Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности состояния слуховой функции у больных хроническим ринитом

На правах рукописи

ООЗОБ2Э41

Кудзиева Виктория Павловна

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ РИНИТОМ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003052941

Работа выполнена в Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Бекузарова Ольга Тотрадзовна

Магомедов Магомед Маллаевич Гаров Евгений Вениаминович

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы народов

Защита состоится 2007 г. в ^^ часов на заседании

Специализированного Совета Д.850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологию) Департамента Здравоохранения города Москвы по адресу: 125284, 2-й Боткинский проезд, д.5, корп. 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан ^¿¿ое^ 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук - ЛучшеваЮ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический ринит - это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся разнообразием патогетети-ческих механизмов, приводящее к различным осложнениям и последствиям разных органов и систем.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, около 20% взрослого и 15% детского населения планеты страдают хроническим ринитом, а 40% здорового населения время от времени могут отмечать симптомы, характерные для хронического ринита (Блохин Б. М., 1999, Пискунов Г. 3., Пискунов С. 3., 2002)

Наличие хронического ринита существенно снижает качество жизни пациента: появляется неспособность выполнять обычные нагрузки, нарушается концентрация внимания, расстраивается сон, ограничивается социальная активность, ухудшается эмоциональное благополучие.

Носовое дыхание - нормальный физиологический акт, при котором объем поступающего в легкие воздуха значительно больше, чем при дыхании ртом. При дыхании носом лучше происходит насыщение газами крови, повышается процент поглощенного кислорода и выдыхаемого углекислого газа. При длительном затруднении носового дыхания, характерном для хронического ринита, понижается газообмен в клетках тканей, изменяются кислотно-щелочное равновесие, газовый состав крови. Как следствие этого отмечаются нарушение работы сердца, повышается артериальное и внутричерепное давление, ослабляются защитные свойства коллоидов крови и лимфы, угнетается функция щитовидной железы, снижается уровень основного обмена, выявляются расстройства деятельности по-

чек, желудочно-кишечного тракта, половых органов (Курилин И. А., ВласюкА. М., 1975).

Также в результате хронического ринита создаются условия для развития воспалительных заболеваний околоносовых пазух, глотки, гортани и среднего уха. Симптомы, развивающиеся вследствие этих вторичных заболеваний, могут быть настолько тягостными для пациента, что иногда заслоняют картину основного заболевания (Пса-хис Б. И., Торопова Л. В., Шевченко Л. Б., 1989).

Врачи-оториноларингологи в своей повседневной практике используют самые разнообразные методы лечения различных форм хронического ринита, однако различия клинических проявлений, многогранность патогенеза создают значительные трудности в выборе рационального метода лечения.

Уточнение взаимосвязи между различными формами хронического ринита и патологией среднего уха, а также внедрение в практику оптимального консервативного метода лечения хронического ринита послужило основанием для проведения данной научной работы.

Целью исследования явилось выявление особенностей нарушения слуховой функции у больных хроническим ринитом с функциональными и органическими изменениями слизистой оболочки полости носа и разработка методов лечения, восстанавливающих слуховую функцию и функции полости носа.

В соответствии с целью исследования, нами были определены следующие задачи:

1. Выявить функциональные и органические особенности состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов с различными формами хронического ринита и сравнить их с нормой;

2. Оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных хроническим ринитом;

3. Провести комплексное исследование слуховой функции у больных с различными формами хронического ринита;

4. Разработать методы лечения больных хроническим ринитом с изменениями слуха и оценить эффективность этого метода на основании результатов исследования функций слизистой оболочки полости носа и слуховой функции.

Новизна исследования:

Проведенные исследования дополняют существующие представления о характере функциональных нарушений слизистой оболочки полости носа и изменения слуховой функции при этих нарушениях.

Впервые выявлена взаимосвязь между особенностями нарушения слуховой функции и формой хронического ринита.

Впервые диагностированы различные нарушения слуховой функции у больных хроническим ринитом в 60,8% случаев по типу нарушения звукопроведения.

Практическая значимость работы

Доказана эффективность применения препаратов дипроспан у больных вазомоторным и аллергическим ринитом, а растворов про-зерина и натрия АТФ у пациентов с атрофическим ринитом. Разработана тактика ведения больных с различными формами хронического ринита, вызывающего нарушение слуховой функции, которая может быть использована как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты консервативного метода лечения больных хроническим ринитом внедрены в работу городского ЛОР-отделения и ЛОР-отделений ВМУП №1 и 7.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены:

1. На V конференции молодых ученых Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии (май 2006 г.)

2. На кафедре оториноларингологии Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии (октябрь 2006 г.)

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в центральной печати, отражающих содержание исследования и достигнутые результаты.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы включает 288 источников, в том числе 238 отечественных и 50 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с аллергическим, вазомоторным, гипертрофическим ринитом наблюдаются различные нарушения слуховой функции.

2. Препарат дипроспан является эффективным методом лечения аллергического и вазомоторного ринита, вызвавшего нарушение слуха.

3. Комплексное лечение больных атрофическим ринитом с применением растворов прозерина и натрия АТФ оказывает положительное влияние на слизистую оболочку полости носа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проводились в городском ЛОР-отделении Республиканского Онкологического Диспансера за период с 2003 по 2006 г.

Мы провели обследование и лечение 120 пациентов, из них женщин - 65 (54%), мужчин 55 (46%), плюс двадцать больных контрольной группы с атрофическим ринитом. 30 больным был диагностирован аллергический ринит (18 - сезонная форма, 12 - круглогодичная форма), 30 - атрофический ринит, 30 - вазомоторный (нейро-веге-тативная форма), 30 - гипертрофический ринит. Возраст пациентов колебался от 20 до 70 лет и более. Средний возраст составил 43,2 года, причем средний возраст пациентов с аллергическим ринитом составил 37,3 года, с атрофическим - 54,8, с вазомоторным - 40,9, с гипертрофическим - 39,8 лет.

Основными, наиболее часто встречающимися жалобами больных, были выделения из носа - 88 больных (73,3%), снижение обоняния у 85 больных (70,8%), заложенность носа у 81 (67,5%), зало-

женность ушей у 53 (44,2%), приступы чихания у 45 (37,5%) , зуд в носу у 37 (30,8%), снижение слуха у 24 (20,0%), головные боли различной локализации у 17 (14,2%). Длительность заболевания обследованных пациентов колебалась в широких пределах - от года до 10 и более лет, а продолжительность предшествующего лечения в среднем составила 7,4±0,8 года, в группе больных с аллергическим ринитом длительность лечения составила 9,7±0,3 года, с атрофичес-ким ринитом 8,6±0,2 года, с вазомоторным 4,4+0,1 года, с гипертрофическим 6,9±0,2 года.

Нами проводились следующие методы исследования до и после курса лечения:

1. Функциональные методы исследования:

- дыхательная функция определялась ринопневмометром Мельниковой - Дайняк (1960), за норму принимался показатель до 40 мм. водного столба, нарушение носового дыхания I степени оценивалось от 40 до 100 мм. водного столба, П степени - от 100 до 200 мм. водного столба.

- обонятельная по методу Воячека В. И. (1934).

- всасывательная по методу Б. М. Сагаловича (1967).

- транспортная по методу Б. И. Псахиса (1960).

- калориферная - электротермометром фирмы «Diatek» (США);

2. Эндоскопия полости носа с помощью оптической техники фирмы «Carl Stortz» (Германия).

3. Исследование вегетативного статуса, при этом статус симпатического отдела вегетативной нервной системы нами определялся с применением атропиновой пробы, а парасимпатической - пробой глазо-сердечного рефлекса Ашнера;

4 Определение уровня Ig Е в сыворотке крови для дифференциальной диагностики больных аллергическим ринитом;

5. Исследование слуховой функции: остроту слуха определяли методом тональной пороговой аудиометрии в стандартном

диапазоне частот по общепринятой методике на аудиометрах МА-22 (Германия), CSI-67 (США). Для определения функционального состояния среднего уха был использован метод акустической импе-дансометрии, включающий в себя тимпанометрию и акустическую рефлексометрию. Исследование проводилось на аппарате SD-30 Siemens (Германия). Тимпанограммы интерпретировали согласно классификации Jerger (1970).

Результаты исследования до курса лечения

При исследовании дыхательной функции выявлено, что у всех больных с вазомоторным, гипертрофическим и аллергическим ринитом эта функция нарушалась, при этом у 16 (53%) больных с аллергическим ринитом было выявлено затруднение носового дыхания II степени, у 14 (47%) -1 степени. При вазомоторном нарушение дыхания I степени наблюдалось у 15 больных (50%), II степени - у 15 (50%). При гипертрофическом нарушение дыхания I степени наблюдалось у 16 (53%), а II - у 14 (47%). В группе больных с атрофи-ческим ринитом дыхательная функция не страдала и была в пределах нормы.

Обонятельная функция больше нарушалась у больных с атро-фическим ринитом: III степень снижения обоняния выявлена у 10 пациентов (33%), II ст. - у 15 (50%), I ст. - у 5 больных (17%). В группе с аллергическим ринитом обонятельная функция не нарушалась и была в пределах нормы у 9 человек (30%), снижение обоняния III степени отмечено у 3 пациентов (10%), II - у 10 (33%) и I степени - у 8 (27%). В группе больных с вазомоторным ринитом нормальная обонятельная функция отмечена у 13 (43%) пациентов, снижение обоняния III степени - у 2 (7%), II - у 9 (30%), I - у 6 (20%). В группе с гипертрофическим ринитом нормальная обонятельная функция

наблюдалась у 8 пациентов (27%), нарушение обоняния III степени -у 3 (10%), II - у 10 (33%), I - у 9 (30%).

Угнетение всасывательной функции слизистой оболочки полости носа больше встречалось у больных с атрофическим ринитом, при этой форме ринита появление реакции зрачка наступало через 85+3 минуты. При вазомоторном рините время всасывания раствора атропина в среднем равнялось 77±2 минуты, при аллергическом 84±3 минуты, при гипертрофическом 83±1 минута (83,23±1,75 (р<0,05)).

Сдвиг водородного показателя в щелочную сторону отмечался у больных с аллергическим ринитом и составил 8,0, а в кислотную сторону - у больных с гипертрофическим ринитом (рН 6,3), при атрофическом рините рН был равен 7,4, а при вазомоторном - 6,5 (7,24±0,76 (р<0,05).

Транспортная функция больше нарушалась у больных с атрофическим ринитом 35±2минуты, у больных с аллергическим - 34±2 минуты, при гипертрофическом - 33±1 минуты, при вазомоторном -30±1 минута (34,55±1,48 (р<0,05)).

Калориферная функция носа при всех видах ринита практически не страдала и была в пределах нормы, причем понижение температуры полости носа по сравнению с другими видами ринита больше отмечено в группе больных с атрофическим ринитом (31±1°С), а повышение температуры полости носа наблюдалось в группе с аллергическим ринитом (32±1,5°С) (32,2±1,25 (р<0,05)).

При эндоскопическом исследовании у 20 пациентов (66%) с гипертрофическим ринитом отмечалась гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, у 19 (63,3%) больных с аллергическим ринитом устья слуховых труб содержали слизь, у 14 (46,7%) больных этой группы при зондировании провоцировался приступ чихания. У 51 пациента с хроническим ринитом зонд легко погружался в ткань

нижних носовых раковин (в 96,7% случаев у больных с аллергическим ринитом, 73,3% с вазомоторным ринитом).

В группе больных с аллергическим ринитом отмечалось повышение уровня Е в сыворотке крови.

При исследовании вегетативного статуса установлено, что парасимпатическая иннервация у больных с аллергическим и атрофичес-ким ринитом не менялась после проведения пробы Ашнера. В группе больных с вазомоторным ринитом у 12 (40%) регистрировалось снижение реактивности парасимпатического отдела, а у 7 (23%) - ее повышение. В группе больных с гипертрофическим ринитом также преобладало снижение реактивности парасимпатического отдела (у 11 больных - 37%), а у 2 (7%) отмечено повышение активности.

При определении активности симпатоадреналовой системы в группе с вазомоторным ринитом у 9 больных (30%) отмечалось повышение ее тонуса, у 8 (27%) - снижение. У 5 (17%) больных с гипертрофическим ринитом отмечена пониженная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. В группе больных с аллергическим ринитом реакция симпатического отдела вегетативной нервной системы не менялась после проведения атропиновой пробы, у 3(10%) пациентов с атрофическим ринитом отмечалось снижение ее деятельности, то есть наиболее часто вегетативная иннервация менялась у больных с вазомоторным ринитом, причем незначительно в сторону повышения тонуса симпатического отдела.

Проведя анализ комплексного аудиологического исследования у больных хроническим ринитом, мы выявили нарушения как зву-копроведения, так и звуковосприятия, однако первые преобладали (60,8% и 10% соответственно).

Нарушение звукопроведения у пациентов проявлялось аудиоло-гической картиной, идентичной двустороннему тубоотиту (28,3%),

Аудио метрия

40

Й 30

а я 20

т

%

& 10

Рис. 1. Данные тональной пороговой аудиометрии у больных хроническим ринитом

1 - двусторонний адгезивный отит, 2 - двусторонний тубоотит, 3

- односторонний тубоотит, 4 - двусторонний экссудативный отит, 5

- двусторонняя сенсо-невральная тугоухость 1-ой степени, 6 - двусторонняя сенсо-невральная тугоухость 2-ой степени

двустороннему экссудативному отиту (20%), двустороннему адгезивному отиту (12,5%).

При тональной пороговой аудиометрии мы выявили изменение слуха у 60,8% пациентов, а при проведении импедансометрии с тим-панометрией и регистрацией акустического рефлекса у 61,6% пациентов.

При двустороннем тубоотите при проведении тональной пороговой аудиометрии отмечено повышение порогов слуха по воздушной проводимости, преимущественно в диапазоне низких и средних частот, слуховые пороги по костной проводимости сохранялись в пределах нормы, криаые воздушной проводимости имели восходящий характер, при этом величина костно-воздушного интервала со-

ставила в среднем 20±5 дБ. Двусторонний тубоотит регистрировался у 17 (57%) пациентов с аллергическим ринитом, у 12 (40%) - с вазомоторным ринитом и у 5 (16%) - с гипертрофическим ринитом.

После анализа тимпанограмм у больных с двусторонним тубоолги-том нами отмечена нормальная конфигурация тимпанограмм, но пик ее смещался в сторону отрицательного давления (-100,-120 мм водного столба), что соответствует типу С тимпанограммы. Этот тип кривой регистрировался у 17 (57%) больных с аллергическим ринитом, у 13 (43%) — с вазомоторным и у 4 (14%)-с гипертрофическим (см. рис 2).

При одностороннем тубоотите отсутствовал ипсилатеральный акустический рефлекс на стороне поражения и не регистрировался контралатеральный рефлекс при стимуляции здорового уха.

Импедансометрия до лечения

о

0

1 01 га т о

с. >-

о Ш

с хроническим ринитом

] - аллергический ринит, 2 - а трофический ринит, 3 - вазомоторный ринит, 4 - гипертрофический ринит

100% 60% 60% 40% 20% 0%

г з

Диагноз

Рис. 2. Данные импедансометрии у больных

Характеризуя аудиограммы с двусторонним экссудативным отитом отмечено, что у части пациентов (15 случаев) кривые имели вид двускатной кривой. Наблюдалась кривая воздушной проводимости, связанная с более выраженным повышением порога восприятия низких и высоких звуков по сравнению с частотами среднего диапазона. Уровень костной проводимости в нижнем и среднем диапазоне частот оставался нормальным, в то время как при 4000 Гц повышался параллельно уровню воздушной проводимости. В 9 случаях наблюдались аудиограммы кривой горизонтального типа, как правило, с повышением порогов воздушной и костной проводимости, начиная с 4000 Гц. При анализе аудиограмм установлено, что костно-воздуш-ный интервал в среднем составил 30±5 дБ, но не превышал уровень 40 дБ и был либо одинаковым во всем диапазоне частот, либо был выраженным при низких и высоких частотах. Двусторонний экссуда-тивный отит регистрировался у 10 (33%) с аллергическим ринитом, у 9 (30%) - при вазомоторном рините и у 5 (16%) с гипертрофическим ринитом при проведении тональной пороговой аудиометрии.

Сопоставляя данные аудиометрии пациентов, у которых выявлен двусторонний экссудативный отит, с данными тимпанометрии, отмечено, что тимпанограммы выглядели ровной, либо горизонтально восходящей в сторону отрицательного давления линией и соответствовали типу В тимпанограмм, регистрировавшимся у 10 (33%) пациентов с аллергическим ринитом, у 10 (33%) с вазомоторным и у 5 (17%) - с гипертрофическим (см. рис. 2).

Характеризуя аудиограммы с двусторонним адгезивным отитом, отмечен восходящий тип воздушной проводимости, слуховые пороги по костной проводимости были в пределах нормы, повышение порогов слуха по воздушной проводимости вьивлено преимущественно в диапазоне низких и средних частот, при этом костно-воздушный интервал в среднем составил 20±"5 дБ, но не превышал

уровень 30 дБ. Двусторонний адгезивный отит регистрировался при проведении тональной пороговой аудиометрии у 3 (10%) больных с вазомоторным ринитом и у 12 (40%) больных с гипертрофическим ринитом. При анализе тимпанограмм пациентов с двусторонним адгезивным отитом выявлено появление дополнительных «всплесков» максимальной податливости, что характерно для кривой тип Б, которая регистрировалась у 1 пациента с аллергическим и у 14 (48%) пациентов с гипертрофическим (см. рис 2).

При анализе акустического рефлекса установлено, что во всех случаях кондуктивной тугоухости отсутствовали как ипси-, так и контралатеральные акустические рефлексы стременной мышцы.

Также у части пациентов выявлены признаки нарушения звуко-восприятия, при этом отмечено, что пороги повышены не только при воздушном, но и при костном проведении тонов, кривые костного и воздушного проведения имели нисходящую конфигурацию параллельно друг другу и отсутствовал костно-воздушный интервал, при этом повышение порогов восприятия речевых частот (500-4000 Гц) на 20-40 дБ (1-я степень тугоухости) отмечено у 7 (23%) пациентов с атрофическим ринитом и у 2 (7%) — с вазомоторным ринитом, а на 40-60 дБ (2-я степень тугоухости) - у 3 (10%) пациентов с атрофическим ринитом. У пациентов с сенсо-невральной тугоухостью пороги акустического рефлекса были снижены, достигая 30-35 дБ.

У части пациентов во всех группах ринита нами отмечены нормальные пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и по костной проводимости: у 3 (10%) - с аллергическим ринитом, у 20 (67%) пациентов в группе с атрофическим ринитом, у 4 (13,5%) - с вазомоторным и у 7 (23%) пациентов с гипертрофическим ринитом. При проведении тимпанометрии регистрировалась кривая тип А — симметричная кривая, пик которой соответствовал давлению в наружном слуховом проходе, равному атмосферному, в частности,

у 2 (7%) пациентов с аллергическим ринитом, у 30 (100%) - с атро-фическим, у 7 (24%) - с вазомоторным и у 7 (24%) - с гипертрофическим.

В лечении больных с аллергическим, вазомоторным, гипертрофическим ринитом нами применялся ппококортикостероидный препарат дипроспан (бетаметазона дипропионат), который является стандартом местной кортикостероидной терапии благодаря комбинации эфиров бетаметазона: бетаметазона натрия фосфата водорастворимого, обеспечивающего быстрое действие препарата и бетаметазона дипропионата малорастворимого, обеспечивающего длительное действие препарата. Особенность дипроспана - низкая концентрация и малая величина кристаллов. Практически это единственный глюкокортикоид, который не вызывает микрокристаллических реакций.

Во время лечения мы проводили внутриносовые подслизистые инъекции дипроспаном в передние концы нижних носовых раковин 1,0 мл раствора по 0,5 в каждую половину полости носа, с интервалом в 7 дней, не более 3 процедур.

Препарат назначался нами в качестве монотерапии.

У 49 (54%) больных хроническим ринитом было проведено лечение курсом 2 процедуры, у 12 (13%) препарат вводился однократно, у 29 (32%) курс составил 3 процедуры. В группе пациентов с аллергическим ринитом у 28 человек проведено 2 процедуры, у 2 - препарат введен однократно; в группе больных с вазомоторным ринитом у 19 пациентов проведено 2 процедуры, у 10-1, у 1 — 3; у больных с гипертрофическим ринитом у 28 - 3 процедуры, у 2 - 2. процедуры.

Больным с атрофическим ринитом проводилась стандартная комплексная терапия: удаление корок, промывание полости носа растворами с добавлением йода, назначение "щелочных ингаляций

№7-10, применение растворов витаминов А и Е (аэвит) №7-10 местно, прием препаратов железа, йода, внутримышечное введение витаминов группы В (В1, В6).

Всем больным основной группы (30 человек) с атрофическим ринитом наряду с комплексной терапией мы производили внутрисли-зистые инъекции 0,05% раствора прозерина 1,0 мл и 1% раствора натрия АТФ 1,0 мл в область медиальной поверхности средней носовой раковины с чередованием внутрислизистого введения препарата в переднюю треть перегородки носа каждый день после предварительной аппликационной анестезии курсом 7-10 процедур. Больным контрольной группы (20 пациентов атрофическим ринитом) в качестве лечения применяли только традиционную комплексную терапию.

Результаты исследования после курса лечения

При ринопневмометрии после проведенной терапии дыхательная функция восстановилась у 27 человек (90%) с вазомоторным ринитом, у 21 (70%) - с аллергическим и у 5 (17%) - с гипертрофическим (р<0,05).

У всех пациентов с аллергическим, вазомоторным, гипертрофическим ринитом обонятельная функция восстановилась после курса проведенной терапии; в основной группе больных с атрофическим ринитом нормальная обонятельная функция отмечалась у 16 пациентов (53%), а у 14 (47%) сохранилось снижение обоняния I степени, а в контрольной группе больных с атрофическим ринитом у 9 (45%) отмечено восстановление обонятельной функции, снижение обоняния I степени сохранилось у 9 человек (45%), II - у 2 (10%).

При исследовании всасывательной функции по Б. М. Сагалови-чу после курса лечения установлено, что при аллергическом рините время всасывания раствора атропина уменьшилось на 11 минут (с

Таблица 1

Данные тональной пороговой аудиометрии больных хроническим ринитом до и через месяц после курса лечения (п=120)

Виды ринита Двусторонний адгезивный отит Двусторонний тубоотит Двусторонний экссуда-тивный отит Двусторонняя сенсо-не-вральная тугоухость Норма

ДО после до после до после до после ДО после

Аллергический 3% 3% 57% 27% 30% 3% - - 10% 67%

Вазомоторный 10% 10% 40% 13% 30% 10% 7% 7% 13% 60%

Гипертрофический 40% 40% 17% 0 13% 3% 3% 3% 23% 54%

Атрофичес-кий - - - - - - 33% 33% 67% 67%

84 - до 73 минут), у больных с вазомоторным - на 7 (с 77 до 70), с гипертрофическим - на 7 минут (с 83 до 76), у больных в основной группе с атрофическим - на 10 (с 85 до 75), тогда как в контрольной группе пациентов с атрофическим ринитом время всасывания раствора атропина равнялось 80±2,3 минуты после лечения. Таким образом после курса лечения препаратом дипроспан больше улучшалась всасывательная функция у больных с вазомоторным ринитом. (74,02±3,3 (р<0,05)).

Хорошие результаты транспортной функции носа после курса лечения отмечены у всех больных (с вазомоторным ринитом время прохождения сахарина составило 22 минуты, с аллергическим - 24 минуты, с гипертрофическим - 25, с атрофическим - 26 (24,45±2,66

Таблица 2

Данные импедансометрии больных хроническим ринитом до через месяц после курса лечения ( п=120)

Виды ринита Кривая тип А Кривая тип В Кривая тип С Кривая тип Б

ДО после ДО после До после ДО после

Аллергический 7% 68% 33% 12% 57% 17% 3% 0

Вазомоторный 24% 78% 33% 11% 43% 10% - -

Гипертрофический 23% 45% 17% 5% 13% 2% 48% 48%

(р<0,05)). В контрольной группе больных с агрофическим ринитом показатель транспортной функции по Б. И. Псахису составил 28 минут.

У пациентов всех групп ринита температура полости носа в целом незначительно повышалась после лечения и была в пределах нормы (33,47±0,88, р<0,05).

Отмечалась положительная динамика шазо-сердечного рефлекса Ашнера и атропиновой пробы.

Результаты аудиологического исследования больных с хроническим ринитом представлены в таблицах 1 и 2.

Как видно на представленных таблицах явления двустороннего тубоотита и экссудативнош среднего отита у больных с хроническим ринитом купировались в большинстве случаев. Явления адгезивного отита несмотря на проведенное лечение хронического ринита сохранялись и остались на прежнем уровне (аудиологическая картина без динамики). Сенсо-невральная тугоухость по данным аудиологического исследования до и после лечения также не претерпела существенных изменений.

Восстановление или появление акустического рефлекса происходило параллельно с восстановлением тимпанометрической картины.

Учитывая, что в группе больных с гипертрофическим ринитом отмечено улучшение функционального состояния слизистой оболочки полости носа и незначительное нормализующее влияние на слуховую функцию препарата дипроспан, в этой группе пациентов наблюдался кратковременный эффект и вскоре наступало ухудшение состояния, в связи с чем в последующем всем больным этой группы нами было проведено хирургическое лечение.

Таким образом, лечение больных с аллергическими и вазомоторным ринитом препаратом дипроспан, комплексная терапия с применением растворов прозерина и натрия АТФ пациентов атрофичес-ким ринитом являются эффективными методами лечения, восстанавливающие как функциональное состояние слизистой оболочки полости носа, так и слуховые нарушения.

ВЫВОДЫ

1. Слуховая функция у больных с хроническим ринитом нарушается в 70,8% случаев, чаще всего по типу нарушения звукопрове-дения (86%).

2. Кондуктивная тугоухость при хроническом рините носит двусторонний симметричный характер и обусловлена тубоотитом (46,5%), экссудативным отитом (32,8%), адгезивным отитом (20,5%).

3. Вазомоторный и аллергический ринит чаще всего приводит к развитию тубоотита (в 50% случаев) и экссудативного отита (в 33% случаев), а гипертрофический ринит к развитию адгезивного отита (48%).

4. Изменения вегетативной иннервации у больных с вазомоторным ринитом характеризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

5. Терапия препаратом дипроспан оказывает нормализующее влияние на дыхательную, обонятельную, всасывательную, транспортную, калориферную функции полости носа, нормализуя при этом нарушения слуховой функции у больных аллергическим и вазомоторным ринитом.

6. Комплексное лечение больных атрофическим ринитом с применением растворов прозерина и натрия АТФ является адекватным методом для данного вида ринита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения осложнений со стороны среднего уха у больных с аллергическим, вазомоторным, гипертрофическим ринитом необходимо проведение комплексного аудиологического исследования, включающего акустическую импедансометрию.

2. В качестве монотерапии у больных с аллергическим и вазомоторным ринитом рекомендуется применять глюкококтикостероид-ный препарат дипроспан (местно 1,0 мл., в передние концы нижних носовых раковин, 1 раз в неделю, курсом не более 3 процедур).

3. Комплексное лечение хронического атрофического ринита целесообразно включать местное внутрислизистое введение растворов прозерина и натрия АТФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение прозерина и натрия АТФ в комплексном лечении хронического атрофического ринита. / Томаев И. Б., Гутиева Т. X., Кудзиева В. П. // «Российская ринология», 2006- №5 - С.58.

2. Некоторые аспекты состояния слуховой функции у больных хроническим ринитом. / Кудзиева В. П. // Материалы докладов V Научной Конференции молодых ученых СОГМА. г. Владикавказ, 2006- С. 60.

3. Лечение нейро-вегетативной формы вазомоторного ринита препаратом дипроспан. / Кудзиева В. П. // Материалы докладов V Научной Конференции молодых ученых СОГМА. г. Владикавказ, 2006- С. 59.

4. Изменение вегетативной нервной системы при вазомоторном рините. / Бекузарова О. Т., Кудзиева В. П. // Материалы докладов 2-ой научно-практической конференции Южного Федерального Округа г. Краснодар, 2006- С. 12

5. Функциональные изменения слизистой оболочки полости носа при некоторых видах хронического ринита и изменения слуховой функции при них. / Бекузарова О. Т., Кудзиева В. П. // Материалы докладов 2-ой научно-практической конференции Южного Федерального Округа г. Краснодар, 2006-С. 11.

6. Применение дипроспана в лечении аллергического ринита. / Гутиева Т. X., Кудзиева В. П. // «Вестник оториноларингологии», 2006 - №5- С. 206.

Подписано в печать 07.02.07. Формат бумаги 60x84 'Лв. Усл.п.л. 1,4. Бум.офс. Тираж 100 экз. Заказ № 103.

Полиграфический центр Северо-Осетинского государственного университета им. К.Л.Хетагурова, 362025, г.Владикавказ, ул.Ватутина, 46.

Актуальность проблемы: Хронический ринит - тго полиггтиолш инее кос заболевание, характеризующееся разнообразием натогетстяческих механизмов, пртнмшкЯ * различным осложнениям и последствиям разных орган» я системно данным зтцкшнлоппесш исследований, проведенных в разных странах* около 20% взрослого и 15% детского населения планеты страдают хроническим ринитом, а 40% здорового населения время от времени могут отмечать симптомы, характерные для хронического рншпи [10,154].

Причини возникновения хронического рНЯНТа многообразны. ">то Прежде пссю инфекшя, часто повторяющийся острый ринит, тлболсвання околоносовых пазух, воздействие неблагоприятных метеорологических факторов, пыли, паров, газон, пыльцы различных растений, длительная застойна* гиперемия едмтнетой оболочки полости носа прн алкоголизме, хронических заболеваниях сердца, сосудов, почек, аллергия.

Носовое дыхание - нормальный физиологический акт, при котором объем поступающего в легкие воздуха значительно больше, чем при дыхании ртом. При дыхании носом происходит лучше насыщение газами кроен, попытается процент поглощенного кислорода и выдыхаемого углекислого газа. При длительном затруднении косонога дыхания понижается газообмен в клетках тканей, изменяются кислотно-щелочное равновесие. газовый состал крови. Как следствие этого отмечаются нарушение работы сердца, повышается артериальное я внутричерепное давление, ослабляются защитные свойства коллоидов крови и лимфы, угнетается функция нцгтовкдной железы, снижается уровень основного обмена, выявляются расстройства деятельности почек, жслудочно-кишсчнит тракта, половых органов | rOOJ

Покп не существует универсального общепринятого определения piimrta, которое охватывало бы нее его известные формы, отмечаются разногласия н в терминологии. По-прежнему дня определения одних и тек же состояний не пользуются разные термины; «рннопатия», «вазомоторная, аллергическая риносииусопатня». Такая разница приводит к тому, что результаты многих исследований сложно интерпретировать и СЯООкно сравнивать (Лопатин А.С., 2002). В отечественной литературе приводится несколько классификаций рниосинуситов; Преображенского Б.С (1959), Лихаче» А.Г. (1963), Коломейцева 8.Б. (1976), Тарасова Д.Щ1978), Пальчуна В,Т, (1982), Кручклмн* ИЛ, Лихачева А.Г. (1989), Дротомирецкого ВД (1989), Одной из наиболее приближенных к клинической практике является классификация Дайняк Л.Б (1987), она делится на следующие формы: I - хронический катаральный рннкт, 2 ■ хронический птррифнчюж! ринит {офниппшиЯ и диффузный), з -Хронический трофический ринит (простой), «йена, 4 вазомоторный рнннт - нейро-вегетлттшая форма, аллергический ринит.

Тле, хронический гипертрофический рнннт хлря4лер«»>№я ратрастанисм слизистой оболочки, надкостницы и костного вещества носовых раковин Первостепенное значение в развитии заболевания придается нарушению барьерной функции слизистой оболочки полости носа. Одним из ОСНОВНЫХ условий юаяпнокшш гипертрофии слизистой оболочки является длительное нарушение кровообращения, значительное изменение сосудистого русла, прежде всего вен и каверзных тех различные стадии жкмршня Вдрвиых волоком слизистой оболочки. Особое значение в возникновении перечисленных изменений придается изменению биохимических процессов слизистой носа

В результате гипертрофического ринита уменьшается количество гемоглобина и цветового показателя кропи, возможно возникновение птоошчаспи процессов в нижних отделах дыхательного трмгга. причем они обротими ори лечении ритпж отмечается понижение слуха различной «спеши.

Нейро-вегетвгивная форма вямжт^зного ршип мляеге* частым случаем ^вегетоневроза». при котором вес отделы вегетативной нервной системы, осушсстшшюшие и регулирующие трофические функции школятся в состоянии «разба.1ййс1!роват1осг11» н «дисгармонии»

Аллергический ринит - но заболевание, вызванное опосредованной ]g Е воспали тельной реакцией, развивающейся в результате попадания ашкргена на слизистую оболочку полости носа. Предрасполагающим фактором для развития аллергического ринита считается охлаждение, острые и хронические воспалительные процессы верхних дыхательных путей, при которых нередко наступает аллергазация организма, т.к. иарупиеге* целостное» эпителия слизистой оболочки полости носа, что облегчает ислсн»нчс различных продуктов белкового обмена и химических веществ. способствующих проявлению аллергической реакции, подготовленной предшествующим процессом сенсибилизации. Определенное значение в раянгтин аллергическою ринита имеет оллерцсческая наследственность, отмеченная но восходящей и боковой линиям рплствя у ] 8% im нисходящей лнийсй ролстпп у 20% 1135J.

Возникновение хроническою п трофического ринита евнтано с воздействием вредных факторов, как внеипееЛ. так и внутренней среды. » результате которых наступают дистрофические изменения слизистой оболочки в форме атрофичеекого процесса. Г1рн лтрофнческом рините наступают деструктивные процессы слизистой оболочки, в результате которых происходит перерождение мерил тельного цилиндрического эпителия в многослойный плоский Причинами вонгикновения могут бьггь воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды, травмы носа, обширные хирургические вмешательства в полости носа н др.

Также в результате хронического ринита создаются условия лдя развитие воспалительных ибо.тевлний околоносоюых пазух, глотки, гортани и среднего уха Симптомы, рювквакмцнхся вследствие этих вторичных заболеваний могут бить МВСТОДЫй) тягостными для 1ШИН1Т1, что иногда заслоняют кар г н ну основного страдания J 177,18], 263J,

Цп-ппчис хронического рнннта существенно снижает качество жизни пациента; появляется неспособность ВЫПОЛНЯТЬ обычные нагрузки, нарушается концентрация внимания, расстраивается сон, ограничивайся социальная активность, ухудшается >моццоиалыгос благополучие 1116.82].

Таким образом. учитьини все вышеизложенное, хронический ринит -jto полиэтнолопркское заболевание. Juipainiepmyroincec* разнообразием патогенетических механизмов, занимающих одно из ведущих мест среди болезней органов дыхания по эпидемиологическим данным, приводящий к различным осложнениям и последствиям разных органов н систем.

Несмотря на обилие предложенных методов терапии, заболеваемость хроническим ринитом все же остается высокой, в силу чего вопрос о шалящих к общедоступных методах лечения донного заболевания заслуживает особою внимания

Уточнение взаимосвязи между различными формами хронического рннита и патологией среднего уха, а также внедрение в практику оптимального консервативного ыегода лечения послужило основанием для проведения данной научной работы.

Целью исследования явилось выявление особенностей нарушения слуховой функции у больных хроническим ринитом с функциональными и органическими изменениями слизистой оболочки полости иоса и разработка методов лечения, восстанавливающих слуховую функцию и функции полости носа.

В соотвстстпии с целью исследования, нами были определены следующие задачи: Выявить функциональные н органические особенности состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов с различными формами хронического ринита и сравнить их с нормой;

2. Оценить фупхиноналыкк состояние вегетативной нервной системы у больных хроническим ринитом;

3. Провести мжпмксяое не следом ни с слуховой функции у больных с различными формами хронического ринита;

4. Разработать методы лечения больных хроническим ринитом с юменеииями слуха и оценить эффективность этого метола на основании результатов исследования функций сявнствЯ оболочки полости носа и слуховой функции

Нопишд нсслсломннв: Проведенные исследования дополняют существующие представления о характере функциональных нарушений слизистой оболочки полости носа и изменения слуховой функции при этих нарушениях. Впервые выявлена вмимоспязь ыежлу особенностями нарушения слуховой функции к формой хронического ринита Впервые диагностированы различные нарушения слуховой функции у больных хроническим ринитом в <40,8% случаев по типу нарушения таухопроведенил

При КГ H'tl'LKUM )НЛЧН>(1>СП.

Докаыип эффективность применения препаратов дилроспан у больных вазомоторным и аллергическим рншгтом. я растворов прозеринл и натрия АТФ у нацистов с л трофическим ринитом Разработана тактика ведения больных с различными формами хронического ринита, иыяниюицвго нарушение слуховой функции, которая может быть использована как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Внедрение и приктику Полученные результаты консервативного метола лечения больных хроническим ринитом внедрены и работу городского ЛОР-отделения и ЛОР-отделений ВМУП Nil н 7,

Положении, иыноснмые нч тынп:

1. У больных с аллергическим, вазомоторным, гипертрофическим ринитом наблюдаются различные нарушения слуховой функции.

2. Препарат лнироспаи является эффективным методом лечения аширгического и вазомоторного ринита. вызвавшего нарушение слуха.

3. Комплексное лечение больных атрофическим ринитом с применением растворов проверит и 1Пприя АТФ o*iount»er положительное влияние на слизистую оболочку полости носа

ГЛЛНЛ L ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиологи*, пятогоип. методы консервативной хирурщческого лечении хронического гипертрофического рнннта

Причин возникновения и развития хронического гипертрофического рнннта очень много. Считается, что первостепенное значение в развитии заболевания придается нарушению барьерной функции слизистой оболочки полости и оса (72,25,23&J,

Асписой Н М (3 $М) > счмта.7, что наиболее важную роль * патогенезе гипертрофического ринита играет нарушение функш1и мерцательного эпителия, гибель которого является решающим фактором при внедрении микроорганизмов в слизистую оболочку полости носа

Комланесц С. М. {1Филатов И В, (1970) считали. что решающее значение it вошнкиовеини гипертрофического рнннта придается воздействию термальных факторов на слизистую оболочку лычнтельных путей, обращая особое вннмаиие на резкую смену тепла и холод*. В исследованиях Мнньковского А X. (JW9> основная роль отводилась местным причинам аденоидам, искривлению носовой перегородки, еянехням.

Некоторые авторы иа первое место среди причин, приводящих к гипертрофии слизистой оболочки полости иоса ставят лейстпие вредных производственных факторов (50|,

В исследованиях Г обсева А, Б- (1969) установлено, что в патогенезе гипертрофического рншпл немаловажную роль играет аллергия, состаидхд 38.5% от общего числа больных данным заболеванием. Решающее значение придается бактериальной аллергии

Одним из оснонНых услоянА возникновении гипертрофии слизистой оболочки полости носа является длительное нарушение кровообращения, значительно изменение сосудистого русла, прежде всего вен н кавернозных образований, различные стадии дегенерации нервных волокон слизистой оболочки полости носа (S6, 236].

В исследованиях доказано, что у больных сосудистой формой гинертрофи^екого ришгга оттиечено увеличите объема сосудистой сети -1ИНСрЬаСКу.'|ЯрИ lillltH слизистой оболочки, а у болшых с фиброзной формой даболепания происходит значительное обеднение слизистой оболочки полости носа сосудами венозного и яртериаямюго типа 11 IS]

В исследованиях Шевцова В. М. н соавторов (1978), Нченко В. Б, (1981) большое зшчемк в развитии гипертрофического ринита отводится изменении» лнпндных компонентов биологических мембран слизистой оболочки полости иосл

Постоянным CHMinoiwM гиткргрсн{нгкско|о pHHirrn является нарушение носового дыхания, Часто - нарушение обоняния» а также наличие Обильного отделяемого из полости носа [J67J Нарушение носового дыхания может носить временный и постоянный характер, в зависимости от степени шнертрофин слизистой оболочки полости нося Понижение обоняния, как правило, иоогг респираторный характер и обусловлено механическим закрытием обонятельной зоны, а также распространением воспалительного процесс» со слизистой ободочки полости носа на периферические отделы обонятельного иилизатора [278). Гнперсскреция обусловлена усилением деятельности бечепловидных клеток выводных протоков слизистых желез, а также поаышеяиой транссудацией in сосудов слгонстой ободочки полости носа. Длительное нарушение носового дыхания снйияп значительного влияние на тембр голоси, в результате чего речь приобретает носовой оттенок,

Забалеяанне гипертрофического ринита может отражаться но общем состоянии организма и иа функции отдельных органов:

Также определена зависимость между затруднением носового дыхания и морфологическим составом кроки. При нарушении носового дыхания аатор отметил уменьшение гемоглобина и цветного показателя крови [65]

Обращено внимание на повышение артериального давления при затрулнеиин носового дыхания j 16].

В исследованиях у больных е гклерфофн'кским ригмгтом определено понижение с-ч>'ха различной степени При этом данные над пороговой и тональной аудиометрни уха «ылил) г на отсутствие заинтересованности коллварного аппарата, подтверждением чего является быстрое восстановление слуховой функции после санации полости носа [23].

По некоторым данным изменение сопротивления воздушной струи у больных гипертрофическим ринитом может явиться причиной для возникновения патологических процессов в нижних отделах дыхательного тракта. Функциональные расстройства, возни какмцне в нижних отделах дыхательных путей, являются обрапгмыми н при своевременном лечении позволяют избежать хронической патологии легких [171,107].

Лечение гипертрофическою ринита сопряжено с определенными трудностями, заключающимися прежде всего в том, что существует большое количество всевозможных методов терапии, включающих в себя меямимнгтозные, физиотерапевтические* полухирургическио н хирургические методы.

Назначая лечение при любой форме мбалемнкя, в первую очередь необходимо устранить все бытовые и производственные вредные факторы, имеющие большое значение н патогенезе гипертрофического ринита. При консервативное лечении с целью восстановления носового дыхания используют сосудосуживающие средства в виде капель, мазей, эмульсий. При длительном их применении их действие постепенно ослабевает, появляется отек слизистой оболочки носа, развивается обильная фиброзная пшерзрофия | И 9, J4]

Применяются кортикостироилы (как местно, так н парентерально!, которые задерживают рост соединится ыюй ткани, миграцию лейкоцитов, уменьшают проницаемость капилляров и образование гнетаммюв. Для

MCCtieoro лечения применяют мжущне средства - ляпис, протаргол, ком&ргол 191],

Фзрмпкьдоирвдкие средства и физиотерапевтические методы высыпают положительный аффект лишь v легких случаях при сосудистой форме гипертрофического ринита.

При неэффективности вышеперечисленных методов лечения пршиеняют склерон срующую терапию- С этой целью используют введение различных скле ротирую 1ш к растворов в нижние нос оные раковины Распространению склсрозирующсй терапии при гипертрофическом рините способствовали работы авторов, предложивших «водить а ткань раковины 80%-ный раствор ыидаодя и )0%-НЫЙ раствор хлячметого цинка, однако большой процент осложиени Й прн введении спирта, в виде некроза* не способствовал широкому распространению ттого метола 1173],

Успешно применятся дли уменьшения объема носовых ракоинн 80%-иый водный раствор глицерина [22$, 85] С этой же целью испо.зьодадиеь 20 -40%-ный раствор салицилового иагри*, 60Н-ний раствор глюкоэы[91,218],

Рад авторов отметили отрицательные стороны склерозируюикй терапии, возникающие прн попадании вводимого вещества в кавернозную ткань [25], При этом иногда наблюдались обморочные состояния, не кеклкисалась возможность эмболии

Для консервативного лечения сосудистых форм гипертрофического ринита применяется субмукозное введение препарата днцннона, так как он обладает способностью уменьшать проницаемость сосудистой стенки (84).

Прижигание химическими и электрическими средствами является переходным метолом от консервативного лечения к хирургическому. Этот метод показан прн обильном распространении сосудистых и железистых элементов [112].

При воздействии на слизистую оболочку нижних носовых раковин сильными химическими реагентами (хромовой к трихлоруксусной кислот) происходит ожог тканей с последующим образованием струпа к рубцеванием. При этом происходит значительное разрушение эпителиального покрова полости носа е выключением функциональной активности меривтеднюго эпителия (I JI, 22),

По данным литературы при татрудиеннн носового дыхания у пожилых людей рекомендуется отдавать предпочтение медикаментозному лечению [S4?|

Существующие методы хирургического лечения с их достоинствами и недостатками изложены при описании обзора литературы вазомоторного ринита. Очень часто для улучшения носового дыхания а момент операции, врач нередко увлекается радикализмом, жяелстнк чего в послеоперационном периоде выявляются существенные нарушения функций носа. Изменившаяся архитектоника полости носа грубо нарушает аэродинамику, весьма важного фактора в увлажнении и очистке воздуха.

1.2. Этиология, патогенез, методы консервативного и хирургического лечения хронического атрофичсского ринита

При описании данных литературы хронического атрофичсского ринита следует отметить. что обюра литературы та последнее время гораздо меньше. чем за прошлые голы,

Вониисновепие атрофичсского ринита сажи!» с воздействием вредных фактором как внешней, так и внутренней среды» в результате которых наступают дистрофические изменения и форме атрофичсского пронес сЯ

Так. некоторые акторы [131, 226] связывали возникновение атрофичсского процесса с различными профессиональными вредностями, с работой в сидню запыленных производственных помещениях Подчерки иастся влияние климатических факторов на возннкновеннс атрофических процессов Такие условия создаются там. где, с одной стороны, понижена влажность воздуха, а с другой - наблюдается чрезмерная запыленность [ I69, 61 ]

Ошечоегся влияние внешней и внутренней среды на розетке дистрофически» процессе* в слизистой оболочке носа, роль верхних дыхательных путей во взаимодействии организма с окружающей его внешней средой. Далее определялось влияние деструктивных изменений СОНМСгай оболочки подсети (госл на се фенологические функция н на организм в целом 179,89],

В эксперимент* на кроликах доказано, что нарушение вегетативной иннервации слизистой ободочки носа благоприятствует вегетапии бактерий, которые в неизмененной носовой полости не встречаются [208].

Установлено, что но атрофированной слизистой оболочке развивается обильная м икрофлора 1190].

Ряд лнтороа указывает, что барьерные функции носа составляют чисто физио;»гнч«кис свойства самих тканей, реагирующих на действие внедряющихся внешних агентов, в том числе н биологических [25].

Гистологические исследование укатывали, что при атрофическом рините поступают деструктивные процессы по всех типах «юсовой полости, характер которых зависит от степени атрофии. Значительно изменяется шил мифический мерцательный эпителий, который превращается а многослойный плоский. Это приводит к прекращению механического удаления микробов Происходит также залустевоние и рубцовос перерождение слизистых желез, что проявляется в уменьшении выделений слизи [190).

Считается, что лгоовдму принадлежит бар|*риая функция против сапрофитных бактерий, поступающих иппне Установлено, '(то а защитной и секреторной функциях СПСЖСТОП оболочки J юса играет большое значение н состояние нервной системы [61.2!

Одной из форм хронического строфического рнннта является зловонный насморк или свети. Существуют различные теории возникновения озены, наиболее распространенные in них следующие: инфекционная, била выдвинут в конце XIX века, в частности, в поисках возбудителей больных окной были выделены микробы, которым приписывалась причинная роль в возникновении зловонного насморка К этим бактериям относятся: Klebsiella Ozaenae, Coccofcacillus Foctidus Ozacnae Perez, вульгарный протей и многие другие виды Жилкнна А. С. приписывала основную роль в этиологии озеиы грибком базндиомицетам, отряда PfotascoJei, класса Ascomycetus. теория авитаминоза подтверждается тем, что дефицит витамниа А в организме вызывает метштлази» респираторного эпителия, который сопровождается развитием огрофических процессов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей [19|,

Наблюдалось, что и период блокады Ленинграда увеличивалось число болышн с а трофическими явлениями в сдюистых верхних дыхательных путей Этим самым подчеркивается зыачителм№» роль питания и витаминов в развитии агрофнчсского ринита [61].

В основу обменной теории положены наблюдения, что & случаях озены отмечаются нарушения п организме я челом У лип. страдающих опекой, имеют место кжеммп желез внутренней секреции - половой и щитовидной: меняется кислотио-щелочмое равновесие крови, количественное содержание симпагикотролиых веществ, следовательно, все это указывает на глубокие расстройства обменных процессов [61.91],

Даивягк», что каждый орган находится под тройным нервным KoinpoaeMJ нервов функциональных, влияющих на функциональную деятелыюсть (сокращение мышцы. железы); нервов сосудистых, регулирующих ДОСТАВКу материалов; нервов трофических, определяющих окончательную утилизацию питательного материала. При оэсие происходит нарушение всех функций, присущих слизистой оболочке йога [ J 46].

По литературным данным известно, что при атрофическом рннигс н озене в климактерическом периоде наступает улучшение J151],

Вопросы лечения больных отрофическнм ринитом и oseitoft разрешались в зависимости от точки зреми. которой придерживались авторы соответствующего направления

То*. последователи нитншоиив теории применили а лечении лтрофического рннити производное витамина А, под влиянием которого ими наблюдалось улучшение, а у больных озеной исчезал зловонный залах из носа [190.61].

Имелисьупмпи об эффективном действии солей тяжелых металлов, в частности, хорошо действовали соли серебра, отметается положительный эффект при применении коллоидных раслюров металлов, также благоприятное терапевтическое действие оказывала хлорофило-каротиновая наста | (20,40,37].

В лечении больных с а трофическим ринитом и оэсноП в свое время нашла применение диетотерапия [ 179, б].

Применялись средства, повышающие общую сопротивляемость организма - антнретикулопитотоксическвя сыворотка академики Богочольиа А. А. ]95].

Ряд авторов отмечали теропеетнческнй эффект, который продолжался более года при пользовании аэроиизапней и прямым переливанием крови [46]. Однако, имеются литературные данные об отсутствии подожгпел иных результатов [97].

Ииеются сообщения о хорошем влиянии п лечении больных оспой отрицательной пои пяти ей (194]

Участие шейных симпатических нервных углов в трофике носовой полости послужило основанием для применения диатермии шейного отдела у больных озиюй [I83J.

Отмечены пояожитеяьные результаты лечения больных озеной тканевой терапией (81,2151

Также пригченяднсь поливкпкнио-микроэлементные эмульсии для лечения атрофического ринита, в состав которых входят апилак, ундевит, преднитолон, амтюклпроиоаая кислота, синтомнии новая эмульсия, 20%-ный спиртовой раствор прополиса. раствор Люголя и облепнховое масло [30].

Были предложены методы применения в лечении атрофического ринита сока калаи-soe, обладающего местным раздражающим действием с последующим применением концентрата витамина А [149].

Помимо консервативного лечения, существуют хирургические методы лечения путем подсадки жира, кости, пластмассы или перемещения стенок полости носа, которые а итоге могут рассматриваться как одно из средств несисцифнчесхой раздражающей терапии.

1,3, Эп«ология. патогенез, методы консервативного к хирургического лечений вазомоторного ринита

Вазомоторный ринит - наиболее часто употребляемое шншпк для радо различных ябйлпшкй полости носа, клинически характеризуете* триадой основных снмзгтоыов: затрудненней носового дыхания, выделениями >п носа водянисто-слизистого характера, приступообразным чиханием [S3, 58]. Исходи из результатов клнникьэтщемнологичеекнх исследований у нос в стране и за рубежом, можно утверждать, что рост заболеваемости вазомоторным ринитом имеет место во всех возрастных группах. Вазомоторный ринит - политпюлогическос заболевание, вызываемое различными эндогенными и экзогенными факторами [15$. 55. 28]. Несмотря на их многообразие, принято считать, что в одних случаях развитие рассматриваемой патологии обусловлено мАроктши н эндокринными расстройствами. в других - повышенной чувствительностью к аллергену -веществу, вызывающему аллертческую реакцию [53, 172, 180. 26BJ. Данные сведения послужили основой для установления клинических форм вазомоторного ринита: нейро-вегетагивиой и аллергической [54].

При нейро-вегетативноД форме вазомоторного ринита но фойе нмеюткнхея я организме неЯроггиных. эндокринных нарушений налеДшсс раздражение нервных окончаний полости носа или отдаленных рефлексогенных тон ведет к нарушениям кровообращения н капиллярной проницаемости слизистой оболочки полости носа, возинкакиимм в результате дисбаланса автономий периной системы, регулирующей сосуды (163]. Вызвать такого рода реакцию могут колебания температуры окружающей среды, прием острой пиши, переутомление, изменен» положения тела в пространстве, применение гипотензивных препаратов, стрессовые ситуации И другие факторы [15$. 180,26.250].

Таким образом, иейро-всгсшивиая форма вазомоторного ринита являете* частным случаем вегетоневроза, при котором все отделы вегетативной нервной системы. осущсст аляющие регулирующие » трофические функции (межуточный моэг, нервные стволы. рецепторы и П аппарат?, находятся в состоянии -разбаложированиостнн и «дакпцммимн» [St 223),

Особенности вегетативной иннервация заключаются в наличии двух сплетений, аноетомоаирующих друг с другой! вблизи артерий в надкостничном слое и пол эпителием слизистого покрова 1-481, также отводится роль вегетативной нервной системе в патогенезе вазомоторного ринита, так как алрснсрпгческнс нервные структуры, широко представленные в слизистой оболочке полости носа, помимо сосудолвигательной. выполняют важную ядаптшшош ю-трофическую функцию симпатического отдела вегетативной нервной системы. Такая сложность патогенеза нейро-вегепгпшюй формы вазомоторного рнинта, не всегда достаточное внимание к участию вегетативной нервной системы н нем, часто определят трудности лечения moll формы ва-юм о торного ринита

101J.

Язя вазомоторного ринита свойственно перемежающееся течение и классическая триода симптомов: затруднение носового дыхания, ринорея н чихание, проявления которых варьирует в широких пределах [230.162),

Основными симптомами вазомоторного ринита кидаются затруднение носового дыхдмтя и гиперсекрсння 3 связи с этим, по клиническому течению различают ваэодидататорную, гилсресхреториую и комбинированную формы данного заболевания [54],

Больные с вазомоторным ринитом нередко предъявляют жалобы на нарушение восприятия запалов. Прн исследовании обоняния у них выявляется гнпосчия, редко - ацосмня респираторного характера [87,59],

Дыхательные пути, по мнению многих исследователей, в анатомо-физиологнчсскоч отношении образуют единое целое. Патологический процесс в одном из их отделов неблагоприятно влияет на состояние других (Ю, 64]. Наличие длительно текущего вазомоторного ринита играет существенную роль в развитии хронических фарингитов, ларингитов, бронхитов и пневмоний | И, 166],

Лечение больных вазомоторным ринитом огноигтея к числу лажных проблем современной ринологии, Многообразие этиологических факторов, сложность патогенетических механизмов, разнообразие клинических проявлений обусловливают значительные трудности терапии этого заболевания Как подчеркивает рад исследователей, успех лечения пациент ои, страдающих вазомоторным ринитом, в решающей степени зависит от Правильной диагностики его клинической формы и индивидуального подхода к каждому больному [90.82].

Современная практическая ринология располагается большим арсеналом средств консервативного, хирургического. комбинирован кого лечения данной патологии. Их целью является снижение повышенной реактивности организма, нормализация состояния центральной и периферической нервной систем, иммунного статуса организма, местных функциональных нарушений со стороны слизистой оболочки носа, устранение причинных и сопутствующих заболеваний 141,242. 2?0,282],

Ддя нормализации деятельности нейтральной и вегетативной нервной систем применяется рефкексотерапая, включающая а себя, иглоукалывание, внутри нос о иые но во клиповые блокады, точечное прижигание рефлексогенных юн слизистой оболочки носа крепкими кислотами, раствором азотнокислого серебра [53,231, 14в |,

Широкое применение в комплексном лечении больных вазомоторным ринитом находят препараты кальция, витамины: С, РР и группы В, оказывающие многофакторное действие, и несомненно уменьшающие клинические проявлена* пиомппкмго процесса [55J,

Метод склероз ирукжкй терапии при вазомоторном рините предусматривает создание условий для развития я области кавернозных тел рубцовой ткани, Уменьшение в объеме нижних носовых раковин способствует восстановлению дыхания, а ухудшение их кровенщюлнеиия уменьшает риск poitumul июлоппкхого пронесен и этой области. Чаще всего с целью склерозировании ткани применяете* дистиллированно* вола, 40%-ный растаор глюкозы. 80%-ный глнаернн, 10%-ный раствор хлористого натрия и другие препараты, вводимые в нижние носовые раковины |55]. Тот же эффект можно получить уколами иглой в толщу1 носовых раковин К сожалению, данные методики далеко не всегда позволяют добиться стойкого восстановления функций носа.

В делении больных вазомоторным ринитом широко применяются физиотерапевтические методы местного воздействия на слизистую оболочку носа и общего рефлекторного воздействия на организм [141,230,195].

Достаточно при данной патологии используется ингаляционная терапия: аэрозоли и эьтетстроир^юлн. электрофорез. ультраформ с антнгистамннными, кортикостероидиыми средствами, препаратами кальция н друпгми медикаментами [55.76,230,195, I55J,

Хорошо зарекомендовали себя физиотерапевтические методы лечения вазомоторного ринита, основанные на применении постоянного электрического тока малой силы (5 до 100 ыкА), ультразвука, магнитных полей ии-исой частоты. Ряд исследователей отмечает, что в результате их применения улучшаются барьерные и секреторные свойства слизистой оболочки Полости Коса, восстанавливаются ее рефлекторные сосудистые реакции [45,-44,188,205].

Большинство авторов свидетельствуют о высокой эффективности лечения вазомоторного ринита низкоэнер^ическим лазерным излучением [220, 233, 211, 235. S66, 137], Его результативность увеличивается при сочетвниом ирнмененни иизкоэнергстического лазерного излучения с постоянным магнитным полем или аэрозоль-вакуумной терапией [139.178},

Пребывание больного в благонризл иой для него местности, обладающей природными лечебными свойствами (минеральные воды, грязи, подходящий климат), способствует тренировке адаптационных механизмов, нормализации реажтииHorni и улучшению функционального состояния организма (219,15,62].

К 1истоя1цсму времени накоплен богатый опыт лечения вазомоторного ринита с помошыо нетрадиционных методов. Срелзс них хорошо себя зарекомендовали лрома терапия, суджок-тсрагтня, трудотерапия [J36J. тепдорефлскеотсрапня [31], лечебное голодание (112]. лечение гомеопатическими препаратами £33]. оплещи ликвидации глубокого дыхания [J 781 и другие. Ученые считают, что кх действие А основном направлено на рычат саморегуляции организма больного.

Симптоматическа* терапия, проводимая больным вазомоторным ринитом, позволяет арсменно ликвидировать отдельные клинические проявления заболевания. Из этих препаратов традиционно большим спросом пользуются местные сосудосуживающие средства (а-алрсноыимстнкн)" нафтизин, санорин. галазолин, тизии. ксимслнн. способствующие улучшению носового дыхания. Использовать их рекомендуется в течение 5 -7, максимум 14 дней. Длительное применение данных лекарственных средств ведет к нарушению функции мерцательного эпителия н регуляции сосудистого тонуса, что. несомненно, усугубляет течение основного заболевания (12, МО. 202,2Щ

Несмотря на большое количество методов консервативного лечения болыгых вазомоторным ринитом, доволыю часто их использование не дает желаемого стойкого положите лигою эффекта Возникновение рецидивов заболевания требует проведения повторных курсов консервативной терапии, а в случае бпрезулытативности последних появляется необходимость выполнения хирургического вмешательства [178. 160,283.261].

В многочисленных научных трудах, посвяикниых воэомоторному риниту, отмечено, что в патогенезе вызванных им морфологических н функциональных нарушений ведущим фактором является набухание кавернозных тел за счет пере полистай их кровью, приводящее к увеличению размеров носовых раковин С учетом вышеизложенного, хирургическое лечение данной патологии сводится к вмеютел ьствам на ннжнкх, реже средних, Iюсовых раковинок, ШвОЩа целью провести коррекцию их формы н объема Своевременно выполненная операция способствует улучшению физиологических условий в полости носа, восстановлению его функций, повышению качества жизни больного [ 158, 124( Множество причин, способствующих юшлкниаю вазомоторного ринита требует н многообразия способов лечения. чтобы индивидуально подобрать один из инх для конкретного боШНП и получить больший »ффс»гг при меньших нагрузка* на его организм ((58J

Коихотомня у больных вазомоторным ринитом, в настоящее время применяется крайне редко, во многом это объясняется се травматичностъю и «функциональностью. Данное оперативное вмешательство всегда сопровождается обильными носовыми кровотечениями, требующими тампонады В послеоперационном периоде со стороны слизистой оболочки носа выражены реактивные я&лення, возможно обр!сювание синехий, развитие атрофотескнх процессов (55, 259, 274, 288] Коихотомия и, особенно, конхоэктомня нередко способствуют приобретению новой, несвойственной носу «канализационной» функции и лишению его многих других фу нкций 1125]

Глдшанокаустнка является одним in методов хирургического лечения вазомоторного рнтшта, положительный эффект после вмешательства наступает не ранее, чем через 2-3 недели, и осложнения такие же. как при классической конхотомни. с одним лишь исключением, состоящим в том, что гальванокаустика при правильной технике обычно совершенно бескровна [14, 227. 267. 268. 163] Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин ратрлЬняна и внедрена в мимическую практику советскими учеными Л. Л. Феркельманоч и М Е 13иннниким в 70-е годы прошлого века. Оперативное вмешательство позволяет быстро, атравмйтично и фактически бескровно разрушать сосудистую ткань внутри носовых ракоини без повреждения функционально важного их поверхностного слоя. Стойкое сокращение носовых раковин, за счет развития в них рубцовой тхвнн наблюдаете* к концу- первого месяца после операции Клиническая эффективное и. метола высокая, в среднем составляет 70-90W [58, 164, 209. 60]. Имеется одно описание осложнения в виде некроза нижних носовых раковин у больной вазомоторным ринитом после УЗ-дегинтеграцин [93].

Начало исполмованив икзхнк температур в Лечснмм бояышх вазомоторных ринитом у нас в стране приходится на "70-е годы прошлого столетия. Данные оперативные вмешательства обычно малоболезненные, бескровные, просты в исполнении, могут проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Эффективность этих методик составляет 7590% (?<, 57. П1. 24 124, 259. 249J. Данный метол лечения, помимо положительных свойств, имеет и отрииатедшые качества, в частности, относительный котроль плошали и глубины чамиражнвания тканей (274] и то, что метод весьма травматичен для слизистой оболочки полости носа, технически неудобей и должен иметь весьма шраниченное применение.

Всеобщее признание в лечении вазомоторного ринита нашлл надслизистоя вазотомия, Суп. ее заключается в пересечении сосудов, идущих из костного мозга носовых раковин в собственный слов слизистой оболочки и принимающих участие в образовании артерно-венозных анастомозов. Операция технически проста н эффективна [159, ]60|.

Эффективность метола аидютомии и виутрииосотюй селективной вегетативной нейрогомни клинически доказана, однако метод широко не используется, tan как для «о выполнения требуется специальная подготовка рннохирурга ]1«7,252,49,33],

В России и за рубежом сегодня, кок и 15 - 20 лег назад, основную массу высокознергетическнх лазеров. ирименаемых в практической оториноларингологии, составляют гщовые СОг- (углекислые, Ы0,б мкм) и твердотельные ИЛГ-nd (неоднмовые, \ 1,06 мкм) лазеры [42J, Излучение СОглазсра обладает «ысокнаг ко^ффнцтгнтом поглощения «одой, в связи с чем эффект от деструкции с его помощью можно достичь при мощности в единицы Ватт Но так как данное тлучскис является продуктом излучения газового лазера н относится к непрерывным, то на поверхность биоткани поступает достаточно мошиый поток энергии. Это. в свою очередь, определяет характер лазерной раны как следствие ожога [104.77,166,271J,

В настоящее время трудно представить прогресс без лазерной технологии, которая исполыуек* во всех отрпелях науки н техники, в том числе и я медицине

1.4. Этнология. mORfln. клиника, методы лечения аллергического ринита

Среди аллергических заболеваний дыхательной системы наиболее распространенный заболеванием является аллергический ринит [109, 16S| в последнее время наблюдается ежегодный рост заболеваемости аллергическим ринитом [206.2?9]

Уквпшк Числа больных тодерлгкоими заболеваниями носа и околоносовых пазух, многие исследователи связывают с размггнеы промышленности, химизацией производства, сельского хозяйства, загрязнением окружающей среды промышленными отходами, немаловажное значение имеет еенсибидтгифутощее действие многих вакцин и си порог™, бесконтрольное использование населением лекарственных веществ f222, 184]

При ЮЖТВКТе ггыдн со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей сначала нарушается функция мерцательного эпителия, затем может возникнуть катаральное воспаление, нередко переходящее п ^графический процесс, что подтверждается патогистологнческнмн исследованиями бногпатов из переднего конца нижних носовых раковин [313],

Все это способствует снижению защитной функции слизистой оболочки «оса и облегчает прохождение экэоаллергенов и иымунокомнетентным клеткам, развитие сенсибилизации и аллергической реакции. Установлено связь частоты аллергических заболеваний верхних дыхательных путей с шшешкиа городского воздуха, а так же с аллергической активностью различных ее ингредиентов JS, 73.J 33]

Аллергический ринит по зтиологни обусловлен аллергической реакцией 1 типа, где самым существенным патогенетическим фактором является взаимодействие между аллергенами и антителами а волости носа [172.244].

Вдыхаемые с воздухом аллергены задерживаются на слизистой оболочке носа, что является одной ия Причин частых аллергических заболевший носа [IIS]. Аллергены, имеющие «тетины размером от 10 до 100 микрон, осслпкп на реснитчатом эпителии н реагируют с антителами IgE t277]. Прн iwinopHOM воздействии ВИТИ гена на сенсибилизированную слизистую оболочку происходит повышенное освобождение медиаторов: гнетамнна. серотонина. ацепитхолина. браликииика. действия которых создаст патофшиолошчсскую основу аллергического ринита [39], Расширение просвет и повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов, отек слизистой оболочки, гиперфункция секреторных желез, определяют основные клинические симптомы аллергического ринита в виде заложенности носа, туда. чихания и риноррсн J36).

При вес лепим в полость носа аллергена симптомы аллергического ринита появляются через 30-60 секунд, что является результатом связывания поступающего антигена предварительно сенсибилизированными клетками [276].

Отмечено, что аллергический ринит является Ig li обусловленным заболеванием и относится к аллергическим реакциям гнпсрчувствительности немедленного типа (287. J 03 J.

Существует целый ряд факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на функциональную деятельность покровного эпителия слизистой оболочки полости иоса на ее бпрьерные и трофические функции [35, 152].

Известно, что курение табака приводит к резкому падению деятельности реснитчатого эпителия. Ешя больше покровный эпителий слизистой оболочки повреждается в результате частых местных воспалительных процессов (247],

Некоторые авторы делят аллергены на 2 группы: зндоалясргеиы н эюоаллер1С«ы|8»1. Наиболее многочисленная группа экэооллергенов-пылыквые, пищевые, лекарственные, бытовая и производственная пиль, бактериальные аллергены |289].

Наиболее часто (57.6V4) причиной аллергического ринита является пыльна растений, особенно трав; роль бактериальных аллергенов в этиологии аллергического ринита установлена п 28 % laSinjKHkfi, домашней пыли и 5,8%, лекарственных препаратов в 4,9%, пера птиц в 1,9%, корма дня рыб п 1,8%

В возникновении и прогрессировать аллергических процессов а носу основная роль придаете* ннфекпченной аллергии, а также аугоаллергни. ТА сенсибилизации организма к собственным тканям, в лонном случае, антителам, содержащимся в слизистой оболочке носа [210|,

Основной причиной аллергического ринита считается охлаждение, острые и хронические воспалительные процессы верхних дыхательных путей, при которых не редко иистуивст аллергнзаиия организма, т.к. нарушается целостность эпителия слизистой оболочки полоети носа, что облегчает всасывонзи различных продуктов белкового обмена и химических веществ. способствующих проявлению аллергической реакции, подготовленной предшествующим процессом сенсибилизации (94).

Определенное значение в развитии аллергического ринита имеет аллергическая наследственность, отмеченная )ю восходящей и боковой линиям родства у 18%. по инеходяшей Линней родство у 20.9% |135).

На цлниннс отягощенной наследственности на иозннкновенне аллергических блтезней указывается га*же и исследованиях 10ну«мюй М.А. [2371

В 56,3% случаев больные поддиио ими имеют близких родственников, стредвоишх аллергическими заболеваниями, а т.ч. 10,4% ■ по отцовской линии. 15.3% - но материнской линии, а у 18,4% • дети страдают разными аллергозами |185].

В последние годы все больше накапливаются факты о роли грибков в патогенезе аллергического ринита JI33),

Нередко у больных аллергическим ринитом выявлялись сочетоинме зоболсаання зкелудочно-кникчного тракта, хронический то»гГНЛД)гт, крапивница, зкзема. дерматит, бронхиальная астма (2].

Производственные факторы (пыль, газы» пары, частые смены температур) оювнвают тгегаювдае действие на двигательную способность мерцательного зпитеднн н способствуют развитию аллергическою ринита

HSJ.

В развитии аллертческой патологии не 1юеледш(я роди принадлежит и состоянию нернной системы Установлено, что показатели распространенности аллергического ринита значительно выше (в среднем в 2-3 раза) среди дни. имеющих те или иные нарушения нероной деятельности {раздражительность, повышенная возбудимость, бессонниц») [184].

Существующие а настоящее время методы лечения аллергического ринита можно объедни1ггь в следующие группы:

1. Неснецнфчшеская гиирсенсибилнзирующая терапии;

2. Специфическая гнпосеиенбилиэируюпия терапия;

3. Методы рефлекторного влияния:

4. Физиотерапевтические методы лечения;

5. Хирургические методы лечения.

На сегодняшний день лля лечения аллергического ринита предложено множество лекарственны* препаратов с различными механизмами действия [127]. Наиболее широко в клинической практике используются аитигистаминные ередстиа, блокирующие действие гнетамита [13.199].

Предложена сложная схема гтюсеисибнлиэнруюшей терапии при аллергическом рините; одновременное использование интигнстаминиых препаратов (тавегила. лиаэолнна, димедрола в разных сочетаниях и дозах) н капель в нос, содержащих несколько ингредиентов: суспензию гилрокортизо*». ментола, димедрола, персиковое масло [239].

Дзя дсчения аллергического ринита рекомендуете* использование медицине коП серы по 0,3-0,5 2 раза a сутки в течении 14 дней (56]; также сообщается о лечении аллергического ринита 5% раствором унитиола, который плодили по 5, 0 мл и'м. курсом 8 инъекций 1224]; применяется для лекция вольных подлкиозамн препарат «Вилозенп, в виде капель в кос [126].

Для улучшения терапевтического эффекта больным аллергическим ринитом назначались сложные капли в нос, состоящие из сульфатна натрия 5%, эфедрина 2%, трнмекзинз 14, д!гмедрола но 3% - основ* гтля метнлиеллзолозы Укатанные нити более успешно купировали рецидивы ринита, чем водные лекарства 1106], более чем в 70% случаен отмечается полож1пелы1ыИ результат больных аллергическим ринитом фенкаролом [24], отмечена высока* эффективность ингаляций 0,0раствора лепаынзолл при лечении бальных аллергическим ринитом ]69].

Положительный терапевтический эффект ноблюдвикя при лечении больных аллергическим ринитом интранззалыгыми инсуфля ниями аэрозоля питала [144].

В лечении больных аллергическим ринитом ^которыми авторами осуществлялась виутриноеовач оэрозйяь-терш! и я бекпаметазоиом днпропиоиотом. и успех достигнут в 83,7% случаев [276,278].

Для лечения больных аллергическим ринитом производился электрофорез лекарственных веиэеспг 2% раствором димедрола, 2% раствором хлористого кальция. 5% раствором аминокалроновой кислоты, применялся винракеии в аиле зидоназольных блокад, курсом 6-10 процедур [80].

Пациентам производилось введение яитнсыворотки и гемояизированноЛ крови по 0.3-0.5 мл о передние концы нижних носовых раковин [113], эшюназальнос введение 4% раствора эуфиллина, курсом 7 инъекций, улучшение отмечалось в ближайшем периоде у 68% больных [189]

Было доказано, что фмюферез гидрокортизона лйст выраженный терапевтический эффект в период обострения аллергическим ринитом [92] н ультрафоиофорез левамиэолом [7].

Важным звеном в лечении аллергическим ринитом являются методы специфической гипоссисибилнзирующей терапии. Этот «етод основан на введении аллергенов в возрастающих дозах и проводится врачом -аллергологом [29,193}.

Так. ряд авторов осуществляли специфическую гипоссиенбнлнзаиию у 362 больных аллергическим ринитом путем введения аллергенов к яутовакини 2 р в неделю в течении 3-1 месяцев [47]. также производилось лечение больных аллергическим ринитом путем нвиессиия аэрозолей аллергенов на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Отличный результат получен у 22% больных, хороший у 50% , удовлетворительный у 25%. плохой у 3% больных [ 132].

В литерату рных источниках приводятся результаты лечения 55 больных аллергическим ринитом очищенным бактериальным аллергеном (30 инъекций), у 38 больных получены хорошие рсзульТ4ты[207). Ди лечения больных аллергическим ринитом, вызванного грибами, использовались отечественные грибковые аллергены и виде аэрозолей (198]. успешно не no.'line г с вюя ореф.тсксо i ерл т и [231J, блокады мгдыевьгх ггервоа (41].

II настоящее время д практике широко используются и физиотерапсвтическне методы [86,44). При отсутствии эффекта от вышеперечисленных методов лечения аллергического ринита некоторые авторы пользуются методами хирургического вмешательства.

На строму носовых раковин у больных аллергическим ринитом воздействуют УЗ-юилом, с высокой клинической эффективностью [I64J.

Кроме того, используется криохирургическое воздействие. Для лечения питцевых н лекарственных форм аллергического ринита используется метод эитеросорбиии. при тюмоиш э1гтеросорбента СУМС-1, а также метод элсктроволновой терапии АМПСВЧ дециметрового диапазона |138] Доказана »ффектии»ость применения нахальною спрея гнетимед н аллергоднл [191]. Предложено применение гнпобаротерапни в различных комбинациях с курсом гииоеенсибилизанни [217].

1.5. Слуховая труба, ее функции и тубарная дисфункция

Слуховая труба с ост сии из двух отделан; латерального (костного) и медиального (перепотато-хряшевого). длина у взрослых около 36мм. из которых около 26мм занимает перепончато* хрящевой отдел и 12мм костный [150,201].

И барабанную полость слуховая труба открывается а области передней стенки, на высоте трети барабанной полости, овальным отверстием - барабанным отверстием слуховой трубы, размером около 4.5*3,3мы. Перепончатый отдел начинается на боковой стенке носоглотки глоточным отверстием, расположенным на уровне заднего конца нижней носовой раковины f [47].

Эпителий, выстилающий слизистую оболочку среднею уха. является вндйгзмснсяным эпителием воздухоносных путей, проникающих и барабанную полость через слуховую трубу Слизистая оболочки последней покрыта однослойным мкогорЯДИЫМ мерцательным эпителием, включающие мерцательные, или реснитчатые, бокаловидные, вставочные и ба зольные клетки |201J,

Слуховая труба выполняет вентиляционную (барическую, эяитресоорную), дренажную и защитную функции. Наиболее существенная hi них вентиляционная, которая обеспечивает нормальное атмосферное давление в барабанной полости и. соответственно, необходимую податливость механических структур среднего уха. 13 спокойном состоянии труба закрыта и открывается лишь в момент мотании. Механизм открытия трубы активный, механизм закрытия - плссивный. В осуществлении вентиляционной функции большое место занимает трубно-тимпвнальная, тубариая, трубно-носоглоточная, моторная и вегетативная иннервация, а также иннервация слюнных желез (269,266J.

Дренажная функция осуществляется с помощью двух механизмов: ыукоиилиарното и отсасывающего |266]. Оба эти механизма в структурном н функциональном отношения тесно связаны с носоглоткой. Защитная функция осуществляется за счет секреторной деятельности желез слизистой оболочки трубы и вследствие того, что в покое труба находится в закрытом состоянии Эта функция реализуется с помощью вегетативной нервной системы и мышечного аппарата слуховой трубы и носоглотки 170].

Непосредственными причинами нарушения функций слуховой трубы, в т.ч. и эквнпроссориой. являются ее обтурацня, сужение н 'шянне.

Обтурани* слуховой трубы бывает 2 типов функциональная и механическая Функпио»садьиая может зависеть от 1фезмерной нолатливостн crcutMr слуховой трубы, от нарушении механизма открытия просвета, иди от обенч причин Механическая обтурапия связана с различными по характеру патологическими изменениями, локализованными или в самой слуховой Трубе (nepeirwja* или внутренняя обтурлши), Наиболее рдагнрострднетюй является внешняя обтурапия слуховой Трубы, с локализацией процесса в области носоглотки, ее носо-глоточного у сил 1258] фушшбтшок проявления паголопт слуховой Трубы влекут м собой нарушение веитиляиин и азрапин полости среднего уха и как следствие - развитие отрицательного давления Острое развитие отрицательного давления сопровождается транссудацией жидкости н меток крови При остром воспалении среднего уха сужение просвета слуховой трубы возни vac г в результате воспалительных изменений ее на слизистую оболочку Я силу указанных причин наступает нарушение упругости, массы и других биологических и физических свойств звукопроводящей системы (I ].

В некоторых случаях труба может быть зияющей, с широко открытым устьем, что в результате позволяет носоглоточному секрету проникнут)- в среднее ухо.

Классификация патологических состояний слуховой трубы представляет большие трудности 111J. Многими авторами указывалось на то, что любая классификация является условной. поскольку о»» базируется на варьирующих К opowccc развития болезни К-МП1Нко-морфологичесхих принципа» [201]

Трудности ИНСЦНШН усугубляются наличием большою числа терминов, относящимся к патологическим состояниям слуховой трубы; наиболее часто встречаются следующие: евствхсит, салъпннгоотнт. сальпингит, тубооткт. отосалышитт. катар евстахиевой трубы, туботим ИЙНИТ |11 ]

Различаются 5 форм еяльпннгоотнтов: отечио-катвральнал, лазомоторном. грануляционная, а трофическая н рублевая (74J,

Некоторыми авторами о предлагаемой ими классификации считают возможным использовать словосочетания: тубоопгт (салышнготкт), а еще лучше тубоопатия и т.н. а также в диагностике тубарных расстройств во многих случаях, целесообразно ру ко аодствоаапс* ринологнческой классификационной терминологией: вазомоторные рино-, тубо-, сальлингоотонатин (нейро-вегетатнваЕаые и аллергические формы), острые н хронические (гипертрофические и атрофическне) сальпингиты, нисяе мифические и специфические сальпингиты и т д (i 1 f.

Аизтомо-физиодогическая обишость носа и глотки определяет участие слуховой трубы, прежде всего ее эпителиальной выстилки. почти в каждом патологическом процессе в полости носа, околоносовых пазухах и глотке.

Таким обрззом, тубарную дисфу нкцию инфекционной, аллергической, метаболической или чехаиообструктнаной природы можно наблюдать при всех соответствующих видах патологии носа и глотки [201].

Этиопатогенетичсским методом лечения длительной туб арной дисфункции Туровским А, Б, (2001) был разработан метод локального паратубарного введения топических кортикостерондов, в частности, дютроспана при аллергической и отечной ннфильтративиой формах воспалтггедьного процесса в области глоточного устья слуховой тру^ы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронический ринит - тп> полиэтиазогачсекое заболевание, характеризующееся разнообразием патогенетических механтмов, по эпидемиологическим данным занимающее одно из везущих чсст среди болезней органов дыхами, нрнводашы! к различным осложнениям и последствиям разных органов и систем.

В развитии патологических процессов в среднем ухе значительную роль играет состояние полости носа и носоглотки Функция слуховой трубы во многом зависит от степени аэрации носоглотки и правильного прохождения воздушных потоков в полости носа При хронических ринитах н деформациях перегородки полости носа происходи нарушение функции дыхания, что приводит к дисфункции слуховой грубы, образованию экссудата, спаек в барабанной полости

Йрачи-огорнмоларинголоси а своей повседневной практике используют самые разнообразные методы лечения различных форм хронического ринита, однако различия клинических проявлений, многогранность патогенеза создают значительные трудности в выборе рационального и безопасного метода лечения. Для лечения разных форм хронического ринита применяются глюкокортиконды, которые назначаются местно. внутрь, или вводятся парентерально.

Местные гдвэкокорпкоиды обладают хорошей терапевтической пктивноегью, они позволяют уменьшить заложенность носа, зуд, чихание и рнноррею у больных аллергическим и неялдергическим неннфекцнонным ринитом (Orgel ai at; 1991). Применение глюкокортикондов позволяет добиться высокого эффекта при минимальном риске системных реакпиЛ, Уровень эндогенного кортизона после введения дипроспана (комбинация бетометаюна днпрониоиата и бетаметаэона натрия фосфата) изменяется: в первые сутки снижаете*, а к седьмым суткам нормализуется (Коган Е. Л. 2006),

Из приведенного нами обзора литературы следует отмстить, что робот, посвященных комплексному тучен ню функционального состояния слизистой оболочки полости носа и слуховой функции, мало, следовательно, уточнение нтаимосйялей между различными формами хронического ринита и изменении слуховой функции при них. а также внедрение п практику оптимального консервативного метода лечения, применение которого возможно как в стационарных, так н в амбулаторных условиях., послужило основанием для проведения данной работы.

Поэтому нелыо исследования явилось установление особенностей функциональных изменений слизистой оболочки полости носа, приводящих к нарушению слуховой функции у больных хроническим ринитом и разработка адекватного лечения указанной категории бальных.

Для решения поставленной цели нами обследовано 120 больных хроническим рншгтом. нз них 30 - с аллергическим (18-е сезонной формой, 12-е круглогодичной), 30-е ятрофическим (плюс 20 больных контрольной группы), 30-е вазомоторным (нейро-вегетатнвная форма), 30 - с гипертрофическим ринитом, из них женщин - 54%, мужчин - 46% в возрасте от 20 до 70 лет и выше. Средний aoipacr паципгтов с аллергическим ринитом - 373 года, с атрофнческнм 54.8, с автомоторным - 54.9, с гипертрофическим - 39,В, то есть хроническим ринитом страдают лица всех возрастных групп.

Основной жалобой, встречающейся у пациентов, были выделения из носа - 88 б-х (73.3%). У 85 б-х (70.8%) - снижение обоняния, у 81 (67,5%)-заложсиность носа, у 53 (44.2%) - заложенность в ушах, у 45 (37,5%) -приступы чихания, у 37 (30,8%) - зуд в носу, у 24 (20%) - снижение слуха, у 17 (14,2%) - головные боли, у 12 (10,0%) - образование или наличие корочек в носу, у 11 (9.2%) - затруднение носового дыхания, у 6 (5%) - слабость, у 6 (5%) - аутофония.

Хронический тонзиллит сопутствовал 2 больным с аллергическим ринитом, 1 - с атрофическнм. 5 - с вазомоторным, 1 - с гипертрофическим; хроннчесшй катаральный фярмнлгг - 5 е аллергическим ринитом, 3-е вазомоторным, 5-е гипертрофическим; хронический атрофическнй фарингит как сопутствующее заболевание наблюдался у 10 больных с л трофическим ринитом, искривление перегородки носа, не препятствующее носовому дыханию, встречалось у 15 папистов с аллергическим ринитом, у 16-е атрофическнм, у 9 - с вазомоторным, у 10 - с гипертрофическим, гипертоническая болезнь наблюдалась у 3 больных с аллергическим ринитом, у 9 - с атрофическнм, у 5 - с вазомоторным, у 4 - с гипертрофическим; ИБС, атероекдеротический кардиосклероз наиболее часто встречался у больных с атрофическнм ринитом (10 человек), что объясняется почтенным возрастом пациентов в этой группе больных, у 3 - с вазомоторным ринитом, у 4 - с гипертрофическим, диффузно-токсический зоб - у 4 с аллергическим ринитом, у 5 - с атрофическнм. у 2 - с вазомоторным, у I - с гипертрофическим-, броишиш астма н крапивница сопутствовала больным с аллергическим ринитом (3 и 2 человека); хронический гастродуоденнт - у 2 с аллергическим, у 3 - с атрофическнм, у 1 — с вазомоторным,

Наиболее часто пашкнты считали себя больным в 19 случаях (15,8%) около 7 лет, 17 (14,2%) - около 5, 15 < 12,5%) - около 10. 14 (11,7%) - более 10 лет. 12 (10.0%) - около 3 лет, 11 (9,2%) - около 8, 4 (3.3%) - около 9. 4 (3.3%) около 2,4 (3,3%) - около года.

Наиболее продолжительная длительность лечения наблюдалась у больных с аллергическим риинтом и составила в среднем 9,7 лег. у бальных с атрофмчсским - 8,6, с вазомоторным - 4.4, с гипертрофическим - 6,9.

Водянистые выделения из носа наблюдались у 23 человек (77%) с аллергическим ринитом, у 2 (7%)- с вазомоторным, водянисто-слизистые - у 7 <23%) с аллергическим, у 5 (17%) - с вазомоторным, у 4 (14%) - с гипертрофическим; слизистые - у 23 (77%) с вазомоторным, у 26 <87%) - с гипертрофическим, периодические у 18 с сезонным аллергическим ринитом, у 12 (40%) - с вазомоторным, у 14 (47%) - с гипертрофическим; постоянные - у 12 с аллергическим круглогодичным, у 18 (60%) - с вазомоторным, у 16(54%)- е гипертрофическим.

29 (97%) больных с «трофическим ринитом жаловались на снижение обоняния. 23 - больные с аллергическим ринитом (77%), 17 - с вазомоторным (57%), 16-е гипертрофическим (53%). у больных е гипертрофическим ринитом наблюдалась эяложешюсть носа в 100% случаен, у больных с вазомоторным периодическая заложенность у 12 пациентов 1.40%), постоянная - у 9 пациентов <30%); в группе с аллергическим ринитом 24 пациента (80%) жаловались на постоянную заложенность, 6 (20%) • на периодическую

16 пациентов (53%) с аллергическим ринитом беспокоила периодическая заложенность в ушах. 1 (3%) постоянная; в группе с вазомоторным - 10 (33%) - постоянная, 7 (23%) - периодическая, в группе с гипертрофическим ринитом 8 (27%) пациентов предъявляли жалобы ив периодическую заложенность в ушах, а 11 (37%) нацистов ■ на постоянную. Приступы чихания и зуд в носу беспокоили больных с вазомоторным и аллергическим ринитом: 29 больных (96,7%) аллергическим ринитом отмечали приступы чихания, а 24 пациента (80%) - зуд в носу, в группе больных с вазомоторным рнннтои приступы чихания наблюдались у 16 пациентов (53%), зуд в носу - 13 (4J%}~

На снижение слуха жаловалось £ (26%) больных с аллергическим ринитом, 2 (6%) - с атрофнческнм, 4 (13.3%)- с вазомоторным. 11 (36,7%) - с гипертрофическим.

В холе исследования нами определялись дыхательная, обоиятельнав, всасывательная, транспортная, калориферная функция, определялась концентрация водородных ионов, проводилось эндоскопическое исследование полости носа. R-логнчсскос исследование околоносовых пазух носа, определялось состояние симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, для определения слуховой функции у больных хроническим ринитом нами проводились тональная пороговая аудиометрия и акустическая импсдаисомстрня Кроме этого, для дифференциальной диагностики аллергического ринита определялся уровень общего Jgli в сыворотке крови

При передней риноскопии у 45 человек (37,5%) слизистая оболочка была бледной, у 41 (34.2%) - синюшная, у 35 (29,2%) - бледно-синюшная, у 13 (10.8%) слизистая ободочка была нормальная, бледно-розовой окраски. Также при передней риноскопии а 100% случаев у больных с гипертрофическим ринитом носовые раковины гипертрофированы.

В 50% случаев при передней риноскопии наблюдалось водянистое отделяемое у больных с аллергическим ринитом, также в згой группе больных а 33,3% отделяемое носило водя н исто-елнэ и еты й характер, а в 10%

- слизистый; в rpyinie с вазомоторным ринитом а равных процентах (433%) наблюдалось водянисто-слизистое, слизистое отделяемое, в группе с гипертрофическим ринитом преобладаю (80%) отделяемое слизистого характера, а 16.7% - водянисто-слизистое: в группе с атрофическим ринитом в 13,3% случаев отделяемое слизистое. На мом«гт осмотра у 86,7% с атрофагчсскнм ринитом и в 33% случаев с гипертрофическим отделяемого не наблюдалось.

При эндоскопии жесткими эндоскопами отмечалась гипертрофия задних концов нижних носовых раковин больше а группе больных с гипертрофическим ринитом, у 20 пациентов (66,6%), при вазомоторном она присутствовала у 17 пашкнтов (56%), в группе больных с аллергическим - у 11(36.7%).

При рентгенологическом исследовании пристеночный отек верхнечелюстных и лобных пазух преобладал у больных с аллергическим ринитом

- 12 человек (40%), а группе с вазомоторным ринитом наблюдался у 5 человек (16.7%), в группе с гипертрофическим - у 11 (1 3,3%),

При ИКМВИИП дыхательной функции Выявлено, ЧТО у всех больных с вазомоторным, гипертрофическим и аллергическим ринитом эта фу нкция нарушалась, причем больше у больных с аллергическим ринитом (у 16 (53%) больных - II степени, от 100 до 200 мм водного столба, у |4 (47%) -I степени, от 40 до 100 мм водного столба), а при вазомоторном нарушение дыхания t степени наблюдалось у IS больных (50%). II степени - у 15 (50%), а при гипертрофическом нарушение дыхания I степени наблюдалось у 16 (53%), a II - у 14 (47%). В группе больных с атрофнчсскнм ринитом дыхательная функция не страдала н была в пределах нормы

Обонятельная функция больше нарушалось у больных с атрофическнм рлинтом ЦП ст - у 10 папистов (33%), II —у 15 (50%), 1 - у 5 (17%)), в фу пне с аллергическим ринитом обонятельная функция не кару шалась и была в пределах нормы у 9 человек (30%), снижение обоняния III степени отмечено у 3 пациентов (10%). 11 - у № (33%), I - у В (27%); в группе больных с назомопцчтым ринитом нормалысая обонятельная функция отмечена у 13 (43%) пациентов, снижение обоняния III степени - у 2 (7%), И

- у 9 (30%). I - у 6 (20%); в группе с гипертрофическим ринитом нормальное обоняние наблюдалось у 8 пациентов (27%). нарушение обоняния III степени

- у 3 (WW), II - у 10 (33%). I - у 9 (30%),

Угнетение всасывательной функции больше встречалось у больных с атрофнчсскнм рнтпггом (&3±3 мин), прн вазомоторном время всасывания раствора атропина в среднем равнялось 7711 мин, прн аллергическом - 84±2 мнн . при гипертрофическом - £3±1 мин,- Средне-статистическое отклонение

- 83,23±1,75 (р<0.05).

Сдвиг водородного показателя и щелочную сторону отмечался у больных с аллергическим ринитом и составил 8.0. а в кислотную сторону - у больных с шпергрофюгескич ринитом (рН 6,3). пр« атрофическом - 7,4, при вазомоторном - Средтк-слпистзркскос отклонение - 7.24±8.26 (р<0.05),

Транспортная функция больше нарушалась у больных с атрофическнй ринитом (35±2мии.)г у больных с аллергическим - 34±2 чинуш- при гипертрофическом - 33*1 мин. при вазомоторном - J<ttl«UL Средне-статистическое отклонение - 34,55*1.5 (р<0.05).

Калориферная функция носа при всех пилах ринита особо не етралала и била в пределах нормы, причем понижение температуры тела по сравнению с Другими вилами ринита больше отменяю в группе больных с атрофичсскнм ринитом (31*1 "С), в повышение температуры тела наблюдалось в группе с аллергическим рншгтом {3211,5*0 Среднестатистическое отклонение - 32Д±1.25 (р<0.05).

При исследовании вегетативного статуса установлено, что парасимпатическая иннервация у больных с аллергическим и строфическим ринитом не менялась после проведения пробы Лшнерш. а у 12 (40%) больных с вазомоторным ринитом регистрировалось снижение реактивности парасимпатического отдела, а у 7 (23%) ее повышение, в группе больных с гипертрофическим ринитом также преобладала сниженная реактивность парасимпатического отдела (у 11 больных 37%), а у 2 (7%) отмечено повышение активности

При определении активности симлатоалреноловоД системы в группе с вазомоторным ринитом у 9 больных (30%) отмечалось повышение ее тонуса, у S (27%) снижение; у 5 (17%) больных с гипертрофическим ринитом отмечена пониженная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, то есть наиболее часто вегетативная иннервация менялась у больных с вазомоторным ринитом, причем незначительно в сторону повышения тонуса

При аудиологичесхом исследований наиболее часто у бальных с хроническим ринитом наблюдался двусторонний тубоотнт (34 человека. 28%). у 24 (20%) - двусторонний акесудлтивный отит, у 15 (12,5%) -двусторонний адгезивный, у 9 (7,5%) - двусторонняя сенсо-невральная тугоухость I степени, у 3 (2.5%) - И степени Причем при аллергическом it вазомоторном рините больше регистрировался двусторонний тубоотнт (17 (57%) и 12 (40%) человек в группе), при атрофическом нарушение слуха не отмечено у 20 (67%) человек.и группе е гипертрофическим ринитом больше регистрировался двусторонний адгезивный отит (12 человек, 40%),

При ныпеллнеометрии кривая тип А больше регистрировалась у больных е а трофическим ринитом (30 человек), кривая тип С больше наблюдалась у больных с аллергическим и с вазомоторным ринитом (17 (57%) и 13 (43%) человек), кривая тип D - у больных с гипертрофическим ринитом (14 человек, 47%), кривая тип В в группе больных с пдлергичесхз1м н вазомоторным ринитом (по L0 человек в группе, 33%).

8 лечении больных с аллергическим. вазомоторным, гипертрофическим ринитом мы в качестве ионотерапия применили Препарат днпроспвн, для больных с птрофнческим ринитом комплексное лечение больных с применением растворов прозерина и натрия АТФ, В контрольной группе больных с атрофичсским ринитом, составляющей 20 человек, проводилась та же комплексная терапия без применения этих препаратов.

Так, после лечения хороший результат бешыпе отмечался у больных с аллергическим ринитом (18 человек. 60%), удовлетворительный - у пациентов с вазомоторным (13 человек, 44%), а неудовлетворительный - у больных с гипертрофическим ринитом (20 человек, 67%). У пациентов основной группы с втрофнческим ринитом хороший результат после комплексного лечения с применением растворов прозерина и натрия АТФ отмечен у 15 человек (50%), ■ в контрольной группе - у 7 человек (35%), тогда как и тгой группе больше отмечался удовлетворительный эффект от лечения (8 человек, 40%), неудовлетворительные результаты после курса лечения отмечены в обеих группах больных, количество которых составило 10 человек (по 5 человек в группе),

Если до лечении 100% гипертрофия носовых раковин отмечалась у больных с гипертрофическим ринитом, то после лечения она сохранилась у 80% больных В группе с аллергическим ринитом гипертрофия нижних раковин уменьшилось почти в 5 pat (с 93.3% до 18%). у больных с вазомоторным процент гипертрофии сократился ■ 3 раза (с 66.7% ло 21%). В основной Группе больны* с атрофичееким ринитом атрофия слизистой оболочки уменьшилась с 40% до 23%, тогда как ■ контрольной группе она сохранилась у 36% болишх после курса дочеши

При рннопневмомстрни после проведенной терапии дыхательная функция восстановилась у 27 человек (90%) с вазомоторным рини том, у 21 (70%) - с аллергическим и у 5 (17%) - с гипертрофическим Среднестатистическое отклонение составило 0.42±03б (рс0,05).

У всех пациентов с аллергическим, вазомоторным, гипертрофическим ринитом обонятельная функция восстановилась после курса проведенной терапии; в основной группе больных е атрофичееким ринитом нормальная обонятельная функция отмечалась у 16 нацистов (53%), а у N (47%) сохранилось снижение обоняния I степени, срелне-статистичсское отклонение составило 024±0.53 (р<0.05), а в контрольной группе больных с ■трофическим ринитом у 9 (45%) отмечено восстановление обонятельной функции, снижение обоиливя I степени сохранилось у 9 человек (45%), II - у 2(10%).

При исследовании всасывательной функции по Б. М. Сагаловичу после курса лечения установлено, что при аллергическом рините время всасывания раствора атропина уменьшилось на II минут (с 84 до 73 минут), у больных с вазомоторным - на 1 (с 77 до 70), с гипертрофическим -на 7 минут (с 83 до 76), у больных в основной группе с втрофнчсскиы - на 12 (с 83 до 75). тогда как в контрольной группе время всасывания раствора атропина равнялось 80±2,3 после лечения, to есть после курса лечения препаратом дипроспан больше улучшалось всасывательная функция у больных с вазомоторным ринитом Грсдие-статнспсчсское отклонение для всех видов ринита составило 74.02±3 J (р<0,05).

Хорошие результаты транспортной функции носа после курса лечения отмечены у всех больных (с вазомоторным ринитом время прохождения сахарина составило 22 минуты, с аллергическим 24 минуты, с гипертрофическим 25. с атрофическнм - 26). тогда как в контрольной группе показатель транспортов функции По Ё, И- Псахнсу составил 2в минут Среднс-статнстичесхое отклонение 24,45±2,бб (р<0,05).

V пациентов всех трупп ринита температура полости носа в целом незначительно повышалась после лечения и была в пределах нормы <33,47±0.88, р<0,05).

Отымалась положительная яинамика глаэо-ссрдечного рефлекса Лшнера н ерМНИОЙ пробы

При изучении результатов ауднологнчсското исследования после лечения выявлено, что у больных с аллергическим ринитом. двусторонний адгезивный отит остался на том же уровне и составил 3%, двусторонний тубоотиг. который регистрировался у 17 пациентов (57%) до деяния, после курса лечения отмечен у 8 пациентов (27%), двусторонний жесудативиый отит, регистрируемый у 9 человек (30%) до лечения, после регистрировался у 1 пациента (3%); в группе больных с вазомоторным ринитом двусторонний тубоотиг регистрировался у 12 пациентов (40%) до курса терапии, после лечения - у 4 (13%), двусторонний экссудатнвный отит, который регистрировался в зтой группе больных у 9 пациентов (30%) до лечения, после курса лечения - у 3 человек (10%), двусторонний адгезивный отит не претерпел изменений после курса лечения; в группе больных с гипертрофическим ринитом двусторонний адгезивный отит регистрировался до лечения у 12 пациентов (40%), после курса лечения этот тип кривой остался без изменения, двусторонний тубоотнт до лечения pei-истрировался у 5 человек (17%Х после курса лечения нами не был отмечен, двусторонний экссудативиый отит, отмеченный у 4 больных (13%), после курса лечения отмечен у 1 человека (3%), У пациентов с двусторонней сенсо-неврштьной тугоухостью динамики отмечено не было. Наиболее эффективный результат лечения был достигнут у больных с двусторонним зубоотитом

После курса лечения отмечалась значительная положительная динамика при проведении импедоисометрии, причем хороший результат получен у больных с аллергическим и вазомоторным ринитом, у которых больше регистрировалась кривая TW1С до лечения (I? пациентов ■ 57% и 13 пациентов - 43%). после курса лечения этот тми кривой регистрировался у $ (17%) и 3 ппшгентов (10%) соответственно. Кривая тип D, которая регистрировалась до лечения у 14 бальных, после осталась бет изменений. Кривая тип В. регистрировавшаяся до лечения у 10 (33%) больных с аллергическим и у 10 нацистов (33%) с вазомоторным ринитом, после курса лечения наблюдались у 4 (12%) и у 3 (11%) соответственно, в у больных с гипертрофическим ринитом она регистрировалась у 2 пациентов (5%) после курса лечения, тогда как до лечения она наблюдалась у 5 (17%),

Восстановление или появление акустического рефлекса происходило параллельное восстановлением тимпйночетрнческой картины,

Несмотря на то. что в группе больных с гипертрофическим ринитом отмечено улучшение функционального состояния слизистой оболочки полости носа и незначительное нормализующее влияние на слуховую функцию препарата дкпроспан, в этой группе пациентов наблюдался кратковременный эффект и вскоре наступало ухудшение состояния, в связи с чем всем больным этой группы нами было проведено хирургическое лечение Таким образом, результаты нашего исследования позволяют заключить, что лечение больных с аллергическим н вазомоторным ринитом препаратом днпроспан. комплексная TtpUBU с применением растворов нрозернна и натрия АТФ у больных с атрофнческим ринитом, являются эффективными методами лечения, восстанавливающие как функции полости носа, так и слуховые нарушения