Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Цилиарная активность эпителия полости носа и особенности вегетативного статуса при нейровегетативном и аллергическом рините у детей

Г Г: Г П» гз □ОЗОБЭЭ18

АБДУРАХМАНОВА АИДА АЛИБЕКОВНА

ЦИЛИАРНАЯ АКТИВНОСТЬ ЭПИТЕЛИЯ ПОЛОСТИ НОСА И ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА ПРИ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОМ И АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ У ДЕТЕЙ

14 00 04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003069918

Работа выполнена в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Хайбула Магомедович Маккаев

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Белозеров Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Елена Петровна Карпова

- доктор медицинских наук, профессор Васиф Мусаевич Исаев

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится

«2?» ии^ 2007 г в часов на заседании диссертационного совета Д208 059 01 при Федеральном государственном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 123098, г Москва, ул Гамалеи д 15, КБ №86 ФМБА, корпус поликлиники

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

/

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Ринит - одно из самых распространенных заболеваний человека (А С Лопатин, 2002) Помимо того, что аллергический ринит резко снижает качество жизни пациента, его физическую и социальную активность, он опасен последствиями, подстерегающими пациента Одно из них переход в бронхиальную астму в тех случаях, когда своевременно не начато адекватное лечение ринита (Г А Гаджимирзаев, 2002)

Распространенность вазомоторного (нейровегетативного) ринита среди детского населения практически мало, чем отличается от взрослых, и также имеет тенденцию к увеличению, что связано с ухудшением экологии (Е П. Карпова, 1999)

Защитные механизмы дыхательных путей обеспечиваются мукоцили-арной системой, включающей мукоцилиарный аппарат, под которым понимается двигательная активность ресничек мерцательного эпителия, направленная на очищение слизистой оболочки воздухоносных путей от микроорганизмов, пыли, аллергенов и слизи, а также фагоцитирующие клетки носового и трахеобронхиального секрета, его протеиназно-ингибиторный потенциал, местный иммунитет, калориферную и рефлекторную функции полости носа (Т РисЬеПе, 1982)

Мукоцилиарная система, благодаря взаимодействию и определенному взаимоотношению ее составных частей, способствует поддержанию гомеостаза органов дыхания (В П Быкова, 1993)

Цилиарная недостаточность вызывает нарушение мукоцилиарного клиренса, что может создать предпосылки для сенсибилизации к различным аллергенам и вызвать клинические проявления ринита (Г 3 Пискунов, 2001)

Ряд авторов отводят определенную роль вегетативной нервной системе в патогенезе ринитов, поскольку адренергические и холинергические

нервные структуры слизистой оболочки полости носа выполняют важную адаптационно-трофическую функцию обоих звеньев вегетативной нервной системы (Ланцов А А., Шустова Г И , Самоткин М Б , 1999)

Хроническая вегетативная дисфункция полости носа может формировать повышенный ринокардиальный рефлекс Значимость ринокарди-ального рефлекса заключается в том, что чрезмерные раздражения полости носа могут манифестировать, в первую очередь, изменения центральной гемодинамики, вплоть до резких нарушений сосудистого тонуса и сердечного ритма (С А Климанцев, 1994) Баланс парасимпатической и симпатической составляющих при этом изменяется раньше, чем появляются гемодинамические, метаболические и энергетические нарушения Выяснение роли вегетативной нервной системы в развитии вазомоторного (нейровегетативного) ринита у детей позволит по-новому подойти к методикам консервативного и оперативного лечения данного заболевания (АС Юнусов, ЭЮ Маслов, 2005)

Цель исследования

Изучить цилиарную активность эпителия полости носа и состояние вегетативного статуса при нейровегетативном и аллергическом рините у детей

Задачи исследования

1 Охарактеризовать морфофункциональную особенность состояния слизистой оболочки полости носа у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом

2 Провести цитологический анализ щеточного биоптата слизистой оболочки носа у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом

3 Выявить клинико-функциональные особенности вегетативного статуса у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом

4 Определить показатели вариабельности сердечного ритма при нейровегетативном и аллергическом рините у детей

5 Оценить функцию цилиарного эпителия полости носа у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом в зависимости от состояния вегетативного статуса

Научная новизна

Изучено морфофункциональное состояние цилиарного эпителия полости носа при нейровегетативном и аллергическом рините у детей с измененным вегетативным статусом

Выявлены клинико-функциональные особенности вегетативного статуса при нейровегетативном и аллергическом рините у детей

Определены характерные проявления вариабельности ритма сердца при нейровегетативном и аллергическом рините у детей

Практическая значимость

Разработаны подходы к морфофункциональной оценке функции цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом

Определены особенности состояния вегетативного статуса, позволяющие дифференцированно оценить патогенетические механизмы ри-нокардиальных нарушений при нейровегетативном и аллергическом рините

Выявлены характерные проявления вариабельности ритма сердца, позволяющие дифференцировать уровень симпатоадреналовых и парасимпатических влияний на регуляцию ритма при нейровегетативном и аллергическом рините у детей

Теоретическая значимость работы

Выявлено состояние функциональной активности цилиарного эпителия полости носа при нейровегетативном и аллергическом рините у детей Показана особенность вегетативного статуса и вариабельности сердечного ритма в структуре ринокардиальных взаимоотношений при различных формах ринита

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в ЛОР-отделениях НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, ДКГБ № 9 имени Сперанского

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава 6 апреля 2006 года

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава 19 октября 2006 года

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в центральной печати

Объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики пациентов, двух глав, посвященных собственным исследованиям и включающих ряд функциональных и лабораторных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя Объем диссертации составляет 134 страницы машинописного текста, она иллюстрирована 22 таблицами, 10 диаграммами, 17 рисунками

Список литературы включает 264 источника (157 отечественных и 107 зарубежных)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучение состояния цилиарного эпителия полости носа выявило различные варианты его двигательной активности

2. Дисбаланс вегетативного гомеостаза является важным патогенетическим звеном в развитии нарушения вегетативной иннервации и трофического состояния эпителия полости носа, влекущим за собой развитие ринита

3 Оценка вариабельности сердечного ритма показала усиление уровня парасимпатических влияний на сердечный ритм при нейровегетативном рините и высокую активность обоих звеньев регуляции при аллергическом рините

Содержание работы

Общая характеристика больных

Было обследовано 185 детей (117 мальчиков и 68 девочек) в возрасте от 7 до 16 лет

Таблица 1 Распределение детей по полу и возрасту

Контрольная Группа Основная группа

Возраст группа сравнения Нейровегетатив-ный ринит Аллергический ринит Итого

M Д M Д M Д M Д

7-11 лет 5 4 6 5 И 11 13 12

12-16 лет 7 9 17 12 34 9 24 12

Всего 12 13 23 17 45 20 37 18 185

Основную группу составили 120 детей и подростков с нейровегетативным (65 детей) и аллергическим круглогодичным (55 детей) ринитом Средняя

продолжительность заболевания обследованных больных составила 4,7±1,6 лет

Группу сравнения составили 40 пациентов с вегетососудистой дисто-нией без признаков ринита

Контрольная группа -25 здоровых детей и подростков Критериями здорового ребенка были нормальные значения АД, отсутствие соматических неинфекционных заболеваний, острых заболеваний в течение 3 недель, каких-либо жалоб на момент исследования

Методы исследования

Обследование больных включало клинико-анамнестический метод, оториноларингологические стандартные методы исследования, включая переднюю активную риноманометрию, функциональные, лабораторные методы, определение состояния вегетативного статуса и вариабельности сердечного ритма

Оценка морфо-функционального состояния цилиарного эпителия полости носа осуществлялась методом световой микроскопии «в темном поле» (увеличения* 70,*280,* 630,*900) Этот способ позволяет оценить следующие морфологические и функциональные особенности клеток, а также количественные и полуколичественные параметры

• характер движения ресничек (хаотичный, пульсирующий, ундулирующий)

• синхронность (синхронный, асинхронный),

• число клеток с подвижными ресничками в цельных эпителиальных пластах (в процентах),

• интенсивность движения ресничек 0 баллов - отсутствие движения, 1 балл - менее 1 движения в 1с, 2 балла - от 1 до 4 движений в 1с, частота движений определяется визуально, 3 балла - частота движения визуально не определяется, 4 балла - движение ресничек

сливаются, визуально воспринимаясь в виде единого движущегося потока,

• жизнеспособность клеток in vitro в течение 3 ч,

• визуальное единообразие ресничек (одинаковая форма, плотность на поверхности клеток, размеры)

Характеристика вегетативного гомеокинеза складывалась из оценки1

1) исходного вегетативного тонуса (ИВТ) с выделением эйтонии, ваго - симпатико - или дистонии Об ИВТ в сердечно-сосудистой системе судили по интегральному показателю кардиоинтервалограммы - индексу напряжения Индекс напряжения в покое (ИН|) определялся как эйтони-ческий (от 30 до 90 уел ед), ваготонический (менее 30 уел ед), симпати-котонический (от 90 до 160 уел ед) и гиперсимпатикотонический (более 160 усл. ед)

2) вегетативной реактивности по динамике ИН при выполнении кли-ноортостатической пробы (КОП) В зависимости от отношения ИН2/ИН1 вегетативная реактивность оценивалась как нормальная, гиперсимпатико-тоническая и асимпатикотоническая

3) вегетативного обеспечения деятельности по данным динамики АД и ЧСС при выполнении КОП Выделялся нормальный и 6 патологических гиперсимпатикотонический и тахикардитический (характеризующие избыточное вегетативное обеспечение), асимпатиконический и гипердиа-столический (недостаточное обеспечение), астеносимпатический и симпа-тикоастенический (смешанное вегетативное обеспечение деятельности)

Вариабельность ритма сердца определялась методом 10 минутной записи ЭКГ на компьютерном анализаторе с помощью программно-аппаратного комплекса «KARDI» Проводился анализ следующих показателей

- высокочастотный компонент спектра (high freguence - HF) - отражает, прежде всего, уровень дыхательной аритмии и парасимпатических влияний на сердечный ритм,

- низкочастотный компонент спектра (low freguence - LF) - отражает преимущественно симпатические влияния,

- отношение LH/HF - отражает уровень вагосимпатического баланса,

- Mean (ms) - среднее значение кардиоциклов, отражает основной уровень функционирования синусового узла,

- SDNN (ms) - стандартное отклонение всех анализируемых RR интервалов, отражает состояние функции разброса ритма сердца,

- RMSSD (ms) - среднее квадратичное отклонение разницы последовательных интервалов, отражает состояние функции концентрации ритма,

- pNN50(%) - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс, отражает процентную представленность RR интервалов, превышающих предыдущий на 50 %, те пауз ритма, данный показатель является маркером уровня парасимпатических влияний на сердечный ритм

Материалы работы обработаны статистически с использованием базы данных Excel с последующей обработкой с помощью программы SPSS-10, методом многомерного математического анализа (вариационной статистики), с вычислением математического ожидания (средней) (М), ошибки средней (ш), достоверности средних величин по t-критерию Стьюдента Корреляционный анализ количественных показателей проведен методом парных корреляций с определением коэффициента корреляции (г) и достоверности существующей корреляции

Результаты собственных исследований

Функциональные и морфологические особенности цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа.

Для решения поставленных задач нами были исследованы функциональные и морфологические особенности цилиарного эпителия полости носа 71 ребенка, в том числе 30 детей с круглогодичным аллергическим

ринитом, 21 больной - с нейровегетативным ринитом, составивших основные группы наблюдения Группу сравнения составили 8 детей с вегетососудистой дистонией без клинических признаков ринита, контрольную группу - 12 практически здоровых детей без признаков вегетососудистой дистонии и ринита

Согласно результатам анализа количественных и качественных параметров, отражающих двигательную активность ресничек цилиарного эпителия, нами было выявлено три варианта двигательной активности реснитчатого эпителия

I вариант, соответствующий нормальному функционированию цилиарного эпителия, отмечался у большинства детей основных групп и группы сравнения, у 22 из 30 детей с аллергическим ринитом, у 14 из 21 ребенка с нейровегетативным ринитом, у 4 из 8 детей с вегетативной дисфункцией без признаков ринита и у всех 12 детей контрольной группы

II вариант, для которого была характерна нормальная двигательная активность эпителия, но при этом эскалация ксеногенных частиц была нарушена вследствие блокирования поверхности эпителия клеточными элементами, имел место у 2 из 30 детей с аллергическим ринитом, у 4 из 21 ребенка с нейровегетативным ринитом, у 2 из 8 детей с вегетативной дисфункцией без признаков ринита. II вариант цилиарной дисфункции, безусловно, расценивался нами как вторичное нарушение

При III варианте, имевшем место у 6 из 30 детей с аллергическим ринитом, у 3 из 21 ребенка с нейровегетативным ринитом, у 2 из 8 детей с вегетативной дисфункцией без признаков ринита, отмечалось снижение двигательной активности цилиарного эпителия, которое могло проявляться изменением интенсивности движения ресничек, увеличением в биопта-те клеток с редуцированными или неподвижными ресничками. В основном выявленные нарушения интерпретировались нами как вторичные Минорные, то есть незначительные, нарушения встречались у 2 детей, у одного ребенка с аллергическим ринитом (пульсирующий характер дви-

жения) и у одного с нейровегетативным ринитом (смешанный характер движения ресничек). В остальных случаях имели место 2 и более признаков нарушения функции реснитчатого эпителия,

В контрольной группе II и III вариантов двигательной активности ци-лиарного эпителия не отмечалось, то есть каких-либо признаков цилиар-ной дисфункции у практически здоровых детей выявлено не было (диаграмма 1, таблица 2).

Диаграмма 1. Соотношение типов движения ресничек в разных группах.

Таблица 2. Варианты двигательной активности цилиарного эпителия слизистой оболочки носа детей различных групп

Количество детей

Признаки АР HP вед Здоровые дети

Нормальная функция цилиарного эпителия 22 И 4 12

Блокирование поверхности эпителия клеточными элементами 2 4 2 -

Снижение двигательной активности ресничек цилиарного эпителия 6 3 2 -

Декомпенсация движения

25.00%

го. оо%

15.00% 10.00% 5.00% 0.00%

Учитывая, что кроме клеток реснитчатого эпителия в биоптатах слизистой оболочки в существенном количестве присутствовали лейкоциты, иногда полностью покрывая поверхность эпителия, нами было проведено цитологическое исследование биоптатов (табл 3) Показатели количественного состава лейкоцитов мы также использовали для дифференциальной диагностики ринитов и стадии заболевания аллергического ринита.

Таблица 3 Количественный состав лейкоцитов в щеточных биоптатов ци-лиарного эпителия слизистой оболочки носа детей различных групп

Клеточные элементы Количество лейкоцитов (М+т)

АР НР вед Практически здоровые дети

Нейтрофилы 80,5± 10,8% 93,1+7,6% 79,9+5,1% 73,3+8,7%

Эозинофилы 12,9*6,3%*** 0,01+0,01%*** 0,005+0,005%** 0,001+0,001% ***

Моноциты/ макрофаги 4,9+1,4%** ** 5,6+1,4%** ** 19,4+5,7% ** ** 26,6+6,9%** **

Лимфоциты 1,7±1,2% 1,3±1,0% 0,7+0,6% 0,1+0,1%

Примечание

** обозначено достоверное различие показателей в кчинических группах по сравнению с практически здоровыми детьми со степенью значимости р<0,01, *** - достоверное отличие показателя со степенью значимости р<0,001

Как следует из представленных данных, в биоптатах слизистой оболочки носа детей всех групп преобладали нейтрофилы Достоверных различий этого показателя не отмечалось, хотя выявляется тенденция к преобладанию нейтрофилов у больных с нейровегетативным ринитом, у которых возможно вторичное присоединение бактериальной инфекции При исследовании зависимости нарушений цилиарной функции по II варианту (блокирование поверхности эпителия вследствие адгезии клеточных элементов) от состава лейкоцитов было показано, что в основном клетки, располагающиеся на поверхности биоптатов, принадлежат к ней-трофилам.

Эозинофилы в подавляющем большинстве случаев выявлялись в биоптатах детей с аллергическим ринитом, в период обострения (в особенности у детей с пыльцевой аллергией), образуя скопления с плотностью 200 клеток в п/зр и более

Состояние вегетативного статуса и характеристика вариабельности ритма сердца у детей с ринитами.

Определение состояния вегетативной нервной системы у детей и подростков складывалось из оценки исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности

Исходный вегетативный тонус и реактивность определялись по показателям кардиоинтервалограммы (КИГ) в исследуемых группах Распределение подростков с нейровегетативным и аллергическим ринитом, в зависимости от исходного вегетативного тонуса, определенного по клиническим таблицам и показателям КИГ представлено в таблице 4 и диаграмме 2.

Таблица 4 Исходный вегетативный тонус у пациентов с нейровегетативным и аллергическим ринитом в сравнении с пациентами с ВСД

ВСД НР АР

ивт п=40 п-% п=65 п-% п=55 п-% Р

Симпатикотония 10-25,0 3-4,8 6-10,0 Р1-2<0,05 р, 3<0,05 р2-з >0,05

Эйтония 15-37,5 18-27,7 47-86,5 Р1-2>0,01 Рьз<0,01 Р2 3<0,05

Ваготония 15-37,5 44-67,6 2-3,5 Р1 2<0,05 Р1-з<0,01 Р2 3<0,01

Диаграмма 2. Распределение типов ИВТ у пациентов с нейровегета-тивным и аллергическим ринитом в сравнении с группой ВСД.

Результаты изучения вегетативной реактивности у подростков с вазомоторным и аллергическим ринитом приведены в таблице 5, а сопоставления в зависимости от варианта ринита на диаграмме 3.

Таблица 5. Вегетативная реактивность у подростов с аллергическим и нейровегетативным ринитом в сравнении с ВСД и контрольной труппой.

Вегетативная реактивность Контроль ВСД НР АР Р

N=25 л=40 п=65 и

п-% п-% п-% п-%

Ги перси мпатн к'отон ичес кая 3-12,0 8-20,0 33-50,1 10-18,2 Р1-2<0,05 Р!-з<0,05 рм>0,05

Норм ото ническая 19-76,0 14-35,0 17-26,9 9-16,3 рм<0,05 р из <0,05 Р1Д<0,01

Асимп ати котон нческая 3-12,0 18-45,0 15-23,0 36-65,5 р1.2<0,05 Р1.з>0,05 рм<0,05

Диаграмма 3. Распределение чинов вегетативной реактивности у пациентов с нейровегетативным и аллергическим ринитом.

Таким образом, проведенное исследование состояния вегетативной нервной системы позволило установить характерные вегетативные нарушения для неЙровегетативного и аллергического ринитов. При иейривегетативном рините имеет место преобладание исходной ваготонии и гипер-симпатикотоничес кой реактивности. При аллергическом рините, напротив, смешанный вариант и сходно го вегетативного тонуса сопровождается ас импатикотонической реактивностью.

Вегетативное обеспечение деятельности при выполнении активной клиноортостатической пробы выявило, что при не йро вегетативном рините наиболее часто встречается гиперсимпатикотоничсский вариант КОП (61,5%), а при аллергическом - асимпатикотоническиЙ (80%). Следовательно, для пациентов с нейровегетативным ринитом характерен наиболее дезадаптивный по перестройке гемодинамики тип вегетативного обеспечения, свидетельствующий о реализации максимальной адренерги-ческой активности через повышение тонуса а-адре норе цеп то ров сосудов И снижение чувствительности Р-адрен о рецепторов. При аллергическом рините напротив выявляется высокий тонус р-адренорецепторов и низкий а-адренорецепторов, приводящий к чрезмерной дилатации сосудов и ас импатикотонической реакции при выполнении ортостаза.

При анализе вариабельности сердечного ритма при нейровегетатив-ном и аллергическом рините основные различия касались, в первую очередь, частотных составляющих, а именно спектральной мощности низких частот HF (high frequensly), спектральной мощности низких частот HF (low frequensly), и их отношения (LF/HF)

При нейровегетативном рините достоверно высокий показатель HF сочетался с низкими значениями LF, что доказывает абсолютное преобладание активности парасимпатического звена нейрогуморальной регуляции при «сохранной» симпатоадреналовой активности При аллергическом рините отмечается повышение HF и достоверное уменьшение показателя очень низких частот (very low frequensly)VLF, что свидетельствует

0 высокой активности обоих звеньев нейрогуморальной регуляции

Результаты наших исследований позволили нам сформулировать ряд положений

1 Повышенная лабильность вегетативных функций, наступающая вследствие вегетососудистой дистонии, определяет уязвимость организма и нарушает естественные процессы адаптации В условиях повышенной адаптации гомеостатические реакции в регулируемой вегетативной нервной системой слизистой оболочке полости носа протекают с использованием всех имеющихся компенсаторно-приспособительных механизмов Это, в свою очередь, приводит к быстрому истощению и переходу к патологическим реакциям, сопровождающимся дегенеративными изменениями в слизистой оболочке носа и способствующим началу воспалительного процесса

2 Хронические воспалительные процессы полости носа вызывают вегетативно обусловленные функциональные изменения со стороны сердечнососудистой системы, определяемые как клиническими, так и функциональными методами исследования, которые могут трактоваться как рино-кардиальный синдром

Нами установлено, что выраженность ринокардиальных взаимоотношений находится в зависимости от характера воспалительного процесса в полости носа Так при нейровегетативном рините в исходном вегетативном тонусе преобладает ваготония, сопровождающаяся гиперсимпати-котонической реактивностью, а при аллергическом рините наблюдаются резкие изменения в исходном вегетативном тонусе ваготонического и симпатикотонического типа, которые сопровождаются асимпатикото-нической реактивностью Данный факт свидетельствует о выраженных нарушениях вегетативного гомеостаза при рините, что в целом свидетельствует об уменьшении напряжения центрального контура регуляции и нарастании активности автономного контура регуляции Выявленные нарушения обоих звеньев автономной регуляции происходили по нарастающей ¡ВСД] —»¡Нейровегетативный ринит]—»¡Аллергический ринит

При нейровегетативном рините имеют место чрезмерные адренер-гические влияния на сосудистый тонус, а при аллергическом рините исходный вегетативный дисбаланс автономных звеньев регуляции во время активной ортостатической нагрузки реализуется в снижении симпатоад-реналовых влияний на сосудистый тонус, что носит патологический характер и предрасполагает к вегетативным пароксизмам, возникновению обморочных и предобморочных состояний При нейровегетативном рините характерно усиление уровня парасимпатических влияний на регуляцию ритма сердца при оценке вариабельности сердечного ритма, тогда как при аллергическом рините отмечается высокая активность парасимпатических и симпатоадреналовых влияний на структуру сердечного ритма

Полученные данные могут служить основой для разработки новых методов патогенетического лечения нейровегетативного и аллергического ринита, с учетом особенностей вегетативного статуса, а также изменений вегетативной иннервации и трофического состояния цилиарного эпителия полости носа

ВЫВОДЫ:

1. Морфофункциональная оценка состояния цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа выявила три варианта двигательной активности реснитчатого эпителия I - без нарушений (66,7 % при нейровегета-тивном рините, 73,3 % при аллергическом, 100 % в группе контроля), II - блокирование движения ресничек вследствие адгезии лейкоцитов (19,0 % при нейровегетативном рините, 6,7 % при аллергическом, 0 % в группе контроля), III - минорная или умеренная степень цилиарной дисфункции (14,3 % при нейровегетативном рините, 20,9 % при аллергическом, 0 % в группе контроля)

2 Цитологическое исследование биоптатов показало, что при нейровегетативном рините клетки, блокирующие движение ресничек, были представлены нейтрофилами (93,1 %), тогда как при аллергическом рините в значительном количестве выявлялись эозинофилы (12,9 %) Моноциты/макрофаги встречались в одинаковом количестве при обеих формах ринита, и их количество было значительно меньше, чем у детей группы сравнения и контрольной группы

3 Оценка вегетативного гомеостаза у детей установила, что у пациентов с нейровегетативным ринитом в исходном вегетативном тонусе преобладает ваготония в 67,6 %, а при аллергическом рините - эйтония (смешанный вариант вегетативного гомеостаза) в 86,5 % При обеих формах ринита достоверно чаще встречались гиперсимпатикотоническая реактивность (68,3 %) и дисбаланс автономных звеньев регуляции

4 Характеристика вариабельности сердечного ритма свидетельствовала, что при нейровегетативном рините достоверно высокий показатель спектральной мощности высоких частот (HF) 1892,2±132,5 сочетается с низ-

кими значениями спектральной мощности низких частот (ЬР) 2049,4±147,9, что доказывает абсолютное преобладание активности парасимпатического звена нейрогуморальной регуляции при «сохранной» симпатоадреналовой активности. При аллергическом рините отмечалось повышение показателя спектральной мощности высоких частот (НР)1898,2±134,8 и достоверное уменьшение показателя спектральной мощности очень низких частот (УЦ1) 2063,7±] 07,6, что свидетельствует о высокой активности обоих звеньев нейрогуморальной регуляции

5. При ваготонии и гиперсимпатикотонической реактивности, характерной для детей с нейровегетативным ринитом в 19 % случаев отмечалось блокирование движения ресничек за счет адгезии лейкоцитов на поверхности цилиарного эпителия, тогда как при эйтонии и асимпатикотониче-ской реактивности, свойственной детям с аллергическим ринитом, в 21 % случаев имела место умеренная степень цилиарной дисфункции

Практические рекомендации:

1 Оценку морфофункциональных особенностей цилиарного эпителия слизистой оболочки носа рекомендуется проводить при наличии косвенных признаков цилиарной дисфункции

• упорном течении воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа неясного генеза или рините, резистентном к обычному лечению

• сочетании ринита с синуситом, бронхитом, отитом и наличии бронхолегочной патологии

• при наличии вязкого секрета полости носа

2. Если при обследовании детей с ринитами выявляется вторичная цили-арная дисфункция, вызванная адгезией лейкоцитов на поверхности цилиарного эпителия, необходима дополнительная санация полости носа

3 С учетом полученных результатов изменений вегетативной регуляции кровообращения у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом лечение должно быть комплексным и, помимо оториноларингологическо-го, следует включать терапевтические методы, направленные на коррекцию вегетативного гомеостаза

Список опубликованных работ

1 Вариабельность показателей риноманометрии при вазомоторном рините у детей // Материалы Юбилейной Всероссийской конференции, посвященной 70-летию ФГУ НКЦО - М - 2005-С 13 (соавт X М Маккаев)

2 Функциональные особенности цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа детей с вазомоторным ринитом // Материалы Юбилейной Всероссийской конференции, посвященной 70-летию ФГУ НКЦО - М -2005-С 2 (соавт Е А Ружицкая , X М Маккаев , П П Захаров, М О Смирнова)

3 Диагностическое значение исследования мерцательного эпителия слизистой оболочки носа у детей с ринитами // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -М - 2005- С 395 (соавт Е А Ружицкая, X М Маккаев, М О Смирнова, В В Сухоруков, Н Н Розинова)

4 Функциональные особенности цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа детей с вазомоторным ринитом //Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М-2005-С 388 (соавт.. Е.А Ружицкая, ХМ Маккаев, ПП Захаров, М О. Смирнова)

5 Вариабельность показателей передней активной риноманометрии при вазомоторном и аллергическом ринитах у детей // Российская оториноларингология -2006 -№4 -С 37-39 (соавт X М Маккаев)

6 Оценка вегетативного статуса и гемодинамических показателей при вазомоторном и аллергическом рините у детей // Российская оториноларингология -2006 -№4 -С 39-44 (соавт Ю М Белозеров, X М. Маккаев)

7 Вариабельность показателей передней активной риноманометрии при вазомоторном и аллергическом рините // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М.-2006-С 449-450 (соавт X М. Маккаев)

8 Характеристика вариабельности сердечного ритма при вазомоторном и аллергическом рините // Российская оториноларингология -2006.-№6 -С.29-32 (соавт X М Маккаев, М И Довгань)

Ринит - одно из самых распространенных заболеваний человека (А.С. Лопатин, 2002). Показатель распространенности аллергического ринита за последние 10 лет возрос в 1,5 - 2 раза. Помимо того, что аллергический ринит резко снижает качество жизни пациента, его физическую и социальную активность, он опасен последствиями, подстерегающими пациента. Одно из них переход в бронхиальную астму в тех случаях, когда своевременно не начато адекватное лечение ринита (Г.А. Гаджимирзаев, 2002).

Актуальность проблемы вазомоторного (нейровегетативного) ринита подтверждается тем, что в среднем у 40 % здорового населения время от времени могут наблюдаться симптомы, характерные для него (Sibbald, 1993).

Распространенность вазомоторного (нейровегетативного) ринита среди детского населения практически мало, чем отличается от взрослых, и также имеет тенденцию к увеличению, что связывается с ухудшением экологии (Е.П. Карпова, 1999). Наиболее типичные проявления вазомоторного (нейровегетативного) ринита и пик заболеваемости приходится на подростковый возраст (Юнусов А.С., Маслов Э.Ю., 2005).

Ряд авторов отводят определенную роль вегетативной нервной системе в патогенезе ринитов, поскольку адренергические и холинергические нервные структуры слизистой оболочки полости носа выполняют важную адаптационно-трофическую функцию обоих звеньев вегетативной нервной системы (Ланцов А.А., Шустова Г.И., Самоткин М.Б., 1999).

Рефлекторные влияния со слизистой оболочки носа и околоносовых пазух играют важную роль в регуляции различных функций организма и поддержании его нормальной жизнедеятельности (С.З. Пискунов, 1993).

А. Оноди и А.Розенберг (1908) впервые описали различные сердечнососудистые нарушения ритма сердца, пароксизмальные сосудистые реакции и факторы их нормализации после ликвидации патологического процесса в полости носа. Такие реакции они объясняли рефлекторными влияниями. Ю.П. Липсон (1961), исследуя изменения ЭКГ при хронических заболеваниях носа и околоносовых пазух, установил, что восстановление носового дыхания приводит к восстановлению ее электрофизиологических параметров.

Хроническая вегетативная дисфункция полости носа может формировать повышенный ринокардиальный рефлекс, при клинико-инструментальном исследовании которого не выявляется грубых изменений параметров гемодинамики, но уже появляются изменения структуры ритма сердца (С.А. Климанцев, 1994). Баланс парасимпатической и симпатической составляющих при этом изменяется раньше, чем появляются гемодинамические, метаболические и энергетические нарушения. Выяснение роли вегетативной нервной системы в развитии вазомоторного (нейровегетативного) ринита у детей позволит по-новому подойти к методикам консервативного и оперативного лечения данного заболевания (А.С. Юнусов, Э.Ю. Маслов, 2005).

Значимость ринокардиального рефлекса заключается в том, что чрезмерные раздражения полости носа могут манифестировать, в первую очередь, изменения центральной гемодинамики, вплоть до резких нарушений сосудистого тонуса и сердечного ритма. Однако механизм и форма этих взаимоотношения остаются недостаточно изученными.

Защитные механизмы дыхательных путей обеспечиваются мукоцили-арной системой, включающей мукоцилиарный аппарат, под которым понимается двигательная активность ресничек мерцательного эпителия, направленная на очищение слизистой оболочки воздухоносных путей от микроорганизмов, пыли, аллергенов и слизи, а также фагоцитирующие клетки носового и трахеобронхиального секрета, его протеиназно-ингибиторный потенциал, местный иммунитет, калориферную и рефлекторную функции полости носа (Т. Puchelle, 1982).

Мукоцилиарная система, благодаря взаимодействию и определенному взаимоотношению ее составных частей, обеспечивает поддержание гомеостаза органов дыхания (В.П. Быкова, 1993).

Большое значение для регуляции кровообращения, секреции и трофики полости носа играет вегетативная нервная система. Многочисленными морфологическими исследованиями слизистой оболочки носа установлено наличие нервных сплетений и афферентных рецепторов, большинство из которых представляет собой однотипные свободные диффузные арборизации нервных волокон, снабжающих своими термина-лиями одновременно эпителий, соединительную ткань, сосуды и железы (С.З. Пискунов, 1993).

Учитывая столь важную роль влияния вегетативной нервной системы на особенность иннервации и кровообращения полости носа, следует отметить, что особенность мерцательного эпителия в условиях вегетососудистой дистонии остаются недостаточно изученной областью.

Цилиарная недостаточность вызывает нарушение мукоцилиарного клиренса, что может создать предпосылки для сенсибилизации к различным аллергенам и вызвать клинические проявления ринита (Г.З. Пискунов, 2001).

Учитывая наличие аллергии у большинства детей, одним из перспективных направлений исследования является оценка функции цилиарного эпителия, поскольку ее нарушения приводят к замедлению элиминации ксеногенных частиц и созданию дополнительных условий сенсибилизации организма ребенка.

Все вышесказанное явилось обоснованием для проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

Изучить цилиарную активность эпителия полости носа и состояние вегетативного статуса при нейровегетативном и аллергическом рините у детей

Задачи исследования

1. Охарактеризовать морфофункциональную особенность состояния слизистой оболочки полости носа у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом.

2. Провести цитологический анализ щеточного биоптата слизистой оболочки носа у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом.

3. Выявить клинико-функциональные особенности вегетативного статуса у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом.

4. Определить показатели вариабельности сердечного ритма при нейровегетативном и аллергическом рините у детей.

5. Оценить функцию цилиарного эпителия полости носа у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом в зависимости от состояния вегетативного статуса.

Научная новизна

Впервые изучена особенность морфофункционального состояния цилиарного эпителия полости носа при нейровегетативном и аллергическом рините у детей с измененным вегетативным статусом.

Выявлены клинико-функциональные особенности вегетативного статуса при нейровегетативном и аллергическом рините у детей. Определены характерные проявления вариабельности ритма сердца при нейровегетативном и аллергическом рините у детей.

Практическая значимость

Разработаны подходы к морфофункциональной оценке функции цилиар-ного эпителия слизистой оболочки полости носа у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом.

Определены особенности состояния вегетативного статуса, позволяющие дифференцированно оценить патогенетические механизмы ринокарди-альных нарушений при нейровегетативном и аллергическом рините. Выявлены характерные проявления вариабельности ритма сердца, позволяющие дифференцировать уровень симпатоадреналовых и парасимпатических влияний на регуляцию ритма при нейровегетативном и аллергическом рините у детей.

Апробация работы

Основные материалы докладывались на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава 6 апреля 2006 года. Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава 19 октября 2006 года. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих основные положения. Результаты проведенного исследования нашли свое применение в JIOP-отделениях: НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, ДКГБ № 9 имени Сперанского.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики пациентов; двух глав, посвященных собственным исследованиям и включающих ряд функциональных и лабораторных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя.

ВЫВОДЫ:

1. Морфофункциональная оценка состояния цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа выявила три варианта двигательной активности реснитчатого эпителия: I - без нарушений: 66,7 % при нейровегетативном рините, 73,3 % при аллергическом, 100,0 % в группе контроля; II - блокирование движения ресничек вследствие адгезии лейкоцитов: 19,0 % при нейровегетативном рините, 6,7 % при аллергическом, 0,0 % в группе контроля; III - минорная или умеренная степень цилиарной дисфункции: 14,3 % при нейровегетативном рините, 20,9 % при аллергическом, 0,0 % в группе контроля.

2. Цитологическое исследование биоптатов показало, что при нейровегетативном рините клетки, блокирующие движение ресничек были представлены нейтрофилами (93,1%) , тогда как при аллергическом рините в значительном количестве выявлялись эозинофилы (12,9%). Моноциты/макрофаги встречаются в одинаковом количестве при обеих формах ринита , и их количество значительно меньше чем у детей группы сравнения и контрольной группы.

3. Оценка вегетативного гомеостаза у детей установила, что у пациентов с нейровегетативным ринитом в исходном вегетативном тонусе преобладает ваготония в 67,6 %, а при аллергическом рините эйтония (смешанный вариант вегетативного гомеостаза) в 86,5%. При обеих формах ринита достоверно чаще встречается гиперсимпатикотоническая реактивность 68,3% и дисбаланс автономных звеньев регуляции.

4. Характеристика вариабельности сердечного ритма свидетельствовала, что при нейровегетативном рините достоверно высокий показатель спектральной мощности высоких частот (HF) 1892,2±132,5 сочетается с низкими значениями спектральной мощности низких частот (LF) 2049,4±147,9, что доказывает абсолютное преобладание активности парасимпатического звена нейрогуморальной регуляции при «сохранной» симпатоадреналовой активности. При аллергическом рините отмечается повышение (HF)1898,2±134,8 и достоверное уменьшение показателя спектральной мощности очень низких частот (VLF) 2063,7±107,6,, что свидетельствует о высокой активности обоих звеньев нейрогуморальной регуляции.

5. При ваготонии и гиперсимпатикотонической реактивности, характерной для детей с нейровегетативным ринитом в 19% случаев отмечается блокирование движения ресничек за счет адгезии лейкоцитов на поверхности цилиарного эпителия , тогда как при эйтонии и асимпатикотониче-ской реактивности, свойственной детям с аллергическим ринитом в 21 % случаев имеет место умеренная степень цилиарной дисфункции.

Практические рекомендации:

1 .Проведение оценки морфофункциональных особенностей цилиарного эпителия слизистой оболочки носа рекомендуется проводить при наличии косвенных признаков цилиарной дисфункции:

• Упорном течении воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа неясного генеза, или рините, резистентном к обычному лечению

• Сочетании ринита с синуситом, бронхитом, отитом и наличии бронхолегочной патологии

• Очень вязком секрете полости носа

2. Если при обследовании детей с ринитами выявляется вторичная цили-арная дисфункция, вызванная адгезией лейкоцитов (сплошь) на поверхности цилиарного эпителия, необходима дополнительная санация полости носа.

3. С учетом полученных результатов изменения вегетативной регуляции кровообращения у детей с нейровегетативным и аллергическим ринитом лечение должно быть комплексным и помимо оториноларингологическо-го, следует включать терапевтические методы, направленные на коррекцию вегетативного гомеостаза.