала (Херсонский Б.Г., 1984).

Исследование уровня концентрации внимания производилось с помощью метода корректурных проб (Блейхер В.М., Брук И.В., 1986). Результаты измерений были представлены в абсолютных числах, и показывали сумму правильно зачеркнутых пациентом знаков в таблице Бурдона на второй и четвертой минутах от начала эксперимента.

Определение уровня тревоги, депрессии и ипохондрии производилось при помощи подсчета Т-баллов по первой (ипохондрия), второй (депрессия) и седьмой шкале (тревога) адаптированного и модифицированного согласно задачам исследования опросника MMPI (СМИЛ). Кроме того, изучался также уровень тревоги и тревожности по методике Спилбергера, адаптированной Ю.Л. Ханиным (1995), и уровень депрессии - по опроснику Цунга, адаптированного Т.И. Балашовой (1996) Дополнительное обследование методами Спилбергера и Цунга использовано с целью получения' более достоверных результатов.

Методы сбора, обработки и оценки хронобиологических данных

Существуют различные методы сбора хронобиологического материала - от многодневных (Алякринский Б.С., 1979) до односуточных исследований (Заславская P.M., 1979). Из-за сложности проведения в условиях клиники многодневных наблюдений нами отдано предпочтение односу-точным, по методике, рекомендованной И. Е. Оранским с соавт. (1988). Весь комплекс исследований проводился на протяжении вторых суток пребывания больного в стационаре с постоянным режимом сна, бодрствования и приема пищи. Регистрацию изучаемых параметров осуществляли шесть раз в сутки с 4-часовыми интервалами. Первое исследование приходилось на утро - 8:00 - время основного обмена, до завтрака; второе на

12:00 - первый спад физической активности; третье - на 16:00 - послеобеденное время; четвертое - на 20:00 - второй спад физической активности; пятое - на 24:00 - перед началом сна и шестое - на ночь - 4:00, период, в который у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще всего возникают сосудистые катастрофы.

Обработка хронобиологического материала проведена с помощью специальной программы Косинор-анализа, адаптированной для персональных компьютеров (Андреев O.A., 1996). Косинор-анализ, предложенный в 1969 г. Ф. Халбергом и соавт. (Halberg F. et al., 1969) является математическим методом аппроксимации индивидуальных суточных кривых с вычислением мезора (М) - среднесуточного уровня, амплитуды (А) - половины разности между наибольшим и наименьшим значением ритма, и акрофазы (ф) - времени максимального значения функции. Для определения наличия или отсутствия группового ритма строится эллипс рассеивания ошибок генерального среднего. Говорить о достоверном групповом ритме можно лишь в случае, когда построенный с заданной вероятностью эллипс не содержит начала координат.

При отсутствии группового ритма анализировались данные индивидуальных хронограмм. Для этого использована классификация вариантов изменений ритма (Оранский И.Е, 1988): к 1-у варианту (норма) относили те хронограммы, акрофаза, мезор и амплитуда которых находились в зоне доверительного интервала нормы; к 2-у, определенному нами как «стадия преддесинхроноза», относили хронограммы, согласно которым на фоне нормального расположения акрофазы имелось снижение амплитуды на 30% (2А вариант) или повышение на 30 и более процентов (2Б вариант). 3-й вариант (стадия десинхроноза) характеризовался отклонением акрофазы от доверительного интервала нормы. Вариант 2А указывает на наличие перенапряжения и ограничение возможностей в процессах управления временной организации функций. Вариант 2Б характеризует состояние ла-билизации и активный поиск зоны оптимума.

Динамику хронобиологических изменений в результате, медикаментозного воздействия анализировали по методике И.Е. Оранского (1988), в основу которой положена совокупность сдвигов основных показателей биоритма. Выделены три оценки изменений: 1) положительного характера - возникновение ритма там, где он раньше отсутствовал, нормализация амплитуды и среднесуточного уровня, расцениваемые как проявление синхронизирующего эффекта; 2) отрицательного характера - дезорганизация биоритма, резкое увеличение или уменьшение амплитуды колебаний и среднесуточного уровня относительно нормы, что входит в общее понятие десинхроноза; 3) отсутствие изменений - незначительные сдвиги в любом из показателей биоритма.

Математическая обработка полученных данных проводилась с помощью параметрических методов статистического анализа с использованием критерия Стьюдента и непараметрических методов с применением крите-

риев %2 и Вилкоксона. Для установления связи между изучаемыми явлениями проведен парный корреляционный анализ. Все математические расчеты проведены на основе унифицированной компьютерной программы в среде Microsoft Excel, адаптированной к нашим задачам и клиническому материалу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Система мозговой гемоциркуляции у здоровых

В соответствии с поставленными задачами проведено изучение структуры мозговой гемодинамики у здоровых людей. Для характеристики функционального состояния системы МК, ее связей с центральной гемодинамикой, вегетативной нервной системой и некоторыми показателями психической деятельности проведен анализ базовых (по состоянию на 8:00 в условиях основного обмена) и среднесуточных значений показателей мозговой и центральной гемодинамики, экстракардиальной регуляции, термометрии и восприятия времени у 92 волонтеров молодого и пожилого возраста.

Анализ исходных (на 8:00) и среднесуточных параметров мозговой гемоциркуляции показал, что у молодых уровни J1CK практически во всех мозговых артериях были выше (р<0,05 - 0,001), чем у пожилых, за исключением ЛСК в ПМА, уровни которых не имели отличий. Показатели це-реброваскулярной реактивности различались только ИВМР слева, величина которого у пожилых была ниже на 11,7% (р-~0,05). Эти обстоятельства свидетельствуют о том, что с возрастом даже у формально здоровых людей возникает депрессия кровотока в большинстве артерий основания головного мозга и реактивности сосудов, что полностью совпадает с данными Шахнович А.Р. и Шахнович В.А., 1996; Гайдара Б.В. с соавт., 1994; Никитина Ю.М. с соавт.,1998; Aaslid R.et al. 1986, 1987, 1989. Это в конечном итоге указывает на ограничение резервных возможностей системы МК, особенно сосудов левого полушария.

При анализе состояния центральной гемодинамики, выявлено, что у пожилых людей, АД, находясь в пределах нормы, было выше, а пульс и температура - ниже, чем у лиц молодого возраста. Исходная экстракарда-алъная регуляция сердечного ритма у молодых имела признаки вегетативного равновесия по значениям Mo, АМо, BP и ИН. Однако среднесуточный паттерн КИТ молодых обнаружил преобладание симпатикотонии (увеличение АМо и снижение BP). У пожилых исходное снижение BP, увеличение ИН и Мо указывало на повышение одновременно симпатического и парасимпатического тонуса, а также на напряжение механизмов адаптации и усиление централизации в системе экстракардиальной регуляции. Аналогичные особенности вегетативной регуляции выявлены при среднесуточном анализе КИТ у пожилых, в результате которого установлено преобладание симпатического тонуса с признаками усиления центра-

лизации управления сердечным ритмом (увеличение АМо, ИП и снижение ВР).

В исходном состоянии психической деятельности у пожилых отмечены более низкие уровни внимания (р<0,05), опосредованного запоминания (р<0,01) и высокий уровень тревоги (р<0,01), что указывало на недостаточность психической деятельности в пожилом возрасте по сравнению с молодыми. Эти данные согласуются с данными Блейхер В.М. и Брук И.В,1986; Бибикова Л.Г. и Дамулина И.В., 1995.

Невозможно себе представить функционирование живой системы без сопряженных связей внутри этой системы и вне ее. Не сомневаясь в существенной роли центральной гемодинамики в состоянии мозгового кровообращения, мы прежде всего интересовались межрегиональными связями внутримозговой гемодинамики и связями между показателями центральной гемодинамики. Кроме того, известно, что существует взаимосвязь между психической деятельностью и уровнем мозгового кровоснабжения, различаясь в разных возрастных группах людей, что также послужило предметом нашего интереса.

Оказалось, что в базовых значениях (исследования в условиях основного обмена) сопряженные связи между показателями центральной гемодинамики были весьма слабыми (г=0,4), носили положительный характер и не имели сколько-нибудь существенных возрастных различий.

Больший интерес представили материалы исследования межрегиональных связей внутримозговой гемодинамики и показателей последней с параметрами центральной гемодинамики. Так, достаточно прочная положительная связь отмечена у молодых людей между передней мозговой артерией и средней мозговой артерией справа, между основной артерией и позвоночной артерией справа, между задней мозговой артерией и ПА слева. У людей пожилого возраста в части случаев эти связи сохранялись, в часта возникали иные. Так, например, в системе СМА у людей пожилого возраста корреляционные связи были менее устойчивы, а в вертебрально-базилярном бассейне, так же как и внутри каротадных бассейнов и в "системе ПМА - усиливались. Корреляционные связи между показателями мозговой и центральной гемодинамики у людей молодого возраста имели свои особенности, отличающиеся от пожилых увеличением количества и прочности этих связей. Из представленных данных следует, что мозговая гемодинамика имеет свои особенности в обеспечении функционального состояния продуктивной деятельности мозга. Наряду с центральным гемо-динамическим обеспечением и централизацией управления всей сердечнососудистой системы, мозговая гемодинамика имеет свою ауторегуляцию, способствующую более полноценному функционированию центральной нервной системы. Уровень мозгового кровообращения существенно связан с возрастными особенностями организма. По мере старения человека снижается интенсивность кровотока и возникают внутрисистемные корреляционные связи, которые, вероятнее всего, направлены на поддержание ре-

зервов I емодинамичеекого обеспечения мозговой ткани в пожилом возрасте.

Анализ расположения акрофаз ритмов относительно внешнего датчика времени позволяет оценить соответствие максимумов функциональной активности человека светлому периоду суток, периоду напряженного бодрствования, т.е. выявить наличие внешнего десинхроноза, а сопоставление ритмов между собой дает возможность обнаружить внутреннюю временную рассогласованность, т.е. признаки внутреннего десинхроноза.

В результате изучения биоритмологических показателей мозговой ге-моциркуляции (таб. 1-2) и цереброваскулярной реактивности получены новые данные, свидетельствующие о существовании у здоровых людей дневных и ночных вариантов ритмов ЛСК, связанных с принадлежностью к утреннему или вечернему хронотипам человека по отношению к световому режиму Земли и производственной деятельности.

Таблица 1

Суточные ритмы линейных скоростей кровотока и их варианты в артериях основания

головного мозга у здоровых людей молодого возраста

Артерии % п Ф, дов.интер.95%, ч. М, см/с А, см/ с

СМА слева 100,0 46 20:03 (17:07-24:43) 63,55+4,66 6,11+1,95

справа 78,3 36 17:07(14:36- 19:27) 64,88+3,97 6,25+2,29

21,7 10 2:24(24:43 -4-15) 51,43+7,58 4,83+1,17

ПМА слева 150,0 23 15 12 (12:24- 16:43) 54,33x7.16 4,81+2,76

50,0 23 21:43 (18:43 - 1:07) 7,48+10,55 5,75x2,84

справа 100,0 46 16:28 (12:52-20:48) 52,55±5,37 5,41+1,26

ЗМА слева 45,7 21 15:43 (11:15- 19:24) 36,89±5,07 2,9011,38

54,3 25 2:15 (22:24 - 5:51) 34,62^:4,1 2,83x1,06

справа 34,8 16 11:00 (6:43 - 15 39) 32,56+2,27 3,20+1,82

65,2 30 21:00(18:55-23:15) 35,76±2,98 5,11+1,89

ПА слева 100,0 46 23:31 (20:24- 1:00) 36,91+3,0 4,08+1,49

справа 100,0 46 20:12(17:04-23:24) 36,62±2,32 2,95+0,71

ОА 100,0 46 21:36(18:40-24:12) 44,99+2,95 3,56+0,99

Среди молодых количество лиц, имевших дневной вариант ритма в правой СМА, оказалось в 3,6 раза больше, чем ночной. В левой ПМА дневной и вечерний варианты ритма в этой категории обследованных людей были представлены в равной степени. В обеих ЗМА преобладал ночной вариант ритма. У пожилых установлено наличие двух вариантов ритмов ЛСК в каждой из 11А.

Изучение у здоровых людей хроноструктур суточных колебаний показателей цереброваскулярной реактивности обнаружило закономерности, аналогичные установленным в ритмах ЛСК. Также были выделены ритмы показателей реактивности, соответствующие разным хронотипам: у молодых - утренний (<р=6:20) и вечерний (ср=23:20) варианты ритмов Кр+со2 сосудов левого полушария и дневной (ф=12:00) и вечерний (<р=19:20) варианты ритмов Кр-со2 сосудов правого полушария. У пожилых обнаружены

ночной (ср=1:30) и дневной (<р=15:25) варианты ритмов ИВМР сосудов правого полушария, утренний (<р=12:00) и вечерний (ф=22:50) варианты ритмов Кр+со2 сосудов левого полушария, а также ночной (<р=3:50) и дневной (ф= 13:20) - Кр-со2 сосудов левого полушария.

Таблица 2

Хроноструктура групповых ритмов линейных скоростей кровотока в артериях основа_ния головного мозга у здоровых людей пожилого возраста_

Артерии % п Ф дов.интер. 95%, ч. М, см/с А, см/с

СМА лева 100,0 46 3:28 (24:44-5:36) 51,69+4,64 4,41±1,03

права 100,0 46 22:07(17.43-1:19) 46,76±6,85* 8,19±4,45

ПМА лева 100,0 46 22:08 (18:44-3:32) 45,28±4,48 4,83+1,4

права 100,0 46 20:36 (16:00-24:32) 47,19±3,75 4,53+1,34

ЗМА лева 100,0 46 19:15 (8.55-22:51) 30,05±1,95 3,02+0,92

права 100,0 46 16:39(12:27-18:48) 33,39±3,19 ' 3,79±1,99

ПА лева 32,6 15 13:24 (11:51-15:24) 29,21±4,72 3,79±0,84

67,4 31 3:36(24:12-6:40) 28,б9±4,48 3,19±1,28

права 65,2 30 9:31 (7:27-11:24) 28,18±4,29 3,11±0,63

34,8 16 1:03 (21:31-2:24) 33,02±5,86 4,08±2,19

ОА 100,0 46 19:27(16:31-22:19) 32,88±4,63* 4,13+1,58

Примечание: достоверность различий с аналогичными показателями у лиц молодого возраста р<0,05

Сопоставление акрофаз ритмов у здоровых людей обнаружило наличие временной функциональной асимметрии показателей мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности. Так, акрофаза линейной скорости кровотока в СМА слева у молодых людей приходилась на поздние часы суток (20:03), обеспечивая левое полушарие максимальным кровотоком в вечернее время и создавая относительный дефицит последнего в утренние часы. В правом полушарии у большинства людей (78%) этот показатель приходился также на вечернее время, опережая левое полушарие на 3 ч. Особый интерес представили показатели суточного ритма гемодинамики у 22% лиц молодого возраста, у которых акрофаза ЛСК в сосудах правого полушария (бассейн правой СМА) приходилась на середину ночи (2:24). Столь резкое смещение максимума кровоснабжения на ночное время носит в известной степени парадоксальный характер и требует особого рассмотрения, как с точки зрения адаптивных процессов, так и возможного развития в последующем патологического состояния.

У пожилых людей признаки функциональной временной асимметрии с опережением гемодинамического обеспечения правых отделов виллизие-ва круга наблюдались в СМА. Если в правом полушарии максимум интенсивности кровотока приходился на предночные часы - 22:07, то в левом он был смещен на ночные - 3:28. Временные различия в положении акрофаз, достигающие 5 ч, в известной мере свидетельствуют о десинхронозе в системе полушарного гемодинамического обеспечения СМА. Вопрос о том, носит ли этот десинхроноз приспособительный характер или свидетельствует о существующем нарушении мозгового обеспечения у пожилого че-

ловека, требует специального рассмотрения. В бассейне ПМА левое и правое полушарие снабжались кровью синхронно. Подобная картина наблюдалась и во временном распределении акрофаз ЛСК в ЗМА - полушарные различия в пределах 3-х часов не были значимыми для отнесения их к проявлениям десинхроноза В системе ПА выявлены признаки дезорганизации внутримозговой гемодинамики с наличием вариантов ритмов, где в левом бассейне расхождение акрофаз во времени достигло 10 ч, а в правом -8ч 30 мин.

Сравнение расположения акрофаз ритмов ЛСК в сосудистых системах каротидных и позвоночно-основной артерий у молодых выявило процессы синхронизации внутри указанных бассейнов, у пожилых, напротив, наблюдались признаки десинхроноза в левом каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах.

Сопоставление ритмов показателей цереброваскулярной реактивности выявило, что у молодых имелись признаки как временной функциональной асимметрии, установленной в ритмах Кр+со2 и Кр-со2, так и внутренней синхронизации, отмеченной в ритмах ИВМР. У пожилых людей внутренняя согласованность ритмов показателей сосудистой реактивности выглядела иначе, чем у молодых. Дневной вариант ритма ИВМР справа был синхронизирован с ритмом слева, а ночной имел угловой сдвиг, составивший 12 ч 6 мин. Ритм коэффициента реактивности на гиперкапнию (Кр+со2) сосудов правого полушарм имел признаки временного рассогласования с ритмами левого полушария и свидетельствовал о внутреннем де-синхронозе. При сравнительном анализе акрофаз ритмов резерва вазокон-стрикции (Кр-со2) у пожилых в левом и правом полушариях также констатированы признаки десинхроноза. Отмеченные особенности сосудистой реактивности пожилых не исключают и факт патологической адаптации мозгового кровообращения. Возможно, что истощение резервов в дневное время, на которое приходится максимум физической и психической активности человека, в какой-то мере компенсируется ночным увеличением кровоснабжения мозга, как процесс «накопления сил» к предстоящей дневной активности. Возможно, именно этим объясняется нарушение сна, столь часто наблюдаемое у людей пожилого возраста. С другой стороны, нельзя забывать о том, что резкое снижение кровотока в ночное (3 - 4 ч) время является фактором риска по возникновению нарушения мозгового кровообращения. В этом отношении особое внимание следует уделять людям пожилого возраста, у которых минимальный уровень кровотока приходится на ночное время. Угрозу возможной катастрофы в это время суток представляли те 32 % людей, у которых ЛСК в правой ПА имели низкие значения в период 2 - 3 ч ночи.

Относительно строгая последовательность «включения» элементов хроноструктуры, определяемая как хроноалгоритм, обеспечивает не только нормальное функционирование всех физиологических систем, но и создает необходимые условия для ее приспособления в экстремальных ситуациях.

Структура хроноалгоритма мозговой гемодинамики у людей молодого и пожилого возраста представлена на рисунках 1 и 2.

Часы суток

СМА слева

* СМА справа

* ПМА слева ПМА справа

* ЗМА слева

* ЗМА справа ПА слева ПА справа

"" ОА

* Кр+со2 слева Кр+со2 справа Кр-со2 слева

* Кр-со2 справа

* им........

""Мо"......

"" AMÓ""""

"вр........

" " инГ......

4:00

3:00

12:00

16:00

20:00 I

24:00

I

„См, „

4:00

лл }» i i

Л» ^ tu^/

Рисунок 1. Хронограмма - акрофазы (•) и доверительные интервалы (—) суточных ритмов в системе мозгового кровообращения у здоровых людей молодого возраста. Примечание: * - показатели, где выявлены варианты ритмов.

Суточный хроноалгоритм физиологических систем, в том числе системы мозгового кровообращения здоровых людей независимо от возраста характеризовался тем, что максимумы их активности на протяжении суток не синхронизированы в физическом понимании времени, а сопряжены между собой последовательно, с угловым сдвигом, который позволяет акро-фазам показателей мозговой и центральной гемодинамики «включаться» в периоды активации симпатической нервной системы, обеспечивая настройку к продуктивной деятельности организма и ее синхронизацию со световым режимом Земли.

Особенностью хроноапгоригма пожилых людей явилось смещение

акрофаз ритмов на более позднее время относительно людей молодого возраста.

Часы суток

СМА слева СМА справа ПМА слева ПМА справа ЗМА слева ЗМА справа

* ПА слева

* ПА справа "ОА

* Кр+со2 слева Кр+со2 справа

* Кр-со2 слева Кр-со2 справа

им.......

"Мо..............

*АМо

вр.........

1111

4.00

8 00

12:00

16.00

20.00 I

24.00

I

Сон ■■

4:00

*

Рисунок 2. Хронограмма - акрофазы (•) и доверительные интервалы (—) суточных ритмов в системе мозгового кровообращения у здоровых людей пожилого возраста. Примечание: * - показатели, где выявлены варианты ритмов.

Рассматривать механизм суточного гемодинамического обеспечения мозговых структур невозможно без одновременного анализа большинства компонентов, в нем участвующих. Нами была предпринята попытка совокупного рассмотрения трех параметров мозговой гемодинамики в бассейнах СМА: ЛСК, Кр+со2 и Кр-со2 в их взаимодействии на протяжении суток у лиц молодого и пожилого возраста.

Суммируя полученные результаты, следует заметить, чго в гемодина-мическом обеспечении СМА в течение суток имеются определенные отклонения, обусловленные изменением взаимоотношений между ЛСК и резервными возможностями механизмов вазоконстрикции и вазодилатации. На протяжении суток выделяются «опасные» периоды, когда отмечается дискоординация этих составляющих, вероятно, обусловленная функцио-

нальным состоянием сосудов ииамьной системы. Последнее 01 носится к мозговой гемодинамике пожилых людей в ночные часы (4:00).

Система мозговой гемоциркуляции у больных различными формами хронического нарушения мозгового кровообращения

Исходя из того, что гемоциркуляция в каждом сосудистом бассейне подчинена суточным ритмам, интерес представляло изучение суточной вариабельности отдельных параметров мозговой гемоциркуляции при неполноценности кровоснабжения мозга, как с точки зрения понимания патофизиологических процессов, так и в целях ранней диагностики этих состояний.

При анализе базовых показателей мозговой гемодинамики больных НПНКМ и ДЭ I ст. отмечено существенное снижение линейных скоростей кровотока в правых ПМА и ПА на 11% (р<0,05) и 17% (р<0,01) соответственно. Более убедительные результаты были получены при проведении суточных исследований, и как показал анализ среднесуточных значений, на начальном этапе цереброваскулярного заболевания преимущественно страдает гемодинамика в вертебрально-базилярном бассейне, бассейне передней мозговой артерии и резерв вазоконстрикции пиально-капиллярной сети.

Поскольку мозговая гемоциркуляция в известной мере сопряжена с центральной гемодинамикой и определяет состояние ряда функций головного мозга, проведен анализ этих показателей. Выявленные отклонения базовых (на 8:00) параметров центральной гемодинамики в основном сводились к функциональной асимметрии артериального давления и капиллярного кровотока, о чем можно было судить по изменениям температуры тела. Восприятие времени по длительности индивидуальной минуты у пациентов варьировало в пределах 62-68 у.е., а экстракардиальная регуляция сердечного ритма у больных НПНКМ и ДЭ I ст. происходила в режиме периферического контура регуляции при частоте сердечного ритма 62-63 уд. в 1 мин. Суммируя данные анализа среднесуточных показателей, следует заметить, что имевшееся повышение систолического и диастоличе-ского АД, ЧСС и температуры тела у больных НПНКМ и ДЭ I ст. указывало на преобладание симпатикотонии. В экстракардиальной регуляции сердечного ритма на начальной стадии хронического НМК установлено снижение мобилизирующего влияния центрального контура управления. Эти изменения свидетельствуют о нарушении функционального состояния надсегменгарных структур с недостаточностью эрготропной функции при НПНКМ и ДЭ I ст.

Определенный интерес представили результаты исходного состояния психических функций у пациентов с начальной стадией хронического нарушения мозгового кровообращения. Сравнительный анализ параметров психических функций в опытной и контрольной группе показал, что по

всем показателям имелись существенные отличия. Так, у больных НПНКМ и ДЭ I ст. уровень внимания был снижен относительно нормы в утренние часы на 16% (р<0,05), продуктивность запоминания - на 13% (р<0,05); уровень тревоги по тесту СМИЛ оказался выше на 14%, а по тесту Спил-бергера - на 33% (р<0,05). Уровень депрессии по тесту СМИЛ у пациентов с ранними проявлениями хронического НМК в 8:00 был выше на 24% (р<0,001), чем у здоровых людей молодого возраста. Утрегшяя депрессия по гесту Цунга у этих больных была также выше на 40% (р<0,05), а выраженность ипохондрии в утреннее время превышала значения нормы на 15% (р<0,05). Достоверная дневная динамика отмечена только по показателю уровня внимания, который увеличивался в вечернее время (р<0,01). Отмеченные особенности свидетельствуют об изменениях в психической сфере, возникающих уже на начальных стадиях хронического нарушения мозгового кровообращения.

Подчиненность всех функций организма суточному ритму характеризует не только его возможности на протяжении 24-х часов, но и дает представление об адаптивных процессах, во многом определяющих степень устойчивости живой системы к возмущающим факторам внешней среды. Если относительно здоровых людей сведения о суточных ритмах физиологических функций нашли отражение на страницах печати, то при цереброва-скулярной патологии они весьма скудны.

Результаты транскраниального допплерографического исследования мозговой гемодинамики, основанные на данных хронобиологического анализа у 55 больных НПНКМ и ДЭ I ст., показали сходные с проведенными ранее реоэпцефалографическими исследованиями (Т.В. Крупина и др. 1979), но более детальные результаты. Особенности структур суточных ритмов церебральной гемодинамики, определенные у больных НПНКМ и ДЭ I ст. методом ТКДГ, представлены в таблице 3 (примечание: для удобства сравнения в таблицах приведены сводные данные по двум группам).

Как следует из приведенных данных, у больных с НПНКМ и ДЭ I ст. в показателях гемодинамики всех артерий основания головного мозга имеется суточный ритм, исключение составляет лишь правая ПМА. В суточной динамике ЛСК левой и правой СМА выделены утренний и вечерний варианты ритма. При сравнении с возрастной нормой акрофазы этих вариантов были смещены на более ранний период суток. Групповые ритмы ЛСК левой ПМА, правой ПА, вечерний и дневной варианты ритмов правой ЗМА и ОА существенно не отличались от аналогичных ритмов здоровых людей молодого возраста, свидетельствуя тем самым о сохранности временной координации мозговой гемоциркуляции в этих бассейнах. Однако акрофазы ритмов ЛСК левых ЗМА и вечернего варианта ПА были смещены относительно нормы на более ранний период суток. Кроме этого, дополнительно выделены ночные варианты ритмов левой СМА и правой ЗМА, дневные варианты - левой ПА и ОА.

При оценке метаболического контура регуляции мозгового кровообращения у пациентов с НПНКМ и ДЭ I ст. выявлены групповые ритмы резерва вазодилатации справа и вазоконстрикции слева, остальные составляющие колебательного процесса были дезорганизованы. При этом ритм резерва вазодилатации отличался от нормы незначительным сдвигом (на 2:40) акрофазы на более ранний период времени, а ритм резерва вазоконстрикции оказался аналогичным группе здоровых людей молодого возраста.

Таблица 3

Сравнительный анализ групповых ритмов МК у больных опытных групп

стр: би01 ^ктурз )итма Больные с НПНКМ и ДЭ I ст. п=55 Больные с ДЭ II, ДЭ И-Шст., п=52

Ф слева 16:39 (14:48-19:03) 1:24 (23:43-3:55) 22:55 (20:00-1:51)

справа 21:24 (17:55-23:03) 11:39 (9:31-13:07) 20:27 (18:39-22:31)

<; слева 62,99+4,62 67,23±11,91 49,36+6,72

о справа 51,89+6,39 64,19±6,36 46,50±6,56

слева 5,02±1,7 7,31+2,32 4,66±1,47

справа 6,5713,02 9,34±4,08 5,85±2,22

Ф- слева 23:16 (19:16-24:56) нет ритма

справа нет ритма 22:16 (17:20-1:56)

слева 50,46+4,05 нет ритма

¡3 справа нет ритма 43,39±6,16

слева 7,44±1,52 нет ритма

справа нет ритма 5,46±1,67

Ф слева 22:31 (20:07-24:55) нет ритма

справа 21:19 (19:15-22:39) 13:00 (9:48-18:00) 1:27 (24:07-3:48) нет ритма

М слева 32,88±2,81 нет ритма

СП справа 31,04±4,95 31,55±5,36 27,86+3,48 нет ритма

А слева 3,92±1,09 нет ритма

справа 4,08±1,7 3,25+1,69 2,71±1,08 нет ритма

Ф слева 18:43 (15:00-21:07) 7:51 (4:00-11:27) нет ритма

справа 20:24 (15:08-24:48) нет ритма

«г* М слева 30,87±4,05 29,50±2,12 нет ритма

справа 32,22±3,07 нет ритма

А слева 3,09±1,26 2,53±1,42 нет ритма

справа 2,88±0,64 нет. ритма

Ф 13:27 (11:07-18:00) 23:00 (21:19-24:31) - нет ритма

«: о М 41,67±5,8 41,24+3,96 нет ритма

А 3,46±2,13 3,45±1,09 нет ритма

Учитывая вариабельность индивидуальных ритмов и возможное отсутствие по этой причине групповых ритмов, проведен анализ индивидуальных хронограмм показателей мозговой гемоциркуляции с последующей группировкой по вариантам. Процесс кластерного анализа включал опре-

деление в каждой хронограмме варианта внешней синхронизации, для которого использована классификация И. Е. Оранского (1988), и внутренней синхронизации с учетом наличия или отсутствия временной функциональной асимметрии. Это позволило оценить степень общего (сочетанного, внутреннего и внешнего) десинхроноза в определенном сосудистом бассейне. Проведенное хронобиологическое исследование гемодинамики ряда сосудистых бассейнов головного мозга, выявило достаточно мозаичную картину временной координации кровотока как внутри всей системы мозгового кровообращения, так и организации последнего относительно внешних датчиков времени, что позволяет высказать предположение о де-синхронозе, как об одном из ведущих элементов в патогенезе нарушений МК. Так, например, у пациентов НПНКМ и ДЭ I ст. в СМА наблюдалась тенденция преобладания внутреннего десинхроноза, но в левом полушарии чаще с признаками внешней синхронизации. У 25,5% пациентов была выявлена временная функциональная асимметрия, слева - с тенденцией преобладания, а справа - со стопроцентной регистрацией внешнего десинхроноза. В бассейне ПМА существенно чаще регистрировались признаки межполушарного десинхроноза (р<0,001) с тенденцией преобладания внешней синхронизации (р=0,05). Среди 21,8% пациентов с временной функциональной асимметрией гемодинамики в ПМА было больше больных (р<0,001) с внешней синхронизацией ритмов. У пациентов, имевших внутреннюю синхронизацию в показателях ЛСК в ПМА, чаще (р<0,001) отмечалась синхронизация с внешним датчиком времени. В бассейне ЗМА преимущественно преобладали больные с временной асимметрией полушарий (р<0,01), у которых слева (р<0,001) и справа (р<0,001) чаще регистрировалась внешняя координация со световым режимом. Четвертая часть больных имела полушарную десинхронизацию в показателях мозгового кровотока, у которых в равной степени слева и справа достоверно чаще (р<0,001) наблюдалась внешняя синхронизация. У 18,2% пациентов в бассейне ЗМА была определена полушарная синхронизация ритмов ЛСК, сопровождавшаяся нарушением внешней координации со световым режимом (р<0,001) преимущественно слева.' Справа внешняя синхронизация сохранялась (р=0,05). В бассейне ПА достоверно преобладающих вариантов внутренней синхронизации выявлено не было. Но у 52,5% из них установлен межполушарный и внешний десинхроноз (р<0,001). Вместе с тем, у 38,3% этой группы имелись признаки полушарной синхронизации, слева с тенденцией к внешнему десинхронозу, а справа - внешней синхронизации. И только у 9,2% больных обнаружена функциональная асимметрия, слева представленная внешним десинхронозом, справа - у одной половины больных имелись признаки внешней синхронизации, у другой - внешнего десинхроноза.

В циркадианной организации вазодилататорного звена метаболической регуляции у больных с НПНКМ и ДЭ I ст. варианты межполушарной синхронизации распределились следующим образом: у 50,9% пациентов

имела место внутренняя десинхронизаиия, у 41,8% - внутренняя синхронизация, у 7,3% - временная асимметрия ЛСК полушарий головного мозга. Среди больных, имевших внутренний десинхроноз, преобладали те, у которых в левом полушарии существенно чаще выявлялась внешняя десин-хронизация (р<0,00]). В правом полушарии этих пациентов наблюдалась тенденция преобладания внешнего десинхроноза. У 56,6% больных с межполушарной синхронизацией зарегистрированы признаки внешней рассогласованности в обоих полушариях.

В циркадианной организации резерва вазоконстрикции у больных с НПНКМ и ДЭ I ст. установлено существенное (р<0,001) преобладание межполушарного десинхроноза, который слева (р<0,001) и справа (100%; р<0,001) наиболее часто сочетался с внешней синхронизацией. Среди пациентов с признаками межполушарной синхронизации чаще регистрировалась внешняя синхронизация (р<0,001). У 7,3% человек установлена нормальная организация ритмического процесса, при которой у всех обнаружено сочетание межполушарной асимметрии с внешней синхронизацией в обоих полушариях головного мозга.

Анализ сопряженных связей в церебральной гемодинамике показал, что для начальных проявлений хронической ишемии мозга характерными были как процессы централизации, так и децентрализации управления в системе мозгового кровообращения. Признаки централизации наблюдались в тех сосудистых бассейнах, где имелись начальные проявления десинхроноза - «преддесинхроноз». Они характеризовались увеличением количества сопряженных связей и возникновением новых. Таковые были установлены в бассейнах ЗМА и ПМА, в вертебрально-базилярном бассейне и между отдельными сосудистыми регионами. Процессы децентрализации управления были более свойственны десинхронозу и проявились у больных НПНКМ и ДЭ I ст. в виде разрушения связей в бассейнах СМА и ПА.

В корреляционных связях между показателями центральной гемодинамики наблюдались аналогичные процессы. Однако кроме признаков централизации и децентрализации регистрировалась инверсия зависимостей, которая свидетельствует о нарушении закона обратной биологической связи и, возможно, имеет патогенетическое значение.

При анализе хроноалгоритмов больных разной степенью НМК отмечено, что независимо от тяжести церебральной ишемии закономерным являлись процессы дезорганизации ритмов мозговой гемодинамики, нарушения последовательности активации ритмов в некоторых физиологических «цепочках» и инверсией времени активности симпатической и парасимпатической нервной системы. Указанные изменения хроноалгоритма при нарастании ишемии мозга усиливались (рис.3 - 4).

Важное значение для определения вероятных часов риска нарушения в системе мозгового кровообращения имело сопоставление результатов почасового анализа основных показателей, его составляющих. Так, у

больных НГ1НКМ и ДЭ 1 ст. досгаточный уровень мозгового кровотока на большей часта суток поддерживался балансом двух противоположных механизмов - вазоконстрикции и вазодилатации. Исключение представляли дневные (16:00) часы, когда указанные механизмы работали в режиме напряжения, удерживая ЛСК на удовлетворительном уровне гемодинамиче-ского обеспечения бассейна СМА левого полушария мозга. Не исключалась в этом случае и роль центральной гемодинамики, в частности ударного объема.

Рисунок 3. Хронограмма - акрофазы (•) и доверительные интервал^ (—) суточных ритмов в системе мозгового кровообращения у больных с НПНКМ и ДЭ I ст. Примечание: * - показатели, где выявлены варианты ритмов.

Ход суточной кривой ЛСК в правом полушарии повторял таковой в левом, с тем же подъемом в полуденные часы, спадом в 16 часов и последующей стабилизацией вплоть до ночных часов. Однако варианты механизмов поддержки такого состояния гемодинамики в правом полушарии были иные. Выявлена высокая активность процессов резерва вазодилатации на фоне относительной стабильности вазоконстрикторных эффектов. Но, если вазодилатирующий эффект, наблюдаемый в полуденные часы, сопровождался повышением линейной скорости кровотока в бассейне

СМА, а снижение ЛСК в 16 часов проходило на фоне активизации вазо-констрикторного механизма, то в интервале вечерних и ночных часов наблюдалась инертность ЛСК относительно динамических изменений резервов вазодипатации и вазоконстрикции. Более того, в ночные часы при достаточно высоком уровне вазоконстрикции, резко повышался резерв вазодипатации при неизменной линейной скорости кровотока. Создается впечатление, что в поздние вечерние и ночные часы кровоснабжение правого полушария обеспечивалось и регулировалось центральными звеньями управления сердечно-сосудистой системы.

Как было показано, хроническое НМК в большинстве случаев сопровождается десинхронозом, который усугубляет течение заболевания и проявляется в различных физиологических структурах и с различной степенью выраженности. Поэтому особый интерес представляли результаты исследования ритмической деятельности у больных с прогрессированием хронической ишемии мозга. В результате проведенных исследований установлено существенное снижение ЛСК в обеих СМА, левой ПА и ОА у больных ДЭ II ст., ДЭ II-III ст. по сравнению с аналогичными показателями пациентов с НПНМК и ДЭ I ст. Мозговая гемодинамика у пациентов с более выраженным НМК отличалась от возрастной нормы отчетливым (р<0,01) снижением параметров кровотока в левой ЗМА.

Исходное состояние метаболического контура регуляции МК у больных ДЭ П ст., ДЭ II-III ст. характеризовалось существенно сниженными НВМР (р<0,01-0,001) и резервами вазодилатации обоих полушарий (р<0,05-0,01) головного мозга относительно аналогичных показателей у больных НПНМК и ДЭ I ст. Исходное состояние резервов вазоконстрикции у больных независимо от стадии хронического НМК достоверно не различалось. Однако при сравнительном анализе исходных параметров це-реброваскулярной реактивности у пациентов пожилого возраста эти различия имелись и проявлялись относительно показателей ИВМР и резерва вазодилатации. Резерв вазоконстрикции левого полушария у пациентов ДЭ II ст., ДЭ II-III ст. также был существенно ниже по сравнению с возрастной нормой (р<0,01). Более информативными оказались показатели среднесуточных значений метаболического контура регуляции МК, которые выявляли значительное их снижение у больных ДЭ П ст., ДЭ Ü-II1 ст. относительно параметров больных НПНМК и ДЭ I ст. Сравнение среднесуточных значений цереброваскулярной реактивности пациентов обеих возрастных категорий показало существенное снижение всех показателей у больных ДЭ II ст., ДЭ II-III ст. относительно групп сравнения.

Таким образом, прогрессирование хронического НМК сопровождается расширением зоны дефицита циркуляции крови и снижением резерва звеньев метаболической регуляции мозгового кровотока.

В центральной гемодинамике у больных этой группы выявлены некоторые отличия. Так, экстракардиальная регуляция сердечного ритма протекала в режиме периферического контура регуляции при частоте сердеч-

ного ритма 62-63 уд в I мим. Однако, малый вариационный размах (79,43+6,86 мс) и высокие значения индекса напряжения свидетельствовали о перенапряжении механизмов регуляции и централизации управления сердечной деятельностью.

Показатели психических функций у больных с выраженной стадией хронического НМК характеризовались существенным снижением уровней внимания и опосредованного запоминания в утренние часы (8:00) и повышением тревоги, депрессии и ипохондрии, особенно в случаях грубого нарушения гемодинамики и тотального десинхроноза. Сравнительный анализ параметров психических функций в изучаемой группе относительно возрастной нормы установил, что по всем показателям у больных имелись существенные отличия. Так, уровень внимания был снижен в утренние часы на 32 % (р<0,001), продуктивность запоминания - на 8 % (р<0,05).Уровень тревоги у этих больных и по тесту СМИЛ (р<0,001), и по тесту Спилбергера (р<0,05) оказался выше на 23 %. Уровень депрессии по тесту СМИЛ в 8:00 был выше на 19 % (р<0,01), чем у здоровых людей пожилого возраста. Утренняя депрессия по тесту Цунга у них была также выше на 34 % (р<0,001), а выраженность ипохондрии в утреннее время превышала значения нормы на 18 % (р<0,001). Вместе с тем, дневная динамика уровня внимания у больных хроническим НМК независимо от степени тяжести последнего была аналогичной возрастным нормам и характеризовалась увеличением продуктивности умственной работоспособности и уменьшением ошибок.

Хронобиологические исследования показателей мозговой гемодинамики, выполненные у 52 больных ДЭ II ст. и II-III ст., показали существенную вариабельность суточного ритма в гемодинамике различных бассейнов головного мозга (рис 4). Так, суточный ритм ЛСК был зафиксирован только в левой и правой СМА, правой ПМА, в остальных артериях ее ритм был дезорганизован. В правых же СМА и ПМА ритмы этого показателя не отличались от возрастной нормы. Однако суточный ритм ЛСК в левой СМА был десинхронизирован с внешним датчиком, а его акрофаза оказалась смещенной относительно нормы на более ранний период времени суток.

Вместе с тем, у больных ДЭ П ст., ДЭ П-Щ ст. в показателях метаболического контура регуляции мозговой гемодинамики были обнаружены ритмы, имевшие внешнюю синхронизацию, сходную с нормальной. Ими оказались: дневной вариант суточного ритма ИВМР справа, вечерний вариант ритма резерва вазодилаташш слева и ритм вазоконстрикции справа, хотя среднесуточные значения последнего были достоверно ниже возрастной нормы (0,31±0,04 и 0,42+0,04; р=0,05). Остальные ритмы метаболического контура регуляции МК явились в той или иной степени десинхронизированными.

Анализируя соотношение вариантов внутренней и внешней синхронизации индивидуальных ритмов ЛСК в бассейне СМА у больных ДЭ II ст. и

ДЭ II-III ст., установлено достоверное (р<0,001) преобладание внутреннего десинхроноза у больных с внешней десинхронизацией (р<0,001). Аналогичная картина наблюдалась и в случаях внутренней лолушарной синхронизации. Так, у 25% пациентов ДЭ II ст. и ДЭ II-III ст. внутренняя синхронизация в бассейне СМА сопровождалась внешним десинхронозом. Взаимоотношения вариантов внутренней и внешней синхронизации в бассейне правой СМА у больных ДЭ II ст. и ДЭ II-III ст. отличались от таковых в левой только тенденцией преобладания внешней десинхронизации у пациентов с признаками внутреннего десинхроноза. В бассейне ПМА у больных ДЭ II ст. и ДЭ II-III ст. в биоритмах ЛСК преобладал внутренний де-синхроноз (р<0,001), который слева имел тенденцию к более частому сочетанию с внешним десинхронозом. Справа, наоборот, внутренняя десин-хронизация значительно чаще сопровождалась внешней синхронизацией (р<0,001). У пациентов ДЭ II ст. и ДЭ II-III ст. в бассейне ПМА показатели суточного ритма ЛСК на фоне внешнего десинхроноза были синхронизированы полушарно, слева у 80% (р< 0,001), справа в 60% случаев (р=0,05). В ЗМА у 61,6%) больных ДЭ II ст. и ДЭ II-III ст. выявлена внутренняя де-синхронизация, которая слева сочеталась с внешней синхронизацией (р<0,001). В ЗМА справа внутренний десинхроноз наиболее часто сопровождался внешним десинхронозом (р<0,001), что свидетельствовало о крайней степени общего десинхроноза. У 58,8% пациентов отмечена временная асимметрия в показателях ЛСК полушарий головного мозга, сопровождавшаяся внешней десинхронизацией. В бассейне ПА достоверно преобладающих вариантов внутренней синхронизации выявлено не было. Однако, у 38,5% отмечались проявления межполушарной временной асимметрии и синхронизации, а у 23% - межполушарной десинхронизации.

Несмотря на отсутствие достоверного преобладания какого-либо из вариантов межполушарных взаимоотношений в ритмах резерва вазодила-тации, варианты соотношения с внешним датчиком времени оказались разными. Так, среди пациентов с признаками внутреннего десинхроноза в левом полушарии у 91,7% были проявления внешней синхронизации (р<0,001). В правом полушарии этих больных выявлена тенденция преобладания внешней десинхронизации. У всех больных с внутренней синхронизацией в ритмах вазодилатации слева установлена внешняя синхронизация, а справа - у 73,7% человек (р<0,001). У 17,3% больных ДЭ II ст. и ДЭ П-Ш ст. имелись признаки временной межполушарной асимметрии ритмов резерва вазодилатации, которые слева сочетались с внешней синхронизацией (100%) и означали норму, а справа - с внешней десинхронизацией (р<0,001).

Признаки внутренней десинхронизации в вазоконстрикторном звене метаболической регуляции у больных с выраженной церебральной ишемией, как правило, преобладали (р<0,05) и с более частыми проявлениями внешней десинхронизации слева (р<0,001), но с сохраненной внешней

синхронизацией справа. У большинства больных с межполушарной временной асимметрией резерва вазокоистрикции значительно чаще слева (64,3%) (р<0,001) и справа (66,6%) (р<0,01) обнаруживались признаки внешней синхронизации ритмов.

Часы суток

СМА слева СМА справа

ПМА слева ПМА справа

ЗМА слева ЗМА справа ПА слева ПА справа

* Кр+со2 слева

* Кр+тм2 справа

* Кр-со2 слева — Кр-со2 справа

ИМ Мо

АМо

'крин

4 00

3:00

12:00

16:00 20:00

Нет ритма

Нет ритма Нет ритма Нет ритма

Нет ритма Нет ритма

24:00 ■ 4:00

I !

Сон

« «чч*

Рисунок 4. Хронограмма - акрофазы (•) и доверительные интервалы (—) суточных ритмов в системе мозгового кровообращения у больных с ДЭ II ст. и ДЭ П-ГП ст. Примечание: * - показатели, где выявлены варианты ритмов.

При анализе выраженности общего десинхроноза в различных сосудистых бассейнах у больных ДЭ II ст. и ДЭ П-ТП ст., не было выявлено ни одного больного без признаков десинхроноза в системе сонных артерий, а в вертебрально-базилярном бассейне таких оказалось 5 человек (9,1%). При сравнении проявлений общего десинхроноза в системе метаболической регуляции мозговой гемодинамики у наблюдаемых больных в ритмах вазодилатации достоверно больше выявлено условной нормы, чем в ритмах вазокоистрикции (31,7% и 11,5% соответственно; р<0,05).

На ряде клинических примеров показано влияние десинхроноза в суточных ритмах параметров мозговой гемодинамики на выраженность хронического НМК и психических функций.

Усугубление нарушения мозгового кровообращения, имеющее место у больных ДЭ II, II-III ст. ведет к инверсии внутрисистемных гемодинами-ческих связей. Подтверждением чему являются высокие значения коэффициентов корреляции в системе средних мозговых артерий, смещенные на утренние и полуденные часы и практически отсутствующие в бассейне задней мозговой артерии. Более сложные и более мозаичные сопряженные связи наблюдались при анализе показателей i емодинамического обеспечения между различными сосудистыми бассейнами головного мозга. В условиях физиологической нормы между отдельными сосудистыми бассейнами имеются довольно тесные сопряженные связи, обеспечивающие нормальное функционирование всей системы мозговой гемоциркуляции. Эта стройная система межбассейновых сопряженных связей нарушается при недостаточности мозгового кровообращения в начальных его стадиях, а при усугублении его нарушения возникают «патологические» корреляционные связи. Первопричинность этих изменений остается неясной. Возможно, что изначально нарушается баланс взаимоотношений между отдельными регионами сосудистой системы мозга с последующим проявлением ее недостаточности и соответствующими клиническими проявлениями. Можно допустить и обратную картину, когда по каким-то причинам первично возникает недостаточность кровообращения в отдельном сосудистом бассейне или во всей системе в целом, приводящая в последствии к дезорганизации внутримозговых гемодинамических связей.

Во взаимоотношениях между показателями сердечно-сосудистой системы у больных ДЭ II ст. и ДЭ П-Щ имелись достаточно прочные и сильные сопряженные связи.

Анализ соотношения линейной скорости кровотока и показателей резервов вазодилатации и вазоконстрикции выявил своеобразный десинхро-ноз в координации этих механизмов, предназначенных обеспечить устойчивый уровень мозговой гемодинамики у больных с выраженными нарушениями мозгового кровообращения - ДЭ II и II-III ст. Так, относительно высокий уровень JICK в левом полушарии в утренние часы сопровождался повышенным резервом вазоконстрикции - депонирования крови в пиаль-ных сосудах и низким уровнем вазодилатационного эффекта (Кр+со2). К полуденным часам отмечалось некоторое уменьшение JICK в сосудах левого полушария на фоне резкого снижения резерва вазоконстрикции и повышения резерва вазодилатации. Временной интервал такого состояния механизмов регуляции мозговой гемодинамики следует отнести к часам повышенного риска по развитию сосудистых катастроф. К поздним вечерним часам линейная скорость кровотока постепенно повышалась, достигая максимальных значений к 20:00, и в это же время регистрируется максимальный уровень резерва вазоконстрикции и усугубляющаяся тенденция к снижению резерва вазодилатации. В ночные часы 24:00 - 4:00 при сохраняющемся уровне пиальной депоненции, снижается резерв вазодилатации и как следствие наблюдается снижение JICK. В связи со складывающейся

неблагоприятной ситуацией в Iемодинамическом обеспечении левого полушария, включаются механизмы ауторегуляции: повышается уровень резерва вазодилатации, сопровождаемый незначительным повышением ЛСК. В месте с тем эффект депонирования в пиальных сосудах сохраняется, создавая угрозу нарушения равновесия в гемодинамике бассейна СМА.

Регуляция кровотока в бассейне правого полушария напоминала таковую левого, особенно во второй половине суток 16:00 - 4:00. Наблюдалось то же повышение ЛСК в 20 часов с последующим снижением к ночи, тот же низкий уровень резерва вазоконстрикции и вазодилатации и включение элементов системной гемодинамики для активации ЛСК с неоправданным повышением его в ночные часы. Более пестрая картина в механизмах регуляции наблюдалась в утреннее и полуденное время, когда исходно невысокая линейная скорость кровотока обеспечивалась низким уровнем дилата-ции сосудов и значительным депонированием крови в пиальном русле. Некоторое повышение ЛСК, наблюдаемое в полуденные часы, было обусловлено скорее всего сохраняющимся низким резервом вазодилатации. Таким образом, налицо как временная полушарная асимметрия гемодинамическо-го обеспечения мозга, так и различия в механизмах регуляции этого процесса в каждом из полушарий мозга. Наибольший дисбаланс имеет место в утренние часы и неоправданное повышение ЛСК в вечерне-ночное время. Следует также отметить, что в поздние часы суток механизмы вазодилатации и вазоконстрикции особенно в бассейне правого полушария, работают в режиме напряжения, на уровне низких резервных возможностей, создавая тем самым угрозу сосудистых катастроф. Отсюда следует, что возникновение десинхроноза всегда сопровождается дезорганизацией процессов управления в системе мозговой гемоциркуляции, вызывая дисбаланс мозговой гемодинамики и нарушая механизмы ауторегуляции.

Возникающая неблагоприятная ситуация в системе регуляции мозговым кровотоком требует к себе внимания врача и корригирующих мероприятий, учитывающих механизм возникших нарушений. Часами риска по возможному возникновению сосудистых катастроф в бассейне СМА для левого полушария следует считать полуденные (12:00) и дневные (16:00) часы, для правого полушария - дневные (16:00) и ночные (4:00) часы суток. Таким образом, исследование суточной вариабельности мозговой гемодинамики не только расширяет представление об особенностях функционирования сосудистой системы мозга и различных адаптивных возможностях сосудистых бассейнов одного полушария и разных полушарий мозга, но и ориентирует врача на часы риска по возникновению сосудистых катастроф у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения.

Мелапур как корректор биологических ритмов

В нашей работе мелатонин был использован как препарат, обладающий корригирующим действием в условиях нарушенного суточного хро-

ноалгоритма у больных с выраженной хронической дисциркуляцией мозгового кровообращения. В исследованиях приняли участие 15 добровольцев с хронической формой нарушения мозгового кровообращения - ДЭ II, II-III ст., преимущественно пожилого возраста (средний возраст составил 67,1+1,3 лет). Контрольная группа представлена 15 больными с аналогичной патологией (средний возраст составил 67,0±2,1 года), принимавшими традиционную терапию, включающую сосудорасширяющие, общеукрепляющие, ноотропные и седативные средства. Испытуемые основной группы принимали препарат мелапур, содержащий 3 мг мелатонина (Genzyme Pharmaceuticals, USA) 1 раз в сутки по 3 мг в 22:30 в течение 10 дней. При анализе эффективности лечения учитывались субъективная оценка качества сна, динамика степени выраженности десинхроноза в суточном ритме показателей мозговой гемоциркуляции, динамика клинических проявлений ДЭ и результаты экспериментально-психологических тестов.

Всем пациентам было проведено суточное ТКДГ мониторирование основных параметров мозговой гемодинамики в артериях основания головного мозга (СМА, ПМА, ЗМА, ПА и OA). При обработке фоновых (до лечения) данных методом Косинор выявить групповые суточные ритмы изучаемых показателей нам не удалось, что было расценено как свидетельство дезорганизации суточного хроноалгоритма мозгового кровообращения у больных как основной, так и контрольной групп. Анализ индивидуальных хронограмм был более демонстративен и выявил преимущественно варианты, свидетельствующие о десинхронозе в структуре показателей МК, - 3-й вариант (смещение акрофаз) и 3-й и 4-й варианты, сопровождавшиеся снижением среднесуточного уровня и амплитуды колебательного процесса. В 25% случаев у больных опытной группы встретились хронограммы с 12-и часовой составляющей, а в группе сравнения аналогичные хронограммы отмечены в 23%.

В результате приема мелапура у всех пациентов отмечены субъективные.признаки синхронизации с нормализацией засыпания и поддержания сна, повышением уровня бодрости, физической активности. В субъективном статусе также произошли положительные изменения - уменьшились головные боли, шум в голове и головокружение, улучшилось настроение. Определенный интерес представила динамика суточного ритма мозговой гемоциркуляции в общей структуре различных сосудистых бассейнов головного мозга. Под влиянием мелапура у больных опытной группы сформировались ритмы показателей гемодинамики в правых ПМА и ПА, в OA и рига резерва вазодилатации пиальных сосудов обоих полушарий. Более убедительные данные были получены при индивидуальном анализе хронограмм. Достаточно сказать, что после приема мелапура число хронограмм 1-го и 2-го вариантов ритмов ИСК СМА достигло 60%. Положительная динамика в структуре суточного ритма сопровождалась и положительными изменениями в клинических показателях. У пациентов с положительной динамикой в структуре хроноалгоритма результаты кор-

рекции были более стабильны, а эффективность лечения более устойчива и сохранялась на протяжении 6-8 мес.

Кроме этого, при оценке действия мелапура особое внимание было уделено изменению линейной скорости кровотока и ему сопутствующих механизмов вазодилатации и ва.зоконстрикции r бассейне средних мозговых артерий. В результате воздействия мелапуром увеличились показатели суточной адаптивности, повысилась линейная скорость кровотока на фоне относительного увеличения резерва назодилатации и снижения резерва ва-зоконстрикции.

Анализируя аналогичные материалы в группе сравнения, находившейся в стационарных условиях и не получавших мелалур, можно прийти к выводу о наличии определенных различий в конечных результатах исследования гемодинамики мозга. Мы не отметили после пребывания в стационаре больных каких-либо изменений в суточной динамике JICK, Кр+со2 и Кр-со2 как в левом так и в правом полушарии. Показатели суточной адаптивности варьировали от 8,7 до 9,2 % составляя в среднем 8,9% и практически совпадали с исходными данными. У больных сохранялся полушарный десинхроноз, сопровождаемый незначительной среднесуточной динамикой показателей линейной скорости кровотока и резервов вазодилатации и вазоконстрикции.

Таким образом, представленная динамика свидетельствует о наличии синхронизирующих и ритмокорригирующих свойств мелапура (мелатони-на), Это позволяет рекомендовать использование мелапура (мелатонина) в технологии восстановительной терапии у больных ДЭ II ст. и ДЭ II-III ст., а также в качестве профилактического средства в комплексной терапии у людей пожилого возраста при возможных сезонных (осенью, весной) ухудшениях самочувствия.

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод хронодиагностики хронических форм нарушения мозгового кровообращения, включающий в себя определение в режиме временных срезов показателей мозговой гемодинамики с помощью ТКДГ. У здоровых людей в 95 % случаев выявлены варианты суточных ритмов, соответствующих значениям нормы; у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения преимущественно (89%) встречаются дезорганизованные ритмы, свидетельствующие о наличии десинхроноза.

2. Циркадианные ритмы мозговой гемодинамики у практически здоровых людей характеризуются двумя вариантами - угренним и вечерним, встречающимися соответственно в 51 и 49 %, и их временной функциональной асимметрией с опережающей акрофазой ритмов JICK в сосудах правого полушария головного мозга. Суточным ритмам показателей мозгового кровотока у здоровых людей свойственна сохранность вре-

минной организации и их синхронизация внутри сосудистых бассейнов. При старении человека происходит «сглаживание» временной функциональной асимметрии, возникают явления внешнего и внутреннего десинхроноза, которые могут расцениваться как проявление адаптационного процесса.

3. У здоровых людей имеются различия в показателях внутрисистемных корреляционных связей мозговой гемодинамики, обусловленные возрастными особенностями индивидуума. У лиц молодого возраста на всем протяжении суток регистрируются отчетливые сопряженные связи (г = 0,45 - 0,67) как между каротидными бассейнами левого и правого полушарий головного мозга, так и в вертебрально-базилярном бассейне. У пожилых людей межполушарные связи отмечены только во второй половине суток (в интервале 16:00 - 4:00), а в ВББ не только сохранялись, но и усиливались. Особенностью корреляционных взаимоотношений у пожилых людей является возникновение достаточно прочных (г= 0,46 - 0,56) внутриполушарных связей между сосудистыми бассейнами головного мозга, которые отсутствуют у молодых.

4. Циркадианные ритмы мозговой гемоциркуляции у больных с НПНКМ и ДЭ I ст. характеризуются преобладанием процессов внешней десинхро-низации в каротгидных бассейнах, внутренней десинхронизации - в бассейнах ПМА, ПА и резерве вазоконстрикции, проявлениями общего десинхроноза - в структурах гемодинамического обеспечения бассейна ПА и резерва вазоконстрикции. Эти изменения могут служить методической основой ранней диагностики сосудистой мозговой недостаточности.

5. Временная организация показателей гемодинамики мозга у больных с ДЭ II ст. ДЭ II-III ст. характеризуется внешним десинхронозом в вертебрально-базилярном бассейне, расширением области внутреннего десинхроноза (в бассейнах ПМА, СМА и ЗМА) и общим десинхронозом в системе гемоциркуляции каротидных артерий. Возникновение и нарастание дефицита кровоснабжения головного мозга сопровождается усилением десинхроноза, усугубляющим тяжесть шпемического процесса. Сопряженные связи показателей мозговой гемодинамики также усиливаются в тех сосудистых бассейнах, где имеются признаки «преддесин-хроноза» и, как правило, разрушаются при десинхронозе. В этих случаях в качестве корректора нарушенных ритмов может быть использован препарат мелапур (мелатонин).

6. Наличие общего десинхроноза в сосудистых бассейнах головного мозга усугубляет клинические проявления сосудистого патологического процесса. При десинхронозе в ВББ симптомы вертебрально-базилярной недостаточности с мозжечково-вестибулярными расстройствами в клинической картине НПНКМ выражены наиболее ярко. У больных с ДЭ II ст. и ДЭ П-III ст. общий десинхроноз в системе каротидных артерий

усиливает когнитивные нарушения на фоне имеющейся неврологической симптоматики.

7. Установлено вероятное время суток возможного срыва регуляции мозговой гемодинамики у здоровых лиц пожилого возраста, а также у больных хронической ишемией мозга молодого и пожилого возраста в разных сосудистых бассейнах.

8. Намечены подходы в выборе индивидуальной комплексной терапии в зивисимости от хронодиагностических данных больных Н11НКМ и дис-циркуляторной энцефалопатии 1-П и П-Ш ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Транскраниальная допплерография, обладающая высокой точностью и простотой использования, может быть рекомендована для проведения клинических хронобиологических исследований мозговой гемоциркуля-ции как у здоровых, так и у больных цереброваскулярной патологией.

2. Биоритмологические исследования у больных с признаками НМК целесообразно проводить на протяжении суток не менее 6 раз с интервалом в 4 часа. Такой технологический подход обеспечивает достаточно точные представления о характере биоритмологических нарушений.

3. Наличие признаков внешней десинхронизации ритмов ЛСК в каротид-ных бассейнах, внутренней десинхронизации ритмов ЛСК в ПМА, ПА и резерва вазоконстрикции является хронобиологическими критериями диагностики ранних нарушений в системе МК.

4. Для получения более полного представления о состоянии центральной гемодинамики у больных с подозрением на НМК целесообразно наряду с транскраниальной допллерографией проводить исследование суточных ритмов АД, ЧСС и показателей КИТ.

5. Мелапур, лекарственный препарат, основу которого составляет мелато-нин, обладает синхронизирующим и коррегирующим действием при нарушениях биологических ритмов и может быть рекомендован в технологиях восстановительной терапии у больных с НМК и в качестве профилактического средства в комплексной терапии у людей пожилого возраста при сезонных ухудшениях самочувствия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная реабилитация инвалидов Великой Отечественной войны с церебральной ишемией в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы военного времени // Медицинская реабилитация ветеранов войн: Тезисы докладов Международной конференции «Проблемы

социальной защиты бывших военнослужащих и членов их семей». -Екатеринбург, 24 - 28 мая 1994. - С. 9 - 10.

2. К вопросу о развитии хронической цереброваскулярной недостаточности у ветеранов Великой Отечественной войны // Медицинская реабилитация ветеранов войн: Тезисы докладов Международной конференции «Проблемы социальной защиты бывших военнослужащих и членов их семей». - Екатеринбург, 24 - 28 мая 1994. - С. 29. (Соавт. Воеводин А.Л., Мирзоханова С.С., Мякотных B.C., Корохов В.П.)

3. Опыт применения допплерографии при оценке состояния мозгового кровотока // Медицинская реабилитация ветеранов войн: Тезисы докладов Международной конференции «Проблемы социальной защиты бывших военнослужащих и членов их семей». - Екатеринбург, 24 - 28 мая 1994. - С. 56. (Соавт. Корохов В.П.)

4. К вопросу о патогенезе ишемических инсультов у больных пожилого и старческого возраста (некоторые аспекты мозговой гемоциркуляции по данным транскраниальной допплерографии) // Международный симпозиум по транскраниальной допплерографии и интраоперационному мониторингу: Сборник статей. - С.-Пб., 1995. - С. 42 - 44.

5. Особенности нейрососудистой патологии у ветеранов Великой Отечественной войны // Вопросы геронтологии: Материалы Всероссийской научной конференции по геронтологии и гериатрии, организация медицинской, лекарственной и медико-социальной помощи ветеранам Отечественной войны, посвященной 50-летию Победы. - Самара, 1995. - С. 136 - 138. (Соавт. Спектор С.И., Мякотных B.C., Мещанинов В.Н)

6. Комплексное лечение различных форм церебральной ишемии в позднем резидуальном периоде военной закрытой черепно-мозговой травмы // Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии, медицинского обслуживания ветеранов войн: Материалы межобластной научно-практ. конференции, посвященной 50-летнему юбилею Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн. - Екатеринбург, 1996.-С. 71 -72.

7. Особенности мозговой гемоциркуляции по данным транскраниальной допплерографии у больных пожилого и старческого возраста в постинсультном периоде П Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии, медицинского обслуживания ветеранов войн: Материалы межобластной научно-практ. конференции, посвященной 50-летнему юбилею Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн. - Екатеринбург, 1996. - С. 73 - 74.

8. Циркадианное распределение церебрального кровотока у здоровых пожилых людей // 1-я Международная научно-практ. конференция «Пожилой больной. Качество жизни»: Тезисы докладов. - Клиническая геронтология. - 1996. - Т. 6, № 7 - 8. - С. 126. (Соавт. Воеводин А.Л.)

9. Суточная периодика мозговой гемоциркуляции в средних мозговых артериях в норме и патологии И Вестник Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург, 1997. - С. ¡6 - 18.

10.Суточные ритмы церебрапьной гемодинамики при хронической ишемии мозга // 1У-Й Международный симпозиум по транскраниальной допплерографии и электрофизиологическому мониторингу. Ишемия мозга: Сборник статей. - С.-Пб., 1997. - С. 77 - 79.

11.Суточные ритмы церебральной гемодинамики в норме и патологии. // УМБЦ «Мебиур»: Обозрение научных идей и прикладных разработок в области медицины, биологии и экологии. - 1997. - № 3. - С. 8 - 10. (Соавт. Воеводин А.Л.)

12 Циркадианное распределение церебральной гемодинамики у «практически здоровых» лиц пожилого возраста // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 1997. - С. 107 - 109. (Соавт. Воеводин А.Л.)

13.Суточное распределение показателей цереброваскулярной реактивности у здоровых людей пожилого и старческого возраста // Геронтология и гериатрия, послевоенная медицина: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 1998. - С. 67 - 69. (Соавт. Булатова С.И.)

14.Циркадианные ритмы мозгового кровообращения у пожилых // Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой Отечественной войны: Сборник материалов IV-го Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященного 55-летию Великой Победы. - Самара, 2000. - С. 132.

15.Циркадианный хроноалгоритм сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте // Первый съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока: Сборник тезисов и статей. - Новосибирск, 21 - 22 ноября 2000. -С. 161-164.

16.Суточная динамика цереброваскулярной реактивности у пожилых людей при физиологическом старении и хронической недостаточности мозгового кровообращения. // Ш-й Национальный конгресс геронтологов и гериатров Украины: Тезисы докладов. - Киев, 2000. - С. 45 - 46.

17.Влияние мелатонина на суточную динамику мозгового кровотока у пожилых больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения // V Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»: Тезисы докладов. - Клиническая геронтология. -2000,- Т.6, № 7 - 8. - С. 88.

18.Циркадианные ритмы мозговой гемодинамики у здоровых людей и при цереброваскулярной патологии // «Циклы»: Материалы Н-й Международной конференции. - Ставрополь, 2000, - Часть 2. - С. 138 - 139. (Соавт. Оранский И.Е.)

19.Суточные ритмы в системе мозгового кровообращения в норме и при патологии // «Циклы»: Материалы II-й Международной конференции. -Ставрополь, 2000. -. Часть 2. - С. 139-143.

20.Суточная вариабельность показателей гемодинамики у молодых и пожилых практически здоровых людей // Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2000. - С. 20 - 22 (Соавт. Булатова С.И.)

21.Суточные изменения некоторых параметров психической деятельности у больных с недостаточностью мозгового кровообращения // Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2000. -С. 82 - 85. (Соавт. Ткаченко Е.Л.)

22.Метод хронокоррекции хронической недостаточности мозгового кровообращения у людей пожилого возраста // Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: Тезисы докладов межобластной конференции, посвященной 60-летию Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн. - Екатеринбург, 2001,- С.126-127.

23.Метод хронокоррекции хронической недостаточности мозгового кровообращения у больных пожилого возраста Н Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: Тезисы докладов межобластной конференции, посвященной 60-летию Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн. - Екатеринбург, 2001. - С. 127-128.

24.Транскраниальная допплерография как метод хронодиагностики хронической недостаточности мозгового кровообращения у людей пожилого возраста // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): Сборник тезисов и статей VI-го Межд. симпозиума. - С.-Пб., 2001.- С. 54 - 56.

25.Особенности психической деятельности у лиц пожилого, старческого и молодого возраста при недостаточности мозгового кровообращения // Клиническая геронтология. - 2001. - Т. 7, № 3 - 4. - С. 8 - 10. (Соавт. Мя-котных B.C., Ткаченко Е.Л., Боровкова Т.А.)

26. Особенности циркадианной организации метаболического контура регуляции церебральной гемодинамики при недостаточности мозгового коро-вообращения // V-й Международный семинар по вопросам пожилых «Самарские лекции»: Сборник материалов.-Самара, 2001.-С.76 - 77.

27.Хронокоррекция хронической недостаточности мозгового кровообращения у больных пожилого возраста // 8-й Всероссийский съезд неврологов. -Казань, 2001.-С. 269.

28.Хронобиологические аспекты адаптации системы мозгового кровообращения при старении // X Международный симпозиум «Эколого-физиолошческие проблемы адаптации». - М., 29-31 января 2001.- С. 65.

29.Дневная динамика показателей психических функций у Сольных с opi'aHH-ческой патологией головного мозга // Сибирский Вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 200!.-Лги 4. - С. 65-66. (Соавт. Ткаченко С.Л.)

30.Хронодиагностика и хронокоррекция хронической недостаточности мозгового кровообращения у больных пожилого возраста // Материалы конференции, посвященной 5-летию Иркутского госпиталя ветеранов войн. -Иркутск, 2001.-С. 55.

31.Сравнительные особенности психической деятельности и дневная динамика ее показателей у лиц пожилого и молодого возраста при наличии или отсутствии признаков недостаточности мозгового кровоснабжения " Альманах геронтологии и гериатрии. - Москва, 2001. - С. 98.

32.Хронобиологические подходы к диагностике и хронокоррекция недостаточности мозгового кровоснабжения у больных пожилого возраста. Методические рекомендации. - Екатеринбург, 2001 - 26 с.

33.Биологические ритмы мозговой гемодинамики. Монография - Екатеринбург: СВ-96, 2002. - 152 с. (Соавт. Оранский И.Е.)

34.Хронодиагностика и подходы к комплексному лечению больных хроническими нарушениями мозговой гемодинамики // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина. Материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2002. - С. 56 - 58.

35.Мелапур как корректор биологических ритмов мозговой гемодинамики // Неврология Урала и Сибири. - 2002 - Принято в печать.

36.Circadian Rhythms of Cerebral Circulation in Healthy and Dcscased Persons // Photic and Non-photic Entrainrnent of Biological Rhythms: Abstracts. - Halle: Martin-Luther-University, March 21-23, 1997. - P. 14.

37.Diurnal Rhythm of Cerebral Hemocirculation in Cerebrovascular Disorders // World Conference on Chronobiology and Chronotherapy: Abstracts. - Ferrara, (Italy), 6 - 10 Sept., 1995. - Vol. 26, № 4. - P. 428. (Oransky I.E.)