Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная характеристика больных ИБС в сочетании с начальной цереброваскулярной недостаточностью

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР .1 РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

' > ¡^ V . )

■5 П '' ^а правах рукописи

ЖУЛИНА Наталия Ивановна

КЛИ11ИК0 - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С НАЧАЛЬНОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06—кардиология 14.00.13—нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА, 1996

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научные консультанты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Юрий Никитич Беленков,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Дмитриевич Трошин.

доктор медицинских наук, профессор Алексей Павлович Юренев; член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Моисеевич Вейн;

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Иванович Сторожаков.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко МЗ и МП РФ.

сов на заседании диссертащ . . '.01 в Кардиологическом

научном центре Российской АМН (121552, Москва, 3-я Черепковская, 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Официальные оппоненты:

Защита состоится «.

1996 г. в 13.30 ча

Автореферат разослан «

»

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т. Ю. Полевая.

- з -

СЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальнойть_пр2<5лвмы. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться в России основной причиной инвалидизации и смертности населения. Стандартизованные по возрасту показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России заметно превышают аналогичные показатели в некоторых странах мира. При этом основной ущерб здоровью населения нашей страны наносят ише-мичеокая болезнь сердца и цервброваокулярные заболевания (Е.И. Чазов. 1980. 1995; Е.И.Гусев. 1995; Н.В.Верещагин. 1988. 1995; Р.Г.Оганов. 1994).

Клинические наблюдения, эпидемиологические исследования, патологоанатомические и ангиографичесние сопоставления свидетельствуют о частом сочетании атероскларотического поражения коронарных и церебральных артерий (А.Л.Мясников, 1965; И.К.Шхвацабая, 1965; В.Я.Неретин. М.К.Николаев, 1986; В.Е.Смирнов, 1987; Н.В.Верещагин и соавт., 1990; И.И.Великанов, 1991; Ю.В.Белов и соавт., 1992; В.Д.Трошин. 1992; В.С.Гасилин и соавт., 1994).

Тесная м орфо-функциональная связь мозга и сердца предопределяет развитие сочвтанных кардиально-церебральных нарушений различной степени выраженности как при заболеваниях мозга, так и сердца. С одной стороны, многочисленными исследованиями было показано важное значение кардиальной патологии в развитии острых нарушений мозгового кровообращения. С другой стороны, дисфункция центральной и периферической нервной системы, регулирующей не только состояние коронарных сосудов, но и целый ряд параметров деятельности сердца и метаболизм миокарда, играет важную роль в возникновении ИБС (Е.И.Чазов. 1995).

Актуальность этого вопроса привала к формированию нового научного направления - кардионеврологии. Одной из главных задач ' кардионеврологии является активное изучение сочетания ИБС с начальными (доинсулмными) формами цереброваскулярной патологии, чаще всего встречающимися среди работоспособного населения и наиболее перспективными в отношении лечебно-профилактических мероприятий. •

Однако клинические и функциональные особенности больных с сочетанием ИБС и начальной цереброваскулярной недостаточности (в виде двух ее форм - начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (-НПНКМ) и дисциркуляторной энцефалопатии I стадии) изучены недостаточно, имеются лишь единичные по отдельным

аспектам работы, посвященные этой важной проблеме.

Прежде всего отсутствуют четкие представления о распространенности сочетания ИБС с цереброваскулярной недостаточностью как среди больных с сосудисто-мозговой патологией, так и среди больных ишемической болезнью сердца. Представляет несомненный интерес уточнение характера и степени выраженности ИБС и цереброваскулярной недостаточности при их сочетании.

Важным является-изучение электрокардиографических изменений, анализ особенностей сердечного ритма у больных с различными стадиями цереброваскулярной недостаточности как в сочетании с ИБС, так и без сочетания, поскольку хорошо известно, что дисфункция многих мозговых структур может существенно изменять электрофизиологические процессы в миокарде, а также влиять на ритмическую деятельность сарда.

Для оценки функционального состояния организма с учетом стадии цереброваскулярной недостаточности и ее сочетания с ИБС необходимо изучение физической работоспособности с использованием дозированных физических нагрузок. Это важно и .для уточнения состояния коронарного кровообращения, которое нередко бывает у больных с цереброваскулярной патологией сниженным бессимптомно. С этой же целью необходимо проведение многочасового мониторирова-ния ЭКГ у этой категории больных.

Требуют раскрытия патофизиологические, механизмы гемодинами-ческих нарушений общего, и мозгового кровообращения на начальных этапах формирования цереброваскулярной недостаточности, в том числе при сочетании с ИБС. Для более полной характеристики состояния центральной и церебральной гемодинамики важным является их изучение в условиях функциональных проб - ортостатической, велоэргометрической.

Недостаточно разработаны метоаы физической реабилитации больных с начальной цереброваскулярной недостаточностью с учетом особенностей изменения церебральной гемодинамики при физической нагрузке.

Отсутствуют многолетние проспективные наблюдения за течением начальных форм цереброваскулярной недостаточности с анализом роли кардиальной патологии. Недостаточно изучены вопросы прогнозирования развития цереброваскулярной недостаточности с учетом кардиальных нарушений.

Настоящее исследование явилось фрагментом комплексной народнохозяйственной темы Министерства здравоохранения 1Ф "Созда-

ниа автоматизированной системы обработки электрофиаиологических данных .для профилактических осмотров населения с'цель» выявления кардио- и цереброваскулярных заболеваний", выполнявшейся Нижегородским медицинским институтом, имеет номер государственной регистрации 01860С81199.

изучить клинико-функциональную характеристику больных ИБС с начальными стадиями церэброваскулярнол недостаточности, а также определить значение нрр.диальных и гемоди-намических нарушений в патогенезе ранних форм сосудисто-мозговой патологии.

За£ачи_исслекования:

1. Определить распространенность сочетания ИБС с начальной цереб-роваскулярной недостаточностью среди больных с сосудисто-мозговой патологией к среди больных ишемичаской болезнью сердца.

2. Изучить особенности электрокардиографических изменений у больных ИБС с начальными стадиями цереброваокулярной недостаточности, а .также у больных с цераброваскулярнси патологией без клинических признаков ИБС с использованием многочасового мони-торирования ЭКГ и велоэргометрической пробы, вариашюнно-ста-тистического анализа ритма сердца.

3. Установить характер нарушений общеРэ и мозгового кровообращения на ранних стадиях сосудисто-мозговой недостаточности, в том числа и у больных ИБС, в состоянии покоя, в условиях орто-статической пробы и дозированной велоэргометрии, и на этой основе разработать принципы физической реабилитации больных с начальной цереброваокулярной недостаточностью.

4. Но данным многолетнего проспективного наблюдения за больными с начальной цереброва окулярной недостаточностью уточнить значение кардиальной патологии в ее прогрессировании и выделить прогностически неблагоприятные факторы.

Шшн§я_нрвизна, Проведенные исследования развивают и углубляют новое научное направление - кардионеврологию.

Впервые изучены клинико-функциональные особенности больных с сочетанием ИБС и начальной цереброва окулярной недостаточности. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что сочетание ИБС с начальной цереброваскулярной недостаточностью не является простым сложением патологических состояний ни в клиническом, ни в патогенетическом отношениях. Ишемическая болезнь сердца и ишемичаская болезнь мозга оказывают друг на друга взаимоотяго-щающее влияние«

- б -

Впервые проведано комплексное изучение кардиологических аспектов начальной цереброваскулярной недостаточности. Результаты проведенных исследовании показали, что на самых ранних этапах формирования сосудисто-мозговой патологии выявляются карпиальные нарушения, частота которых увеличивается по мере прогрессирования цереброваокулярной недостаточности.

Изучение распространенности и характера сочетания ИБС и цереброва скулярноЬ недостаточности показало, что частота сочетания ИБС с начальной цереброваокулярной недостаточностью увеличивается у больных с более выраженными проявлениями коронарной и цереб-роваскулярной недостаточности.

Анализ состояния общего и мозгового кровообращения выявил зависимость гемодинамических нарушений от стадии цереброваокулярной недостаточности и от сочетания с ишемической болезнью сердца. Отмечено снииение основных показателей центральной и церебральной гемодинамики у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, наиболее выраженное при ее сочетании с ИБС.

Определено нарушение адаптационно-приспособительных механизмов регуляции церебральной и центральной гемодинамики в условиях функциональных нагрузок, щаиболее значимое у больных с .дисциркуляторной энцефалопатией в сочетании с ИБС. Отмечены три фазы изменения мозгового кровотока при выполнении дозированной физической нагрузки: первая фаза - увеличения мозгового кровотока, вторая фаза - стабилизации мозгового кровотока, третья - уменьшения мозгового кровотока. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией наблюдается укорочение первой фазы и более раннее, чем у больных с НПНШ, наступление третьей фазы изменения мозгового кровотока, что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей мозговой гемодинамики и является фактором, лимитирующем физическую нагрузку.

Выявлена более высокая частота патологических изменений ЭКГ у больных ИБС с дисциркуляторной энцефалопатией, чем у боль' ных ИБС без цереброваскулярной недостаточности. Наиболее выра-кащше сдвиги вариационных характеристик ритма сердца отмечены у больных ИБС с дисциркуляторной энцефалопатией.

Впервые проведено многолетнее проспективное наблюдение за больными с цереброваскулярной недостаточностью с анализом карда- . альных нарушений. Показано, что прогредиентное развитие цереброваскулярной недостаточности чаще отмечается у больных с сочетали-

ам ИБС и цереброваскулярной недостаточности. По результатам проспективного наблюдения выделены критерии прогредиентного развития Цареброваокулярной недостаточности и разработаны решающие правила для определения прогноза течения заболевания. -

Практичасное_значение_работы. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о ванной роли кардиальных на рушений'в клинике и патогенезе цереброваокулярной недостаточности. Больные с сочетанием ИБС и.начальной цереброваскулярной недостаточности имеют более выраженные клинико-функшональные нарушения, чем больные с изолированной ИБС и больные с сосудисто-мозговой патологией. При обследовании больных ИБС ванно уточнение наличия сопутствующей цереброваскулярной патологии.

Показано, что у больных с цереброваокулярной недостаточностью применение велоэргометрической пробы и мониторирования ЭКГ позволяет в ряде случаев выявлять безболевую ишемию миокар.на.

При сравнении показателей вариационной пульсоцетрии у больных ИБС ваяно учитывать выраженность иераброваскулярноь патологии, поскольку наиболеш значимые изменения, свидетельствующие о повышении симпатотонии и нарушении регуляции сердечным ритмом, наблюдаются у больных ИБС с дистшркуляторной энцефалопатией.

Изучение состояния центральной и церебральной гемодинамики показало, что наиболее неблагоприятные изменения кровообращения наблюдаются у больных ИБС с дисциркуляторной энцефалопатией при гипокинетическом типе центральной гемодинамики игиповолемическом 'типе, мозгового кровообращения.

Установлена вагаооть одновременного изучения состояния общего и мозгового кровообращения в условиях функциональных проб.

У больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечается более низкая толерантность к физической нагрузке, чем у больных с ЕПНИЛ. Установлено, что у больных с цереброваскулярной недостаточностью лимитирующим физическую нагрузку фактором моягет быть снижение уровня мозгового кровотока. Исходя из этого разработаны принципы индивидуальной физической реабйлитации больных с цареб-роваснулярной недостаточностью.

По итогам проспективного наблюдения выделены факторы, способствующие прогрессирующему развитию цереброваскулярной недостаточности, и на их основе разработаны решающие правила для определения прогноза течения сосудисто-мозговой патологии. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечен у больных с сочетанием ИБС и начальной цереброваскулярной недостаточности.

Внедрение результатов_исследования По материалам диссертации издано 4 методических рекомендаций, утвержденных МЗ РСФСР (1980; 1982; 1985; 1990;. Автоматизированная система диагностики сердечно-сосудистых заболеваний экспонировалась на ВДНХ в 1985 г.

Материалы диссертации всшли в монографию "Сосудистые заболевания мозга и кардиальные дисфункции" (в соавт. с проф.В.Д. Трсшшш. 1991).

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс Саратовского, Ивановского. Пензенского. Минсного медицинских институтов, ВДИИКйЬ, Чувашского университета. Нижегородской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликованы 26 печатных работ..

Апробация_диссертации состоялась на заседании Ученого совета НИИ клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова 9 марта • 1993 г.

Основные положения диссертации были долокены и обсуждены на: *

1. Совместном заседании, проблемной комиссии "Физиология и патологии нервной системы", кафедры неврологии и нейрохирургии, клинического отдела ЦНИИ Нижегородского медицинского института 23 октября 1992 г.

2. Украинской республиканской конференции "Теория и практика разработки автоматизированных медицинских информационных систем на курортах" (КиеЕ, 1975).

3. Областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" IГорький, 1976).

4. Научно-практической конференции "Патология вегетативной нервной системы" (Москва, 1976).

5. Научно-практической конференции "Современные методы исследования в неврологии и психиатрии" (Курск, 1977).

6. Ш8й Республиканской конференции "Вычислительная .диагностика и телеметрическая обработка медицинской информации" (Горький, 1979). ■

7. Первом съезде Белорусского общества геронтологов и гериатров (Минск, 1983).

8. На объединенном пленуме правления Всесоюзного научного об-цества физиотерапевтов и курортологов и Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров (Ташкент. 1985).

Э. На Ш Всероссийском съезде по лечебной физкультуре и спортив-

ной медицине VСвердловск, 1986).

10. Научно-практической конференции "Физическое воспитание учащайся молодежи" V Горький, 1987).

11. У1 Всероссийском съезде невропатологов (Москва, 1990).

12. I Самарской конференции невропатологов и нейрохирургов I Самара, 1992).

13. Пом Национальном конгрессе геронтологов и гериатров (Киев. 1994). .

14. Всероссийской научной конференции по геронтологии и гериатрии. (Самара. 1995).

15. Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании: Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-ео-судистши заболеваниями в России ^Москва, 1995).

16. УТТ Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995). Объем и структура_диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, шести глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Рабом изложена на страницах машинописного текста, со-

держит таблицу и рисунков. Ука&тель литературы

включает источников С отечественных и за-

рубежных) .

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

приводится критический анализ литературы, посвященной различным аспектам сочетанных кардиально-церебраль-ных нарушений, даны современные представления о начальных формах сосудистых поражений головного мозга.

В0_вт020й_главе представлена субъективная и объективная неврологическая характеристика 799 больных с начальными формами цереброваскулярной недостаточности - с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и дисциркуляторной энцефалопатией I отадии (НДЭ). Неврологический диагноз устанавливался в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга Института неврологии РАМН. Есе больные обследовались по единой программе, результаты исследований заносились в формализованные документы и составили часть информационного массива для создания автоматизированной системы диагностики кардио-и цереброваскулярных заболеваний.

- ю-

Наряду с клиническим обследованием для диагностики церебро-васкулярного заболевания использовались элактроэнцефалографичес-коа, рвоэнцвфалографическое, рентгенологическое, офтальмологическое исследования, допплерография магистральных артерий головы, компьютерная томография головного мозга.

Кардиологическое исследование включало подробный анализ клинико-анамкестичаских данных. Электрокардиографическое исследование проводилось в традиционной и ортогональной оистем« отведений по методу Мак Фи-Парунгао. Элактрокардиосигналы. зарегистрированные в ортогональной системе отведений, непосредственно вводились в ЭШ. кодировались по машинной систем« признаков на основе построения "хорошо приспособленных" базионых функций.

Кроме регистрации ЭКГ в покое и записи ритмограммы проводились велоэргометрические пробы и ыониторирование ЭКГ.

Для оценки состояния центральной гемодинамики использовали тетраполярную грудную реографию по методике Кубичека (в модификации Ю.Т.Пушвря и соавт., 1979), для оценки церебральной гемодинамики - тетраполярную реоэнцефалографию, позволяющую количественно определять объемную скорость мозгового нровомна в отличие от биполярной РЭГ. Тетраполярную реоэнцефалограмму регистрировали по методике Н.Р.Палеева и соавт. (1986) синхронно с тетраполяр-ной грудной реограммой с помощью двух реоплетизмографов РПГ 2-02 и многоканального электрокардиографа, чт.о делало возможным одновременно судить о состоянии центральной и церебральной гемодинамики. Расчлт гемодинамических параметров проводился на ЭШ "Чекан 901А". Состояние общего и мозгового кровообращения изучалось в покое, в условиях ортостатической пробы, при велоэргометрических дозированных нагрузках.

Липидный состав крови исследовался £ соответствии с рекомендациями КНЦ РАМН и НИИЭМ (С.-Петербург). Проводилось определение содержания общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ). липопро-теидов очень низкой плотности (Ш10НП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестеринового коэффициента атерогенноети. а также фенотипирование ло Фредриксону.

Общий холестерин определяли по методу Илка (1962). тригли-цериды по методу Карлсона (1975), содержание ХС ЛПВП по методу Бурштейна. Самаиле в модификации А.Н.Климова и соавт. (1966).

Статистическая обработка материала производилась с исполь-

зованивм методов вариационной статистики с учетом критерия Стыодента, метода хи-квадрат, метода Кульбана (Е.В.Гублвр. 1978). Расчет статистических показателей осуществлялся на ЭШ "Чекан 901-А". "Электроника МК-71", "Ситизен" СР-35Н.

В_третьей_главе представлены результаты изучения распространенности сочетания идшмичаской болезни сердца и начальной цереб-роваскулярной недостаточности (НПНКМ и ДЭ I стадии). Исследование проводилось в двух группах больных: с начальными стадиями цереб-роваскулярной недостаточности и среди больных с ишемической болезнью сердца. Первую группу составили 799 мужчин (448 с НПНКМ и 351 с НДЭ) в возрасте 40-59 лет с нормальным уровнем артериального давления. Диагноз ишемической болезни сердца устанавливался на основании анализа клинико-анамнестических .данных, результатов анкетирования по вопроснику Роуза^ в соответствии с классификацией ИБС КНЦ РАМН (1983).

В результате дифференциальной диагностики.кардиалгического синдрома у 19,2$ больных с НПНКМ и у 35,9% больных с НДЭ была выявлена стенокардия. Аналогичные данные были получены и при анализе ответов по вопроснику Роуза.

Распределение больных с сочетанием ИБС и цареброваокулярной недостаточности (в.совокупности с НПНКМ и НДЭ) по функциональным классам ^ФК) стенокардии показало, что у 72,2% отмечен П ФК, у 25.0$ - Ш ФК. у 2.8$ - 1У ФК стенокардии.

•Распределение больных со стенокардией в зависимости от стадии цереброваокулярной недостаточности показало статистически достоверно большую суммарную частоту стенокардии Ш-1У функциональных классов у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (35,0%), чем у больных с НПНК;1 (17.4$). Стенокардия напряжения П функционального класса .выявлена у 82,65 больных с НИШ, и у .65,1$ больных с НДЭ (рис.1) в сочетании с ИБС.

Инфаркт миокарда в прошлом перенесши 2.9% больных с НПНКЛ и 6.2% больных о НДЭ. Среди больных с сочетанием ИБС и НПНКМ малкоочаговый инфаркт миокарда перенаоли 9,3/?, крупноочаговый - 5.8$ (суммарно - 15,1?). В группа больных с сочетанием ИБС и НДЭ малкоочаговый инфаркт миокарда перенесли 11,1$, крупноочаговый - 6,3$ (суммарно -17,4$).

Распространенность сочетания ИБС и начальных форм цэрзбро-ваекулярной недостаточности изучалась также среди больных ИБС со стенокардией ГТ-1У функциональных классов.

II Ж III Ж 1У ФК

и. - больше с ЩНКМ ¡д - больные с НДЭ

РисЛ Распространенность стенокардии различных

функциональных классов у больных ИБС в сочетании с начальной цереброваскулярной недостаточностью

Группу исследования, сформированную случайным методом, составили 162 мужчины (средний возраст 55,3 + 4,1 года), не имевшие артериальной гипертензии. Средняя величина общего холестерина у больных этой группы равнялась 7,14 + 0.24 ммоль/л; триглицеридов -1,49 + 0.07 ммоль/л; ХС ЛПВ17 - 0,82 + 0.05 ммоль/л. -

Оказалось, что у больных со стенокардией (табл.1) начальные стадии цареброваокулярной недостаточности отмечаются у 48.1^ больных (из них у 39,7$ диагностированы НШШ, а у 60,3,55 - НДЭ). Частота НПШЩ у больных ИБС ооставила 19,1$, а НДЭ - 29,055. Сопоставление чэатоты начальной цареброваокулярной недостаточности у больных оо отенокардией различных функциональных классов свидетельствовало о етатистлчааки достоверно более высокой ее раапространеннооти у больных оо стенокардией 1У функционального класса (68,3!?). чем у больных с Ш ФК (46.1/0 и П ФК (33.3^)/рис.2/.

Таблица I

Распространенность начальных стадий цареброваскулярной недостаточности у больных ИБС

№ Больные со стенокардией Стадии начальной цереброваскулярной недостаточности НПНКМ НДЭ Всего

1 II ФК (п=45) абс. 6 9 15

% 13,3 20,0 33,3*

2 111ФК (п=76) абс. 14 21 35

1 18,4 27,6 46,1*

-> и IV ФК (п=41) абс. 11 17 28

% 26,8 36,6 68,3*

Итого: п=162 31 19,1» 47 29,01 78 48,11

у

Примечание: - ?з_2. з_1<0.05

Таким образом, на основании анализа клянако-анацнестичес-вих данных, ответов по вопроснику Роуза орвди больных с нзчаль-нши стадиями цареброва окулярной недостаточности выявляется 26,5,1 больных с сочетанием с ИБС. Среди больных ИБС (со стенокардией) также имеется значительная группа больных (48.1$) с цареб-ровасиулярной недостаточностью (Р <0.01). Отмечено, что боль-вые оо стенокардией болаа высокого функционального класса чаща

20 -

О

.V

X

\ х

\> X

ч ч .

х; Чч

..ч

\ N

I 2

\ ч

-ч \

л

ч ■■

ч'-

4-1

V-

ч.4

Ч 4

ч,Ч

ч"-

X"

ч ■

33,3

46,1

68,3

II III 1У

функциональные классы стенокардии

1 НПНКМ

2 - НДЭ

3 - нгаш + эдэ

Рис. 2

Распространенность начальной цереброваску-лярной недостаточности среди больных ишемической болезнью сердца

имеют а болеа выраженную цереброваскулярную недостаточность и наоборот. Полученные результаты нахоцятоя в соответствии с пато-логоанатомическимл, ангиографаческимя, ультразвуковыми исследованиями, показавшими частое одновременное поражение артерий мозга и сердца у больных атеросклерозом (В.С.Гасилин и соавт., 1994; Ю.В.Белов И соавт.. 1994; И.Кокеу е.а., 1984; Н.йгаог е.а., 1938 и др.).

Однако, по нашим данным, ИБС режа выявляется среда больных с цереброваскулярной недостаточностью, чем НЦН среда бочьаых ИБС, хотя известно, что раньша и болеа выракэнно поракаются коронарные артерии, а затем - церебральные (А.Л.Мясников, 1965). В настоящее время отмечается, что эта закономарность на всегда прослеживается. Так. по наблюдениям Б.тапака е.а., (1992) коронарная болезнь сердца с гиперхолестерянемией являются предикторами ятарэ-склеротичеакого поражения церебральных артерий. Отчасти более низкую распространенность ИБС у больных с НЩ «окно объяснить л частым латентным течением коронарной болезни сердца у больных с Цвроброваскулярной Патологией ( М.Нез^гсг е.а., 1984; З.Love е.а.,. 1992; Б.ОхЬеаг1у е.а., 1992).

Четве^)тая_глава посвящена анализу изменений ЭКГ покоя, изучению результатов проведения валоэргометрических проб у больных ИБС в сочетании с цереброваскулярной недостаточностью, а также оценке ЭКГ-мониторирования больных с начальной цереброваокулярной недостаточностью.

Анализ ЭКГ-изменений осуществлялся на основании изучения традиционно зарегистрированных ЭКГ (в 12 отведениях) и ортогональных ЭКГ (аистаиа 1.4ак Фи-Парунгао) с автоматической обработкой на ЭВЛ. Изучались ЭКГ больных ИБС со стенокардией Ц-Ш ФК баз сочетания, в сочетании с НПНШ и НДЭ. а такие у больных с НЩ без клинических проявлений ИБС. Количество больных а патологически измененными ЭКГ было статистически достоверно выше в группе с сочетанием ИБС и НЦН (74.6$), чем у больных с НЦН (40,0/1) и у больных с ИБС (53,8$). У больных ИБС с НЦН чаае выявлялись нарушения ритма,- проводимости, фазы реполяризации./табл.2./.

Кроме того, определено увеличение частоты патологических изменений ЭКГ у больных ИБС с НДЭ по сравнению с больными ИБС с НПНШ (0« + 0,66). Аналогичная тенденция отмечена и у больные с НДЭ без 1ЕС по сравнению с группой больных с НПНКЛ баз ИБС (О = + 0,40).

Основные изменения ЭКГ у обследованных больных

Основные изменения ЗКГ Группы больных

НПНКЫ НДЭ ИБС

Всего с ИБС без ИБС (п=4350 (п=73) (П--362) Всего с ИБС без ИБС (п=329) (1^104) (п=225) (п=52)

1. Нарушения проводимости: атрио-вентрикулярная блокада 1ст. блокада левой передней ветви пучка Гиса полная блокада левой ножки пучка Гиса 0,9 2,9 0,5 0,9 2,9 0,5 3,3" 4,8 2,6 0,3 0,9 2,7 2,8 2,6 • 0,3 0,9 ■ - 1,9 1~9

2. Нарушения ритма: экстрасистолия наджелудочковая экстрасистолия желудочковая фибрилляция предсердий 4,4 0,8 3,8 2,8 4,1 2,5 1,4 . 1,4 1,4 0,2 1,3 9,7" 12,5 8,4" 5.2 6,7 4,4 3.3 1,9 4,0 1,2 3,8 7,7 5,7 1,9

3. Нарушения фазы реполяризации снижение амплитуды зубца Т сглаженность зубца Т 22,9 34,2 22,2 16,3 20,5 15,6 7,8 13,7 6,6 38,3" 46,1 34,7" 18,2 25,0 17,7 18,2 21,1 16,9" 36,5 21,1 , 15,4

4. Признаки гипертрофии левого желудочка 1,6 1,4 1,7 3,3 2,9 3,6" 1,9

5. Гипертрофия левого предсердия ' 1,1 1,4 1,1 3,3 2,9 3,6" 1,9

6. Гипертрофия правого предсердия 0,9 1,4 0,8 0,9 1,4 0,9 -

"Р2-5,3-6,4-7<0,05

Превалирование частоты патологических изменений ЭКГ в группе больных ИБС о сочетанием а НЦН. по-видимому, можно объяснить цереброгенными влияниями. Возможность найрогенных поранений аерд-ца была экспериментально и клинически доказана А.Л.Мясниковнм и ооавт.( 1963); И.К.Шхвацабая (1965), Л.А.Мясниковым (1969); A.M. Вейном и соавт. (1980); В.Н.Швалевнм (1983,1988) и др.

Структуры мозга, влияющие на работу сердца, широко распространены в центральной нервной оистемв ( и.Britton s.a., .1979; T.Miura е.а., 1984; s.sirna o.a.,1990). Поражение одной структуры может изменять функции 8сего мозга благодаря принципу целостности в деятельности мозга (Н.Ю.Беленков. 1980), под контролем которого находится работа сердца. Кроме гипоталамуса и ствола мозга, как основных интегрирующих структур, обеспечивающих анализ всей афферентной информации, в центральным образованиям, участвующим в регуляции сердечно-сосудистой системы, относятся: кора головного мозга, заднэ-нияниа отделы лобных долей, сомато-сензор-ныв зоны и лимбическая кора, особенно гиппокамп. поясная извилина. миндалевидное ядро. составляющие так называемый "висцеральный мозг" (А.М.Ввйн и соавт.. 1991; И.И.Великанов. 1991). Поражение лимбических отделов коры головного мозга в области миндалевидного ядра может сопровождаться изменениями на ЭКГ вплоть до картины инфаркта миокарда (В.Д.Трошин, 1974; Д.К.Лунев и соавт., 1976; В.Н.Швалев, А.А.Сосунов, 1983; В.Я.Неретин, М.К.Николаев, 1986 а др.)'.

Ритмическая деятельность сердца тесно связана с мозгом. Самые разнообразные нарушения ритма сер.дца могут наблюдаться при патологических изменениях в мозге ( т.stober е.а., 1988; ■ s.Oppenheimer е.а., 1990). Наджалудочковыа нарушения ритма чаще бывают обусловлены поражениями в правой гемисфере, а гхалудоч-ковые - поражениями в левой гемисфере ( п.Lane е.а., 1992). Дисфункции синусового узла также могут быть цереброгенно обусловленными ( D.V/eidler е.а. ,1974; P.Kondstaal е.а., 1986).

Развитие нарушений ритма сердца часто связано с несбалансированной вегетативной иннервацией сердца, развивающейся вследствие поражений мозга. В частности, при инсультах (особенно в правой гемисфере) значительно редуцируется парасимпатическая иннервация сердца (K.Lane е.а., 1992; S.Barron o.a., 1994).

Динамика ритма сердца рассматривается как универсальный индикатор состояния механизмов вегетативной регуляции ритма сердца (Д.И.Жемайтите. 1972; А.П.Матусова и соавт., 1986; 0.И.Кари-

нов, 1992; А.С.Сметнев и соавт., 1994). Для уточнения возможных изменении вариационных характеристик пульса у больных ИБС с различной степенью выраженности 1ШН прово.шлся вариационный анализ ритмограмм в трех группах больных: с ИБС; с ИБС и НПНКМ; с ИБС и НДЭ. У всех больных отмечалась стенокардия П ФК. Наиболее выраженные и статистически достоверные изменения вариационных показателей наблюдались у больных третьей группы. В частности, у них отмечено увеличение амплитуды моды (68,6±3,12), уменьшение моды (0.71+0,02) и вариационного размаха (0,14^.0,03), увеличение индекса напряжения ре гулят орных систем (348,4±53,26) по сравнению с больными первой группы: МО - 36.3+2.31%. МО - 0.80+0,02 сек. ВР - 0.27+0.02 сек, ИН - 169.3+34.92 ед. Указанные изменения свидетельствуют о преобладании симлатотонии у больных ИБС с НДЭ. недостаточности адаптационных механизмов и рассогласовании структурно-функциональной организации управления сердечным ритмом на центральном, надсегмантарном уровне (Р.М.Баевский и соавт., 1984; А.М.Вейн, 1991).

В задачи исследования входило проведение велоэргометричес-ких проб у больных с НЦН (с НПНКМ и НДЭ) без клинических признаков ИБС, а также у больных ИБС (со стенокардией П ФК) в сочетании с НПНКМ и НДЭ. Результаты изучения основных показателей толерантности к физической нагрузке свидетельствовали о более низкой толерантности к физической нагрузке у больных с НДЭ (максимально достигнутая мощность - 488,4^12,3 кгм/мин, "двойное произведение" - 199,7±6,7). чем у больных с НПНШ (582,2±13,4 кгм/мин. 224,6 + 6,7 соответственно). Больные с НДЭ реке (46.2$), чем больные с НПНШ (68,3$), заканчивали велоэргометрическую пробу достижением субмаксимальной частоты пульса. Ишемическая депрессия сегмента оТ отмечена у 4,2$ больных с НПНШ и у 9,6$ больных с НДЭ, ангинозные боли наблюдались у 2,1$ больных с НПНКМ и у 1,9$ больных с НДЭ.

В группе больных ИБС реке заканчивали велоэргометричесную пробу (16,7$) достижением субмаксимальной частоты пульса больные ИБС с НДЭ. чем больные ИБС с НПНШ (37,2$Ь Наиболее частой причинами прекращения физической нагрузки у больных ИБС ®е«х трех групп были: приступ стенокардии, ишемическая депрессия е«гм«ни

з Т и их сочетание. Эти причины прекращения теста в совокупное« чаше наблюдались у больных ИБС с НДЭ (66,7$), чем у больных ИБС с НПНКМ (44,2$) и у больных ИБС консольной группы (44,4$).

Для уточнения состояния коронарного кровообращения у больных с начальными стадиями цереброваскулярной недостаточности без клинических признаков ИБС проводилось холтеровское мониторирование ЖГ (у 52 больных с НПНКМ и у 44 больных с НДЭ). ß результате этого среди больных с цереброваскулярной недостаточностью было выявлено 6,3% больных с бессимптомной ишемией миокарда (3,8% среди больных с НПНКМ, 9.DS среди больных с НДЭ). У больных с НДЭ суммарная продолжительность депрессии сегмента зТ била больше (9,3+0,9 мин), а средняя частота сердечных сокращений во время эпизодов депрессии сегмента s'I меньше (53,3+4,5 уд/мин) , чем у больных с НПНКМ (4+1 и 112,5+2,5 соответственно ; Р'-0,01).

lio даннкм литературы, бессимптомная ишемия миокарда выявляется довольно часто у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий, с транзиторными ишемичесними атаками, хронической цереброваскулярной недостаточностью (j.Deanfieid e..i,IS84; E.Eoth e.a.,ÍS88; R.Gruor,IJ.Hertzer , IS88; В.О'ЬеагХу e.a. ,I9S2; B.C. Гасилин и соавт.,1994) .

Отсутствие боли или ее небольшую выраженность можно объяснить у больных с цереброваскулярной патологией расстройствами в егере восприятия в центральной нервной системе, "дефектной предупреждающей болейой системой" vБ.А.Сидоренко, А.А.Космачев, 1989), повышением тонуса подавляющей боль анальгетической системы.

В_пят23_славе приведены результаты исследования центральной и церебральной гемодинамики. Для уточнения состояния общего и мозгового кровообращения использовали методику тетраполярной рео-плетизмографии (тетраполярной грудной реограДии и тетраполярной реоэнцефалографии; fc.Т.Пушкарь и ооавт., 1979; Н.Р.Палеев и соавт., 1986). В отличие от других реограДических методов эти методики позволяют количественно оценивать ударный объем сердца, мозговой кровоток, объемную скорость мозгового кровотока. Их использование особенно приемлемо при проведении функциональных проб для одновременного изучения состояния центральной гемодинамики и мозгового кровообращения, что исключает метрологические погрешности, допускаемое при примонени:: различных способов изучения одной и той же физиологической системы организма.

Изучение состояния мозгового кровообращения проводили по следующим показателям: минутному объему мозгового кровообращения объемной скорости мозгового кровотока , индексу мозгового кровотока. Оценку состояния центральной гемодинамики проводили по следующим показателям: ударному индексу, сердечному ин-

'деясу. индексу периферического сопротивления.

Исследование проводилось в двух группах больных. Первую группу составили больные с начальными стадиями церейроваокулярной недостаточности без клинических проявлений ИБС (148 больных муягчян с НПШМ (средний возраст 48,4 + 4,7 лет) и 137 больных мужчин с НДЭ (средник возраст 53.2 + Э.8 лет); вторая группа состояла из больных ИБС (со стенокардией П функционального класса) в сочетании с НШШ (78 мужчин, средний возраст 47,9 ± 3,7 лет) и с НДЭ (67'мукчин» средний возраст 52,2 ± 4,3 лет). У всех больных был нормальный уровень АД.Контрольную группу составили 87 практически здоровых мужчин (средний возраст - 42,5+ 5,1 лет).

Сравнительная характеристика основных гемодинамических показателей в состоянии покоя представлена в таблД,Как следует из представленных данных, основные показатели центральной,церебральной гемодинамики у практически здоровых и больных с^НПНКМ (с ИБС и без ИБС)- существенно не различаются меагду собой. Отмечено достоверное снижение основных показателей гемодинамики у Зольных НДЭ (в сочетании с ИБС и без ИБС) по сравнению с больными с НПНИЛ а практически здоровыми. У больных ИБС с НДЭ отмечено достоверное снижение индекса мозгового кровотока.

Полученные данные подтверждают мнение, что при сочетании нереброва окулярной патологии с ИБС формируется дополнительный церебральный гемодинамичеемш дефицит (Е.В.Шмидт и соавт., ISul). По данным В. Б. ¿с с такова (1995) у больных с изолированной ¿ÍBC имеется снижение мозгового кровотока, а сочетание ИБС с ЕПЕП11 вызывает изменение .мозговой гамоциркуляши. типичное для НДЭ баз сопутствующей кардиальной патологии.

Изучение характера гемо.динаыических изменений проводилось такь'е с учетом типа центральной гемодинамики. За эукинетический тип гемодинамики принимали такое состояние, при котором СИ находился в пределах И ± 1,5 (Г (А.И.Мартынов, 1981; Н.К.Шхваца-бая и соавт., 1981; И.А.Гундаров и соавт., 1983), что составило 2,3-3,7 л/мин'м2. При значениях СИ более 3,7 л/мин*м2 состояние гемодинамики расценивалось как гиперкинатическое. менее 2,3 л/мин'м2-гипокинетическое. У практически здоровых (47,2$). у больных с НПНКМ (50.7д), у больных ИБС с НПНЕД (48,75) преобладает эукинетический тип центральной гемодинамики. У больных с НДЗ (в том числе и при сочетании с ИБС) по частоте пре-

Основные показатели центральной и церебральной гемодинамики у больных с цереброваскулярной недостаточностью в состоянии покоя (М± т)

Показатели гемодинамики Группы обследованных Здоровые НПНКМ НДЭ НТТЯКМ с ИбС НДЭ с ИБС' (п=87) (п-148) (п-137) (п-78) ■ (п=67)

1 2 3 4 5

УО (мл) 7 8.1±2.7 6 78.3±5.98 66.3±3.87*л 76.4±2.16 56.3±1.54*л

УИ (мл/м2) 42.8±1.32 42.3±3.14 З4.б±1.22*л 40.7±б.27 30.2±1.13*л

МОК (л/мин) 5.1±0.33 5.410.32 4.1±0.2 8 4.9±0.61 3.9±0.54; .

2 СЙ (л/мин/м ) 3.01±0.15 2.65±0.27 2.19±0.14*А 2.58±0.35 2.03±0.09*А

ИПС (дин см-5 с-1 мГ2) 702.6±21.3 719.5±3 6.3 876.3±27.5*л 726.3±28.4 898.7±21.6*""

М0МК (мл/мин) 754.6±36.5 732.3±11.3 691.4±10.3*А 718.б±31.3 683.3±21.1*л

ИМК (ед.) 0.36±0.013 0.34±0.022 0.27±0.014*л 0.33±0.037 0.21±0.011*л"

I

го ни

I

Примечание: * - Р1 ^2-3^-5 <0*05;

Р 1-31-5 <0-05? Р3-5 <0-°5-

валировал гипокинетический тип центральной гемодинамики (41,61 и 53.7% соответственно). У больных ИБС с НДЭ статистически достоверно (Р <0,05) реке наблюдался эукинетический тип центрально« гемодинамики (рис.3 ). Указанные изменения у больных с НДЗ ио'лю объяснить снижением кейрогекных ядаптаиионно-прлспособительнкх механизмов, обеспечивающих деятельность сердца, а у больных с сочетанием ИБС и НДЭ такие в значительной мере л снижением ннотропной функции миокарда.

Анализ показателе!; церебральна! гемодинамики с учетом типа центральной гемодинамики свидетельствует о снижении индекса мозгового кровотока у больных НДЗ (особенно значимое у больных ИБС с НДо) при гипокинетическом типе центрально;! гемодинамики (табл. 4 ). Отчетливая депрессия мозгового кровотока в стадию НДЭ объясняется снижением насосной функции сердца, неадекватностью ауторегуляиии мозгового кровообращения и иеребровас-Кулязной ареактивностью (В.З.Шестаков, 1ЭЭ5). По данным компьютерной томографии у'больных с сочетанием ИБС и дисциркуляторноы энцефалопатии во время приступа стенокардии наблюдается декомпенсация мозгового кровообращения, вызывающая деструктивные изменения в тканях мозга (Т.Е.Сочнева, 1984).

Кроме этого, проводился анализ частоты типов мозгового кровообращения, которые определялись по индексу .мозгового кровотока. При пормоЕолемическом типе церебральной гемодинамики ИЛК находился в пределах 0,Ь2 - С,40 ед. (что соответствует отклонению от средней величины ШК на 1,5 С у практически здоровых,-при гиперволемическом типе П.'.К превышая 0,40 ед, при гиповоле-мичиском - был нике 0,32 ед. У практически здоровых при всех типах центральной гемодинамики преобладал нормоволемический тип мозгового кровообращения (рис.3. ). У больных с НПНШ (с ИБС и без ИБС) преобладал гиперволемяческий тип церебральной гемодинамики. У больных с НДЭ отмечено увеличение частоты гиповолемического типа-мозгового кровообращения по сравнению с большта: с НПКК/1 (без сочетания с ИБС - у 41,0%, при сочетании с ЖС - у 56.7,1 больных). Чаще всего гипоЕолемлческий тип церебральной гемодинамики наблюдался у больных НДЭ с гипокинетическим типом центральной гемодинамики (у 17,7% без ИБС и у 29,9.1 больных с ИБС; Р <0,05).

Таким образом, по мере прогрессирования сосудисто-мозговой недостаточности, особенно при ее сочетании с ИБС,увеличивается

практически здоровые

II

больные с НПНКМ

больные с НДЭ

больше с НПНКМ + ИБС

13

1 - гаперкинетический тип центральной гемодинамики

2 - эукинетический тип центральной гемодинамики

3 - гипокинетический тип центральной гемодинамики А - гиперволемический тип церебральной гемодинамики Б - нормоволемический тип церебральной гемодинамики В - гиповолемический тип церебральной гемодинамики

больные с НДЭ +ИБС

I

ЕЛ

I

I

Рис.3 Соотношение частоты типов центральной /I/ и церебральной /II/ гемодинамики

Показатели церебральной гемодинамики (ЦерГ) у больных с цереброваскулярной недостаточностью в зависимости от типа центральной гемодинамики (М±т)

Тип центральной гемодинамики Показатели ЦерГ Группы обследованных Здоровые НТТНКМ НДЭ ИБС+НПНКМ ИБС+НДЭ (п-87) (п-148) (п=137) (п=78) (п-67)

1 2 3 4 5

Гиперкинетический МОМК (мл/мин) ИМК (ед.) 740.313 8.7 0.38±0.011 692.3±72.6 0.38±0.012 586.1±81.3А 0.2810.008* 684.5144.3" 0.3710.021 563.2±32.4 0.26±0.016*

Эукинетический МОМК (МЛ/МИН) ИМК (ед.) 733.4±56.3 0.37±0.008 567.6±58.9 0.36±0.009 549.6±24.3 0.27±0.011* 55б.4±37.6 0.34±0.013 535.7±23.7 0.27±0.021*

Гипокинетический МОМК '(мл/мин) ИМК (ед.) 730.1173.3 0.35±0.009 614.8±27.9 0.34±0.027 422.3±36.6*" 0.2б±0.009* 611.2114.7 0.33±0.019 418.6132.2*" 0.1810.013*"°

Примечание: " - разница достоверна по отношению к соответствующему показателю эукинетического типа центральной гемодинамики (Р<0.05)

А " Рг_3<0-05/ • - Р3_5<0-05

число больных с гиповолемическим уровнем мозгового кровообращения. Превалирование частоты того или яного типа церебральной гемодинамики, по-видимому, обусловлено увеличением в группах обследованных числа больных с рззличной степенью декомпенсации мозгового кровообращения в соответствии с тремя стадиями развития ишемии мозга: вазодилатащш, олигемии, истинной ишемии ( <7.Вагон, 1992; Н.В.Верещагин и соавт., 1993).

Для опенки компенсаторных возможностей и механизмов регуляция центральной и церебральной гемопинаидкл у больных с 1ЩН использовались функциональные пробы - орто.стдтическая и велоэргомет-рическая.

Методика выполнения ортостатичеакой пробы заклюталась в регистрации реограмм мозга и сердца, АД и ЗКГ в полокенли лежа,сразу после вставания, через 10 минут ортостаэв»

Анализ изменения основных показателей центральной гемодинамики - ударного и сердечного индексов, показал, что у обследованных всех групп отмечается.снижение этих показателей в состояния орто-атаза. Более выраженное снижение УИ, по сравнению с группой здоровых отмечено у больных с НДЭ (на 21,650 и еще более значительное - при сочетании ИБС с НДЭ (на 31.8$). Уменьшение УИ у больных с НПНШ было менее выраженным, (на 19,4^, у больных с ИБС - ка 25.6$). Через 10 минут нахождения в ортостазе сникение УИ у практически здоровых и больных НПНКМ было выражено равномерно (уменьшилось на 2,3$ и 2,6,Я). более выраженным было сникение УИ у больных ИБС с НПНШ (на 4,2%). У больных с НДЭ через 10 минут ортоста-за УИ был значительно снижен Сна 9.5,"?). причем более вырагенно у больных с ИБС (на 12,3/0. Величина СИ также былв значимо уменьшалась у больных НДЭ (на 14,6$ сразу и на 7,8% чер83 Ю ыияут орто-стаза) по сравнению с больными НПНШ (13,8$ и 3,7$ соответственно)

Что касаетоя показателя церебральной гемодинамики - ШК, то его величина также существенно изменялась в ортостазе. При переходе в ортостаз отмечено снижение ШК у практически здоровых и больных с НПНШ почти на одинаковую степень (11$ и 11,8,« - сразу; 5,5$ и 5,9$ - через 10 минут). У больных с НДЭ отмечене более выраженное снижение ШК (на 22,2$) сразу после перехода в ортостаз и через 10 минут в этом положении (на 14,8$).

Более выраженные изменения показателей церебральной гемодинамики при выполнении ортостатической пробы наблюдались у больных ИБС в начальной цвреброваокулярной недостаточностью.

У больных ИБС с НННШ уменьшение индекса мозгового кровотока было наиболее выраканнш (на 18.2$) по сравнению с группой практически здоровых и больных с НПНКЛ баз клинических проявлений ИБС. Наибольшее снижение индекса мозгового кровотока (на 28.6,$) отмечено у больных ИБС с НДЭ в состоянии ортостаза как сразу при перехода в положение "стоя", так и через 10 минут нахождения в вертикальном полокении.

Полученные результаты свидетельствуют о снижении адаптационно-приспособительных .механизмов регуляции как общего, так и церебрального кровообращения у больных с НДЭ (особенно при ее сочетании с ИБС) на надсагментарном и сегментарном (автономном) уровнях вегетативной нервной системы (Л.М.Вайн, I9SI).

При проведении велоэргометрии применялась ступенеобразно возрастающая,-нагрузка. Длительность какдой ступени составляла пять ;,шнут, шаг ступени равнялся 25 Вт, От одной нагрузки к другой переходили через 5-10 минут отдыха (после восстановления пульса). Во время велоэргометрии проводили контроль за субъективным состоянием больного, в конце каждой минуты работы в течение 10-15 секунд регистрировали ЭКГ. В конце каждой ступени измеряла АД методом Короткова, подсчитывали частоту сердечных сокращений и дыхания. Запись тетраполярной грудной реограм-мы и тетраполярной реоэнцафалограммы осуществлялась на пятой минуте каждой ступени нагрузки. В течениа всего исследования проводилось постоянное наблюдение за динамикой ЭКГ и реограмм' по двум осциллоскопам'.

Исследование проводилось среда больных закончивших пробный велоэргомегрдческий тест по причине достижения субмаксимальной частоты пульса или усталости (37 больных с НПНШ и 32 • вольных с НДЭ). Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин (средний возраст 45,2±2,6 лет), закончивших ва-лсэргоаатряческий тест также в сеязи с достижением субмаксимальной частоты пульса. Во всех группах обследованных прослеживается определенная закономерность в изменении показателе! гемодинамики.

Ударный индекс (УИ) увеличивается у практически здоровых и больных с НГШШ до ступени 100 Вт. На ступенях нагрузки 125 и 150 Ет отмечается стабилизация средних величин УИ, а на ступени 175 Вт - снижение, у больных с НдЭ увеличение УИ отмечаете? нп ступенях 25 и 50 Бт, на ступенях нагрузки 75-125 Бт

прирост величины УИ незначителен, а на ступени 150 Вт УИ уменьшается. Максимальный прирост 111 у практически здоровых составил 60.al. у больных- с НПНШ - 59.6%. у больных с НДЭ - 51,

Что касается сердечного индекса (СИ) и пульса (ЧСС). то их величины возрастали до пороговой ступени нагрузки. Учитывая характер изменения УИ в процессе нагрузки, можно считать, что постоянное увеличение СИ обусловлено с момента незначительного прироста УИ, в основном, за счет увеличения частот пульса.

Индекс периферического сопротивления (ИГГС) уменьшался во всех группах обследованных по мере увеличения мощности нагрузки.

Артериальное систолическое давление такие увеличивалось во всех группах обследованных: в группе практически здоровых со 121.7+2.b ¿io IB3,6+3,9 мм рт.ст., в группе больных с НПНШ со I2'¿,S±I,7'¿ по 177,5+2,7 мм рт.ст., в группе больных с НДЭ - со 125,6+1,9 до 164.7+1,9 Ш рт.ст. (Р <0,С5).

Б динамике индекса мозгового кровотока у практически здоровых отмечено его увеличение а стабилизация до окончания пороговой нагрузки. У больных с НПНКЛ наблюдалось последовательно увеличение, стабилизация я снижение величины I-KK на ступени нагрузки 150 Вт, наиболее отчетливое на фоне пороговой нагрузки. У больных с НДЭ определено менее значительное по величине увеличение КЛК при физической нагрузке по сравнению с больными с ЕШШ я более ранние его стабилизация и снижение - на ступени нагрузки 100 Вт. Таким образом, анализ изменения 1Ш при вело-эргометрии позволяет выделить три фазы: увеличения, стабилизации и снижения мозгового кровотока при физической нагрузке, причем у больных с дисциркуляторной энцефалопатией фазы стабилизации и снижения мозгового кровотока наступают раньше, чем у больных с НПНШ. что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей системы кровообращения головного мозга. Использование физических нагрузок, усиливающих депрессию мозгового кровотока у больных с цераброваскулярной патологией, может быть применено для тестирования с целью уточнения стадии церебро-васкулярной недостаточности /рис.4/.

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что при подбора уровня физической нагрузки е целях восстановительного лечения больных с начальной цереброваокулярной недостаточностью необходимо исходить из .динамики показателей церебрального кровообращения. Целесообразно использовать оптими-

исх. 25 50 75 100 125 150 175 Вт

исх. 25 50 75 100 125 150 175 Вт

Рис.4 Характер изменения /%/ сердечного индекса /СИ/ и индекса мозгового кровотока /ИМК/ у больных с НПНКМ /А/ и 1-ЩЭ /Б/ при велоэргометрии

зирующую мозговое кровообращение нагрузку (50-75 вт) в качестве тренирующей, индивидуально подобранной для каждого больного.

Щестая_глава. )(лв своевременной профилактики инсультов и прогрессирования хроничесной цереброваскулярной недостаточности важным является прогнозирование их развития. Разработка вопросов прогнозирования течения цереброваокулярных заболеваний основывалась, в основном, на анализе факторов риска, ретроспективных кли-нико-анамнастичаоних данных без учета особенностей кардиальных нарушений (.Н.С.Мисш, 1987; K.Cartidge и соавт., 1977; s.iie-ynen И соавт. .i960; N.Simonsen , 1981; G.Paaquale

и соавт.. 1986 и др.).

Длительные наблюдения за больными позволяют следить за развитием заболевания, сдвигами в показателях объективных методов исследования, являются одним из основных направлений в изучении сердечно-сосудистых заболеваний и'.Я.Сидельникова и Л.Н.Сергеева, 1978; И.К.Шхвацабая и соавт.. 1983; А.П.Юренев и соавт., 1990; Ю.Н.Беленков и соавт., 19ЭЗ).

Для определения диагностической и прогностической значимости того или иного фактора, симптома. состояния наибольшую информацию дают проспективные многолетние наблюдения. Достоверность таких исследований повышается с увеличением времени наблюдения, количества наблюдений, с использованием одной и той se технологии обследования больных, единой документации IЛ.В.Касаткина и соавт., 1978; Е.Б.Фитилева. 1983).

Целью проведенного проспективного наблюдения явилось определение прогностически наиболее значимых факторов, ассоциирующих с прогрессировать цереброваскулярной недостаточности.

Для выполнения исследования были отобраны случайным методом 250 мужчин с НПНКМ: 125 в сочетании с ИБС со стенокардией П Ж и 125 без ИБС. У всех больных бил нормальный уровень артериального давления. Больные обследовались по единой программе, включавшей осмотр невропатологом, кардиологом, психологом, офтальмологом, исследование клинико-биохимических показателей сыворотки крови, регистрацию ЭКГ, РЭГ, ЗЭГ, при необходимости доппле-рограпмю магистральных артерий головы, компьютерную томографию головного мозга и другие методы исследования. Вся информация фиксировалась в формализованную документацию.

Средний период наблюдения составил 10,2+1,6 года. Удалось проследить судьбу 155 человек - 62,0%, из них '82 больных /52,9%/

с сочетанием ИБС и НПНКМ и 73 /47,1%/ больных с НПНКМ. 3 первой группе за период наблюдения умерли 5 человек /6,1%/, один больной /1,£А/ от инсульта, один /1,2%/ - от инфаркта миокарда. Нефатальный инсульт перенесли четверо больных /4,9%/, нейатальный инфаркт миокарда - двое больных /2,4/6/.. Общее число больных с осложненным течением заболевания составило в первой группе 9,8$. Среди больных с НПНКМ без клинических проявлений ИБС умерли два человека /2,4%/ - один от инсульта, другой от перенесенной травмы Общее число острых сосудистых катастроф составило в ртой группе 4,1%, что почти в два раза меньше, чем в первой группе Д) =+0,44/.

Анализ развития цереброваскулярной патологии проводился без учета больных с осложнениями. По характеру развития цереброваскулярной недостаточности было выделено два основных типа течения заболевания: стационарный и прогредиентный /при переходе НПНКМ в дисциркуляторнуя ?нцефалопатию/. Прогредиентный тип течения цереброваскулярной недостаточности отмечался чаще /69,Ъ%/,чем стационарный /о0,7%/, причем чаще у больных с сочетанием ИБС и НПНКМ /77,5%/, чем у больных с НПНКМ /60,9?«; Р <0,05/. Валено отметить также, что у больных ИБС с НПНКМ чаще /69,1%/ наблюдался переход НПНКМ во П стадию дисциркуляторной энцефалопатии,чем у больных с НПНКМ /47,6%; Р<0,05/.

Для выявления наиболее информативных признаков, характерных для прогоедиентного течения заболеваний,рассчитывались показатели информативности Кульбака, позволяющие количественно выразить степень различия признаков при .дифференцируемых состоя-ндях и рассчитать диагностические коэффициента для решающего диагностического уравнения (Е.В.Гублер, А.А.Генкин, 1973; Е.В. Гублар, 197и).

В результате проведенных расчетов было показано, что для прогрессирования цереброваскулярной недостаточности наиболее значимы следующие факторы: психотравмиругщие ситуации, избыток массы тела, остеохондроз шейного отдела позвоночника, астениза-ция, головокружение, нарушения сна, шум в ушах, головные боли тупого характера, ежедневные головные боли, тяжесть в голове, одышка при физической нагрузке, стенокардия. Эти факторы имели наибольшую меру информативности, с учетом которой были рассчитаны диагностические коатфициенты, составлены кодировочные таблицы и диагностическое решающее правило.

диагностическое решающее правило для прогноза прогредиент-ного течения цереброваскулярной недостаточности:

Д = 25Х1 + 20Х2 + 28Х3 + 25Х4 + 25Х5 + 40)^ + 36Х? + 26Х8 + + 45Хд + 36Х10 + 41ХП + 48Х12 > 223

Таблица 5

Кодировочная таблица для определения прогноза прогредиентного течения цереброваскулярной недостаточности

Кодовый .признак.

Градации

Кодовая _оценка__

Л1 Хо

Ч

х7 Х8

ХЮ

хи

Х12

Психотравмируюцие ситуации

Избыток массы тела

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Астенизация

Головокружение

Нарушения сна

Щум в ушах

Головные боли тупого характера

Тяжесть в голове

Ежедневные головные боли

Одышка при физической нагрузке

Стенокардия

нет есть

нет есть

нет есть

нет есть

нет есть

нет есть

нет есть

нет есть

нет есть

нет есть

нет есть

нет есть

0 25

0' 20

О

28

О

25

О

25

О

40

О 36

О

26

О 45

О

36

О

41

О 48

X

X

Если признак имеет градацию "нет" и соответственно кодовую оценку "О", то кодовые признаки Х^ ^ равны нуля. Составленное диагностическое правило благодаря несложным арифметическим действиям может использоваться в клинической практике.

Прогнозирование прогредиентного течения цереброваскуляр-ной недостаточности является актуальной проблемой в связи с прослеживающейся хронизацией цереброваскулярной патологии с развитием выраженных нервно-психических нарушений /паркинсонизм, псевдобульбарный синдром, деменция/ среди лиц молодого возраста • /Е.М.Дурцев, 1989,1991; В.В.Шпрах, 1992/.

В ходе исследования анализировалось также изменение частоты основных кардиальннх нарушений за период наблюдения у больных со стационарным и прогредиентным типами течения цере-броваскулярной недостаточности. В обеих группах больных в конце наблюдения отмечено увеличение числа больных с недостаточностью кровообращения, со стенокардией, патологическими изменениями ЗКГ, наиболее выраженное при прогредиентном типе течения цереброваскулярной недостаточности /Р<0,01/.

Частота недостаточности кровообращения увеличилась при стационарном течении на 2,3%, при прогредиентном - на 9,256. В обеих группах отмечено появление в конце наблюдения больных с недостаточнрстью кровообращения II А стадии /в первой группе - у ¿,Ь%, во второй - у 9,3?$/.

В конце периода наблюдения в обеих группах увеличилось число больных со стенокардией напряжения: в группе с прогредиентным течением на 17,5^, со стационарным течением цереброваскулярной недостаточности на Причем, наряду с ростом частоты стенокардии II функционального класса в конце периода наблюдения среди больных выявлены 13,9^ лиц со стенокардией Ш функционального класса при стационарном течении НЦН и 28,9% при прогредиентном течении НЦН.

Изменения ?КГ /в совокупности/ в конце наблюдения также чаще наблюдались у больных с прогредиентным типом течения цереброваскулярной недостаточности. Отмечено в этой группе увеличение на 14,4% патологических изменений ЭКГ, в группе сравнения - на 9,3%. В основном в обеих группах больных наблюдались изменения ^азы реполярйьации.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при прогредиентном течении цереброваскулярной патологии отмечается и более выраженный рост кардиальных нарушении, что, по-видимому, монет являться важнейшим фактором, усугубляющим со временем сосудисто-мозговую недостаточность.

В_5§2ьмой_главе представлены результаты применения методики физической реабилитации больных с НПНКМ, основанной на анализе изменения показателей мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при проведении велоэргометрии. В качестве тренирующей нагрузки определялась мощность той ступени велоэр-гометрической пробы, на которой отмечается увеличение показате-

лей мозгового кровообращения. Исходя из этого, .для физических тренировок больных с НПНКМ подходит мощность тренирующей нагрузки в пределах 75 Вт, частота сердечных сокращений должна быть в пределах 102 в одну минуту. Исследование проводилось в двух группах больных с НПНКМ - проходивших курс физических тренировок на велоэргометра (32 мужчины в возрэста 47,3+2,6 лет) и на проходивших (30 мужчин в возрасте 46.В+3.2 лат).

Оцанна результатов лэчания прово,лилась по .данным субъективной и объективной неврологической симптоматики, на основании анализа биполярной РЭГ до и после лечения. В результате проведения нурса лечебной гимнастики отмечена положительная .динамика в субъективном и объективном неврологическом статусе. Отмечены положительные одвиги в церебральной гемодинамике (по данным РЗГ): повысился уровень мозгового кровотока (увеличилась амплитуда РЭГ-волны). снизился тонус мозговых сосудов (уменьшилась валичина систолического и дикротичаского индексов), улучшился венозный отток из полости черепа (уменьшилась величина ДСИ).

Учитывая, что в основа данной методики заложен принцип индивидуального подбора тренирующей нагрузки с учетом адаптационных возможностей мозгового кровообращения, ее можно рекомендовать для физической реабилитации больных с начальной цереброваскулярной недостаточностью.

ВЫВОДЫ

1. Частота распространения сочетания ИБС с начальной цереброваскулярной недостаточностью составляет 26.в структуре ранних форл сосудисто-мозговой недостаточности. Распространенность ИБС увеличивается среди больных с более выраженной цереброваскулярной недостаточностью: при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) частота ИБС составляет 19,2%, а при дисциркуляторной энцефалопатии - 35,9«. У больных с дис-циркуляторной энцефалопатией чаще чем у больных с НПНШ отмечается стенокардия напряжения Ш - ТУ функциональных классов.

2. Среди больных ИБС со стенокардией распространенность сочетания с начальной цереброваскулярной недостаточностью составляет 48,1^. Частота цереброваскулярной недостаточности увеличивается у больных ИБС со стенокардией более высоких функциональных классов: при стенокардии П функционального класса она составляет 33,3$. Ш функционального класса - 46.И. 1У - 68.

- Ь4 -

Б. У больных ИБС с цереброваокулярной недостаточностью отмечается более высокая частота (74,6$) патологических изменений ЭКГ (нарушений ритма, проводимости, фазы ралоляризации), чем у больных ИБСбез цереброваокулярной недостаточности (53,8$) и у больных с цараброваокулярной патологией без клинических признаков ИБС (40.0$).

При сочетании ИБС с дисциркуляторной энцефалопатией частота патологических изменений ЭКГ выше, чем у больных ИБС с НПНШ. Более высокая частота патологических изменений ЭКГ отмечается также у больных с дисциркуляторной энцефалопатией без клинических признаков ИБС, по сравнению с больными с НПНШ баз ИБС.

4. Больные ИБС со стенонардиеи одного и того же функционального класса имеют различную толерантность к физической нагрузке

в зависимости от стадии цереброваокулярной недостаточности. Больные с сочетанием ИБС со стенокардией П функционального класса и дисциркуляторной энцефалопатии имеют более низкие показатели толерантности к физичеакой нагрузке по данным велоэргометрии, чем больные с сочетанием ИБС и НПНШ и больные ИБС без признаков иореброЕаскулярной патологии. Больные ИБС с дисциркуляторной эн-цефллопзтиа/г чаще заканчивала велоэргометричаскую пробу в связи с появлением признаков норонзрной недостаточности (64,3$), чем больные ИБС с НПНШ (43,9$) и больные ИБС-без клинических признаков цереброваокулярной недостаточности (44.4$).

5. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с начальными стадиями цереброваокулярной недостаточности без клинических признаков ИБС в 6,3$ случаев выявляется безболевая депрессия сегмента Б Т по ишемическому типу (у больных о НПНШ в 3,8$ случаев, у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в 9,1$ случаев).

6. Вариационно-статистический анализ сердечного ритма определил, что у больных ИБС с дискирнуляторной энцефалопатией отмечается более выроненное изменение взличлны основных вариационных характеристик ритма (увеличение амплитуды моды, уменьшение вариационного размаха, увеличение индекса напряжения рагулятор-ных систем). чем у больных ИБС с НПНШ и у больных ИБС без признаков цереброваокулярной недостаточности, свидетельствующее о наклонности к ригидности сердечного ритма, о преобладании симпа-тотонии,- недостаточности адаптационных механизмов управления сердечных ритмом.

7. У больных- с дисциркуляторной энцефалопатией, особанно при ав сочетания с ИБС. наблюдаются изменения центральной и церебральной гемодинамики, проявляющиеся достоверным снижением средних величин ударного индекса я индекса мозгового кровотока. В этой группе больных чаща отмечается гипокинетический тип центральной гемодинамики а гиповояемлче скии тип мозгового кровообращения, чем у больных с НПНШ в сочетании и без сочетания с ИБС.

Б. Одновременное изучение изменения показателей общего и мозгового кровообращения в условиях ортостатической пробы показало более выраженные и устойчивые сдвиги в их величинах в орто-стаза у больных с сочетанием ИБС и дасцирнуляторной энцефалопатии, чем у больных без ИБС и у больных с НПНШ в сочетании с ИБС и без ИБС, что свидетельствует о снижении компенсаторных механизмов регуляции сиотамы кровообращения.

9. При выполнении дозированной физической нагрузки на вало-эргометра у больных о церебровоскулярной недостаточностью отмечаются различные изменения в состоянии центральной и церебральной гемодинамики в зависимости от стадии заболевания. У больных с НПНКЛ изменение показателей центральной и церебральной гемодинамики в ходе роста мощности нагрузки носит однонаправленный характер. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией с нагрузки мощностью 75 Вт отмечается снижение уровня мозгового кровотока гсрл продолжающемся увеличении сердечного индекса.

10. Изменение мозгового кровотока у больных с иереброваску-лярной недостаточностью при выполнении дозированной физической нагрузки ступенеобразно возрастающего характера мощности проходит три фазы: первая фаза - увеличения мозгового кровотока, вторая фаза - стабилизации мозгового кровотока, третья фаза -уменьшения мозгового кровотока. У больных с .дисциркуляторной энцефалопатией отмечается укорочениа парвой фазы и болаа раннаа наступление, чем у больных с НПНШ, третьей фазы изменения мозгового кровотока. Полученные данные свидетельствуют о необходимости изучения состояния мозгового кровообращения у больных с цереброваскулярной патологией в условиях дозированных физических нагрузок.

11. По данным многолетнего проспективного наблюдения за больными с НПНШ выделены два основных типа течения царебровас-кулярной недостаточности: проградиентнкй (6Э,4%) и стационарный (26,35). У больных с сочетанием ИБС и НПНШ прогредиентное мзениа Ц8реброваокулярной недостаточности отмечалось чаща.

чем у больных с НПНКМ без ИБС (Р <0,05). Б группе больных с проградиаитным развитием цераброваскулярной патологии наблюдался и более значительный, чем в группе со стационарным течением цераброваскулярной патологии, рост частоты кардиальных нарушений (недостаточности кровообращения, стенокардии, патологических изменений ЭКГ в конце периода наблюдения). Увеличение частоты кардиальной патологии, по-видимому, явилось одним, из вакнейших факторов прогредиентного течения цераброваокулярной недостаточности. Для прогнозирования характера течения цераброваокулярной недостаточности разработаны решающие правила, которые мокно использовать в любом лечебном учреждении.

Практические^ рекомендации

1. Больные с начальной цареброваскулярной недостаточностью должны подвергаться тщательному клинико-функциональному кардиологическому обследованию, а больные с ИБС - углубленному неврологическому обследованию для уточнения стадии цареброваскулярной недостаточности.

2. В комплекс .диагностического обследования больных с сочетанием ИБС и цераброваокулярной недостаточности необходимо включать исследование центральной и церебральной гемодинамики в условиях функциональных нагрузок (ортостатической пробы) с целью выявления латантных нарушений гемодинамики.

3. Индивидуальную толерантность к физической нагрузка у больных с цареброваскулярной недостаточностью целесообразно определять на только на основании клинико-злактрокардиографичес-«их критериев, ко и с учетом характера изменения основных показателей центральной и церебральной гемодинамики - ударного индекса и индекса мозгового кровотока.

4. Для верификации стадии цареброваскулярной недостаточности рекомендуется исследование изменения мозгового кровотока в условиях ступенеобразно возрастающей велоэргометричаскои пробы.

5. При выборе мощности тренирующей нагрузки с целью оптимизации мозгового кровообращения у больных с цареброваскулярной недостаточностью ваано учитывать мощность нагрузки, на которой наступает снинаниа мозгового кровотока. Тренирующая нагрузка по мощности должна быть меньше тоЕ1, на которой наблюдалось снимание мозгового кровотока.

6. Больные с сочетаниями кардио-царобральными нарушениями являются группой повышенного риска в отношении програ.диантного

развития заболевания, поэтому долкны наблюдаться двумя специалистами - кардиологом и невропатологом с целью коррекции цереброваскулярной недостаточности и нардаальной патологии.

7. Для решения вопросов о диспансерном наблюдении, медицинском страховании рекомендуется учитывать наличие прогностически неблагоприятного сочетания ИБС и цереброваскулярной недостаточности. использовать таблицу прогнозирования и решающие правила.

СПИСШ-СОЦЕМШИЙ ИБС - ишемическая болезнь сердца

НПНКМ - начальные проявления недостаточности 1сровоснабжения мозга

НДЬ - начальная /I стадии/ дисциркуляторная энцефалопатия

НЦН - начальная цереброваскулярная недостаточность

АД - артериальное давление

ГКГ - электрокардиография

РЭГ - реоэнцефалография

ЗЗГ -электроэнцефалография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ИМК - индекс мозгового кровотока

МОМК - минутный объем мозгового кровотока

УИ - ударный индекс

СИ - сердечный индекс

ИПС - индекс периферического сопротивления АМО - амплитуда моды НО - мода

ВР - вариационный размах

ИН - индекс напряжения регуляторннх систем

Список работ, опубликованных по теме .диссертации:

1. Корригированные ортогональные отведения ЭКГ и их информативность при развитых стадиях атеросклероза // Оотрение, диабет, атеросклероз. Нат.меквуз.конфер.. Горьки;!, 1975. - С.220-223. Соавт. - С.С.Белоусов.

2. Некоторые итоги разработки автоматизированной 'системы сбора, хранения и обработки медико-биологической информации о состоянии больных с сердечно-сосудистой патологией. // Тез. докл.Укр.респ.конф."Теория и практика разработки автоматизированных медицинских информационных систем", Киев,1975. - С. 234238. Соавт.--В.Г.Богралик, С.С.Белоусов, Ю.Г.Васин,. В.В.Куликова .

3. Клиническое значение и информативность корригированных ортогональных отведений электрокардиограммы при атеросклерозе коронарных артерий у лиц пожилого и старческого Еозрасга. // Актуальные Еопрэск клинической медицины. Тез.обл.науч.-практич. конф., Горьки!*, 1976. С.59-62. Соавт.- С.С.Белоусов, В.В.Куликова, Г.А.оахарова , В.П.Громов, Л.Л.Кузнецова.

4. Изменения электрокардиограммы и фазовой структуры сердечного цикла у больных не^рошркуляюрноВ дистоняеИ // Патология Есгитативной нервной системы. Тез.докл.науч.-практ.конф. Москва. 1976. -С.59-62. Соэет. - С.С.Белоусов. В.В.Куликова. Г.А.Захарова, Т.Д.Петрова.

5. Некоторые итоги автоматизированной системы обработки информации для выявления сосудистой патологии мозга // В кн»: Начальные формы сосудистых заболеваний нервной системы. Тр.ШИ, вып.82. Горький,1977. - С.80-82. Соавт.- Л.Л.Кузнецова. В.В.Куликова, Л.Б.Александров.

6. Использование автоматизированной системы по сбору и обработка кардиологической информации в обследовании лиц с це-реброваскулярной недостаточностью // Современные методы исследования в неврологии и психиатрии. Тез.докл.науч.-практ.конф. Курск, 1977.- С.43-44. Соавт.- В.В.Куликова, Л.Л.Кузнецова, Т.Н.Галчина.

7. Сравнительный, анализ автоматизированной и традиционной методик электрокардиографического обследования // Тез.докл. П респ.конф. мед.кибернетика. Горький, 1979.- С.105-106. Соавт.-В.Г.Богралик, Ю.Г.Васин. В.П.Громов. В.И.Миронов.

о. Цараброкар.диальные взаимоотношения при начальных формах сосудистых заболеваний мозга // Клиническая медицина. 1979-, Ч 9. С.68-72. Соэет.- В.Д.Трошин, И.П.Гонзова, Л.Л.Кузнецова.

9. О взаимосвязи ишелшческой болезни мозга и сердца .// Нарушения мозгового кровообращения. Тр. П ¡.Ми им. ГГирогова. Москва. 1979. - С Л 00-101. Соавт.- Л.Л.Кузнецова. И.ГГ.Гонзова.

10. Использование автоматизированной обработки кардиологической информации при сосудистых поранениях мозга // Автоматизированные диагностические системы выявления, лечения и профилактики ранних форм ишемпческой болезни сердца и сахарного диабета. Сб.науч.тр.1Ш.Горький, 1930,- С.31-35. Соавт.- Л.Л.Кузнецова. В.П.Громов, И.П.Гонзова.

11. Ранняя .диагностика и профилактика сосудистых заболевании мозга в амбулаторных условиях // Методические рекомендации, МЗ РОЗСР, Горький, 1980. - 32 с. Соавт.- Е.П.Семенова. В.Д.Трошин. Л.Л.Кузнецова, Р.А.Пантелеева.

12. Ортогональная электрокардиография // Методические рекомендации. 1.13 РСФСР, 1982. - 39 с. Соавт.- А.В.ГустоЕ, С.С. Белоусов.

13. Об исследовании клинического полиморфизма церебрального атеросклероза методом вычислительной .диагностики // Тез. докл.1 Белорус.об-ва геронт, и гериатр.Минск, 1983.- С.56. Соавт.- В.Д.Трошин, Е.П.Семенова, В.П.Громов, В.А.Алнмов.

14. Индивидуализированные программы физических тренировок для оптимизации мозгового кровообращения // Тез.докл.планума правл.об-ва физиотер.и невропатол. Москва-Ташкент, 1985. С.295-297. Соавт.- В.Д.Трошин. Е.П.Семенова, Л.Д.Соколова, Т.Н.Михо-лап.

15. Распознавание сосудистых заболеваний мозга в практике профилактических осмотров населения // Методические рекомендации. :,13 РСФСР. Горький, 1985. - 29 с. Соавт.- В.Д.Трошин, Е.П.Семенова, А.В.Лаптев, В.А.Алымов. .

16. Венозная .дисфункция в патогенезе и клинике сосудистых поражений мозга // Респ.сб.науч.тр.Сосудистые заболевания нервной системы. Москва, 1986. - С.295-297. Соавт.- В.Д.Трошин,

Е.П.Семенова, А.В.Лаптев.

17. Лечебная гимнастика в оптимизации церебральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью // Тез.Ш Всерос. Съезда по леч.физ.и спорт.мед.Свердловск. 1986. - С.286-287.

Соавт.- Т.Н.Шссолап, Е.В.Литвянова.

13. Состояние сердечно-сосудистой системы у студентов с нейроциркуляторнок даст они ей гипертензивного типа // Мат. науч. -практ.конф. Физическое воспитание учащейся молодежи. Горький. 1987. - С.42-43. Соавт. - Г.В.Волкое, Е.В.Литвинова.

19. Динамика кардаальных нарушений у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Тез.докл.У1 Всерос. съезда невропатол.Москва, 1990. - С.48-49.

20. Система профилактики сосудистых заболеваний мозга в практике .диспансерного наблюдения // Методические рекомендации, :,13 РСФСР. Горький, 1990. - 48 с. Соавт.- В.Д.Трошин, А.А.Обухова, А.В.Лаптев, В.А.Алымов.

21. Лечебная гимнастика в реабилитации больных гипертонической болезнью с начальными проявлениями сосудистого поранения мозга // Сб.науч. тр.ШИ. Н.Новгород, 1990.- С.125-129. Соавт.-Л.М.Ашстова'', Т.Н.Михолап.

22. Сосудистые заболевания мозга и кардиальные .дисфункции // Изд-во Цркут.ун-та. Иркутск, 1991. - 264 с. Соавт.- В.Д.Трошин.

23. Состояние центральной и церебральной гемодинамики при физической нагрузке у больных атеросклерозом с коронарно-цереб-ральной недостаточностью // Тез.докл.П Нац.конгр.геронт, и гериатр. Киев. 1994.'- С.251.

24. Физическая реабилитация больных с начальной церебро-васкулярной недостаточностью // Мат.Всерос.науч.конф.по геронт, и гериатр.Самара, 1995.- С.139-140. Соавт.- А.В.Густов, Л.М.Ани-симова,'Т.Н.Михоллп, Л.Д.Соколова.

25. Физическая реабилитация больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

Тр.Всерос.Симп. н раб.совещ.Москва, 1305,- С.64. Соавт.- Е.В. Литвинова.

26. Проспективное наблюдение за больными атеросклерозом с сочетанными коронарно-церебральнымл нарушениями. // Тез.докл.УП Всерос.съезда неврол. Н.Новгород. 1995. - С. 224. Соавт.- А.В. Лаптев, Г • М»Кирсозеинз.